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FUNDAMENTOS DA CIRURGIA ORTOPDICA

A cirurgia dos ossos requer instrumentos de carpinteiro, embora no seja carpintaria; imperativos biolgicos asseguram que a mesma jamais poderia s-Ia. A arte e a habilidade da cirurgia ortopdica no so direcionadas para a construo de um arranjo particular dep artes, mas sim para uma restituio funcional em sua totalidade.

Preparao
PLANEJAMENTO - As cirurgias dos ossos devem ser cuidadosamente planejadas com antecedncia, efetuando-se medidas acuradas e comparao' entre os ossos de um membro, quanto a sua simetria, com os do membro oposto. ESTERILIZAO. A necessidade de esterilizao na cirurgia ssea ainda maior que na cirurgia de tecidos moles; a infeco de qualquer ferimento representa um retrocesso, mas uma infeco ssea pode ser desastrosa. CONTROLE RADIOLGICO. Procedimentos que envolvam o realinhamento de ossos e articulaes ou a instalao acurada de pinos e fios metlicos devem sempre ser checados por meio de radiografias intra-operatrias preferencialmente a fluoroscopia e a identificao de imagem. EQUIPAMENTO. As cirurgias sseas necessitam de instrumentos especiais, sendo indispensveis brocas (para a perfurao de cavidades), osteotomos (para o corte de pores sseas inutilizadas), serras (para o corte de osso cortical), cisalhas (para dar forma aos ossos), goivas (para a remoo de tecido sseo) e lminas, parafusos e chaves de fenda (para a fixao de ossos). O "CAMPO EXANGE" . Muitas cirurgias dos membros podem ser executadas mais rpida e acuradamente se o sangramento for evitado por meio de um torniquete. Este deve ser sempre um manguito pneumtico, que aplicado sobre tecidos moles de carter volumoso, a fim de se evitar presso sobre os nervos; deve ser inflado a no mais que 100 mmHg acima da presso sistlica e ser removido dentro de duas horas; sempre que possvel, deve ser retirado antes de o ferimento ser suturado, para que se possa controlar o sangramento e evitar um hematoma ps-operatrio "silencioso". A presso excessiva ou prolongada pode provocar leso nervosa ou muscular permanente (Klenerman, 1980).

Procedimentos Bsicos
PERFURAO. A perfurao pode ser necessria, simplesmente, para a retirada de um abscesso sseo, ou ento, uma srie de cavidades pode facilitar o corte atravs do crtex, por meio de um osteotomo. Entretanto, a broca utilizada com maior freqncia para a preparao de furos estabelecidos para parafusos. CORTE. Partes de osso esponjoso podem ser cortadas por meio de um osteotomo; a margem afilada fende a poro mole do osso, mas fragmenta o osso cortical, O eixo tubular, portanto, tem de ser atenuado atravs da perfurao de uma srie de cavidades, antes que se possa aplicar o osteotomo. Uma serra eltrica menos arriscada e mais acurada.

Procedimentos cirrgicos bsicos (a) Perfurao. (b) Introduo de um parafuso. (c) Aplicao de uma placa. (d) Corte com um osteotomo (e) com uma serra eltrica. (f) Dando-se forma ao osso com um cinzel (g) com uma goiva. (h) O ato de mandrilar.

Trs maneiras de fixao ssea: (a) Com um parafuso nico - este um parafuso defasado (rosqueado apenas em sua parte distal), adquirindo-se, deste modo, compresso interfragmentar; (b) placa e parafusos - o modo mais comum de fixao de urna fratura diafisria (c) metlico intramedular.

MODELAGEM. A superfcie ssea pode ser moldada com um cinzel, superfcies cncavas so melhor trabalhadas com o auxlio de uma goiva. MANDRILAO. Mandrilar significa (literalmente) dilatar. Um encaixe articular ou a cavidade medular de um osso longo podem necessitar de uma dilatao, antes que uma prtese ou um fio metlico de tamanho apropriado sejam aceitos. FIXAO. Fragmentos sseos podem ser unidos por meio do simples ato de serrar (especialmente se um pedao pequeno deve ser fixado de volta sua posio), ligando-se uma lmina de unio ao osso atravs de uma fileira de parafusos, passando-se um fio metlico longo para baixo do canal medular, transfixando-se os fragmentos com pinos ou fios, grampeando-se os pedaos uns aos outros (somente nas pores moles dos ossos), prendendo-se os pedaos com um fio malevel ou combinando-se estes mtodos. Eventualmente, todos estes se desataro ou se rompero, a menos que a unio natural ocorra.

Osteotomia
A osteotomia pode ser empregada para corrigir deformidades ou para aliviar a dor da artrite. essencial um planejamento pr-operatrio, com medidas precisas do paciente e radiografias. Deve-se determinar o seguinte: o local exato da diviso ssea - Para as osteotomias corretivas, deve ser to prximo quanto possvel da localizao da deformidade. Para realinhamento articular, a geometri local determina o nvel. A quantidade de correo referida - A substituio angular por rotacional pretendida deve ser medida em graus. o mtodo de correo - Para alterar uma deformidade angular, uma cunha de osso deve ser removida ou inserida. O tamanho da cunha deve ser calculado acuradamente, devendo ser reproduzido sobre um suporte de metal, para ser utilizado durante a cirurgia. Tratamento: O mtodo de fixao - Ocasionalmente suficiente apenas a imobilizao em gesso. Em geral prefervel a fixao interna. O osso deve ser imobilizado ou protegido contra sustentao de peso, at que a unio seja completa.

Complicaes
A mais comum a ultra ou subcorreo da deformidade; da a importncia do planejamento pr-operatrio. A unio pode ocorrer, caso a fixao seja inadequada, as superfcies sseas imaturas devem ser firmemente apostas e rigidamente imobilizadas. Pode ocorrer rigidez articular, caso o membro no seja exercitado. Tal como em todas as cirurgias sseas, a infeco se constitui em risco calculado.

Enxertos sseos
Os enxertos sseos servem para trs finalidades: fornecer estabilidade, estabelecer unio, estimular a osteognese. Enxertos de pedculo retm seu suprimento sangneo, porm so raramente praticveis. Auto-inxertos - Tecidos sseos retirados do prprio paciente tm melhor chance de sobrevivncia e de incorporao. Mesmo assim, apenas as clulas superficiais sobrevivem, sendo capazes de realizar alguma osteognese, porm, de pequena intensidade, pois so nutridas por fludos teciduais. Aloenxertos - Ossos transferidos de um indivduo (vivo ou falecido) para outro da mesma espcie so imunologicamente inaceitveis; reabsoro e substituio so, assim, proteladas, podendo at mesmo ser interrompidas. No entanto, sua antigenicidade pode ser modificada pelo congelamento ou pela irradiao nuclear. A irradiao esteriliza o osso, mas tambm altera a estrutura do colgeno e inibe a incorporao do enxerto. Xenoenxertos - Um fragmento sseo retirado de uma espcie diferente, desde que receba tratamento para a sua antigenicidade, deve se comportar como um aloenxerto; na prtica, entretanto, menos eficiente, sendo pouco usado.

Equalizao da perna
A desigualdade do comprimento da perna que atinja mais de 2,5cm necessita de tratamento. Existem 3 possibilidades: Alongamento da perna mais curta - O mtodo mais simples e mais seguro o sapato elevado. Outra opo a cirurgia, por meio da qual podem ser acrescentados de 5 a 8cm de comprimento tbia ou ao fmur. O osso osteotomizado, com alterao mnima do

peristeo, sendo os fragmentos tracionados por pinos esquelticos. Para alongamento da tbia, extirpa-se primeiramente um pedao da fbula, sendo a poro inferior desta fixada tbia; caso contrrio, o tornozelo sofre deformao. A trao deve ser gradual para se evitar leso de nervos ou de vasos. Quando o comprimento desejado for atingido, o seguimento do novo osso deve ser reforado com uma lmina e com enxertos delgados de osso esponjoso; o aparelho de trao pode, ento ser removido, permitindo-se sustentao parcial de peso. A placa removida aps um ou dois anos. A cirurgia deve ser realizada antes da idade de 14 anos; depois desta, as chances de unio firme diminui. Encurtamento da perna mais longa - Em crianas, a parada epifisria um metido eficaz; pode ser temporria, empregando-se grampos, ou permanente, utilizando-se enxertos sseos. Quanto deciso da idade em que deve operar, a frmula de MENELAU, embora aproximada, til: presume que, a cada ano, as epfeses femoral inferior e tibial superior contribuem com 1,0cm e 0,6cm, respectivamente, para o comprimento; e que estas epfeses se fundem aos 16 anos, em meninos, e aos 14 anos, em meninas. Em adultos, pode ser extirpado um fragmento sseo, de preferncia aplicando-se a osteotomia por etapas, sendo as extremidades aproximadas mantidas em unio por fixao interna. Mtodos combinados - MERLE D'AUBIGN e DUBOUSSET (1971) advogam a remoo de osso do fmur mais longo e a sua insero no mais curto. Quando esta combinao acrescida pelo alongamento tibial subseqente, resultados extraordinrios podem ser alcanados.

Equalizao da perna (a) A perna curta pode ser alongada por meio da osteotomia e da trao. Quando se adquire o mximo de comprimento, aplica-se uma placa ao osso, sendo ento removido os pinos de trao; a placa permanece em posio at que a consolidao seja completa (raramente em menos de um ano). A perna mais longa pode ser encurtada por meio da (b) exciso de um segmento sseo ou ento (c) pela parada do crescimento epifisrio. Contudo, o mtodo mais simples de equalizao da perna (d) um sapato elevado.

Cirurgias em Articulaes
Artrotomia - Pode ser indicada para: inspecionar o interior da sinvia ou realizar uma bipsia sinovial; drenar um hematoma ou um abscesso; remover um corpo livre ou uma estrutura danificada; e excisar a membrana sinovial inflamada. Os tecidos intra-articulares devem ser manipulados com grande cuidado e, caso seja esperado um sangramento ps operatrio, deve-se inserir um dreno - a hemartrose ps operatria pr dispe infeco, seguindo-se a cirurgia, a articulao deve permanecer em repouso por alguns dias, porm, posteriormente, a movimentao deve ser estimulada. Realinhamento - basicamente, uma osteotomia projetada para redistribuir o xtresse para uma poro menos lesada da articulao. , com freqncia, eficaz no alvio da dor da osteoartrite precoce do quadril ou do joelho.

Estabilizao
ARTRODESE - A cirurgia mais segura para uma articulao dolorosa ou instvel a artrodese; , com freqncia o tratamento escolhido quando a rigidez no compromete seriamente a funo articular. A artrodese tambm se revela til no caso de um joelho que j apresenta uma rigidez considervel e no caso de um ombro em balano. Os princpios da cirurgia so os seguintes: ambas as superfcies articulares so destitudas de cartilagem; elas so apostas na posio tima, sendo mantidas por alguma forma de fixao interna; adicionam-se enxertos sseos s maiores articulaes, para promover a formao de conexes sseas; e de modo geral o membro deve ser imobilizado at que a unio se complete.

Artrodese do quadril (a) Watson-Jones; (b) Pyrford; (c) compresso; (d) Norvich; (e) transfixao. Com (a) e (c), utiliza-se um pino longo para o quadril; com (b), um pino curto para o quadril, aps seis semanas de trao; com (d) e (e), o gesso pode, na maioria dos casos ser dispensado.

ESTABILIZAO DE TECIDOS MOLES - indicada nos casos de instabilidade em que no haja dor. Pode ser adquirida por meio do reparo capsular ou do reforo (por exemplo, na instabilidade do punho na artrite reumatide); da substituio dos ligamentos torcidos por tendes e fscias (por exemplo, no joelho ou tornozelo); ou da transferncia de msculos e tendes (por exemplo, no quadril paraltico).

Mobilizao
A artoplastia, que consiste no remodelamento cirrgico de uma articulao, tem por objetivo o alvio da dor e a manuteno ou restaurao do movimento. As principais variedades vem a seguir: ARTROPLASTIA COM RESSECO - Resseca-se o tecido sseo o suficiente para que se crie um intervalo que permita a ocorrncia de movimentao. Em algumas ocasies, pode ser inserido, no local, um moldado de silastic. SUBSTITUIO PARCIAL - Apenas uma superfcie substituda; ou substitui-se completamente uma extremidade ssea (por exemplo, como na prtese de MOORE para a fratura do colo do fmur); ou, ento, substitui-se determinado compartimento de uma articulao (por exemplo: a metade lateral ou medial da articulao tbio-femural). SUBSTITUiO TOTAL - Ambas as extremidades ssea articulares so substitudas por implantes de prteses; por motivos de biomecnica, o componente convexo geralmente, de metal e o cncavo, de polietileno de elevada densidade. Como regra, ambas so fixadas ao osso hospedeiro com cimento de acrlico, porm esto sendo tentadas prtese que no requeiram cimento.

Cirurgias em Tendes
Pode ser necessrio dividir-se os tendes e reuni-los. O alongamento do tendo envolve ambos os procedimentos; aps realizar uma inciso em seu eixo' longitudinal, as extremidades tm sua trao reduzida, suturando-se, ento, as mesmas em uma nova posio. Isto feito para se corrigir deformidades articulares; aps a cirurgia, o membro deve ser mantido sob engessamento rgido por seis semanas.

Transferncia de Tendo
A movimentao perdida em decorrncia de paralisia pode, ocasionalmente, ser restituda pela tcnica de transferncia de tendo, utilizando-se para tanto um tendo cuja ao possa ser dispensada. Um balano geral do que se apresenta disponvel e do que essencial deve ser preparado; para um caso de paralisia do nervo radial, tal balano se assemelharia a: os pr requisitos para uma transferncia de tendo bem sucedida so: estabilidade das articulaes proximais; correo prvia de qualquer deformidade fixa; um tendo com fora e excurso suficiente para sua nova funo; uma linha direta de trao, e um ponto firme de fixao, de preferncia um osso. O tendo transferido deve ser protegido por meio de mobilizao, por um perodo de seis semanas. Transplante de Tendo Caso seja impossvel a substituio de um tendo lesado por um ativo, a movimentao pode, ainda, ser restituda por meio da resseco ou, ento, contornando-se o segmento comprometido e substituindo-o por um enxerto livre de tendo. O extensor plantar, o palmar longo ou ainda um extensor digital podem ser sacrificados para esta finalidade. Microcirurgia e Reimplante de Membro As tcnicas de microcirurgias so utilizadas na restaurao de nervos e vasos, no transplante sseo com pedculo vascular, na substituio de uma falange menos essencial por uma mais necessria e, ocasionalmente, o reatamento de um membro ou de um falange decepada. So pr requisitos essenciais um microscpio cirrgico, instrumentos especiais, microssuturas, um assento com suporte para os braos, e no menos um cirurgio bastante experimentado em termos de tcnica de microcirurgias. Para o reimplante, a parte decepada deve ser mantida sob resfriamento durante o transporte. Pouco antes da cirurgia, deve ser embebida em soluo aquosa de clorixidina. Em seguida, duas equipes dessecam, identificam, e marcam cada artria,nervo e veio do coto e do membro. Aps debridamento minucioso, os ossos so encurtados a fim de se reduzir a tenso, sendo fixados uns aos outros por meio de fios, pregos e placas. A seguir, os vasos so suturados, primeiramente as veias.

Microcirurgia e reimplante de membro (a) O problema - uma mo decepada. (b) A soluo - o reimplante com tcnicas de microcirurgia. (c) Os ossos da mo decepada foram fixados com fios K, de forma preliminar sutura dos vasos e nervos. (d) O aspecto ao trmino da cirurgia. (e) e (f) mostram o membro aps um ano; os dedos se estendem completamente e se curvam em cerca da metada do alcance normal. Contudo, a mo sobreviveu, apresentando sensibilidade moderada,.e o paciente sendo capaz de retomar ao seu trabalho (como operador de guilhotina em trabalhos de papelaria.

Amputaes
Em termos didticos as indicaes consistem em 3, Ds (referentes s expressos em lngua inglesa DEAD, DANGEROUS e DAMN NUISANCE): necrose, risco de vida e dano permanente. A NECROSE decorre, de modo geral, de doena vascular perifrica, porm, eventualmente, pode ocorrer depois de um trauma grave, queimaduras ou congelamento. O RISCO DE VIDA pode ser conseqente ao alojamento de um tumor malgno ou de sepse potencialmente letal (em particular, gangrena gasosa), ou devido uma leso por esgamento, na qual a liberao da compresso pode resultar em falncia renal (sndrome do esmagamento). O DANO PERMANENTE (ou, pior ainda, ausncia de um membro) pode ser resultante da dor, de mal formaes grosseiras de sepse recorrente ou perda funcional grave.

Variedades
Amputao provisria - Pode se fazer necessria em virtude de improbabilidade de cura primria. O membro deve ser amputado to distalmente quanto a condio causal permita. Cortam-se retalhos cutneos suficiente para cobrir os tecidos profundos suturando-os frouxamente sobre uma cobertura. A reamputao ento executada, quando as condies do coto forem favorveis. Amputao definitiva com sustentao da extremidade - executada quando o peso tem de ser sustentado pela extremidade do coto. Portanto, a cicatriz no pode ser terminal, devendo a extremidade ssea ser slida e no oca, o que significa que a mesma deve ser cortada atravs ou prximo uma articulao. Amputaes Definitivas sem Sustentao da Extremidade - Constituem a variedade mais

comum. Todas as amputaes de membro superior e a maioria das de membro inferior encaixam-se nesta categoria. Como o peso no ter de ser sustentado pela extremidade do coto, a cicatriz pode ser terminal.

Amputaes nos Locais de Eleio


A maioria das amputaes de membro inferior (80%) deve-se a doenas isqumicas, sendo executada atravs de locais de eleio, abaixo do pulso distal mais palpvel. Os locais de eleio so determinados pelas exigncias do modelo de prtese e da funo local. Um coto demasiadamente curto tende a deslizar para fora da prtese. Um coto demasiadamente longo pode apresentar circulao inadequada, tornando-se doloroso ou ulcerado; ademais, ele prejudica a incorporao de uma articulao na prtese. Em vista disto, a percia dos modernos cirurgies que lidam com prtese torna possvel amputaes em quase todas as localizaes.

Os Princpios da Tcnica
Utiliza-se um torniquete, a no ser haja insuficincia arterial. Cortam-se retalhos cutneos a princpio bastante longos, para poderem ser, subseqentemente, subdivididos em partes menores. Os msculos devem ser divididos distalmente ao local proposto da transseco ssea; posteriormente os grupos opostos devem ser suturados acima da extremidade ssea. Cerra-se o osso na altura proposta e os vasos principais so amarrados, sendo o torniquete removido e todos os pontos de sangramento ligados com mincia. Sutura-se a pele com extremo cuidado sem tenso. Cuidados Posteriores Caso ocorra a formao de um hematoma, deve-se dren-la cinco ou seis dias a partir da data da cirurgia. O uso contnuo de ataduras firmes e de um pilo temporrio ajudam a fazer com que o coto assuma forma cnica. Os msculos devem ser exercitados, devendo-se manter as articulaes mveis e sendo o paciente instrudo no sentido de utilizar sua prtese.

Outras Amputaes situadas fora dos Locais de Eleio


AMPUTAO DO QUARTO ANTERIOR - Esta cirurgia mutilante deve ser realizada somente na tentativa de erradicao de afeco maligna ou, ento, paliativamente, no alvio a um tipo de dor resistente a tratamento. DESARTICULAO DE OMBRO - Esta cirurgia raramente indicada; contudo, . ao realizaIa, obtm-se melhor aparncia, caso se possa manter a cabea do mero. Sendo possvel deixar 2,5 cm do mero abaixo da prega axilaranterior, pode-se adaptar uma prtese ao coto. ABAIXO DO COTOVELO - Ocoto mais curto, que ser adaptado a uma prtese,situa-se a cerca de 2,5 cm frente do cotovelo fletido. No entanto, mesmo um coto ainda mais curto,pode ser til, funcionando como um gancho para agarrar objetos a seu alcance. AMPUTAO DO QUARTO POSTERIOR - Esta cirurgia realizada somente em casos de doena maligna, Deve-se seguir, detalhadamente, a tcnica de Sir Gordon Gordon - Taylor. DESARTICULAO DE QUADRIL - um tipo de cirurgia raramente indicada, pois oferece dificuldade na adaptao da prtese AMPUTAES DA COXA - Um coto mais longo proporciona ao paciente melhor controle da prtese; porm, deve-se deixar, no mnimo, 12 cm abaixo do mesmo para o mecanismo do joelho. EM TORNO DO JOELHO - A cirurgia de Stokes-Gritti realizada com certa raridade, porque o osso"no pode ser unido de maneira segura.

AMPUTAES ABAIXO DO JOELHO - possvel adaptar-se excelentes prteses a cotos abaixo do joelho, desde que estes se encontrem cicatrizados, alcanando-se um bom funcionamento e deambulao quase normal. ACIMA DO TORNOZELO - Em alguns casos, a amputao de Syme bastante satisfatria, desde que a circulao do membro seja boa. AMPUTAES PARCIAIS DO P - O problema que o tendo de Aquiles tende a colocar o p na posio de eqino, isto pode ser evitado por meio da imobilizao, tenotomia ou transplantes de tendo.

Prteses
Toda prtese deve adaptada de maneira confortvel, alm de funcionar bem e ter boa apresentao visual. O paciente aceita e utiliza uma prtese de modo mais fcil quando a mesma adaptada logo aps a cirurgia; o atraso no justificvel hoje em dia, uma vez que existe disponibilidade de componentes modulares, sendo necessrio fazer individualmente apenas os encaixes. Ento sendo desenvolvidas prteses vigorosas. No membro superior, a poro distal da prtese destacvel, podendo ser substituda por uma mo binica ou por uma variedade de instrumentos teis. No membro inferior, o peso pode ser transmitido atravs da tuberosidade isquitica, do tendo patelar, da parte superior da tbia ou dos tecidos moles; as combinaes so admissveis e encaixes de contato quase total so disponveis para cotos abaixo do joelho.

Complicaes dos Cotos de Amputaes


Complicaes Precoces Em adio s complicaes inerentes a qualquer cirurgia, existem dois riscos particulares: Rompimento dos Enxertos Cutneos - Pode ser decorrncia de isquemia, de sutura sob tenso excessiva ou de uma tbia indevidamente alongada, exercendo presso contra o enxerto (nos casos de amputaes abaixo do joelho). Gangrena Gasosa - Clostrdeos e esporos do perneo podem infectar uma amputao de localizao elevada, acima do joelho (ou amputao), particularmente se realizada em tecido isqumico. Complicaes Tardias PELE - comum a ocorrncia de eczema, podendo desenvolver-se caroos purulentos da consistncia amolecida nas arestas. Recomenda-se a retirada temporria da prtese. A ulcerao em geral deve-se a uma articulao insuficiente; a reamputao, a nvel mais elevado, faz-se ento necessria. MSCULO - Caso seja deixado uma boa quantidade de msculo na extremidade do coto, o coxim instvel resultante induz a uma sensao de insegurana, passvel de impedir o uso de uma prtese; neste caso, o excesso do tecido mole deve ser ressecado. ARTRIA - A circulao deficiente leva a formao de um coto frivel e azulado, ' propenso a ulcerao. Este problema surge, principalmente nas amputaes abaixo do joelho, sendo a reamputao, com freqncia, necessria. NERVO - Um nervo cortado sempre d origem a um neuroma que, ocasionalmente, doloroso e macio. O tratamento consiste em ressecar 3 cm do nervo, imediatamente acima

do neurona. ARTICULAO - A articulao acima da amputao pode apresentar-se rgida ou deformada. Uma deformidade comum a flexo e abduo fixas do quadril, nas amputaes acima do joelho. OSSO - Um esporo quase sempre se forma na extremidade do osso, sendo, geralmente indolor. No obstante, caso tenha ocorrido infeco, o esporo pode se apresentar grande e doloroso, sendo ento necessria a resseco da extremidade ssea que o contm.

Implante de Materiais
Metal O metal utilizado em implantes deve ser duro, forte, no corrosvel,biologicamente inerte e facilmente esterelizvel. Os mais comumente usados so ao inoxidvel, ligas de cobalto e crmio e legas de titnio. Nenhum dos materiais ideal para todos os propsitos. O ao inoxidvel, em virtude de sua relativa plasticidade, pode ser trabalhado a frio, com isto consegue-se manufaturar tais implantes com maior facilidade, como tambm endurecer e reforar o material. Alm disso, a sua plasticidade tnsil tona possvel curvar-se placas de ao inoxidvel at os formatos requeridos, durante a cirurgia sem comprometer seriamente a sua fora. Ligas baseadas em cobalto devem ser cilndricas ou forjadas. Os implantes so assim, difceis de se manufaturar, porm so mais fortes, mais rgidos e menos propenso a corroso que o ao. Ligas de titnio podem ser trabalhadas e moldadas de modo semelhante ao ao, sendo resistente a corroso; contudo, nos casos de prtese de metal com metal, esto mais sujeitas aderncia com o uso, bem como a formao de resduos. FALNCIA DO IMPLANTE - Os implantes metlicos podem no ser fortes o suficiente para resistir a fora de angulao, sendo comum as fraturas, por fadiga, das placas e parafusos.

Falncia do implante (a) Um implante metlico antigo, apresentando corroso da placa e dos parafusos; (b) o minsculo defeito deste implante, devido corroso das rachaduras causadas pelo stress, visvel apenas nas radiografias; (c) falncia completa de implante; (d) nem sempre o implante , necessariamente, o culpado - este homem estava sendo levado para casa, aps uma pequena comemorao; ele desceu do carro, infelizmente, sem esperar que o mesmo parasse.

CORROSO - Raramente a corroso se constitui em problema, exceto quanto a placas e parafusos, nos quais a mesma pode ser iniciada pelos danos resultantes da abraso de superfcies de xido polidas ou por pequenas rachaduras superficiais causadas pela falncia ou por fadiga.

METAIS DIFERENTES - Metais diferentes imersos em soluo e em contato com outro metal podem dar origem a uma corroso por eletrlise, com destruio rpida do metal (ou base) mais reativa. FRICO E DESGASTE - O coeficiente de frico para duas superfcies quaisquer constante, independentemente do seu tamanho. Contudo sua fora exerce uma influncia marcante sobre esta propriedade. Em uma articulao bolacavidade, o momento da frico est relacionado ao grau de congruncia e ao tamanho da bola. O uso do metal com plstico apresenta um pequeno coeficiente de frico, sendo melhor, por conseguinte, para substituies articulares. INFECO - o metal no causa a infeco, porm os implantes podem estimular a persistncia da mesma, uma vez que impedem a drenagem. O PEED tambm se desgasta com facilidade, sendo que lascas duras de osso ou cimento acrlico, aderidas superfcie, podem provocar sua desintegrao.]

Compostos de Silicone
Existem uma grande variedade de polmeros de silicone, dos quais a borracha de silicone (Silastic) particularmente til. Este composto firme, duro, flexvel e inerte, sendo empregado na produo de dobradias para a substituio de dedos e de articulaes digitais, e tambm na fabricao de proteses para a substituio de ossos ressecados. O Silastic funciona bem, porm pode sofrer fratura, caso a superfcie do implante tenha sido retalhada ou torcida por um instrumento cortante ou por um pedao de osso. Cermica Materiais baseados em cermicas, esto sendo empregados, tanto isoladamente quanto associado a metais, em prteses para substituies articulares. So duros e fortes, sendo que os implantes de cermica porosa podem servir de meio de fixao, permitindo, assim, o crescimento sseo; contudo, so tambm' quebradios, no tendo encontrado larga aceitao. Carbono Este material, eminentemente biocompatvel, procura por uma aplicao. Na forma de grafite, apresenta propriedades de uso e de lubrificao que poderiam destin-lo substituio articular. Na forma de fibra de carbono, tem sido empregado na substituio de ligamentos; tem capacidade de induo da formao do tecido fibroso alinhado longitudinalmente. Cimento Acrlico Nas substituies articulares, as prteses so fixadas ao osso com cimento acrlico, que atua como um material adesivo. aplicado no osso sob a forma de uma massa parcialmente polimerizada, na qual a prtese embebida. Com presso suficiente, o material pastoso forado para dentro do interstcio sseo e, assim que esteja plenamente polimerizado, o composto endurecido impede toda a movimentao entre a prtese e o osso. O cimento pode resistir a grandes cargas, que exercem compresso, porm rompe-se com facilidade sob tenso. As complicaes tardias do cimento acrlico so consideravelmente comuns. Com o tempo uma camada fibrosa se forma na interface cimento/osso, sendo que sua espessura depende do grau de penetrao do cimento no osso.

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