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P alabras clave (D e cs) Várices Terapia por láser Insuficiencia venosa K ey worDs

Palabras clave (Decs)

Várices Terapia por láser Insuficiencia venosa

Key worDs (MesH)

Varicose veins Laser therapy Venous insufficiency

* Radiólogo de la Asociación Colombiana de Radiología (ACR). Coordinador del Posgrado de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Universidad de La Sabana, Bogotá, Colombia. Coordinador del Servicio de Radiología, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, Colombia. Radiólogo de Vein Care of America, Colombia. ** Cirujano cardiovascular de la Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular (ACACV).Vein Care of America, Colombia.

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TraTamienTo láser endovascular bajo guía eco- doppler para insuficiencia valvular venosa superficial

doppler ulTrasound guided-endovenous laser TreaTmenT for superficial venous valvular insufficiency

Michel Hernández Restrepo * Daniel Indabura ** Andrés Perafán **

Resumen

el tratamiento láser endovenoso (evlT) es un nuevo procedimiento para el tratamiento de la enfermedad varicosa, que se realiza bajo guía ecográfica doppler. es mínimante invasivo y se lleva a cabo con una técnica sencilla, segura, ambulatoria y sin incapacidad, con resultados de éxito del 95% al 97%, según la literatura disponible, equiparables con la técnica tradicional (safenectomía).

summaRy

endovenous laser treatment (evlT) is a new procedure for the treatment of varicose ill, which is done under eco-doppler guide being minimum invasive, with an easy, quickly, ambulatory and without incapacity technique, with success results between 95 and 97% according to the literature available, comparable with traditional technique.

Introducción

La insuficiencia valvular venosa afecta aproximadamente el 22% de la población adulta. Las dos formas principales de presentación clínica en los miembros inferiores son las várices esen- ciales (18%), evidentes cuando las válvulas del sistema venoso superficial se tornan insuficientes, invierten su flujo y se dilatan, y la insuficiencia crónica (4%), producida por una falla valvular de venas perforantes, lo que causa la transmisión de presiones al sistema venoso superficial (1). Es habitual observar los dos tipos de insuficiencia venosa y que implica consultar por sus compli- caciones o deterioro estético. Existen muchos tratamientos para esta enti- dad; sin embargo, hoy en día se buscan procedi-

mientos mínimamente invasivos, entre los cuales se destaca el tratamiento láser endovenoso (EVLT, por su sigla en inglés), también llamado termólisis venosa, endotermo ablación venosa o flebofulgu- ración venosa, para el manejo de los ejes venosos tronculares superficiales. El EVLT es una técnica percutánea, sencilla, rápida y segura, que se lleva a cabo con anestésico local, que no produce incapacidad, que causa míni- mas molestias durante el procedimiento y después de este y que tiene muy buenos resultados tanto en la oclusión venosa como en la parte estética (2). Además, debe tenerse en cuenta que algunos trata- mientos se realizan con técnica única o combinados, como miniflebectomías (técnica de Müller), esclero- sis química o láser, según cada persona (3,4).

(técnica de Müller), esclero - sis química o láser, según cada persona (3,4). 25/11/2008 03:06:46 p.m.

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(técnica de Müller), esclero - sis química o láser, según cada persona (3,4). 25/11/2008 03:06:46 p.m.

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artículos de revisión

Reseña histórica, modo de acción y utilidad de la guía ecográfica

Las primeras publicaciones sobre el EVLT y sus resultados

se evaluaron en 1998 y se publicaron en 1999 por parte del dr.

Boné, en España (5). Luego, el dr. Navarro continuó con dichos estudios, en Nueva York, de los cuales dejó algunos protocolos (6). Su uso está autorizado en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA), desde enero de 2002, y en Co- lombia fue aprobado por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), mediante la Resolución 2003000585 del 15 de enero de 2003 y el registro sanitario

2003V-0001640.

La sigla LASER proviene del inglés light amplification of

stimulated emision of radiation (haz obtenido por amplificación

de luz por emisión estimulada de radiación). El laser es un haz

de luz coherente, es decir, es monocromático y unidireccional, y

significa que la energía emitida va en un solo sentido, paralelo, sin dispersión de la luz, por lo cual puede ser concentrada en

un único punto y necesita un medio amplificador, un sistema de

bombeo, de resonancia y de conducción, que es la fibra óptica

en este caso.

La energía luminosa producida por el láser en el extremo

de la fibra óptica se transforma en calor y este último ocasiona

la fotocoagulación térmica —acción en modo no contacto—.

A su vez, se produce el fenómeno burbuja de aire caliente,

que lleva a la desnaturalización de los tejidos. De este modo, hay una coagulación y vaporización, dependiente del grado de vatios que se vayan a emitir. Por lo tanto, entre mayor cantidad

de

vatios, mayor es el efecto de vaporización, pues al ocluirse

el

vaso, hay retracción y fibrosis de la vena. Sin embargo, para

esto se debe tener en cuenta el diámetro de la vena que se vaya

a tratar (7-9). El uso de la guía ecográfica Doppler sirve para evaluar la patología de base, marcar el trayecto venoso previo al procedi- miento —safena interna, safena externa, venas accesorias, venas perforantes y comunicantes y vasos venosos del confluente safe-

no femoral—, hacerle seguimiento a la fibra óptica y localizar el

final de esta, servir de guía para la punción a lo largo del trayecto venoso (a fin de administrar el anestésico local) y confirmar la

fotocoagulación del vaso tratado y la permeabilidad del sistema venoso profundo después del procedimiento. Así mismo, sirve para los controles posteriores del tratamiento a la semana, al mes, a los seis meses y al año de la intervención (10).

materiales

Fuente láser diodo con longitud de onda de 810 o 980 nm, fibra óptica de 600 nm, equipo de ultrasonido Doppler color y análisis espectral, introductor vascular de 5 a 7 fr, bomba infu- sora de líquidos e instrumental vascular venoso (Figura 1).

Criterios de inclusión

Pacientes con dilataciones varicosas o sintomatología de insuficiencia venosa —dolor, cansancio, pesadez, calambres, hipertermia, ardor, edema, dermatitis de estasis y úlceras—, en ausencia de trombosis o insuficiencia venosa profunda, previa

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confirmación de insuficiencia venosa superficial con el estudio ecográfico Doppler (venas safena mayor, menor y accesorias), de acuerdo con los criterios de presencia de reflujo retrógrado de más de 0,5 segundos y con gravedades según la velocidad, con escala de 0 sin reflujo, 1 reflujo leve (<10 cm/s), 2 reflujo mode- rado (<15 cm/s) y grado 3 reflujo grave (>15cm/s) (11, 12).

Criterios de exclusión

Absolutos: embarazo, trombosis venosa superficial aguda, insuficiencia venosa profunda y antecedente de trombosis venosa profunda (13-15).

Relativos: trombos segmentarios superficiales, celulitis, antecedente alérgico a la lidocaína, trastornos de la coa- gulación, importante tortuosidad de la vena, diámetro del cayado safeno-femoral y mal estado general del paciente por otras patologías de base (13-15).

general del paciente por otras patologías de base (13-15). Fig. 1. Fuente láser diodo y bomba

Fig. 1. Fuente láser diodo y bomba de infusión de líquidos.

Técnica

1. Se realiza el planeamiento quirúrgico, previa evaluación con el estudio ecográfico Doppler venoso (Figura 2).

con el estudio ecográfico Doppler venoso (Figura 2). Fig. 2. Evaluación y planeamiento quirúrgico con estudio

Fig. 2. Evaluación y planeamiento quirúrgico con estudio ecográfico Doppler.

2. Se premedica con alprazolan o midazolan el día del pro- cedimiento.

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Doppler. 2. Se premedica con alprazolan o midazolan el día del pro- cedimiento. 2241 25/11/2008 03:06:47

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3. Se lleva a cabo un registro fotográfico en la sala quirúr- gica.

4. Se evalúa con ecografía Doppler para marcar en bipedes- tación del trayecto venoso que se va tratar; así mismo, los perforantes y los comunicantes. Se mide el cayado del ostium y de la vena a la piel (Figura 3).

el cayado del ostium y de la vena a la piel (Figura 3). Fig. 3. Marcación

Fig. 3. Marcación del trayecto vascular que se va a tratar a 2 cm del cayado safeno femoral con guía ecográfica.

5. Previa asepsia y antisepsia, se procede a infiltrar el anestésico local en la zona de punción, con una aguja de insulina.

6. Se cateteriza la vena superficial que se va a tratar me- diante el método de Seldinger ecodirigido o mediante el método de microincisión con punción del aspecto más distal e incompetente de la vena. Dicha punción se realiza con un set de micropunción o con un yelco 16. Hay un paso de la guía angiográfica con confirmación ecográfica y posicionamiento del introductor vascular (figuras 4 y 5).

7. Se mide externamente la longitud de la fibra desde la ingle hasta la zona de punción, con el paso de la fibra óptica a través del introductor vascular bajo la visión ecográfica hasta 1,5 o 2 cm del confluente safeno-femo-

ral o safeno-poplíteo, según la vena que se vaya a tratar

o de la anatomía local (figuras 6 y 7).

8. Se conecta la fibra óptica a la fuente láser y se establece

el parámetro de emisión, previa fijación distal de la fibra

óptica a la piel.

9. Se infilra el anestésico perivascular con lidocaína al 1%

y bicarbonato de sodio en solución salina. Esta última en

algunas ocasiones fría, para que produzca tumefacción y obliteración parcial del vaso y ansestesie todo el trayecto vascular venoso. Esto mediante una bomba de inyección continua y con control visual ecográfico (Figura 8).

10. Se lleva a cabo una verificación ecográfica de la posición distal de la fibra óptica y se confirma con la técnica de transiluminación (Figura 9).

11. En algunas ocasiones se realiza una compresión externa en el confluente safeno sin obliterar el vaso, para dismi- nuir el diámetro de la safena.

12. Es necesario que los médicos tratantes y el paciente tengan protección ocular, con el retiro de la fibra óptica con disparo continúo a una velocidad promedio de 10 cm por minuto o 2 mm por segundo.

13. Las energías utilizadas oscilan entre 10 y 14 vatios, según el diámetro del vaso (Figura 10).

14. Se verifica la fotocoagulación de la vena tratada y la permeabilidad del sistema venoso profundo y se deja un registro fotográfico ecográfico (Figura 11).

15. Se puede realizar en el mismo acto o en un segundo tiempo quirúrgico miniflebectomías, esclerosis química o láser de perforantes, con la guía ecográfica.

16. Luego de lo anterior, se colocar el vendaje compresivo

o la media elástica medicada. A partir de ese momento

hay deambulación inmediata y reanudación de las acti-

vidades diarias.

17. Se formula medicación analgésica básica si lo requiere

el paciente.

A las 24 horas, estos pacientes presentan equimosis, con mínima induración, que puede dejar un cordón en la zona tra- tada y se resuelve en pocas semanas. Se han descrito algunas complicaciones del EVLT, que son raras: hematomas, disestesias transitorias del trayecto tratado, neuritis, quemaduras y trombo- sis venosa profunda (16-18). Los porcentajes de éxito descritos en la literatura médica disponible en la actualidad son del 95% al 97%, con seguimiento del tratamiento mediante Doppler a la semana, al primer mes, a los seis meses y al año. Se entiende como no exitoso la recana- lización de la vena, pero con posibilidad de realizar un segundo procedimiento láser endovenoso (19). Nuestra experiencia actual, desde noviembre de 2004 a junio de 2008, es de 275 endolaseres. La experiencia inicial está descrita con 106 endolaseres de 810 nm en el año 2007, y que se recopiló desde noviembre de 2004 hasta marzo de 2006, donde se encontró una relación de 7:1 de intervención de safena mayor a safena menor. El 80% de los EVLT se realizaron en mujeres, y el rango de edad estuvo entre los 16 y los 78 años. Otros datos obtenidos fueron los diámetros de los cayados de la safena mayor, entre los 6 y los 13,5 mm, y del cayado de la safena menor, entre los 4,8 y los 8, 4 mm. En los seguimientos se verificó la permeabilidad del sistema venoso profundo y la oclusión de la vena tratada. Allí se evi- denciaron dos venas recanalizadas por bajo vatiaje, que fueron reintervenidas con resultados satisfactorios. Cabe destacar que, hasta la fecha, tenemos un 98% de satisfacción entre los pacientes, por los resultados funcionales y estéticos; además,

no se han reportado complicaciones (20).

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artículos de revisión

artículos de revisión Fig. 4A. Ilustraciones de la punción vascular: pared única. Fig. 4B. Paso de

Fig. 4A. Ilustraciones de la punción vascular: pared única.

4A. Ilustraciones de la punción vascular: pared única. Fig. 4B. Paso de la guía angiográfica. Fig.

Fig. 4B. Paso de la guía angiográfica.

pared única. Fig. 4B. Paso de la guía angiográfica. Fig. 5A. Imagen de confirmación del trayecto

Fig. 5A. Imagen de confirmación del trayecto vascular de la guía angiografía.

del trayecto vascular de la guía angiografía. Fig. 5B. Posicionamiento del introductor vascular. Fig. 6A.

Fig. 5B. Posicionamiento del introductor vascular.

Fig. 5B. Posicionamiento del introductor vascular. Fig. 6A. Ilustraciones del paso de la fibra óptica. Fig.

Fig. 6A. Ilustraciones del paso de la fibra óptica.

Fig. 6A. Ilustraciones del paso de la fibra óptica. Fig. 6B. Localización final de la fibra

Fig. 6B. Localización final de la fibra a 2 cm del cayado.

Fig. 6B. Localización final de la fibra a 2 cm del cayado. Fig. 7A. Imágenes del
Fig. 6B. Localización final de la fibra a 2 cm del cayado. Fig. 7A. Imágenes del
Fig. 6B. Localización final de la fibra a 2 cm del cayado. Fig. 7A. Imágenes del

Fig. 7A. Imágenes del paso de la fibra óptica: seguimiento.

Fig. 7B. Ubicación final a 2 cm del confluente safeno femoral.

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Fig. 8A. Infiltración del anestésico con ubicación perivascular. Fig. 8B. Guía y confirmación de la

Fig. 8A. Infiltración del anestésico con ubicación perivascular.

Infiltración del anestésico con ubicación perivascular. Fig. 8B. Guía y confirmación de la infiltración

Fig. 8B. Guía y confirmación de la infiltración anestésica perivascular.

confirmación de la infiltración anestésica perivascular. Fig. 9. Verificación del posicionamiento de la fibra con

Fig. 9. Verificación del posicionamiento de la fibra con técnica de transiluminación.

de la fibra con técnica de transiluminación. Fig. 10A. Esquema de inicio de fotocoagulación y

Fig. 10A. Esquema de inicio de fotocoagulación y vaporización de la vena en tratamiento.

fotocoagulación y vaporización de la vena en tratamiento. Fig. 10B. Imagen de inicio del fenómeno de

Fig. 10B. Imagen de inicio del fenómeno de “burbuja de aire caliente”.

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artículos de revisión

artículos de revisión Fig. 11. Imagen Doppler de verificación de la fotocoagulación de la vena tratada

Fig. 11. Imagen Doppler de verificación de la fotocoagulación de la vena tratada y confirmación de la permeabilidad del sistema venoso profundo.

Conclusiones

El EVLT es una nueva técnica mínimamente invasiva para el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial de los miembros inferiores, que ofrece resultados positivos similares a los descritos en la literatura para la cirugía tradicional, pues disminuye la morbilidad de manera importante. Esta técnica puede complementarse con miniflebectomías, esclerosis química o láser, dependiendo de la patología de cada paciente. La realización de este nuevo procedimiento terapéutico es responsabilidad del cirujano vascular y del radiólogo, y que se constituye en una alianza que va con la tendencia actual mun- dial. Es importante hacer hincapié en una adecuada evaluación preoperatoria del sistema venoso de los miembros inferiores, con un mapeo vascular venoso satisfactorio, para informar sobre aquellos datos relevantes en el planeamiento quirúrgico. En conclusión, el EVLT es un tratamiento terapéutico que tiene una menor morbilidad y lleva a una mejor calidad de vida y mejora estética (Figura 12).

a una mejor calidad de vida y mejora estética (Figura 12). Fig. 12. Esquema de los

Fig. 12. Esquema de los pasos de la realización del EVLT. (a) Marcación del trayecto vascular que se va a tratar. (b) Paso de la fibra óptica vía endovenosa. (c) Inicio del EVLT. (d) Fin de tratamiento. (e) Vena tratada.

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Correspondencia

Michel Hernández Restrepo Vein Care of America Calle 114 N o . 9-01 Torre A of. 912 Bogotá, Colombia michel.hernandez@unisabana.edu.co

recibido para evaluación: 1 de noviembre de 2007 aceptado para publicación: 26 de noviembre de 2007

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