MARCA DA BOLLO

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Facolt di Scienze Matematiche, Fisiche e Naturali Dipartimento di Chimica Corso di Perfezionamento Annuale alla Professione del Chimico Anno Accademico 2011/2012 Decreto Istitutivo n. 80561 (1240) del 23/12/2011 Direttore: Prof. ssa Anna Maria Papini

DOMANDA DI ISCRIZIONE

cognome ..... nome ... luogo di nascita ..... Provincia o Stato di nascita .. .. data di nascita codice fiscale ...... cittadinanza .....

Dipartimento di Chimica Ugo Schiff Via della Lastruccia 3-13, I-50019 Sesto Fiorentino Tel. +39-055-4573561. Cell: 3478844146. Fax: +39-055-4573584

domicilio ..n. . C.A.P. . Comune Prov. .. telefono .. tel. cellulare ..... e-mail CHIEDE LISCRIZIONE al Corso di Perfezionamento Annuale alla Professione del Chimico A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui allart. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole che chi dichiarer il falso vedr decadere i benefici ottenuti e incorrer nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. citato, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA 1) di essere in possesso del seguente titolo di studio (Art. 3 Decreto Istitutivo n. 80561 (1240) del 23/12/2011) . . conseguito in data . con votazione . su ( lode SI NO ) Facolt .. Universit ...;

2) di rispondere al requisito di cui allArt. 4 del Decreto Istitutivo n. 80561 (1240) del 23/12/2011 e di chiedere liscrizione in qualit di uditore: SI

NO

se s, Ordine dei Chimici di appartenenza 3) di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal decreto istitutivo del corso; 4) di essere a conoscenza che laccertamento della non veridicit di quanto dichiarato, ferme restando le responsabilit penali in caso di dichiarazioni false, comporter

Dipartimento di Chimica Ugo Schiff Via della Lastruccia 3-13, I-50019 Sesto Fiorentino Tel. +39-055-4573561. Cell: 3478844146. Fax: +39-055-4573584

lesclusione dal corso. Allegati obbligatori: ricevuta dellattestazione di quietanza comprovante lavvenuto pagamento della quota di iscrizione di 1500,00 (Art. 3, DI n. 80561) o 500,00 (se uditore) effettuata su bollettino delle Poste Italiane da intestare a Universit degli Studi, Piazza S. Marco, 4 - 50121 Firenze, n. di c/c 30992507, causale obbligatoria: Tassa di iscrizione al Corso di perfezionamento annuale alla professione del Chimico a.a. 2011/2012 e lindicazione del Nome e Cognome del partecipante; oppure effettuata con bonifico bancario presso UNICREDIT BANCA, Agenzia Via dei Vecchietti, 11 - Firenze, Coordinate Bancarie IBAN: IT 88 A 02008 02837 000041126939, a favore dellUniversit degli Studi di Firenze, causale obbligatoria: Tassa di iscrizione al Corso di perfezionamento annuale alla professione del Chimico a.a. 2011/2012 e lindicazione del Nome e Cognome del partecipante; N.B.: per i bonifici effettuati on-line, necessario presentare la ricevuta comprovante lavvenuto pagamento da parte della banca: il solo ordine di bonifico non ha validit; fotocopia di un documento di identit in corso di validit; fotocopia del Codice Fiscale o della Tessera Sanitaria riportante il Codice Fiscale i cittadini non comunitari residenti allestero devono inoltre allegare copia della ricevuta dellistanza di permesso di soggiorno rilasciata da Poste Italiane, accompagnata da copia del passaporto con lo specifico visto dingresso per motivi non turistici oppure copia del permesso di soggiorno in corso di validit; se cittadino in possesso di titolo di accesso conseguito allestero: originale del titolo di studio perfezionato dallAutorit diplomatica o consolare italiana competente per il territorio (tradotto, autenticato, legalizzato e munito della prevista dichiarazione di valore); curriculum vitae; titoli attinenti al corso solo nel caso di uditori, le motivazioni alla partecipazione al corso.

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La domanda di iscrizione e gli allegati dovranno essere consegnati o spediti con raccomandata A/R a: Prof. ssa Anna Maria Papini c/o Segreteria dellOrdine dei Chimici della Toscana Via Panciatichi 96, 50127 Firenze Indicando sulla busta: Domanda di iscrizione al Corso di perfezionamento annuale alla professione del Chimico dellUniversit di Firenze, a.a. 2011-2012. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI PERSONALI Ai sensi dellart. 11 del Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dellUniversit degli studi di Firenze e fermo restando il diritto di oppormi per motivi di legittimit ai sensi dellart. 7 del D. L.gs 30/6/2003, n. 196, autorizzo la comunicazione e diffusione dei miei dati personali in possesso dellUniversit a Enti pubblici o privati che ne facciano richiesta al fine di agevolare lorientamento, la formazione e linserimento professionale e nel mondo del lavoro, anche allestero, dei giovani studenti e laureati: SI NO

LUOGO e DATA

FIRMA

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