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Medicina nucleare

Medicina nucleare

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Medicina nucleare, Università degli studi di Trieste, appunti delle lezioni, corso di laurea in Medicina e Chirurgia.
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Published by: FedericoPppzPippo on Jan 08, 2012
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•Esame routinario in MN, per patologia maligna e benigna: solitamente è total body o totale
corpore, ma talvolta può anche interessare singoli segmenti ossei: scintigrafia segmentaria.
•La scintigrafia scheletrica consente, soprattutto con la strumentazione più recente, di ottenere
una buona rappresentazione anche morfologica delle strutture scheletriche. Essa fornisce
tuttavia informazioni prevalentemente di tipo funzionale, evidenziando eventuali zone con
aumentata attività osteoblastica, espressione di una reazione all'esistenza di una alterazione
strutturale ossea di qualsiasi natura.
•La segnalazione, quindi, di una o più aree di aumentata concentrazione radioattiva è un
elemento semeiologico di elevata sensibilità nell'indicare la presenza di una lesione ossea, ma di
assai scarsa specificità, poichè qualunque tipo di alterazione ossea, sia essa neoplastica,
infiammatoria o degenerativa, determina una reazione osteoblastica di intensità variabile nel
tessuto sano peri-lesionale e di conseguenza l'accumulo patologico del radiofarmaco osteotropo.
•Si impiega la gamma camera SPECT o SPECT TC, dopo 3 ore dalla somministrazione.
•Si usa un farmaco appartenente alla classe dei bifosfonati: si fissa all'osso perchè usato nel
turnover osseo: si usa metilen-difosfonato (MDP) o idrossi metilen difosfonato (HMDP): hanno
massima affinità per osso meno per tessuti molli.
La cinetica dei difosfonati è caratterizzata da una rapida eliminazione attraverso l'emuntorio
renale; la diminuzione dell'attività circolante presuppone quindi un'integrità della funzionalità
renale. Nel soggetto senza alterazioni della funzionalità renale viene raggiunto un rapporto
ottimale fra attività ossea ed attività circolante dopo circa tre ore dalla somministrazione del
radiofarmaco. Non necessaria preparazione, digiuno, o sospensione della terapia solita.
•Radiazione erogata: 140 bequerel.
•Dopo la somministrazione: dato 1 litro di acqua, perché tutto quello che non viene captato si
porta ai reni e nelle vie urinarie, cosi viene eliminato prima e si evita accumuli di tale sostanza,
nonché si favorisce il raggiungimento del rapporto segnale/fondo da consentire un'ottimale
esplorazione anche delle strutture ossee del bacino.
•Esame eseguito 2-3 ore dopo somministrazione, picco massimo di captazione. Dopo l'esame non
ci sono problemi.
•Nell' 80% dei casi sono pazienti oncologici: è bene rassicurarli su tale metodica, scevra da
problematiche.
•In presenza di alterazioni ossee, basta minima modifica di componente ossea, per es riduzione
contenuto di Ca affinchè la lesione sia vista dalla scintigrafia, mentre serve calo del 30-40%
affinchè sia visibile con tecniche radiologiche.

Indicazioni

1.Per valutare se sono presenti o meno metastasi a livello scheletrico, soprattutto in CA mammella,
polmone, prostata i più frequenti.
Metastasi:
a.Osteoblastiche;
b.Osteoclastiche o litiche;
c.Miste: a+b.
Scintigrafia è ottimale in quelle osteoblastiche, perché la captazione del radiofarmaco dipende dall'uso,
se c'è neoformazione di idrossiapatite, il radiofarmaco si fissa li.
Si hanno quadri di falsa negatività con quelle litiche: si usa PET con FDG, che però sarà falsamente
negativa in caso precedente.
Metastasi mammella: solitamente a livello di vertebre ed arcate costali, si fa anche la laterale perché
frontale non si vedono bene;
2.Valutazione risposta alla terapia antineoplastica;
3.Localizzazione di siti da biopsiare: in caso dubbio, se presenti zone di necrosi alternate a zone
normali;
4.Estensione di tumori primitivi dell'osso, anche se sono facilmente rilevabili con radiologia;
5.Malattie flogistiche, infiammatorie (ostomielite);
6.Valutazione di dolore osseo di origine sconosciuta;
7.Studio di perfusione e vitalità di osso;

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8.Follow up per interventi di artroprotesi;
9.Ricerca di fratture occulte, non dimostrabili radiologicamente come fratture da stress, traumi sportivi;
10.Valutazione di danno post traumatico o ricerca di lesioni da maltrattamento infantile, come riscontro
medico-legale-assicurativo.

Una volta si usava per tumore al seno, per eventuali calcificazioni.
Spesso si notano calcificazioni a livello gluteo, in seguito a iniezioni di farmaci in tale zona.

Quadro scintigrafico

La maggior parte dei processi patologici sono ipercaptanti nei confronti dei difosfonati, perchè
determinano reazione osteoblastica;
Le lesioni ipocaptanti sono molto più rare e difficilmente riconoscibili.

Le lesioni ossee metastatiche si presentano come aree intensamente iperattive raramente uniche e più
spesso multiple. L'accumulo del radiocomposto non si verifica nel contesto del tessuto tumorale, ma
nel tessuto osseo peri-tumorale essendo espressione di una reazione osteoblastica reattiva.
Il segnale di accumulo patologico dei difosfonati marcati non è tuttavia specifico per lesione ossea di
tipo metastatico, poichè, come già è stato osservato, una reazione osteoblastica si determina anche in
presenza di alterazioni ossee di altra natura, flogistica, degenerativa o traumatica.
A tale riguardo occorre tuttavia precisare che non si pongono problemi interpretativi, quando le aree
iperattive sono multiple e poli-distrettuali, in quanto non esistono altre condizioni morbose in grado
di determinare quadri scintigrafici analoghi.
Più problematica risulta una sicura interpretazione nei casi in cui l'accumulo è unico e non è possibile
fare riferimento ad un'indagine precedente. A tale riguardo va sottolineata l'opportunità di effettuare
comunque una scintigrafia scheletrica dopo l'intervento di asportazione di una neoplasia osteotropa,
proprio per poter disporre di un esame di riferimento negli studi successivi in fase di follow-up.
Va osservato inoltre che il riscontro di una singola piccola area iperattiva puntiforme in
corrispondenza di un segmento costale è molto raramente espressione di una localizzazione
metastatica, ma corrisponde nella quasi totalità dei casi agli esiti di una infrazione costale.
Di fronte al rilievo di uno o più accumuli patologici è in ogni caso necessario procedere
all'effettuazione di esami radiografici mirati nella sede dell'accumulo o degli accumuli patologici
ricorrendo, se necessario, anche ad una TC.
La SPET e la SPECT/TC sono in grado di precisare la sede e l'estensione dell'accumulo patologico,
soprattutto quando l'alterazione interessa uno o più corpi vertebrali.
Quando il quesito è la ricerca di metastasi ossee, la scintigrafia scheletrica dovrebbe sempre
precedere gli accertamenti radiografici. Una scintigrafia negativa esclude infatti la presenza di
lesioni ossee metastatiche per la maggior parte dei tumori osteotropi. Fanno infatti eccezione le
metastasi ossee da carcinoma differenziato della tiroide e raramente alcune forme particolarmente
osteo-distruenti di Ca polmonare, nelle quali talvolta non si verifica una reazione osteblastica e
pertanto manca il segnale dell'iperconcentrazione radioattiva.
Anche quando esami radiografici, effettuati prima della scintigrafia, abbiamo evidenziato alterazioni
strutturali riferibili a lesioni metastatiche in uno o più segmenti, è sempre opportuno completare le
indagini con una scintigrafia scheletrica totale corporea che, consentendo un' esplorazione di tutto lo
scheletro, è in grado di identificare o di escludere altre localizzazioni metastatiche.
Soprattutto nelle neoplasie prostatiche e mammarie gli accumuli patologici presentano talvolta
parziali o complete regressioni dopo terapia ormonale o dopo chemioterapia.

E' inoltre possibile che i difosfonati si concentrino in maniera significativa nei tessuti molli, in corso di
determinate condizioni patologiche quali il carcinoma della mammella e le sue metastasi linfonodali e,
in minor misura, in altre neoplasie maligne dei tessuti molli (specie se sono presenti aree di necrosi),
nell'ascite o nei versamenti pleurici neoplastici, nella miosite ossificante, nell'infarto miocardico, in sede
di iniezione intramuscolare, nelle ustioni, nelle calcificazioni ectopiche.

L'esame è sempre total body, le teste sono disposte ad H sulla gamma camera, l'esame si fa antero-
posteriormente, è un esame bidimensionale planare, a cui poi si può fare statiche planari, cioè fare
esami mirati.
Total body dura 20 minuti, statiche 2.

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Esempi

1.Immagine a fianco: superscan maligno: scheletro totalmente
invaso da metastasi, anche midollo osseo, la captazione è
ottimale ovunque, talmente marcata che non c'è quota escreta,
non si vedono i reni;

2.Nel caso si veda una sola lesione: la scintigrafia è molto
sensibile ma poco specifica: se si affianca a esame SPECT o
SPECT TC si capisce meglio la possibile natura: per es: unica
lesione a livello vertebrale: crolli vertebrali o metastasi?
SPECT TC fa vedere se interessato soma o peduncolo
posteriore, aiuta a caratterizzare meglio il quadro ed
interpretarlo: se le captazioni sono sui peduncoli si è di fronte
a metastasi, perché alterazioni benigne come crolli di solito
interessano corpo, metastasi parte posteriore;

3.Con scintigrafia scheletrica oltre a imaging total body e
statico, in proiezione posteriore si può creare area di interesse
o ROI in zone sacroiliache e sacro: viene fatto rapporto dal PC,
che, se superiore a certi valori indica flogosi, da cui si può fare
diagnosi di sacroileite;

4.In patologie benigne si fa scintigrafia scheletrica trifasica segmentaria: esame dinamico, cioè se c'è
flogosi o infezione, si ha zona di ipervascolarizzazione, aumentata perfusione: si posiziona il paziente sul
lettino della gamma camera: si somministra a bolo il radiofarmaco e si fa esame dinamico:

a.Si suddivide il tempo di acquisizione in frame, in 1 primo minuto si fa frame ogni secondo, poi si
aumenta. Il PC da' la somma indagine del primo minuto (fase perfusionale);
b.Fase di equilibrio: (fase di blood pull) : si ha radiofarmaco sia a livello venoso che arterioso: in caso di
flogosi a livello di interstizio capillare,ed è la somma dei 10 minuti;
c.Fase tardiva, dopo 3 ore, relativa di tutto l'esame.

Poi si può ricavare curve attività tempo;

5.Osteoma osteoide: circoscritti, classici, dal PDV anatomostrutturale: se dubbi in diagnosi radiologica,
si effettua una scintigrafia;

6.Può essere utile anche in ortopedia se ' presente callo osseo dopo un trauma: si parla di pseudoartrosi
ipertrofica se c'è ipercaptazione e reattività, e viceversa ipotrofica;

7.Mieloma multiplo: necessarie pesanti
terapie con difosfonati, descritte
complicanze: osteonecrosi mascellare e
mandibolare.
Lesioni osteolitiche sono causate da
MielomaMultiplo, non c'è indicazione
di scintigrafia di solito, a meno che non
ci siano fratture, soprattutto a livello
vertebrale.

8.La diffusione allo scheletro di lesioni linfomatose avviene più frequentemente per contiguità o per
invasione midollare e conseguente interessamento del tessuto osseo.
Anche le alterazioni ossee linfomatose determinano una reazione osteoblastica e si presentano come
aree di intensa iperattività. Lo studio scintigrafico ha un ruolo meno importante nel follow-up dei
linfomi, anche se può risultare utile per la sua capacità di fornire informazioni su tutti i segmenti
scheletrici.

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1.Patologie scheletriche non neoplastiche

1.Nell'osteomielite la scintigrafia puo'essere positiva 24 ore dopo l'insorgenza dei sintomi , ed è
sempre positiva nei primi 3 giorni, prima che siano visibili alterazioni di tipo morfo-strutturale
all'indagine di radiologia convenzionale.
La scintigrafia scheletrica permette inoltre di valutare segmenti ossei non facilmente valutabili con la
radiologia tradizionale come la regione pelvica ed il rachide.
La scintigrafia trifasica e scheletrica total body sono indicate come esami di prima istanza nelle
Osteomieliti infantili o neonatali e nella Osteomielite Multifocale ricorrente; in quest'ultima patologia
possono essere presenti lesioni focali ipocaptanti “fredde”che sono evidenziate in una fase molto
precoce dell'osteomielite,l'ipocaptazione sarebbe espressione di un aumento della pressione
intraossea e subperiosteale conseguente ad un aumentata trasudazione di liquidi.
In casi di dubbio diagnostico alla scintigrafia scheletrica puo' essere associata la scintigrafia con
leucociti marcati con 99mTc HMPAO .

La scintigrafia scheletrica trifasica è di valido aiuto nella diagnosi differenziale tra Osteomielite e
Cellulite: la prima è positiva in tutte le fasi mentre nella Cellulite è presente una diffusa captazione
nei tessuti molli ed osso adiacente che scompare o non incrementa nella fase tardiva.

2.Nelle Artriti Settiche la scintigrafia trifasica non ha un alta sensibilità e viene eseguita soprattutto nel sospetto di
una osteomielite concomitante : il quadro scintigrafico dell'artrite settica è quello di una diffusa e lieve ipercaptazione
in fase di blood-pool e in fase tardiva è spesso presente un'ipoattività centrale; una maggiore iperattività focale
nell'osso subcondrale in fase tardiva è fortemente suggestiva di concomitante osteomielite.

3.Nei traumi la scintigrafia ha la sua valenza nel sospetto di lesioni scheletriche per l'alto valore
predittivo negativo ,con la scintigrafia scheletrica è possibile valutare l'intero scheletro e questo è
importante in bambini molto piccoli che non sono in grado di riferire la localizzazione della
sintomatologia.

Nelle fratture da torsione (toddler’s fracture) l'indagine scintigrafica evidenzia una iperconcentrazione rettilinea o a
spirale del radiofarmaco in sedi diafisarie; nei traumi non accidentali, in casi di maltrattamento e abuso di minori,
l'esame scintigrafico dello scheletro non ha una definita valenza medico-legale ma ha il vantaggio con lo studio whole
body di valutare la multicentricità delle lesioni e spesso evidenzia il diverso stadio di evoluzione dei traumi subiti.

La scintigrafia trifasica è inoltre applicata nello studio delle fratture da stress dove è coinvolto piu' del 50% dello
spessore corticale dell'osso, spesso hanno localizzazione diafisaria ed è visibile un incremento di captazione sia in fase
perfusionale che di blood-pool e una aumentata captazione focale in fase tardiva.
Spesso si pone la DiagnosiDifferenziale con le reazioni periostitiche o shin-splints dovute a reazione periosteale a
livello dell'inserzione muscolare sul terzo medio-inferiore della faccia posteriore della tibia dove la fase perfusionale e
di blood-pool sono negative mentre si positivizza la fase metabolica ,è visibile una iperconcentrazione del
radiofarmaco lineare e longitudinale nel 3° medio e distale della tibia posteriore con interessamento di meno del 50%
dello spessore corticale.

4.L’osteoma osteoide presenta all'esame scintigrafico un'intensa captazione in tutte le fasi: aumentata
concentrazione del tracciante nelle fasi perfusoria e di blood-pool ,in fase metabolica è presente una
piu' intensa captazione al centro della lesione dove è presente iperattività osteoblastica (nidus)
circondata da un alone di ipercaptazione meno intenso.

5.Nella necrosi avascolare della testa femorale la scintigrafia trova indicazione in presenza di casi
dubbi e/o inconclusivi alla RMN. La scintigrafia scheletrica nella fase iniziale e con l'utilizzo di
particolari collimatori convergenti (pinhole) dimostra l'avascolarità dell'epifisi femorale;
nell'evoluzione successiva della patologia l'esame evidenzia la ricomparsa di reattività osteoblastica
in sede postero laterale per ricanalizzazione dell'arteria e successivamente nella regione antero-
mediale.

6.Osteonecrosi: bambini sottoposti a terapia steroidea e/o immunosoppressiva possono sviluppare
una forma di osteoporosi che puo' risultare in microfratture corticali,la scintigrafia mostra aree
focali di iperattività spesso intensa , i siti piu' comuni sono la testa e i condili femorali la tibia
prossimale e la sua porzione distale, la regione calcaneare.

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7.Nella malattia a cellule falciformi la scintigrafia ha utilità nella diagnosi differenziale tra infarto
osseo e osteomielite che peraltro è relativamente rara.
In questa patologia se il quadro della scintigrafia scheletrica è normale è sospetta la presenza di
ischemia; nel caso la scintigrafia scheletrica evidenzi un'area focale di ipercaptazione è possibile sia
presente una reazione postischemica o un osteomielite per cui è consigliata l'associazione della
scintigrafia con leucociti marcati o con Gallio67 citrato.

8.L'immagine scintigrafica della cisti primitiva solitaria dell'osso è data da un'area ipocaptante
circoscritta da un alone di lieve iperaccumulo del radiofarmaco che interessa con maggior frequenza
la regione metafisaria delle ossa lunghe (omero e femore).
La scintigrafia assume un ruolo piu' utile nell'individuazione della frattura patologica della cisti dove
si evidenziano aree focali di iperfissazione lungo i margini corticali della cisti.
La scintigrafia è inoltre utilizzata nel follow-up delle nuove terapie che inducono neo-osteogenesi
endocistica,il buon esito della terapia è data, nell'immagine scintigrafica, da un aumentata
captazione endocistica del radiofarmaco.
Il quadro scintigrafico della cisti aneurismatica è dato da un'area focale ed irregolare di
ipocaptazione che puo' presentare degli spots ipercaptanti all'interno in caso di cisti
pluriconcamerata.

9.Il granuloma eosinofilo è caratteristicamente una lesione di tipo osteolitico per cui l'imaging
scintigrafico è rappresentato da una lesione ipocaptante o lievemente captante se è presente reazione
osteosclerotica attorno alla lesione. In questa patologia come nel plasmocitoma la sensibilità della
scintigrafia scheletrica è bassa e l'indagine è di scarsa utilità.

10.La scintigrafia scheletrica trifasica è una delle indagini di prima istanza nella valutazione di
eventuali complicanze di artroprotesi dell’ anca e del ginocchio.
Le complicanze piu' frequenti sono : la mobilizzazione e l'infezione od entrambe le patologie associate.
Il quadro scintigrafico scheletrico nella mobilizzazione è dato da: assenza di aree di anomala
captazione del rf nella fase di perfusione e di blood-pool mentre nella fase tardiva si ha una
ipercaptazione del rf nell'osso attorno alla protesi, con tipico accumulo focale in corrispondenza
dell'estremità distale diafisaria dello stelo protesico e dei trocanteri o prossimale in sede acetabolare.
Il quadro scheletrico nell'infezione è dato da una iperattività sia in fase di perfusione e di bood-pool ,
e nella fase tardiva una netta ipercaptazione rf piu' intensa e diffusa attorno alla protesi rispetto ai
casi di semplice mobilizzazione.

2.Tumori maligni

1.L'utilità della scintigrafia scheletrica nella diagnosi dei tumori primitivi dell'osso è limitato ai casi
di diagnosi radiologica (TC o RMN) dubbia o inconclusiva ; la scintigrafia scheletrica è invece
indicata nella stadiazione delle neoplasie scheletriche primitive con elevata probabilità di
metastatizzazione.
Nel follow-up post chemioterapico la scintigrafia scheletrica puo' essere associata a scintigrafie con
traccianti indicatori positivi di ipercellularità (201 Tl, 99mTc-MIBI o Tetrofosmina; o la PET con F18-
FDG ).E' di comprovata utilità inoltre l'imaging medico-nucleare nella valutazione di mobilizzazione o
infezione di eventuali innesti chirurgici oncologici.

1.Nell'osteosarcoma il quadro scintigrafico nella fase vascolare data la natura riccamente
vascolarizzata della neoplasia ( presenza di malformazioni artero-venose con shunts diretti) è quello
di un aumentata perfusione e blood-pool; la captazione in fase tardiva è molto intensa.
E' frequente l'interessamento delle metafisi delle ossa lunghe con evidenza scintigrafica di alterazione
morfologica dell'osso specie sul profilo corticale e coinvolgimento dei tessuti molli circostanti il
segmento scheletrico; l'esame whole body permette lo studio dell'intero scheletro e la determinazione
di presenza di metastasi a distanza. Attualmente le metodiche di medicina-nucleare tradizionale
come la scintigrafia scheletrica o scintigrafie con traccianti di ipercellularità (201TL,99mTc MIBI e
99mTc tetrofosmina ) vengono inoltre utilizzate dopo la chemioterapia per la visualizzazione del
residuo vitale neoplastico in fase prechirurgica.
Nel follow-up post-chirurgico della neoplasia la scintigrafia scheletrica trova indicazione per la
valutazione di recidive locali e nello studio delle complicanze delle protesi oncologiche in caso di
mobilizzazione o infezione.

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2.Nel Sarcoma di Ewing la scintigrafia è debolmente positiva nella fase vascolare (perfusionale e di
blood-pool ),mentre è positiva nella fase tardiva o metabolica; l'interessamento è frequentemente
meta-diafisario nelle ossa lunghe; utile l'esame whole body per l'alta frequenza di lesioni
multicentriche, oltre che nel follow-up e nella valutazione di residui vitali neoplastici dopo
chemioterapia.

3.Nei Linfomi con interessamento scheletrico la scintigrafia scheletrica evidenzia quadri di diversa
natura a seconda della natura osteoaddensante (linfoma di Hodgkin) o osteolitica (linfoma non
Hodgkin) delle lesioni, le aree di accumulo patologico del radiofarmaco sono spesso irregolari e
l'intensità di aumentata concentrazione del tracciante radioattivo puo' essere di grado moderato o
intenso. L'applicazione della scintigrafia scheletrica è utile nella valutazione della risposta alla
terapia nei linfomi con interessamento osseo.

4.Neuroblastoma: la scintigrafia scheletrica in questo tumore è utilizzata in associazione alla
scintigrafia con 123 I MIBG che è il tracciante specifico per lo studio di questa neoplasia e che spesso
metastatizza all'osso.
Tra il 30 e 70% di lesioni visualizzate con la scintigrafia scheletrica sono normali nelle indagini di
radiologia convenzionale.Il coinvolgimento osseo è multifocale specie nelle metafisi delle ossa lunghe
dove è frequentemente asimmetrico; puo' coinvolgere la teca cranica,vertebre e polsi. Spesso il
coinvolgimento delle metafisi è simmetrico specie vicino alle ginocchia.
Alla diagnosi il tumore primitivo puo' accumulare l'MDP nei tumori addominali nel 50-60% dei casi,
e nei tumori a localizzazione toracica nell' 80% dei casi;il meccanismo di captazione è ancora
sconosciuto e puo' essere dovuto a calcificazioni distrofiche nel tumore.

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