Shock Septico Pediatria

Shock Sptico en Pediatra
Dr. David Reina lvarez Msc . Urgencias medicas, especialista en pediatra, pediatra intensivista
publicado en www.Portalesmedicos.com
Hospitalizaciones peditricas.
Aproximadamente
el 25% de todas las admisiones hospitalarias son por infecciones. El 5% de los nios ingresados por patologas no infecciosas pueden adquirir una infeccin nosocomial. nosocomial.
SEPSIS

Esta caracterizada por la asociacin del SRIS con un sitio de infeccin demostrado aunque el hemocultivo necesariamente no sea positivo .
Criterios de Bone(1991)reafirmados por2001 Bone(1991)reafirmados por2001 International Sepsis Definitions Conference
Infeccin:
Respuesta Inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de tejidos del husped normalmente estriles
Bacteriemia:
Presencia de bacterias viables en la Sangre
Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 Clin. Jul; 40 publicado en
www.Portalesmedicos.com
S.I.R.S.
Respuesta inflamatoria Sistmica a diversas agresiones clnicas graves. Est caracterizada por dos o ms de los siguientes hechos:
Temperatura > 38o C < 36o C Frecuencia Cardiaca > 90 latidos / mto Frecuencia Respiratoria > 20 Resp/mto Resp/ PaCO2 < 32 Toor Leucocitos >12,000 <4000/mm3, ms de 10% de cayados publicado en
S. I. R. S. (Fischer y Fanconi 1996)

Edad F.Respiratoria F.Cardiaca Temperatura
Adecuacin de parmetros a los diferentes grupos de edad

Conteo de leucocitos,banda
15 A
2O/min
90/min
38c O 36 c
12X109/L 4X109/L O,1b 12X109/L 4X109/L O,1b 12X109/L 4X109/L O,15b 15X109/L 4X109/L O,15b 15X109/L 4X109/L O,15b 15X109/L 4X109/L O,20b 20X109/L 4X109/L O,25b 35X109/L 35X109/L 4X109/L 4X109/L O,30b
1212-15A
25/min
100/min
38.5c O 36c
5-12A
30/min
120/min
38.7c O 36c
2- 5A
35/min
130/min
39 c
O 36c
1-2 A
40/mjn
140/min
39c
O 36c
1-12M
45/min
160/min
38,5 c O 36c
1M
60/min
190/min
38c O 35,5c
5D
60/min
190/min
38c O 35,5
Sepsis Severa
Uniformemente definida como sepsis asociada a disfuncin orgnica La mayor parte de la literatura peditrica incluyen la hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en pacientes hipotrmicos), la evidencia de infeccin y al menos uno de los siguientes signos: Alteraciones del estado mental Hipoxemia Pulsos saltones Incremento del lactato.
SHOCK SPTICO
Definido como infeccin con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteracin del estado mental, en presencia al menos de uno, pero usualmente ms, de los siguientes signos: Llene capilar relampagueante (Sh. caliente) Prolongacin >2 seg. llene capilar (Sh. fro) seg. Disminucin de los pulsos perifricos comparados con el central (Sh. fro) Extremidades fras o moteadas (Sh. fro) Disminucin de la diuresis < 1 ml/Kg/h Hipotensin: No es necesaria para el diagnstico del Shock Sptico Es Tarda--(Sh. Descompensado) Tarda--(
Medicine Clinical Guidelines for hemodynamic support of neonates and children with septic shock. (Jun. 2002)
Defini actualmente el Shock acorde a la respuesta teraputica:

Shock Refractario a Fluidos/Resistente a Dopamina Shock Resistente a Catecolaminas Shock Refractario
Fallo Multiorgnico
Definido como todo paciente con ms de un rgano en fallo A mayor nmero de rganos en fallo, mayor riesgo de mortalidad Mas frecuente en pacientes con Shock Sptico en que hubo demora en la resucitacin y/o terapia inadecuada Puede observarse tambin en pacientes con inmunodeficiencia primaria o adquirida la cual impide la erradicacin de la infeccin. publicado en
Shock Sptico
Consecuencias cardiovasculares
Disfuncin miocrdica. Alteraciones del tono vascular. Anomalas de la permeabilidad capilar. Metabolismo y liberacin de O anormal.
2
Tabbut S.Crit Care Med 2001;10:1-13. 2001;10:1publicado en www.Portalesmedicos.com
Disfuncin miocrdica
Se desarrolla en casi todos los pacientes con Shock sptico. del ndice de trabajo sistlico de VI en pacientes despus de la reanimacin con volumen
Jardin F et al.Crit Care Med 1990;18:1055-1060 1990;18:1055publicado en www.Portalesmedicos.com
En el shock sptico el GC se mantiene por:
o de las presiones intramiocrdicas.. intramiocrdicas Taquicardia. Dilatacin ventricular.

Martin C et al.Crit Care Med 1999;27:1708-1713 1999;27:1708-
Shock Sptico
Cardiodepresin (2 Teorias) Teorias)
A.- q global de la perfusin miocardica p dao isqumico. A.En nios con choque sptico por meningococo los nivelesde Troponina CI, correlacionan inversamente con la FeVI. FeVI.
Estudios en adultos con choque sptico han demostrado un Isquemia miocrdica celular secundaria a anomalas
microcirculatorias?. microcirculatorias?.
flujo coronario N o , con de la extraccin de O2 (metabolismo anormal del miocito ms que liberacin inadecuada de O2).
B.-Substancias depresoras de miocardio: B.-
Atenan la respuesta a catecolaminas. Atenan la respuesta contrctil.

Wiggers CJ et al.Am Heart J 1947;33:633-650. 1947;33:633Parrillo JE et al.J Clin Invest 1985;76:1539-1553. 1985;76:1539-
El VI en Sepsis y Shock Sptico

La disminucin de la contractilidad es el factor principal de la
depresin miocrdica en sepsis.
Existen evidencias recientes de que las anomalas de

distensibilidad cardiaca pueden ser tambin importantes ( disfuncin diastlica ).
La depresin miocrdica alcanza su pico en los primeros das

del shock sptico y se resuelve en 7 a 10 das en los sobrevivientes.
Publicado en www.Portalesmedicos.com
Myocardial Dysfunction in Sptic Shock. Crit Care Clinics 2000;16:1-28 2000;16:1-
Otras causas de cardiomiodepresin en shock sptico
Acidosis. Anemia. Hipoxemia. Hipocalcemia. Hipofosfatemia. Hipofosfatemia.

Solo 1 de cada 5 de los nios con shock sptico

hipodinmicos. hipodinmicos.
Shock Sptico
refractario a lquidos son hiperdinmicos, los otros 4 hiperdinmicos,
Como los adultos, los nios con shock sptico hipodinmico son
capaces de mantener el GC durante el Tto con vasopresores, vasopresores, algunos sin embargo necesitan Inotrpicos.
La disfuncin miocrdica progresiva es la causa ms comn de

shock sptico persistente en nios.(A diferencia de los adultos que es la vasoparlisis ).
Tratamiento
A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del shock sptico sigue siendo muy elevada . En nios el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansin con lquidos y frmacos vasoactivos es el factor ms importante para disminuir la mortalidad

El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos

Eliminacin del microorganismo con tratamiento antibitico o antifngico. Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria. Mantenimiento de los rganos y sistemas daados secundariamente.
SHOCK SPTICO
Support of neonates and children with septic shock.(Jun shock.(Jun 2002)
Debe Garantizarse una Inmediata Resucitacin(1era Hora) Mediante: Optimizar Va area y Respiracin Resucitacin con Volumen Terapia Cardiovascular Tratamiento de la Insuficiencia Adrenal publicado en www.Portalesmedicos.com Tratamiento Antibitico
Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 40 Clin. Jul;
SHOCK SPTICO
Va Area y Respiracin R. N. y nios requieren de Ventilacin mecnica en ms del 80% de los casos mantener saturacin superior al 95 % Realizar reanimacin e intubacin segn normas de RCP Guiarse por el cuadro clnico (distres (distres respiratorio, inestabilidad hemodinmica) no por gasometra Ventilacin Mecnica: Para la intubacin se pueden utilizar frmacos con poco efecto depresor miocrdico, como el etomidato o la ketamina. ketamina. Seguir la estrategia de la Ventilacin Protectiva
Ventilacin Protectiva

Utilizacin de bajos volmenes tidales de 6 a 8 ml/kg , evitar valores de presin meseta o plateau por encima de 35 cm de H2 O . hipercapnia permisiva manteniendo un ph por encima de 7.25 siempre y cuando exista una estabilidad hemodinmica y metablica contraindicada en la hipertensin endocraneana y en la pulmonar.
Accesos vasculares

Para ello es necesaria la canalizacin rpida de una va venosa de grueso calibre (si es posible dos), y/o una va venosa central si existe shock. En los lactantes en shock puede ser muy difcil la canalizacin de una va venosa perifrica. En estos casos puede estar indicada inicialmente, previa sedacin por va intranasal o rectal, la canalizacin de una va intrasea o una va venosa central.
SHOCK SPTICO
Resucitacin con Volumen Se requiere resucitacin agresiva con volumen 20 60 ml/Kg de cristaloides o coloides en los 1eros 15 mtos. Algunos nios han necesitado mtos. hasta 200 ml/Kg en la 1era hora. Si no hay respuesta y la PVC es menor de 10-12 mmHg se realizar 10nueva expansin y si la PVC es superior se iniciar la perfusin de frmacos vasoactivos Vigilar y si ocurre no proseguir: Aumento de tamao del hgado Aparicin de estertores crepitantes Ritmo de galope Medir calcio y glucosa, debe evitarse la hipocalcemia y la hipoglucemia, esta ltima por las desvastadoras consecuencias sobre el publicado en SNC. SNC.
Tipo de lquidos

Se puede iniciar la expansin con cristaloides (suero salino o Ringer), ya que son accesibles, baratos y con escasos efectos secundarios. El bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock con acidosis metablica importante . Los coloides se pueden utilizar en el shock que no mejora con cristaloides . En algunos estudios se ha utilizado suero salino hipertnico al 3-6 % o dextrano-70 al 6 % ms 3dextranoClNa al 7,5 % . Los sueros hipertnicos tienen la ventaja de conseguir igual expansin con menor volumen de lquidos (4 ml/kg) ,hay que administrarlos por va central debido a su elevada osmolaridad y pueden producir hipernatremia e hipercloremia. hipercloremia. publicado en
Tipo de lquidos
El plasma fresco congelado debe quedar reservado para los nios con shock y coagulopata de consumo, y el concentrado de hemates cuando el hematocrito sea inferior al 30 %. Hay pocos estudios que comparen la eficacia de los cristaloides y coloides en el shock sptico en nios

Tabla IV: Lquidos utilizados en el tratamiento del shock sptico en nios.

Nombre Tipo Caracterstica Poder de expansin Volumen inicial Ventajas Efectos secundarios
Suero salino isotnico (0,9%)
Cristaloide
Lquido equilibrado con Na y Cl
Moderado, corta duracin
20 ml/kg
Barato, accesible, escasos efectos secundarios

Barato, accesible, escasos efectos secundarios
Aporte excesivo de Na
Ringer lactato
Cristaloide
Lquido equilibrado con iones
20 ml/kg
Aporte excesivo de lactato
Suero salino hipertnico 37,5%
Cristaloide
Lquido con Na y Cl
Alto
4 ml/kg
Barato, accesible, expansin potente con bajo volumen
Escasa experiencia en nios, hiperosmola r
Bicarbonato 1/6 M
Cristaloide
Bicarbonato y sodio
20 ml/kg
Barato, accesible, escasos efectos secundarios Barato, accesible
Aporte excesivo de sodio
Dextranos
Coloide
Polmero de glucosa con o sin Na y Cl
Alto, larga duracin
20 ml/kg
Volumen limitado, reacciones anafilcticas coagulopata insuficiencia renal
Almidones
Coloide
Almidn con Na y Cl
Alto, larga duracin
20 ml/kg
Escasos efectos secundarios
Leve alteracin de la coagulacin hiperamilas emia Rara reaccin anafilctica
Gelatinas
Coloide
Gelatina
Alto, larga duracin
20 ml/kg
Escasos efectos secundarios, volumen sin lmite
Albmina
Coloide
Protenas humanas en suero salino
Alto, larga duracin
20 ml/kg
Protenas humanas, de larga duracin
Infeccin, cara, rara reaccin anafilctica
Plasma fresco congelado
Coloide
Plasma humano
Alto, larga duracin
15 ml/kg
Aporta factores de coagulacin
Reaccin anafilctica, infeccin, caro
[*] Adaptado de referencia 32. Dextranos: Rheomacrodex, Macrodex. Almidones: Elohes, Expafusn. Gelatinas: Gelafundina, Hemoce.
SHOCK SPTICO Terapia cardiovascular

Ceneviva y col. encontraron que a diferencia de los adultos que tienen predominantemente Shock con alto G. C. / RVS disminuida, los nios con Shock refractario a fluidos/ resistente a Dopamina tienen variedad de estados hemodinmicos: Bajo G. C./Alta RVS (60%) Bajo G. C./Baja RVS (20%) Alto G. C./Baja RVS (20%)
Estos estados pueden cambiar con el tiempo
SHOCK SPTICO
Terapia cardiovascular
Tambin a diferencia de los adultos:
La muerte por Shock est ms comnmente asociada a fallo cardiaco progresivo y no a fallo vascular R. N., lactantes y nios son frecuentemente insensibles a la dopamina o dobutamina y responden a epinefrina ( Shock fro) o Nor-epinefrina (Shock caliente) NorLos adultos pueden duplicar la FC y mejorar el G. C., pero los R. N. no pueden; dependen del incremento del tono vascular publicado en para mantener la presin sangunea
Frmacos vasoactivos

Efecto: mejoran la disfuncin miocrdica y el gasto cardiaco. Redistribuyen el flujo sanguneo hacia los rganos vitales. Indicaciones: en el shock sptico que no responde a la expansin inicial con lquidos. En el nio deben utilizarse precozmente.
Tipos: El frmaco ms utilizado inicialmente en nios es la dopamina a 5 mcg/kg/min , que se aumenta de 5 en 5 mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min segn la respuesta. Si no mcg/kg/min mejora se aade dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina mcg/kg/min), (0,05- mcg/kg/min) (0,05-2 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) (0,05- mcg/kg/min) hasta conseguir una tensin arterial y una perfusin tisular adecuadas.
Tabla V: Frmacos vasoactivos en el shock sptico en la infancia .
Frmaco
Accin
Dosis (mcg/kg/min)
Presentacin
Efectos secundarios
Dopamina
<5: inotropo y vasodilatador esplcnico; 5-10: inotropo >10: inotropo y vasoconstrictor
5-20
1 ml = 20 mg 1 ml = 40 mg
Taquicardia, hipertensin cefalea, arritmias, necrosis cutnea si extravasacin
Dobutamina
Inotropo. Vasodilatador y cronotropo leve
5-20
20 ml = 250 mg
Taquicardia a dosis altas, arritmias
Adrenalina
Inotropo y vasoconstrictor
0,05-2
1 ml = 1 mg
Taquicardia, arritmias, hipertensin, hemorragia cerebral
Noradrenalina
Vasoconstrictor potente
0,05-2
10 ml = 10 mg
Hipertensin, insuficiencia cardiaca
Milrinona
Inotropo dbil y vasodilatador
Bolo 50 mcg/kg en 15 min 0,4-0,8

1 ml = 1 mg
Arritmia ventricular, hipotensin con el bolo
Nitroprusiato
VasodilatadoR
0,5-1
5 ml = 50 mg
Hipotensin, metahemoglobin emia, cefalea, intoxicacin por tiocinanatos y cianuro
Vasopresina
Vasoconstrictor
0,03-0,2 u/kg/h
1 ml = 20 u
Isquemia cutnea
Terlipresina
Vasoconstrictor
5-10 mcg/kg/h
1 ml = 1 mg
Isquemia cutnea
Insuficiencia Adrenal Falta de respuesta a la epinefrina o nornor-epinefrina puede ser causada por insuficiencia adrenal o deficiencia tiroidea Nios con riesgo de esta condicin Meningococcemia o prpura fulminante Tratamiento esteroideo anterior
SHOCK SPTICO
corticoides

Dosis: no se sabe cul es la dosis ms adecuada para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria a la sepsis. Las dosis utilizadas varan de 1-2 1mg/kg/6mg/kg/6-8 h de hidrocortisona hasta 2 mg/kg en bolo inicial, continuando con una perfusin continua de 0,2 mg/kg/h . Se recomienda mantener el tratamiento durante 5 a 7 das o hasta la resolucin de cuadro clnico, con disminucin progresiva posterior. publicado en
SHOCK SPTICO
Antibiticos
Necesarios para la erradicacin de la Infeccin, pero nunca deben anteponerse a la resucitacin de volumen y cardiovascular
Antibiticos

Se debe iniciar lo antes posible, por va intravenosa y a dosis altas, utilizando inicialmente antibiticos de amplio espectro
Tabla VI: Tratamiento antibitico emprico de la sepsis en nios mayores de un mes.
Foco
Antibitico
Ninguno, respiratorio o urinario
Cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima, ceftriaxona)
Sistema nervioso central
Asociar vancomicina o teicoplanina si se sospecha neumococo resistente
Abdominal
Aadir metronidazol o clindamicina
Ninguno en paciente tratado previamente con antibitico emprico
Imipenem
Medidas generales
Mantener normotermia La hipotermia es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes spticos . Los nios, sobre todo los lactantes, tienen mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor superficie corporal y a un peor control de la regulacin trmica. Por ello es importante asegurar un ambiente trmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia
Sedacin y analgesia

Para adaptacin a la ventilacin mecnica y disminucin del consumo calrico . En los nios con shock sptico es necesario titular las dosis de sedantes cuidadosamente por el mayor riesgo de hipotensin.
Correccin de trastornos electrolticos

Acidosis metablica: la acidosis secundaria a la hipoperfusin deprime la funcin miocrdica y disminuye el efecto de los frmacos inotrpicos. En caso de acidosis grave (pH inferior a 7,2), est indicada la administracin de bicarbonato 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilizacin de (1sueros bicarbonatados.
Hipocalcemia:

la hipocalcemia es frecuente en el shock sptico tanto en adultos como en nios , y est relacionada con un aumento de los precursores de la calcitonina . En estos pacientes la administracin de calcio puede mejorar la tensin arterial por efecto vasoconstrictor y la contractilidad ventricular, sin incrementar las necesidades de oxgeno
Alteraciones de la glucemia

la hipoglucemia es ms frecuente en lactantes pequeos . En adultos y nios mayores crticamente enfermos la hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad , y en algunos estudios en adultos la correccin de la hiperglucemia de estrs con perfusin de insulina ha mejorado el pronstico
Proteccin gstrica

Los nios con sepsis, sobre todo si presentan coagulacin intravascular diseminada tienen mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesin aguda de la mucosa gstrica. Por ello deben recibir tratamiento profilctico con ranitidina 2-4 2mg/kg/da una vez al dia y/o sucralfato
Nutricin

Salvo que exista dao intestinal grave se puede iniciar en las primeras 24-48 horas 24la nutricin enteral, sin pretender enteral, inicialmente alcanzar un aporte calrico completo. La nutricin enteral es generalmente bien tolerada, permite mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgnico
Transfusin racional de hemoderivados

La transfusin de hemates aumenta el transporte de oxgeno a los tejidos, pero puede tambin liberar gran cantidad de citokinas proinflamatorias. Aunque no existen estudios comparativos el consenso de expertos recomienda mantener en los nios con sepsis grave y shock sptico una Hb superior a 10 g/dl
Tratamiento de la insuficiencia renal

Las tcnicas de depuracin extrarrenal continua no solo actan depurando urea y creatinina, sino que mejoran la hemodinmica al disminuir la precarga y eliminar lquidos y mediadores inflamatorios. Estas tcnicas deben iniciarse precozmente en los nios con sepsis con diuresis insuficiente, independientemente de las cifras de urea y creatinina, sin esperar al desarrollo de una insuficiencia renal oligoanrica
Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID)

Anticoagulantes La protena C humana activada recombinante (drotrecogina-alfa activada) (drotrecoginaa dosis de 24 mcg/kg/h en perfusin mcg/kg/h continua durante 96 h, ha demostrado disminuir en un 19% el riesgo relativo de muerte y en un 6 % la mortalidad en un estudio multicntrico en adultos con sepsis grave, siendo el efecto mayor en los pacientes ms graves
El frmaco aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con trombopenia, y un 2,5% presenta hemorragia intracraneal . En nios existe todava poca experiencia pero su farmacocintica, seguridad e incidencia de efectos secundarios es similar a la descrita en adultos
SHOCK SPTICO
Cambios en el manejo del Shock Sptico y DMO
Antes
No dar ms de 20 ml/kg en la resucitacin de fluidos No usar epinefrina o NorNor-epinefrina Esteroides son malos Pacientes con alto G. C./ Baja RSV mueren de fallo vascular
Ahora
Dar 60 ml/kg de fluidos o ms Usar epinefrina o NorNor-epinefrina Dar hidrocortisona para ambos, si insuf. adrenal Nios pueden tener varios estados hemodinmicos y comnmente mueren de fallo cardiaco ECMO se maneja
ECMO no se manejaba
Cambios en el manejo del Shock Sptico y DMO
Antes
i NO no se usaba Mantener PaCO2 normal Hemodilisis en IRA infrecuente Terapia con O2 temprana no era importante No preocupacin por la hiperglucemia
Ahora
i NO se usa en HPPN Hipercapnia Permisible Hemodilisis diaria en IRA Mantener no solo presin de perfusin normal, sino tambin SVC 02 > 70% Garantizar normoglucemia usar insulina
Algoritmo de Tratamiento en Nios
Algoritmo de Tratamiento en RN

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Shock Sptico en Pediatra

Criterios de Bone(1991)reafirmados por2001 Bone(1991)reafirmados por2001 International Sepsis Definitions Conference

S. I. R. S. (Fischer y Fanconi 1996)

Adecuacin de parmetros a los diferentes grupos de edad

Defini actualmente el Shock acorde a la respuesta teraputica:

En el shock sptico el GC se mantiene por:

o de las presiones intramiocrdicas.. intramiocrdicas Taquicardia. Dilatacin ventricular.

B.-Substancias depresoras de miocardio: B.-

Atenan la respuesta a catecolaminas. Atenan la respuesta contrctil.

El VI en Sepsis y Shock Sptico

Existen evidencias recientes de que las anomalas de

La depresin miocrdica alcanza su pico en los primeros das

Myocardial Dysfunction in Sptic Shock. Crit Care Clinics 2000;16:1-28 2000;16:1-

Otras causas de cardiomiodepresin en shock sptico

Acidosis. Anemia. Hipoxemia. Hipocalcemia. Hipofosfatemia. Hipofosfatemia.

Solo 1 de cada 5 de los nios con shock sptico

refractario a lquidos son hiperdinmicos, los otros 4 hiperdinmicos,

La disfuncin miocrdica progresiva es la causa ms comn de

El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos

Tabla IV: Lquidos utilizados en el tratamiento del shock sptico en nios.

Suero salino isotnico (0,9%)

Lquido equilibrado con Na y Cl

Moderado, corta duracin

Barato, accesible, escasos efectos secundarios

Lquido equilibrado con iones

Moderado, corta duracin

Aporte excesivo de lactato

Suero salino hipertnico 37,5%

Barato, accesible, expansin potente con bajo volumen

Escasa experiencia en nios, hiperosmola r

Moderado, corta duracin

Barato, accesible, escasos efectos secundarios Barato, accesible

Aporte excesivo de sodio

Polmero de glucosa con o sin Na y Cl

Alto, larga duracin

Volumen limitado, reacciones anafilcticas coagulopata insuficiencia renal

Alto, larga duracin

Escasos efectos secundarios

Leve alteracin de la coagulacin hiperamilas emia Rara reaccin anafilctica

Alto, larga duracin

Escasos efectos secundarios, volumen sin lmite

Protenas humanas en suero salino

Alto, larga duracin

Protenas humanas, de larga duracin

Infeccin, cara, rara reaccin anafilctica

Plasma fresco congelado

Alto, larga duracin

Aporta factores de coagulacin

Reaccin anafilctica, infeccin, caro

SHOCK SPTICO Terapia cardiovascular

Estos estados pueden cambiar con el tiempo

Tabla V: Frmacos vasoactivos en el shock sptico en la infancia .

<5: inotropo y vasodilatador esplcnico; 5-10: inotropo >10: inotropo y vasoconstrictor

Taquicardia, hipertensin cefalea, arritmias, necrosis cutnea si extravasacin

Inotropo. Vasodilatador y cronotropo leve

Taquicardia a dosis altas, arritmias

Taquicardia, arritmias, hipertensin, hemorragia cerebral

Hipertensin, insuficiencia cardiaca

Inotropo dbil y vasodilatador

Bolo 50 mcg/kg en 15 min 0,4-0,8

Arritmia ventricular, hipotensin con el bolo

Hipotensin, metahemoglobin emia, cefalea, intoxicacin por tiocinanatos y cianuro

Tabla VI: Tratamiento antibitico emprico de la sepsis en nios mayores de un mes.

Ninguno, respiratorio o urinario

Atenan la respuesta a catecolaminas. Atenan la respuesta contrctil.

Solo 1 de cada 5 de los nios con shock sptico

La disfuncin miocrdica progresiva es la causa ms comn de