Gua de Intervencin de Enfermera ENCEFALOPATIA HEPATICA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO Facultad de Ciencias de la Salud

1966

GIE-UNAC-001 Edicin N 001

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Escuela de posgrado en Emergencias y Desastres

GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA ENCEFALOPATIA HEPATICA

1. 2.

CODIGO CIE X: DEFINICIONES Y SIGLAS: EH. La encefalopata heptica es un sndrome neuropsiquitrico que cursa con un deterioro cognitivo, secundario a una disfuncin hepatocelular aguda o crnica y/o shunt portosistmicos generalmente reversible una vez corregido el factor desencadenante o haber mejorado la funcin heptica. Es posible que ocurra en ausencia de daos hepticos DESCRIPCIN O ASPECTOS GENERALES Existen diversas teoras en donde al parecer la causa fisiolgica inicial del cuadro es la incorrecta destoxificacin de la sangre en su paso por el hgado. Es as que la acumulacin de diversos compuestos txicos termina afectando el sistema nervioso central. Dentro de stas sustancias, el compuesto principal es el amonio, sustancia que entra a nivel neuronal provocando un desbalance hidroosmolar, provocando la ruptura celular adems de otros efectos celulares txicos. Por otra parte, ciertas entidades clnicas, tanto agudas como crnicas, acompaan con los signos neurolgicos de un coma heptico

3.

3.1 ETIOLOGIA: Encefalopata heptica se puede desencadenar por causas:

y y y y y y y

Degenerativas Hipoxemia Metablicas Trauma Txicos Cerebrales

: Esclerosis cerebral, hipertensin arterial, diabetes : Insuficiencia cardiaca crnica, pericarditis constrictiva, insuficiencia respiratoria, anemia crnica. : errores innatos del metabolismo, endocrinopatas, hipocalemia, hiponatremia, acidosis, alcalosis, hipercapnia : Encefalopata del boxeador y el sndrome vasomotor de Friedmann. : Alcohol, plomo, solventes orgnicos, bismuto, quernicterus, uremia, sndrome de abstinencia. : Lesiones que producen hipertensin intracraneana, esquizofrenia.

Problemas renales

Elaborado por: Lic. MARA MERCEDES CARREO COPARA

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3.2 FISIOPATOLOGIA: La encefalopata heptica es causada por trastornos que afectan al hgado, como aquellos que reducen la funcin heptica, tales como la cirrosis o la hepatitis, y a causa de afecciones por las que la circulacin sangunea no entra al hgado. La causa exacta de esta afeccin se desconoce. Sin embargo, cuando el hgado no puede metabolizar ni volver inofensivas las sustancias txicas en el cuerpo, se presenta la acumulacin de dichos txicos en el torrente sanguneo. Una sustancia que se cree que es particularmente daina para el sistema nervioso central es el amonaco, el cual es producido por el cuerpo cuando las protenas son digeridas y que normalmente el hgado lo hace inofensivo. Adems, muchas otras sustancias tambin se pueden acumular en el cuerpo si el hgado no est funcionando bien y se agregan al dao hecho al sistema nervioso. Esta patologa puede aparecer en el contexto de una insuficiencia heptica aguda grave, cirrosis heptica, comunicaciones portosistmicas (espontneas o iatrognicas) y en alteraciones congnitas del ciclo de la urea. En los pacientes cirrticos la EH se clasifica en aguda, crnica recurrente, crnica permanente o subclnica dependiendo del curso clnico de la misma.

3.3 EPIDEMIOLOGIA: Alrededor de 28% de los pacientes con insuficiencia heptica crnica o cirrosis desarrolla encefalopata durante el transcurso dela enfermedad y en una proporcin de 84% es posible identificar alteraciones neuropsiquitrica subclnicas o mnimas. Esta elevada prevalencia, junto con la creciente incidencia de enfermedades hepticas crnicas, hace suponer que la EH puede llegar a convertirse en un problema de salud pblica, con cifras proyectadas al ao2020 de1.5 millones de personas con cirrosis, lo que representa aproximadamente 400000 a 500000 personas con probabilidad de padecer EH.

3.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: y y y y y y Hemorragia gastrointestinal Estreimiento. Dietas hiperproticas. Psicofrmacos Insuficiencia renal Alteracin de electrolitos

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3.5 Complicaciones y y y y y y y y y 4. Edema cerebral Hernia cerebral Coma progresivo e irreversible Dao permanente al sistema nervioso (movimiento, sensibilidad o estado mental) Aumento del riesgo de: sepsis insuficiencia respiratoria colapso cardiovascular insuficiencia renal Efectos secundarios de los medicamentos OBJETIVO Establecer y unificar criterios en el cuidado de enfermera con EH para disminuir daos reales y potenciales en el usuario 5. POBLACION OBJETIVO Usuario adulto y adulto mayor PERSONA RESPONSABLE Licenciada en Enfermera DIAGNOSTICOS Confusin aguda R/C disminucin del metabolismo del amonio, secundario a dao heptico, evidenciado por agitacin e intranquilidad creciente. CODIGO 00128 Dficit de autocuidado: bao, higiene R/C trastorno del sensorio. CODIGO 00108 Riesgo de lesin (arranque de vas, cadas, traumatismo, etc.) por factores de riesgos internos: encefalopata Heptica CODIGO 00035 Riesgo de cadas por alteracin del estado mental, deterioro del sensorio, confusin, delirio, deterioro de la percepcin de la realidad. CODIGO 00155

6.

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y -

INTERVENCION DE ENFERMERIA Monitoreo Neurolgico Monitoreo funcionamiento heptico Monitoreo de trastorno metablico

9. GRADO DE DEPENDENCIA Para este dao es considerado grado de dependencia III: requiere de apoyo casi total para la satisfaccin de necesidades y/o problemas 10. PLAN DE CUIDADOS Algoritmos

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CUADRO N 1 PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DOMINIO 5 PERCEPCIN COGNICIN CLASE IV COGNICIN ETIQUETA DX. CODIGO 00128 y Confusin aguda R/C disminucin del metabolismo del amonio, secundario a dao heptico, evidenciado por agitacin e intranquilidad creciente. INTERVENCION DE ENFERMERIA NIC CODIGO : CODIGO : 0900 2620 Cognicin y Monitorizacin y Mejorar el estado neurolgica de conciencia disminuyendo el nivel de sustancias toxicas para el cerebro ( amoniaco) META NOC INTERVENCIONES

y y

Valorar estado neurolgico del paciente segn escala de Glasgow Administracin de medicamentos : lactulosa, Antibioticos: Metronidazol Colocacin de enema evacuante 3 veces al da Valorar respuesta del medicamento Valorar resultados de laboratorio: GUC , y electrolitos. Registrar en las anotaciones de Enfermera.

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CUADRO N 2 PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

META NOC

INTERVENCION DE ENFERMERIA NIC

INTERVENCIONES Valorar estado de higiene Brindar comodidad y confort: bao de esponja, higiene bucal, uas, etc. Cambiar ropa de cama Educar a familiares y paciente sobre la importancia del bao diario en casa y cuidado de la piel.

DOMINIO IV ACTIVIDAD REPOSO CLASE V AUTOCUIDADO ETIQUETA DX. 00108 Dficit de autocuidado: bao, higiene R/C trastorno del sensorio

CODIGO : 0313 Nivel de Autocuidado y Paciente presentar buen estado de higiene personal durante su estancia hospitalaria y

CODIGO 1801: Ayuda con los autocuidados: bao / higiene Ayudar al paciente a realizar su aseo personal

y y

y y

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CUADRO N 3 PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DOMINIO 11 SEGURIDAD/ PROTECCIN CLASE II y LESION FISICA ETIQUETA DX. 00035 Riesgo de lesin (arranque de vas, cadas, traumatismo, etc.) por factores de riesgos internos: encefalopata Heptica

META NOC

INTERVENCION DE ENFERMERIA NIC CODIGO y 4354 Manejo de la y conducta y autolesin y y

ACTIVIDADES

CODIGO 1902 Control de riesgo y Paciente no se autolesionar

Comprobar el estado neurolgico Valoracin fsica, Proteger las vas IV , los catteres Vigilancia continua del paciente Uso de la sujecin mecnica si fuera necesario

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CUADRO N 4 PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC CODIGO: 6490 Prevencin de cadas Proteger al paciente contra cadas y EVALUACION

DOMINIO 11 SEGURIDAD/ PROTECCIN y CLASE II LESION FISICA ETIQUETA DX. 00155 Riesgo de cadas por alteracin del estado mental, deterioro del sensorio, confusin, delirio, deterioro de la percepcin de la realidad.

CODIGO: 1909 Prevencin de cadas Paciente estar y protegido de cadas

y y

Elevar las barandas de la cama y mantenerlas siempre en esta posicin. Evaluar necesidad de sujecin mecnica Evaluar Glasgow Colocar contenciones siempre que el paciente lo precise. Mantener la cama del paciente en el nivel ms bajo posible. Mantener el timbre cerca del paciente.

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Algoritmo 1. Gua clnica del cuidado para EH

SIGNOS Y SINTOMAS DE EH
Los sntomas pueden ser : Aliento con olor rancio o dulce, cambio en los patrones de sueo, cambios en el pensamiento, confusin que es leve, olvido, confusin mental, cambios de personalidad o estado anmico, mala concentracin, deficiente capacidad de discernimiento, empeoramiento de la escritura a mano o prdida de otros movimientos pequeos de la mano avanzados Los sntomas ms graves: Movimientos anormales o temblor de manos o brazos, agitacin, excitacin o convulsiones, desorientacin, somnolencia o confusin, comportamiento impropio o cambios severos de personalidad, mala pronunciacin, movimientos lentos o perezosos Los pacientes con encefalopata heptica pueden resultar inconscientes, no reaccionar y posiblemente entrar en un coma. Clasificacin Tipo A: Encefalopata por Falla Heptica Aguda Tipo B: Por cortocircuito portosistmico, sin hepatopata intrnseca Tipo C: Cirrosis asociada a cortocircuito portosistmico(es la ms comn): Episdica: precipitada, espontnea o recurrente Resistente: leve, severa, tratamiento-dependiente, mnima: subclnica

V A L O R A C I O N

ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA Estadio I II III IV sntomas Cambios de personalidad Confusin mental Coma ligero - Estupor Coma profundo Asterexis: fetor heptico Asterexis: fetor heptico, rigidez, hiperreflexia Tono muscular disminuido, hiperreflexia signos Apraxia: dificultad para escribir

Intervencin Interdependiente

PREPARAR AL PACIENTE PARA EL MONITOREO

D I A G N O S T I C O

MONITOREO NEURIOLOGICO ECG

MONITOREO FUNCIONAMIENTO HEPTICO Albmina Tiempo de protrombina

METABOLICO Niveles de amonio srico G, U, C,

REALIZAR DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Confusin aguda

Riesgo de lesin

Riesgo de cadas

Dficit de autocuidado

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Algoritmo 2. Gua clnica del cuidado para EH.

Confusin aguda: inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atencin, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia R/C disminucin del metabolismo del amonio, secundario a dao heptico, evidenciado por agitacin e intranquilidad creciente. CODIGO 00128

y P L A N E A C I O N

SELECCIONAR INDICADORES EVALUATIVOS: EVALUACION NEUROLOGICA: GLASGOW 3-15 puntos Paciente se encontrar despierto, orientado, lucido en tiempo, espacio y persona, estado neurolgico Glasgow 15. Vigilar estadios de la encefalopata heptica I, II, III, Y IV GRADO

E J E C U C I O N y y y y y y E V A L U A C I O N

DEFINIR INTERVENCIONES Monitoreo de Glasgow

Manejo del trastorno metablico

IMPLEMENTACION DE ACTIVIDADES Valorar estado neurolgico del paciente segn escala de Glasgow Administracin de medicamentos : lactulosa, Antibiticos: Metronidazol Colocacin de enema evacuante 3 veces al da Valorar respuesta del medicamento Valorar resultados de laboratorio: GUC, y electrolitos. Registrar en las anotaciones de Enfermera.

Evaluar indicadores
Revaloracin Mejora

NO

SI

UCIN, UCI Hospitalizacin

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Algoritmo 3. Gua clnica del cuidado para EH.

Dficit de autocuidado: bao, higiene es el deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao e higiene r/c trastorno del sensorio CODIGO 00108

P L A N E A C I O N

SELECCIONAR RESULTADO ESPERADO E INDICADORES: y Paciente presentar buen estado de higiene personal durante su estancia hospitalaria

DEFINIR INTERVENCIONES
Mantener buen estado de higiene del paciente

E J E C U C I O N
-

IMPLEMENTACION DE ACTIVIDADES
Valorar estado de higiene Brindar comodidad y confort: bao de esponja, higiene bucal, uas, etc. Cambiar ropa de cama Educar a familiares y paciente sobre la importancia del bao diario en casa y cuidado de la piel

E V A L U A C I O N e

Evaluar indicadores

Revaloracion

NO

Mejora

SI

Hospitalization Alta

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Algoritmo 4. Gua clnica del cuidado para EH.

Riesgo de lesin: como consecuencia de la interaccin de las condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona P L A N E A C I O N (arranque de vas, cadas, traumatismo, etc.) por factores de riesgos internos: encefalopata Heptica CODIGO 00035

SELECCIONAR INDICADORES EVALAUTIVOS:

Seguridad: Manejo de la conducta autolesin

DEFINIR INTERVENCIONES Seguridad Proteccin

-

E J E C U C I O N

IMPLEMENTACION DE ACTIVIDADES Comprobar el estado neurolgico Valoracin fsica, Proteger las vas IV , los catteres Vigilancia continua del paciente Uso de la sujecin mecnica si fuera necesario

E V A L U A C I O N

Evaluar indicadores
Mejora
Hospitalizacin Revaloracin

Revaloracion

NO

SI

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Algoritmo 5. Gua clnica del cuidado para EH

Riesgo de cadas Es el aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico por alteracin del estado mental, deterioro del sensorio, confusin, delirio, deterioro de la percepcin de la realidad. CODIGO 00155 P L A N E A C I O N

SELECCIONAR INDICADORES EVALUATIVOS:

Paciente no presenta cadas, conserva integridad fsica

DEFINIR INTERVENCIONES Seguridad Vigilancia

E J E C U C I O N

IMPLEMENTACION DE ACTIVIDADES Elevar las barandas de la cama y mantenerlas siempre en esta posicin. Evaluar necesidad de sujecin mecnica Evaluar Glasgow Colocar contenciones siempre que el paciente lo precise. Mantener la cama del paciente en el nivel ms bajo posible. Mantener el timbre cerca del paciente.

E V A L U A C I O N

Evaluar indicadores

Revaloracion

NO

Mejora

SI

Hospitalizacin

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REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Juan Crdoba. Beatriz Mnguez. Manuel Romero. Elena Hoyas. Rodrigo Jover. Vctor Vargas. Encefalopata heptica. Gastroenterologa y hepatologa continuada mayo-junio 2004, volumen 3, numero 3. 2. BS Carla. Encefalopata heptica. Acta Med Per. 2007; 24 (1): 40-46. 3. Marion Johnson, Gloria Bulechek, Howard Meridean Maas, Sue Moorhed. Interrelaciones NANDA NOC Y NIC (2009) Diagnsticos Enfermeros: Resultados e intervenciones 20092011, Editorial ELSEVIER. Madrid Espaa

4. Fundamentos de enfermera Potter Perry ao 2004, editorial Harcourt Ocano. 5. Enfermera medico quirrgico Brunner y Suddrth / octava edicin Volumen II S.C Smeltzer B.G Bare ao 2000

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