MANEJO HIDROELECTROLTICO EN RECIN NACIDO.

Introduccin: 1. El Balance Hidroelectroltico es importante en el Neonato crtico, donde hay un proceso dinmico de ajuste en el volumen de agua corporal y funcin renal. 2. El manejo adecuado de los lquidos y electrolitos es considerado un factor pronstico determinante en RN crticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologas especficas como asfixia perinatal, DAP, HIV, DBP, edema pulmonar y ECN. 3. Son 3 los elementos fisiolgicos del RN que participan en el enfoque y manejo del Balance Hidroelectroltico: 1. Composicin corporal. 2. Funcin renal. 3. Variaciones de Prdidas Insensibles.

1. Composicin Corporal: El Agua Corporal Total (ACT) al nacer constituye 78% del Peso Corporal y hasta 98% en RNMBPN, este valor disminuye los 1 meses hasta un 55 a 60% al ao de vida. Se compone de: a) Lquido Intracelular (LIC): 25% al nacer y posteriormente 30-40% del peso corporal. b) Lquido Extracelular (LEC): 45% al nacer y posteriormente 20-25% del peso corporal: - Lquido intravascular: 5% - Lquido intersticial: 15% c) Lquido transcelular: 2% (secreciones GI, orina en rin y va urinaria, LCR, Lquido sinovial, peritoneal e intraocular). d) Lquido de tejido conectivo y seo: 8% del peso corporal.

En neonatos: Al nacer disminuye ACT a expensas del LEC, con traslado de agua del LIC al LEC. Aparece diuresis compensatoria los primeros das, en RNMBP es ms tarda: 2 a 4 da. Es una de las causas de descenso de Peso corporal los primeros das de vida: 2 - 7% en RNT y 10 - 15% RNPret. En los neonatos a trmino se presenta una prdida del 5 al 10% durante los primeros siete das, en los prematuros del 10% al 20% en los primeros 10 a 14 das de vida. Se acompaa de prdida de Sodio con FeNa de 5 - 9% en RNMBP. Se debe mantener un BH negativo los primeros das de vida, para contraer el LEC. Relacin del Peso y mayor descenso de peso: > 2000 grs. 3 a 4 da 1.500 - 2.000 grs. 1.000 - 1.500 grs. < 1.000 grs 4 a 6 da 6 a 9 da 9 a 13 da

En la regulacin del Agua corporal es determinante la Osmolaridad del plasma, es decir: Concentracin de solutos representado fundamentalmente por el Sodio. Valor normal de Osmoralidad plasmtica: 285-295 mOsm/kg de agua ( osmolalidad ) o 270-286 mOsm/litro ( osmoralidad ) 2. Funcin Renal: La Filtracin Glomerular se correlaciona con EG, aumenta desde 34 sem. En el RNMBP factores limitantes de la funcin renal son: a) Baja Filtracin Glomerular b) Menor capacidad de Transporte Tubular c) Menor capacidad de reabsorber Sodio en tbulos proximales. El dbito urinario puede ser mnimo durante las primeras 24 horas de vida (incluso puede no aparecer diuresis), en especial en los prematuros, y se va estabilizando luego de las 48 a 72 horas de vida. La tasa de filtracin glomerular est disminuida (haciendo difcil el manejo de cargas excesivas de sodio y potasio, situacin que se va normalizando aproximadamente a los dos aos de edad. En el prematuro a partir de las 48 a 72 horas de vida se inicia una fase polirica, con aumento importante de la excrecin de sodio aumenta, por su limitada capacidad de reabsorcin tubular.

Pobre capacidad de concentracin de la orina especialmente en prematuros.

As hay dificultad para diluir la orina pero ms en concentrar.

3. Variaciones de las Prdidas Insensibles:

PI: Agua eliminada por evaporacin a travs de superficie cutnea y de la mucosa respiratoria. Y varan bajo las siguientes situaciones: a) Peso y EG: Pre trmino > SCT y piel fina, vascularizada y permeable. b) Patologa del neonato: SDR aumenta la ventilacin minuto. c) Condiciones ambientales: Humedad del aire y temperatura. Las PI en RNMBP pueden variar 60 a 120 cc/kg/da y en el RNT 75 cc/kg/da de agua libre: 70% se elimina por va cutnea, 30% por mucosa respiratoria.

Elementos que afectan las PI en RN:

Factor - Madurez - Temperatura Ambiental - Temperatura Corporal - Humedad ambiental o inspirada > - Lesiones drmicas y defectos Cong. - Calefactor radiante - Fototerapia - Cobertor plstico

Efecto sobre PI Inversamente proporcional a Peso y EG. Aumenta en proporcin a > T Aumenta hasta 300% a TR >37,2C. Reduce en 30%. Aumenta segn extensin de lesin. Aumenta 50%. Aumenta 50%. Reduce en 10 30%

En resumen:
1. El objetivo teraputico es la prdida de peso esperada, conservando el

balance de sodio, la osmolaridad plasmtica y el volumen intravascular.

2. Conocer las prdidas diarias de lquido es necesario para estimar cantidad de

agua requerida para mantener un balance hdrico adecuado en periodo neonatal.

3. Prdidas de agua es el total de: Perdidas insensibles y Perdidas renales. Esto

representa aproximadamente el 90% de las prdidas totales de agua. El resto es el agua perdida en las deposiciones; insignificantes en condiciones normales. Las PI en el RN trmino son el 30% y las perdidas renales el 60%.
4. El agua de mantencin de RNT es 90 cc/kg/da. Este aporte entrega solo la

cantidad necesaria para mantener una hidratacin normal, sin embargo, la mayor parte de los RN pueden tolerar una mayor cantidad de lquidos. Esto permite incrementar el aporte calrico que necesita RN sano para crecer.
5. Importante considerar en la estimacin de las prdidas insensibles y renales,

el gasto metablico. El peso del RN (no rea de superficie) en kilogramos, est matemticamente relacionado con el gasto metablico: en el RNT es aproximadamente 60 caloras por kilogramo y los requerimientos de lquidos son aproximadamente 150 cc por 100 caloras, es decir aproximadamente 90 cc/kg/da. BALANCE HIDROELECTROLTICO: Corresponde a la evaluacin de los ingresos (ganancias) y los egresos (prdidas) de lquidos y electrolitos calculadas cada 24 horas o antes. El clculo de lquidos en el recin nacido prematuro es diferente al de termino y sano. Los 1das de vida la perfusin renal y filtracin glomerular estn disminuidos. Y la capacidad del rin para excretar agua y electrolitos est disminuida. Los RN prematuros tienen un gasto metablico basal mayor con prdidas insensibles aumentadas debido a la prdida de agua y calor ms activa a travs de la piel. Un prematuro con PN de 1200 grs. tiene aproximadamente

PI dos veces mayor que un RNT, aproximadamente 60 cc/kg/da. Aumentan con uso de fototerapia y uso de una fuente de calor radiante. Afecta la prdida de lquido el tipo y la cantidad de alimentacin. Las prdidas renales de agua estn dadas por la cantidad de solutos que deben ser excretados. Los riones excretan una carga de solutos como orina isotnica (equivalente a gravedad especfica de 1.010). Los lquidos de mantencin dado como leche materna contiene aproximadamente 20 miliosmoles de solutos por litro y requiere 60 cc/kg de peso corporal para la excrecin de orina isotnica. Pero el uso de formulas de leche de vaca tienen 1.5-2 veces ms carga de solutos que la leche materna, y requieren ms agua libre para excretar orina isotnica. 1. Lquido requerido para formacin de orina y crecimiento: Lquido que permita una orina de 250 mOsm/litro = a 4ml por cada mOsm de carga renal. Esta carga es baja los 1 das por escaso aporte. mOsm/Kg/da Requerimientos de agua (orina de 250 mOsm/lt) 1 da 7 da 2-3 semana 5 mOsm 10- 15 mOsm 20 mOsm 15-20ml 40-60ml 70-80ml (aporte calrico completo)

2. Lquido necesario para reponer Prdidas Insensibles (PI): Vara segn EG, das de vida, peso, condiciones ambientales y patologa. En los RNMBPN las PI pueden variar entre 60-120 ml/kg/da. No hay un patrn para los requerimientos de agua en RN, en pre trminos vara entre 85 180ml/kg, y la conducta actual es usar el < aporte hdrico a fin de evitar Reapertura Ductal. 3. Prdidas GI: 5 - 10%, escasas en RN pre trmino, aumenta en SDA, ostomas y succin nasogstrica. 4. Agua para el crecimiento: Al aumentar el aporte calrico - proteico, aumenta 20 cc/kg/da de agua para formacin de nuevos tejidos.

EVALUACIN DEL BALANCE HIDROELECTROLITICO: 1. Evaluacin clnica de la hidratacin (contenido de Sodio Corporal total).

Cambio de Peso - Hematocrito - Dbito urinario (1 cc/kg/ hora) - Turgor de piel Edema - Tensin de fontanela - Humedad de mucosas 2. Evaluacin de Laboratorio: - Electrolitos Plasmticos - Diuresis en ml/kg/hora - Relacin entre Volumen urinario e Ingresos. Normal = 0.4-0.5

- En pacientes complejos: Osmolaridad plasmtica Osmolaridad urinaria Electrolitos en orina Fraccin excretada de Sodio Osmolaridad Plasmtica calculada = 2Na + Glucosa -----------18 Densidad urinaria ideal: 1003 1010 mOsm/lt. + BUN ----------------2.8

Osmoralidad urinaria ideal: 100- 250 mOsm/lt.

A) Condiciones del RN que producen MAYORES PRDIDAS DE AGUA:

- Peso del RN: <1000 grs: 40ml/kg/da y 1000- 1500: 20ml/kg/da - Uso de calefactor radiante: <1000 grs: 20ml/kg/da con cobertor y entre 1000 a 1500 grs: 10 ml/kg/da con cobertor. - Fototerapia (10-20 ml/kg/hora) Evaluar hidratacin cada 8-12hrs: Peso, BUN y ELP. - Temperatura medio ambiente o corporal elevada.

- Elevada carga osmtica renal: hiperglicemia, uremia, uso de Bicarbonato. - Diarrea o Prdida por Ostomas - Medio Ambiente con baja humedad - Lesiones cutneas - Poliuria - Hiperactividad

B) Condiciones del RN que requieren disminucin del requerimiento de Agua: - Insuficiencia renal- Cardiopatas congnitas - Hood o Ventilacin Mecnica con humidificacin: 10-20 ml/kg/da - Asfixia perinatal severa: 10-20 ml/kg/da - Insuficiencia Cardiaca con DAP descompensado - Enfermedad por Dficit de Surfactante, etapa aguda - Uso de Cobertor plstico o cpula de acrlico: 6 ml/kg/da - Sndrome de Secrecin inapropiada de hormona Antidiurtica (SSIHAD)

ESQUEMA DE APORTE HIDRICO SUGERIDO: Se sugiere el siguiente esquema: 1. Primeras 24 hrs.de vida: SG 10% (SG 5% en RN < 600 grs., SG 7.5% 600-1000 grs y SG 10% > 1.000). En RN PEG usar SG al 10 %. 2. Recin nacido de trmino: 60 ml/kg en el primer da. Aumentar 10 ml/kg/da en los siguientes das hasta llegar a 150 ml/kg/da al da dcimo. 3. Recin nacido de pre trmino: Aporte basal 60 ml/kg/da el primer da.

Aumentar aporte en los valores mencionados en condiciones que Restringir aporte en los valores mencionados en Condiciones que

producen mayores prdidas de agua (son aumentos sumatorios). requiere una disminucin en los requerimientos de agua (son restricciones sumatorias sin sobrepasar lmite mnimo de 50 cc /kg/da). Das 2-5: el clculo se realiza basado en el balance hdrico y se debe cc/kg/hora al 4-5 da, y ajustar los lquidos segn considerar que: Despus de las primeras 24 hrs la diuresis aumenta hasta estabilizarse en 2-5 cada mOsmol). Otros parmetros a considerar son: - Sugieren aumento de aporte: densidad urinaria mayor de 1010 (lo adecuado es 1003-1010); diuresis < 0,5 cc/kg/hora y natremia mayor de 150. - Sugieren restringir aporte: natremia menor de 130 mEq/lt. CALCULO DE LIQUIDOS:
Balance de lquido por Kg de peso corporal Termino PI PR Ajustar Basales <48 horas de edad Fototerapia o calor radiante Terapia respiratoria Frmula 30 60 90 -30 +10 a +30 -10 +30 Prematuro 60 60 120 -30 +10 a +30 -20 +30

aporte calrico (10 ml cada 100 caloras) y carga renal de solutos (4 ml por

1. Usar peso de nacimiento primeros 4-7 das de vida. Despus Peso diario.

2. Anotar peso usado para clculos. 3. Considerar los siguientes elementos: Peso, Ingresos, Egresos, Evaluacin clnica y de Laboratorio. 4. Estimacin ms real de las prdidas o ganancias de agua: Clculo de perdidas insensibles (PI) o ganancias insensibles (GI) a. Ingresos - volumen urinario + disminucin de peso = PI o GI (Ingreso - egresos + disminucin de peso ) b. Aporte hdrico - volumen urinario - aumento de peso = PI o GI (Ingresos - egresos - aumento de peso) c. Necesidades Basales = Egresos + PI o Egresos - GI. 5. Prdidas importantes por SOG, colostoma etc. se agregaran al volumen urinario. 6. Consideraciones al decidir el aporte: a. b. c. d. Presencia de un dficit o un exceso previo. Cuadro clnico del RN Edad gestacional y edad postnatal. Volumen urinario. e. Sodio srico y densidad urinaria. f. Procurar balance negativo en los primeros das de vida. 7. Aumentar el aporte de agua: Sodio srico >=147. Descenso de peso corporal cercano al 15 % del peso de nacimiento o ms del 3-4% en un da durante los primeros das. 3. Incrementa diuresis con apariencia clnica de deshidratacin. 4. Segn balance. 5. Flujo urinario escaso con densidad alta despus de descartar: DAP, EMH en su fase aguda, Insuficiencia cardiaca, BUN bajo, NA bajo, SIHAD, tercer espacio. 1. 2. 8. Restringir el aporte de agua: 1. 2. 3. 4. No hubo descenso, o, peso aumenta en los tres primeros das. Edema corporal con parmetros hemodinmicas normales. Sodio srico <132 mEq/L despus de verificar aporte adecuado de Sodio. Volumen urinario >4,5 ml/kg/hora previa evaluacin de uso de diurticos y descartando fase polirica de insuficiencia renal.

Recin nacido de:

-

PN 1000 1499 grs: Aumentar 20 cc/kg/da con prdida de peso hasta 2%.Y aumentar 10 cc/kg/da por cada 1% de prdida de peso, si mayor al 2% da. PN < 1000 grs: Aumentar 20 cc/kg/da con prdida de peso hasta 3% da. Adems aumentar 10 cc/kg/da por cada 1% de prdida mayor al 3% da. En Peso estacionario mantener aporte. Con ganancia de Peso restringir a 20 cc/kg/da.

Parmetros adicionales a considerar: Sugieren > aporte: - Densidad Urinaria > 1010. Normal: 1003-1010 - Diuresis < 0,5cc/kg/hora - Natremia mayor de 150mEq/lt. Menor aporte: - Natremia < 130mEq/lt

Adicin de Electrolitos: Sodio: En recin nacidos pre trmino se recomienda no iniciar sodio, sino a partir de las 72 horas de vida o cuando se haya logrado una prdida de peso del 6%: Entre 1000 a 1500 postergar aporte al 3da y <1000 grs al 3-4. En recin nacidos a trmino, se recomienda iniciar despus de las primeras 24 horas. Dosis recomendada 2 a 4 mEq /kg/da. Potasio: No se recomienda iniciar durante las primeras 24 horas de vida. Dosis recomendada 1 a 2 mEq/L. Los niveles sricos de Potasio pueden tener un amplio rango durante

la primera semana de vida (prematuros 3.5-6.5 mEq/L y en neonatos a trmino 3.55.5 mEq/L). Si: Sodio srico >145 mEq/lt sin Sodio

Potasio srico < 3.8 mEq/lt aumentar a 2-3 mEq/kg/da Sodio srico < 135 mEq/kg/lt aumentar a 3-4 mEq/kg/da

Monitorizacin: ELP diario si aporte de lquido EV es > 40% del total del aporte.

El prematuro con peso menor de 1000 gramos merece un cuidado especial debido al alto riesgo de: Hiper-hipoglicemia, alteraciones del sodio, agua, potasio, calcio y balance cido-bsico. El siguiente rgimen se recomienda para el recin nacidos con extremo bajo peso al nacer a. b. c. d. e. f. Peso al menos una vez al da. Electrolitos, especialmente sodio, potasio y cloro, cada 12-24 horas. No administrar potasio hasta obtener un potasio menor de 3.5 mEq/dl. No administrar sodio hasta tener un valor menor de 140 mEq/lt. Ajustar el aporte hdrico al menos dos veces al da. Recordar que la diuresis osmtica debida a glucosa puede dar la impresin de diuresis adecuada.

ESQUEMA DE REQUERIMIENTOS DE LQUIDOS POR PESO EN NEONATOS. (CC/KG/DA). Peso (grs) 1 < 600 < 1000 1000-1500 >1500 110-120 90-110 70-90 60-80 2 140-180 110-130 90-110 80-100 3 170-240 130-160 110-130 100-120 Da 4 170-240 130-170 120-140 100-130 5-7 140-180 140-160 130-150 120-130 >7 hasta 150 hasta 150 hasta 150 hasta 150

Trmino

50-60

70- 80

90-100

100-120

120-130

hasta 150

Recomendaciones para el manejo de lquidos en RN menores de 1500 gramos las cuales se presentan en el siguiente Esquema: Objetivos: 1. Esperar una prdida de peso durante los primeros 3-5 das. 2. Mantener concentraciones sricas normales de electrolitos: Na 135 - 145 mEq/L K 3.5 - 5.0 mEq/L Cl 98 - 108 mEq/L 3. Evite oliguria <1.0 mL/kg/h Fase 1: TRANSICION durante los primeros 3-5 das de vida, se caracteriza por: 1. Grandes prdidas por evaporacin transcutnea. 2. Perdidas renales del exceso de agua y sodio ubicadas en el espacio extracelular. Peso al nacer (gramos) <1000 Prdida de peso Aporte Na Cl K esperada Hdrico (mEq/Kg/da) (mEq/Kg/da) (mEq/Kg/da) (%) (ml/Kg/dia) 15-20 90-140 80-120 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

1000-1500 10-15

Fase 2: ESTABILIZACION para obtener peso al nacer durante aprox. 10-14 das. Ganancia de peso no es una prioridad, por lo tanto nutricin parenteral y enteral se avanzan con precaucin. Peso al nacer (gramos) <1000 Prdida de peso Aporte Na Cl K esperada Hdrico (mEq/Kg/da) (mEq/Kg/da) (mEq/Kg/da) (%) (ml/Kg/dia) 0 80-120 80-100 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0 2.0 1.0-2.0 1.0-2.0

1000-1500 0

Fase 3: CRECIMIENTO ESTABLE despus de las 2 semanas de edad postnatal para igualar velocidad de crecimiento intrauterino Ganancia de Volumen peso parenteral (g/Kg/dia) (ml/Kg/da 15-20 140-160 Volumen enteral (ml/Kg/dia) 150-200 Na Cl K (mEq/Kg/da) (mEq/Kg/da) (mEq/Kg/da) 3.0-5.0 3.0-5.0 2.0-3.0

Importante: 1. Incrementar aporte hdrico en 10-30 % si el paciente est en fototerapia. 2. Disminuir aporte hdrico en 10 - 20 %, con el uso de humidificador o cobertor plstico. 3. La solucin de mantencin para RNT AEG con hidratacin y BH normal a las 48 a 72 hrs: Carga de Glucosa: 4 a 8 mg/kg/min. 40 mEqNaCl/litro. Y 20 mEqKCl/litro. 4. En nios > de 7 das en avance es individual. 5. En caso de Asfixia perinatal severa o edema cerebral o IRA aportar: PI de agua de 40-50cc/kg/da + Diuresis. 6. En DBP severa no aportar ms de 150cc/kg/da si hay dependencia de Oxigeno

TOMA DE DECISIONES:

Paciente perdi el porcentaje de peso esperado y quiero que contine prdida de peso:

Clculo de lquidos para las siguientes 24 horas: PI + diuresis -10 a 20 cc.

Continuar vigilancia cada ocho horas, recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas sensibles como residuo gstrico que requiera ajuste durante las 24 horas. Paciente perdi ms del peso esperado sin Hipernatremia, o signos de bajo volumen intravascular, clculo de lquidos para evitar mayor prdida de peso:

Clculo de lquidos para las siguientes 24 horas: PI + diuresis. Continuar vigilancia cada ocho horas (la cual puede incluir peso y sodio srico), recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas sensibles que requieran un reajuste durante las 24 horas.

Paciente perdi ms del peso esperado con hipernatremia, o signos de bajo volumen intravascular, clculo de lquidos para evitar mayor prdida de peso:

En el caso de niveles de sodio mayores de 150 mEq/L realice correccin de agua Libre y adicione PI + diuresis. Continuar vigilancia cada ocho horas con peso y sodio srico, recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas sensibles que requieran un reajuste durante las 24 horas. Recuerde que las correcciones de niveles de sodio deben hacerse en forma lenta (48 h).

Aumento de peso excesiva sin Hiponatremia: Evale si la ganancia de peso es real, si se acompaa de disminucin de niveles sricos de sodio. Si se han venido administrando volmenes mayores de los requeridos realice el clculo habitual, recuerde tener en cuenta en su balance las posibles ganancias insensibles. PI + diuresis - 20 cc. Evale a las ocho horas comportamiento de peso sodio y balance. Si no hay tendencia hacia la mejora considere mayor restriccin (50% de la diuresis).

Aumento excesivo de peso con Hiponatremia en niveles menores a 125 mEq/L: Realice correccin de dficit de sodio hasta niveles de 125 mEq/L, recuerde que el problema bsico es exceso de agua libre, as que realice el clculo de lquidos para garantizar la prdida de peso esperada. Durante la evaluacin del estado de hidratacin cada ocho horas tomar en cuenta la relacin Lquidos administrados / Diuresis y puede ser tan amplia como 0.3-0.9 cc. Si la relacin es muy baja y el paciente no ha tenido prdida de peso esperada o por el contrario ha ganado peso, considere disminuir el volumen de lquidos administrados, si es muy alta y el paciente ha presentado una prdida de peso mayor de la esperada considere aumentar el volumen de lquidos administrados.

TRASTORNOS DEL SODIO.

Se realizar medicin de sodio en todo pre trmino, o RN crticamente enfermo, durante las primeras 24 horas de vida para tener un punto de comparacin y luego por lo menos cada 24 horas durante los primeros siete das de vida. En caso de alteracin del sodio o del estado de hidratacin se realizar cada ocho horas, comparando el grado de variacin y tendencia de la variacin con respecto a las tendencias en el peso corporal y manteniendo niveles entre 133 a 148 mEq/L. Recuerde si en el anlisis de las tendencias de los niveles de sodio stas estn modificadas por variaciones en los aportes o uso de diurtico. De no ser as, podrn considerarse como variaciones en la proporcin de agua corporal.

En recin nacidos pre trmino, a partir de las 72 horas de vida o cuando inicia fase polirica, las prdidas de sodio aumentan considerablemente requiriendo una monitorizacin estricta de sus niveles para suministrar los aportes esperados.

Las alteraciones del Sodio pueden resultar de cambios en el sodio corporal total, en el agua corporal o en ambos. Existe un balance negativo de sodio en los primeros das de vida postnatal y por lo general cambios del sodio, reflejan principalmente cambios en el balance de agua ms que en el de sodio. Las concentraciones de renina y aldosterona plasmtica son altas en los RN tanto PreT como Termino; pero la respuesta tubular a la accin aldosternica es baja a < EG. Mayor incapacidad de retener sodio y excretar K en el prematuro.

HIPERNATREMIA: > 150 mEq/L Resultado de un dficit de agua, exceso puro de sodio (menos frecuente) o de un dficit de agua acompaado de un grado menor de dficit de sodio. Manifestaciones clnicas: Letargia, irritabilidad neuromuscular, fiebre, convulsiones, coma, hipertona, hemorragia Subaracnodea. El tratamiento va a depender de si nos encontramos frente a una hipernatremia hipo, normo o hipervolmica.

a) Hipovolmica: Sodio y ACT bajos. Causas: Prdidas Renales:

Displasia renal, Uropata Obstructiva y Diuresis osmtica. Prdidas Extrarenales: SDA, sudoracin. Tratamiento: Prioridad es expandir volemia con SF, Ringer Lactato o Plasma, hasta estabilizar hemodinamia. Posteriormente tratar de normalizar Natremia en 48 horas con soluciones hipotnicas. Corregir Hipernatremia en no ms de 10 a 12 mEq/L da por riesgo de Edema Cerebral.

b) Euvolemica: Sodio normal y ACT baja. Causas: Prdidas renales:

Diabetes Inspida central o nefrognica. Prdidas extrarenales: Mayor PI, respiratoria o Piel. Tratamiento: Aporte de agua libre.

c) Hipervolemica: Sodio aumentado con ACT sin variacin. Causas:

Frmulas hipertnicas, administracin de Bicarbonato, Administracin de NaCl. Hiperaldosteronismo. Tratamiento: Si funcin renal conservada, usar Diurticos de asa, con aporte de agua y si hay deterioro de funcin renal: Dilisis.

HIPONATREMIA:< 130 mEq/L

Se encuentra en alrededor del 1.5% de los RN hospitalizados y se debe, con mayor frecuencia, a un balance positivo de agua (Descenso insuficiente de peso o ganancia de ste). La causa principal es por aporte exagerado de lquidos, especialmente mientras ms prematuro sea el RN, ya que a menor EG, la tasa de filtracin glomerular es menor Patologas como: Asfixia, enfermedad de membrana hialina, hemorragia intracraneana, incluso el dolor que se asocian con la secrecin inapropiada de vasopresina en el prematuro y mayor prdida de sodio renal. La hiponatremia por balance negativo de sodio se acompaa de una prdida de peso mayor a lo esperado, y se observa en forma ms tarda (segunda semana en adelante).Hay mayor excrecin de Sodio por orina: Reabsorcin tubular disminuida, con FeNa mayor e inversamente proporcional a EG, Y resistencia a accin de Aldosterona con menor absorcin intestinal.

 Los parmetros ms tiles en el balance de sodio y agua son la natremia y las variaciones del peso corporal.

Manifestaciones clnicas: Depender de la volemia, habr ganancia o disminucin de peso, signos de deshidratacin o de sobrecarga de volumen. Las manifestaciones sern ms evidentes cuando el Sodio baja de 120 mEq/L o cuando se desarrolla en un plazo breve. La sobrehidratacin cerebral se traduce en: apata, letargia, anorexia, compromiso de conciencia, convulsiones y coma. Las hiponatremias de desarrollo lento pueden ser asintomticas o tener manifestaciones muy sutiles.

Tratamiento: Depende de la gravedad y duracin de la hiponatremia.

a) Las sintomticas o <120 mEq/L deben recibir solucin salina hipertnica al

3% suficiente para restaurar el sodio plasmtico a 125 mEq/L. Esta correccin debe alcanzarse en aproximadamente 4-6 h. Se han descrito fenmenos de deterioro neurolgico y desmielinizacin pontina en correcciones muy rpidas. mEq de Sodio = 125 - Sodio actual x (0.6 - 0.9) x Peso (k)

Una vez alcanzado valor de 120 mEq/L de Sodio, se corrige posteriormente en 24 a 48 horas, segn estado de Volemia. Hipovolemia: SF necesario para restablecer Volemia, a continuacin Suero Glucosado con NaCl al 0,45%.
b) El paciente euvolmico generalmente slo requiere restriccin de agua c) En la hiponatremia hipervolmica el tratamiento es la restriccin de agua

y sodio, los diurticos y en casos graves asociados con IR, la dilisis u otras formas de reemplazo renal.

d) Si Hiponatremia solo se debe a Dficit de Sodio: basar aporte en clculo

del dficit de Na , que se suma al Sodio de mantencin , con aporte de lquidos de 24 horas : 50% aportar en 6 a 8 horas , controlar Natremia y realizar clculo nuevamente si fuera necesario , hasta valor normal entre 135 a 140mEq/L. Sodio normal - Sodio real x (0,6 - 0,9) x Kg peso

e) SI Hiponatremia solo es por exceso de Agua: Calcular exceso de Lquido

segn formula y restringir el aporte hdrico para obtener BH (-), aportar Sodio de mantencin como mnimo y evaluar uso de Diurticos. (0,6 - 0,9) x Kg peso x 1- Sodio real 140

= Litros de Agua en exceso

TRANSTORNOS DEL POTASIO: La concentracin plasmtica de K depende del K corporal total y de la distribucin de este in entre el IC y el EC. Est determinada principalmente por la bomba Na-K-ATPasa, cuya actividad est influida por catecolaminas, insulina y otras sustancias. La distribucin del K tambin depende del pH. Un aumento de 0.1 unidades de pH disminuye aproximadamente 0.6 mEq/L del K plasmtico. Hipokalemia como la hiperkalemia pueden resultar en disfuncin muscular y arritmias. La hiperkalemia es ms grave por riesgo vital. HIPERKALEMIA: Definida por valores de Potasio srico en RNT >6 mEq/L y en prematuros menores de 1000grs. > 6,5 mEq/L. Etiologa: En el RN existen condiciones que favorecen especialmente hiperkalemia a travs de los siguientes mecanismos:

Mayor transferencia de K desde en intra al extracelular.: Asfixia, acidosis metablica, dao tisular y hemlisis Excrecin renal de K disminuida: TFG disminuida especialmente en el prematuro y la insensibilidad tubular a la aldosterona. en los primeros das de vida. Secrecin tubular de Potasio disminuida por acidosis metablica que unida a hipoxia, por mecanismo de redistribucin, disminuye flujo renal, agravando el problema. Exanguineotransfusin con uso de sangre almacenada por tiempo prolongado. Aporte extra por Frmacos: Penicilina Potsica. Retencin de K por diurticos como: Espironolactona y los Inhibidores de ACE. Alteraciones congnitas como: Hipoaldosteronismo y Acidosis Tubular renal distal. Los prematuros de < 1000grs. tienen tendencia a hiperkalemia los 3 primeros das por desplazamiento de Potasio desde IC al EC, por disminucin de Bomba Na-K ATPasa, unido a una disminucin de la capacidad de Secrecin renal de Potasio.

La etiologa ms frecuente de hiperkalemia Aguda en UCI neonatal es el aporte iatrognico. Su presentacin puede ocurrir en las primeras 24 horas de vida, por lo que se debe vigilar kalemia en RN con factores de riesgo. Importante el monitoreo EKG: Ondas T picudas, aumento del intervalo P-R, QRS ancho, progreso a FV. Tratamiento: 1. Suspender aporte, si se sospecha iatrogenia cambio de soluciones.
2. Estabilizacin elctrica del miocardio: Gluconato de Calcio 10% 1-2 ml /kg EV

lento, o Cloruro de Calcio al 10% 0,2 a 0,3 mL / kg EV lento y monitorizando FC.

3. Correccin de acidosis metablica: Bicarbonato de Sodio: 1 a 2 mEq/kg EV.

Con precaucin en prematuros menores de 34 sem. Por riesgo de brusca expansin de volumen.

4. Kayexalate: 1g/kg disuelto en SG 10%, en enema, con un tiempo mnimo de

retencin de 30 min, produce disminucin de la kalemia de 1 mEq/L. Administracin oral en prematuros est contraindicado por riesgo de ECN.
5. Insulina con Glucosa hipertnica: Insulina humana 0,05 U/kg ms Glucosa

10% 2cc/kg en bolo ev. A continuacin infundir: BIC de Insulina (10U/100cc) a 1cc/kg/hora o 0,01 a 0,1U/kg /hora, unido a BIC de SG al 10% a 2 a 4 cc/kg/hora.
6. Estimulacin B adrenrgica: Salbutamol en nebulizacin, 0,3cc en 3,5cc de

SF, repitiendo segn necesidad. Bloqueara Bomba Na-K y mejora de perfusin sistmica y renal en caso de Disfuncin miocrdica o hipotensin. Pero en prematuros no tendra utilidad por inmadurez de receptores BAdrenrgicos y Dopaminrgicos renales.
7. Diurticos: Furosemida, por aumento de la excrecin tubular de Potasio: 1

mg/kg/ev.
8. Remocin externa de K.: Peritoneodilisis, hemodilisis, exanguineotransfusin

y Hemofiltracin. HIPOKALEMIA: < 3,5 mEq/L Consecuencia de una ingesta insuficiente o a prdidas aumentadas. O movilizacin del Potasio desde EC al IC. Clnica: Letargia , confusin, tetania, leo, paresia y alteraciones EKG: Etiologa: Onda T deprimida. Depresin del segmento ST. Aparicin ondas U. Prolongacin del intervalo QT.

Falta de aporte va oral o en fluidos. Captacin intracelular aumentada: Alcalosis, hiperinsulinismo y actividad bAdrenrgica. Prdidas GI: SDA, vmitos, fstulas, y Fibrosis qustica.

 Prdidas Renales:
1. Drogas: Diurticos, Antibiticos, Corticoides y quimioterapia. 2. Poliuria. 3. Diuresis osmtica. 4. Hipercalcemia. 5. Hipomagnesemia. 6. Trastornos

Acido-Base: Acidosis Bicarbonato, ATR tipo I y II. uropata obstructiva.

metablica

con

prdida

de

7. Enfermedades Renales 1: Sndrome de Fanconi, pielonefritis y

8. Hiperaldosteronismo 1 y 2. 9. Sndrome de Liddle ( Pseudohiperaldosteronismo ) 10. Sndrome de Batter.

Tratamiento: Reponer lentamente los dficit de K y cada vez que sea posible, es preferible utilizar la VO. La correccin de Hipokalemia leve o asintomtica: KCl oral de 3 a 5 mEq/kg/da. La correccin de hipokalemia graves o sintomticas: BIC de KCl de 0,3mEq/kg EV, esto pueden requerir correccin rpida bajo estricto monitoreo EKG. Revisin y actualizacin DRA. NOEM ARRIZAGA GODOY UNIDAD DEL NIO HOSPITAL EL COBRE (Marzo 2009).

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