Exemplo de Formulrio - APR ANLISE PRELIMINAR DE RISCO

APR
Processo: Atividade: Equipamento: ETAPAS DA TAREFA rea: Data:

RISCOS

MEDIDAS DE CPNTROLE

TRABALHADORES ENVOLVIDOS NOME CARGO REGISTRO / MATRICULA

CHECK LIST O objetivo deste documento criar o hbito de verificar os itens de segurana antes de iniciar as atividades, auxiliando na deteco, na preveno dos riscos de acidentes e no planejamento das tarefas, enfocando os aspectos de segurana. Esse formulrio pode ser vinculado no verso de uma ordem de servio. Ser preenchido de acordo com as regras de Segurana do Trabalho. A Equipe somente dever iniciar cada atividade, aps realizar a identificao de todos os riscos, medidas de controle e aps concluir o respectivo planejamento da atividade.

Exemplo de Formulrio Check List EQUIPE HORA REA LOCAL ATIVIDADE TIPO E N DOCUMENTO PLANEJAMENTO 1 - A equipe conferiu o servio a ser executado? 1.1 - Descries da atividade (especifica) 2 - Os riscos foram apontados?Quais? ( ) Queda ( ) Arco Voltaico ( ) Projeo/Impacto ( ) Exploso ( ) Atropelamento ( ) Ergonmico 3 - Uso de equipamento de proteo? Quais? ( ) Capacete ( ) Luva de raspa ( ) culos ( ) Cinturo segurana ( ) Botina de segurana ( ) Capacete com viseira ( ) Luva Isolante ( ) Protetor auricular 4 - Este servio requer desligamento ou bloqueio de equipamento? 4.1 - Quais?

DATA

) SIM (

) NO

( ( ( ( (

( ) SIM ( ) NO ) Rudo ) Animais ) Choque Eltrico ( ) SIM ( ) NO ) Manga isolante ) Outros ( ) Sim ( ) No

5 - Este servio requer sinalizao? Quais? ( ) Cone ( ) Bandirola ( ) Bandeirola ( ) Fita refletiva 6 - Este servio requer uso de bastes isolantes? 7 - Necessita deliminar rea de trabalho? 8 - Assegurar distncia de segurana? 9 - Necessrio fazer teste de ausncia ou verificao de tenso? 10 - Este servio requer uso de aterramento temporrio? Quantos Pontos? 11 - Este trabalho requer uso de escada? 12 - DDS - Dialogo Dirio de Segurana 13 - Todos entenderam os requisitos de segurana? 14 - Houve reavaliao das atividades que foram feitas? REGISTROS EXECUTOR EXECUTOR LIDERANA DATA HORA

( (

) Giroflex ) Outros ( ) Sim ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) ) ) ) Sim Sim Sim Sim ( ( ( (

) No ) No ) No ) No ) No ) ) ) ) No No No No

) Sim (

) No

EXECUTOR