Sei sulla pagina 1di 6

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PARTO E PUERPERIO PARTO a combinao de fenmenos pelos quais o feto, a placenta e as membranas se desprendem e so expulsos do corpo

o da gestante. O feto pode ser expulso pelas vias genitais (parto normal) ou atravs de meio cirrgico (parto cesrio). Classificao do Parto Conforme IG; Parto a termo ou normal: ocorre entra a 37 e 41 semanas a partir da DUM; Parto Prematuro: ocorre antes da 37 semana de gestao; Abortamento: Anterior as 24 semanas de gestao; Procedimento Espontneo: sem interferncia; Dirigido: com auxilio de episiotomia; Induzido: auxilio de medicamentos e manobras; Cirrgico: cesria. Etapas do Trabalho de Parto 1 Etapa: contraes regulares, dilatao e apagamento cervical progressivo. Termina com o apagamento completo da cervix e quando o colo dilatou completamente. Fase Latente: contraes regulares, apagamento e dilatao de 3 a 4 cm. As contraes nesta fase tornam-se mais intensas e mais freqentes. Fase Ativa: a dilatao permanece aumentando at completar 10 cm...as contraes tornam-se mais intensas, longas e dolorosas. Fase de desacelerao: quando a dilatao chega a 9-10 cm, a mulher sente-se mais relaxada e com menos desconforto, at iniciar uma urgncia incontrolvel de expulso do feto. 2 Etapa: contraes intensas e demoradas, quando ocorre o coroamento (cabea do RN apresenta-se no canal vaginal). 3 Etapa: inicia-se com o nascimento da criana e termina com a sada da placenta. 4 Etapa: inicia-se desde a expulso da placenta e termina com a estabilizao da mulher. Cuidados de Enfermagem 1) Orientar a paciente 2) Esvaziar a bexiga 3) Verificar sinais vitais 4) Vesti-la 5) Tricotomia 6) Enteroclisma (enema) 7) Banho, quando possvel 8) NPO COM ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL I. OBJETIVO Oferecer subsdios para a correta avaliao da gestante de baixo risco no diagnstico e acompanhamento do trabalho de parto. II. DEFINIO DE TRABALHO DE PARTO (TP) Processo atravs do qual um tero gravdico, por meio de atividade contrtil, expulsa um feto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas. Classificao do Parto Pr-termo 20 a 36 semanas e 6 dias Termo 37 a 41 semanas e 6 dias Ps-termo > 42 semanas III. COMO DIAGNOSTICAR O TRABALHO DE PARTO Presena de pelo menos 3 contraes uterinas regulares, rtmicas e com durao de pelo menos 30s em intervalos de 10min, de intensidade suficientemente forte para causar dilatao do colo uterino. Colo uterino dilatado pelo menos 3cm. Grau mnimo de apagamento do colo uterino

Vale salientar que, em nulparas, deve-se dar mais ateno crvico-dilatao, em detrimento da atividade uterina; acontecendo exatamente o inverso nas multparas, que podem apresentar-se com dilatao cervical de at 4cm sem, no entanto, estarem em trabalho de parto (ausncia de atividade uterina). importante ter em mente todos estes critrios para saber diferenciar o verdadeiro do falso trabalho de parto (contraes de Braxton Hicks) ou mesmo da fase latente do trabalho de parto (prdromos) evitando-se, assim, internamentos desnecessrios e/ou precoces. Pacientes com falso trabalho de parto ou no perodo prodrmico devem ser orientadas quanto ao seu quadro e enviadas de volta sua residncia, tomando-se o cuidado, nestes casos, de orient-las para retornar ao servio mdico quando as contraes estiverem mais intensas, freqentes e regulares. Pode-se, tambm, optar por manter essas pacientes em observao e reavali-las dentro de 1-2h. Nos casos em que houver implicao social, as gestantes podem ser admitidas na sala de parto precocemente. CONTRAES VERDADEIRAS Dilatao e apagamento do colo Contraes em intervalos regulares O intervalo entre as contraes diminui A intensidade aumenta Contraes localizadas principalmente entre lombar e abdmen Geralmente intensifica com a deambulao CONTRAES FALSAS No resultam em dilatao e apagamento do colo Contraes em intervalos irregulares O intervalo entre as contraes no muda A intensidade no muda Contraes localizadas principalmente na parte inferior do abdmen e regio inguinal A deambulao no interfere

IV. CONDUTA DA ADMISSO DA PACIENTE EM TRABALHO DE PARTO Uma vez diagnosticado o trabalho de parto em sua fase ativa, o mdico assistente deve proceder propedutica de internamento na sala de parto. A) Anamnese: Deve-se fazer interrogatrio completo sobre as queixas da paciente, histria da gestao, passado obsttrico, patologias associadas, uso de medicamentos, grupo sangneo, movimentao fetal, data da ltima menstruao, etc. Muitas dessas informaes podem ser obtidas e/ou complementadas atravs do carto da gestante. B) Exame clnico: Deve incluir: - ausculta crdio-pulmonar; - medida dos sinais vitais (presso arterial, pulso arterial e temperatura); - pesquisa de palidez cutneo-mucosa e edema subcutneo. C) Exame obsttrico: Deve incluir: - Manobras de Leopold, evidenciando-se fundo uterino, tipo de situao, posio e apresentao fetal, e presena ou no de insinuao do plo fetal; - Mensurao de altura do fundo uterino; - Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF); - Toque vaginal (j realizado no momento do diagnstico) evidenciando-se grau de dilatao, apagamento e posio do colo uterino, formao da bolsa das guas, tipo de apresentao, variedade de posio fetal e grau de deflexo do plo ceflico (caso haja). - Avaliar atividade uterina descrevendo-se sua intensidade, freqncia, durao e regularidade. OBS: Nos casos em que houver suspeita de amniorrexe prematura ou placentao anmala o toque vaginal deve ser postergado; realizando-se, de imediato, o exame especular. Evita-se, dessa forma, o risco de infeco ascendente, naquela, ou STV, nesta. D) Medidas gerais: - Tricotomia pubiana No h evidncias cientficas de seus benefcios. - Clister evacuativo No h evidncias cientficas de seus benefcios.

- Higienizao da paciente Deve ser realizada na forma de banho geral, desde que no se encontre com mais de 7cm de dilatao cervical. - Utilizao de vestes apropriadas Troca das roupas da paciente pela bata do servio, ainda na admisso. - Restrio alimentar Grvidas encaminhadas de volta sua residncia, na fase latente do TP, com baixo risco para interveno abdominal, devem ser encorajadas a ingerir apenas alimentos leves. As internadas no incio da fase ativa, com baixo risco para parto cesariano, podem ingerir lquidos claros (gua, ch), suspendendo a dieta medida que o TP evolui ou na presena de intercorrncias. O uso de alimentao slida ou base de laticnios est sempre proscrita. Nas gestantes de risco elevado e/ou com possibilidade de parto cesariano, contraindicada qualquer tipo de alimentao, mantendo-se o estado de jejum. - Encaminhar a paciente ao centro obsttrico. V. ADMISSO DA PACIENTE NO CENTRO OBSTTRICO Ao chegar ao centro obsttrico paciente ser recebida pela equipe multidisciplinar, encaminhada ao leito, avaliada, novamente, pelos mdicos plantonistas, sendo definida uma conduta expectante ou intervencionista, dependendo de cada caso. VI. MEDIDAS GERAIS DE CONDUTA NA SALA DE PARTO A) As pacientes devem ser encorajadas, desde que apresentem dilatao cervical <7cm, a no permanecerem restritas ao leito durante o incio da fase ativa do TP. Cabe ao mdico obstetra e equipe de enfermagem orient-la quanto ao uso da bola e do cavalinho, possibilidade da deambulao (excluindo-se casos com amniorrexe e sem insinuao de plo ceflico pelo risco de prolapso de cordo e/ou membros) e adoo de posio sentada, podendo adotar uma destas prticas ou todas de forma intermitente. Caso prefira a posio horizontal deve-se orientar o decbito lateral esquerdo por propocionar melhor fluxo teroplacentar e diminuio dos nveis pressricos. B) Durante o TP ocorre aumento da secreo vaginal e sudorese intensa. importante estimular o banho como forma de higienizao, conforto e bem estar. Se possvel, realizar a troca da roupa de cama e da bata da grvida. C) Apoio psicolgico por parte da equipe multiprofissional D) Restrio alimentar (j discutido anteriormente) E) Pode ser ofertada parturiente massagem no dorso VII. ACOMPANHAMENTO OBSTTRICO NA FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO (1 perodo) A) Deve-se proceder a avaliao da gestante no mximo a cada duas horas. Devem ser aferidos sinais vitais, auscultados os batimentos crdio-fetais e realizado o toque vaginal, analisando-se a dilatao, apagamento e posio do colo uterino, integridade da bolsa das guas, variedade de posio do plo fetal, altura da apresentao e presena ou no de bossa serossanguinolenta. Alm destes parmetros de fundamental importncia avaliar a contratilidade uterina descrevendo-se, mais uma vez, sua freqncia, intensidade, durao e regularidade. imprescindvel o correto registro dos dados obtidos. OBS 1: Em casos de amniorrexe prematura o toque vaginal deve ser restrito at no mximo 4 toque durante todo o TP. OBS 2: Os BCFs devem ser auscultados a cada 60 minutos, no incio da fase ativa do TP; sempre antes, durante e aps as contraes uterinas. Durante a fase ativa a ausculta deve ser realizada a cada 30 minutos nas gestantes de baixo risco e cada 15 minutos nas de alto risco. B) Achados na fase ativa de um trabalho de parto eutcico: Evoluo da dilatao do colo uterino de cerca de 1,2cm/h, em nulparas, e 1,5 cm/h em multparas, em mdia. Os BCFs devem manter-se entre 110 e 160bpm, salvo durante aceleraes transitrias. Discreta elevao da PA pode ser justificada pelo prprio TP, porm picos hipertensivos so inaceitveis. A contratilidade uterina deve ser de 3-4 contraes em 10 minutos, com durao entre 45-60s. A descida da apresentao deve ocorrer concomitantemente evoluo da dilatao cervical.No caso de bolsa rota, o lquido amniotico deve ter aspecto claro.

C) Os dados obtidos sero transcritos no partograma. Deve-se atentar para evoluo insatisfatria do TP, observando-se as linhas de alerta e ao do grfico. Uma vez encontrados parmetros anormais, a equipe obsttrica deve tomar conduta no sentido de tentar reverter a situao exposta ou mesmo, se isso no for possvel, promover a resoluo imediata da gestao visando preservar o bem estar materno-fetal. D) Pode-se lanar mo da amniotomia, que a ruptura da bolsa das guas realizada propositadamente pelo obstetra, com uso de material apropriado e durante a contrao uterina. Apesar de comprovadamente reduzir o tempo do TP em cerca de 60-120 minutos, no deve ser usada como procedimento de rotina, uma vez que pode propiciar o incremento de desaceleraes da freqncia cardaca fetal, alteraes plsticas sobre o plo ceflico, prolapso de cordo umbilical e/ou membros e, ainda, infeco ovular e puerperal. No entanto, pode ser aplicada para avaliar o LA perante suspeita de sofrimento fetal ou mesmo auxiliar na descida da apresentao quando suspeitada distcia de acomodao. E) Quando evidenciada hipocontratilidade uterina e descartada desproporo cfaloplvica, pode-se usar ocitocina 5 UI em 500ml de SG5%, correndo 10gts/min, com o objetivo de incrementar a atividade uterina e evitar resoluo da gestao por via alta. VIII ACOMPANHAMENTO OBSTTRICO NO PERODO EXPULSIVO A) O perodo expulsivo inicia-se quando se atinge o grau mximo de dilatao cervical. A grvida comea a apresentar movimentos expulsivos involuntrios e reentrantes (puxos). Observa-se o abaulamento da rima vulvar pelo plo ceflico e a paciente, muitas vezes, encontra-se impaciente e ansiosa. observado, ainda, desejo de evacuar devido compresso da ampola retal. Caso ainda no tenha havido ruptura espontnea das membranas, ela dever ser efetuada. OBS: Pode haver desencontro entre o incio dos puxos maternos e a dilatao cervical completa, podendo esta ltima ocorrer antes dos puxos e viceversa. B) neste perodo que ocorre a maioria dos fenmenos mecnicos do parto, a saber: - descida da apresentao - flexo - rotao interna - extenso - desprendimento do plo ceflico - restituio do plo ceflico - rotao externa - liberao do ombro anterior - liberao do ombro posterior - expulso fetal completa OBS: Nas nulparas, geralmente, a insinuao ocorre antes do TP. J nas multparas isso pode ocorrer at no princpio do 2 perodo.C) Ao identificar-se o incio do perodo expulsivo deve-se preparar a paciente para o parto. Atualmente, muitos servios de obstetrcia j adotam a sala PPP (pr-parto, parto e puerprio) aonde o parto ocorre na cama em que a gestante passou o pr-parto, modificando-se apenas sua posio. Tal mtodo mais cmodo e apropriado tanto para a equipe multiprofissional quanto para a parturiente. Na mesa de parto, deve-se coloc-la em posio adequada, dando-se preferncia posio verticalizada a 45 (semi-sentada), na qual observamos as seguintes vantagens: - favorecimento da respirao adequada - atuao da fora gravitacional - melhoria da atividade uterina - facilidade para o obstetra realizar o parto e intervir, se necessrio. - Melhor fluxo tero-placentrio D) Lembrar sempre de preservar a privacidade e o pudor da gestante mantendo-se na sala somente o pessoal necessrio. E) Realizar assepsia da regio perineal e face interna dos MMII, ao nvel das coxas. F) A equipe assistencial deve estar completamente paramentada, incluindo material de proteo. G) No perodo expulsivo deve-se realizar ausculta dos BCFs a cada 5 ou 15minutos dependendo, respectivamente, se h ou no de fator de risco; sempre antes, durante e aps as contraes uterinas. No momento da contrao pode-se encontrar uma freqncia cardaca de at 100 bpm, sem que isso represente, necessariamente, um quadro patolgico.

H) primordial preocupar-se com a proteo ao perneo quando do desprendimento do plo ceflico. A episiotomia no deve ser feita de forma rotineira, sendo recomendado avaliao individualizada, aps anestesia local ou bloqueio de pudendo. Preferimos a inciso mdio-lateral com tesoura de Mayo reta em detrimento da inciso mediana, que, apesar de mais fisiolgica, aumenta o risco de leso perineal de 3 grau (comprometimento de esfncter anal e/ou mucosa retal), cuja correo pode ser extremamente complexa e suas consequncias bastante desagradveis como, por exemplo, incontinncia fecal. I) Aps realizao da episiotomia segue-se o desprendimento do plo ceflico (parto eutcico). O obstetra deve, ento, pesquisar a existncia de circular de cordo, reduzindo-a por sobre o plo ceflico ou clampeando-a e seccionando-a, caso haja dificuldade em realizar tal manobra. Nos casos de rpida expulso fetal, aonde no haja tempo hbil para se desfazer a circular de cordo, pode-se passar a mesma por sobre os ombros fetais, enquanto segura-se o feto. J) Desfeita a circular de cordo, caso haja, o obstetra deve segurar o plo ceflico com suas mos espalmadas sobre os parietais, enquanto ocorre a rotao externa, e pression-lo para baixo (posio semi-sentada), liberando o ombro anterior e, em seguida, para cima, sendo agora liberado o ombro posterior. Seguindo-se, ento, a expulso completa fetal. K) Nunca esquecer de, uma vez desprendido o plo ceflico, aspirar secrees em orofaringe e narinas L) Aps o nascimento, mandatrio enxugar o RN, aquecendo-o, novamente promover aspirao de orofaringe e narinas, clampear e seccionar o cordo umbilical e entreg-lo me envolvido em lenol aquecido para que se possa iniciar o aleitamento materno (neonato com Apgar >6 e sem presena de mecnio). Estudos atualizados nos mostram que no foi evidenciada relao entre o momento do clampeamento do cordo e melhores resultados perinatais. Desta forma o momento de faz-lo fica a critrio do obstetra. No se deve, entretanto, efetuar ordenha de cordo. Caso o RN apresente Apgar < 7 e/ou presena de mecnio, deve-se entreg-lo imediatamente aos cuidados do neonatologista. VIII. ACOMPANHAMENTO OBSTTRICO A DEQUITAO Perodo de extrema importncia devido gravidade e complexidade de suas complicaes, cujas principais so: - Sangramento transvaginal profuso (uma das principais causas de mortalidade materna) - Reteno de restos placentrios provocando sangramento e/ou infeco puerperal - Inverso uterina ATUALMENTE A CONDUTA ATIVA RECOMENDADA NESTE PERODO. APS DESPRENDIMENTO DO OMBRO FETAL ANTERIOR SE INFUNDE OCITOCINA 10UI POR VIA ENDOVENOSA OU INTRAMUSCULAR, TRACIONA-SE DELICADAMENTE O CORDO E REALIZA-SE MASSAGEM SUAVE NO FUNDO UTERINO. ESTAS MEDIDAS SO RESPONSVEIS POR REDUO DA FREQNCIA DE SANGRAMENTO PS-PARTO E DE NECESSIDADE DE EXTRAO MANUAL DA PLACENTA. O 3 perodo, tambm pode ser conduzido de forma passiva, aguardando-se at 1hora pela expulso espontnea da placenta; segurando-a, ainda, no momento que a mesma transpe a vulva, impedindo-se que, por gravidade, caia, propiciando a permanncia de restos placentares dentro do tero. Quando se evidenciar STV importante, acompanhado de atonia uterina, com ausncia de formao do globo de segurana, deve-se utilizar ocitcitos. Havendo suspeita de reteno de material intra-tero, a curagem dever ser efetuada. Nos casos de parto vaginal aps cesrea anterior tambm indica-se reviso de cavidade uterina, procedimento que sempre deve ser realizado sob anestesia. Depois de retirada a placenta mandatrio realizar sua reviso, evidenciando-se ausncia ou no de cotildones, assim como a integridade das membranas e cordo umbilical. Realizar, ainda, reviso do canal de parto, procedendo-se sutura da episiotomia, caso realizada, ou de laceraes decorrentes do parto. Orienta-se utilizao de fio cat-gut cromado 2-0. Caso a dequitao ultrapasse 1h, ou haja STV importante, deve-se realizar a extrao manual da placenta, seguida de curagem, realizando reposio volmica e/ou uso de ocitocina, se necessrios, previamente ao procedimento.

Na hora que se segue aps a dequitao, o chamado 4 perodo, deve-se, ainda, manter controle rigoroso dos sinais vitais, assim como observao do STV. Nas horas seguintes, observar a loquiao, alimentar a paciente, promover seu asseio e estimular a deambulao e amamentao.Th