Distrbios da glndula de Bartholin Autor Katherine T Chen, MD, MPH Editor de Seo Robert L Barbieri, MD Editor de viceSandy J Falk,

MD Divulgaes Verso ltima reviso da literatura 19,2: Maio 2011 | Este tpico ltima atualizao: Setembro 22, 2010 (More) INTRODUO - As glndulas de Bartholin (tambm chamadas de glndulas maior vestibular) so o homlogo feminino das glndulas bulbouretrais no homem. Cada glndula de aproximadamente 0,5 cm de tamanho e drena pequenas gotas de muco para dentro de um duto 2,5 cm de comprimento. Os ductos abrem-se para o vestbulo nas quatro posies e oito horas em cada lado do orifcio vaginal, logo abaixo do anel himenal (figura 1). A glndula de Bartholin normal no palpvel, exceto possivelmente em mulheres muito magras. Cistos e abcessos so as doenas mais comuns das glndulas de Bartholin, ocorrendo em 2 por cento das mulheres; tumores de carcinoma e benignos so raros. No entanto, muitas leses vaginais e vulvares imitam desordens da glndula de Bartholin e devem ser consideradas no diagnstico diferencial de uma massa vulvovaginal ou abscesso (tabela 1). Princpios gerais de diagnstico e tratamento de abscessos vulvares so discutidos em detalhe separadamente (ver "Vulvar abscesso"). Cisto do ducto de Bartholin - Se o orifcio do ducto de Bartholin da glndula fica obstrudo, o muco produzido pelas glndulas se acumula, levando a dilatao cstica do ducto proximal obstruo. Obstruo geralmente causada por edema vulvar local ou difuso. Cisto do ducto de Bartholin so normalmente estreis e a glndula no afetada. Manifestaes clnicas e diagnstico - cisto do ducto de Bartholin tem mdia de 1 a 3 cm de tamanho e so normalmente unilaterais e assintomticos. Cistos maiores podem causar desconforto, tipicamente durante a relao sexual, sentado ou durante deambulao. O diagnstico clnico e baseado em achados de uma massa suave e indolor na regio da glndula de Bartholin (ie, medial aos lbios maiores ou menores na rea vestibular). A maioria dos cistos, tais so detectados durante um exame ginecolgico

de rotina ou pela prpria mulher.

Localizao das glndulas de Bartholin e seus ductos

Gesto - Nenhuma interveno necessria para cistos de Bartholin assintomticos. Uma possvel exceo a esta mulheres com mais de 40 anos de idade, para quem alguns especialistas sugerem drenagem e uma bipsia ser realizada para excluir carcinoma. A bipsia necessria para mulheres de qualquer idade se houver achados sugestivos de malignidade de glndula de Bartholin ou outras afeces vulvares (por exemplo, massa slida e / ou fixa, leses de pele sugestivas de malignidade) (ver "Carcinoma" abaixo e "O cncer de vulva: manifestaes clnicas, diagnstico e patologia ", seco" As manifestaes clnicas "). Cistos que so desfigurantes ou sintomticos podem ser tratados com as tcnicas descritas abaixo (ver "Procedimentos para a drenagem e exciso" abaixo). ABSCESSO DUCTO Bartholin - Um duto obstrudo de Bartholin pode ser infectado e formar um abcesso (figura 1). Microbiologia - Culturas de abscessos Bartholin geralmente mostram infeco polimicrobiana [1,2]. Infeces sexualmente transmissveis costumava ser identificada em at um tero dos pacientes [3-6], mas essa proporo tem vindo a diminuir [2]. Estas relaes so ilustradas nos seguintes relatrios: Exame microbiolgico de 224 aspirados de abscessos de Bartholin rendeu 307 culturas positivas aerbias e anaerbias 118 culturas positivas [2]. As bactrias aerbicas predominantes foram Escherichia coli (78 isolados), espcies de Staphylococcus (40 isolados) e espcies de Streptococcus (32 isolados); as bactrias mais comuns foram as espcies anaerbias Bacteroides (30 isolados). Havia quatro isolados positivos para N. gonorreia e isolar um positivo para C. trachomatis (5 pacientes com infeces sexualmente transmissveis entre 219 pacientes com culturas positivas, cerca de 2 por cento). Um antigo estudo de 62 mulheres com abscessos Bartholin submetidos marsupializao relatou quatro culturas positivas para N.gonorreia e um para C. trachomatis. [7]. Exame bacteriolgico do colo uterino rendeu mais um caso de N. gonorreia e mais quatro de C. trachomatis (10 pacientes com infeces sexualmente transmissveis entre 62 pacientes com culturas positivas, cerca de 16 por cento). Manifestaes clnicas e diagnstico - O diagnstico de abscesso de Bartholin

baseado em achados clnicos caractersticos. As mulheres geralmente se apresentam com dor e inchao grave, tal que eles so incapazes de andar, sentar, ou ter relaes sexuais. No exame, o abscesso aparece como um ambiente aconchegante, em massa, concurso macia ou flutuante na rea inferior medial dos lbios maiores ou menores, ocasionalmente, cercada por eritema (celulite) e edema (linfangite). Um abscesso grande, no entanto, pode se expandir para os lbios superior. Onde o abscesso muito prximo superfcie, pus pode romper a fina camada de pele e drenar espontaneamente. No material, passado purulento obtido de uma ferida drenando espontaneamente ou a partir de inciso e drenagem no foi sempre enviado para a cultura, porque a drenagem era geralmente curativa e infeco foi polimicrobiana. No entanto, essa prtica mudou porque comunidade associada resistente meticilina S. aureus (MRSA) agora so responsveis por muitas infeces na pele, incluindo abscessos vulvares [810]. Obtemos culturas de bactrias aerbias, com a considerao de exames especializados (amplificao de cidos nuclicos) para gonorria e clamdia em pacientes com alto risco de doenas sexualmente transmissveis. (Veja "Infeces por Chlamydia trachomatis genital em mulheres" e "Triagem de doenas sexualmente transmissveis" e "Epidemiologia da infeco resistente meticilina Staphylococcus aureus em adultos" e "Diagnstico de infeces gonoccicas".) Gesto - alvio imediato da dor ocorre aps a drenagem de pus. Mulheres com abscessos que ponto e de ruptura espontnea pode precisar apenas de analgsicos ou de imerso da rea genital com compressas quentes ou com banhos de assento. Um abscesso deve ser drenado ntegra (ver "Procedimentos para a drenagem e exciso" abaixo). Ensaios controlados com placebo randomizado em pacientes com abscessos na pele simples no mostraram nenhum benefcio do tratamento com antibiticos [11,12], embora ensaios especificamente em mulheres com abscessos Bartholin no foram realizados. Afigura-se razovel limitar o tratamento antibitico para mulheres com gonorria conhecida ou suspeita ou infeco por clamdia e para mulheres com alto risco de infeco complicada (celulite extensa ao redor, imunossupresso, risco para MRSA, sinais sistmicos de infeco) [13]. Raros casos de fascete necrotizante e sepse aps a drenagem do abscesso foram relatadas [14,15]. Mulheres em risco de infeco complicada pode receber cefixime (400 mg por via oral por dia durante uma semana) para cobrir as espcies streptococcus e E. coli, e clindamicina (300 mg por via oral, quatro vezes por dia durante uma semana) para cobrir espcies de estafilococos (incluindo comunidade-associadas espcies MRSA) e Bacteroides. Mulheres com infeco sexualmente transmissvel deve ser tratada, conforme o caso. (Veja "Infeces por Chlamydia trachomatis genital em mulheres", seo sobre o "tratamento" e "Tratamento de infeces gonoccicas urogenital", seco "infeco urogenital e anorretal no complicadas '.) PROCEDIMENTOS PARA DRENAGEM e exciso - A maioria dos procedimentos para o tratamento de cistos da glndula de Bartholin ou abscessos pode ser realizada sob anestesia local e pode ser realizada em um escritrio ou sala de emergncia. No

entanto, as incises mais extensa ou exciso da glndula normalmente requerem sedao ou anestesia geral. No h grandes ensaios clnicos comparativos que fornecem dados para guiar as decises teraputicas. Em geral [16]: Inciso e drenagem o procedimento mais simples e tem um risco mnimo de complicaes, mas carrega um alto risco de formao de cisto / abscesso recorrentes. Colocao de cateter e palavra marsupializao so igualmente eficazes e tm um baixo risco de complicaes e um risco relativamente baixo de recorrncia do cisto (menos de 20 por cento) [16]. O procedimento de marsupializao um pouco mais complicado do que a colocao do cateter Word, mas os pacientes tm menos desconforto ps-procedimento. Drenagem seguido de ablao por vara de nitrato de prata simples e possivelmente mais eficaz do que qualquer colocao de cateter ou marsupializao, embora os dados so limitados [16]. Desconforto ps-procedimento a grande desvantagem. A terapia com laser tambm pode ser mais eficaz do que a colocao do cateter ou marsupializao (taxa de recorrncia de 4 por cento contra at 20 por cento [16]), mas requer treinamento especializado na utilizao dos equipamentos a laser e incorre em custos mais elevados. A exciso um tratamento definitivo, mas deve ser realizado em uma sala de operao e pode ser associado com hemorragia significativa e morbidade psprocedimento. geralmente recomendado que as mulheres com idade acima de 40 com um cisto de Bartholin ou abscesso realizar a bipsia da glndula para excluir a possibilidade de um carcinoma subjacente [17]. Inciso e drenagem - Inciso e drenagem um bem conhecido procedimento simples e que proporciona alvio imediato de presso. O cisto / abscesso lanced em ou atrs do anel hymenal para evitar cicatrizes vulvar. Ns no recomendamos esse procedimento sozinho desde h uma tendncia de alta para cistos / abcessos a recorrer porque vazo torna-se obstrudo novamente quando as bordas do tecido incisado reapproximate. No h nenhuma evidncia que a embalagem da cavidade por algumas horas ou dias promove uma melhor cicatrizao da ferida ou previne recorrncia. (Veja "Tcnica de inciso e drenagem de abscesso da pele".) Cateter Word - Nossa preferncia para o tratamento inicial de um abscesso de Bartholin duto cisto / a inciso e drenagem complementado por colocao de um cateter Word (figura 2). O procedimento pode ser realizado sob anestesia local no departamento de escritrio ou de emergncia. (Veja "colocao Palavra cateter para tratamento de cistos e abscessos Bartholin".) O cateter Palavra um dispositivo de balo de ponta que inserida na cavidade do cisto / abscesso logo aps a inciso e drenagem (figura 2). A lmpada do cateter ento inflado e deixado no lugar por pelo menos quatro semanas para promover a formao de um trato epitelizada para drenagem de secrees glandulares. A

extremidade do cateter enfiado na vagina para minimizar o desconforto. Quando o aparelho aparece bem epitelizada, o balo desinflado eo cateter retirado no escritrio; a anestesia no necessria. Taxas de recorrncia de apenas 3 por cento tm sido relatados [18,19]. As principais desvantagens desta abordagem so que o cateter pode ser irritante e, muitas vezes desaloja ou cai fora antes que o trato epitelizada, colocando o paciente em maior risco de recorrncia. Modificaes do princpio cateter Word, tais como o uso de um cateter anel Jacobi, tm sido propostas, mas a experincia limitada [20]. Marsupializao - Marsupializao se refere a um procedimento pelo qual um orifcio ductal novo criado por exciso uma elipse de 1 cm a 2 de tecido que inclui a superfcie epitelial e do telhado do cisto. A inciso feita quando o cisto se projeta para o vestbulo e do lado de fora do anel himenal. A borda da parede proximal do duto , ento, agarrou com uma pina fina e evertido na superfcie epitelial, onde suturado com suturas absorvveis interrompida, criando assim uma fenestrao para a sada de secrees glandulares. A cavidade do cisto / abscesso irrigada; alguns clnicos inserir um dreno ou embalagem por alguns dias, mas este provavelmente desnecessria. Marsupializao muitas vezes pode ser realizada com anestesia local ou bloqueio pudendo em um escritrio (figura 3) [21]. No entanto, o procedimento leva mais tempo e mais invasiva do que a colocao de um cateter do Word, por esta razo, ns geralmente reservam este mtodo para os pacientes que falharam um ou dois estgios de um cateter Word. Possveis problemas ps-operatrios incluem a formao de hematoma, dor, infeco, cicatrizes e dispareunia. Taxas de recorrncia de 5 a 20 por cento tm sido relatados. Ablao de nitrato de prata - Para este procedimento, a inciso e drenagem realizada e, em seguida, uma vara de nitrato de prata 0,5 cm de comprimento e dimetro colocado no fundo da cavidade cisto / abscesso ea ferida coberta com uma gaze. O paciente convidado a retornar ao escritrio em 48 horas, momento em que o local da inciso um tecido limpo e necrotic com as partculas de nitrato de prata restante removido. Os efeitos colaterais incluem queimaduras, dor qumica de tecidos prximos, edema labial, equimoses de vrios dias de alta, e cicatrizes. Dados sobre o resultado deste processo so promissores, mas limitado: Um estudo randomizado incluindo 50 pacientes com cistos de Bartholin ou abscessos encontrados ablao de nitrato de prata e exciso completa foram igualmente eficazes: nenhum paciente desenvolveu uma recorrncia durante dois anos de acompanhamento [22]. Operacional e tempo de cicatrizao foi significativamente menor no grupo de nitrato de prata. Um estudo observacional consistiu de 52 pacientes com um cisto de Bartholin ou

abscesso tratados com ablao de nitrato de prata [23]. Todos os pacientes tiveram cura completa dentro de 15 dias, mas duas mulheres tiveram recorrncias nos primeiros dois meses. Um desses pacientes foi posteriormente tratado por exciso e outro por repetir a ablao de nitrato de prata, sem apresentar recidivas. Comparao de ablao de nitrato de prata com os procedimentos mais tradicionais e menos invasivo do que a exciso no foi realizada. Estudos que comparam a ablao de nitrato de prata com a inciso e drenagem / Word insero do cateter ou marsupializao com ajudar a decidir o papel deste procedimento no tratamento de Bartholin cisto ou abscesso. Vaporizao laser de dixido de carbono - a vaporizao a laser um mtodo eficaz, mas os equipamentos a laser e especializao em cirurgia a laser no so amplamente disponveis, eo equipamento caro [24-28]. O procedimento pode ser realizado sob anestesia local em um escritrio devidamente equipados. Sangramento e formao de cicatrizes so mnimas. No maior estudo, uma srie consecutiva de 200 pacientes com cistos Bartholin monolateral ou bilateral foram submetidos a uma tcnica padronizada de vaporizao cisto por dixido de carbono-laser em ambiente ambulatorial sob anestesia local [24]. O tamanho mdio do cisto foi de 6,3 + / - 2,3 cm. O tempo cirrgico mdio foi de 17 minutos (intervalo 7-45 minutos), trs casos foram complicadas por sangramento intraoperatrio grande. Um tratamento nico laser foi curativa em 95,7 por cento dos pacientes, nove pacientes apresentaram recidiva que foi curada com um ou dois tratamentos adicionais. Exciso - Exciso de glndula de Bartholin inteiro e duto o processo definitivo de tratamento de ambos os cistos e abcessos. geralmente considerado somente aps outros mtodos menos invasivos tm repetidamente falhou ou excluir carcinoma de uma mulher com mais de 40 anos de idade (embora a bipsia o preferido para completar a exciso). Em contraste com outros mtodos, a exciso acarreta um risco elevado de complicaes, especialmente sangramento excessivo. Outras complicaes incluem a formao de hematoma, celulite, cicatrizes, deformaes e dispareunia. Perda da funo da glndula de Bartholin raramente causa a secura vaginal ou dispareunia. A exciso deve ser realizada em uma sala de operao. Ateno para a hemostasia, o reconhecimento da entrada inadvertida na vagina ou no reto, e verificar que toda a glndula foi ressecado so consideraes importantes durante o procedimento. CARCINOMA - carcinoma primrio da glndula de Bartholin raro, representando menos de 5 por cento de todas as malignidades vulvar. A maioria dos cnceres decorrentes da glndula de Bartholin e duto so adenocarcinomas ou carcinomas de clulas escamosas; carcinoma adenide cstico, carcinoma de clulas transicionais, carcinoma adenoescamoso e compem o restante. Epidemiologia - A incidncia de carcinoma da glndula de Bartholin maior entre as mulheres em seus 60 anos. A maioria das mulheres afetadas no tm um histrico de

doenas benignas da glndula de Bartholin. Manifestaes clnicas - A apresentao mais comum de cncer da glndula de Bartholin como uma massa vulvar indolor. A massa pode ser slida, cstica ou com abscesso, ou uma rea slida pode ser palpado dentro de um cisto do ducto de Bartholin. Fixao ao tecido subjacente suspeito de malignidade. Diagnstico - O diagnstico de carcinoma da glndula de Bartholin baseado em exame histolgico. geralmente recomendado que as mulheres com idade acima de 40 com um cisto de Bartholin ou abscesso sofrer drenagem e bipsia da glndula para excluir a possibilidade de um carcinoma subjacente [16,17]. Bipsia, em vez de exciso recomendado porque a bipsia um procedimento muito menos mrbida ea incidncia de cncer da glndula de Bartholin extremamente rara. Este foi o melhor ilustrado por dados de um estudo envolvendo um grande hospital com base em registro de tumor regional e registros mdicos de um hospital tercirio durante um perodo de 24 anos [17]. Nesta srie, a incidncia de carcinoma da glndula de Bartholin foi de 0,023 por 100.000 mulheres-anos em mulheres prmenopausa e 0,114 por 100.000 mulheres-anos em mulheres ps-menopusicas. De 13 mulheres na ps-menopausa (idade mdia 65,4 anos), com aumento da glndula de Bartholin admitido no centro de atendimento tercirio, 4 tinham excises eo restante tinha de drenagem ou marsupializao. Nenhum dos pacientes tratados com drenagem ou marsupializao foram listados posteriormente no registro tumor como desenvolver cncer da glndula de Bartholin durante uma vigilncia mdia de 10,3 anos (intervalo 1,7-14,4). Com base nesses dados, os autores preconizam um procedimento de drenagem e bipsia como a avaliao inicial de mulheres psmenopusicas com o alargamento da glndula de Bartholin. Em nossa prtica, de drenagem e bipsia do cisto de Bartholin primeiro / abscesso em mulheres acima de 40 anos de idade e recomendam a exciso completa para doena recorrente. No mnimo, repetir bipsia deve ser realizada nesta populao se uma massa palpvel persistir aps a drenagem de um cisto / abscesso ou a recorrncia do cisto / abscesso. Prognstico - A doena metasttica comum em cnceres da glndula de Bartholin devido vascular rica e rede linftica da vulva. No entanto, um estudo que resume 30 anos de experincia clnica e de 36 pacientes com carcinoma de Bartholin relatou uma taxa de sobrevivncia de cinco anos de 85 por cento [29]. Tratamento - As mulheres com carcinoma da glndula de Bartholin devem ser encaminhados a um oncologista ginecolgico. (Ver "O cncer de vulva: Staging, tratamento e prognstico"., Seco "adenocarcinoma de glndula de Bartholin ') Tumores benignos - Benigna tumores slidos da glndula de Bartholin so ainda mais raros do que carcinoma, com apenas seis casos relatados na literatura em lngua Ingls desde 1966 [30]. Diagnstico diferencial de uma MISSA vulvovaginal ou abscesso - Como discutido

acima, muitas leses vaginais e vulvares imitar desordens da glndula de Bartholin e deve ser considerado no diagnstico diferencial de uma massa vulvovaginal ou abscesso (tabela 1). Sntese e recomendaes As glndulas de Bartholin esto localizados bilateralmente no vestbulo em aproximadamente quatro e oito horas posies com relao ao orifcio vaginal (figura 1). Quistos e abcessos so as doenas mais comuns das glndulas de Bartholin, ocorrendo em 2 por cento das mulheres; tumores de carcinoma e benignos so raros. (Ver "Introduo" acima.) Cisto do ducto de Bartholin so geralmente assintomticas ou levemente incmodo, enquanto abcessos so muito sensveis e pode ser flutuante. (Veja 'Manifestaes clnicas e diagnstico "acima e" Manifestaes clnicas e diagnstico ", acima.) Nenhuma interveno necessria para cistos Bartholin assintomtica, exceto em mulheres acima de 40 anos de idade em quem drenagem e bipsia deve ser realizada para excluir um carcinoma. (Veja 'Procedimentos para a drenagem e exciso "acima e" Carcinoma "acima.) Para as mulheres com cistos sintomticos e abcessos, sugerimos inciso e drenagem complementado por colocao de um cateter Word como a abordagem inicial ao tratamento (Grau 2C). (Veja 'Palavra cateter "acima.) Para as mulheres que apresentam recorrncia de um cisto ou abscesso aps uma ou duas colocaes cateter Word, sugerimos marsupializao como a terapia de segunda linha (Grau 2C). (Veja 'Marsupializao "acima.) A exciso o tratamento definitivo dos cistos e abscessos, mas est associada a um alto risco de hemorragia e morbidade ps-operatria. (Veja 'Exciso "acima.) A apresentao mais comum de cncer da glndula de Bartholin como uma massa vulvar indolor. A massa pode ser slida, cstica ou com abscesso, ou uma rea slida pode ser palpado dentro de um cisto do ducto de Bartholin. Fixao ao tecido subjacente suspeito de malignidade. Mulheres com idade acima de 40 com um cisto de Bartholin ou abscesso devem ser submetidos a drenagem e bipsia da glndula para excluir a possibilidade de um carcinoma subjacente (Grau 2C)