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Social

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CENTRO DE REFERNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTNCIA SOCIAL

PREFEITURA MUNICIPAL DE PONTO DOS VOLANTES
SECRETARIA MUNICIPAL DE AO SOCIAL

ANAMNESE PSICOLOGICA

1-IDENTIFICAAO DA CRIANA
Nome:__________________________________________________________________________
Endereo:______________________________________________Telefone:__________________
Informante:______________________________________________________________________
Data de Nascimento :______/______/______ Escolaridade:________________________________
Escola que freqenta:________________________________________________ Sexo:( )F( )M
2-COMPOSIO FAMILIAR
N
Nome

Parentesco

Idade

Escolaridade

Profisso

Motivo da consulta: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3-QUEIXA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Rua Vila Nova, 104 B Centro CEP 39615-000 Ponto dos Volantes/MG
Fone: (33) 3733-8000 Ramal 220 Site: www.pontodosvolantes.mg.gov.br

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4-DESENVOLVIMENTO DA CRIANA /ADOLESCENTE

A - Composio:
A concepo da criana foi planejada?_________________________________________________
A concepo da criana foi desejada?__________________________________________________
Qual era a idade da me ao conceber ?_________________________________________________
Qual idade do pai?_________________________________________________________________
Como era o relacionamento dos pais na poca da concepo? ______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
B - Gravidez
Foi uma gravidez normal?__________________________________________________________
Contou com assistncia pr-natal?____________________________________________________
Ocorreram alguns incidentes durante a gravidez?_________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Houve alguma doena materna durante a gravidez?_______________________________________
Houve alguma hemorragia durante a gravidez?__________________________________________
Quando a criana mexeu pela primeira vez?_____________________________________________
Ocorreu algum risco de aborto? ______________________________________________________
Quais medicamentos tomados pela me durante a gravidez: ________________________________
C - Parto
O parto foi hospitalar ou caseiro?:_____________________________________________________
Houve alguma assistncia me e ao beb durante o parto? _______________________________
A criana nasceu prematura?_________________________________________________________
Que tipo de parto teve: cesariana, normal, natural ou frceps?_______________________________
Como a criana estava ao nascer?_____________________________________________________
Ocorreu cianose, ictercia?__________________________________________________________
Chorou logo?_____________________________________________________________________
Foi para a estufa?__________________________________________________________________
Ocorreu algum problema: ___________________________________________________________
Qual era o peso e a medida ao nascer?_________________________________________________
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D - Ps natal
Houve ictercia fisiolgica aps quanto tempo?__________________________________________
Houve episdio de convulso?_______________________________________________________
Realizou o teste do pezinho?_________________________________________________________
Ocorreram febres aps o nascimento do beb?___________________________________________
Houve algum problema respiratrio?__________________________________________________
E - Alimentao
At quanto tempo que a criana foi amamentada com leite materno ?_________________________
Qual foi a reao da criana ao desmame?______________________________________________
Utilizou a mamadeira?_____________Durante quanto tempo?______________________________
Qual foi a reao da criana ao tirar a mamadeira?________________________________________
Teve alguma dificuldade para engolir o alimento?________________________________________
Houve alguma dificuldade em aceitar determinado tipo de alimentos?________________________
F - Molstias
Doenas comuns na infncia?________________________________________________________
Quais?__________________________________________________________________________
Realizou alguma operao?__________________________________________________________
Realizou algum exame?_____________________________________________________________
Dores de cabea?__________________________________________________________________
Tonteiras?_______________________________________________________________________
Convules?_____________________________________________________________________
Desmaios?_______________________________________________________________________
Medicamentos utilizados?___________________________________________________________
Tombos, quedas?__________________________________________________________________
Quantas s vacinas?________________________________________________________________
alrgico a alguma substncia?______________________________________________________
Sofre de asma ou bronquite?_________________________________________________________
G - Hbitos
Apresenta algum tipo de tique nervoso?________________________________________________
Usou a chupeta?___________________________________________________________________
Chupou o dedo?___________________________________________________________________
Chora muito?_____________________________________________________________________
Qual o horrio de alimentao da criana?______________________________________________
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H - Sono
Dormiu no quarto dos pais at quando?________________________________________________
Ocorreu algum problema para ter que sair do quarto dos pais?______________________________
Apresenta sonambulismo, bruxismos ou pesadelos?_______________________________________
________________________________________________________________________________
Fala enquanto dorme?______________________________________________________________
Apresenta enurese noturna?__________________________________________________________
Movimenta-se muito durante o sono?__________________________________________________
Vai para a cama dos pais durante a noite?_______________________________________________
Dorme com quem atualmente?_______________________________________________________
Como os pais reagem frente aos problemas do filho?______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
I - Desenvolvimento
Firmou o pescoo com quantos meses?_________________________________________________
Sentou-se com quanto tempo?________________________________________________________
Engatinhou com que idade?__________________________________________________________
Falou as primeiras palavras quando?__________________________________________________
Possui problemas de pronncia?______________________________________________________
Convive com algum que tenha ?_____________________________________________________
Com que idade nasceram os primeiros dentes ?__________________________________________
J - Motricidade?
Mo dominante:___________________________________________________________________
Foi forado a usar uma das mos?_____________________________________________________
lento ou rpido para executar movimentos? ___________________________________________
E para falar?______________________________________________________________________
Escrever?________________________________________________________________________
Jogar?___________________________________________________________________________
Lateralidade se definiu quando?______________________________________________________
05- COMPORTAMENTO ESCOLAR
Com que idade entrou na escola?_____________________________________________________

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Quais foram as reaes da criana ao entrar na escola pela primeira vez (choro, mal estar, dores de
cabea, vmitos) ou reagiu bem?_____________________________________________________
habilidoso ou desastrado?_________________________________________________________
Consegue fazer as atividades rotineiras sozinho?_________________________________________
J repetiu alguma srie escolar?______________________________________________________
Qual foi a atitude/reao dos pais?____________________________________________________
Apresentada dificuldade em alguma matria?____________________________________________
Qual aquela que tem mais dificuldade e a que tem mais facilidade?_________________________
________________________________________________________________________________
Algum ajuda nos deveres de casa?___________________________________________________
Tem lugar prprio para estudar?______________________________________________________
A - Leitura e escrita
Apresenta ou apresentou alguma dificuldade?___________________________________________
Quais as medidas tomadas?__________________________________________________________
Manifesta desejo de aprender a ler ou escrever?__________________________________________
Sofre por causa de alguma dificuldade?________________________________________________
06 - COMPORTAMENTO SOCIAL
Tem habito de brincar sozinho ou com algum?__________________________________________
Prefere crianas de sua idade, novas ou mais velhas que ela ?_______________________________
Do mesmo sexo ou no?____________________________________________________________
Faz amizades facilmente?___________________________________________________________
Tem facilidade de adaptar-se a um ambiente novo, pessoas desconhecidas?____________________
________________________________________________________________________________
A - Relacionamento familiar
Como o relacionamento entre marido e esposa?________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
E entre os filhos?__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Trata-se de uma famlia grande ou nuclear?_____________________________________________
Qual o valor ao contato familiar?_____________________________________________________

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Quando os pais permanecem juntos ou realizam alguma atividades com a criana?______________

________________________________________________________________________________
Escolha do nome: quem escolheu e por qu?____________________________________________
________________________________________________________________________________
B - Rotina da criana
Quais so as atividades pela manh, tarde e noite? _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Autoconceito de me e de pai________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Parecer Psicolgico
________________________________________________________________________________
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Ponto dos Volantes/MG, ____de ____________de ______.
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Assinatura/Carimbo do Tcnico
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