Fluorterapia

Fluorterapia en Odontologa
Fundamentos y Aplicaciones Clnicas Cuarta Edicin
Editado por Santiago Gmez Soler
Fluorterapia en Odontologa - Fundamentos y Aplicaciones Clnicas Cuarta Edicin 2010, 2000 ejemplares
Registro Propiedad Intelectual
Inscripcin N XXX.XXX
ISBN: XXX-XXX-XXXX-XX-X
Fluorterapia en Odontologa para el nio y el adulto Tercera Edicin 2001, 1000 ejemplares Reimpresin Abril 2004, 1000 ejemplares El Flor en Odontologa Preventiva Segunda Edicin 1991, 1000 ejemplares Fluoruros: accin preventiva teraputica Primera Edicin 1986, 1000 ejemplares
Derechos Reservados La reproduccin parcial o total de esta publicacin sin la autorizacin escrita del editor, est penada por la ley.
Contenidos
Agradecimientos Prlogo Prefacio de la cuarta edicin, una gua para el lector Co-autores
Generalidades sobre los Fluoruros

Gmez S. y Yvenes I. Introduccin Principales caractersticas fsico-qumicas Descubrimiento y obtencin Los fluoruros en el entorno humano Concentraciones y equivalencias Relacin histrica entre fluoruros y caries Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
23
24 24 24 24 26 27 30 31
Metabolismo de los Fluoruros

Gmez S. y Villa A. Introduccin Absorcin de los fluoruros Distribucin sistmica normal y fijacin Distribucin de los fluoruros durante el embarazo Excrecin de los fluoruros Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
33
34 34 35 37 39 40 41
Contenido
Toxicologa de los Fluoruros

Gmez S. y Villa A. Introduccin Intoxicacin aguda por ingesta de fluoruros Signos y sntomas de la intoxicacin aguda Tratamiento de la intoxicacin aguda Intoxicacin crnica por ingesta de fluoruros Fluorosis dental El cmo, cundo y dnde de la fluorosis dental Factores de riesgo en la fluorosis dental Clasificaciones Cambios histolgicos Trascendencia clnica Diagnstico diferencial Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
45
46 46 50 51 51 52 53 55 57 60 60 60 61 62
Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema

Gmez S. y Uribe S. Introduccin Fuentes de exposicin y magnitud de la ingesta Fluoruros y alteraciones fsicas y mentales Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad Genotoxicidad de los fluoruros Fluoruros y cncer Fluoruros y nefritis Fluoruros y alteraciones seas Efecto en el ecosistema Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
67
68 68 70 70 71 72 74 74 76 77 78
Contenido
Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries

Gmez S. y Onetto JE Introduccin Efectos sistmicos Efectos tpicos Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
81
.
82 83 85 90 91
IAdministracin
de los Fluoruros por va Sistmica
95
Gmez S. y Martignon S. Introduccin Fluoracin del agua potable Fluoracin de la sal Frmacos fluorados como mtodos suplementarios Administracin de fluoruros durante el embarazo Fluoruros en los alimentos Fluoracin de la leche Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales Fluoracin sistmica y salud dental en el adulto Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas 96 96 99 103 105 105 105 107 111 112 113
Contenido
Aplicacin Tpica de los Fluoruros

Gmez S. y Baca P. Introduccin Soluciones de fluoruros Barnices fluorados Geles fluorados Enjuagatorios o Colutorios fluorados Pastas para profilaxis fluoradas Pastas dentales o Dentfricos fluorados Clorhexidina y Flor Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
117
118 119 120 123 126 129 130 135 136 137
Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralizacin y Remineralizacin

Gmez S. y Emilson CG. Introduccin El proceso de desmineralizacin El proceso de remineralizacin Mecanismos de incorporacin de los fluoruros a la hidroxiapatita Rol de los fluoruros en el proceso de remineralizacin Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
143
144 144 148 151 152 157 158
Contenido
Fluoracin del Agua Potable - Experiencia en Chile

Gmez S. y Fernndez O. Introduccin Experiencia piloto en Curic y San Fernando Fluoracin del agua potable en la Regin de Valparaso Costo de operacin y mantencin del programa Disposiciones generales a nivel nacional Evaluacin del Programa Nacional Contenidos de fluoruros en el agua potable en Chile Concentracin del in fluoruro en el agua potable de Chile Relacin entre agua fluorada, dao por caries y fluorosis dental Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
161
162 163 164 165 165 167 170 174 174 176 177
Uso Racional de los Fluoruros en Odontologa Preventiva

Gmez S. y Mario R. Introduccin Riesgo cariognico y niveles de riesgo Eficiencia, efectividad y eficacia Riesgo toxicolgico y edades de riesgo Evaluacin econmica Evidencia cientfica (compendio) Criterios clnicos para el uso racional de los fluoruros Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
179
180 180 181 182 182 183 186 190 190
Contenido
El Rol de los Fluoruros en la Erosin Dental

Arnguiz V. y Gmez S. Introduccin Prevalencia de las erosiones Patognesis de las erosiones Manifestaciones clnicas y diagnstico Prevencin de las erosiones Rol de los fluoruros en el manejo clnico de las erosiones Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
193
194 194 195 199 202 203 206 206
Evaluacin Econmica de Programas de Fluorterapia 211

Mario R. y Gmez S. Introduccin La evaluacin econmica Relacin con otras formas de evaluacin Tipos de evaluacin econmica Etapas de una evaluacin econmica Perspectiva del anlisis econmico Ajustes de tiempo (descuentos) Anlisis de sensibilidad El cociente costo-efectividad Anlisis costo-efectividad de programas de fluorterapia Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas 212 213 213 214 215 215 216 216 216 216 220 220
Contenido
Compendio de Conceptos Relevantes

Generalidades sobre los Fluoruros Metabolismo de los Fluoruros Toxicologa de los Fluoruros Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries Administracin de los Fluoruros por va Sistmica Aplicacin Tpica de los Fluoruros Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralizacin y Remineralizacin Fluoracin del agua potable - Experiencia en Chile Uso Racional de los Fluoruros en Odontologa Preventiva El Rol de los Fluoruros en la Erosin Dental Evaluacin Econmica de Programas de Fluorterapia
223
224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235
ndice de Materias
237
Agradecimientos
El editor desea agradecer muy sinceramente al Dr. Vicente Arnguiz Freyhofer por sus acertadas sugerencias en el diseo, diagramacin y produccin de esta cuarta edicin. Igualmente, agradecer al Dr. Gonzalo Corvaln Constantino, por su acuciosa, entusiasta y desinterezada ayuda en la revisin ortogrfica y de sintaxis del presente manuscrito. Finalmante, un reconocimiento muy especial a Colgate-Palmolive, Chile S.A., por el Grant educacional otorgado, haciendo posible, una vez ms, la edicin y difusin de este texto a nivel Hispano Americano.
Santiago Gmez Soler Editor
Prlogo
Con inmenso placer y satisfaccin hemos visto como las tres ediciones anteriores de este texto, correspondientes a 1986, 1991 y 2001 se agotaron en un tiempo menor al pensado en manos de colegas odontlogos, mdicos pediatras y estudiantes de odontologa de toda Latinoamrica y Espaa, que con entusiasmo y avidez, necesitaron actualizar sus conocimientos sobre un tema que es tan interesante como controversial. En esta nueva edicin 2010, se ha efectuado un cambio sustancial en su estructura, formato y contenidos, ya que en ella participan como co-autores reconocidos especialistas nacionales y extranjeros, de diversas profesiones afines con el gran campo de la salud, a saber: Mdicos, Odontlogos, Qumicos y Bioqumicos, varios de ellos doctorados en su especialidad, lo que le otorga a esta edicin una validez y profundidad que la hace cientficamente veraz, substancial y muy actualizada. Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor, hoy se expande a una labor mancomunada de 11 investigadores, todos ellos distinguidos profesores, expertos en sus respectivas reas, que desarrollan su quehacer profesional en prestigiosas universidades de Suecia, Australia, Colombia, Espaa y Chile. Todo este acervo de experiencia y experticia, se
plasma en el presente libro, generando 13 captulos dos ms que en la anterior versin haciendo de este texto una herramienta de gran utilidad para quienes quieren estar a la par con el vertiginoso desarrollo del conocimiento. Es as como en el primer captulo sobre generalidades de los fluoruros, se explora todo el actual conocimiento que se tiene de este elemento desde su punto de vista histrico y bioqumico. En l participa el Prof. Dr. Ismael Yvenes, profesor adjunto del Departamento de Ciencias Fsicas y Qumicas de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile. Igualmente, en los captulos segundo y tercero, se cuenta con la co-autora del Prof. Dr. Alberto Villa, PhD. en Qumica del Instituto Nacional de Tecnologa de los Alimentos (INTA), de la Universidad de Chile, quin se ha destacado por sus prolijas investigaciones y publicaciones en el rea del metabolismo y toxicologa de los fluoruros. En el cuarto captulo, que se refiere a los posibles efectos nocivos de los fluoruros en la salud humana y en el ecosistema, participa como co-autor un colaborador y discpulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe, profesor Asistente de la Universidad Austral de Chile, experto investigador en Odontologa Basada en la Evidencia. De la misma forma, en el quinto captulo, relativo al rol de los fluoruros en el proceso de la caries, se cuenta con la valiosa co-autora del Dr. Juan Eduardo Onetto, profesor titular de la Ctedra de Odontopediatra, Director del Programa de
Prlogo
Prlogo
Prlogo
Prefacio de la Cuarta Edicin Una gua para el lector

Con inmenso placer y satisfaccin hemos visto como las tres ediciones anteriores de este texto, correspondientes a 1986, 1991 y 2001 se agotaron en un tiempo menor al pensado en manos de colegas odontlogos, mdicos pediatras y estudiantes de odontologa de toda Latinoamrica y Espaa, que con entusiasmo y avidez, necesitaron actualizar sus conocimientos sobre un tema que es tan interesante como controversial. En esta nueva edicin 2010, se ha efectuado un cambio sustancial en su estructura, formato y contenidos, ya que en ella participan como co-autores reconocidos especialistas nacionales y extranjeros, de diversas profesiones afines con el gran campo de la salud, a saber: Mdicos, Odontlogos, Qumicos y Bioqumicos, varios de ellos doctorados en su especialidad, lo que le otorga a esta edicin una validez y profundidad que la hace cientficamente veraz, substancial y muy actualizada. Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor, hoy se expande a una labor mancomunada de 11 investigadores, todos ellos distinguidos profesores, expertos en sus respectivas reas, que desarrollan su quehacer profesional en prestigiosas universidades de Suecia, Australia, Colombia, Espaa y Chile. Todo este acervo de experiencia y experticia, se plasma en el presente libro, generando 13 captulos dos ms que en la anterior versin haciendo de este texto una herramienta de gran utilidad para quienes quieren estar a la par con el vertiginoso desarrollo del conocimiento. Es as como en el primer captulo sobre generalidades de los fluoruros, se explora todo el actual conocimiento que se tiene de este elemento desde su punto de vista histrico y bioqumico. En l participa el Prof. Dr. Ismael Yvenes, profesor adjunto del Departamento de Ciencias Fsicas y Qumicas de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile. Igualmente, en los captulos segundo y tercero, se cuenta con la co-autora del Prof. Dr. Alberto Villa, PhD. en Qumica del Instituto Nacional de Tecnologa de los Alimentos (INTA), de la Universidad de Chile, quin se ha destacado por sus prolijas investigaciones y publicaciones en el rea del metabolismo y toxicologa de los fluoruros. En el cuarto captulo, que se refiere a los posibles efectos nocivos de los fluoruros en la salud humana y en el ecosistema, participa como co-autor un colaborador y discpulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe, profesor Asistente de la Universidad Austral de Chile, experto investigador en Odontologa Basada en la Evidencia. De la misma forma, en el quinto captulo, relativo al rol de los fluoruros en el proceso de la caries, se cuenta con la valiosa co-autora del Dr. Juan Eduardo Onetto, profesor titular de la Ctedra de Odontopediatra, Director del Programa de Especialidad y Magister en Odontologa Peditrica y experto en Cariologa Clnica de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Valparaso, Chile. Este captulo se presenta como un mdulo clave para
Prefacio
comprender los mecanismos ntimos y esenciales que juegan los fluoruros en el proceso de la caries, especialmente cuando actan en forma tpica. En el captulo sexto, relacionado con las diversas formas de administracin sistmica de los fluoruros, interviene como co-autora una destacada investigadora y docente colombiana, la Prof. Dra. Stefania Martignon, PhD. en Odontopediatra, doctorada en la Universidad de Copenhague y catedrtica de la Unidad de Investigacin de la Universidad El Bosque, Bogot, Colombia. La Dra. Martignon le imprime a este tema un fuerte contenido cientfico, orientando la administracin de fluoruros sistmicos a la realidad de los pases latinoamericanos. De igual manera, en el captulo sptimo, que se refiere a la aplicacin tpica de los fluoruros, interviene una esplndida colaboradora, la Profesora Pilar Baca Garca, PhD. mdico y odontloga, Profesora Catedrtica de Odontologa Preventiva y Comunitaria de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Granada, Espaa y miembro estable del comit cientfico evaluador del Community Dentistry and Oral Epidemiology. Asimismo, el octavo captulo, que trata del rol de los fluoruros en los procesos de desmineralizacin y remineralizacin, cuenta con la co-autora de otro gran colaborador y prestigioso experto internacional, el Profesor Emrito del Sahlgrenska Academy , Institute of Odontology , University of Gothenburg, Suecia, Dr. Claes-Gran Emilson, PhD en Microbiologa y Cariologa. Su colaboracin en este captulo nos llena de satisfaccin y orgullo, pues no hace otra cosa que plasmar en importantes conceptos, toda su vasta experiencia como investigador y profesor de profesores doctorados en Cariologa.
El captulo noveno, relacionado con un tema tan trascendente y controversial como es la fluoracin del agua potable, cuenta con la importantsima co-autora de una experta profesional la Dra. Olaya Fernndez, Magister en Salud Pblica y Jefa del Departamento Odontolgico del Ministerio de Salud de Chile. Su dilatada experiencia, depurada en ms de 20 aos al mando de las polticas de Salud Bucodental de Chile, la han transformado en una de las ms importantes referentes de su pas en estas materias, con amplio reconocimiento en la mayora de los pases Latinoamericanos. En el captulo dcimo, que se refiere a un tema de suyo trascendente, considerado como uno de los pilares en el control del proceso de la caries, como es el uso racional de los fluoruros, se cuenta con la colaboracin de otro gran investigador internacional, el Prof. Dr. Rodrigo Mario, PhD. y Senior Research Fellow de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Melbourne, Australia. En esta cuarta versin del texto de Florterapia en Odontologa, se introducen dos nuevos captulos que seguramente ampliarn el bagaje cultural y cientfico de los profesionales odontlogos y estudiantes de odontologa de habla hispana. Es as como el captulo undcimo, trata de un tema muy vigente y preocupante en nuestra poblacin como es la erosin dental, dndonos una visin muy detallada y actualizada de este problema dental y cmo los fluoruros pueden eventualmente actuar en su control. Este captulo es tratado principalmente por el Dr. Vicente Arnguiz, Profesor de Cariologa de la Universidad de los Andes, Chile y Director de Asuntos Cientficos de Colgate Cono Sur. De la misma forma, el captulo duodcimo trata un aspecto nuevo en nuestro quehacer preventivo y est dirigido a aquellos profesionales de la
Prefacio
salud interesados en el diseo y evaluacin de programas preventivos, donde los fluoruros jueguen un rol fundamental. El profesor Mario desarrolla con especial experticia el tema de la evaluacin econmica de los programas preventivos, utilizando la experiencia chilena como un ejemplo aplicable a toda Hispanoamrica, enfocndose en aquellos programas de fluoracin masivos, muy vigentes y actuales en el mundo de hoy. Este captulo es un excelente e imprescindible complemento de aquellos captulos anteriores donde se menciona la efectividad y racionalidad de estos productos fluorados. El ltimo captulo que se moderniza en esta nueva versin, realiza un compendio de todos aquellos
conceptos relevantes que se detallan al final de cada captulo, entregando al lector un excelente resumen ejecutivo de lo ms importante que es necesario recordar e internalizar en lo que concierne a la fluorterapia en odontologa como uno de los pilares estratgicos ms importantes en el control del proceso de la caries y, presumiblemente, en la erosin dental. Finalmente, mi profundo y sincero agradecimiento a los expertos profesionales que han colaborado y enriquecido esta nueva edicin con su desinteresada participacin. Sin su meritoria contribucin, este texto sera una versin similar a la anterior. No obstante, puedo dar fe que no lo es.
Santiago Gmez Soler Editor
Co-autores
Co-autores
Vicente Arnguiz Freyhofer, DDS. Especialista en Operatoria Dental Profesor del Curso de Cariologa Universidad de los Andes, Santiago, Chile Scientific Affairs/Colgate Regin Cono Sur. Stefania Martignon Biermann, DDS, PhD Doctorada en Odontopediatra en la Universidad de Copenhague, Dinamarca Profesor Asociado, Departamento Unidad de Investigacin en Caries de la Universidad del Bosque, Bogot, Colombia.
Pilar Baca Garca, MD, DDS, PhD. Doctorada en Medicina y Odontologa Catedrtica de Odontologa Preventiva y Comunitaria Universidad de Granada, Espaa.
Juan Eduardo Onetto Calvo, DDS. Especialista en Odontopediatra Profesor Titular de Odontopediatra, Facultad de Odontologa, Universidad de Valparaso, Valparaso, Chile.
Claes-Gran Emilson, DDS, PhD. Doctorado en Cariologa Profesor Emrito del Sahlgrenska Academy, Institute of Odontology, University of Gothenburg, Gteborg, Sweden.
Sergio Uribe Espinoza, DDS. Especialista en Radiologa Maxilofacial Profesor Asociado del Instituto de Odontoestomatologa, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.
Alberto Villa Litovsky, Q, PhD. Olaya Fernndez Fredez, DDS, MS. Magister en Salud Pblica Jefe del Departamento Odontolgico del Ministerio de Salud de Chile. Doctorado en Ciencias Qumicas Profesor Asociado del Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos (INTA). Departamento de Micronutrientes Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Santiago Gmez Soler, DDS. Especialista en Odontologa Preventiva y Cariologa Profesor Titular de Odontologa Preventiva, Facultad de Odontologa, Universidad de Valparaso, Valparaso, Chile.
Ismael Yvenes Lpez, BQ. Especialista en Bioqumica Profesor Adjunto de Ciencias Fsicas y Qumicas Facultad de Odontologa Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Rodrigo Mario Traub, DDS, PhD. Doctorado en Odontologa Especialista en Salud Pblica Profesor Asociado, Escuela de Odontologa, Universidad de Melbourne, Melbourne, Australia.
Fundamentos y Aplicaciones Clnicas

Gmez S. y Yvenes I.
Introduccin Principales caractersticas fsico-qumicas Descubrimiento y obtencin Los fluoruros en el entorno humano Concentraciones y equivalencias Relacin histrica entre fluoruros y caries Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
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Introduccin
l smbolo del flor est representado internacionalmente por la letra F, ubicndose con el nmero atmico 9 en la Tabla Peridica de los elementos qumicos. Es miembro de la familia de los halgenos y se caracteriza por tener el nmero y peso atmico ms bajos de todos los elementos conocidos de esta familia. El flor es el elemento ms electronegativo, y por un margen importante, el elemento no metlico ms reactivo qumicamente. Desde que la caries dental fue reconocida por la mayora de los pases del orbe como un problema de salud pblica, la aplicacin individual y comunitaria de los fluoruros como medida para su control se ha expandido en forma vertiginosa a lo ancho y largo del planeta. ( Cameron y Widmer, 1997; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd 2005; Ellwood y cols., 2008). Para poder entender con exactitud y aceptar sin sombras de dudas todo aquello relacionado con el uso de este importante elemento en odontologa, es necesario familiarizarse con su historia, destacando que su conocimiento teraputico se remonta al siglo XVIII, siendo reconocido su uso preventivo en la actualidad como uno de los hitos histricos que ha revolucionado la odontologa contempornea, transformndose en la medida de salud pblica mejor estudiada en la historia de la humanidad. (Katz y cols., 1982; Organizacin Mundial de la Salud, 1984; Villegas, 1997). Como el uso del flor, tanto tpico como sistmico, se ha difundido en todo el mundo, en general con grandes beneficios ( Dep. Health. Hum. Serv. USA, 1991; Downer, 1995; Organizacin Mundial de la Salud, 1994), es recomendable que el lector revise la bibliografa que se seala al final de este captulo con el fin de comprender el por qu los fluoruros se
introdujeron en la prctica odontolgica como un elemento revolucionario, teraputico, enigmtico y controversial.
Principales caractersticas fsico-qumicas

Las principales caractersticas fsico-qumicas del ion flor se expresan en la tabla 1.1
Descubrimiento y obtencin
En 1771, Scheele informa sobre la presencia de un cido gaseoso, que ms tarde sera reconocido con el nombre de cido hidroflurico, cuya naturaleza fue difcil de determinar porque reaccionaba con el vidrio de los matraces que lo contenan formando cido fluorsilcico (Glemser, 1986). Ms de cien aos despus, en 1886, Moissan logra mediante mtodos electrolticos liberar por primera vez el flor gaseoso como elemento puro (Glemser, 1986; Smith y Ekstrand, 1996). Debido a que el radio del tomo de flor es muy pequeo, su efectividad elctrica superficial se manifiesta como la ms reactiva de todos los elementos del sistema y por esta razn, no es posible encontrarlo en estado libre, sino combinado como sales de fluoruros (Touren, 1964). Es por eso que su denominacin normal es la de fluoruro y no simplemente flor.
Los fluoruros en el entorno humano

El ion fluoruro ocupa el trigsimo lugar como elemento qumico de mayor abundancia en la corteza terrestre representando en ella el 0,065 % de su peso y como es el ms electronegativo y reactivo de todos, es muy raro encontrarlo en estado libre o elemental.
Generalidades sobre los fluoruros
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Tabla 1.1
Nombre
Caractersticas fsico-qumicas del flor.

Flor 9 -1 -1 4,0 0,72 1,36 1s 2 2s 2 2p 5 17,54 18,9984 1,11
Nmero atmico Valencia Estado de oxidacin Electronegatividad Radio covalente () Radio inico () Radio atmico () Configuracin electrnica Primer potencial de ionizacin (eV) Masa atmica (g/mol) Densidad (g/ml)
Normalmente se le encuentra combinado como sales de fluoruros, siendo las ms importantes: El fluoruro de calcio o fluorita ( CaF2 ), figura 1.1 El fluoraluminio de sodio o criolita ( Na3 AlF6 ) El fluorfosfato de calcio o florhidroxiapatita (Ca10 (PO4)6 F2 )
Tanto la fluorita como la criolita son las principales fuentes industriales de obtencin de sales solubles de fluoruros para uso odontolgico, siendo las ms comunes, para tales fines, las de fluoruro de sodio (NaF) y de monofluorfosfato de sodio ( Na2FPO3). En la litsfera, el flor se encuentra en las rocas y en el suelo, en combinaciones con minerales. Igualmente, en las rocas volcnicas y en el agua de mar, as como en los yacimientos de sal de origen marino. Es importante destacar que la disponibilidad de iones de fluoruros libres en el suelo se rigen por la solubilidad natural del compuesto fluorado que se trate, la acidez del suelo donde se encuentre, la presencia de otros minerales o compuestos qumicos y la cantidad de agua presente en el lugar.(Organizacin Mundial de la Salud, 1994). As mismo, la concentracin de fluoruros en el agua depender de la profundidad a la que se obtenga, de tal modo que la ms superficial tendr menos concentracin de fluoruros que la ms profunda.
Figura 1.1 Mineral de fluoruro de calcio o fluorita (
CaF2 ).
26
Tabla 1.2
Rocas
Los fluoruros en el entorno humano *

0,1 a 1 g/ Kg
Suelo vegetal Suelo mineral Ocanos

* Modificado de referencias bibliogrficas (OMS, 1994; ADA, 2005)
0,2 a 0,3 g/ Kg 7 a 38 g/ Kg
1,2 a 1,4 mg/ l
En el agua de lagos, ros y mares se encuentra en concentraciones diversas, siendo utilizable por el hombre principalmente, la que tiene su origen en los ocanos.
La propia agua de mar contiene cantidades considerables de fluoruros que oscilan entre 1,2 y 1,4 mg/l o ppm (tabla 1.2). Lo anterior, explica por que los peces tienen gran concentracin de fluoruros en sus espinas, al igual que algunos crustceos, como los camarones y el krill, que lo tienen en su caparazn. En el aire, los fluoruros se encuentran ampliamente diseminados, principalmente cuando provienen de los gases emitidos por erupcin volcnica (Smith and Ekstrand, 1996; Asociacin Dental Americana, 2005).
1 ppm significa una parte de ion fluoruro en un milln de partes del vehculo o producto que lo contiene. Esto mismo expresado en peso sera igual a 1 gramo de in fluoruro en un milln de gramos del producto que le sirve de transporte. En el caso del agua potable fluorada, 1 ppm es equivalente a 1 miligramo de ion fluoruro contenido en 1 litro de agua. Para obtener tal concentracin a partir de una sal soluble como el NaF, debido al peso (atmico gramo) molecular del sodio y el flor, la disociacin inica se realiza en cierto porcentaje de acuerdo con la relacin entre los pesos atmicos gramos de ambos elementos, a saber: Na = 23g y F = 19g
Concentraciones y equivalencias
Existen variadas formas de expresar las concentraciones de fluoruros, que tienden a desorientar al clnico. Es as como se expresan en partes por milln (ppm), miligramos (mg), gramos (g), porcentajes de ion fluoruro (% ion F) o porcentaje de su respectiva sal (% NaF) y tambin en micromoles por litro (mol/l). Consciente de lo anterior, se analizan las distintas formas de presentacin de las concentraciones de fluoruros y sus correspondientes equivalencias de uso clnico.
En virtud de lo anterior, si quisiramos obtener una concentracin de 1 ppm de ion fluoruro, se necesitarn 2,2 miligramos de sal de NaF disueltos en un litro de agua, basados en el siguiente clculo: Na + F es igual a 23 + 19 = 42 g, y sto, llevado a miligramos nos dice que es igual a 42 mg de sal de NaF, los que liberarn 19 mg de ion F. Por lo tanto, al aplicar una regla de tres simple, se obtendr que 2,2 mg de dicha sal liberarn 1 mg de
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Tabla 1.3
Equivalencias entre porcentajes, partes por milln y peso de las soluciones

% 0,2 (sal) 0,05 (sal) 1,23 (F) ppm 910 226 12.300 mg/l 2.000 (sal) 500 (sal) 12.300 (F) mg/ml 2 (sal) 0,5 (sal) 12,3 (F)
Producto NaF NaF APF
ion F aproximadamente, los que disueltos en 1 litro de agua, equivaldrn a 1 ppm de F. Cuando el producto viene expresado en porcentaje (%), normalmente se refiere al porcentaje de la sal de donde proviene y no al porcentaje de ion F presente en el producto. (Ej. : enjuagatorios de NaF al 0,2 %) La excepcin est constituida por el gel de fluorfosfato acidulado, que viene expresado en % de ion F. (APF de 1,23 % ion F). En la tabla 1.3 se expresan los valores y equivalencias de uso clnico ms frecuentes en nuestro medio. Las soluciones de fluoruro de sodio al 2 % y de fluoruro estaoso al 8 %, as como el gel de SnF2 al 0, 4 % estn referidas a sus respectivas sales; por lo tanto, sus porcentajes de ion flor deben ser calculados a partir de sus pesos moleculares. (Campodnico, 2009) La tabla 1.4 muestra las equivalencias de estos productos fluorados. Las unidades ms comnmente utilizadas para consignar las concentraciones de flor en soluciones, han sido expresadas en partes por milln (ppm) o milgramo por litro (mg/l), debido con toda seguridad a la simple asociacin nemotcnica -fcil
de recordar- de la concentracin de flor que en sus inicios se consider como ptima en el agua potable ( 1 ppm o 1 mg de F/l). No obstante, las nuevas tcnicas analticas para los fluoruros, por acuerdo internacional, exige expresarlas en unidades ms pequeas y exactas, como mol/l (mol por litro) o mol/l (micromol por litro). Es as como la concentracin ptima de fluoruros en el agua potable es aproximadamente de 50 mol/l ( 0,95 ppm) y en el plasma o saliva, de 1 mol/l (0,019 ppm). Para una mejor correlacin entre estas unidades refirase a las tablas 1.5 y 1.6 (Daves y ten Cate, 1990).
Relacin histrica entre fluoruros y caries

Existe un indiscutible consenso que en el ao 1901 comienza para la Odontologa uno de los hitos revolucionarios ms impactantes para su desarrollo contemporneo. JM Eager, publica en Washington sus hallazgos sobre las condiciones dentales que caracterizaban a los inmigrantes italianos, cuya infancia haba transcurrido en Npoles: dientes con su esmalte alterado y manchas caf parduzcas (Nikiforuk, 1985).
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Tabla 1.4
Equivalencias entre porcentajes, partes por milln y peso de algunos productos fluorados
% 2 8 0,4 ppm de F 9.200 19.400 970 mg/l 9.200 19.400 970 mg/ml 9,2 19,4 0,97
Productos NaF Solucin SnF2 Solucin SnF2 Gel
En 1916, F. S. Mc Kay, con la colaboracin de G. V. Black, informan un hallazgo similar en los dientes de 6.873 individuos residentes en 26 comunidades de Colorado Springs, catalogndolos de imperfeccin endmica del esmalte dentario de causa desconocida y le llamaron Esmalte moteado (McKay, 1916). Curiosamente Eager, en una increble conjetura, sugiere que la causa podra ser atribuible a un agente en el agua potable. Basados en estas presunciones, Mc Kay y Black, lograron cambiar los suministros de agua de aquellas comunidades ms afectadas, observando despus de varios aos que los nios dejaron de presentar tales anomalas dentarias. Aos despus y confirmando lo anterior, H. B. Churchill, en 1931, analiza el agua de las comunidades donde se presentaban mayores cantidades de esmaltes moteados informando un alto contenido de fluoruros en el agua de bebida de la localidad de Bauxita: 13,7 ppm / F. (Churchill, 1931). Experimentos posteriores en ratas blancas, perros y ovejas establecieron que exista una estrecha relacin entre fluoruros en el agua y esmalte moteado, denominada por Dean posteriormente como fluorosis dental endmica crnica (Dean, 1936).
Los clsicos estudios epidemiolgicos de H. Trendley Dean en 1933, 1934 y 1936 establecieron que a mayor contenido de fluoruros en el agua se observaba una mayor severidad en el grado de fluorosis dental, al igual que una mayor resistencia a las caries (Dean, 1933; Dean 1934; Dean, 1936). Le correspondi al mismo H. T. Dean determinar la concentracin ptima de ion fluoruro en el agua que siendo cariosttica no fuese patolgica. Es as como estudios epidemiolgicos realizados en 1945 y 1954, en 7.257 nios blancos, entre 12 y 14 aos, en 21 ciudades de 4 estados de Norteamrica determinan que una parte por milln o ms, reduca alrededor de un 60% el incremento de caries. Estos datos fueron confirmados y el rango de concentracin ptima fue precisado por D. F. Striffler en el ao 1958, relacionndose el grado de fluorosis dental con la concentracin de fluoruros y la temperatura ambiente media anual (Katz y cols., 1982; Nikiforuk, 1985). Al respecto, como una consecuencia inevitable, y derivada de la sumativa exposicin a los fluoruros, la prevalencia de fluorosis dental se ha incrementado en grados leves de severidad (figura 1.2), lo que ha inducido a reducir los niveles de concentracin de los fluoruros en el agua potable, sin restringir su comprobada eficacia en el control
29
Tabla 1.5
Equivalencias entre concentraciones de ion fluoruro en soluciones expresadas en partes por milln o micromol por litro. ppm 0,019 0,038 1 10 mol/l 1 2 52,6 526,3
Tabla 1.6
Frmula de conversin de partes por milln a micromol por litro.

ppm x 1.000 = 19
y retardo de la progresin de la caries dental (Soto y cols., 2007). A la fecha, miles de artculos, libros y revistas han sido publicados en relacin al uso preventivo y teraputico de los fluoruros, transformndose en la medida de salud pblica mejor y ms estudiada a nivel mundial. Como muestra de lo anterior, tan slo en Niza, Francia (1998), en la 76 Reunin General Anual de la International Association of Dental Research, fueron aceptados para su presentacin oficial mas de un centenar de trabajos cientficos relacionados con el uso clnico y experimental de los fluoruros (Journal Dent Res., 1998). Igualmente, en la 78 Reunin General Anual en Washington, USA (Journal Dent Res., 2000), ms de 150 trabajos sobre el mismo tema fueron expuestos.
Por su parte, la Organizacin Mundial de la Salud (1977, 1984 y 1994), as como el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) y el de Obras Pblicas de Chile (1982) y el MINSAL (1998 ,1999 y 2007), junto a otras importantes organizaciones internacionales, mantienen muy vigente su recomendacin de aplicar los fluoruros en la prevencin y control de la caries dental, previndose en un futuro no muy lejano que esta lesin puede llegar a ser una enfermedad bucal menos prevalente y circunscrita slo a grupos poblacionales de alto riesgo (Wei, 1982; Bohannan y Bader, 1984; Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Whitford, 1996; Jones y cols., 1997; Brown y cols., 2000; Hausen, 2000; Phipps y cols., 2000).
30
10
C A R I A D O S PE R D I D O S Y O B T U R A D O S
SEVERA
8 7 6 5 4 3 2 1 0 0,1
MODERADA
LEVE MUY LEVE
1,0
10,0
Figura 1.2 Relacin entre ndice COPD, fluorosis y concentracin de fluoruros en el agua estimada por Dean en 1942. En la actualidad, debido al
aumento de exposicin a los fluoruros, esta relacin (crculo celeste) ha variado a los niveles indicados por las flechas.
Conceptos relevantes
1. El flor es el elemento ms electronegativo que se conoce, y por un margen importante, el elemento no metlico ms reactivo qumicamente. 2. El ion fluoruro, mayoritariamente se encuentra en forma de compuestos qumicos. 3. Existen variadas formas de expresar las concentraciones de dichos compuestos para su uso clnico, siendo la ms comn en partes por milln (ppm). 4. La relacin histrica del uso de los fluoruros en la prevencin y control de la caries est ampliamente documentada, no existiendo dudas sobre su real eficacia. 5. La evidencia cientfica existente, transforma el uso preventivo y teraputico de los fluoruros en la medida de Salud Pblica ms estudiada de la humanidad. 6. En la actualidad, existe una sumativa exposicin a los fluoruros, aumentando la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.
I N D I C E D E F L U O R O SI S
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Referencias bibliogrficas
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Gmez S. y Villa A.
Introduccin Absorcin de los fluoruros Distribucin sistmica normal y fijacin Distribucin de los fluoruros durante el embarazo Excrecin de los fluoruros Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
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Introduccin
Absorcin de los fluoruros

Las soluciones de fluoruros provenientes de sales fcilmente solubles como el fluoruro de sodio (ecuacin 1. a, figura 2.1) o el cido hidrofluosilcico se absorben casi completamente en el intestino delgado en forma de ion fluoruro (75% a 90%), habindose determinado que tambin lo hacen en el estmago como HF (cido fluorhdrico), (ecuacin 1. b, figura 2.1) por difusin a travs de las clulas de la mucosa gstrica (Katz y cols., 1982; Ekstrand y cols, 1990; Whitford, 1990 y 1996, WHO, 2002). El tiempo medio de absorcin es de unos 30 minutos, de modo que la concentracin mxima en el plasma generalmente se produce en el curso de la primera hora (Maldonado, 1997; Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996; Buzalaf y cols., 2005; Sowers y cols., 2005). La absorcin del ion fluoruro proveniente del monofluorfosfato de sodio (Na2FPO3) despus de la solubilizacin de esta sal (ecuacin 2. a, figura 2.1) requiere su hidrlisis enzimtica (ecuacin 2. b, figura 2.1) por medio de las fosfatasas presentes en el biofilm dental e intestino antes de ser absorbido como tal, lo que se produce en forma lenta, traducindose en una menor irritacin a nivel de la mucosa gstrica y en incrementos plasmticos ms moderados (Ericsson, 1983; Hellwing y cols., 1987; Arends y cols., 1984; Bruun y cols., 1987; Whitford y Augeri, 1993; Whitford, 1996). Existe evidencia que algunos componentes de la dieta normal, como el calcio de los productos lcteos, el magnesio de algunas frutas (pltano y almendras) o el hierro contenido en las lentejas, berros, salvado de arroz, soya, hgado de vacuno, etc., no impiden la absorcin del ion fluoruro, tan slo la dificultan y reducen. (Fomon y Ekstrand, 1996).
l metabolismo de los fluoruros es un proceso biolgico, de caractersticas bio-qumicas, que guarda una estrecha relacin tanto con sus beneficios como con su toxicidad, siendo ambos efectos orgnicos dosis-dependientes. Considerando que su incorporacin al organismo puede provenir por diferentes accesos , como la va pulmonar por inhalacin, es la va gastro-intestinal por ingesta de elementos o productos fluorados la que ms interesa al clnico desde el punto de vista metablico. En el presente captulo se expone la farmacocintica de los fluoruros en forma sucinta y condensada, entregando un resumen del gran avance experimentado en el conocimiento del metabolismo de este oligoelemento. Los mecanismos que dicen relacin con la absorcin, excrecin, distribucin y fijacin, as como aquellos aspectos toxicolgicos sobre la salud general, sern tratados a la luz de la creciente evidencia cientfica disponible (OMullane, 1994; Koch y cols., 1994; Ekstrand, 1995; Whitford, 1996; Cameron y Widmer, 1997; Villa y cols., 2004; Hong y cols., 2006; Buzalaf y cols., 2006; Zohouri y cols., 2006; Hedman y cols., 2006; Cardoso y cols., 2006; Villa y cols., 2008). Para cumplir con lo anterior, sugerimos que el lector consulte y se ilustre en la bibliografa de recomendacin, ya que debera estar en todo momento capacitado para aportar slidos argumentos y evidencia de alto nivel que despejen aquellas dudas relacionadas con los aspectos toxicolgicos generales que todava se le siguen atribuyendo a los fluoruros, aun cuando se administren en dosis teraputica. Consciente de lo expresado, aquello relacionado especficamente con los aspectos toxicolgicos, por su relevancia clnica, sern tratados en captulos separados (captulos 3 y 4).
Metabolismo de los fluoruros
35
1.a) 1.b) 2.a) 2.b)
NaF
+ H2O
(solubilizacin) (equilibrio) (solubilizacin) (fosfatasas, hidrlisis enzimtica)
F- + Na + + H2O HF + H 2O
F- + H+ (H2O) Na2FPO3 + H2O
(FPO3)-2 + 2Na + + H2O F+ (PO4H)-2 + H+
(FPO3)-2 + H2O
Figura 2.1 Hidrlisis de las sales de fluoruro de sodio y monofluorfosfato de sodio.
Por lo general, la absorcin del ion fluoruro es rpida y completa en un 100% cuando proviene de sales solubles, no as cuando el fluoruro proviene de fuentes naturales como el pescado o ciertas clases de t, cuya absorcin es aproximadamente de un 50% (Ekstrand y cols., 1994). (Ver captulo 6: Administracin de los fluoruros por va sistmica). Igualmente, dependiendo de la acidez del contenido gstrico, su absorcin se ver modificada, siendo esta relacin de tipo directa, es decir, a mayor acidez, mayor absorcin (WHO, 2002). En relacin a la ingesta diaria, se estima como promedio -en reas con agua ptimamente fluorada y en nios de 1 a 10 aos de edad- la cantidad de 0,4 a 2,0 ppm proveniente de todo tipo de lquido, incluyendo el agua potable. Esta cantidad tiene ciertas variantes, dependiendo de la temperatura promedio ambiental. Por el contrario, en zonas no fluoradas, el promedio de ingesta de fluoruros de otras fuentes, como el pescado, se estima entre 0,3 a 0,5 mg por da, vale decir, entre 0,3 a 0,5 ppm diarios (Nikiforuk, 1985; Nat Acad Science, 1971 y 1993). Respecto del total de la ingesta que eventualmente pueda ingerir el ser humano desde el aire, el agua o los alimentos, en una regin ptimamente fluorada, la evidencia cientfica disponible ha determinado que no existe riesgo alguno para su salud general, siendo
la mayor fuente de acceso el agua y sus elementos derivados, estimndose que representa un 75% del total de la ingestin (ADA, 2008).
Distribucin sistmica normal y fijacin

Mediante tcnicas analticas extremadamente sensibles, se ha determinado que despus de la ingestin de unos cuantos mg de fluoruro de sodio en tabletas, entre los primeros minutos y las 2 horas, hay una rpida pero transitoria elevacin de la concentracin de fluoruros en el plasma sanguneo, para regresar a su nivel inicial entre 0,014 y 0,019 ppm (1 mol/l aproximadamente) a las 8 horas de ingerido (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand y Whitford, 1984; Moller, 1984; Whitford, 1996). La homeostasis del fluoruro en el plasma se realiza con gran eficacia por tres mecanismos. Primero, un equilibrio inicial por una rpida dilucin en el gran volumen de lquido tisular. Segundo, por fijacin de ion fluoruro en los huesos que, si bien es un proceso lento, es muy pronunciado. Recordemos que del porcentaje fijado, entre el 96% y 99% del fluoruro es retenido en el tejido seo y/o dentario. Por ltimo, un tercer mecanismo regulador y muy importante, es la depuracin renal que se estima aproximadamente de un 50% en adultos (Silverstone y cols., 1985; Whitford, 1996). Ver figura 2.2
36
Figura 2.2 Vias metablicas normales de los fluoruros.
Reciente estudios han determinado que la excrecin diaria de fluoruros en jovenes adultos oscila entre un 70 y 80% del fluoruro ingerido (Villa y cols., 2004 y 2008). La concentracin esperada de los fluoruros en el plasma, en un residente adulto y saludable en una comunidad con agua ptimamente fluorada, es de aproximadamente 1 mol, vale decir 0,019 ppm (Ekstrand, 1996). Existe un equilibrio dinmico entre las concentraciones de fluoruro en el plasma o lquido extracelular y las del lquido intracelular en la mayor parte de los tejidos blandos. Las concentraciones intracelulares de fluoruro son ms bajas, pero cambian proporcional y simultneamente con las del plasma. Con excepcin del rin, que concentra fluoruro dentro de los tbulos renales, la relacin tejido - plasma del fluoruro es inferior a 1,0. Aproximadamente el 99% de la carga corporal de fluoruro se asocia con los tejidos calcificados. Del fluoruro retenido cada da por el adulto joven o mayor, alrededor del 50% se asociar con tejidos calcificados dentro de las 24 horas y el resto se excretar por la orina. (Organizacin Mundial de la Salud, 1994, 2002; ADA, 2008) Ver figura 2.3
Es preciso puntualizar que varios estudios clnicos han indicado que la cantidad de fluoruro depositado en los huesos y/o retenido en el cuerpo humano es inversamente proporcional a la edad (Whitford, 1990 y 1996). Esto significa que a menor edad, menor es la excrecin renal, fijndose en organismos muy jvenes con tejido seo en desarrollo, entre un 60 a 90% de lo absorbido. Debe recordarse que la capacidad potencial del fluoruro para aumentar la mineralizacin sea en forma de fluorapatita ha servido de base para el tratamiento o la probable prevencin de trastornos osteoporticos (Hausen, 2000; Mc Donagh y cols., 2000). Varios ensayos clnicos aleatorios recientes y revisiones sistemticas pertinentes han suministrado informacin importante sobre la inocuidad y eficacia del tratamiento con fluoruro sdico o monofluorfosfato en la osteoporosis post menopusica despus de la fractura de vrtebras (Gordon y Corbin, 1992; Phipps y cols., 2000; Ringe y Setnikar 2002; Morabito y cols., 2003; Reginster y cols., 2003; Ringe y cols., 2005; Palmer y cols., 2005; Reid y cols., 2007).
37
Aunque numerosos estudios han demostrado que un rgimen diario de altas dosis de fluoruro sdico o de monofluorfosfato aumenta la masa sea, lamentablemente no siempre se ve acompaado de una reduccin significativa de las fracturas vertebrales. De acuerdo con los datos de la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de N. Amrica, no acept que el fluoruro sdico se utilice en el tratamiento de la osteoporosis y concluy que es ineficaz para el tratamiento de fracturas de huesos osteoporticos, no obstante ser aceptado por los servicios de salud de ocho pases europeos. Existen pues, diferencias entre las autoridades sanitarias de Europa y las de los Estados Unidos de N. Amrica respecto del uso de fluoruros para el tratamiento de la osteoporosis (Organizacin Mundial de la Salud, 1994; American Dental Assoc., 1999; Hausen, 2000).
Por otra parte, debe recordarse que los tejidos blandos no acumulan fluoruros, razn por la cual se sigue investigando su accin benfica en la prevencin de depsitos clcicos en el sistema arterial coronario, previniendo los accidentes cardiovasculares. Se estima que los fluoruros en el plasma evitan la deposicin clcica en las arterias coronarias o en el tejido muscular cardaco al promover que dichas precipitaciones se realicen prioritariamente en los tejidos duros calcificados y no en los tejidos blandos sanos ( Zipkin y cols., 1970; NIDR, 1983; Organizacin Mundial de la Salud, 1984; Whitford, 1996).
Distribucin de los fluoruros durante el embarazo

El ion fluoruro absorbido por una mujer embarazada sigue las mismas vas de distribucin normales salvo que tambin le es entregado al feto a travs
Figura 2.3 El 50% del fluoruro absorbido diariamente por un adulto se fija en sus tejidos calcificados, principalmente en huesos y dientes.
El porcentaje restante se excreta por la orina.
38
Figura 2.4 Distribucin y excrecin de los fluoruros durante el embarazo.
de la placenta, la que actuando como una membrana aparentemente reguladora, deja pasar al ion fluoruro en cantidad necesaria, de acuerdo con los requerimientos seos y dentarios del nuevo ser en formacin. (figura 2.4) La evidencia clnica demuestra que con dosis normales de fluoruros en el agua, simplemente no existe fluorosis en dientes temporales y, slo en aquellos casos anormales en que la madre ingiere mayores concentraciones durante perodos muy prolongados de su embarazo se pueden producir alteraciones del esmalte dentario temporal descrito como fluorosis dental endmica en dientes primarios, la que se puede constatar slo en grados leves o muy leves de severidad (Gmez y Weber, 1993; Leverett y cols., 1997; American Dental Assoc., 1999). Estudios realizados en el plasma materno y plasma fetal de mujeres embarazadas sometidas a mayores concentraciones de fluoruro que lo normal son controversiales, pero en forma genrica se puede
decir que en estos casos la concentracin de fluoruros en el plasma fetal no excede de un 75% a la concentracin en la sangre materna (Kula y Wei, 1985; Ekstrand, 1996). En cuanto a que exista un efecto significativo en reducir la incidencia de caries en dientes temporales cuando se ingieren fluoruros durante el embarazo, se tiene la casi certeza de que no ejercen un efecto trascendente, ya que es de amplia aceptacin que el fluoruro tiene su principal accin con posterioridad a la erupcin de los dientes (Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Featherstone, 2000; ICNARA, 2008). De ah, la inutilidad de administrar fluoruros suplementarios a mujeres embarazadas y las actuales modificaciones en la administracin de suplementos fluorados para nios, que se recomiendan cuando corresponda, slo a partir de la erupcin dentaria, vale decir, alrededor de los 6 meses de edad del infante. (Ver captulo 6: Administracin de los fluoruros por va sistmica.)
39
El reciente estudio de Leverett y cols. (1997), caracterizado por un diseo clsico experimental, aleatorio y doble ciego, sobre 1.400 embarazadas y con un seguimiento por 5 aos en su descendencia, demuestra claramente la ausencia de efectos cariostticos significativos cuando se administran fluoruros prenatalmente.
Respecto de lo anterior, existen factores que influyen en la excrecin renal del ion fluoruro y que guardan relacin con: la magnitud de la ingesta, el flujo urinario, el pH de la orina, la edad y la salud renal del individuo. Se puede afirmar, en forma general, que mientras mayor sea la ingesta, el flujo y la edad, mayor es la excrecin de fluoruros (Organizacin Mundial de la Salud 1984 y 1994; American Dental Assoc., 1999). En cuanto al pH urinario, se sabe que mientras ms cido, mayor es la retencin de fluoruros en el plasma, debido a una mayor reabsorcin a nivel tubular renal, en forma de cido fluorhdrico (HF), proceso comn en personas con dietas ricas en protenas animales y pobres en vegetales (Depart. Health H. Service, 1991; Whitford, 1996).
Excrecin de los fluoruros

Obviamente, a mayor ingestin de fluoruros, mayor es la concentracin plasmtica y salival. Las concentraciones plasmticas y salivales son muy semejantes en condiciones normales: entre 0,014 y 0,019 ppm. (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand y Whitford, 1984; Moller, 1984; Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996). No obstante, existen rpidos y eficientes mecanismos reguladores de stas.
Por ltimo, es obvio que daos renales alterarn la funcin excretora, lo que se traducir en una mayor La principal va de excrecin es la renal: retencin plasmtica (Organizacin Mundial de aproximadamente el 50% de lo absorbido. A las dos la Salud, 1994). Todo lo anterior se grafica en la horas de la ingestin, se produce la concentracin figura 2.5, donde a mayor valor del factor influyente urinaria ms alta, pasando a la orina en las tres horas mencionado, mayor ser la excrecin o viceversa. siguientes aproximadamente el 35% de la dosis (Ej: Con un pH ms alcalino en la orina, cercano a 7, absorbida y excretndose en casi su totalidad a las comn en las personas vegetarianas, mayor ser la 12 horas (Silverstone y cols., 1985; Ekstrand, 1995). de excrecin deen soluciones expresadas en partes Tabla 1.5 Equivalencias entre concentraciones ion fluoruro fluoruros).
por milln o micromol por litro.
Factores 1. Magnitud de la ingesta 2. Flujo urinario 3. pH de la orina 4. Edad del paciente 5. Salud renal
Figura 2.5 Factores que influyen en la excrecin renal del fluoruro.
Influencia en la excrecin
DIRECTAMENTE PROPORCIONAL*
* A mayor valor del factor, mayor es la excrecin (o viceversa).
40
Existen otras vas de excrecin como la saliva, las heces, el sudor, etc., pero su magnitud es mnima comparada con la excrecin renal (figura 2.2). Finalmente, es preciso sealar que la excrecin del fluoruro por la leche materna es muy baja,
alrededor de 0,019 ppm y, por lo tanto, no es una va aprovechable por el infante para ingerir este elemento (Adair y Wei, 1978; Allen, 1984; National Acad Science, 1993).
1. El agua y sus preparados, representan el 75% del total de la ingestin de fluoruros en el ser humano. 2. La absorcin del fluoruro en el estmago se produce en forma rpida y se relaciona directamente con la acidez del contenido gstrico (A mayor acidez, mayor absorcin). 3. La concentraci plasmtica de fluoruros en adultos jvenes o mayores, sanos y en ayunas oscila entre un rango de 0,014 a 0,019 ppm (1 mol/l) 4. Aproximadamente el 99% del fluoruro presente en el cuerpo se encuentra en los tejidos calcificados. 5. Los fluoruros ejercen su accin principal con posterioridad a la erupcin dentaria (tpicamente), razn por la cual no se administran como suplementos a la mujer embarazada o antes de los 6 meses de edad del nio. 6. Alrededor del 10 al 25% de la ingesta diaria de fluoruros no se absorbe y la eliminacin de fluoruro absorbido se produce mayoritariamente por va renal, existiendo factores que influyen en ella. 7. Aunque tradicionalmemnte se ha aceptado que la proporcin de fluoruro retenido diariamente en adultos es aproximadamente un 50% de la cantidad diaria ingerida, recientes estudios realizados en Chile, sugieren que esta proporcin sera del 20% o aun menor.
41
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Gmez S. y Villa A.
Introduccin Intoxicacin aguda por ingesta de fluoruros Tratamiento de la intoxicacin aguda Fluorosis dental
Signos y sntomas de la intoxicacin aguda Intoxicacin crnica por ingesta de fluoruros El cmo, cundo y dnde de la fluorosis dental Factores de riesgo Clasificaciones
Cambios histolgicos
Trascendencia clnica Conceptos relevantes
Diagnstico diferencial Referencias bibliogrficas
46
Introduccin
l gran qumico del siglo XVI Paracelso (1493 -1541), entusiasta defensor del mtodo experimental, con anticipada claridad dijo que todos los elementos son venenosos y no hay ninguno que no lo sea. Slo la correcta dosificacin hace la diferencia entre un veneno y un remedio (Enciclopedia Metdica Larousse, 1964). Siendo los fluoruros un excelente ejemplo de esta acertada aseveracin, los integrantes del equipo odontolgico estn obligados a conocer, comprender y manejar su uso, dosificacin y potencial toxicidad, dada la gran disponibilidad de productos que contienen diversas concentraciones de fluoruros, los cuales son usados -muchas veces con vehemenciaen comunidades, hogares, escuelas y clnicas odontolgicas. Respecto de la toxicidad de los fluoruros, en odontologa se pueden describir dos formas de expresin clnica: una es la intoxicacin aguda, que se produce por una ingesta violenta y nica de una gran cantidad de algn producto fluorado; y la otra, es la intoxicacin crnica, la cual puede inducirse por una ingesta sobreteraputica leve, pero mantenida en el tiempo. En relacin a la eventual toxicidad de los fluoruros para la salud general de los seres humanos y su
entorno, por su trascendencia y actualidad, ser tratada en un captulo especial (captulo 4).
Intoxicacin aguda por ingesta de fluoruros

Ingestas de fluoruro de sodio que oscilan entre 5 y 10 gramos, si son administrados en forma total y de una sola vez, producirn una intoxicacin aguda del individuo que provocar su deceso. En trminos generales, la edad y el peso del sujeto condicionarn su dosis letal, la que se estima entre 32 a 64 miligramos de fluoruros por kilogramo de peso corporal (Hodge y Smith, 1965). En la tabla 3.1, basada en los antecedentes aportados por Heifetz y Horowitz (1984), se puede apreciar la dosis letal y la dosis mxima tolerable para un individuo adulto de 70 kg de peso. La dosis mxima tolerable para un adulto, dentro de ciertos mrgenes de seguridad, por lo general corresponde a un cuarto de la dosis letal. Siendo los nios el grupo objetivo de aplicacin ms frecuente de tratamientos con fluoruros, se muestra a continuacin la tabla 3.2, donde se exponen ambas dosis - letal y tolerable - por edades y kilogramos de peso, basada en los antecedentes expresados en la tabla anterior.
TABLA 3.1
Dosis letal
Dosis letal y de tolerancia para un adulto de 70 kilos*

5-10g de NaF (32-64 mg de F/Kg)
Dosis mxima tolerable
1,25-2,5g de NaF (8-16 mg de F/Kg)
* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz, 1984.
Toxicologa de los fluoruros
47
Tabla 3.2
Dosis letal y de tolerancia para nios.

Peso (Kg) 9,980 13,150 16,780 20,412 24,040 29,030 37,648 Dosis Letal (mg) 320 422 538 655 771 931 1.206 Dosis Tolerable (mg) 80 106 135 164 193 233 301
Edad (aos) 2 4 6 8 10 12 14
* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz, 1984.
De acuerdo a la tabla 3.2, calculada en base a los estudios disponibles para un adulto, la Asociacin Dental Americana (ADA) ha recomendado a los Cirujano Dentistas no prescribir ms de 264 mg de NaF (120 mg de fluoruro) en una sola oportunidad, para evitar o prevenir accidentes en nios menores de 6 aos. Lo anterior equivale a 132 ml de solucin para enjuagatorios de NaF al 0,2% (Heifetz y Horowitz, 1984). Con posterioridad, Whitford, G. (1987) ha reevaluado las dosis indicadas por Heifetz y Horowitz en 1984, estimando que una dosis oral de 5 mg de fluoruros por kilogramo de peso corporal, constituye la DOSIS TOXICA PROBABLE para nios pequeos, lo que significa que existe una dosis mnima para el grupo menor de 6 aos que puede producir signos y sntomas txicos, incluyendo la muerte o requiriendo de tratamiento de urgencia inmediato y hospitalizacin (Whitford, 1987; Whitford, 1996; Whitford, 1996b). Es conveniente que los profesionales que manejan productos fluorados en acciones preventivas para nios, se familiaricen con la tabla 3.3, basada en las concentraciones detectadas en casos clnicos
reales como probablemente txicas de aquellos productos fluorados ms comunes de uso clnico. Para una mejor comprensin del lector, y pensando en las cantidades usadas clnicamente, se adjunta la tabla 3.4, que relaciona la cantidad recomendada del producto con la masa en miligramos de fluoruros administrados clnicamente, debindose tomar en consideracin que a menor edad del paciente, mayor es la cantidad deglutida involuntariamente por l. (Gmez y Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000). De lo anteriormente expuesto se comprende el porqu se contraindica el uso de geles con cubetas en nios menores de 6 aos, en quienes la dosis txica probable alcanza a 8 ml de fluoruros absorbidos. Como tambin la razn de extremar las precauciones de ingesta involuntaria cuando se administra en otros productos. Concordante con lo anterior, se sugiere, al igual que otros autores, (Heifetz y Horowitz, 1984; Lecompte, 1987; Newbrun, 1987; Ripa, 1990; OMullane, 1994; Johnston, 1994; Stookey 1994; Levy, 1994), considerar las siguientes recomendaciones para
48
Tabla 3.3
Productos
Dosis txica probable por ingesta de productos fluorados, en nios de 1 y 5 aos*

Sal ppm 1 ao 5 aos
(10 Kg de peso) (20 Kg de peso) Tabletas 2,25 mg NaF 1 50 tabletas 100 tabletas
Enjuagatorios 0,05% 0,2 % NaF NaF 226 910 215 ml 55 ml 430 ml 110 ml
Dentfricos 0,22% 1,14 % NaF/MFF MFF 1.000 1.500 50 g 33 g 100 g 66 g
Geles
1,23 %
ion fluoruro
12.300
4 ml
8 ml
* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz (1984).
minimizar la retencin e ingesta involuntaria de fluoruros durante las aplicaciones de gel en cubetas, advirtindose que su uso debe limitarse slo a pacientes de alto riesgo cariognico: 1. Instruir al paciente que no debe tragar, dejando la posicin de su cabeza ligeramente inclinada hacia adelante y abajo.
2.
Usar cubetas bien adaptadas y con esponja absorbente que minimice el escurrimiento del producto, aplicndolo de preferencia en arcadas separadas. Usar geles tixotrpicos que dificulten per se el rebalse del producto.
3.
49
Tabla 3.4
Producto
Cantidad de fluoruros contenidos en las aplicaciones de uso comn.

Cantidad por aplicacin
Enjuagatorios: 0,2 % 0,05% 9 mg de fluoruro por cada 10 ml utilizados 2,2 mg de fluoruro por cada 10 ml utilizados
Dentfricos: 1.100 ppm 1.500 ppm 1 mg de fluoruro por gramo de pasta utilizada 1,5 mg de fluoruro por gramo de pasta utilizada
Geles: 1,23 % de ion fluoruro 61,5 mg de fluoruro por cada 5 ml aplicados
Soluciones: 2% 90 mg de fluoruro por cada 10 ml aplicados
Barnices: 5% 1% 6,8 a 11,3 mg por cada 0,3 a 0,5 ml aplicados 0,3 a 0,5 mg por cada 0,3 a 0,5 ml aplicados
4. 5.
Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2 ml. (Whitford, 1996; Whitford, 1996b) . Para su mayor eficacia, secar los dientes para que la saliva no interfiera en su biocintica con el esmalte dentario, aparte de minimizar su dilucin o escurrimiento fuera de la cubeta (Hattab, 1987). Para mayor seguridad, se debe usar obligatoriamente un aspirador (suctor) de saliva de alta eficiencia durante y despus del procedimiento.
7.
Limpiar con una gasa los dientes del paciente para remover excesos del gel remanente en boca (Canadian Conference, 1993). Instruir al paciente para que expectore vigorosamente durante un minuto despus de efectuada la limpieza.
8.
6.
Los productos fluorados ms comnmente al alcance de los nios y, por ende, con mayor posibilidad de causar una probable intoxicacin por ingesta, son los dentfricos fluorados. Conforme a esta realidad, se adjunta la tabla 3.5 con las cantidades de pasta
50
Fluorterapia en Odontologa TABLA 3.5
Tabla 3.5
Cantidad de pasta dental que debera ingerir un nio para alcanzar una dosis txica probable*
Dentfrico 1.000 ppm (tubo de 90 g) Dentfrico 400 ppm (tubos de 45 g) Cantidad de tubos 3 4 5
Edad del nio Peso promedio 2 aos 4 aos 6 aos 12 Kg 15 Kg 20 Kg
% del tubo 66% 85% 1 tubo
* Dosis Txica Probable 5 mg / Kg peso.
dental que nios de 2, 4 y 6 aos deberan ingerir accidental o voluntariamente para alcanzar una dosis probablemente txica (Cameron y Widmer,1997).
Signos y sntomas de la intoxicacin aguda.

En la tabla 3.6 se resumen los principales sntomas de una intoxicacin aguda cuando sta se produce por ingestin de una gran dosis (Dosis alta) o una ingestin en los lmites de lo tolerable (Dosis baja). Todos los sntomas sealados en la tabla 3.6, se explican porque el fluoruro de sodio en el estmago se transforma en cido fluorhdrico (HF), lo que produce nuseas y vmitos, ya que aparte de ser un activo emtico, tiene efectos corrosivos de la mucosa gstrica (Newbrun, 1987; Spak y cols., 1990). La circulacin plasmtica de dicho cido produce una acidosis sistmica que lleva a convulsiones y arritmia cardaca. Por otra parte, la alta dosis de ion fluoruro presente en el plasma captura todo el calcio circulante, provocando una hipocalcemia aguda, conjuntamente con inhibir procesos enzimticos vitales para la actividad celular y la gliclisis aerbica.
El hecho de producirse una hipocalcemia aguda alterar todo el sistema funcional muscular, produciendo convulsiones, arritmias y parlisis. En resumen, todas estas alteraciones depresoras y estimuladoras llevarn a un colapso del sistema nervioso central, producindose el deceso del sujeto por parlisis cardaca o respiratoria. (Whitford, 1996b). Por otra parte, la intoxicacin aguda se ha asociado con un aumento del potasio (Hiperkalemia), lo que conducira a una arritmia ventricular y paro cardaco (Newbrun, 1987). El dramtico prrafo anterior es solamente la explicacin fisiopatolgica de una intoxicacin aguda, que bien puede corresponder a cualquier otro elemento farmacolgico de uso diario en terapias rutinarias, como analgsicos, tranquilizantes, antihistamnicos, etc. Es conveniente sealar que slo en Estados Unidos de Norteamrica, existen ms de 8 millones de nios que a pesar de contar con los beneficios de la fluoracin del agua potable y dentfricos fluorados, estn sometidos a programas de aplicacin tpica de fluoruros mediante enjuagatorios (Brambilla y cols., 2000).
51
Tabla 3.6
Signos y sntomas de una intoxicacin aguda por ingesta de fluoruros

Dosis alta 1. Convulsiones 2. Arritmia cardaca 3. Estado comatoso 4. Parlisis respiratoria 5. Deceso
Dosis baja 1. Nuseas 2. Vmitos 3. Hipersalivacin 4. Dolor abdominal 5. Diarrea
Como testimonio de la seguridad de todas estas medidas preventivas de caries y la meticulosidad de quienes las realizan, a la fecha slo han sido reportados tres casos de fatalidad. Uno, ocurrido por delegacin negligente en una clnica particular (Fretwell, 1981) y los otros dos, por sobredosis inadvertida (Whitford, 1987; Whitford, 1996; Whitford, 1996b).
El paciente deber ser inmediatamente trasladado a un hospital donde deber practicrsele un vigoroso lavado estomacal con soluciones de hidrxido de calcio. Ante la primera seal de convulsin o espasmos musculares, deber inyectrsele gluconato de calcio por va intravenosa, conjuntamente con suero glucosado para prevenir un shock. En la tabla 3.7 se expone un esquema a seguir en caso de enfrentarse a un problema de intoxicacin aguda por ingestin violenta de fluoruros.
Tratamiento de la intoxicacin aguda.

Afortunadamente los fluoruros son efectivos emticos. De ah que grandes ingestas de este frmaco producen vmitos en forma espontnea. No obstante, la provocacin intencional del vmito por cualquier mtodo es vlida para eliminar el mximo contenido de fluoruros en el estmago. Subsecuente con lo anterior, debe administrarse un elemento que capture el fluoruro libre remanente, como puede ser el hidrxido de calcio, leche o anticidos que contengan aluminio coloidal o magnesio. Tabla 3.7
1. 2. 3.
Intoxicacin crnica por ingesta de fluoruros

Se debe partir de la base que para manifestar una intoxicacin crnica importante por ingesta de fluoruros, como por ejemplo una fluorosis dental, sta debe efectuarse en cierta poca de la vida, por perodos prolongados de tiempo y en dosis
Pasos a seguir en una intoxicacin aguda por ingesta de fluoruros.
Provocar el vmito. Administrar leche o anticidos. Recurrir a urgencia hospitalaria: 3.1 3.1 Lavado estomacal con Ca (OH)2 Gluconato de Calcio + suero glucosado intravenoso.
52
que superen a las indicadas como teraputicas. No obstante lo anterior, recientes estudios en animales sugieren que la fluorosis dentaria puede producirse por elevadas concentraciones plasmticas ocasionales o incluso nicas (Withford, 1987). Las magnitudes de estas concentraciones estn directamente relacionadas con la cantidad ingerida y su velocidad de absorcin. Siendo el rin la principal va excretora de los fluoruros ingeridos, podra pensarse que, potencialmente, debera ser el rin el rgano ms afectado. No obstante, jams en seres humanos se ha descrito o reportado una lesin renal por esta causa (Cohen y Kramer 1981; Gmez, 1982; American Dent Assoc., 1993; Nat. Research Council, 1993). Slo en animales de experimentacin, manteniendo dosis de 5 a 10 mg de F/Kg, por perodos superiores a 6 meses o un ao, se ha detectado dao renal. Esta dosis est muy por encima de toda posibilidad de ingestin humana (Ministerio de Salud y Ministerio de Obras Pblicas de Chile, 1982). En relacin a otras lesiones o alteraciones sistmicas, en el captulo 4 se hace una revisin somera de todas aquellas probables patologas eventualmente asociadas a la ingesta de fluoruros.
y distribucin dependern de la concentracin plasmtica de fluoruros, la etapa de actividad amelognica y la susceptibilidad del husped. (Nat. Research Council, 1993, Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005; Ellwood y cols., 2008). La fluorosis dental es una patologa del esmalte dentario asociada a la dosis de fluoruros (condicin de dosis - respuesta): es decir, a mayor ingesta durante el perodo de desarrollo dental, ms severa es la fluorosis (Dean y cols., 1942; Eklund y cols., 1987; Larsen y cols., 1989; Gedalia y Shapira, 1989; Fejerskov y cols., 1990; Fejerkov y cols., 1996a ; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005). Clnicamente est caracterizada por opacidades color blanco tiza que afectan a dientes homlogos, de variada extensin, donde tinciones exgenas post eruptivas pueden agregarse (Horowitz, 1986; Cutress y Suckling, 1990). Estas tinciones son caractersticas de las formas ms severas de la fluorosis y slo se presentan cuando las porosidades han sido formadas en el esmalte antes de la erupcin (Fejerskov, 1996). La superficie de un esmalte que exhibe fluorosis dental contiene mayores concentraciones de fluoruros que el esmalte normal adyacente, determinndose que a mayor severidad, mayor es su contenido (Richards y cols., 1992; Fejerskov y cols., 1996; Fejerskov y cols., 1996b). Es probable que el proceso de maduracin pre eruptivo del esmalte consista en un aumento de su contenido de minerales subsecuente a la prdida de protenas secretadas tempranamente por la matriz del esmalte. Si ocurre un exceso de fluoruros durante esta maduracin, la mineralizacin se ver interrumpida, resultando en una excesiva retencin de protenas (Nat. Research Council, 1993). Este proceso ha sido muy bien ilustrado en estudios con animales, demostrndose que la etapa ms temprana de la maduracin es el perodo ms sensible del esmalte al efecto de los fluoruros.
Fluorosis dental
La fluorosis dental (figuras 3.1 y 3.2) es definida como una hipomineralizacin del esmalte dentario, caracterizada por grandes porosidades superficiales y subsuperficiales, mayores que las encontradas en el esmalte normal, como consecuencia de la ingesta excesiva de fluoruros durante el perodo del desarrollo dentario (Fejerskov y cols., 1990; Fejerskov y cols., 1996a; Fejerskov y cols., 1996b), especficamente en los 5 primeros aos de vida, en la amelognesis, durante la etapa de maduracin de la matriz orgnica del esmalte. Su severidad
53
Figura 3.1 Corte histolgico de un diente con fluorosis dental, zona indicada por la flecha.
Figura 3.2 Zona afectada por fluorosis, indicada por la flecha.
No obstante lo anterior, estudios en modelos humanos (Evans y Stamm, 1991) han demostrado que concentraciones suficientemente altas de fluoruros pueden afectar al esmalte dentario en cualquier etapa de su formacin (Den Besten y Crenshaw, 1987; Suckling y cols., 1988). La fluorosis dental en humanos es generalmente ms severa en aquellos dientes que se mineralizan con posterioridad (premolares) que aquellos que lo hacen tempranamente (centrales y laterales) (Larsen y cols., 1988). Este hallazgo es usualmente atribuido a una mayor ingesta de fluoruros por nios de mayor edad que los lactantes (Nat. Research Council, 1993). Por otra parte, ambas denticiones, temporal y permanente, pueden ser afectadas por los fluoruros. Bajo similares condiciones de biodisponibilidad de fluoruros, la fluorosis dental tiende a ser mayor en los dientes definitivos (Gedalia y Shapira, 1989). Esta disparidad puede relacionarse con el hecho de que la mineralizacin de los dientes temporales ocurre antes del nacimiento y la placenta sirve de barrera pasiva a la transferencia de altas
concentraciones de fluoruros al plasma del feto. Adems, el esmalte primario tiene un periodo de formacin ms corto, siendo de menor grosor y de mayor opacidad que el esmalte de los dientes permanentes, dificultando la deteccin clnica de fluorosis dental (Moller, 1976 y 1982; Weber y Gmez, 1993). El perodo de maduracin ms corto en los dientes temporales, sumado a la menor concentracin de fluoruros en el plasma fetal, es probablemente la principal razn porque en los dientes primarios la fluorosis dental es menos observable (Nat. Research Council, 1993). Ver figuras 3.3 y 3.4
El cmo, cundo y dnde de la fluorosis dental

Recientemente, Aoba y Fejerskov (2002), han tratado de explicar en forma ms precisa el mecanismo del desarrollo de la fluorosis dental. Se sabe que el flor plasmtico en baja concentracin se comporta como un oligoelemento esencial para la
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Figura 3.3 Morfognesis de la denticin primaria durante el sexto mes intrauterino.
Figura 3.4 Morfognesis de la denticin primaria durante el noveno mes intrauterino.
formacin de los cristales de esmalte durante la amelognesis. Por el contrario, cuando los fluoruros plasmticos estn en excesiva concentracin, ms all de lo aceptable, impedirn que el proceso de formacin de cristales de esmalte se lleve a cabo con normalidad. La evidencia existente ha establecido que durante la amelognesis, los ameloblastos secretan una matriz proteica (figura 3.5) compuesta mayoritariamente por amelogenina que representa ms del 90% de todas las protenas constituyentes de la matriz orgnica. Estas protenas extracelulares deben ser degradadas por una variedad de enzimas proteolticas (proteasas) presentes en el momento de la maduracin del esmalte (entindase aquel momento donde la matriz comienza a ser mineralizada). Dichas enzimas exhiben su ptima actividad proteoltica a un pH neutro ( 7.2) y una alta concentracin de iones de Ca++ (proteasas Calcio-dependientes). No hay duda que durante esta actividad proteoltica se produce el momento crtico para la formacin de un esmalte normal o en su defecto, el desarrollo de una fluorosis del esmalte.
Al respecto, si existe una mayor concentracin de fluoruros plasmticos, estos interferirn - por su gran reactividad inica - y en especial con los iones libres de Ca++ existentes en el fluido extracelular - en la actividad proteoltica de las enzimas responsables de degradar eficientemente la matriz proteica del esmalte, las cuales, enfrentadas a una baja concentracin de iones de calcio, no podrn cumplir a cabalidad su misin, dejando microsectores con protenas remanentes, las que impedirn el depsito de minerales y la normal formacin de cristales de apatita. En su lugar permanecer la protena que posteriormente identificaremos como poros hipocalcificados del esmalte (Ellwood y Fejerskov, 2003; Ellwood y cols., 2008). La figura 3.6 esquematiza lo anteriormente puntualizado. Consecuentemente con lo descrito, la severidad de la fluorosis del esmalte ser dependiente de la magnitud de la ingesta de fluoruro (dosis-dependiente), y por lo tanto, de la mayor concentracin plasmtica de fluoruros (Fejerskov y cols., 1996), existiendo una relacin lineal entra la ingesta de fluoruro y fluorosis dental ( Aoba y Fejerskov, 2002; Kidd, 2005).
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Figura 3.5 Fotomicrografa de la interfase amelognica. A:Ameloblastos. ME:Matriz Proteica de Esmalte. D:Dentina. PD:Predentina. O:Odontoblastos. * Artefacto de Tcnica Histolgica. (Gentileza de la Ctedra de Patologa y Diagnstico Oral de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Valparaso, Chile.)
Factores de riesgo en la fluorosis dental

La fluorosis dental est asociada directamente con la magnitud de los fluoruros ingeridos durante el desarrollo dentario (relacin claramente lineal de dosis-respuesta), sabindose en la actualidad que esta ingesta puede provenir de numerosas fuentes de abasto. Uno de los factores de riesgo ms obvio es la alta concentracin de fluoruros en el agua potable por sobre los estndares aceptados (Szpunar y Burt, 1988). Se sabe que pequeos ajustes en dicha concentracin pueden permitir cambios significativos en la prevalencia de fluorosis clnica detectable (Evans y Stamm, 1991). No obstante lo anterior, Thylstrup
y Fejerskov (1994), son enfticos en advertir que comunidades con concentraciones de fluoruros en sus aguas en rangos de 0,7 a 1,2 ppm, tendran una prevalencia de fluorosis en grados leves entre 30 a 40%. Lo anterior ha sido corroborado en estudios epidemiolgicos en Chile por Urbina y cols., (1997) y Gmez y cols., (1999) y Soto y Cols., (2007), entre otros. Incluso, bajas dosis diarias de fluoruros (alrededor de 0.03 mg/Kg de peso corporal/da) pueden resultar en una indiscutible fluorosis dental en la poblacin, en bajos niveles de severidad (Aoba y Fejerskov, 2002; Ellwood and Fejerskov, 2003). Otro factor de riesgo en la fluorosis dental es la ingestin, intencional o inadvertida, de otras fuentes diferentes al agua potable fluorada. Varios investigadores y expertos creen que la mejor estrategia para estabilizar la prevalencia y
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AMELOBLASTOS
EXCESO [ F ] PLASMTICO CAPTURA EL CALCIO
HIPOMINERALIZACIN
MATRIZ ORGNICA NO DEGRADADA POR PROTEASAS, CREANDO POROS SIN MINERALIZAR PROTEASAS NO PUEDEN ACTUAR
Figura 3.6 Mecanismo esquemtico que muestra cmo un exceso de flor plasmtico disminuye los niveles inicos de calcio, alterando la funcin de las proteasas, las que al no degradar ptimamente la matriz orgnica, dejarn microporos sin mineralizar. La sumatoria de estos poros constituir la expresin clnica de la fluorosis dental.
severidad de la fluorosis dental es controlar la ingesta multivehicular proveniente del t, los dentfricos y los suplementos de fluoruros ms que de recomendar la reduccin de la concentracin de fluoruros en el agua potable (Horowitz, 1991; Rozier, 1991; Szpunar y Burt, 1992; Gmez y Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000; Pendrys, 2000). Al respecto, reportes recientes han determinado que el aumento de fluorosis dental est muy asociado al uso de pasta dental fluorada en nios menores de 2 aos, lo cual estara indicando que el perodo ms crtico de riesgo es usar pastas dentales fluoradas antes de los 24 meses de edad del nio (Osuji y cols., 1988; Bottenberg y cols., 2004; Conway y cols., 2005; Beltrn-Valladares y cols., 2005; Franzman y cols., 2006; Do y Spencer 2007; Uribe y cols., 2008). Por ltimo, gran nmero de estudios han concluido que los suplementos de fluoruros (Gotas y Tabletas)
son un importante factor de riesgo en la produccin de fluorosis dental (Lalumandier, 1992; Nat. Research Council, 1993; Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Fejerskov y cols., 1996 ; Den Besten, 1999; Ismail y Bandekar, 1999; Limeback, 1999; Twetman y cols., 2000). La razn es que los suplementos muy a menudo son prescritos inapropiadamente (Pendrys y Morse, 1990; Levy y Muchow, 1992). Lo anterior ha llevado a la Organizacin Mundial de la Salud a recomendar que los suplementos se usen con moderacin, racionalidad y criterio de riesgo (Organizacin Mundial de la Salud, 1994) debiendo tener una aplicacin muy limitada como medida de salud pblica (Pendrys y cols., 1993; Burt y Marthaler; 1996) y en opinin de otros, su uso en prevencin de caries debera ser reevaluado o reconsiderado (Holm y Andersson, 1982; Granath y cols., 1985; Von der Fehr y cols., 1990; Ekstrand y cols., 1994; Riordan, 1999).
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Clasificaciones A pesar de existir para las fluorosis otros ndices ms sensitivos y ajustados a los cambios histolgicos, como el desarrollado por Thylstrup y Fejerskov (1994) y el T.S.I.F. de Horowitz (1986), en este texto los grados de severidad se catalogan segn la
clasificacin de Dean, acorde con lo sealado por la Organizacin Mundial de la Salud (1997). En la tabla 3.8, se resume la Clasificacin de Dean explicndose en detalle sus caractersticas clnicas y graficndose con fotografas en colores cada grupo de severidad. Ver figuras 3.7 a 3.12
Tabla 3.8
Fluorosis dental endmica - Clasificacin de Dean*

Clave 0 Caractersticas o criterios Esmalte de superficie suave, apariencia translcida vitrificada, color blanco crema plido. Esmalte con ligeras alteraciones en su translucidez, que puede presentar 1 desde algunas franjas blancas a manchas blancas ocasionales. Esta clasificacin se usa cuando lo normal no se justifica. Pequeas reas opacas color blanco tiza esparcidas horizontalmente en el esmalte, que afectan a menos del 25% de la superficie vestibular. Las franjas blancas opacas se extienden sobre la superficie, abarcando menos del 50% de ella. Toda la superficie dentaria est afectada, aprecindose marcada atricin y tinciones color marrn caf que alteran el aspecto del diente. La totalidad de la superficie dentaria est alterada por marcadas hipoplasias. 5 La forma del diente puede estar afectada. Fosas, grietas y manchas caf afectan la mayora de los dientes dndoles una apariencia de corrodos.
Clasificacin Normal
Cuestionable o Discutible
Muy leve o Muy ligera Leve o Ligera
Moderada
Severa o Intensa
* Adaptada de la OMS, 1997.
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a)
b)
Figuras 3.7 a) y b) Clasificacin Normal segn el ndice de fluorosis dental de Dean. Caractersticas: esmalte de superficie suave, apariencia translcida vitrificada, color blanco crema plido.
a)
b)
Figuras 3.8 a) y b) Clasificacin Cuestionable o Discutible segn el ndice de fluorosis dental de Dean. Caractersticas: Esmalte con ligeras alteraciones en su translucidez, que puede presentar desde algunas franjas blancas a manchas blancas ocasionales. Esta clasificacin se usa cuando lo normal no se justifica.
a)
b)
Figuras 3.9 a) y b) Clasificacin Muy Leve o Muy Ligera segn el ndice de fluorosis dental de Dean. Caractersticas: Pequeas reas opacas color blanco tiza esparcidas horizontalmente en el esmalte, que afectan a menos del 25% de la superficie vestibular
59
a)
b)
Caractersticas: Las franjas blanco opacas se extienden sobre la superficie, abarcando menos del 50% de ella.
Figuras 3.10 a) y b) Clasificacin Leve o Ligera segn el ndice de fluorosis dental de Dean.
b)
Figuras 3.11 a) y b) Clasificacin Moderada segn el ndice de fluorosis dental de Dean. Caractersticas: Toda la superficie dentaria est afectada, aprecindose marcada atricin y tinciones color marrn caf que alteran el aspecto del diente.
b)
Figuras 3.12 a) y b) Clasificacin Severa o Intensa segn el ndice de fluorosis dental de Dean. Caractersticas: La totalidad de la superficie dentaria est alterada por marcadas hipoplasias. La forma del diente puede estar afectada. Fosas, grietas y manchas caf afectan la mayora de los dientes, dndoles una apariencia de corrodos.
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Cambios histolgicos
Estudios anatmicos de dientes con fluorosis demuestran que la anormalidad del esmalte se extiende desde la superficie hasta la dentina en distintas profundidades, segn el grado de severidad. Se piensa que el defecto principal se produce en la parte externa del prisma del esmalte, alterando su apariencia histolgica y propiedades pticas. Con posterioridad, tinciones exgenas del medio ambiente bucal confieren la pigmentacin caf. Tanto los estudios de Newbrun (1987) como los de Bhussey (1972) revelan la presencia de zonas superficiales y subsuperficiales hipomineralizadas. Estudios recientes de Fejerskov y colaboradores (1990) comprueban lo anterior, puntualizando que se trata de un aumento de la porosidad de dichas zonas, lo que causa su apariencia opaca color blanco tiza. (Ver figuras 3.1 y 3.2)
Segn Ericsson (1978), se debe estar expuesto a aguas cuya concentracin sea mayor que 1,3 ppm durante los primeros 5 aos de vida por un cierto perodo para tener indicios de esta alteracin. No obstante, Aoba y Fejerskov (2002), Ellwood y Fejerskov (2003); Kidd (2005) y Ellwood y cols., (2008), estiman que ingestas tan bajas como 0.03 mg/kg de peso al da, durante la amelognesis, pueden producir fluorosis dental en la poblacin. Como veremos ms adelante, la fluorosis dental es una posibilidad indeseable que se aprecia cada vez con mayor frecuencia tanto en regiones donde el agua potable est fluorada como en aquellas zonas donde an no se implementa esta medida (Lewis y Banting, 1994; Fejerskov y cols., 1996 y 1996 b; Clarkson y cols., 2000).
Trascendencia clnica
Debe establecerse que los grados moderados y severos de la clasificacin de Dean son considerados estticamente indeseables, ya que los grados ms leves comnmente pasan inadvertidos por la poblacin. En altos grados de fluorosis se observa una gran tendencia a la atricin, que sumada al gran dao sufrido por la estructura del esmalte , reduce su resistencia a la caries. A pesar de producirse alzas temporales de fluoruros en el plasma humano despus de una ingestin excesiva de stos, se desconoce con precisin cul sera la concentracin, frecuencia y duracin de estas alzas que sean capaces de causar fluorosis dental, aun cuando en animales de experimentacin, alzas nicas han producido dao en la matriz del esmalte (Whitford, 1996 b).
Diagnstico diferencial entre fluorosis dental leve y otras opacidades del esmalte
Los criterios clnicos establecidos por Russell (1961) y Fejerskov y cols. (1996b), permiten al odontlogo diferenciar las formas cuestionables, muy leves y leves de fluorosis, de otras manchas u opacidades del esmalte, donde el ion fluoruro no es el agente causal (Ver tabla 3.9). ltimamente se han propuesto varios criterios complementarios de diagnstico diferencial tendientes a identificar otros factores involucrados en el desarrollo de defectos del esmalte dentario, entre los que se incluyen una acuciosa anamnesis sobre la posible exposicin excesiva a los fluoruros tpicos (enjuagatorios, tabletas, dentfricos); factores dietticos (pescado, t) o enfermedades sistmicas (nefropatas), incluyendo - en ltima instancia - exmenes de contenido de fluoruros en el esmalte dentario, cabello, uas y orina (Cutress y Suckling, 1990).
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Tabla 3.9
Caractersticas clnicas diferenciales entre formas leves de fluorosis y otras opacidades del esmalte*
Formas leves de Fluorosis
A menudo toda la superficie afectada; usualmente cerca de cspides o bordes incisales. Difusas y horizontales, siguiendo las lneas periquemates. En otras ocasiones con apariencia de nubes o bordes incisales nevados. Se pierden imperceptiblemente en el esmalte sano contiguo. Color blanco tiza. No estn teidas al momento de la erupcin. Simtricamente en la arcada comprometiendo varios dientes homlogos. Los premolares y segundos molares son los ms severamente afectados.
Caractersticas Area afectada
Otras opacidades
Usualmente centradas en superficies lisas y de extensin limitada. Redonda u oval.
Forma
Lmites Color
Claramente diferenciadas del esmalte sano contiguo. Usualmente pigmentadas, de color crema amarillo naranja, al erupcionar. Inusual simetra. Slo 1 2 dientes afectados, principalmente los incisivos.
Dientes afectados
* Modificado de Russell (1961) y Fejerskov y cols., (1996b).
Cuando se trata de una intoxicacin aguda por ingesta de fluoruros es preciso tener en consideracin lo siguiente: 1. Que existe una dosis letal y de tolerancia, tanto en adultos como en nios, que depende del peso, contenido gstrico y susceptibilidad del paciente. 2. Que tratndose de nios de 5 aos, con un peso aproximado de 20 Kg, basta que ingieran 8 ml de gel acidulado (APF-gel) para provocar en ellos una intoxicacin probablemente letal. 3. Existen medidas bien especficas para evitar una dosis txica probable, como tambin las acciones de urgencia para controlarla. 4. La fluorosis dental es una hipomineralizacin del esmalte dentario, cuya respuesta de manifestacin clnica est asociada directamente con la dosis ingerida en el perodo crtico de maduracin del esmalte durante la amelognesis. A mayor ingesta mayor severidad. 5. La ingesta sumativa multivehicular de productos ricos en fluoruros (t, dentfricos o prescripcin inadecuada de suplementos fluorados), se identifican como los grandes factores de riesgo de fluorosis en zonas con agua potable ptimamente fluorada, recomendndose su supervisin y vigilancia. 6. En zonas con agua potable fluorada entre 0,7 y 1,2 ppm (incluso menos), dada la existencia de mltiples fuentes de ingesta, se espera un incremento en la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.
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Gmez S. y Uribe S.
Introduccin Fuentes de exposicin y magnitud de la ingesta Fluoruros y alteraciones fsicas y mentales Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad Genotoxicidad de los fluoruros Fluoruros y cncer Fluoruros y nefritis Fluoruros y alteraciones seas Efecto en el ecosistema Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
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Introduccin
a fluoracin de los abastos de agua potable, desde sus inicios en la dcada del cincuenta, ha generado considerables discusiones entre los cientficos y el pblico en general, tanto a favor como en contra. (Kay y Locker, 1998; Demos y cols., 2001; Pizzo y cols., 2007). A pesar que la mayora de los expertos en la materia apoyan esta medida, algunos han adoptado una posicin negativa, basados en que la fluoracin no slo puede producir efectos cosmticos adversos, (como la fluorosis dental leve) sino que tambin otros efectos nocivos para la salud general (Pillai y Stanley, 2002; Martnez y cols., 2007; Australian National Health and Medical Research Council, 2007). Sin embargo, es necesario destacar que a la fecha el nico efecto adverso reportado cientficamente ha sido la fluorosis dental (Kumar, 2008). En opinin de la Organizacin Mundial de la Salud y del Programa Internacional de Seguridad Qumica (Organizacin Mundial de la Salud, 1994; US Depart Health Serv, 1991, National Academy of Science, 1993, World Health Organization, 2002; American Dental Assoc., 2005) la fluorterapia, con relacin a la salud humana y su efecto en el medio ambiente, se ilustra perfectamente en el clsico concepto de Paracelso, sealado en el captulo anterior, quin dijo: Todas las sustancias son venenosas. No existe ninguna que no lo sea. La dosificacin correcta diferencia a un remedio de un veneno En el caso especfico de los fluoruros, los expertos han puntualizado que: As como un miligramo diario de ion fluoruro es beneficioso en la prevencin de caries, prolongadas exposiciones a dosis superiores pueden tener efecto deletreo sobre los huesos y el esmalte dentario; ms aun, un simple gramo puede ser mortal.
Como podr vislumbrarse, tratndose de la salud humana y el ecosistema, el uso de fluoruros en Odontologa depender de la calidad del cristal con que se mire; de la vehemencia y la madurez cientfica que se analice; de la filosofa a la que se quiera confrontar y del nivel de concentracin plasmtica que se le quiera juzgar. Al respecto, es preciso recordar que el National Research Council de Estados Unidos de N.A., ha clasificado al fluoruro, al igual que el zinc, el fierro y otros minerales, como un importante elemento traza en la nutricin humana (National Res Council, 1990; Levy y cols., 1995; American Dental Assoc., 1999 y 2005) En este captulo, se tratarn en forma esquemtica algunos aspectos de inters que dicen relacin con la exposicin a los fluoruros y la magnitud de su ingesta, al igual que los posibles efectos txicos para la salud general del individuo y su medio ambiente, aportndose algunas experiencias del autor como resultado de los estudios epidemiolgicos de tiempo y tendencia efectuados en la Regin de Valparaso, Chile, donde los abastos de agua potable comenzaron a fluorarse artificialmente en 1985.
Fuentes de exposicin y magnitud de la ingesta

Debido a su gran reactividad, el ion fluoruro rara vez, por no decir nunca, se encuentra en su estado elemental natural. Por el contrario, existe en forma inica disperso en una fase lquida o como una variedad de sales orgnicas o inorgnicas, contenidas en una fase slida (Organizacin Mundial de la Salud, 2002). Tanto las rocas, como la tierra, el agua, el aire, las plantas y los animales, contienen fluoruros en una
Los fluoruros, la salud y el ecosistema
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exposicin (Mann y cols., 1985; Gmez y Weber, 1989). Igualmente, el uso de algunos productos odontolgicos de carcter preventivo - como los dentfricos - pueden tambin incrementar la ingesta total, lo que podra tener relevancia clnica si se trata de una poblacin en etapa de crecimiento y desarrollo, especficamente los menores de 5 aos (Whitford, 1990; Whitford y cols., 1991; Gmez y Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000, Paiva y cols., 2003; Oliveira y cols., 2007). Sin embargo, a nivel mundial, ms importante que las fuentes mencionadas, son los depsitos de roca con alto contenido de fluoruros (figura 4.1) que, en ciertas reas de ciertos pases, son causantes de una elevada concentracin de fluoruro en el agua o los alimentos (Ekstrand y cols., 1990). Existen muchas comunidades en el mundo, particularmente en frica, donde esta exposicin a los fluoruros es lo suficientemente alta como para causar fluorosis dental endmica como nica o principal alteracin. Al ingerirse una sal soluble de fluoruro, parte de l o su totalidad, es absorbido y transportado por la sangre. Entre el 75% y el 90% es absorbido en forma de ion y fijado en menores porcentajes en el tejido seo o los dientes, teniendo una actividad biolgica til de varios aos; el porcentaje restante se excreta. Al respecto, no se debe olvidar que la magnitud del fluoruro depositado en los tejidos duros est en funcin directa con la magnitud de la exposicin y la edad del individuo (Angmar-Mansson y Whitford, 1990; National Academy of Science, 1993; Whitford, 1996). En otras palabras, depender de la etapa de crecimiento y desarrollo el mayor porcentaje de fluoruro retenido sistmicamente, siendo mayor en individuos en desarrollo. En stos ltimos, la mayor parte del fluoruro absorbido ser retenido en sus huesos debido a la gran superficie aportada por
Figura 4.1 Mineral de criolita (Na3 AlF6)
amplia gama de concentraciones. Como resultante de esta gran variedad, su importancia en la salud del ser humano tambin es muy variable. Como se ha expuesto en los captulos anteriores, los fluoruros ingresan al organismo por ingestin, inhalacin y en casos extremos, a travs de la piel, teniendo en consideracin que no todo el fluoruro ingerido o inhalado es absorbido, ya que una proporcin importante de l es excretado por diferentes vas. En pases como Chile, con excepcin de algunas comunidades del norte de este pas, la ingesta de fluoruro natural es muy baja. Por otra parte, en el sur de Chile o en cualquier zona volcnicamente activa, la erupcin de volcanes puede lanzar grandes cantidades de fluoruros al ambiente, sin que se haya confirmado un aumento del riesgo de fluorosis debido a esta fuente (Rubin y cols., 1994). En consecuencia, tan slo la fluoracin de las aguas en forma artificial podra transformarse en la principal fuente de ingesta. En algunas oportunidades, el gran consumo de t puede aumentar significativamente la magnitud de la
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numerosos cristales de apatita sea en formacin y crecimiento. El fluoruro restante ser eliminado casi exclusivamente por los riones, cuyo nivel de excrecin estar estrechamente relacionado con el pH de la orina (National Academy of Science, 1993; Posner, 1996; WHO, 2002). No obstante, es necesario recalcar que no existe una acumulacin biolgica clnicamente significativa en los tejidos blandos. De haberla, su actividad biolgica media es muy fugaz y sin relevancia clnica. Datos aportados por el Departamento de Proteccin del Ambiente de Estados Unidos de N.A. y la World Health Organization (2002), sealan que la concentracin de fluoruro en los tejidos blandos, en zonas ptimamente fluoradas, no excede de 1 ppm/Kg de peso hmedo, existiendo siempre en niveles semejantes a la concentracin plasmtica (1 mol/l 0,019 ppm).
cubre cualquier tipo de riesgo (American Dental Assoc., 1999 y 2005). Por su parte, la Academia Nacional de Ciencias U.S., a travs de la Comisin de Efectos Biolgicos por Contaminacin Atmosfrica, concluye que no hay evidencia documentada entre la fluoracin del agua potable y casos de alergias, dao degenerativo de los tejidos, efectos nocivos sobre la funcin de la tiroides o incremento de enfermedades oculares (National Academy of Sciences, 1993; Organizacin Mundial de la Salud; 1994; American Dental Assoc., 1999 y 2005). Revisiones de la literatura cientfica de la Federacin Dental Internacional (FDI, 1997) tampoco han encontrado evidencias de efectos dainos en la ingestin de fluoruros a los niveles recomendados. Por ltimo, experiencias realizadas por la Universidad de Virginia, trataron de probar que el agua fluorada podra lixiviar el aluminio de los utensilios de cocina, constituyndose la ingesta de aluminio en un cofactor para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. Los mencionados ensayos, bajo las condiciones ms adversas y extremas, no pudieron medir aluminio liberado de dichos utensilios en cantidades significativas como para ser consideradas posiblemente txicas (American Dental Assoc., 1999 y 2005).
Fluoruros y alteraciones fsicas y mentales

Toda la evidencia cientfica indica que no existe relacin causal alguna o de agravamiento entre las dolencias fsicas o psicopatas y la fluoracin de las aguas. Elwell y Easlick (1960) citan 141 referencias bibliogrficas que contradicen especficamente todo tipo de patologa fsica o mental relacionada con la ptima fluoracin de las aguas. La Asociacin Norteamericana de Psiquiatra estableci que no existe evidencia cientfica que relacione la fluoracin de las aguas con algn dao psicolgico (US Depart of Health, 1962). La Organizacin Mundial de la Salud resume que en dosis de 1 ppm no existen efectos nocivos para la poblacin y que el margen de seguridad es tal que
Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad

Como se ha establecido reiteradamente, los fluoruros en dosis de 1 ppm son inocuos para la vida del ser humano. Se requerira ingerir 5000 litros de agua fluorada, en menos de 4 horas, para alcanzar una dosis txica (Whitford, 1996).
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Comunidades que por cientos de aos han ingerido aguas naturalmente fluoradas en 8 ppm, no han manifestado otro dao que no sea el de fluorosis dental (Fejerskov y cols., 1996). En Rusia, estudios comparativos entre poblaciones con 0,9 ppm y 4 ppm, demuestran hallazgos similares (American Dental Assoc., 1999 y 2005). El estudio de la tasa de mortalidad en Chile durante los 11 aos de fluoracin en la ciudad de Curic, demuestra que no existi aumento alguno de dicha tasa, con relacin a San Fernando, como ciudad control o con relacin a la tasa media de mortalidad del pas (ver figura 4.2). Al respecto, el National Institute for Child Health and Human Development, National Institute of Health , U.S.A. (1978), analiz el informe de Albert Schatz, Aumento de la mortalidad infantil en Chile asociado con la fluoracin artificial del agua potable, encontrando numerosos errores de anlisis e interpretacin bioestadstica, concluyendo que no puede establecerse ninguna relacin vlida de consistencia cientfica, entre fluoracin y tasa de mortalidad en Chile, de acuerdo con los datos aportados en dicho informe. Ms aun, los estudios y anlisis estadsticos del Plan Piloto en las ciudades de Curic y San Fernando, efectuados por el Sr. Claudio Pinto Salazar, profesor de Bioestadstica de la Escuela de Medicina de Valparaso y de la Escuela de Salubridad de Santiago de Chile, desmienten terminantemente las conclusiones del Dr. Schatz.
fluoruros para el tratamiento de la osteoporosis (van Asten y cols., 1998) que concluyen que no hay evidencia de potencial genotoxico del fluoruro en las concentraciones teraputicas para el tratamiento de la osteoporosis (22.6-33.9 mg F/da), las que son mucho mayores que las dosis utilizadas en Odontologa. En conclusin, existe un evidente y claro margen de seguridad entre las concentraciones utilizadas en las experiencias reportadas y las concentraciones plasmticas del ion fluoruro en seres humanos residentes en zonas con aguas fluoradas (National Academy of Science, 1993). Con relacin al Sndrome de Down, no existe relacin alguna entre el nivel de fluoruros en el agua potable y la incidencia de dicha enfermedad. Los alarmantes estudios publicados por el psiquiatra francs Rapaport, sin ningn fundamento epidemiolgico, fueron contundentemente rechazados por epidemilogos calificados del National Institute of Dental Research y miembros del National Institute of Mental Health, demostrando la falta de validez y las erradas conclusiones de sus resultados (US Depart of Health, 1991; American Dental Assoc., 1999 y 2005). Berry (1958) y Kaloyannidis (1971), demuestran con procedimientos estadsticos y epidemiolgicos confiables, que no existe relacin entre el nivel de fluoruros en las aguas y el Sndrome de Down. Ms an en 6.000 nacimientos controlados, los nicos casos de Down correspondieron a poblaciones con bajos niveles de fluoruros en las aguas. Asimismo, una revisin sistemtica de toda la evidencia disponible hasta el 2001 (Whiting y cols., 2001) encontr seis artculos, todos de pobre calidad metodolgica, de los cuales cuatro
Genotoxicidad de los fluoruros

Los fluoruros han sido extensamente investigados en su genotoxicidad. Existen 14 publicaciones acerca de genotoxicidad y fluoruros disponibles en MEDLINE, cinco de ellas con experimentos hechos en humanos que son sometidos a dosis mayores de
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mostraban ausencia de asociacin entre fluoruros y el Sndrome de Down, y otros dos estudios, ambos del mismo autor, mostraban una asociacin positiva. Por esto, los autores de la revisin establecieron que la evidencia de asociacin entre el nivel de fluoruros en el agua potable y el Sndrome de Down es poco concluyente. Por ltimo, estudios realizados por Gmez y Weber (1990) en ms de 4.800 nacimientos acaecidos antes y despus de la fluoracin del agua potable en la Regin de Valparaso, Chile, confirman que la ocurrencia de casos de Sndrome de Down despus de la fluoracin no presenta un aumento que pudiera hacer sospechar alguna correlacin entre ambas variables (ver tabla 4.1).
Chile durante 11 aos de fluoracin (De la Fuente y Ormeo, 1977) demuestran que los fluoruros en ningn caso son cancergenos. Ms aun, no se ha logrado determinar alguna evidencia cientfica que relacione el incremento en la incidencia de mortalidad por cncer con la fluoracin de las aguas en dosis adecuada o inadecuada (ver figura 4.2b). Al respecto, comentario especial merecen los estudios realizados por Yiamouyiannis (1975) y Burk y Yiamouyiannis (1975), que dicen relacin con el aumento del 10% en la tasa de mortalidad por cncer ocurrida en grandes ciudades de USA, con aguas fluoradas en dosis ptimas. Esos resultados fueron enrgicamente rebatidos por el Instituto Nacional del Cncer de dicho pas, por no haberse considerado una amplia gama de factores determinantes en la mayor incidencia de ciertos tipos especficos de cncer (National Cancer Institute, 1975). Como resultado de la enorme publicidad generada, investigaciones independientes se llevaron a efecto por importantes organizaciones internacionales, lderes en oncologa, tales como el propio Instituto Nacional del Cncer,
Fluoruros y cncer.
Tanto el National Cancer Institute (1989), como la American Cancer Society (1998) y el US Department Health and Human Service (1991) as como los estudios epidemiolgicos realizados en
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Figura 4.2 Estudio comparativo de tasas de mortalidad entre ciudades con distinta concentracin de fluoruros en el agua.
la Real Sociedad Bioestadstica de Inglaterra, la Universidad de Oxford, el Instituto Nacional del Corazn, Sangre y Pulmones y el Real Colegio Mdico de Londres, quienes concluyeron por unanimidad que no existe evidencia cientfica seria para suponer que los fluoruros en dosis ptima sean causa de mayor incidencia de cncer en la poblacin (American Dental Assoc., 1999 y 2005). No obstante lo anterior, amplias investigaciones epidemiolgicas han continuado en todo el mundo relacionadas con este aspecto, obtenindose conclusiones similares, lo que ha sido ratificado por el U. S. Department Health and Human Service (1991) y por la Organizacin Mundial de la Salud, en su estudio de Ginebra de 1994. En relacin a las afirmaciones, en el sentido que el ion fluoruro induce la aparicin de osteosarcomas en ratas, existen slo dos estudios cientficos
metodolgicamente aceptables disponibles a la fecha: el estudio de Procter and Gamble (Maurer y cols., 1990) y el del National Toxicology Program, 1990 (Bucher y cols., 1991). Ambos estudios no lograron establecer ninguna asociacin positiva y/o significativa entre fluoruros y osteosarcomas (US Department Health and Human Service, 1991 ). La ms extensa revisin sistemtica de toda la evidencia publicada, encontr 26 estudios, 18 de los cuales eran de muy baja calidad y 8 de baja calidad metodolgica. Slo dos estudios encontraron alguna asociacin: uno encontr una asociacin positiva (ms cncer) en uno de los subgrupos analizados y otro encontr una asociacin negativa (menos cncer). Por esto, los autores de la revisin concluyeron que no hay evidencia de buena calidad acerca de la asociacin entre cncer y la fluoracin del agua potable
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(McDonagh y cols., 2000; Australian National Health and Medical Research Council, 2007). A mayor redundancia, los estudios realizados por el autor en 1986 al comparar en Chile las tasas de mortalidad por cncer segn lugar de residencia (Iquique, Concepcin y Santiago) y contenido de fluoruros en el agua, no muestran existencia razonable de correlacin positiva entre ellas, muy por el contrario, la correlacin de Pearson es altamente negativa (ver tabla 4. 2).
Fluoruros y alteraciones seas

Con niveles ptimos de fluoracin, no se ha logrado determinar dao alguno en la estructura sea humana. Por el contrario, en dosis altas, se sigue usando en la prevencin de la osteoporosis, muy comn en personas de edad avanzada. Al respecto, la capacidad potencial del fluoruro para aumentar la mineralizacin sea en forma de fluorapatita ha servido de base para el tratamiento o la prevencin potencial de este trastorno seo. Con relacin a lo anterior, en Europa, cuatro ensayos clnicos aleatorios recientes han suministrado informacin importante sobre la inocuidad y eficacia del tratamiento con fluoruro sdico de la osteoporosis posmenopusica despus de la fractura de vrtebras (Gordon y Corbin, 1992). No obstante, de acuerdo con los datos de ensayos recientes, la Administracin de Alimentos y Medicamentos de USA, no acept que el fluoruro sdico se utilice en el tratamiento de la osteoporosis y concluy que es ineficaz para el tratamiento de fracturas de huesos osteoporticos. Existen pues, diferencias entre las autoridades sanitarias de Europa y las de los Estados Unidos de Norte Amrica respecto del uso de fluoruros para el tratamiento de la osteoporosis.
Fluoruros y nefritis
Siendo la orina la principal va de excrecin de los fluoruros ingeridos, podra suponerse algn aumento de lesiones renales o de los conductos urinarios cuando se fluoruran las aguas. Al respecto, estudios realizados en Bartlett, Texas, donde las aguas contenan en forma natural 8 ppm de fluoruros, no existi mayor incidencia de nefritis al compararla con otras localidades sin aguas fluoradas (National Academy of Sciences, 1993). Los estudios realizados en Chile confirman hechos similares (De la Fuente y Ormeo, 1977). Incluso, con 50 ppm de fluoruros administrados diariamente no se consigui dao renal en animales de experimentacin (American Dental Assoc., 1999 y 2005).
75
Al respecto, Haguenauer y cols., indexado por la Cochrane Library (2007), como revisin sistemtica, al evaluar la eficacia del tratamiento con fluoruro sobre la prdida sea, fracturas vertebrales y no vertebrales y los efectos secundarios en mujeres posmenopusicas, concluyen lo siguiente: Aunque el fluoruro tiene la capacidad de aumentar la densidad mineral sea (DMO) de la columna lumbar, no produce una reduccin de las fracturas vertebrales. Aumentando la dosis de fluoruro, se aumenta el riesgo de fracturas no vertebrales y de efectos secundarios gastrointestinales sin ningn efecto sobre la tasa de fracturas vertebrales. Con relacin a la ingesta de aguas fluoradas y fracturas de cadera, varios estudios epidemiolgicos recientes sobre exposicin prolongada al fluoruro en concentraciones ptimas para la prevencin de la caries dental, han llegado a conclusiones que sealan al fluoruro como factor causal de la creciente incidencia de fracturas de cadera entre los ancianos debido a la mayor fragilidad de la lmina cortical del hueso. Sin embargo, el examen independiente de estos estudios contemporneos, determin que no tienen bases suficientes para concluir que las concentraciones de fluoruros en el agua potable estn relacionadas con las fracturas de cadera y la salud sea de las vrtebras (Gordon y Corbin, 1992; Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Phipps y cols., 2000; Mc Donagh, 2000). En su mayor parte los estudios tienen importantes limitaciones que restringen la generalizacin de sus resultados, sea para la poblacin en conjunto o para determinar riesgos para los individuos (Australian National Health and Medical Research Council, 2007). No se dispone pues, de una base slida para modificar las polticas de salud pblica actuales sobre el uso de fluoruros para la prevencin de la caries dental. De acuerdo a lo expresado por Whitford (1996), los datos disponibles a la fecha son controversiales cuando
se trata de relacionar la concentracin de fluoruros en el agua y el riesgo de fracturas de cadera en humanos, requirindose para su convincente demostracin de prolongados y cuidadosamente controlados estudios prospectivos en la poblacin. Estudios realizados en Estados Unidos de Norte Amrica (Leone y cols., 1955) y en Rusia (Geever y cols., 1958) en zonas con niveles de fluoruros superiores a 4 ppm en sus aguas no evidenciaron mayor dao esqueltico, artrtico o problemas de columna comparados con zonas de niveles bajo 0,5 ppm de fluoruros en sus aguas. Segn Hodge, mencionado por Heifetz y Horowitz (1984) la dosis necesaria para producir fluorosis esqueletal patolgica se estima en 10 a 20 mg de F-/da, ingerida durante 10 a 20 aos. Por otra parte, estudios efectuados en Alemania (Lehmann y cols., 1998), compararon la incidencia de fracturas de cadera de adultos residentes en zonas ptimamente fluoradas y deficientemente fluoradas. Los resultados sugieren que el consumo de agua fluorada en concentraciones ptimas, reduce la incidencia de fracturas de cadera en adultos mayores, especialmente en mujeres sobre 84 aos de edad. Lo anterior ha sido ratificado por la rigurosa, sistemtica y bien fundamentada revisin cientfica publicada por McDonagh y cols. (2000). Por ltimo, Phipps y cols. (2000), despus de un completo y bien diseado estudio prospectivo, efectuado en 9.704 mujeres mayores de 65 aos, en regiones de Estados Unidos de Norteamrica, concluyen fehacientemente que la exposicin prolongada al agua potable ptimamente fluorada, no aumenta el riesgo de fracturas seas en mujeres mayores de edad.
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No obstante, la World Health Organization (2002), reconoce en sus recientes conclusiones que los efectos seos son los resultados ms importantes en la evaluacin de las consecuencias adversas de la exposicin prolongada de las personas a los fluoruros. Agrega, eso s, que estos resultados se dan en dosis entre 6 mg/F/da y 14 mg/F/da. En conclusin y acorde con el conocimiento cientfico actual, la ingestin de agua potable ptimamente fluorada no tiene efectos adversos sobre la salud sea, careciendo de impacto significativo en la densidad mineral de los huesos (Gordon y Corbin, 1992; Cauley y cols., 1995; Lehmann y cols., 1998; Hausen, 2000; Phipps y cols., 2000; McDonagh y cols., 2000, WHO, 2002; ADA, 2005).
Los fluoruros en alta concentracin, pueden inducir cambios metablicos en las plantas disminuyendo su desarrollo y crecimiento y, en casos extremos, su muerte. Depender pues, de la magnitud de la exposicin, de la sensibilidad de la especie vegetal y de la mejor o peor tolerancia a exposiciones variables de fluoruros (Davison, 1984; Smith y Ekstrand, 1996). El fluoruro procedente de minas no protegidas y plaguicidas puede causar considerable contaminacin ambiental, contaminando con ello a los vegetales y a la cadena alimenticia correspondiente. Siendo el reino vegetal una de las fuentes dietticas y nutricionales de animales y seres humanos, el alto contenido de fluoruros en algunos vegetales puede conducirlos a un significativo aumento de su ingesta. Diversos estudios toxicolgicos se han llevado a cabo en ganado expuesto a altas dosis de fluoruros, los que han desarrollado fluorosis sea, rigidez claudicante y obviamente, fluorosis dental (National Academy of Science, 1974). Estudios toxicolgicos experimentales inducidos en roedores sugieren nefrotoxicidad slo en altsimas dosis (Suketa y Terui, 1980). Consecuente con lo anterior, los expertos coinciden en afirmar que los fluoruros en dosis teraputicas parecen no inducir efectos mutagnicos. Los antecedentes de estudios in vitro indican que: a) La genotoxicidad de los fluoruros est relacionada con dosis mucho ms altas que aquellas a las que los humanos estn expuestos. Aun en dosis alta, los efectos genotxicos no siempre son observados. La preponderancia de los efectos genotxicos que han sido reportados, carecen de significancia gentica (National Academy of Science, 1993).
Efecto en el ecosistema
Al referirse al ecosistema, se hace relacin al efecto que los fluoruros pueden tener sobre los vegetales, aire, agua y los animales ms cercanos al medio ambiente humano. Es importante recalcar que las principales fuentes de contaminacin del medio ambiente con fluoruros son las industrias y la minera relacionadas con la extraccin y procesamiento de sus sales. Si el control de las emisiones es inadecuado, es de prever que habr contaminacin del medio ambiente. No obstante es preciso recordar que los fluoruros pueden estar tambin diseminados en el aire, proveniente de suelos ricos en fluoruros (minas de fosfato y espatoflor), de los gases emitidos en zonas de actividad volcnica y de la combustin del carbn en los braseros y cocinas de las casas (Organizacin Mundial de la Salud, 1994). Se conoce que la incorporacin de fluoruros por las plantas, principalmente ocurre desde el suelo a travs de su raz o a travs de las hojas, desde el aire.
b) c)
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Con relacin a la fluoracin de las aguas, es fcil observar que casi todos los que se oponen citan trabajos de Mohamed y Chandler (1982), quienes observaron cromosomas anormales en ratas alimentadas con agua fluorada en 1 ppm. Estos estudios fueron analizados y refutados por el Comit Victoriano de Melbourne, Australia, por su inconsistencia y metodologa poco ajustada a lo cientfico. Otros investigadores (Kram y cols., 1978; Yiming y cols., 1988; Slamenov y cols.,
1992) usando la misma metodologa y aun en dosis mayores, no han logrado reproducir los efectos negativos denunciados por Mohamed y su grupo. En resumen, los efectos de los fluoruros en el medio ambiente, estn estrechamente ligados a las especies - unas ms sensibles que otras y, obviamente, al grado de exposicin a que se las someta, siendo muy variable su reaccin en lo que a toxicidad se refiere.
1. En los seres humanos existe una directa relacin entre la fuente de exposicin a los fluoruros y la magnitud de su ingesta, la que a su vez es inversamente proporcional a la edad del individuo y su porcentaje de fijacin sea. 2. No existe evidencia cientfica fehacientemente demostrada en humanos que relacione la ingesta de agua potable fluorada en dosis ptima con alteraciones mentales, Alzheimer, aumento en la tasa de mortalidad, genotoxicidad, nefritis, alergias y alteraciones seas. 3. Con respecto a las fracturas de cadera, la evidencia cientfica actual (ao 2008) dispone de bases suficientemente slidas para concluir que no existe relacin directa entre stas y el agua fluorada en concentracin ptima. No obstante, nuevos estudios sobre este tema se siguen efectuando. 4. En los estudios epidemiolgicos sobre osteosarcoma humano y exposicin a los fluoruros, no se ha determinado correlacin positiva alguna. 5. Los efectos de los fluoruros en el medio ambiente son muy variables y estn ligados a la magnitud de la exposicin y/o emisin de las diversas fuentes de contaminacin. 6. Por ltimo, los expertos coinciden en que se debe caracterizar mejor los efectos biolgicos asociados con la exposicin a los fluoruros.
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Gmez S. y Onetto JE.
Introduccin Efectos sistmicos Efectos tpicos Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
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Introduccin
a accin de los fluoruros se conoce desde el ao 1890 cuando Deninger, en Alemania, ya recomendaba a sus pacientes ingerir tabletas de calcio fluorado como una ayuda a la preservacin de sus dientes (Riordan, 1999 ). Posteriormente, cuando se introdujo la fluoracin de las aguas, en la dcada de los 40, se asumi que los fluoruros eran ms eficaces como cariostticos si actuaban en forma sistmica. Es as como se consider esencial que la ingesta de fluoruros comenzara en el embarazo y luego desde los primeros meses de vida para la obtencin de los mximos beneficios. Por su parte, en 1985 el Consejo Nacional de Investigaciones de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos de Norteamrica declaraba al ion fluoruro como un nutriente esencial. (Katz y cols., 1982; Journal Am Dent Assoc., 1985; American Dental Assoc., 1999 y 2005). Segn pas el tiempo, surgieron divergencias con el concepto de resistencia del esmalte a la disolucin cida, dada la conviccin que una alta captacin de fluoruros durante la formacin y mineralizacin del diente (en forma de fluorhidroxiapatita), le otorgara de por vida una proteccin contra la caries. No obstante, el actual conocimiento de los mecanismos de accin cariostticos de los fluoruros est centrado en la aplicacin tpica constante de stos para mantener una sobresaturacin significativa y permanente en la saliva y/o biofilm dental, lo cual asegura un control en la disolucin del esmalte (Larsen y Bruun, 1994; Bardon y cols., 2008).
Acorde con estos conocimientos actualizados, es que se sigue reconociendo a los fluoruros como una medida de prevencin primaria eficiente, simple y de bajo costo per cpita, donde sus principales ventajas comparativas con otros mtodos son su excelente relacin costo-beneficio y su continuo efecto benfico en el individuo, siempre y cuando los dientes mantengan un contacto tpico permanente con dicho elemento.(Kellog Fundation, 1977; Ministerio de Salud y Obras Pblicas de Chile, 1982; Burt y Fejerskov ,1996; Bambrilla y cols., 2000; Twetman y cols., 2000; Yamazaki y cols., 2007 ). En consecuencia, el presente captulo abordar una resea actualizada de los 3 mecanismos principales que explican la accin cariosttica de los fluoruros: Interferir en la disolucin del esmalte Favorecer la remineralizacin desmineralizadas de zonas
Interferir en el metabolismo y desarrollo bacteriano
Estos mecanismos de accin, que dependern de la forma de su aplicacin y/o administracin, estn fundamentados en el mejor conocimiento que se ha logrado obtener de la cintica de los fluoruros en los fluidos bucales en combinacin con lo que actualmente se conoce de su comportamiento fsicoqumico en el esmalte. Lo anterior, ha generado un concepto completamente nuevo de cul es el rol que los fluoruros tienen en el proceso de la caries. (National Institute Dental Research, 1983; Clarkson y cols., 1996; Beltrn-Aguilar y cols., 2000; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005; Yamazaki y cols., 2007; Fejerskov & Kidd, 2008)
Rol de los fluoruros en el proceso de la caries
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Efectos sistmicos
Desde el ao 1940, y por la gran evidencia in vitro acumulada con posterioridad, se asumi que la conversin de la hidroxiapatita en fluorhidroxiapatita, otorgara al esmalte dental una gran resistencia a la disolucin cida. As, la ingesta de fluoruros durante la formacin del esmalte lo protegera de por vida de la caries dental. La explicacin de lo anterior se fundament en lo siguiente: Cuando el fluoruro era ingerido durante el perodo de calcificacin del esmalte dentario (ver tabla 5.1), ste se incorporaba a la estructura de la hidroxiapatita, transformndose en fluorhidroxiapatita, lo que fue graficado en la siguiente reaccin qumica de sustitucin de los iones hidroxilos: Ca10 (PO4)6(OH)2 + F2 = Ca10(PO4)6F2 + (OH)2
Pero, en el mejor de los casos, en zonas ptimamente fluoradas, esta sustitucin no super el 10% de los iones OH disponibles, lo que se tradujo en una concentracin superficial en el esmalte que no satisfizo las expectativas clnicas deseadas (Clarkson y cols., 1996; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate y cols., 2003; Fejerskov, 2004). De esta forma, y as se demostr en experiencias de laboratorio, el ion fluoruro se fijaba a la estructura prismtica permaneciendo en ella en forma de fluorapatita estable, estimulando su maduracin pre-eruptiva y estableciendo una mayor cantidad de enlaces qumicos, lo que le otorgaba una menor solubilidad a los cidos. Este hecho ha sido fehacientemente comprobado en experiencias in vitro, pero paradojalmente, no se ha reflejado en la realidad clnica como un mecanismo importante. (Clarkson y cols., 1996; Whitford, 1996; y Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005). Con posterioridad a la calcificacin de la matriz orgnica del esmalte y antes que el diente erupcione
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ppm ppm
~ 50
~0
~ 1.940
~0
~ 1.700
~1
F- en la solucin F- en la hidroxiapatita
Figura 5.1 Solubilidad del esmalte en funcin de la concentracin de fluoruros en la solucin y en la hidroxiapatita (Larsen y cols., 1976).
al medio bucal, el fluoruro plasmtico que rodea todas sus estructuras en formacin, contina depositndose en sus zonas ms externas, lo que explica el porqu la superficie del esmalte tiene una mayor concentracin de fluoruros que las capas ms profundas. Mas an, a este proceso pre-eruptivo, se agrega posteriormente el post-eruptivo, a cargo de los fluoruros presentes en la saliva. Con todo lo anterior, la concentracin de fluoruros en el esmalte superficial puede sobrepasar las 3.000 ppm cuando se ha formado y mineralizado en un ambiente plasmtico fluorado. No obstante, en trminos epidemiolgicos y clnicos, no se ha logrado demostrar la existencia de una relacin significativa entre el contenido de fluoruros en el esmalte y la experiencia real de caries del individuo. (Poulsen y Larsen, 1975; Larsen y Bruun, 1994)
El estudio clsico de Larsen y cols., (1976), demostr in vitro que no exista un efecto significativo en la disminucin de la solubilidad del esmalte cuando el fluoruro se encontraba en forma de fluorhidroxiapatita slida (ver figura 5.1). Por el contrario, mucho ms importante y significativo era que el fluoruro se encontrara en la solucin que rodeaba a la hidroxiapatita durante los desafos cidos, an en concentraciones tan bajas como 0.1 ppm, como lo corroboraron posteriormente en 1983, ten Cate y Duijsters y muy recientemente Yamazaki y cols., (2007). Las experiencias in vitro e in vivo previamente citadas concluyeron: a) La concentracin de fluoruros en la estructura del esmalte, en forma de fluorapatita, no impeda mayormente su solubilidad. b) Por el contrario, la solubilidad disminua considerablemente cuando los fluoruros estaban en
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la solucin. c) Concentraciones de fluoruros en la saliva tan bajas como 0,08 ppm, reducan en forma significativa la prdida de minerales dentarios. En trminos epidemiolgicos, se ha evidenciado clnicamente que en aquellos individuos nacidos y criados en zonas fluoradas en 1 ppm, desarrollaron caries en igual magnitud que aquellos de un rea no fluorada, si luego de la erupcin dentaria se trasladaron a vivir a dicha zona sin fluoruros. (Kalsbeek y cols., 1993). Por otra parte, otorgan evidencia cientfica para suprimir los fluoruros pre-natales (Leverett y cols., 1997). De igual forma, explican muy claramente el beneficio de los fluoruros en los adultos (Larsen, 1986) y el porqu no existe relacin alguna entre la gran concentracin de fluorhidroxiapatita en el esmalte y la mayor prevalencia de caries detectada en dichos dientes (ten Cate, 2004). Todo lo anterior, obliga a replantearse el uso de productos fluorados de pH bajo, en especial el de los geles de fluorfosfato acidulados, explicando a la vez su baja efectividad en la reduccin de caries ( 21% en stos ltimos), lo cual ser ampliamente analizado y discutido en el captulo 7. Desde el punto de vista anatmico, algunos estudios epidemiolgicos relativos a la administracin sistmica de los fluoruros, observaron cambios morfolgicos en el diente que decan relacin con la formacin de fosas y fisuras menos profundas, lo que constituira un mecanismo beneficioso colateral por el cual los fluoruros va sistmica podran ejercer un efecto protector (Aasenden y Peebles, 1974). Lo anterior, fue discutido por otros investigadores, ya que no encontraron evidencia cientfica suficiente que avalara tales cambios morfolgicos (Foreman y Retzlaff, 1990: Limeback H. ,1999).
En resumen, la va sistmica que incorpora los iones fluoruros a la estructura del esmalte disminuyendo su tasa de disolucin, no representa un mecanismo importante desde el punto de vista clnico y por si sola no basta para explicar la reduccin de caries observada, tanto en nios como en adultos, cuando se les administra por esta va. Por lo tanto, se debe recordar y enfatizar que la ingesta de flor sistmico, parte del cual se excreta por la saliva, tiene un efecto secundario, que es de carcter esencialmente tpico.
Efectos tpicos
Si el fluoruro es aplicado tpicamente en alta concentracin, se logra que en la capa superficial del esmalte se deposite mayor cantidad de ion fluoruro al reaccionar ste con el calcio de la saliva y el esmalte, formando fluoruro de calcio, reaccin de substitucin que se demuestra qumicamente en la siguiente frmula:
Ca10 (PO4)6(OH)2 + 20FNa = 10F2Ca + 6Na3PO4 + 2NaOH
A partir de este precipitado de fluoruro de calcio superficial, se produce un intercambio ms constante del ion fluoruro con la hidroxiapatita, donde por diversos mecanismos de intercambio, recristalizacin, etc., los hidroxilos son reemplazados por el ion fluoruro, formndose la fluorhidroxiapatita, compuesto ms estable y permanente que aumenta la resistencia del esmalte superficial a la desmineralizacin, efecto que si bien es real como se dijo anteriormente, no es en la prctica el ms importante como mecanismo cariosttico. Lo clnicamente trascendente es que los fluoruros estn sobresaturados en los fluidos que rodean al diente.
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Por la evidencia encontrada a la fecha (Silverstone y cols., 1985; Gmez y cols., 1991, 1993; Featherstone,1999 y 2000; Yamazaki y cols., 2007), se tiene la certeza que el ion fluoruro presente en la saliva, aun en muy baja concentracin, es suficiente para lograr los efectos cariostticos que se le reconocen. Es por ello que, si bien es cierto los beneficios sistmicos per se son mnimos, sucede que al ingerir los fluoruros a travs del agua potable, sal de mesa o leche fluorada y ser excretado por la saliva, se consiguen concentraciones teraputicas
igualmente eficientes, tal como se muestra en la tabla 5.2 y las figuras 5.2 y 5.3. Por otra parte, el ciclo glicoltico de las bacterias en el interior del biofilm tiene como objetivo la generacin de energa y los precursores para la sntesis de material celular (reproduccin bacteriana). Los productos de esta actividad dependen del nivel de concentracin de glucosa. Al respecto, dada la concentracin de fluoruros que se alcanza en el biofilm dental en un medio fluorado y que son liberados al fluido
Agua fluorada
Supresin
Restitucin
Figura 5.2 Fluoruros en el biofilm dental segn fluoracin del agua (Nobre dos Santos & Cury, 1988).
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Figura 5.3 Promedio de [F] salival en nios residentes en reas con 1.2 ppm y 0,1 ppm en el agua potable (Olivery y cols., 1990)
de ste cuando se produce un descenso del pH en su interior, ejercern una accin antibacteriana al bloquear competitivamente los iones esenciales para su metabolismo en el ciclo glicoltico y la eficiente funcin de la enzima enolasa , que requiere preferentemente del ion Mg para actuar. Por ello, los fluoruros liberados inhibirn la accin de la enzima enolasa en el proceso glicoltico, unindose al K y Mg, disminuyendo la produccin de cido lctico por el biofilm dental, tal como se muestra en la figura 5.4 (Loesche, 1982; Tatevossian, 1990; Hamilton y Bowden, 1996; Rlla y Ekstrand, 1996; Rose y Turner, 1998; Bardon y cols., 2008). Con relacin a la accin antimetablica de los fluoruros, estudios in vitro han determinado que el ion fluoruro que proviene de la sal de FNa en 1.000 ppm es bactericida; en 250 ppm es bacteriosttico y en 10 ppm es antienzimtico (Mc Ghee y cols., 1982). Por su parte, iones provenientes del fluoruro estaoso han demostrado en estudios in vitro (Gmez y Baum, 1986) que la concentracin mnima
inhibitoria (bacteriosttica) contra el crecimiento y desarrollo del Streptococcus mutans corresponde a 100 ppm, lo que comprueba una vez ms que no slo el ion fluoruro proveniente de la sal es el que acta, sino que interviene activamente otro elemento: el ion estaoso (Mayhew y Bown, 1981; Ferretti y cols., 1982; Horowitz e Ismail, 1996). Por ltimo, la presencia del ion fluoruro en la interfase esmalte-saliva y/o fluido del biofilm dental, no slo inhibir parcialmente la desmineralizacin de la superficie del cristal de esmalte sino que adems favorecer la remineralizacin de dicha superficie cuando est hipomineralizada, al promover la inclusin de minerales de calcio y fosfato en su estructura, debido a su gran actividad inica, deteniendo el proceso de las caries o retardando su progresin. Lo anterior ha sido suficientemente comprobado in vitro e in vivo (Gmez y cols., 1991, 1993; ten Cate y Featherstone, 1996; Featherstone, 1999; Yamazaki y cols., 2007) y explica en excelente medida su accin in vivo en estudios epidemiolgicos y clnicos de seguimiento de larga data (Featherstone, 2000).
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Figura 5.4 Produccin de cido lctico en el ciclo glicoltico.
Estos mecanismos son los que hacen de la fluorterapia apta y recomendable para cualquier edad en que exista alto riesgo de desmineralizacin y explican mejor que cualquier otro mecanismo el porqu los beneficios cariostticos de los fluoruros se mantienen en nios y adultos en tanto permanezcan bajo su accin tpica post-eruptiva. Por el contrario, sus beneficios a corto plazo, disminuirn en cuanto se interrumpa su presencia inica en el medio ambiente bucal (Ekstrand y cols., 1990; Featherstone,1999; ten Cate, 1999; Kidd, 2005). Las experiencias de Antigo, en Wisconsin (USA), Wick, en Escocia y Stranraer, en Inglaterra, son dramticas al respecto, ya que demuestran una exacerbacin de la actividad cariognica de sus habitantes al suspenderse la fluoracin del agua potable, an en aquellos nios que aprovecharon su discutido beneficio pre-eruptivo por un importante
perodo de aos. (American Dent Assoc., 1999 y 2005; Organizacin Mundial de la Salud, 1994; WHO, 2002). Lo anterior se explica porque la suspensin de la medida aument el incremento de caries al privarlos del efecto tpico colateral que otorgaba el medio bucal rico en fluoruros excretados por la saliva o concentrados en el biofilm dental, que a la luz del conocimiento actual, se reconocen como los mecanismos cariostticos ms importantes de la fluorterapia en el ser humano. De los 3 mecanismos de accin explicados, los ms importantes reconocidos a la fecha son el interferir la disolucin del esmalte y favorecer la remineralizacin de zonas desmineralizadas, los cuales son aplicables tanto en nios como en adultos, ya que son efectivos durante toda la vida
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til de los dientes en tanto estos permanezcan en contacto con los fluoruros presentes en la saliva o aquellos concentrados en el propio fluido del biofilm dental. (ten Cate y Featherstone, 1996; Mellberg, 1997; Featherstone, 1999; Ogaard, 1999; Clarkson y cols., 2000; Featherstone, 2000; Elwood y Fejerskov, 2003; Fejerskov, 2004; Yamazaki y cols., 2007), (Larsen y Bruun., 1994; Kidd, 2005; ICNARA, 2008).
En resumen, los mecanismos de interferir en la desmineralizacin del esmalte, favorecer la remineralizacin de las lesiones incipientes principalmente en su zona superficial - (lo que se traduce clnicamente en una detencin o en un lento progreso de ella) y en menor grado, la alteracin del metabolismo bacteriano, son las principales propiedades cariostticas reconocidas para las aplicaciones post-eruptivas de los fluoruros tpicos. (Ver figura 5.5)
Interfieren en la disolucin del esmalte
Favorecen la remineralizacin de zonas desmineralizadas
Interfieren en el metabolismo y desarrollo bacteriano
Figura 5.5 Mecanismos Cariostticos de los Fluoruros
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1. Los principales mecanismos cariostticos de los fluoruros dicen relacin con: a) Interferir en la desmineralizacin del esmalte cuando el ion fluoruro se encuentra sobresaturado en los fluidos bucales que rodean al diente. Estos niveles teraputicos pueden alcanzarse por va tpica directamente o por va sistmica, indirectamente. b) Favorecer la remineralizacin de la zona superficial del esmalte, lo que se traducir clnicamente en una detencin o retardo en el progreso de las lesiones cariosas, en cualquier etapa de su evolucin o desarrollo. c) Inhibir parcialmente la actividad metablica de las bacterias del biofilm dental y por ende, la produccin de cidos, principalmente el cido lctico. 2. Estos mecanismos son ms eficaces por va tpica (post-eruptiva) que por va sistmica (preeruptiva). 3.- Los beneficios de los fluoruros pre-eruptivos per se (formacin de fluorhidroxiapatita), no son suficientes. 4.- Su accin cariosttica se ejerce mejor con base a un rgimen de aplicacin que permita su constante y permanente presencia inica salival y en el biofilm dental. 5.-Todos los mecanismos mencionados benficos, tanto en nios como en adultos. son
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Administracin de los Fluoruros por va Sistmica

Introduccin Fluoracin del agua potable Fluoracin de la sal Frmacos fluorados como mtodos suplementarios Administracin de fluoruros durante el embarazo Fluoruros en los alimentos Fluoracin de la leche Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales Fluoracin sistmica y salud dental en el adulto Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
Gmez S. y Martignon S.
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Introduccin
a administracin de los fluoruros por va sistmica se efecta por intermedio de diversas fuentes, las que en orden de importancia podran resumirse en tres grandes grupos: por fluoracin de las aguas, a travs de los alimentos y por intermedio de frmacos fluorados. Las dos primeras fuentes de ingesta se caracterizan por ser naturales o artificialmente fluoradas, no as la ltima que siempre ha sido artificial. Para lograr lo anterior, las industrias farmacolgicas o empresas relacionadas con la fluoracin del agua potable utilizan las sales de fluoruros inorgnicos solubles, como el fluoruro de sodio, los silicofluoruros o el cido hidrofluorsilicico. En el presente captulo, y por razones didcticas, se expondrn secuencialmente los tres grupos mencionados, actualizndose los criterios de su utilizacin en el individuo y en la comunidad, a la luz de la evidencia cientfica disponible, destacndose en cada uno de ellos los efectos clnicos y epidemiolgicos que los caracterizan, haciendo nfasis en sus actuales indicaciones, ventajas e inconvenientes. Es precisamente en estos ltimos aspectos (inconvenientes) que se han producido importantes cambios de criterios clnicos, en donde los factores de riesgo cariognico y fluorosis dental han inclinado la balanza a favor de algunas vas de ingesta en desmedro de otras o a favor del uso tpico de este elemento en desmedro de su uso sistmico. En consideracin a lo anterior, es preciso advertir al lector que en los ltimos aos la administracin de los fluoruros por va sistmica ha sido expuesta a severas y rigurosas revisiones, a tal punto que pareciera lo que ayer se indicaba como teraputico,
hoy bordea lo iatrognico. Pero no es as; tan slo se han precisado en mejor forma sus indicaciones clnicas dado el conocimiento que actualmente se tiene sobre el mecanismo cariosttico de los fluoruros. (Dep. Health and Hum. Serv. USA, 1991; Levy, 1994; Ekstrand, 1995; Brambilla y cols., 2000; ten Cate y cols., 2003; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate, 2004; ADA, 2005; Kidd, 2005; Yamazaki y cols., 2007; Kumar, 2008).
Fluoracin del agua potable

La fluoracin del agua potable se lleva a efecto por complejos sistemas dosificadores, volumtricos, gravimtricos o computarizados (figuras 6.1.a, b y c), conectados a los abastos de agua y complementados con un estricto sistema de control tanto inicial en la misma planta, como terminal en el agua que sale por la caera (figuras 6.2. a y b ), lo que asegura la dosis teraputica ideal de ingestin establecida dentro de rangos aceptados actualmente entre 0.3 y 0.5 ppm 0.6 y 0.8 ppm, los que dependern directamente de la temperatura ambiental de la regin.
Figura 6.1 a) Sistema dosificador de Cono de Saturacin ascendente tpico, utilizado en algunas plantas procesadoras de agua potable.
Sin duda ste es el medio ms efectivo y eficiente de proveer fluoruros por ingestin: per cpita es econmico, no requiere participacin activa del
Administracin de los fluoruros por va sistmica
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Figura 6.1 b) Sistema dosificador gravimtrico tipo tornillo rotatorio utilizado en plantas procesadoras de agua potable en zonas con gran densidad poblacional.
Figura 6.1 c) Sistema dosificador computarizado utilizado en modernas plantas procesadoras de agua potable.
Figura 6.2 a) Mtodo colorimtrico utilizado para medir la concentracin de fluoruros en el agua potable.
Figura 6.2 b) Fluormetro de electrodo especfico utilizado en modernas plantas y laboratorios para el control de la concentracin de fluoruros en las muestras de agua potable.
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beneficiado y trae aparejado como resultante una disminucin de la incidencia anual de caries dental, alcanzando un 45% promedio en dientes temporales y 50% a 59% en dientes permanentes (Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Olofsson y Bratthall, 1999). No obstante se debe considerar que la mayora de estos estudios se llevaron a efecto en la dcada de los 80 y sus porcentajes parecen estar sobreestimados (Ellwood y Fejerskov, 2003). Los cuidadosos y extensos estudios estadsticos y epidemiolgicos en reas con altas y bajas concentraciones de fluoruros en sus aguas (estudios de comparacin geogrfica y de tiempo-tendencia) no han revelado efectos colaterales indeseados que revistan gravedad, con excepcin de un aumento en la prevalencia de fluorosis dental leve o muy leve, aun cuando concentraciones naturales, considerablemente ms altas que lo recomendable se han detectado en varias partes del mundo (Gmez y Weber, 1990; Public Health Service, USA, 1991; American Dent Assoc., 1993; Nat. Acad. Press, USA, 1993; Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Jones y cols., 1997; Whitford, 1996; Featherstone, 2000; McDonagh y cols., 2000; Hausen, 2000; Phipps y cols., 2000; Hillier y cols., 2000; WHO, 2002; ADA, 2005). Todos los hallazgos favorables encontrados en innumerables investigaciones epidemiolgicas han tenido importantes repercusiones clnicas (James, 1983). A continuacin se enumeran algunas consecuencias beneficiosas de la fluoracin del agua potable:
disminucin de la caries en superficies lisas y, por lo tanto, las restauraciones clase II han disminuido su complejidad y el tiempo de sus tratamientos restauradores. Segn los hallazgos de Klein (1948), el grado de proteccin de las superficies lisas en los dientes anteriores supera el 80% y alcanza entre un 56% y 76% en los premolares, disminuyendo entre un 34% y 52% en los molares. Lo anterior ha sido corroborado en los estudios de Mejre y cols., 1998 y 1999.
Cambio en la actitud de los pacientes

Los beneficios sealados anteriormente, han trado como consecuencia lo siguiente: Menor temor a los tratamientos dentales. Menor incomodidad en las terapias restauradoras, por ser ms sencillas y ms rpidas. Confianza en una odontologa menos mutiladora que motiva al paciente a seguir las recomendaciones y tratamientos de carcter preventivo.
Costo clnico
Como lo han demostrado innumerables estudios, el costo clnico por tratamientos restauradores per cpita es bastante menor en comunidades fluoradas (ver captulo 9).
Beneficios a nios y adultos

Comnmente se ha pensado que los beneficios de la fluoracin estn restringidos a los ms jvenes. Sin embargo, los actuales conocimientos sobre el rol de los fluoruros en el proceso de la caries, desmienten tal forma de opinin.
Disminucin de tratamientos restauradores

A pesar que la fluoracin del agua potable no protege en forma eficiente las superficies oclusales, fosas y fisuras (Graves y Burt, 1975), la
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Siendo la disminucin de la solubilidad del esmalte en conjunto con la remineralizacin de las lesiones incipientes del esmalte y cemento radicular los mecanismos indirectos, y de hecho tpicos, ms importantes de la fluoracin del agua, todos los grupos etarios se ven favorecidos por esta accin. Es sta la mejor explicacin del porqu los adultos residentes en comunidades fluoradas tienen ndices COPD ms bajos que los adultos de regiones no fluoradas (ver ms adelante tablas 6.7, 6.8 y 6.9). Lo anterior, no ha significado un deterioro econmico para el profesional odontolgico, muy por el contrario le ha significado poder brindar un mayor cuidado dental a quienes lo necesitan, dispensndoles ms tiempo, comprensin y un mejor servicio de carcter integral. En conclusin, basado en estos hechos ampliamente confirmados en estudios clnicos y epidemiolgicos, se puede afirmar que el empleo de los fluoruros a travs de la fluoracin de los abastos de agua potable sigue siendo el mtodo ms relevante en prevencin de caries como medida de salud pblica a nivel mundial. A pesar de haberse incrementado los costos de implementacin, sigue mantenindose como el mtodo alternativo de mayor eficacia en costo-efectividad para grandes poblaciones que disponen de sistemas de agua potable en funcionamiento. Smese a ello, que es el nico vehculo de mxima cobertura para todos los grupos etarios y estratos sociales, de accin constante y que no necesita modificar hbitos conductuales del beneficiario, siempre y cuando la poblacin tenga acceso al agua potable (OMullane, 1990; Burt y Fejerskov, 1996; Twetman y cols., 2000). Las ltimas comunicaciones mundiales as lo demuestran (Hargreaves, 1990; Horowitz, 1990;
Kumar, 2008), predominando el convencimiento de que continuar siendo una de las estrategias de eleccin en los pases en vas de desarrollo. Burt y Fejerskov (1996) concluyen que: la fluoracin de los abastos pblicos de agua potable es un mtodo notablemente eficiente en el control de las caries en los pases en vas de desarrollo. Naci como una medida de salud pblica de la experiencia de 50 ms aos en reas naturalmente fluoradas donde la fluorosis dental era endmica y la experiencia de caries inusualmente baja. Desde entonces, las investigaciones han confirmado su importancia como una valiosa medida de salud pblica en muchos pases. Su aplicacin da como resultado una disminucin en la incidencia de caries acompaada por cierto grado de fluorosis. Sus principales ventajas con relacin a otros mtodos de fluoracin son su mejor relacin costo-efectividad, su continuo efecto de por vida en tanto los individuos beban el agua y el hecho que beneficia a aquellos miembros de la comunidad que estn impedidos de acceder a otros programas preventivos de salud pblica. Lo anterior se ha visto ratificado posteriormente por Ellwood y Fejerskov (2003), pero con una posicin ms crtica relacionada con los mtodos de diagnsticos utilizados en dichos estudios epidemiolgicos que han sobreestimado los porcentajes de reduccin de caries, al no considerar aquellas lesiones incipientes o manchas blancas no cavitadas aun. Mayores antecedentes sobre la fluoracin del agua potable podrn obtenerse de la lectura del captulo 9.
Fluoracin de la sal
Petersen, en el reporte de salud oral mundial (2003) refiere que mientras la fluoracin del agua es la
100 Fluorterapia en Odontologa
estrategia comunitaria preferida por ser la manera ms costo-efectiva y segura para prevenir la caries dental, la OMS recomienda la fluoracin de la sal como una alternativa en aquellas poblaciones donde la fluoracin del agua no es posible por razones tcnicas, financieras o socio-culturales. La sal comn pareciera ser uno de los productos fluorados con ms estudios a su haber, despus del agua potable fluorada. Wespi, en el primer simposio sobre fluoracin de la sal (1986) refiere que Suiza fue el primer pas en introducirla en la dcada de los 50s y que desde entonces se ha implementado en diferentes pases alrededor del mundo con exitosos resultados publicados sobre la reduccin de la prevalencia de caries dental. En un principio, la sal fue fluorada a 90 mg. F/ Kg sal, pero en 1968-70 la cantidad adicionada ha sido de 250 mg. F/ Kg sal y, la mayora de los estudios conducidos sobre efectividad de la fluoracin de la sal han sido con esta ltima concentracin. Adems, varios estudios de excrecin urinaria de flor confirman que es seguro el uso de una concentracin de 250 ppm F, alcanzndose as una concentracin urinaria de 1.0 mg/l F, considerado como un suplemento ptimo de fluoracin sistmica. La experiencia en Colombia (First Int. Symp.,1977), demostr en 8 aos de investigacin que su eficacia era comparable a la del agua potable fluorada (60% de reduccin en la incidencia anual de caries). La dosificacin estudiada fue de 200 mg. de NaF por kilogramo de sal. Los resultados se pueden apreciar en la tabla 6.1. El uso de la sal fluorada en prevencin de caries fue revisado por un comit de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud (1994) concluyendo lo siguiente: la principal ventaja de la sal como producto fluorado es que no requiere una comunidad con una red de agua potable implementada y permite a los individuos aceptarla o rechazarla.
Varios pases han instaurado la sal como vehculo de fluoracin, a saber: Suiza con 90 y ms tarde con 250 mg F/kg sal (desde 1955), Hungra con 250 mg F/kg sal (desde 1965), Francia con 250 mg F/ kg sal, (desde 1986) Alemania con 250 mg F/kg sal (desde 1991) y, pases americanos: Costa Rica con 250 mg F/kg sal (desde 1987), Jamaica con 250 mg F/kg sal (desde 1987), Mxico con 200-300 mg F/ kg sal (desde 1988), Colombia con 180-220 mg F/ kg sal (desde 1989); antes de 1991: Per, Venezuela, Bolivia, Ecuador y Uruguay. A la fecha, todos los pases de Centroamrica y Sur Amrica, excepto Argentina, Chile, Brasil y la Guyana Francesa, tienen o estn prximos a poner en prctica programas de fluoracin de la sal (Estupin, 2006). Una reciente revisin sobre la fluoracin de la sal realizada en Dinamarca (Bakhshandeh y cols., 2008), con miras a implementarla en Groenlandia, compara los resultados de programas de fluoracin de la sal en varios pases, de acuerdo con la literatura publicada, encontrando que no existe un alto nivel de evidencia sobre su efectividad, con una gran variacin en el nmero de participantes y la falta de grupos de control en algunos estudios, adems de las posibles variaciones entre pases en cuanto a hbitos alimenticios, clima o el uso de crema dental fluorada. La tabla 6.2 resume el COP-D a los 12 aos como ejemplo antes y despus de la implementacin de la sal fluorada en algunos de los pases donde existe esta medida de salud pblica, mostrando una variada disminucin en la experiencia de caries. Se debe tener en consideracin que en la reduccin de caries mostrada en la tabla 6.2 han participado varios factores, como el uso de productos conteniendo flor, entre los cuales se encuentra la sal fluorada, los dentfricos, etc.
Administracin de los fluoruros por va sistmica 101
Al respecto, estudios realizados en Colombia (Franco y cols., 2005a y 2005b), en nios de 2 y 4 aos sobre ingesta de flor a partir de los alimentos, las bebidas y la crema dental, mostraron una ingesta total diaria de flor por encima de los lmites considerados ptimos por McClure en 1943 y por la Academia Americana de Pediatra (AAP) en 1980 (0.05-0.07 mgF/Kg de peso corporal / da), con una ingesta diaria promedio de 0.100.07 mgF/ Kg peso corporal/da. Esta situacin es preocupante, pues la AAP recomienda que para evitar un grado indeseable de fluorosis dental, la ingesta total diaria no debera
exceder de 0.10 mg F/kg peso corporal/da. Sin embargo, al identificar la proporcin de ingesta de flor desde las diferentes fuentes, se encontr que el mal uso de las cremas dentales correspondi a la mayor proporcin (69.5%). Estos resultados refuerzan la necesidad de programas de vigilancia epidemiolgica en los pases que han aplicado la sal fluorada como medida de salud pblica y la importancia de reforzar la educacin en padres y cuidadores en el cepillado dental, para obtener as el beneficio tpico del flor de la crema dental en estas edades, evitando el riesgo de fluorosis, sobre todo cuando ya hay una fuente sistmica de flor. (Jones y cols., 2005)
Criterios para su aplicacin

La fluoracin de la sal debe considerarse donde la fluoracin del agua no es factible por razones tcnicas, econmicas o socioculturales. La concentracin ptima debe ser determinada con base a los estudios existentes sobre la ingesta de sal. Una concentracin de 200 mg de F-/Kg de sal debe ser considerada como mnimo cuando existan diferentes tipos de sal (de uso domstico o industrial). El proceso tcnico debe ser monitoreado y controlado regularmente. La correcta concentracin y homogeneidad debe ser certificada peridicamente. La concentracin de fluoruros debe aparecer en todos los envases. Seguimientos epidemiolgicos en relacin a caries y fluorosis dental, deben efectuarse regularmente.
Consideraciones sobre la fluoracin de la sal

El consumo de sal a temprana edad es bajo, justo cuando el riesgo cariognico es ms alto. Existe entre los individuos gran variacin en la ingesta de sal. Se requieren diferentes concentraciones para adecuarlas a las concentraciones naturales de los abastos de aguas de las diferentes regiones. El uso de sal fluorada en la elaboracin de alimentos debe ser muy controlado. (Burt y Marthaler, 1996). Por su incidencia en cuadros hipertensivos, su ingesta no puede ser incentivada, y muy por el contrario, debe restringirse desde temprana edad. Por lo anteriormente expuesto, la ingesta de fluoruros, incluida la sal como medida de salud pblica, es de difcil manejo, control y evaluacin. En el caso particular de algunos pases, como Chile, dadas las diversas concentraciones de fluoruros en el agua en las distintas regiones, su manejo, distribucin, control e incidencia en cuadros hipertensivos no la hacen recomendable para programas masivos de prevencin de caries (Ministerio de Salud de Chile, 1998). Sin embargo, Bnczy y Marthaler (2004) concluyen en una revisin sobre la historia del flor en la prevencin que la introduccin y extensin de la fluoracin de la sal para toda la poblacin, cuando no hay alta cobertura de agua potable, se
Beneficios
Es una medida universal, lo cual significa que puede ser usada en cualquier pas, tanto en rea urbana como rural, donde obviamente no exista agua potable naturalmente fluorada. Es de relativo bajo costo. El uso de fluoracin de la sal permite dosificacin individual, lo cual no es posible con la fluoracin del agua; esto significa que el uso de la sal no es obligatorio. Se obtienen menos desechos de flor en comparacin con la fluoracin del agua.
encuentra bien fundada y recomendada desde el punto de vista de salud pblica, especialmente en pases donde la prevalencia de caries es alta, pero la mayora de la poblacin no puede asumir el costo de las cremas dentales fluoradas debido a sus bajas condiciones socio-econmicas. Finalmente, de acuerdo con la OPS, Estupin (2006) refiere que la fluoracin de la sal tiene una alta relacin costo-efectividad, estimando que por cada dlar usado en programas de fluoracin de la sal, se van a ahorrar alrededor de US $ 250 en futuros tratamientos dentales, convirtiendo la fluoracin de la sal en una de las intervenciones ms costo-efectivas conocidas en la salud pblica moderna. (Mayores antecedentes se pueden obtener en el captulo 12).
el real valor de los mtodos suplementarios en la ingesta de fluoruros (Burt y Marthaler, 1996). Lo anterior viene a corroborar lo expresado por la Organizacin Mundial de la Salud, en su informe: Los Fluoruros y la Salud Bucodental (1994), donde se expone que a pesar de haberse publicado ms de 50 estudios sobre la eficacia de las tabletas o gotas de fluoruros, stos en general se caracterizan por estar conformados por tamaos de la muestra muy pequeos y ausencia de diseos aleatorios. Adems, en varios de estos estudios se demostr que la caries dental se prevena ms eficazmente si las tabletas se disolvan en boca por el mayor tiempo posible en lugar de deglutirlas inmediatamente, lo que vena a corroborar que el efecto tpico posteruptivo era mucho ms importante que el efecto sistmico pre-eruptivo (Featherstone, 1999 y 2000). Por otra parte, la administracin diaria de tabletas en el hogar requiere de un alto grado de motivacin y constancia por parte de los padres. Las campaas para lograr que stos les den a sus hijos suplementos de fluoruros no han resultado fructferas en muchos pases y mucho menos en los sectores desfavorecidos de la comunidad (Organizacin Mundial de la Salud, 1994). Se agrega a lo anterior, como efecto indeseado anexo, la existencia de una fuerte evidencia que los suplementos de fluoruros en forma de tabletas y gotas son un factor de riesgo importantsimo en la produccin de fluorosis dental, especialmente cuando se administran en el perodo crtico de la etapa de maduracin, dutrante la amelognesis (Twetman y cols., 2000). Los estudios de casos y controles de Pendrys y Katz, (1989) y Pendrys y cols., (1993) son muy demostrativos al respecto.
Frmacos fluorados como mtodos suplementarios

Antecedentes generales actualizados
Cuando se introdujo la fluoracin del agua en la dcada del 40, se asumi que los fluoruros eran ms eficaces en sus efectos cariostticos dada su presencia pre-eruptiva. Es as que se consider esencial que la ingesta de fluoruros comenzara durante el embarazo y desde los primeros meses de vida del hijo para la obtencin de los mximos beneficios. Fue natural entonces, pensar en medidas suplementarias para aquellos nios que no estaban expuestos al agua potable fluorada en concentraciones ptimas. No obstante, la evidencia cientfica disponible a la fecha deja pocas dudas sobre la primaca posteruptiva de los fluoruros como cariostticos, lo cual ha llevado a que algunas autoridades reconsideren
Lo anterior se explicara porque el fluoruro de las tabletas y gotas se ingiere en dosis nica y se absorbe de una sola vez durante el da, lo cual difiere fisiolgicamente de lo que ocurre con la ingestin del fluoruro del agua, cuya absorcin se extiende durante todo el da. En los experimentos con animales se ha observado que el fluoruro administrado una vez por da tiene ms probabilidades de causar fluorosis que la misma cantidad administrada de manera intermitente en el transcurso del da. Por todo lo anteriormente expuesto, los suplementos de fluoruros tienen una aplicacin muy limitada como medida de salud pblica ( Ellwood y Fejerskov, 2003).
c)
Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud, que mantienen una base de datos actualizada de algunas localidades de su jurisdiccin. Oficina representante de la OMS/OPS en el pas.
d)
Beneficios
Los beneficios preventivos por disolucin bucal y posterior ingestin de suplementos fluorados en forma de tabletas oscilan entre un 40 % y 50 % de reduccin en la incidencia de caries, pero como se ha explicado anteriormente, presentan limitaciones y riesgos, que restringen actualmente su utilizacin como medida de salud pblica. En opinin de los expertos, el uso de suplementos de fluoruros en prevencin de caries debe ser re-evaluado (Holm y Andersson, 1982; Granath y cols., 1985; Von der Fehr y cols., 1990; Ekstrand y cols., 1994; DenBesten, 1999; Ismail y Bandekar, 1999; Limeback, 1999 y Riordan, 1999).
Gotas y comprimidos fluorados

La ingestin ms comn de uso peditrico para nios entre 6 meses y 2 aos son las gotas de fluoruros. Las gotas, normalmente se expenden en dosis de 1/8 de miligramo (0,125 mg de F- 6,875 mg de NaF) aromatizadas, en frascos dispensadores de 10 ml. La prescripcin de dichos frmacos est en estrecha relacin con la edad del nio y la concentracin de fluoruros en el agua potable (o en la sal), lo que obviamente exige un cabal conocimiento de dichas concentraciones de acuerdo con la ciudad donde reside el paciente. Al respecto, los valores de la concentracin de fluoruros en las aguas de la mayora de las comunidades del pas o en la sal de algunos pases pueden ser solicitadas a: a) b) Empresas de Servicios Sanitarios de cada comunidad o Regin. Superintendencia de Servicios Sanitarios.
Contraindicaciones
El uso de tabletas y gotas de fluoruros est absolutamente contraindicado en zonas donde la concentracin de fluoruros en el agua potable sea superior a 0,5 mg/l y en nios menores de 6 meses, an cuando la concentracin de fluoruros en el agua sea menor de 0.3 mg/l. Igualmente, est totalmente contraindicado en aquellos pases que cuenten con fluoracin de la sal como medida de salud pblica. Bnczy y Marthaler (2004) concluyen que el uso de tabletas fluoradas se ha vuelto cuestionable debido a su asociacin con la fluorosis dental.
Vitaminas fluoradas
Se ha pensado que las vitaminas conteniendo concentraciones de 0.25, 0.5 y 1 mg de F- son una forma prctica de administracin sistmica de fluoruros, no obstante, adecuar la dosificacin de vitaminas con la suplementacin de fluoruros necesaria a la edad, peso corporal y a la concentracin de fluoruros en el agua potable, ya es una dificultad. Se suma a lo anterior que la suplementacin de fluoruros excede en el tiempo a la prescripcin de vitaminas, las que generalmente se recomiendan en ciertos perodos del crecimiento y desarrollo del nio. Por estas razones, el uso de preparados vitamnicos fluorados no es recomendable con la misma validez cientfica que existe para los comprimidos o gotas peditricas revisadas anteriormente (Nikiforuk, 1985).
han erupcionado sus primeros dientes (Wei, 1985; Nikiforuk, 1985; Squassi, 1992; Leverett y cols., 1997; Featherstone, 1999 y 2000).
Fluoruros en los alimentos

La factibilidad de administrar los fluoruros con los alimentos se ha efectuado a travs de comestibles a los cuales se les han adicionado fluoruros: leche, cereales, gomas de mascar, azcar, etc. A continuacin se expondr slo uno de ellos: la leche, dada su importancia actual.
Fluoracin de la leche
El uso de la leche fluorada fue revisado por el comit de expertos de la OMS en 1994, determinndose que se han publicado ensayos clnicos de corto seguimiento en los cuales se demuestra que la caries dental es menos frecuente en los grupos que consumieron leche fluorada. No obstante, sealan que no se ha tenido informacin sobre ensayos clnicos a mayor escala y de ms larga data. Con relacin a los efectos comunitarios, stos son limitados como medida de salud pblica, ya que se requiere de un sistema de distribucin de leche muy bien implementado, como en el caso de Chile, donde existe el Programa Nacional de Alimentacin Complementaria efectuado por el Gobierno que beneficia a los recin nacidos, hasta los 6 aos de edad (Mario y cols., 2004 y 2007). En cuanto a su aplicacin, los programas en escolares implementados en China, Rusia e Inglaterra, aaden 5 mg de fluoruros a un litro de leche (5 ppm), proveniente de la sal monofluorfosfato, para hacerla biocompatible con el calcio de la leche y biodisponible a nivel gastrointestinal. En Chile, la concentracin recomendada de fluoruros en la leche es de 3,15 mg/l. Por lo tanto, la cantidad ingerida en
Administracin de fluoruros durante el embarazo

Existe amplio consenso de que no se justifica la administracin de fluoruros en la madre embarazada, por haberse demostrado fehacientemente, en estudios clnicos aleatorios y controlados a 5 aos de seguimiento, que no existe ningn beneficio real para la denticin temporal de su hijo (Leverett y cols., 1997). Si bien es cierto que hay coincidencia entre los investigadores en que no existe riesgo alguno de administrar fluoruros durante el embarazo, se dispone de muy buena evidencia cientfica a la fecha que los beneficios logrados no son realmente significativos como para justificar su prescripcin. Lo anterior, porque los mecanismos cariostticos de los fluoruros son eminentemente tpicos y por lo tanto, realmente efectivos cuando al nio le
cada porcin (200 ml) es de 0,63 mg (ppm) diarios (Weitz y cols., 2007). Al respecto, se han efectuando estudios tanto in vitro como in vivo en Nueva Zelanda, Hungra y Suecia (Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Borrow Dental Milk Foundation, 1996; Stephen y cols., 1996). Los expertos de la Organizacin Mundial de la Salud concluyen que la administracin de fluoruros a travs de la leche fluorada es un mtodo factible siempre y cuando exista implementado un sistema de distribucin bien desarrollado, enfatizando que faltan an ms estudios que la avalen. No obstante lo dicho anteriormente, Burt y Marthaler (1996), validan y hacen suyas algunas
de las crticas resumidas por J. W. Stamm en 1972, que como medida de salud pblica, el beneficio de los fluoruros evidentemente cesa con la interrupcin del programa de leche fluorada y que requiere de un sistema de elaboracin y distribucin muy bien implementado, para mejorar su relacin costoefectividad ( Ellwood y Fejerskov, 2003). Con relacin a lo anterior, la revisin sistemtica efectuada recientemente por Yeung y cols., (2007) e indexada en la Cochrane Library, determina que hay insuficientes estudios de buena calidad de evidencia que establezcan los efectos de la leche fluorada en la prevencin de caries. Sin embargo, los estudios incluidos en esta revisin sistemtica, sugieren que la leche fluorada fue beneficiosa para los escolares, en especial para su dentadura permanente. No obstante, se necesitan ms y mejores datos avalados
por estudios clnicos aleatorios, controlados y doble ciego, que otorguen evidencia cientfica del ms alto nivel.
Contenido de fluoruros en el t
De las cantidades expuestas se puede deducir que los alimentos no son una fuente importante de fluoruros como para pensar en posibles sobredosis en caso de vivir en zonas con agua fluorada en niveles de 0,5 ppm. La excepcin puede estar constituida por los grandes bebedores de t (sobre 4 tazas diarias) de acuerdo con los hallazgos de Mann y cols., (1985) que demuestran una positiva correlacin entre el gran consumo de t y una baja experiencia de caries (tabla 6.4). Una sola taza de t puede contener entre 0,14 mg y 0,53 mg de fluoruros inorgnicos, dependiendo del pas de origen y su concentracin en la infusin (Quentin y cols., 1962). En Inglaterra, las concentraciones de fluoruros encontradas en las infusiones de t, preparadas con 12 diferentes marcas, variaron entre 1,4 a 3,6 mg/l (Duckworth y Duckworth, 1978), estimndose que en esas comunidades, la ingesta de fluoruros en el t oscila entre 0,04 a 2,7 mg/litro/da (WHO, 1984). Al respecto, es interesante destacar que Chile es uno de los 10 pases con ms alto consumo de t en el mundo, con 650 gramos per cpita anual. Esta cifra supera la que registran naciones latinoamericanas como Argentina, con 300 gramos per cpita anual y Per y Bolivia, con 200 gramos, cada una. En Chile, los estudios realizados por Gmez y Reyes (2003), revelan concentraciones de fluoruros inicos muy variables, dependiendo de la marca y origen del t, obtenindose el mximo de concentracin en la infusin a los 5 minutos de maceracin en agua hervida (tablas 6.5 y 6.6) De las marcas sealadas en la tabla 6.5, las ms consumidas en la capital de Chile, siguen siendo
Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales

Se entiende por biodisponibilidad, aquel porcentaje que efectivamente es absorbido y utilizado por el organismo, del total de fluoruros ingeridos. La biodisponibilidad de fluoruros en los alimentos se determina analizando las partes por milln de fluoruros o miligramos por kilo de peso del alimento a consumir y el porcentaje que de stos es absorbido por el organismo cuando son ingeridos. Muchos alimentos comunes contienen apreciables cantidades de fluoruros (tabla 6.3). Particularmente el pescado y ciertos tipos de t son una rica fuente natural de fluoruros (Ministerio de Salud y Ministerio de Obras Pblicas de Chile, 1982; Singer y Ophaug, 1982). Tambin se le encuentra en la carne de ave; en algunos vegetales, como la espinaca y en algunos cereales como el centeno, trigo y arroz, en cantidades menores (Horowitz, 1982; Singer y Ophaug, 1982). En cuanto al pescado, se ha determinado que el Jurel aporta 3 mg/F por kilo de peso, pero su biodisponibilidad es slo de un 50%. Es preciso sealar que si una persona normal consume alrededor de 100 gr promedio al da, lo que significa una ingesta de 0,03 ppm de fluoruros, slo el 50% ser aprovechado por el organismo. Como referencia se puede sealar que la biodisponibilidad de los fluoruros en el agua o gotas y tabletas es de un 100%; en la leche, de un 69% y en los alimentos en general, es aproximadamente de un 50% (Instituto de Nutricin y Tecnologa en Alimentos, 1985).
Tabla 6.5
Marcas y tipos de t de mayor consumo en Chile y su mxima liberacin de fluoruros a 5 y 6 minutos de infusin, expresada en miligramos de flor, sin considerar la [F] en el agua potable (Gmez y Reyes, 2003)
Tipo / origen Ceyln Ceyln Ceyln Ceyln Express Ceyln Golden Ceyln Ceyln Brasil Brasil Etiqueta roja Etiqueta roja Etiqueta roja La Rendidora [F], mg/l de t 0,71 0,69 0,78 0,80 1,15 1,29 1,30 2,11 2,73 2,93 2,97 3,67 5,52 [F], mg/l de taza (200ml) 0,14 0,14 0,16 0,16 0,23 0,26 0,26 0,42 0,55 0,59 0,60 0,73 1,10
Marca comercial Emblem (hoja) Mildred (hoja) Superior (hoja) Supremo (bolsa) Emblem (bolsa) Supremo (bolsa) Club (bolsa) Supremo (bolsa) Club (bolsa) Samba Club (hoja) Club (bolsa) Supremo (bolsa)
los ts Club, Supremo y Superior, que en conjunto superan el 66% del consumo capitalino (Fuente: Ibope Latinpanel, 2000). Dentro del contexto de un estilo de vida saludable, es aconsejable que los profesionales de la salud, sus colaboradores, los educadores y el personal de los Centros de Salud y Atencin Primaria, recomienden a las madres y educadoras de los
Tabla 6.6
nios menores de 6 aos, que no le suministren t como bebida habitual. Esta recomendacin tiene tres fundamentos: a) b) El t no tiene ningn valor nutricional. El t puede interferir en la absorcin del hierro, y por ello la ingesta peridica de
Concentracin promedio expresada en miligramos de flor por litroy por taza en marcas de t de mayor consumo en Chile, sin considerar la [F] en el agua potable * Promedio de mg/F por litro 2,05 + 1,46 Promedio de mg/F por taza 0,41 + 0,29
Total de marcas de t n = 13
*Gmez y Reyes (2003)
Figura 6.3 Cuestionario para fijar niveles de exposicin a los fluoruros.

A. Exposicin del paciente a fluoruros sistmicos.
1. Vive actualmente en un rea con agua potable fluorada? ____ si (Si es afirmativo, ir a seccin B. Si es negativo, continuar). 2. Cul es la fuente de agua para el consumo? Si es agua potable, contactar Ministerio de Salud para conocer el nivel de fluoruros. ( ____ ppm) 3. Se encuentra tomando actualmente gotas o tabletas de fluoruros? ____ si 4. Bebe t? _________si _________no Qu cantidad?____________ ____no ____no
5. Qu marca de t consume habitualmente?____________________________________
B. Exposicin del paciente a productos tpicos fluorados.

1. Qu productos que contengan fluoruros est usando actualmente? Si es posible, determine el nombre del o los productos. Nombre del producto: Dentfrico: Enjuagatorio: 2. Ha recibido tratamientos tpicos de fluoruros en la consulta dental? Si es afirmativo, con qu frecuencia? 3. Tiene o ha tenido participacin en algn programa de fluoracin escolar? (Enjuagatorios de fluoruros, tabletas, geles en cubetas) Frecuencia de uso:
Figura 6.3 Cuestionario para determinar niveles de exposicin a los fluoruros.
esta infusin puede conducir a anemias secundarias en preescolares. c) Como se observa en la tabla 6.5, el t presenta concentraciones de fluoruros muy variables.
Estos hechos contribuyen a una ingestin de fluoruros que puede ser importante e indeseable en los nios pequeos menores de 6 aos, especialmente en reas con aguas fluoradas (Ministerio de Salud de Chile, 1998).
Consecuente con el convencimiento que las fuentes de exposicin a los fluoruros han aumentado considerablemente a la fecha, se estima pertinente y recomendable que el personal auxiliar odontolgico, debidamente capacitado, someta previamente al paciente infantil al cuestionario recomendado por la Asociacin Dental Americana (Journal Am Dent Assoc, 1995) que se ilustra en la figura 6.3.
Tabla 6.7
Estudio comparativo entre los ndices COP-D de adultos en dos localidades con diferente concentracin de fluoruros en el agua *
COP-D (en C. Spring) 2,55 ppm 5,4 6,5 7,1 9,2 10,3 COP-D (en Boulder) Control 14,0 16,5 18,3 21,8 21,7 % Menor prevalencia 61,4 60,6 61,2 57,8 52,5
Grupo etario 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44
*(Russell y Elvolve, 1951)
Tabla 6.8
Porcentaje de caries radiculares en residentes de zonas con distinto contenido de fluoruros en el agua potable*
1,6 ppm 0,8 3,8 2,5 0,2 ppm 1,5 6,4 6,0
Maxilar inferior Incisivos Premolares Molares

* Stamm y cols. (1990).
Tabla 6.9
Porcentaje de desdentados, promedio de dientes presentes y caries radiculares en residentes de dos zonas con distinta concentracin de fluoruros en el agua potable*
%Desdentados con /F sin/F 29,5 47,1 Promedio de dientes presentes con /F 16,4 11,6 sin /F 10,7 6,8 caries radiculares con /F 5,4 2,2 sin/F 13,4 12,2
Edad
45 - 54 55 - 64
10,8 33,8
111
Fluoracin sistmica y salud dental en el adulto

A pesar de que la mayora de los estudios han demostrado exhaustivamente que la fluoracin del agua es efectiva en reducir la incidencia de caries en la poblacin joven, no existen dudas que el beneficio tambin se observa claramente en la poblacin adulta. Murray en 1984 especulaba al respecto: o se trata de un retardo en la aparicin de la caries o realmente la fluoracin del agua tiene algn efecto cariosttico a largo plazo que dura toda la vida del individuo. Ahora se sabe que la explicacin se encuentra en los mecanismos cariostticos de los fluoruros presentes en la saliva y por ende, en el biofilm dental, que se hacen evidentes en los adultos en tanto stos se encuentren expuestos a sus beneficios. Varios estudios han sido efectuados para obtener antecedentes al respecto y todos ellos, cual ms cual menos, han concluido que los fluoruros en el agua potable benefician tambin a la poblacin adulta, casi en el mismo porcentaje que a los jvenes y nios. En 1951, Russell y Elvolve, examinaron a 385 hombres y mujeres que nacieron y residieron por ms de 44 aos en Colorado Springs, que contiene en sus aguas naturales 2,55 ppm de fluoruros y los compararon con 155 adultos de una localidad cercana, Boulder, sin fluorar. En la tabla 6.7 se resumen los promedios del ndice COP-D (dientes cariados, obturados y perdidos por caries) de los grupos etarios examinados en ambas localidades.
Uno de los estudios ms acuciosos al respecto fue el realizado y citado por el propio Murray (1984), quien estableci el porcentaje de superficies cariadas en los adultos residentes de por vida en Hartlepool, Inglaterra, con una concentracin de fluoruros en el agua potable de 1,5 ppm, comparndolo con el porcentaje obtenido en los adultos residentes en York, con 0,2 ppm de fluoruros en sus aguas. Un total de 4.774 adultos de ambas ciudades fueron examinados y determinados los porcentajes de superficies cariadas (superficies lisas, oclusales y/o fosas y fisuras). El nmero de superficies cariadas en la ciudad con agua fluorada fue un 44% menor que en la ciudad con slo trazas de fluoruros en sus aguas. Igualmente, Stamm y cols., (1990), demuestran el efecto de la fluoracin sistmica en los adultos, con relacin a caries radiculares (tabla 6.8). Por su parte OMullane (1994), describe muy bien en la tabla 6.9 el menor porcentaje de desdentados; la mayor cantidad de dientes naturales presentes en boca y el menor promedio de experiencias de caries radiculares en residentes adultos de Dubln, Irlanda, en los mayores de 45 de edad, que habitan localidades con y sin fluoruros en el agua potable. Un simple anlisis de toda la informacin existente a la fecha, demuestra que el fluoruro en el agua potable en dosis teraputica, no slo es efectivo en los nios para reducir la incidencia de caries, sino que tiene importantsimos efectos teraputicos a lo largo de toda la vida del individuo, en tanto su efecto tpico colateral se manifieste en la interfase diente / biofilm, independiente de la edad de la persona.
1. El estado del arte sobre el flor muestra, con evidencia cientfica, que el efecto tpico (posteruptivo) es mucho ms importante que el sistmico (pre-eruptivo) en la prevencin de la caries dental. 2. Las recomendaciones sobre el uso del flor se enfocan para que una comunidad no use ms de un tipo de flor sistmico combinado con el uso de cremas dentales fluoradas y debindose monitorear la prevalencia de fluorosis dental para detectar incrementos por sobre los niveles aceptados. 3. La fluoracin del agua potable, cuando es factible aplicarla, es un mtodo notablemente eficiente y eficaz en el control de la caries dental, tanto en nios como en adultos, especialmente en comunidades de alta prevalencia de caries coronal y radicular. 4. La fluoracin del agua potable posee una excelente relacin costo-efectividad, beneficiando a aquellas personas - sin distingo de edad, sexo, raza, o situacin socioeconmica que no pueden acceder a otro tipo de programa preventivo. Su accin es constante y suficiente para alcanzar concentraciones teraputicas a nivel salival y por ende, en el biofilm dental, sin requerir modificaciones de hbitos conductuales. 5. La fluoracin del agua potable en comunidades de alto riesgo cariognico, da como resultado una significativa disminucin en la incidencia de caries, acompaada por un incremento en el porcentaje de fluorosis dental, mayoritariamente en grados de severidad leves o muy leves. 6. Debido a las diferentes fuentes de fluoruros que conllevan a una ingesta multivehicular, la concentracin natural o ajustada de flor en el agua debera ser de 0.5 ppm. Sobre esta concentracin, no debe indicarse ningn tipo de suplementos (ni gotas ni tabletas). 7. El uso de gotas y tabletas tienen actualmente una aplicacin muy limitada como medida de salud pblica. Su uso est muy restringido a zonas no fluoradas y de gran prevalencia de caries, detectndose que su prescripcin es un factor de riesgo importante en la ocurrencia de fluorosis dental. 8. La distribucin de leche fluorada es otra alternativa vlida a la fluoracin del agua, pero su aplicacin requiere de un sistema de distribucin muy bien implementado, faltando an estudios de ms larga data que comprueben su beneficio, el cual se limita slo a quienes la reciben, terminando dicho beneficio con la interrupcin del programa. 9. La fluoracin de la sal se perfila como el mtodo de eleccin cuando no es factible fluorar el agua por razones tcnicas, financieras o socioculturales, requiriendo ambas las mismas exigencias de estricta vigilancia tcnica y epidemiolgica. 10. Con excepcin del t, los alimentos naturales no son una fuente muy importante de exposicin a los fluoruros. La ingesta de t debe excluirse en los nios. 11.Est ampliamente demostrado que los adultos, as como los nios, estn igualmente beneficiados por la accin sistmica de los fluoruros, gracias a su efecto tpico, va salival. 12.Los dentfricos fluorados son una fuente indeseada de ingesta en los nios. Su uso en nios menores de 2 aos, cuando la cantidad de crema no es controlada por un adulto, est fuertemente asociado con la ocurrencia de fluorosis dental, especialmente en zonas fluoradas.
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Gmez S. y Baca P.
Introduccin Soluciones de fluoruros Barnices fluorados Geles fluorados Enjuagatorios o Colutorios fluorados Pastas para profilaxis fluoradas Pastas dentales o Dentfricos fluorados Clorhexidina y Flor Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
Introduccin
l impresionante incremento de la evidencia cientfica disponible en relacin con el uso tpico de los fluoruros en salud oral, exige que la profesin odontolgica disponga de guas de recomendaciones o de protocolos actualizados para su mejor desempeo clnico (ADA, 2006). Concordante con lo anterior, el uso de los fluoruros tpicos en la prevencin de la caries dental sigue siendo, sin lugar a dudas, la estrategia ms ampliamente utilizada a nivel mundial, gracias al concepto que actualmente se tiene de esta enfermedad (Fejerskov, 1997; Tenovuo, 1997; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Baca, 2005; Kidd, 2005; ADA, 2006; Ellwood y cols., 2008). Su aplicacin est fundamentada en slidas evidencias cientficas que se han generado desde 1942, cuando Bibby demostr que una lesin cariosa en esmalte podra controlarse en su avance hacia la dentina con la simple aplicacin de una solucin de fluoruros. En la actualidad, est muy bien documentado que el principal mecanismo cariosttico de los fluoruros, como es interferir en su solubilidad y la remineralizacin de lesiones incipientes del esmalte o cemento, se ejercen fundamentalmente por va tpica (Anusavice, 1995; Zero y cols., 1992; ten Cate,1999; Brambilla y cols., 2000; Kidd, 2005; Yamazaki y cols., 2007). Recientes investigaciones han demostrado que su permanente presencia en el medio bucal, sea en la saliva o en el biofilm dental durante un proceso de desmineralizacin, es el factor ms importante que gravita en su eficiencia y eficacia clnica (Rolla y Saxegaard, 1990; Kashket y Lpez, 1992; Ogaard y cols., 1994; Featherstone, 2000; Twetman y cols., 2000; Yamazaki y cols., 2007; Ellwood y cols., 2008).
Igualmente, se mantiene sin discusin que, de todas las formulaciones tpicas, el fluoruro de sodio es el mejor estudiado y aceptado por la comunidad cientfica odontolgica (Stephen KW, 1994), enfatizndose que su aplicacin clnica en alta frecuencia sigue siendo la ms eficiente (Geiger y cols., 1992; Horowitz e Ismail, 1996). Lo anterior debe interpretarse, a la luz de la evidencia, que su aplicacin debe permitir una constante presencia inica salival, independiente de la concentracin original del producto. Adems, que al tratarse de aplicaciones tpicas, su presencia como ion libre es la llave de su xito clnico (Shellis y Duckworth, 1994). Al respecto, existe abundante evidencia cientfica de excelentes estudios experimentales que avalan estas afirmaciones ( Jenkins, 1984; Fejerskov y cols., 1996; Newbrun, 1999; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Yamazaki y cols., 2007). En este aspecto, existe una amplia y variada gama de productos y formulaciones para aplicaciones tpicas que oscilan entre soluciones de fluoruro de sodio al 2% o fluoruro de estao al 8%; enjuagatorios de NaF para uso diario o semanal; barnices de NaF (Duraphat, Durashield y otros) o Fluorsilano (Fluor Protector); geles neutros o acidulados; pastas para profilaxis y dentfricos fluorados para nios o adultos, y todos ellos, en una gran variedad de marcas comerciales, concentraciones, frmulas y sabores ( Olofsson y Bratthall, 2000 ). En este captulo se pretende dar al clnico una visin esquemtica y actualizada de todos aquellos productos fluorados que traen consigo un amplio respaldo de evidencia cientfica, fehacientemente comprobada, exponiendo sus ventajas y desventajas, esquematizando su tcnica de aplicacin y sealando su eficacia en reducir la incidencia de caries dental. En resumen, se expondrn las recomendaciones o protocolos clnicos basados en evidencia cientfica
Aplicacin tpica de los fluoruros
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actualizada y de alto nivel, as como aquellas evidencias indexadas tanto en MEDLINE (revisiones sistemticas) como en la base electrnica de la Cochrane Library (ADA, 2006; Cochrane Library Plus, 2007).
Soluciones de fluoruros
Es preciso hacer notar que este tipo de producto cada vez tiene menos adeptos, siendo reemplazados paulatinamente en el uso profesional por los geles y barnices fluorados. No obstante lo anterior, y dado que en ciertos casos y servicios an se siguen usando, se mencionarn aquellos que todava permanecen en la prctica clnica. Las soluciones ms comunmente utilizadas son las de fluoruro de sodio al 2%, neutro o acidulado (9.200 ppm) y la de fluoruro estaoso al 8%, altamente acidulado (19.400 ppm).
Figura 7.1 Cuadrante con aislamiento relativo para aplicaciones tpicas de productos fluorados. El uso de un suctor eficaz minimiza la ingesta involuntaria del producto.
Solucin de NaF al 2%
Concentracin: 9.200 ppm o mg de ion fluoruro por litro. Tcnica de aplicacin: La aplicacin tpica se realiza por cuadrantes, con aislamiento relativo. Los dientes deben estar, en lo posible, libres de biofilm dental y bien secos (figura 7.1). La solucin se aplica con pincel o con una mota de algodn por cuatro minutos, durante cuatro sesiones, con intervalos de 4 das entre una y otra. Las soluciones aciduladas deben estar contenidas en un recipiente plstico y no de vidrio, de lo contrario es probable que se inactiven los iones libres de fluoruros al combinarse con la slice del vidrio. Frecuencia: El procedimiento de recomendacin seala que debe aplicarse cada 6 meses, especialmente a los 3, 7, 11 y 13 aos de edad.
Estas edades corresponden aproximadamente a los perodos de erupcin dentaria, con lo que se estara favoreciendo la maduracin posteruptiva del esmalte, protegindolos en el perodo de mayor vulnerabilidad cariognica. Por lo tanto, la frecuencia anteriormente sealada debe incrementarse en pacientes con gran actividad o riesgo cariognico. Eficacia: Se ha descrito, como trmino medio, hasta un 40% de reduccin en la incidencia de caries ( Katz y cols., 1982). No obstante, las ltimas revisiones sistemticas (ver tabla 7.2), le otorgan un 29% de eficacia (Cochrane Library Plus, 2007). Indicaciones: Como tcnica de aplicacin, al igual que los barnices fluorados, es la nica aceptada para nios menores de 6 aos con alta prevalencia de caries y en zonas no fluoradas . Ventajas: La solucin de NaF al 2% neutra es muy econmica, de gusto aceptable y no presenta efectos adversos en dientes ni restauraciones, aparte de permitir un buen control de la ingesta indeseada.
Inconvenientes: Este tipo de vehculo es muy lento de aplicar, requiriendo mucho tiempo clnico para lograr su mxima efectividad, razn por la cual est siendo reemplazado por otros productos, en especial los barnices fluorados.
Barnices fluorados
Los barnices con ms evidencia cientfica disponibles son: el fluoruro de silano al 0.1% de ion fluoruro (1.000 ppm) en un vehculo de poliuretano, conocido bajo el nombre comercial de Fluor Protector (Vivadent, Schaan, Liechtenstein, 2000) y el barniz de fluoruro de sodio al 5% (22.600 ppm) en una suspensin alcohlica con resinas naturales, de nombre comercial Duraphat, de Colgate Oral Pharmaceutical (Zimmer y cols., 1999; Ekenbck y cols., 2000). Tcnica: La aplicacin de los barnices se realiza por cuadrantes, los cuales en lo posible, deben estar limpios y secos. En el caso del Flor Protector, adems deben estar aislados en forma relativa, procedimiento que en el caso del Duraphat no es necesario. Se pincelan todas las superficies, especialmente las oclusales, tratando de introducir el barniz en las fosa y fisuras as como en los espacios interproximales (figuras 7.2), Se debe esperar algunos segundos hasta que se evapore el solvente. Posteriormente, el paciente puede enjuagarse con agua explicndosele que el barniz se ir perdiendo en forma paulatina. En lo ideal, no debe ingerir alimentos slidos o lquidos calientes durante las siguientes 4 horas despus de aplicado el barniz. Slo al da siguiente puede cepillarse en forma habitual. Para mayor claridad, ver protocolo de aplicacin de uno de ellos en la tabla 7.1. Frecuencia: La frecuencia de aplicacin es trimestral o semestral, con refuerzo en las edades crticas de erupcin, especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo cariognico.(Petersson, 1993) Eficacia: En varios estudios, se describe una eficacia entre un 17% y 56% de reduccin en la incidencia de caries (Silverstone y cols.,1985; Clark y cols., 1985; Petersson, 1993; Mandel, 1994; Helfenstein
Solucin de fluoruro estaoso al 8%

Concentracin: 19.400 ppm o mg de ion fluoruro por litro. Tcnica: El procedimiento de aplicacin de esta solucin es similar a la anterior, pero su tiempo disminuye a slo 60 segundos, en una sola sesin. Frecuencia: La frecuencia de aplicacin es semestral, con refuerzos en las edades de 3, 7, 11 y 13 aos, por las mismas razones sealadas para el producto anterior. Eficacia: Se le reconoce una eficacia entre un 40% a un 60% de reduccin en la incidencia de caries. Inconvenientes: A diferencia de la solucin de fluoruro de sodio, produce pigmentaciones oscuras en dientes con lesiones incipientes y en restauraciones estticas. Por su gran acidez natural (pH 3.2), posee un gusto metlico muy desagradable. Por otra parte, el ion estaoso se hidroliza muy fcilmente en presencia de agua, inactivndose, ya que se transforma en hidrxido estaoso, que es de baja biodisponibilidad y, por lo tanto, poco reactivo con el esmalte dentario (Horowitz, 1982; Wei, 1985). Todas las razones expuestas han sido causales para que este producto fluorado no se use en nuestro medio y sea cada vez menos usado a nivel global.
Aplicacin tpica de los fluoruros 121
Tabla 7.1
Protocolo de aplicacin de un barniz fluorado (Duraphat)*
1. Asegrese que el paciente idealmente - no presente lesiones de caries cavitadas, restauraciones infiltradas o trtaro, an cuando el barniz puede aplicarse directamente en la lesin como un procedimiento previo para su inactivacin. 2. Limpie los dientes o pida al paciente que cepille sus dientes y use seda dental sin cera. 3. Seque los dientes con rollos de algodn o aire. (No requiere eyector). 4. Aplique el barniz en una fina capa ( 0,3 a 0,5 ml) recomendndose comenzar por la arcada inferior. 5. Indique al paciente lo siguiente: * * No tocar el barniz, dejndolo sobre sus dientes de tres a cuatro horas como mnimo. Durante este tiempo no debe consumir alimentos duros ni lquidos calientes. Igualmente, no debe cepillar sus dientes, por lo menos durante las 24 horas siguientes. * 6. Cambie su cepillo de dientes por uno nuevo para evitar la reinfeccin microbiana. Explique a su paciente que, slo en forma momentnea, sus dientes permanecern coloreados y con sensacin de aspereza.
* Modificado de Urza y Stanke, 1999.
y Steiner, 1994; Sepp, 1999; Zimmer y cols., 1999; Brambilla y cols., 2000). Segn Horowitz e Ismail (1996), la mayora de los estudios sobre el Duraphat han reportado una reduccin de caries en dentadura permanente entre un 30% y un 40 % y en dentadura temporal, entre un 7% a un 44%. Ver tabla 7.2. Inconvenientes: Los barnices fluorados aparentemente son de alto costo, pero si su aplicacin es delegada en personal auxiliar capacitado, su relacin costo-efectividad mejora ostensiblemente, a tal punto que resulta ser superior a la relacin costoefectividad de los sellantes de fosas y fisuras en estudios a dos y tres aos de seguimiento clnico( Petersson y cols., 1991; Bravo y cols., 1996). Ventajas: Los barnices fluorados tienen la ventaja de permitir que los fluoruros tengan un gran tiempo de permanencia en contacto con el esmalte en forma de CaF2, y mejor an, su presencia en el medio salival o
en el biofilm dental (Twetman y cols., 1999; Ellwood y Fejerskov, 2003). Lo anterior se explica porque el CaF2 acta como un dispositivo de liberacin lenta y permanente de ion fluoruro al medio bucal dado que a pH neutro es preservado de la disolucin por una cubierta de fosfatasas y protenas, las que en condiciones cidas se solubilizan permitiendo que el CaF2 se disocie, liberando elevadas concentraciones de iones fluoruros y calcio que participarn en el proceso de remineralizacin (Rolla y Saxegaard, 1990; Rolla y cols., 1993; Twetman y cols., 1999; Ogaard, 1999; Twetman y cols., 2000). Indicaciones: Como agentes preventivos de caries, los barnices debieran aplicarse en general a todos los pacientes con alta actividad o riesgo cariognico y especialmente en : a) Dientes recin erupcionados, especficamente en fosas y fisuras que an no se puedan sellar. (Azarpazhooh y Main, 2008).
b)
Lesiones incipientes de superficies lisas y proximales, como tratamiento de remineralizacin, especialmente en adolescentes o nios menores de 6 aos. (Petersson y cols., 2000; Marinho y cols., 2007). Pacientes menores de tres aos con sndrome del bibern o caries precoz de la niez, incluso directamente en las lesiones, como un procedimiento previo de inactivacin de las mismas . Mrgenes de restauraciones coladas y contornos cervicales en prtesis fijas. Pacientes con hipersensibilidad dentinaria. Pacientes adultos con alto riesgo de caries, en especial aquellos con disminucin del flujo salival, por frmacos o radioterapia.
g)
Pacientes portadores de aparatos ortodncicos (Todd y cols., 1999).
c)
d) e) f)
Aspectos toxicologicos: A pesar de su alta concentracin, los barnices fluorados se consideran seguros desde un punto de vista toxicolgico. Ekstrand y cols. (1980), no encontraron efectos txicos ni alzas bruscas en los niveles plasmticos en preescolares tratados con Duraphat. Lo anterior se atribuye por una parte, al rpido endurecimiento de la resina que lo contiene y por otra, a la lenta liberacin de fluoruros que se produce en el tiempo as como a la pequea cantidad del material utilizado en cada aplicacin entre 0,3 a 0,5 ml (Sepp, 1999; Olofsson y Bratthall, 2000; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005).
Figuras 7.2 Aplicacin clnica de un barniz fluorado segn protocolo de aplicacin de la tabla 7.1
Tabla 7.2
Efectividad de los fluoruros de aplicacin tpica*

Concentracin 12.300 ppm Reduccin de caries 21 % 24 % 26 % 29 % 32 % 38 %
Producto APF gel 1.23% Pastas Dentales Enjuagatorios 0. 05 y 0.2 % 2 % NaF 8 % SnF2 5 % Barniz de NaF
1.100 a 1.500 ppm 225 ppm y 910 ppm respectivamente 9.200 19.400 22.600 ppm ppm ppm
* Horowitz e Ismail, 1996 y Sepp, 1999; Marinho y cols., 2002 y 2007; Cochrane Library Plus, 2007.
Geles fluorados
La aplicacin profesional de fluoruros en geles acidulados de alta concentracin inica ha sido propuesta y utilizada en programas de salud bucal para ciertos estratos de la poblacin que presentan una gran actividad cariognica. No obstante, se han destacado por su amplio uso en la practica privada, casi como un procedimiento de rutina preventiva sin importar el riesgo cariognico del paciente (Ogaard y cols., 1994; Warren y cols.,1996). No siendo el mtodo ms eficiente ni ms eficaz (ver tabla 7.2), los geles fluorados, por tradicin, gozan de gran aceptacin entre la profesin odontolgica de ejercicio privado, debido a su oportuna disponibilidad en el comercio, durabilidad de almacenaje, fcil aplicacin por parte del profesional o personal auxiliar capacitado, aun cuando la evidencia cientfica disponible sobre su eficiencia los circunscribe slo para pacientes de alto riesgo y en el bien entendido que no se disponga de otro vehculo ms eficaz. ( Sepp y cols.,1995, van Rijkom y cols., 1998).
Al respecto, la evidencia cientfica disponible, basada en revisiones sistemticas e indexadas en los registros de la Cochrane Library, ha determinado que los geles son efectivos para prevenir la caries dental en escolares de alto riesgo, pero aquellos de bajo riesgo, no recibirn ningn beneficio adicional (ADA, 2006). Los geles de uso ms frecuente son los tixotrpicos acidulados de pH 3 a 4 y con una concentracin de 1.23% de ion fluoruro (12.300 ppm). En la dcada de los 90, se introdujeron para el uso de la profesin odontolgica los geles fluorados en espuma. No obstante, existe poca evidencia cientfica en cuanto a su efectividad clnica y casi ninguna sobre aquellos llamados de un minuto de aplicacin. Por lo tanto, de aplicarse, deben ser usados por un tiempo igual o superior a los 4 minutos (ADA, 2006). Existen tambin geles de pH neutro al 2% de NaF (9.000 ppm), para ser usados en casos ms especficos: despus de acciones que han sido precedidas de grabados cidos, en zonas cervicales con hipersensibilidad dentinaria y en pacientes con
restauraciones cermicas y composites, dado que los geles acidulados de bajo pH, debido al cido fluorhdrico que contienen, son capaces de aumentar la desmineralizacin del esmalte grabado, dejar ms expuesta la dentina sensible o disolver el cuarzo y la slice de las restauraciones mencionadas, lo que conlleva a una alteracin de su textura superficial, facilitando sobre ella los depsitos de biofilm dental. Los geles acidulados, por el hecho de poseer un pH bajo (3 a 4), fueron diseados para permitir una desmineralizacin superficial del esmalte, lo que posteriormente genera una rpida recristalizacin en presencia de iones fluoruros, logrndose as una expedita y profunda captacin de este ion por el esmalte dentario, en base a fluorhidroxiapatita. A la luz del conocimiento actual, este logro no tendra gran relevancia clnica. (ten Cate y Featherstone, 1996; Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005), lo que explicara su baja eficacia clnica en prevencin de caries. Quizs lo ms importante es que permiten, durante cierto tiempo, una lenta liberacin de iones fluoruros al medio bucal a partir de la disolucin del fluoruro de calcio (CaF2) que se forma en las superficies dentarias (Ekstrand, 1995; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004). Ventajas: Bien aceptado por la profesin por haber sido hasta la fecha un procedimiento tradicional. Por su alta concentracin es bactericida, adems de haber demostrado su eficiencia en reducir la incidencia de caries en pacientes de alto riesgo cariognico (21%). Indicaciones: (Condicionadas a la ausencia de otros productos ms eficientes y eficaces, como por ejemplo, los barnices fluorados). * Individuos que presentan un alto ndice COPD o una gran actividad cariognica (Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Johnston y Lewis, 1995; ADA, 2006).
Pacientes de alto riesgo cariognico, sometidos a tratamientos de radioterapia de cabeza o cuello, debiendo usarse geles fluorados neutros (Clarkson y cols., 1996; Fejerskov, 1997). Pacientes que presentan disminucin del flujo salival, principalmente debido al uso de medicamentos o radioterapia (usar geles neutros). Pacientes que necesiten aplicaciones tpicas de fluoruros para disminuir la incidencia de caries dental y no hayan sido constantes en el uso personal de otros vehculos fluorados.
Frecuencia: La frecuencia de aplicacin es semestral, reforzndose en las mismas edades relacionadas con la erupcin dentaria. En pacientes susceptibles y de gran actividad cariognica se recomienda una mayor frecuencia de aplicacin, a saber: * En caries rampante, se recomiendan cuatro a cinco aplicaciones en un perodo de seis semanas. Debe continuarse con aplicaciones cada tres meses. En pacientes con actividad cariognica moderada, se recomienda una aplicacin simple cada tres meses (Stookey, 1991).
Eficacia: La eficacia de los geles es relativamente baja. Se describe entre un 14% y 35% de reduccin en la incidencia de caries, tanto para los geles tixotrpicos como para los geles comunes, aceptndose una reduccin promedio de un 22.2% en trece estudios realizados (Ripa, 1990; Marthaler, 1990). En un meta-anlisis reciente sobre su efectividad se ratifica su baja eficacia (21%), sugirindose reconsiderar su aplicacin como mtodo preventivo de uso masivo (van Rijkom y cols., 1998; Cochrane Library Plus, 2007). Ver tabla 7.2.
Desventajas: a) Demuestran una pobre relacin costoefectividad al considerar su relativo bajo porcentaje de reduccin de caries (21%) y al confrontar su alto costo de adquisicin en relacin a otros mtodos alternativos. Ej: enjuagatorios semanales de FNa al 0.2% (Van Rijkom, 1998) o barnices fluorados ( Sepp y cols., 1995). El producto es txico a nivel de mucosa gstrica por su alta concentracin, produciendo petequias, erosiones y lceras, aun en concentraciones tres veces menor a lo usual (Spak y cols., 1990; Burt, 1992; National Research Council, USA 1993). El producto es txico a nivel de mucosa bucal y gingival con dao preexistente (aftas, lceras, gingivitis). El mtodo de aplicacin requiere, para su mayor eficacia, que los dientes estn libres de saliva para evitar su dilucin y/o escurrimiento (Hattab, 1987). El mtodo de aplicacin exige el uso de eyectores eficaces para evitar la ingesta involuntaria del producto (Le compte y Doyle, 1985; Ripa, 1990). Su ingesta puede causar desde una intoxicacin aguda leve hasta casos graves, incluso mortales en nios de bajo peso corporal y corta edad, si no se toman las precauciones correspondientes (Withford, 1990 y 1996). Como mtodo, est contraindicado en nios menores de seis aos, pues no controlan el reflejo de deglucin (Johnston, 1994). Aplicados en frecuencias mayores, los geles acidulados daan significativamente la matriz y las partculas de cuarzo de los ionmeros vtreos, al igual que las partculas de relleno de los composites y sellantes, debido al cido fluorhdrico que contienen (Kula y cols., 1992; Badrawy y cols., 1993).
Procedimiento clnico: El uso de flor gel acidulado (12.300 ppm), aplicado en cubetas, exige un prudente manejo clnico, respetando las recomendaciones establecidas por OMullane (1994); Johnston (1994); Stookey (1994); Levy (1994); Levy y cols. (1995); Ministerio de Salud de Chile (1998): a) b) c) Realizar la aplicacin en pacientes que ojal hayan ingerido alimentos en las ltimas horas. Posicin del paciente con su cabeza ligeramente inclinada hacia adelante y abajo. Usar cubetas bien adaptadas y con esponjas absorbentes que minimicen el escurrimiento del producto, aplicndolo de preferencia en cada arcada separadamente, durante cuatro minutos (ver figura 7.3). Usar geles tixotrpicos que dificulten per se el rebalse del producto. Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2 ml (Whitford, 1996).
b)
c) d)
d) e)
e)
f)
g) h)
Figura 7.3 Aplicacin de gel en cubetas. Ntese la posicin de la cabeza del paciente y el uso obligado de un suctor para minimizar el riesgo de toxicidad aguda por ingesta involuntaria del producto altamente concentrado.
f)
Para su mayor eficacia, se requiere que los dientes estn libres de saliva para evitar que sta interfiera en su biocintica con el esmalte dentario.
g)
h) i) j)
Para mayor seguridad, se debe usar obligatoriamente un eyector de saliva de alta eficiencia, durante y despus del procedimiento. Limpiar con una gasa los dientes del paciente, para remover excesos del gel remanente en boca (Canadian Conference, 1993) Instruir al paciente para que expectore vigorosamente por un minuto despus de efectuada la limpieza. Indicar al paciente que no ingiera lquidos o slidos durante los prximos treinta minutos, despus de realizada la aplicacin.
b)
Solucin de fluoruro de sodio al 0,05%, equivalente a 226 ppm.
En la actualidad, en pacientes de alto riesgo cariognico, y por la directa relacin existente entre la concentracin y su eficacia ( concentracin dependiente), se recomienda una mayor frecuencia de aplicacin (diaria o mayor) de los enjuagatorios ms concentrados (al 0.2%).
Enjuagatorios o Colutorios fluorados

Generalidades: En las ltimas dcadas, varios estudios fueron efectuados para evaluar los enjuagatorios de NaF como un mtodo de prevencin masivo de caries en poblaciones escolares, con promisorios resultados (Horowitz e Ismail, 1996), y subsecuentemente, muchos pases y comunidades adoptaron estos programas, particularmente en reas donde la fluoracin de las aguas no era posible. En USA y otros pases, los enjuagatorios (especficamente los de uso semanal), han sido adoptados por muchas comunidades escolares interesadas en la prevencin de la caries dental (Fejerskov y cols., 1996). Al respecto, el xito de su aplicacin se ha basado en su seguridad y efectividad, bajo costo, fcil de aprender y hacer, delegables bajo control, bien aceptado por los participantes y mnimo tiempo requerido en su aplicacin. Presentacin: Los colutorios fluorados se encuentran disponibles en dos modalidades: a) Solucin de fluoruro de sodio al 0,2%, equivalente a 910 ppm.
Figura 7.4 Los pacientes con aparatologa fija ortodncica, considerados de alto riesgo cariognico, deben usar enjuagatorios diarios de NaF al 0,2% como medida preventiva, con el objeto de evitar las lesiones que se observan en la fotografa (sin perjuicio de otras aplicaciones tpicas complementarias).
Indicaciones: En general, se recomienda el uso de enjuagatorios diarios (de preferencia al 0.2%) en pacientes con gran actividad cariognica, o alto riesgo de exacerbacin de caries, Especficamente en: * Personas con disminucin de su flujo salival (pacientes irradiados por cncer de cara y cuello, anorxicos, menopusicas, diabticos o por consumo de frmacos tranquilizantes, hipnticos, sedantes, antihistamnicos, diurticos y narcticos). Pacientes portadores de aparatologa fija ortodncica; pacientes bloqueados intermaxilarmente o aquellos portadores de grandes rehabilitaciones protsicas fijas e implantes oseointegrados (ver figura 7.4).
* * *
Pacientes incapacitados para realizarse un buen control mecnico de su biofilm dental (Gmez y cols., 1982 y 1983). Pacientes con grandes retracciones gingivales y alto riesgo de caries radicular. Tratamientos no invasivos de lesiones incipientes, como terapias de remineralizacin.
aos, redujo la incidencia de caries por superficie en un 25,4% despus de ocho aos de seguimiento, porcentaje que subi a un 44,4% al introducirse en el programa, un subprograma de sellantes de fosas y fisuras. Igualmente, el grupo de trabajo que particip en la Canadian Conference (1993) sobre la evaluacin de las recomendaciones concernientes al uso de fluoruros, afirma que ante la evidencia disponible, los enjuagatorios al 0,2% son el mtodo de eleccin para programas escolares. Al respecto Gaffar y Afflitto (1992) expresan igual opinin, estableciendo que si los enjuagatorios fuesen de uso diario, podran alcanzar una reduccin del ndice COPS hasta de un 49%. Estudios efectuados en Chile, al usar enjuagatorios de NaF al 0,2% en jvenes entre 16 y 20 aos (tabla 7.3), en zona ptimamente fluorada, durante 40 meses y evaluados clnica y radiogrficamente, se observ una disminucin del incremento neto de superficies cariadas de un 38,1% con respecto del grupo control (Gmez y cols., 1991a). Anteriormente en un estudio similar en una zona no fluorada, en escolares de enseanza bsica entre 9 y 13 aos de edad, despus de 32 meses de estudio, se comprob una reduccin en el incremento neto de caries de un 38,5% (Molina y cols., 1987). Al respecto, Ripa en 1992 afirm que los programas escolares basados en enjuagatorios fluorados, han probado ser un mtodo verstil en el control de la caries dental, logrndose un promedio de reduccin en su incidencia sobre un 30%, con ms efectividad en poblaciones con mayor actividad cariognica, siendo esta situacin clnica la que debiera decidir su aplicacin. Lo anterior, tambin es corroborado por Heidmann y cols.,1992; Johnston, 1994; ADA, 2006). Estudios de costo y efectividad, que consideraron el ahorro de consumos dentales, horas odontlogo
Contraindicaciones: * Pacientes que no controlen el reflejo de deglucin, generalmente en los nios menores de seis aos. * Comunidades que tengan un aporte de fluoruros a travs del agua potable, en concentraciones ptimas o elevadas, a menos que los indicadores epidemiolgicos lo justifiquen o que el riesgo individual indique su necesidad (Ministerio de Salud de Chile, 1998). Eficacia: Con relacin a su eficacia clnica, existen dos clsicos estudios publicados en comunidades con y sin fluoruros en sus abastos de agua potable. (Heifetz y cols., 1982 y Driscoll y cols., 1982). Los estudios demuestran la eficacia de los enjuagatorios en reducir la incidencia de caries por sobre el 30% en comparacin a los grupos controles. Con los enjuagatorios al 0,2% de uso semanal, se han logrado reducciones en la incidencia de caries hasta de un 57%, sugirindose como uno de los mtodos ms factibles, eficientes y convenientes (relacin costo-efectividad), dentro de las tcnicas de aplicacin tpica (Heidmann y cols., 1992; Wei y Yiu, 1993; Pettersson, 1993; Johnston, 1994; Newbrun, 1999). Por su parte, Sterritt y cols. (1994), al estudiar los resultados de un programa de enjuagatorios en aproximadamente mil nios de entre seis y catorce
y horas hombre en movilizacin, espera, tratamiento propiamente tal y confort del paciente, como tambin la durabilidad limitada de los materiales restauradores, mostraron en forma muy clara la conveniencia de la aplicacin de este mtodo, incluso en adultos jvenes. En la tabla 7.4 se resumen las principales caractersticas y ventajas de un programa basado en enjuagatorios fluorados (Horowitz e Ismail, 1996). Procedimiento: La frecuencia de aplicacin depender principalmente del riesgo cariognico de los pacientes, de tal manera que a riesgo alto o moderado, se preferir los enjuagatorios al 0,2 % usados diariamente.
* *
El enjuagatorio deber durar mnimo un minuto, eliminando despus todo el lquido de la boca. No se deben ingerir alimentos, a lo menos en los treinta minutos despus del enjuagatorio.
Protocolo colectivo ( en escuelas segn programa Ministerio de Salud - Chile, 1998):

* * Se realizarn treinta minutos antes o despus del recreo. Disponer servilletas de papel, un vaso desechable para uso exclusivo y una superficie donde el vaso con enjuagatorio permanezca seguro. Indicar a los nios que se limpien la nariz, para mantener despejadas las vas nasales. Entregar a cada nio un vaso con la cantidad de fluoruro recomendada (7ml) al 0.2 %. Todos los nios, al mismo tiempo, iniciarn el enjuagatorio. Despus de un minuto, los nios eliminarn totalmente el enjuagatorio bucal, vertindolo en el interior del vaso.
Protocolo individual
* * Se aplicar despus de la tcnica de higiene bucal habitual, de preferencia en la noche antes de acostarse. un dosificador plstico de En aproximadamente 5 a 10 ml, se depositar la solucin, sin diluir.
* * * *
Tabla 7.4
a) b) c) d) e) f) g)
Principales caractersticas y ventajas de un programa escolar basado en enjuagatorios de NaF al 0,2 %
Requiere un mnimo de tiempo (15 min/ semana) Fcil de aprender y aplicar Bajo costo Supervisin delegada en personal capacitado Mnima interrupcin del programa escolar Eficiente reduccin en incidencia de caries (26% respecto del grupo control) Recomendable en zonas con o sin flor, segn riesgo
* * * *
Indicar que se sequen los labios con la servilleta y la depositen en el interior del vaso. Los nios no deben ingerir alimentos lquidos o slidos en los siguientes treinta minutos. Anotar el registro de los nios participantes el da del enjuagatorio. Reforzar durante el procedimiento el componente educativo, con mensajes referentes al autocuidado en salud bucal y el uso de los fluoruros.
tacto y usadas con escobillas duras, con presin y tiempo prolongado, son capaces de desgastar hasta 25 de esmalte. Lo anterior corresponde, aproximadamente, a la profundidad lograda con un grabado cido. Se acepta que una pasta no debe eliminar ms de 3 a 8 , que gracias al fluoruro que contienen, ste sera repuesto en la superficie del esmalte pulida. Este hecho es muy controvertido. Segn Tinanoff (1982), no hay forma de reponer ni el esmalte ni el fluoruro perdido por sta accin. Segn Ripa (1990), esta prctica debe ser eliminada. Es preciso recordar que una de las finalidades para usar pastas profilcticas sin fluoruros en una limpieza previa al grabado cido, es remover la pelcula, esmalte y flor superficial, favoreciendo as un adecuado grabado cido. Esto se consigue perfectamente con una mezcla de piedra pmez venteada y agua. Eficacia: Por todo lo anteriormente expresado, la eficacia de las pastas profilcticas en prevencin de caries es nula, considerndose en la actualidad
Pastas para profilaxis fluoradas

Existe una gran variedad de pastas para profilaxis, las cuales tienen normalmente una concentracin de 1,23% de ion fluoruro y cuyo objetivo es pulir las superficies coronarias y radiculares de los dientes. La diferencia principal entre ellas, radica en el grado de abrasin que producen, el cual depende del tamao, forma y dureza de la partcula abrasiva, del tiempo que dure la accin, la presin con que se realiza y, por ltimo, la calidad de la escobilla a utilizar. Se ha demostrado que las pastas que tienen piedra pmez con partculas perceptibles al
Tabla 7.5
Promedio en el incremento del ndice COPS en nios al usar gel acidulado semestral con y sin profilaxis previa*
Ripa y cols., 1984 Estudio a 3 aos Katz y cols., 1984 Estudio a 2.5 aos Houpt y cols., 1983 Estudio a 2 aos
Tratamiento
Profilaxis c/F + gel F Autocepillado + gel F Slo gel fluorado

* Ripa, 1990.
3,33 3,18 3,19
2,23 2,33 2,09
2,05 2,48 2,14
como innecesarias para este fin, debido que ni la pelcula ni el biofilm dental impiden el adecuado intercambio inico entre el esmalte y los fluoruros (Gmez y Benado, 1979; Horowitz e Ismail, 1996). En la tabla 7.5 se pueden observar los resultados clnicos obtenidos por tres grupos diferentes de investigadores, que evaluaron, en trmino de incidencia anual de caries, lo innecesario de la profilaxis previa a la fluoracin tpica (Ripa, 1990). En consecuencia con lo anteriormente expuesto, las pastas fluoradas para profilaxis dental, solamente deberan usarse con mucha prudencia en los casos que se requiera pulir o suavizar superficies dentarias o restauraciones in situ (amalgamas), as como en desgastes coronarios, pulidos radiculares, destartrajes, etc.
Su habilidad en el control de la caries dental ha sido extensamente documentada, ms que ninguna otra aplicacin tpica y sus beneficios cariostticos han sido ampliamente reconocidos y utilizados por la comunidad mundial. Ms aun, se reconocen como el mtodo ms simple y racional en el control de la caries dental para los individuos de todas las edades (Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Richards y Banting, 1996; Jones y cols., 2005; ADA, 2006). En la mayora de los pases se ha estimado que sobre el 90% de los dentfricos de mayor uso contienen flor en diversas concentraciones y formulaciones, simples o combinadas entre s. Desde que la Asociacin Dental Americana en 1964 acept el primer dentfrico fluorado, han existido continuos esfuerzos por identificar y desarrollar dentfricos ms eficaces, los que se han caracterizado por incluir abrasivos compatibles, cambios de pH y el aumento en la concentracin de fluoruro adems de diferentes formulaciones con base a fluoruro de sodio o monofluorfosfato; todo ello combinado con otros elementos qumicos que controlan eficazmente la formacin de trtaro y biofilm dental. Al respecto, la comunidad cientfica internacional concuerda que han sido las pastas dentales fluoradas las responsables de la declinacin de las caries en la mayora de los pases industrializados (Ekstrand,
Pastas dentales o dentfricos fluorados

Presentacin: Las pastas dentales fluoradas se encuentran disponibles en tubos de 50 a 130 gramos y en concentraciones que van desde 400 ppm a 5.000 ppm.
1995; Seif, 1997; Ellwood y Fejerskov, 2003; Baca, 2005; Kidd, 2005). Ms aun, el utilizar pasta sin flor en estudios experimentales humanos, es considerado actualmente como una falta grave a la tica profesional (Ellwood y cols., 2008). Su objetivo teraputico consiste en mantener una sobresaturacin constante de iones fluoruros en la saliva y/o en el biofilm, disminuyendo as la solubilidad del esmalte y cemento dentario, adems de favorecer la remineralizacin de las zonas afectadas por desmineralizacin incipiente (Gmez y cols., 1993). Indicaciones: * * * * * * Uso diario, con una frecuencia mnima de dos veces al da, en todo tipo de pacientes, como medida preventiva bsica. En complemento de terapias remineralizadoras de lesiones incipientes. En pacientes con ingesta frecuente de productos azucarados En pacientes con alto riesgo cariognico (ver Captulo 10, tabla 10.3). En individuos con flujo salival disminuido. En pacientes con recesin gingival y riesgo de caries radicular. Ver figuras 7.5 a), b) y c).
a)
b)
Con respecto a los adultos en estas tres ltimas situaciones, estn indicados especialmente los dentfricos con altas concentraciones de fluoruros (ver figuras 7.5), sin perjuicio de las aplicaciones de barnices fluorados -trimestral o semestralmenteacorde con la determinacin de la actividad y riesgo cariognico. Tratndose de nios entre dos y seis aos, la higiene bucal debe ser efectuada bajo la supervisin de un adulto y debe usarse una pasta dental especialmente formulada para nios (500 ppm o menos). Ver figura 7.6.
c) Figuras 7.5 a), b) y c) Pacientes adultos con recesin gingival y riesgo de caries radicular, en quienes est indicado el uso de dentfricos con altas concentraciones de fluoruros.
Contraindicaciones: * No usar pasta dental en menores de dos a tres aos, especialmente en zonas con agua potable fluorada, por el comprobado riesgo de fluorosis (Gmez y Marianjel, 1994; Mascarenhas y Burt, 1998; Sinton y cols.,1998; Gmez y cols., 1999; Levy y cols., 2000). Recurdese lo expresado en el captulo 3, donde se deja bien establecido que existe una fuerte asociacin entre fluorosis dental en dientes permanentes y uso de pasta fluorada antes de los 24 meses de edad (Conway y cols., 2005; Franzman y cols., 2006; Uribe y cols., 2008). La evidencia sugiere que no es prudente usar pastas formuladas para adultos en nios menores entre 2 a 5 aos de edad.
Eficacia: Su eficacia, comprobada clnicamente, puede alcanzar entre un 25% hasta un 40% en la reduccin de la incidencia de caries, determinndose un promedio de 24 % en las revisiones sistemticas para escolares y adolescentes (Volpe y cols., 1993; Stephen, 1994; Stamm, 1995; Cameron y Widmer, 1997; Marinho y cols., 2007). Ver tabla 7.2. Existe una relacin cientficamente comprobada entre la concentracin de los fluoruros en los dentfricos y su respuesta cariosttica (De Paola, 1997; Mellberg, 1997), lo cual significa que se obtendr una mayor remineralizacin y menor incidencia de caries con una mayor concentracin de fluoruros. Contrariamente a lo anterior, Richards y Banting (1996) sealan que no ha sido suficientemente comprobada la mayor eficacia de los dentfricos que contienen sobre 1.100 ppm. Ms aun, concentraciones inferiores pueden ser tan efectivas como las anteriormente sealadas.
Figura 7.6 Dentfricos fluorados especialmente formulados para nios entre tres y seis aos de edad (menos de 500 ppm).
Al respecto, las recientes experiencias in vivo de Yamazaki y cols. (2007), indican que pequeas concentraciones de fluoruros en la saliva pueden tener efectos benficos importantes en la progresin y/o remineralizacin de lesiones del esmalte, as como en la disolucin del mismo. En cuanto a las formulaciones con base a fluoruro de sodio o monofluorfosfato en concentraciones de 1.100 ppm, aquellas formuladas en base a NaF y un abrasivo compatible, poseen una biodisponibilidad de fluoruros significativamente mayor que las formuladas con Na2FPO3 (Gmez y cols., 1991b), aun cuando ambas clnicamente tienen similar
eficacia. Por esta razn, las dos formulaciones han sido aprobadas por la Asociacin Dental Americana como eficaces en reducir la incidencia de caries. Acorde con el conocimiento actual de los mecanismos cariostticos de los fluoruros, existe una relacin dosis respuesta entre la concentracin de flor en las pastas y su efecto cariosttico, de tal manera que un aumento de 500 ppm se traduce en un 6% ms de eficacia (Ellwood y cols.,2008).
Procedimientos y Protocolos
Nios de 2 a 6 aos *
(Ministerio de Salud de Chile, 1998)
Depositar el dentfrico infantil en el cepillo seco, a lo ancho de ste, en una cantidad de 0,5 g, que equivale al tamao de una arveja o lenteja. Ver figura 7.7. Realizar el cepillado por un adulto, a lo menos una vez al da, abarcando todas las superficies dentales, en forma secuencial, durante dos a tres minutos. Enjuagar vigorosamente con agua para eliminar el excedente de pasta dental. Evitar que el nio trague la pasta dental.
Figura 7.7 Cantidad de dentfrico recomendada para nios entre dos y seis aos (tamao de una lenteja).
adulto, con una cantidad mnima de pasta dental y cuidando que el nio expectore todo el remanente de pasta que permanezca en su boca. Nios (mayores de 6 aos ) y adultos. * Depositar el dentfrico infantil o adulto, en el cepillo seco, en una cantidad equivalente a 1 g de pasta, lo cual corresponde a 1 cm. Cepillar los dientes, abarcando todas las superficies dentales, en forma secuencial, durante dos a tres minutos. Enjuagar suavemente con agua para eliminar el excedente de pasta dental.
* *
Una reciente revisin sistemtica sobre el uso de pastas dentales fluoradas en preescolares, efectuada con la participacin de este autor, (Uribe y cols.,2008), determina que el uso de pasta dental en preescolares es una prctica fundamentada en evidencia cientfica y que con el objeto de aumentar su eficiencia y disminuir los riesgos de fluorosis es necesario que se enve un mensaje claro a los pacientes con la informacin que el cepillado en preescolares debe comenzar a partir de los dos aos y no antes, con una frecuencia de dos veces al da luego de las comidas, supervisado por un
A ttulo de resumen, en la tabla 7.6 se exponen los productos fluorados de mayor uso en la prctica clnica; sean stos de aplicacin profesional o usados por el propio paciente.
Tabla 7.6
Producto Soluciones
Productos fluorados de mayor uso en la prctica clnica

Sal NaF Concentracin 2% de sal ppm 9.200 Uso clnico Topicacin profesional por cuadrantes Topicacin profesional por cuadrantes Topicacin profesional por hemiarcada Topicacin profesional por hemiarcada Aplicacin en cubetas Aplicacin en cubetas Aplicacin para adultos
SnF2
8% de sal
19.400
Barnices
NaF
5% de sal
22.600
Silano /F
0,1% de ion F
1.000
Geles
NaF cido NaF neutro SnF2
1,23% de ion F 2% de sal 0,4% de sal
12.300 9.000 970
Enjuagatorios
NaF
0,025% de sal 0,05 % de sal 0,2% de sal
113 226 910
Colutorios diarios por el paciente Colutorios diarios por el paciente Colutorios semanales por el paciente
Pastas para profilaxis
NaF acidulado
1,23 % de ion F
12.300
Profilaxis profesional
Dentfricos
NaF
0,11 % de sal 0,22 % de sal 0,32 % de sal 1% de sal
500 1.000 1.500 5.000
Cepillado infantil supervisado Autocepillado adulto Autocepillado adulto Autocepillado adulto de alto riesgo
Na2 FPO3
1,14% de sal 0,76 % de sal 0,38 % de sal 0,30 % de sal
1.500 1.000 500 400
Autocepillado adulto Autocepillado adulto Cepillado infantil supervisado Cepillado infantil supervisado
Productos que contienen Clorhexidina y Flor

Al revisar la evidencia publicada, es evidente que, a pesar que la clorhexidina y el flor (especficamente el fluoruro de sodio) tienen cargas elctricas opuestas entre s, ambos se pueden combinar sin perder sus propiedades individuales. Varios estudios in situ bien controlados, permiten evidenciar que no hay incompatibilidad entre clorhexidina y fluoruro de sodio. Mas bien se ha comprobado un claro sinergismo al potenciar sus propias efectividades clnicas,
tanto antimicrobianas como remineralizantes, respectivamente (Sorvari y cols., 1994; Pienihkkinen y cols., 1995; Petersson y cols., 1998 y 2000; BeltrnAguilar y cols., 2000; Zaura-Arite y ten Cate, 2000; Emilson, 2008). Numerosos autores han enfatizado que estas combinaciones estaran indicadas especialmente en pacientes de alto riesgo. ( Donnelly y Larjava, 2000). No obstante lo anterior, se recomienda seguir cierta frecuencia y tiempo de aplicacin cuando ambos agentes teraputicos pretenden usarse, ya sea juntos o por separado. Para tales efectos se sugiere considerar lo expuesto en la tabla 7.7.
Tabla 7.7
a)
Recomendaciones clnicas para el uso combinado de clorhexidina y fluoruros
Cuando se use una pasta que contiene Lauril sulfato de sodio, la clorhexidina debe usarse a lo menos 30 minutos antes o despus de usar dicha pasta, dado que ambos productos juntos disminuyen sus respectivas propiedades.
b) c)
Cuando la pasta contiene fluoruro de sodio y no Lauril sulfato de sodio, no hay incompatibilidad al usarlas combinadamente. Si se han de usar los dos productos por separado, use primero la clorhexidina y despus el producto con fluoruro de sodio, teniendo en consideracin que ste ltimo se puede usar inmediatamente despus de usar la clorhexidina.
1. El uso de fluoruros tpicos en el control de la caries dental, sigue siendo la estrategia ms utilizada a nivel mundial, lo que es consecuente con sus principales mecanismos cariostticos, cuya accin fundamental se ejerce por va tpica. 2. Los distintos productos fluorados disponibles en el mercado deben ser aplicados racionalmente acorde con la edad y riesgo del paciente, as como con su conveniencia y efectividad (ver captulo 10). 3. Las soluciones de fluoruros de aplicacin profesional han ido decreciendo en la prctica clnica, por su tcnica de aplicacin poco expedita y su rpida eliminacin (clearance) del medio bucal. 4. Por su parte, los barnices fluorados se perfilan como uno de los mtodos ms eficientes y eficaces de aplicacin profesional, por su capacidad de liberacin lenta y permanente de iones fluoruros al medio salival, su fcil aplicacin, su baja toxicidad y su gran efectividad en reducir la incidencia de caries. 5. Por el contrario, los geles (acidulados o neutros), presentan una relacin costo efectividad muy baja con relacin a otros productos fluorados, aparte de su potencial toxicidad. Su uso, en ausencia de otro producto mejor, se recomienda slo para pacientes de alto riesgo y en tratamientos muy personalizados. 6. Los enjuagatorios, tanto diarios como semanales, se evidencian como los procedimientos de eleccin en programas escolares, dada su excelente relacin costo efectividad, su baja toxicidad, buena aceptacin y mnimo tiempo de aplicacin. 7. Respecto de las pastas profilcticas, no tienen ninguna aplicacin en prevencin de caries, por lo tanto su uso se restringe a otras situaciones clnicas. 8. Los dentfricos son los agentes fluorados tpicos de mayor uso en el mbito mundial, los que cumplen a cabalidad los requisitos de racionalidad en su uso. Respecto a la gran diversidad de sus concentraciones, es preciso puntualizar que cada uno de ellos tiene una indicacin muy especfica acorde con la edad, las condiciones clnicas y el nivel de riesgo cariognico del paciente. 9. El cepillado con pastas dentales fluoradas en preescolares debe comenzar a partir de los dos aos y no antes, especialmente en zonas fluoradas, con una frecuencia de dos veces al da luego de las comidas, supervisado por un adulto, con una cantidad mnima de pasta dental y cuidando que el nio expectore todo el remanente de pasta que permanezca en su boca. 10. Los dentfricos de alta concentracin (2.500 a 5.000 ppm) se indican preferentemente en adultos con alta actividad o riesgo de caries. 11. Tanto el fluoruro de sodio como la clorhexidina combinados en un mismo producto - y en ausencia del lauril sulfato de sodio - no pierden sus propiedades individuales.
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Gmez S. y Emilson CG.
Introduccin El proceso de desmineralizacin El proceso de remineralizacin Mecanismos de incorporacin de los fluoruros a la hidroxiapatita Rol de los fluoruros en el proceso de remineralizacin Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
Introduccin
a caries dental es una enfermedad mediada por bacterias (biofilm dental) que puede iniciarse en cualquier superficie expuesta del diente donde se les permita colonizar por cierto perodo de tiempo (Fejerskov y cols., 2008). Se sabe que la formacin del biofilm dental es un proceso natural, fisiolgico y universal en la cavidad bucal, cuya colonizacin, organizacin y metabolismo le permite estar constantemente activo, por lo cual cada vez que se ingieran carbohidratos fermentables, producir cidos, lo que inducir un cada del pH, inicindose el proceso de desmineralizacin. Kidd y Fejerskov (2008), opinan con toda propiedad, que la actividad metablica del biofilm y por lo tanto el inicio del proceso de la caries son eventos que no pueden ser prevenidos o evitados, pero s controlados en su magnitud y progresin. Por otra parte, existe en la cavidad bucal un mecanismo biolgico natural, de caractersticas fsico qumicas, mediante el cual la integridad de los tejidos duros del diente es mantenida por la inclusin de minerales procedentes de la saliva, especialmente en aquellas reas afectadas por desmineralizacin. Es lo que se conoce como el proceso de remineralizacin (ten Cate y cols., 2008). No obstante lo anterior, y acorde con muy recientes comunicaciones, este ltimo trmino (remineralizacin), debe ser usado con precaucin, ya que en la actualidad est siendo revisado por estimarse controversial y sobreutilizado pues, en opinin de algunos expertos, una lesin remineralizada correspondera ms precisamente a una lesin detenida en su progreso. Smese a lo anterior, que los cambios clnicos observados (desvanecimiento de la mancha blanca y reaparicin
de un esmalte brillante) estn asociados a una lesin detenida y son en parte explicados por el desgaste y pulido superficial de la zona ms externa de la lesin. En otras palabras, los signos clnicos de reparacin de la lesin no son todo lo real que uno pudiese esperar, ya que sta (la lesin), siempre permanecer como una cicatriz sub-superficial con una bien pulida zona exterior, lo que comnmente llamamos lesin remineralizada (Fejerskov y cols., 2008). Sin perjuicio de lo expresado anteriormente, ha pasado casi un siglo desde que Head (1912), mencion por primera vez que el esmalte reblandecido por cidos se endureca parcialmente despus de su inmersin en saliva. Con el pasar de los aos esta observacin fue demostrada mas all de toda duda (Darling, 1967; Lenz, 1967; Featherstone y cols., 1982; Silverstone, 1985; Arends y Cristoffersen, 1990; ten Cate, 1990; White, 1995; Arends, 1995; Fejerskov y Clarkson, 1996; Francci y cols., 1999; Bynum y Donly, 1999; Al-Khateeb y cols., 2000; Chow y cols., 2000; Featherstone, 2000; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Yamazaky y cols., 2007).
El proceso de desmineralizacin
No obstante lo enunciado en la introduccin, es necesario comprender el proceso de la caries dental en forma integral para poder explicarse con claridad cmo, cundo y dnde actan los fluoruros en dicho proceso. Por esta razn, debemos esquematizar, simple y grficamente , que en el proceso de la caries actan varios factores (es un proceso multifactorial), destacndose entre ellos el esmalte (entindase adems a la dentina y el cemento radicular), como un elemento slido, compuesto por sales de
Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralizacin y remineralizacin 145
Slido
Saliva
Figura 8.1 El esquema muestra la saliva sobresaturada inicamente con los elementos constitutivos de la hidroxiapatita del esmalte.
hidroxiapatita y fluorapatita, y rodeados por un fluido muy importante, la saliva. Tanto el esmalte como la saliva interactan dinmicamente, dado que esta ltima se considera sobresaturada de iones libres de Ca++, PO4 y F- con respecto a un esmalte sano y normal, que slo tiene sales. Es por ello que los expertos han considerado a la saliva como un verdadero esmalte lquido, pues contiene en forma inica todos los elementos constitutivos de un esmalte slido (figura 8.1). Entre ambos factores se formar un tercer componente, considerado como una verdadera interfase: el biofilm dental, cuyo fluido en estrecho contacto con el diente, se ver constantemente Slido
influenciado por el siempre activo metabolismo glicoltico de sus componentes bacterianos acidognicos. No obstante, si el fluido del biofilm permanece en niveles de pH por sobre 5.5, lo que es insuficiente para solubilizar las sales constitutivas del esmalte, ste permanecer en estado slido dado que la gradiente de difusin inica ser desde los fluidos sobresaturados hacia los insaturados, es decir, desde la saliva y/o biofilm hacia el esmalte, manteniendo as su integridad. (figura 8.2). Es preciso sealar que, si as no fuese, tarde o temprano el esmalte y/o cemento radicular se disolveran en boca por las simples leyes de la qumica elemental, tal como un trozo de sal en un vaso de agua pura. Saliva
Biofilm pH > 5.5

Figura 8.2 La figura esquematiza como la gradiente de difusin inica se manifiesta desde los fluidos sobresaturados hacia los insaturados, manteniendo la integridad de los tejidos duros del diente.
Esmalte
Fluido del biofilm
Figura 8.3 El esquema muestra como al invertirse la gradiente de difusin inica (flechas), se obtiene en cierto tiempo una prdida neta de minerales, lo que genera una lesin de caries.
Biofilm pH 5.5 - 4.5
Pero el proceso cambiar dramticamente cuando entre en juego un cuarto factor, los hidratos de carbono fermentables que, por una parte alterarn la ecologa del biofilm dental, exacerbando la flora acidognica en perjuicio de la flora amigable (teora ecolgica de la caries) y por otra, trastocando la sobresaturacin de Ca++ y PO4 en la saliva (ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Kidd, 2005; Takahashi y Nyvad, 2008). Esta baja del pH (< a 5.5), producir en cierto tiempo, cambios sustanciales en el esmalte, hidrolizando sus sales en sus componentes inicos, los que al alcanzar niveles de sobresaturacin con respecto a los fluidos que le rodean, invertirn la gradiente de Esmalte
difusin inica, obtenindose en cierto tiempo una prdida neta de minerales en los tejidos afectados. Se inicia as, a niveles ultraestructurales, una desmineralizacin, episodio inicial del proceso de la caries (figura 8.3). Es preciso hacer notar que gracias a que la superficie del esmalte siempre est en contacto con la saliva, esta zona se ver favorecida - como ninguna otra a subsecuentes instantes de remineralizacin, manteniendo as una estructura semi-permeable a niveles inicos y no cavitada a niveles clnicos. Fluido del biofilm

Figura 8.4 El esquema muestra como al existir una sobresaturacin inica de fluoruros en los fluidos que rodean al esmalte, se fovorecer la reprecipitacin de minerales en la zona superficial de la lesin.
Esmalte
Fluido del biofilm
Figura 8.5 La figura esquematiza como la lesin termina cavitndose ante cierta presin, al no existir una sobresaturacin de fluoruros que retarden o controlen su progresin.
Igualmente, este proceso estar positivamente influenciado si la saliva y/o biofilm tienen fluoruros inicos disponibles para primeramente, evitar la salida de iones de Ca++ y PO4 desde el interior del esmalte (cuerpo de la lesin) y en segundo trmino, favorecer la reprecipitacin de estas sales en la zona superficial, reconstituyendo as aquellos cristales parcialmente desmineralizados (figura 8.4). He aqu los dos mecanismos cariostticos ms importantes de los fluoruros en el proceso de la caries. Para una mejor comprensin de lo explicado tan esquemticamente, se sugiere al lector remitirse al captulo 5. Comprendido lo anterior, es fcil imaginar lo que suceder si no hay fluoruros disponibles en cantidad suficiente en la saliva y/o biofilm (sobresaturados con respecto al esmalte): la lesin se cavitar antes de lo previsto sin que nada ni nadie retarde o controle su progresin (figura 8.5). Tan slo un perfecto control del biofilm cariognico en la zona afectada puede subsanar el dramtico evento anterior, lo que sabemos no siempre es posible de realizar, ni oportuna ni eficientemente.
En sntesis, el proceso de la caries debe entenderse como una disolucin qumica localizada en aquellas superficies del diente cubiertas por un biofilm acidognico. Igualmente, que este biofilm es la resultante de un cambio ecolgico en su flora microbiana como consecuencia de una dieta rica en sacarosa , y que por los descensos de pH generados, determinar una ruptura en el dinmico equilibrio qumico existente entre los minerales del diente y el fluido del biofilm que le rodea, producindose en el tiempo (por sucesivas fluctuaciones de pH ) una prdida neta de minerales, que se iniciar en la superficie del diente, continuando posteriormente, y con mayor nfasis, en la zona sub-superficial. Por otra parte, la evidencia cientfica aportada por Larsen y cols., (1976); ten Cate y Duijsters (1983); ten Cate y cols., (2003); Kidd, (2005) y Yamazaki y cols., (2007), permiten reafirmar que los fluoruros interfieren en la prdida de minerales, disminuyendo la solubilidad del esmalte y/o cemento expuesto, a la vez que favorecen su remineralizacin, especialmente en la zona ms superficial (Ellwod y cols., 2008).
Figura 8.6 El proceso de la lesin de caries en ausencia o presencia de fluoruros, en los fluidos que rodean al diente.
El proceso de remineralizacin
Los expertos han definido al proceso de remineralizacin como cualquier modificacin de las estructuras duras del diente por inclusin de minerales en su interior, cuando previamente han sido desmineralizadas. Ver figura 8.6 Hoy en da este proceso se puede observar en experiencias in vitro, in vivo e in situ, donde lesiones incipientes de esmalte, natural o artificialmente producidas, son sometidas a la exposicin prolongada de la saliva humana o lquidos sintticos remineralizantes (Gmez y cols., 1993; Stookey y cols., 1995; Zero, 1995; Iijima y cols., 1999; Iijima y Takagi, 2000; Yamazaki y cols., 2007). Como se ha explicado previamente, se requiere la ocurrencia de un perodo de desmineralizacin para luego permitir el proceso de remineralizacin. Es as como en la cavidad bucal los tejidos duros del diente estn constantemente sometidos a perodos
alternados de desmineralizacin y remineralizacin de intensidad y duracin muy variables, donde ocurre un intercambio continuo de minerales hacia fuera y dentro del diente. Al respecto, es de fundamental importancia comprender que la caries es un proceso dinmico que se caracteriza por experimentar estos dos sucesos antagnicos, y por lo tanto, bajo condiciones modificables, no existen razones para que el inicio de la lesin no pueda ser revertido parcialmente o controlado en su progresin. La remineralizacin, es el proceso natural de reparacin que la naturaleza le tiene reservado al esmalte y cemento dental parcialmente desmineralizados, para mantener sus integridades en el tiempo. Igualmente, esta remineralizacin se produce principalmente a expensa de los cristales ms superficiales parcialmente desmineralizados, ya que la formacin de cristales totalmente nuevos es un mecanismo infrecuente (ten Cate y cols., 2008).
Tabla 8.1
Aumento promedio de la dureza superficial de lesiones incipientes remineralizadas en saliva con y sin fluoruros.
Dureza antes 124 118 Dureza despus 197 138 Valor remineralizacin (Vickers) +73* +20 * p < 0,05
Saliva con flor Saliva sin flor

Referencia: Gmez y cols., 1993.
Este proceso es producido por la saliva, la cual provee de calcio y fosfato continuamente a la superficie de los dientes, en concentraciones que pueden inhibir la desmineralizacin producida por los cidos metabolizados en el biofilm dental, pudiendo remineralizar - o al menos detener - las etapas iniciales de la formacin de la lesin. Por lo tanto, este proceso puede ocurrir naturalmente en la cavidad bucal a relativa baja sobresaturacin de la saliva (Robinson y cols., 1992; Edgar y Higham, 1995; Ogaard, 1999). Para comprender mejor el proceso de remineralizacin, debemos tener muy en claro que el esmalte es una superficie de material poroso formado por cristales de apatita carbonatada dentro de un matriz de agua, protenas y lpidos. El proceso de difusin durante la des y/o remineralizacin debe realizarse a travs de esta matriz, y ser obviamente influido por las propiedades qumicas y fsicas de sta (Kodaka y cols., 1992). Igualmente, es importante tener presente las clsicas observaciones de Koulorides y Housh (1983), quienes comprobaron que el reemplazo de minerales perdidos durante la desmineralizacin, no se produce en forma total y absoluta, logrndose con la remineralizacin tan slo recuperar alrededor de un 25% de la dureza superficial inicial.
No obstante lo anterior, la completa reconstitucin de la densidad mineral no representa un impedimento para el aumento de la resistencia del esmalte ante subsecuentes desmineralizaciones. Al respecto, Gelhard y Arends (1984), concluyeron en sus estudios, que la remineralizacin de las lesiones subsuperficiales es muy lenta y que la completa remineralizacin a niveles ptimos, posiblemente tome varios aos. Este concepto ha sido compartido por diversos investigadores, entre ellos ten Cate y Featherstone (1996); ten Cate y cols., (2003); Kidd, (2005); ten Cate y cols., (2008). Ver figuras 8.7a, 8.7b, 8.7c y 8.7d. Estudios similares realizados por el autor (1993), indican que lesiones incipientes del esmalte remineralizadas en saliva natural y en ausencia de fluoruros - en el mejor de los casos- logran aumentar su dureza superficial inicial alrededor de un 17% (tabla 8.1). Como podr apreciarse ms adelante, la presencia del ion fluoruro en la saliva aumentar significativamente este porcentaje, jugando un rol fundamental en la optimizacin del proceso de remineralizacin. Es necesario reiterar que, acorde con muy recientes comunicaciones, el trmino remineralizacin debe ser usado con precaucin, ya que en la actualidad est en revisin por estimarse controversial y sobreutilizado. (Fejerskov y cols., 2008).
8.7a
8.7b
8.7c
8.7d
Figura 8.7a Corte sagital macroscpico de una lesin activa no cavitada, en el esmalte (mancha blanca). Figura 8.7b Microscopa Electrnica de Barrido (MEB), de una lesin similar a la 8.7a, donde los poros del esmalte se muestran con sus dimetros muy ampliados, caracterstica general de una superficie de esmalte desmineralizada. Figura 8.7c Corte sagital macroscpico de una lesin detenida en el esmalte dentario (remineralizada). Figura 8.7d Microscopa Electrnica de Barrido (MEB), de una lesin similar a la 8.7c, donde los poros del esmalte se muestran con sus dimetros disminuidos, caracterstica general de una lesin de esmalte remineralizada.
Mecanismos de incorporacin de los fluoruros a la hidroxiapatita

Como un complemento de lo expuesto anteriormente, es preciso recordar que en todos estos procesos, el ion fluoruro se incorpora a la hidroxiapatita mediante diversas reacciones que se pueden resumir en los siguientes mecanismos: Adsorcion: La adsorcin es una captacin no especfica sobre la superficie del cristal que implica la participacin de fuerzas electrostticas entre los iones. Es un proceso rpido, fcilmente reversible, que predomina durante las primeras horas de exposicin a los fluoruros (figura A).
FFFFF-
F-
OH
Figura B Representacin esquemtica del cristal de hidroxiapatita, que ilustra el intercambio heteroinico.
Recristalizacion: Cuando ocurre una disolucin cida del cristal en presencia de iones fluoruros le sigue una reprecipitacin con base a fluorhidroxiapatita. La recristalizacin es un proceso lento pero incorpora grandes cantidades de fluoruros, especialmente en un ambiente de pH bajo. Es as como la utilizacin teraputica de fluoruros acidulados se sustenta principalmente en la optimizacin de la recristalizacin (figura C).
F-
Figura A Representacin esquemtica del crital de hidroxiapatita, cuya superficie capta los iones fluoruros, atrados por fuerzas electrostticas.
10Ca + 6PO4
2F
Intercambio: La sustitucin de iones idnticos, como ion calcio por otro ion calcio, sin alterar la estructura del cristal, es un ejemplo de intercambio isoinico. Sin embargo el intercambio de iones de fluoruros por grupos hidroxilos produce cambios en la composicin y propiedades fsicas del cristal de hidroxiapatita. Esta ltima reaccin es considerada un intercambio heteroinico, que en la prctica aumenta la resistencia de la hidroxiapatita a la disolucin cida (figura B).
Figura C Representacin esquemtica del proceso de recristalizacin, donde el cristal de hidroxiapatita, parcialmente disuelto, se reconstituye con base a fluorhidroxiapatita.
Precipitacin: La formacin de florhidroxiapatita, con el consiguiente crecimiento del cristal (figura D), tambin ocurre espontneamente por depsito o decantacin (precipitacin) de iones de calcio, fosfatos y fluoruros presentes en el medio inmediato.
Por esta razn, la precipitacin es una interaccin fisico-qumica natural que por s misma sustenta la aplicacin de fluoruros y en parte explica el xito de las acciones preventivas. Ver figura 8.8.
10 Ca + 6PO4 + 2F
Ca10(PO4)6F2
cavidades, los expertos atribuyeron este fenmeno a los beneficios sistmicos derivados de ingerir agua fluorada. Hoy en da, como se ha sealado en los captulos anteriores, el conocimiento de cmo funciona el ion fluoruro ha cambiado. Estudios epidemiolgicos han sugerido que para disminuir la prevalencia de esta enfermedad, se requiere una constante exposicin tpica de por vida, lo que significa una presencia permanente en los fluidos que rodean al diente. Al respecto, los estudios iniciales no reconocieron el efecto tpico colateral de la fluoracin del agua potable, no obstante en la actualidad, los cientficos estn de acuerdo que la clave de su efectividad no radica tanto en la presencia del ion fluoruro en la estructura del esmalte, sino que en la solucin que lo rodea (fluido del biofilm dental y saliva). Consecuente con lo anterior, los expertos han determinado que lo ms significativo del fluoruro es su habilidad para inhibir la desmineralizacin del esmalte y cemento (Larsen y Bruun, 1994), junto con su capacidad para promover su remineralizacin (Featherstone, 2000., Yamazaki cols., 2007 y ten Cate y cols., 2008), reconocindose a este ltimo proceso como el ms importante desde el punto de vista clnico (Kidd, 2005). Con relacin a esto ltimo, el ion fluoruro en la interfase superficial biofilm-lesin, promueve la reparacin de aquellos cristales parcialmente disueltos, los cuales muchas veces son de mayor tamao y menos solubles que los originales. El ion fluoruro juega un papel importantsimo en estas lesiones por dos razones principales: la primera, es que el fluoruro encaja tan bien en la estructura del cristal por intercambio heteroinico, que el producto resultante es capaz de existir en un estado de menor energa que la misma hidroxiapatita y
Figura D Esquema de ilustra como se produce el crecimiento del cristal de hidroxiapatita por precipitacin de minerales en su estructura.
Acrecin: Por ltimo, se debe recordar que la adquisicin de iones fluoruros durante la amelognesis se denomina acrecin. Es pertinente dejar establecido que las reacciones de acrecin, adsorcin e intercambio heteroinico de fluoruros son, en mayor medida, responsables del aumento en la resistencia a la desmineralizacin; en tanto la recristalizacin y la precipitacin son, principalmente, las reacciones responsables del proceso de remineralizacin (Brown y cols., 1991).
Rol de los fluoruros en el proceso de remineralizacin

Por ms de 60 aos, el rol de los fluoruros en la disminucin de la prevalencia de caries ha sido aceptado como fundamental por la comunidad odontolgica, siendo una de las recomendaciones avaladas por evidencia cientfica de primer nivel (Lewis e Ismail, 1994, reviewed 1998; Azarpazhooh y Main, 2008). En un principio, cuando las experiencias cientficas demostraron que los fluoruros prevenan las
Figura 8.8 Microscopa Electrnica de Barrido que muestra los precipitados de fluoruro de calcio sobre el esmalte despus de haber aplicado in vivo barniz fluorado. (Microfotografa cortesa de las Dras. Alejandra Martnez B. y Tatiana Recin L.)
por lo tanto, es menos soluble. La segunda razn, es que otras especies de fosfato de calcio que se forman, sufren una conversin casi total a fluorapatita cuando el ion fluoruro est presente, siendo este ltimo proceso de gran importancia en la remineralizacin (Savage, 1983). La presencia del ion fluoruro en la saliva es de vital trascendencia para el proceso de remineralizacin. La concentracin de este ion en los fluidos orales va desde lo indetectable hasta 20 ppm, dependiendo de las exposiciones del individuo a agentes fluorados. La mayora de los individuos tienen concentraciones que oscilan entre 0,01 a 0,1 ppm. Existen estudios que han concluido que una diferencia de tan solo
0,02 ppm en la saliva puede ser determinante para explicar porque un nio es caries-resistente o cariesactivo (Miller, 1991). ltimamente se ha observado que, modestos incrementos en la concentracin de fluoruros salivales - en niveles inferiores a 0,1 ppm - resulta en importantes reducciones en la prdida de minerales causada por los cidos de el biofilm dental(Larsen y Bruun, 1994; Yamazaki y cols., 2007; ten Cate y cols., 2008). Lo anterior es explicado porque, en principio, el esmalte dental puede disolverse segn los grados de insaturacin de fluorapatita e hidroxiapatita que
FIGURA 8.9
Rol de los fluoruros en el proceso de remineralizacin y como interfieren en la de perdidad de minerales durante la desmineralizacion
Y el fluido que rodea al diente est El resultado clnico es la Ya que se produce en el esmalte y/o cemento
Cuando el pH es
Mayor de 5,5
Sobresaturado de HAP
Remineralizacin
Hidroxiapatita (HAP) Fluorapatita (FHA) Redeposicin de FHA Desmineralizacin de la HAP subsuperficial superficial y
Redeposicin de
Sobresaturado de FHA*
Entre 5,5 y 4,5
Sobresaturado de FHA* Instaurado de HAP
Lesin de caries
* indispensable la presencia de fluoruros - en concentracin suficiente - para que se produzca la reaccin indicada.
Figura 8.9 Rol de los fluoruros en el proceso de remineralizacin y como interfieren en la prdida de minerales durante la desmineralizacin. * Indispensable la presencia de fluoruros - en concentracin suficiente-para que se produzca la reaccin indicada.
exista en la fase acuosa que le rodea (lase fluido del biofilm), con respecto de la estructura del esmalte. (Ver figura 8.9). Cuando el pH del biofilm dental se acerca a la neutralidad (mayor que 5,5 ) y gracias al intercambio con la saliva, est sobresaturado de fluorapatita e hidroxiapatita respecto del esmalte, por razones fisicoqumicas de gradientes de difusin y tasas de disolucin o precipitacin de ambas sales, debe esperarse que en el esmalte o cemento previamente desmineralizados, se produzca una redeposicin de minerales (proceso de remineralizacin). Por el contrario, si el pH en el biofilm desciende bajo 5,5 y coexiste con una insaturacin de hidroxiapatita en sus fluidos, se promover la disolucin de la hidroxiapatita del esmalte o cemento, especialmente en su zona subsuperficial. No obstante, gracias a la permanente presencia de fluoruros en la saliva (aun en concentraciones tan
bajas como 0.1 ppm) y a pesar de la baja de pH, la fluorapatita en el fluido permanecer sobresaturada, lo que favorecer la formacin de fluorapatita superficial, reduciendo as la mayor prdida de minerales. Lo interesante es que este efecto aumenta con una mayor presencia de fluoruros en el medio salival (Larsen y Bruun, 1994; ten Cate y cols., 2003., Yamazaki y cols., 2007). En conclusin, si no hubiese suficientes fluoruros en el fluido del biofilm dental (va salival), no habra sobresaturacin de fluorapatita en l y por lo tanto, no habra redeposicin de minerales en el esmalte o cemento (direccin de la reaccin hacia la derecha en la figura 8.9), lo cual se traducira en una mayor prdida de stos al prevalecer la disolucin superficial (direccin de la reaccin hacia la izquierda). Lo anterior, llevara a que la lesin se cavite en un lapso menor de tiempo. Es as como la evidencia qumica, clnica y epidemiolgica demuestran que los fluoruros
interfieren en la disolucin del esmalte o cemento reduciendo su prdida de minerales, siendo lejos el factor ms importante en la prevencin de caries. Por el contrario, la inhibicin de la desmineralizacin no guarda relacin con el contenido de fluorapatita en el interior de la estructura de dichos tejidos. Smese a lo dicho, que aproximadamente slo el 2% del fluoruro que est concentrado en el fluido del biofilm se encuentra en estado inico, lo que es una cantidad insuficiente para inhibir directamente su metabolismo. No obstante, cuando el pH desciende en el biofilm, los iones de fluoruro son liberados de las zonas mineralizadas, alcanzando en su fluido niveles inicos superiores al 30%, el que unido al hidrgeno, formarn molculas de HF, conocindose que sta es la forma de transporte ms eficiente para el ion fluoruro, no slo hacia el interior del esmalte, sino que tambin hacia el protoplasma bacteriano (Squassi, 1992; ten Cate, 1999; Clarkson y cols., 2000). Experiencias efectuadas tanto in vitro como in situ han demostrado que la presencia del ion fluoruro en el
medio remineralizador es la forma ms eficiente para disminuir la desmineralizacin y subsecuentemente, promover y optimizar el proceso de remineralizacin de las lesiones incipientes. Esta accin se traduce en hechos claramente observables, a saber: 1. El tamao de la lesin es menor y su progresin es ms lenta, debido a la constante reincorporacin de minerales (Attin y Hellwig, 1992). Ver figura 8.10a 2. La apariencia histolgica de la lesin es diferente, pues la zona superficial del esmalte se aprecia relativamente intacta y de mayor grosor que sus b controles (Schemehorn y cols., 1992). Ver figura 8.10 3. Por efecto de la remineralizacin, aumenta la dureza en dicha zona superficial, la cual es posible medir con microprocesadores y cuantificar computacionalmente en imgenes digitalizadas (Corpron y cols., 1992). Al respecto, Gmez y cols. (1993), ratificando stas experiencias, han observado que cuando el fluoruro est presente en la saliva, la dureza superficial de
Figura 8.10a Corte sagital de una lesin incipiente no cavitada, donde se aprecia la detencin de su progresin al haberse remineralizado.
Figura 8.10b Corte sagital de una lesin incipiente proximal donde se evidencia la zona superficial del esmalte relativamente intacta y de mayor grosor debido al proceso de remineralizacin.
8.11a
8.11b
Figura 8.11 a Lesiones incipientes cervicales (flechas) consecutivas a la accin prolongada del biofilm dental. Figura 8.11 b Etapas de remineralizacin de las lesiones incipientes cervicales de la figura 8.11 a despus del uso de enjuagatorios y dentfricos fluorados.
las lesiones incipientes remineralizadas aumenta entre un 48 y un 59%, en relacin al 17% alcanzado cuando el proceso se realiza en ausencia de fluoruros en la saliva (tabla 8.1). Por todos los antecedentes analizados, se puede concluir que la importancia de los fluoruros en el proceso de remineralizacin es ampliamente aceptado. Como contrapartida, la interrupcin de su presencia en el medio salival dar como resultado inevitable un aumento en la incidencia de lesiones cavitadas (Kalsbeek y cols., 1992; American Dental Assoc., 1999). Por consiguiente es posible que, en un paciente sin experiencias de caries, muchas superficies proximales puedan tener lesiones incipientes que se mantienen a niveles subclnicos por medio de una remineralizacin continua. Si los fluoruros no se encuentran disponibles en el medio salival, las lesiones pueden progresar hasta volverse detectables, tanto visual como radiogrficamente. Sin embargo, mientras no ocurra la cavitacin, estas lesiones aun son controlables por el proceso de remineralizacin.
Las lesiones una vez remineralizadas en presencia de fluoruros son ms resistentes a un nuevo proceso de desmineralizacin, lo cual es explicado en parte por la mayor cantidad de fluorapatita formada, tanto en el cuerpo de la lesin, como en su superficie, lo que se traducir en una mayor dificultad a futuras desmineralizaciones (ten Cate y Featherstone, 1996 y Featherstone, 2000). Por ltimo, es preciso sealar que otras medidas clnicas tales como la remodelacin de la dieta cariognica y un estricto control de el biofilm dental debern acompaar a la accin de los fluoruros para el mejor logro del proceso de remineralizacin. Ver figuras 8.11a y 8.11b. Al respecto, Kidd y Fejerskov (2008) y Marsh y Nyvad (2008) enfatizan lo anterior, insistiendo con mucha propiedad que el control del proceso de la caries debe incluir: a) Control mecnico del biofilm (Higiene oral) b) Modificacin qumica del biofilm (antimicrobianos) c) Fluorterapia d) Control de la dieta cariognica e) Estimulacin salival (cambios en su composicin).
1. El proceso de desmineralizacin, inducido por sucesivas bajas de pH en el fluido del biofilm dental (bajo 5,5), provocar una prdida neta de minerales en los tejidos duros del diente. 2. Se acepta actualmente que el inicio de un proceso de desmineralizacin corresponde al inicio del proceso de la caries. 3. La caries dental es una enfermedad mediada por bacterias, que se caracteriza por ser un proceso dinmico que experimenta cclicamente perodos alternados de desmineralizacin y remineralizacin. 4. En general, se entiende por remineralizacin, el proceso de inclusin de minerales al interior de los tejidos duros del diente que previamente han sido desmineralizados. 5. Los fluoruros, especialmente cuando estn presentes en forma continua en los fluidos que rodean al diente, (sobresaturados con respecto al esmalte) promueven activamente la remineralizacin de lesiones incipientes o retardan significativamente su progresin en el tiempo. 6. La evidencia cientfica disponible determina que los principales mecanismos de los fluoruros son interferir en la prdida de minerales de los tejidos duros del diente durante un desafo cido y luego, promover la remineralizacin de aquellas zonas que resultaron desmineralizadas. 7. Las lesiones remineralizadas por la saliva bajo la presencia de fluoruros son ms resistentes a subsecuentes ataques cidos.
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Fluoracin del Agua Potable Experiencia en Chile

Gmez S. y Fernndez O.
Introduccin
Experiencia piloto en Curic y San Fernando
Fluoracin del agua potable en la Regin de Valparaso Costo de operacin y mantencin del programa Disposiciones generales a nivel nacional Evaluacin del Programa Nacional
Contenidos de fluoruros en el agua potable en Chile
Concentracin del ion fluoruro en el agua potable de Chile Conceptos relevantes
Relacin entre agua fluorada, dao por caries y fluorosis dental Referencias bibliogrficas
Introduccin
a situacin de Salud Bucal de la poblacin de Chile en 1990, consideraba un perfil epidemiolgico en el mbito nacional donde ms del 90% de la poblacin tena caries dental, con un promedio de 12 dientes comprometidos por persona. El inicio de la caries ha sido muy precoz, dado que la poblacin infantil a los seis aos ya presentaba 10,5 dientes afectados por esta enfermedad. Por tal razn, en el banco de datos epidemiolgicos de la Organizacin Mundial de la Salud, Chile se encontraba clasificado entre los pases con una alta prevalencia y severidad de caries dental (Ministerio de Salud de Chile, 1999). La situacin de Salud Bucal anteriormente descrita, preocup desde siempre a la profesin odontolgica y comprometi a las autoridades de salud del pas.
Siendo la fluoracin del agua potable uno de los mtodos ms estudiados en el mundo y con la mejor relacin costo efectividad en prevencin de caries, hace varios aos atrs las autoridades la eligieron como una de las estrategias prioritarias en sus polticas de Salud Bucal. Fue as como el 1 de Septiembre de 1953, con el patrocinio de la fundacin Rockefeller y las autoridades de salud del pas, se dio comienzo en Chile a una experiencia piloto de fluoracin del agua potable. Para tal efecto, se fluor el agua de la ciudad de Curic, dejndose la ciudad de San Fernando como control. La experiencia dur once aos, al cabo de los cuales se realizaron evaluaciones epidemiolgicas que demostraron irrefutablemente una reduccin del 60% en la incidencia anual de caries en la ciudad de Curic, coincidiendo plenamente con resultados obtenidos en experiencias similares en otros pases ( De la Fuente y Ormeo, 1977).
Figura 9.1 ndice ceo-d en nios de 3 y 5 aos de edad en Curic y San Fernando entre 1953 1959.
Fluoracin del agua potable - experiencia en Chile 163
Experiencia piloto en Curic y San Fernando

En esta experiencia, se observ que los nios que bebieron agua fluorada desde su nacimiento, obtuvieron una reduccin en el ndice COP-D de un 48%; alcanzando al 58,8% cuando las madres bebieron agua fluorada durante su perodo de embarazo (Ministerio de Salud y Obras Pblicas de Chile, 1982). En la figura 9.1 se puede observar la relacin entre los dientes temporales cariados, extrados y obturados (ndice ceo-d) en nios de tres y cinco aos de edad en Curic y San Fernando entre los aos 1953 1959. En la figura 9.2 se puede observar la comparacin del dao por caries en dientes definitivos (ndice COP-D) a los 8 aos de edad en Curic y San Fernando entre 1953 1959.
En la tabla 9.1 se observan las variaciones de los ndices COP-D en los nios de 12 aos de Curic (ciudad fluorada) y de San Fernando (sin fluorar), durante los once aos que dur la experiencia. Ntese que antes de fluorar las aguas en Curic, el ndice COP-D era ligeramente mayor que el de San Fernando. No obstante, con el transcurrir de los aos, se produce un notorio descenso en la experiencia de caries en los nios de 12 aos de la ciudad con sus aguas fluoradas, alcanzando a un 58% la diferencia en el ndice COP-D entre ambas ciudades. Se observ adems, que despus de once aos de fluoracin en Curic, el porcentaje de nios libres de caries era de un 15,98% en comparacin con los nios de San Fernando que no recibieron fluoruros, en que slo el 4,07% no presentaba caries (tabla 9.2). Esto representa una diferencia de un 25,4% entre ambas ciudades (Guerrero y cols., 1981). Con posterioridad a la experiencia de Curic y San Fernando, la fluoracin de los abastos de agua potable en Chile se extendi a 73 comunidades, llegando a beneficiar a ms de 4.342.193 habitantes, sin contar las regiones del norte del pas donde algunas de sus localidades tenan aguas de consumo naturalmente fluoradas. El programa estuvo vigente hasta 1977, fecha en que fue suspendido oficialmente, aun cuando en la prctica se haba interrumpido con anterioridad por desfinanciamiento progresivo, lo que se tradujo en la entrega inoportuna de las sales, deficiente calidad de stas e inadecuada mantencin de los equipos y dosificadores. Cuatro aos despus, en 1981, un detallado y completo anlisis de la fluoracin del agua potable se efectu por una comisin integrada por los Ministerios de Salud (MINSAL) y Obras Pblicas (OO.PP.) de Chile.
Figura 9.2 Comparacin entre los ndices COP-D en nios a los 8 aos de edad en Curic y San Fernando, entre 1953 1959
As, por decreto supremo N 915, del 8 de julio de 1981, se aprob el Programa Nacional de Fluoracin
COP-D
COP-D
reaccin indicada. de los abastos de agua potable. En este decreto se estableci la responsabilidad del Ministerio de Salud y de OO.PP. en la supervisin de los aspectos tcnicos, administrativos y financieros del Programa.
* indispensable la presencia de fluoruros - en concentracin suficiente - para que se produzca la
Fluoracin del agua potable en la Regin de Valparaso

Las autoridades de Salud del pas determinaron que sera la Quinta Regin donde se iniciara el Programa Nacional aprobado en 1981, considerando que: 1. La poblacin total de la Regin de Valparaso en 1982 era de 1.373.967 habitantes, donde 1.150.000 ( 90,34%) habitaban en 36 centros poblacionales urbanos, todos ellos con abastecimiento de agua potable con red domiciliaria, lo que garantizaba la ingesta de fluoruros en forma permanente. 2. El diagnstico sobre el contenido de fluoruros naturales en el agua potable de los diferentes abastos, demostr encontrarse muy por debajo del nivel ptimo. 3. Gran parte de los abastos de agua potable y de su red de distribucin se encontraban en buenas condiciones tcnicas, lo cual garantizaba la permanencia del programa.
Actualmente, para realizar la evaluacin de la concentracin del ion fluoruro en las redes de agua potable, se consideran los siguientes rangos establecidos por la Circular N 9B/23 del 8 de mayo de 1998 de la Subsecretara de Salud, los cuales se expresan el la figura 9.3 (MINSAL, 2008).
Control Diario Concentracin Mnima de F- (mg/l) Concentracin ptima de F 0,1 Concentracin ptima de F 0,1 Concentracin ptima de F 0,1 Concentracin Mxima de F- (mg/l) Concentracin ptima de F + 0,5 Concentracin ptima de F + 0,3 Concentracin ptima de F + 0,1
(concentraciones diarias)
(Promedio de las concentarciones diarias)
Mensual
(Promedio de las concentarciones mensuales)
Anual
Figura 9.3 Rangos de concentracin mnima y mxima de ion fluoruro aceptables en las redes de agua potable en Chile
4. La fcil accesibilidad a las plantas tcnicas durante todo el ao permita monitoreos y supervisin. 5.La buena predisposicin y apoyo de las autoridades regionales, tanto del sector salud como de obras sanitarias, que mostraron su inters en implementar y mantener el programa con responsabilidades compartidas. En la actualidad, el programa se encuentra en plena vigencia bajo la supervisin del Ministerio de Obras Pblicas, a travs de la Empresa de Agua Potable Valparaso (ESVAL) y bajo la supervisin del Ministerio de Salud por intermedio de su Secretaria Regional Ministerial (Seremi de Valparaso). Investigaciones independientes realizadas en 1986, bajo la tuicin de la Escuela de Qumica y Farmacia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaso, determinaron que entre el 69,8% y el 81,55% de las mediciones de fluoruros en el agua, se mantenan dentro de los rangos de recomendacin (Vargas y Chiang, 1986). Actualmente, la concentracin de fluoruros en el agua de la Regin de Valparaso (V Regin), ha sido ajustada a 0,6 ppm (0,6 mgF/l), donde la Seremi de Salud de dicha Regin realiza controles peridicos de dichas concentraciones, por intermedio de su Laboratorio Ambiental, los cuales resultan congruentes con los realizados por ESVAL.
los insumos qumicos y las inversiones junto con sus renovaciones, sin incluir el Impuesto al Valor Agregado (IVA). Igualmente, durante el ao 2008, ESVAL realiz compras de Silicofluoruro de Sodio por un total de sesenta y ocho millones de pesos ($68.000.000). En el mismo perodo, el costo unitario medio del programa de fluoracin fue de 2,32 $/m3 y el costo medio anual per cpita fue de 154,9 $/habitante/ao. Por ltimo, el porcentaje del costo del programa de fluoracin respecto del costo unitario de produccin y distribucin de agua potable en el ao 2008 fue de 0,42%. Se debe destacar que en dicho porcentaje no se han considerado los costos de recoleccin y disposicin de aguas servidas. (ESVAL SA, 2009).
Disposiciones generales a nivel nacional

En el ao 2006, se actualiza el Reglamento de los Servicios de Agua Destinados al Consumo Humano, donde se establece que: La Secretara Regional Ministerial de Salud respectiva (Seremi), determinar por resolucin los servicios que a su juicio deban fluorar el agua. Dicha resolucin se emitir cuando la poblacin a ser beneficiada presente altos indicadores de caries dental (prevalencia y severidad), y el nivel de fluoruros presentes en el agua sea insuficiente (< 0,5 mg/l), para prevenir caries (MINSAL, 2008). A nivel nacional, en cada subsistema de fluoracin, se hace un autocontrol diario de la concentracin de fluoruros que se est administrando. Las muestras de agua son analizadas por el laboratorio central y por equipos de terreno de la Empresa, siendo su objetivo detectar precozmente cualquier cambio para efectuar las correcciones pertinentes.
Costo de Operacin y mantencin del programa

El programa de fluoracin de los servicios atendidos por la Empresa de Agua Potable de la Regin de Valparaso, Chile (ESVAL) y las Concesionarias de Algarrobo Norte durante el ao 2008, tuvo un costo medio mensual de $ 18.089.000. Este valor incluye los costos de operacin y mantenimiento,
Figura 9.4 Inmueble donde se realiza el proceso de fluoracin compuratizado, implementado en unas de las plantas de agua potable en Santiago de Chile.
Figura 9.5 Diagrama esquemtico que muestra el proceso de fluoracin implementado en Santiago de Chile.
Figura 9.6 Bombas de distribucin de fluoruros a los diversos ramales del sistema computarizado de fluoracin del agua potable en Santiago de Chile.
Figura 9.7 Control a distancia computarizado de la concentracin de fluoruros en los distintos ramales de agua fluorada implementados en Santiago de Chile.
Los resultados de las muestras diarias que toman las Empresas en cada planta deben ser enviados una vez al mes a las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud (Seremis), quienes junto con analizarlas regionalmente, las remiten al nivel central, Departamento de Salud de la Subsecretara de Salud Pblica, donde se concentra el monitoreo nacional del programa de fluoracin del agua potable.
Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia de Servicios Sanitarios del pas efecta controles anuales a los laboratorios de las diferentes Empresas Sanitarias que desarrollan los programas de fluoracin, mediante un control analtico de calidad. Ver figuras 9.4, 9.5, 9.6 y 9.7, correspondientes a sistemas implementados en Santiago de Chile.
Evaluacin del Programa Nacional

En 1984, con antelacin al inicio de la fluoracin de los abastos de agua potable en la Regin de Valparaso, el Ministerio de Salud decide efectuar un estudio epidemiolgico destinado a recolectar informacin, usando la metodologa recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud para estudios de este tipo. El objetivo de dicho estudio fue obtener una base diagnstica del dao de caries dental existente al inicio de su implementacin. A partir de esa informacin, que constituy la base de datos, se determin efectuar los controles posteriores (1989, 1994, 1999 y 2007) a travs de estudios similares destinados a medir el impacto que la fluoracin del agua producira en los grupos etarios seleccionados.
Resultados comparativos: 1. En el ao 1984, slo el 12,37% de los nios de cuatro a cinco aos estaban libres de caries. En 1989 este indicador aumenta a 27,03%. 2. La expresin de dao ceo-d para los nios de cuatro a cinco aos de la Regin de Valparaso observado en el ao 1989 fue de 3,74 experimentando una reduccin del dao de un 32,12% con relacin a lo observado en 1984. 3.-En 1999, en nios de seis a ocho aos y pese a usarse criterios ms estrictos de diagnstico y exhaustiva calibracin de los examinadores, se determina un 26,9% de casos libres de caries en
Tabla 9.4 COP-D y ceo-d en nios de 6 a 8 y 12 aos segn regiones de Chile 1999 6 a 8 aos Regin I II III IV V R.M. VI VII VIII IX X XI XII Total COP-D 0,58 0,60 0,49 0,77 0,42 1,17 1,07 1,11 1,11 1,20 1,47 1,13 0,84 0,93 ceo-d 3,32 3,38 3,10 3,89 2,24 4,29 4,02 4,74 4,80 7,60 5,58 5,24 3,92 4,32 COP-D 2,21 2,69 2,19 2,47 1,99 3,13 4,30 3,88 4,52 5,14 4,84 4,09 3,07 3,42 12 aos ceo-d 0,11 0,36 0,15 0,19 0,19 0,31 0,42 0,14 0,30 0,30 0,20 0,16 0,20 0,23
la Regin de Valparaso. Por otra parte, los nios de doce aos, libres de experiencia de caries en el pas, alcanzaron a un 15,66% (Urbina y cols., Estudios nacionales, 1996, 1997 y 1999). Ver tabla 9.3. 4.-Asimismo, en 1999, para los nios de seis a ocho aos en la Regin de Valparaso, el ndice ceo-d promedio logr un valor de 2,24. Igualmente, para los nios de doce aos el ndice COP-D alcanz un valor de 1,99. Ambos ndices correspondieron a los ms bajos de todas las regiones de Chile (tabla 9.4). Como se puede observar en la tabla 9.3, la variabilidad existente entre las regiones respecto al nmero de nios que estn libres de caries, es atribuible principalmente a la presencia de fluoruros en los abastos de agua potable, lo que se demuestra ms claramente en la tabla 9.9.
En el total de 4.365 nios examinados en las trece regiones del pas en estudio, se observ que el porcentaje de nios libres de caries, tanto en las edades de 6 a 8, como en los de 12 aos, se relacionaba en forma importante con la fluoracin del agua potable, de tal forma que los residentes en regiones del norte del pas, as como los de la Regin de Valparaso (V Regin) , presentaron los porcentajes ms altos de libres de caries, en relacin a los que viven en el sur del pas, donde las aguas son muy pobres en fluoruros. En este aspecto, para los nios de seis a ocho aos, se destac la V Regin, con un 26,9% libres de caries y la IV Regin, para los nios de doce aos, con un 36% (tabla 9.3). En las trece regiones analizadas (tabla 9.4), se pudo observar que, para el grupo de seis a ocho
Tabla 9.5 Experiencia de caries en denticin temporal (ceo-d), en nios y nias de 6 aos segn regiones. Chile, 2007*
n 70 67 50 88 216 118 159 311 125 167 48 55 746 2.220 Regin I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM Pas cariados 1,67 1,88 2,22 2,43 1,57 2,77 2,22 2,06 2,68 1,74 2,18 1,07 1,74 1,94 2,85 extrados 0,25 0,05 0,08 0,23 0,09 0,15 0,22 0,21 0,34 0,55 0,25 0,18 0,24 0,23 0,73 obturados 1,25 0,86 0,4 1,48 1,11 1,60 2,01 1,86 1,32 1,97 1,87 1,61 1,45 1,52 2,25 media ceo-d 3,18 2,8 2,7 4,15 2,79 4,52 4,45 4,14 4,35 4,26 4,31 2,87 3,44 3,71 3,67
* Referencia bibliogrfica Soto y cols, - MINSAL, 2007
aos, el dao por caries ms alto expresado en el ndice ceo-d, se encontr en la Novena Regin (7,60) y la ms baja experiencia de caries en la Quinta Regin Valparaso con un valor promedio de 2,24. Igualmente, para el grupo de doce aos el ndice COP-D ms bajo correspondi a la V Regin Valparaso (1,99), siendo el ms alto en la IX Regin de la Araucana (5,14). En el ltimo Diagnstico Nacional de Salud Bucal efectuado por el Ministerio de Salud de Chile en 2.220 nios y nias de 6 aos (MINSAL y Soto y cols., 2007), el 30% de ellos no present historia de caries. El estrato de nivel socioeconmico alto, mostr un 59,68%, libre de experiencia de caries y el nivel socioeconmico medio y bajo un 28,76% y
22,05% respectivamente (p<0,0005). Por otra parte, el 32,30% de los nios y nias de 6 aos de edad del sector urbano estaban libres de experiencia de caries, mientras que los del sector rural slo un 15,27% ( p<0,05). En la tabla 9.5, se puede observar la experiencia de caries en denticin temporal (ceo-d), en nios y nias segn regiones del pas (Soto y cols. y MINSAL, 2007) En relacin al ndice ceod observado en los nios y nias de 6 aos, ste alcanz una media de 3,71 con un promedio COP-D de 0,15 en sus primeros molares permanentes.
Como conclusiones preliminares, se determin que el 30% de nios y nias de 6 aos libres de caries observados en este ltimo diagnstico, estaba an lejos de cumplir con la meta de la OPS-OMS del 50% para el ao 2000, sin embargo, al compararlo con el 15.33% obtenido por el estudio anterior de Urbina y cols., de los aos 1966-1999, se observ un aumento de nios sanos. Igualmente, el ceo-d de 3,71 y el COP-D de 0,15 ltimamente observados son menores que los diagnosticados por el estudio anterior de 4,32 y 0,93, respectivamente (MINSAL, 2007). En la tabla 9.6, se puede observar la experiencia de caries, determinada en 2.232 adolescentes de 12 aos por Soto y cols., (2007) y expresada en el ndice COP-D, segn regiones de Chile. El
ndice COP-D promedio de 1,9 confirma que el Objetivo Odontolgico Sanitario formulado por las autoridades del pas, para la dcada 2000 2010, se est cumpliendo. Adicionalmente, en esta misma encuesta, se determin una prevalencia de adolescentes libres de experiencia de caries igual al 37,5%, lo que contrasta positivamente con el 15,66% detectado en 1999.
Contenido de fluoruros en el agua potable en Chile

Debido a la importancia clnica de conocer la concentracin de fluoruros en el agua potable de
Tabla 9.7 Tabla de referencia de n de anlisis y valores promedio de la concentracin de fluoruros en el agua potable en algunas ciudades de Chile 2008*
Regin XV I Ciudad Arica Empresa Aguas del Altiplano Aguas del Altiplano Aguas de Antofagasta N de anlisis ao 2008 1.099 1.090 Promedio 0,761 0,816 0,728 0,736 0,744 0,580 0,583 0,607 0,662 0,545 0,540 0,732 0,745 0,798 0,965 0,881 0,666 0,642 0,645 0,718 0,757 0,668 0,666 0,663 0,605 0,587 0,695 0,632 0,778 0,520 mg/l (ppm)
Iquique
II
Antofagasta Calama Tal Tal Tocopilla
Pisagua
418 147 26
488
III
Copiap Caldera Chaaral
Aguas Chaar
167 174 161 2 2
733
IV
La Serena Coquimbo Tongoy Vicua Ovalle Illapel
Diego de Almagro
Aguas de Valle
365 367 367 367 Esval 367 373 373 368 367 368 368 368 373 368 368 367 368
Valparaso Quintero
Los Vilos
Via del Mar San Felipe Los Andes Quillota
Villa Alemana Quilpu Limache
La Calera
Casablanca
R.M. VI
Algunas comunas Rancagua San Fernando Pichilemu
San Antonio
Varias empresas ESSBIO
376 368 367 368
0,618 0,796 0,892 1,00
Regin VII
Ciudad Talca Constitucin Curic Linares Concepcin Talcahuano Lota Chilln Los Angeles Arauco Temuco - Centro Nueva Imperial Villarrica Pucn Angol Victoria Valdivia La Unin Osorno (promedio) Puerto Montt (promedio) Llanquihue Puerto Varas (promedio) Ancud (promedio) Castro Coyhaique Puerto Aysen Balmaceda Punta Arenas Puerto Natales Porvenir
Empresa Aguas Nuevo Sur Maule
VIII
ESSBIO
IX
Aguas Araucana
XIV X
Aguas Dcima Essal
XI
Aguas Patagonia
XII
Aguas Magallanes
*Fuente: Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile, 2008.
*A contar del ao 2007, se incorporan 2 nuevas regiones en Chile.
N de anlisis ao 2008 205 63 48 49 2 2 2 2 1 2 1.191 367 735 368 734 732 508 351 350 349 354 352 160 635 43 43 49 123 122 123
Promedio mg/l (ppm) 0,945 0,965 0,922 0,852 0,003 0,055 0,030 0,030 0,030 0,030 0,834 0,839 0,894 0,871 0,945 0,903 0,939 0,910 1,016 0,939 1,071 0,951 0,978 1,008 0,900 0,906 0,917 0,763 0,814 0,753
las principales ciudades de Chile, se expresan a continuacin, como referencia, las concentraciones promedios obtenidas en el ao 2008 por el Departamento de Normalizacin y Control de la Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile, la que resume los anlisis qumicos enviados por las diversas empresas sanitarias del pas (tabla 9.7).
Es preciso recordar y destacar que las empresas de agua potable que estn fluorando sus aguas en forma artificial y en la red de agua potable cada 500.000 habitantes o fraccin, deben medir diariamente la concentracin de fluoruros, debiendo entregar mensualmente al Servicio Regional Ministerial de Salud (Seremi) sus muestras diarias de autocontrol
Tabla 9.8 Concentracin ptima de flor recomendada segn Regin

Regin XV II I Flor (mg/l) 0,6 0,7 0,7 0,6 0,7 0,6 0,6 0,7 Regin VIII XIV XI X IX VII Flor (mg/l) Sin implementar 0,9 0,9 1,0 0,8 0,8 0,8
IV R.M VI V
III
XII
y las concentraciones de cada planta, las que a su vez son remitidas al Ministerio de Salud. Por su parte, la Autoridad Sanitaria Regional debe medir al menos una vez al mes la concentracin de fluoruros entregada en el agua potable por cada uno de los Servicios.
En consideracin a que las concentraciones
naturales de fluoruros en las aguas varan segn
la poca del ao, es recomendable confirmar con la Empresa Sanitaria regional la concentracin actualizada de su localidad.
Tabla 9.9 Relacin entre concentracin de fluoruros en el agua, experiencia de caries y fluorosis dental, en nios de 6 a 8 y 12 aos en el norte, centro y sur de Chile, segn antecedentes 1995 - 1999
6 a 8 aos Regin I Norte II III IV Centro V VIII Sur IX X Fmg/I 0,76 0,6 0,8 0,7 0,6** < 0,1 < 0,2 < 0,2 % libres de caries 26,3 18,6 19,7 13,0 26,9 7,30 3,50 5,30 ceo-d 3,32 3,38 3,10 3,89 2,24 4,80 7,60 5,58 *% Fluorosis 27,7 11,6 16,3 12,3 34,1 1,10 1,10 2,0 % libres de caries 28,9 10,0 24,8 36,0 23,7 5,60 2,20 6,70 12 aos COP-D 2,21 2,69 2,19 2,47 1,99 4,52 5,14 4,84 *% Fluorosis 35,6 13,3 14,3 20,0 40,4 2,20 3,30 1,30
Fuentes: Superintendencia de Servicios Sanitarios (1995); Ministerio de Salud de Chile, (1999); Urbina y cols., (1996-1999). * La fluorosis dental registrada corresponde mayoritariamente a grados muy leves y leves de severidad, no registrndose casos intensos. * * Entre 1985 y 1996 la concentracin fue de 1 ppm.
En relacin al porcentaje de la poblacin de Chile que estara cubierta por agua fluorada, sta correspondera al 82,3 %, considerando el censo del ao 2002 y las poblaciones estimadas por el Instituto Nacional de Estadsticas para el ao 2007, de 16.598.074 habitantes ( MINSAL, 2009). Es necesario destacar que el programa nacional de fluoracin del agua potable en Chile ha tenido un desarrollo progresivo, no habindose implementado en todas las regiones en las mismas fechas. Es por eso que se espera que los indicadores mostrados mejoren an ms en el tiempo. En relacin al costo actualizado del Programa, ste vara en cada Regin y en cada Empresa Sanitaria, datos que pueden ser obtenidos en la Superintendencia de Servicios Sanitarios del pas (Ver ejemplo de Costo de Operacin y Mantencin, detallado anteriormente por la Empresa Sanitaria de Valparaso, ESVAL).
Concentracin del in fluoruro en el agua potable de Chile

En la tabla 9.8, se pueden observar las concentraciones ptimas de flor recomendadas para las regiones de Chile, donde el agua potable es fluorada natural o artificialmente, siendo la concentracin de flor recomendada entre 0,6 y 1,0 mg/l (MINSAL, 2008). Es preciso destacar que Chile es uno de los pases, si no el nico en el mundo, donde la mayor parte de su poblacin est cubierta por agua potable fluorada.
Relacin entre agua fluorada, dao por caries y fluorosis dental

Si bien es cierto que la fluoracin del agua es un mtodo eficiente para controlar las caries a nivel comunitario en pases en vas de desarrollo, tambin es cierto que la experiencia de ms de 50 aos de
aplicar esta medida en le mundo demuestra el riesgo de incrementar la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves o muy leves de severidad (Burt y Fejerskov, 1996 y Fejerskov y Kidd, 2008). Como una confirmacin a lo dicho anteriormente, en la tabla 9.9 se puede observar la relacin existente entre agua fluorada, experiencia de caries (expresada en los ndices ceo-d y COP-D) y porcentaje de fluorosis dental existente en algunas regiones de Chile, (1999) en nios de 6 a 8 y 12 aos, tendencia que se ha mantenido en el ltimo estudio epidemiolgico efectuado en el pas (Soto y cols, 2007). No obstante lo anterior, es necesario recordar que los estudios a nivel nacional (1999 y 2007) son slo representativos
a nivel regional en las regiones Metropolitana, V y VIII, por lo que es necesario ser cautelosos y prudentes al observar tales relaciones. Por ltimo, en la tabla 9.10, se puede observar la prevalencia de fluorosis en adolescentes de 12 aos (n= 2.148), determinada por Soto y cols., (2007), segn severidad y regiones de Chile, donde la prevalencia de fluorosis en el pas en adolescentes de 12 aos alcanza a un 31,2%, siendo las regiones ms afectadas la II y la V, con 51,6 % y 60,2%, respectivamente, haciendo la salvedad que, en tales valores, se incluyen las categoras de cuestionables o discutibles.
1. La estrategia de Salud Pblica elegida por las autoridades de salud del pas, como la ms conveniente y eficiente para disminuir la alta prevalencia de caries dental existente en Chile, ha sido la fluoracin de los abastos de agua potable. 2. Chile fue pionero en Latinoamrica en fluorar el agua potable, hecho iniciado en Curic en 1953, extendido a gran parte del pas y posteriormente suspendido en 1977. 3. En 1985 se inicia el Programa Nacional de fluoracin de agua potable en la V Regin Valparaso, con un programa bien estructurado, convenientemente financiado y con un seguimiento epidemiolgico eficiente. 4. Como consecuencia de los excelentes indicadores obtenidos en la Regin de Valparaso, la medida de fluorar las aguas se establece como una poltica de Salud Pblica para todo el pas. 5. Como era de esperar, junto con la disminucin en la prevalencia y severidad de la caries dental en la Regin de Valparaso, se observ un incremento de la fluorosis dental en los grados ms leves de severidad, segn la clasificacin de Dean. 6. A la fecha (2008) el 82,3% de la poblacin total de Chile est cubierta por la fluoracin de sus abastos de agua potable. 7. Segn el ltimo diagnstico epidemiolgico efectuado en el pas (2007), las zonas con ms baja experiencia de caries en nios de 6 aos, corresponden a las regiones del norte del pas (II, III y V ). Por el contrario, las con mayores dao han sido identificadas las del sur, especialmente la VI, VII, IX y XI. 8. Igualmente, segn este ltimo diagnstico epidemiolgico (2007), las zonas con ms baja experiencia de caries en adolescentes (12 aos) corresponden a las regiones del norte del pas (I a V ). Por el contrario, las con mayor dao han sido identificadas las del sur, especialmente la VI, IX, XI y XII. Es preciso hacer notar que por razones de la reciente implementacin de la fluoracin del agua potable en algunas regiones (2004 en adelante), an no es posible medir el verdadero impacto de esta medida. 9. Respecto a la prevalencia de fluorosis en adolescentes de 12 aos en el pas (2007), sta alcanza a un 31,2%, (mayoritariamente en grados leves y muy leves de severidad) siendo la V regin la ms afectada, con un 60,2 %, porcentaje donde se incluye las categoras de cuestionables o discutibles.
Burt BA; Fejerskov O. (1996): Water Fluoridation In Fluoride in Dentistry, 2nd Edition, Edit. Munksgaard, Copenhagen; Pp: 275 290. De la Fuente M; Ormeo H. (1977): Once aos de fluoracin en Chile, experiencia piloto en Curic San Fernando 1953 - 1964; Odontologa Chilena 118: 37 - 69. ESVAL, SA. Empresa Sanitaria Valparaso, SA (2009). Gerencia de Planificacin y Estudios. Informe Tcnico. www.esval.cl Fejerskov O and Kidd EAM (2008) Defining the disease: an introduction In:Dental Caries, The disease and its clinical Management. Edited by Fejerskov & Kidd. Blackwell Munskgaard, Ltda. Second Edition. Cap 1: 4 6. Guerrero C; Cisternas P; Uauy R (1981): Rol del flor en la prevencin de caries dentaria; Revista Mdica de Chile 109: 55 - 61. Ministerio de Salud de Chile - Ministerio de Obras Pblicas de Chile (1982): Informe Biministerial: Proyecto de fluoracin del agua potable a nivel nacional; Captulo 7: 38 - 47. MINSAL: Ministerio de Salud de Chile (1999): Plan de Salud Buco Dental 1990 - 1999; Departamento Odontolgico, Pp: 8 - 15. MINSAL: Ministerio de Salud de Chile (2007): Diagnstico Nacional de Salud Bucal de los nios de 6 aos. Chile, 2007 Documento Tcnico. Departamento odontolgico. MINSAL: Ministerio de Salud de Chile (2008): Normas de uso de fluoruros en la prevencin odontolgica. Norma General Tcnica N 105, Departamento de Salud Bucal, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, Subsecretara de Salud Pblica. MINSAL: Ministerio de Salud de Chile (2009), Archivos Tcnicos, Comunicacin personal. Soto LQ; Tapia RC; Jara GB; Rodrguez GP; Urbina TR (2007): Diagnstico Nacional de Salud Bucal del Adolescente de 12 aos y Evaluacin del Grado de Cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de Salud Bucal 2000 - 2010 Universidad Mayor, Facultad de Odontologa, Serie de Documentos Tcnicos. Superintendencia de Servicios Sanitarios. Departamento de Normalizacin y Control. Seccin Servicios Sanitarios (1995): Contenido de flor en el agua potable. Superintendencia de Servicios Sanitarios. Departamento de Normalizacin y Control. Seccin Servicios Sanitarios (2009): Contenido de flor en el agua potable.Informe Tcnico. www.siss.cl Urbina T; Caro J; Vicent M. (1996): Caries dentaria y fluorosis en nios de 6 a 8 y 12 aos de la II, VI, VIII, IX , X y Regin Metropolitana, Chile Convenio Universidad de Chile - Ministerio de Salud de Chile, Informe Tcnico Final. Departamento Odontolgico, Ministerio de Salud de Chile. Urbina T; Caro J; Vicent M. (1997): Caries dentaria y fluorosis en nios de 6 a 8 y 12 aos de la I, III, IV, VII, XI y XII Regiones - Chile, Convenio Universidad de Chile - Ministerio de Salud de Chile, Informe Tcnico Final. Departamento Odontolgico, Ministerio de Salud de Chile. Urbina T; Vicent M; Caro J (1999): Caries dentaria y fluorosis en nios de 6 a 8 y 12 aos de la Quinta Regin; Facultad de Odontologa Universidad de Chile - Ministerio de Salud de Chile. Vargas E; Chiang J (1986): Flor en el agua potable y pastas dentfricas; Tesis para optar al ttulo de Qumico-Farmacutico; Facultad de Medicina, Escuela de Qumica y Farmacia, Universidad de Valparaso.

Gmez S. y Mario R.
Introduccin Riesgo cariognico y niveles de riesgo Eficiencia, efectividad y eficacia Riesgo toxicolgico y edades de riesgo Evaluacin econmica Evidencia cientfica (compendio) Criterios clnicos para el uso racional de los fluoruros Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
Introduccin
l ejercicio de la razn en la aplicacin de los fluoruros, como un elemento teraputico, y preventivo en el control de la caries dental, exige del profesional comprometido con esta filosofa, el conocimiento cabal de sus mecanismos cariostticos, de sus implicancias toxicolgicas, de su farmacocintica as como de las contraindicaciones, ventajas y desventajas de aquellos productos fluorados puestos a su disposicin. Sin lugar a dudas, lo anterior cobra mayor relevancia clnica y epidemiolgica cuando este elemento es utilizado en nios menores de cinco aos (riesgo de fluorosis dental) o en estratos socialmente deprimidos (problemas de costobeneficio) o en pacientes de todas las edades que han depositado su confianza y su salud dental en nuestras manos (concepto de eficiencia y eficacia segn riesgo cariognico). Como se puede apreciar, usar la razn en la utilizacin teraputica o preventiva de los fluoruros significa, adems de lo anterior, conocer exhaustivamente el concepto de riesgo cariognico y poseer la capacidad para determinar su nivel clnico en cada uno de los pacientes. Usar la razn, tambin significa aplicar nuestros conocimientos sobre el riesgo toxicolgico que guarda relacin con la edad del individuo, as como tambin aplicar inteligentemente los conceptos de eficiencia y eficacia en su utilizacin. Es as como en ste captulo, se expone la opinin muy personal de los autores en cuanto al manejo racional de los fluoruros en odontologa preventiva, precisndose los conceptos sealados. Lo anterior, no solo es aplicable al uso de fluoruros, sino que tambin es susceptible de aplicarse a cualquier otro elemento o tratamiento utilizable en pacientes bajo nuestra responsabilidad.
En suma, ser racional es ser inteligente y cuando se es inteligente en todo tipo de accin, el beneficio es mutuo y el dao inexistente, tanto para el profesional como para el paciente.
Riesgo cariognico y niveles de riesgo

Los patrones en el desarrollo de la caries estn continuamente variando en la poblacin, por tal razn, los odontlogos necesitan modificar sus decisiones usando criterios de riesgo (American Dental Assoc. Council, 1995). El riesgo cariognico, se ha definido como la probabilidad de que un individuo desarrolle cierto nmero de lesiones de caries, durante un perodo especfico de tiempo, en el bien entendido que su condicin bucal permanezca sin cambios de importancia durante dicho perodo (Hausen y cols., 1994; Hausen, 2008). Usualmente, la probabilidad de desarrollar caries en un futuro cercano se expresa en porcentaje, es as que se puede decir como ejemplo que un determinado paciente, de mantener sus actuales condiciones bucales, tendr entre el 60% y 70% de probabilidades de desarrollar caries durante el ao en curso. Lo anterior corresponde a un paciente de alto riesgo. Otra forma comn de expresar la posibilidad de desarrollar caries, aun cuando es menos precisa y ms arbitraria que el porcentaje, es clasificar al paciente en un determinado nivel de riesgo, el que puede ser alto, bajo o moderado. La clasificacin de alto, implica un gran riesgo o una casi certeza de desarrollar la enfermedad, correspondiendo un porcentaje por sobre el 70% de probabilidades. Por su parte, la clasificacin de bajo, expresa una menor posibilidad de sufrir la
Uso racional de los fluoruros en odontologa preventiva 181
enfermedad, correspondiendo a un porcentaje inferior al 30%. Por ltimo, la clasificacin de moderado, equivale a un rango intermedio muy subjetivo entre los niveles anteriormente descritos (mayor de 30% y menor de 70%). La determinacin de estos porcentajes o niveles de riesgo cariognico ha sido un anhelo muy apreciado por la profesin odontolgica, lo que ha generado numerosos intentos por determinarlos con cierto grado de certeza (Seif, 1997; Powell, 1998). No obstante, los innumerables indicadores existentes, por s solos o en su conjunto, an mantienen un alto grado de incertidumbre, no existiendo a la fecha ninguno que tenga un cien por ciento de sensibilidad (capaz de determinar con certeza la ocurrencia de la enfermedad) y cien por ciento de especificidad (capaz de determinar con certeza el no desarrollo de la enfermedad) (Brathall y Ericsson, 1997; Grndahl, 1994; Hausen, 2008). Al respecto, el Cariograma, que es un programa computacional interactivo, de muy fcil manejo y muy motivacional para determinar el riesgo cariognico de un paciente, es a la fecha, el modelo ms utilizado en los pases escandinavos, europeos y en nuestro propio pas, teniendo a su favor bastante evidencia cientfica y de buen nivel, que avala su aplicacin. (Petersson y cols., 2002 y 2003; Bratthall y Petersson, 2005; Stecksn-Blicks y cols., 2007; Miravet y cols., 2007; Zukanovi y cols., 2007) . En suma, la compleja etiopatogenia de la caries dental obliga al clnico a considerar un gran nmero de parmetros o indicadores de caries y evaluarlos con criterio muy realista para cada paciente, sin olvidarse que un buen examen clnico junto a una prolija historia de dao por caries (ndices COPSceos) son la mejor fuente de informacin para una correcta clasificacin de riesgo.
Eficiencia, efectividad y eficacia

La evaluacin de programas de prevencin de caries (como cualquier otro programa de salud), puede subdividirse en evaluacin de la eficacia, de la efectividad, de la eficiencia y de la disponibilidad. Los trminos de eficiencia, efectividad y eficacia, aun cuando parecen ser muy similares, al aplicarlos a un elemento teraputico (como los fluoruros) o tratamientos clnicos, difieren sustancialmente uno del otro. No es lo mismo decir que dos productos fluorados son igualmente eficientes, efectivos o eficaces en su aplicacin, pues ambos eventualmente pueden ser eficaces pero no igualmente efectivos o eficientes en el logro esperado. Eficacia se ha definido como aquello que obtiene el resultado esperado, sin ninguna condicin o caracterstica de cmo ni cundo se logr. Esto es, la determinacin de si una tcnica, tratamiento o intervencin es capaz de lograr el efecto deseado bajo condiciones estrictamente controladas o de laboratorio. Sin embargo, los programas y tratamientos eficaces no siempre prueban ser efectivos en situaciones del mundo real, debido a dificultades de implementacin, de aceptacin por parte de los beneficiarios, etc. En contraste, las pruebas de efectividad tienen lugar en situaciones del mundo real ms complejas y menos controladas. Las pruebas de efectividad determinan si una tecnologa, tratamiento, intervencin o programa hace ms bien que mal, en condiciones del mundo real. En estos casos, la eficacia del programa es de inters secundario, pues las pruebas de efectividad se realizan despus que una prueba de eficacia ha sido exitosa. En cambio eficiencia, se dice de aquello que obtiene el mismo resultado pero con el menor tiempo, riesgo y costo posible, as como en el momento ms oportuno y con el mximo beneficio. Queda claro pues que ser efectivo y eficiente es mucho
ms importante que ser eficaz. Sin embargo, para que una medida sea efectiva debe primero ser eficaz. No obstante, una medida eficaz y efectiva, no necesariamente es eficiente. De ah la tendencia existente en la profesin odontolgica a catalogar los diferentes productos fluorados en ms o menos eficientes y/o eficaces.
En relacin al uso racional de los fluoruros, se considera como riesgo toxicolgico toda aplicacin o ingesta de este elemento que involucre un potencial dao, inmediato o permanente, cuando se use o indique inapropiadamente. Sin lugar a dudas los nios, especficamente los menores de seis aos, son los ms expuestos a recibir una dosis txica probable que generar una intoxicacin aguda. Ser una intoxicacin crnica si ingiere diariamente, por tiempo prolongado, una dosis inapropiada, la cual puede deberse a exposiciones de mltiples fuentes simultneas de fluoruros. De ah que las edades de riesgo ms destacables se han determinado entre cero y dos aos y entre dos y seis aos. Por una parte, estas edades se superponen con las etapas de maduracin del esmalte dentario en la mayora de los dientes permanentes y por otra, con la permanencia del reflejo de deglucin que facilita la ingesta involuntaria de los productos aplicados en la cavidad bucal. Todo lo anterior conlleva al riesgo de fluorosis dental en dentadura permanente, efecto colateral indeseado y evitable cuando se usan racionalmente los fluoruros en la prevencin y control de caries.
Riesgo toxicolgico y edades de riesgo

En el caso particular de los fluoruros y en general para cualquier producto, se habla de riesgo de toxicidad cuando su ingesta diaria supera los niveles considerados como teraputicos. Los niveles plasmticos de fluoruros en comunidades ptimamente fluoradas se estiman en aproximadamente 0,019 ppm (1 mmol/l) desconocindose con exactitud las concentraciones exactas que en humanos pueden causar un dao permanente, sea para la salud en general o para los dientes en particular. Mucho se ha especulado en referencia al riesgo toxicolgico de los fluoruros ( ver captulos 3 y 4 ) no obstante, a la fecha, no existen pruebas fehacientes que en dosis teraputica su ingesta o aplicacin cause un dao irrecuperable. Si bien es cierto se conoce la Dosis Txica Probable, que ha sido estimada en 5 mg/Kg de peso del nio, se ha sealado como la mnima dosis que podra causar serias alteraciones sistmicas, lo que obligara a terapias y hospitalizacin inmediata del paciente. Para los efectos de toxicidad crnica, esta dosis no ha sido determinada con exactitud y depender en gran medida de la tolerancia y/o susceptibilidad del paciente (Whitford, 1996).
Evaluacin econmica
Los que planifican en salud pblica tienen que decidir sobre la efectividad de los programas de salud y de las iniciativas futuras. Adems deben hacer nuevas recomendaciones y decidir sobre nuevas polticas, como por ejemplo, el uso de fluoruros. A nivel bsico, al escoger entre varias alternativas de intervencin, deben considerarse dos caractersticas: el resultado y el costo, y basndose en estas caractersticas, los planificadores deben seleccionar la opcin que ofrece mayores ventajas. Dado que la asignacin de recursos econmicos entre tratamientos de salud en competencia puede
tener una carga emocional o poltica, quienes toman decisiones prefieren usar mtodos de evaluacin racionales y consistentes dirigidos a maximizar el uso eficiente del desembolso en salud (Sullivan y cols., 2000). Una herramienta desarrollada para este fin es la evaluacin econmica, la que es una metodologa ampliamente utilizada en salud, aunque su uso en odontologa es todava limitado. Como herramienta, la evaluacin econmica, proporciona informacin que los gestores sopesan en contexto con otros valores; por esto, la evaluacin econmica es una ayuda para la toma de decisiones mas que para la decisin misma. La evaluacin econmica es un mtodo aceptado para la evaluacin de programas de salud. Sin embargo, una evaluacin econmica no es un substituto para el complejo proceso de toma de decisin, sino que constituye una herramienta ms que debe ser usada en combinacin con otras fuentes de informacin. Como se mencion, su uso en odontologa es ms bien limitado, aunque en las ltimas dcadas ha aumentado su aplicacin y probablemente sea an ms importante en el futuro (Cunningham, 2001). La evaluacin econmica significa efectuar una comparacin entre los costos y los efectos de un tratamiento de salud en individuo o su comunidad, para establecer si vale la pena efectuarlo desde un punto de vista econmico. No existe una forma estandarizada de conducir una evaluacin econmica; sin embargo, dos caractersticas estn presentes en una correcta manera de efectuarla. La primera, es la comparacin de alternativas y la segunda, el costo y consecuencias de dichas alternativas (Drummond y cols., 2001; Drummond y cols., 2006). Para una mejor comprensin de lo anterior refirase al captulo 12.
Evidencia cientfica sobre la accin cariosttica de los fluoruros (compendio)

Es preciso intentar recopilar toda la evidencia cientficamente comprobada que existe sobre los beneficios de los fluoruros en la prevencin o control de la caries dental, con el objeto que el profesional pueda manejarlos clnicamente en forma segura, conveniente, oportuna y efectiva. El desconocer esta informacin puede inducir a grandes errores de prescripcin, a riesgos innecesarios para el paciente o simplemente a una perdida de tiempo y dinero para ambos, creando un conflicto con la tica profesional. Lo anterior involucra un grado de desprestigio para el profesional, la profesin y, sobre todo, la prevencin en odontologa, adems de una eventual demanda legal por negligencia, ignorancia y/o mala prctica. Utilizar los hechos disponibles que nos brinda el conocimiento cientfico permitir identificar los principales mecanismos de accin de los fluoruros, lo que a su vez facilitar elegir lo ms apropiado para el paciente. Para tal efecto, se cita lo expresado por Clarkson y cols (1996); Lewis e Ismail (19941998) y otros, quienes han recopilado casi todos los hechos basados en evidencia cientfica que fundamentan el uso de los fluoruros. A continuacin, los principales hechos cientficamente comprobados: a) La eliminacin de la hidroxiapatita carbonatada (ms soluble) y su posterior transformacin en hidroxiapatita pura (menos soluble) o en fluorhidroxiapatita (menos soluble an), retardara el progreso de las lesiones incipientes. Lo anterior, reconocido como maduracin post-eruptiva, puede lograrse por aplicaciones tpicas de fluoruros.
El fluoruro incorporado en la estructura del esmalte reduce en algo la tasa de disolucin pero, por s solo, no explica la reduccin observada de las caries, ya que como se ha insistido, no existen dudas de que la resistencia a estas lesiones dependen ms de la exposicin diaria al fluoruro que sobresature los fluidos orales que rodean al diente que de su presencia permanente en la estructura del esmalte en forma de fluorhidroxiapatita (ten Cate, 1999; Ogaard, 1999; Featherstone, 1999 y 2000; Ellwood y cols., 2008; ten Cate y cols., 2008). b) La formacin de fluoruro de calcio producido al aplicar productos fluorados de alta concentracin, se estima que actuara como reservorio de fluoruro, cuya disolucin por descenso del pH en el biofilm dental, permitira la liberacin de iones fluoruros en el lugar o momento preciso donde se le necesita, vale decir, en el sitio de formacin de la lesin (Newbrun, 1999; Twetman y cols., 2000). El fluoruro en el fluido del biofilm dental o en la saliva, en concentraciones relativamente bajas, puede inhibir el progreso o el inicio de una lesin de caries (Miller, 1991) El fluoruro, cuando esta activo ( en estado inico) y en el sitio donde se desarrolla una lesin, reduce la tasa de desmineralizacin y promueve la remineralizacin de la zona afectada (Larsen y Bruun, 1994; Yamazaki y cols., 2007). La mantencin permanente intraoral de fluoruros a niveles teraputicos, optimiza sus efectos cariostticos (Newbrun, 1999).
f)
Dado que la caries dental es una patologa multicausal, una terapia nica, como el uso de fluoruros, por s sola, no basta para disminuir el progreso de una lesin o prevenir su formacin. Se requiere adems la presencia de otras medidas. Por ejemplo, una excelente higiene oral que remueva los depsitos bacterianos (Fejerskov, 1997; Nyvad, 2008). No existen programas de fluoracin nicos o exclusivos. Cada caso individual y las condiciones locales de cada comunidad deben tomarse en consideracin para el mejor y ms apropiado programa de fluoracin en Salud Pblica (Jones y cols., 1997). El uso masivo de pastas dentales fluoradas, se asume como el principal factor en la declinacin de los niveles de caries dental ( Richards y Banting, 1996 ). No obstante, su uso constituye un factor de riesgo para desencadenar la fluorosis dental cuando es ingerida, por los nios menores de seis aos. Su prevencin requiere supervisin cuidadosa del cepillado y el uso de pequeas cantidades de pasta dental ( Gmez y Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000; Uribe y cols., 2008), adems del uso de dentfrico especialmente formulado para nios, con concentraciones no mayores a 500 ppm. La fluoracin del agua es un mtodo altamente efectivo y de excelente costoefectividad (ver captulo 12) para reducir la prevalencia y severidad de caries dental a nivel de comunidades, especialmente entre aquellas personas que visitan infrecuentemente al odontlogo. Si la fluoracin a nivel comunitario (sal, agua o leche) no es una opcin vlida, el uso de
g)
h)
c)
d)
i)
e)
j)
suplementos de fluoruros en nios (gotas y tabletas fluoradas), tiene una aplicacin muy limitada y est fuertemente asociado con el riesgo de fluorosis dental (Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Lewis e Ismail, 1994-1998). k) La fluoracin de la sal es otro mtodo prctico para entregar fluoruros a grandes poblaciones. Pero debido a que an hay preguntas importantes sobre el mecanismo de accin del fluoruro en la sal y porque el consumo de sal vara considerablemente entre individuos, aparte de otros problemas, la fluoracin de la
sal debera ser un mtodo muy bien controlado para la administracin de fluoruros en forma masiva ( ver captulo 6). l) Los enjuagatorios con fluoruros pueden recomendarse como una medida preventiva en escuelas donde la prevalencia de caries es alta. Tambin pueden recomendarse como rutina diaria para pacientes individuales con alto riesgo cariognico. El tratamiento con geles fluorados puede ser til en pacientes de alto riesgo cariognico, pero debido a su baja relacin costo-
m)
Tabla 10.1 Evidencia cientfica en fluorterapia

1.- Buena evidencia cientfica de efectividad (Recomendacin grado A-I)* a) Fluoracin del agua potable para prevenir caries coronaria y radicular, pero asociada a un aumento en la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad. b) Suplementos fluorados en zonas < 0,3 ppm F, pero fuertemente asociados al riesgo de fluorosis dental, en diversos grados de severidad. c) Geles y enjuagatorios fluorados, slo para pacientes con gran actividad o riesgo cariognico. d) Uso de dentfricos fluorados, con supervisin en nios menores de 5 aos. e) Barnices fluorados de alta concentracin, en pacientes de gran actividad y riesgo cariognico. 2.- Pobre o insuficiente evidencia cientfica de efectividad (Recomendacin grado C-III)** a) Geles y enjuagatorios para pacientes con baja actividad o riesgo cariognico. b) Accin del cepillado y seda dental sin uso de dentfricos fluorados. c) Profilaxis fluorada como rutina o previo a la aplicacin de fluoruros tpicos.
* Grado A, tipo I: Buena evidencia cientfica, extrada de meta-anlisis, revisiones sistemticas o trabajos bien diseados, controlados y aleatorios. ** Grado C, tipo III: Muy pobre evidencia cientfica, apoyada slo en opiniones de expertos o basada en estudios descriptivos. Fuente: Lewis e Ismail, Canadian Task Force (reviwed 2000); Zimmer y cols., 1999; Petersson y Cols., 2000; Mc Donagh y Cols., 2000 y Cochrane Libray 2007.
efectividad y potencial riesgo toxicolgico deberan slo utilizarse en tratamientos individuales para pacientes especiales, tomando en consideracin la problemtica que conlleva su aplicacin (ver captulo 7). n) Los barnices fluorados se recomiendan como el producto de eleccin para pacientes de moderado y alto riesgo, considerando su baja toxicidad y prolongada liberacin de iones fluoruros - en baja concentracin - al medio salival (Newbrun, 1999; Sepp, 1999; Zimmer y cols., 1999; Brambilla y cols., 2000; Twetman y cols., 2000; Petersson y cols., 2000). En forma adicional, la leche es otro mecanismo aceptado por la OMS para la fluoracin comunitaria. Por ltimo, los barnices fluorados son los nicos productos que actualmente se permiten aplicar en prvulos, sin riesgo de toxicidad aguda (Whitford, 1996).
prevencin de caries, siempre estar presente la eleccin de cul estrategia de fluorterapia debe utilizar. Entonces se ver enfrentado a la pregunta de cul producto fluorado ser el ms recomendable para dicha situacin. Es por esto que deber efectuar un anlisis del problema a solucionar y observar el producto fluorado bajo el prisma de cuatro factores que incidirn en la racionalidad de su aplicacin o en la toma de su decisin (ver tabla 10.2). 1.- Criterio de riesgo Aplicar o prescribir un producto fluorado con criterio de riesgo, acorde con lo expuesto anteriormente, significa que ni todos los casos clnicos ni todos los eventuales pacientes de una comunidad, estn considerados en similares niveles de riesgo y por lo tanto no amerita aplicarles el mismo tratamiento a todos por igual. Existen terapias diferentes para cada nivel de riesgo (De Paola, 1997), lo que significa que, antes de pensar en el producto debemos pensar en el paciente y determinar su riesgo cariognico, utilizando los innumerables indicadores existentes para este fin. Para tal efecto se sugiere utilizar las guas clnicas recomendadas por la Asociacin Dental Americana (1995) y Rethman (2000), que se exponen en la tabla 10.3, o en su defecto, el Cariograma (Bratthall y Petersson, 2005; StecksnBlicks y cols., 2007; Zukanovi y cols., 2007). Clasificado el paciente, o grupo de pacientes, segn su nivel de riesgo cariognico, estar el clnico
o)
Como un resumen de lo anterior, pero slo concerniente a los fluoruros, se sugiere ver la tabla 10.1.
Criterios clnicos para el uso racional de los fluoruros

Cuando el profesional odontlogo se enfrenta a una situacin clnica individual o comunitaria en
en condiciones de elegir una terapia apropiada con base a fluoruros, teniendo en cuenta aquellos productos que han sido identificados como los ms indicados segn el tipo de riesgo del paciente (ver captulos 6 y 7). 2.- Mxima seguridad Aplicar o prescribir un producto fluorado con la mxima seguridad significa, casi con certeza, considerar la edad y el peso del paciente por el eventual dao toxicolgico que se le podra causar. Se sabe, por lo expuesto en los captulos anteriores, que existen productos fluorados fuertemente asociados a potencial dao toxicolgico. As por ejemplo, las
gotas y tabletas estn relacionadas estrechamente con el riesgo de producir fluorosis dental. Igualmente, los geles fluorados han demostrado un evidente dao agudo a la mucosa gstrica, as como bruscos ascensos en la concentracin del fluoruro plasmtico. Algo tan comn como los dentfricos con flor, tambin han sido relacionados como una de las principales fuentes de ingesta de fluoruro con riesgo de fluorosis dental en nios menores de dos aos (Gmez y Marianjel, 1994; Macarenhas y Burt, 1998; Uribe y cols., 2008). Como se puede observar, la administracin y/o aplicacin segura de un producto fluorado debe
considerar el probable dao que puede causar, para lo cual es imprescindible evaluar: a) La edad y el peso del paciente. b) La concentracin del producto. c) El vehculo por el cual se administra o aplica. Los aspectos mencionados estn fuertemente involucrados en la seguridad del uso de productos fluorados y no pueden soslayarse en el momento de decidir cul ser el ms apropiado para el nivel de riesgo cariognico previamente determinado. En general, acorde con lo expresado reiteradamente en el captulo sobre toxicologa, los nios menores de dos aos no deberan usar dentfricos fluorados en una zona donde el agua potable o la sal estn fluorados. Entre tres y seis aos, slo deberan usar una mnima cantidad de pasta con concentracin de 500 ppm o menos. Por ningn motivo, a los menores de seis aos se les recomendar o aplicar productos fluorados de uso exclusivamente tpicos susceptibles de tragarse involuntariamente (enjuagatorios o geles). Slo en caso de alta actividad y elevado riesgo cariognico, se les aplicar barnices fluorados que han demostrado una baja toxicidad a pesar de su alta concentracin, dado el vehculo de liberacin lenta que los contiene (Sepp, 1999; Beltrn-Aguilar y cols., 2000). Las gotas y tabletas, as como los geles, debern someterse a un estricto anlisis de eficiencia y conveniencia antes de pensar en su uso clnico, considerando sus riesgos toxicolgicos asociados (Organizacin Mundial de la Salud, 1994; van Rijkom y cols., 1998; Ismail y Bandekar, 1999; Clarkson y cols., 2000).
Por ltimo, concordando con el criterio expresado por Pendrys (2000), la educacin a los padres y educadores de prvulos, por parte de los profesionales de la salud, adems de la generacin de pautas o guas clnicas sobre el uso de productos fluorados, juegan un rol importante en la reduccin del riesgo de fluorosis dental. 3.-Procedimiento ms conveniente Indicar una terapia con base a fluoruros con el procedimiento ms conveniente significa pensar en la relacin costo-efectividad de su aplicacin. Siempre el valor residual entre el gasto de la aplicacin y los resultados esperados deber ser positivo, de tal forma que entre ms grande sea el beneficio y menores los costos, ms racional ser su indicacin. Para analizar lo anterior, es preciso por una parte ponerse en el lugar del paciente o del servicio que financia el programa y por otra, tener muy en cuenta el beneficio que se espera lograr. Este ltimo aspecto o factor es fcil de evaluar a la luz de la evidencia cientfica disponible que dice cun eficaz, efectivo o eficiente puede ser un producto cuando est bien indicado, segn niveles de riesgo cariognico. En este sentido, y desde una perspectiva comunitaria de Salud Pblica, fluorar el agua potable donde est indicado (pases con alta prevalencia de caries), y sea factible hacerlo (redes de agua potable al alcance de la poblacin), se obtendr una de las mejores relaciones costo-efectividad, con un bajsimo valor per cpita y un alto beneficio en reducir la prevalencia de caries dental, aun cuando lleva un riesgo asociado de fluorosis en sus niveles de menor severidad (Burt y Fejerskov, 1996; American Dental Assoc, 1999; Olofsson y Bratthall, 2000; Ellwood y Fejerskov, 2003). No obstante lo anterior, como se ver en el captulo 12, la sal fluorada, solamente en aquellos
pases donde est bien indicada implementarla, presentar un mejor costo-efectividad que fluorar el agua. Para pases industrialmente desarrollados y con bajo riesgo de caries, el uso de pastas dentales fluoradas se ha convertido en la medida de mejor costo-efectividad para mantener los bajos niveles de caries alcanzados en su poblacin (Richards y Banting, 1996; Lewis e Ismail, 1994-1998; Twetman y cols., 2000). Los enjuagatorios fluorados semanales de NaF al 0,2%, han demostrado ser, en pases como Estados Unidos de N. A., el producto de eleccin con el mejor costo-efectividad, en el momento de decidir un programa preventivo de caries a nivel escolar, donde la actividad y el riesgo de caries son altos (Horowitz e Ismail, 1996). En resumen, el anlisis del factor costo versus el factor efectividad es otro de los aspectos a considerar cuando se deba decidir una terapia fluorada con criterio de racionalidad y actitud inteligente, donde el paciente o la comunidad son el objetivo ms importante a considerar.
4.- El producto fluorado ms eficiente Por ltimo, indicar el producto fluorado ms eficiente, significa utilizar aquel producto que con cierta certeza obtendr el resultado esperado en el menor tiempo posible, avalado por la evidencia cientfica disponible, aparte de su bajo riesgo y costo de aplicacin. La eficiencia y la eficacia estn dadas por los porcentajes de reduccin en el ndice de caries, los cuales han sido obtenidos en mltiples ensayos clnicos de tipo experimental, bien diseados, controlados y aleatorios, que junto a las revisiones sistemticas y meta-anlisis, han logrado precisar con alto grado de validez su efectividad (Mellberg, 1997; Newbrun, 1999). Es preciso advertir que no existe el producto fluorado ideal, que tenga la mxima eficiencia para todos los pacientes, pues como se ha mencionado anteriormente, la mejor indicacin deber estar sustentada adems por los otros tres criterios sealados precedentemente.
1. La racionalidad en el uso de los fluoruros como elemento teraputico y preventivo de caries, guarda estrecha relacin con una actitud inteligente por parte del profesional que los indica. 2. Igualmente, el uso no racional de los fluoruros, est fuertemente asociado con iatrogenia y mala prctica. 3. Ser racional en cualquier tratamiento significa estar en pleno conocimiento de los conceptos de niveles de riesgo, eficiencia y eficacia, riesgo toxicolgico y relacin costo-efectividad.
4. Especficamente en el uso de los fluoruros, el profesional debe conocer todos los hechos que, basados en evidencia cientfica, avalan su uso. 5. El pleno ejercicio de la razn en el uso de los fluoruros, exige aplicarlos con criterio de riesgo cariognico, con la mxima seguridad para el paciente, con el producto fluorado ms eficiente para el caso clnico y con el procedimiento ms conveniente en relacin a su costo-efectividad. 6. En resumen, riesgo, seguridad, conveniencia y eficiencia son sinnimos de inteligencia y racionalidad cuando se trata de administrar o aplicar fluoruros con fines teraputicos.
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Arnguiz V. y Gmez S.
Introduccin Prevalencia de las erosiones Patognesis de las erosiones Manifestaciones clnicas y diagnstico Prevencin de las erosiones Rol de los fluoruros en el manejo clnico de las erosiones Conceptos relevantes Referencias bibliogrficas
Introduccin
a denominacin o trmino erosin corresponde a un tipo de lesin que se caracteriza por un desgaste o prdida de estructura dentaria de tipo irreversible. Su nombre se origina en referencia a que uno de sus factores etiolgicos es la accin de cidos de naturaleza endgena o exgena, ubicndose de preferencia en las superficies dentarias vestibulares, ocluso- incisales, palatinas o linguales. Este tipo de lesiones, junto con la atricin , la abrasin y la abfraccin, hoy tambin se denominan lesiones no cariosas, en referencia a que si bien son procesos desmineralizantes de los tejidos dentarios, al igual que la caries dental , en ellos no se han encontrado bacterias como participantes de un proceso de etiologa multifactorial , en el cual uno de ellos es la accin de desmineralizacin del esmalte, cemento y /o dentina por accin de cidos de diversos orgenes. No obstante, hoy se ha establecido que es muy probable que estas lesiones sean el efecto de un conjunto de factores que se suman en su etiologa, como los denominados factores biolgicos (flujo salival y capacidad buffer ), factores qumicos (pH, tipos de cidos) y factores del comportamiento, como los hbitos de alimentacin, cepillado, reflujo ,vmitos, drogas, etc. (Howden, 1971; Moss, 1998; Ali y cols., 2002; Lussi y Jaeggi, 2008).
11,9% de lesiones en la superficie vestibular en los ms jvenes y un 9,6 % en los ms adultos, con un promedio de 3,5 y 3,8 dientes afectados por persona en los respectivos grupos (Lussi y cols., 1991). Igualmente, en una muestra de 417 reclutas suizos, entre 19 y 25 aos, se encontr que el 82% tenan lesiones erosivas en el esmalte ; lesiones oclusales que involucraban la dentina en el 30,7%; lesiones en esmalte vestibular 14,4% y lesiones en palatino slo en el 3% de los individuos afectados (Jaeggi y cols., 1999) . Como hay una gran variabilidad de cifras en los estudios de prevalencia, se acepta que el desgaste es una condicin universal pero los casos de mayor severidad en que se expone dentina son relativamente poco comunes, fluctuando la prevalencia entre un 2 y un 4% (Lussi y cols., 1991). En el caso de las lesiones de desgaste cervical, la prevalencia reportada vara entre un 5 a un 85% (Bergstrm y Lavstedt, 1979; Borcic y cols., 2004). Desde el ao 1993, en el Reino Unido se han realizado estudios sobre erosiones dentales en nios, observndose una tendencia de alta prevalencia entre los 3 aos y medio a 4 aos y medio, especialmente en aquellos que consumen bebidas gaseosas diariamente (OBrian, 1993 ). En otra investigacin, se estudiaron 1.308 nios de 12 aos encontrndose una prevalencia de 4,9% y evaluados dos aos despus tenan lesiones ms profundas en esmalte y dentina en un 13,1%. Nuevas o ms avanzadas lesiones se observaron en un 27 % de los nios en el perodo del estudio (Dugmore y Rock, 2003) Los estudios de prevalencia utilizan ndices diferentes que no pueden ser comparados, por lo cual se hace necesario crear una estandarizacin en cuanto a la forma de medicin de estas lesiones (Nunn, 1996). Por otra parte, nuevas revisiones muestran que el nmero y el tamao de las lesiones aumenta con la
Prevalencia de las erosiones

Desde el punto de vista de la prevalencia de estas lesiones, se han realizado variados estudios en diversos grupos etarios. En un estudio, se examin la frecuencia y severidad de las erosiones en todas las superficies dentarias en 391 sujetos de dos grupos de edad: 26-30 aos y 46-50 aos. Se observ un
El rol de los fluoruros en la erosin dental 195
edad y que las lesiones ms comunes se encuentran en la cara vestibular. Igualmente, su formacin obedece a aspectos multifactoriales y que la forma de la lesin no es un predictor de una etiologa o factor determinante. (Wood y cols., 2008). Cuando se estudia la prevalencia en grupos de riesgo, como son los pacientes con reflujo gastroesofgico, la prevalencia es de un 24% (Meurman y cols., 1994). En pacientes con desrdenes alimenticios, 63 % y 98 % ( Rytmaa y cols., 1998, hrn y cols., 1999 ); en vegetarianos 60% ( Linkosalo y Markkanen 1985) y en catadores de vino, 74% ( Wiktorsson y cols., 1997 ). En estos estudios se usaron dos tipos de ndices, el de Eccles y Jenkins y el de Lussi. En la actualidad existen 8 ndices para medir el desgaste dentario, lo que ha llevado a proponer un nuevo sistema de medicin, denominado Examinacin Bsica del Desgaste Erosivo (Barlett , Ganss y Lussi, 2008 ). Por otra parte, al estudiar y comparar la prevalencia de lesin cervicales no cariosas en poblaciones antiguas y modernas, se puede decir que en la Edad de Cobre y la Edad Media del sur de Francia no se presentaba este tipo de lesiones, a diferencias de las poblaciones modernas en las cuales se encontr una prevalencia de un 4,5%. Se hace evidente as la importancia de los estilos de vida en el desarrollo de estas lesiones (Aubry y cols., 2003). Como conclusin general, se observa una tendencia al aumento en la prevalencia de este tipo de lesiones y es evidente que se deben definir estrategias para prevenir y controlar su aparicin y progresin en los diversos grupos de riesgo de la poblacin, considerndose claves segn Imfeld (1996), las siguientes medidas, independientemente de los factores etiolgicos:
1.2.-
Disminuir la frecuencia y severidad del ataque cido. Aumentar los mecanismos de defensas del cuerpo (flujo salival y formacin de la pelcula salival). Aumentar la resistencia al ataque cido, favoreciendo la remineralizacin y reendurecimiento de la superficie del diente. Proveer proteccin qumica. Debilitar la influencia de factores abrasivos. Proveer proteccin mecnica.
3.-
4.5.6.-
Para controlar de manera ms efectiva la progresin de estas lesiones es importante detectarlas tempranamente y es fundamental el diagnstico de los posibles factores de riesgo para poder iniciar la implementacin de las medidas preventivas anteriormente sealadas (Lussi y Schaffner, 2000).
Patognesis de las erosiones

Se debe enfatizar que la etiologa del desgaste erosivo es multifactorial y que se han establecido diversos tipos de asociacin segn sean los factores involucrados, como por ejemplo, una fuerte relacin entre la mayor ingesta de alimentos y bebidas cidas y el aumento de la progresin de ellas; verificndose que la progresin es mayor en adultos entre 52 y 56 aos comparado con adultos jvenes entre 32 y 36 aos. El primer grupo de adultos presentaba cuatro o ms ingestas al da de dieta cida y una baja capacidad buffer de la saliva estimulada, junto con el uso de cepillos de consistencia dura (Lussi y Jaeggi, 2002 ) . Tambin se considera que la forma como se consumen estas dietas cidas es ms relevante que la cantidad. En este aspecto, es bueno destacar que
la mantencin o retencin por perodos extensos de alimentos o bebidas cidas, prolonga la exposicin del cido en los dientes, aumentando el riesgo de erosin. (Moazzez y cols., 2000). El efecto de los cidos es la disolucin de la hidroxiapatita del esmalte, lo que da como resultado un reblandecimiento de una capa del tejido entre 2 a 5 micrones. Si ste no es remineralizado, se vuelve ms vulnerable a otros ataques cidos. Por su parte, la dentina se ve afectada en forma ms compleja que el esmalte, ya que la apertura de los tbulos dentinarios permite un mayor potencial de penetracin del cido en la profundidad del tejido y por lo tanto el efecto del clearence y el buffer salival puede ser menos efectivo y eventualmente, aparecer un sntoma clsico de estas lesiones: la sensibilidad dentinaria. El colgeno no se ve afectado, formando redes de fibrillas con la matriz desmineralizada, lo que puede ser una barrera protectora temporal (Mahoney y cols., 2003). En el caso de pacientes con regurgitacin cida por reflujo gastro-esofgico o en el caso de vmito a repeticin (ciclo anorexiabulimia), al efecto del cido clorhdrico se agrega la accin de la pepsina gstrica que degrada las fibras colgenas y por lo tanto aumenta la progresin de la prdida de tejido, en la medida que no existan mecanismos de neutralizacin o de remineralizacin. La accin del cido en la erosin ocurre como discretos episodios y sta es la razn por la cual los hbitos de dieta son tan dainos. La superficie del diente cambia continuamente debido a que el cido disuelve parcialmente la capa externa de esmalte o dentina, las cuales se hacen ms susceptibles a la accin de la abrasin y atricin y por ende, a un aumento en el desgaste del diente. La solucin cida entra en contacto con el esmalte y tiene que difundir primero a travs de la pelcula adquirida. Los hidrogeniones del cido disuelven el
cristal de esmalte en la periferia para luego actuar sobre el ncleo central dejando la clsica superficie de panal de abejas (Meurman y Frank 1991). Clnicamente, las lesiones incipientes erosivas en el esmalte se observan como una superficie lisa, suave y con aspecto vidrioso y a veces opaca, arenada o sin brillo y se ha especulado que algunas, especialmente los rebordes proximales de las caras vestibulares, pueden encontrarse intactas, posiblemente por el efecto protector de la pelcula adquirida, la cual actuara como una barrera en la difusin de los cidos. Este proceso tambin podra deberse a un efecto cido-neutralizante del fluido del surco gingival (Lussi y cols., 2004). Lo anterior, tambin se puede observar en los bordes incisales y caras oclusales como concavidades en el esmalte y en algunos casos ms avanzados de progresin, se observa la emergencia de las restauraciones y el redondeo de las cspides, llegando en casos severos a desaparecer la morfologa oclusal. En la patognesis de la erosin, interactan factores qumicos, biolgicos y del comportamiento. sto define las diferencias que se encuentran entre individuos expuestos a una misma dieta (Ver figura 11-1). En los factores qumicos se consideran no slo el pH de la solucin sino tambin el contenido mineral, la capacidad buffer o acidez titulable y las propiedades quelantes del calcio. En otras palabras, el valor del pH en el contenido de calcio, fosfatos y flor de una bebida o alimento determina el grado de saturacin con respecto al contenido mineral del diente, lo que a su vez establece la gradiente de difusin para su proceso de disolucin (Featherstone y Lussi, 2006).
Figura 11.1 Relacin de los diferentes factores involucrados en el desarrollo de lesiones erosivas (adaptado de Lussi, 2006).
Los factores biolgicos, tales como la saliva, la pelcula adquirida, la estructura dentaria y la posicin de sta en relacin a los tejidos blandos y la lengua, son factores relacionados con el desarrollo de las lesiones erosivas. En este mbito la saliva juega un rol fundamental, especialmente en lo que respecta a: dilucin y despeje (clearance salival) , la neutralizacin y capacidad tampn de los cidos frente a la disminucin de la tasa de disolucin del esmalte a travs de su contenido de calcio y fosfato. Estudios han demostrado que la erosin se asocia con bajo flujo salival y baja capacidad buffer, sto se hace ms severo cuando los pacientes se encuentran ingiriendo medicamentos que tienen como efecto adverso disminuir el flujo salival (Zero y Lussi, 2000). En cuanto a los factores relacionados con el comportamiento, sin duda los cambios en los estilos
de vida, aun aquellos que son paradjicamente saludables como los lacto-vegetarianos, pueden jugar un rol importante en aumentar el riesgo de erosin ( Ganss y cols., 1999). Al respecto, el aumento de la frecuencia del consumo de alimentos y bebidas cidas en la poblacin, ha crecido un 300% los ltimos 20 aos en los Estados Unidos de Norteamrica (USA). En el ao 1995, entre el 56 y el 85% de los nios escolares en USA, consuman al menos una bebida gaseosa diaria. De este grupo, el 20% consuma ms de una diariamente. Investigaciones en nios y adultos han observado que la cantidad de ingesta diaria est en relacin con la presencia y progresin de las lesiones erosivas cuando estn presentes tambin otros factores de riesgo (OSullivan y Curzon, 2000). Igualmente, actividades deportivas, como la natacin, constituyen un riesgo especialmente para
los deportistas de alta competencia que entrenan diariamente en piscinas con agua clorada, donde su pH puede estar ms bajo de lo aconsejable (Centerwall y cols., 1986). Por otra parte, el exceso de consumo de bebidas energticas y deportivas podra constituir una situacin de mayor riesgo, aunque en este tema no hay evidencias clnicas de asociacin directa, pero s hay evidencias in vitro en estudios con microscopia electrnica, donde se ha evaluado el potencial erosivo de algunas bebidas gaseosas, energticas y deportivas (Owens y Kitchens, 2007). El riesgo de erosin aumenta considerablemente cuando se ingieren frutas ctricas ms de dos veces por da y se toman bebidas diariamente (Jarvinen y cols., 1991). Igualmente, el consumo de dulces cidos combinados con bajo flujo salival podra agravar las lesiones erosivas. Incluso, la ingesta de t de hierbas puede ser tan erosivo como el jugo de naranja (Phelan y Rees, 2003) aunque, por otra parte, algunas investigaciones han conferido al consumo de t negro un potencial protector, dado su baja acidez, lo que lo hara recomendable como sustituto de otras bebidas cidas y como medida preventiva de la erosin (Simpson y cols., 2001). El alcoholismo tambin ha sido sealado como posible causa de lesiones erosivas. En un estudio en Inglaterra, en 37 alcohlicos crnicos, se observ un mayor desgaste erosivo que en el grupo control (Roob y Smith, 1990). La abrasin o el desgaste se aceleran cuando se asocian a reblandecimiento cido del tejido dentario (Davis y Winter, 1980). sto puede resultar un elemento clave en la produccin del desgaste erosivo asociado al cepillado, siendo ste un posible factor de aumento de la abrasividad. Lo anterior, se ha estudiado in vitro cuando hay consumo de bebidas gaseosas y cidas con y sin cepillado posterior a la ingesta, observndose que el desgaste
aumentaba despus del cepillado y que la cantidad de esmalte removido por ste estaba en funcin de la composicin qumica de la bebida, especialmente en relacin al contenido de calcio (Hemingway y cols., 2006). En este mismo mbito, algunos investigadores han propuesto la conveniencia de cepillarse los dientes antes de la accin cida erosiva (Hooper y cols., 2007). Tambin se ha encontrado un mayor desgaste en las zonas cervicales, entre 2 a 3 veces ms en pacientes que realizan un cepillado horizontal (Mannerberg, 1960). Otro factor que se ha estudiado es la fuerza o presin de cepillado, ste depende de: la tcnica de cepillado, del grupo de dientes cepillados, de la consistencia de los filamentos, de la edad del paciente y tambin de los hbitos individuales de cepillado (Bjorn y Lindhe, 1966 ) En este aspecto, conviene destacar que los cepillos por s solos no desgastan el esmalte ; al igual que por s solos y en perodos extensos de uso, causan inapreciable desgaste dentinario, el cual se restringe a la capa de barro dentinario (capa de aproximadamente 1 micrn y compuesta de colgeno e hidroxiapatita). El cepillado con pastas dentales no abrasiona la dentina in situ, cuando se utilizan pastas dentales con RDA (relative dentin abrasivity) en los lmites aceptados internacionalmente. En otras palabras, la acumulacin de abrasin sugerida para eliminar 1 milmetro de dentina involucrara cepillarse durante 80 a 100 aos (Addy y Hunter, 2003). Resulta evidente que existe una combinacin etiolgica en las lesiones cervicales, siendo un proceso multifactorial en cuanto a su iniciacin como a su progresin. En un estudio clnico longitudinal a seis aos en 55 sujetos con desgaste cervical, se observ que el consumo de dietas cidas y la frecuencia de cepillado estaban correlacionados en cuanto al aumento del desgaste (Lussi y Shaffner,
Tabla 11.1 Autor

Manly Bjorn Padburry Radents Niemi Dyer Joiner Litonjua
Evidencias sobre el rol de la abrasin en las lesiones cervicales no relacionadas con caries * tipo de estudio
Lab Lab Lab Clin In situ Lab In situ Lab
ao
Resultados
1965 1966 1974 1976 1987 2000 2004 2004
el cepillado causa un mnimo desgaste la direccin del cepillado influye en el desgaste la direccin del cepillado influye en el desgaste dbil evidencia acerca del rol de la pasta dental la forma de toma del mango no altera el nivel de desgaste la abrasin del cepillo + pasta dental producen 1 micrn de desgaste la abrasin del cepillo + pasta dental producen 1 micrn de desgaste las cargas axiales en el diente no aumentan el desgaste despues del cepillado
* Adaptada de Bartlett y Shah, 2006.
de vitamina C, aspirinas masticables o que tienen 2000). La mayora de los estudios que relacionan reflujo gastro-esofgico, muchas veces asintomtico. abrasin con lesiones cervicales no cariosas son estudios de laboratorio o in situde Bartlet 1). Por 2006) (tabla 11. y Shah, (Adaptada A nivel de la superficie oclusal, el efecto del otra parte, la evidencia que relaciona la abfraccin desgaste puede llegar a generar una prdida de la con las lesiones cervicales tambin es dbil, como se morfologa oclusal normal, desapareciendo las muestra en la tabla 11. 2, siendo la mayora estudios de laboratorio o de tipo matemtico, como el anlisis vertientes cuspdeas (figura 11.5). Igualmente, se de elemento finito (Bartlett y Shah, 2006 ).
Manifestaciones clnicas y diagnstico

La lesiones erosivas pueden ser diagnosticadas precozmente, detectando a nivel del esmalte de la zona cervical vestibular pequeas zonas blanquecinas o un esmalte de apariencia opaca o una superficie que recuerda un vidrio esmerilado al ser secado con la jeringa de aire (figura 11.2). A nivel palatino tambin se puede observar desgaste que se exterioriza en vestibular con una transparencia del borde incisal (figuras. 11.3 y 11.4). Los pacientes que presentan este tipo de lesin corresponden a aquellos que son consumidores de ctricos, tabletas
Figura 11.2 Superficies vestibulares de incisivos centrales superiores con prdida de su convexidad. Se observa una superficie blanquecina en vestibular y tambin reas opacas, con aspecto de vidrio esmerilado y mantencin de los mamelones proximales.
Tabla 11.2 Autor

Xhonga Lee & Eakle Braem et al. Levitch et al.
Estudios que relacionan la abfraccin con las lesiones cervicales * tipo de estudio
clnico hiptesis reporte de caso revisin lab clnico comparativo comparativo lab lab lab lab clnico lab
ao
1977 1984 1992 1994 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2003 2004 2005 2005
Resultados
la oclusin est relacionada con el desgaste cervical discusin las fuerzas oclusales estn relacionadas con el desgaste cervical las fuerzas oclusales estn relacionadas con el desgaste cervical las fuerzas oclusales estn relacionadas con el desgaste cervical falta de evidencias anatmicas para la abfraccin las lesiones cervicales no estn relacionadas con la oclusin anlisis de elemento finito anlisis de elemento finito anlisis de elemento finito anlisis de elemento finito las lesiones cervicales no estn relacionadas con la oclusin las lesiones cervicales no estn relacionadas con la oclusin las fuerzas de flexin y los cidos causan el desgaste
Rees & Jacobsen Khan et al. Horning et al. Piotrowski et al. Lee et al. De Las Casa et al. Geramy & Sharafoddin Rees & Hammadeh Litonjua et al. Staninec et al.
* Adaptada de Bartlett y Shah, 2006.
puede observar cmo se comprometen tambin las caras vestibulares y las puntas de las cspides, observndose un redondeado de ellas y la presencia de concavidades en las zonas cuspdeas. De igual
forma, las restauraciones en sus bordes parecen emerger fuera de la superficie oclusal normal (figuras 11 .6, 11.7 y 11.8). En estos casos clnicos, es evidente que se trata de lesiones crnicas de larga data. El paciente slo detecta una situacin anormal cuando aparece la sensibilidad dentinaria por efecto del desgaste del esmalte y la exposicin dentinaria u observa sus dientes ms amarillos, debido a la prdida del esmalte y a la presencia visible de la dentina. Al parecer, hay un predominio de superficies vestibulares de dientes anteriores ( Kitchin, 1941) y oclusales de premolares y molares desgastadas pero tambin se puede observar desgaste en palatino
Figura 11.3 Transparencia del borde incisal en incisivos centrales superiores por la accin erosiva de los cidos.
Figura 11.4 Zona palatina de incisivos centrales desgastada por la accin erosiva de los cidos y el efecto abrasivo de la lengua.
Figura 11.6 Se observan las clsicas concavidades en las puntas de las cspides y tambin como la superficie est siendo afectada en la zona vestibular y cervical, denotndose la presencia de dentina expuesta de color ms amarillo. Es posible que este paciente tenga sensibilidad dentinaria.
Figura 11.5 Molar en que se observa prdida de la morfologa oclusal por efecto de la accin erosiva intrnseca.
y lingual de molares y premolares (figuras 11. 9 y 11.10). A diferencia de la caries dental, es difcil poder detectar el nivel de actividad de las lesiones en desarrollo, aunque en este caso clnico se combina tambin la presencia de caries en la zona cervical del incisivo lateral , lo que estara determinando un alto riesgo de caries y de actividad erosiva (figura 11. 11).
Figura 11.7 Las superficies dentarias vestibulares, incisales y oclusales estn desgastadas por el efecto erosivo, desde el canino inferior al molar.
Igualmente, en relacin a la forma de las lesiones, se discute si aquellas lesiones de mrgenes ms en cervical, pudieran ser causados por factores definidosos y angulados, especialmente
predominantemente abrasivos (figura 11. 12). En
cambio, aquellas lesiones menos profundas y de a erosin cida (Levitch, 1994).
forma redondeada o de platillo, estaran asociadas
Figura 11.8 Vista oclusal de lesiones que comprometen reas a nivel oclusal y vestbulo cervical
Figura 11.10 Vista palatina de un molar superior con presencia de una lesin de tipo erosivo en crvico-palatino. Algunos autores relacionan estas lesiones con alcoholismo.
Figura 11.9 Vista lingual en premolares inferiores, observndose lesiones no cariosas a nivel cervical. Se discuten los factores que influiran en el desarrollo de estas lesiones.
Figura 11.11 Incisivo lateral con lesin erosiva en su cara vestibular y una lesin compatible con caries radicular en la zona cervical.
Prevencin de las erosiones

Despus de analizar los factores etiolgicos y de riesgo de las lesiones no cariosas, puede ser relativamente simple identificar algunas recomendaciones para su control y prevencin de acuerdo a la mayor presencia de uno o varios factores que incidan en cada caso clnico en particular. En este punto, es importante recordar que estas lesiones destructivas presentan adems un sntoma asociado que es la sensibilidad. Por lo tanto, las medidas preventivas estarn destinadas no slo a disminuir la progresin
de las lesiones sino tambin a reducir o eliminar la sensibilidad dentinaria. En este contexto, a las medidas generales sealas por Imfeld en 1996, se pueden agregar la educacin para la salud, en cuanto a disminuir la frecuencia de la ingesta de dietas cidas y a cambiar hbitos o estilos de vida que predispongan al desarrollo de erosiones, involucrando a todos los miembros del equipo de salud, vale decir: odontlogos, mdicos, enfermeras, farmacuticos, nutricionistas, higienistas y siclogos clnicos (Amaechi e Higham, 2005).
sobre los dientes, usando pastas fluoradas con bajos valores de abrasividad de esmalte y dentina. A estas medidas, otros autores ( Lussi y cols., 2007), le introducen ms detalles como : reducir el tiempo de contacto con los cidos o solamente tenerlo en las comidas principales; no hacer gargarismos o beber a sorbos bebidas cidas; no cepillarse los dientes despus de un desafo cido (vmitos o dieta) y en vez de cepillarse, usar enjuagues fluorados o una solucin de bicarbonato de sodio , leche o alimentos como queso o yogurt sin azcar. En caso de no disponer de alguno de estos elementos, enjuagarse slo con agua; aplicar antes del desafo cido fluoruros en gel, pasta o solucin; aplicar suavemente al menos una vez a la semana flor tpico concentrado, levemente acidulado, ya que ste forma fluoruro de calcio a tasas ms altas y, por ltimo, usar chicles para reducir el reflujo post prandial. En resumen, todas estas medidas buscan reducir la exposicin al cido, as como reducir la desmineralizacin y aumentar la remineralizacin, reduciendo en consecuencia la abrasin. Todas ellas, sin lugar a dudas, adems pueden contribuir a reducir la sensibilidad dentinaria.
Figura 11.12 Lesiones cervicales no cariosas, de tipo avanzado.
Acorde con Magalhes y cols. (2009), una visin ms especfica de medidas preventivas debera considerar: a) El recomendar beber bebidas cidas muy rpidamente y fras o consumir bebidas cidas pero que contengan alto contenido de calcio, fosfato, flor y xilitol.
b)
c)
Evaluar la etiologa de la exposicin cida con sus respectivas terapias segn el tipo de desorden, orgnico (reflujo gastro- esofgico y xerostoma) o sicosomtico (bulimia nerviosa).
d) e) f)
Aumentar el flujo salival mascando chicles sin azcar. En caso de pacientes con bajo flujo salival, se sugiere el uso de drogas colinrgicas o el uso de sustitutos de saliva. Igualmente, enjuagues de la boca con agua, leche o con soluciones de baja concentracin de flor. Consumir alimentos neutralizantes como queso y leche. Aplicarse en forma ms frecuente dentfricos, geles o soluciones fluoradas. No cepillarse inmediatamente despus del consumo de alimentos o bebidas cidas, y al efectuarlo, cepillarse con baja o leve presin
Rol de los fluoruros en el manejo clnico de las erosiones

La erosin es un fenmeno de desmineralizacin que afecta inicialmente a la superficie de los tejidos duros del diente. Por lo tanto, la proteccin de las superficies dentarias con capas cido-resistentes parece ser una estrategia importante. Por ello, se han considerado plausibles medidas que incluyan la aplicacin de fluoruros de alta concentracin en las superficies erosionadas, debido a la precipitacin de fluoruro de calcio (ten Cate, 1997). Esta capa de
fluoruro de calcio tendra un efecto protector ante la desmineralizacin, aunque depender de factores como el pH, la concentracin y tipo de sal de flor del producto utilizado. Variados productos fluorados de alta concentracin como enjuagues, geles y barnices han demostrado aumentar la resistencia a la abrasin y disminuir el desarrollo de las erosiones en esmalte y dentina en estudios in vitro e in situ ( Saxegaard y Rolla, 1998; Wiegand y Attin, 2003; Ganns y cols., 2004 y Viera y cols., 2007). Al respecto, existe una gran discusin acerca de cul es la mejor sal de fluoruro, el mejor vehculo fluorado y la mejor concentracin de flor para controlar la progresin de la erosin. Para clarificar esta situacin, se analizan a continuacin algunas de las evidencias disponibles. En un estudio in vitro (Hughes y cols., 2004), concluyeron que el flor, aplicado aun en soluciones cidas o como pre-tratamiento, reduca las erosiones, aunque el real beneficio clnico pareca ser bajo. Por otra parte, Ganss y cols. (2004), plantean un resultado muy diferente, ya que una fluoracin intensiva fue efectiva en prevenir la prdida mineral del esmalte y dentina, aun bajo severas condiciones erosivas in situ. La mayora de los estudios han probado diferentes compuestos de flor como : el fluoruro de sodio, el fluoruro de amino (Newby y cols., 2006), el fluoruro de estao (Young y cols., 2006), el flor fosfato acidulado en diferentes concentraciones y pH (Saunders y cols., 2005; Lagerweij y cols., 2006) y por ltimo, el tetra fluoruro de titanio (van Rijkom y cols., 2003 y Hove y cols., 2006), establecindose algunas diferencias importantes en estudios in vitro e in situ en cuanto a su potencial de controlar la progresin de las erosiones, pero su relevancia en condiciones clnicas an no est completamente esclarecida y determinada.
Controversialmente, se ha observado y reconocido que los reservorios de fluoruro de calcio se encuentran en mayor aumento en condiciones cidas que en neutrales, lo que validara el uso de geles fluorados ligeramente cidos para reducir la progresin de la erosin. Igualmente controversial es el nivel de concentracin de la sal de flor, ya que un estudio in situ y ex vivo mostr que una pasta dental con 1.000 ppm tiene un efecto protector similar al de un dentfrico con 5.000 ppm en dentina erosionada o abrasionada, aunque ambas reducan el efecto o slo erosivo o erosivo y abrasivo en un 27,5% comparado con el placebo en bloques de esmalte de bovino. Magalhes y cols. (2008), en este modelo de estudio in situ / ex vivo, con 10 sujetos voluntarios, si bien es cierto que logr captar la influencia de la formacin de la pelcula adquirida salival en el proceso, no logr observar el resto de las variables etiolgicas o de riesgo. Como una muestra ms de este controvertido tema, Lussi y cols. ( 2008), en un estudio in vitro, evalu 5 diferentes tipo de pastas dentales donde tres de ellas declaraban un beneficio especial en proteccin contra la erosin y dos eran convencionales con flor como control positivo. El rango de concentracin de flor utilizado fue entre 1.100 a 1.450 ppm y el pH de los dentfricos vari entre 4,74 - 9,37. El resultado fue que, bajo las condiciones del estudio, ningn dentfrico prob la recuperacin de la microdureza del esmalte, lo cual fue muy diferente al efecto benfico encontrado en otro estudio con una pasta dental de 1.100 ppm y Nitrato de Potasio al 5% comparado con dentfricos de 1.100 ppm de in flor (Zero et al., 2006). El efecto positivo del uso de sales de flor con metales como el titanio estara dado porque este in podra sustituir el calcio de la apatita y formar complejos con grupos fosfatos de la dentina debido a sus propiedades de unin a protenas, formando una capa estable de dixido de titanio (Ribeiro y
cols., 2006), pero este efecto protector tambin es discutido (Magalhes y cols., 2008). El debate continua especialmente cuando se requiere identificar el tipo de sal de flor y definir el pH que mejor se ajusta a la reduccin de la progresin de la erosin. Al respecto, Ganss y cols. (2008), encontraron un buen efecto en las soluciones que contenan fluoruro de estao, y en forma especial, aquella donde se combinaban con fluoruro de amino, lo que vuelca el tema a que otros tipos de precipitados, aparte del fluoruro de calcio, como lo son los de iones metlicos de compuestos no fluorados, tengan un rol importante en la efectividad de un producto anti erosivo. No obstante, no se plantean los efectos clnicos adversos del uso de este tipo de in metlico como podra ser el aumento de las tinciones de las superficies dentarias. Sin duda, falta an ms y mejor evidencia para definir el rol real de los fluoruros en la reduccin de la progresin de la erosin, a pesar que su uso sigue siendo una indicacin importante en la prevencin y control de estas lesiones, aunque muchas de dichas indicaciones provienen de estudios in vitro (Hara y cols., 2009). Actualmente, se siguen explorando nuevos caminos para encontrar la forma ms estable de crear una capa protectora frente a la accin cida erosiva y el alivio de la sensibilidad. Un ejemplo interesante, pero con resultados tambin diversos o discutibles, es el uso de los Sistemas de
Fosfato de Calcio como: ACP / fosfato de calcio amorfo (ADA foundation technology); CPP-ACP / Fosfopptido de caseina y fosfato de calcio amorfo (Recaldent). El CSP / Fosfosilicato de calcio y sodio (Novamin); el Fosfato de sodio, fosfato disdico y calcio disdico (ACT Restoring MR ) y la Arginina al 8% ms carbonato de calcio ( Pro-Argin). Por ltimo, es necesario considerar que la mayora de las investigaciones en este grupo de compuestos se han realizado in vitro o in situ y los estudios clnicos que existen son escasos, y si los hay, su diseo ha sido cuestionado (Reynolds y cols., 1997; Wolff y Kleinberg, 2003; Azarpazhooh y cols., 2008; Schiff y cols., 2009). En conclusin, la erosin de los dientes, junto a otros tipos de desgastes unidos en la denominacin de lesiones no cariosas, constituyen hoy una patologa de alta frecuencia asociada a una serie de factores etiolgicos y de riesgo, siendo los cidos de los alimentos y bebidas, la regurgitacin de cidos estomacales y los vmitos, algunos de los ms relevantes junto con la accin abrasiva del cepillado. El control y prevencin de este tipo de lesiones es fundamental para evitar prdidas importantes de tejidos y tambin prevenir patologas pulpares por no tratar la sensibilidad, que es uno de los sntomas asociados a esta patologa. El diagnstico precoz y la evaluacin integral de los factores de riesgo constituyen la clave para determinar las mejores estrategias en controlar la progresin de estas lesiones y prevenir o retardar la realizacin de restauraciones tradicionales.
1. La erosin es una lesin no mediada por bacterias, que se caracteriza por un desgaste o prdida de estructura dentaria de tipo irreversible debido a la accin de cidos endgenos o exgenos. 2. Las erosiones constituyen una patologa que todo odontlogo debe diagnosticar y tratar al igual que la sensibilidad dentinaria asociada. 3. La prevencin y control de estas lesiones involucra un conocimiento integral de los factores que estn asociados a su desarrollo. 4. Estas lesiones, al exponer superficie dentinaria, constituyen un factor adicional al riesgo cariognico del paciente. 5. El uso de fluoruros de alta concentracin, aunque controversial, es hoy da una de las medidas ms relevantes para controlar la progresin de estas lesiones, junto con cambiar el estilo de vida y dieta del paciente. 6. Hoy, los caminos teraputicos se expanden al uso de otros compuestos, como son los sistemas de fosfato de calcio , arginina y carbonato de calcio, con alcances que an no se pueden dimensionar.
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Evaluacin Econmica de Programas de Fluorterapia

Mario R. y Gmez S.
Introduccin La evaluacin econmica
Relacin con otras formas de evaluacin Tipos de evaluacin econmica Etapas de una evaluacin econmica Perspectiva del anlisis econmico Ajustes de tiempo (descuentos) Anlisis de sensibilidad El cociente costo-efectividad Conceptos relevantes
Anlisis costo-efectividad de programas de fluorterapia Referencias bibliogrficas
Introduccin
a asignacin de recursos econmicos, entre tratamientos de salud en competencia, puede tener una carga emocional o poltica. Por sto, quienes toman decisiones prefieren usar mtodos de evaluacin racionales y consistentes dirigidos a maximizar el uso eficiente del desembolso en salud.
fluoruros tpicos (Mauro y cols., 2004), no existen evaluaciones econmicas publicadas de programas de prevencin de caries. Por tanto, no existen datos de referencia para programas latinoamericanos, dado que los datos disponibles reflejan las condiciones en pases desarrollados. Lo anterior, enfatiza la necesidad y relevancia de la evaluacin econmica que, de manera sistemtica, analice los costos y consecuencias de las medidas alternativas para el mejoramiento y la reduccin de las inequidades en los niveles de salud bucodental de pases en desarrollo. En el caso especfico de Chile, la fluoracin del agua es la base de las estrategias de prevencin y control de la caries dental. Sin embargo, esta medida cubre slo al 82,3% de la poblacin chilena (Ver Captulo 9). Es por ello que existen otros programas, como por ejemplo, la fluoracin de productos lcteos, la aplicacin de enjuagatorios semanales fluorados, el programa de aplicacin de sellantes y los programas educativos ministeriales para la prevencin de caries. El propsito de este captulo es presentar una introduccin a conceptos bsicos de evaluacin econmica, examinar su utilidad y discutir ejemplos de su empleo en programas de prevencin de caries utilizando fluoruros en la poblacin de un pas como Chile, de manera que sus conclusiones reflejen la realidad de ese pas y sirvan de punto de referencia a otras naciones latinoamericanas. Especficamente, se incluyen los resultados de evaluaciones econmicas de los siguientes programas: a. Fluoracin del agua
No obstante, en muchas situaciones de salud, el evaluar la efectividad en s, no proporciona las bases suficientes para iniciar un programa (U.S.Preventive Services Task Force, 1996). Los estndares actuales para la evaluacin de la evidencia en intervenciones de salud pblica incluyen consideraciones de efectividad, pero tambin exigen que para el uso de recursos los beneficios y costos de intervenciones se describan y evalen de modo que puedan ser ponderados con otras opciones (Rychetnik y Frommer, 2001). Es en este contexto que las evaluaciones econmicas son relevantes, pues son parte integral del proceso de planificacin y de entrega de servicios. Una evaluacin econmica proporciona informacin que los gestores sopesan en contexto con otros valores. En los ltimos aos, la evaluacin econmica ha adquirido mayor relevancia en la toma de decisiones en salud. La evaluacin econmica es adems un componente de toda evaluacin objetiva de cualquier programa preventivo (Niessen y Douglass, 1984; Crowley y cols., 1996). En la literatura existen varios estudios que investigan el costo-efectividad de esquemas de fluoracin del agua potable y del uso de sellantes dentales, principalmente. Sin embargo, su uso en salud bucodental es todava limitado. En Amrica Latina, con la excepcin de las evaluaciones econmicas de programas de fluoracin de la sal (Vlez y cols., 1970; Sosa y cols., 2004; Bez, 1996; Organizacin Panamericana de la Salud, 1994), en leche fluorada (Mario y cols., 2007) y en
b. Fluoracin de la leche d. Geles fluorados
c. Enjuagatorios de flor e. Cepillado con pastas fluoradas
Evaluacin econmica de programas de fluorterapia 213
La evaluacin econmica
Una evaluacin econmica es el anlisis comparativo de las acciones alternativas, en trminos de sus costos y sus consecuencias, con el fin de ayudar en la decisin de polticas (Drummond y cols., 2001). Hay varios componentes importantes en esta definicin. El primero es que una evaluacin econmica debe comparar intervenciones alternativas. No se puede decir que una intervencin es costoefectiva si no se la compara con otra intervencin. En segundo lugar, una evaluacin econmica mide, no slo los costos, sino tambin los resultados o consecuencias. Tercero, la tcnica representa slo una dimensin dentro de un procedimiento ms amplio, integrado y cclico de toma de decisiones y evaluacin (Drummond y cols., 2001). Usada en forma apropiada, una evaluacin econmica incorpora y complementa evidencia de efectividad para informar recomendaciones sobre cualquier tipo de intervencin en salud (U.S.Preventive Services Task Force, 1996).
Relacin con otras formas de evaluacin

Una evaluacin econmica no es substituto de los procesos de toma de decisiones, sino para ser usada en combinacin con otra evidencia como parte de esos procesos. Por lo tanto, antes de realizar una evaluacin econmica, los programadores de la salud deben tener la certeza que: El programa s puede funcionar (Eficacia) El programa funciona para un lugar o situacin dada (Efectividad) El programa llega a quienes debe llegar (Equidad) En forma adicional, existen otros factores que son relevantes para los fines y limitaciones prcticas que se deben enfrentar al tomar una decisin: temas ticos, realidad poltica, de prioridades y disponibilidad de recursos para implementar un programa (Ver figura 12.1).
Figura 12.1 El proceso de evaluacin econmica.
Tipos de evaluacin econmica

No existe una forma estandarizada de conducir una evaluacin econmica; sin embargo, dos caractersticas estn presentes en ella. La primera, es la comparacin de alternativas, y la segunda, el costo y consecuencias de las alternativas (Drummond y cols., 2001). De esta forma, una evaluacin econmica verdadera responde de manera afirmativa a dos preguntas: 1. Se comparan al menos dos alternativas? 2. Se examinan tanto los costos como las consecuencias de las alternativas? Drummond y colaboradores (2005) describen tres diferentes tcnicas para una evaluacin econmica verdadera, las cuales son tiles para diferentes situaciones. Todas miden costos de la misma manera, pero la diferencia est en cmo se miden las consecuencias. Estas tcnicas son: Anlisis de Costo-Efectividad (ACE) Anlisis de Costo-Beneficio (ACB) Anlisis de Costo-Utilidad (ACU)
como un procedimiento para decidir - entre tcnicas de prevencin de caries con diferente efectividad o incluso entre prevencin de caries y tcnicas de tratamiento de caries - la forma ms eficiente (la menos costosa) de lograr nuestros objetivos.
Anlisis de costo-beneficio
Cuando las consecuencias de dos o ms programas no son las mismas o el resultado no puede reducirse a un efecto comn entre las alternativas (por ejemplo, control de la caries dental y prevencin del cncer bucal), entonces no es posible realizar un ACE. En estos casos, los analistas asignan un valor econmico a los resultados y calculan, en trminos monetarios, los beneficios econmicos de la intervencin. Para hacer esto, es necesario traducir a trminos monetarios todos los efectos en sus beneficios, lo que no es siempre una tarea fcil. Por ejemplo, dar valor monetario a atributos como bienestar, para el cual no existe un precio de mercado, es a menudo complicado y controversial. Entonces, un ACB puede ignorar los beneficios inmedibles, intangibles o indirectos, que son difciles de valorar aunque sean importantes.
Anlisis de costo-utilidad
Este anlisis usa la utilidad como medicin del resultado y se expresa como costo por ao sano de calidad de vida ganado por los pacientes o por sus familias (ej. el Ao de Vida Ajustado por Calidad [AVAC] por unidad de intervencin) despus de la implementacin del programa. De estos tres tipos de anlisis, los ACB y ACE son las dos formas ms comunes de evaluacin econmica en odontologa. Ambos se han usado para evaluar programas de prevencin en salud bucodental. Sin embargo, como se dijo, el clculo de costos pone limitaciones en los ACB en odontologa preventiva,
Anlisis de costo-efectividad
Este anlisis compara por lo menos dos programas alternativos. Por ejemplo, un tratamiento nuevo y el tratamiento convencional. Los costos se calculan por unidad de efecto. Este tipo de anlisis se puede hacer comparando diferentes tratamientos o programas que tengan algunos resultados en comn; es decir, donde el programa en evaluacin y su alternativa producen el mismo tipo de resultado. Si nuestro objetivo es reducir la prevalencia de caries dental en una comunidad, podramos usar el ACE
por sto, la mayora de los estudios se basan en ACE. El ACB busca el programa que otorgue mayor beneficio en trminos de dinero por unidad de inversin, consiguiendo eventualmente comparar programas con distintos objetivos. El ACE busca, la forma ms efectiva y menos cara de lograr un objetivo comn. Algunos autores incluyen el anlisis de minimizacin de costos (AMC) como una evaluacin econmica verdadera. Este anlisis compara dos programas donde ambos obtienen el mismo resultado, es decir, no difieren en su efectividad. El AMC evala la forma ms econmica de llegar a un mismo resultado. Drummond y cols. (2005), no consideran esta alternativa como una evaluacin econmica verdadera.
La tabla 12.1 resume los pasos de una evaluacin econmica. Sin embargo, no todos los mtodos de evaluacin econmica usan todos los pasos, ya que cada uno de ellos sirve para lograr diferentes fines. A continuacin se incluye una breve explicacin de trminos y conceptos que se requieren para realizar evaluaciones econmicas de programas preventivos, pues se tiene la certeza que la importancia de las evaluaciones econmicas en odontologa aumentar en el futuro (Drummond y cols., 2001; Mario y Morgan, 2006).
Perspectiva del anlisis econmico

Toda evaluacin econmica debe definir claramente la perspectiva del estudio. Esto se debe a que la perspectiva a utilizar guiar la decisin de cules costos o resultados deben ser incluidos en el anlisis. Es decir, los resultados de los anlisis ejecutados bajo perspectivas distintas pueden no ser
Etapas de una evaluacin econmica

No es el propsito de este captulo entrar en detalles acerca de cmo se realiza una evaluacin econmica.
Tabla 12.1 Pasos de una evaluacin econmica Paso 1. Paso 2. Establecer el objetivo Definir la estructura del ACE
perspectiva alternativas distribucin temporal (timing) definir todas las actividades especificar las mediciones recolectar los datos de los costos calcular los costos descontar definir los resultados seleccionar el diseo de evaluacin recolectar los datos analizar los datos cociente (ratio)
Paso 3.
Determinar costos y beneficios de las alternativas
Paso 4. Paso 5. Paso 6.
Relacionar los costos con los resultados

Ajustar por incertidumbres
anlisis de sensibilidad
Resumir, interpretar e informar hallazgos
comparables. Por esta razn, los economistas en salud normalmente recomiendan el punto de vista social (Drummond y cols., 2001). Esta perspectiva exige la medicin de todos los costos y todos los beneficios en la comunidad, sin importar a quines les corresponda.
El cociente costo-efectividad
El cociente de costo-efectividad adopta la forma de un precio (unidad monetaria) por unidad de efecto, tales como el costo por ao de vida adicional, o en programas de salud bucodental, el costo por COPD evitado (Ver figura 12.2). El numerador del cociente resume los costos y ahorros econmicos asociados con la intervencin, incluyendo los costos de la intervencin misma, los efectos no deseados y los ahorros por enfermedades y discapacidad evitadas (Weinstein y cols., 1996). Estos costos incluyen tanto los de salud (ej. consultas dentales, hospitalizacin, tratamientos, etc.) como aquellos no relacionados con la salud (ej. transporte, trabajo de quienes cuidan a los enfermos y voluntariado) asociados con la intervencin o con la enfermedad (Weinstein y cols., 1996). Un anlisis econmico puede arrojar diferentes resultados. Cuando se favorece una alternativa que ahorra costos y mejora resultados, esto se llama dominacin. Por el contrario, cuando una alternativa cuesta ms y no mejora resultados, se llama No dominacin. Habindose aclarado estos conceptos, este captulo presentar los datos de una evaluacin econmica para programas de fluorterapia, tomando como ejemplo la realidad chilena.
Ajustes de tiempo (descuentos)

Siempre que el horizonte de tiempo sea superior a 12 meses, debemos hacer un ajuste de su distribucin temporal (Drummond y cols., 2001). Esto se logra mediante un procedimiento denominado descuento, el que transforma costos y beneficios pasados o futuros a su valor presente. El descuento se basa en la idea de que un peso ahora tiene mayor valor que un peso en el futuro. Esta afirmacin es vlida, an con una tasa de inflacin e inters bancario de 0 por ciento, pues existe un beneficio de oportunidad en postergar los pagos de los costos, pues los fondos disponibles se pueden usar para otros propsitos en el corto plazo.
Anlisis de sensibilidad
Aunque en los anlisis econmicos deberamos siempre emplear la mejor informacin disponible, en la mayora de las evaluaciones existe cierto grado de incertidumbre sobre la exactitud de los datos subyacentes. Muchas veces, los valores utilizados se basan en la literatura, en la consulta a expertos o en una respuesta educada, ms que en datos reales. Esto es aplicable tanto a la informacin de costos como a la de resultados/efectividad. Por tanto, cuando no exista certeza de un valor, se deben realizar ajustes por la incertidumbre derivada de los datos empleados. Normalmente, los analistas consideran un rango de valores para las variables ms importantes y examinan la sensibilidad de los resultados a los cambios en cada una de las variables.
Anlisis costo-efectividad de programas de fluorterapia

En Chile, la fluoracin del agua de beber es el mtodo ms ampliamente usado para la prevencin de caries y ha estado en uso continuo desde 1985 (Ver Captulo 9). Sin embargo, para aquellos que viven en reas rurales, especialmente en pequeas localidades, donde no se espera introducir la
Figura 12.2 Clculo del cociente costo-efectividad.
fluoracin del agua, y quedan virtualmente fuera de algn mtodo de exposicin continua al fluoruro, aparte del uso domstico de pasta dental fluorada, el Ministerio de Salud ha empleado otros vehculos fluorados en forma provechosa (Ministerio de Salud Chile, 2008). Se consider que una evaluacin econmica de los programas chilenos de fluoracin arrojara datos y un modelo sobre costo-efectividad que sera extremadamente valioso para las entidades que se encuentran implementando o considerando la implementacin de programas de fluoracin.
Cul sera el costo y el resultado si 80.000 1 nios de 12 aos de edad tomaran parte en un programa de prevencin de caries dental, usando el agua como vehculo para el fluoruro comparado con el estado actual (status quo)? Para la fluoracin de la leche, los geles fluorados, enjuagatorios de flor y cepillado con pastas fluoradas, el anlisis intent contestar la siguiente pregunta de investigacin: Cul sera el costo y el resultado si 6.000 2 nios de 12 aos de edad tomaran parte en un programa de prevencin de caries dental usando la leche/ geles fluorados/enjuagatorios de flor/cepillado con pastas fluoradas como vehculo para el fluoruro, comparado con el estado actual (status quo)?
1 2 80,000 nios sera la poblacin urbana aproximada de 12 aos de edad en la ciudad de Santiago de Chile. 6,000 nios sera la poblacin aproximada de 12 aos de edad viviendo en zonas rurales de la Regin de la Araucana, Chile, dnde no se contempla fluorar el agua de beber.
Paso 1. Establecer el objetivo

Como en todo proceso de investigacin cientfica, una evaluacin econmica comienza con una pregunta a responder. En este caso, para la fluoracin del agua, el anlisis procur contestar la siguiente pregunta:
La razn de lo anterior, es que los programas de fluoracin del agua son utilizados en ciudades grandes, mientras otros (por ejemplo, la fluoracin de la leche, etc.) slo se utilizan en comunidades rurales de Chile.
equipo y personal requerido para la implementacin del programa y para el control de calidad. stos se calcularon usando valores de mercado. Los costos y beneficios se descontaron usando una tasa de descuento del 8 % (Banco Central de Chile, 2009).
Paso 2. Definir la estructura del ACE

La tcnica analtica usada fue el Anlisis CostoEfectividad (ACE). En el ACE, los costos del programa se miden como costos econmicos y los resultados fueron valorados en unidades de efectividad (COP-D) de las intervenciones. El comparador utilizado en el estudio fue el grupo de intervencin (ej.: fluoracin del agua) y el grupo de control (o status quo). Todos los costos y los beneficios se recolectaron desde una perspectiva de la sociedad. Consecuentemente, los gastos de la familia para el tratamiento en funcin de ingresos no percibidos, as como costos de transporte para viajar a obtener tratamiento dental tambin se tuvieron en consideracin.
Paso 4. Relacionar los costos con los resultados

El costo adicional, producido por la intervencin, sobre la estrategia de no intervencin, se compar con los beneficios adicionales obtenidos a raz de la intervencin. Los resultados se presentan usando mtodos convencionales para los clculos primarios. El cociente costo-efectividad de cada programa, a excepcin de un programa de geles fluorados, indica ahorros sociales netos por diente afectado evitado. Estos ahorros van desde: US$ 17,56 en el caso de fluoracin del agua; US$ 18,27 en el caso de la leche fluorada; US$ 10,71 con enjuagatorios de flor; y US$ 1,52 en programas de supervisado de cepillado dental, cuando se compar con el status quo. En tanto que, un programa de geles, representa un costo para la sociedad por diente afectado evitado de US$ 20,11. La tabla 12.2 resume estos resultados.
Paso 3. Determinar costos y beneficios de las alternativas

Los datos sobre efectividad se obtuvieron de la literatura. Se estableci la enfermedad en trminos de disminucin de los ndices de COP-D y los costos por tratamientos restauradores y exodoncias que se evitan debido a las intervenciones analizadas. Se identificaron y consideraron todos los costos relevantes en cada uno de los programas. Los costos de tratamientos dentales se calcularon usando aranceles dentales de referencia. Costos en gastos a nivel familiar en trminos de prdida de produccin, viajes hacia/desde el odontlogo tambin se tomaron en cuenta. Los costos se identificaron en unidades fsicas apropiadas; peso de los qumicos utilizados, el nmero de exmenes de orina efectuados, el
Paso 5. Ajustar por incertidumbres

Como es posible que algunos de los supuestos utilizados en el anlisis primario tengan algn grado de incertidumbre, se efectu un anlisis de sensibilidad para poner a prueba la confiabilidad de los valores de parmetros estimados, variando uno y luego dos a la vez (Drummond y cols., 2005). Los parmetros que se modificaron fueron la tasa de descuento, usando las tasas de 0% y de 15%, el mejor y peor escenario de disminucin de caries, la condicin de empleo del coordinador del programa y, en el caso de los geles fluorados, el tipo de operador del programa.
Tabla 12.2 Costo Incremental en US$ por COPD evitado (Programa vs. Status-quo) Programa Fluoracin del agua Fluoracin de la leche Enjuagatorios de flor Cepillado con pastas fluoradas Geles fluorados Costo incremental US$ 17,56 US$ 18,27 US$ 10,71 US$ 1,52 (+) (+) (+) (+)
US$ 20,11* (-)
* Valor representa un costo para la sociedad y no un ahorro, como en los otros programas indicados en la tabla.
En la mayora de los casos, el cociente costoefectividad del programa domin sobre la alternativa, es decir hubo ahorros, aun con las suposiciones ms pesimistas y restrictivas de aquellas que se pueden proyectar para un caso tpico. Las excepciones fueron en un programa de cepillado con pastas fluoradas y en un programa de geles fluorados. En el caso de las pastas fluoradas, el programa no domina cuando se utiliza la combinacin: lmite inferior de efectividad con una tasa de descuento del 0%. Por otra parte, en el caso de los geles, cuando quien aplic los geles fue otro personal (no un odontlogo), combinado con la mayor efectividad del programa, el cociente costo-efectividad fue positivo, es decir, hubo un ahorro.
financieros de la sociedad. Basado en el costo necesario para prevenir una caries dental en un diente, la fluoracin de la leche fue la alternativa ms costo-efectiva y el programa de geles en las escuelas sera la menos costo-efectiva. Sin embargo, se debe enfatizar que los modelos utilizados fueron conservadores y probables de subestimar los verdaderos beneficios de cada intervencin, los cuales tambin duran ms all de los perodos de tiempo utilizados para el anlisis. Estos resultados, adems de incrementar nuestro conocimiento sobre programas de prevencin de caries operando bajo la realidad de Chile, entregan evidencia adicional para apoyar futuras expansiones de estos esquemas, en especial a poblaciones que puedan estar en desventaja debido a su falta de acceso a las modalidades tradicionales de fluorterapia (Ej.; fluoracin del agua potable de una comunidad) permitiendo as determinar cul o qu combinacin resulta ms efectiva a objeto de elegir aquellas intervenciones que permitan una ptima asignacin de los recursos financieros disponibles.
Paso 6. Resumir, interpretar e informar hallazgos

Para cada situacin dada, hay diferentes opciones de programas de prevencin de caries dental. Con la excepcin de los geles fluorados, los resultados confirman que las intervenciones en la comunidad o en la escuela, son altamente costo-efectivas y, como tal, representan un uso eficiente de recursos
1. La evaluacin econmica es un componente ms de toda evaluacin objetiva, en cualquier programa preventivo. 2. Existen tres diferentes tcnicas para una evaluacin econmica verdadera. Estas tcnicas son: Anlisis de Costo-Efectividad (ACE) Anlisis de Costo-Beneficio (ACB) Anlisis de Costo-Utilidad (ACU) 3. La evaluacin econmica es el anlisis comparativo de las acciones alternativas, en trminos de sus costos y consecuencias, con el fin de ayudar a la decisin de polticas en salud. 4. Una evaluacin econmica no es substituto de los procesos de toma de decisiones. 5. La tcnica representa slo una dimensin dentro cclico de toma de decisiones y evaluacin. 6. En Chile, la fluoracin del agua de un procedimiento ms amplio, integrado y
el mtodo ms ampliamente usado para la
potable es
prevencin de caries. Sin embargo, aquellos que viven en reas rurales, especialmente en pequeas localidades, quedan virtualmente fuera de algn del uso domstico de la pasta dental fluorada.
mtodo de exposicin continua al fluoruro, aparte
7. Los resultados confirman que las intervenciones costo-efectivas y como tal, representan un uso eficiente de recursos financieros de la sociedad.
en la comunidad o en la escuela, son altamente
Bez R. (1996): Anlisis institucional para el desarrollo de un programa nacional de fluoruracin de la sal en Honduras. Washington, D.C; Organizacin Panamericana de la Salud. Banco Central de Chile (2009): www.bcentral.cl (Revisado el 14-7-2009). Crowley SJ, Morgan MV, & Wright FAC. (1996): Economic evaluation of a dental sealant and fluoride mouthrinsing program in two non-fluoridated regions of Victoria. Centre for Health Program Evaluation, Working Paper 57. Melbourne: University of Melbourne. Drummond M, OBrien B, Stoddart G. (2001): Mtodos para la evaluacin econmica de los programas de atencin de la salud. Madrid; Daz de Santos. Drummond M, Sculpher M, Torrance G, OBrien, B, Stoddart G (2005): Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford University Press, 3rd ed. Mario R y Morgan M. (2006): Manual de Evaluacin Econmica de Programas de Prevencin de la Caries Dental usando la fluoracin de la leche como ejemplo. University of Melbournes Community Dental Health Monograph Series. No. 13. Melbourne: School of Dental Science. Mario R, Morgan M, Weitz A, Villa AE, (2007): Economic evaluation of the Codegua-Chile Milk-fluoridation scheme. Community Dental Health;24:75-81.
Mauro S, Garca E, Cinque C, Squassi A, Bordoni N. (2004): Eficiencia de tres fluoruros concentrados para la estabilizacin de caries de esmalte. Bol Asoc Argent Odontol Nios;33:4-11. Ministerio de Salud Chile. (2008): Norma de Uso de Fluoruros en la Prevencin Odontolgica. Norma General Tcnica N 105. Niessen LC, Douglass C. (1984): Theoretical considerations in applying benefit cost and costeffectiveness analyses to preventive dental programs. Journal Public Health Dentistry; 44,156-168. Organizacin Panamericana de la Salud (1994): Factibilidad econmica de un programa de fluoruracin de la sal de consumo humano para la prevencin de la caries dental, en la Regin de las Amricas. Washington, D.C; Organizacin Panamericana de la Salud. (OPS/HSS/94.23). Rychetnik L Frommer M. (2009): A proposed schema for evaluating evidence on public health interventions. In touch. Sydney, NSW: Public Health Association
of Australia. Inc. http://www.phaa.net.au/intouch/ intouch01/august01.pdf. Sosa, M, Garca, M, Gmez, A, Cullar, L, Mojiber A. (2004): Factibilidad del Programa de Fluoruracin de la Sal de Consumo Humano en Cuba. Rev. Cuba. Salud Pblica, pp:30. U.S. Preventive Services Task Force. (1996): Guide to clinical preventive services. 2nd Edition. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion. Vlez A. Espinal F, Meja R, Vlez H. (1970): Un sistema econmico de fluoruracin del agua en comunidades rurales. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana;68:469-77. Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS, Russell LB, for the Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. (1996): Recommendations of the Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. JAMA, 276, 1339-1342.
Compendio de Conceptos Relevantes

Generalidades sobre los Fluoruros Metabolismo de los Fluoruros Toxicologa de los Fluoruros Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries Administracin de los Fluoruros por va Sistmica Aplicacin Tpica de los Fluoruros Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralizacin y Remineralizacin Fluoracin del agua potable. Experiencia en Chile Uso Racional de los Fluoruros en Odontologa Preventiva El Rol de los Fluoruros en la Erosin Dental Evaluacin Econmica de Programas de Fluorterapia

Gmez S. y Yvenes I.
1. El flor es el elemento ms electronegativo que se conoce, y por un margen importante, el elemento no metlico ms reactivo qumicamente. 2. El ion fluoruro, mayoritariamente se encuentra en forma de compuestos qumicos. 3. Existen variadas formas de expresar las concentraciones de dichos compuestos para su uso clnico, siendo la ms comn en partes por milln (ppm). 4. La relacin histrica del uso de los fluoruros en la prevencin y control de la caries est ampliamente documentada, no existiendo dudas sobre su real eficacia. 5. La evidencia cientfica existente, transforma el uso preventivo y teraputico de los fluoruros en la medida de Salud Pblica ms estudiada de la humanidad. 6. En la actualidad, existe una sumativa exposicin a los fluoruros, aumentando la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.
Compendio de conceptos relevantes 225

Gmez S. y Villa A.
1. El agua y sus preparados, representan el 75% del total de la ingestin de fluoruros en el ser humano. 2. La absorcin del fluoruro en el estmago se produce en forma rpida y se relaciona directamente con la acidez del contenido gstrico (A mayor acidez, mayor absorcin). 3. La concentraci plasmtica de fluoruros en adultos jvenes o mayores, sanos y en ayunas oscila entre un rango de 0,014 a 0,019 ppm (1 mol/l) 4. Aproximadamente el 99% del fluoruro presente en el cuerpo se encuentra en los tejidos calcificados. 5. Los fluoruros ejercen su accin principal con posterioridad a la erupcin dentaria (tpicamente), razn por la cual no se administran como suplementos a la mujer embarazada o antes de los 6 meses de edad del nio. 6. Alrededor del 10 al 25% de la ingesta diaria de fluoruros no se absorbe y la eliminacin de fluoruro absorbido se produce mayoritariamente por va renal, existiendo factores que influyen en ella. 7. Aunque tradicionalmemnte se ha aceptado que la proporcin de fluoruro retenido diariamente en adultos es aproximadamente un 50% de la cantidad diaria ingerida, recientes estudios realizados en Chile, sugieren que esta proporcin sera del 20% o aun menor.

Gmez S. y Villa A.
Cuando se trata de una intoxicacin aguda por ingesta de fluoruros es preciso tener en consideracin lo siguiente: 1. Que existe una dosis letal y de tolerancia, tanto en adultos como en nios, que depende del peso, contenido gstrico y susceptibilidad del paciente. 2. Que tratndose de nios de 5 aos, con un peso aproximado de 20 Kg, basta que ingieran 8 ml de gel acidulado (APF-gel) para provocar en ellos una intoxicacin probablemente letal. 3. Existen medidas bien especficas para evitar una dosis txica probable, como tambin las acciones de urgencia para controlarla. 4. La fluorosis dental es una hipomineralizacin del esmalte dentario, cuya respuesta de manifestacin clnica est asociada directamente con la dosis ingerida en el perodo crtico de maduracin del esmalte durante la amelognesis. A mayor ingesta mayor severidad. 5. La ingesta sumativa multivehicular de productos ricos en fluoruros (t, dentfricos o prescripcin inadecuada de suplementos fluorados), se identifican como los grandes factores de riesgo de fluorosis en zonas con agua potable ptimamente fluorada, recomendndose su supervisin y vigilancia. 6. En zonas con agua potable fluorada entre 0,7 y 1,2 ppm (incluso menos), dada la existencia de mltiples fuentes de ingesta, se espera un incremento en la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.

Gmez S. y Uribe S.
1. En los seres humanos existe una directa relacin entre la fuente de exposicin a los fluoruros y la magnitud de su ingesta, la que a su vez es inversamente proporcional a la edad del individuo y su porcentaje de fijacin sea. 2. No existe evidencia cientfica fehacientemente demostrada en humanos que relacione la ingesta de agua potable fluorada en dosis ptima con alteraciones mentales, Alzheimer, aumento en la tasa de mortalidad, genotoxicidad, nefritis, alergias y alteraciones seas. 3. Con respecto a las fracturas de cadera, la evidencia cientfica actual (ao 2008) dispone de bases suficientemente slidas para concluir que no existe relacin directa entre stas y el agua fluorada en concentracin ptima. No obstante, nuevos estudios sobre este tema se siguen efectuando. 4. En los estudios epidemiolgicos sobre osteosarcoma humano y exposicin a los fluoruros, no se ha determinado correlacin positiva alguna. 5. Los efectos de los fluoruros en el medio ambiente son muy variables y estn ligados a la magnitud de la exposicin y/o emisin de las diversas fuentes de contaminacin. 6. Por ltimo, los expertos coinciden en que se debe caracterizar mejor los efectos biolgicos asociados con la exposicin a los fluoruros.

Gmez S. y Onetto JE
.
la produccin de cidos, principalmente el cido lctico. 2. Estos mecanismos son ms eficaces por va tpica (post-eruptiva) que por va sistmica (preeruptiva). 3.- Los beneficios de los fluoruros pre-eruptivos per se (formacin de fluorhidroxiapatita), no son suficientes. 4.- Su accin cariosttica se ejerce mejor con base a un rgimen de aplicacin que permita su constante y permanente presencia inica salival y en el biofilm dental. 5.-Todos los mecanismos mencionados benficos, tanto en nios como en adultos. barnices, dentfricos). son
1. Los principales mecanismos cariostticos de los fluoruros dicen relacin con: a) Interferir en la desmineralizacin del esmalte cuando el ion fluoruro se encuentra sobresaturado en los fluidos bucales que rodean al diente. Estos niveles teraputicos pueden alcanzarse por va tpica directamente o por va sistmica, indirectamente. b) Favorecer la remineralizacin de la zona superficial del esmalte, lo que se traducir clnicamente en una detencin o retardo en el progreso de las lesiones cariosas, en cualquier etapa de su evolucin o desarrollo. c) Inhibir parcialmente la actividad metablica de las bacterias del biofilm dental y por ende,
una significativa disminucin en la incidencia de caries, acompaada por un incremento en el porcentaje de fluorosis dental, mayoritariamente en grados de severidad leves o muy leves. 6. Debido a las diferentes fuentes de fluoruros que conllevan a una ingesta multivehicular, la concentracin natural o ajustada de flor en el agua debera ser de 0.5 ppm. Sobre esta concentracin, no debe indicarse ningn tipo de suplementos (ni gotas ni tabletas). 7. El uso de gotas y tabletas tienen actualmente una aplicacin muy limitada como medida de salud pblica. Su uso est muy restringido a zonas no fluoradas y de gran prevalencia de caries, detectndose que su prescripcin es un factor de riesgo importante en la ocurrencia de fluorosis dental. 8. La distribucin de leche fluorada es otra alternativa vlida a la fluoracin del agua, pero su aplicacin requiere de un sistema de distribucin muy bien implementado, faltando an estudios de ms larga data que comprueben su beneficio, el cual se limita slo a quienes la reciben, terminando dicho beneficio con la interrupcin del programa. 9. La fluoracin de la sal se perfila como el mtodo de eleccin cuando no es factible fluorar el agua por razones tcnicas, financieras o socioculturales, requiriendo ambas las mismas exigencias de estricta vigilancia tcnica y epidemiolgica. 10. Con excepcin del t, los alimentos naturales no son una fuente muy importante de exposicin a los fluoruros. La ingesta de t debe excluirse en los nios. 11. Est ampliamente demostrado que los adultos, as como los nios, estn igualmente beneficiados por la accin sistmica de los fluoruros, gracias a su efecto tpico, va salival. 12.Los dentfricos fluorados son una fuente indeseada de ingesta en los nios. Su uso en nios menores de 2 aos, cuando la cantidad de crema no es controlada por un adulto, est fuertemente asociado con la ocurrencia de fluorosis dental, especialmente en zonas fluoradas.
Administracin de los Fluoruros por va Sistmica

Gmez S. y Martignon S
1. El estado del arte sobre el flor muestra, con evidencia cientfica, que el efecto tpico (posteruptivo) es mucho ms importante que el sistmico (pre-eruptivo) en la prevencin de la caries dental. 2. Las recomendaciones sobre el uso del flor se enfocan para que una comunidad no use ms de un tipo de flor sistmico combinado con el uso de cremas dentales fluoradas y debindose monitorear la prevalencia de fluorosis dental para detectar incrementos por sobre los niveles aceptados. 3. La fluoracin del agua potable, cuando es factible aplicarla, es un mtodo notablemente eficiente y eficaz en el control de la caries dental, tanto en nios como en adultos, especialmente en comunidades de alta prevalencia de caries coronal y radicular. 4. La fluoracin del agua potable posee una excelente relacin costo-efectividad, beneficiando a aquellas personas - sin distingo de edad, sexo, raza, o situacin socioeconmica que no pueden acceder a otro tipo de programa preventivo. Su accin es constante y suficiente para alcanzar concentraciones teraputicas a nivel salival y por ende, en el biofilm dental, sin requerir modificaciones de hbitos conductuales 5. La fluoracin del agua potable en comunidades de alto riesgo cariognico, da como resultado
muy baja con relacin a otros productos fluorados, aparte de su potencial toxicidad. Su uso, en ausencia de otro producto mejor, se recomienda slo para pacientes de alto riesgo y en tratamientos muy personalizados. 6. Los enjuagatorios, tanto diarios como semanales, se evidencian como los procedimientos de eleccin en programas escolares, dada su excelente relacin costo efectividad, su baja toxicidad, buena aceptacin y mnimo tiempo de aplicacin. 7. Respecto de las pastas profilcticas, no tienen ninguna aplicacin en prevencin de caries, por lo tanto su uso se restringe a otras situaciones clnicas. 8. Los dentfricos son los agentes fluorados tpicos de mayor uso en el mbito mundial, los que cumplen a cabalidad los requisitos de racionalidad en su uso. Respecto a la gran diversidad de sus concentraciones, es preciso puntualizar que cada uno de ellos tiene una indicacin muy especfica acorde con la edad, las condiciones clnicas y el nivel de riesgo cariognico del paciente. 9. El cepillado con pastas dentales fluoradas en preescolares debe comenzar a partir de los dos aos y no antes, especialmente en zonas fluoradas, con una frecuencia de dos veces al da luego de las comidas, supervisado por un adulto, con una cantidad mnima de pasta dental y cuidando que el nio expectore todo el remanente de pasta que permanezca en su boca. 10. Los dentfricos de alta concentracin (2.500 a 5.000 ppm) se indican preferentemente en adultos con alta actividad o riesgo de caries. 11. Tanto el fluoruro de sodio como la clorhexidina combinados en un mismo producto - y en ausencia del lauril sulfato de sodio - no pierden sus propiedades individuales.

Gmez S. y Baca P.
1. El uso de fluoruros tpicos en el control de la caries dental, sigue siendo la estrategia ms utilizada a nivel mundial, lo que es consecuente con sus principales mecanismos cariostticos, cuya accin fundamental se ejerce por va tpica. 2. Los distintos productos fluorados disponibles en el mercado deben ser aplicados racionalmente acorde con la edad y riesgo del paciente, as como con su conveniencia y efectividad (ver captulo 10). 3. Las soluciones de fluoruros de aplicacin profesional han ido decreciendo en la prctica clnica, por su tcnica de aplicacin poco expedita y su rpida eliminacin (clearance) del medio bucal. 4. Por su parte, los barnices fluorados se perfilan como uno de los mtodos ms eficientes y eficaces de aplicacin profesional, por su capacidad de liberacin lenta y permanente de iones fluoruros al medio salival, su fcil aplicacin, su baja toxicidad y su gran efectividad en reducir la incidencia de caries. 5. Por el contrario, los geles (acidulados o neutros), presentan una relacin costo efectividad

Gmez S. y Emilson CG
1. El proceso de desmineralizacin, inducido por sucesivas bajas de pH en el fluido del biofilm dental (bajo 5,5), provocar una prdida neta de minerales en los tejidos duros del diente. 2. Se acepta actualmente que el inicio de un proceso de desmineralizacin corresponde al inicio del proceso de la caries. 3. La caries dental es una enfermedad mediada por bacterias, que se caracteriza por ser un proceso dinmico que experimenta cclicamente perodos alternados de desmineralizacin y remineralizacin. 4. En general, se entiende por remineralizacin, el proceso de inclusin de minerales al interior de los tejidos duros del diente que previamente han sido desmineralizados. 5. Los fluoruros, especialmente cuando estn presentes en forma continua en los fluidos que rodean al diente, (sobresaturados con respecto al esmalte) promueven activamente la remineralizacin de lesiones incipientes o retardan significativamente su progresin en el tiempo. 6. La evidencia cientfica disponible determina que los principales mecanismos de los fluoruros son interferir en la prdida de minerales de los tejidos duros del diente durante un desafo cido y luego, promover la remineralizacin de aquellas zonas que resultaron desmineralizadas. 7. Las lesiones remineralizadas por la saliva bajo la presencia de fluoruros son ms resistentes a subsecuentes ataques cidos.
5. Como era de esperar, junto con la disminucin en la prevalencia y severidad de la caries dental en la Regin de Valparaso, se observ un incremento de la fluorosis dental en los grados ms leves de severidad, segn la clasificacin de Dean. 6. A la fecha (2008) el 82,3% de la poblacin total de Chile est cubierta por la fluoracin de sus abastos de agua potable. 7. Segn el ltimo diagnstico epidemiolgico efectuado en el pas (2007), las zonas con ms baja experiencia de caries en nios de 6 aos, corresponden a las regiones del norte del pas (II, III y V ). Por el contrario, las con mayores dao han sido identificadas las del sur, especialmente la VI, VII, IX y XI. 8. Igualmente, segn este ltimo diagnstico epidemiolgico (2007), las zonas con ms baja experiencia de caries en adolescentes (12 aos) corresponden a las regiones del norte del pas (I a V ). Por el contrario, las con mayor dao han sido identificadas las del sur, especialmente la VI, IX, XI y XII. Es preciso hacer notar que por razones de la reciente implementacin de la fluoracin del agua potable en algunas regiones (2004 en adelante), an no es posible medir el verdadero impacto de esta medida. 9. Respecto a la prevalencia de fluorosis en adolescentes de 12 aos en el pas (2007), sta alcanza a un 31,2%, (mayoritariamente en grados leves y muy leves de severidad) siendo la V regin la ms afectada, con un 60,2 %, porcentaje donde se incluye las categoras de cuestionables o discutibles.
Fluoracin del Agua Potable Experiencia en Chile

Gmez S. y Fernndez O.
1. La estrategia de Salud Pblica elegida por las autoridades de salud del pas, como la ms conveniente y eficiente para disminuir la alta prevalencia de caries dental existente en Chile, ha sido la fluoracin de los abastos de agua potable. 2. Chile fue pionero en Latinoamrica en fluorar el agua potable, hecho iniciado en Curic en 1953, extendido a gran parte del pas y posteriormente suspendido en 1977. 3. En 1985 se inicia el Programa Nacional de fluoracin de agua potable en la V Regin Valparaso, con un programa bien estructurado, convenientemente financiado y con un seguimiento epidemiolgico eficiente. 4. Como consecuencia de los excelentes indicadores obtenidos en la Regin de Valparaso, la medida de fluorar las aguas se establece como una poltica de Salud Pblica para todo el pas.

Gmez S. y Mario R.
1. La racionalidad en el uso de los fluoruros como elemento teraputico y preventivo de caries, guarda estrecha relacin con una actitud inteligente por parte del profesional que los indica. 2. Igualmente, el uso no racional de los fluoruros, est fuertemente asociado con iatrogenia y mala prctica. 3. Ser racional en cualquier tratamiento significa estar en pleno conocimiento de los conceptos de niveles de riesgo, eficiencia y eficacia, riesgo toxicolgico y relacin costo-efectividad. 4. Especficamente en el uso de los fluoruros, el profesional debe conocer todos los hechos que, basados en evidencia cientfica, avalan su uso. 5. El pleno ejercicio de la razn en el uso de los fluoruros, exige aplicarlos con criterio de riesgo cariognico, con la mxima seguridad para el paciente, con el producto fluorado ms eficiente para el caso clnico y con el procedimiento ms conveniente en relacin a su costo-efectividad. 6. En resumen, riesgo, seguridad, conveniencia y eficiencia son sinnimos de inteligencia y racionalidad cuando se trata de administrar o aplicar fluoruros con fines teraputicos.

Arnguiz V. y Gmez S.
1. La erosin es una lesin no mediada por bacterias, que se caracteriza por un desgaste o prdida de estructura dentaria de tipo irreversible debido a la accin de cidos endgenos o exgenos. 2. Las erosiones constituyen una patologa que todo odontlogo debe diagnosticar y tratar al igual que la sensibilidad dentinaria asociada. 3. La prevencin y control de estas lesiones involucra un conocimiento integral de los factores que estn asociados a su desarrollo. 4. Estas lesiones, al exponer superficie dentinaria, constituyen un factor adicional al riesgo cariognico del paciente. 5. El uso de fluoruros de alta concentracin, aunque controversial, es hoy da una de las medidas ms relevantes para controlar la progresin de estas lesiones, junto con cambiar el estilo de vida y dieta del paciente. 6. Hoy, los caminos teraputicos se expanden al uso de otros compuestos, como son los sistemas de fosfato de calcio , arginina y carbonato de calcio, con alcances que an no se pueden dimensionar.
Evaluacin Econmica de Programas de Fluorterapia

Mario R. y Gmez S.
1. La evaluacin econmica es un componente ms de toda evaluacin objetiva, en cualquier programa preventivo. 2. Existen tres diferentes tcnicas para una evaluacin econmica verdadera. Estas tcnicas son: Anlisis de Costo-Efectividad (ACE) Anlisis de Costo-Beneficio (ACB) Anlisis de Costo-Utilidad (ACU) 3. La evaluacin econmica es el anlisis comparativo de las acciones alternativas, en trminos de sus costos y consecuencias, con el fin de ayudar a la decisin de polticas en salud. 4. Una evaluacin econmica no es substituto de los procesos de toma de decisiones. 5. La tcnica representa slo una dimensin dentro de un procedimiento ms amplio, integrado y cclico de toma de decisiones y evaluacin. 6. En Chile, la fluoracin del agua potable es el mtodo ms ampliamente usado para la prevencin de caries. Sin embargo, aquellos que viven en reas rurales, especialmente en pequeas localidades, quedan virtualmente fuera de algn mtodo de exposicin continua al fluoruro, aparte del uso domstico de la pasta dental fluorada. 7. Los resultados confirman que las intervenciones en la comunidad o en la escuela, son altamente costo-efectivas y como tal, representan un uso eficiente de recursos financieros de la sociedad.
Indice ndice de materias 237
Indice de Materias
A Abrasin del esmalte, 129 - 194 - 204 Abrasivos: Crticas a su uso, 130 En pastas para profilaxis, 129 Justificacin de su uso, 130 Piedra pmez venteada, 129 Previo a la fluoracin, 130 Uso en fluorterapia, 130 - 185 Absorcin de los fluoruros, 34 Accin teraputica de los fluoruros, 88 - 90 - 147 - 228 Acido: Hidroflurico, 24 - 50 Hidrofluosilcico, 24 Lctico, 87 - 88 -50 - 228 Acrecin, 152 Administracin de frmacos fluorados, 103 Administracin de fluoruros, 95 - 105 Adsorcin, 151 Adultos y fluoracin sistmica, 98 -110 - 111 - 225 - 229 Agua fluorada, experiencia Quinta Regin, Chile: 164 - 7 - 174 Agua y fluoracin, 96 - 164 - 212 - 219 - 223 Agua y fluoracin en Chile, 96 - 163 - 232 Alergias y fluoruros, 70 - 77 - 227 Alimentos fluorados, 106 - 168 Alteraciones seas y fluoruros, 74 - 227 Alzheimer y fluoruros, 70 - 77 - 227 Anlisis de costo-efectividad, 214 -216 - 220 - 235 Anlisis de costo-beneficio, 214 - 235 Anlisis de costo-utilidad, 214 - 235 Anlisis de sensibilidad, 214 - 215 - 216 - 218 Anlisis econmico, 213 - 215 Anlisis qumico del agua fluorada, 171 Anemias y agua fluorada, 73 Antimetablica, accin del ion fluoruro, 87 Antibacteriano, accin del ion fluoruro, 87 - 124 Apatita (hidroxiapatita): 54 - 70 - 83 - 145 - 151 - 154 - 183 - 196 - 204 Argumentos a favor de la fluoracin, 90 - 98 - 228 Arroz (salvado de), 106 Ateroesclerosis y fluoruros sistmicos, 37 Azcar, 105 - 187 - 203 B Bacterias, accin de los fluoruros, 86 - 90 - 144 - 194 - 228 Barnices fluorados: 120 Aplicacin (protocolo), 121 Aspectos toxicolgicos, 122 Eficacia, 120 - 123 Frecuencia, 120 Inconvenientes, 121 Indicaciones, 121 Protocolo de aplicacin, 121 Tcnica de aplicacin, 120 Ventajas, 121 Beneficios de la fluoracin en adultos: 98 -110 - 111 - 225 - 229 Biodisponibilidad de los fluoruros, 107 - 120 - 132 Biofilm dental: Fluido, 89 - 154 - 157 - 184 Concentracin de fluoruros, 86 Metabolismo, 88 C Calcificacin del esmalte, 83 Calcio: Fluoruro de, 25 - 85 - 124 - 153 -184 - 203 Ion fluoruro en relacin con, 60 - 85 -121 -153 Cncer y fluoruros, 72 - 73 - 74 Caninos permanentes, calcificacin, 83
Caractersticas del diente con fluorosis: 52 - 53 - 55 - 58 - 61 Carbonato de calcio, 205 - 234 Cardiopatas y fluoruros, 72 Caries: Actividad cariognica, 88 - 124 - 126 127 Erosin y, 199 - 201 Fluoruros y, 27 - 83 - 87 - 89 - 98 - 110 - 122 - 131 136 -156 -169 - 170 176 Historia y fluoruros, 24 - 27 Incipientes, 155 Oclusal y fluoruros, 98 - 111 Por radiacin, 122 - 124 Precoz de la infancia (rampante), 124 Proximal y fluoruros, 122 - 155 - 156 - 196 Radiculares, 110 Remineralizacin, 88 - 89 - 90 - 144 - 147 - 152 -154 - 155 - 156 -184 Riesgo de, 187 - 229 Cariosttico, (ver mecanismos cariostticos) Cepillado: Con dentfricos fluorados, 112 - 130 - 184 - 229 Con geles de F2Sn, 118 - 204 - 205 Chile, experiencia agua fluorada, 163 - 171 - 232 Clasificacin de fluorosis dental, 57 Clearance de los fluoruros, 136 - 230 Clorhexidina y flor, 135 Colombia, Ver sal fluorurada Colutorios, Ver enjuagatorios Complementos de fluoruros (suplementos): 56 - 103 - 104 - 185 - 186 Comprimidos de fluoruros, 104 - 105 Comunidad y fluoruros, 104 - 112 - 229 - 235 Concentraciones y equivalencias, 26 Concentraciones de fluoruros: Agua potable, 96 Agua potable de ciudades de Chile, 170 Alimentos, 105 Barnices, 120 Colutorios, 126 Comprimidos, 104
Dentfricos, 129 Geles, 123 Gotas, 104 Leche materna, 40
Pastas profilcticas, 129 Plasma sanguneo, 35 Sal de cocina, 99 Saliva, 27
Soluciones tpicas, 27 - 119 Tabletas, 104 Vitaminas, 105
Contenido de fluoruros en las aguas de Chile, 171 Contraindicaciones en el uso de fluoruros: 104 - 127 132 - 180
Control preventivo en pacientes ortodncicos, 122 124 - 126 - 131 - 185 190 - 214 - 220 - 235
Control preventivo en pacientes de alto riesgo cariognico: Costo - Beneficio de la fluoracin: Criterios clnicos de riesgo cariognico, 187 186 - 233
Criterios clnicos para uso racional de los fluoruros: Cristal de hidroxiapatita, con relacin a: Fluoruros sistmicos, 83 Fluoruros tpicos, 85 Criolita, 25 - 69
Remineralizacin, 148 - 151 - 154
Crticas al uso de fluoruros, 68 D Dean, clasificacin de, 57
Defectos genticos y fluoruros, 71 - 76 - 227 Denticin temporal y fluorosis, 53 Dentfricos: (Ver pastas dentales) Que contienen fluoruros, 130
Denticin permanente, cronologa de calcificacin, 83
Prevencin de caries, 130 - 134 - 136 - 185 - 204 - 230
Descubrimiento de los fluoruros, 24
Desdentados y fluoracin del agua, 110
ndice de materias 239
Desmineralizacin: De cemento radicular, 148 - 152 De esmalte, 90 - 124 - 144 Diente: Cambios morfolgicos por los fluoruros, 85 Moteado (fluorosis), 28 - 52 Dieta, ingesta de fluoruros por, 105 Difusin de los fluoruros, 34 - 146 - 149 - 154 Distribucin sistmica de los fluoruros: En el adulto, 35 - 37 - 38 En el feto, 37 En la embarazada, 37 Dosis: Letal de fluoruros, 46 - 61 - 226 respuesta y fluorosis dental, 51 - 52 - 53 respuesta y fluorosis sea, 75 Tolerable de fluoruros en adultos, 46 Txica probable en nios, 47 E Ecologa y fluoruros (Ecosistema), 68 - 76 - 227 Edades de riesgos de fluorosis, 55 - 187 Eficacia, 181 Eficiencia, 181 - 213 - 233 Embarazo y fluoruros, 37 Endmica (fluorosis), 28 - 38 - 57 - 99 Enfermedades generales y fluoruros, 68 - 109 Enjuagatorios: Contraindicaciones, 127 con fluoruros, 126 Eficacia, 127 Generalidades, 126 Indicaciones, 126 Presentacin comercial, 126 Procedimiento de aplicacin, 128 Programa (protocolo) individual, 128 Programa (protocolo) colectivo, 128 Protocolos de aplicacin, 128 Entorno humano (ecosistema) y fluoruros, 76 Enzima y fluoruros, 54 - 87
Equipos dosificadores, 96 - 166 Equivalencias, 26 - 29 Erosin dental: Diagnstico, 199 Fluoruros, 203 Manifestacin clnica, 199 Prevalencia, 194 Patogenia, 195 Prevencin, 202 Conceptos relevantes, 206 - 234 Esmalte, solubilidad y fluoruros, 84 - 147 Esmalte veteado (moteado), 28 Estreptococo mutans, 87 - 187 Evaluacin de programa de fluoracin, Quinta Regin, Chile: 164 - 169 Evidencia cientfica del uso de los fluoruros: 183 - 185 - 224 - 229 - 231 Excrecin de fluoruros, 36 - 39 - 40 Exposicin a los fluoruros, 68 - 75 - 77 - 109 - 224 F Frmacos fluorados: Antecedentes actualizados, 103 Beneficios, 104 Contraindicaciones, 104 Embarazo, 105 Indicaciones, 103 Presentaciones comerciales, 104 Vitaminas, 105 Fluorapatita (hidroxiapatita), 83 - 145 - 151 - 154 Fluorapatita (hidroxiapatita), carbonatada, 183 Fluorfosfato acidulado (gel): 27 - 48 - 85 - 123 - 134 - 187 - 217 - 219 - 230 Fluorita, 25 Fluorosis: Agua potable (relacin), 173 Cambios histolgicos, 60 Clasificaciones, 57 Crnica: Dental, 51 sea, 74 - 76
Definicin, 52 Diagnstico clnico, 58 Diagnstico diferencial, 60 Etiopatogenia, 53 Intoxicacin aguda, 46 Factores de riesgo, 55 Prevalencia, 174 Trascendencia clnica, 60 Dao por caries (relacin), 60 Fluorterapia y evidencia cientfica: 183 - 185 - 224 - 229 - 231 Fluoracin: En Chile: 162 Contenidos en las aguas de diversas ciudades, 171 Costo y mantencin, 165 Evaluacin, 167 Experiencia en la Quinta Regin, 164 Experiencia piloto en la ciudad de Curic, 163 Historia de la, 163 Relacin entre dao por caries y fluoruros, 169 - 170 Fluoruro(s): Absorcin, 34 - 40 - 225 Alteraciones fsicas y mentales, 70 - 77 - 227 Alteraciones seas, 74 - 227 Comprimidos, 104 De calcio: En la naturaleza, 25 En el esmalte, 85 - 124 - 153 - 184 - 203 - 205 En la saliva, 145 De sodio, 25 - 34 - 46 - 50 - 96 - 118 - 126 - 135 De estao, 118 - 204 De amino, 204 De fosfato acidulado, 61 - 125 - 130 - 204 - 226 De titanio, 204 Descubrimiento, 24 Distribucin, 35 - 37 - 38 Efectos en el ecosistema, 68 - 76 - 227 Eficacia de los, (ver segn el producto o vehculo) Electrodos especficos, 97 En el fluido del biofilm, 86 - 89 - 152 - 154 - 184 - 231 En el ocano, 26 En el proceso de la caries, 82 - 89
En el proceso de la remineralizacin, 148 En el aire, 26 En el biofilm dental (placa bacteriana), 86 - 88 - 90 - 112 En la remineralizacin, 87 - 99 - 118 - 121 - 144 - 149 - 151 - 154 - 228 En los tejidos blandos, 37 - 70 En plasma, 27 En rocas, 25
En medio ambiente (entorno humano), 68 - 76 - 227
En saliva, 27 - 85 - 87 - 153 En soluciones, 119 En suelo mineral, 26 En suelo vegetal, 26 Excrecin de, 35 Fijacin, 35 En suplementos, 103 - 104 Exposicin a los, 28 - 68 Genotoxicidad, 71
Historia de la fluoracin y caries, 27 Magnitud de ingesta, 39 - 55 - 68 Metabolismo, 34 - 35 - 37 Nefritis, 74
Incorporacin al esmalte, mecanismos de, 151 Mecanismos cariostticos, 85 - 89 Monofluorfosfato, 25 - 34 - 105 Obtencin, 24
Reservorios de, 145 - 153 - 184 Sistmicos (ingesta): En comprimidos, (Ver frmacos fluorurados) En el agua potable, 96 - 112 En el t, 107 - 108 En gotas, 103 En la leche:
Materna, 40
En la sal de mesa, 99 En tabletas, 48 - 103 Sobredosis, 51 - 70 En vitaminas, (Ver frmacos fluorurados)
Comercial, 105
Tasa de mortalidad, 70
Tpicos:
De estao, 118 - 204 En barnices, 120 En colutorios, 126
I Incorporacin de los fluoruros al esmalte, 151 ndices de caries y fluoruros, 110 - 163 - 168 - 170 ndices de erosiones dentales, 195 ndices de fluorosis, 57 Ingesta diaria de fluoruros, 40 Intercambio isoinico y heteroinico, 151 Intoxicacin por fluoruros, 46 - 50 L Labio leporino y fluoruros, 72 Leche: Amamantamiento y fluoruros, 40 Contenido de fluoruros, 40 Fluoracin de la, 105 - 218 - 229 Va de excrecin, 40 Lesin de caries y fluoruros: 83 - 87 - 89 - 98 - 110 - 122 - 131 - 136 -156 -169 - 170 176 Localizacin del fluoruro en el esmalte, 35 - 54 - 84 M Maduracin del esmalte y fluoruros, 52 - 83 - 119 - 183 - 226 Magnesio y absorcin de fluoruros, 34 - 51 Magnesio y produccin de cido lctico, 87 - 88 Mecanismos cariostticos de los fluoruros, 89 Metabolismo bacteriano y fluoruros, 89 Metabolismo de los fluoruros, 34 Monofluorfosfato de sodio, 25 - 34 - 35 Mortalidad, (Ver tasa de mortalidad) Muerte por intoxicacin aguda con fluoruros, 46 - 50 - 61 N Nefritis y fluoruros, 74 - 227 Nios: Dosis letal, 47 - 61 Dosis txica probable en nios, 47 Dosis tolerable, 47
En dentfricos, 130 En geles, 123
En enjuagatorios, 126 En pastas profilcticas, 129
Toxicologa de los, 46 Uso racional, 180
Y caries dental, 24 - 83 - 98 - 176 - 220 Y entorno humano, 68 - 76 - 227 Y osteoporosis, 36 - 37 - 71 - 74 Y placa bacteriana (biofilm dental), 86 - 88 - 90 - 112 Fracturas seas, 74
Fuentes de fluoruros, 25 G Geles:
Acidulados, 48 - 85 - 123 Desventajas, 125 Eficacia, 124
Frecuencia de aplicacin, 124 Indicaciones, 124 Neutros, 123
Procedimiento de aplicacin, 125 Genotoxicidad, 71 - 77 Glicognesis, 86 - 88 Gotas de fluoruro, 104 H Hidroxiapatita, 54 - 70 - 83 - 145 - 151 - 154 - 183 - 196 - 204 Hierro y absorcin de fluoruros, 108 Historia de los fluoruros, 24 Histologa, cambios en el esmalte fluortico, 60 Homeostasis de los fluoruros en el plasma, 35 Ventajas, 124
Pastas dentales, 56 - 132 Riesgo de fluorosis, 55 Niveles de riesgo cariognico, 180 - 186 - 187 O Obtencin de fluoruros, 24 Ocanos y concentracin de flor, 26 Opacidades de origen no fluortico, 60 Osteofluorosis, 74 - 76 Osteoporosis, 36 - 74 P Partes por milln de fluoruro (ppm), 26 Pastas dentales: Concentraciones, 130 - 134 Contraindicaciones, 132 Eficacia, 132 Indicaciones, 131 Presentacin, 130 Protocolo (Procedimiento) de uso en nios mayores de dos aos, 133 Protocolo (Procedimiento) de uso en nios mayores de seis aos y adultos, 133 Prohibicin de uso en nios menores de dos aos, 133 Pastas para profilaxis: Abrasin del esmalte, 129 Criterios de aplicacin, 130 Eficacia, 129 Funcin, 129 Peso en milgramos de productos fluorados, 27 - 28 - 49 pH y desmineralizacin, 144 Piedra pmez venteada, 129 Placa bacteriana (biofilm dental): Concentracin de fluoruros, 86 Fluido de, 89 - 154 - 157 - 184 Metabolismo de, 88 Plasma sanguneo y concentracin de fluoruros, 27 Porcentaje de fluoruros en productos dentales, 27 - 28 Precipitacin, 151
Prevalencia de fluorosis dental, 174 Productos fluorados, 27 - 48 Profilaxis, (Ver pastas profilcticas) Programas escolares y fluoracin, 127 - 136 - 230 Pulido del esmalte R Recristalizacin, 151 Relacin costo - beneficio, 82 - 233 Relacin (anlisis) costo eficacia, 214 Relacin (anlisis) costo beneficio, 214 Relacin (anlisis) costo utilidad, 214 Remineralizacin (proceso), 148 - 152 - 154 - 156 Remineralizacin de lesiones en el esmalte, 149 Renal, excrecin de fluoruros, 36 - 39 - 40 Riesgo cariognico, 187 Riesgo de fluorosis, 55 Riesgo toxicolgico, 182 S Sal fluorurada: Beneficios, 102 Criterios para su aplicacin, 102 Consideraciones, 102 Experiencia en Colombia, 101 Pases que la usan, 100 Saliva: Concentracin de fluoruro, 27 - 87 Excrecin de fluoruro, 36 Y remineralizacin, 148 - 152 - 154 - 156 Salud general y los fluoruros, 68 Signos de intoxicacin por ingesta de fluoruros, 50 Silicofluoruro de sodio, 165 Sndrome de Down, 71 - 72 Sistemas de fluoracin del agua potable, 96 - 166 Sodio, fluoruro: En barnices, 120 En dentfricos, 130 En enjuagatorios, 126
En geles, 123 En soluciones, 27 - 118 - 119 Solubilidad de esmalte, 84 - 131 - 147 Suplementos de fluoruros, 103 T Tabletas (comprimidos) de fluoruros, 48 - 104 Tasas de mortalidad y fluoruros, 70 - 72 - 77 T: Concentraciones de fluoruros, 107 Recomendaciones de ingesta, 108 Topicaciones, (Ver fluoruros tpicos) Toxicidad aguda por fluoruros, 46 Toxicidad crnica por fluoruros, 51 Tratamientos dentales, 98 - 218
Tratamiento de la toxicidad aguda, 51
Tratamiento de la osteoporosis, 36 - 37 - 74 U Uso racional de los fluoruros, 180 - 186 - 233 V Vitaminas fluoradas, (Ver frmacos fluorados)
Ventajas de los fluoruros, (Ver efectividad en cada producto) X Xerostoma, 187 - 203

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Fluorterapia en Odontologa

Fundamentos y Aplicaciones Clnicas Cuarta Edicin

Editado por Santiago Gmez Soler

Generalidades sobre los Fluoruros

Metabolismo de los Fluoruros

Toxicologa de los Fluoruros

Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema

Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries

de los Fluoruros por va Sistmica

Aplicacin Tpica de los Fluoruros

Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralizacin y Remineralizacin

144 144 148 151 152 157 158

Fluoracin del Agua Potable - Experiencia en Chile

Uso Racional de los Fluoruros en Odontologa Preventiva

180 180 181 182 182 183 186 190 190

El Rol de los Fluoruros en la Erosin Dental

194 194 195 199 202 203 206 206

Evaluacin Econmica de Programas de Fluorterapia 211

Compendio de Conceptos Relevantes

Santiago Gmez Soler Editor

Prefacio de la Cuarta Edicin Una gua para el lector

Santiago Gmez Soler Editor

Fundamentos y Aplicaciones Clnicas

Generalidades sobre los Fluoruros

introdujeron en la prctica odontolgica como un elemento revolucionario, teraputico, enigmtico y controversial.

Principales caractersticas fsico-qumicas

Los fluoruros en el entorno humano

Generalidades sobre los fluoruros

Caractersticas fsico-qumicas del flor.

Figura 1.1 Mineral de fluoruro de calcio o fluorita (

Los fluoruros en el entorno humano *

Suelo vegetal Suelo mineral Ocanos

1,2 a 1,4 mg/ l

Generalidades sobre los fluoruros

Equivalencias entre porcentajes, partes por milln y peso de las soluciones

Producto NaF NaF APF

Relacin histrica entre fluoruros y caries

Productos NaF Solucin SnF2 Solucin SnF2 Gel

Generalidades sobre los fluoruros

Frmula de conversin de partes por milln a micromol por litro.

LEVE MUY LEVE

Generalidades sobre los fluoruros

Fundamentos y Aplicaciones Clnicas

Metabolismo de los Fluoruros

Absorcin de los fluoruros

Metabolismo de los fluoruros

1.a) 1.b) 2.a) 2.b)

(solubilizacin) (equilibrio) (solubilizacin) (fosfatasas, hidrlisis enzimtica)

F- + H+ (H2O) Na2FPO3 + H2O

(FPO3)-2 + 2Na + + H2O F+ (PO4H)-2 + H+

Figura 2.1 Hidrlisis de las sales de fluoruro de sodio y monofluorfosfato de sodio.

Distribucin sistmica normal y fijacin

Figura 2.2 Vias metablicas normales de los fluoruros.

Metabolismo de los fluoruros

Distribucin de los fluoruros durante el embarazo

Figura 2.4 Distribucin y excrecin de los fluoruros durante el embarazo.

Metabolismo de los fluoruros

Excrecin de los fluoruros

Metabolismo de los fluoruros

Metabolismo de los fluoruros

Fundamentos y Aplicaciones Clnicas

Toxicologa de los Fluoruros

Trascendencia clnica Conceptos relevantes

Diagnstico diferencial Referencias bibliogrficas