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PRONTURIO ODONTOLGICO

N ....................../...........
DADOS PESSOAIS
Nome:...................................................................................................................
End. Residencial:...............................................................................n.................
Bairro:..................................................................CEP:.........................................
Cidade:.................................................................Estado:.....................................
Telefone(s) para contato:(
)...............................................................................
FILIAO:
Nome do pai:.........................................................................................................
Nome da me:.......................................................................................................
Responsvel legal:.................................................................................................
Indicao Dr.(a).....................................................................................................
DADOS PROFISSIONAIS
Nome da empresa que trabalha:.............................................................................
End. Comercial:................................................................................n.................
Bairro:..................................................................CEP:.........................................
Telefone(s) para contato:(
)...............................................................................
Profisso:...............................................Horrio de trabalho:..................................
Cargo que ocupa:...................................Data Nascimento:................Idade..............
Naturalidade:..........................................Nacionalidade:..........................................
RG:........................................................CPF:........................................................
Estado civil:.......................................Cor da pele:........................Sexo:.................
Nome do cnjuge:..................................................................................................

SEO DE IDENTIFICAO LEGAL

Esta seo ser preenchida de acordo com as condies odontolgicas com que o(a) paciente se apresentou no incio
do tratamento, sendo que sero descritas: - a presena e ausncia de dentes - as patologias existentes. Os trabalhos
presentes, bem como as faces envolvidas, o material utilizado e a situao atual dos mesmos. Outras situaes
encontradas que o(a) cirurgio()-dentista julgar necessrio relatar.
Dentes: (assinalar c/ um crculo quando o dente for decduo)
18-........................................................
33/73-...................................................
17-........................................................
32/72-...................................................
16-........................................................
31/71-...................................................
15/55-...................................................
41/81-...................................................
14/54-...................................................
42/82-...................................................
13/53-...................................................
43/83-...................................................
12/52-...................................................
44/84-...................................................
11/51-...................................................
45/85-...................................................
21/61-...................................................
46-.......................................................
22/62-...................................................
47-.......................................................
23/63-...................................................
48-.......................................................
24/64-...................................................
OBSERVAES: (anotaes do CD)
25/65-...................................................
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26-........................................................
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27-........................................................
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28-........................................................
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38-........................................................
37-........................................................
.........................,...de...............de 20....
36-........................................................
35/75-...................................................
............................................................
3474-....................................................
Assinat. Paciente ou Respons. Legal

ANAMNESE
Este pronturio estritamente confidencial, devendo ser respondido com honestidade para que seu tratamento possa
ser corretamente planejado e executado. Sinta-se a vontade para questionar-nos em caso de possveis dvidas.
1) MOTIVO PELO QUAL VOC EST NOS PROCURANDO:
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2) O QUE VOC GOSTARIA QUE FOSSE FEITO PARA RESOLVER O SEU PROBLEMA ODONTOLGICO:
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3) QUESTIONRIO DE ANAMNESE GERAL ODONTOLGICO.
Quando for compatvel com a pergunta, responda SIM, NO ou NO SEI.
A) ODONTOLGICO
4) Com qual freqncia voc visita o seu dentista?

5) Quando foi sua ltima consulta?


6) Voc j se submeteu a algum(s) dos tratamentos abaixo?.
- profilaxia (limpeza, polimento, flor, escovao)
- periodontia (tratamento de gengiva, raspagens)
- prtese (coroa, ponte mvel, ponte fixa, dentadura, pivot, coroa de jaqueta)
- endodontia (tratamento de canal)
- cirurgia (extrao dentria, tumores, leses de tecidos moles, cistos, freio labial e lingual)
- ortodontia (aparelho de correo)
- dentstica (restauraes, incrustaes)
- implantodontia (implantes)
- radiologia (radiografias)
- outros: quais?
7) Quantas vezes por dia escova seus dentes?
8) Sua escovao foi orientada por algum profissional?
9) Usa fio dental?
10) Sua gengiva costuma sangrar?
11) Seus dentes so sensveis mudana de temperatura?
12) Seus dentes so sensveis a alimentos doces?
13) Tem hbito de chupar os dedos?
14) Tem hbito de morder objetos?
15) Freqentemente morde a lngua, lbios, bochechas?
16) Costuma respirar pela boca?
17) Tem hbito de tomar caf ou refrigerante?
18) Costuma ter aftas freqentemente?
19) Tem herpes labial?
20) J notou alguma mobilidade em seus dentes?
21) Realiza ou j realizou quimioterapia ou radioterapia?
Por que?
22) J residiu em rea rural?
23) Teve outras profisses?
Qual?
24) Est sob tratamento mdico?
Qual?
25) Toma algum medicamento?
Qual?
26) Toma anticoncepcional?
27) J se submeteu a alguma cirurgia?
Qual?
28) J foi hospitalizado?
Por que?
29) Perdeu ou ganhou peso ultimamente?
Por que?
30) Pratica esportes ou exerccios fsicos?
Qual?
Com que freqncia?
Desde quando?
31) Est grvida?
Quantos meses?
32) Consome bebida alcolica?
Qual?
Com que freqncia?
Desde quando?
33) Fuma?
34) Consome drogas?
Qual?
Com qual freqncia?
Desde quando?
B) ALERGIA
35) J tomou ou toma:
Anticoagulantes?
Anticonvulsivantes? (Hidantona)
Tranqilizantes?
Anti-histamnico?
Analgsico?
AAS?
Dipirona?
Antibitico?
Penicilina?
Benzatacil?
Corticosteride?
Sulfa?
36) Teve reao a algum medicamento?
Qual?
37) J se submeteu a anestesia dentria?
Teve alguma reao?
38) J se submeteu a anestesia geral?

Por que?
39) Tem alergia a algum alimento?
40) Tem alergia a algum cosmtico?
41) J teve urticria?
42) Tem ou teve algum outro problema alrgico?
Qual?
C) DISTRBIOS RESPIRATRIOS
43) Tem ou teve pneumonia?
44) Tem ou teve sinusite?
45) Tem ou teve rinite?
46) Tem ou teve bronquite?
47) Tem ou teve asma?
48) Tem ou teve hemoptise? (Escarrar sangue)
49) Tem ou teve pneumoconiose?
50) Tem ou teve enfisema pulmonar?
51) Tem ou teve algum outro problema respiratrio?
Qual?
D) DISTRBIOS CARDIOVASCULARES
52) Possui alguma prtese cardaca?
53) Usa marcapasso?
54) Sente palpitaes?
55) Sente dores no peito?
56) Sente falta de ar ou cansao a esforos leves?
57) Com quantos travesseiros voc dorme?
58) hipotenso? (Presso baixa)
59) hipertenso? (Presso alta)
60) Sangra muito quando se corta ou quando extrai dentes?
61) Tem varizes?
62) J teve infarto?
63) J sofreu AVC? (Acidente vculo-cerebral/derrame)
64) Costuma ter ps e pernas inchados?
65) Tem ou teve algum problema cardio-vascular?
Qual?
E) DISTRBIOS ENDCRINOS
66) Tem polifagia? (Come demais)
67) Polidpsia? (Muita sede)
68) diabtico?
69) Sua menstruao regular?
70) Tem hipotireodismo?
71) Tem hipertireodismo?
72) Hiperparatireodismo?
73) Est amamentando?
74) Tem ou teve algum outro problema endcrino?
Qual?
F) DISTRBIOS GASTROINTESTINAIS
75) Tem gastrite?
76) Tem lcera?
77) J vomitou sangue?
78) Tem ou teve algum outro problema gastrointestinal?
Qual?
G) DISTRBIOS NEUROLGICOS
79) Tem desmaios freqentes?
80) Tem cefalias (dores de cabea) freqentes?
81) Tem nevralgia na face?
82) Tem convulses?
83) epiltico?
84) J fez tratamento psiquitrico?
Quando?
Por que?
85) Est estressado?
86) Tem ou teve algum outro problema neurolgico?
Qual?
H) DISTRBIOS RENAIS
87) Tem ou teve nefrite?
88) Tem insuficincia renal?
Faz hemodilise?
89) Tem poliria? (Urinar grandes volumes)
90) Tem polaciria? (Urinar muitas vezes)
91) Tem disria? (Dor ao urinar)
92) Tem cistite?
93) Tem ou teve algum outro problema renal?
Qual?
I) DISTRBIOS SANGUNEOS
94) Tem anemia?
95) Tem leucemia?
96) Tem hemofilia?

97) J realizou transfuses de sangue?


Por que?
98) J teve hemorragia? Em que regio?
Por que?
99) Tem ou teve algum outro problema sanguneo?
Qual?
J) DISTRBIOS DAS ARTICULAES/OSSOS
100) J fraturou algum osso?
De qual regio?
101) J sofreu politrauma de face?
102) Tem artrite?
103) Tem artrose?
104) Tem reumatismo?
105) Tem febre reumtica?
106) Sofre de osteoporose?
107) Teve algum problema de calcificao de ossos?
108) Tem ou teve algum outro problema nas articulaes e ossos?
Qual?
K)DOENAS TRANSMISSVEIS
109) Tem alguma doena sexualmente transmissvel?
Qual?
110) Tem ou teve blenorragia? (Gonorria)
111) Tem ou teve sfilis?
112) Tem AIDS?
113) Tem ou teve hepatite?
114) Tem ou teve tuberculose?
115) Tem ou teve alguma doena infantil?
Quais?
116) Tem ou teve alguma outra doena transmissveis?
Qual?
L) DISTRBIOS OFTLMICOS
117) Tem glaucoma?
M) DISTRBIOS HEPTICOS
118) Tem cirrose?
119) Tem ou teve algum outro problema heptico?
Qual?
N) DISTRBIOS SALIVARES
112) Tem salivao abundante?
121) Tem xerostomia? (pouca/ausncia de saliva)
122) Tem clculo salivar?
O) DISTRBIOS NA ARTICULAO TMPORO MANDIBULAR
123) Range os dentes noite?
124) Mastiga de um lado s?
Por que?
125) Sente dor na regio prxima aos ouvidos?
126) Quando abre ou fecha a boca ouve algum estalido?
127) Sente dores no ouvido, cabea, face, nuca, pescoo?
128) Tem dificuldade em abrir a boca?
129) Ao acordar, sente os msculos da face e/ou os dentes doloridos?
P) ANTECEDENTES FAMILIARES
130) Tem algum doente na famlia?
Qual a molstia?
131) Houve algum falecimento recente?
Qual o motivo?
132) Em sua famlia existe ou existiu algum caso de:
- cncer?
- diabetes?
- infarto?
- hipertenso?
- problemas renais?
Tem ou j teve algum outro problema de sade no mencionado neste questionrio?
Qual?

Declaro que os dados, inclusive cadastrais, por mim mencionados so verdadeiros. Comprometo-me a informar
qualquer alterao no meu quadro de sade atual.
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assinatura do paciente ou responsvel legal

EXAME CLNICO
ASPECTO GERAL DO PACIENTE
1) INSPEO LOCO-REGIONAL (extra-oral)
erupes ndulos musculatura manchas cadeia ganglionar cicatrizes assimetria face e pescoo exoftalmia glndulas salivares outros 2) INSPEO BUCO-DENTRIA (intra oral)
lbios bochechas espao retromolar lngua base da lngua assoalho bucal palato amigdalas limite oro-farngeo dentes ausentes dentes supra numerrios dentes retidos diastema freios/bridas atrio/abraso/eroso hipoplasia de esmalte manchas induto clculo/trtaro retrao gengival gengivas mobilidade dental ocluso anomalidade na fala higiene oral fluxo salivar outros 3) SINAIS VITAIS
pulso:................................................................(normal 60 a 90 bpm)
presso arterial:..................................................(normal <90mm Hg/130mm Hg)
freqncia respiratria:........................................(normal 15 a 20 mov/min)
temperatura:......................................................(normal 36,8 + 0,2C)
4) RADIOGRAFIAS
paciente trouxe radiografias? Quais?
trouxe modelos? Quais?
OBSERVAES: (Anotaes do C.D.)
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assinatura do paciente ou responsvel legal

ODONTOGRAMA

PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
1 OPO

2 OPO

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___________,__ de __________ de 20___

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Assinat. paciente ou Resp. Legal

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Assinat. paciente ou Resp. Legal

TRATAMENTO REALIZADO
DATA

DENTE

TRABALHO