Ulcera pptica

Es un defecto en la mucosa G.I que se extiende a travs de la muscular de la mucosa y que permanece como consecuencia de la actividad de la secrecin acida del jugo gstrico. Epidemiologa La incidencia oscila entre 0,1% y el 0,3% pero llega al 1% en personas infectadas con Pylori (aumenta de 6 a 10 veces mas), tambin factores de riesgo son el consumo de AINES y el tabaquismo. Rara vez se presenta antes de los 40 aos y su pico es desde los 55 a los 65 aos similar en ambos sexos. Anatoma patolgica La lesin ulcerosa consiste en una perdida de sustancia localizada de la mucosa y, en grado variable, de las restantes capaz de la pared gstrica o duodenal. Suele ser nica , redondeada u oval, aunque puede ser lineal y su dimetro es en general menor de 3cm. En la mitad de los casos se localiza a lo largo de la curvatura menor, cerca de la incisura angular, en la unin del cuerpo con el antro gstrico. Segn su localizacin y su asociacin a ulcera duodenal, las ulceras gstricas pueden clasificarse en: Tipo I: ulcera del cuerpo gstrico Tipo II: la del cuerpo gstrico asociado a ulcera duodenal o Pilrica Tipo III: ulcera prepilorica La ulcera duodenal suele tener menos de 2 cm de dimetro y en mas del 90% de los casos se localiza en el bulbo duodenal, pared anterior. Las posbulbares se observan mas a menudo en los estados hipersecretores, como es el caso de sme. Zollinger-Ellison. Histolgicamente: las lesiones de la mucosa se clasifican en erosiones, ulceras agudas y ulceras crnicas. Erosiones. Son lesiones superficiales y redondas, menos de 5 mm de D, mrgenes poco sobreelevados fondo pardo enrojecido y por lo general son mltiples. Histo: perdida de sustancia se limita a la mucosa, donde hay restos necrticos, fibrina, neutrfilos y hemates con infiltrado perifrico. Ulcera aguda. Son lesiones nicas o mltiples de aspecto similar o de mayor tamao que las erosiones. Histo: son mas profundas que aquellas, extendindose al menos hasta la muscular de la mucosa. En el fondo pueden observarse tej de granulacin con escasa reaccin fibroblastica. En el epitelio perifrico se muestra activo con reas de regeneracin. Ulcera crnica. se define como crnica por la existencia de fibrosis en la base, lo cual determina la cicatrizacin de la zona impidiendo la regeneracin total. Histo: penetra la mucosa, submucosa y por lo gral, la capa muscular. Presenta 4 capas: 1. superficial: exudado fibrinoleucocitario. 2. capa de tejido neurtico 3. tejido de granulacin muy vascularizado con fibroblastos y abundantes clulas inflamatorias linfoplasmocitarias y PMN. 4. capa de fibrosis de grosor variable con arterias de distinto dimetro con material trombotico organizado. La mayora de las ulceras ppticas se asocia a gastritis crnica por H.Pylori, lo que no ocurre en las ulceras agudas ni en las ulceras crnicas causadas por AINE o por los estados hipersecretorios. La localizacin de la ulcera refleja la extensin de la gastritis. La duodenal se asocia a duodenitis y a metaplasia gstrica en el duodeno, x una sobrecarga duodenal de acido. Etiopatogenia Es una consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos que regulan la funcion de la mucosa gastrica. Hay 4 causas fundamentales de ulcera:

1. infeccion por H.Pylori la presencia de la bacteria no es suficiente para provocar la ulcera. Depende de otras variantes como la susceptibilidad del huesped, virulencia del agente y factores ambientales moduladores. Por eso hay infectados que no desarrollan la enfermedad ulcerosa. La presencia de la metaplasia gastrica localizada en duodeno es requisito necesario para la colonizacin en duodeno desarrollando la ulcera cuando la duodenitis fuera lo suficientemente intensa al impedir la integridad de la mucosa contra el medio acido. 2. consumo de AINE 3. hipersecrecion gastrica (sme de Zollinger-Ellison como prototipo) 4. enfermedades de la propia mucosa gastroduodenal Pacientes con ulcera presentan una secrecion acida basal y estimulada elevada y una rta secretora a la comida mas prolongada que los sanos. Puede ser por: incremento en la masa de celulas parietales, hipertonia vagal, mayor sensibilidad de las celulas parietales o alteracin en reflejos inhibitorios en la liberacion de gastrina y secrecion acida. La defensa de la mucosa puede estar alterada ya sea la secrecion de moco y bicarbonato, flujo sanguineo de la mucosa gastrica y la regeneracion celular frente a la lesion. Cuadro Clinico El sintoma mas frecuente es el dolor abdominal, el cual se localiza en epigastrio, ardor, dolor corrosivo o sensacin de hambre dolorosa. Generalmente aparece 1 o 3 hs despus de las comidas cede con la ingesta de alimentos o con alcalinos. Presenta un curso cronico recidivante con brotes sintomaticos y periodos libres de sintomas de meses o anios. Tambien pueden presentar pirosis, nauseas, vomitos, sintomas dispepticos (eructos, distencion abdominal, intolerancias a grasas o pirosis). Algunos permaneces asintomticos y debutan con alguna complicacin, como hemorragia digestiva. Exploracion fisica en ulceras no complicadas puede ser normal, pero si presenta complicaciones puede haber palidez en hemorragia, abdomen en tabla si es una perforacin, o de irritacion pertioneal, y hasta bazuqueo gastrico en presencia de estenosis Pilarica.. Diagnostico Tenemos que identificar a la ulcera per se (siempre quise usar per se) y el diagnostico etiologico de la misma. Diagnostico endoscopico. La esofagogastroduodenoendoscopia permite visualizar la luz de los organos afectados, realizar biopsias o aplicar reacciones terapeuticas. La ulcera beniga suele tener forma redondeada u oval, posee margenes lisos y regulares algo engrosados, y demuestran hiperemia y edema. Su fondo es liso, regular y cubierto de fibrina. Sus pliegues son regulares radiados desde el borde del crater. Sugieren malignidad el engrosamiento o nodularidad de los margenes de la ulcera, engrosamiento, rigidez, la fusion o la terminacion brusca de los pliegues. Sin embargo la endoscopia no me permite estrablecer con seguridad su naturaleza por lo que deben obtenerse multiples biopsias de los margenes de todas las ulceras. Hay que comprobar cicatrizacion completa en las benignas a las 8-12 semanas de tto.La malignidad de las duodenales es excepcional por eso no esta indicada la biopsia, salvo que sea de edad avanzada o presente H.C atipica o que no responda al tto. Diagnostico radiologico. Fue desplazada por la endoscopia, pero puede ser util en los casos de difcil acceso. El diagnostico requiere la visualizacion del nicho ulceroso. La ulcera benigna se proyecta como una imagen de adicion que sobresale de la luz. La mancha suspendida me habla de una ulcera de la cara ant o post observada frontalmente. Signos indirectos son: la convergencia de pliegues en el crater ulceroso y las deformidades en la zona secundarias a edema, espasmo o retracciones cicatrizales. Analisis de la secrecion acida gastrica. Esta indicado para el dx diferencial de los estados hipersecretores.

Diagnostico de la infeccion por H.pylori.

Hay que hacer diagnostico diferencial con: enfermedad por reflujo, dispepsia por frmacos, carcinoma gastrico, enfermedades biliares o pancreaticas, dispepsia funcional. Complicaciones a. Hemorragia digestiva. El 20% sufre al menos un episodio de hemorragia. La ulcera es la causa mas frecuente de HDA. b. Perforacion. Es la complicacin menos frecuente, afecta al 5%. Mas comun en el hombre y si es duodenal mas que la gastrica. No suele plantar dificultad diagnostica ya que presenta un cuadro grave de peritonitis. (dolor en pualada en el epigastrio, o hemiabdomen superior, puede irradiarse al hombro, rigidez en tabla, RHA disminuidos o ausentes) c. Penetracion. De la ulcera confinada a una estructura vecina ( pncreas, epiplon, via biliar, higado, etc). Hay dolor con escasa rta a los alcalinos, dolor nocturno, e irradiacin a la espalda. Puede haber hemorragia, anemia, perdida de peso. d. Estenosis Pilorica. Menos frec que la hemorragia o la perforacin, su disminucin se debe a un mejor control terapeutico con los modernos antisecretores. 2% de las ulceras, siendo el 90% de los casos de obstruccin secundaria a ulcera duodenal o del canal pilorico. Se manifiesta con vomitos alimentarios de retencion, anorexia, y perdida de peso. Hay distencion abdominal, bazuqueo gastrico, puede llevar a la deshidratacin. La rx simple muestra estomago dilatado con contenido. Finalmente la endoscopia me da el dx etiologico de la obstruccin. Tratamiento