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MANUAL DE CONDUTAS
MATERNIDADE ANA BRAGA

2 Fonte: Obstetrcia - Marcelo Zugaib 1 edio,2008 SOGIMIG, 4 edio Gravidez de Alto Risco Geraldo Pereira da Cunha, 1998 Manual de Rotinas do Hospital Santa Marcelina So Paulo Manual do Ministrio de Sade Gravidez de Alto Risco. ALSO

PARTO NORMAL:

3 * Paciente em Trabalho de Parto: Prescrio da Admisso: 1. Internao e solicitao de ABO/ Rh, VDRL, HIV, Hematcrito. 2. Dieta oral zero 3. Assistncia obsttrica contnua , partograma. 4. Aferir e anotar sinais vitais de 6/6h 5. Evitar tricotomia e enterclise 6. Preencher corretamente a ficha de internao, e fazer um resumo da histria clnica e exame fsico na folha de evoluo na internao ( queixa da paciente, IG por DUM e USG e etc, anotar exames complementares, exame fsico, hiptese diagnstica e conduta adotada). Na sala de parto: Ocitocina 10 U IM, aps a expulso da cabea fetal. Ps-parto Normal: 1.Dieta Livre 2.Dipirona 40 gts VO 6/6h, S/N 3.Observao do sangramento vaginal 4.Aferir e anotar sinais vitais de 6/6h. Alta hospitalar aps 24 h , com sulfato ferroso 1dg VO por 90 dias, Dipirona S/N

PARTO CESREA: Indicao documentada em pronturio de acordo com o partograma ou evoluo clnica, justificando a indicao com assinatura e carimbo do mdico obstetra, registrando todos os exames que levaram indicao, sinais clnicos e sintomas. Registrar que a paciente est ciente e de acordo com o procedimento. Fazer a solicitao da cesrea em 2 duas e encaminhar ao centro cirrgico. Avisar anestesista e neonatologista, principalmente em casos de risco . Aps a anestesia: Degermao ( povidine ou clorexidine) abdominal e plvica. Tricotomia suprapbica Sondagem vesical s/n ( ex. Iteratividade) Incio do aleitamento na sala ou na RPA Manter a me sob estrita observao na RPA com especial ateno para hemorragia ps-parto. Retirar sonda vesical aps 6 horas do procedimento.

4 Descrio: 1.Paciente em DDH sob raquianestesia, sondagem vesical s/n 2.Assepsia, anti-sepsia, colocao de campos estreis 3.Inciso da pele e TCSC a pfannestiel com bisturi frio 4.Hemostasia com bisturi eltrico 5.Seco da aponeurose do msculo reto abdominal com bisturi frio prolongandose lateralmente com tesoura curva romba 6.Pinamento do folheto superior da aponeurose com pinas de Kocher e descolamento da mesma por manobras digitais, em direo da cicatriz umbilical 7.Pinamento das fibras medias do msculo reto abdominal com pinas de Allis, divulso e afastamento muscular com tesoura curva romba 8.Duplo pinamento do peritnio parietal com pinas de Kelly, seguida de celiotomia parietal longitudinal com bisturi frio e ampliao com tesoura curva romba 9.Exposio do campo cirrgico com vlvula supra-pbica 10.Celiotomia visceral 11.Histerotomia segmentar transversa com bisturi frio e ampliao da mesma com tesoura romba ou ampliao digital. 12.Apreenso da apresentao fetal, retirada da vlvula supra-pbica, extrao do feto ( nico/mltiplo), ( vivo/morto), sexo( fem/masc), peso e apgar, aspecto do lquido amnitico 13.Clampeamento do cordo umbilical 14.Pinamento das bordas uterinas com pinas de Allis e dequitao por compresso do fundo uterino 15.Curagem uterina + reviso da cavidade uterina 16.Histerorrafia com pontos ancorados, fio categute cromado 1,0 17.Reviso da hemostasia = okInventrio da cavidade e retirada de cogulos com auxlio da vlvula de Doyan 18.Aproximao do msc reto abdominal com pontos separados em U de categute simples 2.0 19.Reviso da hemostasia e ligadura das perfurantes com categute simples 2.0 20.Sntese da aponeurose com pontos contnuos de vicryl 0 ou categute cromado 1 21.Reviso da hemostasia = ok 22.Aproximao do TCSC com pontos simples de categute simples 2.0 23.Sutura da pele com pontos Algover, fio nylon 3.0

5 24.Anti-ssepsia final 25.Expresso uterina 26.Curativo oclusivo compressivo. Prescrio POI: 1. Dieta Leve aps 6-8 horas 2. SG 5% 1000 ml e SF a 0.9% 1000 ml EV 40 gts/min 3.Ocitocina 5UI em cada soro 4.Cefalotina 1g EV 6/6h 5.Tenoxicam 40 mg + 20 ml de gua destilada EV 24/24h ( observar se o anestesista no fez na sala de cirurgia ) . A dose mxima diria 40 mg/dia. 6.Dipirona 2 ml EV 6/6h 7.Plasil 1 amp IM 8/8h 8.Observao rigorosa do sangramento vaginal 9.Aferir sinais vitais de 6/6h 1 DPO: 1. Dieta livre 2.Cefalexina 500 mg VO 6/6h 3. Dipirona 40 gts VO 6/6h 4. Luftal 40 gts VO 8/8h 5.Curativo local 2xdia 6.Asseio corporal + deambulao com acompanhante 7.Aferir sinais vitais de 6/6h Alta mdica com 48h,sulfato ferroso por 90 dias, cefalexina at completar 710 dias, dipirona e Luftal via oral. Orientao domiciliar e retirada de pontos com 10 dias.

6 Abortamento Incompleto: 1. Internao (com histria clnica, exames fsico e exames complementares, hiptese diagnstica e conduta adotada ) + solicitao de ABO/RH, VDRL, coombs indireto se Rh negativo.Avaliar a necessidade de ultrassonografia e outros exames complementares conforme o quadro clnico. 2. Dieta zero 3. Solicitao de curetagem ( se colo dilatado) ou AMIU( colo fechado ou dilatado at 1,5 cm e gestao at 12 sem e 6 dias, gravidez anembrionada, aborto retido, gravidez molar, restos ovulares, etc). 4. Aferir sinais vitais de 6/6h. 5.Realizar o esvaziamento uterino preferencialmente no mesmo dia, aps 8 horas de jejum Descrio Curetagem Uterina: 1.Paciente em posio ginecolgica, sob anestesia geral venosa 2.Assepsia e anti-sepsia, colocao de campos estreis 3.Toque vaginal: tero em AVF/RVF, tamanho compatvel com ( ) semanas, colo grosso/mdio/fino, anterior/posterior, dilatado para ( ) cm 4.Colocao do especulo de Collins 5.Pinamento do lbio anterior ( se tero em AVF ou lbio posterior se em RVF ) do colo uterino com pina de Pozzi 6.Wintercuretagem ( retirada do excesso de material com pina de Winter ) 7.Curetagem uterina propriamente dita com sada de peq/mdia/grande quantidade de material ovular 8.Retirada dos instrumentos 9.Toque vaginal + embrocao vaginal com iodopovidine 10.Material ovular enviado para histopatolgico ( obrigatrio) Prescrio POI: 1.Dieta leve aps efeito anestsico, se raquianestesia s aps 6 horas 2.Sulfato ferroso 2xdia 3.Dipirona 40 gts VO 6/6h 4.Observar sangramento vaginal 5. Sinais vitais de 6/6h

1 DPO: Dieta Livre , Dipirona s/n, sulfato ferroso 2xdia Vacina anti-Rh, se Rh negativo

7 Alta hospital com orientao domiciliar + Dipirona oral + Sulfato ferroso . AMIU: 1.Indicado para esvaziamento uterino ( obstetrcia e ginecologia) 2.Indicao clnica: Abortamento incompleto para teros com tamanho de at 12 semanas, aborto retido de 1 trimestre ( at 12 semanas), bipsia endometrial,gravidez anembrionada, gestao molar. 3.Contra-indicao: suspeita de gestao vivel, cervicite purulenta. 4.Complicaes: reao vagal, aspirao incompleta, perfurao uterina, infeco plvica, hemorragia aguda, infertilidade secundria, hematometra agudo, embolia gasosa. 5.Componentes do kit: uma seringa de aspirao de 60 ml com vlvula dupla, um jogo de dilatadores de silicone, oito cnulas com dimetros de 4,5,6,7,8,9,10 e 12mm. Procedimento: 1.Acesso venoso: SG5% 500 ml + ocitocina 10 UI 2.Colher Hto e Hb + ABO/RH 3.Sedao com Midazolan e/ou fentanil EV ou Meperidina e/ou diazepam EV Meperidina ( Dolantina) 50-100 mg EV e/ou Diazepam 10 mg EV Midazolan ( Dormonid) 2 a 5 mg EV e/ou Fentanil 50 mcg EV -Tratamento dos efeitos colaterais: Auxiliar ventilao com dispositivo balo-mscara ( Ambur ) com oxignio Midazolan e Diazepan: 0,2 mg de Flumazenil ( Reversed) EV pode repetir em 1 minuto s/n Fentanil e Meperidina: o,4 mg de naloxone EV -Anafilaxia: Auxiliar ventilao com Ambu com oxignio Prurido e urticria: 25-50mg de Difenhidramina ( Benadril ) EV Broncoespasmo: 0,4 mg epinefrina SC 4.Exame bimanual, determinar colo prvio ou no, posio e tamanho do tero. 5.Antissepsia com povidine tpico, colocao de campos 6.Colocao de espculo vaginal e trao do colo com Pozzi ( lbio anterior) 7.Bloqueio paracervical: Lidocana a 1% 12 ml.

8 Aplicar o anestsico na transio crvico-vaginal em 3,5,7 e 9 horas 3 ml de anstsico, a aproximadamente 3 mm de profundidade. Aguardar 2-3 minutos para melhor efeito do bloqueio 8.Colo imprvio: usar os dilatadores de silicone 9.Escolha da cnula: nmero da cnula corresponde idade gestacional ( ex. cnula 8 = 8 semanas de gestao) 10.Histerometria com a prpria cnula 11.Testar antes se a cnula est ok.Fechar as vlvulas da seringa, tracionar o mbolo para fazer o vcuo e ento conectar a cnula ( NO manipular mais o mbolo risco de embolia gasosa) 12.Abrir as vlvulas da seringa, iniciar o esvaziamento uterino com movimentos circulares da cnula 13.Quando a seringa estiver cheia ou vcuo inadequado: fechar as vlvulas, esvaziar a seringa e /ou recolocar a cnula ( se vcuo inadequado). Repetir o processo do item 11 at o esvaziamento completo. 14.Qdo esvaziamento completo: fechar as vlvulas, desconectar a seringa e retirar a cnula.Encaminhar material para histopatolgico. 15.Aps o procedimento , manter a paciente em observao at esta estar bem acordada, em condies de caminhar sozinha. Avaliar sinais vitais, conferir exames e alta hospital aps 4-6 horas com acompanhante 16.Imunoglobulina Rh s/n

Aborto Infectado: 1.Diagnstico: -Clnico:Sangramento vaginal+ dor abdominal + febre .Pode ser espontneo ou provocado. Sinais e sintomas associados( de acordo com a gravidade do caso):sudorese,calafrios, taquicardia,taquisfigmia, taquipneia,hipotenso arterial, cianose, ictercia, agitao,obnulao, choque sptico. Exame fsico - Avaliar a sada de material pelo colo uterino ao toque pode ou no estar ftido e/ou purulento. Avaliar vagina e colo para possveis leses. Toque: Colo amolecido e doloroso, dor palpao uterina e anexial. Casos mais graves: creptao uterina, peritonismo localizado, dor abdominal difusa, abaulamento do fundo de saco posterior com grito de Douglas. Clostridium perfringens: anemia hemoltica fulminante e insuf real aguda trade clssica de hemoglobinria, anemia e cianose perioral. Diagnstico diferencial: urinria,apendicite, etc abortamento evitvel, corioamnionite, infeco

9 2.Laboratrio: Hemograma, ABO/Rh,PCR,coagulograma,VDRL,EAS e urocultura com antibiograma,uria e creatinina,USG transvaginal, cultura de secreo endocervival e endometrial.

4.Conduta: * Prescrio: -Dieta adequada a cada caso -Jelco 14 ou 16 -SF 0.9% EV,mantendo PA adequada e diurese de 30 ml/h -Clindamicina 600 a 900 mg EV 6/6h, manter EV por 24-48 h aps o ltimo pico febril. -Gentamicina 1,5 mg/kg/dose nica diria ( controlar funo renal a cada 2 dias) interromper aps 24-48h afebril. -Ocitocina 20U + SG5% 500ml 20 gts/min e/ou misiprostol 200mcg 6/6h, inserido no canal endocervical ( de acordo com cada caso). -Rhogan ou Materghan 300 mcg IM dose nica em casos indicados. *Esvaziamento uterino: IG 12 sem= esvaziamento aps 6 horas da instalao de antibiticos. IG > 12sem = se colo uterino prvio e paciente estvel sem indicao de esvaziamento uterino emergencial, instalar antibioticoterapia e misoprostol ou ocitocina at expulso fetal, seguida de curetagem. 5.Complicaes: Devem ser consideradas qdo h falhas das medidas iniciais. Clnicas: cobertura antibitica inadequada, endometrite, miometrial,tromboflebit plvica,embolia sptica, choque sptico. - Cirrgicas: perfurao, piossalpinge,abscessos plvicos,peritonite generalizada. 6.Alta: -Paciente afebril h 48h pelo menos -Receita de antibitico para completar 10 dias de tratamento -Receita de sulfato ferroso 200 mg/dia por 30 dias. -Confirmar ABO/Rh e verificar profilaxia nos casos indicados. necrose

tubo-ovarianos,abscessos

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Gestao ps-termo/ps-data: *Gestao ps-termo: aps a data provvel do parto ( entre 40 e 42 semanas) *Gestao rpolongada: aps 42 semanas de gestao *Ps-maturidade: sofrimento fetal ligado s gestaes prolongadas -Entre 40-41 semanas: cardiotocografia a cada 2 dias, orientar mobilograma e ILA. -Aps 41 semanas: internao para induo segundo o protocolo de induo> -Usar o ndice de Bishop para ver a maturidade cervical. # Conduta:
40 semanas e 1 dia 42 semanas Cardiotocografia basal e Perfil Biofsico Fetal Exames Normais Exame plvico Colo imprvio Repetir 3-4 dias 42 semanas Colo prvio AMNIOSCOPIA LA claro Mecnio Cesrea colo imprvio Colo prvio Amnioscopia LA claro Bishop < 5 repetir 3-4 dias at 42 semanas 5 induo com monitoramento Mecnio Cesrea Oligodramnia ( ILA , 5,0 cm) Preparo de colo Amnioscopia Anormal Cesrea

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Induo com monitoramento

PROTOCOLO PARA INDUO DO TRABALHO DE PARTO: Indicaes: -Maternas: sndromes hipertensivas, prolongada,corioamnionite,ROPREMA diabetes mellitus, gestao

- Fetais: RCIU, malformaes fetais, DHPN,bito fetal. Contra-indicaes: DCP, apresentaes anmalas,insero baixa de placenta, sofrimento fetal,macrossomia fetal,miomectomias,gemelaridade,herpes genital em atividade, cncer de colo uterino. Preparo do colo: Indice de Bishop Fator Pontos 0 1 2 Dilatao At 0.5 cm 0.5 1.5 cm 1,5 cm Esvaecimento zero 0 50% > 50% Consistncia firme mdio Macio Posio do colo posterior medianizado Anterior Altura da Acima do plano Plano zero de De Abaixo do plano apresentao zero de De Lee Lee zero de De Lee Bishop maior que 5 pontos = colo maduro induo com ocitocina Bishop menor que 5 pontos = colo imaturo indicado preparo de colo uterino com Misoprostol 25g a cada 6 horas at ndice de Bishop atingir 5 pontos ou e houver desencadeamento do trabalho de parto. Obs: Evitar o uso do misoprostol em asma brnquica, colite ulcerosa, epilepsia,, glaucoma, doenas hepticas,cardadcas, renais graves. Induo com Ocitocina: *SG 5% 500ml + ocitocina 5UI ( 10mUI/ml). -Iniciar o gotejamento com 2mUI/min ( 4 gotas) em bomba de infuso ( 12 ml/h). - Aumentar a infuso em 2 mUI/min a cada 15 minutos, at instalar-se o trabalho de parto efetivo, com dose mxima de 32mUI/min . -Amniotomia: deve ser realizada somente aps 4 cm de dilatao SE no houver contraes efetivas aps 2 horas de infuso mxima de ocitocina ( 32 mUI/h) OU para correo da distcia funcional.

12 Falha de induo: mais de 2 horas em infuso mxima de ocitocina SEM contraes uterinas ou aps 2 horas de amniotomia. *Complicaes: hiperestimulao uterina, fetal,hiponatremia,intoxicao hdrica,rotura uterina. sofrimento

*Cuidados no manejo: -Anotao cuidadosa da evoluo do parto -Anotar doses de ocitocina, com os horrios de mudana de dose e motivos -Procedimentos:motivos e horrio -Cardiotocografia: antes da induo e ,preferencialmente contnua aps instalao do trabalho de parto. a

HOSPITAL SANTA MARCELINA

PROTOCOLO DE UTILIZAO DE MISOPROSTOL
Primeiro trimestre Preparao do colo do tero pr-curetagem ou AMIU: 400g via vaginal 3 horas antes do procedimento Induo de abortamento: 800g via vaginal 12/12h (mximo 3 doses) Abortamento retido: 800g via vaginal 3/3h (mximo 2 doses) Segundo trimestre Interrupo da gestao: 400g via vaginal 3/3h (mximo 5 doses) bito fetal (13 a 17 semanas): 200g via vaginal 6/6h (mximo 4 doses) bito fetal (18 a 26 semanas): 100g via vaginal 6/6h (mximo 4 doses) Terceiro trimestre bito fetal (27semanas ou mais): 25 a 50 g via vaginal 4/4h (mximo 6 doses) Induo do parto: 25 g via vaginal 4/4h (mximo 6 doses) Tratamento da Hemorragia ps-parto: 600 a 1000g via retal, dose nica

Observaes: 1. No recomendado o uso para induo do parto com feto vivo em gestaes acima de 28 semanas com cesariana prvia. 2. Nos casos de abortamento retido de segundo trimestre ou bito fetal com cesariana prvia, prescrever metade das doses recomendadas 3. Usar nas dosagens corretas: superdosagens podem causar complicaes 4. Nos abortamentos retidos, pode-se introduzir a medicao e aguardar 1 a 2 semanas para o efeito, exceto em casos de Fonte: Weeks e Fandes. Int J Gynecol Obstet 2007; 99: S156

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ISOIMUNIZAO Rh: Me Rh negativo, marido Rh positivo = solicitar coombs indireto. -Solicitar coombs indireto na 1 consulta do pr-natal e repetir com 16-18 semanas e da, mensalmente at o termo. -Probabilidade de anemia fetal: a)Histria prvia de gestao afetada por aloimunizao b)Ttulos de anticorpos maternos c)Parmetros USG fetais d)Parmetros dopplervelocimtricos fetais e) CTB fetal. A investigao invasiva fetal ( mnio/cordocentese) geralmente iniciada 2 semanas antes da IG em que a doena se manifestou na gestao anterior ou 10 semanas antes do bito fetal. -Formas: a)Leve = 45-50% dos casos. Aonascimento: Hb> 11,0g/dl e Bilirrubina total no ultrapassa 20 mg/100ml . s vezes necessrio a fototerapia. b)Moderada: 25-30% dos casos. Hb9,0 g/dl. O aumento da bilirrubina pode levar kernicterus ( encefalopatia bilirrubnica) com danos neurolgicos irreversveis com bito. c)Grave = 20-25% dos casos. H hidropsia fetalcom disfuno heptica e insuficincia cardiaca bito. Hb < 6.0 g/dl -Risco de anemia fetal baseado nos ttulos de anticorpos:( Bowman) 1:16 = risco de 10% 1:32 = 25% 1:64 = 50% 1:128 = 75%

Os ttulos no refletem acuradamente a gravidade da doena,podendo ocorrer hidropsia fetal ( forma grave) com ttulos no muito elevados. #NVEL CRTICO 1:16 = Avaliao do feto para investigao de anemia fetal.

*Parmetros USG: Sensibilidade limitada em fetos no hidrpicos.

14 Sinais USG de anemia fetal: a)Aumento da ecogenicidade placentria ( mais precoce) e aumento da espessura ( tardio) b)Derrame pericrdico ( mais precoce da anemia fetal) c)Cardiomegalia d)Aumento do ILA e)Ascite fetal f)Edema subcutneo g)Derrame pleural ( o mais raro, mais frequente nas hidropsias no imunes ) Dopplervelocimetria da ACM: A velocimetria do fluxo da ACM, qdo aumentado, preditivo de anemia fetal = o Doppler da ACM substituiu a amaniocentese ( invasivo) no seguimento desses fetos = risco de perda da gestao pelo procedimento invasivo. Fetos anmicos = viscosidade sangunea e dbito cardaco, levando ao estado hiperdinmico. A velocidade mxima da ACM aumenta com a IG em fetos normais e apresenta correo inversa com os nveis de hto e hb. sugestivo de anemia > 1,5 DP 9 desvio padro) ou 1,5MoM Cardiotocografia: padro sinusoidal ( anemia grave e hipxia). Feto extremamente grave. freqncia cardaca oscilatria ( forma de sino ), 5-15 bpm de amplitude e 2-4 ciclos/min.No h acelerao transitria. O padro sinusoidal ocorre pela hipxia do SNC e miocrdio gera flutuao da PA fetal e degenerao do SNC. Amniocentese: em desuso, estudos mostram que a predio da anemia fetal similar entre este mtodo (invasivo) e o Doppler da ACM ( no invasivo). Cordocentese: Risco de 1 a 2%. Avaliao direta da Hb e Hto fetal. usada j para determinar o hto e fazer a transfuso intra-vascular. Realizada a partir da 20 semanas de gestao ( cordo mais espesso facilita o mtodo ). *Pr-natal: - Gestantes no sensibilizadas = realizar coombs mensalmente e profilaxia com imunoglobulina anti-D na 28 semana e no ps-parto. -Gestante sensibilizada = repetir coombs indireto mensalmente e qdo 1:16 seguir protocolo. -Na presena de hidropsia fetal ( derrame de duas cavidades e edema de pele ) ou mesmo nos casos de derrame pericrdico e ascite realizar cordocentese com sangue preparado para transfuso intra-vascular ( colher hto e hb para avaliar quanto de concentrado de hemceas vai transfundir ).

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*Protocolo de conduta em gestantes Rh negativo: Na ausncia de antecedentes ou na presena de histria prvia leve
-Realizar CI mensalmente. -Se 1:16, indicar acompanhamento ultrassonogrfico e Doppler da ACM, com parto a termo se no houver alteraes durante o seguimento.

Gestante com histria prvia leve ou moderada e CI 1:16

Histria Prvia Sinais USG Doppler ACM Conduta

( placenta hiperecognica ou derrame pericrdico) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Leve /Moderado Nenhum < 2DP USG + Doppler aps 34 sem ou antes se movimentos fetais. sem ou antes se movimentos fetais. sem ou antes se movimentos fetais. para TIV 2 ou mais 2DP 2 ou mais < 2DP 1 sinal < 2DP dos USG + Doppler aps 2 dos USG + Doppler aps 1 dos Cordocentese praparada

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Leve Nenhum sinal 2DP USG + Doppler aps 1 sem ou antes se movimentos fetais. para TIV 1 sinal 2DP dos Cordocentese preparada

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Moderada Nenhum ou 1 sinal 2DP Cordocentese praparada para TIV

Gestao com histria prvia grave de aloimunizao e CI 1:16

16 Sinais USG( placenta hiperecognica

ou derrame pericrdico)

Doppler ACM

Conduta

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nenhum semanas ou antes se MF 1 sinal semanas ou antes se MF Nenhum sinal para TIV 1 ou mais sinais para TIV Fonte: Obstetrcia Marcelo Zugaib < 2DP < 1,5 DP 2 DP > 1,5 DP USG + Doppler aps 2 USG + Doppler aps 2 Cordocentese preparada Cordocentese preparada

Parto: -Fetos tratados com TIV = Parto com 35-37 semanas -Fetos que no precisam tratamento = parto com 37-40 semanas - A via de parto obsttrica.

Valor do Doppler da ACM Qdo indicar resoluo da gestao - Dr Paulo A Chien

-Achados USG da anemia fetal so tardios. Os achados ecogrficos mais precoces so: alterao da ecotextura placentria, heptica e do bao. -Cordocentese + ABO/Rh do feto, hematcrito e para a teraputica ( TIV ), tudo no mesmo procedimento. # Mari,2000 ACM x Aloimuniozao para anemia grave e moderada: Anticorpos anti-D Aumentam a velocidade Hemlise sangunea e / extra-celular / Hipxia Leso endotelial plasma no dbito cardaco Vai responder com : reduo da viscosidade

Anemia fetal

17 Ascite Eritroblastose Hidropsia Placenta PAN ILA Ascite fetal Disfuno heptica Hipoproteinemia Ascite Hidropsia Na hora de indicar a resoluo da gravidez na aloimunizao Rh, levar em conta: O grau de anemia fetal, a IG, corticide e concentrado de hemceas para exsenguneo transfuso no ps-transfuso. Qdo indicar a resoluo da gestao na Aloimunizao: -CI positivo: Mesmo parceiro? Rh + ? Rh - ? Feto Rh - ? Falncia cardaca Eritopoiese extra-medula

Determinao do Rh fetal por genotipagem no sangue materno = PCR colhe o sangue perifrico faz o PCR em tempo real, detecta a presena do gene que produz o fator Rh. Se feto Rh +, grupo de risco. Se feto Rh + = CI 1:8 ) sem repercusso clnica para o feto CI mensal e conduta obsttrica. CI > 1:8 = provvel repercusso clnica para o feto Anemia Subclnica Ultrassonografia normal Doppler de ACM ( determinar o grau de anemia fetal ) 1,5 conduta obsttrica MoM 1,5 = No h anemia ou leve = 1,5 = anemia moderada ou grave IG < 34 semanas Anemia severa ou grave depende do bom IG > 34 semanas PARTO a via

18 TIV senso corticide e controle da vitalidade fetal ( CTB, PBF e Doppler este no to fidedigno) Parto com 34 semanas. Se feto hidrpico = TIV de imediato, no precisa doppler de ACM , s aps a TIV para acompanhamento, a medida que corrige a anemia, o doppler melhora. Aps a TIV , a eficcia do Doppler da ACM para anemia j diminui a sua eficcia = hetamcrito, o concentrado de hemceas de adulto que so mais rgidas , hemceas adultas tem maior afinidade pelo oxignio aumenta a viscosidade sangunea e diminui a velocidade do fluxo sanguneo dentro do vaso. Da criou-se o ndice cardio-femural para avaliao desses fetos aps a TIV ( Cabral ). Faz-se insonao do Modo M a nvel das vlvulas atriventriculares e faz a medida do epicrdio epicrdio e divide-se pela comprimento do fmur = ndice crdio-femural. Valor normal do ICF = 0,57 ICF 0.59 ,h anemia moderada ou grave.

TIV 0 >1

Sensib.% 87,2 88,0

FP% 44,0 38,6

VPN% 88,7 92,1

LR+ 1,98 2,05

LR0,23 0,21

CI 1:8 = No existe clnica importante. CI 1:16 = o ponto de corte. Presso sistlica mxima da ACM 1,5 MoM anemia moderada ou grave , com sensibilidade de 100% e falso+ de 12%. Anemia leve = Psmx da ACM 1,5 MoM acompanhamento clnico, noprecisa fazer interveno ( pega o valor da PsACM e joga na tabela criada por Mari) Presso sistlica mxima da ACM: Zimmerman 2000: Falso+ acima da 35 semana de gestao.

Zona 3 : Comprometimento fetal leve ou feto em boas condies ou feto Rh negativo. Repetir Amniocentese a cada 21 dias. Zona 2 B : Comprometimento fetal leve moderado. Hemoglobina fetal = 11 13 g/dl Amniocentese a cada 15 dias

Zonas LILEY Amniocentese.

19 Zona 2 A : Comprometimento fetal moderado grave Hemoglobina fetal = 8 10 g/dl Repetir a amniocentese a cada 7 dias Zona 1 B : Feto grave Hemoglobina fetal < 8 g/dl Tratar feto urgente Se IG < 34 semanas = TIU Se IG > 34 semanas = Parto Zona 1 A : Risco de morte fetal intra-tero Feto hidrpico Tratar feto urgente : ITU urgente ou Cesrea urgente, se IG permitir.

Trabalho de Parto prematuro: 1.Definio: -Gestao entre 22-36 semanas. -Presena de 2 ou mais contraes de 30 segundos ou mais em 10 minutos, por perodo mnimo de 30 minutos. -Dilatao e/ou esvaecimento progressivo do colo -Membranas ntegras 2.Exames iniciais de Rotina: Hemograma, EAS, Urocultura e USG obsttrica 3.Bem estar fetal: A inibio do trabalho de parto prematuro s pode ser feita aps rigirosa avaliao do bem estar fetal.O exame inicial a cardiotocografia, que se possvel , deve ser complementada com perfil biofsisco fetal. 4.Tratamento: I.Toclise -Indicaes: Franco trabalho de parto, bem estar fetal preservado e IG entre 2236 sem.

20 -CI absolutas: Sofrimento fetal agudo ou crnico,bito fetal,infeco intrauterina,RCIU, sangramento vaginal por placenta prvia ou DPP, malformaes fetais graves. -Drogas: a)Beta-agonistas: So teis em adiar o TPP por 2-3 dias, tempo necessrio para o uso do corticide Terbutalina/ Salbutamol: SG 5% + Salbutamol 5 amps EV Iniciar com 10 gotas/min, a seguir aumenta 10 gts/min a cada 20 min at cessarem as contraes. Manter o gotejamento por 24 horas aps cessarem as contraes.Vai reduzido o gotejamento 10 gts a cada 20 min, at a suspenso da mesma.Se retornarem as contraes , reiniciar a toclise. Se as contraes no diminuirem em 6 horas, investigar coriomanionite e insuf placentria. SG 5% + Terbulatina 4 amps, ( 1 amp=0,5 mg) iniciar a infuso em bomba ( 30 ml/h), aumentando-se a velocidade de infuso at a menor dose capaz de inibir as contraes. Pode-se fazer tambm a Terbutalina subcutnea 0,25 mh e repetir a cada 4 horas. *Cuidados: Controle rigoroso da PA e pulso ( sempre abaixo de 120 bpm) Pesquisar sempre cardiopatia materna Auscultar periodicamente pulmes e corao ( risco de edema agudo de pulmo no polidrmnio e gemelar, se infundir muito lquido) Monitorizao dos BCF ( taquicardia fetal = reduzir o gotejamento ou suspenso ) b) Bloqueadores dos canais de clcio Nifedipina: Dose de ataque: 10 mg VO a cada 15 minutos, at o mximo de de 40mg na 1 hora. Manuteno: 20 mg VO variando de 4 a 12h at a 34 semana. Ou 30 mg VO de ataque, seguido de 20 mg VO de 8/8 h c) Sulfato de Magnsio: Ataque= 4g + SG 5% 500ml EV em 20 min, seguido de 23 g/hora, at cessarem as contraes. Monitorar a diurese, freq respiratria ( > 16 ipm) e reflexos patelares. d) Inibidores de Prostaglandinas: Indometacina. Ataque = 100 mg via retal, seguido de 25 mg VO de 6/6h, por no mximo 48 horas ( IG entre 26-34 semanas) Risco: Fechamento precoso do ducto arterioso, enterocolite necrotisante, hipertenso pulmonar primaria,oligodrmnio, hemorragia intra-craniana. USG para controle de ILA. e) Antagonistas da Ocitocina Atosiban

21 Ataque: 0,9 ml EV em 90 ml de SG 5% por 3 horas. Manutenso: 2 amps de 5 ml em 90 ml de SG 5% por 3 horas ( 28 ml/h). Posteriormente infundir os 28 ml restantes da soluo anterior em 3 horas e 30 minutos ( 8 ml/h) + total 6h e 30min. Se contraes persistirem: SG 90 ml + 2 amps de Atosiban 8 ml/h. No exceder 48 horas. II. Corticide: Indicaes: gestao entre 24-34 semanas, ciclo nico. Esquema de Liggins = Betametasona 12 mg IM, em 2 doses com intervalo de 24 horas. Dexametasona 6 mg IM 12/12h, por 48 horas. III. Preveno do estreptococo grupo B: Trabalho de parto em gestao abaixo de 37 semanas sempre indicao de profilaxia para o estreptococo do grupo B. Fatores de risco: Trabalho de parto abaixo de 37 sem Amniorrexe com mais de 18 horas Temperatura intra-parto acima de 38C Bacteriria por esteptococo grupo B na gestao atual Parto prvio de criana com doena estreptoccica prvia. Esquemas indicados: Penicilina cristalina 5.000.000 U EV de ataque, seguido de 2.500.000 U EV 4/4h at o parto. Ampicilina 2g EV, seguido de 1g EV de 4/4 h ato parto Em casos de alergia: Clindamicina 900 mg EV 8/8h at o parto Estearato de Eritromicina 500 mg EV de 6/6h at o parto. IV. Assistncia ao Parto : Evitar opiceos no trabalho de parto. Avaliao rigorosa do bem estar fetal. A cesariana est indicado nas apresentaes plvicas.

PROGESTERONA X GRAVIDEZ Preveno do Parto Prematuro: a)Ao farmacolgica da Progesterona: b)Diminui os receptores de estrognios c)Inibe a sntese de receptores de ocitocina d)Aumenta a sntese de -receptores e)Reduz o clcio livre intra-celular f)Aumenta o clcio no retculo sarcoplasmtico # A progesterona natural:

22 a) Reduz a incidncia de parto prematuro e das contraes uterinas b) Potencializa a eficcia dos -mimticos. Os progestagnios podem levar a virilizao de fetos femininos, portanto, usar apenas a progesterona natural. Estratgia na preveno da Prematuridade: 1. Paciente Assintomtica: *Parto prematuro prvio + Colo curto ao USG transvaginal ( 1,5 cm ). Rastrear o colo uterino em pacientes com fatores de risco entre 20-22 semanas de gestao. Usar a progesterona micronizada, 200 mg via vaginal noite entre a 24 e a 34 semana de gestao. *Gestao gemelar ( trabalhos no demonstram reduo da prematuridade com o uso da progesterona natural).

2.Paciente Sintomtica: * tero irritve l( a paciente sempre reclama de clica o tempo todo) = Fazer a progesterona micronizada, 100 mg 200 mg, via vaginal noite entre, 16 36 semanas de gestao. * Trabalho de parto prematuro = Fazer 100 a 200 mg via vaginal entre 24 e 34 semanas.

Hemorragia Ps-Parto: 1.Identificar choque hipovolmico : -Nvel de conscincia alerta, resposta verbal,resposta dor, sem resposta. -Pulsos carotdeo + :PAS 60mmhg / femoral +: PAS 70 mmhg / radial + : PAS 80 mmhg. -Cor da pele. 2.Iniciar ABC: A- vias areas desobstrudas ( passagem de ar livre)

23 B- boa ventilao ( regular/irregular/parada respiratria) C circulao = Pulsos radial-femoral-carotdeo acessos venosos calibrosos gauge 16 ou 18). 3.Acesso venoso 1: a) Colher Hb, Hto,ABO/RH,coagulograma, teste do cogulo em tubo seco b) Ringer lactato ( na falta deste usar soluo salina 0,9% ) 2000 ml EV em blus, a 37 C Perda estimada (ml e % da volemia) Pulso PA Frequncia respiratria Dbito urinrio ( ml/h) Conscincia Reposio Classe I Classe II > 750-1500 750-1500 ml ml ( 15 30%) ( at 15%) <100 bpm Normal 14-20 mpm >30 Acordado Cristalide >100 bpm Normal 20-30 mpm 20-30 Agitado Cristalide Classe III 1500-2000 ml (30-40%) >120 bpm Diminuda 30.40 mpm 5-15 Classe IV >2000ml (40%) >140 bpm Diminuda >40 mpm Desprezvel / acessos venosos( dois

Confuso Letrgico Cristalide + Cristalide+ sangue sangue

*Reposio de Cristalide: - 1 a 2 l de Ringer lactato ou SF 0,9% em blus - estimar perda: reposio total de cristalides deve ser 3 vezes a perda sangunea estimada -5 U de concentrado de hemceas/ 1 U de plasma fersco congelado. LEMBRAR: gestante de baixo risco que apresenta sinais de hipovolemia j perdeu cerca de 30% da volemia choque classe II-III. 4.Acesso venoso 2: Ocitocina 20 U/1 litro de SF 0,9%, 250 ml/l ( aceitvel que os primeiros 500 ml corram em 10 minutos) 5. Massagem bimanual: identifica se h atonia e, se houver, j manobra corretiva. 6. Monitorizao Contnua: PA no invasiva, cardioscpio, oxmetro de pulso, sonda vesical de demora, gasimetria arterial, etc.

Causas de Hemorragia Ps-Parto e Tratamento:

#Atonia Uterina ( Tnus): a)Ocitocina 20U/l de SF 0.9%, 250 ml/h, correr 500ml 3m 10 minutos, se falhar:

24 b)Ergonovina ( Methergin) 0,2 mg ou Ergometrina 0,25 mg IM- repetir a cada 2 horas, exceto em hipertensas , se falhar c) Misoprostol 600 1000 cg via retal, se falhar d)Cirurgia de emergncia: ligadura de art. Uterinas, ligadura de aa. hipogstricas, histerectomia, B-Lynch #Trauma: a)Revisar canal de trajeto:laceraes perineais,vaginas e cervicas b)Rotura uterina, inverso uterina c)Hematomas: perneo, episiotomia, ligamento largo #Tecido: a)Reteno placentria retirada manual sob sedao b)Cotildones e/ou membranas curagem e curetagem sob sedao

#Trombina: a) Teste do cogulo ( tubo seco): se sangue no coagulado e/ou cogulo frouxo: coagulopatia repor fatores de coagulao. OBS: * 1U de concentrado de hemceas: Aumenta Hto de 2-3% ( ideal 30%) *1 U de concentrado de plaquetas: aumenta plaquetemia em 510.000(ideal 100.000) * 1U de plasma fresco congelado: aumenta o fibrinognio em 10 mg/dl ( ideal 150).

AMNIORREXE PREMATURA a rotura das membranas fetais que se d 1 hora ou mais antes do trabalho de parto. Incidncia: 8% das gestaes, sendo 2% no pr-termo. Pode ser: A termo ( aps 37 semanas) Pr-termo ( antes de 37 semanas ) = Rotura prematura das membranas pr-termo.

25 Etiologia precisa desconhecida. Fatores de risco: RPM em gestao anterior Cirurgia uterina prvia, ex.Conizao. Patologias placentrias Procedimentos invasivos( amniocentese, Bipsia de vilo corial, cordocentese) Infeco cervico-vaginal . Tabagismo Agentes infecciosos: Estreptococos do grupo B, Vaginose,, Mycoplasma, Ureaplasma, Gonorria, Clamydia. Diante de paciente com RPM, considerar os seguintes fatores: a)Paciente em trabalho de parto? b) Idade gestacional correta c)As membranas esto rtas? d)H outros fatores de risco que requerem tratamento ou avaliao, tipo: Corioamninite,ITU e) Me tem alguma patologia: Diabetes?, Hipertenso?,RCIU?, Oligodrmnio?, Polidrmnio? Diagnstico: -Anamnese/Exame fsico : Diagnostica em 90% dos casos. Pacientes com queixa de perda de lquido e IG < 34 semanas, realizar exame especular que j visualiza o lquido em fundo de saco ou saindo pelo canal endocervical e se h ou no dilatao do colo uterino, no realizar toque vaginal, a no ser que a paciente esteja em franco trabalho de parto. -Exames Complementares : Realizar sempre o exame especular, ao invs do toque vaginal ( evitar infeco ascendente, este s dever ser realizado, se paciente em trabalho de parto franco) a) Papel de Nitrazina = avalia o pH vaginal .Mudana do pH vaginal de cido ( 4,5 6,0 ) para alcalino ( 7.1-7.3). O papel em contato com o LA fica com colorao azul ( reao com o azul da Prssia). Diagnostica em 87 a 100% dos casos. Falso positivo: Urina, infeco por Proteus, sangue, esperma. b) teste do Fenol vermelho = Coloca um tampo vaginal de gazes e manda a paciente deambular, aps um tempo, retira o tampo e instila algumas gotas do reagente e este fica laranja-vermelho. A avaliao do pH junto com o fenol vermelho diagnostica em 96-99% dos casos.

26 c)Cristalizao do muco cervical = coloca-se o muco colhido em uma lmina e deixa secar ao ar livre por 10 minutos e observa em um microscpio a arborizao do muco ( O L.A. rico em estrognios). Diagnostica em 84% a 97%. d)USG = queixa de perda lquida + ILA reduzido. s vezes , o ILA pode t normal, mesmo qdo h amniorrexe ( Ex. polidrmnio, rotura alta das membranas ). O exame de USG tambm faz uma avaliao das vias urinrias ( agenesia renal, rins multicsticos, vlvula de uretra posterior ,etc mais precoce ), insuficincia placentria ( Doppler ) . Complicaes: a)Maternas = Corioamnionite, endometrite e bacteremia so as mais freqentes. b)Fetais = hipoplasia pulmonar ( mais freqente antes de 20 semanas), prematuridade, infeco neonatal. Tratamento: I. < 20 semanas = expectante ou resolutiva II. 20-34 semanas = expectante, se no houver infeco. Conduta Expectante: 1.Controle Clnico: -Internao + repouso relativo. Toque vaginal est proscrito. -Temperatura / Pulso materno de 4/4h . -Controle de BCF ( taquicardia na presena de febre ou coriomanionite ). -Sensibilidade uterina: tero doloroso palpao sugestivo de corioamnionite. -Aspecto do LA: Realizar exame expecular 2x sem para avaliar o aspecto do lquido e dilatao cervical. Na corioamnionite o lquido pode sair purulento -Exames laboratoriais para rastreio de infeco: Hemograma, PCR e VHS, 2 a 3 x semana. USG para avaliar ILA 2xsemna, se ILA < 3,0 cm, realizar diariamente. 2. Hidratao venosa qdo ILA < 6,0 cm ( 2000 ml/dia) , caso contrrio, aumento da ingesta oral. 3. A corticoterapia s indicada na iminncia do parto ( ciclo nico )Betametasona 12 mg IM, repete aps 24 horas e retira o feto 24horas aps. Reduz o risco de membrana hialina em 50% dos casos, sem aumentar o risco de infeco fetal. 4.Toclise est contra-indicada ( sem benefcios maternos e fetais ) 5. Avaliao da vitalidade fetal ( Perfil biofsico fetal e mobilograma ). A ausncia de movimentos respiratrios fetais no PBF ocorre 24-48 horas antes dos sinais clnicos de coriomanionite.

27 6. USG : Avaliao do ILA, PBF e crescimento fetal. Se ILA muito baixo, realizar cardiotocografia e PBF dirio pelo maior risco de sofrimento fetal por compresso funicular) Conduta Resolutiva: - 34 semanas completas e/ou sinais de coriomanionite. - Corticoterapia na iminncia do parto prematuro ( ciclo nico Betametasona 12 mg IM e repete com 24 h) - Via de parto obsttrica. -Antibioticoterapia no Parto: * Nos grandes centros, faz-se exame especular e colhe cultura do contedo vaginal para gonococos e clamdea, cultura de secreo vaginal para E. Coli e principalmente a cultura vaginal e perianal para estreptococos do grupo B. - Se cultura positiva para estreptococos do grupo B ou aquelas que no foi feita a cultura e pr-termo ou nos casos onde a amniorrexe se deu aps 18 h do parto = Antibitico no parto. -Parto vaginal: iniciar antibitico aps incio das contraes Ampicilina ou cefalotina 1g EV 6/6h durante o trabalho de parto e VO por 7 dias no puerprio. -Parto Cesrea Cefalotina 1g EV 4/4 h por 24h e Cefalexina oral por 7 dias no puerprio. *Profilaxia para estreptococo do grupo B ( proteo para o RN ): -Penicilina Cristalina 5.000.000 UI EV, seguido de 2.500.000 UI 4/4h. OU -Ampicilina 2g EV, seguido de 1g EV4/4h. -Alrgicas penicilinas = Clindamicina 900 mg EV de 8/8h. *Sinais de alerta para infeco intra-amnitica:(Obstetrcia Zugaib) - reatividade cardaca fetal na CTB - abrupta do ILA - movimentos corporais e respiratrios fetais no PBF. - Aumento do PCR .

Coriomanionite: Fatores de risco: Toques vaginais freqentes, Trabalho de parto prolongado, Amniorrexe com mais de 24 horas, colonizao materna por estreptococos grupo B, lquido amnitico meconial. Parmetros Clnicos: Fisiometria, taquicardia materna ( > 110 bpm), taquicardia fetal ( > 160 bpm) febre ( 37,8 C), dor palpao uterina, contraes uterinas irregulares ( tero irritvel ).

28 Parmetros Laboratoriais: Leucograma > 15.000 ou aumento de 20%, VHS > 50, PCR positivo, cultura de LA positiva.

Conduta Ativa : - Via de parto preferencial vaginal. -Antibitico: *Para o RN = ATB at o momento do parto. Penicilina cristalina 5.000.000 UI seguido de 2,5 milhes UI de 4/4h at o nascimento OU Ampicilina 2G EV seguido de 1g de 4/4 h at o clampeamento do cordo. Se alergia penicilina, fazer a Clindamicina 900 mg EV 8/8h. *Para a me = Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5 mg /Kg de peso/dose EV de 8/8h + Metronidazol 500 mg EV 8/8h. Manter at 48h aps o ltimo episdio de febre. -Cuidados qdo a indicao for Cesrea = Proteger a cavidade com compressas ao redor do tero, uso de aspirador aps a histerotomia, histerorrafia com pontos separados, no fazer reviso da cavidade, trocar as luvas antes do fechamento da parede abdominal e lavagem de cada plano com soro fisiolgico para reduzir as chances de peritonite e infeco de parede.

Descolamento Prematuro de Placenta: O diagnstico clnico. O USG s visualiza o hematoma retroplacentria qdo ele muito grande ou o sangramento oculto e nestes casos, na grande maioria das vezes, o feto j est morto. Quadro Clnico: Sangramento + dor + hipertonia uterina e BCF pode est normal, bradicrdico ou ausente. Medidas Gerais: -Dois acessos venosos com jelco de grosso calibre ( 16 ou 18) -Infuso de lquidos EV ( Ringer ) - Sonda vesical de demora e controle da diurese -Amniotomia imediata -Exame: Rotina para hipertenso gestacional/ fibrinognio/coagulograma -Reserva de sangue ( 2 UI de concentrado de hemceas) Controle ps-parto: -Controlar perdas vaginais -Avaliar involuo uterina 1/1h

29 -Ocitcico EV contnuo -Peso sobre o tero se necessrio compressa de gelo -Controle hematimtrico peridico.

Hemoderivados: *Manter o fibrinognio acima de 100 mg/dl cada unidade de plasma aumenta o fibrinognio em 10 mg/dl. *Manter plaquetas acima de 50.000 cada bolsa de plaquetas aumenta em 5.000 *Manter hematcrito prximo de 30% - cada unidade de CH aumenta o Hto em 3 pontos percentuais *Reduzir TP (INR) ou TTPA prolongado com plasma fresco congelado ( 1 unidade para cada 5 UI de CH ).

Placenta Prvia Anamnese: sangramento indolor de repetio. Exame Fsico: No realizar toque vaginal, fazer exame especular com cautela. USG obsttrica : importncia relativa antes da 20 semana devido a migrao placentria. Conduta: 1.Expectante: sangramento de pequena quantidade, gestao prtermo,vitalidade fetal preservada. a) Repouso relativo b) Solicitar Hb/Hto c) Avaliar vitalidade fetal d) Sulfato ferroso e) Correo da anemia s/n f) Corticide para maturao pulmonar , entre a 26-34 semanas de gestao 2. Resolutiva: Sangramento em grande quantidade ou feto a termo ou feto vivel com vitalidade comprometida. Preferencialmente realizar cesrea. Parto vaginal s nos casos de placenta marginal ou lateral , apresentao fletida e se o sangramento no for abundante.

30 Reserva de concentrado de hemceas, amniotomia para as placentas marginais ou laterais.

Infeco do Trato Urinrio: *Bacteriria assiontomtica : >100.000 colnias/ml de urina- Forma mais comum. 80% dos casos por E. Coli *Pielonefrite ( 1-2%). Maior morbidade materna e fetal. *Cistite: Urgncia freqncia miccional, disria, incmodo supra-pbico, sem sintomas que acometam o quadro geral. Giordano negativo. # Agentes: E. Coli ( 75-90%), Proteus spp, Klebsiella. # Quadro Clnico: Disria,polaciria, urgncia miccional. Casos mais graves ( pielonefrite aguda ) = EGR,febre,calafrios,nuseas,cefalia,vmitos, hipersensibilidade do ngulo costovertebral. Pode ter associado = desidratao, comprometimento da funo renal,hemlise,anemia, choque sptico, prematuridade, infeco feto-anexial e puerperal. Rastreio: Urocultura na primeira consulta de pr-natal e repetir conforme a evoluo da gestao. # Conduta: Casos leves = tratamento ambulatorial com ATB oral e repetir o EAS aps o 7-15 dias. Casos Graves = Internao + Hidratao venosa + ATB endovenosa. 1.Cefalosporina de 1 gerao: Cefalotina 1g EV 6/6h OU Cefazolina 1g EV 8/8h. Sem melhora do quadro em 48h = trocar o antibitico ou adicionar a Gentamicina 3mg/KG de peso/dia EV em dose nica diria. 2. Ampicilina 1g EV 6/6h. 3.Cefalosporina de 2 gerao: Cefuroxima 750 mg EV 12/12h Ceftriaxona 1g EV 12/12h. O tratamento endovenoso deve ser mantido at 48h aps a ausncia de febre e/ou sintomas , da passar para via oral por mais 10 dias.

31 #Complicaes: Bacteremia ( 25%), Spsis (5%) ou choque sptico, Insuf. Renal ( 25%), CIVD, Leso pulmonar, Abscesso renal ou perinefrtico. Paciente HIV + =pensar Tb em pielonefrite tuberculosa ( febre, disria, hematria e urina estril) #Reinfeco ou Recidiva: Nitrofuratona 100 mg VO noite at o final da gestao. Tem risco de anemia hemoltica se paciente apresentar ictercia = suspender imediatamente.

Litase renal: *Clnica: Dor aguda e intensa no flanco, hematria microscpica ( 75%) ou macroscpica ou ITU de repetio, nuseas e vmitos. *Exames: EAS e Gram, USG das vias urinrias. Ressonncia apenas para visualizao de clculos maiores e para excluso de hidronefrose obstrutiva. *Conduta: Repouso + Hidratao venosa + Analgesia e Antibitico s/n. Expelem os clculos espontaneamente em 70-80% dos casos. Em relao aos analgsicos: -Codena = evitar no 1 trimestre -Antiinflamatrios no hormonais = evitar, devido ao fechamento do ducto arterioso levando hipertenso pulmonar. -Morfina = pode ser usada em pequenas doses.

Diabetes Gestacional: # Diabetes tipo I e II: usar a classificao de Priscila White. Risco maior de complicaes neonatais em pacientes com vasculopatia pela insuficincia placentria e progresso das complicaes do diabetes para a me. -No pr-natal = Investigao do grau de complicao materna: a)Fundo de olho: Realizar no 1 trim, final da gestao e 1 ano ps-parto para assegurar que no houve progresso da retinopatia( importante o controle glicmico e pressrico para evitar a sua evoluo). b)Funo renal: proteinria de 24h e creatinina srica reavaliar a cada 3 meses c)Cardiopatia isqumica: ECG ( todas) e Ecocardiograma ( com vasculopatia)

32 d)Rastreio de ITU: Risco de bacteriria assintomtica 3-5 x maior e) Funo tireoideana: disfuno em 41% dos casos doenas autoimunes. pela associao com

f)Estado metablico pregresso (hemoglobina glicosilada): reflete a glicemia nas ltimas 6-8 semanas. Risco de malformaes fetais qdo > 9.5 g/dl no 1 trim. Meta:Mater valor < 6.0 g/dl, sem episdios de hipoglicemia. g) USG : datao exata da gestao no 1 trim, viabilidade fetal e avaliao morfolgica inicial # Diabetes gestacional: descoberto em geral no 2/3 trimestre Rastreio no pr-natal Glicemia de jejum + fatores de risco ( realizar o TOTG 75 ). Glicemia de jejum na 1 consulta < 85 mg/dl Fatores de Risco NO mg/dl Encerra 110 mg/dl < 140 mg/dl SIM TOTG 75 (24-28 sem) TOTG 75 > 85 mg/dl Rastreamento Positivo 85-109 > 110 Repetir, se

> 140 mg/dl Diabetes Gestacional.

*Diagnstico: - Duas glicemias de jejum 110 mg/dl ou - TOTG oral alterado = jejum 110 mg/dl e aps sobrecarga de glicose 140 mg/dl ou - Qualquer glicemia 200 mg/dl.

Fatores de risco: Idade materno > 35 anos Antecedentes familiares Obesidade ou ganho ponderal excessivo na gestao Diabetes gestacional em outra gestao

33 Feto GIG / macrossmico Abortamento habitual ou bito intra-uterino inexplicado Malformaes fetais Gemelaridade Polidrmnio Sndromes hipertensivas Glicemia de jejum entre 85-105 mg/dl Sndrome dos ovrios policsticos

Curva Glicmica Clssica ( 100 mg de glicose):Positivo, se jejum alterado ou 2 valores Dever ser realizado de rotina entre 28-30 semanas ( Zugaib) Glicemia Jejum 1 hora 2 horas 3 horas Valor Normal 95 180 155 140

Se resultado negativo, mas ainda com sinais sugestivos = repetir com 34-36 semanas.Ex; GIG, uso de corticoterapia, ganho ponderal excessivo,manifestao das polis ( polifagia, polidipsia e/ou polaciria) e aumento do LA. TOTG 75 Normal Jejum < 100 2 horas aps < 140 sobrecarga Intolerncia aos Diabetes hidratos de carbono 100 e > 126 126 140 e < 200 200

# Seguimento laboratorial para pacientes com diabetes tipo I e II: Exames Hemoglobina glicosilada Glicemia capilar Cetonria Proteinria e creatinina srica Periodicidade Cada 4-6 semanas 4 a 8 vezes/dia Quando glicemia > 200 mg/dl Trimestral em pacientes nefropatia Funo tireoidiana TSH e t4 livre No incio da gestao Valores Normais para o perfil Glicmico Horrio da coleta Limite inferior Limite superior

com

34 Jejum Pr-almoo Pr-jantar Ps-caf ( 2 horas) Ps-almoo ( 2 h) Ps-jantar ( 2h) Madrugada #Tratamento: 70 mg/dl 70 70 70 70 70 60 mg/dl 95 mg/dl 100 100 120 120 120 110 mg/dl

-Objetivo: Manter a glicemia o mais prximo possvel do normal, evitar a hipoglicemia e atingir a mdia glicmica inferior a 110 mg/dl em 80% dos valores da normalidade. -Dieta: 1.800 2.200 kcal/dia =objetivo: evitar a cetoacidose, manter a euglicemia e ganho ponderal adequado e desenvolvimento do bem estar fetal. Carboidratos( 40-50%), lipdeos( 30-35%), protenas( 15-20%), fracionada em 6 refeies, endo 10% de calorias no caf, 30% no almoo e 30% no jantar e o resto distribudo para o lanche e ceia. -Atividade fsica: Se glicemia at 250 mg/dl = 30 min/dia,3x/sem. -Insulina: Iniciar quando a glicemia de jejum for > 105 mg/dl e ps-prandial > 120 mg/dl e no se obtm melhora com a dieta. importante lembrar que as necessidades de insulina aumentam com a evoluo da gestao e diminui com o envelhecimento da placenta. Pacientes no usurias de insulina antes da gestao, iniciar com NPH dividido em trs tomadas ( jejum, almoo e 22 horas). s vezes , h a necessidade de associar insulina NPH com regular ( fazer esta 30 minutos antes da refeio). Dose no HCFMUSP ( Zugaib): 1 trimestre = 0.5 0.6 UI/kg/dia 2 trimestre = 0.7 0.8 UI/kg/dia 3 trimestre = 0.9 1.0 UI/kg/dia No diabetes gestacional, a dose inicial ser de 0.4 0.5 UI/kg/dia com da dose pela manh e da dose dividido para ps-almoo e ao deitar.Caso necessrio, a insulina regular ser introduzida antes das refeies ( 30 minutos ). Fazer controle da glicemia aps iniciar este esquema. -Diabetes tipo I e II : jejum, pr-jantar, ps-almoo, ps-jantar e madrugada. -Diabetes gestacional: jejum, ps-almoo, ps-jantar e madrugada.

OBS: Esquema 2 : Fracionar com 2/3 da dose total no jejum ( sendo 2/3 NPH e 1/3 de regular) e 1/3 da dose total noite ( sendo metade no jantar de insulina rpida e a outra metade de NHP ao deitar). # Avaliao fetal: - Diabetes tipo I e II = USG no 1 trimestre, morfolgico com 18-22 semanas e ecocardiograma com 20-24 semanas. Crescimento fetal e ILA mensal.

35 Paciente com vasculopatia = risco de insuficincia placentria com RCIU e oligodrmnio Doppler com 20sem, 26 sem e 32 semanas. PBF: iniciar com 28 semnas e semanal at o parto As hiperglicemias levam macrossomia e polidrmnio. -Diabetes gestacional = Crescimento fetal ( USG ) mensal, Mobilograma dirio e PBF semanal (USG). # Momento e Tipo de Parto: -Bom controle metablico = 40 semanas. -Paciente descompensada ou complicada = 37 semanas ( nefropatia, retinopatia,macrossomia fetal, dificuldade no controlemetablico, associao com H, RCIU e sinais de sofrimento fetal. -Via de parto = obsttrica. Se PFE > 4000 kg = via alta. -No dia do parto: Paciente em jejum, com acesso venoso com SG 5% e fazer 1/3 da dose de insulina que usou durante a gravidez. - Se hiperglicemia intra-parto = insulina regular: Esquema : glicemia entre 140-200 = 4 UI de insulina regular glicemia entre 201 250 = 6 UI de insulina regular glicemia acima de 250 mg/dl = 10 UI -Se hipoglicemia intra-parto : SG 5% 30 gts/min. -Puerprio imediato: Voltar a receber a dieta para no-diabticos e suspender a insulinoterapia e manter o perfil glicmico que ir orientar ou no o uso da insulina. - Puerprio: retornar a insulinoterapia aos nveis pr-gestacionais ou tem reduo de metade da dose do final da gestao. Dieta especfica com aumento das necessidades pela amamentao. -As pacientes com diabetes gestacional que usavam dose pequena, geralmente no necessitam de insulina no puerprio. Realizar o perfil glicmico e s a verificar a necessidade do uso da insulina. -50% das pacientes com diabetes gestacional iro desenvolver diabetes em 5 anos. Realizar TOTG 75 com 6 semanas ps-parto , repetir anualmente + orientao nutricional e controle do peso. -Noh contra-indicao absoluta para anticoncepo. -Filho de me diabtica: *Maior risco de morbidade e mortalidade neonatal. *Paciente com vasculopatia: RCIU e suas complicaes.

36 *Casos que respondem com maior risco de morbidade neonatal: Macrossomia, hipoglicemia fetal,policitemia, hipocalcemia. #Cetoacidose diabtica: Hiperglicemia e acidose desencaado por insulina. dficit de

Quadro clnico: Vmitos, poliria, polidipsia,fraqueza,perda de peso, dor abdominal,desidratao, hipotenso,taquicardia e hiperventilao. Geralmente a glicemia > 200 mg/dl e corpos cetnicos presentes na urina. Acidemia e pH arterial < 7.30 e bicarbonato < 15 mEq/l. Tratamento: UTI. a)Paciente em DLE + oxignio nasal + sinais vitais + monitorizao cardaca e investigar quadros infecciosos ( podem causar a descompensao glicmica). b) Hidratao + insulina regular IM ou EV + correo dos distrbios hidroeletrolticos ( repor K e bicarbonato).

Sndromes Hipertensivas.
#Maior incidncia de : mortalidade materna ( 28,5 % ), prematuridade e mortalidade perinatal. #Entre a 16-20 semanas e 30-32 semanas de gestao h uma reduo fisiolgica da presso arterial. #DHEG Sobreposta ( HAC + DHEG ): Como diagnosticar. * H um aumento da PA * Aparecimento de proteinria, que na hipertensa crnica no existe. * Aumento do cido rico ( > 6 mg%) , sem uso de diurticos. # Tratamento: 1.Internao para controle da PA. 2.Repouso em DLE 2.Dieta sempre hipossdica.

37 3.Sedao: Benzodiazepnico noite. 5 mg V.O. ou Levocropomazina 3 mg V.O.

4.Hipotensores: Pode-se fazer associao de at no mximo 3 hipotensores para controle da PA, cuidado com a hipotenso que muito prejudicial para o feto.Vai adicionando aos poucos com a paciente internada e observando como a PA vai se estabilizando.

Benefcios do repouso Diminui a atividade do SNC fluxo renal. Diminui a adrenalina ritmo da glomerular renal.

em DLE:

Aumento fluxo uterino

Aumento do

Melhora a circulao tero-placent. Aumenta o filtrao Diminui a noradrenalina Diminui a PA

Diminui a diurese e reduz o Na REATIVIDADE VASCULAR

#Teraputica anti-hipertensiva na gestao: A) Atravessam a placenta podendo afetar o feto *Efeito teratognico = Inibidores da ECA * Alterar o desenvolvimento do feto ( RCIU) = Inibidores da ECA ( ex. captopril) * Txicos: Nitroprussiato de sadio ( Radical cianeto) B) Diminuio do fluxo tero-placentrio levando hipotenso grave ( com seu uso inadequado) e hipovolemia (com o uso de diurticos). Drogas que podem ser usadas na gravidez:

38 1. PINDOLOL : Mecanismo =beta-bloqueador que reduz a freq. cardaca, diminui o dbito cardaco e diminui a resistncia vascular perifrica. No disponvel no nosso servio. importante pq a DHEG atua aumentado a resist. vascular perifrica. No diminui o fluxo tero-placentrio. Diminui o risco de hipertenso grave e a necessidade de adicionar outro antihipertensivo. Parece haver aumento da incidncia de RCIU e o mdico tem que ficar atento. DOSE: 10 30 mg/dia. Iniciar com 5 mg/ de 12/12h 10mg 12/12h ou 30 mg/dia. 2. Metil-dopa: a nossa primeira droga de escolha. Iniciar com 250 mg de 8/8h at 2 g/dia. 3.Hidralazina oral ( Aprezolina ) : 50 300 mg/dia 4.Atenolol ( Beta bloqueador) : 5 10 mg/dia 5.Amlodipino: antagonista do canal de clcio de ao lenta ( vasodilatador) a PA cai lentamente, o que bom para o feto.Tem melhor tolerabilidade que a nifedipina. Tem atividade hipotensora efetiva. Dose: Iniciar com 5 mg 2xdia at chegar 20 mg/dia. 6.Nifedipina: a nossa segunda droga de escolha . 20 60 mg/dia. Iniciar com 10 mg 2xdia. Se no conseguir controle da PA, associar metil-dopa (2g/dia) a nifedipina esse ainda no control-la, associar a Aprezolina. No Hospital das clnicas So Paulo: Iniciar com Pindolol ( 1 opo ) + Metildopa (2 opo) + Amlodipino( 3 opo ) Ou Metil-dopa + Pindolol + Amlodipino, o que resolve em 99,9 % dos casos. Uso do Hipotensor na Emergncia Hipertensiva. Droga de escolha : Hidralazina EV - 5 mg a cada 15-30 minutos ( 1 amp = 20 mg . Diluir 1 amp + 3 ml de gua destilada e fazer 1 ml EV de 20 /20 minutos , sempre aferindo a PA antes da prxima dose,at controle da crise hipertensiva) caso PAd 110 mmhg. aferida com a paciente em DLE aps 10 minutos de repouso. Se estabilizao clnica iniciar teraputica de manuteno e conduta obsttrica. Se deteriorao do quadro clnico ( e no estabilizao da PA) e/ou sofrimento fetal parto teraputico. Segunda opo: Nifedipina 5 gotas sub-lingual e vai monitorando a queda lenta da PA. #HAC: a elevao da PA antes da 20 semana de gestao. Normalizar a PA. Objetivo:

39 # Elevao da PA aps a 20 semana com PAd 100 mmhg Reduo da PA em 20 30 % com a Metil-dopa( nossa droga de escolha ) ou Pindolol Se deteriorao da PA e/ou sofrimento fetal Parto teraputico.

Avaliao da Vitalidade fetal nas Sds hipertensivas: *Em pacientes com acompanhamento ambulatorial: a) USG Iniciar na 12 semana ( datao correta da IG e relacionar com a DUM ), repetir co na 20 sem, e a partir da, mensal.Objetivo : Avaliar crescimento fetal e ILA. b) Doppler das artrias umbilicais. HAC ( PA controlada) : realizar com 20 sem, 26 sem e 32 sem. DHEG ( qdo fizer o diagnstico) Se normal: realizar o perfil hemodinmico fetal ( Doppler de art. Umbilicais e art. Cerebral mdia e ver a relao umblico-cerebral Normal : < 1.0 ) c)Perfil biofsico fetal ( atravs do USG ) OBS: a consulta no pr-natal ser quinzenal entre 30-34 semanas de gestao e semanal aps a 34 semana de gestao . *Em a)USG a cada 15 dias pacientes internadas:

b)Perfil biofsico fetal ( 24 a 72 horas - conforme a gravidade do caso . Controle da PA= 2x sem. c)Doppler feto-placentrio: 1 7 dias conforme a gravidade do caso.

# Conduta Obsttrica Objetivo ( resoluo da gestao com paciente estvel e vitalidade fetal preservada): DHEG leve = 40 semanas. DHEG Grave compensada= 37 semanas. Sd HELLP = 34 semanas Eclmpsia = Viabilidade fetal ou 34 semana de gestao. HAC = 40 semanas HAC complicada = 37 semanas. OBS:A principal causa de morte em nosso meio a hipertenso, seguida de infeco e hemorragias.

# Pior prognstico para as Pacientes com HA:

40 a) Proteinria prvia gestao b)Disfuno renal prvia c)DHEG sobreposta ou superajuntada. #Efeitos da DHEG superajuntada na HAC: a) Aumento do parto prematuro em at 3,9 vezes b)Aumento da hemorragia intraventricular em at 4,5 vezes c)Aumento da mortalidade perinatal em at 2,3 vezes. # Associao da proteinria presente no incio da gestao x concepto:Fonte Sibae 1998. a) Aumento do parto prematuro em 3,1 vezes b)Aumento de recm-nascido PIG em 2,8 vezes c)Aumento de hemorragia intra-ventricular em 3,9 vezes Diferenas Clnicas entre DHEG e HAC: Idade Paridade Incio Nutrio Classe econmica Frequentemente pobre Reatividade vascular Aumentada Aps a gravidez Desaparece at a 6 Persiste semana aps o parto ECG e Ecocardio Normais Fundoscopia cido rico Alteraes funcionais Alteraes anatmicas ( principalmente vasoespasmo) Normal( sem uso de Elevado diurticos) Sinais de sobrecarga do VE ( 15 25%) Inalterada Todas as classes DHEG < 30 anos HAC >30 anos

Primigesta ou mudana Multparas de parceiro Acima de 20 anos Frequentemente inadequada Antes da gestao ou antes da 20 de gestao Geralmente adequada

# Diagnstico de HAC e DHEG superajuntada: Elevao dos nveis pressricos associado :

41 a) Presena de proteinria > 300 mg em urina de 24 horas, aps a 20 sem de gestao b) Elevao dos nveis de cido rico ( > 6,0 mg/dl ) na ausncia de nefropatia e uso de diurticos tiazdicos. c) Bipsia renal ( ps-parto): ( patognomnico da DHEG ) presena de glomeruloendoteliose

Propedutica Materna: 1.Gestante sabidamente hipertensa ou HAS detectada antes da 20 semana: *Na 1 consulta ( incio do pr-natal) Uria, creatinina, c. rico e proteinria de 24 horas. Repetir se houver indcio clnico de DHEG superajuntada ( piora da PA e/ou edema ). *Se HAS grave ou com mais de 5 anos de evoluo propedutica de rgos alvo: Fundoscopia, ECG/ECO e USG renal ( hipertenso renal). 2. da PA aps a 20 sem, sem diagnstico prvio de HAS ou incio tardio do prnatal: * Pesquisa de DHEG: cido rico e proteinria de 24h *Propedutica de rgos-alvo: Pesquisa de retinopatia hipertensiva ( fundo de olho) Avaliao da funo renal: uria e creatinina USG renal. *Avaliao da funo cardaca: ECG e Ecocardiografia Seguimento ambulatorial da paciente na HAC: ser realizado na dependncia das condies maternas. (Se precisar aumentar a dose do hipotensor, reduzir o intervalo das consultas) Consulta mensal at a 30 sem, quinzenal entre 30 e 34-36 semanas e semanal at o termo.No ultrapassar a 40 semana de gestao. Internao: Descontrole pressrico HAS complicada.

Objetivos da Teraputica Hipotensora: *Combater a emergncia hipertensiva *Controle da hipertenso estabelecida e estvel com PAd 110mmhg

42

*HAS: Dois tipos a)Sem teraputica medicamentosa prvia = indicar qdo PAd 90 mmhg b)Com teraputica medicamentosa prvia = manuteno da teraputica hipotensora iniciada antes da gravidez.

Monitorizao das Complicaes Maternas: *Deteco da DHEG superajuntada a)Controle clnico( nveis pressricos, edema e ganho de peso) b) Proteinria = Rastreamento com proteinria em fita Determinao de proteinria em urina de 24 horas ( positiva se > 300 mg/dl). c) Uricemia: cido rico > 5,0 mg/dl. *Avaliao da funo renal: uria e creatinina *Avaliao da funo cardaca: Monitorizao clnica ECG e ECO = sinais de sobrecarga ventricular esquerda e disfuno sistlica/diastlica. *Pesquisa de HELLP = 2 x sem ou semanal ( depende do quadro clnico da paciente) OBS: Sinais de hemlise: bilirrubinas e DHL.

Avaliao Feto-Placentria: 1.Seguimento ambulatorial: 20 sem, 26 sem, 32 sem Doppler AA. umbilicais Se alteraes presentes Perfil hemodinmico fetal ( Relao U/C) USG obsttrica: Crescimento fetal ( pesquisar RCIU ) insuficincia placentria ). e ILA ( reduz na

Avaliao do bem-estar fetal: 1.Seguimento ambulatorial = avaliao semanal a partir de 34 semanas com Doppler e PBF. 2.Pacientes internadas= 2 -3 vezes por semana ou dirio. A avaliao personalizada. Cada caso um caso. 3.Resoluo da gestao: HAC no complicada = 40 semanas

43 HAC complicada = 37 semanas Excees: Vitalidade fetal gravemente comprometida Impossibilidade de controle da doena materna. Eclmpsia: 20% das causas de mortalidade materna #DHEG Grave: PA 160/110 mmgh, aps 6h de repouso ou Proteinria > 5g/24h ou Oligria ( < 20 ml /hora) ou Cefalia, epigastralgia e transtornos visuais ou Cianose e edema pulmonar. #Alteraes cerebrais da Eclmpsia: Vasoconstrico isquemia capilar da parede das artrias Leso arteriolar #Alteraes Respiratrias na Eclmpsia: Convulso Broncopneumonia Aspirativa #Tratamento da Eclmpsia: a)Oxigenoterapia Observar a permeabilidade das vias areas Proteo da lngua 0xignio nasal Posio semi-sentada Assistncia ventilatria S/N b)Administrao do Sulfato de Magsio c)Avaliao global Tratamento anti-hipertensivo ( PAd 110 mmhg) Correo dos distrbios funcionais Conduta obsttrica UTI materna d)Propedutica Laboratorial: coagulograma,gasometria e eletrlitos, Hemograma + plaquetas, Drogas depressoras do SNC

perfil hemoltico, bilirrubinas,, TGO/TGP, cido rico, ureia, creatinina, proteinria, fundo de olho, RMI ( quando refratria ao tratamento ). Uso de Sulfato de magnsio:

44 Esquema de Sibae ( o mais usado ) Dose de Ataque: S. magnsio 50% 12 ml ( 6 g) + SG 5% 200 ml IV correr em 20 minutos. Dose de manuteno: SG 5% 500 ml + Sulfato de magnsio a 50% 6g ou 12 ml IV correr 28 gts/min.Correr 100ml da soluo por hora( 1g/hora). Manter 24h aps o parto.

Esquema do Zuspan Dose de ataque: SG 5% 100 ml + Sulfato de magnsio 4-6 g EV em 15-20 minutos. Manuteno: SG 5% 500 ml + S.Magnsio a 50% - 1 g/hora ( ou 1 amp a 50% EV 33 gts/min). Esquema de PRITCHARD: Dose de Ataque: 4g IV lentamente 20 ml de sulfato de magnsio ( 20%) em 20 minutos + 10g IM profundo ( 20 ml de MgSO4 a 50%, sendo 10 ml em cada ndega. Dose de Manuteno: 5g ( MgSO$ a 50%) IM profundo de 4/4 horas at o 24 h aps o parto. * Monitorizao rigorosa da me: Cuidado com a infuso de lquidos 50-125 ml/ hora de Ringer com dbito urinrio de 30-40 ml/h. A reposio total ( EV + VO ) no deve ultrapassar 150 ml/h ( risco de edema agudo de pulmo) Diurese no mnimo de 25 ml/h cateterismo vesical de demora Reflexos patelares presentes Frequncia respiratria > 16 mpm No caso de depresso respiratria = administrar o Gluconato de clcio 10% ( antdoto do sulfato de magnsio ) , na dose de 1 ampola ( 10 ml), sendo 5 ml em cada ndega ou 1 grama EV a cada 3 minutos. Cuidado, que pode haver sinergismo com nifedipina,drogas curarizantes e anestsicos levando depresso respiratria. Toxicidade do MgSO4: O ideal seria medir a magnesemia materna. Nvel teraputico = 4 a 7 mEq/l Perda dos reflexos patelares = 10 mEq/l Depresso respiratria = 15 mEq/l Parada cardaca= 30 mEq/l

PRITCHARD

ZUSPAM

45 Contra:Muito dolorosa abscesso local-0,5% de Contra: Dose mais baixa que a teraputica Necessidade de equipamento mais A favor: refinado( monitoramento da paciente, Dose mais prxima da teraputica bomba de infuso, UTI, magnesemia) Facilidade tcnica Dificuldade no transporte da paciente. Facilidade na transferncia da paciente Nvel srico seguro A favor: Baixa toxicidade neonatal Menos dolorosa Ajuste conforme a necessidade e risco

Alteraes hemodinmicas da DHEG: resistncia vascular perifrica, que PA, que volume plasmtico, que permeabilidade capilar, que causa o Surgimento do Edema. Tratamento = substncia vasodilatadora para diminuir a permeabilidade capilar e reduzir o edema. Alteraes hematolgicas: Trombocitopenia Hemlise Microangioptica Ativao dos fatores de coagulao

Alteraes tero-placentrias: Insuficincia tero-placentria RCIU Sofrimento fetal bito fetal Isquemia uterina Hipertonia uterina Descolamento prematuro de placenta

Alteraes Renais: fluxo plasmtico renal

46 filtrao glomerular renal cido rico Endoteliose glomerular Proteinria Insuficincia renal Oligria

Alteraes hepticas: Isquemia e necrose periportal Disfuno heptica Hematoma subcapsular ( responsvel pela dor em hipocndrio direito ) Rotura heptica ( choque hipovolmico )

Alteraes Cerebrais: Vasoespasmos intermitentes = Acha-se que isto a causa da convulso ( causa ainda no muito bem estabelecida) Edema cerebral Hemorragias/ Isquemias = causados pela convulso Hipxia = causado pela convulso

Sindrome HELLP A leso endotelial tambm responsvel pela sndrome hellp ( hemlise, elevao das enzimas hepticas pela isquemia heptica e reduo das plaquetas). Bilirrubina total > 1,2 mg% TGO > 60-70 UI/l Plaquetas 100.000

Incidncia: 4-12% das DHEG graves e 11% das Eclmpsias. Mortalidade perinatal: 7,4 20,4% Morbidade Perinatal: em 8,7% , 11,5% dos casos. # Fisiopatologia: RCIU em 26,9% , SDR em 29,8%, , Sepsis neonatal Trombocitopenia em

Enterocolite necrotisante em 2,9%

47 *Hemlise microangioptica: Surge qdo ocorre um vasoespasmo muito importante na artria dano endotelial fragmento do eritrcito gera uma estrutura chamada de esquizcito pq o eritrcito perde elementos de sua estrutura e a hemcea libera elementos como a bilirrubina e DHL. *Necrose hepatocelular: Libera enzimas hepticas na circulao e tambm depsito de fibrina principalmente na regio periportal. *Trombocitopenia:O endotlio lesado leva a agregao placentria que libera para a circulao= tromboxano,serotonina,ADP e ATP que so vasoconstrictores e agregantes plaquetrios piorando ainda mais o quadro de vasoespasmo agregao plaquetria e consumo de plaquetas.

# Diagnstico Diferencial: -Sndrome hemoltico-urmica (SHU) = acometimento renal preferentemente. -EHAG ( esteatose heptica aguda da gravidez = coagulopatia grave, hipoglicemia grave (rebelde ao tratamento) e mortalidade elevada. -Prpura trobocitopnica Trombtica = Sintomas neurolgicos principalmente. # Principais Complicaes: Coagulopatia, Insuf. Renal, DPP, Edema Agudo de Pulmo, Hematoma/Rotura heptica ( dor abdominal intensa associada choque hipovolmico). - CIVD = Como acompanhar: -Plaquetopenia < 100.000 /mm -Tempo de protrombina < 70% -Atividade de antitrombina III < 80% -Fibrinognio < 300 mg% -Oligria : pode ser a)Pr-real ( baixo dbito cardaco, hipovolemia e insuficincia cardaca) b)Renal ( leso parenquimatosa renal, endoteliose, nveis pressricos muito elevados, hipovolemia prolongada). c)Ps-renal ( Oligria < 25 mh/h). Deve-se avaliar a diurese de horrio, nveis de uria e creatinina plasmticas. -Edema Agudo de Pulmo: leso endotelial dos capilares pulmonares + infuso de lquidos + presso colodoismtica intersticial. Por isso, deve-se evitar a infuso inadvertida de fludos. # Diagnstico precoce e preciso das condies maternas: -Avaliao clnica completa -Sondagem vesical e controle da diurese

48 -Acesso venoso perifrico/cateter central -Avaliao clnica/ laboratorial : CIVD, funo renal, cardaca e respiratria. -Pesquisa de hematoma heptico ( ressonncia magntica ) na epigastralgia intensa. # Fatores de risco para complicaes ( Mogan & Martin, 1999) 1.Laboratorial = Plaquetas < 50.000, DHL > 1400 UI/l, TGO > 150 UI/l , cido rico < 7.8 mg% , CK > 200 UI/l , creatinina < 1.0 mg%. 2.Clnico = Dor epigstrica, nuseas e vmitos, coagulopatia associada, hipertenso grave, DPP. # fatores de risco para complicaes ( Tokinti, Kahhale e Zugaib,1999) A.Hemlise : plaquetas < 50.000, BT > 4,6 mg%, B. Sangramento importante = volemia, oligria epiora a coagulao. DPP, sangramento intra-operatrio, hematoma de parede abdominal, coagulopatia instalada. # Vigilncia rigorosa para identificar e tratar a falncia de mltiplos rgos: a) Controle da PA b) Balano hidroeletroltico e controle da diurese c) Ausculta pulmonar d) Reavaliao laboratorial a cada 12 horas at normalizao dos mesmos. e) Coagulograma,TP,TTPA e fibrinognio nos casos de plaquetopenia < 50.000/mm.

# Conduta Obsttrica: FETO VIVO Vivel e vitalidade anormal semanas e IG 34 semanas Parto Invivel, IG entre 28-34 vitalidade normal. Corticoterapia ? Controle materno e fetal

49 Parto < sem Parto # Cuidados na cesrea: -Anestesia geral se plaquetas < 50.000 . -Inciso pfaniestiel com hemostasia rigorosa ou mediana infra-umbilical -No comprimir o fundo uterino na extrao fetal para no interferir no hematoma heptico. -Hemostasia rigorosa -Curativo compressivo. # Correoda plaquetopenia: -Transfuso de plaquetas qdo < 50.000 -Plaquetas entre 50.000 e 100.000 =manter reserva para transfuso no intraoperatrio s/n -1 U de plaquetas = Aumenta 5.000 10.000 # Risco de Recorrncia da HELLP : 19 27 % ( Sullivan ET El, 1994) # Risco de recorrncia de qualquer forma de DHEG/Eclmpsia : 42-43% # Futuro Obsttrico: Sibae ET AL, 1995 - Pacientes que tiveram HELLP ( 341 casos ) * Pacientes normotensas = 19% de DHEG, 21% de prematuridade, 12% de RCIU, 2% de DPP, 4% de mortalidade perinatal, 3% Hellp. * Pacientes com HAC = 75% de DHEG, 80% de prematuridade, 45% de RCIU, 20% de DPP, 40% d mortalidade perinatal, 5% de Hellp. Inadequado Adequado 34

Vitalidade Fetal: -Indicaes: *Doenas maternas como Sds hipertensivas, Diabetes, tireoidopatias, cardiopatias congnita e adquirida( valvulopatias), asma e enfisema pulmonar, LES, artrite reumatide,coagulopatias, dermatomiosite, Insuf. Renal crnica, Sd nefrtica, transplante renal, anemias hemolticas, anemia falciforme, trombofilias, coagulopatias, desnutrio materna, neoplasia. *Ps-datismo. *Antecedentes obsttrico desfavorveis ( natimorto de causa desconhecida , RCIU e DPP). *Oligo/polidrmnio, Amniorrexe prematura *Gemelaridade, Sd transfuso feto-fetal, gmeos discordantes

50 *Placenta prvia, doenas fetais *Isoimunizao Rh e hidropsia no-imune * BAV, arritmias e malformaes cardacas fetais #Tipos de Avaliao da vitalidade fetal: A.Dopplervelocimetria. -Objetivo: Avaliao indireta da funo placentria ( insuficincia placentria ) e da resposta fetal hipxia. Quando se apresenta anormal, na maioria dos casos, representa um processo crnico desenvolvido no decorrer da gestao. B. Cardiotocografia ( CTB) e Perfil Biofsico fetal ( PBF). Representa a reduo de oxignio no SNC. Pode ser decorrente da insuficincia placentria ou denotar insulto agudo, o que no significa que seja sempre concordante com os resultados do Doppler, que pode estar normal.

Doppler Anormal nas artrias Umbilicais

Fluxo diastlico positivo reverso ACM imediato ou mediato Normal Reavaliar 2xsem (AUb+ACM+PBF) Anormal D. Venoso DV < 1

Fluxo diastlico ausente ACM Normal

Fluxo diastlico Parto

Anormal Ducto venoso

Reavaliao diria: AUb + ACM + PBF

DV 1 PARTO imediato ou mediato

Reavaliao diria : AUb + ACM + DV + PBF. Parto Imediato: No precedido de corticoterapia ante-natal.

51 Casos: Impossibilidade de controle de doena materna ( risco de morte) / distole zero/ distole reversa com IP > 1,5 / PBF 6 ,se igual a 6, repetir com 6 horas e interromper se resultado igual ou pior, / DIP II / oligodrmnio grave ( ILA < 3,0 cm). Mediato: Aps o uso de corticide Casos: Ducto venoso com IP enter 1,0 e 1,5 / ILA entre 3,0 e 5,0 cm.

A cardiotocografia fundamenta-se na anlise de parmetros que possibilitam estudar os efeitos da hipoxemia no SNC e consequentemente no comportamento da freqncia cardaca fetal.

AVALIAO DOPPLER OBSTTRICO:

Indicaes: RCIU, hipxia fetal , anemia e malformaes cardacas graves. O Doppler no serve para avaliao de SFAgudo.Neste caso, usar cardiotocografia ( presena de desaceleraes ) e o pH do couro cabeludo fetal. Art. Uterina = Avaliao do compartimento materno. A presena de valores do IR ou relao S/D anormais e presena de incisura protodiastlica aps a 26 semana de gestao predispe DHEG Grave e/ou RCIU. Relao S/D = Relao Sistole/Distole menor ou igual a 2.5 ndice de Resistncia (IR) < 0.55 Ausncia de incisura protodiastlica aps a 26 semana de gestao ( Trmino da 2 onda de invaso trofoblstica com destruio da camada muscular das artrias espiraladas, diminuindo a resistncia destas artrias ao fluxo sanguneo ). Art. Umbilical = Avaliao da funo placentria. Sofre alterao diante de doenas que causam obstruo, isquemia ou formao de trombos que bloqueiam as trocas gasosas na placenta . A resistncia dos vasos ao fluxo sanguneo diminui progressivamente na 2 metade da gestao at o termo, sendo o valor normal do IR de 0,69 na 22 semana e 0,56 na 38 semana.

52 Na presena de insuficincia placentria, ocorre a hipxia fetal o que leva ao fenmeno de centralizao fetal com redistribuio do fluxo sanguneo fetal para os rgos nobres como o crebro, corao e supra-renais e vasoconstrico nos demais rgos Sofrimento fetal crnico. TABELA 4 - PERCENTIS 5,25,50,75 E 95 DO INDICE DE RESISTNCIA DA ARTRIA UMBILICAL ( IRAU ) ENTRE A 22 E 38 SEMANA DE GESTAO.

IG (semanas) 95 22 0.78 26 0.74 30 0.74 34 0.69 38 0.64

PERCENTIS DO IRAU 5 25 0.59 0.53 0.50 0.45 0.44 0.65 0.61 0.57 0.55 0.52

50 0.69 0.64 0.62 0.59 0.56

75 0.74 0.68 0.69 0.63 0.59

Relao S/D = 4.5 IP >/= percentil 95 Se o feto apresentar distole Zero ( IR = 1.0 e o fluxo placentrio est obstrudo em 90 95 % ) ou Reversa ( ocorre com a evoluo do quadro de hipxia quando dos 5 a 10% do fluxo sanguneo que vai da placenta para o feto, ainda ocorre refluxo de sangue para a placenta, ou seja, o feto no est mais recebendo nada de sangue e o passo seguinte a descompensao = acompanhar com o ducto venoso ao Doppler, at resoluo do parto. O tempo da monitorizao fetal vai depender das condies maternas, IG e peso fetal. ACM = Irriga grande parte do territrio cerebral com origem na cartida interna, responsvel pelo fluxo sanguneo da regio cortical e subcortical, incluindo o cortex no nvel da fissura de Sylvius e reas mais profundas como o putmen e o globo plido. uma artria de alta resistncia, com baixo fluxo sanguneo . Seu IR aumenta at 26 semana, diminuindo a partir desta IG, com limite inferior de 0,67 na 38 semana, relacionado ao desenvolvimento cerebral com maior multiplicao celular no crebro ( metabolismo cerebral aumentado ) entre 15 e 20 semanas e no incio do 3 trimestre. A proliferao neuronal ocorre entre a 20 e a 24 semana e, na 24 semana o crtex cerebral fetal j est repleto de neurnios. Os giros cerebrais tm maior aumento na 26 semana onde ocorre maior maturidade cerebral. Na presena de hipxia fetal por insuficincia placentria ( hipertenso materna, lupus, Sd anticorpo anti-fosfolpide, nefropatia, etc. ) para priorizar os rgos nobres do feto como o crebro, o miocrdio e as supras- renais, ocorre

53 vasodilatao desta artria com inverso do padro de fluxo sanguneo levando ao fenmeno de centralizao do fluxo sanguneo cerebral e vasoconstrico para os rgos menos nobres, entre eles os rins ( oligria levando ao oligodramnio ), pele e intestinos . Se feto centralizado ducto venoso com IP at 0.80, o feto est em SFCrnico compensado Se o IP do ducto venoso aumenta acima de 0.80 e a sstole atrial deste vaso desaparece, o PBF e CTB iro tambm se alterar: feto descentralizado = SFC descompensado ( da , a ACM vai estar dentro da normalidade e a Art. Umbilical vai est bastante comprometida, como tambm a veia umbilical ( padro pulstil)

TABELA 3 - PERCENTIS 5,25,50,75 E 95 DO INDICE DE RESISTNCIA DA ACM ( IRACM ) ENTRE A 22 E 38 SEMANA DE GESTAO.

IG (semanas) 22 26 30 34 38

PERCENTIS DO IRACM 5 25 95 0.72 0.76 0.97 0.76 0.81 0.97 0.73 0.79 0.95 0.72 0.78 0.95 0.67 0.70 0.84

50 0.81 0.85 0.83 0.82 0.75

75 0.85 0.93 0.86 0.89 0.78

Veia Umbilical : Seu padro de fluxo normal contnuo.Na presena de SFCrnico descompensado ela se altera e passa a apresentar um padro pulstil = hipxia grave - feto terminal. Ducto Venoso: Se apresentar distole reversa = vitalidade fetal seriamente comprometido.Retirar o feto imediatamente.Em fetos com 32 semanas ou mais, no deixar chegar a este ponto, interromper quando o IP for maior que 0.80.

TABELA 1 PERCENTIS 5,25,50,75 E 95 DA VELOCIDADE SISTLICA MXIMA NA AORTA FETAL DESCENDENTE ( VSAD) ENTRE A 22 E 38 SEMANA DE GESTAO.

54 PERCENTIS DO VSAD ( cm/s) 5 25 50 95 52.52 64.90 74.60 97.40 55.30 73.50 80.70 106.40 72.10 89.70 100.00 119.90 72.13 90.25 106.00 147.50 84.24 97.90 107.00 136.90

IG ( semanas) 22 26 30 34 38

75 80.00 93.00 105.50 117.00 117.50

TABELA 2 - PERCENTIS 5,25,50,75 E 95 DA VELOCIDADE DIASTLICA FINAL NA AORTA FETAL DESCENDENTE ( VDAD )ENTRE A 22 E 38 SEMANA DE GESTAO. IG ( semanas) 22 26 30 34 38 PERCENTIS DO VDAD ( cm/s) 5 25 50 95 6.33 10.80 11.80 20.61 7.60 12.30 14.30 22.99 5.80 14.60 18.10 26.48 11.51 14.80 18.30 31.44 10.83 18.50 21.00 43.40 75 13.30 17.60 21.70 22.15 26.15

PROCESSO DE CENTRALIZAO FETAL: No sofrimento agudo do feto na centralizao fetal, o sofrimento crnico, mas pode se agudizar se persistir por muito tempo e o feto descompensa levando descentralizao fetal ( o edema cerebral no permite mais a vasodilatao da art. Cerebral e ela volta ao padro de fluxo normal).

Estgio 1: Pr centralizao fetal. # Pode existir reduo discreta da PO2 na periferia fetal. # Art. Uterina = Doppler no limite da normalidade ou alterado. # ACM = Normal ou vasodilatao ( com incio da resistncia diminuindo)

Estgio 2 : Centralizao Hemodinmica Insuficincia placentria. # Art. Uterina alterada

55 # Art. Umbilical no limite da normalidade ou anormal. # ACM com vasodilatao # Perfil hemodinmico fetal alterado ( Relao U/C > 1.0 ) # ILA normal ou reduzido # CTB normal ( Centralizao Normoxmica ) Estgio 3: Centralizao Clnica. # Evoluo do estgio 2, oligodrmnia # PBF alterado < 6. H dois tipos: A . Centralizao Clnica Clssica ( Hipxia fetal com piora da acidemia ) * Vasoconstrico em art. Uterina e art. Umbilical e Vasodilatao em ACM. * ILA diminudo * Perfil hemodinmico alterado ( Relao U/C > 1.0 ) * CTB normal ou no reativa. * Doppler de art. Renal alterado ( resistncia aumentada ) a transio entre a centralizao normoxmica para a hipoxmica. manifestada clinicamente com PIG ( RCIU ) e

B . Centralizao Clnica Mxima: * PO2 reduzida tambm no crebro e na periferia, quase zero. * Art. Uterina alterada. * Art. Umbilical alterada ( Distole Zero - IR = 1.0 ) * ACM alterada ( vasodilatao mxima ) * Gasometria : acidemia grave, hipoxemia e incio da hipercapnia ) * CTB no-reativa com DIP II ( hipxia cerebral e miocrdica ) * PHF alterado ( Relao U/C > 1.0 ) * ILA = oligodramnia moderada / acentuada . Evoluo para descentralizao fetal.

DESCENTRALIZAO FETAL:

56 # Fase agnica do feto (esto esgotados todos os mecanismos de defesa fetal para combater a hipoxemia ) # O edema cerebral pode provocar mecanismo paradoxal de fluxo na ACM = falsa normalidade. # Oligodramnia acentuada # Art. com distole zero ou reversa # Doppler venoso fetal alterado ( Insuf. Cardaca congestiva ) veia umbilical com padro pulstil. # Doppler de veia cava inferior aumenta seu fluxo reverso ao redor de 10 % associado a pulsao da veia umbilical # Ducto Venoso = Ausncia ou o sentido reverso da sstole atrial ( padro terminal ao Doppler). # Gasometria = Acentuada acidemia + Hipoxemia + Hipercapnia. OBS: NO-CENTRALIZAO FETAL POR FATOR INTRSSECO ( alterao do feto ): *Art. Uterina normal *Art. Umbilical anormal ou distole zero *ACM com padro normal. *Perfil hemodinmico fetal alterado ( > 1.0 ) *ILA normal *CTB normal ou alterado ( arritmia malformao cardaca ? )

PERFIL BIOFSICO EMBRIONRIO: Batimentos cardo-embrionrios presentes normais. Movimentos fetais presentes a partir de 9 semanas ndice do Saco Gestacional ( ISG ) : DMSG CCN. * Se ISG > 5 mm = bom prognstico * Se ISG < 5 mm = mau prognstico Vescula vitelina normal = 4 10 mm, regular e anecide T. Nucal normal < 2.5 mm ( entre 11 sem e 13 semanas e 6 dias, ideal com 12 semanas ) Doppler de art. Uterinas : IR < 0.50 e IP < 2.50 Doppler de corpo lteo : IR < 0.50

57 USG MORFOLGICO: Entre 10 e 14 semanas: Avaliar IG, Saco Gestacional, Vescula vitelina, batimentos cardacos, morfologia fetal e T. Nucal. Doppler de art. Uterinas e fluxo placentrio. Entre 22 e 26 semanas: Avaliar a morfologia fetal dos rins, estruturas cerebrais, trax, sistema digestivo, abdome, membros e extremidades, face e corao ( reavaliar este com 28 semanas) Doppler de art. Uterinas e art. Umbilical. Entre 26 e 28 semanas: Avaliar morfologia fetal complementar, principalmente corao, face e SNC Avaliar crescimento fetal. Doppler de art. Uterinas, art. Umbilical e ACM. Obs: As anormalidades do SGI e SGU se manifestam principalmente no final do 2 trimestre Aps a 34 semana: Doppler de art. Umbilicais e ACM. Complementar a morfologia fetal. Gestao de termo: Avaliar a vitalidade fetal.

AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL: 1 Trimestre : DMSG ou o CCN ( se tiver embrio presente ). Entre 12 e 14 semanas: CCN, circunferncia ceflica e DBP. Acima de 14 semanas : DBP, CC, CA, CF , CU. DMSG = 18 ou 20 mm : tem que visualizar a vescula vitelina. DMSG = 20 a 25 mm : Tem que ter embrio visvel. CCN = 5 mm : tem que ver atividade cardaca embrionria. DMSG: Dimetro mdio do saco gestacional. Obtm-se este valor ao somar trs medidas do Saco Gestacional ( longitudinal, antero-posterior e transversal ) e dividir por trs.

PERFIL BIOFSICO FETAL

58 Avaliar a vitalidade fetal juntamente com o Doppler e o mobilograma fetal. Usado para gestaes de alto risco. Paciente deve estar alimentada. Parmetros: 1.Reatividade cardaca = Realizado atravs da cardiotocografia . Quando o traado mostrar pelo menos duas aceleraes de no mnimo 15 batimentos cardacos acima da linha de base com durao de no mnino 15 segundos. Se feto ativo ou resposta bifsica na CTG ou reativo no TES. 2.Movimentos corporais fetais = 1 movimento rpido ou 3 movimentos lentos normal. 3.Movimentos respiratrios fetais = 1 ou mais movimento respiratrio com durao maior ou igual a 30 segundos. 4.Tnus fetal = Abrir ou fechar da mo, deglutio fetal e se os movimentos corporais forem satisfatrios. 5.Volume do lquido amnitico = Maior bolso vertical de 2 cm ou mais e lquido por toda a cavidade ou ILA > 5,0 cm.

Resultado : Cada parmetro vale de zero a 2 pontos. Interpretao e Conduta de Acordo com o Resultado do PBF:

ndice do PBF

Interpretao

Conduta:

8-10 e ILA normal

Baixo risco para asfixia crnica e aguda.

Conservadora

8 com ILA=<5,0cm acordo com IG

Baixo risco para asfixia aguda Provvel asfixia crnica

Resoluo de e maturidade.

6 com ILA normal IG>=34 sem ou caso contrrio

Possvel asfixia aguda Baixo risco para asfixia crnica

Resoluo se maturidade, repetir em 6

horas.Se persistir:

59 resolu o do parto.

6 com ILA =<5,0cm IG>=34 sem. ou contrrio:prolongar

Provvel asfixia crnica

Resoluo se maturidade,caso CTG e avaliar Doppler.

Conduta Personalizada.

4/2/0 partir da viabilidade fetal semanas)

Provvel asfixia aguda Provvel asfixia crnica se ILA menor ou igual a 5,0cm.

Resoluo a ( IG >= 28

CARDIOTOCOGRAFIA
Paciente deve estar alimentada. Elevao da cabeceira do leito em 45 graus Evita a compresso da hipotenso. Durao da prova : 20 a 40 minutos. Baixa especificidade, Valor preditivo negativo elevado, Sensibilidade elevada. Indicaes: Gravidez de alto risco, ps-datismo, mecnio. Pode ser: Anteparto (de repouso, estimulada) e intraparto. Dr. CONIVADO. Dr. = Definir o risco para o feto.Ver a histria da me. A reserva de oxignio fetal sugerida pela avaliao da situao clnica da me. CO = Presena de contraes uterinas para correlacionar com as desaceleraes ( DIPs) da FCF. difcil reconhecer as desaceleraes da FCF sem estabelecer quando comea e quando termina a contrao uterina. NI = Nvel da linha de base da FCF. Normal = entre 110 e 160 bpm. Observar entre as contraes e fora das aceleraes transitriasou desaceleraes. V = Variabilidade da FCF. A = Presena de aceleraes transitrias da FCF. VCI e

60 D = Presena de desaceleraes da FCF. O = Opinio ou Concluso. Traado Tranqilizador ou Intranqilizador.

1. Nvel da linha de base da FCF:

( ALSO ).

Normal = entre 110 e 160 bpm

a) Taquicardia fetal: FCF acima de 160 bpm. Causa mais comum a hipxia crnica,surge em virtude da estimulao do componente Simptico do SNA. Vale lembrar que a resposta cardaca estimulao simptica tardia , mas persistente e duradoura. Causas: Hipertermia materna, Infeco ovular,Uso de drogas parassimpticas(Atropina) ou uterolticas, Excesso de atividade fetal,Desidratao materna, Constitucional, Aps desaceleraes provocadas por hipertonia uterina ou hipotenso materna. Imaturidade fetal , tireotoxicose e anemia materna levam taquicardia leve. Nesses casos, a variabilidade normal e a taquicardia abaixo de 180 bpm. Taquicardia persistente, acima de 180 bpm e especialmente se h febre altamente segustiva de corioamnionite. Taquicardia acima de 200 bpm = arritmias ou outras anormalidades cardacas congnitas. b) Bradicardia fetal: FCF abaixo de 110 bpm. Causa mais comum: Psdatismo, drogas beta-bloqueadoras, hipotenso arterial materna aguda, hipertonia uterina ou taquissitolia uterina. Mecanismo da bradicardia: Hipxia aguda Estimulao de quimiorreceptores aumenta o tnus parassimptico bradicardia fetal. SFA com hipxia intensa acidose fetal depresso miocrdica bradicardia. Causas: Hipxia fetal, BAV Total ( Colagenoses materna 50 60 %.) Bradicardia fetal Leve = 100-110 bpm. Pode ser observado no ps-datismo. Se no associado variabilidade reduzida ou desaceleraes, no indicativo de hipxia. Bradicardia fetalprolongada, isolada ou associada com outras anormalidades, pode indicar hipxia fetal grave.

2. Variabilidade:

So as oscilaes da FCF em relao linha de base.A sua ausncia o achado mais especfico associado hipxia fetal com sensibilidade muita baixa.Quando presente correlaciona-se com bons resultados. A perda da variabilidade o padro indicativo de maior risco. Se acompanhada de desaceleraes tardias ou variveis = maior possibilidade de acidose fetal e baisxos ndices de apgar, caso permanea sem correo. Tipos:

61 2.a) Padro Ondulatrio: oscilaes entre 10 e 25 bpm. o padro de normalidade. 2.b) Padro Comprimido: oscilao entre 5 e 10 bpm. Causas: Hipxia fetal, sono fisiolgico, uso de drogas maternas (barbitricos, opiceos, tranqilizantes). Na prematuridade pode ser devido imaturidade do sistema parassimptico do SNA. 2.c) Padro Liso ou Silencioso: Oscilao abaixo de 5 bpm. Causa : Hipxia fetal. 2.d) Padro Saltatrio: oscilao acima de 25 bpm. Causa: Compresso funicular de curta durao devido movimentao fetal excessiva. 2.e) Padro Sinuside: Onda em forma de sino, amplitude de 5 15 bpm com padro montono, ritmo fixo e regular, no muda com a estimulao sonora ( TES ). Causa: Anemia grave e ICC fetal ( clssica). Pode ocorrer tambm em hipxia fetal grave. sempre indicativo de comprometimento fetal grave com taxa de mortalidade perinatal alta ( 50 75% ).

3. Aceleraes Transitrias: Amplitude de 15 batimentos da FCF acima da

linha de base com durao superior a 15 segundos. Quando a AT tem durao superior 10 minutos considerado mudana da linha de base. o que melhor caracteriza o bem estar fetal. So as primeiras a desaparecer na hipxia fetal. Quando ausentes no traado, necessita de reavaliao futura. Se associadas com contraes e desaceleraes variveis podem indicar compressa]o de cordo umbilical. Seu desaparecimento pode significar hipxia fetal, especialmente se apresentar outros indicadores de comprometimento como DIPs variveis graves, diminuio da variabilidade da linha de base, taquicardia ou bradicardia.

4. Desaceleraes:
LEVES: descem em torno de 80 bpm e duram menos de 30 segundos. Moderadas: 70-80 bpm e duram cerca de 30-60 bpm. Graves: Abaixo de 70 bpm e duram mais de 60 segundos. Caractersticas de benignidade: Rpido decrscimo e subida Boa variabilidade da linha de base Aceleraes no incio e no fim da desacelerao Caractersticas de malignidade: Incio tardio com relao contrao uterina Retorno lento linha de base Variabilidade diminuda

62 Taquicardia d linha de base Ausncia de aceleraes ( ou ombros ), se previamente presentes Aumento da gravidade das desaceleraes variveis. Para determinar a gravidade das desaceleraes variveis devem ser consideradas a profundidade, freqncia e durao, ao invs de somente a profundidade. * Desacelerao Precoce ou DIP I Queda gradual da FCF com retorno lento linha de base, a desacelerao sempre coincide com a contrao uterina. Mecanismo: Resposta parassimptica determinada pela compresso do plo ceflico durante a contrao uterina bradicardia fetal. fisiolgica durante o trabalho de parto, aps a rotura das membranas. No perodo ante-parto com membranas integras est associada ao oligodrmnio que favorece a compresso do plo ceflico. * Desacelerao tardia ou DIP II Queda gradual da FCF que comea 20 segundos ou mais do incio da contrao uterina (decalagem longa) e retorno lento linha de base. So causadas por hipxia fetal devido reduo do fluxo sanguneo tero-placenttio materno, que ocorre durante a contrao uterina . Mecanismo: Aps a contrao uterina , a P02 cai abaixo de 18mmHg. Se o feto no tem reserva de 02, h maior probabilidade de ocorrer este tipo de DIP. P02 abaixo de 18 mmHg estimula quimiorreceptores resposta simptica de vasoconstrico imediata (resposta &- adrenrgica) elevao da presso arterial fetal estmulos de barorreceptores via nervo vago resposta parassimptica bradicardia temporria. Se DIP II associado com valores normais da FCF basal e da sua variabilidade so provavelmente desencadeadas por mecanismo quimiorreceptor reflexo, sugerindo comprometimento agudo da oxigenao fetal. Se DIP II associado variabilidade diminuda com linha de base lisa , o comprometimento fetal mais grave. * Desacelerao Varivel ou DIP III ou DIP Umbilical: Queda abrupta da FCF, superior ou igual 15 bpm e durao igual ou maior a 15 segundos e menor que 2 minutos entre o incio da queda e retorno linha de base, devido compresso do cordo umbilical durante a contrao uterina ou movimento fetal. Causas: Oligodramnia, Amniorrexe, prolapso, n, brevidade ou circular de cordo umbilical . Fisiopatologia: Compresso do cordo aumento sbito da presso arterial fetal estmulo de barorreceptores resposta parassimptica via nervo vago bradicardia ( queda abrupta e profunda da FCF.

63

Fatores de Mau Prognstico do DIP III: * Taquicardia compensatria (ascenso da linha de base aps a desacelerao) * Recuperao da FCF em nveis inferiores linha de base (bradicardia) * Retorno lento linha de base * Durao maior que 60segundos * Queda da FCF abaixo de 70 bpm * Morfologia em W. Fatores de Bom Prognstico do DIP III: Presena de acelerao desacelerao. : acelerao imediatamente antes e aps a

OPINIO: Se o traado tranqilizador ou intranqilizador. Frente a um traado intranqilizador: a)Mudana do mtodo de monitorizao b)Avaliao dos sinais vitais maternos ( PA, pulso e temperatura ) c)Exame vaginal: prolapso de cordo? Sangue vaginal ? descida rpida da apresentao e dilatao cervical. d)Suspender a ocitocina, se em uso. e) TES f) Ph do couro cabeludo fetal g) DLE + oxignio nasal ( 6-10 l) + lquidos intra-venosos h) Toclise ( terbutalina 0.25 mh SC, especialmente se houver hipertonia ) i) Amnioinfuso ( para compresso funicular e mecnio ) j) Planejar parto imediato Ph do couro cabeludo fetal: *Normal = acima de 7,25 *1 perodo do parto do trabalho de parto = 7,33 ( ocorre acidose leve ) *Limtrofe ou abaixo do normal = 7,20 7,25 *Anormal= abaixo de 7,20 *2 perodo do parto = 7,15 ( aceitvel se a evoluo do trabalho de parto normal ).

64 Hipermese Gravdica: FASE 1: -Dieta jejum por 24-48h - Hidratao com soluo glicofisiolgica 900 ml + Glicose 50% 100 ml + KCL 19,1% 8ml + Complexo B 1 ampola EV de 8/8h. - Clorpromazina 25 a 50 mg em cada soro de hidratao ( amplictil 1 amp = 25 mg) OU Levomepromazina 25 a 50 mg em cada soro de hidratao ( neozine 1 amp = 25 mg). -Plasil 1 amp de 2 ml EV 8/8h OU Dramin B6 1 amp EV 6/6h -Exames:USG Obsttrica / hemograma / eletrlitos / glicemia de jejum / funo heptica / funopancrettica / EAS / Urocultura com antibiograma. - Controlar peso e diurese. Avaliao da hidratao = diurese. Se mesmo coma reposio volmica a paciente ainda continuar sem diurese suspeitar de necrose tubular aguda, da suspender a hidratao para evitar a hipervolemia e edema agudo de pulmo. Vmitos = perda de KCL, Nacl, HCL = alcalose metablica. A desidratao + perda de ons cloro pelos vmitos levam a diminuio da filtrao glomerular aumenta a reabsoro de Na e bicarbonato alcalose metablica hipoclormica. FASE 2 ( 24-48h sem vmitos): 1.Dieta seca fracionada, rica em carboidratos e pobre em lipdeos. 2.Soro glicofisiolgico 900 ml EV 8/8h 3.Clorpromazina 25 a 50 mg em cada soro de hidratao (amplictil 1 amp = 25 mg) OU Levomepromazina 25 a 50 mg em cada soro de hidratao ( neozine 1 amp = 25 mg ). 4.Plasil 1 amp EV 8/8h s/n 5.Suspender a hidrataoparenteral no 2 dia. 6. No caso de recidiva, reiniciar a fase 1.

Tabela 1. Tratamento Medicamentoso da Hipermese Gravdica. 1.Antiemticos: a) Antagonistas da Dopamina: -Metoclopramida : 10 mg ( comp) via oral 8/8h 10 mg ( amp de 2 ml ) EV 8/8h b)Anti-histamnicos ( bloqueadores H1)

65 -Dimenidrato : 50 mg ( comp) VO 6/6h 50 mg (amp de 1 ml ) EV 6/6h -Prometazina: 25 mg ( comp) VO 4/4h 50 mg ( amp de 2 ml ) EV 8/8 h c)Antagonista do receptor de 5-hidroxitriptamina -Ondansetron 4 mh ( amp de 2 ml ) EV 12/12h 2.Sedativos: a) Fenotiazdicos -Levomepromazina 3 mg ( soluo 4% - 3 gotas ) VO 8/8h b)Benzodiazepnicos ( classe D ) -Diazepam: 5mg VO 8/8h 10mg ( 2 ml ) EV 8/8h 3.Corticosterides : Usar em pacientes refratrias ao tratamento habitual, por curto perodo de tempo e a retirada deve ser lenta , no decorrer de 2 semanas ( melhor que a prometazina) a)Metilprednisolona : 16 mg ( amp de 1 ml ) EV de 8/8h

Doena trofoblstica Gestacional: Tipos: Mola hidatiforme completa e incompleta Mola Invasora Coriocarcinoma gestacional Tumor trofoblstico do stio placentrio Tumor trofoblstico epiteliide Reao exagerada do sitio placentrio

66 Ndulo do stio placentrio. Diagnstico: a)Quadro Clnico: menstrual Sangramento genital ( 75-95% ) com ou sem atraso

Eliminao espontnea das vesculas Vmitos em 25% dos casos Hipermese gravdica ( ttulos muito altos de hCG) DHEG em 30% dos casos ( forma completa ), Sinais de hipertireoidismo ( taquicardia, extremidades quentes, pele mida, tremores e exoftalmia) b)Exame Fsico: Discordncia entre AFU e IG ( 50% ) Cistos Ovarianos - > 6 cm ( 15-25%) c)Exames Complementares: hCG quantitativo USG transvaginal. Tratamento: * Esvaziamento molar: Antes de iniciar o esvaziamento, corrigir eventuais alteraes como anemia, dist.hidroeletrolticos, tireotoxicose, hipotenso arterial. Dosar o hCG quantitativo, hemograma completo, coagulograma, funo tireoidiana, heptica e renal, tipagem sangunea, e Raio X de trax. Pode ser por: 1.vcuo-aspirao eltrica ( o melhor ) ou AMIU. Anestesia + dilatao cervical + ocitocina 20 UI em SF 0,9% 500 ml e manter infuso de ocitocina por mais 12 horas ( risco de hemorragia ). 2.Curetagem uterina. *Histerectomia:Pacientes com prole constituda. * Quimioprofilaxia : Pacientes com mola de alto risco. Alto Risco para Mola Hidatiforme: Concentrao de hCG 100.000 UI/ml em urina de 24h ou 40.000 no sangue tero grande para IG Cistos Ovarianos acima de 6 cm Idade materna acima de 40 anos Mola de repetio Hipertireoidismo DHEG abaixo de 20 sem

67 Embolizao trofoblstica Histologia: trofoblasto compacto, infiltrado linfoplasmocitrio e depsito de fibrinide escasso ou ausente; classificao de Hertig e Mansell potencialmente maligna Seguimento ps-esvaziamento molar: - Dosagem seriada de hCG e exame ginecolgico. - O tero regride em 2-3 sem e os cistos em 2-4 meses. - Os ttulos de hCG avaliados a cada 15 dias at se tornarem indetectveis ( inferiores 5mUI/ml ). Da, aps a negativao, dosar quinzenal por mais um ms e mensais por mais 6 meses. - Geralmente os valores negativam entre 8-10 semanas aps o esvaziamento molar. - ACHO por 1 ano ( evitar nova gravidez). - Risco de repetio em futura gravidez = 1-2 %.

Restrio de Crescimento Intra-Uterino: Definio: Crescimento fetal abaixo do percentil 10 para IG. Classificao:

68 a)Simtrico ou Tipo I= ao agente agressor atua na embriognese ( hiperplasia ).10 a 20% dos casos. Tem prognstico ruim ( malformaes fetais ). b)Assimtrico ou Tipo II= atua sobre o feto, ocorre no 3 trimestre ( hipertrofia). 75% dos casos. Tem bom prognstico, se diagnosticado precocemente. c)Intermedirio ou Tipo III= 2 trimestre.Compromete tanto a forma hiperplsuca como a hipertrfica do feto . 10% dos casos ( desnutrio, frmacos,fumo, lcool). Diagnstico: *Determinao exata da IG ( DUM + USG de 1 trimestre ou duas USG compatveis at a 20 semana). Se DUM incerta e sem USG precoce, avaliar o crescimento fetal com intervalo de 15 dias. *Medida do AFU ( no muito fidedigna ). *Parmetros USG: Relao CC/CA. Qdo o feto cresce normal essa relao > 1,0 antes da 32 semana, igual a 1,0 entre 32-34 semanas e < 1,0 aps a 34 semana. Relao CF/CA > 23,5 sugere o diagnstico Peso fetal abaixo do percentil 10. Doppler = avalia o grau de insuficincia placentria. A morbidade perinatal 5x maior ( hipxia, aspirao meconial, insuf. respiratria, hipoglicemia, hipocalcemia,policitemia,hipotermia,hemorragia pulmonar e prejuzo no desenvolvimento psico-motor. A mortalidade perinatal 8x maior.

Conduta:

69 Avaliao e Manejo no RCIU PIG Padro Alterao anatmica/ Anomalia Insuficincia cromossmica/Infec Placentria o congnita Simtrico/ grave Assimtrico

Lquido Amnitico Avaliao adicional Vitalidade Parto

Simtrico ( prximo ou no limite da normalidade Normal Normal/Oligo/polidr mnio Nenhuma Caritipo/sorologia/P CR PBF e Doppler PBF varivel e normais Doppler normal Termo Depende da etiologia

Normal/Oligodr mnio Maturidade pulmonar PBF e Doppler alterados Depende da IG, da vitalidade e maturidade pulmonar

Conduta no RCIU a partir da 26 semana de gestao: RCIU Oligodrmnio Parto

Peso fetal abaixo do percentil 10 Doppler das artrias Umbilicais Distole Reversa Parto IG37 sem Se IG34 sem e se houver maturidade Parto Ducto Venoso Anormal IPV > 1,0 Parto, se viabilidade fetal. Parto se Anormal Distole Zero Normal

70

Centralizao Fetal em RCIU.

Conduta em Gestaes entre 28 e 32 semanas.
Prematuridade Danos Perinatais a mdio e longo prazo = Broncodisplasias, Hemorragia Peri e intra-ventricular, Retardo Psicomotor, Herniorrafias, Problemas Congnitivos e Problemas Comportamentais.

Causas das Sequelas da Prematuridade:

Parto Prematuro Injria prolongada Hipxia fetal

Deteco da asfixia reduziu a morte perinatal Mais no os danos Perinatais a longo prazo da a necessidade de deteco dos grupos de riscos para reduzir os riscos destes danos a longo prazo. * Como decidir pela resoluo no modela obstrutivo?

Repensando a prematuridade.
* Fatores de Risco para Danos a Longo Prazo: 1. Peso fetal menor que 1500 gramas, principalmente se abaixo de 1000 gramas. 2.Diagnstico de Broncodisplasia. 3.Alteraes do SNC do neonato ( especialmente as hemorragias Peri e intraventriculares).

Etapas do Modelo Obstrutivo:

Quebra da Homeostase Doppler das art. Uterinas

Rarefao Vilositria Doppler de art. Umbilicais Hipoxemia fetal Hipxia do SNC Centralizao fetal Mtodos Biofsicos.

A centralizao um evento protetor, mas no por tempo indeterminado. Ela traz dois problemas: protege rgos nobres como o corao, SNC e suprarenais e leva a alteraes em rgos no-nobres ( que , no futuro, sero rgos importantes para o adulto como o fgado, pncreas, rins e etc.). Da haver um limite de tempo para a centralizao tornar um evento danoso.Logo , a

71 centralizao um efeito protetor, mas se continuado por longo tempo causar danos perinatais com possveis conseqncias futuras.

* Danos Futuros da Centralizao ( mais freqentes):

Prematuridade = 86% RCIU = 85% Internao em UTI = 83% SDR = 80% PIG = 71% bito perinatal = 50%.

Massa corporal (relacionado IG)

ILA

FATORES DETERMINANTES DA RESISTNCIA DO FETO CENTRALIZAO Distole zero Resposta hematimtrica fetal ( no d p/ medir)

Conduta na Centralizao: Varia de acordo com a Idade Gestacional. Antes de 28 semanas ( leva o mximo possvel)

Entre 28 e 32 semanas. Entre 32 e 34 semanas. Acima de 35 semanas.

CENTRALIZAO. Deciso pela prematuridade eletiva ( Corticide sempre ): IG Hipxia Distole Zero Valor do ILA Diagnstico de

72 Retirar o feto

IG entre 28 e 32 semanas = Doppler arterial de 2/2 dias. Distole zero Resoluo em 48-72 horas. CTB e DUCTO VENOSO dirio. ILA > 5,0 cm NORMAL Doppler,CTB ,DV Manter programao de 2/2 dias e resolver 32 sem. ALTERADO Parto imediato ILA ILA < 5,0 cm CTB e ducto venoso dirio e resolver em 7 dias. Distole presente

ILA

ILA < 5,0 cm CTB e Ducto Venoso dirio e resolver em 7 dias. Normal Distole ainda presente Alterado

ILA 5,0 cm Doppler,ILA,CTB e Ducto Vensoso 2/2 dias. Resoluo com 32 semanas. Distole Zero

73 Manter programao programao. Resoluo imediata Resoluo 48-72h CTM e DV dirio. OBS: Geralmente a hipxia vem depois da distole zero em artria umbilical. Se o berrio for bom = o limite para o feto centralizado com 32-33 semanas. Se o berrio for ruim = o limite 35 semanas. Manter a

Restrio de Crescimento Intra-Uterino = a conduta RCIU j um problema.

diferenciada, por que o

* Achado Ecogrfico: como se fosse: No Centralizado sem Oligodrmnio

* Se preocupar com o feto No Centralizado com Oligodrmnio.

No Centralizado com art.Umbilical alterada ( IP e IR )

Centralizado com Distole Zero.

Centralizaco com Distole ainda presente

Distole Zero presente

Distole Reversa = A conduta diferenciada Resoluo da gravidez.

DANOS PERINATAIS EM FETOS CENTRALIZADOS

Distole Presente Distole Reversa Enterocolite Necrotisante 50% Broncodisplasia 75% Hemorragia Peri e intra-ventricular 75% 7% 0% 0%

Distole Zero 20% 22% 50%

74

DUCTO VENOSO: Para diminuir o risco de complicaes Peri-natais, o objetivo do acompanhamente com o ducto venoso de geralmente retirar o feto antes da acidemia instalada detectada a partir da presena de distole reversa no ducto venoso pois neste caso, a falncia da bomba cardaca praticamente j se instalou ( um achado tardio ). Para evitar isto, alguns autores j usam o valor do IP do ducto venoso ( o IPV ) . O ponto de corte ideal o IP = 0.79 ou no mximo de 0.80 ou 0.90.

Alteraes do Lquido Amnitico na Gestao:

Classificao do Volume do LA de acordo com a medio do dimetro vertical do maior bolso livre: Dimetro do Maior bolso de LA < 1 cm < 2 cm 2-3 cm 3-8 cm 8-12 cm 12-16 cm > 16 cm Classificao Oligodrmnio Grave Oligodrmnio LA reduzido LA Normal Polidrmnio leve Polidrmnio Moderado Polidrmnio Grave

VALORES DO ILA ( cm) NA GRAVIDEZ NORMAL:Retirado de Moore,T.R. Cayle,J.E.: The Amniotic fluid index in normal human pregnancy.Am J Obstet Gynecol 162:1168,1990.

Sem 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

VALORES PERCENTIS DO ILA ( mm ) 2,5 5 50 ILA NORMAL 73 79 121 77 83 127 80 87 133 83 90 137 86 93 141 88 95 143 89 97 145 90 98 146 90 98 147 89 97 147 89 97 147 85 95 146 86 94 146 84 92 145 82 90 145

95 185 194 202 207 212 214 216 218 219 221 223 226 228 231 234

97,5 201 211 220 225 230 233 235 237 238 240 242 245 249 254 258

75
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Abaixo do percentil 2,5 = Oligodramnio Entre o percentil 2,5 e 5,0 = LA diminudo Entre o percentil 5,0 e 95,0 = LA normal Entre o percentil 95,0 e 97,5 = LA aumentado Acima do percentil 97,5 = Polidrmnio

79 77 74 72 70 68 66 65 64 63 63 63

80 86 83 81 79 77 75 73 72 71 70 69

144 144 143 142 140 138 135 132 127 123 116 110

238 242 245 248 249 249 244 239 226 214 194 175

263 269 274 278 279 279 275 269 255 240 216 192

Curva do Percentil de Moore para avaliao do ILA:

AVALIAO DOS VALORES DO ILA por PHELAN: ILA Volume do LA 0 3,0 cm 3,1 5,0 cm 5,1 8,0 cm 8,1 18,0 cm 18,1 24,9 cm Acima de 25 cm Oligodrmnio grave Oligodramnio LA reduzido LA normal LA aumentado Polidrmnio

Oligodrmnio: Quando o volume de LA cai abaixo de 300 a 400ml. Fatores Associados Etiologia do Oligodrmnio: Fetais Maternas RCIU Anomalias Cognitas Sndromes hipertensivas Colagenoses Diabetes com vasculopatias Desidratao Drogas ( inibidores da ECA, inibidores da sntese de prostaglandinas) Sndrome de transfuso feto-fetal Amniorrexe Ps-datismo/ gestao prolongada Idioptica

Placentrias Outras causas

76

Tratamento do Oligodrmnio: -Conduzir anamnese cuidadosa -Investigar sinais e sintomas para amniorrexe ou uso de drogas - Estudo da morfologia fetal ( malformaes do trato urinrio, uropatia obstrutiva , RCIU, insuficincia placentria) Resoluo da Gestao: - IG 37 semanasa = resolver -RCIU = caso particularizado -IG < 37 semanas = Ver ILA, se < 3,0 cm: resolver, se ILA entre 3,0- 5,0 cm :avaliar condies clnicas fetais e maternas. Na ausncia de maturidade pulmonar = internao + repouso + vigilncia materno-fetal intensiva ( CTB, PBF, Doppler ). - Hidratao: Se for insuficincia placentria ou malformaes , no vai resolver. Se desidratao materna ou Amniorrexe = 2 l /dia.

Polidrmnio: O volume de LA excede 2000 ml. Pode ser agudo ( poucos dias ) ou crnico ( ao longo de semanas) Causas: Fetais Obstruo do trato gastrointestinal Anomalias do SNC Trax com desvio do mediastino Arritmias cardacas Displasias esquelticas Infeces congnitas Hidropsia fetal no imune Tumores fetais Diabetes mellitus Aloimunizao Sndrome de transfuso fetp-fetal Corioangioma Idioptica ( 60% )

Maternas Placentrias

Morbidade associada ao polidrmnio: TOO, Amniorrexe, DPP, apresentao anmala, parto moroso, distcia funcional, prolapso de cordo, atonia uterina, hemorragia ps-parto.

77

Tratamento: Levar em considerao a origem do polidrmnio. Quando possvel ,a correo das causas maternas e fetais proporcionam melhora no LA. 1. Amniodrenagem: Nos casos graves para amenizar temporariamente os sintomas maternos de dispnia e dor abdominal. * Risco: Amniorrexe, TPP, Coriomanionite e DPP. 2. Inibidores de Prostaglandinas ( Indometacina ): * 1,5 a 3 mg / kg / dia = atua diretamente no epitlio pulmonar ( aumentando a reabsoro do fluido pulmonar) e nos rins ( diminuindo a diurese ). * Induz o fechamento precoce do ducto arterioso em 70% dos casos.Depende da IG e do tempo de uso. *28-33 semanas = Dose de ataque de 100 mg via retal, seguido de 25 mg V0 6/6h ( 48 h no mximo , usar at 32 semanas e monitorizar o ILA diariamente ). * A reduo do LA persiste at 3-5 dias aps a suspenso da droga. * Tanto o oligodrmnio como o fechamento do ducto arterioso so reversveis a ps a suspenso da droga

Infeces Congnitas: Solicitar no pr-natal: Sfilis, toxoplasmose, rubola, HIV, hepatice B e C, citomegalovrus ( h controvrsias ). Problemtica das infeces congnitas: a) A maioria das gestantes so assintomticas. b) Definio do momento do quadro clnico. c) Sorologias inconclusivas. d)USG normal ,mesmo com feto infectado. Avano no estudo das infeces congnitas: a)Tcnicas de laboratrio b)Cultura e isolamento viral c)Reaco em cadeia da polimerase ( PCR ) d)USG de alta definio e)Ecocardiograma fetal. TOXOPLASMOSE: *Diagnstico:

78 Materno = Clnico Sorolgico: Imunoglobulinas IgG, IgM, IgA, IgE Avidez do IgG. Toxo Congnita: - O problema dos testes a especificidade. - Resultado falso-positivo - Resultado positivo de IgM deve ser confirmado por laboratrio e referncia. IgM reagente: Pode ser =Infeco recente Infeco antiga Falso positivo. necessrio fazer teste confirmatrio. Avidez do IgG: Baixa avidez = infeco recente ( ltimos 4 meses, mas pode persistir por mais tempo)

Alta Avidez = infeco antiga ( aps 4 meses da infeco). Praticamente exclui uma infeco recente. Kit usado no Brasil Vidas teste: ( Montoya ET AL, 2002. 0,20- 0,30 = boderlaine 0,30 = alta avidez 0,20 = baixa avidez #Sorologia Resultado: Avidez de IgG acima de 20% Pode excluir infeco aguda durante as 20 semanas prvias ( 4 meses)

Diferentes fatores podem interferir na avidez do IgG: -Variao individual -Tcnica utilizada -Tratamento utilizado A transmisso vertical aumenta com a IG ( no terceiro trimestre de 30% ) e a gravidade diminui com a IG ( pior no primeiro trimestre, no 3 trimestre s ocorre acometimentos leves)

79 # USG: -Alteraes morfolgicas presentes em apenas 28% dos fetos infectados. -USG alterado em 36% dos fetos infectados ( ventriculomegalia, calcificaes hepticas, ascite fetal) # Pr-natal: Paciente susceptvel: -Orientaes higieno-dietticas -Sorologia: mensal ou bimensal -Procedimento Invasivo: a) Todas as pacientes que apresentarem soroconverso e/ou tenham apresentado quadro clnico. b)Todas as gestantes com fetos que apresentarem alteraes morfolgicas ao USG : *Amniocentese para PCR *Cordocentese : Pesquisa do parasito ( PCR sai em 24-48h e a cultura mais tardio ) Sorologia ( IgG e IgM) Hemograma fetal ( pancitopenia e eosinofilia). PCR no lquido amnitico: Sensibilidade Especificidade VPP VPN PCR 97,5% 100% 100% 99,7% Outros Mtodos 89,5% 100% 100% 98,7%

O diagnstico de infeco primria na gestao a sorologia especfica = colorao de Sabin-Feldman. Ttulos de IgG e IgM elevados e teste de colorao positivo = infeco aguda. Valores baixos = anlise seriada de IgM e IgG com 3 semanas de diferena. IgM => Positiva em 1 a 2 semanas de infeco e pode permanecer positivo por meses ou anos. IgG => Aparece logo aps a infeco, pico com 2 meses e depois declinam, mas pode permanecer mensurvel por anos. Quando IgG e IgM persistirem solicitar IgA e IgE. A IgA aparece no final do 1 ms de infeco e negativa entre 3 e 7 meses. A IgE aparece no mesmo perodo e desaparece com 8 meses.

80

TESTE DE COLORAO POSITIVO( IgG) DOS TTULOS ou IgM ALTO

ou

AUMENTO SERIADO

NEGATIVO

AMBGUO

POSITIVO

Nova investigao qdo tratar. apropriado. VO 8/8h) at

Ttulos IgE e IgA qdo Apropriado

Se infectado, Espiramicina( 1g trmino da gestao.

Negativo

Amniocentese (PCR) Exs. de USG seriados (Seqelas: dilatao ventricular, calcificaes hepticas e cerebrais,ascite,hidrocefalia e outras)

Avaliar o feto com com 18-22 semanas.

81

Positivo

Negativo

Sulfadiazina Espiramicina

4g/dia

Pirimetamina

25mg/dia

por

semanas

e alternar com Espiramicina 3g/dia por 3 semanas. Associar acido folnico.

3g/dia.

Doena Congnita: Hidropsia, necrose extensa do parnquima cerebral ( envolvimento vascular) , ndulos periventriculares com deposio de clcio, ,hidrocefalia,coriorretinite, inflamao da orelha interna, pneumonia, miocardite, hepatoesplenomegalia, leses renais e outras. 85% dos neonatos assintomticos apresentam coriorretinite ao redor dos 20 anos. USG: Dilatao ventricular freqentemente de incio rpido, calcificaes intracranianas, espessamento ou aumento da ecogenicidade placentria, calcificaes intra-hepticas, ascite, derrame pleural e pericardite. Se infeco fetal no LA ou sangue: Sulfadiazina 3g/dia + Pirimetamina 50 mg/dia + cido folnico 10 mg/diapor 3 semanas alternados Espiramicina 3g/dia ( este parasitosttico, reduz a transmisso vertical ). -Sulfadiazina e pirimetamina so quelantes, da usar o cido folnico. Deve-se rezlizar hemograma pq pode levar a anemia megaloblstica na me.

RUBOLA: Doena exantemtica aguda.

Perodo de incubao de 2-3 semanas. Leses surgem na face tronco e extremidades durante 3 dias + febre + artralgia + linfadenopatia pstero-auricular e suboccipital ( 50% 75% dos casos). Investigao da me em 48h: colher amostra de sangue e preencher ficha de notificao. Infeco Materna por via respiratria Viremia materna aborto , neomorto Infeco da placenta

82 Infeco embrionria Inibio mittica Destruio do cristalino coclear RCIU / Leses sseas Desorganizao da organognese #Diagnstico Fetal: opcional, pois no h tratamento para o feto. -Sangue fetal : IgM -Bipsia de vilo corial e anlise dob-blot. -PCR no LA. #Tratamento: Nenhum disponvel. #Doena Congnita: Rubola congnita => cardiopatia, catarata, surdez e retardo mental. Infeco fetal e anomalias congnitas no 1 trimestre = 80% e no 2 trimestre de 25%. Vacina x Gravidez: Ela segura , mas no recomendada Danificao do endotlio vascular Encefalite, retardo mental, surdez central e

CITOMEGALOVIRUS: Manifestaes clnicas maternas : Geralmente assintomticas ou semelhante sndrome da mononucleose com leucocitose, linfocitose,, testes alterados de funo heptica, picos febris,, indisposies, mialgias e calafrios. A doena congnita geralmente assintomtica ao nascimento. Doena severa: Hepatoesplenomegalia, ictercia, prpura trombocitopnica, microcefalia,surdez, coriorretinite, calcificaes cerebrais e posteriormente retardo mental. A RCIU descrita. a causa mais comum de perda auditiva neurossensorial ( neonatos assintomticos).

Primoinfeco= 30 a 40% via vertical

FETO NO INFECTADO( 70%) FETO INFECTADO( 30-40%) Sintomticos ( 10-15%) ( 85-90% ) Assintomticos

83 bitos(30%) Normais(85-90%) Seqelas tardias(90%) Vivos ( 70%) Normais ( 10%) seqelas tardias(5-15%)

Diagnstico: Cerca de 50% das mulheres tem anticorpo positivo => acompanhamento seriado se soroconverso negativa para positiva no for documentada. Se ocorrer aumento significativo dos ttulos => Infeco primria. IgM especficos freqentemente esto presentes durante 4-8 meses seguidos infeco primria, mas podem aumentar periodicamente ou persistir com ttulos baixos por anos. Infeco Fetal: IgM no sangue do cordo ou cultura de lquido amnitico ( PCR ) Alteraes ultra-sonogrficas, trombocitopenia, anemia e testes de funo heptica elevados. Alas intestinais hiperecognicas podem preceder ventriculomegalia, RCIU, hidropsia e morte fetal. Tratamento: Terapia efetiva no disponvel.Vacina materna sem efeitos ainda. Ganciclovir na veia umbilical fetal ainda necessita avaliao mais ampla. Doena Congnita: Pode ser infeco primria ou recorrente. Infeco primria: 90-95% dos neonatos so assintomticos,quase 30% com perda auditiva neurossensorial,retardo mental e coriorretinite. As sequelas so trs vezes maior que na infeco recorrente. a

INFECO PRIMRIA

INFECO RECORRENTE

40% transmisso para o feto transmisso para o feto. 33% seqelas ao redor dos 6 anos 6 anos

Menos de 1% de 14% seqelas ao redor dos

84

15% perda sensitiva neurossensorial. neurossensorial. 13% com QI < 70 8% de perda auditiva bilateral. bilateral. 2% de morte

5% perda sensitiva 0% de QI < 70 0% de perda auditiva 0% de morte.

VARICELA: Diagnstico: IgM positiva ou aumento de 4x os ttulos = Infeco recente. Varicela Congnita: IgM total e especficas positivas em 19 semana, mas podem ser negativas at o nascimento. PCR: no prediz a severidade da doena. O vrus esteve ou est presente. Manifestaes cardacas: Surgem dentro de 20 semanas da infeco materna. Se normal, repetir com 5 semanas aps a infeco materna.

Tratamento: Mulheres soronegativas ou contatos de risco => Imunoglobulina para varicela Zoster ( VZIG ) Reduz a sintomatologia severa. Aciclovir demostrou no aumentar risco de malformaes congnitas, mas s usar em casos complicados ou alto risco para pneumonia. Doena Congnita: Sndrome da pele com cicatriz, hipoplasia dos membros e dano cerebral e ocular. Atrofia de uma extremidade ( especificamente da perna ) caracterstico. SNC: Atrofia cerebral, hidranencefalia, aplasia cerebelar e atrofia ptica, catarata congnita, coriorretinite. Sndrome de Horner. Perodo de maior risco: 1 metade da gestao. Risco da Sndrome da Varicela Congnita: 9% ( 2 9% com menos de 20 semanas).

SIFILIS Treponema Pallidum.

Exposio: 10 90 dias surge o cancro ( 2 a 8 semanas) leso endurecida e dolorosa, bordas elevadas e base endurecida. Adenopatia inguinal tambm pode persistir. Fase secundria ou Parasitaca: Condiloma latente e leso maculo-papular generalizada na palma das mos e planta dos ps.

85 Evolui com resoluo espontnea em 2-6 semanas => fase Latente ( assintomtica Menor que 4 anos ) Durante a fase latente tardia no existe infectividade sexual mas a passagem transplacentria ainda ocorre => sem tratamento => 1/3 desenvolve a forma terciria. Fase Terciria: Gomos ou vasculites envolvendo o sistema cardiovascular, nervoso ou msculo-esqueltico, assim como outros rgos. A passagem transplacentria das espiroquetas ocorre durante toda a gestao, mas as manifestaes clnicas fetais necessitam de imunidade competente no feto, que s ocorre por volta da 16 semana de gestao. A transmisso mais provvel durante a fase primria ou secundria da doena devido a parasitemia elevada.

Diagnstico:
trimestral.

1 consulta pr-natal e a seguir, com 28-34 semanas ou

1. TESTE NO-TREPONNICO ( VDRL,RPR ) . detecta anticorpo com a membrana lipdica cardiolipina 1.a. Negativo: Reinvestigao baseada no risco. 1.b. Positivo => realizar ento os testes treponminos ( TPI , FTA-ABS, MHATP) 2. TESTE TREPONMICO Positiva em 4 semanas a partir do cancro. TPI => imobilizao do treponema. FTA-ABS => exame fluorescente de absoro do anticorpo treponmico. MHA-TP => teste de microaglutinao para o treponema pallidum. 2.a . Negativo: Pode ser negativo no momento do aparecimento do primeiro cancro. Fazer ento o exame de campo escuro. 2.a.a - Reinvestigao quando indicado. 2.a b. Teste para doena auto-imune quando indicado clinicamente. 2.b. Positivo: Tratamento baseado na fase.

Tratamento:
1. Primria, secundria ou fase latente ( < 1 ano ) = P. G. Benzatina 2,4 milhes UI IM ( taxa de falha de 5 a 14% ). Reinvestigao normal durante a gestao, queda de 4 vezes o ttulo inadequado, se no, fazer novo esquema de tratamento. 2. Doena maior que um 1ano ou HIV positivo = P. G. Benzatina 2,4 milhes UI IM

86 1 x semana, por 3 semanas. Reinvestigao normal durante a gestao, queda de 4 vezes o ttulo inadequado, se no, fazer novo esquema de tratamento. 3. Neurossfilis = Penicilina endovenosa por 10 14 dias. Reinvestigao normal durante a gestao, queda de 4 vezes o ttulo inadequado, se no, fazer novo esquema de tratamento.

Complicaes:

TPP, RCIU, Hidropsia, Placentomegalia.

Recm-nascido afetado => falha no desenvolvimento, rinite, ictercia, hepatoesplenomegalia ( 1/3 destes, tem hepatite sifiltica ) , manifestaes hematolgicas, manifestaes muco-cutneas, leses sseas, manifestaes do SNC ( LCR alterado ) , e manifestaes oculares. Achados tardios so conseqncias dos efeitos da inflamao contnua causando ceratite intersticial, surdez e malar em forma de amora.

HIV: O Elisa positiva primeiro e o W. Blot positiva 30 dias aps. O Elisa tem sensibilidade muito alta = Falso positivo elevado. Se Elisa positivo e W. Blot positivo ou indeterminado = fazer a carga viral e CD4+. Se carga viral positiva = SOROPOSITIVO. Achado patognomnico: Depleo seletiva de linfciotos T e CD4. No h relatos de de uma sndrome fetal evidente associada infeco materna por HIV. AZT no teratognico. O risco cai de 26% para 8% da transmisso vertical.

Gravidez x HIV.
# Taxa de transmisso vertical sem tratamento = 20%. # Uso de retrovirais combinados + cesrea eletiva ( dilatao cervical at 3-4 cm e membranas ntegras) + carga viral < 1.000 cpias/ml no final da gestao = reduz a taxa de trasmisso entre 0 e 2%. # Incio dos anti-retrovirais: 14 semana at o clampeamento do cordo umbilical.O AZT sempre deve fazer parte do esquema teraputico.No associar Didanosina e Estavudina = acidose ltica no feto. # Antes de iniciar a teraputica,colher sangue para dosar linfcitos TCD4 ( avalia o perfil imunolgico da paciente) e carga viral ( avalia o perfil virolgico da doena). Finalidade: Possibilita a avaliao do esquema teraputico e a necessidade da administrao de quimioprofilaxia para infeces oportunistas. # Monitoramento da gestante: Hemograma + plaquetas + enzimas hepticas antes de iniciar o tratamento e a seguir, a cada ms ( no mximo a cada 2 meses).

87 # Se carga viral alta ( maior ou igual a 10.000 cpias/ml ): esquema trplice, para diminuir o risco de desenvolvimento de resistncia viral. Zidovudina + Lamivudina + Nelfinavir ( Se IG < 28 semanas e imunodepresso materna for mais acentuada). Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina ( S usar esta em esquema trplice. A funo heptica deve ser avaliada a cada 15 dias durante as primeiras 18 semanas (risco mais freqente de Rash e hepatotoxicidade at a 6 semana)e, a seguir, a cada ms ou no mximo 2 meses. # Pacientes virgens de tratamento anti-retrovirais no devero fazer uso de esquema trplice combinado das trs classes de anti-retrovirais (ITRNs , ITRNNs e IP). # Proscritos na gestao: Efavirenz e Hidroxiuria teratgenos. # Na impossibilidade de acesso contagem de linfciots T-CD4, a introduo de terapia anti-retroviral combinada e profilaxias primrias (quimioprofilaxia com SMX e TMP) devero ser consideradas se no hemograma os linfcitos totais forem inferiores a 1000clulas/mm3 e hemoglobina < 13 g/dl (grande possibilidade de T-CD4 ser inferior a 200 clulas/mm3). ESQUEMAS: 1. IG menor que 14 semanas Clnica : Assintomtica Uso de TARV : No Coletar sangue para dosar CD4 e carga viral 2 . IG entre 14 e 27 semanas Clnica : Assintomtica Uso de TARV : No CD4 > 350 clulas/mm3 Carga viral < 10.000 cpias/ml

Recomendaes: Aps a 14 semana, iniciar AZT oral 300mg 12/12h ou TARV combinada. Assim que a paciente colher o sangue para dosar CD4 e carga viral iniciar o AZT oral Mulheres com carga viral entre 1.000 e 10.000 cpias/ml poder ser considerado o esquema combinado, que deve incluir o AZT ( AZT + Lamivudina + Nevirapina ou AZT + Lamivudina + Nelfinavir ). 3. IG entre 14 e 27 semanas Clnica : Assintomtica Uso de TARV : No CD4 > 350 clulas/mm3

88 Carga viral >= 10.000 cpias/ml Recomendaes: Iniciar TARV combinada AZT + 3TC + NVP ou AZT + 3TC + NFV.

4.

IG

com 28 semanas ou mais Clnica : Assintomtica Uso de TARV : No CD4 > 350 clulas/mm3 Carga viral < 1.000 cpias/ml

Recomendaes: AZT oral 300mg 12/12 horas.

5. IG com 28 semanas ou mais Clnica : Assintomtica Uso de TARV : No CD4 > 350 clulas/mm3 ou no disponvel Carga viral >= 1.000 cpias/ml ou disponvel. Recomendaes: Iniciar TARV combinada. # Se diagnstico muito tardio ( IG <= 37 semanas) em mulheres assintomticas e com resultados de linfcitos totais e de hemoglobina satisfatrios pode-se considerar a possibilidade de AZT isolado e indicar a cesrea eletiva entre a 38 e 39 de gestao. # IG >= 28 semana sem CD4 e carga viral, usar TARV combinada com 3 drogas e mant-las no ps-parto at conhecer o resultado de CD4 e carga viral. # O uso da Nevirapina com CD4 >= 250 clulas/mm3 ou tratamento prolongado tem risco aumentado de hepatotoxicidade em at 12 vezes. Da dosar TGO e TGP a cada 15 dias at 18 meses. Se rash mais sinais de hepatotoxicidade, suspender a medicao de imediato.

6. IG independente Clnica : Sintomtica Uso de TARV : No CD4 < 350 clulas/mm3

89 Carga viral : independente. Recomendaes: TARV combinada e iniciar profilaxia primria para pneumocistose com SMX + TMP. Embora no se pode garantir que seja seguro para o feto a postergao do incio do tratamento poder acarretar o risco de progresso da doena materna e conseqentemente o maior risco de transmisso vertical do HIV. 7. IG independente Clnica : Assintomtica Uso de TARV : No CD4 : independente Carga viral : independente. Recomendaes: o esquema teraputico em uso dever ser mantido enquanto se apresentar eficaz, exceto se contiver drogas contra-indicadas (hidroxiuria e efavirenz) que devero ser substitudas. Sempre que possvel, o AZT dever compor o esquema, exceto se a mesma estiver usando com sucesso a estavudina (d4T), da mantm-se o d4T e durante o parto passa para o AZT intravenoso e oral para o recm-nascido. # O diagnstico de gestao em mulheres HIV+ em uso de terapia antiretroviral dever suscintar imediata reavaliao imunolgica e virolgica com o objetivo de adequar o esquema anti-retroviral. Grupos de Drogas: 1.Inibidores das Transcriptase Reversa Nucleosdeo ( ITRNs): AZT,Lamivudina ( 3TC), Estavudina( d4T), Didanosina ( ddI),abacavir ( ABC), Tenofovir. 2.Inibidores das Transcriptase Reversa No - Nucleosdeo ( ITRNNs): Nevirapina ( NVP), Delavirdina( DLV) e Efavirenz ( EFV) 3.Inibidores da Protease ( IP): Indinavir( IDV), Nelfinavir ( NFV), Ritonavir ( RTV), Saquinavir ( SQV), Amprenavir ( AMP), Lapinavir, Ritonavir ( LPV/r), Atanavir.

Exames Laboratoriais para Gestante HIV+

1 Consulta: Exames bsicos do pr-natal CD4, carga viral Perfil Lipdico (colesterol + TG) Provas de funo renal (uria + creatina) HC e enzimas hepticas a cada 2 meses (mximo) Reao de Montoux Bacterioscopia da secreo vaginal

90 Pesquisa de Clamdea e Gonococo em secreo vaginal. 24/28 Sem: Sorologia para sfilis e toxoplasmose Bacterioscopia de secreo vaginal Glicemia jejum EAS CD4 e carga viral para readequar TARV 34 Sem: Carga viral para definir a via de parto. # Drogas contra-indicadas na gravidez: IDV, Efavirenz, hidroxiuria, amprenavir soluo oral, associao DDI / d4T; # No usar a combinao AZT e Lamivudina alto grau de resistncia lamivudina # Nevirapina s dever ser usado em esquema combinado e quando for suspender o esquema , anteceder a suspenso deste em 3-5 dias (meia- vida longa) HIV x PARTO: Realizar carga viral e CD4+ na 34 semana para definir a via de parto. Se carga viral 1000 cls/mm ou indetectvel = indicao de parto obsttrica. Se carga viral acima de 1000 cls/mm = sempre cesariana ( 38-40 sem). No parto, iniciar AZT EV quando da fase ativa do trabalho de parto normal at o nascimento. Fazer antibioticoterapia de rotina. Dose de AZT no Parto: Ataque = 2 mg/kg EV em 1 hora. Manuteno = 1 mg/kg de peso/ hora. Na cesrea eletiva, fazer a cesrea na 3 hora de uso do AZT at o clampeamento do cordo umbilical. Puerprio: Se usava AZT s preventivo = suspender. Se usava porque o CD4+ menor que 300 cls/mm, deve-se manter a droga anterior e encaminhar para o servio especializado. Suspender a lactao com Carbegolina 2 comp. VO dose nica. Os anti-retrovirais reduzem a ao dos estrogneios = cuidado com o uso dos ACHO. Tromboembolismo x Gravidez. *Sinais e Sintomas mais comuns da TVP e da Embolia Pulmonar:

91 Trombose Venosa Profunda Sintomas acometido membro Peso no membro inferior Dor no membro Dor torcica Dispnia Mundana da cor do Tosse Hemoptise Diaforese Apreenso Sncope Sinais no membro Veias colaterais superficiais Edema homolateral Palidez/vermelhido Taquipnia Estertores Segunda bulha hiperfontica Flebite Febre Taquicardia Cianose Embolia Pulmonar

Doente com suspeita de TVP

92 Anamnese e Exame Fsico Duplex-scan Negativo : Repetir o duplex-scan Tratar Nos dias Negativo: procurar outras Realizar causas do quadro clnico. Negativo = Procurar outras causas do quadro clnico. *Diagnstico de Embolia Pulmonar: Gasometria e ECG = no descarta e nem confirma o diagnstico Cintilografia Pulmonar de ventilao e perfuso = o exame de eleio na gestao.Se inconclusivo, realizar dupplex-scan, para investigar trombose venosa profunda que a principal causa de embolia pulmonar. Se suspeita clnica elevada e exames negativos = angiotomografia pulmonar ou iniciar tratamento sem recorrer arteriografia pulmonar Cintilografia Pulmonar de ventilao e perfuso Alta probabilidade Normal Probabilidade pr-teste Exclui TEP No baixa de traxNegativo Diagnstico Baixa TVP Diagnstico de TEP No TVP Angio-TC No diagnstico Duplex-scan Positivo Tratamento 2-3 e Duvidoso Flebografia Positivo: 6-8 ou flebografia

Duplex-scan

93 de TEP Positivo = TEP Exclui TEP Dosagem do dmero D Positivo: Diagnstico TEP Negativo: Exclui TEP

*Diagnstico Diferencial: Pneumonia, crise asmtica,insuf. cardaca ou infarto. *Tratamento da TVP e da Embolia Pulmonar: Heparina: Fase aguda = 5.000 10.oooU EV de heparina no fracionada ( bomba de infuso 18U/Kg/h ou entre 1.000 e 2.000U/h por 5 a 10 dias. Ajustar a dose com TTPa entre 1,5 e 2,5 o controle ou nveis de heparina entre 0,2 e 0.4U/ml algumas horas aps o incio da infuso.Controle das plaquetas dirio pelo risco de trombocitopenia e depois, semanalmente. Fase de Manuteno: HNF 20.000U/dia, sendo 10.000U SC de 12/12h, ajustando a dose com o TTP, 6h aps a injeo ( entre 1,5 e 2,5 o controle) at 36 semanas de gestao. A HNF deve ser suspensa 4h antes do parto, se usado EV ou 12h se usado SC e ter sua administrao retomada cerca de 6 a 10 h aps o parto. A heparina de baixo peso molecular ( Nadropina clcica, Enoxaparina,Dalteparina) podem ser utilizadas em qualquer momento durante a gestao e no partopara tratamento agudo e de manuteno das tromboses. Devido facilidade de administrao,ausncia de necessidade de monitoramento laboratorial e menor incidncia de efeitos colaterais, a primeira opo para tratar no domiclio para pacientes estveis, sem doena de base ou encurtar o perodo de internao.

Anticoagulao com HBPM HBPM Nadroparina sdica Dose 86 anti-xa UI/Kg bid SC

Enoxaparina

1 mg/kg bid SC ou 1,5 mg/kg mid SC ( 1,5 mgKg/dia)

Dalteparina

200 anti-xa UI/kg mid ( no exceder a dose de 18.000UI)

No segundo dia ps-parto,iniciar o anticoagulante oral 3 a 5 dias e da, suspende a heparina.

junto com a heparina por

94 O anticoagulante deve ser mantido por 3 a 6 meses e mantido por at 6 semanas aps o parto. Dose do anticoagulante: Iniciar com 5 mg e ir aumentando a cada 3 a 5 dias, se necessrio ( ajustar a dose com tempo de protrombina entre 2 e 3 RNI) O anticoagulante no contra-indica a amamentao. O anticoagulante oral no deve ser usado durante a gestao , exceto em Pacientes com prteses valvares cardacas metlicas, qdo necessrio e na menor dose possvel, evitando ser usado entre a 6 e 9 semana de gestao ( risco de maior teratogenicidade) e prximo ao parto ( risco de sangramento).

Profilaxia da Trombose Venosa e Embolia Pulmonar na Gestao: -Risco de recorrncia = 5% 1.Passado de TEV mediante um fator de risco transitrio que no est mais presente: Vigilncia pr-natal e anticoagulante por 6 semanas ps-parto; se evento ocorreu durante a gestao ou relacionado ao uso de estrognio ou se fatores de risco adicionais (ex: obesidade) = anticoagulao profiltica durante a gestao e o ps-parto. 2.Um nico TEV idioptico prvio e a paciente no usa anticoagulante: HBPM profiltico ou minidose ou dose moderada de HFN durante a gestao ou vigilncia clniva durante a gestao e anticoagulante por 6 semanas psparto. 3.Um nico TEV associado trombofilia familiar forte de TEV sem uso crnico de anticoagulante: Anticoagulante profiltico ou HBPM em doses intermedirias ou minidose de ou HNF em dose moderada durante a gestao e ps-parto. 4.Presena de trombofilias: Presena de AT III, mutao do gene da protrombina G20210A ou fator V de Leiden sem passado de TEV. Profilaxia ativa na gestao e ns-parto; para as outras trombofilias sem trombose prvia, anticoagulao profiltica com HBPM ou minidose de HNF, ou vigilncia clnica durante a gestao e anticoagulante por 6 semanas ps-parto. 5.Dois ou mais episdios de TEV e/ou mulher em uso de anticoagulante crnico por TEV idioptico ou associado a trombofilia: Dose ajustada de HBPM ou HNF com anticoagulao oral crnica ps-parto.

95

Esquemas de profilaxia para TEV na gestao e no ps-parto: Esquemas - HNF Minidose Doses 5.000U SC bid Esquemas - HBPM Profilaxia Doses Dalteparina 5.000U SC mid ou Enoxaparina 40 mg SC mid Dalteparina 5.000U SC BID ou Enoxaparina 40 mg SC bid Doses teraputicas

Dose moderada

10.000 SC bid

Dose intermediria

Ajustada Anticoagulao ps-parto

SC BID para TTPa ajustada 1,5 a 2,5 vezes Warfarin por 4 a 6 semanas com RNI entre 2 e 3 ou HBPM

Regimes de Profilaxia recomendados de acordo com o Risco Materno: Risco Baixo Pacientes Histria familiar de TVP Deficincia de protena C Usar HBPM 4 a ou S semanas aps o parto Heterozigotos para fator V de Leiden sem TVP prvia Moderado Homozigotos para fator V de Leiden com ou sem HBPM durante toda a TVP prvia gestao e 4-6 semanas TVP associado a qualquer aps o partp trombofilia 6 Profilaxia

96 DHEG grave ou abortamento de repetio associados trobofilia Elevado FTE na gestao atual Prteses cardacas HBPM em doses mais elevadas durante toda a mecnicas gestao e no ps-parto

Anticoagulante oral no ps-parto para continuar Trombofilias combinadas tratamento de FTE atual com ou sem TVP prvia