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010 Domanda Visita Commissione Patenti

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DOMANDA DI VISITA PRESSO LA COMMISSIONE PATENTI

Azienda USL 7 di Siena U.F. Medicina Legale Commissione Medica Patenti Via Pian d’Ovile 9 53100 SIENA Tel. 0577 535952 Fax 0577 535900

…. l …. sottoscritt …………………………………………………………………………………... nat…. a ……..…………………………….………….… Prov (. …....…) il ……..…………………. residente a ……..………………………….……in Via …………………………………… n° ……. C.A.P. …………… Tel. ……………………… Codice Fiscale …………………………………….. Chiede di essere sottoposto/a a visita medica presso la CML di Siena per (*) RILASCIO RINNOVO REVISIONE

di patente di guida di Categoria ……………, n°…………………rilasciata il…………………………… e in scadenza il …………………………………………………………………………………………….. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere affetto o di essere stato affetto – dalla/e seguente/i patologia/e (*):  vista (specificare) ………………………………………………………………………………….  udito (specificare) ………………………………...……………………………………………..  affezioni cardiovascolari (specificare) …………………………………………………………  diabete con complicazioni (specificare) ………………………………………………………..  malattie endocrine (specificare) ………………………………………………………………..  malattie del sistema nervoso (specificare) ……………...……………………………………  epilessia ………………………………………….……………………………………………….  malattie psichiche (specificare) ……………..…………………………………………………  malattie del sangue (specificare) ………………………………...…………...……………….  malattie dell’apparato urogenitale (specificare) …………….………………………………..  minorazioni fisiche anatomiche e/o funzionali degli arti superiori, inferiori o del rachide (specificare) ……………………………………….………………..  uso di sostanze psicoattive ( incluso le revisioni per infrazioni ex art. 187 e 186 del cds) (specificare) …...…….…………………………………………………………………………  altro (specificare) ……………………………………………...……………………………. Luogo e data ………………………………… Firma …………………………………………….
(*) barrare la/e casella/e che interessa.

Si allega alla presente domanda copia della patente di guida o, se non disponibile, copia di valido documento di identità In caso di revisione della Patente si allega copia della comunicazione della Motorizzazione Civile o della Prefettura che ha disposto l’accertamento dei requisiti psico-fisici. AL MOMENTO DELLA VISITA IL RICHIEDENTE DEVE CONSEGNARE: 1) LE ATTESTAZIONI DEI VERSAMENTI PREVISTI DALLA LEGGE 2) LA MARCA DA BOLLO 3) LA DICHIARAZIONE COMPILATA MA NON FIRMATA SULLO STATO DELLE AFFEZIONI 4) COPIA DELLA DOCUMENTAZIONE MEDICA RELATIVA E DEGLI ACCERTAMENTI SPECIALISTICI RICHIESTI DALLA COMMISSIONE 5) COPIA DI VERBALI O ATTESTAZIONI DI STATI INVALIDANTI RICONOSCIUTI, NONCHE’ LA GRADAZIONE DELLE LENTI IN USO QUALORA PRESCRITTE

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