Guia Clinica 2010 Colecistectoma preventiva adultos de 35 a 49 aos

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica COLECISTECTOMA PREVENTIVA EN ADULTOS DE 35 A 49 AOS. Santiago: Minsal, 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de capacitacin. Prohibida su venta. ISBN 1 edicin, junio, 2006 Fecha actualizacin: 2010

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NDICE
Flujograma........................................................................................................................................... 4 1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 7 1.1. Descripcin y epidemiologa del cncer de vescula biliar ...................................................... 7 1.2. Alcance de la gua ................................................................................................................... 9 1.3. Declaracin de intencin.......................................................................................................... 9 2. OBJETIVOS .................................................................................................................................. 11 3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 12 3.1. Preguntas clnicas abordadas en la gua............................................................................... 12 3.2. Prevencin primaria y tamizaje.............................................................................................. 13 3.3. Confirmacin Diagnstica ...................................................................................................... 14 3.4. Tratamiento ............................................................................................................................ 14 3.5. Seguimiento ........................................................................................................................... 18 4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................. 19 4.1. Evaluacin............................................................................................................................. 19 4.2. Diseminacin e Implementacin de la Gua .......................................................................... 19 5. DESARROLLO DE LA GUA......................................................................................................... 20 5.1. Grupo de Trabajo ................................................................................................................... 20 5.2. Declaracin y conflictos de Inters ........................................................................................ 23 5.3. Validacin de la Gua ............................................................................................................. 23 5.4. Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 23 ANEXO 1. Glosario de Trminos ..................................................................................................... 24 ANEXO 2. Algoritmo de Manejo Preventivo del Cncer de Vescula Biliar ...................................... 25 ANEXO 3. Solicitud de Ecografia Abdominal Recomendada para Pacientes con Sospecha de Patologia Biliar................................................................................................................................... 26 ANEXO 4. Recomendaciones sobre requisitos mnimos de equipamiento, tcnica y registro de la ecotomografa de vescula y vas biliares ......................................................................................... 27 ANEXO 5. Protocolo de Procesamiento e Informe Anatomopatologico de Vescula Biliar y del Cancer de Vescula Biliar .................................................................................................................. 28 8. REFERENCIAS ............................................................................................................................ 31

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Flujograma Mdico general - especialista Sospecha

Adulto 35 49 aos Con sntomas

Ecotomografa

Colelitiasis ( - )

Colelitiasis ( + )

Tratamiento mdico

Criterios Inclusin

Colecistectoma Abierta

Colecistectoma Laparoscpica

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RECOMENDACIONES
Recomendaciones Se justifica el screening en poblacin de riesgo? Screening de rutina con ecografa abdominal no est recomendado para la deteccin de cncer de vescula. La ecografa abdominal selectiva es indispensable en personas sintomticas y con factores de riesgo familiar de colelitiasis. Cundo sospechar colelitiasis? Dolor tipo clico en zona de vescula biliar relacionado o no con ingesta de grasas. Edad en torno a los 40 aos, en particular en sexo femenino. Grado recomendacin

Qu criterios fundan la sospecha de colelitiasis? Examen fsico compatible, resultados de ecografa abdominal positivo para clculos biliares. A quin y cmo derivar? Ante sospecha fundada por ecografa abdominal positiva para clculos biliares se debe derivar a la brevedad al especialista cirujano, Es indispensable tratar? Es indispensable tratar, pero tambin educar al paciente y grupo familiar. Los clculos biliares son el principal factor de riesgo para cncer de vescula. Cul es el mejor tratamiento? Ciruga. Si el resultado de Anatoma Patolgica es positivo para cncer de vescula, todos los pacientes deben recibir apoyo psicolgico desde la confirmacin del diagnstico, durante el tratamiento y seguimiento. B A B B B

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Resumen
Introduccin: el cncer de vescula constituye la primera causa de muerte por cncer en mujeres en Chile, y es reconocido como una prioridad de salud pblica para el pas. Objetivos: orientar a los equipos de salud sobre el manejo del cncer de vescula, con nfasis en la identificacin de la poblacin de riesgo y la prevencin secundaria, a travs de la ecotomografa selectiva y la colecistectoma profilctica en sujetos portadores de colelitiasis entre 35 y 49 aos de edad, de acuerdo a la mejor evidencia disponible, el consenso de expertos y a las condiciones nacionales. Metodologa: La gua se elabor sobre la base del protocolo para el manejo del cncer de vescula formulado para el sector pblico por el grupo asesor del Ministerio de Salud, que integraron cirujanos, onclogos, antomopatlogos y otros especialistas representativo del sector publico, privado, sociedades cientificas y universidades, y de una revisin sistematica de la literatura adicional llevada a efecto por la Universidad de Chile, especficamente para apoyar el desarrollo de la gua. Sntesis de recomendaciones: La nica estrategia viable para alcanzar el objetivo sanitario de reducir la mortalidad por esta causa es la implementacin de un programa amplio de prevencin secundaria mediante tamizaje de colelitiasis mediante ecotomografa y colecistectoma precoz en poblacin de riesgo, que permita aumentar la proporcin de casos que reciben tratamiento con intencin curativa en fases incipientes.

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1. INTRODUCCIN 1.1. Descripcin y epidemiologa del cncer de vescula biliar

Frecuencia y pronstico Chile posee una de las mortalidades ms altas por Cncer de Vescula (CaV) del mundo1. Autores nacionales (Serra)2 han puesto en relieve el aumento sostenido en la tasa de Mortalidad por este cncer en las ltimas tres dcadas. La tasa de mortalidad vara significativamente segn sexos y grupos de edad. En todos los grupos de edad la mortalidad efecta en mucho mayor proporcin a mujeres que a hombres. En el grupo de mujeres menores de 40 aos la tasa es de 3,5/100.000 hab mientras en los hombres de la misma edad apenas alcanza a 0,5/100.000 hab. En el grupo de 40 a 49 aos, la tasa en las mujeres aumenta 7 veces y luego contina duplicndose en cada decenio hasta alcanzar su mximo entre los 70 a 79 aos. En el sexo femenino ha llegado a ser la primera causa de mortalidad por tumores malignos y en los hombres se ubica en el cuarto lugar por detras del cancer gastrico, pulmonar y de prostata. 3 El CaV presenta importantes variaciones regionales, observndose las mayores tasas en la VIII, IX y X regin y las ms bajas en las regiones II, III y XIII.4 Araucana Norte posee la tasa de mortalidad mas alta del mundo con 38,2/100.000 hab. El CaV se presenta habitualmente asociado a enfermedad litisica con diagnostico tardo, con el peor pronstico de todos los cnceres gastrointestinales y hepatobiliares. Estudios nacionales han encontrado que la sobrevida de esta neoplasia rara vez excede los 24 meses posteriores al diagnstico,5,6 y sobrevidas mayores son consideradas fenmenos excepcionales7. De hecho, la sobrevida global no sobrepasa el 15% a cinco aos (datos chilenos no publicados). La aplicacin de cirugas cada vez ms agresivas no parece modificar este escenario8. Por su parte, la sobrevida depende de la proporcin de cnceres incipientes en el grupo y su distribucin. Estos ltimos tienen una sobrevida cercana a 90% a cinco aos (94% para los carcinomas mucosos y 89% para los musculares). En los carcinomas subserosos bien diferenciados la sobrevida es de 65%, y en aquellos con menor diferenciacin alcanza a 37% a cinco aos.9

Chen W., Endoh K and Yamamoto M. International comparison of the mortalities of biliary Tract Cancer. J. Aichi Med. Unive. Assoc.1990; 18:187-192 2 Serra C., Ivn. En artculo Ha disminuido la mortalidad por cncer de vesicula en Chile?. Rev. Md. Chile, Sept. 2001, vol. 129, N9, p.1079-1084 3 Szot, J. 2003, "Anlisis epidemiolgico de la mortalidad por tumores slidos en la Regin Metropolitana", Rev Md Chile, vol. 131, no. 6, pp. 641-649. 4 DEIS, MINSAL, 2007 5 Csendes A, Medina E, Rodrguez P, Cardemil G. Sobrevida de pacientes con cncer del pncreas y con cncer de la vescula y de la va biliar extraheptica. Rev Md Chile 1975; 103: 541-4. 6 Nervi F. Cncer de la vescula biliar en Chile. Rev Md Chile 2001; 129: 979-81. 7 Vargas R, Larach A. Cncer de la vescula biliar. Rev Md Chile 1946; 74: 3848 Manfredi S., Benhamiche AM., Isambert N., Prost P., Jouve JL., Faivre J. Trends in incidence and management of gallbladder Carcinoma. Cancer .2000,89;757-762. 9 Roa I, De Aretxabala X, Araya J, Villaseca M, Roa J. Carcinoma incipiente de la vescula biliar. Estudio de 196 casos. Rev Md Chile 2001; 129: 1113-20.

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Lamentablemente, lo habitual es que el diagnstico de CaV sea un hallazgo antomo patolgico en pacientes operados por presunta patologa biliar benigna. Dada la ubicacin anatmica de la vescula biliar y su crecimiento preferentemente locoregional, invade precozmente rganos vecinos siendo los mayoritariamente comprometidos el hgado, la va biliar, colon y duodeno. La diseminacin ocurre principalmente en el hgado o peritoneo. En una serie nacional de 580 pacientes que abarca el perodo 1970-1993, al momento del diagnstico 50% de los casos se encontraban diseminados, 30% tenan uno o ms rganos comprometidos y solo el 20% restante estuvo localizado a la pared vesicular. Segn diversos estudios chilenos, en pacientes colecistectomizados la frecuencia de CaV en las biopsias vara entre 1% a ms de 6 %. Factores de riesgo Se ha identificado la presencia de colelitiasis como el principal factor de riesgo en pacientes que desarrollaron cncer 20 aos mas tarde, y en stos, un clculo mayor de 3 cm se asocia a un riesgo 10 veces mayor que clculos menores de 1 cm. Un 90% de los CaV se asocia a colelitiasis. Es importante tener presente que el aumento de la mortalidad por CaV en nuestro pas ha sido acompaada por una disminucin sostenida de la tasa de colecistectoma en los ltimos 30 aos. Entre los restantes factores de riesgo identificados los ms importantes son el sexo femenino, la edad y la raza. Tambin influyen la obesidad, la multiparidad, y la exposicin a algunos agentes ambientales. La Colelitiasis como factor de riesgo de Cncer Vesicular La enfermedad litisica vesicular es un problema de alta prevalencia en Chile. Las mujeres chilenas se encuentran entre las de ms alto riesgo de desarrollar litiasis vesicular en el mundo, con una prevalencia de alrededor del 50% en el grupo de edad media 10 11. La etnia mapuche tiene mayor incidencia que la poblacin mestiza.12 13 Tal como el CaV, la colelitiasis es ms frecuente en el sexo femenino y aumenta con la edad. Un estudio de prevalencia de litiasis realizado en Chile en sujetos de 20 aos y ms encontr una prevalencia de 13,1% en hombres y de 36,7% entre las mujeres. Hay datos que sugieren adems que la prevalencia ha aumentado en el tiempo (Norambuena). Es sabido que en la poblacin portadora de litiasis no todos los pacientes desarrollan sntomas, clico biliar, o complicaciones de ella, y un porcentaje permanece asintomtico (aproximadamente un 45% en estudios nacionales con seguimiento a 10 aos). 14 15 A la

Covarrubias C, Valdivieso V, Nervi F. Epidemiology of gallstone disease in Chile. Capocaccia L, Ricci G, Angelico F, eds. Epidemiology and prevention of gallstone disease. Lancaster, England: MTP 1984; 26-30. 11 Nervi F, Duarte I, Gmez G, Rodrguez G, Del Pino G, Ferreiro O et al. Frequency of Gallbladder cancer in Chile, a high risk area. Int J Cancer 1988; 41: 657-60. 12 Diehl A. Gallstone disease in Mestizo Hispanics. Gastroenterology 1998; 115: 1012-14 13 Miquel JF, Covarrubias C, Villarroel L, Geltrude M, Greco A, Puglielli L et al. Genetic epidemiology of cholesterol cholelithiasis among Chilean Hispanics, Amerindians, and Maoris. Gastroenterology 1998; 115: 937-46 14 Covarrubias F., Carmen; Del Pino M., Guido; Ferreiro P., Osvaldo; Nervi O., Flavio. Epidemiologa e historia natural de la litiasis biliar: implicancias para el manejo clnico de la enfermedad. Rev. md. Chile;120(4):432-8, abr. 1992.

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vez, en muchas mujeres jvenes la litiasis se hace sintomtica en un plazo ms breve, obligando a una operacin ms precoz, y se ha observado que la litiasis de los hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda, coledocolitiasis). Por lo tanto, un aumento de la tasa de colecistectoma no solo podra prevenir el cncer sino que tambin disminuir las complicaciones inflamatorias de la enfermedad litiasica, colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis, entre otros, con el consiguiente impacto en la morbimortalidad de estas patologas, y sobre los gastos que ellas producen y su impacto social, familiar y laboral. Conclusiones En este marco epidemiolgico y dado el mal pronstico del CaV, existe consenso en general en que la estrategia ante este cncer debe ser eminentemente preventiva, como nica opcin para disminuir su carga de enfermedad y alcanzar el objetivo sanitario al 2010 de reducir la tasa de mortalidad estandarizada por edad del CaV en un 25%.

1.2. Alcance de la gua

Escenarios clnicos a los que se refiere la gua a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Esta gua es aplicable a: - Mujeres asintomticas con factores de riesgo de CaV - Poblacin sintomtica de ambos sexos de 35 a 49 aos de edad - Pacientes con CaV diagnosticado, en cualquier estado de avance b. Usuarios a los que est dirigida la gua
Esta gua est dirigida a: Mdicos cirujanos generales, cirujanos digestivos, gastroenterlogos, radilogos, onclogos, anatomopatlogos. Mdicos generales o de otras especialidades que atienden adultos. Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo de pacientes con colelitiasis o cncer de vescula Directivos de instituciones de salud

1.3. Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas
15

Csendes A., Csendes P., Burdiles P., Seguimiento a largo plazo de pacientes con colecistolitiasis asintomtica y sintomtica, no operados. Rev. Med Chile 1996; 124: 1219 1224.

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disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier gua local derivada de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

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2. OBJETIVOS
Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto del manejo de los pacientes con sospecha diagnstica de colelitiasis. Aportar recomendaciones sobre el manejo del cncer de vescula desde su prevencin hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional. Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo preventivo y el tratamiento del cncer de vescula. Apoyar la identificacin de estndares para la evaluacin de estructuras, procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con colelitiasis y cncer de vesicula. Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud, en lo que al cncer de vescula se refiere.

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3. RECOMENDACIONES 3.1. Preguntas clnicas abordadas en la gua MTODOS

La presente gua fue elaborada mediante una metodologa que abarc las siguientes etapas: a. Identificacin y focalizacin del problema de salud. Se realiz a partir de las orientaciones dadas en documentos referenciales del Ministerio de Salud 16 17 que tratan sobre las prioridades sanitarias nacionales. b. Identificacin de escenarios clnicos y de las tecnologas de salud a considerar en la formulacin de la Gua: intervenciones preventivas, diagnsticas, teraputicas y otras necesarias para el manejo del problema de salud. c. Proceso de bsqueda bibliogrfica, seleccin y anlisis de estudios relevantes segn criterios de inclusin y exclusin previamente establecidos. Esta fase tuvo por objetivo identificar revisiones sistemticas actualizadas, y en ausencia de ellas, estudios primarios del mejor nivel de calidad disponible. Parte de este proceso fue desarrollado por la Universidad de Chile, que realiz una revisin sistemtica de la literatura sobre el tema1, que fue actualizada a Agosto de 2005 por expertos del Ministerio de Salud, y se utiliz adems la revisin de literatura desarrollada por la Subcomisin Tumores Digestivos del Ministerio de Salud para la confeccin del protocolo Cncer de Vescula (2004), dirigido al sector pblico de salud2. d. Sntesis de resultados sobre la efectividad y seguridad de las tecnologas. Se confeccion tablas resumen con los hallazgos de la revisin de la literatura, y se asign a cada intervencin la categora de evidencia que la respalda. Esta informacin ser publicada en documentos anexos y no forma parte del cuerpo de la gua. Detalles sobre el proceso de bsqueda bibliogrfica, el anlisis de validez de los estudios, la clasificacin de la efectividad de las intervenciones y la sntesis de resultados pueden ser consultados en el documento de referencia Instructivo: Establece Requisitos Bsicos para la Elaboracin de Guas Clnicas y Protocolos del Ministerio de Salud (Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud, Departamento de Calidad en Salud, Divisin de Planificacin y Presupuesto, Subsecretara de Redes Asistenciales), disponible en www.minsal.cl, seccin Calidad de prestadores. e. Formulacin de recomendaciones para el manejo del problema de salud: se hicieron tomando como referencia la sntesis de evidencia, y en forma especial, el protocolo para el manejo del cncer de vescula ya citado, formulado por cirujanos, onclogos, radilogos, antomopatlogos, gastroenterlogos y salubristas.

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Sistema de acceso universal con garantas explcitas (AUGE): Informe Tcnico sobre la Construccin del Rgimen de Garantas en Salud Ao Base. Tomo II: Fichas Tcnicas Preliminares de los Componentes y Problemas Prioritarios. Enero 2003. Ministerio de Salud, Secretara Ejecutiva de la Reforma. Los objetivos sanitarios para la dcada 2000-2010. Ministerio de Salud. Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria. DAPErtamento de Epidemiologa. Primera Edicin, Octubre 2002.

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Niveles de evidencia La evidencia cientfica disponible en torno a las intervenciones consideradas en la gua fue clasificada segn los niveles descritos en la Tabla 1. Esta clasificacin fue adaptada de la literatura internacional y pretende aportar a los profesionales del mbito clnico un sistema de categoras que sea simple y fcilmente interpretable. Se excluy del sistema de clasificacin los estudios de pruebas diagnsticas.
Tabla 1: Niveles de evidencia para intervenciones preventivas, de tamizaje, tratamiento o rehabilitacin Nivel 1 2 3 4 Descripcin Ensayos aleatorizados Ensayos clnicos sin asignacin aleatoria, estudios de cohorte o estudios de casos y controles Estudios no analticos, por ejemplo, reportes de casos, series de casos Opinin de expertos

3.2. Prevencin primaria y tamizaje

Sntesis de evidencia Prevencin primaria: No se identific estudios que avalen la aplicacin de intervenciones especficas para la prevencin primaria del CaV. Tamizaje de colelitiasis y colecistectoma profilctica: No existe evidencia directa de la efectividad de programas de tamizaje de factores de riesgo, en particular de colelitiasis, que incluyan la colecistectoma profilctica de los casos positivos, sobre la mortalidad del CaV. Sin embargo, diversos estudios han demostrado de manera consistente la existencia de una correlacin entre las tasas de colecistectoma y la incidencia o mortalidad por este cncer, lo que ha proporcionado sustento a la propuesta de utilizar la colecistectoma profilctica como medida de deteccin precoz y prevencin secundaria.3 4 5 Por otra parte, estudios de costoefectividad y modelamientos estadsticos sugieren que estas estrategias seran efectivas para reducir la mortalidad por CaV en Chile, a costos incrementales relativamente bajos. 6 4 La ecotomografa abdominal es el examen de screening estndar para confirmacin diagnstica de colelitiasis. Este examen presenta un 95% de sensibilidad y especificidad en presencia de clculos superiores a 4 mm de dimetro.

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Recomendaciones sobre el tamizaje Se proceder a solicitar ecotomografa abdominal a: - Las mujeres asintomticas con factores de riesgo demostrados - Poblacin sintomtica de ambos sexos entre 35 y 49 aos (se considera equivalente a la existencia de sntomas actuales, el antecedente de clico biliar previo, colecistitis crnica no operada, o una ecotomografa abdominal previa compatible con colelitiasis). Se recomienda realizar la investigacin de factores de riesgo en mujeres asintomticas en torno a los 40 aos de edad. Esta evaluacin se puede realizar durante el examen de medicina preventiva del adulto recomendado por el Ministerio de Salud. Los factores de riesgo a evaluar son: Multparidad IMC >27 Nivel educacional <8 aos Ascendencia mapuche (al menos 1 apellido) Se recomienda que la ecotomografa sea realizada de acuerdo a un protocolo estandarizado para la tcnica del examen, el informe de resultados y el registro de imgenes (ver Anexos 2 y 3 con recomendaciones al respecto) En Chile no existe experiencia con el uso de ecotomografa realizada por profesionales no especialistas a nivel de atencin primaria, por lo que se recomienda que el examen sea efectuado por radilogos capacitados. Se recomienda que en pacientes sintomticos la ecotomografa sea ejecutada en un plazo no mayor a 45 das desde su solicitud, coincidente con el episodio de dolor clico. Los pacientes con colelitiasis o hallazgos sugerentes de CaV deben ser derivados a cirujano para evaluacin y tratamiento quirrgico.

Nivel Evidencia 4

3.3. Confirmacin Diagnstica 3.4. Tratamiento Colecistectoma profilctica y tratamiento del CaV
Sntesis de evidencia Colecistectoma simple: series de casos han demostrado que constituye una intervencin curativa para la mayora de los carcinomas incipientes (mucosos y musculares), con una sobrevida sobre 90% a cinco aos 7. La colecistectoma laparoscpica es la intervencin de eleccin en pacientes colelitisicos no complicados. La CL tiene menor mortalidad que la ciruga abierta (0.1% v 0.5) y un mayor riesgo de lesin del conducto heptico comn (0.2-0.4% v 0.1% para la ciruga abierta). Las ventajas de la CL han sido demostradas extensamente en la literatura: menos dolor, acortamiento de la estada hospitalaria, ms rpido reintegro a la actividad laboral, segura y bien aceptada en general por los pacientes. La CL ambulatoria tambin ha exhibido resultados favorables en cuanto a su costoefectividad respecto de la CL en rgimen de internacin, pero esto no ha sido estudiado suficientemente en el contexto de Chile.8 9 10 11

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Ciruga extendida: ofrece una oportunidad de tratamiento para los tumores con compromiso de la subserosa y ocasionalmente de la serosa. Tratamientos coadyudantes (radioterapia, quimioterapia): su efectividad es incierta o se encuentran todava en fase experimental.12
Recomendaciones sobre la colecistectoma profilctica Los pacientes portadores de colelitiasis deben ser sometidos a colecistectoma, en especial aquellos con clculos 3 cm o volumen de clculos >10 ml y/o plipos 1 cm. La solicitud de exmenes preoperatorios se debe ajustar a la edad, el riesgo quirrgico 18 del paciente (segn clasificacin ASA) y sus antecedentes clnicos. Como mnimo, se recomienda solicitar: - Hemograma - Bilirrubina Total y Conjugada - Transaminasas GOT/GPT - Fosfatasas Alcalinas - Protrombina - Grupo y Rh - Glicemia - Nitrgeno ureico La modalidad de ciruga va a depender de la evaluacin clnica y ecogrfica del paciente y las condiciones de equipamiento y experiencia del equipo humano, sin embargo, en general: Se debe privilegiar la ciruga laparoscpica, quedando reservada la ciruga abierta a los casos con contraindicacin de laparoscopa. Dependiendo de las condiciones locales de la institucin y sociales de los pacientes, se puede optar por un modelo de atencin ambulatoria, que ha demostrado ser segura y costoefectiva para pacientes seleccionados. Criterios recomendados de seleccin para la va laparoscpica ambulatoria
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Nivel Evidencia 3

1 1

1. Paciente Menor de 60 aos 2. Asa I y II compensado 3. Ecografa (<3 meses): colelitiasis y/o plipos, sin dilatacin de va biliar. 4. Pruebas de funcin heptica normales 5. Apoyo familiar compatible con el alta precoz 6. Telfono disponible 7. Residencia en radio urbano cercano al hospital. 8. Indice de masa corporal < 35

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National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The use of routine preoperative tests for elective surgery. Clinical Guideline, 2003.

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Criterios de egreso para va laparoscpica ambulatoria: 1. Haber completado un perodo de observacin mnimo de 12 horas. 2. Capacidad de deambulacin autnoma. 3. Ausencia de nuseas y vmitos en las ltimas 3 horas. 4. Presencia de diuresis espontnea. 5. Signos vitales estables durante todo el perodo de observacin 6. Dolor tratable con analgsicos orales 7. Acompaante disponible para movilizarlo a su vehculo de transporte Entre un 5 a un 10 por ciento pueden presentar infeccion postoperatoria, la que debe tratarse, al menos, por 7 dias. Todos los pacientes deben recibir analgesia postoperatoria. En pacientes con sospecha preoperatoria o inatroperatoria de CaV debe cambiarse la tcnica a ciruga abierta por el riesgo de diseminacin. Si existe la sospecha de Coledocolitiasis (su asociacin va de un 10 a 20 %) por antecedentes clnicos, ictericia o coluria en alguno de los episodios de dolor, aumento del dimetro de la va biliar en la ecotomografa, Fosfatasas Alcalinas elevadas o dimetro del cstico aumentado, las alternativas son varias, dependiendo del tamao de los clculos, de la capacitacin de los cirujanos y disponibilidades tecnolgicas, siendo ideal la colangiografia transcstica en los casos necesarios: Colecistectoma y Coledocostoma clsica. Colecistectoma + Coledocostoma laparoscpica Colangiografa endoscpica seguida de Colecistectoma Laparoscpica Colecistectoma Laparospica + Colangiografa transcstica: - Extraccin transcstica - Extraccin endoscpica posterior - Coledocotoma laparoscpica. - Colecistectoma Laparoscpica + Coledocoscopa Debe realizarse estudio anatomopatolgico a toda pieza quirrgica resecada. La etapificacin del CaV se realizar de acuerdo al sistema TNM. Las recomendaciones para el anlisis y etapificacin histolgica se encuentran detallados en Anexo 4. 4 4 3

4 4 4 3

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Recomendaciones para el Tratamiento del CaV Los pacientes con diagnstico definitivo de CaV segn informe a anatoma patolgica deben ser sometidos a ciruga oncolgica. En estos pacientes se recomienda practicar como mnimo los siguientes exmenes de laboratorio en el preoperatorio: Ecotomografa Abdominal Hemograma Perfil bioqumico Perfir Heptico Rx Torax Evaluacin cardiolgica, Electrocardiograma. Colangiografa endoscpica retrgrada en pacientes con ictericia y sin evidencias de metstasis hepticas.

La ciruga va a depender del nivel de la infiltracin: Nivel Compromiso de mucosa (T1a) Compromiso muscular (T1b) Compromiso de subserosa (T2) Compromiso de serosa sin rganos vecinos (T2) Cirugas recomendadas Colecistectoma (con bordes negativos, especialmente el cistico) 1) Colecistectoma + Vaciamiento Ganglionar 2) Colecistectoma sin Vaciamiento Ganglionar Colecistectoma ampliada + Vaciamiento Ganglionar Colecistectoma ampliada + Vaciamiento Ganglionar, con o sin reseccin de va biliar extraheptica

Tratamiento paliativo de cnceres avanzados: El objetivo del manejo paliativo de CaV se enfoca al alivio del dolor, la ictericia, la obstruccin intestinal, y a mejorar la calidad de vida del paciente. Con frecuencia se requiere la instalacin percutnea o endoscpica de drenaje biliar.

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3.5. Seguimiento
Recomendaciones para el seguimiento Todos los pacientes operados deben recibir al menos un control por cirujano alrededor de dos semanas despus de la ciruga. Todas las personas con CaV diagnosticado, cualquiera sea su estado, deben ser objeto de seguimiento anual hasta que fallezcan o por un mnimo de 5 aos. El control anual debe incluir: - Control clnico por cirujano - Perfil heptico completo: Fosfatasas Alcalinas, Bilirrubina total y conjugada, Transaminasas oxaloactica y pirbica - Ecotomografa abdominal

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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA 4.1. Evaluacin

Indicadores de procesos recomendados: Proporcin de pacientes colecistectomizados del total de pacientes portadores de colelitiasis Proporcin de pacientes sometidos a la ciruga indicada segn nivel de infiltracin Proporcin de colecistectomas abiertas y laparoscpicas Indicadores de resultado recomendados: Sobrevida global a 5 aos Curvas de sobrevida Distribucin de frecuencia de los distintos estados de avance del total de CaV detectados Recomendaciones mnimas de registro de datos para el monitoreo de los pacientes con cncer confirmado de vescula: Ver Anexo 5.

4.2. Diseminacin e Implementacin de la Gua

Versin resumida de la gua: No disponible Versin para pacientes: No disponible

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5. DESARROLLO DE LA GUA 5.1. Grupo de Trabajo

Grupos de trabajo que colaboraron en la formulacin de la gua: Los siguientes profesionales aportaron directamente o indirectamente a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista. Grupo de Trabajo de Cncer de Vescula, Subcomisin Tumores Digestivos, Protocolos de Cncer del Adulto, Ministerio de Salud. Nota: Los cargos y filiacin de cada miembro del grupo son los correspondientes al perodo en que participaron en la elaboracin del Protocolo Ministerial.
Dr. Alfonso Calvo Belmar Cirujano Gastroenterlogo CRS La Florida Coordinador SubComisin Tumores Digestivos MINSAL Dr. Alfonso Daz Fernndez Jefe Ciruga Digestiva Alta Hospital Stero del Ro Enf. Mara Lea Derio Palacios Encargada Cncer del Adulto Unidad de Cncer Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades MINSAL Dr. Cristian Trujillo Lamas Jefe Equipo Ciruga Digestivo y Partes Blandas Instituto Nacional del Cncer Sociedad Chilena de Cancerologa Dra. Carolina Whittle Radilogo Hospital San Juan de Dios y Clnica Alemana Sociedad Chilena de Radiologa Dr. Fernando Maluenda Cirujano Digestivo Hospital Clnico Universidad de Chile, Jos Joaqun Aguirre Sociedad de Cirujanos de Chile Dr. Patricio Burdiles Cirujano Digestivo Hospital Clnico Universidad de Chile, Jos Joaqun Aguirre Sociedad de Cirujanos de Chile Dra. Mara Capetillo F. Jefe Anatoma Patolgica Hospital del Salvador Sociedad Chilena de Anatoma Patolgica

Dr. Sergio Bez Vallejos Servicio de Ciruga Hospital Stero del Ro Dr. Ren Estay Gastroenterlogo Hospital San Juan de Dios

Dr. Ivn Roa E. Antomo Patlogo Jefe Unidad Anatoma Patolgica Hospital de Temuco Servicio de Salud Araucana Sur Dra. Silvia Armando Romn Onclogo Radioterapeuta Unidad de Oncologa Hospital Barros Luco Trudeau y Clnica Radionuclear SA.

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Guia Clinica 2010 Colecistectoma preventiva adultos de 35 a 49 aos Dr. Plcido Flores Ortiz Jefe Equipo Ciruga Digestiva Hospital de Temuco Universidad de la Frontera Dr. Eduardo Yez Onclogo Mdico Hospital de Temuco Servicio de Salud Araucana Sur Dr. Hernn Pulgar Aguirre Cirujano Onclogo Encargado Programa Cncer Servicio de Salud Maule Sra. Soledad Bunger Departamento de Atencin Primaria Encargada Programa Especialidades MINSAL Dr. Juan Carlos Roa S. Antomo Patlogo Laboratorio de Biologa Molecular Hospital Regional de Temuco Dr. Ricardo Cerda Segali Ciruga Digestiva Hospital Barros Luco Trudeau Dr. Eduardo Atalha Director Departamento de Nutricin Facultad de Medicina Universidad de Chile Enf. Claudia Aguayo Enfermera encargada Registro tumores malignos Hospital Stero del Ro, Pontificia Universidad Catlica de Chile Dra. Sandra Madrid Encargada Unidad Modelo de Atencin. DAP MINSAL Dra. Marisol Ahumada Anestesiloga Subcoordinadora Programa Alivio del dolor por Cncer y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional del Cncer, Servicio de Salud Metropolitano Norte Dr. Rodrigo Meza Radiologo Jefe Gabinete Sr. Ministro de Salud Ministerio de Salud

Dr. Xavier De Aretxabala Cirujano Digestivo Hospital de Temuco Servicio de Salud Araucana Sur Sociedad Chilena de Gastroenterologa

Grupo de trabajo del Protocolo de procesamiento de vescula biliar, cancer de la vescula biliar. Dr. Juan Jos Aguirre Dr. Ral Ares Dra. Alicia Benavides Dra. Wanda Fernndez Dr. Esteban Moreno Dra. Elsa Olave Dra. Cecilia Scheihing Hospital del Salvador Hospital Padre Hurtado Hospital Flix Bulnes Hospital San Borja Arriarn Hospital Barros Luco Hospital San Jos Hospital de Quillota

Nota: La propuesta formulada por este grupo se bas a su vez en el documento Proposicin de Procesamiento, Clasificacin y Etapificacin del Cncer de la Vescula Biliar, realizado por el Dr. Ivn Roa para el Minsal.

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Sociedad Chilena de Radiologa (recomendaciones sobre ecotomografa del Protocolo Ministerial) Grupo de trabajo del estudio Anlisis de informacin cientfica para el desarrollo de protocolos auge: Cncer de Vescula Biliar (2004), comisionado por el Ministerio de Salud a la Universidad de Chile. Nota: Los cargos y filiacin de cada miembro del grupo son los correspondientes al perodo en que participaron en la elaboracin del estudio.
Dr. Attila Csendes J. Jefe Departamento de Ciruga Hospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre Dra. Mara Teresa Valenzuela B. Coordinador Mdico Epidemilogo Directora del CICEEC, Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile Dr. Guillermo Watkins Mdico Cirujano Departamento de Ciruga Hospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre QF Ariel Castro L. Unidad Anlisis y Gestin Clnica Hospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre Dr. Stefan Danilla E. Epidemilogo Clnico Centro de Epidemiologa Clnica Hospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre Asesora metodolgica Dra. Gloria Ramrez D. Ministerio de Salud MSc. International Health Management & Development U. Birmingham UK Dr. Miguel Araujo A. Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud/Unidad GES Ministerio de Salud Dra. Dolores Toh T. Secretara Tcnica GES Ministerio de Salud
Diseo y diagramacin de la Gua Lilian Madariaga Secretara Tcnica GES Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud

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5.2. Declaracin y conflictos de Inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua.

5.3. Validacin de la Gua

Versiones preliminares de esta gua fueron publicadas a traves del sitio Web del Ministerio de Salud y difundidas entre especialistas para recoger observaciones y sugerencias, las que fueron tomadas en consideracin para la elaboracin del documento final.

5.4. Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que exista nueva evidencia disponible que pueda afectar sus recomendaciones, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

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ANEXO 1. Glosario de Trminos Lista de abreviaturas utilizadas en la gua:

AJCC ASA American Joint Committe on Cancer American Society of Anesthesiology CaV Cncer de Vescula CL Colecistectoma Laparoscpica EMP Examen de Medicina Preventiva GES Rgimen de Garantas Explcitas en Salud VBEH Va biliar extraheptica IMC ndice de masa corporal

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ANEXO 2. Algoritmo de Manejo Preventivo del Cncer de Vescula Biliar

FR ( - ) Mujer de 40 aos Alto Riesgo EMP Cuestionario FR ( + ) Ecotomografa Eco ( + ) GES CaV* Eco ( - )

Colelitiasis ( - ) Adulto 35 49 aos Con sintomas Ecotomografa Colelitiasis ( + )

Tratamiento mdico Colecistectoma Laparoscpica

Criterios Inclusin

Colecistectoma Abierta

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ANEXO 3. Solicitud de Ecografia Abdominal Recomendada para Pacientes con Sospecha de Patologia Biliar

NOMBRE: CENTRO DE DERIVACION: EDAD: FONO: RUT: DIRECCION: FECHA:

ANTECEDENTES MORBIDOS MEDICO Y QUIRURGICOS: ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: N` EMBARAZOS SINTOMAS: DOLOR ABDOMINAL: INCIO: EDAD AL INICIO DE SINTOMAS: POST PRANDIAL INMEDIATO POST PRANDIAL TARDIO LOCALIZACION: TIPO: IRRADIACION ALIVIO CON AGRAVA CON ICTERICIA PRURITO VOMITOS ALTERACION TRANSITO INTESTINAL METEORISMO REGURGITACION PIROSIS
BAJA DE PESO

N` PARTOS

ANTICONCEPTIVO ORAL

SI

NO

DURACION

FECHA INICIO ULTIMO EPISODIO

EPIGASTRIO COLICO

HIPOCONDRIO INTERMITENTE

AMBOS PERMANENTE

SI SI ALIMENTARIOS NORMAL

NO NO

COLURIA

SI

NO

BILIOSOS CONSTIPACION

RETENCION DIARREA

TIEMPO EVOLUCION SI DIARIA DIARIA SI NO NO OCASIONAL OCASIONAL Kg. TIEMPO EVOLUCION TIEMPO EVOLUCION TIEMPO EVOLUCION EN CUANTO TIEMPO BAJA DE PESO:

ECOTOMOGRAFIAS ANTERIORES:

SI FECHA RESULTADO

NO

DEVOLVER HOJA DE REFERENCIA CON RESULTADO DE ECOGRAFIA

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ANEXO 4. Recomendaciones sobre requisitos mnimos de equipamiento, tcnica y registro de la ecotomografa de vescula y vas biliares
Equipamiento: Ecotomgrafos provistos de transductores convexos o sectoriales de abdomen, de frecuencias entre 3 y 5 MHz y que adems acepten transductores de al menos 10 MHz. Tcnica: Es recomendable que los pacientes se presenten en ayuno de 6 horas. El examen se efectuar en decbito dorsal en inspiracin profunda evaluando toda la pared vesicular. Si eso no es posible puede visualizarse por va intercostal en espiracin y debe complementarse en decbito lateral izquierdo, especialmente si la vescula aparece sin clculos en decbito dorsal, lo que permite mejor evaluacin del lumen y el desplazamiento o no de clculos. Si la vescula est contrada, citar nuevamente al paciente con ayuno de 8 a 12 horas. Es indispensable que el operador vea en forma adecuada el fondo vesicular y bacinete. Informe: Adems de la presencia o ausencia de clculos, que constituye el objetivo principal del examen, hay otros detalles importantes de consignar tanto para la sospecha de cncer como para detectar complicaciones de la litiasis: Clculos: Cantidad y tamao (pequeos: riesgo de coledocolitiasis; grandes: riesgo de cncer). Longitud de la vescula (riesgo de cncer). Caractersticas de la pared: fina o con engrosamiento local o difuso, dimetro. (riesgo de cncer o complicacin aguda). Lumen: visualizacin o no del lumen y presencia de imgenes endoluminales. Lesiones elevadas o poliposas, nmero y su dimetro. Dimetro de va biliar extraheptica en mm: debe ser vista en forma longitudinal idealmente hasta la porcin intrapancretica y desembocadura (VBEH dilatada, en vescula con o sin clculos sospecha de coledocolitiasis o tumor Periampular). Hgado; caractersticas anatmica, descripcin de lesiones focales, nmero y tamao, alteraciones del hgado adyacente en caso de sospecha de lesin vesicular. Conclusin: al final del informe es importante que se registre la impresin del ecografista sobre las imgenes observadas. Registro de Imgenes: se recomienda imprimir las imgenes diagnsticas en papel, pelcula o archivo electrnico en todos los casos.

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ANEXO 5. Protocolo de Procesamiento e Informe Anatomopatologico de Vescula Biliar y del Cncer de Vescula Biliar
SOLICITUD DE BIOPSIA La solicitud de biopsia debe incluir: Nombre del cirujano: con el objeto de informar dirigidamente en caso de CaV A.- Identificacin del paciente: Nombre. R.U.T. Ficha Edad

B.- Antecedentes clnicos (especificar la presencia de plipos). Las piezas quirrgicas correspondientes a vescula biliar deben ser idealmente enviadas cerradas, en formalina tamponada, al 10% en una proporcin adecuada. En el estudio de la vescula biliar es indispensable el examen macroscpico para definir la existencia o no de lesiones sospechosas de neoplasia. Debe incluir:
-

Identificacin de caras (heptica, serosa). Apertura por el borde seroso desde el conducto cstico hasta el fondo. Identificacin del borde cstico. Identificacin de ganglio cstico (en ocasiones es subseroso). Determinacin del nmero de clculos, su aspecto macroscpico y tamao. Descripcin macroscpica habitual.

Piezas de vescula biliar, aparentemente sin lesiones neoplsicas: Debe hacerse un muestreo con un mnimo de tres cortes, que incluyan fondo, cuerpo y cuello vesicular. Un corte del borde distal del cstico y una muestra de ganglio cstico (si existe). Recordar que a veces este ganglio es subseroso. Descripcin macroscpica habitual. El informe histolgico final debera entregarse en un plazo no mayor a 15 das. Piezas de vescula biliar con sospecha macroscpica de cncer: Dependiendo del tamao del tumor, debe incluirse completo, en a lo menos cinco cortes, para precisar la profundidad de la infiltracin tumoral. La descripcin del tumor debe consignar tamao, localizacin, forma, extensin, nmero de lesiones, compromiso de la serosa, etc. Estudio de vescula biliar macroscpicamente sin tumor, que al estudio histolgico presenta zonas de Displasia: Continuar estudio con muestreo al azar de por lo menos diez muestras. Estudio de vescula biliar, sin tumor macroscpico, que en el estudio preliminar presenta carcinoma in situ: Debe procederse al mapeo total de la pieza.

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Estudio de vescula biliar con formaciones polipoideas: Bebe realizarse estudio de rutina ms estudio de cada uno de los plipos. INFORME HISTOLGICO El informe histolgico de lesiones tumorales debe consignar (AJCC, 2002): 1.- Tipo histolgico A) Adenocarcinoma: Papilar. Tubular. Tipo intestinal. Mucinoso. Clulas claras. Clulas en anillo de sello. Adenoescamoso indiferenciado. B) Epidermoide. C) Clulas pequeas. D) Otros. 2.- Grado de diferenciacin Gx No puede ser establecido. G1: Bien diferenciado (> 95%). G2: Moderadamente diferenciado (50-95%) G3: Poco diferenciado (5-49%) G4: Indiferenciado (< 5%) 3.- Nivel de infiltracin Cis: Carcinoma In Situ. Mu: Mucosa. MP: Muscular. SS: Subseroso. SE: Seroso. 4.- Presencia de Permeaciones Venosas en tejido heptico vecino Perineurales en tejido fibroadiposo de va biliar Linfticas 5.- Compromiso Ganglionar Nmero y denominacin de ganglios comprometidos Existencia de ganglio cstico con o sin metstasis. Infiltracin heptica si la hay Presencia de otras lesiones.

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PROCESAMIENTO DE RESECCIONES HEPTICAS Estudio del lecho y de mrgenes en aproximadamente 10 muestras. Estudio de linfonodos: nmero de cortes en sospechosos y sin sospecha. Siempre entregar informe de linfonodos por separado y de acuerdo a su ubicacin. BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS DE VESCULA BILIAR En general no estn indicadas. Slo deben realizarse cuando implican un cambio de la conducta quirrgica, especialmente en caso de sospechosa de metstasis.

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8. REFERENCIAS
Csendes A, Valenzuela MT y Cols. Universidad de Chile. Anlisis de informacin cientfica para el desarrollo de protocolos auge: Cncer de Vescula Biliar (2004).
2 3 1

Calvo A y Cols. Protocolos Cncer del Adulto, Ministerio de Salud 2005. Cncer de Vescula

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5 4

DIEHL AK, BERAL V. Cholecystectomy and changing mortality from gallbladder cancer. Lancet II; 1981: 187-9.

PUSCHEL I, Klaus, SULLIVAN, Sean, MONTERO L, Joaqun et al. Anlisis de costo-efectividad de un programa preventivo de enfermedad vesicular en Chile. Rev. md. Chile, abr. 2002, vol.130, no.4, p.447-459. ISSN 0034-9887. De Aretxabala X, Roa I, Araya J, Flores P, Burgos L. Operative findings in early forms of gallbladder carcinoma. B J Surg 1990; 77: 291-3. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy is as effective as hospitalization and from a social perspective less expensive: a randomized study. Dirksen C D, Schmitz R F, Hans K M, Nieman F H, Hoogenboom L J, Go P M. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2001;145(50):2434-2439. Fleisher LA, Yee K, Lillemore KD, et al. Is outpatient laparoscopic cholecysectomy safe and cost effective? A model to study transition of care. Anesthesiology 1999;90:1746-55. Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinical pathway Calland J F, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg V E, Markey D W, Blome S, Minasi J S, Hanks J B, Moore M M, Young J S, Jones R S, Schirmer B D, Adams R B. Annals of Surgery 2001;233(5):704-713. A prospective randomized trial of day-stay only versus overnight-stay laparoscopic cholecystectomy Hollington P, Toogood G J, Padbury R T A. Australian and New Zealand Journal of Surgery 1999;69(12):841-843. Gallardo J, Rubio B, Fodor M, Orlandi L, Ynez M, Gamargo C, Ahumada M. A phase II study of gemcitabine in gallbladder carcinoma. Ann Oncol 2001; 10: 1403-6. Colecistectoma Laparoscpica ambulatoria. Una experiencia factible en un hospital pblico chileno. Juan Carlos Patillo, Servicio Ciruga y Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria, Hospital Dr. Stero del Ro.
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