Pontos Fracos da Parede Abdominal

Embora no seu conjunto a parede abdominal seja uma estrutura slida e resistente, esta apresenta zonas de menor resistncia responsveis pelo aparecimento de diferentes tipos de hrnias. A Hrnia Abdominal corresponde a uma exteriorizao espontnea, temporria ou permanente, de um rgo ou outra estrutura do abdmen, acompanhada dos elementos da parede abdominal que lhe esto frente, atravs de um ponto fraco da mesma. A formao da hrnia abdominal depende de factores que diminuem a resistncia da parede abdominal ou que aumentam a presso intra-abdominal. Os pontos fracos podem ser:
Zonas de sobreposio imperfeita dos diversos planos msculo-aponevrticos (regio lombar); Zonas de interseco aponevrtica ou msculo aponevrtica (regio peri-umbilical); Zonas da parede abdominal atravessadas por elementos viscerais (regio inguinal); Zonas da parede abdominal atravessadas por elementos vsculo-nervosos (todas).

A parede abdominal apresenta 7 pontos fracos:

1. Regio Lombar (pstero-lateral) 1. Tringulo de Jean Louis Petit; 2. Quadriltero de Grynfeltt. 2. Regio Peri-umbilical (ntero-superior): 1. Linha de Spiegel; 2. Linha Branca; 3. Regio Umbilical. 3. Regio Inguinal (ntero-inferior): 1. Anel crural; 2. Canal inguinal.

1. REGIO LOMBAR 1.1. Tringulo de Jean Louis Petit

O Tringulo de Jean Louis Petit um ponto fraco da parede abdominal posterior, constituindo uma falha ao nvel do plano muscular superficial (M. Grande Oblquo). Tem como limites:
Posterior: bordo anterior do M. Grande Dorsal; Anterior: bordo posterior do M. Grande Oblquo; Inferior: crista ilaca.

fechado profundamente pelo M. Pequeno Oblquo e pela aponevrose do M. Transverso. Por ele passam o ramo glteo do nervo grande abdmino-genital e o ramo da 4 artria lombar. Apresenta como patologias associadas abcessos perinefrnicos e hrnias lombares.

1.2. Quadriltero de Grynfeltt (tringulo lombo-costo-abdominal)

O Quadriltero de Grynfeltt um ponto fraco da parede abdominal posterior, constituindo uma falha ao nvel do plano msculo-aponevrtico mdio (M. Pequeno Oblquo). Tem como limites:
Interno: bordo externo da massa comum dos M. Espinhosos; Anterior: bordo posterior do M. Pequeno oblquo; ntero-superior: 12 costela; Pstero-superior: bordo ntero-inferior do M. Pequeno Dentado Posterior; Inferior: crista ilaca.

fechado profundamente pela aponevrose posterior do M. Transverso e pela aponevrose de insero do M. Pequeno Oblquo, assim como pelo M. Quadrado Lombar, a um nvel mais profundo. Por ele passam elementos vsculo-nervosos provenientes dos espaos inter-costais. Apresenta como patologias associadas hrnias lombares.

2. REGIO PERI-UMBILICAL 2.1. Linha de Spiegel

Os M. Grande Oblquo, Pequeno Oblquo e Transverso do Abdmen terminam a alguma distncia do bordo externo do M. Grande Recto do Abdmen correspondente por uma grande aponevrose. Spiegel descreveu a linha do mesmo nome como o local onde comeariam simultaneamente as aponevroses dos trs msculos. No entanto, a origem de cada uma delas d-se a diferentes nveis: a aponevrose do M. Grande Oblquo a mais externa e superficial, sendo quase posteriormente, segue-se a aponevrose do M. Pequeno Oblquo, ligeiramente a aponevrose do M. Transverso a mais interna e sinuosa, descrevendo uma rectilnea, e insere-se frente da espinha ilaca ntero-superior; convexa para dentro e descendo at ao pbis; curvatura de concavidade interna ao nvel do umbigo. Como se depreende, a designao linha de Spiegel , portanto, incorrecta. O verdadeiro ponto fraco desta regio ser antes o Sulco Lateral do Ventre de Gerdy, que corresponde a uma depresso vertical ao longo do bordo externo do M. Grande Recto, a partir da 10 cartilagem costal. O interesse deste ponto tem a ver com o possvel aparecimento de hrnias laterais, decerto atravs dos orifcios vsculo-nervosos: as hrnias de Spiegel ou, mais correctamente, as hrnias ventrais laterais.

2.2. Linha Branca

A linha branca regio frgil da parede abdominal ntero-superior devido ausncia de qualquer msculo. Trata-se de uma lmina tendinosa mediana situada no espao compreendido entre os 2 M. Grandes Rectos, resultante do entrecruzamento das fibras aponevrticas terminais dos M. Largos do Abdmen (Grande Oblquo, Pequeno Oblquo e Transverso). Estende-se verticalmente do apndice xifoideu do esterno at ao bordo superior da snfise pbica, passando pelo anel umbilical. Esta fraqueza conferida pela existncia de diversos espaos entre as fibras aponevrticas, os orifcios vsculo-nervosos, que permitem a comunicao entre os tecidos superficiais (tecido celular subcutneo) e os da cavidade abdominal (tecido adiposo subperitoneal).

Quando o cruzamento das fibras aponevrticas incompleto, estes espaos originam as brechas aponevrticas, atravs das quais, em algumas ocasies, podem penetrar pores do peritoneu, que podem constituir uma hrnia epigstrica.

2.3. Regio Umbilical

O umbigo corresponde a um orifcio cicatricial situado na poro mdia da face anterior do abdmen (zona peri-umbilical), sobre a linha branca, um pouco acima da arcada de Douglas (linha que une as duas espinhas ilacas ntero-superiores), entre o promontrio e a 4 vrtebra lombar, ao nvel da ramificao da artria aorta nas artrias ilacas. Esta cicatriz resulta da obliterao, aps o nascimento, do orifcio por onde passavam, durante a vida fetal, os elementos do cordo umbilical. i. Morfologia Externa Constitui uma depresso cupuliforme elptica, circunscrita pelo debrum perifrico umbilical, o qual se continua exteriormente, sem demarcao, com os tegumentos vizinhos. O debrum est separado, na parte de dentro, pelo sulco umbilical (que determina o anel umbilical) de um ndulo central fibroso, o tubrculo umbilical ou mamilo. O vrtice deste tubrculo apresenta a cicatriz umbilical. ii. Constituio anatmica Do ponto de vista da sua estrutura anatmica, a regio umbilical constituda por diversos elementos: Planos Superficiais compreendem: o Pele mvel ao nvel do debrum, extremamente aderente ao contorno do orifcio aponevrtico e ao tubrculo umbilical, onde adere directamente linha branca, formando o fundo da cicatriz umbilical; o Tecido Celular Sub-cutneo apenas existe ao nvel do debrum, onde apresenta um panculo adiposo, acompanhado por vasos e nervos superficiais.

Anel Umbilical representa a antiga comunicao do feto com os anexos, encontrando-se escavado sobre os planos profundos aponevrticos da linha branca. recoberto frente pela pele, formando o tubrculo umbilical, e atrs pela fascia umbilical e pelo peritoneu.

 Inseres dos cordes fibrosos na face profunda do rebordo do anel umbilical, fixam-se 4 cordes fibrosos: o Cima: o ligamento redondo do fgado (reminiscncia da veia umbilical) dirige-se para trs, sobressaindo da cavidade peritoneal at ao bordo anterior do fgado onde forma o ligamento falciforme; o Baixo/linha mdia: o raco, cordo fibroso que une o umbigo bexiga, provm da obliterao do canal alantide; o Baixo/lateralmente: os cordes fibrosos das artrias umbilicais obliteradas divergem da regio umbilical at s faces laterais da bexiga. A ligao dos 4 cordes ao anel, provocando a sua retraco, faz-se atravs de um ligamento comum que se insere no bordo inferior do anel, o ligamento redondo. Este ligamento bifurca-se na poro superior do anel, delimitando a fosse intervascular. Planos profundos retro-aponevrticos so representados por: o Fascia umbilical um espessamento/reforo da fascia do M. Transverso do Abdmen, formando uma bainha quadriltera sobre a face posterior do umbigo que recobre, frente, a extremidade inferior do ligamento redondo, aderindo face posterior da bainha dos grandes rectos e ao anel umbilical; o seu bordo inferior poder no cobrir totalmente o anel umbilical, havendo uma pr-disposio para a formao de hrnias umbilicais. o Peritoneu parietal situado na face posterior de todos os elementos anteriores, adere face posterior do orifcio umbilical, recobrindo a fascia umbilical; posteriormente forma 3 pregas: uma mdia, elevada pela raco (prega umbilical mdia) e duas laterais, constitudas pelas artrias umbilicais (pregas umbilicais mediais); estas 3 pregas delimitam duas depresses peritoneais, as fossas supravesicais. Vasos e nervos profundos - O umbigo um verdadeiro centro vascular da Parede Abdominal Anterior, para onde convergem as artrias epigstricas superiores (ramos abdominais das artrias mamrias internas), vindas de cima, as artrias epigstricas inferiores, vindas de baixo, e alguns ramos das artrias intercostais.

As veias formam uma rede pr-umbilical que se divide nas veias torcicas internas (mamrias internas), ramos das veias intercostais, e veias epigstricas, em direco ao sistema porta por intermdio das veias para-umbilicais, efectuando uma das mais importantes anastomose umbilical. Os vasos linfticos dirigem-se para os gnglios axilares e inguinais. Um deles flui para o ligamento redondo, motivo pelo qual alguns cancros digestivos se podem propagar para o umbigo. Os elementos nervosos so constitudos por ramos de alguns nervos intercostais. iii. Malformaes Congnitas A origem do umbigo explica um certo n de malformaes prprias da regio umbilical: fstulas diverticulrias, fstulas alantoideias, quisto do raco, exonfale ou hrnia umbilical do tipo fetal. Podem existir 3 tipos de falhas: a persistncia da abertura do orifcio umbilical nascena, o que leva ocorrncia de hrnias umbilicais; a persistncia da permeabilidade do raco que conduz possibilidade de fstulas urinrias nascena; anastomoses porto-cavas, a

as anomalias de regresso do canal vitelino so diversas: o divertculo de

Meckel pode persistir e continuar unido regio umbilical, podendo surgir as fistulas intestinais; se o intestino se destaca da parede, a parte parietal do canal vitelino pode persistir, explicando a presena de quistos ou tumores umbilicais.

3. REGIO INGUINAL
A regio inguinal constitui uma zona de transio entre o abdmen e o membro inferior, situada acima do ramo horizontal do pbis. Constitui uma zona de fcil hernizao inguinal, a qual se deve existncia do buraco msculo-pectneo, resultante da no continuidade da insero muscular no vrtice horizontal do pbis. O buraco msculo-pectneo a verdadeira zona de fraqueza da regio inguinal, estando ao nvel do plano mdio dos msculos largos da parede do abdmen. O M. Grande Oblquo insere-se na espinha ilaca ntero-superior e no pbis, constituindo o seu bordo inferior a arcada femural. Tambm os bordos inferiores do M. Pequeno Oblquo e M. Transverso, que s se inserem ao nvel do pbis (crista ilaca e arco femural do pbis), se encontram elevados, formando com o bordo anterior do ilaco o buraco msculo-pectneo.

Buraco Msculo-Pectneo O buraco msculo pectneo limitado por: Fora: M. Psoas Ilaco, revestido pela respectiva aponevrose, a fascia ilaca; Dentro: M. Grande Recto, contido numa bainha conjuntiva composta pelas aponevroses de terminao dos M. Largos do Abdmen; Baixo: ramo horizontal do pbis (bordo superior/crista pectnea do pbis) coberto pelo ligamento leo-pectneo de Cooper (verdadeiro limite da cavidade abdominal);
Cima: bordo inferior do M. Pequeno Oblquo a este nvel, este plano o

mais importante da parede ntero-lateral do abdmen, pois o que oferece maior resistncia. Este orifcio est fechado/protegido atrs (Defesas Posteriores) por um plano musculo-aponevrtico - o Plano Musculo-Fascial - e frente (Defesas Anteriores) pelo Plano do Grande Oblquo. atravessado pelos Vasos Ilio-Femurais e pelo Cordo Espermtico, ou pelo Ligamento Redondo.

(1) Defesas Posteriores Posteriormente, o buraco msculo-pectneo est encerrado por 4 planos:

(1.1) Plano msculo-fascial profundo (mais superficial) constitudo por:

M. Transverso; Aponevrose de insero do M. Transverso; Fascia transversalis (aponevrose de revestimento profundo do M. Transverso).

Apresenta alguns espessamentos:

Ligamento de Henl um espessamento da aponevrose terminal do M. Transverso, estando colado parte externa e inferior da bainha dos M. Grandes Rectos; Fita lio-pbica de Thompson refora o bordo posterior da Arcada Crural; a sua extremidade interna confunde-se com o ligamento de Henl, enquanto que a sua extremidade externa se liga fascia ilaca.

Existem 2 zonas de fraqueza acima e abaixo da fita lio-pbica de Thompson:

Superiormente: orifcio profundo do canal inguinal, sendo atravessado pelo cordo espermtico; Inferiormente: anel crural, o qual atravessado pelos vasos lio-femurais e pelo gnglio de Cloquet.

(1.2) Lmina celulo-vascular profunda constituda pelo ligamento de Hesselbach, o qual inclui os vasos epigstricos inferiores (artria e veia do ilaco externo), cruza os vasos lio-femurais e prolongase para fora ao longo dos vasos circunflexos profundos; recobre o plano msculofascial profundo, situando-se para dentro e por baixo do orifcio inguinal profundo. A sua proteco eficaz contra a presso abdominal.

(1.3) Aponevrose umbilico-prevesical Desenvolve-se na face posterior da bainha dos Grandes Rectos, desenhando um tringulo de base inferior e vrtice umbilical. reforada por 3 cordes: o raco (mediano) e os vestgios das artrias umbilicais (laterais). Inferiormente limitada pela bexiga.

(1.4) Peritoneu O peritoneu uma serosa que, revestindo posteriormente todo o abdmen, molda-se a todos os acidentes da parede, incluindo a regio inguinal. No entanto, no oferece qualquer resistncia ou proteco nas regies de fraqueza. A sua face posterior apresenta:
Fossa inguinal externa externamente artria epigstrica, corresponde

ao orifcio Inguinal Profundo, estando susceptvel formao de Hrnias Inguinais Oblquas Externas;
Fossa inguinal mdia localiza-se entre a artria epigstrica e o vestgio da artria umbilical, sendo unicamente protegida pela lmina clulo-vascular; limitada em baixo pela fita lio-Pbica de Thompson; acima desta fita ocorrem as hrnias directas, enquanto abaixo da fita ocorrem as hrnias crurais. Fossa inguinal interna/supravesical situada entre o vestgio das artrias umbilicais e o raco, corresponde bainha dos grandes rectos, sendo slida e resistente ocorrncia de hrnias.

(2) Defesas Anteriores Anteriormente, o buraco msculo-pectneo coberto pelo plano do M. Grande Oblquo, o qual apresenta 2 feixes terminais:
Feixe interno insere-se sobre a espinha ilaca ntero-superior; Feixe externo (aponevrtico) divide-se em 3 pilares que delimitam o orifcio Pilar externo, inserido sobre a crista pectnea; Pilar mdio inserido sobre a espinha pbica do lado oposto; Pilar interno inserido sobre a crista pectnea e espinha pbica do lado oposto.

superior do canal inguinal: o o o

So as fibras mais inferiores do pilar externo que, enroladas sobre si mesmas, vo constituir a arcada crural, correspondente ao bordo inferior do M. Grande Oblquo. As fibras mais inferiores do M. Grande Oblquo, perto da insero do pilar externo, vo constituir o Ligamento de Gimbernat, que se estende da extremidade interna da arcada crural ao ligamento de Cooper.

A arcada crural no o limite inferior do abdmen, sim o limite para a distino entre Hrnias Crurais (abaixo da arcada) e Hrnias Inguinais (acima da arcada). Ambas as Hrnias saem do abdmen por uma zona de fraqueza comum, o Buraco Musculo-Pectneo, frente do qual est a Arcada Crural. O verdadeiro limite inferior do abdmen o Ligamento Pectneo de Cooper. Entre a arcada crural e o ligamento de Cooper existe o anel crural. Deste modo, existem na regio inguinal, ao nvel do buraco msculo-pectneo, 2 pontos fracos de grande importncia clnica: o anel crural e o canal inguinal.

3.1. Anel crural

O anel crural faz a comunicao entre a cavidade abdominal e a raiz da coxa, isto , a regio do tringulo de Scarpa. Situa-se imediatamente abaixo do canal inguinal, entre a arcada crural (em cima e frente) e o bordo anterior do ilaco (em baixo e atrs). Apresenta 4 paredes:
ntero-superior constituda pela arcada crural, reforada atrs pelo ligamento liopstero-inferior constituda pela crista pectnea e fibras do ligamento pectneo de externa formada pelo ligamento lio-pectneo, um espessamento da fascia liointerna formada pelo ligamento de Gimbernat (reflexo das fibras do M. Grande pbico; Cooper, que continua externamente o ligamento de Gimbernat; aponevrtica do M. Psoas-ilaco que se estende da arcada crural ao ligamento de Cooper; Oblquo sobre a crista pectnea).

O seu contedo, visto num corte sagital da arcada crural, essencialmente vsculonervoso:
artria ilaca externa, que passa a femural (mais externa); veia femural que passa a veia ilaca externa; elementos nervosos, como o nervo de Schwalbe e o nervo crural do nervo gnitocrural; gnglio linftico de Cloquet, mais interno, separado dos restantes elementos pelo septum crural.

O anel crural obliterado por fora pelos vasos lio-femurais; por dentro do septum crural e por fora do ligamento de Gimbernat que se encontra o ponto fraco propriamente dito, susceptvel formao de hrnias crurais.

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3.2. Canal inguinal

O canal inguinal constitui um trajecto atravs de uma srie de interstcios musculares que se situam ao nvel das interseces inferiores dos msculos largos do abdmen. Na transio entre a cavidade abdominal e o membro inferior, a regio inguinal d passagem, no homem, ao cordo espermtico (no seu trajecto da cavidade abdminoplvica para o escroto) e, na mulher, ao ligamento redondo (que vai da cavidade abdominal para o grande lbio). Inicia-se profundamente, na poro externa da regio inguinal, pelo orifcio profundo do canal inguinal, indo-se abrir, ao nvel dos planos superficiais da face anterior do pbis, na extremidade interna da regio inguinal, pelo orifcio superficial do canal inguinal. Apresenta 4 paredes:

Parede Inferior
constituda essencialmente pela arcada crural, que se estende da espinha ilaca

ntero-superior at espinha do pbis, sendo reforada profundamente pelo ligamento lio-pbico de Thompson. frente da arcada, a parede reforada e constituda por: M. Transverso e M. Pequeno Oblquo (na poro mais externa), cujas fibras, juntamente com as do M. Grande Oblquo, se fixam parte externa da arcada; Aponevrose do M. Grande Oblquo (na poro mediana); Ligamento de Gimbernat (na poro mais interna), o qual, para dentro dos

vasos femurais, constitudo pela reflexo de fibras do M. Grande Oblquo, que se unem crista pectnea.

Parede Superior
A parede superior do canal inguinal constituda essencialmente pelo bordo inferior

do tendo conjunto que se une s fibras inferiores do M. Grande Oblquo.

Parede Anterior
formada principalmente pela aponevrose terminal do M. Grande Oblquo, a

qual apresenta 2 segmentos: Segmento externo mais resistente, formado pela sobreposio de fibras dos msculos largos do abdmen, todas fixas poro externa da arcada crural;

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 Segmento interno constitudo unicamente pela aponevrose terminal do M. Grande Oblquo, as suas fibras separam-se para delimitar o orifcio superficial do canal inguinal.

Parede Posterior
formada principalmente pela fascia transversal e reforada em certos pontos por

elementos musculo-ligamentais Apresenta 2 segmentos distintos: Segmento externo formado pela fascia transversalis e reforado externamente pelo ligamento de Hasselbach (espessamento da fascia que vai desde a arcada de Douglas at arcada crural), delimita inferiormente o orifcio profundo do canal inguinal; Segmento interno formado por 4 planos sobrepostos que so, de trs para a frente: o Fascia transversal; o Ligamento de Henl extenso fibrosa Grandes Rectos at crista pectnea; o Tendo conjuntivo formado por fibras do M. Pequeno oblquo e do M. Transversal, insere-se na crista pectnea e no pbis; o Pilar de Colles (pilar interno do M. Grande Oblquo) fibras aponevrticas do M. Grande Oblquo que cruzam a linha mediana, fixando-se na crista pectnea e na espinha pbica do lado aponevrtico. da poro anterior da bainha dos grandes rectos que se estende do bordo externo dos M.

Entre o segmento interno, muito resistente, e o ligamento de Hasselbach existe uma zona mais fraca unicamente formada pela fascia transversal, sendo um ponto de passagem das hrnias directas.

Relativamente aos orifcios, o canal inguinal apresenta dois:

Orifcio profundo uma fenda na fascia transversa, reforada na sua poro nferointerna pelo ligamento de Hasselbach; a este nvel, a fascia transversa invagina-se para o interior do canal inguinal de modo a envolver o cordo espermtico ou o ligamento redondo. Orifcio superficial (anel inguinal externo) est situado acima do bordo superior do em baixo: bordo superior do pbis e pilar interno; pbis, sendo limitado: o

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o o

por cima e por dentro: pilar ;mdio; em baixo e por fora: pilar externo;

o em cima: fibras arciformes que se renem no ngulo de unio dos pilares externo e mdio.

Contedo do Canal Inguinal

No Homem, o canal inguinal atravessado pelo cordo espermtico, estando os elementos constitutivos do cordo agrupados em 2 feixes: Feixe anterior constitudo por:
o o o o o Plexo venoso anterior; Artria espermtica (ramo da aorta), artria testicular; Elementos linfticos; Plexo simptico; Ligamento de Cloquet.

Feixe posterior constitudo por: o Artria diferencial (ramo da artria hipogstrica); o Artria funicular (ramo da artria epigstrica); o Plexo venoso posterior; o Elementos linfticos e nervosos; o Canal deferente. Todos estes elementos so envolvidos pela fibrosa comum, a qual acompanhada pelo ramo genital do nervo gnito-crural e pelos ramos genitais dos pequenos e grandes nervos abdmino-genitais. Fibras originrias do bordo inferior do M. Pequeno Oblquo e do M. Transverso acompanham o cordo at ao escroto, formando o cremster. Na Mulher, o canal inguinal atravessado pelo ligamento redondo, o qual se estende desde o ngulo spero-externo do tero at espinha do pbis e aos grandes lbios. acompanhado pela artria do ligamento redondo (ramo da artria epigstrica) e pelo ramo do nervo gnito-crural e dos nervos abdmino-genitais.
Relaes do Canal Inguinal com as regies vizinhas

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 Relaes posteriores

So relaes peritoneais e infra-peritoneais representadas por:

o Espao de Brogos tecido celular infra-peritoneal localizada entre a fascia ilaca e a fascia transversal; o Artria epigstrica ladeia o orifcio profundo do anel crural; o Artria umbilical obliterada no adulto; o Peritoneu determina 3 fossetas j descritas anteriormente.

Relaes superiores Corresponde parede abdominal e aos interstcios inter-musculares dos M. Largos do Abdmen.

Relaes inferiores

Corresponde ao anel crural e seu contedo:

o Artria femural (fora); o Veia femural (dentro); o Gnglio de Cloquet (mais dentro); o Anastomose epigstrico-obturadora (ainda mais dentro), ao longo do Ligamento de Gimbernat.

Relaes anteriores

Correspondem aos planos superficiais que necessrio atravessar para abordar o canal: tecido celular sub-cutneo e pele.

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