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Course : 6 Year : 2004 Language : Spanish Country : Mexico City : Monterrey Weight : 289 kb Related text : no
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Historia
Jacobaeus en 1911 Laparoscopia ginecolgica Realizacin de video laparoscopias para ciruga general Francia por Phillipe Mouret 1988 USA por Redddick-Olsen
Definicin
La ciruga laparoscpica es una intervencin quirrgica que consiste en una herida quirrgica corporal mnima con el fin de disminuir el traumatismo de cualquier proceso intervencionista para lograr un resultado teraputico satisfactorio.
Indicaciones
Derivacin gstrica Colecistectoma Vagotoma selectiva y troncal Reparacin de hernia hiatal Apendicectoma Herniorrafa( umbilical, inguinal) Nefrectoma Adrenalectoma Esplenectoma Laparoscopia Diagnstica Obstruccin tubaria Orquidopexia
Presin intraabdominal
Retorno venoso
Presin intratorcica
Gasto cardiaco
Presin arterial
Alteraciones cardiovasculares
Presin intraabdominal Posicin del paciente Absorcin de CO2 Estrategia ventilatoria Tcnica quirrgica La naturaleza y duracin del procedimiento El volumen intravascular del paciente Estado preexistente Factores neurohumorales Medicamentos y anestsicos
Respuesta neuroendcrina
Incremento de la hormona antidiurtica (ADH) con el aumento de la PAM / RVS Incremento de la renina en plasma y aumento de la PAM No hay relacin entre los aumentos de las catecolaminas y el incremento RVS
Cambios cerebrales
Factores que incrementan el flujo cerebral en la laparoscopia son: Cambios cardiovasculares, Alteraciones de PaCO Las presiones intraabdominal e intratorcica aumentadas La posicin de Trendelenburg la aumenta La posicin de Trendelenburg inversa no la redujo. Una presin alta de la vena cava inferior da un aumento de la presin raqudea lumbar y disminucin del drenaje del plexo lumbarsacro
Cambios hepatoportales
La posicin de semifowler se acompaa de un decremento del flujo sanguneo heptico, arterial heptico y venoso portal totales Interrelacin entre una disminucin de flujo venoso portal aunado a una reduccin del riego mesentrico. (Politraumatizados, ancianos)
Cambios gastrointestinales
Disminucin del riego esplcnico, (compresin mecnica de la vasculatura mesentrica), dando como consecuencia una acidosis intramucosa gstrica. La isquemia esplcnica es un factor de riesgo para la translocacin bacteriana a travs de la pared intestinal
Cambios renales
Disminucin del ndice de filtracin glomerular, diuresis, excrecin de Na y depuracin de creatinina Influyen ms los factores neurohormonales, aumentando la actividad de la renina en plasma, que la compresin de la vasculatura renal La concentracin de la endotelina aumentada, disminuye el flujo sanguneo, la filtracin glomerular y la excrecin de Na
Hipo ventilacin
Posicin del paciente Neumoperitoneo Obstruccin de la sonda endotraqueal Ventilacin inadecuada espontnea. Controlada
Capacidad funcional reducida Intubacin endobronquial Neumotrax Enfisema mediastnico - subcutneo Aspiracin pulmonar de contenido gstrico
Hemorragia Compresin de vena cava inferior Arritmias, hipercapnia Depresin miocrdica Embolia venosa por CO2
Falla de equipo
Complicaciones de la laparoscopia
Insuflacin extraperitoneal inadvertida La aguja de Veress puede colocarse errneamente dentro de un vaso, el tejido subcutneo, el espacio preperitoneal, vsceras, epipln, mesenterio o retroperitoneo
Complicaciones Cardiovasculares
Modificaciones hemodinmicas incluyen: Alteracin de la presiona arterial Arritmias (bradiarritmias, taquiarritmias, disociacin aurculoventricular, ritmo nodal, asistolia) Paro cardiaco
Complicaciones Pulmonares
La hipercapnia, produce vasoconstriccin pulmonar la cual es nociva para los pacientes con hipertensin pulmonar, isquemia o infarto ventricular derecho Produce un incremento en la RVS, reduciendo el ndice cardaco en especial pacientes con afeccin cardio-vascular preexistente Disfuncin diafragmtica (por estiramiento debido al neumoperitoneo e irritacin por el CO)
Embolia gaseosa
Ocurre por el desgarro de un vaso en la pared del abdomen o el peritoneo. El riesgo disminuye despus de completar el neumoperitoneo Lser neodimio: itrio-aluminio- granate (ND: YAG) Signologa Tratamiento
Lesiones Vasculares
Se presenta por la insercin de la aguja de Veress en vasos mayores: La aorta, vasos iliacos primitivos o vena cava inferior Son ms comunes las lesiones de los vasos en la pared del abdomen (vasos epigstricos superficiales, profundos) Las lesines de las venas de la pared abdominal dilatadas, en especial venas umbilicales, paraumbilicales, en pacientes con hipertensin portal El estiramiento de las adherencias vasculares
Lesiones Gastrointestinales
Los factores de riesgo de las lesiones intestinales durante la insercin de la aguja de Veress incluyen: Ciruga abdominal previa Afeccin metastsica Distensin gstrica La induccin de la anestesia Lesin visceral (hueca o maciza)
Monitoreo
Monitoreo intraoperatorio estndar que debe incluir ecg, oxmetro de pulso, capnografa, dinamap, funcin neuromuscular, fraccin inspirada de O2, presin pico en vas respiratorias, temperatura
Manejo farmacolgico
Medicacin preanestsica: Anticolinrgicos (atropina, escopolamina) Benzodiacepnicos, (midazolam, diazepam) Inductores Barbitricos (tiopental), Alquilfenoles (propofol), Eugenoles (etomidato) Narcoticos opioides (fentanyl, alfentanyl, sufentanyl) Relajantes musculares no despolarizantes (vencuronio, atracurio, cisatracurio.mivacurio) Mantenimiento Sevorane, isofluorane, desfluorane, propofol en infusin, narcticos opioides, Otros Antiemticos, gastroquinticos (metoclopramida)
Alternativas de neumoperitoneo
Se utiliza un mtodo apneumatico mediante el levantamiento mecnico de la pared del abdomen con rayos de alambre Esta se practica bajo anestesia peridural, con ventilacin espontnea conservando PaCO en limites normales
Una PIA hasta de 12mm Hg Los nios presentan un alto tono vagal La CFR es baja en nios
Efectos respiratorios
La PIA alta reduce la excursin diafragmtica y desva el diafragma en direccin ceflica, lo cual da un cierre de las vas respiratorias pequeas, incremento de la presin mxima en las vas respiratorias y una disminucin en la distensibilidad torcica como en la CFR
Complicaciones en Pediatria
La elevacin del diafragma puede producir atelectasia, desplazamiento de la carina y dar lugar a una intubacin endobronquial La estimulacin peritoneal por los instrumentos endoscopicos puede provocar reflejos vgales y causar bradicardia El traumatismo quirrgico de vasos sanguneos o vsceras puede ocasionar una hemorragia mayor El gas insuflado puede seguir por el tejido subcutneo y producir neumotrax o neumomediastino
Avances de la laparoscopia
Adrenalectomia y nefrectomia La indicacin para la ciruga es para una enfermedad benigna con hiperaldosternonismo primario, sndrome de Cushing y fecromocitoma La va ms popular es lateral y transabdominal. Esta posicin presenta una mayor alteracin cardiopulmonar por el neumoperitoneo y en desequilibrio entre el V/Q
Hernia inguinal
Se utilizan dos tcnicas laparoscpicas diferentes La reparacin transabdominal preperitoneal con prtesis utiliza un neumoperitoneo tradicional. Se desciende el peritoneo sobre el defecto herniario, se reduce el saco y se fija la malla sobre el piso inguinal La reparacin es totalmente extra peritoneal es una tcnica nueva. Se emplea un disector en globo para crear el espacio de trabajo extraperitoneal que posteriormente se conserva mediante insuflacin de CO. Se reduce el saco de la hernia y se fija la malla al ligamento de Cooper y al arco transversal. Esta tcnica no viola la cavidad abdominal
Obesidad Mrbida
La derivacin gstrica en Y de Roux conecta a una bolsa gstrica de 15 a 30 ml. a un extremo yeyunal para formar dicha derivacin de Y de Roux La banda gstrica ajustable es una variacin de las tcnicas previas de engrapado gstrico seguido se conecta a un reservorio subcutneo un globo inflable que recubre la superficie de la banda
Reseccin de colon
Debe llevarse acabo una anastomosis de cierto tipo y el campo quirrgico incluye una porcin grande de la pelvis Los procedimientos ayudados con laparoscopia, son los que se practican mas comnmente en U.S.A comprende la diseccin laparoscpica seguida de terminacin de la reseccin y anastomosis a travs de una incisin de mini laparotoma