MEDICIN, EVALUACIN Y DIAGNOSTICO EN PSICOLOGA

Una de las funciones del profesional psiclogo, tal vez incluso una de las que es considerada ms tpica del quehacer del psiclogo, es la de efectuar diagnsticos psicolgicos. El trmino diagnstico es ampliamente utilizado, no slo en el mbito de la psicologa o de las ciencias de la salud, sino que en el contexto de muchas de las disciplinas profesionales, y pareciera que en general se entiende su significado. Sin embargo, cuando se busca una definicin ms precisa, nos encontramos con diversas ideas y conceptos vinculados a este trmino, como por ejemplo los de medicin y evaluacin, entre otros, para lo cual utilizamos pruebas o test psicolgicos adems de otros instrumentos. Se hace necesario, entonces, precisar el significado que estos conceptos tienen en este contexto. MEDIR Al aplicar una prueba o test psicolgico, habitualmente lo hacemos con la intencin de medir alguna caracterstica psicolgica, para llegar finalmente a alguna forma de evaluacin. Medir consiste en asignar numerales a los fenmenos de acuerdo a ciertas reglas. El proceso de medir, por lo tanto, es un procedimiento mediante el cual clasificamos, ordenamos o agrupamos los fenmenos segn un cierto criterio que nos es til, de modo de facilitar su manipulacin o anlisis. En este sentido, el criterio lo define quien hace la medicin y no refleja necesariamente una cualidad intrnseca del fenmeno objeto de la medicin. Por otra parte, hablamos en este contexto de numerales y no nmeros, porque los smbolos grficos utilizados no representan necesariamente nmeros. El nmero es un concepto matemtico que implica tres propiedades: identidad, ordinalidad y cardinalidad, es decir, el 1 es siempre idntico al 1 y distinto de cualquier otro nmero; el 1 antecede al 2, el cual a su vez antecede al 3, y as sucesivamente; y cada nmero tiene adems un valor de cantidad, de modo que 2 es el doble de 1, o 4 el doble de 2, y 3 la misma cantidad que tres veces 1, etc. Teniendo esto en mente, es obvio que cuando en un proceso de investigacin agrupamos a los participantes en dos grupos segn su pertenencia al gnero femenino o masculino, identificando el grupo de las mujeres como grupo 1 y al grupos de los hombres como grupo 2, el 1 y el 2 no funcionan como nmeros: los hombres no son el doble de las mujeres y no sern tratados necesariamente despus de las mujeres. Del nmero se est usando, en este caso, slo la propiedad de identidad: para los efectos de la investigacin, todos los integrantes del grupo 1 son idnticos (son todas mujeres), como lo son los integrantes del grupo 2 (todos hombres), a la vez que los integrantes del grupo 1 son todos diferentes del grupo 2, al menos con respecto a la caracterstica (o variable) que est siendo medida. Por otra parte, puesto que el 1 o el 2 han sido asignados a los sujetos segn una regla (1 a quienes pertenecen al gnero femenino y 2 a quienes pertenecen al gnero masculino), este proceso efectivamente constituye una medicin. A este respecto es necesario agregar que distinguimos 4 niveles o escalas de medicin.

2 El nivel ms bsico lo llamamos medicin nominal. Como en el ejemplo precedente, se utiliza en l slo la propiedad de identidad. Los dgitos, cualquiera de ellos, se utiliza slo con el objeto de identificar a los grupos o conjuntos, sin otras implicaciones. El segundo nivel o escala de medicin, recibe el nombre de medicin ordinal. En este caso se aplica, adems de la propiedad de identidad, aquella de orden: si un conjunto de individuos lo dividimos en tres grupos segn su estatura, de modo que tenemos algunos bajos, otros de estatura mediana y algunos altos, resultar que los ordenamos en funcin de la variable. Puede ser en orden ascendente, quedando los bajos en primer lugar, los medianos en el segundo y los altos en el tercer lugar. En este caso identificamos a los bajos como grupo1, los medianos como grupo 2 y los altos sern el grupo 3. Si el criterio de orden fue descendente, se invierte la precedencia: los altos primero, los medianos despus y los bajos al final. Es importante sealar aqu que la magnitud de la diferencia entre los grupos no importa: es posible que la diferencia de estatura entre los bajos y los medianos sea distinta (mayor o menor, da lo mismo) que la diferencia entre los medianos y los altos. El orden entre los grupos se mantiene igual. En el tercer nivel de medicin, llamado de intervalo, o intervalar, se dice que a diferencias numricas iguales corresponden diferencias iguales en el aspecto medido. Esto significa, por ejemplo, que la diferencia entre 10 grados y 20 grados de temperatura es la misma que entre 30 grados y 40 grados. Sin embargo, no podemos decir que a los 40 grados haga el doble de calor que a los 20 grados. Esta limitacin se debe a que en este nivel de medicin el valor 0 (cero) se asigna arbitrariamente y no significa ausencia de la propiedad o fenmeno medido: el 0 en cualquier escala de temperatura de las comnmente utilizadas, no significa ausencia de temperatura, as como el ao cero tampoco significa que la dimensin tiempo haya comenzado su existencia en ese momento y que previo a eso no haya existido tiempo. Solo en el cuarto nivel de medicin, llamado de razn, el 0 significa ausencia de la variable: entre un punto en el espacio y el mismo punto, la distancia es cero, no existe, as como un objeto que permanece en el mismo punto en el espacio, tiene una velocidad igual a 0. La distincin entre estas escalas de medicin es importante debido a que las limitaciones de las tres primeras imponen restricciones a las operaciones matemticas y estadsticas permitidas con los valores resultantes de las mediciones en sus respectivos niveles. Es slo en la medicin de razn en la que los valores numricos de las variables tienen efectivamente todas las propiedades de los nmeros, por lo que pueden ser tratados matemtica y estadsticamente sin limitaciones.

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Cuadro comparativo de los cuatro niveles de medicin

Nivel

Limitaciones

Ejemplos

1. Nominal. Los smbolos num- Los nicos procedimientos arit- Nmeros de telfono ricos se emplean para nombrar, mticos permitidos son el conteo y Clasificacin por sexo identificar o clasificar. sus respectivas tcnicas estads - Clasificacin por enfermedad ticas.

Adems de los procedimientos Dureza de los metales 2. Ordinal. Los smbolos num- anteriores, se permiten los Ganador, s egundo, tercero ricos indican un rango u orden. mtodos de orden y otros basados Nio, adolescente, adulto en interpretaciones de mayor que o menor que.

3. De intervalo. Los intervalos o distancias entre los nmeros son iguales, pero no se conoce la distancia de cero.

A los procedimientos anteriores se Escalas de temperatura. agrega la suma y la resta y las Tiempo cronolgico. tcnicas estadsticas que se basan en ellas. No permite la multiplicacin ni la divisin.

4. De razn. Cada nmero puede No tiene limitaciones. Se permiten Distancias expresarse como una distancia a todas las operaciones aritmticas y Velocidad partir de cero. todas las tcnicas estadsticas. Peso

En este punto es necesario preguntarse cul es el nivel que alcanzan las mediciones de las variables psicolgicas. La respuesta puede ser decepcionante, pero ni an el ms perfecto de nuestros test o prueba psicolgica supera la medicin del nivel ordinal. Medimos y expresamos numricamente, por ejemplo, el CI. Sin embargo, no podemos decir que la diferencia en inteligencia entre dos individuos, uno con CI = 70 y otro con CI = 80, sea la misma que entre otros dos individuos, uno con CI = 115 y otro con CI = 125. En ambos casos la diferencia es de 10 puntos de CI, pero, si somos rigurosos, no podemos afirmar que la diferencia en inteligencia sea la misma, como tampoco podemos afirmar que una persona con CI = 100 tiene el doble de inteligencia que otra con CI = 50. Sin embargo, gracias a que la mayora de las variables psicolgicas presentan una distribucin normal en la poblacin, se puede tratar a estas variables como si fuesen variables medidas a nivel de intervalo. Esto es posible porque en la medida que la distribucin de la variable se ajusta o coincide con la forma de la curva de distribucin normal, se le pueden aplicar las propiedades matemticas conocidas de esa curva y que fueron definidas en forma independiente por los matemticos C. Gauss (alemn, 1777 1855) y P. S. Laplace (francs, 1749 1827). Gracias a este hecho tratamos algunas de las mediciones psicolgicas como si fuesen mediciones intervalares, aun cuando ello no corresponde exactamente a la realidad o naturaleza de la medicin hecha.

4 EVALUAR As pues, al realizar un proceso de medicin obtenemos un resultado que, si lo expresamos numricamente, responde a la pregunta cunto?. Sin embargo, ello no nos dice nada acerca de la bondad o valor del desempeo de un sujeto. Cuando, en un segundo momento, interpretamos ese resultado respondiendo a preguntas como qu significa o implica ese resultado?, o cun bien?, es decir, cuando asociamos un juicio de valor al resultado, entonces estamos haciendo una evaluacin. Es evidente que la medicin por s sola es de escasa utilidad, pero es imprescindible como base para cualquier evaluacin. Hechas estas consideraciones y precisados los conceptos de medicin y evaluacin en psicologa, podemos pasar a examinar el concepto de diagnstico psicolgico o psicodiagnstico.

DIAGNOSTICO PSICOLGICO Las definiciones de diagnstico son variadas, y en su mayora derivadas del quehacer mdico o del modelo mdico. En al campo de la psicologa, podemos decir que el psiclogo intentar hacer un psicodiagnstico cuando, a travs de los mtodos propios de la psicologa, intente llegar a una conclusin acerca de las caractersticas de una persona, de un grupo de personas o de un hecho psicolgico en s. Por otra parte, es importante destacar que el psicodiagnstico es el resultado de un examen detallado o de un estudio minucioso de algunas muestras de conducta. No debemos perder de vista el hecho de que los fenmenos psquicos (o procesos psicolgicos) no los podemos observar o medir directamente, sino slo su exteriorizacin o manifestacin a travs de alguna forma de comportamiento o conducta. Este es un aspecto estrechamente relacionado con el tema de la validez de las pruebas de medicin psicolgica: hasta qu punto podemos tener la certeza de que la conducta que estamos observando o midiendo, efectivamente es un indicador de la variable psicolgica que queremos diagnosticar? Otro punto relevante en este contexto es el de la representatividad de la muestra de conductas. Tal como lo sabemos en relacin a las estimaciones en estadstica, mientras ms representativa es la muestra sobre la que basamos nuestras inferencias, ms seguras las conclusiones (mayor el grado de confianza). El mismo razonamiento se aplica a la situacin de diagnstico: mientras ms amplia sea la muestra de conductas consideradas para fundamentar el diagnstico, ms seguros podemos estar de que sea correcto. En consecuencia, podemos decir que el diagnstico psicolgico intentar establecer de la manera ms objetiva posible, las caractersticas psicolgicas de una persona o un grupo de personas, otorgando a sus conclusiones un relativo valor de probabilidad. Es importante no perder de vista este ltimo aspecto: dadas las caractersticas de lo diagnosticado (caractersticas humanas) y las caractersticas de los instrumentos de diagnstico (entrevistas, test o pruebas psicolgicas), siempre habr un cierto margen o probabilidad de error. Los diagnsticos psicolgicos, por lo tanto, slo

5 pueden plantearse con un cierto grado de probabilidad. Y esto no es todo. Debemos considerar siempre, adems, que las caractersticas humanas son, en s mismas, inestables o cambiantes. Ya sea que nos estemos refiriendo a caractersticas psicolgicas o fsicas (orgnicas o fisiolgicas), siempre se tratar de caractersticas que pueden experimentar cambios a travs del tiempo, por lo que ningn diagnstico es definitivo. Es obvio que dependiendo de qu sea lo diagnosticado, las probabilidades de cambio sern mayores o menores, pero siempre existen. Visto de este modo, tenemos que un test psicolgico no es otra cosa que un conjunto de estmulos utilizados para provocar en el sujeto una respuesta, respuesta que es en s misma una forma de conducta. Las conductas especficas que se hacen manifiestas en la situacin de examen psicolgico como respuesta a los estmulos que constituyen el test que se est utilizando, se supone que son un indicador del aspecto o variable psicolgica que se desea diagnosticar. Para esto no es necesario que la conducta provocada por el test se parezca a la conducta o fenmeno psicolgico que se desea diagnosticar. Slo se requiere que exista una correspondencia emprica demostrada entre las dos. (Revisar a este respecto los conceptos de validez aparente, validez predictiva y validez de contenido). El test psicolgico no hace sino medir una conducta. Slo es posible determinar por la experiencia que dicha conducta puede servir como ndice efectivo de otra. En este sentido, la prediccin se entiende aqu no slo en el sentido de deducir de un rendimiento actual una conducta futura, sino tambin en el sentido que el diagnstico de una condicin presente significa una prediccin del comportamiento del individuo en situaciones distintas a las del test. Lo dicho hasta el momento corresponde bsicamente a un enfoque emprico del problema. Existen tambin otras aproximaciones al estudio del diagnstico psicolgico, entre las que podemos mencionar, por ejemplo, las definiciones instrumentales, definiciones pragmticas y definiciones diagnsticas. Las definiciones instrumentales corresponden a un modelo evaluativo de atributos. Las bases conceptuales de este modelo son: a) todo individuo tiene o puede ser caracterizado por unos atributos, pudiendo ser situado en un punto dentro del continuo de sus atributos. b) existen diferencias individuales con respecto a esos atributos. c) Para cada individuo existe una posicin verdadera (dada por la puntuacin del test) dentro del continuo de ese atributo. En este modelo est implcita tambin una teora o conceptualizacin del comportamiento en base a determinados rasgos o constructos psicolgicos. Los procedimientos metodolgicos para precisar o aislar dichos atributos difieren y se basan bien en los avances psicomtricos realizados por los psiclogos matemticos o en otros planteamientos menos rigurosos. Una definicin de diagnstico desde esta perspectiva podra ser, por ejemplo: el estudio terico y prctico de los diversos procedimientos que sirven para el diagnstico o conocimiento de las caractersticas de un individuo o grupo de individuos. (Dorsch, 1976) En el enfoque pragmtico, se basan las definiciones en una tradicin utilitaria. Se seala por ejemplo que la funcin del psicodiagnstico es la de identificar el problema que el paciente ha presentado, con el propsito de llevar a cabo un tratamiento. En esta lnea de pensamiento puede decirse que el psicodiagnstico implica las siguientes cuestiones: 1) la clasificacin de la demanda y/o problema de la persona o personas a evaluar. 2) la utilizacin de instrumentos y estrategias que permitan tomar decisiones. La eleccin de estos instrumentos se realiza en funcin del tipo especfico de problema a decidir, de la estrategia a emplear, la evaluacin del resultado y el costo del test. 3) La

6 posibilidad de llegar a tomar una serie de decisiones relativas a la persona en exploracin y que lleg en demanda de ayuda tcnica al psiclogo. En las definiciones diagnsticas, p ltimo, se hace referencia a categoras or mdicas y el concepto se define por analoga con el modelo mdico como: la determinacin de la naturaleza de una enfermedad psquica despus del estudio de sus signos y sntomas. Los objetivos propios de este enfoque se pueden resumir como: a) Etiquetar al paciente con una o varias de las categoras o entidades nosolgicas establecidas, en base a la sintomatologa que presenta. b) Identificar posibles factores etiolgicos, y c) Determinar la terapia idnea. Subyacente a este enfoque se encuentra una serie de conceptos bsicos: 1) El psicodiagnstico hace referencia tan slo a la exploracin de padecimientos o trastornos psquicos. 2) Existe una categorizacin previa de entidades nosolgicas en las que los sujetos debera ser encuadrados, de cara a la aplicacin de un tratamiento. 3) La aplicacin de instrumentos psicolgicos tiene como objetivo sustancial el de complementar, corroborar y medir aquellas tendencias que, segn la experiencia prctica de los clnicos, son de mayor significacin. Otra manera de tratar de precisar qu es el psicodiagnstico, podra ser la de analizar los programas de formacin acadmica en esta disciplina. No tenemos informacin precisa de lo que ocurre en nuestro pas a este respecto, pero podemos suponer con fundamento que no es muy diferente de lo que sealan los estudios realizados en otros lugares. En Espaa, por ejemplo, los estudios sealan que se incluyen una variedad de temas, entre los cuales las tcnicas incluidas en la enseanza son bastante conservadoras, lo cual coincide con estudios realizados en EE.UU. de NA. Esto significa que lo que se ensea son en general pocas tcnicas, las ms tradicionales y enfatizando siempre la utilizacin de los test. Esto ltimo es una constante cuya importancia conviene precisar y que nos lleva de vuelta al tema de los test o pruebas psicolgicas. Es cierto que los test son instrumentos muy tiles y necesarios, a veces incluso imprescindibles, pero el psicodiagnstico no se reduce a la aplicacin de uno u otro test para luego dejar constancia de sus resultados. Tampoco debemos pensar que los test son una especie de bola de cristal con la cual podemos develar o averiguar cualquier cosa que deseamos saber del sujeto. No. Los test no son ms que estmulos ante los cuales esperamos que el sujeto reacciones, para obtener as una muestra de su conducta. Con base en estas muestras conductuales hacemos luego predicciones de un comportamiento presente y futuro. A veces, tambin concluimos respecto de hechos pasados. Si nos detenemos en este punto, advertimos de inmediato la complejidad y a la vez las limitaciones del psicodiagnstico. Es complejo porque la conducta de un sujeto, en este caso sus respuestas al test, est determinada simultneamente por muchas variables, todas las cuales no podemos controlar. La limitacin deriva de este mismo hecho: en la medida que no podemos afirmar en forma taxativa cules han sido las determinantes de la conducta, nuestras conclusiones sern siempre tentativas, y lo sern no slo por esta razn, sino tambin por todas aquellas sealadas anteriormente. Significa esto que debemos desestimar el psicodiagnstico? No. Slo que debemos tener clara conciencia de lo que es y de lo que no es.

7 As y todo, a lo que llegamos finalmente, es a enfrentar la tarea de convertir observaciones de personas en particular, que se comportan de un modo particular, en una situacin en particular, en afirmaciones de que cierto tipo de personas mostrar un cierto tipo de conducta en cierto tipo de situaciones. En otras palabras, el esfuerzo cientfico est orientado a establecer una triple equivalencia de clases: de personas, de conductas y de situaciones; y construir teoras que relacionen unas con otras. Al hacerlo as, nuestro esfuerzo es nomottico, pero constituye un requisito para situar adecuadamente cualquier caso particular, puesto que al hacer el anlisis o estudio de un caso determinado, debemos tener presente que cada persona cuenta con caractersticas universales (que comparte con todos los seres humanos), como tambin cuenta con caractersticas comunes a su grupo de pertenencia (y/o de referencia), y por ltimo, que la manera en que esas caractersticas se organizan, es nica en l o ella. La evaluacin o el diagnstico debe dirigirse a esos tres componentes o niveles del comportamiento de un individuo. Resumiendo, tenemos que: 1. 2. 3. 4. Los objetivos del psicodiagnstico son fundamentalmente ideogrficos, en el sentido de que se centran en el estudio cientfico del comportamiento de un sujeto. El psicodiagnstico se basa en los hallazgos de la Psicologa como ciencia nomottica, y por lo tanto en las leyes establecidas para los distintos hechos psicolgicos. Los mtodos utilizados en el psicodiagnstico son los mismos de la psicologa nomottica y estn encuadrados en una perspectiva cientfica. La exploracin y el anlisis del comportamiento ha de dirigirse tanto a las caractersticas generales como a las conformadas culturalmente, as como tambin a la organizacin idiosincrsica de todas estas caractersticas en el sujeto humano en particular.

Otro punto que es importante tener claro respecto del psicodiagnstico es que no busca explicar. Con frecuencia cometemos el error de considerar los resultados o las conclusiones obtenidas, como explicaciones de ciertos hechos. Un sujeto presenta alucinaciones. Se le hace un examen psicolgico y resulta diagnosticado como esquizofrnico. Decimos entonces que presenta alucinaciones porque es esquizofrnico. Lo correcto es lo inverso: lo hemos diagnosticado como esquizofrnico porque presenta alucinaciones y otros signos o sntomas propios de ese cuadro y en ningn caso hemos explicado el por qu presenta esos sntomas. Esto no significa que el psicodiagnstico no sea til a la hora de buscar posibles explicaciones o la comprensin de la conducta del paciente. Es cierto que este punto ha sido tambin objeto de controversias, pero si situamos los trminos en un contexto cientfico, desprovisto de las implicaciones filosficas, el problema se reduce a una cuestin de matices, por cuanto la comprensin se deriva de la explicacin. La explicacin es un hecho lgico, la comprensin un fenmeno psicolgico. Visto de este modo, la explicacin y la comprensin son momentos distintos de la investigacin psicodiagnstica, siendo lo fundamental la explicacin. Si nuestro diagnstico contiene la explicacin de la conducta observada, tendremos un adecuado fundamento tanto para nuestro enfoque predictivo como para las medidas correctivas. Sin embargo, los diagnsticos la mayora de las veces son apenas descriptivos o clasificatorios. No debemos desalentarnos por

8 esto, puesto que la descripcin es el primer paso para la explicacin, y la explicacin, si bien es un requisito de la ciencia, no es siempre imprescindible (aunque sea deseable) en la actividad clnica. Por otra parte, la clasificacin de los fenmenos en estudio ha resultado siempre til a la ciencia, por cuanto es un modo simple de analizar y sintetizar los problemas. Desde luego, un sistema taxonmico no es una teora, pero representa un sistema de conceptos que puede conllevar un conjunto de hiptesis asociadas. En definitiva, cualquier aplicacin del conocimiento cientfico requiere del uso de un cuerpo bien definido y establecido de leyes y reglas que, por el momento, es dudoso que exista en Psicologa. Pero, aunque es probable que puedan darse en psicodiagnstico explicaciones causales de la conducta de un sujeto, s podemos decir que, a travs de la evaluacin psicolgica, es posible llegar a explicaciones basadas en leyes probabilsticas, perfectamente compatibles con el estado actual de la psicologa cientfica.