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INFILTRACIONES ARTICULARES
Seccin coordinada por Francisco Javier Maestro Saavedra. CS Elvia-Mesoiro (A Corua) en colaboracin con el Grupo de patologa osteoarticular de la Asociacin Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria

INTRODUCCIN ARTROCENTESIS, TERAPIA INTRAARTICULAR E INYECCIN EN TEJIDOS BLANDOS

La infiltracin consiste en la inyeccin, intrarticular o en elementos no articulares, de sustancias con efecto antiainflamatorio y analgsico que tratan de alcanzar efectos perecederos o definitivos en la mejora de procesos que afectan al aparato locomotor. Forma parte de amplio arsenal teraputico que dispone la medicina actual, y por ende la atencin primaria, para abordar esas patologas, y por lo tanto tiene sus indicaciones y su posicin dentro de la escala de tratamiento de estas patologas, aunque no de be anteponerse o sustituir a otros recursos, pero tampoco ser excluida. La artrocentesis es un procedimiento relativamente sencillo y con escasos efectos secundarios que consiste en la puncin articular y la evacuacin de lquido articular con fines diagnsticos o teraputicos, ya que acta descomprimiendo zonas de tensin. La administracin local intraarticular o en tejidos blandos de frmacos, sustancias qumicas o radioistopos es una de las modalidades teraputicas de las enfermedades reumticas, que produce en general un gran alivio de la sintomatologa, con escasos efectos secundarios, y es en muchos de los casos el tratamiento de eleccin, fundamentalmente en procesos inflamatorios de tejidos blandos. Existen diferentes motivos que justifican la realizacin de infiltraciones en el mbito de la atencin primaria, entre los que podramos destacar: - La tcnica es sencilla, exigiendo un aprendizaje que se adquiere de forma rpida y slo precisar de entrenamiento, prctica y prudencia por parte del clnico. - Precisa de pocos recursos, asumibles en cualquier consultorio o centro de salud. - Mayor accesibilidad para los pacientes respecto a la atencin especializada. - Disminuyen el dolor y la inflamacin permitiendo una recuperacin ms rpida de la funcionalidad, al tiempo de detener el deterioro funcional que acarrea la inmovilizacin prolongada - Muy raras complicaciones. - Aval de aos de experiencia por parte de mdicos de atencin primaria. INDICACIONES GENERALES PARA LA INFILTRACIN CON CORTICOIDES 1. Patologa inflamatoria monofocal u oligofocal articular o de tejidos blandos. 2. Patologa inflamatoria polifocal, pero con mayor severidad monofocal u oligofocal. 3. Insuficiencia del tratamiento farmacolgico y/o rehabilitador. 4. Cuando estn contraindicados otros tratamientos.

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INDICACIONES PARA LA INFILTRACIN INTRAARTICULAR CON GLUCOCORTICOIDES Artritis Reumatoide (adulto y juvenil). Artropatas por depsito de microcristales (gota y pseudogota). Lupus eritematoso sistmico y otras conectivopatas. Artritis traumtica aguda. Artrosis / Osteoartritis. Artropatas inflamatorias de otro origen (Enfermedad inflamatoria intestinal, espondilitis anquilosante con participacin perifrica, artritis psorisica, enfermedad de Reiter, etc.

INDICACIONES PARA LA INFILTRACION PERIARTICULAR CON GLUCOCORTICOIDES HOMBRO Tendinitis bicipital Bursitis subacromial Tendinitis del supraespinoso Capsulitis adhesiva Epicondilitis Epitrocleitis Bursitis olecraneana Sndrome del tnel cubital Ganglin Tenosinovitis de De Quervain Sndrome del tnel carpiano Dedo en gatillo Bursitis trocantrea Bursitis anserina Bursitis prepatelar Bursitis isquitica Bursitis iliopectinea Tendinitis aqulea Bursitis aqulea Bursitis calcnea Neurinoma de Morton Sndrome del tnel del tarso Fascitis plantar Espoln calcneo Dedos en gatillo

CODO

CARPO Y MANO

CADERA RODILLA PELVIS PIE

ESQUEMA TERAPUTICO A UTILIZAR: 1. 2. 3. 4. Reposo relativo. Medidas locales y ejercicio de rehabilitacin. AINES/Analgsicos (5-7 das). Valorar infiltracin local (que supone la colocacin de una sustancia antinflamatoria esteroidea, de depsito, en el punto de inflamacin o dolor). 5. En caso de no ser efectiva puede ser necesaria la ciruga.

CONTRAINDICACIONES PARA LA INFILTRACIN CON GLUCOCORTICOIDES

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1. Ausencia de diagnstico preciso. 2. Trastornos de la coagulacin. 3. Presencia de infeccin intraarticular o en tejidos periarticulares, o bien en caso de bacteriemia. 4. Infiltraciones previas repetidas ineficaces. 5. Reaccin adversa medicamentosa en infiltracin previa. 6. Poliartritis crnica, como la artritis reumatoide con mltiples articulaciones activamente inflamadas. NORMAS GENERALES PARA LA INFILTRACIN CON GLUCOCORTICOIDES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Realizacin por personal entrenado. Conocimiento anatmico de las estructuras articulares y de los tejidos blandos a infiltrar. Elegir la va de acceso ms cmoda y segura, marcando si es preciso el punto de entrada. Tener siempre todo el material preparado antes de comenzar la tcnica Seguir siempre una rigurosa asepsia. Elegir la aguja adecuada a casa articulacin o tejido blando. Introducir la aguja de manera suave, sin brusquedad, sin realizar movimientos extemporneos o multidireccionales sin necesidad. No vencer resistencias inesperadas a la introduccin de la aguja. Si se est en la cavidad articular, aspirar antes todo el lquido sinovial que pueda haber. Antes de inyectar el frmaco, cerciorarse mediante aspiracin de que no se est en la va vascular. Si se infiltra con proximidad a tejido nervioso, preguntar al paciente si nota parestesias o dolores lancinantes, para evitar lesionarlo. Administrar el volumen no superior al que admita cada articulacin. Como indicacin: 0,5 1,5 ml en articulaciones pequeas 0,25 1 ml en vainas tendinosas. 0,5 ml en articulaciones pequeas 3ml en articulaciones medianas 5 a 10 ml en articulaciones grandes Tras la infiltracin, retirar la aguja con cuidado y proteger con un apsito el sitio de puncin. Recomendar el reposo de la articulacin durante las 24-48 horas siguientes a la infiltracin.

13. 14.

INSTRUMENTAL NECESARIO PARA REALIZAR INFILTRACIONES Utilizar siempre material estril desechable de un slo uso. Se precisa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Agujas desechables, varios modelos segn localizacin y patologa. Jeringas desechables. Gasas estriles. Paos estriles de campo quirrgico. Guantes estriles. Antispticos.

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FRMACOS EMPLEADOS EN LAS INFILTRACIONES CORTICOIDES La aplicacin de corticoides por va intraarticular o en tejidos blandos requiere formulaciones retardadas o de depsito, en forma de steres en suspensin cristalina, que les confieren una menor solubilidad y una mayor persistencia y duracin del efecto local, necesarias para conseguir la eficacia clnica. Existen diversos anlogos sintticos, con potencia diferente aunque eficacia similar como son: Acetato de betametasona y fosfato sdico de betametasona (Celestone cronodoseR), Acetato de parametasona (Cortidene depotR) y Acetnido de triamcinolona (Trign depotR). Probablemente este ltimo es el que mejor resultado ha aportado, probablemente por su menor solubilidad y una duracin del efecto local ms prolongado. Algunos autores recomiendan formulaciones mixtas como la del celestone cronodose (corticoides poco solubles retardados- con corticoides solubles accin rpida-.) ANESTSICOS LOCALES La utilidad de los anestsicos locales es doble: por una parte, producen alivio inmediato del dolor en el punto de inyeccin y, por la otra actan como diluyentes del corticoide, mejorando su difusin, disminuyendo el riesgo de atrofia de los tejidos baados y disminuyendo la frecuencia de artritis por microcristales de corticoides. La dilucin utilizada en la mezcla de infiltracin es 1:1 (1 mililitro de de anestsico por cada mililitro de corticoide) Ejemplos de anestsicos locales a utilizar son: mepivacana (Scandinibsa R), lidocana (lidocaina R), xilocana.

EFECTOS ADVERSOS DE LA INFILTRACIN CON GLUCOCORTICOIDES 1. Infeccin articular: es la complicacin ms grave. Ocurre aproximadamente en 1/10.000 infiltraciones. 2. Artritis postinyeccin (artritis por microcristales de corticoides). Ocurre en el 1-3% de los casos y se caracteriza por una artritis aguda en las 48 horas siguientes a la infiltracin. 3. Roturas tendinosas: no se deben hacer infiltraciones intratendinosas. 4. Artropata corticoidea: la infiltracin repetida de una misma articulacin

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puede producir una artropata semejante a una artropata neuroptica. 5. Sncope vasovagal, por dolor intenso durante la tcnica o en personas predispuestas o aprensivas. 6. Hematoma en la zona infiltrada. Ver Imagen adjunta. 7. Despigmentacin de la zona infiltrada (la ms frecuente). Ver imagen adjunta 8. Los efectos adversos derivados de su difusin a la circulacin sistmica.

CUNTAS INFILTRACIONES SE PUEDEN REALIZAR ANTE LA MISMA PATOLOGA? Las pautas de utilizacin, relativamente arbitrarias, recomiendan: 1. Espaciar las infiltraciones entre 7 das y 1 mes. 2. No infiltrar una misma articulacin ms de 4 veces al ao, ni ms de 2 consecutivas si son ineficaces. 3. No infiltra ms de 3 articulaciones en una misma sesin. 4. Mantener la articulacin infiltrada en reposo 24-48 horas. 5. No administrar en patologas acompaantes que puedan agravarse (p.e: diabetes)

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HOMBRO
El dolor del hombro se encuentra entre las quejas ms comunes de la prctica mdica. Dicho dolor puede ser causado por problemas locales dentro de la regin del hombro o por desrdenes de estructuras a distancia. Con el objeto de abordar el tema que nos ocupa lo dividiremos en los siguientes apartados: 1. 2. 3. 4. Recuerdo anatmico Anamnesis y exploracin fsica Patologa del hombro Tcnicas de infiltracin

1. RECUERDO ANATMICO DEL HOMBRO:

La cintura escapular comprende por una parte el hmero y la escpula que se unen por la articulacin gleno-humeral y por otro la clavcula que se une a la escpula por el acrmion (articulacin acromioclavicular) y el esternn (articulacin esternoclavicular). El nico punto de unin esqueltica del hombro al tronco es mediante la articulacin esternoclavicular. La clavcula es la responsable de mantener al hombro lejos del trax. La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cpsula hacen de la articulacin gleno-humeral una articulacin con gran movilidad pero tambin muy inestable. La cabeza humeral se articula con una superficie glenoidea slo algo mayor a un tercio de su tamao y la articulacin tiene una cpsula articular laxa. La cabeza del hmero se mantiene en la cavidad glenoidea por un manguito articular de msculos escapulares cortos (los msculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) estos msculos se originan en la escpula y se insertan en las tuberosidades de la epfisis proximal del hmero (troquiter y troqun). La inervacin de estos msculos depende de los nervios supraescapular (msculo supraespinoso e infraespinoso), circunflejo (redondo menor) y los subescapulares superior e inferior (msculo subescapular) todos ellos dependen de las races nerviosas C5 y C6.

2. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

2.1. ANAMNESIS: En la valoracin del hombro doloroso juega un papel importante la anamnesis debiendo valorar los antecedentes personales, patologa previa del hombro, tipo de actividad profesional o si se practica algn deporte, caractersticas del dolor (si es agudo o crnico, si tiene ritmo inflamatorio o mecnico) el grado de repercusin en la vida del enfermo, en sus actividades normales o profesionales. 2.2. EXPLORACION FISICA: En primer lugar realizaremos la inspeccin y palpacin de los elementos seos en busca de alguna anomala, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad.

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A) MOVILIDAD ACTIVA: Lo primero a realizar por el paciente son los movimientos activos. Tanto en las lesiones articulares como en la patologa periarticular puede existir dolor y limitacin de los movimientos activos. - Prueba del rascado de Apley: Es la manera activa ms rpida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escpula.

B)

MOVILIDAD PASIVA: El explorador sustituye a las estructuras activas, por lo que la limitacin de estos movimientos indica patologa cpsulo-articular. En general se admite como axioma que si la movilidad pasiva es completa, rara vez la patologa del hombro es articular. - Grados de movilidad: Abduccin Adduccin Flexin Extensin R. externa R. interna 180 45 160 60 45 55

Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patologa articular glenohumeral son: La abduccin, La rotacin externa y La rotacin interna.

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La limitacin de estos tres movimientos constituye lo que se llama patrn capsular y su significado es de patologa articular cualquiera que sea su etiologa. C) MOVIMIENTOS CONTRARESISTENCIA: La articulacin del paciente no se mueve y se ponen en tensin de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesin en el tendn o msculo que se ha contrado. Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contraresistencia permite detectar el tendn lesionado: Rotacin interna: Rotacin externa: Abduccin: Flexin: Extensin: - Maniobras exploratorias: Rotacin externa resistida: Cuando el nico movimiento que duele es la rotacin externa resistida la lesin suele corresponder al infraespinoso. Colocando el codo en flexin de 90 empujamos el brazo del paciente desde la mueca contra el cuerpo, mientras el enfermo intenta hacer la rotacin externa. M. complementaria: (maniobra de Patte): se explora al msculo infraespinoso partiendo de 90 en abduccin y 30 de antepulsin se pide al paciente que realice la rotacin externa contra resistencia. Rotacin Interna resistida: Cuando es dolorosa, el tendn afecto es el subescapular. Con el codo en flexin de 90 se sujeta el brazo que el paciente intenta aproximar a su cuerpo. M. complementaria: (prueba de Gerber): se explora el msculo subescapular, se realiza la separacin de la mano desde la columna lumbar contra resistencia. Subescapular Infraespinoso Supraespinoso Porcin larga del bceps Redondo mayor y deltoides

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Abduccin resistida: El dolor en esta maniobra suele indicar que el tendn afecto es el supraespinoso. M. complementaria (Test de Jobe): con el brazo en abduccin de 90 y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia.

Flexin resistida: Cuando la flexin resistida es dolorosa nos indica que el tendn afecto es el bicipital. Palm up test: sirve para explorar la porcin larga del bceps, con el codo extendido y el brazo en supinacin se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia.

Maniobra de estiramiento del tendn largo del bceps: la extensin pasiva forzada del hombro con el codo extendido produce dolor. Maniobra de Yegarson: Supinacin contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexin de 90 Extensin resistida: Con el codo flexionado se realiza extensin del miembro superior contra resistencia; explora el msculo redondo mayor y deltoides.

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Impingement: Se produce por roce o compromiso al nivel de la bolsa subacromial que es por donde pasa el msculo supraespinoso. Maniobra de Impigement: el paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevacin del miembro superior contra resistencia.

HOMBRO DOLOROSO PATOLOGIA CAPSULO-ARTICULAR - Hay limitacin de los movimientos activos y pasivos PATOLOGIA PERIARTICULAR - La movilidad activa est limitada por el dolor - La movilidad pasiva casi nunca est limitada - La movilidad resistida es dolorosa segn el tendn afecto

- Nunca son dolorosos los movimientos resistidos

3. PATOLOGA DEL HOMBRO

3.1. PATOLOGA PERIARTICULAR 3.1.1. SNDROME SUBACROMIAL Se define como una tendinopata degenerativa crnica que afecta en mayor o menor grado a todos los elementos del espacio subacromio-deltoideo. Cuando el brazo es abduccido el tendn del supraespinoso que est poco vascularizado es pinzado entre el troquter, el acrmion y el ligamento acromiocoracoideo; este traumatismo repetido acelera e intensifica los cambios degenerativos normales, las fibras del tendn se deshilachan, se vuelven fibrilares, avasculares e incluso necrticas y en ocasiones da lugar al desgarro del manguito de los rotadores, el resultado es el desarrollo de un proceso inflamatorio agudo o crnico. Existen tres estadios: 1. Edema y hemorragia del tendn 2. Fibrosis de la bursa subacromial y tendinitis del manguito 3. Degeneracin tendinosa e incluso rotura. Clnica:

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Dolor sordo localizado en la zona deltoidea que se agrava con los movimientos de abduccin y la antepulsin del hombro. En la exploracin fsica puede apreciarse, en la abduccin del hombro, un arco doloroso entre 70 y 120, y tambin dolor cuando se realiza la abduccin contra resistencia. Si existe rotura del tendn del manguito de los rotadores es tpica la dificultad para mantener el brazo en abduccin de 90, es el signo de drop-off. Diagnstico: Es esencialmente clnico, pudindose apreciar en la radiologa de hombro una esclerosis del troquter, generalmente se usan otras medidas diagnsticas como la artrografa, la ecografa o la RMN cuando se sospecha rotura tendinosa. Tratamiento: En las fases agudas es el reposo de aquellas actividades que requieran elevacin del brazo por encima de la cabeza, pudindose prescribir AINES, crioterapia (uso de bolsa de hielo), e infiltraciones de corticoides. 3.1.2. TENDINITIS CLCICA Se debe al depsito de cristales de hidroxiapatita clcica en la bursa subacromial y/o en el tendn del manguito de los rotadores. A diferencia de lo que ocurra en el sndrome subacromial que predominaba en los varones; aqu no existe un predominio claro si bien pudiera ser ligeramente ms frecuente en mujeres y sobre todo en aquellas que tienen una vida sedentaria. Es ms frecuente entre los 40 y 60 aos de edad y con frecuencia es bilateral. El dolor generalmente es de inicio brusco, ms intenso que en el sndrome subacromial, limitando en gran medida todos los movimientos del hombro. En el estudio radiolgico puede apreciarse depsito de calcio en la regin del tendn del supraespinoso. El tratamiento es similar al ya referido en el sndrome subacromial. 3.1.3. TENDINITIS BICIPITAL: Suele asociarse a bursitis subacromial, tendinitis del manguito o inestabilidad de la articulacin gleno-humeral. Se da de forma aislada en aquellos deportes o posturas donde se somete al msculo bceps a un fuerte estrs como por ejemplo el levantamiento de pesas o llevar en brazos a un nio de manera prolongada. El dolor suele localizarse en la cara anterior del hombro y se agrava en la flexin resistida del hombro y en la extensin del hombro. El tratamiento es similar al sealado en las patologas descritas anteriormente. 3.2. PATOLOGIA CAPSULO-ARTICULAR:

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3.2.1. AFECTACIN DE LA ART. GLENOHUMERAL Y/O SU CPSULA: Artropata inflamatoria y/o degenerativa aguda o crnica de la articulacin glenohumeral (artrosis, artritis reumatoide, artritis psorisica). Capsulitis adhesiva: Llamada tambin hombro congelado, se caracteriza por dolor y rigidez del hombro afecto (presentando importante limitacin de la movilidad activa y pasiva). Se presenta con doble frecuencia en mujeres y rara vez se presenta en menores de 40 aos o mayores de 70 aos. Aunque se desconoce la causa, la inmovilizacin del brazo es un factor presente en el 50% de los casos. Han sido descritas tres fases en la enfermedad: Una primera fase que se caracteriza predominantemente por el dolor; su duracin es de 2-9 meses. En la segunda fase el dolor es menos persistente, pero existe importante rigidez de la articulacin; esta fase dura de 4-12 meses. Por ltimo la fase final es la fase de recuperacin funcional durando aproximadamente de 5-26 meses. El estudio radiolgico de la capsulitis adhesiva no suele mostrar alteraciones de inters y en cuanto al tratamiento la prevencin es de mxima importancia ya que ningn tratamiento proporciona una curacin temprana de la enfermedad ya establecida. El tratamiento conservador de la capsulitis adhesiva, incluye analgsicos, infiltraciones de corticoides y un programa de ejercicios de traccin activa y pasiva. 3.2.2. ARTROPATIA DE LA ART. ACROMIO-CLAVICULAR: Generalmente es debida a artropata degenerativa y traumatismos. El dolor esta localizado en la zona superior del hombro, siendo dolorosa la abduccin a partir de 110, la palpacin directa sobre la articulacin provoca dolor y el encogimiento activo de los hombros desencadena tambin dolor. 3.2.3. ARTROPATIA DE LA ART. ESTERNO-CLAVICULAR: La artropata de esta articulacin es rara. La forma degenerativa y la postraumtica son las formas ms comunes, aunque tambin puede ser afectada en el contexto de la artritis reumatoide, en la espondilitis anquilosante y en otras enfermedades como la pustulosis palmo-plantar.

4. TCNICAS DE INFILTRACIN EN PATOLOGA DEL HOMBRO

El objetivo de la infiltracin es suprimir localmente la inflamacin con objeto de disminuir el dolor y acelerar la recuperacin del hombro.

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4.1.- VIAS DE ACCESO: Va posterior: El punto de entrada se localiza 1cm por debajo del borde externo de la espina de la escpula en la cara posterior y se dirige de forma perpendicular al plano cutneo en direccin a la apfisis coracoides.

Va anterior: Con el paciente colocado en posicin neutra se puede localizar la articulacin gleno-humeral colocando uno de los dedos entre la apfisis coracoides y la cabeza humeral. A medida que el brazo se desplaza en rotacin interna, puede apreciarse que la cabeza humeral gira hacia dentro identificndose el espacio articular en forma de un surco inmediatamente por fuera de la coracoides. El abordaje anterior tiene la dificultad de que hay que evitar la arteria acromiotorcica que transcurre por la cara interna de la coracoides y el nervio circunflejo, por lo que se suele preferir la va posterior.

Va lateral: El punto de entrada se localiza en el espacio entre el acrmion y la cabeza humeral, con la aguja perpendicular al plano cutneo.

En el caso de la tendinitis del manguito de los rotadores y en la bursitis subacromial se usar principalmente la va lateral. En el caso de una capsulitis adhesiva o de una artritis gleno-humeral se utilizar la va posterior o anterior. Articulacin acromioclavicular: Con el brazo en posicin neutra se localiza la interlnea articular mediante la palpacin de los bordes articulares.

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Tendinitis Bicipital: Con el brazo en abduccin y ligera rotacin externa se localiza el tendn en la corredera bicipital.

4.2.- TECNICAS DE INFILTRACIN: INFILTRACIN DE LA TENDINITIS BICIPITAL Seguiremos los siguientes pasos: 1.- Bsqueda del punto del dolor. 2.- Asepsia con betadine con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo. 3.- Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico, a unos 1,5 a 2 centmetros del punto de dolor (tamao de la aguja subcutnea). Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. 4.- Pellizco para separar las estructuras superficiales de las profundas. 5.- Infiltracin de la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1). Normalmente esta infiltracin se realiza en abanico, sobre todo si la zona presenta varios grupos tendinosos. Material utilizado en la infiltracin de las tendinitis Material: Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutnea). Jeringas de 2 de 5 ml. Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor

Ejemplos: Tendinitis bicipital (ver VIDEO)

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DRENAJE E INFILTRACIN ARTICULAR Seguiremos los siguientes pasos: 1.- Asepsia con betadine, con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo, en la zona elegida, segn estructuras anatmica de abordajes de la estructura articular, para el drenaje o la infiltracin. 2.- Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico. Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. 3.- Inyeccin la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1). 4.- No suele ser necesario el vendaje compresivo elstico no inmovilizador, aunque se suele utilizar. Material utilizado en la infiltracin articular. Material: Aguja de 0,8 x 40 mm (Verde, intramuscular) Jeringa de 10 ml. Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor

Ejemplos Infiltracin hombro via posterior (ver VIDEO) Infiltracin hombro via lateral (ver VIDEO)

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CODO
1.- ANATOMA BSICA
En la parte distal del hmero se localizan dos eminencias seas laterales: - El epicndilo (eminencia sea externa) y - La epitrclea (eminencia sea interna). En el epicndilo se inserta el msculo extensor comn de los dedos y los msculos supinadores. En la epitrclea se insertan el pronador redondo y los msculos flexores de la mueca. ANATOMIA BSICA DEL CODO Localizacin visual de las principales estructuras anatmicas del codo. Estructuras seas y lugares de insercin tendinosa.

2.- METODOLOGA
Antes de infiltrar se deber confirmar el diagnstico con la exploracin y la palpacin de la zona. La sensibilidad dolorosa a la presin proporciona los datos ms interesantes y precisos, lo mismo ocurre con la tumefaccin articular y la limitacin de los movimientos que la acompaan. La acentuacin del dolor con los movimientos pasivos y no en los de contra resistencia suele indicar una patologa intraarticular, mientras que si ocurriese al contrario suele deberse a una patologa tendino-muscular.

3.- OBJETIVOS
Existen tres tipos, principales, de patologas del denominado codo doloroso que pueden mejorar con la aplicacin de tcnicas de infiltracin: - La Epicondilitis. - La Epitrocletis. - y La bursitis olecraniana.

EPICONDILITIS
En la epicondilitis o codo de tenista, el dolor, que es muy intenso, se sita siempre justo por debajo del epicndilo. Suele afectar al brazo dominante (actualmente el dolor se presenta en personas que realizan trabajos de alto esfuerzo con sus brazos), con una frecuencia del 1 a 3 % de la poblacin general. Clnica: El dolor se incrementa con la extensin de la mueca y con la supinacin del antebrazo.

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La supinacin resistida del codo y vencer resistencias de la dorsiflexin de la mueca con el codo en extensin y por la extensin resistida del dedo medio produce dolor, debido, normalmente, a una lesin tendino-musculosa sobre el extensor comn de los dedos. Cuando el dolor es de intensidad leve-moderada se debera iniciar el tratamiento con antiinflamatorios. Ante la persistencia del dolor optaramos por la infiltracin con anestsicos y corticoides, que cuanto ms precoz sea mejorar l pronostico. La tcnica de infiltracin se realizar sobre el punto de mxima sensibilidad dolorosa hallado a la palpacin, normalmente situado un poco por debajo del epicndilo. Se apoya el dedo sobre parte de la cabeza radial haciendo rotar el antebrazo del paciente. Se marca el punto de infiltracin, frotando con antisptico y se practica la inyeccin alrededor del tendn de insercin, lo ms cercano al hueso posible. Existen dos vas de abordaje posibles, la anterior y la posterior. Actualmente la ms recomendada es la va posterior. La infiltracin se debe realizar iniciando desde un ngulo 0 (horizontal al plano del antebrazo) y posteriormente abriendo la infiltracin en abanico a 45 y 90.

La cantidad necesaria puede oscilar entre 3 y 5 ml, que aunque parece excesiva suele ser indispensable para asegurar un xito teraputico completo.

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Cuntas veces deberamos infiltrar una epicondilitis? El nmero de tentativas debe limitarse a dos o tres, normalmente espaciadas por 24 semanas y si el dolor persiste o reaparece en un breve intervalo de tiempo deber buscarse otra explicacin. Como ayuda a la infiltracin es posible realizar tratamiento con vendajes funcionales u rtesis.

Existe un porcentaje del 10 % de pacientes resistentes a las infiltraciones en los que puede ser necesaria la ciruga.

Precauciones Lo ms frecuente es la reaccin temporal provocada por la sensibilidad a sustancias qumicas.

EPITROCLEITIS
En la epitrocletis o codo de golf, el dolor se localiza en el borde interno de la epitrclea. Se debe, principalmente, a la afectacin del tendn del flexor comn de los dedos en su insercin a este nivel. Clnica: El dolor es ms difuso que el de la epicondilitis y se suele localizar en la zona transicional msculo tendinosa del tendn proximal. La exploracin se ve confirmada por el incremento del dolor con la flexin contra resistencia de la mueca con el codo en extensin y la pronacin del antebrazo. Cuando el dolor es de intensidad leve-moderada se debera iniciar el tratamiento con antinflamatorios. Ante la persistencia del dolor optaramos por la infiltracin con anestsicos y corticoides, que cuanto ms precoz sea mejorar l pronstico.

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La cantidad de frmaco a infiltrar es menor que en el caso de la epicondilitis y oscilar entre 1 a 3 ml. El abordaje deber de tener en cuenta que el nervio cubital discurre por el canal situado por detrs de la epitrclea; hay que tener mucho cuidado en localizarlo para evitar tocar el tronco nervioso. Por lo tanto la mejor va de abordaje es la posterior. La infiltracin se debe realizar iniciando desde un ngulo 0 (horizontal al plano del antebrazo) y posteriormente abriendo la infiltracin en abanico hasta 45 (evitar la infiltracin por encima de los 45 para evitar el tronco del cubital).

Cuntas veces deberamos infiltrar una epitrocletis? El nmero de tentativas debe limitarse a dos o tres, normalmente espaciadas por 24 semanas y si el dolor persiste o reaparece en un breve intervalo de tiempo deber buscarse otra explicacin. Precauciones. Lo ms frecuente es la reaccin temporal provocada por la sensibilidad a sustancias qumicas y la afectacin del tronco del cubital, por las variantes anatmicas, alrededor del 2%. TCNICA DE INFILTRACIN DE LA EPICONDILITIS O DE LA EPITROCLEITIS. La posicin del brazo sera con el codo, apoyado sobre una superficie dura, en ngulo recto y seguiremos los siguientes pasos: 1.- Bsqueda del punto del dolor. 2.- Asepsia con betadine con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo. 3.- Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico, a unos 1,5 a 2 centmetros del punto de dolor (tamao de la aguja subcutnea). Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. 4.- Pellizco para separar las estructuras superficiales de las profundas.

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5.- En el caso de la epitrocleitis es necesario el mapeo del nervio cubital. 6.- Infiltracin de la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1). Normalmente esta infiltracin se realiza en abanico, sobre todo si la zona presenta varios grupos tendinosos (como la epicondilitis). 7.- En algunos casos se puede realizar un vendaje funcional u ortesis para favorecer la curacin.

Material utilizado en la infiltracin de las tendinitis del codo Material: Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutnea). Jeringas de 2 de 5 ml Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor Ejemplo: Infiltracin de epicondilitis (ver VIDEO)

BURSITIS OLECRANIANA
La friccin o los golpes sobre la zona posterior del codo puede dar lugar a la inflamacin de la bolsa olecraniana. La clnica ms frecuente es la inflamacin de la zona con tumefaccin visible que no impide los movimientos activos o contra resistencia del codo, pero que impide su apoyo o que dificulta la movilidad por roce con la ropa. Tratamiento Se realiza aspiracin del contenido de la bolsa por puncin, para posteriormente, una vez descartado la existencia de contenido infeccioso de la bolsa, infiltrar corticoides en su interior. En el caso de las bursitis traumticas, la evacuacin del contenido, incluso sin infiltracin posterior es el tratamiento de eleccin. TCNICA DE INFILTRACIN DE LA BURSITIS OLECRANIANA. Seguiremos los siguientes pasos:

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1.- Asepsia con betadine, con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo, en la zona elegida para el drenaje o la infiltracin. 2.- Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico. Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. 3.- Drenaje, si es posible, del contenido de la bursa con una aguja intramuscular. En caso de llenar la jeringa, se cambia esta, las veces que sean necesarias, sin retirar la aguja del interior de la bursa. Suele ser necesario, comprimir la bursa para el correcto drenaje, debido a que la bursa est tabicada. Los tabiques rompen por compresin y por el movimiento de la aguja. 4.- Tras retirar la aguja de drenaje, por el mismo punto, se realiza una nueva puncin con una aguja nueva, para mantener la asepsia, y se inyecta la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1). 5.- Es esencial un vendaje compresivo elstico no inmovilizador, en las bursitis superficiales, para permitir el contacto de la mezcla de infiltracin con todo la superficie de la cpsula de la bursa, debido a la diferencia entre el contenido extrado (que puede llegar a ser de + de 20 cc) y el inyectado (que en el caso mximo es de 4 cc)

Material utilizado en la infiltracin en las bursitis olecraniana Material:

Aguja de 0,8 x 40 mm (Verde, intramuscular) Jeringa de 10 20 ml. Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor

Infiltracin bursitis olecraniana (ver VIDEO) Posicin: Codo suspendido, sujetado con la otra mano, en ngulo recto o en extensin total del codo. Acceso: El abordaje deber ser lateral y posterior.

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RODILLA
La rodilla es una articulacin grande, compleja, con meniscos, superficial y accesible, caractersticas que hacen de ella una articulacin expresiva que a menudo reclama nuestra atencin. Su anatoma comprende una parte sea: extremo distal del fmur, proximal de la tibia y la rtula; una fibrocartilaginosa: meniscos; y unas partes blandas: cpsula, bolsas, ligamentos colaterales y cruzados, msculos y sus tendones. La primera aproximacin a la rodilla la haremos a travs de lo que el paciente nos cuente de ella: duele, desde cundo, con ritmo mecnico o inflamatorio, en alguna localizacin especial, en alguna postura, si se irradia, si hubo traumatismos previos, antiguos o recientes,.... Como siempre, una buena anamnesis ser clave para el abordaje del problema.

1.- ANAMNESIS
La primera aproximacin a la rodilla la haremos a travs de lo que el paciente nos cuente de ella: duele, desde cundo, con ritmo mecnico o inflamatorio, en alguna localizacin especial, en alguna postura, hubo traumatismos previos, antiguos o recientes,.... Como siempre, una buena anamnesis ser clave para el abordaje del problema.

2.- EXPLORACIN SISTEMTICA.

Inspeccin: Trastornos de la alineacin: Varo, valgo, recurvatum y flexum. Los ejes del muslo y de la pierna forman un ngulo de 175 abierto hacia afuera; su alteracin favorece el desarrollo de la artrosis. Atrofias: La del cuadriceps nos indica inestabilidad articular Tumefacciones: Difusas o localizadas como en la bursitis prepatelar o en el quiste de Baker. Deformidades: Como el Osgood-Schlatter en el que hace una prominencia la tuberosidad anterior de la tibia. Aspecto de la piel: Coloracin, presencia de heridas, enfermedades dermatolgicas.

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Palpacin: Temperatura local. Puntos dolorosos: Debemos palpar toda la articulacin, fijndonos en la interlnea y en las zonas de insercin de tendones como los que forman la pata de ganso. Un punto doloroso debe ser comparado con su simtrico en la otra rodilla. El dolor puede aparecer adems de palpando, movilizando: de este modo el dolor a la presin en un punto de la interlnea que cambia de posicin, hacindose ms posterior al flexionar la pierna apunta a una lesin meniscal (signo de Steimann II) Derrames: La rodilla deja ver y tocar los derrames con facilidad. Cuando son abundantes se aprecian por el signo del peloteo rotuliano (la rtula bota contra la articulacin al empujarla con un dedo), pero que necesita, cuando son escasos, de la colocacin de una mano de modo que el pulgar contacte con el borde medial de la rtula y el 2 y 3 dedos con el borde lateral de la misma; mientras con la otra mano la presionamos por lo que la existencia de derrame se notar como presin o desplazamiento en los dedos situados junto a la rtula. Los derrames pueden ser localizados con lo que estaremos ante diferentes bursitis. Amplitud de movimientos: Flexin: activa 0-130, pasiva 0-145 Extensin: activa 0, pasiva 10 Rotaciones: 10 Estabilidad: Se examina en decbito supino. Cajones: Rodilla en flexin 90 y pie ipsilateral fijado; se investiga desplazamiento anormal en sentido anteroposterior al traccionar del tercio proximal de la pierna. Su presencia indica lesin de ligamentos cruzados. Bostezos: Varo y valgo forzados con la rodilla a 0 y a 30 de flexin. Se fija el muslo con una mano y se aplica fuerza en sentido contrario en la pierna con la otra mano valorando la abertura de la interlnea. La positividad de la prueba nos indica lesiones de ligamentos colaterales.

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MENISCOS: La patologa meniscal es la ms frecuente dentro de las patologas mecnicas de la rodilla y su expresin clnica es el bloqueo, que se acompaa de dolor en la interlinea articular y que en los casos agudos se puede acompaar de derrame. Existen mltiples maniobras para explorar los meniscos ( ya se mencion anteriormente la conocida como signo de Steimann II); a efectos prcticos conviene familiarizarse con una o dos de manera se que comprendan y manejen bien: Maniobra de Cabot: Aparicin de dolor al comprimir los meniscos. Menisco interno: una mano en la rodilla totalmente flexionada y la otra en el taln imprimindole una rotacin externa y aduccin forzada. Menisco externo: pasar de la anterior posicin rpidamente a una rotacin interna y abduccin con posterior extensin de la rodilla. Maniobra de McMurray: Cadera y rodilla totalmente flexionadas, una mano sujeta la rodilla y la otra el taln, se efecta una rotacin externa o interna del muslo y posteriormente se extiende la rodilla 90. La aparicin de dolor al extender en rotacin externa indica lesin de menisco interno; en rotacin interna lesin del menisco externo. En lesiones antiguas puede no aparecer dolor. Prueba de traccin y presin de Apley: Decbito prono y flexin rodilla 90. Fijamos el muslo con nuestra rodilla, le rotamos la rodilla del paciente traccionndola y presionando.. Dolor con rotacin y traccin: alteracin de la cpsula y ligamentos Dolor con presin y rotacin: en rotacin interna lesin de menisco externo y ligamentos laterales, en rotacin externa lesin menisco interno y ligamentos mediales. Signo de Steimann I: Mano izquierda en la rodilla flexionada y con la derecha se sujeta la pierna y se efectan movimientos rpidos giratorios. Dolor en interlinea con rotacin externa sugiere trastorno de menisco interno, y con la rotacin interna lesin en el menisco externo. Dolor en la interlinea articular y positividad de maniobras referidas son sugestivas de lesin meniscal. El diagnstico se completa con tcnicas de imagen, de las cuales la de eleccin es la RMN; cuya resolucin diagnstica alcanza del 70 al 95%; y / o con tcnicas invasivas como la artroscopia la cual se puede usar adems con fines teraputicos.

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ROTULA Causa frecuente de dolor de rodilla sobre todo en jvenes. Al contrario que las lesiones ligamentosas o meniscales, las de la rotula no se asocian generalmente con traumatismos previos. El llamado sndrome rotuliano se caracteriza por dolor al agacharse, correr saltar y tras periodos de inmovilidad con la rodilla en flexin, as como dificultad para bajar escaleras, mas que para subirlas. En la exploracin se aprecia crepitacin, signo del mal alineamiento femoropatelar,; no suele haber derrame y la movilidad pasiva est conservada.

3.- IMPRESIN
Llegamos al diagnstico, que corroboraremos, si es necesario, con pruebas complementarias. De toda la patologa de la rodilla nos quedamos con aquella susceptible de ser infiltrada y que dividiremos en dos grandes grupos: A.- PATOLOGA INTRAARTICULAR: Artritis Reumatoide: La infiltracin puede mejorar el dolor durante ms de doce meses, y su eficacia fue demostrada en estudios controlados. Artritis crnica juvenil: De eleccin en formas oligoarticulares teniendo un efecto prolongado Gota y Pseudogota: Responden rpidamente a la infiltracin Artrosis: Aunque en estudios controlados con placebo la infiltracin slo fue superior a ste en las 3 primeras semanas, se puede recurrir a ella cuando el tratamiento farmacolgico oral falla, sin que se empeore el curso natural de la enfermedad. Tecnica de drenaje e infiltracin articular La extraccin de lquido articular podemos hacerla con fines diagnsticos, teraputicos o ambos. La puncin se har en decbito supino y extensin y en condiciones de asepsia. El abordaje se puede hacer un dedo por encima y por debajo del borde superointerno o superoexterno de la rtula, utilizando aguja 40/8 (verde). Aprovechando esta puncin y, una vez evacuado el

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derrame, podemos administrar de 1 a 2 ml de corticoide y 2 ml de anestsico, sin retirar la aguja con la que estemos haciendo una infiltracin intraaticular.

Seguiremos los siguientes pasos: 1.Asepsia con betadine, con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo, en la zona elegida, segn estructuras anatmica de abordajes de la estructura articular, para el drenaje o la infiltracin. En el caso de la rodilla solemos utilizar como punto de inyeccin el punto de confluencia entre la lnea que pasa por la parte superior de la rtula y la linea que pasa por la cara lateral externa de la rotula. Dirigiendo la aguja hacia el centro de la articulacin. Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico. Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. Drenaje, si es posible, del contenido de la articulacin con una aguja intramuscular. En caso de llenar la jeringa, se cambia esta las veces que sean necesarias, sin retirar la aguja del interior de la articulacin. Tras retirar la aguja de drenaje, por el mismo punto, se realiza una nueva puncin con una aguja nueva, para mantener la asepsia, y se inyecta la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1). No suele ser necesario el vendaje compresivo elstico no inmovilizador, aunque se suele utilizar.

2.-

3.-

4.-

5.-

Material utilizado en la infiltracin articular. Material: Aguja de 0,8 x 40 mm (Verde, intramuscular) Jeringa de 10 ml. Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor.

B.- PATOLOGA EXTRARTICULAR:

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Bursitis Prepatelar: Entidad frecuente, asociada a actividades que obligan a estar arrodillado durante largo tiempo (rodilla de beata). Se produce tumefaccin en cara anterior, generalmente poco dolorosa. Si existe gran componente inflamatorio con fiebre, consideraremos infeccin transcutnea y buscaremos la puerta de entrada. En este caso es obligada la puncin con fines diagnsticos e iniciar antibioterapia sistmica.

INFILTRACIN DE BURSITIS PREPATELAR Decbito supino, extensin, asepsia. Abordaje: cara anterior rtula, porcin externa por fuera del tendn del cuadriceps, con la aguja ligeramente oblicua al plano cutneo y en sentido medial. Aguja 16/5 (naranja o verde corta). Infiltrar en abanico ya que tiende a tabicarse. Seguiremos los siguientes pasos: 1.2.Asepsia con betadine, con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo, en la zona elegida para el drenaje o la infiltracin. Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico. Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. Drenaje, si es posible, del contenido de la bursa con una aguja intramuscular. En caso de llenar la jeringa, se cambia esta, las veces que sean necesarias, sin retirar la aguja del interior de la bursa. Suele ser necesario, en las bursitis superficiales, comprimir la bursa para el correcto drenaje. Tras retirar la aguja de drenaje, por el mismo punto, se realiza una nueva puncin con una aguja nueva, para mantener la asepsia, y se inyecta la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1). Es esencial un vendaje compresivo elstico no inmovilizador, en las bursitis superficiales, para permitir el contacto de la mezcla de infiltracin con todo la superficie de la cpsula de la bursa, debido a la diferencia entre el contenido extrado (que puede llegar a ser de + de 20 cc) y el inyectado (que en el caso mximo es de 4 cc)

3.-

4.-

5.-

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Material utilizado en la infiltracin en las bursitis Material: Aguja de 0,8 x 40 mm (Verde, intramuscular) Jeringa de 10 20 ml Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor

Bursitis anserina: Localizada en la insercin distal de los msculos semitendinoso, semimembranoso y sartorio; produce intenso dolor en la cara interna de la rodilla, ligeramente por debajo de la interlnea. Se asocia frecuentemente con la artrosis, alteraciones del eje fmorotibial y la obesidad. Se aprecia punto doloroso muy selectivo en la regin descrita que generalmente est tumefacta, aumentando el dolor con la flexin y rotacin interna resistida. Bursitis innominada: Es la bolsa del ligamento colateral interno. Se origina un cuadro de dolor muy similar al de la anserina. El punto doloroso est sobre la interlnea y el bostezo medial y doloroso. Es necesario excluir la necrosis avascular del cndilo femoral externo y la meniscopata.

INFILTRACIN DE BURSITIS ANSERINA E IMNOMINADA Bursitis anserina: Decbito supino, flexin 60, asepsia. Abordaje: cara superointerna extremo proximal de tibia, punto tumefacto y doloroso, con la aguja en direccin ceflica, oblicua al plano cutneo y en abanico. Aguja naranja o verde corta. 1ml de anestsico y 1 ml de corticoide. Bursitis innominada: Idem anterior 1 cm por arriba, a nivel de la interlnea articular. Seguiremos los siguientes pasos:

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1.2.3.-

Bsqueda del punto del dolor. Asepsia con betadine con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo. Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico, a unos 1,5 a 2 centmetros del punto de dolor (tamao de la aguja subcutnea). Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. Pellizco para separar las estructuras superficiales de las profundas. Infiltracin de la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1). Normalmente esta infiltracin se realiza en abanico, sobre todo si la zona presenta varios grupos tendinosos (como la epicondilitis). En algunos casos se puede realizar un vendaje funcional u ortesis para favorecer la curacin.

4.5.-

6.-

Material utilizado en la infiltracin de las tendinitis (bursitis anserina e imnominada) Material: Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutnea). Jeringas de 2 de 5 ml Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor Ejemplo: Infiltracin bursitis anserina / pata de ganso (Ver video)

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PIE
1. ESPOLN CALCNEO.
Es una exostosis sea secundaria a calcificaciones de inserciones que pueden estar a nivel subcalcneo o retrocalcneo posterior. La lesin provoca dolor a nivel del taln, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual su aparicin insidiosa e ir incrementndose con el paso del tiempo. Suele ser ms frecuente en verano debido al uso de calzado indebido. El dolor obliga al enfermo a evitar cargar el peso sobre el taln y camina apoyando el metatarso (cojea). El dolor es atribuido a una inflamacin del periostio, a una bursitis e irritacin de los filetes nerviosos vecinos. Se debe recordar que no existe correspondencia clnico-radiolgica: el hallazgo radiolgico de un espoln no es indicativo de patologa pues la mayora de ellos no son dolorosos. El espoln se encuentra en cerca del 50% de las talalgias. Exploracin. Dolor a la palpacin profunda sobre el calcneo dependiendo del punto donde asiente la lesin (la ms frecuente espoln antero-inferior). En ocasiones la presin en la regin latero-interna puede desencadenar dolor de forma ms difusa, aprecindose tensin plantar. Diagnstico. Se debe realizar mediante radiografas (lateral) de ambos pies, por la frecuencia de simetras. De esta manera confirmaremos el diagnstico diferencial con la fascitis plantar. Tratamiento Los AINEs, el reposo, la rehabilitacin, el uso de calzado adecuado con plantillas de descarga y en algunas ocasiones las infiltraciones locales con glucocorticoides son algunas de las medidas teraputicas utilizadas. Como ltima opcin est la ciruga.

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2. FASCITIS PLANTAR.
Es la causa ms frecuente de talalgia. La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcneo, subyacente al tejido celular subcutneo, se extiende por la planta del pie, ensanchndose en forma triangular hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1 falange. En su porcin media es gruesa y con sus fibras bien estructuradas en sentido longitudinal. Su funcin es mantener de forma esttica la forma de la bveda plantar. Personas obesas, pies con arco longitudinal acentuado o cuando la permanencia de pie se mantiene durante tiempo prolongado, son condiciones en las cuales la fascia sufre mayores situaciones de estrs, producindose una sobredistensin de sus fibras colgenas con irritacin de terminaciones nerviosas, sobre todo a nivel de las inserciones junto al hueso calcneo. Todo ello provoca dolor a nivel del taln, sobre todo con la marcha (fase de ataque del taln) cuando impacta el mismo contra el suelo. Exploracin. A la inspeccin no se objetiva inflamacin ni rubor a nivel del taln. En la palpacin comparndola con el otro pie se aprecia una cierta tensin plantar, as como dolor en el borde interno y centro del taln (entre 1/3 medio y 1/3 posterior de la planta del pie) cuando ejercemos presin profunda. A veces suele desencadenarse dolor en el tercio posterior del pie afecto con la hiperextensin pasiva de los dedos. Tratamiento Los AINEs, el reposo, la rehabilitacin, el uso de calzado adecuado con plantillas de descarga y en algunas ocasiones las infiltraciones locales con glucocorticoides son algunas de las medidas teraputicas utilizadas. Como ltima opcin est la ciruga. TCNICA DE INFILTRACIN DEL ESPOLN Y FASCITIS PLANTAR Paciente en decbito supino, con el pie cruzado sobre la otra pierna. Punto de entrada: borde antero-interno del taln prximo a la zona de apoyo, sobre la piel fina. INFILTRACIN DE ESPOLON Y FASCITIS PLANTAR Seguiremos los siguientes pasos: 1.- Siendo una infiltracin dolorosa, se suele utilizar anestesia tpica tipo EMLA asociada a una oclusin con plstico para aumentar la potencia de la anestesia. 2.- Asepsia con betadine, con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo, en la zona elegida segn lesin a infiltrar.

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3.- Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico. Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. 4.- Realiza una puncin con una aguja intramuscular dirigido hacia el centro del taln (La direccin de la aguja es paralela al plano de apoyo hasta el centro del taln, en ngulo aproximado de 45), e inyectar la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1) 1-2 ml, en la zona perilesional (Infiltrar lentamente para no producir dolor al distender la insercin de la aponeurosis). 5.- En algunos casos se puede realizar un vendaje funcional u ortesis para favorecer la curacin. Material utilizado en la infiltracin de Espoln calcneo y fascitis plantar. Material: Aguja de 0,8 x 40 mm (Verde, intramuscular) Jeringa de 5 10 ml Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor Ejemplo: Infiltracin de espoln calcaneo (ver video)

3. METATARSALGIA. NEURINOMA DE MORTON

La neuralgia de Morton es una neuropata por atrapamiento del nervio que discurre por el tercer espacio intermetatarsiano (menos frecuente del 2) ocasionando una fibrosis perineural. Dicho nervio suele quedar atrapado por el ligamento metatarsiano transverso, que produce fibrosis perineural. Aparece habitualmente como consecuencia del uso prolongado de un calzado puntiagudo y con tacn alto que comprime el antepie. Afecta al sexo femenino entre los 25 y 50 aos, generalmente de forma unilateral. La clnica se caracteriza por dolor lancinante entre el 3 y 4 dedo en relacin con la marcha, acompandose de parestesias, disestesias e incluso anestesia de los dedos contiguos, y que obliga al paciente a detenerse, descalzarse y tras un ligero masaje en el pie reemprender la marcha aunque con cierta dificultad. Exploracin. En la inspeccin no se observa ningn signo de afectacin articular ni lesin cutnea aparente.

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La palpacin de cada espacio intermetatarsiano permite apreciar en ocasiones una tumoracin blanda (neurinoma) entre las cabezas de los metatarsianos que, al comprimir lateralmente las cabezas metatarsianas entre s, o bien con la compresin dorsoplantar del espacio interdigital correspondiente, reproduce la clnica referida por la paciente (dolor lancinante caracterstico).

Tambin se provoca dolor a nivel del neurinoma cuando se comprime el pie transversalmente (abarcando con una mano el pie entre las cabezas del 1 y 5 metatarsiano).

La electromiografa en ocasiones y la RMN confirman el diagnstico. Tratamiento. Es importante reducir la sobrecarga del antepie (usando un calzado ms ancho, con tacn ms bajo), evitar el sobrepeso y con frecuencia, aadir una plantilla con apoyo retrocapital que reduzca la presin que se ejerce sobre la cabeza de los metatarsianos. En algunas ocasiones est indicada la realizacin de infiltraciones locales con glucocorticoides, y rara vez la exresis quirrgica. Tcnica de infiltracin. Paciente en decbito supino con la rodilla flexionada y el pie en flexin y apoyo plantar. Punto de entrada a travs del 2 3 espacio intermetatarsiano. Se emplea aguja naranja,

INFILTRACIN DEL NEUROMA DE MORTON Seguiremos los siguientes pasos: 1.- Asepsia con betadine, con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo, en la zona elegida segn lesin a infiltrar.

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2.- Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico. Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. 3.- Realiza una puncin con una aguja subcutnea (introducindose perpendicular al plano cutneo hasta encontrar el punto de parestesia (calambrazo), retirndose entonces unos mm.) e inyectar la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1) 1 ml, en la zona perilesional. 4.- En algunos casos se puede realizar un vendaje funcional u ortesis para favorecer la curacin. Material utilizado en la infiltracin del Neuroma de Morton. Material:

Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutnea). Jeringa de 5 10 ml Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor.

Ejemplos Infiltracin neuroma digital (ver VIDEO)

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MANO
1.- EXPLORACIN BASICA DE LA MANO:
La mano est compuesta por los huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con sus correspondientes articulaciones, tendones, ligamentos, msculos y piel. Una de los objetivos principales en la mueca es conocer los huesos del carpo y sus relaciones: En la mueca hay 8 huesos del rea radial (externa) hacia el rea cubital (interna) encontramos: En la fila proximal : En la distal: Escafoides, Trapecio, Semilunar, Trapezoide, Piramidal, Grande, Pisiforme Ganchoso.

La infiltracin deber realizarse siempre, en un ambiente relajado, con el paciente y el mdico sentados cmodamente a una mesa, utilizando la esquina de esta, y siempre sobre el punto de mximo dolor

2.- PRINCIPALES PATOLOGAS PARA INFILTRAR

Valoramos las principales patologas en las que podemos utilizar como recurso teraputico la infiltracin. Cada una de ellas es la ms representativa de diferentes tipos de patologas que podemos encontrar en la mano: Tenosinovitis estenosante: Tenosinovitis de Dequervain. Neuropata por compresin: Sndrome del tnel carpiano. Artrosis: Rizartrosis 2.1.- Tenosinovitis de Dequervain: Es la Inflamacin de la vaina comn del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial. Es frecuente en mujeres entre los 30-50 aos y en personas que realizan movimientos repetitivos de la mueca, aunque a veces aparece de forma espontnea. Cursa con dolor selectivo en la tabaquera anatmica y ocasionalmente se irradia a antebrazo. El paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar o al realizar la pinza con la mano. A la exploracin destaca dolor con la desviacin cubital pasiva de la mueca o a la presin sobre la apfisis estiloides radial. Tambin se desencadena dolor con la abduccin y extensin resistida del pulgar. Es tpica la prueba de Finkelstein positiva, es decir, dolor cuando hacemos la desviacin cubital de la mueca del paciente con la mano empuada y el pulgar bajo los otros dedos. En ocasiones la regin est visiblemente tumefacta. En los casos ms severos puede existir una crepitacin perceptible del tendn al mover el pulgar.

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Tcnica de infiltracin: Mano en pronosupinacin media del antebrazo, sujetando el pulgar. Localizacin de los tendones afectados realizando extensin y abduccin resistida del pulgar. Palpacin del punto de mximo dolor. Punto de entrada en la zona de ms dolor en el trayecto de los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar.

Direccin de la aguja oblicua, casi paralela al plano cutneo, en direccin al antebrazo. Si tenemos dudas acerca de la exactitud del lugar de inyeccin, separar la jeringa de la aguja y pedirle al paciente que mueva el pulgar. Si la punta de la aguja est demasiado hundida en el tendn se desplazar con los movimientos del pulgar. Cuidado con la arteria radial

INFILTRACIN DE TENDINITIS DE DEQUERVAIN Seguiremos los siguientes pasos: 1.- Bsqueda del punto del dolor. 2.- Asepsia con betadine con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo. 3.- Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico, a unos 1,5 a 2 centmetros del punto de dolor (tamao de la aguja subcutnea). Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. 4.- Pellizco para separar las estructuras superficiales de las profundas. 5.- Infiltracin de la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1).

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Normalmente esta infiltracin se realiza en abanico, sobre todo si la zona presenta varios grupos tendinosos (como la epicondilitis). 6.- En algunos casos se puede realizar un vendaje funcional u ortesis para favorecer la curacin.

Material utilizado en la infiltracin de las tendinitis de Dequervain Material: Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutnea). Jeringas de 2 de 5 ml Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor Ejemplo: Infiltracin tendinitis de Dequervain (ver VIDEO) Si la evolucin de la tenosinovitis es de ms de 6 meses suele ser rebelde a las infiltraciones locales y requiere una solucin quirrgica. 2.2.- Sndrome del tnel carpiano Es la neuropata de compresin ms frecuente. Se produce por la compresin del nervio mediano a su paso por el canal del carpo. Es frecuente en mujeres y la edad media de presentacin es 40-60 aos. En el 95% de los casos es bilateral. La mayora de los casos son idiopticos, pero hay una variedad de condiciones que pueden predisponer a padecer este sndrome como aquellas causas que aumentan el volumen del canal o que disminuyen el espacio del mismo, o la realizacin de movimientos de flexoextensin repetidos de la mueca. Cursa con dolor y parestesias en el territorio de distribucin sensitiva del nervio mediano, es decir, en el primer, segundo, tercero y parte radial del cuarto dedo de la mano. El dolor puede irradiar a antebrazo, hombro y cuello. Es tpico el dolor nocturno y de caracterstica paroxsticas. En la progresin del cuadro puede existir una prdida total de la sensibilidad y atrofia de la eminencia tenar. El diagnstico se hace al reproducir el dolor en la zona de distribucin del nervio mediano a travs de la exploracin: Signo de Tinel: golpeando ligeramente sobre el tnel del carpo se produce dolor, entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 60-70% de los casos.

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Test de Phalen: la hiperflexin de ambas muecas durante 60 segundos produce adormecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 80% de los casos.

Test de compresin carpal: los sntomas se manifiestan cuando el examinador presiona sus pulgares sobre el tnel del carpo del paciente durante 30 segundos. Positivo hasta en el 90% de los casos. Test de Flick: qu hace usted con las manos cuando los sntomas empeoran? El paciente hace el movimiento habitual que se ejecuta para bajar la temperatura de un termmetro. Es muy sensible y especfico. El diagnstico se hace por la clnica, la exploracin y la EMG, aunque la prueba diagnstica ms fiable no es la electromiografa sino el gran alivio producido por las infiltraciones locales adecuadas. Tcnica de infiltracin: Mano en semiflexin dorsal con la palma hacia arriba. Localizar el msculo palmar mayor en la lnea media de la mueca. Localizar las dos lneas cutneas de flexin de la mueca. Se introduce la aguja entre las dos lneas, aproximadamente a 1 cm del pliegue distal de flexin de la mueca, en el lado cubital del tendn del palmar mayor, en direccin oblcua hacia la palma (4560). Introduccin de la aguja de aproximadamente 1 cm. Cuidado con las parestesias. El efecto secundario ms frecuente es el entumecimiento pasajero del pulgar, el ndice y la mitad del anular. Es pasajero y no tiene ninguna gravedad (aunque debemos de informar al paciente).

INFILTRACIN DE SINDROME DE TUNEL CARPIANO Seguiremos los siguientes pasos:

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1.- Asepsia con betadine, con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo, en la zona elegida segn lesin a infiltrar. 2.- Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico. Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. 3.- Realiza una puncin con una aguja subcutnea (Se introduce la aguja entre las dos lneas, aproximadamente a 1 cm del pliegue distal de flexin de la mueca, en el lado cubital del tendn del palmar mayor, en direccin oblcua hacia la palma (45-60). Introduccin de la aguja de aproximadamente 1 cm.), e inyectar la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1), en la zona perilesional (como en los neuromas, espolones, fascitis, zonas de compresin tendinosa, etc.). 4.- En algunos casos se puede realizar un vendaje funcional u ortesis para favorecer la curacin, como en el caso de el sndrome del tnel carpiano. Material utilizado en la infiltracin del sndrome de tnel carpiano. Material:

Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutnea). Jeringa de 5 10 ml Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor

2.3.- Rizartrosis Artrosis de la articulacin trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo a mujeres y mayores de 50 aos, y que con frecuencia se asocia a artrosis en otras articulaciones (interfalngicas distales). Se ha considerado una enfermedad de transmisin gentica agravada por la sobreutilizacin de la articulacin, aunque esto ltimo no se puede confirmar. Esta articulacin es una de las pocas que constituye una indicacin de infiltraciones cuando se trata de artrosis y no de artropata inflamatoria. Cursa con dolor de caractersticas mecnicas en la zona de la articulacin, de intensidad variable, desde formas asintomticas a otras con derrame articular y marcada limitacin funcional. Mejora con el reposo y empeora con la movilidad activa del pulgar. En la exploracin destaca el aspecto de mano cuadrada por la subluxacin radial de la base del primer metacarpiano que condiciona que la base del primer dedo se esconda bajo la palma. Se produce dolor a la presin en la cara anterior de la articulacin trapeciometacarpiana y al empujar hacia atrs el pulgar en abduccin. El movimiento contra-resistencia del pulgar y la mueca no es doloroso al no ser una tenosinovitis. Crepitantes y crujidos asociados a movimientos.

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El diagnstico es clnico y radiolgico. Tcnica de infiltracin: Mano en pronosupinacin media del antebrazo traccionando el pulgar El punto de entrada se localiza en el punto de mxima sensibilidad dolorosa en la zona del vrtice que forman la estiloides radial y el tendn extensor largo del pulgar, en la tabaquera anatmica. La direccin de la aguja es ligeramente oblicua y medial, hasta encontrar la interlnea INFILTRACIN DE LA RIZARTROSIS Seguiremos los siguientes pasos: 1.- Asepsia con betadine, con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo, en la zona elegida segn lesin a infiltrar. 2.- Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico. Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. 3.- Realiza una puncin con una aguja subcutnea e inyectar la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1), en la zona perilesional (como en los neuromas, espolones, fascitis, zonas de compresin tendinosa, etc.). 4.- En algunos casos se puede realizar un vendaje funcional u ortesis para favorecer la curacin, como en el caso de el sndrome del tnel carpiano. Material utilizado en la infiltracin de la rizartrosis. Material:

Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutnea). Jeringa de 5 10 ml Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor

3.- Otras articulaciones que pueden ser infiltradas son La articulacin radiocarpiana (afectada mas frecuentemente por la artritis reumatoide)

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El sitio de infiltracin es el hueco en forma de T entre la extremidad radial, el semilunar y el escafoides. Infiltracin en ngulo de 60 grados dirigida hacia el radio con aguja subcutnea (naranja). Aplicar frula durante 24 horas para limitar los movimientos de la mueca La articulacin radiocubital distal (afectacin mas frecuente, la artritis reumatoide)

Las pequeas articulaciones de los dedos. Suele ser necesaria la infiltracin en las poliartritis reumatoides con mala respuesta a tratamientos convencionales. La tcnica de infiltracin es similar para todas las articulaciones, se flexiona la mano, a 45 grados, se localiza la lnea interarticular, con la otra mano se separa el dedo del paciente y con la otra se pondr la inyeccin a lo largo de la lnea articular, tangencialmente a la articulacin. Posteriormente utilizar una frula para inmovilizar la articulacin durante 24 horas. No aplicar demasiadas inyecciones de una sola vez. Se utiliza una aguja subcutnea (naranja).

4.- QUISTES DE LA MUECA. Las vainas tendinosas de la mueca y las articulaciones vecinas pueden presentar estructuras qusticas, llenas de sustancia transparente y gelatinosa, que es cido hialuronico, que queda tras ser absorbido el resto del contenido lquido del quiste. Suele ser prolongaciones bursiformes de las estructuras sinoviales con una vlvula de comunicacin, lo que no hace interesante infiltrarlos, ya que volvern a salir. Como mximo se pueden aspirar, con una aguja gruesa, para reducir presin. Lo mejor es resecarlos quirrgicamente. 5.- DEDOS EN GATILLO. Las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos de la mano (y del pie) pueden presentar inflamacin dando lugar a la presencia de dedos en gatillo. A la exploracin los pacientes suelen presentar una dificultad para la extensin de los dedos despus de haber realizado la flexin de la mano. Necesitan la ayuda de la otra mano para desenganchar el dedo que queda bloqueado. La infiltracin de estos tendones es un buen tratamiento ya que resuelve la inflamacin de los tendones, evitando la liberacin quirrgica, que ser necesaria en el caso de no obtener respuesta. Se infiltra como una tendinitis Seguiremos los siguientes pasos: 1.- Asepsia con betadine con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo.

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2.- Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico, a unos 1,5 a 2 centmetros del punto de dolor (tamao de la aguja subcutnea). Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. 3.- Pellizco para separar las estructuras superficiales de las profundas. 4.- Infiltracin de la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1). Normalmente esta infiltracin se realiza en abanico. 5.- En algunos casos se puede realizar un vendaje funcional u ortesis para favorecer la curacin.

Material utilizado en la infiltracin de los dedos en gatillo Material: Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutnea). Jeringas de 2 de 5 ml Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor

Ejemplo: Infiltracin dedo en gatillo (ver VIDEO)

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CADERA
BURSITIS TROCANTEREA. Inflamacin de la bursa que se encuentra entre el glteo mayor y el trocnter mayor. Es la ms frecuente de las bursitis de la cadera. Tiene un mayor frecuencia en mujeres y s difcil de diferenciar de una tendinitis trocantrea. Clinica Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o distalmente. Aumenta con la deambulacin, subir escaleras y al acuclillarse. Cojera y dolor nocturno. Exploracin Dolor intenso a la palpacin sobre el trocnter mayor. Aumenta con la abduccin y con la rotacin externa.

Tratamiento. El uso de Aines, evitar o disminuir las actividades que incrementan el dolor as como no apoyar la zona afecta sobre superficies duras (dormir del lado contrario) y la utilizacin de un bastn, suelen ser suficientes en la mayora de los casos. La infiltracin en la zona de mximo dolor suele ser una tcnica muy eficaz, cuando existe un diagnostico de certeza y no responde a tratamiento conservador. INFILTRACIN DE BURSITIS Seguiremos los siguientes pasos: 1.- Asepsia con betadine, con la tcnica de ampliacin centrifuga del crculo, en la zona elegida para el drenaje o la infiltracin. 2.- Anestesia puntual con anestsico, usando una jeringa de insulina cargada con anestsico. Con aspiracin previa a infiltrar para evitar punciones sanguneas. 3.- Drenaje, si es posible, del contenido de la bursa con una aguja intramuscular. En caso de llenar la jeringa, se cambia esta, las veces que sean necesarias, sin retirar la aguja del interior de la bursa. 4.- Tras retirar la aguja de drenaje, por el mismo punto, se realiza una nueva puncin con una aguja nueva, para mantener la asepsia, y se inyecta la mezcla de infiltracin (anestsico y corticoide de depsito en proporcin 1:1).

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Material utilizado en la infiltracin en las bursitis trocanterea Material:

Aguja de 0,8 x 40 mm (Verde, intramuscular) Jeringa de 10 20 ml Mezcla de infiltracin (1:1) de: Corticoide depot: - Parametasona 40 mg/ 2 ml (Cortidene depot R) - Triancinolona 40 mg/ 1 ml (Trigon depot R) - Betametasona 12 mg/ 2 ml (Celestone Cronodose R) Anestsico local: Mepivacana 1% 2% sin vasoconstrictor

Ejemplo: Infiltracin bursitis trocantrea (ver VIDEO)

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Aviso a pacientes y familiares La informacin recogida en esta pgina web est dirigida, nicamente, a profesionales sanitarios de la atencin primaria. No deber utilizar su informacin para diagnosticar o tratar ninguna enfermedad o problema de salud. Si presenta o duda sobre existencia de un problema de salud deber contrastar esta informacin con su mdico de cabecera.

EL GRUPO DE PATOLOGIA OSTEOARTICULAR DE LA ASOCIACIN GALLEGA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EST COMPUESTO POR: Sergio Cinza Sanjurjo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atencin Primaria de Malpicaa. A Corua. Enrique Nieto Pol. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atencin Primaria del Concepcin Arenal, Santiago de Compostela. A Corua. Mara Jess Freira Tato. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atencin Primaria de Ordes. A Corua. Coordinador del grupo F. Javier Maestro Saavedra. Doctor en Medicina y Ciruga. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atencin Primaria de Elvia- Mesoiro. A Corua.