UNIVERSIDAD NACIONAL UTONOMA DE MXICO

ECD. Julio Csar Muoz Garca.

Es un trastorno en que parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxgeno. Surge desequilibrio entre el aporte de oxgeno y la necesidad de l por el miocardio. La causa ms frecuente es el ataque ateroesclertico de una arteria epicrdica coronaria.

- 13 millones de personas la padecen FACTORES DE RIESGO: - ms de 6 millones sufren de angina de pecho - ms de 7 millones han padecido un infarto de miocardio Es la enfermedad ms comn, grave, crnica y peligrosa Obesidad Resistencia insulnica Diabetes mellitus tipo 2

en E.U.

FACTORES DE RIESGO: Alimentacin abundante en grasas y Carbohidratos. Tabaquismo

Probablemente se transforme en la causa ms frecuente de fallecimientos a nivel mundial para el ao 2020.

Vida sedentaria

La circulacin coronaria normal es dominada y controlada por las necesidades de oxgeno del miocardio

se satisfacen por la capacidad del lecho vascular coronario de variar su resistencia vascular coronaria y el flujo sanguneo.

Mientras el miocardio extrae un porcentaje alto y relativamente fijo del oxgeno.

En condiciones normales, las arteriolas de resistencia intramiocrdicas poseen una inmensa capacidad de dilatacin .

Necesidad de oxigeno

Miocardio recibir sangre abundante en oxigeno

Para evitar deficiencia de perfusin de miocitos

Evitar Isquemia miocardica

Frecuencia cardiaca

Factores determinantes de la necesidad de oxigeno por parte del miocardio

Contractilidad del miocardio

Tensin parietal en la contractibilidad del miocardio.

Nivel de oxgeno inspirado

Funcin pulmonar

Aporte de oxigeno satisfactorio depende de la capacidad oxfora de la sangre satisfactoria

Concentracin y funcin de hemoglobina

Adecuado nivel de flujo coronario

Regulacin metablica
afectan la resistencia vascular coronaria de esta forma regulan el aporte de oxgeno y sustratos al miocardio

El ejercicio y el estrs emocional cambian las necesidades de oxgeno

autorregulacin

Los vasos se adaptan a alteraciones fisiolgicas de la presin arterial con la finalidad de mantener el flujo coronario en niveles apropiados a las necesidades del miocardio

Al reducir la luz de las coronarias, la ateroesclerosis limita el incremento correspondiente de la perfusin cuando aumenta la demanda, como sucede durante el ejercicio o la excitacin

Trombos Espasmos (pocas veces)

Regulacin de flujo coronario

mbolos coronarios Estrechamiento de los orificios coronarios causado por aortitis sifiltica

CARDIOPATIA ISQUEMICA Fisiopatologa

A menudo coexisten dos o ms causas de isquemia Reduccin del aporte de oxgeno secundaria a ateroesclerosis coronaria y anemia.

Causas de isqumica miocardica Mayor demanda de oxgeno por hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensin La constriccin anormal o la imposibilidad que muestran los vasos de resistencia coronaria de dilatarse en forma normal.

LDL alto en plasma HDL reducido en plasma. Tabaquismo Hipertensin diabetes mellitus Principales factores de riesgo

alteran las funciones normales del endotelio vascular.

Principal Sitio : coronarias epicrdicas

Control local del tono vascular

Conservacin de una superficie antitrombtica

Disminucin de la adherencia y la diapdesis de las clulas de inflamacin

Alteraciones de las funciones normales del endotelio vascular.

la contraccin, la formacin luminal de cogulos y la interaccin con los monocitos y las plaquetas de la sangre sern anormales.

La interaccin con los monocitos a la larga forma placa s ateroescleroticas.

Placas ateroesclerticas aparecen en sitios de mayor turbulencia en el flujo coronario como las ramificaciones en las arterias epicrdicas.

Cuando el dimetro se reduce cerca de 80%, la circulacin en reposo llega a disminuir si se reduce an ms el orificio estenosado puede disminuir el flujo coronario de manera notable

Se limitar la capacidad de aumentar el flujo para cubrir la mayor necesidad de oxgeno por el miocardio.

originar isquemia miocrdica.

Contenido de la placa expuesta a la sangre:

1) Activacin y la agregacin de las plaquetas

2) Activacin de la cascada de coagulacin

Formacin de trombo q atrapa los eritrocitos y reduce el flujo coronario, produciendo cardiopata isqumica.

Modificaciones del calibre de la arteria coronaria estentica causadas por: Fenmenos vasomotores fisiolgicos espasmos patolgicos

prdida del control endotelial de la dilatacin pequeos tapones plaquetarios

Alteracion del equilibrio entre el aporte y la necesidad de oxgeno Desencadena en ultima instancia cardiopata isqumica

Efectos de la isquemia

Efectos de la isqumia en desarrollo brusco de isquemia grave

Interrupcin casi instantnea de la contraccin y la relajacin normales del msculo.

acinesia segmentaria

en casos graves discinesia

La perfusin relativamente deficiente del subendocardio causa isquemia ms intensa.

Origina insuficiencia ventricular izquierda transitoria Si se afectan los msculos papilares, puede ocurrir insuficiencia mitral. La isquemia de grandes segmentos del ventrculo

angina de pecho Los varones constituyen alrededor de 70% de todos los pacientes con angina, y este porcentaje todava se incrementa entre individuos menores de 50 aos. episodios isqumicos transitorios

necrosis cicatrizacin del miocardio

episodios isquemicos prolongados

Privacin de oxgeno : *no es posible oxidar cidos grasos y la glucosa es degradada hasta producir lactato. * pH intracelular disminuye, al igual que los depsitos miocrdicos de fosfato de alta energa,

*funcionamiento anormal de la membrana celular provoca salida de potasio y entrada de sodio en los miocitos, as como aumento del calcio citoslico

La gravedad y duracin del desequilibrio entre el aporte y la demanda miocrdica de oxgeno define si : * dao es reversible (20 min, o menos) *dao permanente, con necrosis miocrdica posterior (>20 min).

Pesantez

Compresin

Molestia en el trax Asfixia o sofocacin

El paciente tpico es un hombre mayor de 50 aos o una mujer mayor de 60 aos

Rara vez como dolor franco

Signo de Levine

Opresiva Central

Subestarnal
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Hacia superficies cubitales de antebrazo y mano

Espalda

Dura de 2 a 5 minutos
Regin interescapular El paciente tpico es un hombre mayor de 50 aos o una mujer mayor de 60 aos

Irradiacin
Base del cuello

Molestia isqumica no se irradia a trapecios

Mandbula o dientes

Epigastrio Harrison. Medicina Interna. 17 ed. p: 1514-1526

Esfuerzo Fsico

Ejercicio, actividad sexual, etc

Estrs, angustia, miedo o frustracin

Emocionales

Reposo

Recostado, angina de decbito

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Molestias torcicas y disnea Taquicardia episdica

Respiracin durante sueo

Expansin de volumen sanguneo intratorcico Insuficiencia cardiaca transitoria

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Umbral fijo para la angina

Estenosis coronaria y el aporte miocrdico de oxgeno son fijos

la isquemia es precipitada cuando aumenta la demanda miocrdica de oxgeno

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Clase 1
Cardiopatia sin que limite su actividad

Clase 2
Cardiopata que impone un lmite leve

Clase 3
Cardiopata que impone lmites considerables

Clase 4
Los pacientes tienen una cardiopata que les impide realizar actividades fsicas sin molestias.

Incluso en el reposo pueden surgir sntomas de insuficiencia La actividad fsica habitual no origina fatiga excesiva, palpitaciones, disnea ni dolor anginoso. La actividad habitual no origina fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. La actividad fsica habitual origina fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

cardaca o el sndrome anginoso.

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Fondo de ojo

Palpacin

Auscultacin

Poco probable

Revela reflejos luminosos acentuados. Muescas arteriovenosas como pruebas de hipertensin.

Revela
agrandamiento cardiaco y contraccin anormal del impulso cardiaco

Revela soplos arteriales, un tercer o cuarto ruido cardiaco y un soplo sistlico apical por insuficiencia mitral

Hiperestesia de la pared torcica, "localizacin" de la molestia por el simple apoyo de la yema en el trax o reproduccin del dolor con la palpacin del trax.

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EGO

Descartar Diabetes Mellitus y enfermedades renales

medicin de lpidos (colesterol total, lipoprotenas de baja y alta densidad y triglicridos) Sangre Glucosa, Creatinina, Hematocrito Radiogr Aumento de tamao del corazn, aneurisma ventricular o signos de insuficiencia cardiaca afa de trax
Ciertas anormalidades de la repolarizacin como cambios del segmento ST y la onda T Los cambios dinmicos del segmento ST y la onda T que acompaan a los episodios anginosos y desaparecen despus

EKG

Permite identificar anomalas globales y regionales del movimiento de la pared Ecograf por infarto de miocardio o isquemia persistente. a
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REPOSO

ESFUERZO

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La angina de pecho reciente

la angina inestable Indican un mayor riesgo de padecer episodios coronarios adversos. la angina que aparece inmediatamente despus del infarto del miocardio

la angina que no responde o responde poco al tratamiento mdico o bien se acompaa de sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva

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Explicar al paciente el problema y asegurarle que es posible elaborar un plan de tratamiento

Tener en cuenta la posibilidad de revascularizacin

identificar y atender los cuadros que agravan el problema

Administrar farmacoterapia contra la angina

Segn se necesite, recomendar la realizacin de adaptaciones de la actividad

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Corregir los factores de riesgo, lo que disminuir la aparicin de resultados coronarios adversos

Los pacientes con cardiopata isqumica necesitan entender su enfermedad lo mejor posible
Motivar a los enfermos a reanudar o mantener su actividad y regresar a sus. Un programa de rehabilitacin planificao

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*Hiperlipidemia Antecedentes familiares factores corregibles *Hipertensin *Diabetes mellitus

incrementa el riesgo de episodios coronarios adversos. acompaada de otros tres factores de riesgo *Hipertensin OBESIDAD *diabetes mellitus *hiperlipidemia

reduccin del consumo de TRATAMIENTO los cidos grasos saturados e insaturados trans y de las caloras para lograr un peso corporal ptimo.

TABAQUISMO
acelera la ateroesclerosis coronaria e incrementa el riesgo de trombosis, inestabilidad de las placas, infarto de miocardio y muerte

TABAQUISMO E HIPERTENSION
La hipertensin se asocia a un mayor riesgo de complicaciones clnicas de la ateroesclerosis coronaria y accidente vascular cerebral

TABAQUISMO Y DISLIPIDEMIAS
La diabetes mellitus acelera la ateroesclerosis coronaria y perifrica y a menudo se asocia a dislipidemias, asi como a un mayor riesgo de angina, Infarto de miocardio y muerte coronaria sbita.

se agrava con el aumento de la necesidad de oxgeno del miocardio y la disminucin de su aporte

la hipertrofia ventricular izquierda ocasionada por la hipertensin mantenida agrava la isquemia.

Es esencial el control intensivo de la dislipidemia (las metas sern cifras de colesterol de las LDL menores de 70 mg/100 mi) y de la hipertensin .

Tratamento para obtener: *Alivio a largo plazo de la angina * reducir las necesidades de

control de los lpidos puede lograrse mediante: *Dieta con poco contenido de cidos grasos saturados, ejercicio y prdida de peso

revascularizacin y disminuir la incidencia de infarto de miocardio

*Evitar la muerte.

DISLIPIDEMIA

Frecuente administrar inhibidores de la reductasa de hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) que pueden : *reducir el colesterol de las LDL (25 a 50%) *Incrementar el colesterol de las HDL (5 a 9%) y disminuir los triglicridos (5 a 30%).

Tambin pueden utilizarse la niacina o fibratos para aumentar colesterol HDL y disminuir trigliceridos.

Venodilatacin sistmica con disminucin concomitante del volumen y la presin telediastlica del LV, con lo que disminuye la tensin parietal del miocardio y las necesidades de oxgeno, la dilatacin de los vasos epicrdicos y un mayor flujo sanguneo a los vasos colaterales. Ejercen una actividad antitrombtica mediante la activacin de la ciclasa de guanilato de las plaquetas

NITRATOS
EFECTOS ADVERSOS: Cefalea Mareo postural Sensacin discreta de ardor en el sitio sublingual *Mejoran la tolerancia al esfuerzo en los individuos con angina crnica *Alivian la isquemia en pacientes con angina inestable, y con angina de Prinzmetal

MECANISMO DE ACCON

Reducen la demanda de oxgeno del miocardio porque inhiben el aumento de la frecuencia cardiaca, la presin arterial y la contractilidad asociadas a la actividad adrenrgica El bloqueo p reduce estas variables en grado ms notable durante el ejercicio, mientras que slo causa pequeas reducciones en reposo. reducen la mortalidad y los infartos reincidentes, adems de ser antihipertensivos de eficacia moderada.

*Asma *Obstruccin reversible de la va respiratoria de pacientes con EPOC. *Trastornos de la conduccin auriculoventricular. *Bradicardia intensa, *Fenmeno de Raynaud *Antecedentes de depresin

EFECTOS SECUNDARIOS

CONTRINDICACIONES

*fatiga

*impotencia

*frialdad de las extremidades

*claudicacin intermitente *bradicardia (a veces grave) *trastornos de la conduccin,

*insuficiencia ventricular izquierda

*asma bronquial *intensificacin de la hipoglucemia producida por los antidiabticos orales y la insulina

*Vasodilatadores coronarios que disminuyen la necesidad de oxigeno por parte del miocardio, la contractilidad y la presin arterial

El verapamilo y el diltiazem pueden ocasionar alteraciones sintomticas de la conduccin cardiaca y bradiarritmias. La amlodipina y los dems antagonistas del calcio de 2a generacin son vasodilatadores poderosos y tiles para angina y la hipertensin.

Ejercen un efecto inotrpico negativo El diltiazem se puede combinar con bloqueadores p con cautela en los pacientes con una funcin ventricular normal y sin alteraciones de la conduccin

Angina variable cede bien con antagonistas de calcio + nitratos.

La amlodipina y los bloqueadores poseen acciones complementarias sobre la irrigacin coronaria y la demanda
miocrdica de oxgeno.

MECANISMO DE ACCION: un inhibidor irreversible COX plaquetaria.

La administracin prolongada reduce los episodios coronarios en los adultos sintomticos, los pacientes con angina estable crnica y los enfermos con angina inestable que han sobrevivido a un infarto de miocardio.

EFECTOS SECUNDARIOS:

CONTRAINDICACIONES:

Hemorragia a largo plazo dependiente de la dosis.

Hemorragia digestiva Alergia

Dispepsia

MECANISMO DE ACCION:
Bloquea la agregacin plaquetaria gobernada por los receptores de difosfato de adenosine
VIA DE ADMINISTRACION: oral INDICACION: cuando esta contraindicado el acido acetilsalicilico.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: En combinacin con el cido acetilsaliclico disminuye los episodios isqumicos coronarios y el ndice de fallecimientos en individuos con sndrome coronario agudo

Aminora el riesgo de formacin de trombos en personas a que se colocar una endoprtesis en una arteria coronaria. Junto con inhibidor de la bomba de protones disminuye la hemorragia.

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Inhibidores de ECA
Cardiopata isqumica con mayor riesgo Diabetes Mellitus No disminuir la frecuencia de episodios agudos y, por consiguiente, no se justifica su costo.

Nitratos Crisis de angina Bloqueadores p

Antagonistas del calcio

AINES Infarto a miocardio

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INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA

Dilatacin con baln Individuos con cardiopata isqumica sintomtica y estenosis de las coronarias epicrdicas

Colocacin de una endoprtesis coronaria

Revascularizacin del miocardio

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La intervencin coronaria percutnea es ms eficaz que el tratamiento mdico para aliviar la angina.

Todava no se establece su utilidad para reducir la muerte coronaria y el infarto de miocardio

Pacientes con angina estable crnica.

Se utiliza como tratamiento de las estenosis de las coronarias y de injertos en pacientes con angina recurrente despus de una derivacin aortocoronaria.

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Isquemia incontrolable e insuficiencia ventricular

cido acetilsaliclico por va oral, clopidogrel y un antitrombtico

Reducir la formacin de trombos coronarios

Diseccin o trombosis con oclusin vascular

Riesgos

La estenosis de la arteria coronaria izquierda injerto de revascularizacin coronaria

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La estenosis de los vasos dilatados recurre en casi 20% seis meses despus de la intervencin
95% xito primario Dilatacin adecuada (incrementar el dimetro luminal 20% dimetro residual de obstruccin menor de 50%)

Recidiva 10% de los casos

Eficacia

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Disminuyen
Dilatacin incompleta de la estenosis

Eficacia
Obstruccin vascular, obstruccin de los injertos venosos

Arterias con calibre ms pequeo

Estenosis con trombos. Dilatacin de la coronaria descendente anterior izquierda

Diabetes mellitus

El cido acetilsaliclico y el clopidogrel

Evitar una trombosis coronaria

No evitan estenosis
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Se realiza la anastomosis de una o ambas arterias mamarias internas o de la arteria radial con la arteria coronaria distal a la lesin obstructiva.

Obstrucciones adicionales en las que no se puede derivar una arteria

Se utiliza un fragmento de vena para formar un puente entre la aorta y la coronaria distal a la lesin obstructiva.

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Angina desaparece o se amortigua 90%

Mortalidad inferior a 1% con funcionamiento normal del ventrculo izquierdo.

Oclusin de los injertos venosos:10 a 20%. 2% anual durantelos 5-7, 4% anual

La mortalidad intraoperatoria y posoperatoria aumenta con el disfuncin ventricular, comorbilidad, edad > 80 aos

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Indicaciones de la ciruga: la gravedad de los sntomas

La anatoma coronaria

Funcionamiento del ventrculo izquierdo

El paciente elegible ideal es un varn menor de 80 aos

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Insuficiencia cardiaca congestiva

Presencia de diabetes

MAYOR MORBILIDAD PERIOOPERATORIA

Disfuncin del ventrculo izquierdo o ambas

Necesidad de ciruga urgente

Edad avanzada (>80 aos)

Repeticin de la ciruga

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PCI

CABG

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