Dr.

Sebastin Fuentes Hlse Becado Medicina General y Familiar Universidad de Valparaso Mayo de 2011

APROXIMACIN AL TEMA CONTEXTO NACIONAL ACTIVIDAD PRCTICA DE REFLEXIN COMPONENTES DEL ESTUDIO DE FAMILIA
ALGUNOS EJEMPLOS

PROMEFUV: Proyecto de Metodologa de Estudio

de Familia Universidad de Valparaso

qu? para qu? por qu? cmo? para quin? a quin? por quin? hasta dnde? (indagar-intervenir)

cundo? desde cundo? hasta cundo? (seguimiento) dnde? cunto? por cunto? hacia dnde? con quin? ?

Plan de Salud Familiar incluye

Presente slo en pauta de certificacin de CESFAM

Medio: ausente Medio-superior: establecer lnea de base Superior: 1 estudio de familia mensual por equipo de cabecera

Consejera Familiar (REM 19) Visita Domiciliaria Integral (REM 26) Intervencin en crisis (no tiene REM) NO INCLUYE ESTUDIO DE FAMILIA

Pauta de Consultorios de excelencia: ausente Panorama de los estudios de familia en los equipos de cabecera de la regin:
Variabilidad en la calidad: internalizacin de la metodologa,

profundidad del anlisis, seguimiento, participantes, motivacin, etc. Variabilidad en la cantidad: de acuerdo a metas, disponibilidad de tiempo

Discuta con el compaero de al lado los siguientes temas y escrbalo:

qu es un estudio de familia (EF)? Como se define

cul es la estructura o formato de un EF?

En nuestro contexto de APS nacional, quin debe

realizar el estudio de familia?

TIEMPO: 10 minutos

Metodologa de trabajo cuyo objetivo es profundizar en el conocimiento y anlisis de la estructura, dinmica y redes de apoyo de la familia, para abordar con enfoque familiar sus problemas de salud (enfoque sistmico)
Comprender los procesos salud-enfermedad y sus

causas y Manejo realista en el nivel de intervencin que se requiera por el profesional, equipo de salud y familia

CAMBIO DE PARADIGMA EN SALUD

Integral Holstico Familiar Participacin

NECESIDAD DE UN RIGOR METODOLGICO PORQUE HAY QUE DARLE NOMBRE A LAS COSAS QUE YA SE HACEN ?

FAMILIA COMUNIDAD EQUIPO DE SALUD DIRECTIVOS METAS EVALUADOR (MBITO ACADMICO) SOCIEDAD PARA M

 Cuando exista una situacin de salud que escape al manejo

habitual, en que no logramos un buen manejo de la situacin de salud Cuando existen mltiples problemas de salud sin una explicacin clara de la causa Cuando la comprensin de la familia y las redes contribuyen a mejorar una situacin de salud Cuando necesitamos los recursos familiares y sus redes para el mejor cuidado Cuando hay presencia de conductas de riesgo Cuando un caso ndice manifiesta el deseo de la intervencin Cuando el equipo de salud desea anticiparse a un problema o crisis

Enfermedades infecto-contagiosas de difcil manejo Descubrimiento o sospecha de trastornos con tendencia gentica Evento crtico accidental en un miembro de la familia, por ejemplo el diagnstico de una enfermedad grave o mortal como cncer, leucemia o infarto Control de pacientes con enfermedad crnicodegenerativas no controladas a pesar de un adecuado diagnostico y tratamiento La existencia de alteraciones mentales o de conflictos interpersonales que enferman a ms de un miembro de la familia Problemas psicosociales como alcoholismo, drogadiccin, delincuencia, embarazos no deseados, etc.

Entrevista individual Entrevista familiar Visita domiciliaria integral Aplicacin de instrumentos de salud familiar Uso de registros, comunicacin con intersector Discusin dentro del equipo

IDENTIFICACIN DE LA FAMILIA MOTIVO DE CONSULTA JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO DE FAMILIA ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA 5. ESTRUCTURA Y DINMICA FAMILIAR 6. MBITO SOCIAL 7. FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIN 8. DIAGNSTICO INTEGRAL 9. PRONSTICO 10. PLAN INTEGRAL 11. EVOLUCIN, SEGUIMIENTO E IMPACTO 12. ANEXOS
1. 2. 3. 4.

Nombre de la familia
Integrantes de la familia
Slo iniciales de los apellidos de la familia Orden cronolgico descendente Otros parientes y no parientes Especificar para cada uno
Nombre (sin apellido) Edad Relacin de parentezco con caso ndice Escolaridad Ocupacin Estado civil Lugar de origen de la familia Religin

Identificacin de la familia: Familia E.T Maria Cristina (Caso ndice): 25 aos, casada, FONASA B, duea de casa, 4 medio completo, cursando segunda gestacin de 36 sem., obesa, sin otros antecedentes mrbidos. Primera hija fallece en agosto de 2003, por una pericarditis viral, a los tres aos cinco meses de vida. Luis Ernesto: Cnyuge, 33 aos, casado, 4 medio completo, FONASA B, comerciante ocasional, Sobrepeso, Tabaquismo, Bebedor Excesivo 1 vez/sem. Sin otros antecedentes mrbidos. Actualmente con problema con la justicia, que le impide ejercer como chofer. Rosa Herminia: Suegra, 70 aos, viuda, bsica incompleta, HTA en control, descompensada, Sobrepeso, FONASA B, pensionada. Madre adoptiva de Luis Ernesto.

Margarita: No pariente, 81 aos, soltera, bsica incompleta, pensionada, dependiente, llega a integrarse a la familia hace 5 meses, por vivir sola. HTA y dislipidemia en control.

Precisar los motivos de la consulta, expresados por el paciente y su familia

Mara Cristina acude con su esposo a control de embarazo al Centro de Salud cursando un octavo mes de gestacin. Durante el control con su Matrona, se manifiesta una crisis de angustia y llanto. Ella relata estar preocupada de lo que le pudiera pasar a su guagita, ya que hace tres aos falleci su nia, de tres aos de edad, por una pericarditis viral. Su esposo refiere que estas reacciones le preocupan mucho.

Analizar la relacin entre el motivo de consulta, la situacin actual y le necesidad del estudio, desde la perspectiva del equipo de salud

MC: control de salud de embarazo de pretrmino, angustia, stress Situacin actual: tensin en la pareja, crisis normativa inminente Necesidad del estudio:
Disminuir la ansiedad de la madre con la llegada y

crianza del nuevo hijo(a) Identificar recursos del sistema familiar y subsistema conyugal, que favorezca una relacin parento-filial adecuada

Hereditarios: Sealar quin y qu antecedentes presenta, evolucin,

tratamiento y secuelas. stos se relacionan con las familias de origen. Enfermedades agudas y crnicas: Describir las enfermedades de los miembros de la familia: evolucin, seguimiento y manejo. Sealar el involucramiento del resto de la familia con los miembros que las presentan. Actividades mdico-preventivas realizadas: Describir las actividades desarrolladas con anterioridad para enfrentar los factores de riesgo (inmunizaciones, odontologa preventiva, etc.) de acuerdo con la edad y sexo Historia de la familia: Analizar las motivaciones para formar la pareja familia, noviazgo, aspiraciones, expectativas, convenios, empleos, nacimientos, cambios de residencia, etc. Interrelacionar lo anterior en cada etapa del ciclo vital familiar, con los valores, reglas, la satisfaccin y cumplimiento de las expectativas individuales, de pareja y de grupo. Crisis familiares: Analizar las crisis que ha tenido la familia, cmo las han enfrentado, argumentar si se han superado o no, y quin las refiere (portavoz).

Genograma
Tipo de familia Etapa del ciclo de vida familiar e individual Funciones familiares bsicas: Explicar Dimensiones centrales de familiar: Normas, roles, lmites, la
Estructural Relacional

la clasificacin, acorde con las funciones de socializacin, cuidado, afecto, reproduccin (relacin de pareja, educacin de la sexualidad y paridad)

estructura

coaliciones-alianzas, poder-autoridad, subsistemas(conyugal, fraternal, parentofilial)

Conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de la familia y que dicen relacin con el nmero de personas que la componen, el tipo de familia, los subsistemas existentes, los roles que cada uno desempea, los lmites internos y externos de la familia, los alineamientos y el manejo del poder (Minuchin, 1977). Responde a la pregunta Cmo es esta familia?

Normas Roles Lmites Alineamientos Poder y Autoridad Subsistemas

Normas: en la familia de Juan est casado con Luisa y tiene 3 hijos de 10, 15 y 17 aos siempre comen juntos, nunca se habla de dinero ni se pelea, todos los domingos van donde los abuelos, no est permitido fumar cigarrillo ni menos drogas, a todos les tiene que ir bien en el colegio, slo las mujeres hacen las labores de la casa, slo los hombres hacen deportes peligrosos. Roles: Juan es el proveedor de la familia, adems cumple con el rol de padre y esposo; Luisa est a cargo de las tareas del hogar, una mujer no puede trabajar fuera de su casa. Los hijos de esta familia son todos estudiantes, el mayor est a cargo de lavar el auto todos los domingos, el del medio debe cortar el pasto y el ms chico es el acompaante de la mam cuando va a la feria. Los tres hijos se turnan para sacar la basura cuando pasa el camin recolector.

Lmites: Juan y Luisa resuelven en conjunto los problemas que tiene como pareja y no permiten que nadie se entrometa en ellos (lmite interno del subsistema conyugal). A su vez ellos son muy respetuosos de las decisiones que toman sus hijos en cuanto a los turnos para usar el computador o ver TV (lmite interno del subsistema fraterno). Padres e hijos planifican juntos los paseos de fines de semana. Esta familia es muy cercana a sus familias de origen y cada vez que necesitan ayuda estn seguros que pueden recurrir a ellos. Los abuelos son muy cariosos con sus nietos, pero no se les tiene permitido opinar en su crianza (lmite externo) Alineamientos (coaliciones-alianzas): cuando el mayor de los hijos de Juan y Luisa quiere permiso para ir a una fiesta habla con sus hermanos y les pide ayuda para conseguirlo, ellos siempre lo ayudan a cambio de algunos favores (alianza funcional dentro del sub sistema fraterno) La cuada de la seora Luisa se lleva muy mal con ella, siempre le ha tenido envidia. Una vez junto a su otra hermana inventaron una tremenda mentira para que Luisa se peleara fuertemente con Juan (coalicin cuada cuada en contra de Luisa).

Poder y autoridad: Juan siempre ha dicho que l es el jefe de la familia y que l es el que manda. Sus hijos y su seora tambin lo reconocen (autoridad), pero todos saben que se hace siempre lo que Luisa quiere (poder)

Dice relacin con los procesos relacionales que ocurren al interior de la familia y en relacin con su contexto. El proceso central es la comunicacin, junto con el proceso evolutivo individual y familiar, las pautas de vinculacin afectiva, los mecanismos de adaptacin y de resolucin de problemas (Nichols, 1986). Responde a la pregunta: Cmo funciona esta familia?

Cohesin Adaptabilidad Comunicacin

Cohesin: vinculacin emocional de sus miembros entre s (+) Cohesin

Cohesionada

(-)
Desligada

Aglutinada

Adaptabilidad (flexibilidad): capacidad de un

sistema familiar de cambiar su estructura de poder, relaciones de roles y reglas de relacin, en respuesta al estrs situacional o evolutivo

(+) Catica

Adaptabilidad Flexible

(-) Rgida

Comunicacin: facilitadora de la dinmica y del cambio

Habilidades positivas: Empata Escucha reflexiva Comentarios de apoyo Crtica constructiva Habilidades Negativas: Doble vnculo Doble mensaje Crtica destructiva

Ingreso econmico familiar y su distribucin Aspectos laborales: antecedentes, accidentes e incapacidades, as como su impacto en la salud familiar. Vivienda: tipo, caractersticas, tenencia, nmero de habitaciones, hacinamiento y condiciones sanitarias Alimentacin y nutricin: hbitos y caractersticas de la dieta Recreacin: individual y conjunta Adicciones: tabaquismo, etilismo, otras; describir su impacto en la dinmica familiar Utilizacin de servicios de salud y sociales Participacin comunitaria: servicios y redes sociales para promocin de la salud, mejora comunitaria, deportes, asociaciones, participacin religiosa, etc.

Identificar, clasificar y jerarquizar los factores de riesgo y proteccin en lo individual, familiar y social Mencionar cmo participa la familia, el mdico familiar y el resto del equipo de atencin a la salud en este proceso Categorizar a la familia segn riesgo

Integrar la informacin anterior para elaborar los diagnsticos en lo individual, familiar y social Mencionar la manera en que participa la familia, el mdico familiar y el resto del equipo de atencin a la salud en dicho proceso de elaboracin de diagnsticos Incluir autopercepcin de problemas Proponer una Hiptesis sistmica

Por qu se podra estar produciendo el sntoma? (caso ndice o chivo expiatorio) qu denuncia? Cmo sirve este sntoma para equilibrar el sistema familiar?

La hiptesis debe ser circular y relacional de forma que permita organizar los datos que rodean al sntoma de manera que tengan sentido en el marco de las relaciones familiares Es una forma de acercarse a la realidad que narra y construye el paciente, de tratar de explicar lo que est pasando y de entender de qu modo el problema repercute en los restantes miembros de la familia y, como por un efecto bumerang, vuelve a afectar al enfermo

El sntoma es aquel que moviliza a la familia y tiene una doble funcin: mantiene la homeostsis o equilibrio del sistema ya que desva la atencin del conflicto y la desplaza hacia la dolencia. Por otro lado, denuncia el desequilibrio, comunicando metafricamente el conflicto que dentro del sistema no es posible expresar de otro modo

Cul es la configuracin de la familia y la fase del ciclo vital, qu relaciones estn empezando o sufriendo una transicin? Cmo perjudica el problema a esta persona ( y a su familia) en la vida diaria? Cmo ayuda el problema a esta persona (y a su familia) a afrontar la vida diaria? Qu ocurrira si se ignorara el problema? Qu ocurrira si el problema se produjera con menos frecuencia? Qu conseguira este paciente ( y su familia) si el problema se resolviera? Qu perdera este paciente ( y su familia) si el problema se resolviera? En qu circunstancias aumenta de intensidad el problema? Dnde? Cundo? Con quin? Cmo? En qu circunstancias disminuye de intensidad el problema? Dnde? Cundo? Con quin? Cmo? Qu funciones tiene el sntoma para estabilizar a la familia? Cmo funciona la familia (y cada miembro) para estabilizar el sntoma?

Construir, en conjunto con la familia, una definicin del problema que presentan, de manera que a travs de una visin compartida por todos los miembros que participan en el trabajo familiar, sea posible formular un camino hacia el cambio

Predecir la posible evolucin de las situaciones establecidas hasta la fecha, estimando los factores de riesgo y proteccin, problemas que podran presentarse, situaciones resueltas y compromisos no cumplidos, en relacin con el contexto y los recursos individuales, familiares y sociales

Plan integral: bio-psico-social-familiar-comunitario Construir en relacin con el diagnstico integral, la jerarquizacin de problemas e identificacin de factores de riesgo y proteccin Mencionar la participacin de la familia, el mdico familiar y el equipo de salud con acciones concretas y compromisos especficos de cada uno Explicar la utilizacin de los recursos para el logro de las metas a corto, mediano y largo plazos Priorizar el enfoque preventivo y las actividades educativas Dar relevancia a actividades orientadas a la familia como unidad de atencin: Consejera Familiar Coherencia con hiptesis sistmica

Problemas
BPSF-C

Objetivos/ Resultados

Estrategias/ Actividades/ Medicaciones

Priorizacin/ Calendarizacin Tiempo

Responsables

Recursos a Movilizar

PROBLEMA Sobrepeso/obesidad

OBJETIVOS Reducir peso Reduccin de ingesta de CHO

META Disminucin de 10% peso Suspensin de CHO simples Suspensin de atraconespurgas

ACTIVIDADES Control nutricional

PLAZOS 12 meses

RECURSOS Horas nutricionista Horas medicas Posta rural QA

RESPONSABLES Nta. Boris Moena

Intolerancia glucosa

Control mdico

6 meses

Dr. Alvaro Toro

Normalizar Trastorno de conducta hbitos de alimentaria alimentacin Fomentar recursos individuales y familiares

Control psicolgico

3 meses

Horas psiclogo

Ps. Carolina Cardemil

Crisis normativa adolescencia crisis adaptativa

Consejera familiar

6 meses

Hora Consejera familiar

Dr. Alvaro Toro Ps. Carolina Cardemil

Relacin paterno-filial conflictiva Dao econmico importante/Riesgo habitabilidad Riesgo previsional jefe de hogar

Mejorar vnculo y relacin paternofilial Mejorar condiciones de vivienda Regularizar situacin previsional Consecucin fondos para vivienda Padre cuenta con previsin

Consejera familiar Consulta social Coordinacin con municipio Consulta social Activacin de redes

6 meses 36 meses 36 meses

Hora consejera familiar

Dr. Alvaro Toro Ps. Carolina Cardemil

Horas AS

A.S. Olga Mena

Horas AS

A.S. Olga Mena

Seguimiento de mnimo 6 meses o 10 sesiones

la complejidad de las intervenciones y su perfil temporal Definir caso a caso Realizar va telefnica, citas, visitas, otras fuentes de informacin No existira un alta de las familias: continuidad Partir de la situacin de la primera sesin para describir, analizar y evaluar en cada una, las modificaciones que se reflejan a travs del impacto al lograrse las metas propuestas. Aclarar la aportacin de cada elemento de la familia, el mdico y el equipo
Depender de la categorizacin de la familia segn riesgo,

Genograma Instrumentos aplicados Cuestionarios empleados Contrato de compromiso de trabajo colaborativo Consentimiento informado para: VDI y estudio de familia
Voluntariedad Informacin Comprensin El estudio de familia es el mtodo diagnstico y teraputico ms invasivo del mdico familiar

Apgar familiar Crculo familiar Lnea de vida Visita domiciliaria integral (Explicitar objetivos,
desarrollo y resultados)

FACES Circumplejo de Olson Ajuste social Cuestionario Moss FIRO PRACTICAR Como es TU familia Etc

Extracto del Manual del Curso Introduccin al Trabajo con Familias, Consorcio Universitario de Salud y Medicina Familiar, septiembre 2010
Consenso acadmico. Conceptos bsicos para el estudio con familias. Arch

med fam. 2005: 7(supl 1): s15-s19 Archivos de Medicina Familiar: Mxico. septiembre-Diciembre.2006.Vol. 8. Num.003: Pp 169-174 Louro I. Algunas consideraciones acerca de la familia en el proceso saludenfermedad. Experiencia en la atencin primaria. Ciudad de La Habana : Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana , Facultad de Salud Pblica; 1994 Simn Lorda P, Concheiro Carro L. El consentimiento informado, Teora y Prctica. Med Clin(Barc) 1993;100:659-63; 101 174-82. Depaux R. Incorporando el enfoque Familiar. Punta Arenas. Octubre-2009 Vargas P. Estudio de Familia. Diplomado U. Chile. 2008-2009

Pauta de Certificacin de CESFAM 2009, Subsecretara de Redes Asistenciales, MINSAL

Extracto del Manual del Curso: INTRODUCCIN A LA COMPRENSIN DE LA FAMILIA DESDE EL ENFOQUE SISTMICO, Diploma de Salud Familiar PUC
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PROFESIONALES? TCNICOS PARAMDICOS? ADMINISTRATIVOS? AUXILIARES DE SERVICIO? TODO EL EQUIPO DE SALUD?

 CUNDO DNDE CUNTO DESDE CUNDO POR CUNTO HACIA DNDE

Proyecto de Metodologa de Estudio de Familia Medicina Familiar Universidad de Valparaso

Propsito: Contribuir al posicionamiento de nuestra Beca y Universidad, a travs del desarrollo de una metodologa de aplicacin del estudio de familia que sea profunda, rigurosa, prctica, innovadora y tica