REVISIN

sumario

Teora y prctica del herpes genital

J. A. VARELA URA Mdico de la Unidad de E.T.S. de Gijn.

A la memoria del Dr. Virgilio Palacio, de cuya actitud profesional tantos conocimientos aprendimos sus colegas. En una consulta de ETS el residente se interesa por el herpes genital despus de haber ledo en algn artculo que es la causa ms frecuente de lceras genitales en los pases occidentales. Tambin le llaman la atencin los mecanismos de contagio, los medios para su diagnstico y como tratarlo. Por ello le dice al mdico responsable de la consulta: - Me gustara conocer lo ms interesante y actual del herpes genital Me podra contar algo sobre esta infeccin? - Por supuesto, aunque lo ms interesante suele ser los ms actual en cualquier enfermedad, en el caso del herpes genital lo ms interesante es cmo manejarlo en la prctica diaria, pues los pacientes, los cuadros que presentan, el momento evolutivo y las circunstancias personales en cada caso hacen infinitas las posibilidades de actuacin y, nunca mejor empleada la mxima de que no existen enfermedades sino enfermos. Empecemos por revisar algo de la teora y lo ideal sera ponerlo en prctica y ampliar conocimientos con un paciente que acudiera a consulta con esta patologa. Los virus de la familia Herpesviridae estn constituidos por un grupo de virus DNA con caracterstica morfolgicas y biolgicas comunes. Entre ellos el Virus Herpes Simplex (VHS, Herpes virus hominis) est distribuido a nivel mundial y puede diferenciarse por mtodos serolgicos en dos tipos, el VHS-1 y el VHS-2. La transmisin es por contacto directo con secreciones infectadas, que en el caso del VHS-1 se asocian principalmente con transmisin oral, y para el VHS-2 con transmisin genital. La transmisin depende del ttulo de virus excretados, de la duracin de la excrecin vrica y del estado inmunitario del husped. La infeccin sintomtica afecta principalmente a la piel o a las membranas mucosas. La viremia ocurre raramente, excepto en individuos inmunocomprometidos que pueden desarrollar la enfermedad diseminada. El VHS permanece latente en el interior de los ganglios de los nervios sensoriales desde donde puede reactivarse debido a varios

factores desencadenantes que disminuyen el estado inmunolgico del individuo, como estrs, infeccin bacteriana, fiebre, radiacin (incluyendo la solar) o la menstruacin. La reactivacin conduce a un perodo prodrmico antes de emerger las lesiones. En ocasiones, la recidiva es impredecible y no se debe a causa reconocida. El herpes genital es una enfermedad esencialmente benigna y conocida desde hace tiempo. Los motivos por los cuales ha pasado a primer plano son: incidencia cada vez mayor, carcter recurrente y sin curacin definitiva, transmisin por va sexual, contagio intrapartum del recin nacido y fuente inagotable de problemas psicosexuales. Clnicamente existen varias definiciones (Annimo, 1985a): Infeccin Primaria: Primera infeccin de un humano con cualquier serotipo del virus. Primoinfeccin: Primera exposicin con xito de un individuo a un serotipo, independiente de una infeccin por otros serotipos. Primer Episodio Clnico: Primera enfermedad reconocida clnicamente, que puede no ser la infeccin primaria. Episodio Clnico Secundario: Episodio que ocurre en individuos con episodios previos clnicos. Infeccin Latente: Presencia en un tejido particular, de un virus en una forma no infectiva, que puede ser inducido para replicarse por estmulos especficos. Reactivacin: Induccin de la replicacin del virus latente que puede o no dar lesiones clnicas. Sembrado Asintomtico: Excrecin de virus en ausencia de sntomas clnicos detectables, como consecuencia de multiplicacin del virus persistente o una reactivacin de virus latente. Infeccin Recurrente: Presencia de virus en las superficies corporales o en secreciones como resultado de una reactivacin de un virus latente, o como consecuencia de reinfeccin con virus de una fuente externa. - Bien, intenta asimilar estos primeros datos mientras pasamos a un paciente y luego te sigo explicando. En la consulta entra un hombre de 36 aos que refiere picor y lesiones en pene de das de evolucin, que se repiten en los ltimos meses; slo refiere relaciones con su pareja y no utilizan el preservativo; su

428

T eora y prctica del herpes genital

mujer, que toma anticonceptivos orales, refiere alguna molestia en forma de picor y flujo, sobre todo, das antes del perodo. A la exploracin, el paciente presenta placas eritematosas en glande, con pequeas erosiones consecutivas a la rotura de vesiculopstulas de pared muy delgada, localizadas en la superficie del glande y el surco balanoprepucial. El paciente no ha sido circuncidado y no parece llevar una higiene correcta de esta regin anatmica (Figura 1). El mdico le pregunta al residente: -Qu te parece? Puede ser un herpes genital? Rpidamente el paciente pone cara de asombro y pregunta: -Qu es un herpes genital? - Tranquilo -contesta el mdico- slo estamos intercambiando conocimientos, aprendiendo, y quizs alguna de los comentarios le ayuden a comprender mejor su proceso. El residente, tras un corto silencio, emite su opinin: - Quizs sea un herpes genital pero lo que veo es una amplia zona irritada y con pequeas lesiones dispersas. - Buena observacin -dice el mdico- pues en el varn, el herpes genital suele presentarse con lesiones limitadas a una zona, estando el resto de glande y prepucio libre de lesiones. En este caso se trata de una balanitis mictica. Vstase -le dice al paciente- no tiene nada importante y el tratamiento es muy sencillo: mantenga limpia y seca la zona, no aplique ninguna pomada ni haga lavados intensos con jabones u otros productos y aplique unas compresas humedecidas en una solucin salina. Esto lo repite cada vez que tenga un brote y si alguna vez no va bien y no cede en pocos das acuda a la consulta. La balanitis mictica cede sola, es un proceso banal y sin transcendencia y no tiene ninguna complicacin. Si su mujer tiene molestias puede acudir al gineclogo o venir a esta consulta para confirmar que tambin los hongos son responsables de su cuadro y le pondremos tratamiento. El paciente se marcha aparentemente tranquilo y el mdico le pregunta al residente: - Todo bien? Has notado algo en falta? - S - contesta el residente - no se han hecho ningn tipo de pruebas. - Buena observacin pero la historia clnica y la exploracin es suficiente prueba diagnstica para este caso. Qu tal si seguimos revisando conocimientos sobre el herpes genital? La mayora de los casos est causado por el VHS2, su prevalencia es mucho ms alta en la mujer y cuando ocurre en la gestante constituye un riesgo potencial muy importante para el recin nacido. La cervicitis herptica es la localizacin ms frecuente, aunque la infeccin puede ser asintomtica. Las ulceraciones profundas y la hiperplasia acusada son

Figura 1. Balanitis mictica.

frecuentes en la infeccin primaria. La infeccin vulvar es ms frecuente en la adolescente y la mujer joven. Asimismo, la sintomatologa es mucho ms manifiesta en la primoinfeccin que en los casos de recurrencia, en los que hay menos afectacin del estado general y menos sntomas locales, entre los que predomina la disuria. Las lesiones de la mucosa vaginal son excepcionles y los episodios recurrentes pueden llegar a causar fusin labial y estenosis uretral. En los varones, la infeccin herptica genital es menos aparente. En general se trata de un grupo de vesculas aisladas o lceras superficiales en le prepucio, el glande y, con menor frecuencia, en el escroto y las reas adyacentes del perineo. La uretritis es rara y pueden presentarse en forma aislada o asociada a otras infecciones venreas. En los homosexuales el VHS es, despus del gonococo, el patgeno ms frecuente del rea anorrectal. Se aisla hasta en el 30% de los pacientes con sntomas anorrectales, entre los cuales los ms importantes son dolor, en general intenso, tenesmo y exudacin rectales, a menudo acompaados de sintomatologa sistmica. El estreimiento y la retencin urinaria aguda acompaan con frecuencia la infeccin anorrectal por VHS. Ambos se atribuyen a espasmo reflejo de los esfnteres anal y vesical, respectivamente, o bien la radiculomielopata sacra secundaria a la infeccin de los ganglios sacros.

429

Vol. 4, Nm. 7. Octubre 2001

-Te parece que pasemos a otro paciente? Entra en consulta un varn de 39 aos que, tras algn rodeo para justificar su situacin personal, nos comenta que tiene unas lesiones en el pene que le salen de vez en cuando desde hace ms de un ao; antes del brote siente una sensacin de quemazn y despus se pone "roja" la zona. Aplic algunas pomadas que l crea oportunas, pero nunca consult con ningn mdico. Al cumplimentar la historia clnica se sabe: las lesiones actuales le brotaron hace unos 5 das, no hizo ningn tratamiento, adems de su mujer, tiene otra relacin estable con una mujer de 21 aos, no utiliza nunca el preservativo, no refiere otras enfermedades cutneas excepto "fiebres" en labio superior y la mujer de 21 aos tiene muchas molestias en genitales. Se le pregunta por qu no acudi ella a la consulta y nos contesta que por timidez y por que no fue nunca al gineclogo, no obstante, aguarda a nuestro paciente en la sala de espera. Se procede a la exploracin, pero antes le dice el mdico al residente: - Tienes alguna idea sobre lo que nos podemos encontrar ahora? - Otra balanitis mictica? responde el residente- No, la historia clnica nos est apuntando otra posibilidad. A la exploracin el paciente presenta lesiones eritematosas y ulceradas en tallo del pene, dolorosas a la presin y se palpan adenopatas inguinales (Figura 2). Ante esta evidencia slo hay que confirmar el diagnstico y para ello hay que saber qu pruebas podemos utilizar y, sobre todo, cundo utilizarlas. Para eso es necesario conocer los medios y mtodos de diagnstico. El diagnstico virolgico del herpes genital es la nica forma de establecer la etiologa, especialmente en las formas clnicas poco frecuentes y sobre todo en los primeros episodios. El diagnstico de laboratorio es necesario por dos motivos: la etiologa incierta de las lesiones cutneas o ulceraciones de las mucosas (condiciones infecciosas como el herpes genital, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo, donovanosis, escabiosis y candidiasis y no infecciosas como la enfermedad de Crohn, Behcet, traumatismos, dermatitis de contacto, eritema multiforme, enfermedad de Reiter, psoriasis, liquen plano) y para la evaluacin de secreciones o muestras de rganos que pueden estar infectados por el VHS. El diagnstico de las infecciones por VHS se puede realizar por mtodos directos, que son los ms tiles y por mtodos indirectos (serolgicos), aplicables fundamentalmente a estudios epidemiolgicos.

Figura 2. Herpes genital varn.

crnica o recurrente, identifica tipos de virus y se puede ensayar sensibilidad a drogas. Examen directo por microscopa electrnica del lquido vesicular. Fundamentalmente se realiza en laboratorios de investigacin. Examen citolgico. (Barr, 1984; Folkers et al, 1988; Solomon et al, 1984; Solomon, 1986; Tzank y Melki, 1954). La tincin de Tzanck ha sido el primer mtodo utilizado y consiste en ver el efecto indirecto del virus. Se realiza un raspado de la base de la ampolla con un escalpelo, extendiendo las clulas adheridas y restos de la ampolla en un porta, se fijan con metanol y se tien con la tincin de Sedi, Giemsa, Wright, Papanicolau o Diff-Quik comercial. La positividad decrece en lesiones viejas y costrosas o el estadio ulceroso. Tanto el microscopio electrnico como la tincin de Tzanck son mtodos menos sensibles que el aislamiento. Deteccin de antgeno. El antgeno del VHS puede ser detectado con rapidez en muestras empleando tcnicas como la inmunofluorescencia o el enzimoinmunoanlisis. Estos mtodos han demostrado ser muy tiles en el diagnstico de herpes genital en mujeres con lceras genitales en avanzado estado de gestacin. Deteccin de ADN. Las tcnicas moleculares pueden detectar al VHS directamente en las muestras. El desarrollo de sondas de ADN del VHS marcadas enzimticamente ha mejorado las tcnicas de hibridacin del ADN.

s Mtodos indirectos (serologa)

Serologa no especfica. Se usa para diagnstico de infeccin aguda y del estado inmunitario. Tiene un papel muy limitado en el diagnstico, pues no diferencian entre VHS-1 y VHS-2. Serologa especfica de tipo. Es posible un mejor diagnstico con pruebas de anticuerpos tipo-especfi-

s Mtodos directos
Aislamiento del virus: puede hacer diagnsticos de lesiones, de infeccin asintomtica, de enfermedad

430

T eora y prctica del herpes genital

cos que no interfieran con una previa respuesta de anticuerpos y adems tambin dan una informacin til cuando pruebas como el cultivo, la deteccin de antgeno o la PCR no ayudan. Los mtodos de serologa especfica de tipo comerciales basados en gG utilizan protenas originales gG-1 y gG2 que han sido purificadas con anticuerpos monoclonales. Tienen una sensibilidad del 95% para VHS1 y del 98% para el VHS2 y especificidades del 96% para VHS1 y 97% para el VHS2. El tiempo que tarda en aparecer anticuerpos anti-gG es de 2-3 meses en los nuevos contagios y algunos requieren hasta 6 meses para la seroconvesin.

Indicaciones de las pruebas diagnsticas

- Pacientes sintomticos con lesiones genitales recientes, deberan hacer cultivo viral o determinacin de antgeno y ser la primera prueba de eleccin para confirmar el diagnstico y el tipo de VHS (Ashley, 1993). Cuando la clnica de herpes genital se encuentra en un perodo clnico en el que no se puede usar la lesin para confirmar el diagnstico se puede recurrir a test serolgicos. - Pacientes asintomticos y con alto riesgo de contagio de herpes genital, como son los que acuden a clnicas de ETS, es la indicacin ms significativa de los test serolgicos tipo-especficos. Tambin los donantes de semen (Moore et al, 1989). - Pacientes con riesgo de infeccin VIH: los pacientes con clnica de ETS y los homosexuales tienen un mayor riesgo de contagio de herpes genital. Identificar por serologa tipo-especfica a los VHS2 puede ser til para cambiar hbitos sexuales y prevenir la transmisin. Del mismo modo, el alto riesgo de contagio de infeccin VIH en pacientes con herpes genital, sugiere que la serologa tipo-especfica puede ser importante en la prevencin de la transmisin de la infeccin VIH (Ashley y Cent, 1999). - Mujeres embarazadas: la serologa tipo-especfica identificara a las mujeres embarazadas con VHS y valorara el riesgo de herpes neonatal (Brown et al, 1997). - Los mtodos que aplicamos en nuestro caso son la deteccin de ADN por PCR, los cultivos convencionales o Shell-Vial y la serologa especfica de tipo, los primeros con la intencin de confirmar el diagnstico clnico y la serologa especfica de tipo para confirmar su situacin epidemiolgica. En nuestro paciente la deteccin de ADN por PCR es positiva para VHS-2, pero la tcnica Shell-vial es negativa, pues precisa que el nmero de partculas vricas no sea muy bajo, y es lo que sucede en este caso por el tiempo de evolucin de esta recurrencia. Y la serologa especfica de tipo es positiva para el VHS-1 y VHS-2 en el momento actual, lo que nos indica que es un herpes genital re-

currente y no un primer episodio. El resto de estudios para descartar otras enfermedades de transmisin sexual son negativos. - Qu crees que deberamos hacer ahora? -pregunta el mdico-. Al residente, cuya respuesta le parece muy evidente, contesta: - Si ya tenemos un diagnstico lo ms razonable es tratarlo. - Evidentemente, hay que aconsejar al paciente para que sepa tratar su proceso y qu hacer con las recidivas que pueda padecer, pero su pareja con sntomas aguarda en la sala de espera, y primero, lo ms razonable es comprobar el estado de la paciente y confirmar que sus molestias genitales puedan ser tambin un herpes; entonces ser ms fcil tratar y explicar el manejo de la infeccin. En consulta, a veces, se puede ahorrar tiempo explicando las cosas a los pacientes en el momento oportuno, y en este caso al decrselo a las dos personas a la vez evitar repetir lo mismo dos veces, las dudas que tenga un paciente le pueden aclarar la situacin al otro y quedar claro la actitud ante la relacin sexual en caso de nuevo brote o sospecha del mismo. Que pase su pareja, por favor! Entra en consulta una mujer joven, cabizbaja y con aspecto de no encontrarse cmoda, como le sucede a la mayora que acude a estas consultas las primeras veces. Se le toma filiacin y resto de datos de historia clnica normalizada del centro y en el interrogatorio, que se debe de hacer en ausencia de la pareja, destaca: no relaciones sexuales ahora o antes ms que con su pareja actual, no acudi nunca a revisin ginecolgica, nunca utiliz preservativo en sus relaciones, no refiere mtodo anticonceptivo ni embarazos y entre sus antecedentes slo destaca el ser una gran fumadora (30 cigarrillos/da) y amigdalectoma en la infancia. De su proceso actual nos comenta: desde hace dos das tiene escozor al orinar, dolor en regin genital externa, fiebre, malestar general y heridas que se hacen cada vez ms grandes; nunca le sucedi nada igual. No tom medicacin alguna. - Me temo -comenta el mdico- que tendrs oportunidad de saber muchas ms cosas sobre el herpes genital, no crees? La paciente pasa a la sala de exploracin acompaada de la enfermera. La mujer en posicin ginecolgica presenta en genitales externos un intenso eritema, mltiples ulceraciones de labios mayores y menores y extrema sensibilidad al tacto, lo que dificulta el resto de exploracin. Crvix con eritema y flujo y dolor en fondo de saco vaginal a la presin; adenopatas inguinales bilaterales. Se procede a la toma de muestras para descartar otras enfermedades de transmisin sexual y citologa. En lesiones ulceradas se toma muestras para cultivo y PCR de VHS y la serologa incluye, entre otras, la especfica de tipo para VHS-1 y VHS-2 (Figura 3).

431

Vol. 4, Nm. 7. Octubre 2001

- Antes de conocer los resultados, creo que es el momento oportuno de saber algo sobre el manejo teraputico del herpes genital. Fjate que no slo te expondr las pautas y nombres del arsenal teraputico sino que adems, y creo que es lo ms importante, hablaremos del asesoramiento y educacin que el paciente debe de recibir sobre su dolencia. El herpes genital es una infeccin vrica que no tiene curacin. La mayora de los casos de herpes genital es debido al herpes virus tipo 2 y muchas de las personas que son portadoras no saben que estn contagiadas. Las drogas que se utilizan por va oral son un control parcial de los signos y sntomas del herpes genital. Sin embargo dichas drogas no erradican el VHS, ni afecta al riesgo posterior, frecuencia o gravedad de las recurrencias una vez interrumpida su administracin. El aciclovir es un anlogo de guanosina acclica que le falta un grupo hidroxilo en la posicin 3' en la molcula de azcar esencial para la elongacin del ADN. Estudios randomizados indican que junto al aciclovir otros dos antivirales aportan beneficio clnico para el herpes genital: valaciclovir y el famciclovir. El clorhidrato de valociclovir es un ster valina del aciclovir que mejora la absorcin oral de ste. El famciclovir, un precursor del penciclovir, tambin tiene una gran biodisponiblidad oral. Siguiendo las directrices de los CDC (1997) las pautas recomendadas en los distintos episodios de herpes genital seran:

Figura 3. Herpes genital mujer.

Primer episodio clnico

Las pautas recomendadas para un primer episodio clnico de herpes genital son: -Aciclovir 400 mg. v.o. 3 veces al da durante 7-10 das o, -Aciclovir 200 mg. v.o. 5 veces al da durante 7-10 das o, -Famciclovir 250 mg. v.o. 3 veces al da durante 710 das o, -Valaciclovir 1000 mg. v.o. 2 veces al da durante 7-10 das. -Famciclovir 125 mg. v.o. 2 veces al da durante 5 das o, -Valaciclovir 500 mg. v.o. 2 veces al da durante 5 das.

Tratamiento supresivo continuo

Este tipo de tratamiento preventivo diario debe de valorarse individualmente. Se estima deben de existir ms de 6 recurrencias al ao para su introduccin. En largas series de estudios (Goldberg et al, 1993; Straus et al, 1993) se ha comprobado la seguridad y eficacia de estas pautas, en tratamientos que incluso se han prolongado hasta 5 aos. Sin embargo a pesar de estas pautas diarias hay evidencias de que no se elimina la excrecin asintomtica del VHS (Haddad et al, 1993) e incluso la posibilidad de transmisin viral. Como pautas recomendadas se sugieren: -Aciclovir 400 mg. v.o. 2 veces al da o, -Famciclovir 250 mg. v.o. 2 veces al da o, -Valaciclovir 250 mg. v.o. 2 veces al da o, -Valaciclovir 500 mg. v.o. 1 vez al da o, -Valaciclovir 1000 mg. v.o. 1 vez al da.

Tratamiento de episodios recurrentes

La mayora de los pacientes con VHS-2 tendrn episodios recurrentes. El inicio precoz del tratamiento antivrico mejora el curso clnico y distancia las recurrencias. Las pautas recomendadas son: -Aciclovir 400 mg. v.o. 3 veces al da durante 5 das o, -Aciclovir 200 mg. v.o. 5 veces al da durante 5 das o, -Aciclovir 800 mg. v.o. 2 veces al da durante 5 das o,

432

T eora y prctica del herpes genital

Tratamiento herpes genital e infeccin VIH

Como hemos comentado previamente la infeccin herptica es frecuente en el curso de una infeccin VIH. Por esta circunstancia puede ser preciso el tratamiento intermitente o continuo con ACV. Se admite que en pacientes VIH o en otras situaciones de inmunosupresin se duplique la dosis habitual tanto de aciclovir como de famciclovir. Dosis elevadas de valaciclovir han sido asociadas con la aparicin de un Sndrome Hemoltico Urmico en estos pacientes inmunocomprometidos.

Tratamiento en el embarazo y herpes neonatal

Sin estar bien establecidas la farmacocintica del aciclovir en situacin de embarazo (Henderson et al, 1992) ni su seguridad en el tratamiento sistmico (Straus et al, 1993), de igual modo que el valaciclovir, su administracin est rigurosamente indicada en caso de infeccin herptica en la madre que suponga grave riesgo vital para el nio (encefalitis, neumonitis, hepatitis). En el caso del nio slo est indicado el tratamiento con aciclovir cuando estn presentes signos de enfermedad clnica y/o que tengan cultivos virales postparto positivos.

Tratamiento tpico
La administracin tpica de ACV es considerablemente menos eficaz que la va oral, desaconsejando incluso su administracin.

Resistencia a los antivirales

Los mecanismos de resistencia descritos en el virus herpes simplex son: mutantes defectivos en TK, mutantes inductores de una TK alterada, mutaciones en ADN-polimerasa y resistencia determinada en "loci" alternativos.

s Vacunas
El desarrollo de una vacuna frente al virus del herpes simplex es una prioridad debido a que prevendra la enfermedad clnica y reducira o podra prevenir el establecimiento de infecciones latentes y recurrentes. Siguen en estudio y sin posibilidad de aplicacin prctica.

s Asesoramiento y educacin
El asesoramiento es importante para el manejo del herpes genital, ya que con frecuencia existe morbili-

dad psicosocial y psicosexual asociada. El herpes genital es una de las primeras enfermedades crnicas recurrentes con que se enfrentan los adultos jvenes. Se ha asociado a problemas como negacin de uno mismo, soledad, depresin, enfado con la pareja sexual, disfuncin psicosexual y baja autoestima, aadidos a sensacin de rechazo o temor de transmisin del virus. Los pacientes expresan con frecuencia sentimientos de ira, desconsuelo, culpa y desesperanza; la resolucin de los sntomas se logra mejor con una orientacin por expertos e informacin clara. El asesoramiento se inicia con un diagnstico preciso y descripcin del sndrome clnico, su evolucin variable, y la posibilidad de futura capacidad de contagio. Los objetivos principales son favorecer un diagnstico preciso y sus implicaciones, minimizar las complicaciones psicosexuales y ayudar a los pacientes a desarrollar una visin adecuada de su enfermedad. Deben discutirse los conceptos de latencia, recurrencia, presentaciones clnicas atpicas y diferencias en hombres y mujeres despus de que se haya resuelto el episodio primario. Se pueden necesitar visitas de seguimiento. Estos conceptos deben ser reiterados si el paciente acude con recurrencias clnicas. Tambin deben destacarse las tcnicas de sexo seguro. Se debe de aconsejar a las mujeres con herpes genital que informe a su obstetra tempranamente en el curso de cualquier embarazo, para que pueda realizarse una observacin apropiada alrededor del parto. Debe familiarizarse a los pacientes con el concepto de excrecin asintomtica de virus y deben atenderse sus temores a la transmisin. Los grupos de apoyo pueden ser tiles para pacientes y parejas con herpes genital frecuentes. Uno de los problemas ms difciles para un paciente con herpes genital es informar a la pareja sexual, un proceso que muchas veces requiere ayuda por expertos. Puede resultar ms fcil decrselo a la pareja procurando que el paciente conozca bien las infecciones VHS, destacando que son frecuentes y generalmente bien manejables. La pareja debe ser informada lo antes posible. El paciente puede decirle a la pareja que dispone del asesoramiento de un mdico. Deben eliminarse los mitos relativos al herpes genital: no afecta a la fertilidad masculina y femenina ni conduce al cncer cervical. Otras consideraciones tiles en el tratamiento de pacientes con herpes genital son: Aconsejar a los pacientes de abstenerse de relaciones sexuales mientras persistan las lesiones genitales. Promover el uso del preservativo, masculino o femenino en las exposicones sexuales. Se supone que el uso del preservativo puede reducir la transmisin genital del VHS; sin embargo, estudios recientes no lo han confirmado. No obstante deben emplearse para protegerse de otras ETS, en particular del VIH.

433

Vol. 4, Nm. 7. Octubre 2001

- Tras esta exposicin de datos preguntarte sobre el tratamiento de nuestros pacientes podra resultar, cuando menos, desconcertante, pero es muy simple. Debes de saber de los resultados de la mujer que la deteccin de ADN de HSV por PCR es positiva para herpes simplex Tipo 2, el cultivo tambin es positivo y la seologa especfica de tipo es positiva para HSV-1 pero negativa para HSV-2. Si tenemos en cuenta que la serologa especfica de tipo dependiente de anticuerpos anti-gG tarda en hacerse positiva entre 2 y 3 meses, incluso hasta 6 meses, nuestra paciente presenta una primoinfeccin herptica que coincide con un primer episodio clnico muy florido, lo que no siempre ocurre de una forma tan evidente. Con todos estos datos: trataremos con medicamento a nuestros dos pacientes? - Si, con un aciclovir o derivado, siguiendo pauta de primer episodio para la mujer y siguiendo pauta de la recurrencia para el varn. - Bien, la respuesta es acertada segn los criterios de teora expuestos anteriormente, pero el tiempo de evolucin de las lesiones en el varn hace totalmente ineficaz la aportacin de medicacin ya que, prcticamente, no encontrara virus que destruir. Sin embargo, comentarle al paciente que acuda a consulta en la prxima recurrencia al inicio del brote y/o que comience el tratamiento en las primeras 24-48 horas y/o cuando tenga los sntomas prodrmicos de picor, escozor, parestesia o neuralgia sacra es muy importante. En el caso de la mujer el tratamiento siguiendo pauta de primer episodio es correcto por la historia clnica y el momento evolutivo de las lesiones; tambin le vendra bien un analgsico y para los dos un buen asesoramiento y educacin. El residente con afn de concretar su aprendizaje pregunta: - Puede resultarle difcil, pero... Podramos resumir lo que hemos hecho hasta ahora con estos dos pacientes? - Sin ningn problema -contesta el mdico-. En el caso del varn se hace diagnstico de su dolencia (historia clnica, exploracin, deteccin de ADN por PCR), de su situacin actual de recurrencia (historia clnica y serologa especfica de tipo) y se le asesora sobre la actitud ante nuevos brotes (tratamiento precoz y si tiene dudas acudir a consulta para confirmar diagnstico); a la mujer tambin se la diagnostica su dolencia y su situacin actual con los mismos criterios y

adems tambin se instaura tratamiento. A los dos les decimos: que tienen una enfermedad infecciosa sexualmente transmisible, que pueden tener varios brotes y durante los mismos no se pueden tener relaciones sin preservativo, que los brotes mejoran y desaparecen, sobre todo con tratamiento precoz; adems, se les ofrece la consulta para cualquier duda que tengan y/o seguimiento de los nuevos brotes de lesiones si las tuvieran. Como ves, el manejo del herpes debe de ser muy ambicioso, concretando el diagnstico y el momento de la infeccin, asesorando y educando al paciente y aconsejando tomar medicacin en el momento oportuno. El residente asienta con la cabeza como comprendiendo todas las explicaciones que escucha e intentando asimilarlas, pero no obstante no puede evitar decir: - En este momento todo parece fcil y encaja, pero es evidente que en mi consulta esto sera ms complejo; seguro que el paciente hace muchas ms preguntas, adems hay que dedicar un tiempo a estos pacientes, tener al alcance los medios diagnsticos adecuados y saber utilizarlos. Por ejemplo, me llama la atencin en el paciente que no se interese por el momento de su contagio y quin le pudo contagiar; la mujer tampoco pregunta a que se debe todo esto, aunque su timidez pueda explicar esta actitud. - No te preocupes, esto es slo el primer intercambio de impresiones con los pacientes. Seguro que cuando vuelvan vendrn con muchas ms dudas y tambin volvern a preguntar por las mismas cosas que ya lo hicieran antes. Sin embargo, yo si te voy a plantear algn interrogante ms: nos debe de interesar la situacin de su mujer?, recuerda que el varn est casado, y si es as debemos de insistir al varn para que acuda su mujer a consulta? Estas preguntas tendrn su respuesta con la propia evolucin del proceso que en algn momento nos va a permitir plantearlas y/o contestarlas. No obstante, si nos deberan de preocupar otras cuestiones como el resultado de la citologa de nuestra paciente de 21 aos. Resulta que tiene un LIP de bajo grado y cambios celulares compatibles con infeccin HPV. Ahora s que se complica un poco ms el manejo de estos pacientes, pues tendremos que volver a valorarlos nuevamente, explicarles esta nueva situacin y pautar seguimiento y enfoque teraputico de la misma. Pero esto es otro conflicto cotidiano en las consultas de ETS y lo afrontamos otro da.

Bibliografa

1. Annimo. Prevention and control of herpesvirus diseases. Clinical and laboratory diagnosis and chemotherapy. Bull Who 1985a; 63:185-201.

2. Ashley RL. Laboratory techniques in the diagnosis of herpes simplex infection. Genitourin Med 1993; 69:174183.

3. Ashley RL, Cent A. Genital herpes: review of the epidemic and potential use of type-specific serology. Clin Microbiol Reviews 1999; 12:1-8.

434

sumario

T eora y prctica del herpes genital

4. Barr RJ. Cutaneous cytology. J Am Acad Dermatol 1984; 10:163-170. 5. Brown ZA, Selke S, Zeh J, Kopelman J, Maslow A, Ashley R, Watts DH, Berry S, Herd M, Corey L. The acquisition of herpes simplex during pregnancy. N Eng J Med 1997; 337:509515. 6. Folkers E, Oranje AP, Duivenvoorden JN, Van Der Veen JPW, Rijlaarsdam JV, Emsbroek JA. Tzanck smear in diagnosing genital herpes. Genitourin Med 1988; 64:249-254. 7. Goldberg LH, Kaufman RH, Kurtz TO, Conant MA, Eron LJ, Batenhorst RL, Boone GS. Continuous five-year treatment of patients with frequently recurring genital herpes simplex virus infection wiyh acyclovir. J Med Virol 1993; (Suppl.): 45-50.

8. Haddad J, Langer B, Astruc D, Messer J, Lokiec F. Oral acyclovir and recurrent genital herpes during late pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 82: 102104. 9. Henderson GL, Hu ZQ, Johnson RF, Perea AB, Yang Y, Schenker S. Acyclovir transport by the human placenta. J Lab Clin Med 1992; 120:885-892. 10. Moore DE, Ashley RL, Zarutskie PW, Coombs R, Soules MR, Corey L. Transmission of genital herpes by artificial insemination with a donor experiencing asymptomatic primary VHS-2 infection. JAMA 1989; 261:34413443. 11. Solomon AR, Rasmussen JE, Varani J, Pierson CL. The Tzanck smear in the diagnosis of cutaneous herpes simplex. JAMA 1984; 251: 633-635.

12. Solomon AR. The Tzanck smear viable and valuable in the diagnosis of herpes simplex, zoster, and varicella. Int J Dermatol 1986; 25:169-170. 13. Straus SE, Savarese B, Tigges M, Freifeld AG, Krause PR, Margolis DM, Meier JL, Para DP, Adair SF, Dina D, et al. Induction and enhancement of immune responses to herpes simplex virus type 2 in humans by use of a recombinant glycoprotein D vaccine. J Infect Dis 1993; 167:1045-1052. 14. Palacio V, Vzquez F. Herpes Genital Actualizaciones temticas en dermatologa. Ed.Madaus. 1995. 15. Tzanck A, Melki GR. Cytodiagnosis in dermatology. En: Mackenna RMB (ed.). Modern Trends in Dermatology. Hoeber, New York 1954; pgs: 87-102.

435