HISTORIA CLNICA

CAPTULO DE INFECTOLOGA

ALUMNO: JORGE ANTONIO COTITO IZQUIERDO CDIGO: 200811942

NOVIEMBRE 2011

HISTORIA CLNICA
. ECTOSCOPIA

Paciente varn en aparente estado de no gravedad, edad aparente 25 aos, con una va perifrica, con catter venoso en yugular izquierda y sin fascies caracterstica. . ANAMNESIS: Directa

Calidad de la Informacin: Regular. 1 2 FILIACION Nombre Edad Sexo Raza : : : R.P.R. : 25 aos

Masculino Mestiza Apurmac : Lima

Lugar de nacimiento : Lugar de procedencia Grado de instruccin : Ocupacin Estado civil Fecha de ingreso Modo de ingreso Sala Cama : :

Primaria completa : : : : Ayudante en comercio Soltero 09/11/2011 Emergencia

Julin Arce 30

ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad : 04 meses Forma de inicio : Insidioso Curso : Progresivo Sntomas y Signos Principales: o o o o Trastorno del sensorio Debilidad generalizada Disartria Incontinencia urinaria

Relato Cronolgico: Paciente refiere que hace 4 meses present sensacin de alza trmica acompaado de aumento del volumen abdominal asociado a dolor al caminar tipo urente e intenso de localizacin difusa que lo obliga a tomar reposo. Al cuadro se aade la presencia de diarrea aproximadamente cinco veces al da en maana y noche. Acudi al Hospital Nacional Arzobispo Loayza donde permaneci internado cerca de un mes con tratamiento antibitico que desconoce al igual que el diagnstico. Retorna a su casa con persistencia de los sntomas. La fiebre era de carcter intermitente, ceda con paracetamol y se acompaaba de las deposiciones lquidas que disminuyeron en frecuencia. Hace 2 semanas el paciente refiere disnea a moderados esfuerzos con tos seca por lo cual acude al Hospital Nacional Dos de Mayo. Niega hemoptisis y sudoracin profusa. FUNCIONES BIOLOGICAS 3Apetito: disminuido Sed: disminuido Orina: disminuido Heces: 2 veces por da semilquidas de color amarillento Sueo: alterado por dolor dorsal Variacin de peso: disminucin de 15kg en 4 meses

ANTECEDENTES PERSONALES Generales: Alimentacin Numero de comidas: 3 veces al da. Tipo de Alimentacin: consuma grasas saturadas y carbohidratos en gran cantidad. Alergia alimentaria: Ninguna Hbitos nocivos

Caf: Niega. Alcohol: Niega Tabaco: Niega. Drogas: Niega Fisiolgicos: No refiere Patolgicos: Enfermedades de la infancia Niega enfermedades eruptivas y otras Enfermedades de la adolescencia, juventud y adultez - HTA: Niega - TBC: Niega

- Diabetes Mellitus: Niega Hospitalizaciones anteriores: Niega Intervenciones quirrgicas: Niega Accidentes y secuelas: Niega

Especiales: Inmunizaciones: Niega. Grupo sanguneo: Desconoce Factor Rh: Desconoce Contacto con pacientes con TBC tosedores crnicos: No refiere Alergias medicamentosas: Ninguno

FAMILIARES Ascendente: Padre: Falleci a los 37 aos por envenenamiento Madre: De 60 aos con diagnstico de artritis reumatoide

Colaterales consanguneas: 4Hermanos: Aparentemente sanos

EXAMEN FSICO EXAMEN GENERAL Funciones Vitales: 14 de noviembre del 2011 Temperatura : 39 C lat/min Pulso : 96 puls/min P. arterial : 110/60 mmHg

F.C. F.R.

: 96

: 24 resp/min

Aspecto General Paciente de sexo masculino, edad aparente de 25 aos, en regular estado general, regular estado de hidratacin, mal estado de nutricin, facies no caracterstica, tipo constitucional leptosmico y en posicin decbito dorsal activo. Orientado en tiempo, espacio y persona. Piel y faneras: Piel seca, poco hidratada, elasticidad disminuida, con palidez moderada y aumento de la temperatura. TCSC:

Muy poca cantidad en la regin abdominal, miembros superiores e inferiores, cabeza y cuello. Presencia de edemas en miembros inferiores, de consistencia blanda, deja fvea (++/+++). Sistema osteoarticular: No hay dolor, tumefaccin, rigidez, crujidos. Linfticos No se palpan adenopatas en las regiones auriculares, submentoneanas, supraclaviculares, inguinales y axilares. cervicales,

EXAMEN REGIONAL A. Cabeza Crneo: Normocfalo, sin tumoraciones, depresiones ni lesiones Cara Ojos: Pupilas centrales, isocricas que responden a la luz y acomodacin. Nariz: Tabique nasal central, piramidal, fosas permeable y sin lesiones. Orejas: Adecuada implantacin y sin lesiones. Boca: Mucosa y paladar normales, lengua con saburra central, sin alteraciones. Edntula completa. B. Cuello Inspeccin: cilndrico, central. Tiroides no visible. Palpacin: Mvil. Se palpa pulso arterial carotdeo. Auscultacin: No se auscultan soplos. C. Trax y Pulmones Inspeccin: simtrico, sin abovedamientos, retracciones, ni lesiones. Palpacin: amplexacin simtrica, vibraciones vocales disminuidas en 2/3 inferiores de hemitrax izquierdo. Percusin: Matidez en hemitrax izquierdo 2/3 inferiores. Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido en 2/3 inferiores de hemitrax izquierdo y 1/3 medio de hemitrax derecho; abolido en 1/3 inferior de hemitrax derecho. Se reporta pectoriloquia fona. No presencia de frotes, soplos, ni estertores crepitantes. D. Cardiovascular Inspeccin: no se observa choque de punta. Palpacin: no se palpa choque de punta. Percusin: matidez cardiaca dentro de los lmites normales. Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos. E. Abdomen Inspeccin: abdomen globuloso con tejido celular subcutneo en poca cantidad, asimtrico con mayor volumen en hemiabdomen superior, derecho mayor que izquierdo a la vez. Auscultacin: RHA disminuidos Palpacin: Blando, depresible. Signo de la oleada positivo.

 Percusin: Matidez en flancos. F. Aparato genitourinario Inspeccin: Regin inguinal sin deformaciones Palpacin: Rin: Peloteo Renal: No se palpan riones aumentados de tamao, no hay presencia de dolor. Puntos renoureterales superiores y medios: Negativo, no se pudo examinar el punto renoureteral inferior. Percusin: Puo percusin lumbar derecho e izquierdo negativo Auscultacin: No se auscultan soplos a nivel de las arterias renales G. Sistema nervioso Estado de conciencia: paciente se encuentra despierto, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, presenta disartria. Escala de Glasgow de 15 puntos. Pares craneales: III, IV, VI pares se encuentran normales con movimientos oculares conservados, pupilas centrales, isocoricas , reaccionan a los reflejos fotomor , consensual y de acomodacin. V par presenta funcin sensitiva conservada, fuerza muscular conservada. VII par con fuerza muscular conservada en los musculos orbicular de los parpados y de los labios. Lneas de expresin conservadas, no borramientos. IXX con reflejo nauseoso presente y presenta elevacin del velo del paladar. XI con fuerza muscular conservada. XII par con leve desviacin de la lengua hacia el lado derecho. Funcin motora: fuerza muscular conservada en miembros superiores e inferiores. Tono muscular conservado. Funcin sensitiva: sensibilidad superficial conservada, sensibilidad profunda abolida en miembros inferiores. Reflejos osteotendinosos: Sin alteraciones. Reflejo de Babinsky negativo. No signos menngeos ni de focalizacin. 5DIAGNSTICO: Diagnstico sindrmico Sndrome febril Lo sostienen las alzas trmicas que oscilan entre los 38C y 40C que ceden con paracetamol y tienen carcter intermitente. Sndrome diarreico Lo sostiene la presencia de heces semilquidas con frecuencia de 5 veces por da durante maana y noche. Sndrome anmico Lo sostiene la palidez moderada de piel y mucosas que presenta el paciente. Sndrome asctico-edematoso

Lo sostiene la marcada distencin de la pared abdominal con matidez en flancos y el edema de miembros inferiores blando, depresible que deja fvea ++/+++ Sndrome doloroso abdominal Lo sostiene la presencia de dolor abdominal al momento de caminar tipo urente e intenso de localizacin difusa que obliga al paciente a tomar reposo. Sndrome de derrame pleural Lo sostiene la disminucin de las vibraciones vocales en 2/3 inferiores de hemitrax izquierdo; la disminucin del murmullo vesicular en 2/3 inferiores de hemitrax izquierdo y 1/3 medio de hemitrax derecho y su abolicin en 1/3 inferior de hemitrax derecho; la matidez en hemitrax izquierdo 2/3 inferiores; y la pectoriloquia fona. Sndrome consuntivo Lo sostiene la prdida de peso de ms de 15kg en 4 meses que present el paciente. Diagnstico etiolgico Tuberculosis multisistmica Es necesario plantearse el diagnstico de tuberculosis en nuestro medio siempre que llega un paciente con tos productiva con expectoracin y fiebre a pesar de negar hemoptisis, adems tenemos el derrame pleural que puede ser consecuencia de la infeccin por este microorganismo y el cual pudo diseminarse y causar infeccin en otros tejidos llevando al cuadro de ascitis e incluso las diarreas. Infeccin por HIV Este es otra posibilidad para explicar la diarrea de tipo crnico y adems el proceso respiratorio que est padeciendo el paciente debido a las infecciones oportunistas que se presentan en este tipo de enfermedad que hay que tener en cuenta en un pas en vas de desarrollo como el nuestro. Falla heptica crnica: D/c Cirrosis heptica vs. NM heptico En realidad el paciente no cuenta con muchos de los estigmas hepticos que sugieren una falla de tipo crnico, no obstante, la presencia de ascitis y edemas en miembros inferiores requiere que se haga el descarte. Adems est la prdida de peso. Desnutricin severa

Debido a que puede causar ascitis y edemas por hipoalbmina que genera una disminucin en la presin onctica. Diagnstico diferencial Carcinoma de los conductos biliares NM de pncreas Cncer colorrectal

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PLAN DE TRABAJO Laboratorio: Hemograma completo La sangre que transcurre por todo el cuerpo es altamente modificable ante los cambios y/o alteraciones del organismo. Una infeccin o alguna alteracin daran datos necesarios para ser evaluados y posiblemente podran reforzar nuestra presuncin diagnstica. Examen completo de orina Para observar si posiblemente hay alguna alteracin a nivel del aparato urinario que podra ser til para el diagnstico. Perfil heptico El sndrome asctico edematoso que presenta el paciente requiere que la funcin heptica sea evaluada minuciosamente y este examen revelara si realmente el hgado tiene alteracin en su funcionamiento o la causa de la ascitis y el edema tienen otra procedencia. Perfil de coagulacin Importante para medir la funcin heptica del paciente en el cual planteamos una falla heptica crnica. Electrolitos sricos Para evaluar el estado hidroelectroltico de este paciente que presenta un gran estado de emaciacin. Urea y creatinina srica

Para evaluar la funcin renal. Perfil glicmico Como examen de rutina para evaluar la actividad metablica. Marcadores tumorales: o o Alfa feto protena: Para evaluar la posibilidad del hepatocarcinoma CA19-9: Para evaluar la posibilidad de un carcinoma de los conductos biliares, estmago y pncreas. ACE: Para descartar un cncer colorrectal avanzado.

ELISA HIV BK en esputo

Imgenes: Radiografa simple de trax Para ver si hay alguna infeccin oculta en los pulmones y tambin para evaluar la severidad del derrame pleural. Ecografa abdominal Para evaluar el estado del hgado y de las zonas contiguas. Tomografa axial computarizada Me gustara evaluar por imgenes es estado interno de las estructuras y buscar minuciosamente cualquier indicio de alguna alteracin.

Interconsulta: Infectologa Para que evalen la posibilidad de los diagnsticos de patologas infecciosas. Neumologa Para evaluar el diagnstico de TBC.

Gastroenterologa Para que le realicen una endoscopa y una colonoscopa.

Oncologa Para descartar la posibilidad de neoplasia.

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INTERPRETACIN DE LOS ANLISIS DE LABORATORIO Los exmenes de laboratorio son muy poco contribuyentes para el diagnstico, y muestran muchos datos que no respaldan los diagnsticos planteados. En el hemograma el paciente muestra una hemoglobina de 11 mg/dL y disminucin en el nmero de eritrocitos lo cual demuestra una anemia moderada pero en cuanto a los resultados de los glbulos blancos no hay nada resaltante con excepcin de la presencia de linfopenia que no necesariamente significa patologa pues tambin puede ser marcador del grado de desnutricin por el cual est pasando el paciente. Los exmenes de funcin renal y el examen completo de orina, por su parte, resultaron sin alteraciones. Conforme a los electrolitos se encontr un sodio disminuido lo cual se esperada debido al regular estado de hidratacin del paciente. ndices de inflamacin como la glucosa, DHL y VSG se encontraban en rangos normales e incluso la VSG se encontraba en 5 lo cual no va muy de acuerdo al grado de anemia y por lo cual se debera repetir la prueba. En cuanto a las pruebas para evaluar la funcin heptica s se encontraron alteraciones. En el perfil heptico se evidenci hipoalbuminemia e hipoproteinemia y conforme al perfil de coagulacin se evidenci una prolongacin en el tiempo de tromboplastina parcial activada lo cual sugiere que exista la cuestionada falla heptica, aunque la clnica no corrobora este hecho es necesario hacer ms evaluaciones debido a discordancia de resultados. Por otro lado todos los marcadores tumorales salieron negativos y las pruebas para virus y bacterias que se mandaron tambin fueron negativas (RPR, VHA, VHB, VHC, VIH, BK en esputo, lquido asctico y heces).

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TRATAMIENTO EN SALA 09/11 Dieta blanda a tolerancia NaCl 0.9% 1000cc (xxx/min) NaCl 20% (1) (xxx/min) Ranitidina 50mg EV c/8h

Dimehidrinato 50g EV PRN nuseas y/o vmitos Metamizol 1g EV lento y diluido PRN T >38.5C CFV + BHE

10/11 12/11 13/11 Se suspende dextrosa y NaCl Se aade o o 14/11 15/11 16/11 17/11 Por presencia de fiebre el paciente recibi metamizol 1g EV lento y diluido c/8h x 1d Se restringen lcteos Se aade ceftriaxona 2g EV c/24h Resto de terapia sin alteraciones Terapia sin cambios Se aade dieta completa + CAV Resto de terapia sin cambios Se retira la orden de dimehidrinato Resto de terapia sin cambios Furosemida 20mg EV c/8h Espironolactona 100mg VO c/24h rdenes teraputicas no sufrieron cambios, con excepcin del da 12 donde se aade dextrosa 5% (xxx/min)

Resto de terapia sin cambios

18/11 19/11 9Se retira fitomenadiona Resto de terapia sin cambios Nuevamente se inserta a la terapia NaCl 0.9% 1000cc (xx/min) Por presencia de fiebre el paciente recibi metamizol 1g EV lento y diluido c/8h x 1d Se aade fitomenadiona 01amp EV c/24h Resto de terapia se mantiene

EVOLUCIN 09/11 Control de signos vitales o o o PA: 90/50 FC: 66 FR: 19

Paciente despierto con aparente regular estado general, mal estado de nutricin y regular estado de hidratacin. Plido y levemente ictrico. Con edemas de miembros inferiores (++/+++) Trax y pulmones: Murmullo vesicular disminuido en 2/3 inferiores de hemitrax izquierdo y 1/3 medio de hemitrax derecho; abolido en 1/3 inferior de hemitrax derecho. Se reporta pectoriloquia fona. No presencia de frotes, soplos, ni estertores crepitantes. Abdomen: Globuloso, distendido con RHA disminuidos.

Hasta el da 19 de noviembre (ltimo da de evaluacin) el paciente no mostr mejora ni tampoco empeor en su estado a excepcin de la aparicin de dolor en la espalda por permanecer tanto tiempo en decbito dorsal. Los signos vitales no han variado relevantemente y ha sido minuciosamente evaluado sin poder encontrar diagnstico definitivo. Se le realizaron dos paracentesis evacuatorias y una diagnstica. La fiebre se present los das 14 y 17 y cedi con la administracin de metamizol. El da 18 se report aparicin de circulacin colateral.

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COMENTARIO Este es un caso muy interesante el cual an permanece incierto ya que no se ha podido confirmar ninguna presuncin diagnstica. Este paciente que ha presentado fiebre de carcter intermitente por ms de cuatro meses, que ha perdido una buena cantidad de peso y que adems llega al hospital con sintomatologa respiratoria caracterizada por tos productiva con expectoracin y dificultad respiratoria parecera ser un caso de tuberculosis que pudo haberse diseminado causando la poliserositis al atacar otros sistemas. Se le realiz un estudio de BK en esputo, en lquido asctico y en las heces, lamentablemente todos los exmenes practicados al paciente en bsqueda del bacilo han dado resultados negativos descartando prcticamente la posibilidad de ese diagnstico; no obstante, se han encargado cultivos de las muestras de heces y de lquido asctico. Por otro lado, el sndrome asctico edematoso sugiere evaluar la posibilidad de falla heptica crnica por una cirrosis heptica o un hepatocarcinoma. Al llevarse a cabo los exmenes necesarios para evaluar la funcin heptica se muestra hipoalbuminemia y tambin una prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada lo cual sugiere falla en la funcin de sntesis heptica; sin embargo la aceptacin de este diagnstico clnico dejara fuera la presencia de la fiebre que acompa a todo el cuadro. El diagnstico de una inmunodeficiencia como la infeccin por VIH tambin podra explicar todos los sntomas debido a la aparicin de oportunistas, pero debido a que las pruebas salieron negativas tambin este diagnstico puede descartarse. Desde otro enfoque encontramos a un paciente que viene de provincia y vive en condiciones de pobreza emplendose como un ayudante en un comercio. Cabe la posibilidad de que este paciente sea una persona con una inadecuada alimentacin y que con el tiempo haya cado en un estado de desnutricin severa lo cual pudo ocasionar el sndrome asctico edematoso, anmico e incluso las diarreas en cuanto a los otros sndromes una infeccin debido a la disminucin en las defensas del paciente por estado de malnutricin es una explicacin razonable. Pero a pesar de esto la dieta dada en el hospital no parece ofrecer ninguna mejora por lo cual os obliga a pensar en otras soluciones. Por ahora lo nico que podemos decir es que nos encontramos ante un caso de fiebre de origen oscuro, citando la bibliografa la cual seala la presencia de fiebre por ms de 3 semanas, una temperatura mayor de 38.3C en varias ocasiones y un diagnstico incierto despus de una semana de estudio del paciente hospitalizado. As mismo es notorio como el paciente contina perdiendo peso pero no hay aparicin de nuevos sntomas durante su hospitalizacin, a pesar de la medicacin que recibe no presenta mejora, pero su estado general tampoco ha decado mucho desde su ingreso; prcticamente est igual a como lleg. Debemos seguir analizando al paciente si se desea salvarle la vida; desafortunadamente, es un paciente cuya familia est en estado de pobreza y no puede visitarlo hacindolo sentir abandonado lo cual conlleva a que se rehse a continuar con los exmenes y a solicitar

constantemente su alta voluntaria. A pesar de todo y sin saber lo que ocurrir con el paciente seguir su evolucin hasta que abandone el hospital con o sin diagnstico.