Solicitud de Ingreso

N Solicitud
(Solo para uso de RRHH)

Importante: Rellene esta solicitud a mquina o letra de molde. No omita ningn dato. No Anexar Curriculum Fecha Actual / / Lugar

Seale con una X el motivo de la solicitud

Empleo
Datos Generales Apellidos Sexo
(MoF)

Pasanta

Tesis

Beca

Aprendiz Ince
C.I. (V o E / Nmero) Pas Grado licencia conducir Nacionalidad

Primer nombre, inicial del segundo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Edo. Civil

Direccin actual Ciudad Estado Parentesco Telfono habitacin Telfono habitacin Otro telfono Otro telfono Fecha disponible INMEDIATA

Persona a notificar en caso de emergencia ( Apellido y nombre) Tipo de ingreso que solicita (Breve descripcin del empleo, pasanta o tesis)

Seale con una X en cual de nuestras reas operativas estara usted dispuesto a residenciarse:

Centro
Duracin

Occidente

Oriente

Exterior

Cualquiera
Telfonos del Instituto ( )

Slo en caso de estar solicitando P a s a n t a s o T e s i s deber llenar los datos a continuacin: Nombre del Coordinador o tutor acadmico

Datos Profesionales Titulo obtenido (o por obtener en caso de pasanta, tesis o beca) Desde (mes/ao) ltimo perodo aprobado Hasta (mes/ao) Direccin Promedio notas/Escala

Nombre del instituto o universidad Posicin/Total Promocin N Materias cursadas Ciudad Nombre del instituto o universidad

N Control del titulo N Materias reprobadas Pas

Otros estudios universitarios (Titulo) Desde (mes/ao) / ltimo perodo aprobado Hasta (mes/ao) / Direccin Promedio notas/Escala

Posicin/Total Promocin

N Materias cursadas Ciudad

N Materias reprobadas Pas

Honores obtenidos o cargos acadmicos desempeados

Fecha (mes/ao)

Materia que imparti

Idiomas (Nivel de dominio: B = bien

R = regular

P = poco)

Ingls

Otro. Indique:

Otro. Indique:

Otro. Indique:

Experiencia Laboral Nombre de la Empresa Direccin ltimo cargo ocupado Supervisor Telfono

Desde (mes/ao

Hasta (mes/ao)

Sueldo bsico inicial ltimo cargo ocupado

Sueldo bsico final

Motivo de retiro Supervisor Telfono

Nombre de la Empresa Direccin Desde (mes/ao Hasta (mes/ao)

Sueldo bsico inicial ltimo cargo ocupado

Sueldo bsico final

Motivo de retiro Supervisor Telfono

Nombre de la Empresa Direccin Desde (mes/ao Hasta (mes/ao)

Sueldo bsico inicial

Sueldo bsico final

Motivo de retiro

Experiencia relevante asociada a su profesin (Resumen):

Aos de experiencia Cursos realizados asociados a su profesin:

Otros Datos:

Indique si ha tenido relacin laboral previa con la industria petrolera: Filial Filial Gerencia Gerencia Tipo de relacin Tipo de relacin Desde (mes/ao) Desde (mes/ao) Hasta (mes/ao) Hasta (mes/ao)

Asociaciones profesionales a las cuales pertenece: Nmero Nombre Nmero Nombre

Familiar que trabaja o trabaj en la industria petrolera: Apellido y Nombre Parentesco Filial Telfono

Declaro que la informacin y los datos que he suministrado en esta solicitud son verdaderos y exactos, y autorizo a PDVSA para que efecte la comprobacin de los mismos por los medios que ella utiliza en estos casos. Asimismo declaro que si la corporacin lo requiere, realizar las pruebas de competencia que se me exijan. Convengo en que no constituir obligacin alguna por parte de la corporacin, a los fines de la contratacin de mis servicios, el hecho del resultado satisfactorio de dichas pruebas, tampoco tiene obligacin la corporacin de darme informacin al respecto.

Firma