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INSUFICIENCIA VENOSA. VARICES DE MIEMBRO INFERIOR. DIAGNOSTICO POR ECO-DOPPLER Prof. Dr. Miguel H. Ramos Srtas.

Marina Tamao, Soledad Saiach (Auxiliares de Docencia de la VIa Ctedra Medicina - Estudiantes del 7mo ao de la Carrera de Medicina)

ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO Sistema venoso profundo La disposicin de las venas profundas conductoras de los miembros inferiores es por parejas y acompaan a las arterias del mismo nombre, adems hay un sistema venoso profundo que proviene de los msculos que drena en el sistema conductor profundo. Transcurren a lo largo de todo el miembro inferior y las masas musculares, distinguindose de sta manera un sistema conductor y un sistema muscular. En la pierna existen tres grupos de venas conductoras: el tibial anterior, el tibial posterior y el grupo peroneo, stas tres se hallan interconectadas entre s por venas puentes las cuales se hallan escalonadas. Las venas tibiales y peroneas dispuestas en parejas confluyen en dos ramas algo por encima de la hendidura de la articulacin de la rodilla y forman la vena popltea que adems recibe a las venas gastrocnemiales. Luego de un trayecto de 5 cm a 8 cm de longitud la vena popltea se contina en la vena femoral superficial que preferentemente se dispone en pareja; sta sigue su trayecto al muslo proximal; unos centmetros por debajo del ligamento inguinal confluyen todas las venas profundas del muslo, de la zona lateral viene la vena femoral profunda que al unirse a la vena femoral superficial forman la vena femoral comn. En la pelvis se halla la vena ilaca externa (que proviene de la femoral comn) y la vena ilaca interna, que al unirse forman la vena ilaca comn, posteriormente la vena ilaca comn izquierda se une con la vena ilaca comn derecha y forman la vena cava inferior que desemboca en la aurcula derecha del corazn.(6) Distribucin de las vlvulas del sistema venoso profundo Las venas conductoras del sistema venoso profundo de la pierna estn dotadas de muchas vlvulas, disminuyendo su nmero de la zona caudal a la zona craneal.(1) La vena cava inferior no posee vlvula. La vena ilaca externa presenta en el 33% de los casos solo una vlvula, la vena femoral comn tiene tambin una sola vlvula en el 75 % de los casos. La vena femoral superficial tiene siempre una vlvula ms all de la unin con la vena femoral profunda. La vena popltea tiene una vlvula luego de la confluencia de las venas de la pierna y otra en el tercio superior. Las venas tibiales y peronea poseen una vlvula cada 1 cm a 3 cm aproximadamente. Las venas musculares no tienen vlvulas excepto el sistema venoso del msculo soleo y gastrognemius que tienen una vlvula a nivel de su desembocadura en la popltea. Las venas fuentes no tienen vlvulas Sistema venoso superficial El sistema venoso superficial est integrado por el sistema de la vena safena interna, que se inicia, premaleolarmente a nivel del malolo interno, como resultado de la confluencia de las venas dorsales del pie y que asciende por la cara interna de la pierna y muslo para desembocar finalmente en la vena femoral comn por medio del denominado cayado de la safena. La safena externa se inicia en la regin retromaleolar externa y asciende por la cara posteroexterna de la pierna hacindose posterior y desembocando, a unos centmetros del pliegue cutneo del hueco poplteo, en la vena popltea. Ambos sistemas se encuentran comunicados a lo largo del muslo y sobre todo de la pierna. (1) Distribucin de las vlvulas de la vena safena interna y vena safena externa. Las vlvulas de la vena safena interna se hallan formadas por dos vlvas, una frente de la otra. Algo por encima del malolo interno se encuentra la primera vlvula, la siguiente se halla a la altura de la cabeza de la tibia y en el centro del muslo se encuentra la siguiente vlvula. En el territorio de la desembocadura de la vena safena interna se encuentran una serie de vlvulas. La distal se encuentra cercana a la desembocadura de la vena femoropopltea. La proximal se halla a la altura de la desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral y entre estas dos hay otra vlvula. La vlvula distal de la vena safena externa se encuentra a la altura del malolo externo, la vlvula central est en el centro del peron y la proximal en su desembocadura en la vena popltea. La vena femoropopltea (vena de Giacomini) es una vena de unin de la vena safena externa proximal con la vena safena interna proximal. Adquiere importancia ante una oclusin trombtica de la vena popltea y de la vena femoral. En este caso la vena femoropopltea posibilita el drenaje del territorio de la vena safena externa a la vena safena interna. Sistema reticular, ramas laterales o comunicantes El sistema reticular est formado por finas venas cutneas que forman una red venosa en la piel y en el tejido subcutneo. El sistema reticular se desarrolla de la siguiente manera: se inicia a nivel de la regin maleolar interna con la Vena arqueada distal anterior y Vena arqueada posterior, ambas ascienden por la cara interna de la pierna. A su vez la Vena arqueada posterior da una rama denominada Rama lateral de la vena perforante del hueco poplteo. A nivel del muslo sta comunicante pasa a denominarse vena safena accesoria, confluyen en ella la Rama infrapatelar y Rama suprapatelar. Siguiendo una direccin craneal encontramos a la Vena accesoria lateral que desemboca a nivel del cayado de la Vena safena interna. En la regin posterior de la pierna se encuentran la Vena accesoria lateral y la Rama lateral de la vena perforante del hueco poplteo medial. A nivel del muslo transcurre la Rama lateral de la vena perforante de Hach.

Las ramas laterales de primer orden tienen una vlvula a nivel de su unin con la vena troncal superficial, en la que drenan. Las ramas laterales de segundo orden no tienen vlvulas. Sistema venoso perforante Las venas perforantes unen las venas superficiales con las venas profundas. La unin es entre las ramas laterales de las venas troncales superficiales y las venas conductoras profundas. Las venas perforantes permiten a travs de su dotacin valvular, el flujo sanguneo (6), unidireccional. En la mitad del muslo existe una a nivel del canal de Hunter atraviesa la fasia del msculo sartorio y une la vena safena interna con la vena femoral superficial. Y otras denominadas VP de Hunter, VP de Dodd y VP de Hach. (6) En la pierna existe un grupo medial que comunica la VSI con la vena tibial posterior. A 10 cm por debajo de la rodilla se halla la vena perforante de Boyd, en el medio de la pierna la vena perforante de Sherman, a 6 cm por arriba del malolo interno la vena perforante Cocket I a 12 cm la Cocket II y a 18 cm la Cocket III. Y un grupo lateral de la pierna que comunica la vena safena externa con la vena la peronea a 6-12 cm. por arriba del tobillo y un poco ms arriba dos ms que comunican la vena safena externa con la vena del msculo sleo y gastrocnemius (9). El grupo de la vena conductora tibial anterior; consta de cuatro venas perforantes laterales. A nivel de la articulacin de la rodilla: se encuentra a la vena perforante del hueco poplteo.

ETIOPATOGENIA Podemos clasificar las vrices en primarias y secundarias: A. PRIMARIA Insuficiencia valvular Agenesia Malformacin valvular Fstulas arteriovenosas: Klippel-Trennauney B. SECUNDARIA (ocurren sobre una base gentica) 1. Por sobrecarga ( hipertensin venosa): a) embarazos a repeticin b) sedentarismo c) ortostatismo prolongado (profesionales) d) deportes inadecuados o excesivos 2. Obstruccin flebtica (tromboflebitis) 3. Traumtica a) accidental b) iatrognica 4. Otras a) tumores b) infecciones c) fstulas arteriovenosas adquiridas

CLASIFICACION DE HACH Hach divide las vrices superficiales (troncales) de la vena safena interna en cuatro grados y las vrices superficiales (troncales) de la vena safena externa en tres grados. Vrices del territorio de la vena safena interna Grado 1: vrice de la rama lateral incipiente de la vena accesoria lateral. Punto de insuficiencia proximal localizada en el hiato safeno. Insuficiencia troncal mnima de 1 cm a 3 cm. de longitud. Grado 2: vrice de la rama lateral incipiente de la vena accesoria lateral y de la vena safena accesoria. Punto de insuficiencia proximal localizada en el hiato safeno; el distal, en la vlvula competente de la vena safena interna en el centro del muslo. Insuficiencia del tronco aproximadamente 15 cm. entre la ingle y el centro del muslo. Grado 3: con insuficiencia de las ramas laterales del muslo, as como de la vena arqueada anterior y posterior. Punto de insuficiencia proximal se encuentra en el hiato safeno, el distal a la altura de la cabeza de la tibia. Insuficiencia troncal todo el muslo y regin de la rodilla. Grado 4: con destruccin de todas las vlvulas troncales y de las ramas laterales. Punto de insuficiencia proximal localizada en el hiato safeno; el distal, a la altura del malolo interno. Insuficiencia de venas perforantes Cocket I, II y III y May, insuficiencia incompleta de la vena safena externa. Vrices del territorio de la vena safena externa Grado 1: vrice de la rama de conexin a la vena arqueada posterior. Punto de insuficiencia proximal en la vlvula de desembocadura de la vena safena externa. Insuficiencia mnima del tronco aproximadamente 1 cm. a 2 cm. de longitud. Grado 2: rama lateral insuficiente en la pantorrilla, medial y lateral. Punto de insuficiencia proximal se encuentra en el cayado de la vena safena externa; el distal, en el centro de la pierna, todo el trayecto subfacial de la vena safena externa desde el hueco poplteo hasta el centro de la pierna, es insuficiente.

Grado 3: marcada vrice de rama lateral de la pierna y posible unin distal al tronco de la vena safena interna medial. Todas las vlvulas del trayecto de la vena safena externa, desde la desembocadura en la vena popltea hasta el malolo externo, son insuficientes. (6)

CLASIFICACION CLINICA DE INSUFICIENCIA VENOSA El CEAP clasifica la insuficiencia venosa en base a la clnica, etiopatogenia, anatoma patolgica y fisiopatologa (16). Esta clasificacin est basada en los signos y sntomas de la enfermedad que son importantes para evaluar la probabilidad del desarrollo futuro de una lcera.(2) De acuerdo a la clnica podemos clasificarla en: * CEAP 0: sin evidencia clnica de vrice. * CEAP 1: miembros con venas varicosas solamente. * CEAP 2: miembros con venas varicosas sintomticas (dolor). * CEAP 3: vrices sintomticas con edema. * CEAP 4: miembros varicosos, afectados por lipodermatoesclerosis pero sin lcera. * CEAP 5: presencia de lcera venosa cicatrizada. * CEAP 6: presencia de lcera venosa activa. El grado de CEAP de la insuficiencia venosa crnica est asociado con un aumento en el nmero y dimetro de las venas perforantes (VP) de la pantorrilla, la relacin con el dimetro es la siguiente: * CEAP 0: VP con un dimetro medio de 2 mm. Rango entre 1-3 mm. * CEAP 2/3: VP con un dimetro medio de 3 mm. Rango entre 2-4 mm. * CEAP 4: VP con un dimetro medio de 4 mm. Rango entre 3-5 mm. * CEAP 5/6: VP con un dimetro medio de 4 mm. Rango entre 3-5 mm. (3) El edema crnico de miembro inferior no se relaciona con insuficiencia venosa (10) Un consenso internacional (Task Force) (2) reevalu los mtodos de diagnstico y manejo de los desrdenes venosos crnicos de miembros inferiores, destacando lo siguiente: Su importancia en la Salud Pblica debido a la prevalencia y costo. Del 10% - 40% de los adultos la padecen, incrementndose con la edad, el 30 % son mujeres aumentando con los embarazos y obesidad, y el 15% restante son hombres. Amplio espectro de presentacin clnica: telangiectasias, vena varicosa, edema, cambios en la coloracin de la piel, lcera venosa cicatrizada, lcera venosa activa. Se consideraron clasificaciones clnicas: Widmer, Poerter, CEAP, ninguna tiene validez en el grado de severidad clnica ni refleja costos y beneficios de tratamiento. Se establecieron cuatro modalidades principales de tratamiento: * Medicamentos; drogas venoactivas * Compresin; disminuye el calibre venoso, disminuye la filtracin capilar resultando un aumento del retorno venoso, mejora del drenaje linftico y el edema. Materiales; vendajes elsticos, medias elsticas. * Escleroterapia; elimina la vena varicosa y telangiectasias usando a-gentes qumicos inyectables que provocan reaccin fibrosa en el trayecto venoso. * Ciruga - Convencional: remueve las venas varicosas. - Ligacin de venas perforantes por endoscopa subfascial (7, 17) . Seguimiento a diez aos, en pacientes con insuficiencia venosa superficial pura, comparando el tratamiento quirrgico con la esclerosis endovascular demostr mayor beneficio y menos recidiva con la ciruga (16). La compresin elstica de los miembros inferiores ayuda a preservar el calibre venoso en estos miembros (18).

DIAGNOSTICO POR ECO-DOPPLER COLOR Es un mtodo diagnstico muy til que tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 62% - 83% para el diagnstico de insuficiencia venosa. Combinado con un buen examen clnico es una excelente herramienta para el diagnstico de pacientes varicosos. (2) Indicaciones del Doppler Color en la enfermedad venosa: * Diagnstico de trombosis venosa profunda fundamentalmente por encima de la rodilla. * Detectar competencia de vlvulas venosas profundas. * Reflujo venoso superficial. * Estudio de perforantes insuficientes.(4) Criterios diagnsticos de insuficiencia venosa El diagnstico de insuficiencia venosa se confirma por la duracin del reflujo patolgico, debiendo ser el mismo mayor a 0.5 seg. (8) y la severidad de la insuficiencia est determinada por la velocidad del reflujo, debiendo ser superior a 30 cm/seg. para ser considerada severa. Yamaki y col. establecen tres grupos de insuficiencia venosa basndose en la velocidad y el tiempo de reflujo: Grupo A: Velocidad del reflujo mayor de 30 cm/ seg. Duracin del reflujo menor de 3 seg. Grupo B: Velocidad del reflujo mayor o igual a 30 cm/seg. Duracin del reflujo mayor de 3 seg.

Grupo C: Velocidad del reflujo menor de 30 cm/ seg. Duracin del reflujo mayor de 3 seg. (5) Labropoulos y col. (14) sostienen que se puede encontrar reflujo venoso superficial primitivo con el tronco de la vena safena externa competente, que el reflujo puede desarrollarse en cualquier vena sin una aparente fuente de alimentacin La figura 1 es un corte ecogrfico transversal a nivel de la unin del tercio medio con el tercio inferior de la arcada crural donde se visualiza la arteria femoral comn (AFC), la vena femoral comn (VFC) y el cayado de la safena interna (CSI) de un paciente sexo masculino de 23 aos de 73 Kg. que consulto por vrices de miembro inferior (MI). Anatmicamente la arteria se halla por fuera de la vena y ecogrficamente se presenta de forma esfrica anecoica. La VFC se observa por dentro y abajo de la arteria y se presenta como una estructura esfrica anecoica durante la apnea en la maniobra de valsalva (MVV) y de forma tubular, anecoica, al suspender la misma. La VSI se localiza por dentro y arriba de la arteria y desemboca en la VFC. En la unin de la VFC con la VSI se puede apreciar la vlvula del cayado de la VSI. En pacientes con insuficiencia valvular se puede observar como prolapsa dentro de la VSI (Fig. 2). Con el transductor posesionado en el mismo sitio pero realizando un corte longitudinal, se observa una estructura horizontal anecoica la VFC y otra ms superficial, tambin anecoica la VSI. A nivel de la unin de ambas se puede ver una estructura lineal eco-refringente horizontal que corresponde a la vlvula del CSI, que en caso de insuficiencia venosa, puede verse como prolapsa dentro del CSI durante la MVV. (Fig. 3). La figura 4 es un corte longitudinal pero a nivel del cayado de la vena safena externa (VSE), apareciendo de la superficie a la profundidad la VSE, la vena popltea y la arteria popltea. Si a la imagen ecogrfica le agregamos el doppler color, se observa como el flujo venoso que se dirige hacia el corazn, se halla representado de color azul (por convencin se presentan los flujos venosos de color azul y los arteriales de color rojo), aparece durante la expiracin y desaparece con la inspiracin en los miembros inferiores. Durante la fase de apnea inspiratoria de la MVV no hay evidencia de flujo s al terminar la maniobra, durante la fase expiratoria. En presencia de insuficiencia valvular del CSI se observa durante la apnea inspiratoria de la MVV, fase de presin, un flujo dentro de la VSI de color rojo, que nos esta indicando que se dirige de la VFC a la VSI, el flujo va de la profundidad a la superficie evidenciando la insuficiencia valvular (Fig. 5). Con el Doppler color podemos estimar la severidad de la insuficiencia valvular en forma semicuantitativa segn: 1) la intensidad del color, que est en relacin al volumen sanguneo, a mayor intensidad mayor volumen. 2) los tonos de colores cuanto ms claro mayor velocidad virando del rojo al amarillo y en el caso de altas velocidades y flujo turbulentos la presencia de mosaico de colores. 3) La duracin y penetracin del reflujo dentro de la VSI, a mayor duracin y penetracin mayor insuficiencia. A los fines de estimar en forma cuantitativa el grado de insuficiencia valvular se realiza el doppler espectral blanco y negro. Por convencin se representan los flujo venosos por debajo de la lnea de base y los arteriales por arriba de la misma. Los flujo venosos se nos presentan como ondas monofsica continuas por debajo de la lnea de base que se modifican con la respiracin y desaparecen con la MVV (Fig. 6). En caso de insuficiencia valvular venosa, durante la fase de presin, de la MVV, el flujo venoso se invierte, pasa de negativo a positivo, presentndose en el espectrograma como un flujo monofsico continuo por encima de la lnea de base que para considerarlo patolgico debe durar ms de 0.5 seg. La severidad ser tanto mayor cuanto ms tiempo dure y mayor velocidad desarrolle el reflujo, se considera severo cuando es mayor de tres segundos y con una velocidad mayor a 30 cm/seg., las figuras 7, 8 y 9 evidencian distintos grados de insuficiencia valvular del cayado de la safena interna. Las figuras 10 y 11 corresponden a venas perforantes insuficientes que se las individualiza fcilmente con el Eco-Doppler color. Habitualmente las venas perforantes no se ven en personas normales (19), si se las ve, es porque se hallan dilatadas. Cuando la dilatacin es superior a los 4 mm siempre sus vlvulas son insuficientes. En otras oportunidades se puede encontrar vlvulas insuficientes con perforantes no dilatadas y es frecuente la asociacin de venas perforantes insuficientes con insuficiencia del sistema venoso superficial y no con la del profundo (11). Con el Eco-Doppler color se identifica la masa muscular por donde transcurren las venas perforantes apareciendo una lnea eco-refringente que corresponde a la vaina aponeurtica del msculo, las venas perforantes atraviesan estas vainas presentndose en forma de imagen tubular anecoica que al comprimir las masas musculares aparece un flujo de color rojo. Se trata de un flujo que se aproxima al transductor porque viene de la profundidad a la superficie. Esta direccin invertida del flujo evidencia la insuficiencia valvular de las perforantes en estudio. La figura 12 nos muestra una severa insuficiencia venosa con voluminosas vrices en el territorio del VSI, formando verdaderos lagos venosos intercomunicados entre s y que se rellenan durante la MVV, apareciendo el caracterstico flujo de color rojo durante la fase de presin. Criterios diagnsticos de Trombosis venosa La ultrasonografa venosa es un mtodo muy puntual de identificacin de trombosis venosa profunda a nivel de la vena femoral comn en el pliegue de la ingle hasta la vena popltea, pero es menos confiable para el diagnstico de trombosis venosa en la pantorrilla. Tiene una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 100 % para detectar trombosis venosa profunda proximal (9, 19). Las venas en condiciones normales se colapsan al ejercer presin con el transductor sobre ellas. Los criterios diagnsticos de trombosis venosa son: * Falta de colapso venoso con la compresin directa. * Visualizacin del trombo dentro de la luz del vaso. * Ausencia o pulso venoso anormal. (4) La figura 13 evidencia una trombosis de la vena popltea al no visualizarce flujo en la misma y no colapsarce con la compresin externa.