Manual de Ortopedia y Traumatología Gasic

MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Segunda Edicion
MIGUEL GASIC BRZOVIC
M.EDI:TERRANEO
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
MANUAL
DEORTOPEDIA YTRAUMATOLOGIA
Miguel Gasic Brzovic
Especialista en Cirugia Ortopedica y Traumatologia. Profesor Asociado Universidad de Chile. Director del Departamento de Traumatologia y Ortopedia Facultad de Medicina Director Instituto Traumatol6gico Santiago - Chile
MEDITERRANEO
Inscripcion Registro de Propiedad Intelectual N° 105.763 Miguel Gasic Brzovic
Prohibida la reproduccion total 0 parcial de este libro, mediante cualquierprocedimiento, electronico 0 mecanico, inc1uyendo las fotocopias, sin el perrniso de los editores.
© 1998. Publicaciones Tecnicas Mediterraneo Ltda. Avda. Eliodoro Yanez 2541. Santiago, Chile. ISBN: 956-220-158-9 Disefio de Portada: Cecilia Duran E. "El Ser bio-psico-social" llustraciones: Luis Toledo V. lmpreso en Chile por Impresos Universitaria S.A.
... y enseiiarles este Arte, (en beneficia de los pacientes) EI Juramento
AGRADECIMIENTOS
Varias voluntades fueron necesarias para que la intenci6n de editar este Manual fuese realidad: - las de Doris Leuman y Marianela Donoso, transcribiendo manuscritos y descifrando correciones. - la de Luis Toledo, llevando a las figuras los conceptos del texto. - la de Ana Cecilia Saavedra, prolija editora. - la de TERESA.
INDICE DE CAPITULOS
PARTE I INTRODUCCION Capitulo 1. Bases de la praxis medica - El ser bio-psico-social - Salud y enfermedad - Eldolor - Elmedico - Respuesta emocional del enfermo PARTE II TRAUMA TISMOS DEL SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO Capitulo 2. Principios diagnostico-terapeuticos Capitulo 3. Clasificaci6n de los traumatismos - Lesiones del tegumento extemo - Lesiones de las partes blandas - Lesiones capsuloligamentosas - Lesiones tendinosas - Fracturas, luxofracturas, luxaciones - Lesiones neurol6gicas - Lesiones vasculares Capitulo 4. Tecnicas de inmovilizaci6n enyesada Capitulo 5. Efectos sistemicos y reparaci6n - Politraumatizado - Polifracturado - Sindrome de choque hipovolemico - Traumatismos de las extremidades - Fracturas expuestas - Cicatrizaci6n del tejido conectivo Capitulo 6. Traumatismos de las extremidades superiores - Lesiones de la mana - Mufieca, antebrazo, codo - Brazo y hombro 31 35 35 39 41 42 44 55 58 65 73 73 89
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Manual de Ortopedia y Traumatologia
Capitulo 7. Traumatismos de las extremidades inferiores - Pie y tobillo - Piema - Rodilla - Femur y cadera Capitulo 8. Traumatismos axiales - Traumatismos vertebrales - Lesiones especificas cervicales - Fracturas y luxofracturas toracolumbares - Fracturas de la pelvis PARTE III MUSCULO-ESQUELETICAS
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AFECCIONES
Capitulo 9. Clinica ortopedica - Dolor musculo-esqueletico Capitulo 10. Extremidad inferiorpediatrica Capitulo 11. Afecciones de la columna vertebral - Cuadros clinicos frecuentes Capitulo 12. Afecciones del hombro Capitulo 13. Afecciones de la cadera Capitulo 14. Afecciones articulares reumaticas Capitulo 15. Infecciones osteoarticulares Capitulo 16. Tumores y pseudotumores musculo-esqueleticos
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Capitulo 17. Neuropatias por atrapamiento PARTE IV EL DECALOGO Capitulo 18. Mandamientos del buenjuicio clinico-quirurgico
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Prologo a la Segunda Edicion
Una VISIOn mas humanista y con vocacion de servicio -por sobre la superespecializacion y su avance tecnologico- es 10 que espero estimular en los estudiantes de pregrado y postitulo que lean este Manual. Para alcanzar dichos objetivos he agregado varios capitulos que tratan de la relacion medico-paciente y de la intima interconexion que sentimientos y emociones tienen con las enfermedades y el estilo de vida de las personas. Los capitulos atingentes al sistema musculo-esqueletico han sido actual izados y ampliados tomando en consideraci6n muchas de las sugerencias recibidas, manteniendo el esquema conceptual y practico de la primera edici6n. Miguel Gasic Brzovic Agosto, 1998
Pro logo a la Primera Edicion
La idea original de escribir un texto de traumatologia y ortopedia nace tibiamente a comienzos de 1984, al plantear que objetivos debia cumplir un curso de la especialidad dirigido a medicos generales. Era evidente que los alumnos obtendrian mejor provecho si contaran con "apuntes", que mas adelante les permitieran refrescar los conocimientos adquiridos. La aproximacion inicial al texto me convencio rapidamente de la necesidad de ampliar su contenido, agregando a los capitulos de traumatologia de urgencia, otros que contemplaran la problematica mas frecuente del sistema musculoesqueletico que a diario plantea el consultorio extemo. De esta manera los primitivos apuntes se transforman en Manual, que no solo esta dirigido al medico general, sino tambien a los medicos -residentes 0 en formaci on- de las especialidades afines al aparato locomotor y a los alumnos de Medicina. La forma de presentacion no es original. Se basa en una serie de libros de la especialidad, aparecidos en los ultimos alios, en los que predominan ilustraciones, esquemas y diagramas de procedimientos diagnosticos y terapeuticos, sobre el texto escrito. Bajo este prisma he pretendido escribir un Manual que sea practice y ameno para el lector, cuyos pilares son: I. Texto conceptualizado de facil lectura. 2. Dibujos abundantes, disefiados para afiadir claridad y dimension a la palabra escrita. 3. Contenido limitado a los aspectos basicos de traumatologia y a los grandes sindromes del aparato locomotor. 4. Formato de bolsillo que permita su usa diario en la urgencia y policlinico. Espero que sea, para clinicos y estudiantes, un elemento util que les permita asimilar con rapidez los conocimientos esenciales que deben manejar en la primera atencion de los traumatismos y en la derivacion oportuna de las afecciones ortopedicas. Miguel Gasic Brzovic Febrero, 1985
Prefacio
La aparicion rapida de nuevas ediciones de un texto de estudios es, en nuestro medio, una sefial altamente significativa sobre su cali dad y relevancia. Este es el caso del Manual de Ortopedia y Traumatologia del Dr. Miguel Gasic, cuya Segunda Edicion tengo el placer de presentar. En verdad un texto clinico de ensefianza para ser de alta cali dad debe fundarse y revelar ciertas caracteristicas esenciales de la clinica medica, en particular aquellas que la definen como una de las manifestaciones mas altas del pensamiento y trabajo humano, cualquiera sea la especialidad de que se trate. Esto permite que un profesor de neurologia,como el suscrito, pueda prologar un manual de ortopedia y traumatologia. En efecto, la actividad clinica y los textos que la difunden no solo posibilitan, sino de hecho requieren una muy compleja integracion entre informacion, conocimientos y sabidurias que, adem as, provienen de divers as areas, problemas y disciplinas biologicas, sociales y psicologicas. La busqueda y determinacion de un diagnostico, la instalacion de una terapeutica y la definicion de un pronostico, significa establecer con propiedad los datos y las caracteristicas del problema que se tiene del ante (una fractura, un accidente cerebrovascular 0 una psicosis). Pero disponer correctamente de esta informacion semiologica, de laboratorio 0 epidemiologica, no basta. Es indispensable encontrar sus significados y relaciones coherentes con los conocimientos fisiopatologicos y moleculares, geneticos 0 psicosociales, 0 de otra naturaleza, disponibles. Recien entonces podra proponerse un diagnostico, decidir medidas terapeuticas y aventurar un pronostico. Es evidente que este trabajo clinico, que un medico bien formado realiza casi automaticamente, requiere informacion y formacion en variadas disciplinas en distintos niveles y enfasis, las que no 10 remiten a una suerte de teoria abstracta sino a casos concretos, especificos, que demandan determinaciones practicas aqui y ahora y que por tanto significan un compromiso etico, es decir, sabiduria, que como hemos propuesto, se compone de conocimientos mas valores. Cuando un medico estudia y se entrena es esto 10 que aprende. No solo datos, informacion; tampoco solo conocimientos teoricos 0 aun solo val ores.
La cuestion radical consiste en como to do este conjunto se hace intelectual y practicamente coherente y se define de manera especifica para el caso que se tiene delante. Y que es necesario resolver ahora. El texto de Miguel Gasic esta enfocado desde las perspectivas indicadas mas arriba. Se hace cargo de las caracteristicas semiologicas de las afecciones que describe, pero tarnbien de las condiciones fisiopatologicas, bioquimicas 0 aim de energia fisica que permiten entender tales traumatismos y sus efectos. Es este diagnostico razonado "de buen juicio" medico quirurgico, el que hace posible la instalacion de concretas medidas terapeuticas. Aunque el libro se inicia con consideraciones sobre la praxis medica y termina con un analisis de los procedimientos necesarios para hacer un buen trabajo medico, en realidad todo el texto esta efectivamente escrito con ese espiritu. Un ejemplo digno de mencion es el capitulo dedicado a la clinica ortopedica, especialmente las consideraciones sobre diagnostico y manejo del dolor. Es evidente que para el Dr. Miguel Gasic la clinica medica sigue siendo un arte, una forma de relacion con otros seres humanos, una actividad cientifica que se basa en informaciones y conocimientos objetivos y un trabajo con innumerables implicaciones psicosociales. Esta cornplejidad, mostrada de manera ordenada y simple, con lenguaje directo y esplendidas ilustraciones, hacen del Manual de Ortopedia y Traumatologia un muy buen texto de medic ina clinica y un estupendo auxiliar para la formacion de medicos y especialistas. Prof Dr. Jaime Lavados Montes Profesor de Neurologia Rector Universidad de Chile 1990-1998
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PrimeraParte: INTRODUCCION
CAPITULO 1
Bases de la praxis medica
BASES DE LA PRAXIS MEDICA
EL SER BIO-PSICO-SOCIAL Un ser emocional. Al unirse los gametos, su carga genetica se mezcla para crear un nuevo ser cuya constituci6n genotipica sera unica e irrepetible. Este ser esta dotado de todas las potencialidades para el crecimiento y desarrollo de su alma y cuerpo, emociones e intelecto, elementos que Ie haran tener conciencia de si mismo. Desde las primeras semanas el desarrollo del cerebro es prominente; al tronco primitivo, encargado de mantener las funciones vitales, se agregan las estructuras intermedias (nucleos de la base) y las superiores (la neocorteza). Las estructuras intermedias manejan los circuitos del sistema general de alarma, a traves de reacciones que son automaticas y casi instantaneas. Guardan la memoria de todos los eventos, que en base a la experiencia permiten distinguir 10 peligroso de 10 que no 10 es, constituyendo el cerebro emocional. En la neocorteza seran desarrolladas y perfeccionadas las funciones concientes, reflexivas y analiticas, conformando el intelecto 0 cerebro racional. De esta forma el ser humano es una dualidad emocional / racional, con una mente que SIENTE y otra que PIENSA. Las emociones ejercen una poderosa influencia sobre el pensar analitico, modelando asi la naturaleza intima del ser. Vida de relacion. Es mediada por el cerebro, que cuenta con dos sistemas basicos de informaci6n y uno de alarma-respuesta: - vigilancia extema: 6rganos de los sentidos y terminaciones dolorosas libres, que informan de eventuales peligros y su magnitud. - vigi1ancia intema: sistema inmunitario, que informa la presencia de elementos extrafios al organismo. - sistema de alarma-respuesta: limbico - hipotalarno - amigdala, que guarda la memoria emocional de 1a especie y de SI mismo (Figura 1-1). Las sefiales percibidas por estos sistemas son procesadas segun los recuerdos y aprendizajes grabados en el hipocampo y el nucleo amigdalino. De la 17
Manual de Traumatologia
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y Ortopedia
Figura 1-1. Ataque
fuga: sistema limbico-hipotalamo-amigdala
activado.
comparaci6n surgira el tipo y magnitud de la respuesta, que sera comandada por el hipotalamo, Tipos de respuesta: - Activacion masiva neuroendocrina. Ocurre de forma casi instantanea frente a una amenaza de riesgo vital. El sistema general de alarma es activado por el instinto de conservaci6n. - Activacion recurrente. Desencadenada frente a las amenazas en la vida de relaci6n -con frecuencia simb6licas 0 inexistentes- que afectan la homeostasis neurohormonal debido a las emociones negativas (ansiedad, depresi6n, ira) que provocan. Las manifestaciones somaticas dependeran del control que sea capaz de ejercer el16bulo prefrontal Izquierdo sobre los arranques emocionales. Manifestaciones fisicas. Verdaderas 0 simb6licas, las amenazas determinan una respuesta del sistema nervioso, con manifestaciones organicas bien caracteristicas, que son de tres 6rdenes: - Respuesta rapida de tipo electrica axonal mediada por neurotransmisores: catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), encefalinas y betaendorfinas. A traves del SNC y SNA, con latencia de milisegundos, se pone en alerta a todo
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el organismo para la reaccion de ataque 0 fuga: taquicardia, hipertension, vasodilatacion del territorio muscular estriado, vasoconstriccion facial (palidez), piloereccion, sudoracion y agudizacion de todos los sentidos. - Respuesta hormonal lenta via sanguinea: a traves de las conexiones nerviosas y vasculares el hipotalamo activa la hipofisis, que estimulara tiroides, pancreas, suprarrenales y glandulas sexuales. Los glucocorticoides secretados por las SR preparan al organismo para una mayor demanda energetic a prolongada en el tiempo. - Respuesta de inmunodepresion transitoria. Esta mediada por los neurotransmisores y las hormonas del estres. Frente al riesgo extemo que compromete la supervivencia, el organismo opta por discriminar una amenaza humoral intema.
SALUD YENFERMEDAD La salud se ha definido como el completo bienestar corporal, emocional y social, en armonia con el medio ambiente. Bienestar es la sensacion intima y personal de equilibrio entre emociones positivas y negativas. Origen de las enfermedades En la epoca actual y en los paises desarrol1ados 0 en vias de serlo, una importante proporcion de las enferrnedades esta relacionada con tres fenomenos: el estilo de vida, los traumatismos y violencias y el envejecimiento. El estilo de vida hipercompetitivo y materialista, altera profundamente la homeostasis neuroendocrina e inmunitaria del organismo. Sus efectos sistemicos relevantes son: la tension muscular mantenida (sindromes miofasciales), las reacciones depresivo-ansiosas recurrentes, los conflictos interpersonales, familiares y laborales y la insatisfaccion existencial. Se asocian con alta frecuencia habitos alimentarios excesivos y poco sanos, obesidad y sedentarismo. En el caso de traumatismos y violencias, su denominacion generica como "accidentes" puede determinar omisiones diagnosticas, y por ende un enfoque terapeutico inapropiado. En ellos debe tenerse presente que existen factores deterrninantes muy relacionados con la personalidad y el temperamento de las personas. Por esto es util en la practica clinica subclasificarlos en intencionales, poco accidentales y accidentales, por la trascendental diferencia de cada uno de enos, tanto en sus reacciones emocionales, como cooperacion y deseos de recuperacion. Asi, en los intentos de suicidio y en algunos casos de accidentes laborales o en acto de servicio, los objetivos del tratamiento medico pueden ser contrarios a los deseos del paciente.
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Los accidentes protagonizados por conductores j6venes, de motocicletas y autornoviles, ocurren por acciones deliberadamente riesgosas, con frecuencia bajo la influencia del alcohol y las drogas. Estos son antecedentes importantes por las dificultades habituales que presenta en ellos el manejo del dolor. Aquellos pacientes que han sido claramente victimas de accidentes que ocurren de manera fortuita sin que existan factores de personalidad 0 de ganancia secundaria, son en general colaboradores y siempre estan deseosos de recuperar su funcionalidad al maximo. EI inexorable paso del tiempo afecta a to do el sistema osteoarticular, siendo en sus etapas iniciales generalmente asintomatico y de curso lentamente progresivo. Sin embargo, por razones aim no aclaradas, en algunas personas esta destrucci6n es acelerada, en especial en articulaciones de carga. La artrosis es la perdida del cartilago articular que provoca dolor con la actividad, generalmente al reanudarla. Afecta de preferencia las interfalangicas distales de los dedos de las manos, trapecio metacarpiana del pulgar, caderas y rodillas. Afecci6n degenerativa discal (ADD), popularrnente discopatia. El disco intervertebral va perdiendo altura, y puede terrninar comprimiendo los elementos neurales (estenorraquis). La osteopenia, especialmente en mujeres posmenopausicas, va deterrninando una fragilidad 6sea progresiva. Constituye un problema de salud publica al ser la fractura de cadera la primera causa de hospitalizacion en los servicios clinicos de adultos. De igual manera el envejecimiento trae consigo las neoplasias malignas, mielomas 0 metastasis de un cancer primario, conocido 0 no.
ELDOLOR Es el sintoma mas frecuente que indica algun trastomo a nivel del sistema musculo-esqueletico, por esto es importante conocer sus aspectos neurofisiol6gicos y sus expresiones clinicas con la debida profundidad.
El dolor tiene 2 dimensiones: SENSORIAL : dado por el dana tisular EMOCIONAL : dado por el sufrimiento que provoca
EI sufrimiento es absolutamente personal y esta modulado por diversos factores psicosociales y culturales, que accionan 0 bloquean los mecanismos de control central del dolor. Por 10 tanto, no hay una relaci6n directa entre la magnitud del dana y la 120
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Estimulo sensorial
NOCICEPCION umbral -, vias transmisi6n / COMPONENTE EMOCIONAL ~
Alianza
terapeutica
-,
Estado afectivo
PERSPECTIVAS SOLUCION Tiempo evoluci6n
/
Experiencias previas
Medio ambiente (hoqar-trabajogeografla)
-,
-,
Rasgos de personalidad
Figura 1-2. Circuito del dolor.
percepcion dolorosa. Las multiples y complejas dificultades de su diagnostico y tratamiento solo pueden llegar a comprenderse bajo la perspectiva bio-psicosocial. Modelo bio-psico-social EI dolor resultante de un dana tisular tiene cuatro niveies basicos (Figura 1-2) Nocicepclen: umbral de estimulacion y transmisi6n. Percepcion dolorosa: a nivel SNC Sufrimiento: respuesta emocionai negativa Conducta dolorosa: apropiada 0 inapropiada. Comprender en la practica clinica la interaccion que cada uno de est os factores juega en el fen6meno doloroso especifico de un paciente, requiere de conocimientos basicos de neuroanatomia, neurofisiologia y psicofisiologia,
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y Ortopedia Superficial (cutaneo) So matico Profundo (musculos-tascias tendones-articulaciones)
Tipos de dolor
Visceral
Figura 1-3. Tipos de dolor. Neuroanatomia Receptores. Responden como transductores de energia de distintos estimulos especificos: dolor, tacto, presion, frio, propiocepcion. Las terminaciones nervi osas libres se consideran receptores de las sensaciones dolorosas. se encuentran en abundante cantidad en la piel, musculos y tendones, tejido conectivo, pulpa dentaria y cornea. Tipos de dolor. Segun la localizacion de estos receptores tendremos distintos tipos de dolor (Figura 1-3). Vias de conduccion, diversa velocidad: La conduccion ocurre por medio de fibras que poseen
- Via rapida: dolor epicritico transmitido por fibras mielinicas tipo A, a razon de 15 a 45 m/seg. - Via lenta: dolor protopatico (sordo, difuso) transmitido por fibras amielinicas tipo C, a razon de 2 mlseg. Centros nerviosos: Medula: - Las fibras del dolor terminan en la zona V del asta posterior denominada sustancia gelatinosa de Rolando. - Cruzan la comisura anterior. - Ascienden por el haz espino talamico lateral. Talamo: - Fibras espino-talamicas directas que trasmiten el dolor rapido, - Fibras espino-reticulo-talamicas: se producen interconexiones en el mesencefalo con la formaci on reticular: trasmiten el dolor lento. Corteza: desde el talamo la via del dolor alcanza las areas sornaticas I y II, donde se hace conciente.
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Neurofisioiogia Con la excepci6n de los dolores de causa neurologica, el dolor tiene su origen en la activaci6n de las terminaciones nerviosas libres por una noxa detenninada que supera su umbral de estimulaci6n. De forma secundaria ocurre la sensibilizaci6n de estos nociceptores, por la liberaci6n de las sustancias mediadoras de la inflamaci6n (bradiquininas, prostaglandinas, histamina, serotonina y otras). La transmisi6n del estimulo hace sinapsis en la sustancia gelatinosa, que para las fibras C amielinicas esta mediada por un neurotransmisor denominado sustancia P, cuya concentraci6n esta detenninada por el nivel de encefalinas circulantes. Su liberaci6n es inhibida por las encefalinas y tambien por las drogas morfinicas. La percepci6n del dolor a nivel de los nucleos basales y la corteza cerebral, en especial del sistema limbico, estaria relacionada con receptores opiaceos para sustancias end6genas fisiol6gicas, que corresponden a peptidos con propiedades morfinicas que se han denominado encefalinas. Otro peptido con propiedades morfinicas, la endorfina, se considera una neurohonnona del estres, (como la adrenal ina y el ACTH) concentrandose en la hip6fisis anterior y tambien en el cerebro. Su sintesis estaria regulada por los glucocorticoides. Al fijarse a los receptores opiaceos, tendria como funci6n suprimir un eventual dolor intenso en situaciones de ataque 0 fuga. Psicofisioiogia Las constantes y variadas emociones del ser en su vida de relacion, determinan el nivel de producci6n de neurotransmisores cerebrales, los cuales controlan la homeostasis y los mecanismos de transmisi6n y percepci6n del dolor.
CONEXION: emociones
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neurotransmisores
cerebrales
neurotransmisores cerebrales
------7
controlan transmisi6n y percepci6n dolorosa
De forma muy vivida ~por la intensidad del fen6meno emocional- podemos con facilidad rememorar los cambios fisiol6gicos casi instantaneos que provocan las emociones: piloerecci6n y taquicardia marcada al despertamos en la noche por un ruido en otra habitaci6n; manos sudorosas y un nudo en el est6mago antes de la crucial prueba de fin estudios; sequedad de la boca, latidos audibles y ansiedad previo al encuentro amoroso. Esta respuesta cerebral-organica es conocida empiricamente desde la des23
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cripcion del sindrome general de alarma, don de los neurotransmisores, actuando a traves de las vias nerviosas (transrnision electrica) y neurohormonales: hipotalamo - hipofisis - glandulas endocrinas (via sanguinea), modifican en centesimas de segundo la fisiologia organica, en alerta frente a una amenaza vital. El aumento de las encefalinas y endorfinas en estas circunstancias anulan casi por completo la percepcion dolorosa, permitiendo una respuesta maxima de ataque 0 fuga. En condiciones de dolor agudo (traumatico 0 quirurgico) 0 dolor de evolucion prolongada, la percepcion del dolor esta modulada por la concentracion que estos dos neurotransmisores alcanzan en el sistema limbico y en la sustancia gelatinosa de las astas posteriores. La produccion de encefalinas, endorfinas, serotonina y otras sustancias encefalicas, esta controlada por el cerebro emocional, intimamente relacionado con el temperamento y la estructura de personalidad de cada ser, la concurrencia de psicopatologia asociada y/o conflictos vivenciales graves, y el contexto sociocultural del medio en el que ha nacido, crecido y se ha desarrollado. Transmlsion y percepcion del dolor
La teoria del control de puerta del dolor (Melzack & Wall, 1965) postula que las sefiales dolorosas, originadas en la estimulacion de los receptores perifericos, llegan a la medula espinal y son transmitidas por la celulas T a los centros superiores, donde se hacen concientes. La cantidad y frecuencia de esta transmision esta modulada por impulsos aferentes desde esos mismos centros superiores (talamo, sistema limbico, hipotalamo, sustancia reticular, corteza frontal y parietal). La puerta se encuentra a nivel de sustancia gelatinosa - celulas T de astas posteriores. Se abre frente ala estimulacion de las fibras de pequefio calibre; las celulas de la SG dejan de ser activas y las celulas T envian cada vez mas impulsos a los centros y se produce la sensa cion dolorosa. La puerta se cierra (pasaje de impulsos dolorosos lentificados 0 abo lidos ) por cualquier impulso simultaneo periferico que llegue a traves de fibras mielinicas mas gruesas de excitacion no dolorosa 0 a traves de las vias centrales descendentes inhibidoras. Las encefalinas parecen ser los mediadores quimicos que explican el funcionamiento de la compuerta.
ELMEDICO Su crecimiento personal y profesional tienen como guia principalla vocacion de servicio y el imperativo etico de disminuir sus limitaciones diagnosticas y desarrolJar constantemente sus habilidades y destrezas terapeuticas.
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Condiciones del medico Tener clara conciencia de sus limitaciones: - S610 puede diagnosticar 10 que sabe. Esto demanda no s610 estar in formado acerca de las novedades en su especialidad y participar en reuniones clinicas, sino tambien evaluar en forma peri6dica los resultados. EI ambiente natural donde pueden darse estas condiciones es el hospital. - Su "ojo clinico" se agudizara con la experiencia. Siempre y cuando agregue a su practica clinica una buena cuota de sensibilidad, espiritu de observaci6n y paciencia. Su visi6n "tubular" del paciente en los primeros afios, ira dando lugar a una "panoramic a" , don de -con claridad progresiva- observara de que forma interactuan espiritu, psi que, cuerpo y ambiente, y que "bus can" 0 "esperan" de el el paciente y su familia. Espiritu de perfeccionamiento continuo de sus habilidades y destrezas: Seguir rutinas ordenadoras. Las rutinas ordenadoras, tanto en las etapas del diagn6stico como del tratamiento, controles y seguimiento, permiten disminuir eventuales omisiones que nos lleven a cometer un error. Ademas permiten obtener una importante economia de tiempo en el proceso del diagn6stico clinico. Entre las principales rutinas esta el seguir la secuencia: historia detail ada y examen fisico meticuloso, antecediendo a la lectura de las imageries. Invertir la secuencia es la principal fuente de errores diagn6sticos. Dar la debida importancia a la clinica. Habilidad esencial en un buen cirujano es -en primer lugar- ser buen clinico. Sus indicaciones terapeuticas, ortopedicas 0 quinirgicas, deb era formularlas luego de una historia clinica y examen fisico exhaustivo, que Ie permitan ponderar en su justa dimensi6n los factores de organicidad, psic6genos y sociolaborales del paciente. Dominar la anatomia funcional. EI dominio de la anatomia funcional de los sistemas musculo esqueletico y nervioso periferico, es esencial para la correcta formulaci6n diagn6stica y para efectuar abordajes quirurgicos seguros, limpios y atraumaticos, Planificar su cirugla. Con detalles de la anatomia radiologica, tecnica quirurgica a emplear, implantes osteoarticulares mas adecuados, instrumentaci6n y equipamiento disponibles. Establecer una tecnica quirurgica segura. Es responsabilidad del cirujano verificar ordenadamente cada una de las etapas pre, intra y posquirurgica inmediata de la intervenci6n: Colocaci6n correcta en la mesa operatoria. Preparaci6n cui dado sa de la zona a intervenir Isquemia con manguito neumatico 0 por infiltraci6n local con epinefrina. Disecci6n preferentemente cortante (bisturi-tijeras). Exposici6n anat6mica amplia, no infundibuliforme. Hemostasia cuidadosa por electrocoagulaci6n. Uso adecuado de instrumental e implantes.
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- Cierre por pianos hermeticos mediante suturas corridas absorbibles. Drenajes aspirativos cerrados solo si no ha sido posible una hemostasia segura. Afrontamiento subcuticular corrido de la piel, con sutura fina incolora. Tirillas adhesivas a la pie!. Apositos circulares oclusivos moderadamente compresivos en cirugia de extremidades. - Reposo en cama con extremidad en alto por 48 h Si se han dejado drenajes aspirativos retirarlos a las 24 h Revision de la herida a las 48 h Revision a los 10-12 dias si la curacion se hizo con apositos circulares, salvo molestias locales y/o fiebre que hagan sospechar una complicacion. Controlar cuidadosamente sus tratamientos. Debe mantener sospecha permanente de que "su" cirugia puede complicarse, por ella la evaluacion y manejo de la herida quirurgica es su responsabilidad. Esta conducta permite un diagnostico precoz de infeccion, prescribiendo antibioterapia adecuada (que se ajustara segun cultivos), y manteniendo una actitud de expectacion armada para eventual aseo quirurgico en las horas siguientes. Debe anticiparse a posibles complicaciones generales que ocurren por la estadia en cama, sea por una cirugia programada 0 por traumatismos de alta energia, prescribiendo medidas preventivas de flebotrombosis profundas, complicaciones respiratorias, urinarias 0 por decubito. Son fundamentales los anticoagulantes, ejercicios respiratorios, movilizacion act iva y pas iva en cama, cuidados permanentes de los sitios de compresion, dieta adecuada y liquidos abundantes. El diagnostico y manejo adecuado de las complicaciones posoperatorias permiten distinguir a los buenos cirujanos
RESPUESTAEMOCIONAL
DEL ENFERMO
La perdida subita e inesperada del estado de salud -sea por accidente 0 enfermedad-, provoca alteraciones emocionales intensas en el afectado y su familia, interactuando los factores biologic os, psiquicos y sociales. Factores determinantes: Biologicos: - Magnitud del dafio. Sufrimiento nociceptivo. - Gravedad de las secuelas fisicas.
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Psicologicos: - Estructura de personalidad. - Experiencias anteriores. - Expectativas de solucion. Sociales: - Respuesta de aceptacion 0 rechazo del medio familiar 0 lab oral. - Capacidad de mantener el rol de jefe de familia, esposo y trabajador. - Capacidad de ganancia perdida y compensacion economica. De esta forma las consecuencia finales del evento dependeran de las caracteristicas propias del dafio, la estructura de personalidad del afectado, de un adecuado enfoque diagnostico-terapeutico y de las posibilidades de rehabilitacion. Secuencia de la respuesta emocional Primera etapa CHOQUE EMOCIONAL ~mina
10 biolOgicoJ
Corresponde a los primeros dias, con la respuesta organica masiva del paciente frente al dane y los tratamientos a los que ha sido sometido. La respuesta emocional es serena, de colaboracion y aparente indiferencia. De acuerdo a los antecedentes, debe esperarse en los adictos al alcohol y/ o drogas, estados deliriosos y agitados frente a la deprivacion, con frecuencia muy dificiles de manejar. Segunda etapa -RESPUESTACRITICA
I
Predomina la personalidad
Ya fuera de peligro, el individuo comienza a despertar, percibiendo su estado real de dane y su situacion de dependencia en relacion a la rutina hospitalaria. La respuesta dependera de su modo habitual de ser y de los trastomos emocionales de inadaptacion transitoria, como angustia, depresion 0 ira. La conducta consecuente de los pacientes abarcara todo el espectro, y el medico debe aprender a diagnosticar y manejar aquella que se presente. Tipos de conducta de los pacientes: Pacientes rebeldes: son dificiles, poco colaboradores, se esfuerzan por mantener su individualidad y autonomia. Pacientes sumisos: son quejumbrosos, demandantes de atencion permanente; se angustian frente al alta. Pacientes insatisfechos: son suspicaces frente a las indicaciones y atencion que reciben. Pacientes hiperactivos: sobrepasan con mucho las indicaciones para su recuperacion. Pacientes pasivos: son introvertidos y estoicos, poco demandantes, aparentemente desinteresados.
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Pacientes histrionicos: buscan ser el centro de atraccion y demandan cuidados permanentes. Tercera etapa --REINTEGRACION IUpredomina la respuesta social I
La adaptacion gradual a los cambios sufridos y su capacidad funcional residual, dependen del grado de aceptacion 0 rechazo que perciben en su medio familiar, laboral y social, y secundariamente del apoyo multidisciplinario del equipo de salud.
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Segunda Parte:
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
CAPITULO
Principios diagnostico-terapeuticos
PRINCIPIOS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICOS
Las lesiones traumaticas del sistema musculoesqueletico son en la actualidad la primera causa de consulta en las Unidades de Emergencia. El medico debe aprender a reconocer no s610 la fractura y/o luxaci6n que es evidente, sino adernas las lesiones de piel, tendones, musculos, vasos y nervios, que sue len pasar inadvertidas. Principios diagnosticos, Siempre hay que tener presente los cuatro elementos fundamentales a considerar en una lesi6n traumatica, por "menor" que parezca:
1. Hay absorci6n de energia, determinante de la magnitud del dana tisular. 2. Tienen direcci6n y duracion, determinantes del mecanismo lesional. 3. EI tiempo de reparaci6n del tejido conectivo dependera de la magnitud y del mecanismo. 4. No todas las lesiones son evidentes en la primera atenci6n.
Principios terapeuticos (Figura 2-1): 10 Un femur groseramente angulado 0 una fractura expuesta de pierna, son muy evidentes y dramaticas y pueden dis traer la atenci6n de lesiones intraabdominales 0 intratoracicas de riesgo vital; por 10 tanto: - Mantener en observaci6n estricta a to do accidentado de alta energia: atropellos, choques, caidas de altura, derrumbes, etcetera. - Considerar que la sola perdida de volumen por las fracturas es siempre importante, en especial las luxofracturas inestables de la pelvis.
31
Fractura y/o luxaci6n
12
I Estabilizar al paciente Descartar lesiones vitales - exposici6n - estado neurovascula - estado capsuleligamentoso
22
I 32 Diag radiol6gico - proy. ap-Iat - proy. especiales - proy. dinamicas Evaluar tejidos blandos I
Interconsulta por lesiones asociadas:

- craneo
42
Fractura expuesta - antibi6ticos - toxoide antitetanico - as eo quinirqico
- t6rax - abdomen - urogenital
52 I
I
Determinar conducta 6ptima
I
I
Figura
2-1. Principios terapeuticos:
secuencia.
2° El estado vascular y del tegumenta extemo es el elemento fundamental para la toma de decisiones terapeuticas en una fractura; por ello se debe adoptar la siguiente conducta: - Comprobar pulsos distales de ambas extremidades - lnspeccionar la circunferencia completa de la extremidad, buscando soluci6n de continuidad en la piel. - Verificar inestabilidad articular mediante maniobra de bostezo suave. Inmovilizar provisoriamente manteniendo el segmento en posici6n neutral. - Reducir deformidades groseras de inmediato, en especial si hay alteraciones del pulso distal. 3° La clave del diagn6stico ex acto es la correlacci6n entre mecanismo traumatico, examen fisico y hallazgos radiograficos, Estas radiografias son responsabilidad del medico que recibe al paciente en la unidad de emergencia, no de la persona que tom a las placas.
L
32
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Principios diagnostico-terapeuticos
4° Toda fractura expuesta debe tratarse en forma energica, evitando su manipulaci6n en el box de examen. Se debe proceder de la siguiente forma: - Instalar dos vias venosas de calibre 14 0 16, tomando muestra para clasificacion, a1coholemia y examenes y administrando volumen rapido y antibioticos en altas dosis (aminoglucosido 0 cefalosporinas asociado a penicilina, si hay contaminacion y/o dislaceracion graves). - Descartar otras lesiones de mayor priori dad, intratoracicas 0 intraabdominales. - Efectuar aseo quirurgico riguroso en pabellon mayor: eliminacion de cuerpos extrafios y to do tejido desvitalizado, irrigacion profusa, dejar herida de exposicion ampliamente abierta. - Inmovilizar la extremidad. - Revisar aseo quirurgico a las 48 h para verificar vitalidad de los tejidos y decidir sutura diferida 0 cierre secundario mediante injertos 0 colgajos. 5° La conducta optima frente a cada lesion ostearticular debe tomarse considerando: Lesiones asociadas y su priori dad. Experiencia del cirujano de urgencia. Equipamiento, instrumental e infraestructura de quirofanos.
33
CAPiTULO 3
CLASIFICACION DE LOS TRA1JMATISMOS MUSCULOESQUELETICOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Lesiones del tegumento externo. Lesiones de las partes blandas. Lesiones capsulo-Iigamentosas. Lesiones tendinosas. Fracturas; luxofracturas; luxaciones. Lesiones neurologicas. Lesiones vasculares.
LESIONES DEL TEGUMENTO
EXTERNO
Las erosiones y heridas pueden provocar importantes complicaciones funcionales y/o esteticas, aun cuando aparezcan muy inocentes. Una erosion profunda del rostro 0 en relacion de vecindad a una fractura, puede tener consecuencias graves si se trata de forma negligente. El objetivo de la atencion primaria es obtener la curacion de las heridas sin infeccion El diagnostico y tratamiento se expone con detalle en "Lesiones traumaticas de la mano", por ser estas muy frecuentes y siempre potencialmente graves. El diagnostico correcto exige anamnesis y examen fisico completo que ac1aren: A) Mecanismo lesional: este determina la magnitud del compromiso de la vascularizacion local. El compromiso de la vascularizacion determina la veloci35
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dad que tendra la reparacion; es asi como heridas cortantes que tienen bordes vitales cicatrizan rapidamente, al contrario de las heridas contusas. Igualmente es importante deterrninar la presencia de posibles cuerpos extrafios en las heridas, como vidrios, astillas, rebarbas rnetalicas, piedrecillas y tierra. En las heridas contusas siempre debe sospecharse la posibilidad de lesiones oseas concomitantes. B) Contaminacion del agente vulnerante: este deterrnina la eventualidad de complicacion septica. Debe tenerse especial cui dado con las heridas altamente contaminadas que ocurren en potreros, corrales, mataderos, alcantarillas y acequias. C) Profundidad del compromiso del tegumento extemo y potencial complicacion de los elementos tendinosos y nerviosos, sobre todo a nivel de la mano. Heridas en la vecindad de las articulaciones deben ser tratadas con sumo cuidado en prevencion de una posible artritis septica. Si es posible obtener una radiografia, se efectuara en lesiones contusas. Tratamiento. El tratamiento correcto debe considerar: Anestesia adecuada: - Topica: para las erosiones, que siempre son mas dolorosas que las heridas contusas y cortantes. Si la erosion es mas profunda y tiene imp acta cion de cuerpos extrafios, debe complementarse con anestesia local. - Local: para heridas pequefias 0 medianas de extremidades. A nivel de manos y pies solo debe usarse en su aspecto dorsal. Se efectuara una infiltracion con dimecaina al I% en rombo en la vecindad y profundidad de la herida. No se debe infiltrar directamente a traves de los bordes de 1a herida (Figura 3-1).
Figura 3-1. Anestesia local.
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Clasificacion de los traumatismos musculoesqueleticos
Figura 3-2. Anestesia troncular de los dedos.
- Troncular de los dedos: infiltrando los nervi os colaterales desde dorsal a palmar en la base del dedo respectivo (Figura 3-2). Permite una excelente anestesia para todas las lesiones de las dos falanges distales. El volumen de anestesico no debe ser mayor de 2 cm ' por lado. NlJNCA USAR VASOCONSTRICTOR.
Una buena anestesia es esencial para un buen tratamiento y por ende un buen resultado funcional y estetico. No es admisible tratar estas lesiones en un paciente que grita por dolor
- Troncular del tobillo: especialmente lesiones en pie diabetico, - Regionales: endovenosas del antebrazo, de plexobraquial y raquidea. Para el tratamiento de heridas medianas 0 extensas de las extremidades y heridas de la region palmar y plantar. - General: en caso de no tener suficiente experiencia en bloqueos regionales del miembro superior, en nifios y pacientes sobreansiosos. Exige vacuidad gastrica, 10 que es una desventaja mayor en la urgencia. Isquemia. En heridas de cuero cabelludo y cara se efectua mojando el embolo de la jeringa con epinefrina. En los dedos de la mana 0 pies, la isquemia se efectua colocando una cinta elastica de penrose 0 un dedo de guante en base del segmento. Tratamientos mas especializados requieren de manguito neurnatico a nivel del brazo 0 muslo.
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Aseo quirurgico: Es mil veces mejor dejar una herida abierta que suturarla a tensi6n
- Cubrir herida con ap6sito y lavar con po vi dona espumante toda la vecindad. - Irrigar profusamente la herida con suero fisiol6gico, 0 soluci6n de Ringer, removiendo todos los cuerpos extrafios superficiales. - Debridar la herida resecando los bordes desvitalizados. Escindir los fondos de saco. - Efectuar nueva irrigaci6n abundante. - Verificar si existe exposici6n 6sea 0 articular 0 si hay lesion de tendones y/o nervios. Reparar por planos con la sutura mas fina disponible. Realizar afrontamiento de la piel sin tensi6n. Si no es posible, dejar la herida abierta para efectuar un cierre secundario mediante sutura diferida o injertos dermoepidermicos. - Curar dejando una gas a embebida en suero 0 soluci6n bicarbonatada. - No dejar drenajes de penrose. - No usar antibi6ticos. EL MEJOR ANTIBIOTICO ES EL TEJIDO VITAL, que se obtiene con un aseo quirurgico correcto. La excepcion la constituyen lesiones contaminadas, en pacientes portadores de afecci6n anergizante: diabetes, corticoterapia 0 neoplasia. Estos antibi6ticos se deben administrar en altas dosis por via intramuscular o endovenosa por 72 horas y luego suspender.
Prevenclon antitetanica
El tetano sigue siendo una enferrnedad penosa, de alta mortalidad. Su profilaxis es sencilla y eficaz. Heridas contaminadas por tierra 0 fecas pueden contener las esporas del Clostridium tetani, en especial las de caracter punzante. Tambien las heridas quirurgicas abdominales y mordeduras de animales. El periodo de incubaci6n es de aproximadamente 10 dias, fluctuando entre 4 y 21 dias. Mientras mas breve, mayor gravedad. La inmunizaci6n activa completa que se aplica en el pais (3 dosis vacuna triple en el menor de un afio, revacunaciones a los 18 meses y 4 afios y una dosis de toxoide difterico-tetanico en el escolar de 2do basico) confiere una segura protecci6n por al menos 10 afios. 38
Conducta preventiva, contempla obligadamente cuatro aspectos: - Aseo quirurgico y debridamiento de la herida, dejandola abierta. El Clostridium es anaerobio estricto por 10 cual no se multiplica en tejido vital, que se considera bien oxigenado. - Antibioterapia con penicilina 0 eritromicina (en caso de alergia) u otros antibi6ticos de inmediato. Es recomendable la via endovenosa si la lesion es muy extensa y contaminada. -lnmunizaci6n pasiva: con inmunoglobulina tetanica 250 UI dosis unica. Si el caso es altamente sospechoso se emplean 6.000 UI via intramuscular, sea nifio o adulto. - Inmunizaci6n activa: con toxoide difterico-tetanico cuya prescripci6n depende del tipo de herida (limpia 0 sucia) y del esquema de vacunaci6n recibido de lactante y los afios transcurridos desde el refuerzo en segundo basico (alrededor de los 8 a 9 afios de edad). a) Heridas limpias: s610 vacunar si han transcurrido mas de 10 afios de la vacunaci6n obligatoria 0 si se sospecha que esta no se cumpli6. b) Heridas sucias: vacunar si han transcurrido mas de 5 afios de la vacunaci6n obligatoria y si esta no ha sido completa. Derivar a establecimiento de atenci6n primaria, para aplicaci6n de otra dosis vacuna a los 30 y 60 dias.
LESIONES DE PARTES BLANDAS Extremadamente corrientes en la practica diaria, en especial a causa de actividades deportivas. Contusiones, hematomas, desgarros musculares y esguinces leves, necesitan de un diagn6stico y tratamiento adecuado, por ella son importantes de precisar el como, cuando y d6nde ocurrio la lesi6n. Algunas de estas lesiones mal tratadas pueden provocar complicaciones y molestias por largo tiempo. Contusiones Cuando son de mayor energia y con extremidad apoyada, se debe sospechar una lesi6n 6sea y tomar radiografia para descartarla 0 confirmarla. Hematomas Deben tratarse con vendaje elastico, calor local y ejercicios musculares precoces. Si la lesi6n es mas importante, se usan fibronoliticos, en especial en los hematomas de la cara. Los hematomas mayores sue len requerir tratamiento quirurgico (Figura 3-3). Los hematomas pueden infectarse, sin que exista una soluci6n de continuidad aparente de la pie!. Esto es especialmente valido a nivel de la piema.
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/
I
Figura 3-3. Hematomas. a) Menor: calor local y venda elastica. b) Moderado: calor local y venda elastica. Fibrinolitico, reposo con pie en alto. c) Mayor: hospitalizacion, drenaje quirurgico,
Desgarros musculares Ocurren en deportistas mal entrenados, 0 al iniciar actividades fisicas comunes en forma brusca 0 forzada (Figura 3-4).
Figura 3-4. Desgarros musculares. Piema: venda elastica y calor local: reposo. Muslo: venda elastica y calor local; reposo y calor profundo. Region lumbar: reposo y calor local, calor profundo (UT, US), actividad progresiva.
Lfo.~
La reiniciacion de la actividad fisica intensa (laboral 0 deportiva) debe ser progresiva, 3 a 6 semanas despues del accidente. La ubicacion mas frecuente de los desgarros musculares es a nivel de la pantorrilla. En ellos debe plantearse el diagnostico diferencial de flebotrombosis. Las medidas habituales en casos leves son: elevacion de 1 em del taco, analgesicos y antinflamatorios. En los casos mas graves, bota corta de yeso por 3 a 4 semanas.
LESIONES CAPSULO LIGAMENTOSAS Los soportes articulares -capsulas y ligamentos- son dafiados por mecanismos traumaticos indirectos. Los momentos de fuerza que actuan sobre los huesos sobrepasan los rangos de movilidad articular normales. Segun la magnitud de la fuerza vulnerante la lesion podra variar desde un esguince leve a una luxacion completa. En los jovenes y adultos jovenes, el traumatismo articular detennina una lesion capsulo-ligamentosa ya que la estructura osea habitual mente soporta el momento traumatico. En los nifios los puntos debiles son las fisis. En los adultos mayores el hueso es mas debil, ocurriendo con mayor frecuencia luxofracturas 0 fracturas. Esguinces Los esguinces se pueden clasificar segun se muestra en la Tabla 3-1 y Figura 3-5. No olvide que el esguince grado III puede corresponder a una luxacion completa que se reduce espontaneamente. Por ello son importantes las radiografias dinamicas.
a)
b)
c)
b) moderado: ruptura parcial 41
Figura 3-5. Esguinces. a) leve: distension ligamentosa; fibras; c) grave: ruptura completa delligamento.

TABLA 3-1
CLASIFICACION Esguince Grado I Leve Mecanismo Dolor Tumefacci6n Bostezo Radiografia Simple Moderado Escasa Ausente Normal
DE LOS ESGUINCES Esguince Grado III Grave Brutal: deportivo-atropello Moderado a leve Extensa con equimosis Amplio Bostezo franco en proyecci6n dinamica Reparaci6n quirurgica (salvo en pacientes de edad) insinuado
Esguince Grado II Moderado Violento Intenso Moderada, equim6tica Ausente

0
Bostezo insinuado en proyecci6n dinamica Yeso por 4 a 6 sem
Tratamiento
Inmovilizaci6n con ortesis 0 con yeso I a 3 sem
LESIONES TENDINOSAS Rupturas traumaticas Extensor distal de dedos largos. Es frecuente y ocurre por traumatismo axial. Se observa caida de la tercera falange por 10 que se la denomina mallet finger. Siempre se debe tomar radiografla para descartar avulsion osea. Inmovilizar con ferula digital corta por 6 a 8 semanas. Tendon de Aquiles. Ocurre por contraccion muscular violenta al "dar un pique". La persona tiene la sensacion de haber recibido una pedrada. La impotencia funcional es inmediata y completa; hay incapacidad de marchar en puntilias 0 ejecutar dorsiflexion del pie contra resistencia. En las horas siguientes hay edema extenso y mas tarde equimosis. Debe inmovilizarse con valva yeso y derivar al especialista. Porcion larga del biceps. Infrecuente. Hay sensacion audible de "nervio que se corta" y aparicion de "tumoracion" a nivel de relieve bicipital. Rupturas espontaneas Ocurren con cierta frecuencia en especial en manos reumaticas 0 fracturas de mufieca con consolidacion viciosa. Afectan al extensor largo del pulgar y extensores del mefiique y anular. Deben ser derivados al especialista.
42
Clasificaci6n de los traumatismos musculoesqueleticos
Figura 3-6. Tendinitis: supraespinoso (a) Epicondilitis: codo del tenista (b). Tendosinovitis estenosante De Quervain (c).
Tendinitis Son muy frecuentes y se relacionan con alguna actividad que exige movimientos repetitivos, de caracter profesional 0 deportivo. Otras veces ocurre por exceso de uso en actividades no habituales (Figura 3-6). EI tratamiento contempla reposo, calor local y antiinflamatorios con precauci6n. En los casos mas rebeldes calor profundo (ultratermia-ultrasonido) e infiltraci6n con corticoides de acci6n prolongada. Una vez efectuada esta ultima queda formalmente contraindicado el ultrasonido. La cirugia es de excepci6n, salvo en la enfermedad De Quervain de evoluci6n cronica, en que es mas conveniente de partida la apertura del primer compartimento tendinoso dorsal de la mano. Esta afecci6n se caracteriza por una impotencia funcional del pulgar con dolor a nivel de la estiloides radial. En la epicondilitis los signos c1aves son dolor a nivel de la inserci6n de los musculos epicondileos a la palpaci6n y en la extensi6n de la mufieca contra resistencia. En las tendinitis aquiliana estan contraindicados los corticoides locales por la posibilidad de una ruptura tendinosa patol6gica. A las medidas habituales, se agrega un rea1ce al taco de I em 0 una talonera de 1,5 em para aflojar la tensi6n del tend6n.
43
FRACTURAS-LUXOFRACTURAS-LUXACIONES Las fuerzas vulnerantes pueden ser de diferente origen, magnitud y direcci6n. Cada mecanismo traumatico provoca determinadas lesiones con patrones tipicos de lesi6n, desplazamientos y posibles complicaciones. Ademas del compromiso ostearticular pueden estar dafiados la piel y tejido subcutaneo, musculos, vasos arteriales y venosos, nervios y tendones. El diagn6stico correcto de estas complicaciones es tanto 0 mas importante que la fractura 0 la lesi6n articular. Se debe examinar al paciente completo. Luego la extremidad completa. Por ultimo la fractura 0 luxaci6n Buscar posibles lesiones asociadas: A nivel de la fractura: compromiso del tegumento extemo y musculos: diagn6stico de exposici6n. A nivel distal: pulso arterial comparativo con ellado sano, movilidad y fuerza de la mana y pie. A nivel vertebral: compromiso neurol6gico periferico: radicular y/o troncular y compromiso medular. A nivel pelviano: compromiso vesico-uretral. Mecanismo de lesion - Directo: provoca fracturas conminutas con lesiones de partes blandas al mismo nivel (Figuras 3-7 y 3-8).
Figura 3-7. Atropello: golpe directo con lesion partes blandas y hueso.
[44
Figura 3-8. Golpe sobre segmento apoyado.
Figura 3-9. Torsion: fractura espiroidea.
Figura 3-10. Hiperflexion por caida de objeto pesado.
45
Figura 3-11. Caida sobre miembro superior, fractura transversal u oblicua corta.
Figura 3-12. Torsion tobillo: luxofractura.
46
- Indirecto: provoca fracturas de rasgos oblicuos 0 espiroideos. A nivel articular detennina dana capsuloligamentoso (Figuras 3-9, 3-10, 3-11, 3-12). Reparacion de las fracturas (ver pag. 107)
La velocidad de consolidacion depende fundamentalmente de la vascularizacion del segmento lesionado y de la inmovilizacion adecuada del foco. Las rnetafisis y epifisis tiene muy buena circulacion; consolidan en tres a cuatro semanas. La circulacion de la diafisis es menor: consolidan en dos a tres meses. En los nifios la vascularizacion periostica de la diafisis es muy abundante: consolidan en tres a cuatro semanas. Los huesos cortos y pIanos (costillas, vertebras, huesos carpianos y tarsianos) tienen buena vascularizacion, con excepcion del escafoides carpiano y astragalo: consolidan en tres a cuatro semanas. Los nifios consolidan mas rapido que los adultos y los rasgos oblicuos mas rapido que los transversos. Las fracturas que ocurren en segmentos de huesos con pobres inserciones musculares, como por ejemplo la tibia, consolidan mas lentamente. Una grave dislaceracion muscular asociada, destruye la circulacion musculoperiostica del hueso fracturado, llevando su consolidacion un tiempo prolongado. Fracturas en los nifios En los infantes el diagnostico sue le ser dificil por carecer de historia clinica detallada y de colaboracion durante el examen. La interpretacion radiografica es compleja, debido a la existencia de las
Figura 3-13. Caidas de desnivel: fracturas en tallo verde, disyuncion-fracturas, 47
Figura 3-14. Fractura espontanea en nifios, generalmente
por quistes 6seos.
lineas fisiarias de crecimiento y el caracter cartilaginoso (radio transparente) de las epifisis. Esto es especialmente valido para el codo. El mecanismo traumatico no siempre es relatado por el nifio. Son frecuentes las caidas de desnivel (Figura 3-13). En raras oportunidades ocurren fracturas en hueso patologico (Figura 3-14). Difieren fundamental mente de las fracturas del adulto por los siguientes aspectos: Elasticidad. La diafisis y metafisis son estructuras elastic as debido a las caracteristicas oseas y la presencia de un grueso periostio. Las fracturas ocurren con frecuencia en una sola cortical, ala manera de un tallo verde, no se cabalgan los fragmentos. Las mas frecuentes son las fracturas de mufieca y clavicula. Cartilago jisiario de crecimiento. La placa de crecimiento que separa la epifisis de la metafisis puede sufrir disyuncion 0 disyuncion-fractura, con posibilidades de provocar alteraciones en el crecimiento futuro del segmento. Estas lesiones pueden pasar inadvertidas al reducirse espontaneamente el desplazamiento. Son frecuentes a nivel de la mufieca, codo y tobillo. Lesiones de la placa de crecimiento (Figura 3-15). - Tipos I y II de buen pronostico, salvo epifisis proximal de femur con interrupcion de vasos epifisarios. - Tipos III y IV pronostico reservado, por potencial incongruencia articular y eventual no consolidacion. - Tipo V poco frecuente, con minimas alteraciones radiologicas. Se diagnostican en la evolucion posterior de un traumatismo (a veces no aparente), por frenamiento del crecimiento de un lado y la deformidad consecuenteo
48
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Clasificaci6n de los traumatismos musculoesquelt':ticos
Fr f7 rr
~
11
npo I
:1
J tipo II
tipo
tipolll
tipolV
Figura 3-15. Disyunci6n-fractura
placa de crecimiento. Clasificaci6n de Salter-Harris.
Cicatrizacion y remodelacion. La mayoria de las fracturas cicatrizan bien y rapido teniendo gran capacidad de remodelaci6n aun cuando existan importantes desplazamientos, salvo mal alineamiento rotacional y fracturas intraarticulares desplazadas. Las fracturas diafisiarias, en especial femur, producen mayor erecimiento, que es clinicamente significativo cuando sobrepasa un centimetro. Las disyunciones y disyunci6n- fractura, pueden provocar alteraciones del crecimiento y deformidad por cierre de la fisis. Fractura supracondilea del codo. Los traumatismos de coda en los nifios, pueden ser potencialmente muy graves, en especial fracturas desplazadas que comprometen la arteria humeral, 0 los nervios mediano, radial y cubital. Las fracturas supracondilea y de epic6ndilos medial 0 lateral, constituyen la inmensa mayoria de las lesiones del coda en los nifios (Figuras 3-16, 3-17).
Figura 3-16. Fractura epic6ndilo lateral.
Figura 3-17. Fractura epic6ndilo medial. 49
Figura 3-18. Diagnostico diferencial en lactantes mayores: sospechar fractura; descartar osteoartritis (tomar temperatura).
Un nino de 4 a 5 afios tiene habitualmente solo tres nucleos de osificacion visibles, el resto es cartilaginoso. Por ella es mandatorio tomar radiografias comparativas con ellado sana (ver pag. 132). Diagnostlco. Se sospecha frente a un nino que llora y tiene impotencia funcional de una extremidad, con 0 sin tumefaccion de la misma (Figura 3-18). Frente a la menor duda se tomaran radiografias en dos pianos de la extremidad sana, comparativa con la sintomatica. Recuerde que "nadie le agradecera por no tomar radiografias", en cambio, con ell as puede establecer un diagnostico correcto Las fracturas de los nifios son generalmente de mecanismo simple, salvo los atropellamientos 0 caidas de altura.
Figura 3-19. Nino maltratado: hospitalizar - investigar. 50
La presencia de fracturas y contusiones multiples de causa poco clara en men ores de un ana y medio, deben hacer sospechar mal trato 0 al menos descuido manifiesto de los padres como primera posibilidad. Lo mismo en el caso de fracturas multiples sucesivas. Raras veces se deben a enfermedad metab61ica. HOSPIT ALICE EL NINO DE INMEDIA TO, no 10 exponga a mayores riesgos (Figura 3-19). Tratamiento. El principal requisito es la inmovilizaci6n para obtener un buen alineamiento. Las angulaciones pueden remodelarse perfectamente dentro de ciertos \imites. Las rotaciones son inexcusables, ya que no se corrigen por remodelaci6n. La mayoria es susceptible de tratamiento por reducci6n cerrada e inmovilizaci6n. En extremidad superior siempre se debe incluir el codo. El periodo de consolidaci6n toma 3 a 4 semanas. Fracturas camp/etas. Reducci6n bajo anestesia general, yeso por 6 semanas. Pueden acortarse y angularse durante el tratamiento. Fracturas en tallo verde. Reducci6n sobrecorrigiendo, yeso por 4 semanas, control radiografico a los 8 a 10 dias para observar redesplazamiento dentro del yeso y necesidad de nueva reducci6n. Fracturas fisiarias (Figura 3-15): - Tipo I: no desplazadas, impotencia funcional con dolor sobre zona de placa de crecimiento, con radiografia negativa. Yeso por 3 semanas. - Tipo [I: anestesia general, reducci6n, yeso por 3 a 4 semanas. Tipos III y IV: reducci6n abierta y osteosintesis agujas K, para restaurar congruencia articular y potencial de crecimiento parejo. Siempre tome radiografias intraoperatorias. De forma poco frecuente se emplean: a) Agujas Kirschner para reducci6n -si es po sible cerrada- y enclavijamiento en ulna y radio proximal. Es util moldear aguja y dejarla roma. B) Placas 0 tomillos en humero 0 supracondilea humero, Fracturas can radiologia normal. Si hay dolor localizado despues de un traumatismo y el nino no usa la extremidad coloque yeso por 2 semanas. Las fracturas supracondileas del coda y de la diafisis femoral deben hospitalizarse de urgencia. En los accidentes de alta energia deb en sospecharse y descartarse sistematicamente, lesiones craneo -encefalicas y viscerales de t6rax y abdomen (Figura 3-20). Fracturas de la tercera edad La osteoporosis en el senescente determina fracturas tipicas, muchas veces frente a traumatismos minimos. Las mas frecuentes son las de mufieca, cadera, columna y cuello humeral (Figura 3-21).
51
Figura 3-20. Lesiones multiples en nifios por mecanismos de alta energia.
Figura 3-21. Fracturas de la tercera edad: pelvis, columna, caderas, humero y muficca. 52

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Principios del tratamiento. Movilizacion precoz de toda la extremidad comprometida. En la fractura de la mufieca luego de la reduccion, se indicaran ejercicios activos inmediatos de hombro. - La fractura del cuello del humero se trata con cabestrillo y ejercicios pendulares repetitivos desde el segundo 0 tercer dia de la lesi6n. Las fracturas de la columna se tratan con reposo relativo, ejercicios de extensi6n dorsal, analgesicos y anab6lieos. Las fraeturas de la eadera se tratan con fijacion intema 0 reemplazo protesico, en todos los paeientes aetivos previo al traumatismo. La eirugia se efectua dentro de los primeros dias, con levantada precoz para evitar las complieaciones de la estadia en eama: ulcera por decubito, infecciones urinarias, infeceiones broncopulmonares, tromboembolismo y deterioro psi quico. Fractura en hueso patol6gico Oeurren en zonas de debilidad estructural osea por una afeccion preexistente, que pudo haber sido silente 0 progresivamente dolorosa. EI paeiente refiere un traumatismo trivial, seguido de dolor y deforrnidad de la extremidad. En menores de 14 afios sue len deberse a quistes oseos, Sobre los 45 afios, a lesiones tumorales metastasicas y despues de los 65, a osteoporosis (Figuras 3-22, 3-23). El estudio clinieo se complementa con radiografias; si hay sospecha de lesi6n maligna se debe agregar eintigrafia osea, analisis de laboratorio (hemograma, velocidad de sedimentacion, electroforesis de proteinas y fosfatasas aJcalinas) y radiografias de torax, La condueta diagnostico-terapeutica debe seguir un flujograma, dependiendo de si la lesion es unica 0 multiple (Tabla 3-2).
Figura 3-22. Traumatismo menor con fractura. Nifios: quistes oseo metafisiario. Adultos: metastasis diafisiaria.
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Figura 3-23. Osteoporosis senil: a) fractuvertebral.

ra cuello de femur. b) Hundimiento
LESIONES NEUROLOGICAS Pueden comprometer el eje central medular plexos, troncos perifericos 0 ramas terminales. Lesion medular - Debe sospecharse en to do accidentado por mecanismo de alta energia, en especial si hay inconciencia por TEC y/o alcohol y/o drogas. EI diagn6stico es de fractura espinal, hasta que no se demuestre 10 contrario. La movilizaci6n debe ser cuidadosa, empleando collar cervical y tabla espinal durante la extricaci6n y el traslado. - Si el paciente esta consciente y no refiere paresia, debe sospecharse la presencia de una lesi6n inestable frente a todo dolor vertebral, con mayor raz6n si se encuentra una ap6fisis espinosa prominente. - Si es evidente un compromiso medular la movilizaci6n y traslado deben ser extraordinariamente cuidadosos para evitar que se agrave el dafio. La correcci6n inmediata de la volemia contribuye efizcamente a disminuir este dafio. En cualquiera de las tres situaciones anteriores, el herido debe ser trasladado a un centro especializado. Examen funcional medular rapido en sus cuatro aspectos basicos (Figura 8-3 ): 1. Tracto espinotalarnico: sensaci6n al pinchazo. 2. Tracto cortico espinal: contractura y fuerza muscular. 3. Columnas posteriores: sensaci6n al tacto fino y sentido posicional de los dedos de los pies. 4. Reflejos: osteotendinosos, abdomino-cutaneos, anal y bulbocavemoso.
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los nervios perifericos: raices,
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Figura 3-24. a) Neuropraxia: interrupci6n funcional; b) axomotmesis: interrupci6n funcional con degeneraci6n axonal distal; c) neurotmesis: interrupci6n funcional y anatomica.
Figura 3-25. Compresi6n nervio radial. 56
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Clasificaci6n de los traumatismos --musculoesqueleticos
Lesion nervio periferico traices. plexos. troncos y ramas terminales) Fisiopatologia. Hay tres grados de lesion (Figura 3-24): - Neuroapraxia: interrupcion fisiologica de la vain a mielina, el axon queda indemne. Ocurre recuperacion completa en un lapso de 3 a 6 semanas. Axonotmesis: hay interrupcion de axones y vaina mielina. Recuperacion ocurre por regeneracion axonal y toma tiempo variable, de 4 a 6 meses. Puede no ser completa esta recuperacion si se produce fibrosis cicatrizal intraneural. Neurotmesis: hay interrupcion de epineuro, vain a mielina y axones (seccion del nervio). No ocurre la recuperacion espontanea por 10 que requiere tratamiento microquirurgico. El diagnostico exige un examen motor y sensitivo sistematico de la extrernidad. No olvidar la funcion autonomic a de la sudoracion, Mecanismo lesional: Compresion Heridas - Fracturas y/o luxaciones Tracciones extremidad superior Compresion. (Figura 3-25) Por su fijacion al esqueleto los nervi os radial y ciatico popliteo extemo (CPE) son los mas vulnerables. Su compresion mantenida contra plano oseo por postura anomala 0 inmovilizacion mal aplicada, provoca la paralisis distal con mana 0 pie caido. Es frecuente en el ebrio que se queda dorrnido sobre el brazo. Se le denomina "paralisis sabatina", pues el paciente habitualmente consulta el dia lunes por mana caida, Se trata con ferula que mantenga la muiieca y las metacarpofalangicas en extension, por alrededor de 3 semanas. Ademas se indican ejercicios pasivos diarios. Heridas. Son las mas frecuentes, debemos sospechar lesion neural toda vez que una herida este ubicada en la cercania de un trayecto nervioso y que distalmente a ella observemos alguna alteracion sensitivo-motora, Corresponden en su gran mayoria a neurotmesis de tipo completa 0 parcial: Ademas deben descartarse lesiones asociadas de tipo: vascular, tendinosa, muscular y osea. - Heridas cortopunzantes: vidrios, instrumentos cortantes y arrnas blancas (cuchillos, estoques) - Heridas contusas y/o dislacerantes por mecanismos de alta energia, asociada con frecuencia a lesiones ostearticulares. Heridas por sierras circulares que comprometen pianos profundos (tendones-huesos ). - Heridas por arrna de fuego: bala baja yalta velocidad, por perdigones escopetas, por esquirlas de metralla 0 artefactos explosivos. __________________________ 57
A.rOjdiOlt= "
\I---n mediano
Figura 3-26. Nervio circunflejo: Luxaci6n y/o fracturas del hombro. Paralisis del musculo deltoides. Hipoestesia, aspecto lateral del hombro.
Figura 3-27. Nervio radial: Fracturas de diafisis del humero. Caida de mufieca y dedos. Incapacidad de extender mufieca, pulgar y dedos a nivel mcf.
Fracturas y/o luxaciones (Figuras 3-26 a 3-31). Las complicaciones neurol6gicas en ellas son poco frecuentes y suelen pasar inadvertidas. Su pron6stico en fracturas cerradas es en general, bueno, con recuperaci6n completa (corresponden a axonotmesis). En los traumatismos de alta energia su recuperaci6n espontanea ocurre en un porcentaje menor; ya sea por que existe una neurotmesis 0 bien una axonotmesis con mayor dana que cicatriza con fibrosis intraneural de magnitud variable. Traccion extremidad superior. La elongaci6n del plexobraquial, al sobrepasar la capacidad elastica del tejido neural, puede provocar dana extenso de distinta magnitud a nivel raices, troncos primarios 0 plexo. Son siempre lesiones graves. de pron6stico reservado (Figuras 3-32 y 3-33). LESIONES VASCULARES Su diagn6stico requiere un ALTO INDICE DE SOSPECHA Y LA PALPACION SISTEMATICA DE PULSOS. Lesiones arteriales. Las lesiones arteriales mayores constituyen una emergencia quirurgica. Pueden ocurrir por heridas corto-punzantes-penetrantes, como en lesiones cerradas: fracturas (supracondilea del codo, supracondilea del femur o platillos tibiales. subcapital del humero) 0 luxaciones, en especial de la rodilla.
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nervio /ulnor
Figura 3-28. Nervio ulnar: Luxacion y/o fractura de codo. Paralisis del abductor del mefiique inter6seos y lumbricales 3° y 4°. Hipoestesia mefiique y anular. Mano del predicador.
Figura 3-29. Nervio mediano: Luxacion semilunar: luxofracturas de mufieca, Paralisis de abductor corto del pulgar. Hipoestesia del pulgar. indice y medio.
S9

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nervio cicHICO
Figura 3-30. Nervio ciatico: Luxaciones y luxofractura de la cadera. Caida del pie. Paralisis de los flexores de tobillo y ortejos. Anestesia dorso y planta del pie.
Figura 3-31. Nervio CPE: Esguinces graves laterales, luxaci6n y fractura de rodilla. Paralisis, dorsiflexi6n y eversi6n del pie. Hipoestesia del dorso del pie.
Frente a la menor duda de lesion de tronco arterial principal se debe explorar quirurgicamente. En caso de fracturas se procede a alinear e inmovilizar. Si con ella no se recupera de inmediato el pulso distal, se debe intervenir.
En toda fractura de una extremidad deb en consignarse los pulsos distales y su amplitud, COMP ARA TIVOS.
Deben hacer sospechar un sindrome de isquemia aguda, los siguientes signos clinicos: - Disminucion de la temperatura de la extremidad. Disminucion 0 ausencia del pulso distal. - Hematoma de rapido aumento. - Sangramiento arterial persistente. - Soplo arterial - Proximidad anat6mica a trayecto de tronco arterial. - Choque 0 hipotension, sin otra causa aparente. Las lesiones mas frecuentes son las de la arteria braquial y de la arteria poplitea (Figuras 3-34, 3-35):
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Clasiticacion de los traumatismos musculoesqueleticos
Figura 3-32. Plexobraquial: lesion alta C5-C6. Accidentes con eycccion del vehiculo. en motocicleta 0 atropellos. Paralisis hombro y coda; alteracion de sensibilidad antebrazo. pulgar e indice.
Figura 3-33. Plexobraquial: lesion baja C8-Dl. Accidentes con hiperabduccion del brazo por caidas de altura, caidas en motocicletas 0 atropellos. Paralisis de la rnufieca y mano. Perdida de la sensibilidad ulnar de la mano.
Figura 3-34. Arteria braquial: en fracturas supracondileas y luxaciones 0 luxofracturas del codo.
Figura 3-35. Arteria poplitea: en fracturas supracondileas del femur y luxaciones 0 luxofracturas de rodilla.
Sindrome compartamentaI. Pueden ocurrir por sangramiento y/o edema postraumatico en un compartimiento cerrado: antebrazo 0 piema (Figura 3-36). Sintomas: Dolor persistente a pesar de una correcta inmovilizaci6n. - Tumefacci6n importante del antebrazo 0 pierna, de consistencia lefiosa. Movilidad pas iva de dedos u ortejos provoca dolor importante. Palidez de la extremidad. - Disminuci6n del pulso distal. Impotencia funcional.
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Figura 3-36. Segmento abombado: antebrazo-piema.
Los tres ultimos son signos tardios, la necrosis del tejido muscular ya esta ocurriendo y la perdida funcional a futuro es inevitable.
Si al flectary extender los dedos (mano 0 pie) se provoca dolor, existe una hiperpresi6n tisular intracompartamental.
Tratam ien to. Fasciotomia en las horas siguientes al traumatismo, antes de que ocurra la necrosis muscular. Lesiones venosas. La ruptura de vasa venoso mayor, en luxofracturas alrededor de la cadera, debe sospecharse si la herida de exposici6n sangra profusamente. En caso de lesiones cerradas su diagn6stico es mas dificil. Debe pensarse frente a hematomas extensos y disecantes con inestabilidad hemodinamica, La complicaci6n venosa mas frecuente es el sindrome post flebitico. Su evoluci6n aguda es subclinica, diagnosticandose la flebotrombosis semanas despues del traumatismo, al retirarse la inmovilizaci6n. Su caracteristica clinica esencial es un edema importante de la extremidad inferior, que no cede con el reposo en cama (0 10 hace s610 parcialmente), asociado 0 no a dolor con la actividad.
____________________ 63.
I
EI tratamiento se debe efectuar con medidas generales (reposo relativo, pie en alto, vendaje 0 media elastica) antiagregantes (aspirin a) y en los casos mas serios anticoagulante por varios meses. La prevenci6n se obtiene mediante el estimulo, precoz y permanente. para que el paciente efectue ejercicios musculares (isot6nicos y/o isometricos) de la extremidad inmovilizada.
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CAPiTULO 4
TECNICAS DE INMOVILIZACION ENYESADA
Equipamiento
basico
Instrumental para yesos. Cizalla, tijeras de yeso, separadores y pinza "pico de pato", Material para lnmevilizacien. Vend as enyesadas de 10, 12,5, 15 y 20 em de ancho; malla tubular elastica de 5, 8, 10, 15 Y 20 em de ancho; vendas de algodon sintetico 0 de moltopren laminado de 3 mm espesor y trozos de fieltro para almohadillar las salientes y rebordes oseos, Tecnicas de inmovillzacion extremidades. Para todos los casos, independiente del tipo de inmovilizacion: - Colocacion de mall a tubular adecuada (que no deje arrugas en los pi iegues de flexion). - Vendaje circular de la extremidad con vendas algodon 0 moltropren. - Proteccion de prominencias oseas con fieltro 0 algodon; de estiloides ulnar y coda en miembro superior y maleolos de tobillo y epifisis proximal a perone en la inferior. - Proteccion pliegue de flexion del coda con trozo extra de algodon 0 moltopren. Valva miembro superior - Medir longitud desde 5 em bajo codo hasta pliegue palmar distal. - Usar venda de 12,5 em ancho con 5 vueltas para antebrazo y 8 vueltas para brazo-mano. - Recortar con tijera, agujero de dos centimetros de diametro para el pulgar y angulo contrapuesto. - Sumergir por algunos segundos en agua tibia, sin soltar de la mano, retirarla y escurrir el agua (Figura 4-1). - Estrujar suavemente y alisarla.
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Figura 4-1. Sumergir breves segundos. Escurrir suavemente para disminuir la perdida de yeso.
Figura 4-2. Colocaci6n: coda apoyado en camilla, antebrazo y mana con aspecto palmar hacia arriba. Poner valva y venda suavemente. La mufieca debe que dar en dorsiflexion.
Figura 4-3. Valva yeso.
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Tecnicas de inmovilizacion
enyesada
- Colocar sobre aspecto palmar del antebrazo previamente protegido (Figura 4-2). - Finalizar colocando vendaje suave de gas a (normal 0 elasticada) antes de que fragile (Figura 4-3). Importante: Ia mufieca siempre debe quedar en posicion funcional, para facilitar la movilidad de los dedos (articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas). Valva miembro inferior (Figura 4-4) Medir longitud desde la punta de los dedos a 5 em bajo el pliegue hueco popliteo (si es larga hasta raiz del muslo). - Usar venda de 20 em ancho con 10 vueltas para piema y 15 vueltas para muslo-pie. Cortar de forma parcial y direccion oblicua con tijeras ambos bordes, para luego poder dar angulaci6n al tobillo. Sumergir, escurrir y estrujar suavemente como se describi6 anteriormenteo - Colocar sobre cara posterior piema y plantar pie. Esto se facilita teniendo el paciente boca abajo con tobillo en 90°.
T enga precauci6n: Si la valva es muy gruesa y cefiida, puede provocar compresi6n igual que un yeso cerrado
Figura 4-4. Inmovilizacion con valva tobillo-piema.
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Vendaje enyesado De preferencia usar vendas de lOy 12,5 em para brazo, antebrazo y vendas de 15 y 20 ern para muslo-piema. Es conveniente reforzar las botas de yeso de marcha con una valva posterior (de 5 a 6 vueltas) para su mayor resistencia y duracion. Colocar vendas yeso en agua fria hasta que dejen de bfrbujear. manteniendolas en la mana (Figura 4-5). Escurrir y estrujar suavemente (si se estruja en exceso queda seca y fragua muy rapido, imposibilitando moldear adecuadamente). Aplicar sobre la extremidad previamente protegida, cubriendo en cada vuelta la mitad del ancho de la anterior. En extremidad inferior, luego de la primera venda se aplica la valva posterior de refuerzo y se continua con las restantes vendas (Figura 4-6). Moldear yeso en sus prominencias y forrnar el arco plantar longitudinal y anterior, durante el fraguado. Rellenar la planta con una valva corta, que perrnita colocar en mejor posicion el taco marcha. El centro del taco marcha debe estar 2 em por delante del borde anterior del maleolo tibial (Figura 4-7).
Figura 4-5. Sumergir breves segundos si soltar, escurrir ni estrujar. Algunas vendas requieren ser estrujadas suavemente para facilitar su manejo.
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Tecnicas de inmovilizaci6n
enyesada
Figura 4-6. Tecnica vendaje enyesado.
Figura 4-7. Tecnica colocacion bota corta yeso con taco de marcha.
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El apoyo se permite a las 48-72 horas, segun el grosor del yeso y la temperatura ambienta1. Si se produce el apoyo antes de que el yeso este completamente seco, se destruye la planta rapidamente, En pacientes velludos 0 con antecedentes de alergia por yeso, se recomienda agregar a la preparacion descrita un vendaje completo con papel higienico. que evitara el contacto del yeso con la piel y la inclusion de los vellos en el. Observe estrictamente las siguientes indicaciones ConsuIta inmediata. Si el paciente consulta inmediatamente despues del accidente, es segura un aumento de volumen importante en las horas siguientes. aun cuando se reduzca la lesion al ingreso. Conducta: a) Se debe usar de preferencia valvas de yeso 0 escindir el yeso en cuanto ha fraguado. Para este efecto, al colocar el yeso se deja incluida una manguera de plastico 0 goma, envaselinada, sobre la que se cortara el yeso con cizalla 0 cuchillo de yeso 0 bisturi, retirandola luego. b) Indicar reposo absoluto por 48 horas, con la extremidad en alto. De preferencia hospitalizado en caso de fractura de la piema. c) Si hay la men or duda de cornpresion a pesar de ser una valva 0 yeso abierto, de inmediato se debe abrir ampliamente. d) Si a pesar de esto continua el dolor, se debe sospechar un sindrome compartamental, en especial si el dolor se produce al extender pasivamente los dedos. e) En fracturas supracondileas de codo, si hay la menor duda de compromiso vascular, retirar yeso y extender el codo. Colocar una valva en esta posicion. Si no recupera el pulso, efectuar arteriografia y decidir exploracion quirurgica. f) Estimular de inmediato los ejercicios activos de las articulaciones libres proximales y de los dedos. Consulta tardia. Si el paciente consulta 240 mas horas despues del traumatismo presentara importante aumento de volumen. Conducta: a) Su inmovilizacion con toda seguridad permit ira que el edema disminuya en forma progresiva. Use yesos cerrados, protegiendo con fieltro las prorninencias oseas, b) Reposo estricto en las 48 horas siguientes, con extremidad en alto. c) Estimular ejercicios activos de inmediato de articulaciones libres y dedos. d) Control al 410 0 5\0 dia, para cambio de yeso al fundirse el edema. En miembro superior, en especial nifios, es frecuente la angulacion de las fracturas dentro del yeso al ocurrir este fenomeno. e) Cada vez que abra longitudinal mente el yeso 0 practique una ventana, se debe "taponar' con moltopren 0 algodon y colocar encima un vendaje elastico, evitando asi el edema de ventana.
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Tecnicas de inmovilizacion
enyesada
Control posterior del yeso: a) Se debe recomendar repetitivamente no usar palillos, alambres y otros objetos para combatir el prurito. Si este es muy intenso, debe cambiarse el yeso, lubricando la piel con crema corticoidal y protegiendo el tubular y almohadillado con vendaje de papel higienico, b) Siempre se debe creer al paciente cuando este se queje de dolor persistente sobre alguna prominencia osea 0 en otro lugar de la extremidad. Es necesario abrir una ventana 0 cambiar el yeso, comprobando que el paciente tenia la raz6n. c) Un yeso c6modo e indoloro para el paciente sera el mejor estimulo para ejecutar sus ejercicios de rehabilitaci6n. Los ejercicios activos continuos permiten una circulacion adecuada de la extremidad lesionada y por tanto una rapida consolidaci6n. d) La rigidez dolorosa de los dedos de manos y pies, luego de las primeras dos semanas, deb en hacer sospechar la presencia de una distrofia refleja postraurnatica. Debe estudiarse exhaustivamente e instaurar un energico programa de rehabilitaci6n que evite una secuela definitiva. Este sindrome es mas frecuente en pacientes sujetos a compensaci6n econ6mica 0 que presenten factores psic6genos preexistentes, en especial mujeres. e) Se debe insistir al paciente en que no moje el yeso, protegiendolo con plastico durante el as eo de la extremidad. f) En extremidad superior, se debe retirar el cabestrillo en cuanto ceda la sensaci6n de mano congestiva e hinchaz6n que experimenta el paciente al teneri a bajo el codo. g) En extremidad inferior, se debe aumentar progresivamente el tiempo de marcha, con descarga en bastones, segun la sensacion congestiva del pie y la compresi6n que el paciente sienta con el yeso. Dar indicaciones de colocar el pie en alto, sobre una silla u otro objeto, manteniendo actividad energica de los dedos y ejercicios isometricos de extensi6n y flexi6n del tobillo cada 1 62 horas. En condiciones normales, el paciente notara suelto el yeso allevantarse en las mananas. Si esto se mantiene hacia la tarde, sera necesario cambiar el yeso. Retiro del yeso: a) Efectuar ejercicios activos de hornbro, code, antebrazo, mufieca y dedos cada hora. Actividad funcional progresiva de la mano. Si hay rigidez mantenida no dolorosa. emplear ferulas dinamicas. b) Si hay rigidez dolorosa de los dedos, sospechar distrofia refleja postraumatica que debera ser tratada mediante bloqueos simpaticos endovenosos y plan de rehabilitacion funcional con kinesi61ogo y terapeuta ocupacional. c) Efectuar ejercicios activos de cadera, rodilla, tobillo y ortejos cada hora. Actividad funcional con apoyo progresivo del pie segun tolerancia a la carga y al tiempo de estadia bipeda. Si hay dolor, descarga en 2 bastones. Siempre indicar media 0 vendaje elastico, que debe colocarse en las mananas al levantarse. La presi6n elastica debe decrecer progresivamente desde la raiz de los dedos hasta el tercio medio de la piema.
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d) Autorizar tiempo de marcha mas prolongado en forma progresiva. 1\0 apure al paciente, si hay dolor 0 edema distal importante, estimule el plan de ejercicios musculares teniendo el pie en alto. Si hay edema intenso y persistente 0 matinal a pesar del reposo, se debe sospechar un sindrome postflebitico. Esta complicaci6n es relativamente frecuente en inmovilizaciones enyesadas de mas de 4 semanas. Solicitar control con especialista vascular periferico para decidir tratamiento anticoagulante. Inmoviltzacion enyesada postoperatoria. En cirugia de extremidades se recomienda: a) Sutura intradermica de la herida quirurgica, b) Colocaci6n de drenajes sin puntos de anclaje, que se exteriorizan por la parte proximal del yeso. b) Curaci6n oclusiva con ap6sitos circulares. d) Sobre estos se aplican vendas enyesadas. e) En algunos casos de cirugia de los tendones de la mano, se prefiere una inmovilizaci6n con yeso bivalvo y vendas de gasas. Este yeso queda ampliamente abierto por ambos costados. f) Reposo estricto por 48 horas con extremidad en alto. g) Vigilancia permanente del estado vascular durante las primeras 24 horas del postoperatorio. h) Ejercicios activos energicos en cuanto ceda dolor importante. i) Retiro del drenaje a las 12 horas. j) Si no hay fiebre ni molestias locales, la herida no se cura hasta efectuar el cambio 0 retirar el yeso, alrededor de la segunda semana.
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CAPITULO
EFECTOS SISTEMICOS Y REPARACION
POLITRAUMA TIZADO - POLIFRACTURADO
La absorcion de alta energia en los accidentes suele provocar lesiones graves de multiples sistemas. La primera hora es crucial en el pronostico, S610 un diagnostico acucioso permite un tratamiento adecuado
Los politraumatismos y polifracturas son consecuencia de accidentes de alta energia, que han producido daiio tisular grave de distintos organos. Siempre hay riesgo de desequilibrio vital brusco, en las horas siguientes al trauma, por 10 que el paciente debe quedar bajo observacion estricta. Se debe ser extremadamente cuidadoso en la evaluacion de todo herido victima de atropello, accidentes del trafico, caida de altura, accidente en maquinas industriales, derrumbes y desastres naturales. A la menor duda hospitalizar al paciente. Estos accidentes son la primera causa de mortalidad entre los 5 y 45 alios de edad. Por cada fallecido, 8 individuos quedan con incapacidad permanente y 50 sufrieron una lesion grave. Al afectar a la poblacion joven en plena etapa productiva, las perdidas econ6mico-sociales son cuantiosas. Mecanismo lesional Debe tenerse in mente las lesiones que provocan los mecanismos traumaticos mas frecuentes. Idealmente debemos reconstruir con gran aproximacion los momentos traumaticos y la direccion de los vectores de fuerza.
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Atropellos: El imp acto por el vehiculo y la posterior proyeccion (Figuras 5-1 y 5-2) del atropellado, afectan de preferencia extremidades inferiores y la cabeza. A mayor velocidad, comprometeran region troncoabdominal y pelvis.
Figura 5-1. Golpe parachoque: fracturas tibia-femur. Lesiones capsulo-Iigamentosas graves de la rodilla. Dislaceraciones extremidades inferiores.
Figura 5-2. Impacto y proyeccion: politraumatismo; TEe luxofracturas cervi cales y maxilofaciales. Traumatismo toracoabdominal. Fractura de la pelvis. Fractura de extremidades.
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Efectos sistemicos y reparaci6n
Figura 5-3. Conductor: TEC; lesi6ncervical; traumatismo toracico (fractura condroestemal y costilias). Fractura de rodilla. Luxacion y/o fractura de cadera.
El conductor se ve lanzado contra el volante, tableros de instrumentos 0 parabrisas (Figura 5-3) 0 es eyectado del vehiculo al abrirse la puerta (Figura 54). Los pasajeros se dafian contra tablero de instrumentos y parabrisas (Figura 55 y 5-6). El uso de cinturon de seguridad previene la mayoria de estas lesiones
Figura 5-4. Eyeccion de automovii: politraumatismo; TEC; luxofracturas cervicales; fracturas de extremidad superior; traumatismos toracicos. 75
Figura 5-5. Pasajero: fraetura de rodilla; luxacion y/o fraetura de eadera.
Las consecuencias mortales 0 invalidantes son mas frecuentes en el pasajero delantero por tres razones fundamentales: va distraido, no tiene apoyo sobre el volante y el imp acto casi siempre es frontal derecho, pues el conductor de forma refleja esquiva el objeto virando hacia su lado.
Figura 5-6. Pasajero: TEe; lesion cervical; traumatismo maxilo-facial. 76
Efectos sistemicos y reparacion
Accidentes motorizados. Los conductores de velocipedos estan desprotegidos frente a arrollamientos 0 caidas (Figuras 5-7, 5-8), siendo la gravedad de las lesiones proporcional a la velocidad del accidente.
Figura 5-7. Motocicleta: politraumatismo; TEC; fractura de clavicula; lesiones del plexo braquial: fracturas expuestas de extremidades inferiores.
Figura 5-8. Bicicleta: TEC; fractura de clavicula; fractura de extremidad inferior. 77
Figura 5-9. Caidas de altura: Fracturas de calcaneo, columna, cadera y pelvis.
Caidas de altura. La absorcion de energia es axial desde el punto de apoyo en el talon hacia craneal (Figura 5-9). Derrumbes. Los momentos traumatic os son en flexion del tronco y extremidades inferiores y directos sobre el craneo (Figura 5-10).
Figura 5-10. Derrumbes: TEC; fractura luxaci6n vertebral; traumatismo toracico,
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Diagnestico Las lesiones del sistema musculo-esqueletico son las que con mayor frecuencia acompafian a traumas craneoencefalicos, toracicos, abdominales y nefrourologicos. En la mayoria de los casos el compromiso musculo-esqueletico no condiciona la gravedad vital al ingreso, pero si dificulta el manejo de enfermeria y, tratado en forma negligente 0 externporanea, puede determinar secuelas incapacitantes. Examen fisico Se efectua con el paciente desnudo, examinando en forma sistematica y meticulosa. Debe seguirse una rutina buscando compromiso en los siguientes sistemas. Craneoencefalico. Impactos craneales: erosiones, heridas contusas, hematomas, hundimientos, empastamientos, equimosis orbitarias, epistaxis, rinorrea y equimosis retromastoidea. Compromiso de conciencia: evaluar gravedad de la contusion encefalica y posible complicacion hernorragica (Figura 5-11).
Figura 5-11. Lesiones craneo a) Heridas cuero cabelludo y escalpe. Hematomas. b) Fracturas boveda y base del craneo. c) Contusiones encefalicas y complicaciones hernorragicas. 79
- Cuero cabelludo: buscar hematomas, erosiones. Las heridas del cuero cabelludo sangran profusamente. - Craneo: buscar fractura de boveda (dolor, empastamiento, hundimiento): fractura de la base de la fosa anterior (equimosis ocular simetrica); fractura de la base de la fosa media (otorragia, equimosis retromastoidea); fractura de la base de la fosa posterior (equimosis SUboccipital). - Encefalo: compromiso de conciencia (contusi6n leve: algunos segundos; contusi6n mediana a grave: algunos minutos; contusi6n grave: varias horas). Complicacion hemorragica: A) Extradural (arterial). Paciente joven: - Impacto cefalico. Intervalo libre de algunas horas. Compromiso progresivo de conciencia. - Midriasis del lado del hematoma. B) Subdural (venoso). Paciente adulto 0 viejo: - Impacto cefalico, Compromiso progresivo de conciencia 0 mejoria del compromiso conciencia y luego reagravaci6n. - Midriasis del lado del hematoma. - Hemiparesia, contralateral. C) Intracerebral (hemorragia intracerebral y/o edema): TEC grave con dislaceraci6n cerebral. - Coma persistente sin descerebraci6n. - Signos de focalizaci6n. EI sindrome de hipertension intracraneana se caracteriza por cefalea progresiva, v6mitos explosivos (no los antecede un estado nauseoso), disminuci6n de la frecuencia del pulso, hipertensi6n arterial, compromiso de conciencia y signos de focalizacion.
No olvide descartar una lesi6n cervical en todo TEC grave mediante una radiografia lateral del cuello
Maxilofacial. Determinar zonas de impacto asociadas a equimosis, empastamiento, dolor localizado y movilidad anormal. Verificar mordida simetrica y movimientos laterales de la mandibula. Si la lesi6n es grave, prever una muy probable obstrucci6n de la via aerea supenor. Columna vertebral. Si el paciente esta inconsciente por TEe y/o alcohol, yo drogas debe manejarse como si tuviera una luxofractura vertebral hasta que no se demuestre 10 contrario mediante radiografias.
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Figura 5-12. Posibles lesiones del torax: neumotorax; fracturas de clavicula, costilias, escapula, esternon; luxofractura de columna; torax volante; hemotorax; hernia diafragrnatica traumatica; neumomediastino; contusion pulmonar; contusion cardiaca.
En decubito lateral debe palparse cuidadosamente toda la columna en busqueda de dolor localizado, equimosis, cifosis 0 separacion de apofisis espinosas. Se debe realizar exploracion neurologica rnotora, sensitiva, autonomica y de reflejos cutaneos y osteotendinosos. Torax, Sospechar lesion de cualquier viscera intratoracica, Deben pal parse claviculas, costillas, esternon y escapulas. Observacion de la movilidad de parrilla costal y presencia de crepitos subcutaneos. Percusion de torax y auscultacion cardiorrespiratoria (Figura 5-12). Abdomen. Sospechar lesion de cualquier viscera intrabdominal. Consignar zonas de impacto, movilidad de la pared abdominal, percusion y palpacion buscando sensibilidad dolorosa e irritacion peritoneal. Observar aspecto de la orina. Clinicamente las complicaciones se presentan como un sindrorne de hemoperitoneo (ruptura higado, bazo); sindrome de irritacion peritoneal (ruptura viscera hueca. vejiga); sindrorne de hematoma retroperitoneal (ruptura renal). (Figuras 5-13, 5-14). Siempre se deben consignar los pulsos femorales. Cuando en una radiografia de abdomen simple 0 columna aparecen fracturas de las dos ultimas costillas y/o de apofisis transversas lumbares, se debe sospechar un traumatismo abdominal complicado. Pelvis. En lesiones pelvianas por accidentes de alta energia, la complicacion uretrovesical es frecuente. Verificar zonas de impacto, equimosis pudendas y dolor localizado de huesos iliacos y sus sinfisis. Dolor a la cornpresion bimanual de la pelvis. Descartar uretrorragia. Si orina espontaneamente observar hematuria. Tacto rectal sistematico, determinando altura de la prostata. Complicaciones (Figura 5-15, 5-16, 5-17).
81 '
Figura 5-13. Posibles lesiones de abdomen: vi seeras macizas, mesenterio 0 rifiones.
Figura 5-14. Lesiones visceras huecas: estomago, duodeno, intestino delgado, grueso 0 sigmoides.
Figura 5-15. Ruptura de la uretra membranosa.
82
Figura 5-16. Ruptura peritonitis pelviana.
vesical
intraabdominal,
Figura 5-17. Ruptura extraperitoneal, urinoso.
Flegmon
Conducta obligatoria: Aplicar sonda vesical - Efectuar tacto rectal - Tomar radiografia de pelvis Real izar uretrocistografia Buscar: Sindrome de irritaci6n peritoneal - Uretrorragia Hematuria - Ruptura de grandes vasos Determine la plenitud vesical y ultima micci6n. Los pacientes ebrios con frecuencia tienen la vejiga plena, 10 que aumenta las posibilidades de estallido.
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Extremidades. EI diagnostico de las fracturas es casi siempre evidente. 10 importante es descartar lesion arterial asociada de vasa mayor. Para ella deben palparse los pulsos perifericos, consignando su amplitud y simetria. Se evaluan en forma cuidadosa el compromiso muscular y del tegumento externo, para determinar posible exposicion osea y magnitud del tejido desvitalizado. Deben descartarse lesiones capsulo-Iigamentosas articulares, por maniobras suaves de bostezo. Examen global rapido en la primera atencion de los politranmatizados Cabeza. Inspeccionar erosiones, hematomas, heridas contusas y cortantes. Palpar en busca de empastamiento (signo de la foseta positivo), dolor localizado y hundimiento. Equimosis en cuencas oculares 0 retromastoideas. Hemotimpano. Otorragia (Figura 5-18). Cara. La maniobra clave es la contraccion firme de los maseteros (Figura 519). De este modo se descarta una fractura importante maxilo-facial, Se debe observar que los incisivos superiores e inferiores esten en la linea media al efectuar la mordida. Buscar heridas extern as 0 de la mucosa bucal. En los rebordes orbitarios y ojos, buscar hemorragia subconjuntival y observar movilidad ocular. En nariz, observar dolor, deformidad, crujido oseo, epistaxis y rinorrea.
Figura 5-18. Inspecci6n de la cabeza.
Figura 5-19. Examen de la cara: contracci6n de los maseteros.

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Figura 5-20. Elevacion activa de la cabeza.
Columna cervical. La maniobra clave es la elevacion activa de la cabeza desde la posicion horizontal (Figura 5-20). De este modo se descarta una lesion cervical de importancia. Es necesario solicitar siempre al paciente que realice este movimiento. Palpar los musculos anteriores del cuello buscando dolor y empastamiento (sindrome dellatigazo). Extremidades superiores. La maniobra clave es la circunduccion de mufieca, la movilidad y fuerza de la mana normales y la pronosupinacion activa contra resistencia; dichas maniobras descartan una complicacion osteoarticular 0 neurologica de importancia a nivel de la extremidad superior. Se debe consignar siempre el pulso radial. Palpar buscando el dolor y movilidad anormal. Constatar movilidad activa y pasiva. Descartar lesiones de clavicula, codo, hombro, muiieca (Figura 5-21). Torax, La maniobra clave es la compresion bimanual de la parrilla costal, tanto lateral como anteroposterior. La ausencia de dolor descarta una lesion importante. Realizar auscultacion cardiopulmonar y consignar la presencia de disnea y/o cianosis (Figura 5-22). Abdomen. La maniobra clave es la palpacion. La ausencia de resistencia muscular 0 dolor y el Blumberg negativo descartan una lesion grave. Es necesario repetir la maniobra con una frecuencia horaria. Se debe consignar la sonda nasogastrica y el aspecto del contenido, presencia 0 ausencia de peristalismo intestinal, dolor de fosas renales y expulsion de gases (Figura 5-23). Columna. La maniobra clave es la palpacion. La ausencia de dolor, la falta de separacion del espacio interespinoso y de empastamiento, y la falta de equimosis local descartan una lesion vertebral importante. Colocar suavemente el
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Figura 5-21. Examen miembro superior.
de
Figura 5-22. Examen del torax.
Figura 5-23. Examen del abdomen: buscar signos de hemoperitoneo y peritonitis.
paciente en decubito lateral, tomandolo en bloque desde la region escapular y pelviana, para realizar la palpacion vertebral (Figura 5-24). Pelvis. La maniobra clave es la compresion bicrestallateral y antero posterior. La ausencia de dolor descarta una lesion importante. Se debe consignar dolor. equimosis, empastamiento a nivel de las alas aliacas y sinfisis pubiana. Observar miccion espontanea y color de la orina. Buscar equimosis perineal y uretrorragia (Figura 5-25).
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Figura 5-24. Examen de columna: palpaci6n de craneal a caudal.
Figura 5-25. Comprensi6n de la pelvis desde rebordes iliacos.
Extremidades inferiores. EI signa clave es la rotacion indo lora de la extremidad. con maniobra del "uslero". De este modo se descarta una lesion osteoarticular grave. Dorsiflexion, eversion e inversion del tobillo contrarresistencia, descartan lesion neurologica grave (Figura 5-26). EI pulso pedio y tibial posterior simetricos, descartan lesion de grandes vasos. Consignar movilidad de
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Figura 5-26. Examen de rotaciones indoloras (maniobra del uslero), fuerzas de tobillo y pulsos del pie.
la cadera, dolor a la compresi6n axial de cadera, movilidad de rodilla, empastamiento, equimosis, dolor y bostezo. Movilidad del tobillo, equimosis, dolor localizado, empastamiento. Examen radiologico, En cuanto la reanimaci6n 10 permita se pediran de rutina radiografias de craneo, columna cervical lateral, t6rax ap. y pelvis. Tratamiento Se realiza en tres etapas: Reanimacion, Evaluaci6n al ingreso de sindrome asfictico y/o hipovolemico. La indicaci6n clave es la instalaci6n de via aerea permeable, 2 a 3 lineas venosas de calibre 14 0 16 y sonda nasogastrica. Clasificaci6n de grupo y RH y administraci6n rapida de soluciones cristaloides, en cantidades y proporci6n adecuadas al caso. Sangre en choque tipo III (ver pag. 91). Los sueros y sangre deben entibiarse para evitar la hipotermia. En los minutos siguientes debe instalarse sonda vesical, previa confirmaci6n de indemnidad de la uretra. Respecto del calculo de perdida de volumen que significa una fractura, debe considerarse el sangramiento y la fuga de liquidos por la inflamaci6n subsecuenteo Estas perdidas son muy importantes en las primeras 6 u 8 horas (Tabla 5-3) . .Asi mismo deben de estimarse las perdidas en fracturas expuestas y muy especialmente de heridas contusas ext ens as 0 escalpe del cuero cabelludo. Lo esencial de esta etapa es restaurar la perfusi6n tisular dentro de la primera hora que sigue al trauma, la que ha sido denominada la
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Cirugia precoz. Obtenida la estabilizaci6n hemodinamica se procede en las horas siguientes a efectuar los tratamientos quirurgicos de acuerdo con las prioridades establecidas por el equipo tratante: lesiones toracicas de riesgo vital. ruptura de visceras macizas abdominales, hemorragias intracraneanas, lesiones arteriales, luxaci6n vertebral con dana medular parcial, ruptura uretral, fracturas expuestas de extrernidades, dislaceraciones extensas y amputaciones. Cirugia mediata. Estabilizaci6n intema del esqueleto fracturado, para permitir la movilizaci6n precoz y todos los cuidados de enfermeria necesarios, en forma indolora y sin riesgos de mayor dana de los tejidos vecinos. Pronostico. En la Tabla 5-1 se presenta un algoritmo pronostico de los politraumatismos.
SINDROME DE CHOQUE HIPOVOLEMICO El choque hipovolemico provoca hipoperfusi6n tisular, 10 que a su vez significa anoxia tisular. Los principios para su diagn6stico y tratamiento son tres: reconocer signos y sintomas, restaurar perfusi6n de inmediato y evaluar la respuesta a la terapia. Reconocer sus signos y sintomas La respuesta circulatoria a la perdida nip ida de volumen intravascular, tiene una clara expresi6n clinica que se debe consignar desde el ingreso: - vasocontricci6n periferica -7 piel fria, humeda, Ilene ungueallento taquicardia -7 pulso sobre 120 por minuto disminuci6n flujo renal -7 caida diuresis horaria disminuci6n flujo cardiaco -7 baja del gas to cardiaco - disminuci6n flujo cerebral -7 compromiso de conciencia Todo traumatizado frio y taquicardico esta en choque hipovolemico Restaurar perfusion tisular de inmediato Para cumplir este principio se plantean cuatro decisiones basicas: I. (,Cuanto volumen administrar? 2. ~.Que soluciones administrar? 3. (,Con que velocidad administrarlas? 4. (,Que lineas venosas emplear?
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Efeetos sistemicos y reparacion

TABLA
5-2
TIPO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO Clasificacion Perdida sanguinea crrr' % volemia Pulso Presion arterial Respiraeiones Llene eapilar x min Diuresis horaria em" Grado I 500 - 900 10 - 20 80 - 100 Normal 20 40 - 30 Normal Grado II l. OOO-l. 400 20 - 30 100-110 Normal 25 30 - 20 Normal Grado III 1.500-2.000 30 - 40 115 - 130 Disminuida 30 15 - 5 Lento Grado IV Mas de 2.000 Mas de 40 Sobre l35 Muy dism. Sobre 35 0 Ausente
;,Cuanto volumen administrar? Dependera de las perdidas sanguineas y de liquidos, calculados en base a tres parametres: - Tipo de choque, clasificado de acuerdo a los signos vitales de ingreso. - Diagnostico de las lesiones intratoracicas, intraabdominales y museuloesqueleticas. - Hemorragias extemas. Tipo de choque (Tabla 5-2). Considera la alteracion de los signos vitales en base a una volemia normal, que para un nino es del 8 al 9% del peso corporal, y para un adulto el 7%. Ejemplo: para un adulto de 70 Kg corresponde un volumen sanguineo de 5 Iitros (4.900 mL). Concepto clave: Cuando aparece hipotension arterial ya se ha perdido a 10 menos el 30% del volumen intravascular Diagnostico de las perdidas. Se hace en base a la magnitud estimada por el examen fisico del hernotorax y/o hemoperitoneo. Para las fracturas en las primeras 24 horas la perdida estimada (sangre y secuestro liquidos) es la que se muestra en la Tabla 5-3. En fracturas abiertas es mas dificil de establecer la magnitud de esta perdida. Indagar con equipo de rescate evidencias de hemorragia en la escena del accidenteo
Hemorragias extern as por heridas del tegumenta externo: - Las heridas del cuero cabelludo, en especial en nifios, producen perdida sanguineas de significacion.
91
-----------------------------------------TABLA
5-3 POR FRACTURAS antebrazo; humero piema; hombro femur; acetabulo anillos pelvianos luxofraetura pelvis
PERDIDAS ESTIMADAS 300 - 600 em! 500 - 750 em" 1.000 - 1.500 cm ' 1.500 - 2.000 cm ' 2.500 - y mas cm '
Los hematomas extensos en extremidades inferiores por pellizcamiento por neumaticos, pueden contener hasta 1.000 a 1.500 crrr'. Las heridas de perine sangran profusamente. ;,Que soluciones administrar? Cristaloides Coloides Sangre - Globulos rojos Soluciones cristaloides. La solucion eleetrolitica isotonica de eleccion es el Ringer lactato. Debe recordarse que del volumen administrado solo una tercera parte queda en el intravascular, las restantes van al compartimento intersticial. De acuerdo al tipo de choque se administran en infusion rapida (lOa 15 min) 2.000 cm ' mientras se obtiene el grupo sanguineo. De 3 cm ' infundidos solo 1 cm'' permaneee en el intravascular; es este ultimo el que se considera para el calculo de la volemia a recuperar. Soluciones coloides. Los expandidores del plasma son utiles pues se mantienen en el intravascular. Potencialmente pueden alterar los mecanismos de la coagulacion, Se los prefiere usar luego de obtenida la estabilizacion hemodinamica inicial. Sangre total. Tiene indicacion de administrar en el choque tipo III y IV. Siempre debe ser fresca y tener tipificacion cruzada con el receptor. Se eonsidera un volumen de 500 cm ' por unidad. Globulos rojos. EI concentrado tiene 280 cm ' por unidad. Tambien debe tener tipificacion cruzada. Al igual que la sangre total su volumen completo se mcorpora al intravascular.
92
----------------------------------------~
Efectos sisternicos y reparaci6n
En la reanimaci6n es prioritaria la recuperacion de la volemia en relacion a los transportadores de oxigeno. Es muy importante entibiar todas las soluciones que se administran para evitar la hipotermia. Lo mas sencillo es colocarlas en un recipiente con agua a unos 40° de temperatura. lCon que velocidad administrarlas? La velocidad adecuada sera aquella que permita reponer la volemia y la consiguiente perfusion tisular (monitorizada por la diuresis horaria) dentro de la primera hora del accidente. Si tenemos un politraumatizado frio, hipotenso y con taquicardia de 120 por minuto (choque tipo III) debemos calcular que ya ha perdido un volumen sanguineo de 2.000 cm ' y que perdera en la hora siguiente otros 1.000 cm ' si existen factores asociados. Calculos: Total a reponer: 3.000 cm ' de volumen intravascular. Total a administrar en la reanimacion: A) ringer lactato 6.000 cm'' (quedan 2.000 cm ' intravascular) B) sangre total 1.000 cm ' Los parametros clinicos permiten saber si la velocidad de administracion es la adecuada. Se evaluaran: piel: debe entibiarse y secarse - presion arterial: debe comenzar a subir - pulso: debe disminuir frecuencia y aumentar amplitud diuresis: debe alcanzar 50 cm ' 0 mas por minuto. lQUe lineas venosas emplear? Deben instalarse de inmediato 2 vias venosas perifericas gruesas, calibre 16014 de teflon, evitando siempre el pliegue del coda por sus movimientos constantes, en especial cuando hay excitacion psicomotriz. Antes de comenzar a pasar la solucion de Ringer-Iactato, se toman dos muestras de sangre para hemograma, clasificacion grupo y Rh, alcoholemia y determinacion de drogas.
EI buen manejo de las vias venosas es fundamental en el tratamiento del politraumatizado
Evaluar fa respuesta El accidentado de alta energia debe ser observado de forma permanente, para evaluar la respuesta de los parametros clinicos a la administracion de volumen, la necesidad de ajustarlos 0 de indicar una eventual cirugia (Tabla 5-4). 93

TABLA
5-4
RESPUESTA Adecuada Observaci6n permanente Mantener: Pr art Pulso DH. Resp Fugaz causa? 110 120 x' 60 x 30 x'
A LA HORA Negativa Aporte volumen insuficiente y/o hemorragia visceral
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Conducta: - aumentar infusi6n - observaci6n estricta - cirugia probable
TRAUMA TISMOS DE LAS EXTREMIDADES Concepto basico. Los traumatismos de las extremidades poe as veces representan por si mismos un riesgo vital, pero complican frecuentemente el manejo primario, tienen la potencialidad de comprometer la vitalidad del segmento y/o dejar secuelas invalidantes definitivas. Estos riesgos disminuyen si hay una correcta evaluaci6n inicial y un manejo terapeutico adecuado. Por ella la primera atenci6n es crucial y muchas veces sella de forma definitiva el pron6stico funcional. Tratamiento Primera atencion El personal de rescate debera corregir groseras alteraciones de ejes e inmovilizar con ferulas de tipo universal (inflables u otras). Toda herida sera cubierta con ap6sitos esteriles; si no los hay, deben usarse los elementos mas limpios que se encuentren disponibles. Debe evitarse aumentar riesgos de complicaciones Atencion en unidad de emergencia Evaluaci6n inicial rapida (ABC) y resucitaci6n energica simultanea
Cohibir hemorragias extemas con ap6sitos y compresi6n local. Inmovilizar provisoriamente la (las) extremidad (es).
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Obtenida la estabilizaci6n hemodinamica que asegure una perfusi6n tisular adecuada, se procede a evaluar multidisciplinariamente las distintas lesiones y establecer la secuencia de prioridades terapeuticas, Evaluaci6n del trauma musculo-esqueletico, Debe considerar 4 aspectos basicos: - Magnitud de energia traumatic a absorbida. Sospecha de lesiones de riesgo vital. Sospecha de lesiones de riesgo de extremidad. Sospecha de lesiones de riesgo funcional. Energia traumatica involucrada. A mayor energia absorbida mayor dana tisular, tanto 6seo (que es 10 mas evidente por las radiografias) como de los tejidos circundantes: musculos y tegumenta extemo y especialmente vasos arteriales y venosos principales. Por ella se recomienda clasificar en lesiones de baja energia, alta energia y muy alta energia. Sospecha de lesiones de riesgo vital. Debe tenerse presente en mecanismos que provo can dislaceraciones graves como aplastamientos 0 atriciones, amputaciones de extremidad y fracturas expuestas grade III. Caen tambien en esta categoria la fractura bilateral de femur y los multifracturados perifericos que se asocian a luxofractura de pelvis. En este grupo se incluyen las lesiones vasculares de tronco arterial proximal: subclavia, humeral y femoral. Sospecha de lesiones con riesgo para fa extremidad. Las lesiones de vasos mayores proximales tienen un pron6stico reservado, que se agrava al pasar su diagn6stico inadvertido en la evaluaci6n secundaria, en especial si estan asociadas a luxaciones, fracturas 0 luxofracturas de la cintura escapular 0 pelviana. Los aplastamientos, atriciones y fracturas expuestas con dislaceraciones extensas, en especial las altamente contaminadas, exigen una evaluaci6n acuciosa por los riesgos de sepsis y eventual amputaci6n de la extremidad. La luxaci6n traumatica de la rodilla merece un especial cuidado, por la posibilidad de reducci6n espontanea y falta de control de los pulsos arteriales al ingreso. Si ha habido lesi6n de la poplitea y pasa inadvertida en esta evaluacion. el porcentaje de amputaci6n alcanza a la mitad de los casos. Sospecha de lesiones de riesgo funcional. Se consideran dentro de este grupo los sindromes compartamentales, la luxaci6n 0 luxofractura de cadera y rodilla, los dafios de plexos 0 tronco nervioso proximal, las fracturas cerradas comminutas 0 segmentarias 0 con dana extenso de partes blandas y el coda 0 rodilla flotante. Prioridades terapeuticas perifericas. Se establecen de acuerdo al riesgo potencial de: Compromiso vital del paciente. - Compromiso vital de la extremidad. - Compromiso funcional de la extremidad.
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De esta forma las prioridades son: lesiones vasculares, fracturas expuestas. dislaceraciones de partes blandas, luxaciones y luxofracturas y finalmente fracturas cerradas. El examen vascular es el primer y obligado paso en la evaluaci6n de una extremidad lesionada
Lesiones vasculares. Debe mantenerse un alto indice de sospecha en luxaciones 0 luxofracturas alrededor de coda y rodilla, heridas penetrantes en la vecindad de trayectos de grandes vasos, extensos hematomas a tensi6n 0 sangramiento profuso por la herida. EI elemento basico del diagn6stico es la disminuci6n 0 ausencia de pulso distal comparativo, comprobado por palpaci6n y/o Doppler. Conducta: - No atribuir a espasmo arterial la disminuci6n del pulso distal. No descartar una lesi6n vascular por la existencia de pulso distal, cuando existan otras circunstancias sospechosas. - Siempre controlar el pulso distal, antes y despues de reducir luxaciones o fracturas e inmovilizar una extremidad. - Si hay dudas efectuar arteriografia. Sindromes compartamentales. Constituyen la segunda priori dad, aparecen en las horas siguientes de un traumatismo cerrado de extremidad y tambien abierto. Alto indice de sospecha si hay dolor persistente a pesar de una inmovilizaci6n y analgesia adecuadas El diagn6stico es clinico. Ademas del dolor mantenido, la flexi6n 0 extensi6n pasivas de los dedos producen una intensificaci6n muy importante, palpandose las masas musculares de consistencia lefiosa. Daiio de partes blandas y del esqueleto. Una tercera prioridad la constituye la evaluacion del dana de partes blandas y del esqueleto. Debe establecerse la magnitud del dafio, por la energia involucrada y el grado de contaminaci6n segun el sitio don de ocurri6. La asociaci6n de dana tisular -tejidos desvitalizados y necroticos- y contaminaci6n masiva, tienen un alto riesgo de infecci6n y sepsis
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La evaluacion de las fracturas cerradas requiere de un examen cuidadoso y radiografias apropiadas, sin olvidarse del posible dana de estructuras capsuleligamentosas y troncos nerviosos. Tratamiento definitivo Las lesiones musculoesqueleticas seran tratadas en un paciente hemodinamicamente estable, con su perfusion tisular restablecida y una vez solucionados otros traumatismos prioritarios. Se abordaran las lesiones de acuerdo a las prioridades perifericas: Lesiones musculo esqueleticas con compromiso vascular mayor. Aseo quirurgico -si es expuesta- estabilizacion fractura y reparaci6n vascular arterial y venosa. Sindromes compartamentales. Fasciotomias amp lias de todos los compartimentos comprometidos. No olvidar que tambien ocurren a nivel de manos y pies. Cierre diferido de la piel a las 48-72 horas. Fracturas expuestas. Comprometen mayoritariamente el segmento pierna -debido a la escasa cubierta anteromedial de partes blandas- planteando serias dificultades tecnicas en su manejo. El tratamiento fundamental es el de las partes blandas, con el objeto de obtener cierre cutaneo sin infeccion EI aseo quirurgico riguroso, un adecuado manejo de las partes blandas y la estabilizacion osea permite alcanzar los objetivos esenciales: cierre sin infeccion, consolidaci6n 6sea y recuperacion funcional. Luxaciones - luxofracturas. Deben reducirse rapidamente, incluso luego de la primera evaluacion en caso de una luxacion de rodilla con pulso distal disminuido 0 ausente. Luxaciones de hombro, codo, tobillo y pie se reducen luego de estabilizado el paciente. En algunos casos sin anestesia 0 con anestesias intraarticulares, de forma simultanea con procedimientos diagnosticos u otras intervenciones quirurgicas. Si las fracturas asociadas requieren de cirugia, esta se efectuara en el periodo mediato (48-72 horas). Fracturas cerradas. Merecen especial atencion en el paciente politraumatizado. sobre todo si son multiples. La estabilizacion de las fracturas por fijacion intern a es condicion indispensable para un adecuado manejo de enfermeria (vias venosas disponibles, movilizacion activa y pas iva en cama) manejo respiratorio,
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traslado para examenes 0 intervenciones multiples y sobre to do para disminuir la noxa dolorosa. Este concepto tambien es valido para una fractura aislada del femur. sobre to do si existe TEC grave concomitante. Las fracturas cerradas tipo III de compromiso tegumentario, se consideran como fracturas expuestas para su resolucion,
FRACTURASEXPUESTAS
El dana tisular depende directamente de la energia traumatica absorbida. EI tratamiento basi co es el de las partes blandas lesionadas y la estabilizacion de la fractura. La contaminacion primaria y/o aseo quirurgico insuficiente 0 tardio son factores que ensombrecen el pronostico,
Clasificaci6n Se basa en el mecanismo traumatico, el grado de compromiso de las partes blandas y del esqueleto, la magnitud de la contaminacion y el tiempo transcurrido desde el accidente. Fractura expuesta Tipo I: Mecanismo traumatico de baja energia Herida pequeiia sin compromiso muscular Fractura de rasgo simple y escasa conminucion Fractura expuesta Tipo II: - Mecanismo traumatico de mediana energia - Herida de tamafio moderado con algun componente de dana muscular, sin denudacion osea. - Fractura de rasgo simple y alguna conminucion. Fractura expuesta Tipo III: Mecanismo de alta 0 muy alta energia. - Lesion extensa de partes blandas. - Fracturas multifragmentarias y/o perdida de sustancia osea. Tambien se consideran dentro de este grupo las fracturas expuestas altamente contaminadas (ocurridas en potreros, corrales, acequias, alcantarillas 0 durante desastres naturales) 0 con un tiempo de evolucion mayor de 8 horas antes de
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consultar, independiente de la energia involucrada 0 la extension del dana a las partes blandas. Subtipo III A. Siendo grave el compromiso del tegumenta externo, no hay desperiostizacion osea y es posible obtener buena cobertura al finalizar el aseo quirurgico, Subtipo III B. Hay desperiostizacion extensa del hueso fracturado, su cobertura se obtendra por reconstruccion secundaria de los tegumentos (colgajos miofasciocutaneos 0 colgajos libres microquirurgicos). Subtipo III C. Lesion asociada de vasa arterial mayor, independiente del grado de lesion de partes blandas 0 fragmentacion osea. Tipo IV. Amputacion total
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extensa atrision de una extremidad.
Fracturas cerradas Tipo III. Para efectos terapeuticos se consideran como expuestas las lesiones oseas asociadas con extensos hematomas disecantes 0 erosiones, sin aparente solucion de continuidad hacia la fractura. "Pellizcamientos" de extremidad por ruedas de vehiculos 0 maquinarias industriales 0 luxofracturas de piema y tobillo por atropellos. Tratamiento Objetivos: - Prevenir la infeccion de la herida y del hueso - Obtener la consolidacion de la fractura. - Restaurar al maximo la funcion de la extremidad. En el sitio accidente. Verificar la frecuencia y amplitud del pulso, via aerea superior libre y estado de conciencia. Observar inquisitivamente sangramiento extemo por la (las) herida (s) de exposicion y cubrir con aposito esteril 0 con el elemento mas limpio que se encuentre disponible. Reducir toda deformidad grosera de la extremidad. Inmovilizar con ferulas universales (inflables u otras) 0 en su defecto con cualquier elemento rigido 0 "v endar" contra la extremidad inferior sana 0 al torax la extremidad superior. En la Unidad de Emergencia. Evaluacion primaria rapida cifiendose al ABC, bus cando otras lesiones de riesgo vital. Un tercio de las fracturas expuestas ocurre en politraumatizados Reanimacion simultanea a traves de dos vias venosas perifericas gruesas (N° 140 16) e instalacion de sonda vesical y nasogastrica. 99
Descartar lesion vascular mayor de la extremidad (ver pag. 96) cuya frecuencia es alta en fracturas Tipo III; alrededor de 8%. No manipular la herida de exposicion en el box de examen, por la presencia de germenes multirresistentes en el ambiente hospitalario. Enviar muestras de sangre para clasificar grupo y Rh, pruebas cruzadas, hematocrito, hemograma y alcoholemia (u otras drogas segun el caso). Iniciar la administracion endovenosa de antibioticos (segun protocolo) y analgesia preoperatoria. Solicitar radiografias de urgencia de torax, pelvis y segmentos comprometidos, antes de pasar a pabellon. En caso TEC grave una columna cervical lateral. En el quirOfano. Se consideran cuatro etapas: Preparacion y evaluacion: Instalacion de manguito neumatico para isquemia posterior. - Lavado quirurgico de manos, pechera y guantes esteriles. - Retiro de la curacion colocada durante el rescate, toma de muestras para tincion de Gram (cultivo y antibiograma), evaluacion de las lesiones de partes blandas y comprobacion del estado vascular distal, para tomar la primera decision, PRIMERA DECISION: (,amputaci6n? (,reimplantaci6n? (,aseo quirurgico y estabilizaci6n? Preparacion rigurosa, por cirujano ayudante, de toda la extremidad, cubriendo con aposito esteril la zona expuesta. Luego se procede a la irrigaci6n profusa de la herida con suero fisiologico, arrastrando al maximo todos los cuerpos extraiios. - En el intertanto el cirujano, con ten ida quirurgica completa luego de un nuevo lavado de manos, procede a preparar un campo quirurgico esteril. Aseo quirurgico: - Irrrigacion profusa superficial y profunda, en 10 posible a presion (jet lavage), eliminando to do elemento extraiio. - Debridamiento y reseccion de los tejidos desvitalizados: piel, celular, aponeurosis y musculo. Con este ultimo se tiene que ser siempre generoso. - Lo contrario ocurre frente a la piel palmar y plantar, irremplazable por ser altamente especializada e irrigada, en que debemos ser muy economicos en su resecci6n. - Aseo prolijo de los cabos de fractura, estando permitida esquirlectomia de pequeiios fragmentos. Por ningun motivo es aceptable desperiostizar hueso 0 separar fragmentos de conminucion de sus inserciones musculares. En caso de fragrnentos oseos libres, una vez limpios deb en ser "guardados" en bolsillos
100
subcutaneos del mismo paciente, para su uso en la reconstrucci6n 6sea secundaria. De contar con banco de tejidos, se preservara a baja temperatura. - Se finaliza con una nueva irrigaci6n, luego de la cual se toma una segunda muestra para cultivo y antibiograma y se procede a cambio de instrumental y ropa del equipo quirurgico (cirujanos y arsenalera) para pasar a la etapa siguiente. EI resultado esperado es tener tejido vital con minima contaminaci6n Estabilizacion osea - Se plantea en los casos en que el cirujano cuenta con la experiencia y el equipamiento instrumental para realizarla de forma correcta. Si estas condiciones no estan dadas, se finaliza el aseo quirurgico con una curaci6n ocJusiva con ap6sitos circulares e inmovilizaci6n enyesada y se traslada a un servicio de la especialidad - La estabilizaci6n 6sea inmediata esta indicada en casi todas las fracturas expuestas, independiente del grado de compromiso de partes blandas y hueso, a excepci6n de la fractura de femur no asociada a TEC grave, que se puede mantener con tracci6n esqueletica por algunos dias. Tanto de localizaci6n metafiso-diafisarias, como epifisiarias. - Esta estabilizaci6n tiene multiples ventajas: permite el manejo de enfermeria con escaso dolor y los aseos quirurgicos repetidos y disminuye de forma muy importante la posibilidad de infecci6n 6sea secundaria. Ademas no interfiere el mecanismo normal hacia la consolidaci6n 6sea, fundamental de respetar en la primeras semanas del proceso. - En algunos casos pueden efectuarse regularizaciones de los cabos de fractura para mejorar la estabilidad del foco. SEGUNDA DECISION: l,que tipo de estabilizaci6n? l,con que tecnica? Inmovilizaci6n enyesada: en fracturas expuestas G I 0 II de extremidad superior, de piema 0 tobillo, en que el cuidado de la herida de exposici6n puede hacerse sin limitaciones a traves de ventana en el yeso. - Tracci6n axial transesqueletica: s610 en fracturas expuestas aisladas del femur por plazos muy cortos (2 a 3 dias) y con paciente conciente y colaborador. Esta tracci6n esta formal mente contraindicada para el manejo de fracturas expuestas de la piema 0 del femur en presencia de alteraciones de la conciencia por TEe y/o alcohol y/o drogas, que con frecuencia llevan a estados deliriosos agitados prolongados. - Fijadores extemos: tienen frecuente indicaci6n en lesiones de tibia y tambien humero. A nivel de la piema es posible - y util - combinarla con una osteosintesis con placa del perone.
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- Placas: estan indicadas en fracturas de radio, ulna y eventualmente en la tibia, si la lesion de partes blandas permite colocarlas sin mayor diseccion en su cara lateral. - Tornillos, obenques y placas: uso combinado en fracturas articulares de codo, rodilla y tobillo. En algunos casos complementados con fijadores extemos. - Clavos endomedulares: en especial para el femur, con bloqueo distal y/o proximal en lesiones multifragmentarias. - Varillas elasticas de Ender 0 clavos no fresados: pueden ser una buena altemativa para fracturas de la tibia. - Agujas de Kirschner: para estabilizar fracturas a nivel de manos y pies, u otros segmentos oseos en nifios. Cierre cutaneo: - Finalizado el tiempo oseo se debe verificar que no existan compartimentos a tension. Si hay dudas practicar fasciotomia amplia. - La herida de exposicion siempre se deja abierta. Si la incision quirurgica de ampliacion puede aproximarse sin tension, se colocan algunos puntos. - Luego del afrontamiento de las partes blandas, en especial intentando cubrir el plano oseo, se colocan sobre la herida gasas embebidas en suero Ringer, terminado con un vendaje oclusivo mediante apositos circulares. Control post operatorio y rehabilitacion - Observacion permanente de signos vitales en las horas siguientes, respuesta a la terapia de Jiquidos y posibles complicaciones toraco-abdominales de aparicion mas tardias, hemoneurnotorax, hematomas subcapsulares de higado y bazo, rupturas de visceras huecas, desgarros del mesenterio y hematomas retroperitoneales de origen renal 0 pelviano. - Administracion endovenosa de antibioticos en altas dosis, por plazos cortos (hasta 6 dias). - Analgesia endovenosa suficiente. - A las 48-72 horas segun la magnitud de las lesiones del tegumenta extemo el cirujano planificara una curacion (en sala aislada 0 pabellon) 0 solicitara pabellon con anestesia general para una segunda mirada. - Segundo aseo quirurgico: se revisa la vitalidad de tejidos y se resecan los dudosos. De acuerdo a los hallazgos se planificara la cirugia reconstructiva de partes blandas y plano oseo. TERCERA DECISION: (,que tecnica de cierre secundario? (,que secuencia en la reconstruccion osea?
- La reconstruccion de las partes blandas dependera de cada caso en particular y del segmento comprometido. Las opciones son sutura secundaria, afron102
tamiento progresivo, injertos dermo epidermicos, colgajos fascio-rnio-cutaneos de vecindad y colgajos libres microquirurgicos. - La reconstruccion osea -de ser necesaria- debe efectuarse precozmente (alrededor de la 3era semana) y en 10 posible usando autoinjertos, Para su exito exigen de un lecho receptor vital, obtenido mediante una adecuada reconstruccion de las partes blandas. - EI estimulo funcional precoz y permanente es un elemento esencial en mejorar las condiciones generales dellesionado (fisicas y animicas) y las condiciones locales de la extremidad. Un paciente motivado y bien informado, a traves del ejercicio muscular permanente mejorara las condiciones troficas de la zona lesionada, poniendola en condiciones optimas de curacion 6sea -al favorecer la circulacion local- y evitando la rigidez de las articulaciones vecinas.
CICATRIZACION
DEL TEJIDO CONECTIVO
La reparacion del tejido conectivo: piel - capsulas articulares - tendones nervios y huesos, en cuanto a rapidez y cali dad del proceso, esta relacionada directamente con la energia absorbida en el even to traumatico A mayor energia traumatica absorbida mayor dana tisular La expresion fisiopatologica local sera: - necrosis de los tejidos - compromiso de la vascularizacion del segmento EI tratamiento debe corregir estas alteraciones para permitir que el proceso natural de reparacion se efectue en las mejores condiciones posibles. En las heridas el as eo quirurgico tendra como objetivo final dejar solo tejido vital. reparar las estructuras blandas y afrontar la piel. En case de lesiones cerradas, capsulo-Iigamentosas 0 fracturas, inmovilizar el segmento en posicion funcional hasta que la cicatrizacion permita retomar la carga biomecanica normal. Reparacion heridas cutaneas
Heridas incisas (accidentales 0 quirurgicasi EI proceso reparativo tiene 3 fases: 1. Inflamacion: primeras 24 horas 2. Proliferacion: 2 a 15 dias 3. Maduraci6n: 3 semanas a 6 meses Iuflamaclon, Luego del corte se forma un coagulo de sangre con una fina mall a de fibrina, que mantiene unidos los bordes (Figura 5-27).
103
------------------
Figura 5-27. Inflarnacion: coagulo de superficie y mall a de fibrina entre bordes.
Linfocitos --~~~~~~:; Celulas gigantes
Figura 5-28. Proliferacion: 24-48 h: invasion linfocitos y celulas gigantes.
Fibroblasto
Figura 5-29. Proliferacion: 5-8 dias: crecimiento del epitelio y proliferacion fibroblastica .
...:.1..::_04.:....._
._._.
Perlas de queratina Crecimiento capilar
Figura 5-30. ProJiferaci6n: 10-15 dias: tejido de granulaci6n: invasi6n capilar y formaci6n de colageno. Desprendimiento de la costra.
Prollferacion. La reaccion inflamatoria tiene por objeto eliminar bacterias y tejido necrotico. 24-48 horas: el epitelio comienza a crecer a 10 largo de los bordes de la herida. Se produce infiltracion linfocitaria y de celulas gigantes. Hay enrojecimiento de los bordes por aumento capilares que aportan oxigeno y nutrientes (Figura 5-28). 5-8 dias: el crecimiento epitelial eubre los bordes de la herida en toda su extension. Hay invasion de fibroblastos desde los tejidos profundos; estes comienzan a sintetizar precursores de colageno, que le daran resistencia a la herida (Figura 5-29). 10-15 dias: hay crecimiento capilar desde el subcutaneo formando tejido de granulacion. EI epitelio cruza la incision y comienza a retrotraerse. La costra (coagulo fibrosado) se desprende. Hay abundante formaci6n de colageno y disminuci6n del infiltrado celular (Figura 5-30). Maduracion. Se produce en un plazo de 3 semanas a 6 meses. EI epitelio termina adelgazandose a su espesor normal. Hay resistencia adecuada del tejido por producci6n y entrecruzamiento del colageno. Con el tiempo se producen fibras elasticas que se reorganizan de acuerdo a las lineas de fuerza de la zona. (Figura 5-31).
Figura 5-31. Maduraci6n 3 semanas a 6 meses: fibras elasticas, 105 ,

Manual de Ortopedia y Traumatología Gasic

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MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

MIGUEL GASIC BRZOVIC

MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Inscripcion Registro de Propiedad Intelectual N° 105.763 Miguel Gasic Brzovic

... y enseiiarles este Arte, (en beneficia de los pacientes) EI Juramento

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Manual de Ortopedia y Traumatologia

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Prologo a la Segunda Edicion

Pro logo a la Primera Edicion

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Bases de la praxis medica

BASES DE LA PRAXIS MEDICA

Figura 1-1. Ataque

fuga: sistema limbico-hipotalamo-amigdala

Bases de la praxis medica

Bases de la praxis medica

NOCICEPCION umbral -, vias transmisi6n / COMPONENTE EMOCIONAL ~

PERSPECTIVAS SOLUCION Tiempo evoluci6n

Medio ambiente (hoqar-trabajogeografla)

Figura 1-2. Circuito del dolor.

y Ortopedia Superficial (cutaneo) So matico Profundo (musculos-tascias tendones-articulaciones)

Bases de la praxis medica

controlan transmisi6n y percepci6n dolorosa

Bases de la praxis medica

Bases de la praxis medica

PRINCIPIOS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICOS

Manual de Ortopedia y Traumatologia

Fractura y/o luxaci6n

Interconsulta por lesiones asociadas:

- t6rax - abdomen - urogenital

Determinar conducta 6ptima

2-1. Principios terapeuticos:

CLASIFICACION DE LOS TRA1JMATISMOS MUSCULOESQUELETICOS

LESIONES DEL TEGUMENTO

Manual de Ortopedia y Traumatologia

Figura 3-1. Anestesia local.

Clasificacion de los traumatismos musculoesqueleticos

Figura 3-2. Anestesia troncular de los dedos.

Manual de Ortopedia y Traumatologia

Clasificacion de los traumatismos musculoesqueleticos

Manual de Ortopedia y Traumatologia

Clasificacion de los traumatismos musculoesqueleticos

Manual de Ortopedia y Traumatologia

Esguince Grado II Moderado Violento Intenso Moderada, equim6tica Ausente

Bostezo insinuado en proyecci6n dinamica Yeso por 4 a 6 sem

Inmovilizaci6n con ortesis 0 con yeso I a 3 sem

Clasificaci6n de los traumatismos musculoesqueleticos

Manual de Ortopedia y Traumatologia

Clasificacion de los traumatismos musculoesqueleticos

Figura 3-8. Golpe sobre segmento apoyado.

Figura 3-9. Torsion: fractura espiroidea.

Figura 3-10. Hiperflexion por caida de objeto pesado.

Manual de Ortopedia y Traumatologia

Figura 3-12. Torsion tobillo: luxofractura.

Clasificacion de los traumatismos musculoesqueleticos

Figura 3-13. Caidas de desnivel: fracturas en tallo verde, disyuncion-fracturas, 47

Manual de Ortopedia y Traumatologia

Figura 3-14. Fractura espontanea en nifios, generalmente

por quistes 6seos.

Clasificaci6n de los traumatismos musculoesquelt':ticos

Figura 3-15. Disyunci6n-fractura

placa de crecimiento. Clasificaci6n de Salter-Harris.