As polticas pblicas de sade - SUS - como referncia para o processo ensino-aprendizagem do enfermeiro

Roselma LuccheseI, Ivnia VeraII, Wilza Rocha PereiraIII

I

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professor, Universidade Federal de Gois (UFG), Campus Catalo. Catalo, GO, Brasil. E-mail:roselmalucchese@hotmail.com.
II

Enfermeira. Mestre em Medicina. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, UFG. Professor, UFG, Campus Catalo. Catalo, GO, Brasil. E-mail: ivaniavera@hotmail.com.
III

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professor Associado, Universidade Federal do Mato Grosso. Cuiab, MT, Brasil. E-mail: wilzrp@terra.com.br.

RESUMO Diante do desafio posto para as Instituies de Ensino Superior em sade para formar profissionais competentes para atuar no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) o objetivo deste artigo foi discutir o SUS como referncia no processo de formao do enfermeiro, articulando com as Diretrizes Curriculares em Enfermagem (DCN/ENF). Utilizamos como referncia recentes estudos que apontam para as potencialidades e fragilidades dos cursos de graduao neste processo de construo e aproximao. A articulao dos setores de educao com o da sade essencial para o alcance das mudanas na gesto e nas prticas de sade. A partir de reais experincias e, em meio a desafios e entraves na prtica educacional e da sade, levantamos avaliaes e posicionamentos que re-orientam os caminhos/instrumentos a serem pensados e utilizados na superao do distanciamento da formao do enfermeiro com a sua prtica na SUS. Conclumos que tanto educadores, gestores e profissionais esto desafiados diante da necessidade do saber inovador das prticas pedaggicas articuladas com as diretrizes do SUS, que historicamente apresentam fatos assincrnicos; da diversidade de cenrios de prtica e da avaliao e reconduo contnua da formao. Descritores: Pessoal de Sade; Educao em Enfermagem; Polticas Pblicas de Sade; Programas de Graduao em Enfermagem.

INTRODUO Um dos desafios para os atores envolvidos no Sistema nico de Sade (SUS) e Instituies de Ensino Superior (IES) a formao de profissionais de sade competentes diante das situaes reais, postas pelos servios e pela gesto em sade. Se h preocupao com a efetivao do SUS, h, necessariamente, que se voltar para o como e para qu formamos os profissionais de sade, e que neste estudo abordaremos especificamente a formao do enfermeiro. esperado que a atuao do profissional de sade supere o atender a demanda de locao nos postos de trabalho do setor, e desenvolva uma prtica complexa, com atitudes de escuta, de interao profissional-usurio, determinantes na qualidade assistencial(1). Entretanto um campo

dinmico, repleto de aspectos intersubjetivos que emergem na relao cotidiana com aqueles que cuidamos, assim extrapola o conhecimento sobre as doenas(2). Ao observamos as prticas de sade desenvolvidas nos servios do SUS, notamos que ainda so pautadas na lgica da medicalizao, da verticalizao de programas, em aes e relaes fragmentadas e hierarquizadas entre os profissionais. Embora isso venha sofrendo mudanas pontuais, o processo de construo e consolidao do SUS compe e impe pautas nas agendas de discusses das IES brasileiras que oferecem cursos na rea da sade e direcionam os processos de formao de fora de trabalho para bem intervir no SUS (3). Como tambm na formao do enfermeiro preciso superao de modelos hegemnicos na educao, gesto e de ateno sade(4). As prticas no setor da sade caminharam por algum tempo distantes dos programas de formao deste profissional. A exemplo, os projetos pedaggicos acadmicos dos cursos de enfermagem, no se nortearam pelas necessidades de sade da populao. Na atualidade clara a preciso de articular o setor sade com o setor de formao em enfermagem, como est posto pela Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), aprovada e publicada em 1996 e Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Graduao em Enfermagem (DCN/ENF), publicada em 2001(5). A responsabilidade desta discusso no restrita s IES, mas sim compartilhada com as instncias do SUS, a quem tambm deve o papel de desvelar a realidade da sade e constituirlhe sentidos, entre eles, a formulao de poltica pblica especfica, com compromisso assumido pelo Ministrio da Sade (MS) para com a educao de profissionais, sustentando e viabilizando os princpios e diretrizes do SUS(1). O objetivo deste artigo foi discutir o SUS como referncia no processo de formao do enfermeiro, articulando com a implementao das DCN/ENF. Compreendemos este como um momento propcio para tal reflexo, tendo em vista estudos que apontam para as potencialidades e fragilidades dos cursos de graduao neste processo de construo e aproximao, a maioria, originados de experincias na implantao das DCN nos cursos de enfermagem.

O SUS E AS DCN/ENF Para incio discorremos sobre as polticas pblicas de sade, referenciando-as no processo ensino-aprendizagem pela via histrica desta relao. Compreendemos que o SUS percorreu duas dcadas desde sua implantao e avana com algumas significativas conquistas no campo do controle social, descentralizao e municipalizao das aes e servios de sade (6), porm, ainda enfrenta o distanciamento da formao profissional s suas necessidades concretas. Situao preocupante, pois neste cenrio, a educao um dos instrumentos capazes de aproximar conquistas polticas da Reforma Sanitria com as prticas e necessidades de sade (7). O processo de Reforma Sanitria brasileira caminhou paralelamente e com articulao tardia s reformas na educao. Vejamos, o movimento sanitrio buscou e busca uma melhor poltica de sade aos brasileiros, com incio em plena ditadura militar, justificado considerado como a principal poltica de incluso social da histria brasileira, fruto de movimento legtimo com a participao de profissionais de sade, estudantes, intelectuais e, sobretudo com a participao popular (conselhos de sade nos distritos sanitrios). Marca um perodo de redemocratizao do pas(6), culminando em 1986 na VIII Conferncia Nacional de Sade, com ampla participao de trabalhadores, governo, usurios e parte dos prestadores de servios de sade. Significou um marco na formulao das propostas de mudana do setor sade, definida como 'resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade (7). O conceito de

sade ampliado muito alm da ausncia de doena; na sua totalidade a exmia cidadania, garantida a todos os brasileiros. Em 1988, foi homologada a Constituio Federal (CF), com a aprovao e criao do SUS, reconhecendo a sade como um direito a ser assegurado pelo Estado, pautado nos princpios de universalidade, eqidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participao da populao, posteriormente regulamentado pelas Leis Orgnicas da Sade (LOS) 8080/90 e 8142/90(7). A sade passou, pela primeira vez na histria nacional, a fazer parte dos atos jurdicos e constitucionais, contrria s imposies de alguns pases e do Banco Mundial. um sistema que vai contramo ao neoliberalismo, constitudo a partir do movimento sanitrio que critica o modelo da poca e prope um novo aparelho visto pelos ngulos a conquista do direito universal ao acesso e o da organizao do sistema de servios de sade(6). Observamos, no entanto, que as polticas pblicas de sade, refletem o momento histrico em que foram criadas, alm dos avanos cientficos e a capacidade das classes sociais influenciarem a poltica. Mesmo diante de todas estas mudanas e conquistas nas reas da sade e assistncia social, somente oito anos depois, em 1996 houve a publicao da LDB representando os primeiros passos para mudanas no processo de formao do profissional inclusive na rea da sade. Embora o prprio trmite entre elaborao e aprovao da Lei sofra crticas de estudiosos da rea que apontam alteraes em seu texto original, com excluso de definies ideolgicas avanadas e incluso de princpios do liberalismo com roupagem do neoliberalismo. Contudo a anlise da Lei revela um descompromisso poltico com a sociedade brasileira, no sentido de implementar mudanas slidas na realidade por meio da educao (8). Diante destas crticas difcil a visualizao de um ensino pautado na LDB que acompanhe, de fato as transformaes no mbito da sade. Ademais, por meio da LDB aplicada ao sistema educacional, que h a regulamentao dos dispositivos constitucionais e representativos do discurso oficial da educao vigente no pas. Quanto educao superior, o MS retrata a LDB como estimuladora da criao cultural e do desenvolvimento do esprito cientfico e pensamento reflexivo, alm de estimular a formao de diplomados em diferentes reas de conhecimento, aptos insero em setores profissionais e a participar do desenvolvimento da sociedade brasileira, co-responsvel por sua formao contnua(7) desafiando assim a formao de enfermeiros envolvidos com os princpios da Reforma Sanitria e SUS. Contrariamente, os que criticam a LDB, afirmam que h intencionalidade no discurso oficial em colocar a educao a servio da economia, passando-a da responsabilidade poltica para a do mercado de trabalho(9). Portanto a LDB um dos documentos que amparam a reforma curricular para os cursos de graduao na rea da sade, alm da CF, LOS entre outros. Para tanto destacamos duas influncias norteadoras na constituio das novas diretrizes, uma com oferta externa de propostas, proveniente do relatrio da Comisso Internacional sobre Educao para o Sculo XXI da UNESCO e OMS(10), que apontou a necessidade de uma atualizao contnua dos saberes diante da rpida evoluo do mundo, diante de uma educao dinmica, em construo contnua do saber e de aptides, suscitando o desejo contnuo a aprender (11), inserindo os princpios da pedagogia do aprender a aprender e pedagogia das competncias (10). A segunda relativa ao espao interno (nacional), com os ideais de que a formao do profissional deve orientar-se para o SUS(7,10). Posteriormente, em 1999, sob orientao Ministrio da Educao (MEC) constituiu a comisso de especialistas responsveis pela elaborao da primeira verso das novas diretrizes curriculares para graduao em enfermagem, com efetiva participao da Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn). Havia, neste momento, diretrizes recm pensadas e reformuladas para a

graduao em enfermagem que, em princpio indicavam a necessidade de formar para atender a sade de forma integral, com extenso da cobertura da ateno primria, contrapondo-se formao pelo modelo clnico (cartesiano)(10). Contudo a DCN/ENF foi constituda coletivamente, contando com oficinas promovidas pela ABEn, seminrios nacionais de educao em enfermagem alm de produes cientficas acerca do tema, em um contexto de anlise das questes nacionais (tanto no mbito da sade quanto formao do enfermeiro) e das demandas externas provenientes do processo de globalizao. Mesmo diante desta construo participativa, observada a prevalncia da influencia das fontes internacionais(10). Entretanto, esses passos foram dados com mnima articulao entre os Ministrios da educao e da sade. Embora o SUS tenha responsabilidade constituda na formao de profissionais na rea da sade, o que observamos foi uma insuficincia de orientaes e aes no processo de formao e, quando ocorreram voltaram-se para formao e capacitao de profissionais j graduados, no sentido de suprimir deficincias do servio, especialmente na ateno bsica(12). Esta desarticulao aponta para uma lacuna desde a implantao do SUS, quanto formao do profissional para o SUS, uma vez que os ministrios agiram de forma fragmentada e pontual a partir da Reforma Sanitria e, somente em 2005 houve uma significativa cooperao tcnica interministerial por meio do Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade - PR-SADE(13). O PR-SADE visa aproximar a academia com os servios pblicos de sade, como um dos mecanismos fundamentais para transformar o aprendizado, com base na realidade scioeconmica e sanitria brasileira. Esta iniciativa estreita as relaes da graduao em sade no pas com as equipes de sade que esto na ponta do atendimento. Coloca os servios de sade como locais de ensino-aprendizagem que expressam a indissociabilidade entre a assistncia, a gesto e a formao em sade(13). Inicialmente o PR-SADE orientou a formao nos cursos de medicina, odontologia e enfermagem, compreendendo estes profissionais como os compositores da base na ateno primria, porm, hoje as demais profisses na sade tambm so objetos do programa, em uma lgica de transdisciplinaridade. Os desafios e as potencialidades Aps a vigncia das DCN/ENF, encontramos publicaes no sentido de contextualiz-las por meio de experincias legtimas, reflexes e/ou avaliaes; ao debruarmos sobre elas, concordamos que, ao mesmo tempo em que identificamos os desafios da formao de enfermeiros orientados pelas DCN/ENF, estas tambm revelam potencialidades no processo de transformao da realidade. Em publicao do ano de 2007 revelou percentagem abaixo das expectativas para aderncia dos cursos de enfermagem s DCN/ENF, configurando um desafio para a transformao (14). Considerando que a real mudana no se basta quantitativamente, h necessidade de uma reorientao do processo de formao nas dimenses: terica, cenrios de prtica e orientao pedaggica; que amide, trata de trabalhar entre os determinantes sade e doena, educao permanente, integrao ensino-servio, integrao dos servios das IES com os servios de sade, anlise crtica dos servios e aprendizagem ativa(13). Assim, o processo de mudana na formao do enfermeiro no isolado, envolve gradativamente seus desafios, entre eles a incluso dos atores do processo ensinoaprendizagem, a melhoria/resolutividade da ateno bsica e das prticas de promoo sade, as questes tico-poltico e a articulao ensino-servio(4). Quanto s concepes de sade e de pedagogia, h toda uma discusso em torno de estudos que diversifiquem tambm os modelos de ateno e de ensino, que superem o modelo

hegemnico, mdico-centrado e do ensino tradicional(3,15). Constitui um desafio compreenso do processo sade-doena fundamentada em uma percepo ampliada da realidade e, a partir desta, desenvolver novos saberes e prticas para atuar no contexto social (16). Contudo, cabe lembrar do professor que deve facilitar este processo, levando em considerao a necessidade da sincronia com os espaos de aprendizagem, por meio de sua qualificao permanente tanto no mbito pedaggico, na pesquisa, nas prticas de sade nos diversos nveis de ateno(14), e na gesto das IES e do SUS. Como proposta de superao destes desafios, estudos apontam a integralidade como pressuposto norteador da formao do enfermeiro. Assim, as prticas pedaggicas orientariam ao desenvolvimento de competncias e habilidades para aes que atendam o ser humano em sua subjetividade, um modelo de ensino integral e interdisciplinar que leve a construo da integralidade na ateno. As aes pedaggicas devem ser articuladas, promoverem a interdisciplinaridade (14) e este fenmeno vem se revelando uma dificuldade para algumas experincias de mudana curricular, tornando-se um princpio pactuado teoricamente nos Projetos Pedaggico de Curso - PPC, mas no exercitado na prtica do processo de formao do enfermeiro (17). Problematizando as questes de ensino, alguns autores alertam para a adoo de prticas pedaggicas em modismo, como a pedagogia das competncias e do aprender a aprender na formao de enfermeiros, adotada nas DCN como influncias da UNESCO, externas s discusses da profisso. Assim, julgam o risco para uma formao consistente do profissional, quanto o conhecimento historicamente constitudo e sistematizado por esta rea de formao e prtica profissional(10). Quanto aos cenrios de prtica na formao do profissional de sade, h a orientao que sejam o mais diversificado possvel, tanto quanto ao nvel de complexidade de assistncia sade quanto intersetoriedade de servios e rede de ateno (entre setores e redes da sade, da educao e social), preservando a necessidade essencial de superao do saber fisiopatolgico(13-14), buscar localidades que permita contato com as famlias, comunidade e outros, no mbito social(15). Associado ao desenvolvimento de competncia tico-poltica, com construo crtica do sistema de sade, desviando-nos de um hbito comum: o de reproduzir velhas prticas e concepes em novos cenrios(18). Articular saberes, dentro dos diversos cenrios de aprendizagem, proposto pelo SUS, contemplar o engendramento do ensino-servio, teoria-prtica e ao-reflexo-ao, na educao e orientao da formao do enfermeiro para atuar na integralidade da ateno sade, na construo de vnculos nas relaes entre profissionais e usurios na superao do modelo centralizador persistente (existente) at os dias atuais(19). Esta viso de inter e transdisciplinaridade nos servios de sade outro grande desafio a ser considerado (12). Todos os desafios aqui destacados devem ser enfatizados na constituio de PPC, elaborados coletivamente, redefinindo paradigmas, articulando ensino, pesquisa e extenso. A proposta de formao generalista, reflexiva, competente, compromissada e criativa nas propostas dos cursos muito promissora(14), sobretudo ao conduzir o desenvolvimento da fora de trabalho em sade/enfermagem compromissada com a construo e consolidao do SUS (3). Mas na prtica evidenciamos alguns entraves para a concretizao de conceitos pactuados coletivamente no PPC, o mais central deles refere ao no envolvimento de todos os sujeitos (discentes e docentes) nos processos de concretizar o que est acordado no PPC, caindo na lacuna entre o terico e a prtica(17). Como podemos observar as discusses quanto s mudanas na formao de enfermeiros, quer seja no sentido de atender as demandas do SUS e DCN ou, de superar os modelos tericos e pedaggicos vem se ampliando e aprofundando suas diretrizes, que, a nosso ver, s

potencializam o processo. Contudo, a adoo de um referencial avaliativo do processo primordial para que possamos acompanh-lo e (re) orient-lo, vista que a universidade ao preservar seu papel na construo da sociedade, em um processo cientfico e crtico assume, entre seus desgnios a avaliao diagnstica e compreensiva do mtodo de ensino e aprendizagem interativos e participativos(20). Portanto, cada vez mais os avaliadores de cursos de enfermagem devem ser capacitados para uma participao ativa no processo de mudana de paradigma pedaggico e de ateno sade articulados com os princpios do SUS(13). Bem com reconhec-los como avaliador educador no papel auxiliador(5), pois no h transformao que se sustente sem a reflexo do que est ocorrendo e devidos apontamentos e redimensionamentos, que s o processo de avaliao permitir.

CONSIDERAES FINAIS Discutir a formao dos profissionais de sade de co-responsabilidade dos setores sade e de educao, h de se desejar uma retroalimentao nos moldes de parceria intersetorial, em que o ensino, minimamente se responsabilize com o desenvolvimento de um processo ensinoaprendizagem significativo para o aluno, criativo e comprometido com as necessidades locorregionais de sade, e incentive a autonomia e auto-gesto do prprio aprender. Parte do sistema de sade a condio de ser o cenrio de prtica, de oportunizar o campo em situao real, dinmico, em ato, assim a organizao dos servios de sade, suas prticas, sua gesto e formulao/implementao de polticas so fundamentais para o processo de formao de graduao e educao permanente do enfermeiro. Em quais espaos que estas relaes ocorrem? E como so convocados? Os espaos so os mais diversos possveis, nas aulas tericas e prticas de graduao, visitas de alunos aos campos, nos cursos de ps-graduao, nas pesquisas, nos projetos de extenso, nos pareceres de Comits de tica, nos eventos cientficos, nos movimentos sociais, na comunidade, entre outros. So espaos convocados a refletir quanto formao e o processo ensino-aprendizagem do enfermeiro por meio varivel entre a formalidade e a informalidade. Dito em outras palavras, via convnios interinstitucionais envolvendo os gestores (IES e servios de sade), ou por demandas que surgem do prprio contato de alunos e professores com a comunidade. No presente, co-existem fatores dialticos que constituem esta convocao a reflexo, como o formar profissionais capazes em atender as necessidades de sade da populao com ateno aos princpios do SUS, em um contexto poltico-educacional que prevalece o neoliberalismo e a globalizao, uma vez que o SUS um sistema legitimamente nacional e contra-hegemnico, ento, como um projeto educacional nos moldes oficiais poder subsidiar essa formao. Por outro olhar, no podemos ignorar as mudanas e contextualizaes mundiais em um universo que caminha sim para a globalizao, em um ambiente promissor de trocas velozes de informaes. No h como isolarmos e envolvemos apenas com questes internas, sobretudo quando presenciamos enormes avanos mundiais em pesquisas na rea da sade ou influencias globais climticas ou nosolgicas nos processos sade-doena. Outro fator, to dialtico quanto, a busca de um modelo pedaggico que atenda os pleitos desta formao, h sim uma dificuldade de adequao das orientaes pedaggicas externas para nossa realidade, cabe a crtica adoo do modernismos, entretanto o modelo tradicional e tecnicista, que amplamente dominaram a formao em enfermagem j no respondem complexidade da rea da sade, to pouco fazem sentido aos jovens que vivenciam esta sociedade da informao e globalizada. Uma simples aula nos moldes tradicionais e tecnicista corre o risco de ser insignificante para o aprendiz ou pouco motivador, quanto mais um projeto pedaggico todo.

Os dois fatores apresentados so apenas um dos muitos que constituem a situao complexa de formar profissionais enfermeiros nos tempos atuais. Todos congruentes com a necessidade em capacitar o profissional a atuar do individual ao coletivo em uma concepo ampliada de sade. Temos a LDB, as DCN/ENF, cooperao tcnica interministerial (PR-SADE) que, embora tenham sua lgica e suas adversidades, so conquistas coletivas que mobilizaram e mobilizam aes efetivas de educadores, trabalhadores e gestores do sistema de sade e de educao. Portanto, so avanos que merecem estar na pauta das discusses sobre as mudanas no processo de formao do enfermeiro, considerando a realidade dialtica como propulsora das transformaes, uma vez que representa movimento, dilogo e possibilita saltos qualitativos neste processo. Como exemplo h a assincronia temporal dos fatos (CF, SUS, LDB, DCN/ENF, PRSADE) que podem ser registrados no em uma linha contnua, e sim em um espiral com avanos e retrocessos resultando em alguns saltos qualitativos. Quanto aos estudos aqui discutidos, ao apontarem desafios e entraves na prtica da mudana curricular, esto avaliando e indicando as re-orientaes, muitas fruto de reais experincias, que ao serem desveladas corroboram para as futuras. Sobretudo ao desafiarem: o educador em enfermagem quanto ao domnio de saber inovador das prticas pedaggicas e das diretrizes do SUS; os gestores de IES e SUS, profissionais e educadores quanto diversidade de cenrios de prtica aos aprendizes; a avaliao e reconduo contnua do processo ensino-aprendizagem.

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Artigo recebido em 28.03.2009 Aprovado para publicao em 17.03.2010 Artigo publicado em 30.09.2010