LESIONES INFLAMATORIAS DE LOS MAXILARES

Son las entidades patolgicas mas frecuentes de los maxilares. Cuando el origen de la inflamacin esta en la pulpa necrtica y la lesin sea se limita al rea dental se denomina lesin periapical inflamatoria, cuando la infeccin se disemina a la medula sea, recibe el nombre de osteomielitis. Cuando la inflamacin se extiende a los tejidos blandos toma el nombre de lesiones periodontales y la inflamacin que aparece en los tejidos que rodea un diente parcialmente erupcionado se llama pericoronaritis. 1. Caractersticas clnicas generales En la inflamacin de los maxilares se observa los cuatro signos de la inflamacin: enrojecimiento, hinchazn, calor y dolor, estos signos se pueden observar en diferentes grados. Las lesiones agudas tienen una aparicin reciente, el comienzo es rpido, se presenta con gran dolor, acompaado de fiebre e hinchazn. Las lesiones crnicas tienen una aparicin mas larga, el comienzo es insidioso, el dolor tiene menor intensidad, puede acompaarse con fiebre e hinchazn de forma gradual, algunas infecciones de este tipo suelen ser asintomticas.

2. Caractersticas radiolgicas Localizacin: La lesin inflamatoria de origen pulpar se sita tpicamente

en el pice de un diente, tambin pueden localizarse a nivel cervical debido a perforaciones causadas en un tratamiento radicular o fractura de la raz. Las lesiones periodontales se ubican alrededor de la cresta alveolar pero si la prdida sea es grave puede llegar a la furca o al pice de la raz. La osteomielitis aparece con frecuencia en la parte posterior de la mandbula.

Mrgenes: Presenta mrgenes mal definidos, el patrn trabecular varia a

un patrn esclertico interno o rea interna radiolcida.

Estructura interna: El hueso medular responde a una agresin a travs de

la reabsorcin (apariencia radiolcida) o a la formacin sea (zona radiopaca o esclertica). En enfermedades agudas predomina la reabsorcin y en las crnicas se presenta una excesiva formacin sea, en la osteomielitis se aprecia radiolgicamente secuestros seos, los cuales se presentan como reas radiolcidas mal definidas que contienen islas radiopacas de hueso no vital.

 Efectos sobre estructuras adyacentes: El hueso medular debido a la

inflamacin puede estimular a la neoformacin o a la reabsorcin sea, as tambin el espacio del ligamento periodontal aparece ensanchado y ms aun en el lugar de origen de la inflamacin. En infecciones crnicas puede ocurrir una reabsorcin de la raz y de los lmites corticales.

Lesiones inflamatorias periapicales

Entre estas lesiones encontramos: Periodontitis apical aguda, periodontitis apical crnica, absceso periapical, granuloma periapical. Ostetis rarefactante, se presenta como imagen radiolcida mientras la ostetis esclerosante, ostetis condensante y ostetis focal esclerosante se presenta como imagen radiopaca. 1. Definicin: Respuesta local del hueso que rodea al pice dentario ocurre secundaria a una necrosis pulpar o a la destruccin de los tejidos periapicales por una enfermedad periodontal avanzada. Periodontitis apical: los metabolitos txicos de la pulpa necrtica salen hacia el pice radicular y provocan reaccin inflamatoria del ligamento periodontal y del hueso que lo rodea. Absceso apical: la lesin periapical se caracteriza por un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y neutrfilos polimorfonucleares, en esta lesin los neutrfilos se agrupan formando pus. Granuloma periapical: el organismo busca que la periodontitis apical cicatrice, por lo cual estimula la formacin de tejido de granulacin mezclado con un infiltrado inflamatorio crnico compuesto de linfocitos, clulas plasmticas e histiocitos dando lugar a esta lesin. Quiste periapical: se forma debido a la proliferacin del epitelio atrapado (los restos de malassez). Osteomielitis: secundario a un absceso periapical, sucede cuando la medula sea que rodea al pice dentario es afectada por una reaccin inflamatoria debido a la diseminacin de organismos piognicos. Esta lesin afecta a un rea mayor de hueso, mientras que las lesiones inflamatorias periapicales afectan solo el hueso a nivel del pice dentario.

2. Caractersticas clnicas:
Los sntomas de las lesiones periapicales pueden varias, se pueden presentas asintomticos, como un dolor dentario ocasional hasta un dolor severo, hinchazn facial, fiebre y linfadenopatias.

El absceso periapical se puede manifestar con dolor severo, movilidad, edema y sensibilidad a la percusio, el drenaje a travs de la fistula formada aliviara el dolor del paciente. Granuloma o quiste periapical se forma secundario a una lesin aguda, puede ser asintomtico o presentarse con episodios momentneos de dolor y pueden estar sensibles y con movilidad. 3. Caractersticas radiolgicas: Varan dependiendo del momento de evolucin de la lesin. Localizacin: la mayora de lesiones se localizan en el pice del diente afectado, con menor frecuencia se pueden ubicar cervicalmente a la raz dentaria debido a una fractura radicular o perforaciones de la estructura radicular. Mrgenes: en la mayora de las lesiones periapicales, los mrgenes se encuentran mal definidos con un patrn seo anmalo, aunque tambin se presentan con mrgenes bien definidos con una zona de transicin bien demilitado. Estructura interna: el signo inicial es el cambio de densidad sea, el cual provoca ensanchamiento del espacio periodontal y posteriormente afecta una zona mayor de hueso. Cuando la lesin consiste en el incremento de la formacin sea, se ubica en la periferie, se denomina ostetis esclerosante periapical. Cuando la lesin es reabsortiva, se ubica en el pice del diente, se denomina ostetis rarefactante periapical. Efectos sobre estructuras adyacentes: La lamina dura que rodea al pice dentario se pierde, la reaccin esclertica de la medular sea se limita alrededor del pice dentario y puede extenderse, en casos crnicos puede haber reabsorcin externa de la regin apical radicular y ensanchamiento del canal pulpar debido a la muerte de losa odontoblastos y el cese de la formacin secundaria de dentina. Los limites corticales cercanos pueden destruirse como el suelo de las fosas nasales, cortical bucal o lingual del proceso alveolar anexo al pice radicular, tambin producen una reaccin peristica inflamatoria. 4. Diagnostico diferencial: En la fase inicial radiolcida de la displasia periapical cementificante (DPC) no se puede diferenciar radiolgicamente de una lesin periapical inflamatoria, el diagnostico diferencial se basara en la exploracin clnica y el test de vitalidad dental, las lesiones maduras muestran

estrcuturas densas y radiopacas dentro de la radilucidez, adems la DPC se presenta con frecuencia en dientes anteroinferiores. La enostosis al encontrarse alrededor del pice radicular puede confundirse con una lesin periapical inflamatorio, el diagnstico diferencial se muestra debido a que los mrgenes de la enostosis se encuentran en su mayora bien definidos y el espacio ligamentoso alrededor del pice se encuentra uniforme y normal.

Pericoronitis
1. Definicin: Inflamacin de los tejidos que recubren la corona de un diente parcialmente erupcionado, se presenta con frecuencia en terceros molares inferiores. La enca que recubre la corona del diente se inflama, se produce hinchazn y puede traumatizarse en la oclusin, la inflamacin puede involucrar al hueso adyacente. 2. Caractersticas clnicas: Se presenta con dolor e hinchazn, tambin se presenta trismus si el diente afectado es el tercer molar inferior, se presenta a cualquier edad pero con frecuencia en el periodo de erupcin de los terceros molares. 3. Caractersticas radiolgicas: Cuando la lesin se encuentra en tejidos blandos no existe ningn cambio radiolgico, en casos severos se presenta una rarefaccin, esclerosis u osteomielitis.

Localizacin: Los cambios seos se ubican alrededor del espacio folicular

o de la corona incluida en el hueso. Se localiza con frecuencia en los terceros molares inferiores.

Mrgenes: Mrgenes mal definidos, transicin del hueso normal a una

regin esclertica.

Estructura interna: La estructura interna del hueso es con frecuencia

esclertica con trabculas gruesas. Se observa un rea de prdida sea o radiolucencia adyacente a la corona que agranda el espacio folicular.

Efectos sobre las estructuras adyacentes: Esclerosis y rarefacciones del

hueso que lo rodea, puede observarse en casos extensos, formacin peristica de nuevo hueso.

4. Diagnostico diferencial:

La enostosis y la displasia fibrosa son lesiones mitas esclerticas que al ubicarse alrededor de la corona parcialmente erupcionada puede confundirse con una pericoronarittis pero los signos clnicos excluyen a estos procesos, las neoplasias como son la forma esclerosante del osteosarcoma y el carcinoma de clulas escamosas pueden aparecer luego de una lesin inflamatoria periapical y confundir al clnico, sin embargo la destruccin pronunciada del hueso cortical e invasin que causan estas neoplasias ayudan al diagnostico.

Osteomielitis
Inflamacin del hueso que puede diseminarse e invadir la medular, cortical, esponjosa y el periostio. En los maxilares se origina por microorganismos piognicos que llegan a la medular sea desde dientes abscesificados o una infeccin postquirrgica. Cuando no se identifica ninguna fuente de origen se indica como mecanismo a una diseminacin va hematgena. En ocasiones no se identifica el organismo infeccioso causante debido a una inadecuada tcnica antibacteriana o tratamiento antibitico previo, las colonias bacterianas pueden estar almacenadas en bolsas seas que no son identificables en la toma de muestra. En la osteomielitis se presenta una reaccin inflamatoria sea causando destruccin del hueso cortical hasta llegar al periostio, la caracterstica patognomnica de esta lesin es la formacin de secuestros seos, que es un segmento seo necrtico debido a la falta de vascularizacin secundaria al proceso inflamatorio.

Osteomielitis aguda
1. Definicin: Infeccin diseminada a la medula sea, los espacios medulares del hueso contienen infiltrado inflamatorio con gran cantidad de neutrfilos y en menor cantidad de clulas mononucleares. En el maxilar, la fuente infecciosa es una lesin periapical en un diente no vital, tambin puede ocurrir por la diseminacin hematgena o un traumatismo. La osteomielitis de Garre puede acompaar a la osteomielitis aguda, el exudado inflamatorio se disemina en el subperiostio, elevando el periostio y estimulando formacin de nuevo hueso. 2. Caractersticas clnicas: Se presentar en personas de cualquier edad con predileccin por el sexo masculino. Es comn su aparicin en la mandbula debido a la poca vascularizacin. Los signos y sntomas son el rpido desarrollo, dolor, hinchazn de los tejidos blandos, fiebre, linfadenopatas y leucocitosis, los dientes

involucrados pueden presentar movilidad y sensibilidad a la percusin as como un drenaje purulento. 3. Caractersticas radiolgicas:

Localizacin: Se presenta frecuentemente en el cuerpo posterior

mandibular.

Mrgenes: Bordes mal definidos, con transicin gradual hacia las

trabculas normales.

Estructura interna: Leve disminucin de la densidad del hueso afectado

con prdida de la nitidez de las trabculas existentes. Cuando la destruccin sea es ms marcada se produce un rea radiolcida dentro de un rea focal en el hueso afectado. Los secuestros seos se pueden identificar en las regiones con destruccin sea.

Efectos sobre las estructuras adyacentes: La osteomielitis puede

estimular la formacin o reabsorcin sea. Algunas porciones de hueso cortical pueden ser absorbidas y un exudado inflamatorio puede elevar el periostio y estimular la formacin de hueso, radiogrficamente aparece una delgada lnea radiopaca adyacente a la superficie del hueso, cuando la lesin se desarrolla en fase crnica se estimula formacin de una segunda capa sea provocando mltiples lneas y una gran cantidad de hueso nuevo, tomando el nombre de periostitis proliferativa.

Pruebas de imagen adicionales: La tomografa computarizada es la

prueba diagnostico de eleccin, ya que evala una mayor superficie sea para detectar nuevo hueso peristico y secuestros seos.

4. Diagnostico diferencial: Displasia fibrosa: se diferencia por los signos

clnicos, la caracterstica radiolgica para distinguirlo de la osteomielitis es el agrandamiento seo, ya que en la osteomielitis el hueso esta recubierto de periostio y situado en la cara externa de la cortical ose, y en la displasia fibrosa el nuevo hueso se forma dentro de la mandbula y la cortical externa se encuentra adelgazada.

Osteomielitis Crnica
1. Sinnimos Osteomielitis crnica esclerosante difusa, Osteomielitis crnica no supurativa, osteomielitis crnica con periostitis proliferativa, ostetis crnica esclerosante no supurativa de Garr.

2. Definicin La osteomielitis crnica puede ser una secuela de una osteomielitis aguda tratada inadecuadamente, o bien puede aparecer de novo. La osteomielitis esclerosante difusa se refiere a una osteomielitis crnica en la cual el balance del metabolismo seo se ha decantadado hacia un aumento de la formacin sea, produciendo un aspecto radiogrfico esclertico. Los sntomas de la osteomielitis crnica son generalmente menos severos y ms breves que los de la osteomielitis aguda. Incluyen episodios recurrentes e intermitentes de hinchazn, dolor fiebre y linfadenopatas. Al igual que en la forma aguda, tambin puede ocurrir parestesia y drenaje con formacin de senos. En algunos casos el dolor puede limitarse al periodo activo de la osteomielitis, e incluso el paciente puede tener escaso dolor o no tenerlo. Histopatolgicamente es posible ver un infiltrado crnico distribuido entre los espacios medulares del hueso; sin embargo, esto puede ser bastante escaso, encontrando tan solo fibrosis de la medular con reas dispersas de inflacin. En esta fase de la enfermedad es raro encontrar el agente etiolgica que la provoco, ya que los cultivos suelen ser negativos. Si dejan sin tratamiento, la osteomielitis puede diseminarse y afectar a ambas caras de la mandbula. Cuando la diseminacin se produce hacia el interior de la articulacin temporomandibular aparecer una artritis sptica, pudiendo tambin surgir infecciones de odos e infecciones de las celdas areas mastoides. 3. Caractersticas Radiolgicas: Localizacin: Al igual que en la osteomielitis aguda, el lugar de aparicin ms comn son las zonas posteriores de la mandbula. Mrgenes: los mrgenes pueden estar mejor definidos que en la osteomielitis aguda, aunque sigue siendo difcil determinar la extensin real de la osteomielitis crnica. Normalmente se observa una transicin gradual entre el patrn seo normal trabecular y el patrn granular denso caracterstico de esta enfermedad. Cuando el proceso est activo y se est diseminando a travs del hueso la periferia puede estar ms radiolcida y tener unos bordes peor definidos. Estructura interna: la estructura interna comprende reas de mayor y menor radiopacidad en comparacin con el hueso normal que lo rodea. La mayor parte de la lesin est compuesta de un patrn seo ms radiopaco o esclertico. En lesiones crnicas de larga evolucin. La estructura interna de la lesin puede ser extremadamente radiopaca incluso equivalente a la cortical sea. En estos casos no existen regiones evidentes de radiolucencia. En otros casos existen pueden observarse

pequeas reas de radiolucencia desperdigadas a lo largo de todo el hueso radiopaco. Una detallada exploracin de las reas radiolcidas puede revelar islas de hueso y secuestros en el interior de la zona central. A menudo el secuestro aparece ms radiopaco que el hueso que lo rodea. Para detectarlo puede ser necesaria la iluminacin de las estructuras radiolcidas en la placa con una intensa fuente de luz. La TC es mejor para detectar la estructura interna y los secuestros, especialmente en casos con un hueso esclertico muy denso. El patrn seo es habitualmente muy granular, oscureciendo las trabculas Oseas individuales. Efectos sobre las estructuras adyancentes: La osteomielitis crnica a menudo estimula la formacin de nuevo hueso periostio, lo cual se observa radiolgicamente como una simple lnea radioopaca o varias lneas radioopacas paralelas a la superficie de hueso cortical. Con el tiempo, la pequea tira radiolcida que separa este nuevo hueso de la superficie cortical externa puede rellenarse con hueso esclertico granular. Cuando esto ocurre puede ser imposible localizar la cortical original, haciendo difcil determinar si el nuevo hueso est produciendo por el periostio. Tras un largo periodo de tiempo tambin puede alterarse el contorno externo de la mandbula, la cual toma una forma anormal, y el tamao mandibular, puede ser mucho mayor que en el lado no afectado. Las races de los dientes pueden estar reabsorbidas y la lamina dura volverse menos aparente conforme se difumina entre el hueso esclertico granular que lo rodea. Si un diente no est vital, habitualmente el espacio ligamentoso periodontal esta ensanchado en la regin apical. En pacientes con una osteomielitis crnica extensa, la enfermedad puede diseminarse lentamente al cndilo mandibular y al interior articular produciendo una artritis sptica. Si la diseminacin continua puede aparecer un fistula de drenaje, la cual se ve como una ruptura bien definida en la cortical externa o en el nuevo hueso peristico. 4. Diagnostico Diferencial: Las lesiones de la osteomielitis crnica que son muy esclerticas y radioopacas pueden ser difciles de diferenciar de la displasia fibrosa, la enfermedad de Paget y el osteosarcoma. En nios, la osteomielitis que tiene una respuesta peristica proliferativa puede ser malinterpretada y confundida con una displasia fibrosa. La diferenciacin de la osteomielitis crnica puede ser aun ms complicada si existe un considerable remodelado y una prdida de la cortical original. En estos casos, la inspeccin de la superficie del hueso en los mrgenes de la lesin puede revelar la existencia de formacin de nuevo hueso peristico. La presencia de secuestros indica una osteomielitis. La enfermedad de Paget afecta a toda la mandbula lo cual es raro en la osteomielitis. Los secuestros y la

formacin de nuevo hueso periostio no se ven en la enfermedad de Paget. En algunos tipos de osteosarcomas puede verse hueso denso y granular, aunque generalmente hay evidencias de destruccin seas. Tambin es posible encontrar una caracterstica respuestas peritica espiculada. Tal como fue mencionado en la seccin de la osteomielitos aguda, hay otras entidades que pueden estimular una reaccin peristica similar como la histiocitosis de clulas de Langerhans, la leucemia y el linfoma aunque generalmente estas producen una destruccin sea evidente. El mtodo de imagen de eleccin en la ayuda del diagnostico diferencial es la TC debido a su capacidad para descubrir secuestros y hueso periostio nuevo. Tambin la TC permite un estadiaje preciso de la enfermedad, lo que es importante para ulteriores evaluaciones durante el periodo de curacin. La escintingrafia empleado escner seo, galio o clulas blancas marcada no es especialmente til en el diagnostico diferencial. Los escneres seos indican una formacin aumentada de hueso, lo cual es inespecfico, y con frecuencia los escneres de galio no son determinantes.

Osteorradionecrosis:
1. Definicin La osteorradionecrosis es un proceso inflamatorio del hueso (osteomielitos) que ocurre tas la exposicin del hueso a una dosis teraputica de radiacin. Dosis superioes a 50 Gy habitualmente pueden causar esta enfermedad irreversibles. La osteorradionecrosis se cree que es el resultado de un dao radioactivo del hueso, con una consecuente hipoxia, hipocelularidad e hipovascularidad. Aunque la infeccin puede ser un factor contribuyente, no es necesariamente el desencadenante tras el dao radioactivo. La consecuencia de una curacin retardada o ausente. La infeccin secundaria es frecuente, lo cual agravara la reaccin inflamatoria. Debido a la dificultada para su tratamiento, esta seria complicacin de la radioterapia con lleva una gran morbilidad. 2. Caractersticas clnicas La mandbula es el hueso afectado ms frecuentemente posiblemente debido a su microanatoma y a la vascularizacin disminuida del mismo. La parte posterior mandibular se afecta ms comnmente que la regin anterior, posiblemente porque el campo de radicacin se localiza con ms frecuencia en estas regiones, la cual es habitualmente afectada por neoplasias malignas, y por que estas lesiones afectan a los ganglios linfticos del cuello. Una caracterstica comn de la osteorradionecrosis es la perdida del recubrimiento epitelial y la exposicin del hueso. Esto puede ocurrir espontneamente o tras extracciones dentales o ulceracin por la dentadura. Tambin pueden ocurrir fracturas patolgicas. El hueso expuesto se vuelve necrtico como resultado de una prdida de la

vascularizacin del periostio producindose subsecuentemente secuestros, los cuales habitualmente llevaran a la exposicin de ms hueso. Puede o no haber dolor; suele ocurrir un dolor intenso, con una hinchazn intermitente y un drenaje extraoral, aunque muchos pacientes con exposicin no refiere dolor 3. Caracterizas radiolgicas: Las caractersticas radiolgicas de la osteorradionecrosis son muy similares a las de la osteomielitis crnica, y el lector es remitido a esta seccin para una detallada descripcin. Los siguientes son una descripcin de los cambios radiogrficos observados en el hueso que ha recibido una considerable cantidad de radiacin teraputica. La presencia de osteorradionecrosis puede afectar en algunas ocasiones.

Localizacin: La mandbula especialmente la parte posterior, es la

localizacin ms comn de la osteorradionecrosis. El maxilar superior puede afectarse en algunas ocasiones.

Mrgenes: Los mrgenes estn mal definidos y son similares a los de la

osteomielitis. Si la lesin afecta al reborde inferior mandibular, con frecuencia ocurre una reabsorcin irregular de esta cortical sea.

Estructura interna: Pueden ocurrir una variedad de alteraciones entre la

formacin del hueso y la destruccin del mismo, con un balance claramente inclinado hacia la formacin sea, provocando en el hueso afectado una apariencia general radioopaca. Esto es muy similar a la oestomielitis crnica. El patrn seo es granular. Pueden verse reas diseminadas y de radiolucidez, con o sin secuestros en su zona central. El hueso maxilar afectado puede tambin ser muy esclertico y tener reas de reabsorcin sea.

Efectos sobre las estructuras subyacentes: Es raro encontrar nueva

formacin sea inflamatoria, posiblemente debido al dao produciendo por la radiacin sobre el potencial osteognicos de los osteoblastos del periostio. En muy raras ocasiones el periostio parecer haber sido estimulado a producir hueso, produciendo la formacin de nuevo hueso en la cortical externa pero con formas inusuales. La radioterapia tambin puede estimular a la reabsorcin sea, especialmente en el maxilar superior, lo cual puede verse de manera similar a la destruccin sea causada por una neoplasia maligna. El efecto ms comn sobre el hueso vecino es la estimulacin de la esclerosis.

4. Diagnostico diferencial: La reabsorcin sea, provocada por los niveles elevados de radiacin, puede simular la destruccin sea de una neoplasia maligna, especialmente en el maxilar superior. Por esta razn, la deteccin de la recurrencia de una neoplasia maligna (habitualmente carcinoma de clulas escamosas) en presencia de una osteorradionecrosis puede ser muy complicado. Si se sospecha una recidiva, puede realizarse una TC o una RM con el fin de distincin con otras lesiones esclerticas, como la osteomielitis crnica, es menor dificl debido al antecedente de tratamiento radioteraputico.

ENFERMEDADES MALIGNAS DE LOS MAXILARES Los tumores malignos representan un crecimiento incontrolado de los tejidos. Al contrario que las neoplasias benignas, son localmente ms invasivos, presentan un grado mas elevado de anaplasia y tienen capacidad de metastatizar regionalmente a ganglios linfticos o a distancia. El cncer puede ser causado por virus, por la excesiva exposicin a agentes carcinognicos qumicos. El consumo de tabaco, por ejemplo, se asocia de manera clara con el carcinoma oral. Los tumores malignos que aparecen de novo se denomina tumores primarios, mientras que los que se originan de otros tumores se llaman secundarios o metstasis malignas. El mejor mtodo para clasificar el cncer se basa en la histopatolgica.

1. Caractersticas Clnicas:
Los siguientes signos y sntomas clnicos que sugieren la malignidad de una lesin: Hinchazn, desplazamiento dental, movilidad de los dientes en un corto periodo de tiempo, mal olor, ulceracin, presencia de unos mrgenes indurados y sobreelevados, exposicin del hueso bajo la lesin, alteraciones nerviosas sensitivas o motoras, adenopatas, perdida de peso, disgeusia, disfagia, disfonia, sangrado, falta de una cicatrizacin normal o dolor sin una causa dental demostrable. La mayora de los tumores pueden ocurrir a cualquier edad y en cualquier sexo. Los dentistas deben evaluar la aparicin de procesos malignos en sus pacientes. Debido a que la Prevalencia de enfermedades malignas es baja, muchos clnicos trabajan durante aos sin encontrar un paciente que presente un tumor maligno. Este hecho puede haber que al dentista le sea ms difcil reconocer un proceso maligno cuando aparece. Los riesgos de la falta de deteccin de estos procesos se traducen en un dignostico tardio,

demoras en el tratamiento, necesidad de una teraputica ms agresiva con mayor morbilidad y, en el peor de los casos, una muerte prematura. 2. Exploracin radiolgica: La radiologa juega varios papeles importantes en el manejo del paciente con cncer. En primer lugar, el diagnostico por imgenes puede ayudar al establecimiento del diagnostico inicial de un tumor. Las tcnicas de imagen tambin ayudan para estudiar apropiadamente, desde tumores tempranos y pequeos hasta grandes tumores diseminados. Unas pruebas radiolgicas adecuadamente elegidas ayudan al cirujano o al onclogo radioterapia a conocer las dimensiones exactas del tumor con el fin de realizar una apropiada escisin quirrgica o tratamiento radioterpico, las exploracin radiolgica puede detectar la presencia de afectacin sea en tumores de partes blandas y permite al medico descubrir la presencia de la enfermedad ganglionar adems de comprobar los resultados del tratamiento. Finalmente, una exploracin radiolgica dental completa juega un papel importante en el paciente que ha sobrevivido a un cncer el cual presenta xerostoma con mayor frecuencia estando por ello ms predispuesto tanto a caries dental como una enfermedad periodonto.

3. Caractersticas radiolgicas:
Las siguientes caractersticas pueden sugerir la presencia de un tumor maligno. La ausencia de signos radiolgicos visibles no excluye malignidad, tan solo implica que no existen signos radiolgicos visibles.

Localizacin:
Los tumores malignos primarios y metastsicos pueden aparecer en cualquier lugar de la boca y del rea maxilofacial. Los carcinomas primarios se ven con mayor frecuencia en la lengua, suelo de la boca, amgdalas, labio paladar blando o enca y pueden invadir los maxilares desde cualquier de estos lugares. Los sarcomas aparecen con ms frecuencia en la mandbula y en las zonas posteriores de ambos maxilares. Los tumores metastsicos son ms comunes en la parte posterior de la mandbula y en el maxilar superior, aunque algunas lesiones metastsicas se presentan en los pices de los dientes en los folculos de dientes incluidos. Mrgenes y forma: El aspecto tpico de los mrgenes de una lesin maligna es un borde mal definido con una falta de hueso cortical y ausencia de encapsulamiento (un borde radiolcido o con presencia de tejido blando). Este borde infiltrativo muestra extensiones que destruyen el hueso en mltiples direcciones: estas ramificaciones se acompaan de destruccin sea que se traduce en un rea de radiolucencia. Un signo altamente sugestivo

de malignidad es la evidencia de destruccin sea junto a una masa de tejidos blandos. Dicha masa puede mostrar un borde perifrico ulcerado o liso si se proyecta contra un fondo radiolcido. La forma de un tumor maligno maxilar irregular. Estructuras internas: Debido que la mayora de los procesos malignos no producen hueso ni estimulan la formacin de hueso reactivo, en la mayora de los casos el interior es tpicamente radiolcido. Ocasionalmente pueden aparecer islotes residuales de hueso, provocando un patrn de destruccin en parches en placas con algunas estructuras Oseas diseminados en su interior. Algunos tumores como las metstasis de prstata y mama. Pueden inducir la formacin de hueso, por lo que presentan una estructura interna de apariencia anormal, mientras otros, como los sarcomas osteognicos, pueden producir hueso por si mismos, provocando una clara esclerosis. Efectos sobre las estructuras subyacentes: Los procesos malignos suelen ser rpidamente destructivos, afectando de igual manera a los tejidos que los rodean. Los tumores o quistes benignos de lento crecimiento pueden desplazar o reabsorber un bloque estructuras dentarias sin causar perda dental. Por el contrario las lesiones malignas de rpido crecimiento suelen destruir hueso alveolar, adquiriendo los dientes implicados un aspecto de estar florando en el aire. Ocasionalmente se observa rizlisis, siendo mas frecuente en los sarcomas. El hueso trabecular interno se destruye al igual que los lmites corticales, tales como el suelo del seno maxilar, el reborde inferior de la mandbula, las corticales foliculares y el crtex del canal neurovascular alveolar inferior. Debido a que los tumores malignos tienden a crecer con rapidez. Las invasiones de las estructuras adyacentes, se producen a travs de las rutas mas sencillas, como el antro o el espacio ligamentoso periodontal, provocando un ensanchamiento irregular con destruccin de la lamina dura; tambin pueden diseminarse a travs del canal neurovascular alveolar inferior originando un ensanchamiento del mismo. En el lugar en donde el tumor ha destruidos la cortical externa del hueso, habitualmente no existe reaccin peristica; sin embargo, algunos tumores pueden estimular de manera inusual la formacin peristica de hueso nuevo. Algunas lesiones como el osteosarcoma y las metstasis protticas, al igual que otros tumores, pueden estimular la formacin de unas delgadas espculas rectas de hueso que dan un aspecto de rayos de sol o cabellos erizados.

Carcinoma de Clulas escamosas originado en tejidos blandos

1. Sinnimo: Carcinoma Epidermoides:

El carcinoma de clulas escamosas es un proceso maligno mas frecuente originado en la cavidad oral y puede ser definido como un tumor maligno que se origina en el epitelio de superficie. Inicialmente se caracteriza por la invasin de las celular epiteliales malignas del tejido conectivo situado debajo con la subsiguiente diseminacin hacia los tejidos blandos profundos y, ocasionalmente al hueso adyacente, a los ganglios linfticos regionales y finalmente a lugares a distancia como el pulmn el hgado y el esqueleto. 2. Caractersticas clnicas: El carcinoma de celular escamosas inicialmente se presenta como lesiones parcheadas irregulares blancas o rojas (algunas veces mixtas) del epitelio afectado. Con el tiempo estas lesiones se ulceran en el centro pudiendo aparecer un borde indurado o redondeado, el cual representa la invasin por celular malignas, e incluso una hinchazn palpable del hueso o msculos subyacentes. El dolo puede variar, y pueden aparecer linfadenopatas regionales con ganglios duros que pueden o no estar adheridos a planos profundos. Otras caractersticas clnicas incluyen: una masa de partes blandas, parestesia, anestesia, disestesia, dolor, mal olor trismus, movilidad dentaria o sangrado. Las lesiones mas grandes pueden obstruir la va area, la apertura de la trompa de Eustaquio (lo que provoca una disminucin de la audicin) o la nasofaringe. Los pacientes frecuentemente refieren una perdida significativa de peso y malestar general. Los hombres se afectan con ms frecuencia que las mujeres. La enfermedad es habitualmente fatal si no es tratada adecuadamente. La mayora de los carcinomas de clulas escamosas ocurren en personas mayores de 50 aos de edad. 3. Caractersticas radiolgicas: Localizacin los carcinomas de clulas escamosas afectan habitualmente al borde lateral de la lengua, por tanto un lugar adecuado para observar si existe invasin del hueso es la parte posterior de la mandbula. Las lesiones del labio y del suelo de la boca pueden invadir la porcin anterior de la mandbula mientras que las localizadas en la enca adherida y el hueso alveolar subyacente pueden parecerse clnicamente a enfermedades inflamatorias como periodontitis. Estos procesos tambin es posible encontrarlos en las amgdalas, paladar blando, y mucosa yugal, siendo poco frecuentes en el paladar duro. Mrgenes y forma. El carcinoma de clulas escamosas puede erosionar en el hueso existente bajo el en cualquier direccin, provocando una radiolucencia con forma polimorfa e irregular. La invasin ocurre en la

mitad de los casos y se caracteriza por un borde mal definido y sin cortical. En algunas ocasiones los lmites aparecen suavemente delimitados sin cortical, indicando una erosin subyacente en vez de una invasin. Si hay una afectacin extensa del hueso, la periferia adopta un aspecto de ramificaciones en forma de dedo sobre un rea de destruccin sea. Si ocurre una fractura patolgica los lmites de la lesin sea adquieren una forma afilada y delgada con desplazamiento de los segmentos seos y una masa de tejidos blandos subyacentes. Los carcinomas superficiales son capaces de provocar esclerosis en las estructuras seas situadas bajo ellos sin que exista una clara invasin del hueso Estructura interna: las estructuras internas de los carcinomas de clulas escamosas de los maxilares es completamente radiolcida, pudiendo estar la arquitectura sea original totalmente prdida. Ocasionalmente pueden verse pequeas islas de hueso residual trabecular normal dentro de la radiolucencia central. Efectos sobre las estructuras adyacentes: la evidencia de la invasin sea alrededor de los dientes, pueden aparecer al principio como un ensanchamiento del espacio ligamentoso periodontal con perdida de la lamina dura adyacente. Da la impresin de que los dientes flotan dentro de una masa de tejidos blandos radiolcidos con una total ausencia de soporte seo. En tumores muy extendidos esta de tejidos blandos puede crecer con dientes en su interior como pasajeros, de tal manera que parezca que los dientes estn desplazados de su posicin normal. Los tumores pueden crecer a lo largo del canal neurovascular inferior y a travs del agujero mentoniano manifestndose como un aumento de la anchura de canal y eventualmente con una perdida de los limites corticales. Tambin puede ocurrir una destruccin de los lmites seos vecinos normales como el suelo de las fosas nasales, seno maxilar o corticales seas bucal o lingual de la mandbula. La porcin posterior del maxilar superior tambin puede estar borrada y el reborde inferior mandibular esta adelgazado o destruido. Si el tumor se ha extendido es posible que ocurran fracturas patolgicas.

4. Diagnostico Diferencial: El carcinoma de clulas escamosas se diferencia

de otros procesos por sus caractersticas clnicas e histolgicas. En ocasiones puede ser difcil diferenciarlo de algunas lesiones inflamatorias como la osteomielitis, especialmente si hay una infeccin bacteriana secundaria afectando al tumor. Ambos procesos, la osteomielitis y el carcinoma de clulas escamosas son destructivos, dejando islas de estructuras seas que pueden simular un secuestro seo. Una ayuda para detectar la presencia de un proceso maligno cuando existe una mezcla de

lesiones inflamatorias y carcinomatosas es la existencia de una destruccin sea profunda junto a caractersticas de invasin de tejidos. La osteomielitis normalmente provoca algn tipo de reaccin peristica, cosa que no hace un carcinoma. En caso de osteorradionecrosis en que el carcinoma. En casos de osteorradionecrosis en que el paciente tena un proceso maligno previo, no suele existir hueso nuevo peristico. Si hay destruccin sea, el diagnostico diferencial de este proceso con un carcinoma de clulas escamosas requera tcnicas avanzadas de imagen o una exploracin quirrgica.

Carcinoma de clulas escamosas originado en un quiste.

1. Sinnimos carcinoma epidermoides y carcinoma de ex quiste odontognicos. 2. Definicin: El carcinoma de clulas escamosas es un quiste dentario previo, es poco frecuente y excluye una invasin por carcinoma del epitelio de superficie, tumores metastasicos y carcinomas primarios intraoseos. Pueden originarse de quistes inflamatorio:

Quistes residuales. Quistes dentgeros. Queratoquistes odontognicos.

3. Histolgicamente: El epitelio escamoso que recubre el quiste es el origen de la neoplasia maligna. 4. Caractersticas clnicas: El signo y si sntoma ms frecuente es el dolor, suele ser sordo y de varios meses de duracin. Ocasionalmente puede haber hinchazn, fracturas patolgicas, formacin de fistulas y linfadenopatias regionales. Si se afecta el maxilar superior puede haber dolor sinusal o hinchazn. 5. Caractersticas radiolgicas:

Localizacin: Este tumor puede aparecer en cualquier lugar en el que se

encuentra un quiste odontogenico, principalmente en las reas de soporte dental. La mayora de los casos se localiza en la mandbula y pocos casos en la porcin anterior de la mandbula.

Margen y forma: El aspecto radiolgico del carcinoma de clulas

escamosas que se origina en un quiste se corresponde con los hallazgos

histolgicos. Debido a que la lesin se forma apartir de un quiste su forma es a menudo redondo u oval. Si se trata de una pequea lesin dentro de la pared de un quiste, el contorno puede estar bien delimitado y estar corticado, siendo en este caso identificarlo con un quiste normal. A medida que el tejido maligno reemplaza la capa qustica, el contorno liso se pierde o aparece mal definido. La lesin en estado avanzado presenta unos mrgenes mal definidos e infiltrados sin corticacin alguna. Su forma se vuelva ms difusa.

Estructura interna: Esta lesin no tiene capacidad alguna de formar

hueso. Es completamente radiolucida.

Carcinoma mucoepidermoide central 1. Sinnimo: Carcinoma mucoepidermoides.

2. Definicin: El carcinoma mucoepidermoides central es un tumor epitelial que se origina en el hueso y se cree que deriva del sistema ductal salival.

3. Histolgicamente: Son la presencia de corticales seos y los hallazgos

tpicos de este tumor. 4. Caractersticas clnicas: Se manifiesta mayormente como un quiste o como un tumor benigno. Lo ms frecuente es un hinchazn no doloroso. La cual suele llevar meses o aos pudiendo causar una asimetra facial. Es posible sentir como si la dentadura se hubiera movido o no encajara como antes. Tambin puede existir un aumento de la sensibilidad de la zona ms que un dolor grave. Aparece mayormente en mujeres que en varones. 5. Caractersticas radiolgicas.

 Localizacin: La lesin es el doble de frecuencia en la mandbula que en

la maxila superior, habitualmente en la regin premolar y molar, y pocos casos en la regin anterior de la mandbula. La lesin ocurre mayormente sobre el canal mandibular.

Margen y forma: Se presenta como una masa expansiva unilocular o

multilocular corticado con una forma almenada u ondulada, similar a los tumores odontogenicos. La corticacion perifrica puede ser especialmente gruesa, lo cual confunde su naturaleza maligna. En raras ocasiones los mrgenes no estn corticados y tienen una aparicin mas maligna.

Estructura interna: Su estructura interna tiene caractersticas a los

tumores odontogenicos benignos como el ameloblastoma. Las lesiones se describen como multiloculares o con una estructura interna parecida a pompas de jabn o panal de abejas, lo que implica la presencia de comportamientos separados por septos corticales delgados y gruesos. Es capaz de provocar una expansin de las paredes corticales adyacentes. Las corticales bucales y linguales. El borde inferior mandibular y la cresta alveolar se encuentran habitualmente intactos, pero pueden aparecer adelgazados y claramente desplazados. Estas caractersticas son mas parecidas a las de los tumores benignos que a los malignos. Los dientes suelen aparecer inalterados en esta enfermedad. Aunque la lmina dura adyacente puede estar modificada de que la lamina dura adyacente puede estar modificada de manera similar a la enfermedad inflamatoria periapical.

Tumores metastsicos generales:

1. Sinnimo: Malignidad secundaria 2. Definicin: Los tumores metastsicos representan el establecimiento de nuevos focos de la enfermedad maligna en un lugar distinta al tumor maligno original. Una caracterstica interesante de estas lesiones es que las lesiones metastsicos en los maxilares producen habitualmente de lugares situados anatmicos por debajo de la clavcula. Habitualmente las lesiones metastsicos en los maxilares aparecen una vez diagnosticada a distancia de la lesin primaria, aunque en ocasiones

una metstasis maxilar pueda revelar pueda revelar la presencia de un tumor primario silente. La afectacin de los maxilares supone menos del 1 % de las metstasis encontradas en cualquier otro lugar del organismo, siendo la zona afectada como ms frecuencia la columna vertebral, pelvis, crneo, costillas y humero. Lo ms frecuente es que el tumor sea del tipo carcinoma, siendo los lugares de origen ms comunes la mama el rin los pulmones, el colon y el recto, la prstata, el tiroides, el estomago. 3. Caractersticas clnicas: La metstasis es mas frecuentes en pacientes de la quinta edad a sptima dcada de vida. Los pacientes suelen referir odontalgia, hormigueo o parestesia de la tercera rama del nervio trigmino, fracturas patolgicas de mandbula o sangrado en el lugar del tumor. 4. Caractersticas radiolgicas:

Localizacin: Las reas posteriores de los maxilares son las zonas que se
afectan con ms frecuencia y la mandbula en mayor proporcin que en el maxilar. El seno maxilar es probablemente el siguiente lugar ms afectado, seguido de la porcin anterior del paladar duro y el cndilo mandibular. Las lesiones metastsicos suele ser bilateral. Adems las lesiones pueden localizarse en el espacio del ligamento periodontal (algunas veces en el espacio dentario) recordando una enfermedad inflamatoria periapicales e incluso en la papila de un diente en crecimiento.

Mrgenes

y forma: Las lesiones metastsicos pueden verse moderadamente bien delimitada aunque sin corticacin moderadamente bien delimitada aunque sin corticacin o encapsulacin en los mrgenes del tumor. Tambin puede tener mrgenes invasivos mas definidos. Las lesiones no son redondeadas y ms bien tienen formas polimorfas. Tanto las lesiones prostticas como las mamarias son capaces de estimular la formacin adyacente de hueso con un aspecto esclertico. El tumor puede comenzar con unas pequeas zonas de destruccin sea separadas por hueso normal. Tras un tiempo estas pequeas areas confluyen formando una mayor con mrgenes mal definidos y la mandbula puede aumentar de tamao.

Estructura interna: Las lesiones son generalmente radiolucidas, en cuyo

caso la estructura interna es una combinacin de hueso trabeculado residual de caractersticas normales junto con reas de lisis sea. Si apresen lesiones metastsicos esclerticas (es decir prstata y mamas )

las reas normalmente melladas puede aparecer como resultado de la formacin de nuevo hueso. El origen de este nuevo hueso normal que lo rodea. Si el tumor esta diseminado en mltiples zonas de la mandbula parece de roma multifocal (mltiples lesiones pequeas y radiolucidas) con hueso normal entre los focos. Cuando existe una diseminacin significativa del tumor metastsicos, los maxilares toman un aspecto general radiolucides e incluso similar a un aspecto general radiolucido e incluso similar a una osteopenia. Efectos sobre las estructuras adyacentes. Los carcinomas metastsicos pueden estimular una reaccin peristica que normalmente adopta una forma espiculada. La lesin borra la lmina dura y puede agrandar el espacio del ligamento periodontal, caractersticas tpicas malignas. Si el tumor ha invadido la papila de un diente en desarrollo, las corticales de la cripta pueden estar total o parcialmente destruidas. Los dientes pueden dar impresin que estn flotando en una masa blanda y pueden encontrar en una posicin anmala debido a la perdida de soporte seo. Los lechos seos tras la exodoncia quirrgica pueden tener una cicatrizacin retrasada y estar aumentados de tamao. La reabsorcin de las piezas es raro, en ocasiones el tumor rompe la cortical sea externa de ambos maxilares y se expande a los tejidos blandos vecinos o se presenta como una masa intraoral.

Osteosarcoma. 1. Sinnimo: sarcoma ontognico

2. Definicin: El osteosarcoma es una neoplasia maligna del hueso en la cual la sustancia osteoide es directamente producida por el estroma maligno en contraposicin a la formacin adyacente reactiva de hueso. Los tres principios principales tipos histolgicos son el condroblastico, el osteoblastico y el osteosarcoma fibroblastico. Desconocemos la etiologa de osteosarcoma, aunque se ha puesto mutaciones genticas de causas virales. Tambin sabemos que puede aparecer asociado con la enfermedad de paget y la displasia fibrosa consecuencia de la radioterapia. 3. Caractersticas clnicas: El osteosarcoma de los maxilares es bastante raro y representa aproximadamente el 7 % de todos los osteosarcoma. La lesin ocurre en todos los grupos raciales en cualquier parte del mundo, siendo el doble de frecuencia en varones que en mujeres. Tiene una inclinacin en la cuarta dcada de vida, con signos de hinchazn el crecimiento es rpido. Otros

indicadores son el dolor, la pieza sensibilidad aumenta, eritema de la mucosa que lo recubre, ulceraciones, perdida dental, trismus y ceguera. 4. Caractersticas radiolgicas:

Localizacin: La mandbula est afectada con mas frecuencia que el

maxilar superior. Aunque estas lesiones pueden aparecer en cualquier parte de los maxilares, la zona posterior de la mandbula incluyendo las reas sin soporte posterior de la mandbula incluyendo las reas sin soporte dentario, el ngulo y la rama ascendente mandibular son las zonas afectadas, siendo la localizacin mas frecuente el reborde alveolar y paladar. Las lesiones pueden cruzar la lnea media.

Mrgenes y forma: La mayora de las veces el osteosarcoma tiene

mrgenes mal definidos y se compara con el hueso sano, la lesin es habitualmente radiolucido sin esclerosis perifrica o encapsulacin. Si la lesin invade el periostio directamente o por extensin, se puede observar la tpica imagen de rayos de sol o trabcula en puntas de cabello. Esto ocurre cuando el periostio se encuentra parcialmente destruido y desorganizado. Si el periostio esta elevado pero mantiene su potencial ontognico aunque este roto en su centro. En muchos casos si extensin es incluso mas notorio y radiogrficamente se observa una masa de tejido blando.

Estructura interna: Puede estar radiolucida por completo, tener un

patrn mixto radiolucido radioopaco o incluso mas radioopaco. La estructura interna sea puede adquirir la apariencia de hueso con aspecto granular o esclertico, de capsula de algodn, mechones o estructura interna en panal de abeja en reas con una destruccin adyacente de la arquitectura sea preexistente. Cualquiera que sea la estructura interna, la arquitectura sea trabecular normal del maxilar est perdida. Efectos sobre las estructuras adyacentes. Aunque el ensanchamiento de la membrana periodontal sugiere un osteosarcoma tambin puede verse en otros procesos malignos.