ACTUALIZACIN EN CUIDADOS DE ENFERMERA 2010 HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA

ACTUALIZACIN EN CUIDADOS DE ENFERMERA 2010 HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO

CARLOS HAYA

 EDITA: HospitalRegionalUniversitarioCarlosHaya AvenidaCarlosHayaS/N 29002MlagaEspaa Visiteellibroen: http://www.carloshaya.net COORDINADORACIENTFICA: SusanaPadnLpez Enfermera.CoordinadoradeCuidadosdelaUnidaddeEndocrinologayNutricin. HospitalRegionalUniversitarioCarlosHaya AvenidaCarlosHayaS/N 29002MlagaEspaa Tfno.:951291925 email:susana.padin.sspa@juntadeandalucia.es COLABORACINTCNICA: JosBarrecheAmores.UnidadIntegradadeFormacin.DireccinRRHH OscarDvilaCansino.UnidadIntegradadeFormacin.DireccinRRHH JosVallejoTriano.UnidadIntegradadeFormacin.DireccinRRHH HospitalRegionalUniversitarioCarlosHaya DISEOPORTADA: FlixMartnTorrejn DISEO,PRODUCCINEIMPRESIN: Copicentro ISBN:978-84-694-1440-8

AUTORES

1. Arcos Lpez, Luca. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 28] 2. Arcos Von Haartman, Cristina. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias peditricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 40] 3. Arenas Gonzlez, Francisca M . Enfermera. UGC de Ciruga General y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 8] 4. vila Snchez, Dolores. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 16] 5. Avils Avils, Jos M. Enfermero. UGC de Neonatologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 44] 6. Bentez Guerrero, Adela. FEA de Medicina Fsica y Rehabilitacin. UGC de Rehabilitacin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 5] 7. Bretn Garca, Juan J. FEA de Oncologa Mdica. UGC de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 10] 8. Cabello Domnguez, Montserrat. Enfermera. UGC de Rehabilitacin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 2] [Captulo 5b] 9. Campos Herrera, Mara Trinidad. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 14] [Captulo 15] 10. Caas Fuentes, M Antonia. Enfermera. Unidad Coordinacin Interniveles. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 55] 11. Carmona Moreno, Roco. Terapeuta Ocupacional. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 15] 12. Carrero Daz-Flores, Mara Dolores. Logopeda. UGC de Rehabilitacin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 5] 13. Climent Villanueva, M Magdalena. Enfermera. UGC Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 17] [Captulo 30] 14. Coarasa Snchez, Mara Rosario. Enfermera. UGC de Pediatra. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 2] [Captulo 47] 15. Cobo Sim, Cristina. Especialista en Enfermera Obsttrica y Ginecolgica (Matrona). UGC de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 52]

16. Daz Garca, M Carmen. Enfermera. UGC de Pediatra. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 49] 17. Daz Rivero, M Isabel. Enfermera. UGC de Neonatologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 50] 18. Fatuarte Len, Nieves. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 14] 19. Fernndez Guerrero, Nuria. Fisioterapeuta. UGC de Rehabilitacin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 31] 20. Fernndez Vargas, Mara Lourdes. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 13] [Captulo 29] 21. Fras Moreno, Mara Teresa. Enfermera. UGC Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 40] 22. Glvez Gonzlez, Mara. Enfermera. UGC Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 13] 23. Garca De La Rubia, Encarnacin. Enfermera. UGC de Neonatologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 50] 24. Garca Fernndez, Inmaculada. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 16] 25. Garca Ortega, M de los ngeles. Enfermera. UGC de Pediatra. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 2] [Captulo 39] [Captulo 42] [Captulo 46] [Captulo 54] 26. Garca Piero, Jos Miguel. Enfermero. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 46] 27. Garca Snchez, Juan Antonio. Enfermero. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 15] [Captulo 16] 28. Garro Prez, Javier. FEA de Psiquiatra. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 14] 29. Gmez Ruiz, Juana M. Enfermera. UGC de Rehabilitacin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 5b] 30. Gonzlez Almansa, Yolanda. Tcnico Superior en Radioterapia. UGC Oncologa Clnica. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 35] 31. Gonzlez Lpez, Josefa M. Enfermera. UGC de Pediatra. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 45] 32. Gordillo Lpez, Jos Manuel. Enfermero. UGC de Neonatologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 43]

33. Gutirrez Lpez, Mara Teresa. Enfermera. UGC de Ciruga Peditrica. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 1] 34. Gutirrez Mijes, Roco. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 18] 35. Hidalgo Peuela, Jacob. Enfermero. UGC de Pediatra. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 39] [Captulo 54] 36. Izquierdo Mora, Manuela. Fisioterapeuta. UGC de Rehabilitacin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 31] 37. Jimnez Gutirrez, Francisco Manuel. Enfermero. UGC de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 11] 38. Jimnez Mayorga, Isabel Eugenia. Enfermera. UGC de Urologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 2] 39. Llopis Colech, Mara Dolores. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 40] 40. Lopera Zorrilla, Milagros. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 41] [Captulo 48] 41. Lpez Garca, Daniel. Especialista en Enfermera Obsttrica y Ginecolgica (Matrona). Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 53] 42. Lpez Quintero, Margarita. Auxiliar de Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 28] 43. Luises Guerrero Jose Antonio. Fisioterapeuta. UGC de Rehabilitacin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 31] 44. Madueo Urbano, Antonio. Auxiliar de Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Mlaga. [Captulo 15] 45. Martn Lpez, Carmen. Auxiliar de Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 20] 46. Martn Muoz, Begoa. Enfermera. UGC de Ciruga General y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 7] [Captulo 8] 47. Martn Snchez, Encarnacin. Enfermera. Servicios de Oncologa Radioterpica, Medicina Nuclear y Radiofsica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 12] 48. Martn Torres, Mara Luisa. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 41] [Captulo 48] 49. Mateos Fernndez, Sonia. Enfermera. UGC Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 23] [Captulo 24]

50. Medina Carmona, Ana M. Enfermera. Unidad Coordinacin Interniveles. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 55] 51. Montes Carabias, Laura. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Mlaga. [Captulo 15] [Captulo 16] 52. Mora Fernndez, Fernando. Enfermero. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. [Captulo 41] [Captulo 48] 53. Mora Morillo, Isabel M. Enfermera. UGC de Neonatologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 44] 54. Moreno Gutirrez, M Soledad. Enfermera. UGC de Pediatra. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 49] 55. Moreno Siz, Cristina. FEA de Radiofsica Hospitalaria. Servicio de Radiofsica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 34] [Captulo 36] 56. Muoz Crdenas, Matas. Enfermero. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 14] 57. Muoz Garca M Antonia. Enfermera . UGC Neurociencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 4] 58. Oliva Garca, Javier. Especialista en Enfermera Obsttrica y Ginecolgica (Matrona). Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 53] 59. Ortega Cantos, Elisa Mara. Tcnico Superior en Imagen para el Diagnstico. Servicio de Radiofsica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 34] [Captulo 36] 60. Pacheco Sanjun, Justino. Enfermero. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 13] 61. Padn Lpez, Susana. Enfermera. UGC de la Unidad de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 56] 62. Palomino Contreras, Rosa Mara. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 13] [Captulo 29] 63. Pelez Cabra, Eloy. Enfermero. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 37] 64. Prez Vicente, Ildefonso. Enfermero. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 17] [Captulo 30] 65. Portales Fernndez, Isabel. FEA de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 9]

66. Priego Domnguez, M Carmen. FEA de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Alhaurn de la Torre. Mlaga. [Captulo 37] 67. Pulido Lpez, Carmen. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 25] [Captulo 27] 68. Ramrez Lomares, Francisca. Enfermera. UGC de Pediatra. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 45] 69. Ramos Cuenca, Francisco. Enfermero. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 19] 70. Reina Soto, Inmaculada. Enfermera. UGC de Pediatra. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 51] 71. Revilla Alcal, Isabel. Enfermera. UGC de Neonatologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 50] 72. Ros Gallego, Francisca. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 13] 73. Ros Ortiz, Marta. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 14] 74. Robles Izquierdo, Lourdes. Enfermera. UGC de Neonatologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 50] 75. Robles Rodrguez, Ana Isabel. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 26] 76. Rojas Gallardo, Ana M. Enfermera. UGC de Neonatologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 50] 77. Rojas Guzmn, Mara Sandra. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 18] 78. Rojas Surez, Luca. Enfermera. UGC de Ciruga General y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 3] 79. Roldn Montero, Susana. Auxiliar de Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 16] 80. Romero Arias, Concepcin. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 14] [Captulo 15] 81. Romero Snchez, Raquel. Enfermera. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 29] 82. Romero Vzquez, Rosa. Enfermera. UGC de Pediatra. Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 45] 83. Rosado Garca, Julia. Enfermera. UGC de Neonatologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 50] Hospital Regional

84. Rosas Solrzano, Juan Ramn. Enfermero. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 21] [Captulo 22] 85. Ruiz Espaa, Mara Lourdes. Enfermera. UGC Ciruga General y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 6] 86. Snchez Hidalgo, Manuel. Tcnico Superior Sanitario. Servicio de Radiofsica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 32] [Captulo 33] [Captulo 35] 87. Snchez Rivas, Margarita. Enfermera. UGC de Pediatra. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 42] 88. Soto Snchez, Mara. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 2] 89. Terrn Franco, Mara Isabel. Enfermera. UGC de Senologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 35] 90. Urbano Bravo, Miguel ngel. Enfermero. UGC de Ciruga General y Trasplante. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 1] 91. Velasco Morales, Ana Beln. Enfermera. UGC de Pediatra. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 39] [Captulo 54] 92. Vertedor Hurtado M Victoria. Enfermera. UGC Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 37] 93. Vicente Peralta, Luz Inmaculada. Enfermera. Gestora de Coordinacin Interniveles. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 55] 94. Yez Bravo, Concepcin. Enfermera. UGC de Pediatra. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 38] [Captulo 39] [Captulo 54] 95. Zabal Amaya, Arancha. Logopeda. UGC de Rehabilitacin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. [Captulo 5]

REVISORES

1. Aranda Salas Josefa 2. Arenas Gonzlez Francisca Mara 3. Cabello Domnguez Montserrat 4. Castillo Lpez Sonia 5. Climent Villanueva Magdalena 6. De la Torre Glvez Isabel 7. Del Pino Bentez Isabel 8. Fernndez Luque Francisca 9. Fernndez Vargas M Lourdes 10. Garca Ortega M ngeles 11. Garca Snchez Juan Antonio 12. Jimnez Mayorga Isabel Eugenia 13. Martn Muoz Begoa 14. Moya Valero Jos 15. Muoz Zamorano Josefa 16. Padn Lpez Susana 17. Rojas Surez Luca 18. Ruiz Romn M Jos 19. Salinas Prez Virginia 20. Soto Snchez Mara 21. Tundidor Moreno M Victoria 22. Vieglas Prez Marta

COLABORADORES

Barreche Amores, Jos. Unidad Integrada de Formacin Dvila Cansino, Oscar. Unidad Integrada de Formacin Vallejo Triano, Jos. Unidad Integrada de Formacin

INDICE

1. Seguridad del paciente quirrgico............................................................................ 2. Manejo del sondaje vesical ...................................................................................... 3. Drenajes en ciruga general y digestiva ................................................................... 4. Drenajes Quirrgicos Externos en Neurociruga ..................................................... 5. Disfagia Orofarngea: Concepto y Evaluacin. Tratamiento Rehabilitador de la Disfagia Orofarngea .................................................................................................... 6. Heridas quirrgicas .................................................................................................. 7. Manejo de Heridas Quirrgicas complicadas: Infeccin del sitio quirrgico .......... 8. Utilizacin de la Presin Negativa Tpica en heridas complicadas ........................ 9. Manejo de la infeccin en el paciente oncolgico ................................................... 10. Urgencias oncolgicas ........................................................................................... 11. La va subcutnea. Indicaciones y cuidados ......................................................... 12. Planificacin de cuidados. Consulta de Enfermera de Oncologa Radioterpica . 13. Las Infecciones Nosocomiales. Medidas de prevencin ....................................... 14. Terapia Electroconvulsiva (TEC). Tcnica y Cuidados de Enfermera ................. 15. Cine y Trastornos de personalidad ......................................................................... 16. Diagnstico Enfermero: Riesgo de Violencia dirigida a otros. Cmo actuar?..... 17. Vendaje Funcional de Tobillo. Realizacin y seguimiento .................................... 18. Frmacos y Fluidoterapia en Crticos .................................................................... 19. Catteres Venosos Centrales de acceso perifrico y Catteres Venosos Centrales Tunelizados .................................................................................................................. 20. Estructura y Funciones del Auxiliar de Enfermera en el Servicio de Urgencias .. 21. La Unidad de Cardiacos Agudos............................................................................ 22. Electrocardiografa, Monitorizacin y Vigilancia en la Unidad de Cardiacos Agudos ......................................................................................................................... 23. El paciente Cardiovascular en la Unidad de Cardacos Agudos ............................ 24. Arritmias cardiacas en la Unidad de Cardiacos agudos. ........................................

21 31 41 49

57 79 91 103 111 121 129 135 143 153 161 173 185 193

211 233 239

247 261 271

25. Sndrome Coronario Agudo ................................................................................... 283 26. Ventilacin mecnica ............................................................................................. 299 27. Tcnicas Invasivas e Intervencionistas realizadas en la Unidad de Cardiacos de Agudos ......................................................................................................................... 315 28. Actividades de las Auxiliares de Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos ....................................................................................................... 327

29. Actualizacin en donacin de rganos .................................................................. 335 30. Acreditacin de Competencias y Carrera Profesional para enfermeras ................. 343 31. Valoracin en Fisioterapia de pacientes con Ictus ................................................. 355 32. Instalaciones Radiactivas en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya ..... 369 33. Trabajadores expuestos a Radiaciones: dosmetros, dosimetra y dosis ................ 377 34. Controles de Calidad en equipos de Radiodiagnstico .......................................... 389 35. Braquiterapia Prosttica: Implantes permanentes .................................................. 397 36. Control de Calidad de un Mamgrafo Digital ....................................................... 407 37. Analgesia Inhalada en Pediatra ............................................................................. 415 38. Traccin mecnica en pediatra.............................................................................. 423 39. Cuidados de Enfermera Pre y Postquirrgicos en Patologas Peditricas ............ 431 40. El nio con Cardiopatas Congnitas ..................................................................... 443 41. Intervencin Enfermera en los Procesos Febriles Peditricos ............................... 457 42. Cuidados de enfermera en el paciente oncolgico peditrico............................... 467 43. Cuidados del Neonato Prematuro ......................................................................... 479 44. Complicaciones ms frecuentes en el Neonato Prematuro .................................... 493 45. Catteres Venosos Centrales de larga duracin: catter Hickman y Reservorio Venoso Central en Pediatra ........................................................................................ 505 46. Vas Venosas de acceso perifrico en Pediatra ..................................................... 511 47. Bronquiolitis. Proceso y manejo de Enfermera .................................................... 527 48. Ingestin y aspiracin de cuerpo extrao en Pediatra........................................... 541 49. Cuidados de Enfermera en el Sondaje Nasogstrico en el nio ........................... 553 50. Dolor en el RN ....................................................................................................... 563 51. Reflujo vesicoureteral en pediatra......................................................................... 577 52. Monitorizacin tococardiogrfica .......................................................................... 589 53. La Verticalidad del Parto. Posiciones Alternativas en el Trabajo de Parto ............ 597

54. Tipos de aislamiento: Caractersticas, patologas, material y eliminacin de residuos ........................................................................................................................ 605 55. Taller dirigido a Cuidadoras debutantes de pacientes frgiles impartidos por las Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias ............................................................... 619 56. Investigacin en Cuidados en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya ... 637

Prlogo
La necesidad de dar respuesta a una demanda social, caracterizada por mltiples parmetros sociales, demogrficos, culturales, cientficos y tecnolgicos, y que se presentan en un contexto en continuo cambio, representan un reto importante para los servicios de salud, y no slo ya por la intensidad de algunos de ellos, sino tambin por la cantidad y diversidad de cambios que cada da suceden. En estos ltimos aos, se han producido importantes cambios demogrficos, debido tanto a movimientos migratorios, como a la misma globalizacin, que han promovido planteamientos de multiculturalidad. Adems, las tecnologas de la informacin y comunicacin se han incorporado como una herramienta rutinaria para acceder a los servicios, modificando los conceptos de tiempo, espera y rapidez. Todo ello unido a un sistema sanitario que ha pasado de estar basado en la oferta y demanda de servicios, para estar totalmente fundamentado en derechos de los ciudadanos, y en un escenario en el que se ha producido una mercantilizacin considerable de los servicios, que en el mbito de la salud, debido a la aceptacin de determinados modelos sociales, ha tenido especial relevancia. Al mismo tiempo, somos espectadores contemporneos de avances cientficos y tecnolgicos que han tenido grandes repercusiones en los patrones que definen el proceso de saludenfermedad en el ser humano, de forma que se ha producido la cronificacin de enfermedades que antes resultaban mortales. Los motivos de ingreso hospitalario de hace apenas un par de dcadas se han ambulatorizado prcticamente en su totalidad, atendindose en los hospitales a pacientes con procesos que tienen un gran compromiso para la vida de las personas, adems de tratarse de pacientes con un alto nivel de dependencia de cuidados. La realidad que hemos descrito exige que los servicios sanitarios incorporen continuamente nuevos modelos asistenciales, organizativos y de gestin, contando con la participacin de los profesionales, de las sociedades cientficas, y cada vez ms con colectivos de pacientes y usuarios. En los nuevos modelos, la coordinacin y continuidad asistencial se han convertido en elementos nucleares, definiendo una organizacin sanitaria en red configurada por todos los servicios sanitarios, profesionales y ciudadanos.

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En nuestro medio, el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), este nuevo modelo se est desarrollando a partir de la Gestin Clnica, que proporciona a los profesionales sanitarios la autonoma suficiente para gestionar y organizar los servicios de sanitarios conforme a las necesidades de salud, entendiendo que son los que cuentan con el mayor y mejor conocimiento para establecer y priorizar las estrategias necesarias en cada momento. Para conseguir una implantacin eficaz de la Gestin Clnica en todo el SSPA, se ha adoptado la Unidad de Gestin Clnica como el elemento bsico de su estructura organizativa, donde su responsable es un Director de Gestin Clnica, que cuenta con tantos adjuntos como reas de conocimiento diferentes compongan la Unidad de Gestin Clnica. Una de estas reas de conocimiento es la enfermera, que se reconoce como una disciplina con entidad propia e independiente. Sin duda alguna, y debido a la definicin que en las ltimas dcadas ha hecho de sus funciones dentro del mbito de las Ciencias de la Salud, la Enfermera ha llegado a considerarse como la ciencia que se encarga del estudio de los cuidados de la salud en el ser humano. En este sentido se est produciendo un reconocimiento formal e institucional de las competencias profesionales de las enfermeras, los acuerdos de Bolonia pare el desarrollo de los estudios universitarios, el acceso a los programas de doctorado e investigacin, y la ampliacin de funciones que est haciendo el SSPA para las enfermeras, entre otros aspectos, proporciona a las mismas una misin especfica en la atencin sanitaria, con una especial relevancia en este nuevo escenario que hemos descrito. Durante el ao 2010, teniendo en cuenta que la Enfermera es una profesin joven, que necesita seguir desarrollndose para hacer frente a los desafos, con claridad y visin de futuro, hemos desarrollado un plan docente orientado a dotar a los profesionales de procedimientos que sustenten su quehacer diario, y que estn basados en conocimientos con principios cientficos. Se ha tratado de la agrupacin de un importante nmero de actividades formativas, con formato de taller en programas formativos, desarrollando su temtica conforme a las especialidades definidas para enfermera y para las Unidades de Gestin Clnica instauradas en nuestro hospital, albergando un total de 10 programas formativos que integraban 76 actividades formativas, con un sentido muy prctico, que han impartido casi 100 profesionales de diferentes categoras, todos ellos referentes clnicos en el tema que exponan.

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El xito de la experiencia, su aceptacin entre los profesionales de enfermera del Hospital, y la gran traslacin que se est produciendo a la prctica asistencial por todos los participantes, nos hizo plantearnos agrupar todo el conocimiento prctico que se haba expuesto, en un libro que agrupara los temas mas actuales y necesarios para la prestacin de cuidados en nuestro hospital. Por ello, se solicit a los docentes que hicieran un esfuerzo mas, plasmando sus temas en documentos que un equipo de profesionales revisara, para asegurar la homogeneidad y calidad cientfica mnima necesaria en todo manual profesional. La riqueza de esta obra es la de su actualidad, la de contener un conocimiento obtenido de la prctica asistencial mediante mtodos cientficos por un amplio grupo de profesionales de reconocido prestigio que prestan sus cuidados en una amplia gama de especialidades. Para finalizar y esperando que con este libro se ayude a lograr los objetivos que en un principio nos planteamos, les dejo una recomendacin que Florence Nightingale dio a un grupo de estudiantes de Enfermera en 1873: La Enfermera es un llamado superior, un llamado honorable.... El honor radica en el amor por la perfeccin, la consistencia y en el trabajo duro para conseguirla...

Cipriano Vias Vera Director de Enfermera HRU Carlos Haya

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Seguridad del Paciente Quirrgico

01

Autores: Mara Teresa Gutirrez Lpez Enfermera Quirfano de Ciruga Peditrica Hospital Materno Infantil. H.R.U. Carlos Haya.

capitulo

Miguel ngel Urbano Bravo Enfermero Supervisor UCMA. Hospital Civil. H.R.U. Carlos Haya. Mlaga.

SEGURIDAD DEL PACIENTE Es la ausencia o reduccin a un nivel mnimo aceptable, del riesgo de sufrir un dao innecesario en el curso de la atencin sanitaria, considerando el conocimiento actual, los recursos disponibles y el contexto en el que se produce la atencin, siendo un componente crtico de la Calidad Asistencial, dentro de la complejidad de la prctica clnica y de su organizacin. El hipocrtico primun non nocere reconoce la aparicin de consecuencias indeseables, aunque la informacin sobre errores sanitarios y eventos adversos es muy reciente, siendo a partir de la dcada de los 90 cuando se tiene evidencia cientfica de ello. To Err is Human: Building a Safer Health System, publicado en 1999 por el Institute of Medicine en EE.UU. registraba de 44.000 a 98.000 muertes por errores mdicos, lo que llev a reconocer que los problemas de seguridad eran reales y estaban muy difundidos1. La medicina actual supone una combinacin de actuaciones, tecnologas e interacciones humanas de gran nmero de profesionales, y esto se asocia a un riesgo creciente de efectos adversos y perjuicios involuntarios para el paciente. Los eventos adversos son los daos o lesiones que acontecen, que no estn producidos por la enfermedad en s, pudindose considerar motivados por el propio sistema sanitario ya sea por accin o por omisin. Un incidente es una accin o conjunto de acciones por comisin u omisin que podra haber daado al paciente, pero aqu el dao no se ha producido, es decir, difiere del efecto adverso en el resultado para el paciente. Las complicaciones son alteraciones del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuacin mdica2. La OMS, en la Asamblea Mundial del 2004 acord organizar una Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes, cuyo programa incluye una serie de estrategias centradas en el desafo global en seguridad del paciente. El Consejo de Europa, en el 2005 con la Declaracin de Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes, aconsej a los pases que aceptaran este reto a escala nacional y en Espaa, el Ministerio de Sanidad y Consumo lanz su Plan de Calidad para mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios, desarrollndose en esta lnea la Estrategia de Seguridad del Paciente y el desarrollo del Eneas (Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin) en 2005, pone de evidencia la tenue barrera que separa los evitables de los no evitables, siendo difcil diferenciar los ligados a la asistencia sanitaria de aquellos otros que vienen condicionados por las caractersticas, comorbilidad y/o factores de riesgo intrnsecos del paciente. La incidencia de pacientes con daos relacionados con la asistencia sanitaria, fue del 9,3% y los relacionados con la asistencia hospitalaria fueron del 8,4%. Distingue diferentes clases de eventos adversos, pero en el mbito quirrgico estn los relacionados con el diagnstico o pruebas diagnsticas que incluira la falta de atencin en la anamnesis o error de identificacin del paciente, los relacionados con una valoracin deficiente o incompleta del estado general del paciente, con la monitorizacin del paciente o cuidados que necesita como escaras, flebitis, con la infeccin del sitio quirrgico, infeccin de prtesis, y con los relacionados con procedimientos e intervencin quirrgica como complicaciones anestsicas, hemorragias y hematomas, ciruga en sitio equivocado, dehiscencia de suturas, cuerpo extrao olvidado, lesiones, reintervencin quirrgica, hematuria tras sondaje vesical, trauma obsttrico, y suspensin de un procedimiento por insuficiente preparacin del paciente. Otros son los relacionados con maniobras de reanimacin, cada casual en paciente vulnerable, confusin de la historia clnica, ruptura de la confidencialidad, y deficiente informacin sobre tratamiento postalta3. La Consejera de Salud de Andaluca con del 2 Plan de Calidad, emite la Estrategia para la Seguridad del Paciente donde la atencin sanitaria segura es un derecho bsico del ciudadano, y la seguridad supone abordar el proceso por el cual una organizacin debe proporcionar

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atencin y cuidados seguros, efectuar una gestin adecuada de riesgos y extender buenas prcticas segn el conocimiento cientfico disponible4. La produccin del dao proviene de fallos del sistema, errores activos y las caractersticas del paciente, aclarando el Modelo de Reason que los accidentes se producen cuando se desencadena la cascada de un problema y se alinean todos los agujeros en su barrera de prevencin, describindose como un modelo de queso suizo. Los factores contribuyentes de los efectos adversos incluyen los factores del paciente, factores individuales o aspectos nicos de cada persona involucrada en el efecto adverso, factores de tarea, factores sociales y de equipo, factores de formacin y de entrenamiento, factores de equipamiento y recursos, condiciones de trabajo, factores influyentes, causantes y factores organizativos y estratgicos.

SEGURIDAD QUIRRGICA. LISTADO DE VERIFICACIN PARA LA SEGURIDAD QUIRRGICA DE LA OMS. Anualmente se realizan 234 millones de intervenciones quirrgicas, siendo muchas las patologas que se resuelven con ella, pero los procedimientos quirrgicos causan complicaciones graves, incluso la muerte. Las tasas de mortalidad y complicaciones perioperatorias en pases desarrollados, tras la ciruga con ingreso estn entre el 0,4 0,8% y el 3 17% respectivamente. Gran parte de las complicaciones, estn bien descritas pero se repiten, porque no se adoptan todas las medidas preventivas necesarias, apareciendo la experiencia del equipo quirrgico como factor crucial para reducir esos errores, que serian evitables si se instauran y protocolizan las medidas adecuadas. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, en 2007 lanza el programa SAFE SURGERY SAVES LIVES para mejorar la seguridad ligada a los procedimientos quirrgicos, considerndola un problema de salud pblica, afrontando a nivel mundial el reto de mejorar la seguridad de los pacientes, concienciando a profesionales y ciudadanos e identificando tres reas en las que se deban centrar los esfuerzos: la prevencin de la infeccin quirrgica, la seguridad en el acto anestsico y la seguridad en el perodo peroperatorio, consiguiendo un sistema estandarizado de la actividad quirrgica que permita evaluarla y mejorarla. Los 10 Objetivos de la OMS para una ciruga segura se centran en: 1. El equipo operar al paciente correcto en el sitio correcto. 2. El equipo utilizar mtodos para prevenir el dao causado por la administracin de anestsico, y proteger al paciente contra el dolor.

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3. El equipo reconocer y se preparar con eficacia para reaccionar a prdidas de va area o de funcin respiratoria, que podran ser letales. 4. El equipo reconocer y se preparar con eficacia para el riesgo de alta prdida de sangre. 5. El equipo evitar inducir una reaccin alrgica o una reaccin negativa con drogas, en los casos que se conoce que el paciente est bajo alto riesgo de esos eventos. 6. El equipo utilizar constantemente los mtodos conocidos para reducir al mnimo el riesgo para la infeccin del sitio quirrgico. 7. El equipo prevendr la retencin inadvertida, de instrumentos o esponjas en heridas quirrgicas. 8. El equipo guardar e identificar exactamente todos los especmenes quirrgicos. 9. El equipo comunicar e intercambiar con eficacia la informacin crtica, para una conducta segura en la intervencin. 10. Los hospitales y los sistemas de salud pblica establecern un sistema de vigilancia rutinaria de la capacidad, del volumen y de los resultados quirrgicos. La Lista de Verificacin para la Seguridad Quirrgica, presentada en 2008 en Washington, es una gua prctica de fcil implementacin, personalizable, adaptable a cualquier medio quirrgico para mejorar la seguridad de los pacientes y reducir gran parte de las complicaciones quirrgicas. Contiene 19 apartados en 3 momentos crticos de todo acto quirrgico: la Entrada antes de la induccin anestsica, la Pausa antes de la incisin en la piel y la Salida antes de que el paciente abandone el quirfano5. Las listas de verificacin son muy tiles en la industria como en la aviacin, y algunas se han introducido en el mbito de la anestesia y en la ciruga, para mejorar la calidad quirrgica. Una publicacin del New England Journal of Medicine en la que participaron centros de diferentes continentes, ha demostrado que instaurar una lista propuesta por la OMS, reduce de forma significativa la tasa de complicaciones del 11 al 7% y de mortalidad 1,5 al 0,8%, lo que hace til su utilizacin en cualquier medio. La lista no es un trabajo aadido, pues se realiza en un par de minutos y supone beneficio para el paciente que llega a la ciruga, esperando que su equipo quirrgico aplique todo su saber y entender para evitar errores que puedan tener graves consecuencias para su salud, redundando esto en la satisfaccin del equipo quirrgico, de los pacientes y de la comunidad, al reducirse las complicaciones6. El coordinador de la lista, comnmente el enfermero circulante, comprueba con todo el equipo quirrgico, estas medidas de seguridad esenciales de forma sistemtica, y siguiendo el orden de cada una de las tres fases.

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Algunas reiteraciones en el listado aumentan la seguridad, como la comprobacin del consentimiento informado y la lateralidad, como la identificacin del paciente que vuelve a realizarse en cada traspaso de ste. La anestesia y resucitacin segura implica al equipo anestsico, destacando la oximetra, comprobacin de alergias, va area y utilizacin de hemoderivados. La documentacin clnica del paciente debe estar completa y presente antes de la intervencin, para evitar suspensiones de intervenciones quirrgicas. La comunicacin eficaz del equipo quirrgico logra una mayor eficiencia, revisando los pasos de la intervencin en ciruga y anestesia para prevenir eventos crticos, verificndose el correcto funcionamiento de los dispositivos que vayan a utilizarse por enfermera, y para reducir el riesgo de infeccin se incluye la profilaxis antibitica, y la comprobacin de la esterilidad del material quirrgico. La identidad del paciente coincidir con el etiquetado de las muestras obtenidas, cumpliendo los requisitos de calidad con correcta identificacin, tipo y cantidad adecuada segn la peticin, y asegurando su conservacin. Enfermera, igualmente, observar las precauciones quirrgicas universales en la asistencia quirrgica con un contaje quirrgico correcto, facilitndose su registro mediante protocolo, efectividad en cambios de turno, quedando constancia del procedimiento realizado en el libro de intervenciones quirrgico y en la hoja de registro de enfermera del paciente, que permanecer en su historia clnica7, identificando y subsanando los problemas surgidos con el instrumental o los equipos. El cirujano, el anestesista y el enfermero de anestesia, revisarn el tratamiento y recuperacin postoperatorio, transmitiendo la informacin fundamental de forma precisa, completa, protocolizada y con un lenguaje comn estandarizado utilizando la tcnica SBAR (situacin, antecedentes, evaluacin y recomendaciones) en el traspaso de pacientes, favoreciendo la continuidad de cuidados. Esta medida, completa la Lista de Verificacin de la Seguridad, aadindose a la historia clnica y archivndola para control de la calidad.

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Implementar el listado necesita apoyo de todas las disciplinas: ciruga, enfermera, anestesia y administracin, pudiendo aadirse otros aspectos sobre seguridad como el registro del transporte de pacientes y dispositivos, u otras, segn necesidades locales pero se desaconseja eliminar algn aspecto de seguridad de la lista, cumplimentndose sistemticamente cada fase y superando los obstculos en su aplicacin, mediante la educacin, la prctica y el liderazgo. PREVENCION DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL AREA QUIRURGICA La infeccin de la herida quirrgica supone de un 14% a un 16% de las infecciones que se desarrollan en los pacientes hospitalizados y ocupa el tercer lugar de las infecciones Nosocomiales. La tasa de estas es un indicador de Calidad Asistencial del Bloque Quirrgico. La zona quirrgica es de especial riesgo por la instrumentacin, manipulacin y ruptura de las barreras naturales que se realizan sobre los pacientes, de ah la importancia de que los profesionales que desarrollen su actividad en esa rea, se adhieran al cumplimiento de una serie de normas de higiene. La vigilancia epidemiolgica de la infeccin nosocomial debida a intervencin quirrgica, persigue la deteccin de factores de riesgo asociados a los procedimientos de trabajo o instalaciones y evaluar la eficacia de las medidas preventivas y de control aplicadas. El Servicio de Medicina Preventiva del Hospital sigue el Programa de Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales del Servicio Andaluz de Salud, analiza, evala y proporciona asesoramiento y formacin a los trabajadores sobre estrategias de prevencin y control de la infeccin8. Para prevenir la infeccin de la herida quirrgica es indispensable el lavado quirrgico de manos, uso del antibitico adecuado, preparacin quirrgica de la piel, cuidados del sitio de incisin e instrumental quirrgico estril. Las causas de infeccin son el grado de contaminacin durante el procedimiento: limpio, limpio-contaminado, contaminado y sucio, duracin, tipo de intervencin, resistencia del husped y calidad de la tcnica quirrgica. Igualmente influye la idoneidad de las instalaciones, la virulencia de los microorganismos, presencia de cuerpos extraos, infeccin concomitante de otros sitios, el rasurado del paciente antes de la intervencin y los procedimientos de trabajo del equipo quirrgico. Se ha demostrado la reduccin de infeccin de la herida quirrgica con el rasurado preferentemente elctrico, de la zona quirrgica inmediatamente antes de la operacin9. Las estrategias de prevencin abordan la evaluacin de segregacin y contenerizacin de residuos, evaluacin de las polticas de aislamiento, monitorizacin de bioseguridad del rea quirrgica, elaboracin de protocolos y procedimientos de trabajo, excelencia de la tcnica quirrgica, profilaxis quirrgica y preparacin preoperatoria adecuada del paciente. Las lneas de actuacin para la prevencin de las infecciones nosocomiales en el rea quirrgica incluyen la limpieza y desinfeccin de instalaciones e instrumental segn protocolo, una gestin de residuos biosanitarios segn el Plan de Gestin de Residuos formando al personal quirrgico, observando el circuito de procesamiento seguro del material reutilizable, favoreciendo el control de la bioseguridad ambiental, y que todos los profesionales del Bloque Quirrgico cumplamos las normas internas y precauciones universales de asepsia y antisepsia referente a las normas de circulacin, utilizacin de vestimenta adecuada, vigilancia de la ventilacin de quirfano, extremando las precauciones de higiene de manos y del lavado quirrgico, porque todos somos responsables, participando y mejorando nuestras actuaciones e implicndonos en la realizacin de procedimientos y protocolos de trabajo.

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GESTIN DE RIESGOS. Su objetivo es el estudio de los eventos adversos derivados de la asistencia mediante su deteccin y anlisis, diseando estrategias para su prevencin, generando una cultura de seguridad. Toda actividad humana conlleva un margen de error, controlar y minimizar ese posible dao es la gestin del riesgo, y su prctica debe ser en equipo multidisciplinario, con abordajes epidemiolgicos, clnicos y de las organizaciones, y debe estar integrada en programas de calidad. Las Unidades de Gestin de Riesgos, tienen el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia, desarrollando sistemas de notificacin de incidentes, investigacin de los mismos, asesoramiento en las reclamaciones, difusin de la cultura de la seguridad, evaluacin de las situaciones de riesgo y propuesta de medidas correctoras que conlleven un seguimiento y evaluacin de las actuaciones de mejora. La gestin de riesgos se realiza en tres fases: identificacin, evaluacin - anlisis de la frecuencia, coste y gravedad del riesgo y tratamiento o conjunto de actuaciones para prevenir el riesgo eliminndolo y si esto no es posible, reducirlo2. Nuestro sistema de notificacin de incidentes se aloja en el Observatorio para la Seguridad del Paciente de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, es electrnico, pretende implicar a los profesionales sanitarios y ciudadanos, fomentando su confianza, porque es voluntario, annimo, confidencial y no punitivo, sirviendo de base nica para aprender de la experiencia, compartir una cultura de seguridad, pues somos los profesionales los que mejor detectamos los fallos, pudiendo actuar sobre ellos, dentro de una mejora continua. As la organizacin tendr una base de datos, obteniendo informacin sobre incidentes o efectos adversos, para analizarlos y redisear los sistemas. Entre sus estrategias de mejora estn la formacin de profesionales, compartir prcticas seguras, deteccin precoz de riesgos en el paciente, su anlisis, la planificacin de respuestas con la incorporacin de mejoras, la evaluacin de ese plan, comprobando el resultado y si es preciso, incorporar una nueva actuacin teniendo en cuenta que los fallos se consideran oportunidades para mejorar, no debiendo existir eventos adversos si existe conocimiento cientfico para evitarlo. El papel de los enfermeros es proporcionar cuidados excelentes, aplicando a nuestro trabajo habitual el mejor conocimiento posible, reforzando la confianza de los pacientes, ayudando a su recuperacin y adherencia al tratamiento en la toma de decisiones compartida, y como los cuidados abarcan la mayor parte de los procesos asistenciales, somos los ms indicados para identificar los riesgos, reducindolos o eliminndolos, emplendonos en la vigilancia del paciente, formando e informndoles sobre su proceso de salud-enfermedad, utilizando un lenguaje taxonmico enfermero estandarizado, eliminando la variabilidad clnica, y midiendo los mismos resultados para el paciente, conectando todo esto con su seguridad.

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BIBLIOGRAFA. 1. Michael H.McCafferty, MD, e Hiram C. Polk, Jr., MD. Seguridad del paciente y calidad en ciruga. Surg Clin N Am 87 (2007) 867 881. 2. Muio Mguez, A. Jimnez Muoz, A.B. Pinilla Llorente, B. Durn Garca, M.E. Cabrera Aguilar, F.J. Rodrguez Prez, M.P. Seguridad del Paciente. An Med Interna (Madrid), 2007; Vol.24(12): 602-606. 3. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalizacin. ENEAS 2005. Informe. Febrero 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretara General de Sanidad. Direccin General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/ge stor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/EstudioNacionalSobreEfectosAdversos_ Eneas2005.pdf (Consultado 5-10-2009). 4. Estrategia para la Seguridad del Paciente. [Sevilla]: Consejera de Salud, [2006] 88 p. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/profesionales/procesos/PlandeSeguridadp araCD.pdf. (Consultado 16-10-2009). 5. Organizacin Mundial de la Salud 2008. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Lista OMS de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga. Manual de Aplicacin (1 Edicin). La ciruga segura salva vidas. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.05_spa.pdf (Consultado 5-112009). 6. Grande L. Mejorar la seguridad en el quirfano reduce la mortalidad hospitalaria. Cir Esp.2009. doi:10.1016/j.ciresp.2009.07.018. 7. McCloskeyJ & Bulechek GM. Nursing Intervention Classification (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa, 2007. 8. Bloque Quirrgico: proceso de soporte. Consejera de Salud Sevilla 2004. Disponible en:http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/procesos/docs/BLOQUE%25 20QUIR%25C3%259ARGICO%5B1%5D.pdf (Consultado el 12 de Enero de 2010). 9. Santalla, A. Lpez-Criado, M.S. Ruiz, M.D. Gallo, J.L. y Montoya, F. Infeccin de la herida quirrgica. Prevencin y tratamiento. Cln Invest Gin Obst. 2007; 34(5):189-96.

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Manejo del Sondaje Vesical

Autores: Isabel Eugenia Jimnez Mayorga Enfermera Unidad de Gestin Clnica de Urologa. Hospital Civil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

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Mara Soto Snchez Enfermera Supervisora Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

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Montserrat Cabello Domnguez Enfermera Supervisora Unidad de Gestin Clnica de Rehabilitacin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. M ngeles Garca Ortega Enfermera. Jefe de Bloque de Pediatra. Hospital Materno Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

M Rosario Coarasa Snchez Enfermera. Supervisora 2 planta de Pediatra. Hospital Materno Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

1. 1.INTRODUCCIN 1. INTRODUCCIN INTRODUCCIN El sondaje vesical es unauna tcnica invasiva que consistela introduccin de unauna sonda hastavejiga El El sondaje vesical es tcnica invasiva que consiste en en introduccin de de sonda hasta la vejiga sondaje vesical es una tcnica invasiva que consiste en la la introduccin una sonda hasta la la vejiga aa travs del del meato uretral, con objetivo de de establecer una va de drenaje temporal, permanente o a travs meato uretral, con el el objetivo de establecer una va de drenaje temporal, permanente oo travs del meato uretral, con el objetivo establecer una va de drenaje temporal, permanente intermitente, desde la vejiga al exterior. LosLos finesestaesta tcnica, pueden ser diagnsticos y/o teraputicos. intermitente, desde la vejiga al exterior. Losfines de de tcnica, pueden ser diagnsticos y/o teraputicos. intermitente, desde la vejiga al exterior. fines de esta tcnica, pueden ser diagnsticos y/o teraputicos. LasLasindicaciones msms comunes, son las etenciones urinarias por por obstruccin de uretra, Las indicaciones ms comunes, son las retenciones urinarias por obstruccin de la la uretra, indicaciones comunes, son las r retenciones urinarias obstruccin de la uretra, intervenciones quirrgicas para favorecer la cicatrizacin de vasvas urinarias trasciruga , ,control de diuresis intervenciones quirrgicas para favorecer la la cicatrizacin de urinarias tras la la cirugacontrol dede diuresis intervenciones quirrgicas para favorecer cicatrizacin de vas urinarias tras la ciruga , control diuresis oorecogida de muestras de orina estriles en pacientes queque lo puedan hacer por por mismos,como tratamiento recogida de de muestras de orina estriles en pacientes no no lo puedan hacer si mismos, como tratamiento o recogida muestras de orina estriles en pacientes que no lo puedan hacer por si si mismos, como tratamiento teraputico, para mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes en situaciones especiales, como es es teraputico, para mantener seca la la zona genital en pacientes incontinentes en situaciones especiales, como teraputico, para mantener seca zona genital en pacientes incontinentes en situaciones especiales, como es el caso del del tratamientoescaras, lceras oodermatitis de contacto en la regin genitourinaria oosacra de difcil el el caso tratamiento de de escaras, lcerasdermatitis dede contacto en regin genitourinaria sacra dede difcil caso del tratamiento de escaras, lceras o dermatitis contacto en la la regin genitourinaria o sacra difcil manejo, yypor por ultimo sondaje vesical tambin se utiliza como va va administracin de medicamentos manejo, porultimo ,el ,el sondaje vesical tambin se utiliza como de de administracin de medicamentos manejo, y ultimo ,el sondaje vesical tambin se utiliza como va de administracin de medicamentos intravesicales oo con finesexploratorios. intravesicales concon fines exploratorios. intravesicales o fines exploratorios. Con respecto aalas las contraindicaciones, no podemos hablar contraindicacin absoluta, ya queque en Con respecto lascontraindicaciones, no podemos hablar de de contraindicacin absoluta, ya en Con respecto a contraindicaciones, no podemos hablar de contraindicacin absoluta, ya que en casos extremos, como los los traumatismos plvicos con rotura uretral alteraciones anatmicas del del tracto casos extremos, como los traumatismos plvicos con rotura uretral oo o alteraciones anatmicas tracto casos extremos, como traumatismos plvicos con rotura uretral alteraciones anatmicas del tracto urinario, la indicacin y/o y/o realizacin de tcnica, serser realizada por facultativo oo enfermera urinario, la la indicacin realizacin de la la tcnica, urinario, indicacin y/o realizacin de la tcnica, ser realizada por el el facultativo o enfermera realizada por el facultativo enfermera experimentada. experimentada. experimentada. Como aatodo procedimiento invasivo, se se asocian complicaciones vecesrelacionadas concon factores Como todo procedimiento invasivo, se asocian complicaciones aaveces relacionadas confactores Como a todo procedimiento invasivo, asocian complicaciones a veces relacionadas factores intrnsecos queque favorecen alguna manera la aparicin de complicaciones, como son son edad, el sexo, intrnsecos quefavorecen de de alguna manera la aparicin de complicaciones, como la la edad, el sexo, intrnsecos favorecen de alguna manera la aparicin de complicaciones, como son la edad, el sexo, enfermedades asociadas, etc.etc. sobre los que actuacin de enfermera no va aainfluir. Sin Sin embargohay enfermedades asociadas, etc.sobre los que la la actuacindede enfermera no va influir. Sinembargo hayhay enfermedades asociadas, sobre los que la actuacin enfermera no va a influir. embargo complicaciones relacionadas concon factores extrnsecos que se venven favorecidas influenciadas por por la complicaciones relacionadas con factores extrnsecos que si si se favorecidas oo o influenciadas la complicaciones relacionadas factores extrnsecos que si se ven favorecidas influenciadas por la actuacin de enfermera. Este sera el caso de la perforacin uretral (falsa va)va)perforacin vesical, la la actuacin dede enfermera. Este sera el caso de la perforacin uretral (falsa oo perforacin vesical, la actuacin enfermera. Este sera el caso de la perforacin uretral (falsa va) o perforacin vesical, retencin urinaria por por obstruccin la sonda, bien por por acodamientos del sistemapor pororinasdensas retencin urinaria porobstruccin de de la sonda, bien acodamientos del sistema oo por orinas densas retencin urinaria obstruccin de la sonda, bien por acodamientos del sistema o orinas densas hematricas oolitisicas, la hematuria exvacuo, (sangrado queque produce por pordescompresin rpida de la la hematricas litisicas, la la hematuria exvacuo, (sangrado se se produce la la descompresin rpida de hematricas o litisicas, hematuria exvacuo, (sangrado que se produce por la descompresin rpida de la vejiga trastras una retencin aguda orina), es por por esto que aconseja, teniendo en cuenta quequecapacidad vejiga trasuna retencin aguda de de orina), es esto que se se aconseja, teniendo en cuenta la la capacidad vejiga una retencin aguda de orina), es por esto que se aconseja, teniendo en cuenta que la capacidad media de unauna vejiga adulta de 400cc, queque cuandoevacuacin supere esteeste volumen, vace en varios media dede vejiga adulta es es de 400cc, cuando la la evacuacin supere volumen, se se vace en varios media una vejiga adulta es de 400cc, que cuando la evacuacin supere este volumen, se vace en varios tiempos .Otras complicaciones menos frecuentes son son uretritis yylayintolerancia/incomodidad del del paciente, tiempos .Otras complicaciones menos frecuentes son la la uretritis la la intolerancia/incomodidad paciente, tiempos .Otras complicaciones menos frecuentes la uretritis intolerancia/incomodidad del paciente, en cuyo caso se aconseja valorar otraotra alternativa, comocolector oosustituir la sonda por por una ms flexible, y enen cuyo caso se aconseja valorar alternativa, como el el colector sustituir la la sonda una ms flexible, yy cuyo caso se aconseja valorar otra alternativa, como el colector o sustituir sonda por una ms flexible, por por ultimolamsms frecuente, infeccin urinaria. porultimo yy y la frecuente, la la infeccin urinaria. ultimo la ms frecuente, la infeccin urinaria. La infeccin del del tracto urinario (ITU) es una las infecciones nosocomiales msms comunes, queque LaLa infeccin tracto urinario (ITU) es una de de las infecciones nosocomiales comunes, ya ya infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones nosocomiales ms comunes, ya que contribuyen entre el el20% yyel 40 % de las las infecciones asociadasasistencia sanitaria contradas en el el contribuyen entre el 20 20 % el el 40 % de infecciones asociadas aa asistencia sanitaria contradas enen contribuyen entre % y 40 % de las infecciones asociadas a asistencia sanitaria contradas el hospital yyde ellas el 80 % estn asociadas al sondaje vesical8.8.En Enedad peditrica, la infeccin del del tracto hospital dede ellas el 80 % estn asociadas al sondaje vesicalEnla la edad peditrica, la infeccin tracto hospital y ellas el 80 % estn asociadas al sondaje vesical 8. la edad peditrica, la infeccin del tracto urinario es la infeccin bacteriana no epidmica msms frecuente, cual, adems de la morbi-mortalidad queque urinario es es la infeccin bacteriana no epidmica frecuente, lo lo cual, adems de la morbi-mortalidad urinario la infeccin bacteriana no epidmica ms frecuente, lo cual, adems de la morbi-mortalidad que causa, origina aumentar la estancia yy loslos costesla hospitalizacin.2 2 2 causa, origina aumentar la estancia los costes de de hospitalizacin. causa, origina aumentar la estancia y costes de la la hospitalizacin. El Centro de Control yyPrevencin de Enfermedades de Atlanta (C.D.C.) Centers for for Disease Control El El Centro de Control Prevencin de de Enfermedades de Atlanta (C.D.C.) Centers Disease Control Centro de Control y Prevencin Enfermedades de Atlanta (C.D.C.) Centers for Disease Control andand Prevention, clasificado las medidas preventivas para evitar las infecciones del del tracto urinario entre los andPrevention, ha ha clasificado las medidas preventivas para evitar las infecciones tracto urinario entre los Prevention, ha clasificado las medidas preventivas para evitar las infecciones del tracto urinario entre los pacientes concon sonda vesicalcorta duracin, segn la evidencia cientfica de su eficacia (ver(ver Anexo I). pacientes consonda vesical de de corta duracin, segn evidencia cientfica de de su eficacia Anexo I). pacientes sonda vesical de corta duracin, segn la la evidencia cientfica su eficacia (ver Anexo I). 2. TIPOS DE DE SONDAJE SONDAS 2. 2. TIPOS SONDAJE Y SONDAS TIPOS DE SONDAJE Y Y SONDAS Cuando hablamos de sondaje vesical, segn su duracin, podemos clasificarlos en sondaje vesical Cuando hablamos dede sondaje vesical, segn su duracin, podemos clasificarlos en sondaje vesical Cuando hablamos sondaje vesical, segn su duracin, podemos clasificarlos en sondaje vesical permanente, cuando nos nos referimosaquelen el quequepaciente porta la sonda de manera constante yy sondaje permanente, cuando nosreferimos aaaquel en en el el el paciente porta la sonda de manera constante y sondaje permanente, cuando referimos a aquel el que el paciente porta la sonda de manera constante sondaje intermitente, quequeel cateterismo quequerealiza de manera peridica, regular yy frecuente. intermitente, quees es cateterismo quese se realiza de manera peridica, regularfrecuente. intermitente, es el el cateterismo se realiza de manera peridica, regular y frecuente. En la actualidad podemos encontrar gran variedad de sondas yyestoesto nos aa permitir poder elegir la la EnEn la actualidad podemos encontrar gran variedad de sondas estonos va va a permitir poder elegir la actualidad podemos encontrar gran variedad de sondas y nos va permitir poder elegir la msms adecuadacadapaciente yy sus circunstancias. msadecuada aacada paciente sus sus circunstancias. adecuada a cada paciente y circunstancias. LasLas sondas pueden clasificar por por sus principales caractersticas, segn composicin, su punta yy y Lassondas se se pueden clasificar sus principales caractersticas, segn su su composicin, su punta sondas se pueden clasificar por sus principales caractersticas, segn su composicin, su punta el nmero de vas, yycada unauna ellas concon una indicacin especifica que nos ayudara tratar cada caso el el nmero de vas, cada unade de ellas una indicacin especifica que nos ayudara aatratar cada caso nmero de vas, y cada de ellas con una indicacin especifica que nos ayudara a tratar cada caso favoreciendo el xito del del procedimiento. (Ver tabla 1) favoreciendo el xito del procedimiento. (Ver tabla 1) favoreciendo el xito procedimiento. (Ver tabla 1)

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Tabla 1: Tipos de sondas e indicaciones

SONDAS IMAGEN TIPOS Son rectas, de dos o tres vas para lavados. En ambos casos incluyen un baln de fijacin. INDICACIONES Las de 2 vas para pacientes en general, vaciado vesical y sondajes permanentes sin sospecha de patologa urinaria. Las de 3 vas se usan en caso de hematuria.

FOLEY

NELATON

Son rectas, semirrigidas y de una sola va, sin sistema de fijacin.

Para vaciar la vejiga y/o recogida de muestras.

Los siguientes tipos de sondas son variaciones de la forma de la punta de las sondas Foley y Nelaton

TIEMANN

Son curvas, con punta olivada y puntiaguda.

En pacientes protticos o de vaciado dificultoso.

COUVELAIRE

Punta biselada o en pico de flauta.

En pacientes con hematuria o para mantener un circuito de lavado.

MERCIER

Punta acodada y olivada (en forma de palo de golf) y con orificios ms anchos.

Se emplean despus de la reseccin del adenoma de prstata.

DUFOUR

Punta acodada, en forma de pico y perforada en el codo.

Para lavados vesicales con cogulos.

Segn su composicin, para el sondaje vesical permanente encontramos las sondas de ltex, que son las utilizadas en sondajes permanentes con duracin de 7-10 das aproximadamente (sondajes hospitalarios, postoperatorios),las sondas de ltex siliconado que se tratan de sondas de ltex recubiertas por una capa de silicona (siliconada) y que aumenta la duracin de la sonda, por lo que su uso esta recomendado en sondajes permanentes de 15-20 das y por ultimo las sondas de silicona compuestas de silicona 100% y estn indicadas en pacientes alrgicos al ltex y todos aquellos sondajes permanentes cuya duracin supere los 20 das.Se recomienda una permanencia mxima de 30 das.(ver Tabla 2)

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Tabla 2: 2: Duracin de las sondas segn su composicin Tabla Duracin de las sondas segn su composicin

LATEX LATEX SILICONADAS SILICONADAS 7-10 das 15-20 das 7-10 das 15-20 das

SILICONA SILICONA 30 das 30 das

P.V.C P.V.C S.Intermitente S.Intermitente

Las sondas dede PVC o cloruro polivinlico, muy conocidas como sondas de Nlaton, se usan en Las sondas PVC o cloruro polivinlico, muy conocidas como sondas de Nlaton, se usan en cateterismos intermitentes, instilaciones endovesicales y para medir residuos.(ver Tabla 2) 2) cateterismos intermitentes, instilaciones endovesicales y para medir residuos.(ver Tabla EnEn el paciente gran prematuro se puede utilizar un catter umbilical una sonda dede nutricin calibre 5 yaya el paciente gran prematuro se puede utilizar un catter umbilical o o una sonda nutricin calibre 4 4 5 que el el menor es el nmero es el CH y enen ocasiones suele ser demasiado gruesa sobretodo para estos nios. que menor es el nmero es el CH 6 6 y ocasiones suele ser demasiado gruesa sobretodo para estos nios. En los pacientes peditricos son muy utilizadas las sondas dede baja friccin utilizndose en la mayora de las En los pacientes peditricos son muy utilizadas las sondas baja friccin utilizndose en la mayora de las ocasiones laslas del nmero y 1010 (en la edad preescolar podemos utilizar incluso el numero 12)2 ocasiones del nmero 6 6 y (en la edad preescolar podemos utilizar incluso el numero 12)2 Segn susu punta podemos encontrar sondas de punta recta para mujeres o pacientes con estenosis, Segn punta podemos encontrar sondas de punta recta para mujeres o pacientes con estenosis, punta acodada para prostticos enen general, punta biselada para drenaje dede orinas densas (litisicas o punta acodada para prostticos general, punta biselada para drenaje orinas densas (litisicas o hematricas) y punta cortada para sondajes que precisan dede la utilizacin de una gua.(ver Imagen 1) hematricas) y punta cortada para sondajes que precisan la utilizacin de una gua.(ver Imagen 1) Tipos dede punta Tipos punta

Imagen 1 1 Imagen Segn el el nmero de vas tenemos las sondas de una va luz, que nono disponen de Segn nmero de vas tenemos las sondas de una va o o luz, que disponen de globo dedefijacin y yson las utilizadas para drenaje intermitente, instilacin globo fijacin son las utilizadas para drenaje intermitente, instilacin endovesical, medicin dede residuos recogida dede muestras. Los catteres vesicales de endovesical, medicin residuos o o recogida muestras. Los catteres vesicales de 2 vas son los ms utilizados enen el mbito hospitalario, son aquellas que disponen de 2 vas son los ms utilizados el mbito hospitalario, son aquellas que disponen de una luz dede drenaje de orina otra va para inflado del globo dede fijacin por ultimo y y una luz drenaje de orina y y otra va para inflado del globo fijacin y y por ultimo para aquellos pacientes con orinas hematricas o o post-operatoriosenen los que es para aquellos pacientes con orinas hematricas post-operatorios los que es probable que necesiten irrigacin continua o lavados vesicales estarn indicadas laslas probable que necesiten irrigacin continua o lavados vesicales estarn indicadas sondas dede tres vas que aade la la anterior, una tercera luz por la cual se introducir el sondas tres vas que aade a a anterior, una tercera luz por la cual se introducir el liquido para lavado sin tener que romper el el sistema de drenaje cerrado, resaltando que liquido para lavado sin tener que romper sistema de drenaje cerrado, resaltando que estas sondas tambin llamadas hematricas sueles tener mltiples perforaciones enen la estas sondas tambin llamadas hematricas sueles tener mltiples perforaciones la punta para favorecer la la salida de cogulos restos litisicos. punta para favorecer salida de cogulos o o restos litisicos. Si Si es necesaria realizar irrigaciones, usar un mtodo intermitente. No practicar es necesaria realizar irrigaciones, usar un mtodo intermitente. No practicar irrigacin continua dede la vejiga como medida preventiva de infecciones. Las sondas irrigacin continua la vejiga como medida preventiva de infecciones. Las sondas impregnadas enen plata demuestran reducir la bacteriuria frente a la utilizacin de impregnadas plata demuestran reducir la bacteriuria frente a la utilizacin de sondas dede latex silicona.1 1 sondas latex o o silicona. 3. 3. CUIDADOS DE ENFERMERIA PREVIOS AL SONDAJE CUIDADOS DE ENFERMERIA PREVIOS AL SONDAJE En primer lugar y antes dede realizar cualquier procedimiento tras la la identificacin del paciente la la En primer lugar y antes realizar cualquier procedimiento y y tras identificacin del paciente y y presentacin dede los profesionales que van a intervenir, procedemos a realizar una valoracin exhaustiva presentacin los profesionales que van a intervenir, procedemos a realizar una valoracin exhaustiva mediante entrevista y exploracin fsica del usuario, con el el fin de conocer datos circunstancias que puedan mediante entrevista y exploracin fsica del usuario, con fin de conocer datos y y circunstancias que puedan condicionar el el procedimiento a la la vez, nos proporcione informacin que nos facilite la eleccin de la sonda condicionar procedimiento y y a vez, nos proporcione informacin que nos facilite la eleccin de la sonda adecuada y y la realizacin de una tcnica correcta, datos que van complementar los recogidos enen la historia adecuada la realizacin de una tcnica correcta, datos que van a a complementar los recogidos la historia clnica del paciente. De la la misma manera, el responsable de la aplicacin de la tcnica debe, dar informacin clnica del paciente. De misma manera, el responsable de la aplicacin de la tcnica debe, dar informacin verbal del procedimiento y dede las actividades que vamos realizar a las/los usuarios/familias7.Para ello se se verbal del procedimiento y las actividades que vamos a a realizar a las/los usuarios/familias7.Para ello utilizar unun lenguaje adecuado al nivel cultural/intelectual del usuario, ofreciendo siempre la posibilidad de utilizar lenguaje adecuado al nivel cultural/intelectual del usuario, ofreciendo siempre la posibilidad de

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que que exprese sus dudastemores (escucha activa), estoesto proporcionar seguridadmayor colaboracin por por que exprese sus dudas y temores (escucha activa), esto proporcionar seguridad y mayor colaboracin por exprese sus dudas y y temores (escucha activa), proporcionar seguridad y y mayor colaboracin parte del paciente. parte del del paciente. parte paciente. UnaUna vez recopilada todainformacin necesaria procederemos a preparar el material necesario. Una vez recopilada toda la informacin necesaria procederemos a preparar el material necesario. vez recopilada toda la la informacin necesaria procederemos a preparar el material necesario.

4. CUIDADOS DE DE ENFERMERA DURANTE CATETERISMO: INSERCIN 4. 4. CUIDADOS ENFERMERA DURANTE EL EL CATETERISMO: INSERCIN CUIDADOS DE ENFERMERA DURANTE EL CATETERISMO: INSERCIN Durante el procedimiento, estarn presentes exclusivamente los los profesionales necesarios para la Durante el procedimiento, estarn presentes exclusivamente los profesionales necesarios para la Durante el procedimiento, estarn presentes exclusivamente profesionales necesarios para la realizacin de la tcnica(Enfermera/o y Auxiliar de enfermera) preservando la intimidad y confidencialidad. realizacin de la tcnica(Enfermera/o y Auxiliar de enfermera) preservando la intimidad y confidencialidad. realizacin de la tcnica(Enfermera/o y Auxiliar de enfermera) preservando la intimidad y confidencialidad. En En casos excepcionales, valorar la presencia de profesionales en formacin, siempre y cuando la/ella/el En casos excepcionales, se valorar la presencia de de profesionales en formacin, siempre cuando la/el casos excepcionales, se se valorar la presencia profesionales en formacin, siempre y y cuando paciente estest informada/o y haya dado explcitamenteconformidad, evitando as, as, situaciones incmodas o paciente est informada/o y haya dado explcitamente su conformidad, evitando as, situaciones incmodas o paciente informada/o y haya dado explcitamente su su conformidad, evitando situaciones incmodas o violentas parapara la/el propia/o usuaria/o. Ademssiempre que quepueda, realizaremos la tcnica en un lugar violentas para la/el propia/o usuaria/o. Adems y siempre que se pueda, realizaremos la tcnica en un lugar violentas la/el propia/o usuaria/o. Adems y y siempre se se pueda, realizaremos la tcnica en un lugar aislado y separado de de otras/os pacientes. no fuera posible, aislar a la/alla/al paciente mediante cortinas aislado y separado de otras/os pacientes. Si no no fuera posible, aislar la/al paciente mediante cortinas aislado y separado otras/os pacientes. Si Si fuera posible, aislar a a paciente mediante cortinas divisorias o biombos y deberemos asegurarnos de mantener las las puertas cerradas duranterealizacin del del divisorias o biombos y deberemos asegurarnos de mantener las puertas cerradas durante la realizacin del divisorias o biombos y deberemos asegurarnos de mantener puertas cerradas durante la la realizacin procedimiento y evitar interrupciones.11 11 procedimiento y evitar interrupciones.11 procedimiento y evitar interrupciones. Insercin: El xito del del sondaje la no no aparicin complicaciones van vanestar directamente Insercin: El El xito sondaje y la no aparicin de de complicaciones a estar directamente Insercin: xito del sondaje y y la aparicin de complicaciones van a a estar directamente relacionadas con conhigiene, refirindonos al correcto lavado de manos y lavado de genitales con con agua y jabn relacionadas con la higiene, refirindonos al correcto lavado de manos y lavado de genitales con agua y jabn relacionadas la la higiene, refirindonos al correcto lavado de manos y lavado de genitales agua y jabn y desinfeccin con con Clorhexidina0,05%11 ,la asepsia durante el procedimiento3,5,, preparacin del del material y desinfeccin con Clorhexidina al 0,05%11 ,la asepsia durante el procedimiento3,5 3,5, preparacin material y desinfeccin Clorhexidina al al 0,05%11 ,la asepsia durante el procedimiento preparacin del material necesario (sonda segn caso y sistemas de drenaje cerrados3,4,53,4,5 correcta colocacin del paciente ,litotoma necesario (sonda segn caso y sistemas de drenaje cerrados3,4,5 ,la ,la correcta colocacin del paciente ,litotoma necesario (sonda segn caso y sistemas de drenaje cerrados ,la correcta colocacin del paciente ,litotoma paraparamujer y pene traccionado hacia arriba en el hombre, lubricacin abundante y estril y doble fijacin de de para la mujer y pene traccionado hacia arriba en el hombre, lubricacin abundante y estril y doble fijacin de la la mujer y pene traccionado hacia arriba en el hombre, lubricacin abundante y estril y doble fijacin la sonda, una una primera fijacin llenandoglobo con con 8-10 de agua esteril22 y una una segunda fijacin a piel, a la sonda, una primera fijacin llenando el globo con 8-10 ml de agua esteril y 2 y segunda fijacin a piel, a la sonda, primera fijacin llenando el el globo 8-10 ml ml de agua esteril una segunda fijacin a piel, a la caracara interna muslo despus de su insercin parapara evitarmovimiento y la ytraccin uretral 3,5. 3,5. la cara interna del del muslo despus su insercin para evitar el movimiento y la traccin uretral 3,5. la interna del muslo despus de de su insercin evitar el el movimiento la traccin uretral En el caso del del paciente peditricoseguirn las indicaciones del del fabricante que que volmenes En En caso del paciente peditrico se seguirn las las indicaciones fabricante ya que los los volmenes el el caso paciente peditrico se se seguirn indicaciones del fabricante ya ya los volmenes necesarios parapara globos son son menores. necesarios para los los globos menores. necesarios los globos son menores. UnaUna vez realizadosondaje, procederemos a la acomprobacin de fijacin, permeabilidad y correcta Una vez realizado el sondaje, procederemos a la comprobacin de fijacin, permeabilidad y correcta vez realizado el el sondaje, procederemos la comprobacin de fijacin, permeabilidad y correcta colocacin del del sistema cerrado, asegurndonos que queflujo es descendente, parapara ellobolsa recolectora colocacin del sistema cerrado, asegurndonos de que el flujo es descendente, para ello la bolsa recolectora colocacin sistema cerrado, asegurndonos de de el el flujo es descendente, ello la la bolsa recolectora siempre deber permanecer en su percha y por por debajo nivel de la vejiga11.. 11. siempre deber permanecer en su percha y por debajo del del nivel la vejiga11 siempre deber permanecer en su percha y debajo del nivel de de la vejiga Antes de retirarnos y una una vez finalizadatcnica, revisaremos la confortabilidad del paciente y con con Antes de retirarnos y una vez finalizada la tcnica, revisaremos la confortabilidad del del paciente y Antes de retirarnos y vez finalizada la la tcnica, revisaremos la confortabilidad paciente y con ello ello nos referimosposicin, limpieza, estado de la cama, facilitar el acceso al timbre y facilitar el acceso a a ello nos referimos a: posicin, limpieza, estado de la cama, facilitar el acceso al timbre y facilitar el acceso a nos referimos a: a: posicin, limpieza, estado de la cama, facilitar el acceso al timbre y facilitar el acceso sus objetos personales11.. 11. sus sus objetos personales objetos personales11 5. 5. CUIDADOS DE ENFERMERA TRAS CATETERISMO: MANTENIMIENTO 5. CUIDADOS DE ENFERMERA TRAS EL EL CATETERISMO: MANTENIMIENTO CUIDADOS DE ENFERMERA TRAS EL CATETERISMO: MANTENIMIENTO Las complicaciones asociadas a catter, no siempre son derivadas de la la insercin. complicaciones asociadas a a catter, siempre son derivadas de la insercin. Hay Las Las complicaciones asociadas catter, no no siempre son derivadas de insercin. HayHay complicaciones que aparecen por un mantenimiento inadecuado y no son menos importantes que las las derivadas complicaciones aparecen por un un mantenimiento inadecuado no menos importantes que las derivadas complicaciones que que aparecen pormantenimiento inadecuado y noyson son menos importantes que derivadas del del sondaje. sondaje. del sondaje. Es primordial, mantener el sistema de drenaje cerrado para preservar la esterilidad, excepto en caso Es primordial, mantener el sistema de drenaje cerrado preservar la la esterilidad, excepto en caso Es primordial, mantener el sistema de drenaje cerrado parapara preservaresterilidad, excepto en caso de irrigacin. Es Es esto que se deben evitar lavados vesicales excepto en obstruccin .Al cambiar sonda de irrigacin. Es por por esto que deben evitar lavados vesicales excepto en obstruccin55.Al5.Al cambiar sonda de irrigacin. por esto que se se deben evitar lavados vesicales excepto en obstruccin cambiar sonda debemos cambiar sistema y layevacuacin o vaciado de la bolsa recolectora se debe realizar en contenedor debemos cambiar sistema y la evacuacin o vaciado de la bolsa recolectora se debe realizar en contenedor debemos cambiar sistema la evacuacin o vaciado de la bolsa recolectora se debe realizar en contenedor individual y las menos veces posibles55 5 individual y las menos veces posibles individual y las menos veces posibles El buen posicionamiento de los catteres, es fundamental parapara evitarcompresin, (obstruccin del del El buen posicionamiento de los los catteres, fundamental para evitar la compresin, (obstruccin del El buen posicionamiento de catteres, es es fundamental evitar la la compresin, (obstruccin flujo de la orina) ya que que puede contribuirunauna reduccin significativa las infecciones relacionadas con con flujo de la orina) ya que puede contribuir a una reduccin significativa de las las infecciones relacionadas flujo de la orina) ya puede contribuir a a reduccin significativa de de infecciones relacionadas con sondaje4, as como, mantener la bolsa de orina por por debajola vejiga y colocada en su colgador, va avaevitar sondaje4, as as como, mantenerbolsa de orina por debajo de la vejiga y colocada en su colgador, va a evitar sondaje4, como, mantener la la bolsa de orina debajo de de la vejiga y colocada en su colgador, a evitar traumatismos, infecciones por por reflujo y asegurar una correcta evacuacin3. traumatismos, infecciones por reflujo y asegurar una correcta evacuacin33.. traumatismos, infecciones reflujo y asegurar una correcta evacuacin HayHay que tener cuenta que que los pacientes prematuros la cantidad de orina a evacuar es muy pequea Hay que tener en cuenta que en los los pacientes prematuros cantidad de orina a evacuar es muy pequea que tener en en cuenta en en pacientes prematuros la la cantidad de orina a evacuar es muy pequea siendo imposible medirla con con sistemas convencionales en muchas ocasiones, utilizando como deposito siendo imposible medirla con los los sistemas convencionales muchas ocasiones, utilizando como deposito siendo imposible medirla los sistemas convencionales en en muchas ocasiones, utilizando como deposito recolector las las bolsas orina estriles previa conexin del del extremo la sonda con con los sistemas de recolector las bolsas de de orina estriles previa conexin extremo de de sonda con los sistemas de recolector bolsas de orina estriles previa conexin del extremo de la la sonda los sistemas de tubuladuras que que precise suelen utilizar los sistemas de infusin).22 2 tubuladuras que precise (se (se suelen utilizar los sistemas infusin). tubuladuras precise (se suelen utilizar los sistemas de de infusin). ConCon respecto alimpieza, es imprescindible extremar la higiene diaria, haciendo hincapi en las manos y la y la Con respecto a la limpieza, es imprescindible extremar la higiene diaria, haciendo hincapi en las las manos respecto a la la limpieza, es imprescindible extremar la higiene diaria, haciendo hincapi en manos y la zona genital1, 55,,1,insistiendo en el varn, que que despus del aseo, tiene que volverprepucio a sua posicin zona genital1, insistiendo en el varn, que despus del aseo, tiene que volver el prepucio a su posicin zona genital 5, insistiendo en el varn, despus del aseo, tiene que volver el el prepucio su posicin normal, parapara evitar parafimosis. Despus del lavado, movilizar sonda en sentido rotatorio, parapara evitar normal, para evitar parafimosis. Despus del lavado, movilizar la sonda en en sentido rotatorio, evitar normal, evitar parafimosis. Despus del lavado, movilizar la la sonda sentido rotatorio, para evitar adherencias y decbitos33,, nunca de dentro hacia fuera o viceversa, parapara evitar migracin de grmenes por por adherencias y decbitos nunca de dentro hacia fuera o viceversa, para evitar la migracin de grmenes por adherencias y decbitos3, nunca de dentro hacia fuera o viceversa, evitar la la migracin de grmenes va extraluminal. va va extraluminal. extraluminal.

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6. 6. CUIDADOS ENFERMERA PARA LA RETIRADA DE LA SONDA 6. CUIDADOS DE DE ENFERMERA PARA LA RETIRADA DE LA SONDA CUIDADOS DE ENFERMERA PARA LA RETIRADA DE LA SONDA
1 La retirada serser realizadaantes posible1,1,es1,importante resaltar que que existe evidencia que quemayor La La retirada realizada lo antes posible es importante resaltar queexiste evidencia de de aamayor retirada ser realizada lo lo antes posible es importante resaltar existe evidencia de que a mayor duracin, mayor riesgo de complicaciones asociadas aasondaje. duracin, mayor riesgo de complicaciones asociadas sondaje. duracin, mayor riesgo de complicaciones asociadas a sondaje. ParaPara procederlaretirada del catter, lo realizaremos mediante una una tcnica limpia, lavadogenitales yy y Paraproceder aala a retirada deldel catter, realizaremos mediante unatcnica limpia, lavado de de genitales proceder la retirada catter, lo lo realizaremos mediante tcnica limpia, lavado de genitales 3,4,5 lavado de manos3,4,5 3,4,5utilizacin de guantes de un solosolo uso, es necesaria la esterilidad, debemos lavado de de manos yy utilizacin de de guantes de un uso, no no es necesaria la esterilidad, debemos lavado manos3,4,5 y utilizacin guantes de un solo uso, no es necesaria la esterilidad, debemos asegurarnos el vaciado completo del globo parapara proceder aextraccindel catter yyuna una vez retiradasonda asegurarnos el vaciado completo deldel globo proceder aala extraccin deldel catter y vez retirada la sonda asegurarnos el vaciado completo globo para proceder la la extraccin catter una vez retirada la la sonda 10 debemos vigilar la miccin espontanea10. . 10. debemos vigilar la miccin espontanea10 debemos vigilar la miccin espontanea

7. 7. CONTINUIDAD CUIDADOS. 7. CONTINUIDAD DE DE CUIDADOS. CONTINUIDAD DE CUIDADOS.

7 Unavez realizada la tcnica, anotaremos en la historia clnica, todala informacin destacable en el vez realizada la la tcnica, anotaremos en la historia clnica, la la informacin destacable en UnaUna vez realizada tcnica, anotaremos en la historia clnica, todatoda informacindestacable7 7en 7el el registro correspondiente: fecha yyhorahorala tcnica, tipo tiposonda (calibre yycomposicin), cantidad yyaspecto registro correspondiente: fecha horade la tcnica, tipode sonda (calibre composicin), cantidad aspecto registro correspondiente: fecha y de de la tcnica, de de sonda (calibre y composicin), cantidad y aspecto de la orina drenada, as como las incidencias surgidas durante la realizacin del procedimiento, con con finde de de de orina drenada, as as como las incidencias surgidas durante realizacin deldel procedimiento, el fin fin la la orina drenada, como las incidencias surgidas durante la la realizacin procedimiento, con el el de facilitar la continuidad del cuidado. Adems, es importante registrar fecha prevista de cambio ooretirada de la la facilitar la continuidad deldel cuidado. Adems, importante registrar fecha prevista de cambio retirada de la facilitar la continuidad cuidado. Adems, es es importante registrar fecha prevista de cambio o retirada de sonda. sonda. sonda. Realizar intervenciones paraparafomento de los autocuidados aapacientes y/o y/o cuidadoras/es familiares, con Realizar intervenciones parael fomento de de los autocuidados pacientes y/ocuidadoras/es familiares, con Realizar intervenciones el el fomento los autocuidados a pacientes cuidadoras/es familiares, con especial incidencia en la higiene de la zona genital, dejando constancia en los registros de cuidados yyal yalta,si si especial incidencia en la higiene de la zona genital, dejando constancia en los los registros cuidados alalta,alta, especial incidencia en la higiene de la zona genital, dejando constancia en registros de de cuidados al si la/ella/el paciente vuelve domicilio con con sondaje permanente intermitente, reflejar en el Informe de de la/el paciente vuelve al al domicilio sondaje permanente oo intermitente, reflejar en en el Informe paciente vuelve al domicilio con sondaje permanente o intermitente, reflejar el Informe de Continuidad de Cuidados las caractersticas de la sonda yyla yfechaprevista parapara cambioooretirada, as como Continuidad de Cuidados las las caractersticas la sonda lafecha prevista parasu cambio retirada, as as como Continuidad de Cuidados caractersticas de de la sonda la fecha prevista su su cambio o retirada, como la capacidad de la/del paciente y/o cuidador/a paraparamanejode la misma. la capacidad de la/del paciente y/oy/o cuidador/a el manejo de la misma. la capacidad de la/del paciente cuidador/a para el el manejo de la misma.

8. 8. RECOMENDACIONES GENERALES 8. RECOMENDACIONES GENERALES RECOMENDACIONES GENERALES ConCon medidas mdicashiginico sanitarias, podemos contribuir aa laa reduccin de complicaciones Con medidas mdicas ee higinico sanitarias, podemos contribuir medidas mdicas e higinico sanitarias, podemos contribuir la la reduccin de complicaciones reduccin de complicaciones 9 asociadas aa catter vesical9,9, es , por por esto la importancia de una una correcta indicacin, (sondar soloes es asociadas catter vesical es es esto de de importancia de de correcta indicacin, (sondar solo si es asociadas a catter vesical9 por esto de la la importancia una correcta indicacin, (sondar solo si si necesario) utilizar una una tcnica correcta y para ello necesariala formacin de los profesionales, un adecuado necesario) utilizar unatcnica correcta yypara ello es necesaria la formacin de los los profesionales, un adecuado necesario) utilizar tcnica correcta para ello es es necesaria la formacin de profesionales, un adecuado mantenimiento, es fundamental prestarle los cuidados necesarios yypor ultimo, retirarla lo antes posible, mayor mantenimiento, es fundamental prestarle los los cuidados necesarios y por ultimo, retirarla antes posible, mayor mantenimiento, es fundamental prestarle cuidados necesarios por ultimo, retirarla lo lo antes posible, mayor duracin mayor riesgo. duracin mayor riesgo. duracin mayor riesgo. 9. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR INFECCIONES ASOCIADAS A SONDAJE VESICAL 9. 9. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR INFECCIONES ASOCIADASSONDAJE VESICAL RECOMENDACIONES PARA PREVENIR INFECCIONES ASOCIADAS A A SONDAJE VESICAL Centers for Disease Control and and Prevention CDC_ clasificado las medidas preventivas parapara evitar las Centers Disease Control and Prevention CDC_ ha clasificado las medidas preventivas para evitar las Centers for for Disease Control Prevention CDC_ ha ha clasificado las medidas preventivas evitar las infecciones del del tracto urinario entre pacientes con con sonda vesical corta duracin, segn la evidencia infecciones tracto urinario entre los pacientes con sonda vesical de corta duracin, segn la la evidencia infecciones deltracto urinario entre los los pacientes sonda vesical de de corta duracin, segn evidencia cientfica de su eficacia.(ver Anexo 1). 1). cientfica de su eficacia.(ver Anexo cientfica de su eficacia.(ver Anexo 1). ANEXO I I I ANEXO ANEXO CATEGORA I:Adopcin altamente recomendada CATEGORA I:Adopcin altamente recomendada CATEGORA I:Adopcin altamente recomendada El personal debe de estar capacitado parapara realizacinde la tcnica, as como disponer por por escritolas normas de calidad El personal debe de estar capacitado parala realizacin de la tcnica, as as como disponer escrito de las las normas calidad El personal debe de estar capacitado la la realizacin de la tcnica, como disponer por escrito de de normas de de calidad paraparausouso catter, su insercin yyel ymantenimiento parael uso del del catter, insercin elmantenimiento el el del catter, su su insercin el mantenimiento Utilizar sondajes sloslo cuando necesario Utilizar sondajes slocuando sea sea necesario Utilizar sondajes cuando sea necesario Considerar otros mtodos, incluido el sistema de recolector urinario (condom catheters), si fuera posible Considerar otros mtodos, incluido el sistema de recolector urinario (condom catheters), si fuera posible Considerar otros mtodos, incluido el sistema de recolector urinario (condom catheters), si fuera posible Lavado de manos segn protocolo del hospital Lavado de manos segn protocolo deldel hospital Lavado de manos segn protocolo hospital La manipulacin del catter siempre se realizar de forma asptica, usando equipo yyguantes estriles La La manipulacin del catter siempre realizar de forma asptica, usando equipo guantes estriles manipulacin del catter siempre se se realizar de forma asptica, usando equipo y guantes estriles Lavarse manos antes despus de de cualquier manipulacin de la sonda Lavarse las manos antes yydespus de cualquier manipulacin de la sonda Lavarse las las manos antes y despus cualquier manipulacin de la sonda Usar sistemas de drenajes cerrados, evitando la desconexin entre sonda, Usar sistemas de drenajes cerrados, evitando la desconexin entre sonda, tubotubo y bolsa Usar sistemas de drenajes cerrados, evitando la desconexin entre sonda, tuboyybolsa bolsa Fijar la sonda en la anterior del muslo despus de de su insercin evitar el el movimiento la traccin uretral Fijar la sonda en la caracara anterior muslo despus de su insercin parapara evitarmovimientoyyla ytraccinuretral Fijar la sonda en la caraanterior del del muslo despus su insercin paraevitar el movimiento latraccin uretral Fijar la sonda en la interna del muslo despus de de su insercin evitar el el movimiento la traccin uretral Fijar la sonda en la caracara interna muslo despus de su insercin parapara evitarmovimientoyyla ytraccinuretral Fijar la sonda en la carainterna del del muslo despus su insercin paraevitar el movimiento latraccin uretral Extremar la higiene diaria, haciendo hincapi en manos la la zona genital Extremar la higiene diaria, haciendo hincapi en las manos yyla yzonagenital Extremar la higiene diaria, haciendo hincapi en las las manos zona genital Aadir soluciones antibacterianas bolsas de de drenaje reduce la la incidencia de infecciones asociadas al sondaje Aadir soluciones antibacterianas aalasabolsas de drenaje NO NO reduceincidenciade infecciones asociadas al sondaje Aadir soluciones antibacterianas las las bolsas drenaje NOreduce la incidencia de infecciones asociadas al sondaje ParaPara preservaresterilidad,se debe mantener el sistema de drenaje cerrado Parapreservar la esterilidad, se debe mantener el sistema de drenaje cerrado preservar la la esterilidad, se debe mantener el sistema de drenaje cerrado Evitar realizar lavados vesicales Evitar realizar lavados vesicales Evitar realizar lavados vesicales

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Si es necesaria la irrigacin, se usar un mtodo de irrigacin intermitente La desconexin de la sonda del sistema est CONTRAINDICADA salvo en el caso de la irrigacin Evacuar la bolsa colectora regularmente. Retirar el sondaje lo antes posible Las muestras de orina se obtendrn por mtodos aspticos. El cultivo no debe obtenerse nunca de una muestra de orina de la bolsa Para obtener mayores volmenes de orina, se debe de usar la que se recoja en la bolsa colectora recin colocada Se mantendr siempre un flujo urinario constante, libre de obstculos El buen posicionamiento de los catteres para evitar la compresin (obstruccin del flujo de la orina) puede contribuir a una reduccin significativa de las infecciones relacionadas con sondaje Para vaciar la bolsa colectora, utilizar un contenedor individual para cada paciente CATEGORA II: Adopcin moderadamente recomendada Utilizar la sonda de menor calibre posible. Lavado de genitales con agua y jabn. Despus del lavado, intentar movilizar la sonda en sentido rotatorio, nunca de dentro hacia fuera o viceversa, para evitar adherencias y decbitos. No realizar cuidados rutinarios del meato con desinfectantes o antimicrobianos tpicos. No practicar irrigacin continua de la vejiga como medida antiinfecciosa de rutina. No cambiar la sonda de forma reiterada en intervalos fijos. Evitar realizar cultivos de orina de forma rutinaria. CATEGORA III:Adopcin menos recomendada o que requieren consideracin Una vez introducido el catter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml de agua destilada estril. No se recomienda el uso de suero fisiolgico por poder deteriorar el baln. Pincelar con clorhexidina al 0,05% los genitales externos. Excepto que est contraindicado, estimular al paciente para que beba de dos a tres litros de lquidos diariamente. En los casos en que se interrumpe el sistema cerrado, reemplazar el sistema colector.

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10. 10. BIBLIOGRAFA BIBLIOGRAFA 1. The The Joanna Briggs Institute. Manejo sondaje vesical permanente de corta duracin parapara la prevencin 1. Joanna Briggs Institute. Manejo del del sondaje vesical permanente de corta duracin la prevencin de infecciones del tracto urinario. BestBest Practice 2000; 4(1): (Actualizado: 20-03-07). de infecciones del tracto urinario. Practice 2000; 4(1): 1-6 1-6 (Actualizado: 20-03-07). 2. Albert Mallafr, Carme; Molina Pacheco, Francisca; Rum Belmonte, Luisa 2. Albert Mallafr, Carme; Molina Pacheco, Francisca; Rum Belmonte, Luisa Sondaje vesical. Tratado de Enfermera cuidados crticos , peditricos y neonatales.(Rev en 2007) Sondaje vesical. Tratado de Enfermera cuidados crticos , peditricos y neonatales.(Rev en 2007) Capitulo 14 . 14 . Disponiblehttp://www.aibarra.org/temario/seccin. Capitulo Disponible en: en: http://www.aibarra.org/temario/seccin. 3. Martnez S, UroUroGarrn L, Sainz J, UrizUriz J, BermejoVigilancia y control de la infeccin urinaria 3. 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Drenajes en Ciruga General y Digestiva

03

Autora: Luca Rojas Surez

capitulo

Enfermera de la Unidad de Gestin Clnica de Ciruga General y Trasplantes. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

INTRODUCCIN El uso del drenaje como tcnica se remonta a la poca de Hipcrates (460 A.C.) quien fue el primero en drenar un empiema. El cirujano francs, Chassaignac (1804-1875), desarroll y sistematiz la teora y la prctica del drenaje, en dos gruesos volmenes titulados, Trait practique de la suppuration et du drainage chirurgical, 1859. El objeto del drenaje sera canalizar hacia el exterior, mediante la colocacin de tubos de caucho y eventualmente de cristal, los lquidos que no podan ser evacuados del seno de las heridas operatorias1. Theodor Billroth cirujano austriaco (1877) introduce el concepto de drenaje profilctico de la cavidad abdominal. Mikulicz (1879) introduce el drenaje de gasa. Penrose (1897) usa el caucho delgado. Wiliam Ernest Miles (1908) us el drenaje en la primera reseccin abdomino-perineal del recto y Heaton (1930) aplic aspiracin constante a un drenaje en sifn. La colocacin o no de drenajes an hoy sigue siendo controvertida, la famosa frase de Lawson Tait (1845-1899) cirujano ingls pionero en ciruga intraabdominal ante la duda drenar, ha ido perdiendo fundamento con los resultados que arroja la evidencia cientfica. Existen en la actualidad una serie de medidas encaminadas a la recuperacin del paciente denominadas fast-track (FT), en castellano rehabilitacin multimodal. Podemos definir la rehabilitacin multimodal o FT como el conjunto de modalidades perioperatorias encaminadas a acelerar la recuperacin de los pacientes sometidos a ciruga convencional o laparoscpica, sin incrementar la morbilidad de los cuidados perioperatorios tradicionales2. Estas medidas incluyen entre muchas otras la no utilizacin de drenajes en la ciruga de forma sistemtica. Se pueden citar diversos ejemplos, como que no existen pruebas suficientes que muestren que el drenaje habitual despus de la anastomosis colorrectal evita las complicaciones anastomticas y otras complicaciones3. Ni tampoco si los drenajes de la herida despus de la reparacin de la hernia incisional se asocian con mejores o peores resultados en comparacin con ningn drenaje4. Igualmente ocurre con el uso sistemtico de drenaje despus de una reseccin heptica sin complicaciones5. Es ms, los drenajes son perjudiciales y no proporcionan beneficios adicionales en los pacientes a los que se les realiza colecistectoma abierta6. Y en la colecistectoma laparoscpica electiva aumenta las tasas de infeccin de la herida y retrasa el alta hospitalaria7. DEFINICIN Se denomina dren al tubo, dispositivo o material para practicar el drenaje quirrgico8. Se llama drenaje al procedimiento tcnico para dejar asegurada la salida de lquidos y derrames de una herida, absceso o cavidad natural traumtica o quirrgica9. Por extensin, se aplica tambin el mismo trmino para denominar a las maniobras y materiales destinados a los fines mencionados. Los lquidos drenados con ms frecuencia son pus, sangre, orina, lquido cefalorraqudeo y secreciones, y su evacuacin es necesaria siempre que exista la posibilidad de infeccin, dehiscencia de una sutura, hemorragia o aumento de la presin intracavitaria y otras circunstancias que entraen peligro para el paciente10. Un drenaje es un cuerpo extrao y como tal provoca una reaccin inflamatoria y el aumento en la produccin de lquidos intersticiales. Por lo tanto su permanencia debe ser limitada. En cuanto a sus caractersticas debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, provocar decbitos sobre vasos y vsceras, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el lquido a drenar. VALORACIN Los drenajes deben inspeccionarse cada ocho o doce horas y anotar la cantidad, el color, la consistencia y el olor del lquido drenado, as como la fecha y hora de las observaciones en la historia clnica del paciente. Se debe comprobar la permeabilidad. Se debe inspeccionar la piel en busca de signos de inflamacin, enrojecimiento, hichazn o fuga del lquido drenado por peritubo. Se debe valorar el dolor en relacin con el drenaje.

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Tipos de drenado y su relacin con la evolucin del paciente

Seroso. Dbito transparente con tinte amarillento, es normal en el posoperatorio mediato, ya que es resultado del proceso inflamatorio originado tras la ciruga. Debe ir disminuyendo progresivamente. Serohemtico. Color sanguinolento pero bastante lquido, es normal en el posoperatorio mediato. Hemtico franco. Es color rojo oscuro y el dbito es de consistencia viscosa. Es un signo de alarma de un sangrado tras la ciruga. Bilioso. Tinte biliar, es normal en catteres o drenajes insertados en la va biliar, en drenajes de la cavidad abdominal puede indicar una fuga de la anastomosis. Purulento. Dbito con pus, indicativo de infeccin peritoneal o fuga de la anastomosis. Fecaloideo. Claramente indicativo de fuga de la anastomosis. Orina. Un drenaje en cavidad abdominal no debe drenar orina, este dbito es indicativo de una fuga de la sutura ureteral o vesical o resultado de iatrogenia durante la intervencin. Se detecta por disminucin de la diuresis del paciente y por determinacin de urea y creatinina del drenaje. Asctico. Muy similar en sus caractersticas al dbito seroso. Se detecta porque tras 7-10 das tras la ciruga su dbito no disminuye. Puede ser indicativo de patologa heptica.

MANEJO Los cuidados habituales consisten en el vaciado de los drenajes y la contabilizacin del dbito. Si el drenaje es aspirativo, hacer vaco a no ser que est indicado lo contrario. En estos drenajes debe mantenerse la aspiracin segn indicacin. La desinfeccin del punto de insercin se realizar con tcnica asptica. No es necesario cambiar los apsitos del punto de insercin a diario, a no ser que estn manchados, se seguir la mxima de la mnima manipulacin. La fijacin elegida ser la ms segura y cmoda para el paciente. CLASIFICACIN Desde el punto de vista de su accin los drenajes pueden dividirse en profilcticos o teraputicos. La mayor parte de los drenajes son profilcticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una coleccin (permitir su drenaje al exterior) o advertir de forma precoz la presencia de una complicacin. A. PROFILCTICOS Se colocan en previsin de que se formen colecciones serohemticas, inflamatorias o de otro origen. Para prevenir la formacin de un serohematoma cuando se ha realizado un gran despegamiento de los tejidos o cuando la intervencin deja una cavidad residual. Cuando por cualquier circunstancia la hemostasia ha sido defectuosa, existiendo peligro de hematoma, tambin en enfermos con alteraciones de la coagulacin. Cuando se suponga que la zona operatoria est infectada o se ha contaminado durante la intervencin. Como control de la anastomosis para detectar y drenar posibles fugas o escapes. Su objetivo es detectar complicaciones precoces como la hemorragia y tardas como una fuga de la anastomosis. En sta ltima adems crean una posible salida de menor resistencia por la que se evacuaran eventuales colecciones postoperatorias o contenido intestinal evitando una complicacin grave como la septicemia. Su accin es discutible. De hecho, en una encuesta realizada en 2006 a los miembros de la Asociacin Espaola de Coloproctologa revela que los cirujanos piensan mayoritariamente que los drenajes les tranquilizan, y en menor grado que reducen los hematomas pelvianos en la ciruga rectal o las colecciones lquidas intraabdominales. Los motivos fundamentales para colocar un drenaje son hemorragia, contaminacin intraoperatoria, anastomosis de riesgo y dificultad operatoria. El tipo ms comn de drenaje empleado es el aspirativo, y dentro de l, los de Jackson-Pratt, seguidos de los de capilaridad tipo Penrose. En la ciruga rectal se usan los

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aspirativos de forma ms habitual, y en concreto, cuando se efecta anastomosis, el ms usado es el Jackson-Pratt seguido de tipo Redon11. B. TERAPUTICOS El objetivo de un drenaje teraputico es drenar una coleccin lquida o de gas desde una cavidad. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutneos para la evacuacin de colecciones abdominales secundarias a la ciruga, o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepticos entre otras complicaciones. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotoma. Dependiendo de la existencia o no de aspiracin, se dividen en activos o pasivos, independientemente de que su accin sea profilctica o teraputica. C. PASIVOS Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. Actan por gradiente de presin, gravedad o capilaridad. 1. Drenaje de Penrose Drenaje pasivo, consiste en un tubo de ltex flexible y plano llamado as por el Dr. Charles Bingham Penrose. Existe en varios dimetros, el interior puede estar estriado y su funcionamiento se basa principalmente en el fenmeno de la capilaridad. Arrastra de forma pasiva los lquidos a travs de su superficie e interior. No perjudica los tejidos cercanos y produce poca irritacin tisular. Se coloca por contraincisin. Los cuidados de este drenaje incluyen los comunes a todos los drenajes (ver apartado Valoracin) y en particular la recoleccin del dbito en un dispositivo adecuado. En cuanto al mantenimiento consistir en desinfectar el punto de insercin con antisptico cuando sea necesario cambiar el dispositivo recolector. Su retirada (bajo prescripcin facultativa) debe hacerse a partir del cuarto o quinto da de forma progresiva unos 3 cm diarios para que el trayecto donde estaba colocado cicatrice sin dejar fstula10. Una de las precauciones fundamentales que ha de tenerse con este drenaje es la de no cortarlo. Al comenzar la retirada o movilizacin del drenaje hay que liberar el punto de sutura que lo fija a la piel, por lo que si se deja demasiado corto (menos de 15cm) se corre el riesgo de que la presin negativa intrabdominal succione el drenaje hacia el interior de la cavidad ocasionndole al paciente una complicacin. Por lo tanto no se debe cortar nunca este drenaje aunque su longitud dificulte el manejo, el fenmeno de la capilaridad garantiza la salida del dbito al exterior aunque el drenaje est plegado. 2. Tubo de Kher Es un drenaje pasivo que acta por gravedad y especfico para la descompresin del coldoco tras la ciruga de la va biliar. Consiste en un tubo de silicona o goma en forma de T, los extremos pequeos irn insertados en los conductos coldoco y heptico y el mayor ir conectado al exterior. Su numeracin vara con arreglo al calibre de su luz. Se saca por contrabertura y se sujeta a la piel con un punto de seda. Su dbito normal est entre 500 y 1500 ml al da, dependiendo de la hidratacin del paciente. Se conecta a un sistema de recoleccin donde se recoge el lquido drenado. Se debe anotar cada da la cantidad y caractersticas. Un tubo de Kher abierto a bolsa debe drenar de forma continua, si en el transcurso de unas horas no hay dbito se debe comprobar la permeabilidad. Tambin puede darse el caso que, previo a la retirada del tubo de Kher se indique su cierre para comprobar la tolerancia del paciente al paso fisiolgico de la bilis. Si hubiese algn tipo de fuga u obstruccin los signos clnicos sern, dolor punzante o quemazn, fiebre e ictericia. Por lo que se proceder de nuevo a la apertura del tubo al recipiente colector y se notificar al facultativo responsable.

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Tienen especial consideracin los cuidados del punto de insercin de este drenaje. La fuga de bilis por peritubo es altamente irritante, pudiendo ocasionar hasta una quemadura de segundo grado, por lo que se debe extremar su vigilancia. La retirada del tubo de Kher suele hacerse a los 10 das de la intervencin despus de asegurarse mediante colangiografa que el coldoco funciona perfectamente. Para retirar se quita el punto y se tracciona de forma suave y continua. Al extraerlo queda una fstula, fuga un poco de bilis al interior de la cavidad abdominal (bilorragia). Es muy irritante y el paciente se queja de dolor punzante o quemazn, se debe proceder a administrar analgesia segn prescripcin y mantener actitud expectante ya que aunque el principio esta fuga dura unas 24-48 horas y cierra espontneamente. Hay complicaciones asociadas a la retirada del Kher que pueden ocasionarle al paciente una segunda intervencin. 3. Catter Pigtail Se trata de un catter pasivo que se inserta de forma percutnea guiado radiolgicamente. La colocacin se realiza utilizando la tcnica de Seldinger. Existen de diferentes calibres y tamaos. Su mecanismo de cierre es el lazo de Cope para evitar un desplazamiento accidental. El cual consiste en una pequea cuerdecilla que pasa a travs del centro del catter (Figura 1) y se fija al extremo curvado distal. El otro extremo de la cuerdecilla sale por el eje del catter. El bucle del catter se pone recto conforme avanza sobre una gua. Tras retirar la gua se tira y se ata la cuerdecilla, lo que hace que el extremo del catter forme u bucle y se cierre (Figura 2). El dimetro fijo del bucle cerrado evita la migracin. Para retirar el catter, se cortan el eje y la cuerdecilla, lo que libera el cierre distal12.

Fig.1

Fig. 2

Fig. 3

Imgenes disponibles en (1) http://www.cecostomy.com/images/macloc.jpg ; (2) http://www.cecostomy.com/images/maclocTip.jpg y (3) http://www.cookmedical.com/uro/content/lg_thumbnail/uro_0855.jpg

Este tipo de catter inicialmente se utilizaba para drenar los abcesos postoperatorios en la cavidad peritoneal. En la actualidad se utiliza para tratar una gran variedad de abcesos y colecciones de lquido, incluyendo hematomas, linfoceles, empiemas, abcesos pulmonares y mediastnicos, fstulas intestinales, descompresin de la va biliar cuando no est indicada la ciruga, tratamiento de obstrucciones del tracto urinario (nefrostoma percutnea) entre otras aplicaciones. Esta tcnica evita la necesidad de ciruga y anestesia general. Sus cuidados incluyen adems de la contabilizacin y la descripcin del dbito, la monitorizacin de la permeabilidad cada 8-12 horas cuando el dbito tenga una consistencia tal que pueda obstruir el catter. sta se har inyectando y luego extrayendo de 5 a 10 cc de suero fisiolgico a travs del catter. La tcnica ser estril si el catter est insertado en una cavidad estril, como la va biliar o vescula. D. ACTIVOS Los drenajes activos o aspirativos son aquellos que producen el vaco en el espacio residual o cavidad que se debe drenar13. 1. Drenaje tipo Blake

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Drenaje aspirativo de silicona. Consiste en un catter con cuatro canales unidos por el centro que se inserta con gua metlica por contrainsicin y un reservorio transparente y graduado. Tiene una capacidad entre 100 y 400 cc y dispone de una vlvula antirreflujo, y lugar de vaciado luer-lock. El reservorio de 400 cc tiene 2 entradas para dejar dos drenajes en el mismo reservorio. Es menos vulnerable a la infeccin retrgrada, protegen mejor la piel que los pasivos tipo penrose. Los cuidados de este drenaje consisten en el mantenimiento del vaco, el cual se pierde cuando el reservorio se llena dos terceras partes. En cuanto a su retirada se har sin vaco, ya que de esta forma resulta menos doloroso para el paciente y se evita el riesgo de daar estructuras internas durante la retirada. 2. Drenaje tipo Jackson-Pratt Similar en sus caractersticas y aplicacin al drenaje tipo Blake. Se diferencia del anterior en la forma del catter que es cilndrico y termina en forma aplanada multiperforada. Este cambio de cilndrico a plano suele ocasionar dificultades en su extraccin. Los cuidados son similares al drenaje tipo Blake. 3. Drenaje tipo Redon Drenaje aspirativo de polivinilo o silicona, ideal para suprimir espacios muertos y para conservar unidos o adheridos tejidos paraperitoneales despus de despegamientos. Tambin consiste en un catter con gua metlica, insertado mediante contraincisin y conectado a un sistema recolector transparente con forma de fuelle que tiene por objeto mantener el vaco. Los cuidados son comunes a los dems drenajes aspirativos. INDICACIONES Las indicaciones de los drenajes son pues, la descompresin de suturas, evacuacin de colecciones de pus, sangre y exudados de cualquier tipo de herida postoperatoria o traumatismo para evitar la formacin de abcesos, hematomas de las mismas. Tambin se colocan inmediatamente despus de la ciruga de vescula, pncreas o intestino, para evitar que un lquido por lo habitual ausente de la cavidad peritoneal pueda penetrar en ella10. El uso de drenajes para prevenir la infeccin posoperatoria es controvertido. En general no existe prcticamente ninguna indicacin para usar un drenaje con ese propsito14. Los drenajes profilcticos se usan habitualmente en anastomosis, muones y lecho. Los teraputicos en abcesos, pseudoquistes y lechos cruentos. COMPLICACIONES Migracin del catter al interior de la cavidad abdominal. La presin negativa de la cavidad abdominal puede absorber el drenaje al interior, por ello deben fijarse a la piel mediante punto de sutura, y si ste se soltase no cortar nunca el drenaje aunque su longitud dificulte el manejo. Irritacin cutnea. La permanencia del drenaje, la traccin permanente, as como la fuga peritubo pueden irritar la piel. Dolor. Muchos pacientes se quejan de dolor en relacin al drenaje. Puede ser debido a la traccin permanente de un drenaje de grueso calibre, o por la proximidad del drenaje a terminaciones nerviosas. Se debe buscar la fijacin ms cmoda para el paciente y se administrar analgesia segn prescripcin cuando sea necesario. Infeccin retrgrada. Es la infeccin que se produce desde el exterior del drenaje al interior por manejo inadecuado del mismo. La manipulacin ha de ser asptica. Decbito en rgano interno. Complicacin poco frecuente pero que puede producirse si el drenaje est en contacto ntimo con el rgano. Necrosis cutnea en orificios de drenaje demasiado pequeos o eventraciones en orificios demasiado grandes. Obstruccin. Se comprobar cada 8-12 horas la permeabilidad del drenaje.

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Dificultades para su extraccin. Los drenajes han de retirarse ejerciendo una traccin suave, si an as no es posible se debe comunicar al facultativo responsable.

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Drenajes Quirrgicos Externos en Neurociruga

04

Autora: Mara Antonia Muoz Garca

capitulo

Enfermera del Servicio de Neurociruga. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

INTRODUCCION: En neurociruga, son muchas las patologas que provocan la necesidad de colocacin de drenajes externos. Algunos tumores cerebrales, hemorragias subaracnoideas e infecciones dejan instaurada en el paciente una hidrocefalia aguda, la cual debe ser tratada, en un principio, con un drenaje ventricular externo para, de esta forma, reducir el aumento de presin intracraneal causante de las obstrucciones de cualquier tipo de lquido en el cerebro. En los traumatismos craneales y en las resecciones de algunos tumores (tumores de fosa posterior) se produce una salida de liquido cefalorraqudeo por nariz conducto auditivo (fistula de liquido cefalorraqudeo). Es en estos casos donde estara indicada la colocacin de un drenaje lumbar. En el hematoma subdural, el drenaje que es colocado despus de la evacuacin del hematoma en quirfano, se mantiene por poco tiempo. No obstante, su vigilancia es esencial con el fin de no complicar la ciruga. Uno de los inconvenientes que surgen ante los cuidados de estos drenajes suele ser la dificultad para su manipulacin, sujecin y asepsia, ya que estos pacientes, en la mayora de los casos, estn agitados y desorientados, dificultando de esta manera cualquier tipo de actuacin. Para la colocacin de los tres tipos de drenajes, ser obligatoria la firma del consentimiento informado 1. TIPOS DE DRENAJES: DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO:

El drenaje ventricular externo (a partir de ahora DVE) consiste en la introduccin de un catter, de pocos milmetros de dimetro, en el sistema ventricular intracraneal a travs de una pequea incisin de piel de 2 a 3 cm, as como de un trpano (orificio) en el crneo, debiendo atravesar un espesor de cerebro variable. Las complicaciones ms frecuentes, tras la colocacin del drenaje, pueden ser leves, como es el caso de las cefaleas causadas por hiperdrenaje hipodrenaje de LCR, la salida de LCR por peritubo (signos de obstruccin) e infeccin de herida quirrgica; o graves, como el hematoma intracraneal subdural epidural, neumoencfalo (aire en el cerebro), colapso intraventricular e infecciones graves tipo meningitis y ventriculitis (la ms grave), con una mortalidad del 10 al 20%. 1. Indicaciones: a) La indicacin fundamental de la colocacin del DVE es en la hidrocefalia aguda, que se define como un exceso de liquido cefalorraqudeo (a partir de ahora LCR) en el cerebro. Este aumento patolgico del volumen (y/o presin) del LCR aparece cuando existe una dificultad para su reabsorcin, ocasionando dilatacin ventricular. Las causas de esta hidrocefalia pueden ser de origen tumoral, infeccioso o posthemorragico2 . b) Para la monitorizacin de la presin intracraneal. c) Es muy frecuente su colocacin en infecciones valvulares. Cuando se da el caso, se retira el sistema valvular infectado, dejando colocado DVE hasta la resolucin de la infeccin y posterior colocacin de nuevo sistema valvular. Los sistemas valvulares se colocan cuando la hidrocefalia sigue manifestndose despus de haberse resuelto su causa. d) En algunas cirugas para evacuar LCR y, de esta forma, facilitar la movilizacin de estructuras nerviosas. 2. Partes del drenaje: a) Catter intraventricular largo y tunelizado. b) Sistema de recoleccin de lquido. Es un sistema cerrado que consta de : 1)gotero y receptculo no colapsable con vlvula antirreflujo y filtro antibacteriano; 2) llave para conexin al traductor de la monitorizacin de la PIC, esta llave sirve tambin para cerrar el drenaje; 3) tapn (puerto de ltex) para la extraccin de LCR e introduccin de medicacin; 4)clips para

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cierre de drenaje; 5) bolsa colectora de material no colapsable para evitar sifonaje, graduado y con llave; 6)regleta que indicara la altura fijada por el neurocirujano.

Catter

Receptculo

Tapn (Puerto de ltex)

Regleta

Llave sensor de PIC

Clips Bolsa

3. Cuidados de enfermera postquirrgicos El paciente deber permanecer en reposo absoluto, con la cama formando un ngulo de 30-40 grados. Excepto en casos puntuales, y bajo prescripcin mdica, el paciente podr sentarse en el silln en la cama, previo cierre del drenaje durante la movilizacin del enfermo y manteniendo el 0 a la altura del conducto auditivo externo. Las curas sern aspticas, intentando manipular lo menos posible el catter, evitando, de esta manera, salidas accidentales infecciones. Para ello, debemos tener siempre bien fijados los apsitos, aconsejando rasurar la zona si fuera necesario y evitando no despegarlo a diario, excepto que se aprecien signos de apsito mojado sucio. La altura del drenaje debe reunir los siguientes requisitos: El 0 del depsito recolector (regleta) coincidir con el conducto auditivo externo del paciente, controlando peridicamente la altura, ya que al cambiar al paciente de postura estamos obligados a modificar la altura del drenaje3 . La referencia anatmica del punto 0 y el conducto auditivo externo coinciden con el agujero interventricular de Monro, que es la zona que comunica las cavidades donde se ha colocado el catter (ventrculos laterales), con el tercer ventrculo desde donde sale el LCR hacia el cuarto ventrculo y de ah al espacio subaracnoideo espinal2 El receptculo consta de una rueda blanca y una flecha roja. Desenroscando la rueda colocaremos la flecha a la altura indicada por el neurocirujano sobre el punto cero de la regleta. El drenado recomendado ser de 20 ml/h. y el cambio de bolsa recolectora de lquido se realizara cuando esta ocupe de la misma, de no ser as el drenado no ser efectivo. El contenido del LCR de la bolsa recolectora ser de color claro cuando la causa de la hidrocefalia sea tumoral, y rojo, cuando la causa sea posthemorrgica. Avisaremos al mdico siempre que haya cambios en el color del LCR. ste cambio podra indicarnos signos de infeccin si cambiara de claro a turbio 4, o indicarnos aparicin de una hemorragia si pasara de claro a rojo o amarillento.

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Vigilaremos hipodrenaje, que puede estar causado por colocacin demasiado alta del drenaje, orientacin errnea de las llaves, cierre temporal que olvidamos abrir o tubos doblados bajo el paciente. El hipodrenaje puede causar en el paciente aumentos de la presin intracraneal y provocar una hidrocefalia crnica. Por ello, es muy importante detectar lo antes posible las anomalas descritas para poderlas resolver a tiempo. En caso de no ser resueltas estas contingencias, avisaremos al neurocirujano, ya que estaramos confirmando la obstruccin del catter, que debe ser siempre resuelta por el mdico y no por enfermera. Vigilaremos hiperdrenaje causado siempre por colocacin demasiado baja del drenaje, pudiendo ocasionar colapso ventricular. Controlaremos peridicamente la cantidad de drenado de LCR, varias veces en cada turno5, as como la altura del drenaje para evitar hipodrenaje e hiperdrenaje. Ante la deteccin temprana de complicaciones en la permeabilidad del drenaje que no podamos resolver de forma sencilla o ante sintomatologa del paciente, como deterioro cognitivo, cefaleas intensas o adormecimientos, avisaremos rpidamente al neurocirujano6 El drenaje se cerrar siempre que haya traslado intra hospitalario (evitando drenaje excesivo), antes de una intervencin quirrgica y para administracin de medicacin intratecal. La duracin del clampado no debera superar los 30 minutos. Para la administracin de medicacin intratecal, utilizaremos el puerto de ltex, que sirve para la extraccin de LCR y para la introduccin de medicacin antibitica. El manejo lo haremos con tcnica estril, cerrando y abriendo la llave y los clips correspondientes antes y despus de nuestra actuacin. Despus de introducir el antibitico, debemos arrastrar ste con 5cc de suero fisiolgico estril y dejar cerrada la llave del drenaje ms cercana al catter unos 30 minutos permitiendo, as, la permanencia del frmaco en el SNC. Antes de la extraccin del LCR cerraremos la llave del drenaje ms cercana al catter unos 30 minutos, acumulando LCR, para que la salida de ste sea suave y no produzca colapso. La retirada del catter la efectuar el neurocirujano. DRENAJE LUMBAR EXTERNO Consiste en la insercin de un catter muy fino que se canaliza a travs de una aguja colocada en el espacio subaracnoideo lumbar para la salida continua de LCR durante unos das. La zona de puncin ser a nivel lumbar L4-L5, aunque hay excepciones en las cuales ira colocado en L3-L4 o L5-S1. Esta tcnica se realizara con anestesia local y en la cama del paciente. Las complicaciones que pueden aparecer despus de la colocacin del catter son: parestesias, calambres o adormecimientos causados por la insercin de la aguja, cambios en la permeabilidad, pudiendo ocurrir una obstruccin, que se confirmara si volviera a aparecer rinolicuorrea u otolicuorrea (salida de LCR por nariz u odo), o pudiendo ocurrir todo lo contrario, un drenaje excesivo, que se manifestara en la sintomatologa del paciente, como son el caso de cefaleas, vmitos o deterioro cognitivo. Otras complicaciones sern la salida accidental del catter, cambios en la coloracin del LCR4 , indicando signos de infeccin si pasara de ser claro a ser turbio, e infeccin meningoccica, con una mortalidad del 10 al 20%. 1. Indicaciones. a) Diagnstico en hidrocefalia crnica del adulto. Si con la colocacin del drenaje mejora la sintomatologa del paciente, ser candidato a colocacin de derivacin ventrculo peritoneal (sistema valvular). b) Tratamiento en fstula de LCR nasal u tica. La causa de la fstula puede tener origen postquirrgico (ciruga transesfenoidal o de va posterior), origen postraumtico (fractura base de crneo) u origen espontneo.7 2. Partes del drenaje. 1) catter epidural; 2) filtro antibacteriano; 3) aguja de Tuohy con extremo biselado;4) llave de tres pasos y 5) bolsa recolectora.

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Filtro antibacteriano

Catter epidural

Aguja de Tuohy

Bolsa recolectora

Fijacin filtro y llave 3. Cuidados de enfermera El paciente estar siempre en reposo absoluto, excepto en casos puntuales por prescripcin mdica, podr levantarse con el drenaje cerrado, 7 que suele tener lugar cuando se prev retirada del drenaje y el enfermo no presenta sintomatologa. El catter ser fijado por el neurocijano (tcnica estril), con puntos de aproximacin y continuando la fijacin a lo largo de la columna con esparadrapo hasta la altura del hombro del paciente. Se recomienda que el filtro antibacteriano y la llave de tres pasos estn protegidos con gasas. De esta manera evitaremos el contacto con la ropa de la cama, consiguiendo que el riesgo de infeccin sea mnimo. El filtro y la llave de tres pasos sern fijados, a ser posible, en el brazo del paciente. La manipulacin ha de ser mnima para evitar as salidas accidentales del catter. Revisaremos el apsito del catter slo cuando est mojado (perdida de LCR) ante prescripcin mdica. La altura recomendada de la bolsa depender de la cantidad a drenar (generalmente ser como en el drenaje ventricular 20ml/h) y de la sintomatologa del paciente. Normalmente la altura ser a nivel lumbar y ser indicada por el neurocirujano.

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Cuando detectemos un cambio de color en el LCR avisaremos al neurocirujano. La obtencin de LCR se efectuar con tcnica estril a travs de una llave de tres pasos colocada a continuacin del filtro antibacteriano, siendo cerrada media hora antes de la extraccin para evitar colapsos. La movilizacin del paciente se efectuar siempre con drenaje cerrado7. Avisaremos al neurocirujano siempre que detectemos alguna complicacin, como prdida de LCR tica o nasal o que el paciente manifieste la sintomatologa dicha anteriormente (cefaleas, vmitos, deterioro cognitivo)8 La retirada del catter se har de forma lenta con tcnica estril y colocando punto de sutura tras la retirada. El paciente quedar en reposo durante unas horas, incorporndose lentamente antes de caminar, vigilando si en las horas sucesivas manchara el apsito. DRENAJE SUBDURAL

Consiste en la colocacin de un catter tipo KEHR en el espacio subdural (entre aracnoideduramadre), para evacuar sangre producida por un hematoma subdural crnico, que provoca un acmulo de sangre ya licuada y estropeada por el paso del tiempo dando lugar al aumento de la presin sobre el cerebro. Se crea generalmente en personas mayores, siendo el traumatismo craneal la causa ms frecuente. Esta tcnica se realizara en quirfano con anestesia general. Las complicaciones que pueden aparecer despus de la colocacin son: infeccin de herida quirrgica, salida de LCR xantocrmico o LCR claro (que indicara retirada inmediata del drenaje), neumoencfalo (aire en el cerebro), salida de sangre roja (hematoma intraparenquimatoso (que indicara recurrencia del hematoma), crisis epilptica (2%) y empiema subdural (2%). 1. Indicaciones: a) En pacientes con TAC que se aprecie imagen de efecto masa sobre el parnquima. b) Hematoma subdural sin respuesta al tratamiento con dexametasona.9 c) Hematoma subdural con clnica neurolgica ( cefaleas, dficit focal, deterioro cognitivo) 2. Partes del drenaje: 1) Tubo KEHR cortada la T y fenestrado; 2) dispositivo de conexin (adaptador) y 3) bolsa de orina estril para recoleccin de restos de sangre del hematoma.

Tubo de KEHR Adaptador Bolsa recolectora

3. Cuidados de enfermera postquirrgicos El cabecero estar en 0 y el paciente permanecer en reposo absoluto durante 48 horas. Del mismo modo, el enfermo deber comer en dicha postura, por lo que habr que tener en cuenta su nivel de conciencia para evitar aspiraciones. Para facilitar este objetivo se recomienda que la dieta sea triturada.

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Las curas se efectuaran a diario con tcnica estril y extremando las precauciones, ya que una desconexin del adaptador puede provocar neumoencfalo (entrada de aire en el cerebro). La altura de la bolsa recolectora se fijar lo ms baja posible (somier). El contenido de la bolsa debe ser siempre de sangre de color oscuro. En el caso de que el contenido fuera sangre roja, LCR claro, o contenido xantocrmico se avisar rpidamente al mdico de guardia, ya que ello indicara la retirada inmediata del drenaje. La cantidad drenada no tiene importancia, hay veces que el paciente no drena ms de lo que trae del quirfano. Tambin se avisar al mdico de guardia cuando el paciente presente sntomas como cefaleas o deterioro del nivel de conciencia10 La retirada del catter se realizara a las 48h, previo TAC, confirmando evacuacin completa del hematoma. La retirada la realizar enfermera, de forma muy lenta y sin forzar, comprobando la salida completa del drenaje (rotura accidental) debiendo, al mismo tiempo, mantener el cabecero a 0 para evitar posibles postsangrados o entrada de aire (neumoencfalo). Tras la retirada se darn puntos de sutura en el orificio resultante. CONCLUSIONES. Ofrecer buenos cuidados es responsabilidad de enfermera. Para ello es importante saber manejar con gran habilidad este tipo de drenajes pudiendo, de esta forma, identificar, evaluar y responder con eficacia cualquier suceso que pueda suponer un riesgo para la vida del paciente. As alcanzaremos una mayor excelencia en nuestro desempeo profesional. BIBLIOGRAFIA 1. Orden de 8 julio de 2009, por la que se dictan instrucciones a los centros del sistema sanitario pblico de Andaluca en relacin al procedimiento del consentimiento informado. Boletn Oficial de la Junta de Andaluca, n 152 (6 de agosto de 2009). 2. Paul A. Young y Paul H. Young Neuroanatomia clinica funcional. Barcelona. Ed. Masson 2004. 3. Toledano Blanco R, Domnguez Nez D .Cuidados de enfermera en el manejo del drenaje ventricular. Enferurg. 2009 junio; 2(1). Disponible en http://www.enferurg.com. 4. Garca Vzquez, E. Infecciones del sistema nervioso central. Protocolos de enfermedades infecciosas, en: Manual de Enfermera. Madrid. Grupo Ocano, 2007. 5. McCloskey Dpchterman, Joanne y Bulechek, Gloria M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier, Madrid, 2005. 6. Woodward S, Addison C, Shah S, Brennan F, Macleod A, Clements M. Benchmarking best practice for external ventricular drainage. Br J Nurs. 2002 Jan 10-23; 11 (1):47-53. 7. Acikbas SC, Akyus M. y Kazan S, Tuncer R. Complications of closed continuous lumbar drainage of cerebrospinal fluid en: Acta Neurochir n 144, Wien, 2002. 8. Than KD, Wang AC, Etame AB, La Marca F, Park P. Postoperative management of incidental durotomy in minimally invasive lumbar spinal surgery. Minim Invasive Neurosurg. 2008 Oct; 51(5): 263-6. 9. Delgado-Lpez PD, Martn Velasco V, Castilla Dez JM, Rodrguez Salazar A, Galacho Harriero AM, Fernndez Arconada O. Dexamethasone treatment in chronic subdural haematoma. Neurociruga (Astur). 2009 Aug; 20(4): 346-59. 10. Sikaahall-Meneses E, Salazar-Perez N, Sandoval-Bonilla B.Chronic subdural hematoma. Surgical management in 100 patients.Cir Cir, 2008 May-Jun;76(3):199-203.

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Disfagia Orofarngea: Concepto y Evaluacin. Tratamiento Rehabilitador de la Disfagia Orofarngea

Autoras:

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Adela Bentez Guerrero F.E.A. Medicina Fsica y Rehabilitacin. Responsable Unidad de Dao Cerebral Hospital Regional Carlos Haya. Experto universitario en foniatra y trastornos de la deglucin. Arancha Zbal Amaya Logopeda Unidad de Dao Cerebral Hospital Regional Carlos Haya. Mara Dolores Carrero Daz-Flores Logopeda Unidad de Dao Cerebral Hospital Regional Carlos Haya.

capitulo

DISFAGIA OROFARNGEA: CONCEPTO Y EVALUACIN El objetivo de este captulo es sensibilizar sobre la importancia de la disfagia orofarngea y sus repercusiones sobre la salud, mostrar datos necesarios para identificarla, resear la gravedad y prevalencia de sus complicaciones (desnutricin, deshidratacin y neumonas aspirativas), as como dar ligeras nociones sobre los tratamientos ms habituales. Estas complicaciones llevan a una mayor morbi-mortalidad, lo que eleva el gasto farmacolgico y las estancias hospitalarias. La neumona aspirativa es la primera causa de muerte en el anciano institucionalizado, y la primera causa de reingreso en el primer mes tras un accidente cerebro vascular (ACV). Adems conlleva la necesidad de asistencia de una tercera persona, en el estadio agudo y al ao1 con el consiguiente coste, tanto econmico como emocional, para las familias de los pacientes que lo padecen. DEFINICIN La deglucin es una de las funciones bsicas del organismo, necesaria para nutrirnos e hidratarnos. Las alteraciones de la deglucin suponen por tanto un grave problema, sin olvidarnos que el comer es uno de los elementos de socializacin y disfrute por excelencia en nuestra cultura. La deglucin es el proceso que hace avanzar el bolo alimenticio, los lquidos y la saliva desde la boca hasta el estmago. Participan mltiples estructuras neuromusculares que realizan una secuencia compleja de varias acciones motoras, unas voluntarias y otras involuntarias, dirigidas por el centro de la deglucin en el tronco del encfalo. La disfagia es un sntoma definido como la dificultad para la deglucin, lo cual implica la progresin dificultosa del bolo alimenticio desde la boca hasta el esfago2, esto trae como consecuencia el incremento del riesgo de que parte del alimento penetre hacia el esfnter larngeo (penetracin) o que incluso lo rebase penetrando as en las vas areas inferiores (aspiracin)3. La disfagia puede afectar a una o varias de las fases de la deglucin, hablando de 4,5: Disfagia orofarngea (alta). Disfagia esofgica (baja). Dentro de la disfagia orofarngea se diferencia entre: Disfagia neurgena (80%). Conservan indemnes las estructuras anatmicas, cursan con afectacin de uno o varios pasos del proceso de la deglucin. Disfagia estructural (20%). Por defectos anatmicos de los rganos implicados en la deglucin. ETIOLOGA Las causas ms frecuentes de disfagia orofarngea son las de origen neurolgico 6,7, con una prevalencia superior al 30% tras una accidente cerebrovascular 8, del 52-82% en la enfermedad de Parkinson 9 y del 84% para la enfermedad de Alzheimer 10. Adems, es el primer sntoma en el 60% de los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica, afecta a ms del 30% de los pacientes con esclerosis mltiple 11 y al 30-80% de los afectos por una miopata inflamatoria 12 . Existen algunos estudios realizados en pacientes con trastornos mentales donde se muestra que tambin existe una alta prevalencia de disfagia orofarngea (25%) 13 y en aproximadamente un 60% de los ancianos institucionalizados. BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DE LA DEGLUCIN La importancia de conocer la fisiopatologa de la deglucin se fundamenta en que los hallazgos en la exploracin clnica e instrumental llevan al diagnstico de la disfagia y estos estn basados en un conocimiento profundo de la fisiopatologa; el tratamiento rehabilitador se programa a travs de los resultados de estas exploraciones; y a travs de un diagnstico y tratamiento correcto se evitarn las complicaciones de la disfagia. La deglucin es un proceso muy complejo que exige una perfecta coordinacin de varios grupos musculares de la boca, faringe, laringe y esfago, los cuales poseen una rica inervacin en la que intervienen el centro de la deglucin del trocoencfalo y los pares craneales V, VII, IX, X y XII.

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Se pueden distinguir tres fases en la deglucin perfectamente coordinadas: oral, farngea y esofgica. Fase oral: se divide en dos subfases (preparatoria y de transporte). Durante la fase preparatoria tiene lugar la masticacin y manipulacin del bolo. Una vez el bolo est bien preparado comienza la fase oral de transporte con una funcin de arrastre y propulsin del bolo. Ambas son fases voluntarias con control cortical e interviene toda la musculatura orofacial. Fase farngea: acontece a continuacin de la fase oral. Est constituida por una serie de procesos que estn coordinados de manera secuencial. Se inicia con el disparo del reflejo deglutorio, ocurre el cierre del esfnter gltico (aduccin de cuerdas vocales y bandas ventriculares ms eversin de la epiglotis) y la apertura del esfnter esofgico superior, ms la contraccin de la musculatura farngea. En esta fase se mezclan componentes voluntarios e involuntarios. Fase esofgica: se inicia con la llegada del bolo al esfago y es de control voluntario. Se considera que una deglucin normal no debe durar ms de dos segundos, la fase oral debe ser alrededor de 1-1,5 segundos y la fase farngea no debe exceder al segundo. EVALUACIN DEL PACIENTE CON DISFAGIA OROFARNGEA Los procedimientos diagnsticos de la disfagia orofarngea debern cumplir dos propsitos: el primero identificar anomalas anatmicas o fisiolgicas que ocasionan dificultad para deglutir, y el segundo evaluar la efectividad de la intervencin teraputica que permita compensar los sntomas de la disfagia y conseguir iniciar o mantener una alimentacin oral. Para su diagnstico y evaluacin, utilizaremos dos mtodos de diagnstico, los mtodos clnicos que abarcan la historia clnica especfica y la exploracin clnica, que se completar con la exploracin instrumental 14,15. MTODOS CLNICOS Con la historia y la exploracin se detectan signos y sntomas de disfagia, facilita la identificacin de pacientes con riesgo de aspiracin, ayuda a determinar la necesidad de vas alternativas de nutricin y, en ltimo lugar orienta sobre la necesidad de exploraciones adicionales para mejorar el diagnstico y el tratamiento de la disfagia 16,17. Historia clnica: aqu se recogen datos para valorar el estado cognitivo, estado respiratorio, la aparicin de tos o la ausencia de reflejo tusgeno, el estado nutricional y la va de alimentacin del paciente. En la anamnesis se puede observar la aparicin o no de signos y sntomas clnicos como: - Babeo. - Manejo inadecuado de secreciones. - Alteracin en la preparacin del bolo. - Varios intentos para deglutir. - Mala limpieza oral despus del bocado. - Elevacin larngea disminuida o ausente durante los intentos de deglucin. - Regurgitacin nasal. - Disminucin del reflejo nauseoso. - Tos despus de la ingesta. - Voz hmeda. - Infecciones respiratorias. Exploracin clnica: se examina con detalle la zona facial y cervical incluida la postura y posicin. Se observa la existencia de cicatrices en cavidad oral y cuello, asimetras en las estructuras que intervienen en la deglucin (labios, paladar duro y blando, vula, lengua, denticin), secreciones orales y se realiza una exploracin sistemtica de pares craneales. Exploracin funcional: se realiza a continuacin agrupndola por las fases de la deglucin o bien a travs de las estructuras anatmicas que intervienen a la hora de deglutir. Uno de los objetivos importantes, quizs el principal durante el examen fsico, es

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determinar el riesgo de aspiracin. Existen una serie de procedimientos bsicamente destinados a identificar a pacientes con riesgo elevado de aspiracin. Predictores clnicos. Se ha propuesto la utilizacin de diferentes indicadores o predictores clnicos para la valoracin del riesgo de aspiracin, entre ellos se encuentran: el reflejo nauseoso alterado, la tos voluntaria anmala, la disfona, disartria y tos con la deglucin. Si existen varios alterados existe riesgo elevado de aspiracin. Segn autores le dan mayor sensibilidad a unos u otros 18. Test del agua con oximetra. Aadiendo la oximetra al test del agua de la deglucin tenemos un test de cribado con una elevada sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 90%. En este test se administra al paciente (con pulsioxmetro durante la exploracin) 50 ml de agua en bolos de 10 ml y se observa la deglucin, si aparece o no tos, cambio en la calidad de la voz o disfona. Si aparece alguno de estos signo o el paciente desatura 2 puntos en la oximetra de pulso (disminucin de 2 puntos en la saturacin sugiere aspiracin) es candidato a una exploracin ms detallada 18. Mtodo volumen-viscosidad. Es un mtodo desarrollado por el grupo de trabajo del Dr. Clav, en el que se administran bolos en una gama de volmenes de 5 a 20 ml en viscosidad lquido, nctar y pudding (MEECV-V) 14,19, se observa todo el proceso deglutorio y se detiene la exploracin cuando se detecta signos de alteracin de la seguridad. Son signos de alteracin de la seguridad: la aparicin de tos antes, durante o despus de la deglucin, voz hmeda (penetracin) y/o disminucin de la saturacin de oxgeno. Son signos de alteracin de la eficacia de la deglucin: babeo, residuo oral, aumento del nmero de degluciones por bolo y/o residuo farngeo. Siempre se comienza la exploracin con viscosidad nctar (4,5 g de RESOURCE Espesante en 100 ml de agua), utilizando volmenes de 5, 10 y 20 ml. La exploracin contina con agua (100 ml de agua a temperatura ambiente) y se finaliza con pdding (9 g de RESOURCE Espesante en 100 ml de agua). Se avanza progresivamente de una viscosidad a otra si no hay alteracin en los signos de seguridad aunque s los haya en los de eficacia. Los objetivos son identificar si hay alteracin en la eficacia o seguridad de la deglucin y seleccionar el volumen y viscosidad del bolo que favorezca la alimentacin por va oral. Las ventajas radican en que es una exploracin segura porque detecta las aspiraciones silentes a travs del pulsioxmetro, puede realizarse ante cualquier paciente y en cualquier medio y puede repetirse las veces necesarias segn la evolucin del paciente requiriendo para ello un mnimo material.

EXPLORACIN INSTRUMENTAL Se realiza para, en caso de que surjan dudas en la exploracin clnica a la cabecera del enfermo, esclarecer los sntomas de eficacia y seguridad del paciente, as como para determinar qu tratamiento llevar a cabo. Fibrolaringoscopia: es una tcnica que sirve para valorar morfolgicamente y funcionalmente la va areodigestiva. Si la realizamos con alimento se llama videoendoscopia con alimento. La fibrolaringoscopia sin alimento se realiza introduciendo un fibroscopio flexible transnasalmente y se extiende hacia abajo a la orofaringe para permitir la visualizacin de la laringe y faringe durante la deglucin. Esta prueba con alimento teido, facilita la visualizacin de las estructuras orales o farngeas normales y secreciones, lo que nos permite valorar la existencia de penetracin, aspiracin silente y aspiracin previa a la deglucin, y si quedan restos en faringe, dando datos sobre la posibilidad de aspiracin postdeglucin. Ninguna nos aporta informacin sobre la fase oral ni el momento del disparo deglutorio. Videofluroscopia: es un procedimiento radiolgico objetivo y dinmico que delinea

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simultneamente todas las estructuras que participan en las diferentes etapas de la deglucin, desde la fase oral hasta la farngea, adems de proporcionar informacin sobre posibles alteraciones anatmicas o funcionales del esfago. Permite visualizar el paso del bolo y proporciona informacin del proceso de la deglucin en tiempo real. Nos permite determinar dnde, porqu y cuando sucede la aspiracin y as elegir y evaluar las estrategias de rehabilitacin. TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA DISFAGIA OROFARNGEA OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR El tratamiento de la disfagia orofarngea tiene como objetivo principal conseguir una correcta alimentacin oral. Es importante tener en cuenta que esta alimentacin debe ser segura y eficaz. Segura quiere decir eliminar el posible riesgo de sufrir penetraciones o aspiraciones lo que ocasionaran infecciones respiratorias, y eficaz que aporte una correcta hidratacin y nutricin al paciente. La intervencin en trastornos de la deglucin se establece en funcin de los resultados obtenidos en la exploracin clnica junto con las pruebas de imagen realizadas. Las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos: tcnicas de compensacin y tcnicas teraputicas 20. TCNICAS DE COMPENSACIN Las tcnicas compensatorias son una serie de tcnicas que facilitan la eliminacin de sntomas del paciente pero sin cambiar la fisiologa de la deglucin. No requieren la participacin activa por parte del paciente, con lo cual pueden utilizarse en pacientes con alteracin cognitiva si no es muy grave. CAMBIOS POSTURALES Flexin anterior de cuello. Rotacin de cabeza al lado lesionado. Flexin de cabeza al lado sano. Cabeza hacia atrs. ADAPTACIN DE LA DIETA Consiste en la modificacin de la dieta del paciente con el fin de asegurar una alimentacin eficaz y segura. Con respecto a los alimentos slidos: - Adaptar la consistencia de los alimentos: Dieta normal: en caso de que el paciente no presente disfagia orofarngea o existan alteraciones de la deglucin solo para lquidos. Evitar, en la medida de lo posible, los alimentos de riesgo. (Tabla 1) Dieta fcil masticacin: en aquellos pacientes que presentan disfagia orofarngea por alteraciones de la eficacia, pero toleran bien alimentacin de fcil masticacin. Dieta combinada: en aquellos pacientes que presentan disfagia orofarngea con alteraciones en la eficacia de la deglucin, pero se les quiere iniciar en la alimentacin fcil masticacin. Dieta pasada: en aquellos pacientes que presentan disfagia orofarngea con alteraciones de la eficacia, y existe la posibilidad de iniciar esta alimentacin cuando el paciente no presente alteraciones de la seguridad en alguna de las texturas a volmenes medios. Alimentacin teraputica: se trata de iniciar un tipo de deglucin con alimento controlada por el logopeda. No se trata de alimentar al paciente sino de iniciarlo en la deglucin de forma teraputica.

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- Adaptar el volumen de los alimentos: Cucharas grandes: en caso de que no exista disfagia orofarnea. Cucharas medianas: en caso de que exista dificultad con volmenes grandes. Cucharas pequeas: en todos aquellos casos en los que exista disfagia orofarngea.

- Adaptar la velocidad de administracin de los alimentos: se aconseja enlentecer la alimentacin cuanto mayor sean las dificultades encontradas. Con respecto a los lquidos: - Adaptar la viscosidad de los lquidos: Lquido: en aquellos pacientes que no presentan disfagia para lquidos. Nctar: se aconseja para hidratar a aquellos pacientes que presentan disfagia para lquidos pero no para nctar. Pudding: se utiliza para hidratar a aquellos pacientes que presentan disfagia para lquidos y nctar. - Adaptar el volumen de los lquidos: utilizar volmenes ms pequeos en aquellos pacientes que presentan mayores dificultades. - Adaptar la velocidad de administracin de los lquidos: se aconseja ingerir ms lentamente cuanto mayor sea la dificultad encontrada.

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TABLA I ALIMENTOS PELIGROSOS O DE RIESGO Arroz Pan de mole Lcteos: quesos secos. Chocolates. Frutas en almbar Frutas con semilla y piel: fresas, kiwis. Verduras: con semillas o pepitas, pure de patatas. Cereales y derivados: muesli. Frutos secos enteros. Legumbres enteras. Apios. Esprragos. Carnes fibrosas. Todos producen sialorrea. Sopas con trozos de carne o verduras. Sopas de pasta. Verduras y frutas crudas. Galletas. Patatas chips. Especias Fuertes.

Alimentos pegajosos Alimentos resbaladizos Alimentos con huesos/pepitas, espinas, pieles, grumos que puedan quedar en los purs. (Se recomienda utilizar harina de legumbres para preparar purs) Alimentos fibrosos Caramelos Sopas con dobles consistencias Alimentos que desprenden agua o zumo al moderse o aplastarse. Alimentos fragmentales Alimentos irritantes de la mucosa. TCNICAS DE INCREMENTO SENSORIAL

Su finalidad es aumentar la sensacin de la cavidad oral antes de la deglucin, y disminuir el retraso del disparo deglutorio. Realizar prensin con la cuchara contra la lengua cuando se introduce la comida en la boca. Utilizar sabores cidos. Usar bolos fros. Presentar un bolo que requiera masticacin. Realizar estimulacin tctil: masajear las zonas faciales afectadas. Realizar estimulacin trmica: fro en pilares del velo del paladar. En los pacientes neurolgicos es necesario realizar un incremento sensorial tanto a nivel de sabor como trmico para potenciar las informaciones propioceptivas que vienen de la lengua y que inciden estrechamente en el desencadenamiento del reflejo de la deglucin 20. PRESENTACIN DEL ALIMENTO Y CONTROL DEL ENTORNO Consiste en seguir unas pautas especficas para una adecuada alimentacin sin riesgos. Este documento ha sido confeccionado por la unidad de disfagia del Hospital Carlos Haya y se entregan al paciente y/o al familiar. (Figura 1). (Ver captulo 2 Recomendaciones a la hora de comer).

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Figura 1. TCNICAS TERAPETICAS Estas tcnicas cambian la fisiologa de la deglucin y para su realizacin requieren de la participacin activa del paciente. Esto requiere que los procesos cognitivos estn indemnes y que no presente alterado el lenguaje comprensivo para realizar con xito las instrucciones que le transmite el logopeda. Tambin precisan para su ejecucin de un esfuerzo muscular por lo que no podrn practicarse en aquellos pacientes que se fatiguen con facilidad. Hay pacientes que necesitan combinar un cambio postural con una maniobra deglutoria para que su deglucin sea segura y eficaz. EJERCICIOS DE MOVILIDAD: PRAXIAS La finalidad de las praxias es mejorar la velocidad, precisin y coordinacin de los movimientos de los rganos que intervienen en la deglucin (labios, lengua, mandbula, buccinador, velo del paladar y cuerdas vocales). Estos ejercicios, primero se realizan sin resistencia y posteriormente con resistencia. TABLA 2. EJERCICIOS LABIALES (21) Propulsin y retraccin de labios Inflar de aire las mejillas y sostener, ir soltando poco a poco Inflar de aire las mejillas y pasarlo de una mejilla a la otra Pasar el aire del labio superior al labio inferior Lateralizar labios cerrados Hacer vibrar los labios juntos Sostener un lpiz entre el labio superior y la nariz Estirar el labio superior cubriendo los dientes superiores, con boca abierta Esconder el labio inferior con el superior Sostener un depresor lingual entre los labios. Se le pueden agregar pesos laterales Lanzar besos

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Repetir palabras con fonemas bilabiales (m, p, b) TABLA 3. EJERCICIOS LINGUALES (21) Propulsar y retraer la lengua Barrido alrededor de la boca (por dentro y por fuera) Marcar con la lengua fuera los puntos cardinales Barrer el paladar de atrs hacia adelante y de delante hacia atrs Pasar la lengua alrededor de los dientes (en el vestbulo de la boca) Tocar el paladar con el pice lingual: delante, en medio y atrs Realizar chasquidos o claqueos con la punta y con el dorso Mantener la lengua contra cada mejilla TABLA 4. EJERCICIOS MANDIBULARES (21) Abrir y cerrar la boca en diferentes tiempos Propulsin y retraccin de la mandbula Con boca entreabierta, lateralizar la mandbula haca un lado y otro Morder una goma tubular con los sectores molares, laterales y anterior. TABLA 5. EJERCICIOS DEL BUCCINADOR Silvar y relajar Con arcadas dentarias unidas decir: iu, io, oi, ui, ou, uo Succin con jeringa de aire TABLA 6. EJERCICIOS DEL VELO DEL PALADAR Bostezar Repetir palabras con fonemas oclusivos Carraspear Tos voluntaria Gargarismos sin agua echando la cabeza hacia atrs TABLA 7. EJERCICIOS PARA ADUCCIR CUERDAS VOCALES Emitir slabas con ataque vocal Decir slabas tonificantes (tic, aj, ...) mientras se le sujeta la lengua con una gasa Toser voluntariamente con la lengua fuera sin sujetarla EJERCICIOS DE CONTROL DEL BOLO Y MASTICACIN El objetivo de estos ejercicios es mejorar la movilidad de la lengua y rehabilitar la funcin masticadora. Se comienza trabajando con gasas, introduciendo un extremo en la boca del paciente y sujetando el otro extremo el logopeda. El paciente debe mover la gasa hacia la direccin y del modo que le indica el logopeda. Cuando el control oral mejora se aumenta la dificultad del ejercicio introduciendo chicle en la gasa y posteriormente se trabajar del mismo modo con un bolo cohesionado22. Es ms fcil comenzar practicando la cohesin con una consistencia pastosa y un volumen pequeo y cuando controle este volumen y consistencia ir aumentando el volumen y disminuyendo la consistencia. MANIOBRAS DEGLUTORIAS. El objetivo de estas maniobras es que el paciente modifique de forma voluntaria la fisiologa de la deglucin. Se comienza aprendiendo estas maniobras con la deglucin de la propia saliva y cuando el paciente lo domina se pasa a realizar con alimentos. Ejercitar una u otra maniobra depender de la alteracin que se haya observado durante la evaluacin. Podemos distinguir las siguientes maniobras: Deglucin supragltica.

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Deglucin super-supragltica. Deglucin forzada. Maniobra de Mendelsohn. Presin en la frente. Maniobra de Masako.

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Terapia Nutritiva del Paciente con Disfagia Orofarngea Tras Dao Cerebral Adquirido

Autoras:

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Montserrat Cabello Domnguez Enfermera Supervisora, Unidad Rehabilitacin Hospital Civil. Hospital Regiional Universitario Carlos Haya. Mlaga Juana M Gmez Ruiz. Enfermera, Unidad Rehabilitacin Hospital Civil. Hospital Regiional Universitario Carlos Haya. Mlaga

capitulo

VALORACIN DEL PACIENTE AL INGRESO Al ingreso del paciente con dao cerebral adquirido, se le realiza una valoracin inicial segn necesidades de Virginia Henderson, al valorar la necesidad de alimentacin/hidratacin se hace una deteccin de signos de alarma, (alteracin cognitiva, alteracin nivel de conciencia, alteracin de la comunicacin, control ceflico anmalo, traqueotoma actual o anterior), que nos ponga en alerta ante una posible disfagia y deteccin de signos predictores de disfagia (disartria, disfona, reflejo nauseoso anmalo, tos voluntaria anmala, tos durante la ingesta). En caso de darse algn signo de alarma o algn predictor de disfagia positivo modificaremos la alimentacin oral o incluso se suspender, siempre bajo prescripcin mdica, hasta valoracin por el mdico rehabilitador. Posteriormente se hace una valoracin clnica, por rehabilitador y logopeda, a travs del mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad1, el cual nos permite valorar alteraciones en la eficacia (sello labial, residuos orales y/o residuos farngeos) y alteraciones de seguridad (tos, cambio en la cualidad de la voz y/o disminucin en la saturacin de oxgeno), as como seleccionar el volumen y la textura ms segura para el paciente. Tambin se le realiza una exploracin funcional para determinar el tratamiento rehabilitador. En caso necesario procederemos a realizar una exploracin instrumental (videofluoroscopia). Cuando el paciente ha sido valorado por todo el equipo se establece el tratamiento rehabilitador y la terapia nutritiva OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRITIVA Lograr un ptimo estado nutricional y de hidratacin. Conseguir que el paciente lleve una vida normalizada y pueda alimentarse de forma segura. Prevenir las posibles complicaciones: Desnutricin. Deshidratacin. Neumonas por aspiracin2. TIPOS DE ALIMENTACIN Existen tres tipos de alimentacin: oral, enteral y parenteral. Las vas de eleccin, en este tipo de pacientes, son la oral y la enteral. La alimentacin parenteral no se suele utilizar, ya que, tiene ms ventajas la enteral, eficaz y de fcil manejo, ms fisiolgica, lo ms parecido a la oral, mantiene la integridad intestinal, mejor utilizacin metablica de los nutrientes, evita los efectos secundarios del reposo intestinal y es ms sencilla de preparar y ms barata. NUTRICIN ENTERAL Concepto: Tcnica de soporte nutricional por el cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo cuando este es anatmicamente y funcionalmente til, pero existe alguna dificultad para la normal ingestin de alimentos por la boca3. La nutricin por sonda es un mtodo de alimentacin a travs de un tubo fino de material plstico que llega al estmago. Este tubo, denominado sonda, puede colocarse de dos modos: bien pasando a travs de la nariz hasta el estmago (sonda nasogstrica), o bien, puede estar colocado directamente, en el estmago, a travs de la pared abdominal (sonda de gastrostoma)4. Por tanto las sondas pueden ser nasoentricas, (nasogstricas, nasoduodenal o nasoyeyunal) o de enterostomas (gastrostoma quirrgica, gastrostoma percutnea endoscpica, sonda de yeyunostomia)3. Las ms utilizadas son las nasogstricas o la gastrostoma percutnea endoscpica.

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CARACTERSTICAS Y CUIDADOS DE LA SONDA NASOGSTRICA Caractersticas de la sonda nasogstrica: Pueden ser de: - Polivinilo, levin o salem, de gran calibre, gran rigidez, mayor riesgo de lesiones, fcil colocacin, ms baratas, menor riesgo de obstruccin. -Poliuretano, tipo flexible, gran calibre, menor riesgo de erosiones, colocacin ms dificultosa, precisa Rx de trax para comprobar su colocacin, ms facilidad para obstruirse. Cuidados generales de la sonda nasogstrica: Verificar la posicin de la sonda, modificar el sistema de fijacin para evitar lesiones de la piel, limpiar la sonda diariamente con agua y jabn y secarla cuidadosamente, tras administracin de alimentos o medicacin lavarla con 30-50ml de agua cerrar el conector de la sonda cuando no se est administrando alimentacin, higiene diaria de los orificios nasales y de la boca3. CARACTERSTICAS Y CUIDADOS DE LA GASTROSTOMA PERCUTNEA Caractersticas de las sondas de gastrostoma percutnea: Suelen estar fabricadas con silicona no colapsable o con poliuretano, las ms utilizadas son de calibre 12FR, la longitud inicial es variable pero una vez implantada debe sobresalir unos 20cm, tiene un nico orificio de salida de alimentacin. Cuidados de las sondas de gastrostomas: Lavarse las manos y limpiar la parte de la piel que rodea el estoma con agua y jabn, secar el estoma meticulosamente y aplicar un antisptico, cubrir con una gasa estril, limpiar diariamente la parte externa de la sonda de dentro hacia fuera de forma suave con agua y jabn, girar la sonda una vez al da para evitar adherencias. ALIMENTACIN POR SONDA NASOGSTRICA O GASTROSTOMA Se realiza con preparados farmacuticos que garanticen las necesidades energticas y calricas del paciente y aportando el agua necesaria para evitar deshidratacin. Se puede administrar mediante bombas de perfusin continua o con sistemas de cada libre adecundola a las cuatro comidas principales. Se debe tener especial atencin a la hora de la administracin para determinar el ritmo de perfusin, la tolerancia de la alimentacin enteral. Existen unos signos que nos alertan de mala tolerancia como son: nuseas o vmitos, distensin abdominal, diarreas, retencin gstrica (controlar cada 6 horas), reflujos esofgicos o regurgitacin, dolor abdominal o estreimiento. Una vez realizada la prescripcin mdica, el tipo de alimentacin y el ritmo de perfusin, pasamos a la administracin, para ello, debemos seguir unos pasos que no debemos pasar por alto: lavado de manos antes de la manipulacin del preparado, comprobar caducidad, colocar al paciente en posicin sentado o semisentado y mantenerlo al menos una hora tras la alimentacin (riesgo de broncoaspiracin), administrar el preparado a temperatura ambiente, lavar la sonda tras alimentacin o administracin de medicacin, el preparado una vez abierto debe guardarse en la nevera mximo 24 horas. COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACIN ENTERAL Mecnica: lesiones nasales, obstruccin de la sonda. Infecciosas: neumonas por aspiracin, contaminacin de la dieta. Metablicas: deshidratacin, hipoglucemias, hiperglucemias. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarreas. Psicolgicas3.

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En los pacientes con problemas de disfagia, con alteracin de la deglucin orofarngea (en su fase aguda de recuperacin), comenzamos la alimentacin enteral con sonda nasogstrica en la primera semana del inicio del proceso, ya que, no estn cubiertas las necesidades nutricionales por va oral. Si las necesidades nutricionales siguen precisando de una va alternativa a la oral, a las dos semanas o no se tolera la sonda nasogstrica, se recomienda la colocacin de una sonda de gastrostoma, siempre que se prevea que va a hacer necesaria ms de cuatro semanas. El dar una alimentacin enteral no excluye una alimentacin oral teraputica, la alimentacin oral se puede ir incrementando conforme mejore la situacin clnica del paciente, cuando estn cubiertas las necesidades nutricionales por la va oral se retirar la sonda. ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR SONDA Diluir el frmaco en 10-20 ml de agua. No mezclar medicamentos en la misma jeringa. Utilizar preferentemente medicamentos en forma lquida Si no estn en forma lquida asegurarse que se pueden triturar. Asegurarse que las cpsulas se pueden abrir y su contenido se puede disolver. No deben triturarse comprimidos con recubrimiento entrico y medicaciones sublinguales. Limpiar la sonda con 20-30 ml de agua al finalizar la administracin de cada medicamento. No aadir medicamentos a la alimentacin enteral. No administrar frmacos durante la administracin de nutricin. En caso de frmaco que interacten con los preparados de nutricin enteral, suspender esta durante 1-2 h antes y despus de la administracin. Y por supuesto y con especial atencin tener en cuenta la regla de los cinco correctos (dosis, medicacin, va, hora y paciente correcto).

INTERACCIN DE ALIMENTO- MEDICAMENTO Vamos a hacer unas breves anotaciones sobre la interaccin de alimentomedicamento debido a la gran importancia que tienen sobre el plan teraputico del paciente. Por ello, se puede definir interaccin como el proceso en que un frmaco no ejerce el efecto esperado debido a la presencia de un alimento u otro medicamento que modifica su eficacia. Los factores que intervienen en la interaccin alimento-medicamento: Factores dependientes del paciente. La respuesta farmacolgica vara en funcin de los factores genticos del paciente, edad, sexo, patologa, estado nutricional, embarazo... Factores dependientes del frmaco. Dependen de las caractersticas farmacolgicas del medicamento. Por ejemplo frmacos como la digoxina y los ADO con un ndice teraputico estrecho se acompaan de grandes modificaciones en su respuesta teraputica. Factores dependientes de los alimentos. La composicin de la dieta del paciente influye en el efecto teraputico deseado del frmaco. Por ejemplo, el Fe se absorbe asociado a vitamina C, la fenitoina aumenta su absorcin con alimentos ricos en glcidos, mientras que la disminuye con la soja. La teofilina con nutricin enteral es mal absorbida al igual que la fenitona, y las terapias con anticoagulantes puede verse afectada por los cambios en el aporte de vitamina K, por tanto ser necesario un control del tiempo de protrombina y ajustar la dosificacin de warfarina5.

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Teniendo en cuenta estos factores, es importante que el paciente y/o cuidador sepa que medicacin toma, para qu es, cmo tomarla en relacin de las comidas, cules debe tomar juntas y cules solos, y evitar el consumo del alcohol 6. Se puede decir que las interacciones medicamentos-alimentos son mltiples. En unos casos, pueden ser beneficiosos y en otros no deseables y conllevar al fracaso del tratamiento. Por este motivo, es importante conocer la forma correcta de administrar un frmaco a fin de obtener el efecto teraputico deseado. TABLA.I DE ADMINISTRACION DE FARMACOS (7)

NUTRICIN VA ORAL En la alimentacin va oral podemos distinguir dos tipos: alimentacin tradicional y alimentacin bsica adaptada. ALIMENTACIN TRADICIONAL Es la primera va de eleccin, pero ofrece una gran dificultad para conseguir un estado optimo nutricional, debido a la falta de seguridad en la composicin nutricional, adaptacin a la textura, riesgo higinico, dificultad de preparacin. Para cubrir este dficit nos podemos apoyar en los suplementos nutricionales y en la alimentacin bsica adaptada. Alimentacin tradicional slida que consiste en la adaptacin de la dieta a una textura y volumen compatibles con la eficacia y seguridad para deglutir. Podemos distinguir:

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Dieta estricta triturada que est compuesta por purs de consistencia suave y uniforme, no requiere masticacin, solo se puede comer con cuchara, fcil movilizacin de bolo y se pueden utilizar espesantes para aumentar su consistencia.2 - Dieta combinada compuesta de purs de consistencia suave, pueden requerir o no masticacin suave, puede utilizarse cuchara o tenedor y resulta de la combinacin de platos de la dieta triturada y de fcil masticacin. - Dieta de fcil masticacin compuesta a base de alimentos suaves pero no hmedos, no triturados. Se trituran con tenedor con facilidad y requieren una masticacin suave.Pueden acompaarse de salsas espesas. Puede ser una dieta de transicin a la dieta normal2. Alimentacin lquida tradicional que puede ser a base de bebidas de textura modificada y mediante la utilizacin de espesantes para alcanzar: - Textura nctar. - Textura pudding.
-

Tabla 2 PREPARACIN DE TEXTURAS (2)

Nctar: al decantar un lquido espesado sobre una cuchara, ste cae formando un hilo muy fino. Caracterstica: puede beberse con pajita o tomarse en taza. Preparacin: a 100 ml de agua, agregar 4,5 gr de RESOURCE Espesante y disolver hasta conseguir una textura homognea. Pudding: al decantar un lquido espesado sobre una cuchara, ste cae en forma de masa o bloque. Caracterstica: no puede beberse con pajita, slo puede tomarse con cuchara. Preparacin: a 100 ml de agua, agregar 9 gr de RESOURCE Espesante y disolver hasta conseguir una textura homognea.

ALIMENTACIN BSICA ADAPTADA Son preparados nutricionales a base de ingredientes naturales adaptados a la necesidad del paciente. Complementan o sustituyen a la alimentacin tradicional. Estn pensados para nutrir, hidratar, facilitar su preparacin y conservar el placer de comer. Tipos de alimentacin bsica adaptada: Dietas trituradas de alto valor nutricional; con preparados para desayunos completos, almuerzos, meriendas y cenas. Modificadores de la textura entre los cuales nos encontramos con agua gelificada, bebidas espesadas y espesante. Enriquecedores de la dieta como alimentos y mdulos8 de nutrientes entre los que destacan de fibra, de protenas, de vitaminas, de carbohidratos, de minerales, de grasas y oligoelementos8.

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Entre las ventajas de la nutricin bsica adaptada nos podemos encontrar: valor nutricional adecuado y exacto, textura suave y homognea, preparacin rpida y sencilla y mnimo riesgo higinico. Y entre sus inconvenientes: mayor coste econmico y, al estar alejada de la dieta a la que estamos acostumbrados, consumida de manera prolongada produce cansancio y monotona al paciente. Conclusin: la combinacin de la alimentacin tradicional y la alimentacin bsica adaptada proporciona soluciones atractivas y resolutivas para el enfermo disfgico. CONSEJOS PARA LA NUTRICIN E HIDRATACIN DE ENFERMOS DISFGICOS. Evitar alimentos a temperaturas extremas. Procurar triturar los alimentos en el momento de tomarlos y, hacerlo de manera que tengan una consistencia uniforme. No aadir ms lquido que el necesario al preparado. Se pueden aadir salsas para conseguir una textura suave. No incluir diferentes texturas en el mismo plato. Se puede sustituir el agua por bebidas espesadas y utilizar agua gelificada o utilizar espesantes. Evitar alimentos de riego. (ver tabla1, captulo1) Evitar lquidos con pulpa como el zumo de naranja. Especial atencin con los caramelos, ya que producen sialorrea. Utilizar cucharillas de postre para alimentarse y/o ser alimentados. Evitar el uso de pajitas y de jeringas. RECOMENDACIONES A LA HORA DE COMER El enfermo debe estar bien despierto. No tendencia al sueo. Comer en un ambiente relajado. Postura lo mas erguida posible. Intentar que coma sentado y podemos utilizar: sillas de respaldo corto, cojines y almohadillas hinchables. Evitar extender el cuello hacia atrs mientras traga. Mantener la barbilla hacia abajo desde que se introduce el alimento en la boca hasta que trague. Para alimentar al enfermo el cuidador se colocara frente a l, a una altura por debajo del asiento de su silla. (ver figura 1) Concentracin en su deglucin. Evitar las distracciones como ver la televisin. No debe hablar mientras come. Esperar el vaciado de la boca antes de la siguiente cucharada. El tiempo de la comida no debe exceder 20-30 min. Permanecer sentado despus de comer de 30min a 1 hora. Despus de cada comida lavarse /lavarle la boca9.

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Figura 1:Posicin correcta del cuidador en el momento de la alimentacin, a la altura del paciente o ligeramente por debajo, administrando el alimento de frente, permitiendo la flexin cervical y estimulando los labios y la lengua con la cuchara. Tomado de Cot F 10. BIBLIOGRAFIA. 1. Clav P. Mtodo de Exploracin Clnica Volumen-Viscosidad (MECV-V) para la Deteccin de la Disfagia Orofarngea. Editorial Novartis. 2006. 2. Garmendia Merino G, Gmez Candela C, Ferrero Lpez I, Disfagia orofaringea: Aspectos Prcticos. Novartis Consumer Health S.A. 2007. 3. Nestl Healthcare Nutrition, S.A. Formacin en nutricin enteral y nutricin oral.[video] Barcelona. 2007. 4. Lpez A. Consejos para pacientes con sonda de gastrostoma. Drug Farma, S.L. 2008. 5. Bruno Montoro Ronsano J., Suer Martin P., Salgado Remigio A.Interacciones Medicamentos Nutricion Enteral.Novartis Consumer Health S.A.1era Edicin 2003. 6. CastellsM. Cl-legi de farmaceutics de Barcelona.(acceso 10 de enero de 2010).Disponible:http://w.w.w.farmaceuticonline.com//medicament_interaccions_c.htm l 7. Coral Calvo ,S., Gmez Candela C., Planas Vila M., Manual de nutricin artificial domiciliaria .UNED ISBN 978-84-362-5526-3.1 Edicin .Madrid.2008. 8. Planas Vila M., Soporte Nutricional oral: Alimentacin Bsica Adaptada y Suplementacion..Disponible en w.w.w.nestle.nutrition.es/archivos/ponencias/c502pdf. Consultado 15 Enero 2010 9. Nestl Healthcare Nutrition S.A. Gua de cuidados para pacientes con dificultades para tragar.Barcelona.2007. 10.Velasco MM, Arreola V y Clav P. Abordaje clnico de la disfagia orofarngea: Diagnstico y tratamiento. Nutricin clnica en medicina, 2007; 1 (3): 174-2002.

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Heridas Quirrgicas

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Autora: Mara Lourdes Ruiz Espaa

capitulo

Enfermera de Ciruga de Corta Estancia. Hospital Civil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

1. INTRODUCCIN 1.1. PROCESO DE CICATRIZACIN: 1 Independientemente del tipo de herida de que se trate y de la extensin que abarque la prdida de tejido, cualquier curacin de una herida discurre en fases que se solapan en el tiempo y no se pueden disociar unas de otras. Por regla general la curacin se divide en 3 fases: a)Fase inflamatoria y/o exudativa: hemostasia y limpieza de la herida. En la prctica se denomina Fase de Limpieza. b) Fase de proliferacin: reconstruccin de los tejidos de granulacin. Es la fase de Granulacin. c) Fase de diferenciacin: maduracin, cicatrizacin y epitelizacin. Es la fase de Epitelizacin.

Fases del proceso de curacin. a) Fase Inflamatoria y/o Exudativa (Fase de Limpieza): Desde que se produce la lesin hasta las primeras 72 horas. Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten en: a.1.) Coagulacin y hemostasia: despus de haber transcurrido aprox. 10 minutos, se origina un cogulo que detiene la hemorragia, cierra la herida y la protege de posibles contaminaciones bacterianas y de la prdida de lquidos. a.2.) Reacciones inflamatorias: la inflamacin se caracteriza por presentar 4 sntomas: rubor, calor, tumor y dolor. Es una reaccin de defensa del organismo ante la accin de diferentes agentes nocivos de procedencia mecnica, fsica, qumica o bacteriana. El objetivo es la eliminacin de los agentes nocivos, la limpieza del tejido y el establecimiento de las condiciones ptimas para los sucesivos procesos proliferativos. a.3.) Fagocitosis y defensa contra la infeccin: transcurridas 2-4 horas desde el inicio de la herida, se produce la migracin de leucocitos hacia la herida para protegerla de posibles infecciones y limpiarla a travs de la fagocitosis. Esta migracin de leucocitos se detiene en aprox. 3 das, cuando la herida se encuentra limpia y la fase de inflamacin se acerca al final. Pero si se produjera una infeccin, stos se mantendran y se intensificara la fagocitosis, prolongndose la

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fase inflamatoria y retrasando la curacin de la herida. La destruccin de material bacteriano en el interior de las clulas slo puede llevarse a cabo con la ayuda de oxgeno, por ello es de gran importancia para la defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre constantemente provista de suficiente cantidad de oxgeno. b) Fase de Proliferacin (Fase de Granulacin): A partir del 4 da de producirse la herida comienza a rellenarse la zona defectuosa con la formacin de nuevo tejido. b.1.)Neoangiognesis: esta curacin no puede progresar sin nuevos vasos ya que stos deben garantizar un aporte adecuado de sangre, oxgeno y substancias nutritivas. La permeabilidad de los nuevos vasos es mayor que la de los vasos normales, pero tienen una menor resistencia a las sobrecargas mecnicas, por ello hay que proteger la herida contra posibles traumatismos. b.2.)El tejido de granulacin: comienza a rellenarse la zona defectuosa con nuevo tejido de granulacin, cuya formacin es iniciada por los fibroblastos que producen colgeno que al transformarse en fibras de colgeno, otorgan resistencia al tejido. Los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se ha despejado el tejido necrtico de la misma. O sea, si existiesen hematomas, tejido necrtico, cuerpos extraos y bacterias, se retrasara tanto la reconstitucin vascular como la migracin de fibroblastos (formacin del nuevo tejido de granulacin). Es sntoma de una curacin bien encaminada, una ptima granulacin en la que la superficie es hmeda, brillante y de color rojo asalmonado. Y nos encontramos con una curacin alterada o estancada, cuando la granulacin est recubierta de costras pegajosas, aspecto plido-azulado, laxo y poco consistente. c) Fase de Diferenciacin (Fase de Epitelizacin): Entre el 6-10 da comienza la maduracin de las fibras de colgeno. c.1.) Contraccin de la herida: la herida se contrae, se reduce cada vez ms la presencia vascular y de agua en el tejido de granulacin, que gana en consistencia y se transforma finalmente en tejido cicatricial. c.2.) Epitelizacin: se inicia la migracin de los epitelios desde los bordes de la herida. Con ella se cierra el ciclo de curacin de la herida. 1.2.TIPOS DE CICATRIZACIN: 1) POR PRIMERA INTENCIN, PRIMARIA O PER PRIMAM: 1 Se d normalmente en heridas de origen quirrgico o en las heridas traumticas suturadas quirrgicamente. Se cierra mediante sutura, grapas o strips. Transcurridos aprox. 8 das, ambas superficies de la herida se encuentran fuertemente unidas entre s. La piel, sin embargo, alcanza su definitiva resistencia mecnica transcurridas varias semanas. El resultado es una cicatriz delgada, en forma de lnea, en un principio de color rojo debido a su intensa vascularizacin, y que despus, por la reduccin de los vasos, se va volviendo cada vez ms clara, hasta volverse finalmente de un color mucho ms blanco que la piel circundante.

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Los puntos se retiran despus de 5-15 das, en funcin de su localizacin, grosor de la piel y tensin que sufran los bordes de la herida.

Herida en regin frontal 2

Herida suturada en regin frontal

Herida transcurrida 1 mes desde la sutura 2) POR SEGUNDA INTENCIN O SECUNDARIA: 2 En heridas con riesgo de infeccin (mordeduras), trauma excesivo, prdida de tejido que impide la aproximacin, o aproximacin imprecisa de los bordes. Se prev que se produzca una infeccin y como consecuencia de ello no se debe proceder al cierre de la misma.

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La herida permanece abierta o sus bordes separados hasta que se alcanza el final de la cicatrizacin. sta se produce desde las capas ms profundas hacia la superficie. Se produce mayor reaccin inflamatoria y cicatrices ms grandes. Si no se produce ninguna infeccin la herida podr ser cerrada aprox. entre el 4 y 6 da y su curacin ser entonces por primera intencin.

Herida por mordedura de perro en brazo 3) POR TERCERA INTENCIN O CIERRE PRIMARIO DIFERIDO: 2 Se usa en la reparacin de heridas contaminadas, sucias e infectadas, con prdidas extensas de tejido y alto riesgo de infeccin. Consiste en dejarlas abiertas inicialmente, para que al cabo de 4-6 das, cuando se observe tejido de granulacin limpio, sean cerradas mediante intervencin quirrgica (cierre primario). Ejemplos: traumas de accidentes de trfico, heridas por armas de fuergo o arma blanca. 2. VALORACIN DE ENFERMERA EN LA CICATRIZACIN DE HERIDAS: 2.1.FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN: 2, 1 Factores Locales: Infeccin: el factor que con ms frecuencia y gravedad retrasa la curacin de las heridas, y se ve favorecido por la isquemia, presencia de cuerpos extraos, exudados... Riego sanguneo local: es fundamental un buen aporte sanguneo, su dficit favorece la infeccin. Tensin y reposo de la herida: la presin externa colapsa los vasos sanguneos impidiendo un aporte adecuado; el reposo local es fundamental en los primeros das. Hematoma: retrasa el proceso de cicatrizacin, favoreciendo la infeccin. Tiende a separar los bordes de la herida. Cuanta de la desvitalizacin de los tejidos en el foco traumtico: una destruccin excesiva de los tejidos prolonga la fase de limpieza, facilita el paso de contaminacin e infeccin. Cuanta de la contaminacin bacteriana: las heridas accidentales han de considerarse como contaminadas. La infeccin se produce cuando el nmero de

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microorganismos excede la capacidad defensiva local (a partir de 106 microorganismos por gramo de tejido). Presencia de cuerpos extraos: no permiten la cicatrizacin y pueden favorecer la formacin de abscesos. Aplicacin local de medicamentos y agentes qumicos: disminuyen la multiplicacin fibroblstica y epitelial cuando se aplican localmente en la herida, retrasando el proceso.

Factores Generales: Edad del paciente: la edad fisiolgica alarga los procesos de curacin de la herida como consecuencia de la reduccin general de las actividades celulares, que adems puede traducirse en un empeoramiento de los resultados de la curacin. Desnutricin, hipoproteinemia 3: se retrasa el proceso de reparacin. La resistencia a la separacin de los bordes de la herida es muy dbil. El estado nutricional del paciente es uno de los pilares fundamentales para el xito de cualquier tratamiento en cualquier patologa. Se debe mejorar un deficiente estado nutricional antes del acto quirrgico especialmente en cirugas electivas. Aumentan las necesidades de protenas (carnes, pescados, huevos, lcteos, legumbres y cereales): pacientes normonutridos (basal) requieren 1,0 g/Kgpeso/da. En cambio, pacientes normonutridos tras un postoperatorio requieren 1,3 g/Kg peso/da. El dficit de vitamina C (frutos ctricos, verduras) produce retraso de la cicatrizacin. (Aumenta la dehiscencia de la herida por fallo en la sntesis de colgeno 8 veces ms que en personas sin este dficit). El dficit de vitamina A (huevo, hgado, zanahorias, espinacas) aumenta la incidencia de infecciones. Enfermedades asociadas: pueden aumentar el riesgo de infeccin o poner en riesgo la vida del paciente (diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, problemas respiratorios, obesidad). Aquellas que afectan al estado inmunolgico del organismo (tumores, afecciones autoinmunolgicas, infecciones). Aquellas que retrasan la curacin (diabetes, insuficiencia venosa). Administracin de frmacos: cualquiera que pueda interferir en la produccin de colgeno (antiinflamatorios, en especial los glucocorticoides, y antineoplsicos). Anticoagulantes, supresores inmunolgicos. Estado inmunolgico: defectos en el sistema inmunolgico causan una elevada propensin a que se produzcan alteraciones en la curacin de la herida y complicaciones infecciosas. Situacin psicosocial: tabaco, abuso de alcohol, drogodependencias ejercen influencias negativas en el proceso de curacin de la herida. Estado de salud deteriorado, demencias, disminucin de las defensas inmunolgicas, deterioro nutricional.

2.2. CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS: LIMPIAS, LIMPIAS-CONTAMINADAS, CONTAMINADAS, SUCIAS. Entendemos por herida cualquier lesin traumtica de la piel y/o mucosas con solucin de continuidad de las mismas y/o afectacin variable de estructuras adyacentes. Pueden ser accidentales o quirrgicas. Hay mltiples criterios que se emplean a la hora de clasificar los tipos de heridas, segn los diversos condicionantes en los que se haya producido, as como los agentes causales. 2

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Segn las posibilidades de contaminacin: 4 El Centers for Disease Control and Prevention (CDC) clasifica las heridas quirrgicas segn su nivel de contaminacin en 4 categoras: 1. Clase I o Heridas Limpias : son heridas operatorias no infectadas que no presentan inflamacin. La ciruga no tiene relacin con los sistemas respiratorio, gastrointestinal o genital, ni tampoco con el tracto urinario no infectado. La herida se cierra por primera intencin y, si fuera necesario, se puede drenar mediante un sistema de drenaje cerrado.( Riesgo de infeccin: 2%. Ejemplos: ciruga de mama, ciruga electiva de ojos, tiroidectoma, injertos de piel...) 2. Clase II o Heridas Limpias- Contaminadas: son heridas quirrgicas en las que la ciruga est relacionada con los sistemas respiratorio, gastrointestinal, genital o urinario, que son abordados en condiciones de control y sin una contaminacin excepcional. (Riesgo de infeccin : 5-10%. Ejemplos: apendicectoma sin perforacin, operaciones vaginales, laringectoma, nefrectoma...) 3. Clase III o Heridas Contaminadas: son las heridas abiertas, recientes y accidentales; las intervenciones quirrgicas en las que se producen violaciones importantes de la tcnica estril (como el masaje cardaco a corazn abierto) o en las que hay un derrame importante procedente del tracto gastrointestinal; y las incisiones en las que es visible una inflamacin aguda no purulenta. (Riesgo de infeccin: 10-20 %. Ejemplos: laceraciones del tejido blando, fracturas abiertas y heridas penetrantes, nefrectoma o colecistectoma con derrame macroscpico). 4. Clase IV o Heridas Sucias/Infectadas: son todas las heridas traumticas antiguas que retienen tejido nefrtico y las heridas quirrgicas en intervenciones que se realizan sobre una infeccin clnica preexistente o sobre un rgano perforado. (Riesgo de infeccin > 20 %. Ejemplos: apendicectoma con perforacin y peritonitis, ciruga oro-dental, ciruga anal, quiste pilonidal infectado...) 3. ACTUACIN DE ENFERMERA: 3.1.MANEJO DE LA HERIDA QUIRRGICA NO COMPLICADA. 5 a. Definicin: Conjunto de actividades y procedimientos de Enfermera para conseguir restablecer la solucin de continuidad en el estado de la piel y/o mucosa cuando sta presenta bordes limpios y no hay afectacin de estructuras nobles, msculos, tendones, nervios ni vasos importantes. La primera cura se realiza a las 24-48 h, suele ser por prescripcin facultativa (previa al alta) y las curas sucesivas cada 2 das. Eliminacin del vello en la zona quirrgica:
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El rasurado de la piel antes de la ciruga ya no se recomienda debido a que da lugar a cortes microscpicos en la piel que incrementan el riesgo de infecciones quirrgicas. El CDC recomienda no eliminar en absoluto el vello, a menos que interfiera con la intervencin quirrgica. Y si es necesario eliminarlo, se debe quitar con una maquinilla elctrica inmediatamente antes de la intervencin,

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b. Objetivos del Procedimiento: - Restablecer la solucin de continuidad en el estado de la piel. - Eliminacin de los agentes nocivos estableciendo las condiciones ptimas para los sucesivos procedimientos proliferativos. - Prevenir infeccin y /o secuelas funcionales o estticas. c. Personal que interviene: - Enfermera /o - Aux. de Enfermera (si procede) - Celador (si procede) d. Material necesario: - Batea o carro de curas - Guantes estriles y no estriles - Pao, gasas y compresas estriles - Solucin antisptica: Clorhexidina, Povidona Yodada, Agua Oxigenada. - Suero fisiolgico - Esparadrapo hipoalergnico - Instrumental de cura estril: Pinzas de diseccin, tijeras, quitagrapas, hoja bistur - Jeringas - Puntos de aproximacin de papel (strips) - Nobecutan - Apsitos estriles (si fuera necesario) - Tijera no estril - Vendas de gasa, crep y algodn (tamao segn necesidad). - Bolsa para residuos - Contenedor de objetos punzantes e. Procedimiento: * Actividades de valoracin: - Comprobar historial mdico del paciente, alergias, profilaxis antitetnica. - Valorar el estado de la herida y bordes: signos de infeccin (dolor, rubor, calor, inflamacin, induracin) aspecto, exudado drenajes, tipo de sutura (grapas, intradrmica, sutura continua) cada 24-48horas. * Actividades de formacin y/o informacin: - Identificar e informar al paciente consciente y/o familia de cada procedimiento que se vaya a realizar relacionado con su herida. - INFORMAR AL PACIENTE Y/O FAMILIA DE: - la importancia de una higiene adecuada para la prevencin de las infecciones ( lavado de manos). - signos de alarma: dolor, calor, rubor, inflamacin, distensin de la herida. - aumentar la ingesta de protenas, vitaminas C y A. - la proteccin con filtro solar elevado una vez retirada la sutura y/ o cicatrizacin de la herida. Hidratacin.

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- ENSEAR AL PACIENTE Y/O FAMILIA: - el procedimiento de la cura para su autorealizacin, si procede. - a movilizarse y evitar posturas perjudiciales para la herida. - la forma de cuidar la incisin durante la ducha. (Que los pacientes se duchen no supone un impacto sobre la infeccin y las tasas de curacin de heridas postoperatorias, y puede beneficiar a los pacientes con un sentimiento de bienestar y salud asociado a la limpieza (Grado A)). 6 *Actividades de intervencin: - Preparar todo el material a utilizar - Lavado de manos con agua y jabn o usando un desinfectante para manos a base de alcohol - Colocar al paciente en postura adecuada, cmoda y segura, preservando su intimidad, descubrir slo la zona necesaria para la cura - Colocarse guantes no estriles - Retirar apsito con suavidad, en la direccin del vello, si estuviera muy adherido humedecerlo con suero fisiolgico - Desechar guantes no estriles - Preparar campo estril - Colocarse guantes estriles segn protocolo - Limpiar herida desde el centro hacia el exterior con suero fisiolgico o agua potable (Grado B), cambiando la gasa en cada maniobra - Limpiar la zona que rodea al drenaje, si la hubiera - Mantener el tejido perilesinal limpio, seco e hidratado - Secar con gasa estril con toques suaves y sin fricciones - Aplicar antisptico y dejar secar - Colocar apsito estril segn tamao de la herida o dejar al aire. (Estudios encontrados demuestran que el uso o no de apsitos a partir de las 24-48 h de la intervencin en heridas quirrgicas clase I (limpias) y clase II (limpiascontaminadas), no es estadsticamente significativo en la aparicin de infeccin quirrgica. Variabilidad respecto a la utilizacin o no de apsitos: el 28% de los encuestados opina que es conveniente dejar la herida sin apsito porque taparla no aporta nada; adems, permite una mejor observacin, se seca antes y no se macera. El 72% cree conveniente tapar la herida con un apsito porque protege la herida, evita roces y el paciente est ms tranquilo). 7 - Retirar material segregando a los residuos contenedores adecuados - Retirarse los guantes - Dejar al paciente en posicin cmoda y con acceso al timbre y objetos personales - Lavado de manos con agua y jabn o usando un desinfectante para manos a base de alcohol. - Anotar en registro de enfermera caractersticas y evolucin de la herida, actividad realizada, fecha y firma. *Actividades de evaluacin: - Valorar que el procedimiento ha sido realizado de forma correcta , as como los parmetros a vigilar: dolor, calor, rubor , tumor (registro en hoja de enfermera) - Avisar al facultativo si se observa alguna alteracin.

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BIBLIOGRAFA: 1. Brychta, P. Las heridas y su tratamiento. Hartmann. Medicaledition. Febrero 2008. 2. Lpez Prez, J., Rodrguez Borbolla, F.J. Manual de atencin enfermera en heridas y suturas. Ed. DAE (Difusin Avances de Enfermera).2003. 3. S. Coral Calvo. Manual de Nutricin Artificial Domiciliaria. UNED. Septiembre 2008. 4. Jan Odom-Forren, RN, CPAN, MS, FAAN. Nursing. 2007, Agosto-Septiembre. Volumen 25. Nmero 7. Pgina n 26. 5. Protocolo de Cura de Herida Limpia. Unidad de Corta Estancia (UCE) y Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria (UCMA) del Hospital Civil. Junio 2009. Realizado segn la Gua para la Elaboracin de Protocolos y Procedimientos de Enfermera. Unidad de Calidad y Cuidados de Enfermera. Direccin de Enfermera del Hospital Regional Universitario Carlos Haya. 6.New South Wales Centre for Evidence Based Health Care y el South Western Sidney centre for Applied Nursing Research. Soluciones, tcnicas y presin para la limpieza de heridas. Reproducido del Best Practice 2006; 10(2) ISSN 1329-1874. Actualizado: 20-04-2007 The Joanna Briggs Institute. 7.Gonzlez Llinares, R.M., Antoln Mugarza, A. Efectividad del apsito en heridas quirrgicas limpias y limpias contaminadas a partir de las 24-48 h de la intervencin quirrgica. Enfermera Basada en la Evidencia. ENFERMERA CLNICA 2002;12(3):117-21.

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Manejo de Heridas Quirrgicas complicadas: Infeccin del sitio quirrgico

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Autora: Begoa Martn Muoz Departamento:

capitulo

Enfermera de la Unidad de Gestin Clnica de Ciruga General y Trasplantes. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

INTRODUCCIN La infeccin del sitio quirrgico, o de la herida quirrgica segn la antigua denominacin, afecta a un gran nmero de pacientes. Los datos epidemiolgicos extrados del Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en Espaa (EPINE) del ao 20081, muestran la dimensin del problema: - Tercera infeccin nosocomial en el paciente hospitalizado y primera entre los pacientes quirrgicos (4214%). - Como media, afecta al 549% de las personas intervenidas dndose una gran variabilidad en funcin del grado de contaminacin de la ciruga: desde el 312% en la limpia hasta el 1361% en la sucia. - Si se tiene en cuenta el procedimiento quirrgico se observan an cifras mayores como el 1789% presente en las intervenciones intestinales. Como consecuencia se aumenta la estancia media (2-20 das)2 y los costes sanitarios directos e indirectos. Adems, no hay que despreciar el sufrimiento del paciente, tanto fsico como emocional, y la repercusin que tiene sobre su cuidador principal y la familia. En la actualidad las indicaciones del Centre for Disease Control and Prevention (CDC) 3, son aceptadas universalmente. Este organismo clasifica las infecciones del sitio quirrgico de la siguiente forma: a) Infeccin superficial del sitio quirrgico. Afecta a piel y tejido celular subcutneo. Se produce en los 30 das posteriores a la intervencin debiendo cumplir al menos uno de los siguientes criterios diagnsticos: - Drenaje purulento procedente de la zona superficial - Aislamiento de grmenes de una muestra de fluido de la zona superficial - Al menos un signo clnico de infeccin (dolor, rubor, calor o tumor) - Diagnstico clnico del cirujano b) Infeccin profunda del sitio quirrgico. Afecta a la fascia y al msculo Se produce en los 30 das posteriores a la intervencin o durante el primer ao en caso de colocacin de un implante no humano. Debe cumplir al menos uno de los criterios: - Drenaje purulento procedente de la zona profunda - Dehiscencia espontnea de planos profundos o deliberada ante signos de infeccin. - Absceso u otra evidencia de infeccin que afecte a los planos profundos de la herida, detectado por examen directo, reintervencin o por examen radiolgico - Diagnstico clnico del cirujano c) Infeccin de organo/espacio. Afecta al rgano o al espacio manipulado durante la ciruga. Se produce en los 30 das posteriores a la intervencin o durante el primer ao en caso de colocacin de un implante no humano. Debe cumplir al menos uno de los criterios: - Exudado purulento a travs de un drenaje colocado en el rgano o espacio - Aislamiento de grmenes de una muestra de fluido o tejido procedente del rgano/espacio - Absceso u otro signo de infeccin que afecte al rgano o al espacio, evidenciado mediante examen directo, reintervencin o por examen radiolgico - Diagnstico clnico del cirujano VALORACIN INTEGRAL DE LA HERIDA Ante una infeccin del sitio quirrgico, el primer paso es hacer una valoracin integral teniendo en cuenta aspectos generales del paciente y aspectos concretos de la lesin. Del paciente hay que valorar la edad ya que a mayor edad mayor dificultad para la cicatrizacin; el contexto de enfermedad en el que tiene lugar la lesin; las enfermedades concomitantes como diabetes, insuficiencia renal, procesos neoplsicos y enfermedades respiratorias o circulatorias que disminuyan la oxigenacin tisular; el estado nutricional puesto que el dficit de protenas y vitaminas retrasa la cicatrizacin; el estado inmunolgico para determinar la predisposicin a la infeccin; el tratamiento farmacolgico con corticoides, antineoplsicos u otros medicamentos que interfieran en la evolucin de la herida y los hbitos txicos como tabaquismo, alcoholismo u otras dependencias4. Por otra parte, hay que valorar otros factores ms ligados al campo emocional como el dolor atendiendo a la intensidad y caractersticas, la ansiedad y el temor. De la lesin se valoran los siguientes aspectos4,5:

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a) Morfologa y localizacin - Dimensin: Hay que tener en cuenta el dimetro mayor, el menor y la profundidad, medidos stos en centmetros. - Forma: Es muy variable aunque las ms frecuentes son circular, ovalada, lineal, arqueada, estrellada o irregular. Adems hay que describir si existen tunelizaciones, cavidades o fstulas en su interior - Localizacin: Debe ser explcita haciendo referencia a la zona concreta de los miembros, del abdomen, de la espalda o de la cabeza en la que se sita la herida. b) Exudado - Cantidad: Se describe como nulo, escaso, moderado o abundante. Las heridas cuyo exudado se recoge en bolsa o recipiente permiten cuantificarlo en ml. - Aspecto: Puede ser seroso, hemtico o purulento, pudindose encontrar combinado entre si. Se pueden observar otros exudados ms anmalos como bilis, material fecal, orina o saliva que orientan acerca de la existencia de complicaciones como fstulas. - Olor: Sin olor o maloliente. c) Lecho de la herida Lo habitual es que contenga tejido desvitalizado o tejido de granulacin, pero tambin puede incluir material quirrgico (mayas abdominales, prtesis, suturas) o incluso rganos, vasos, nervios o tendones. d) Zona perilesional La adecuada valoracin de esta zona incluye su exploracin en busca de signos que informen de la posible diseminacin de la infeccin (dolor, rubor, tumor y calor). Adems, se debe observar la piel circundante pudiendo estar integra, macerada, eritematosa, descamada o con lesiones evidentes como vesculas o ulceraciones. TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA HERIDA El tratamiento de la herida no debe limitarse al cuidado de la lesin. ste es un aspecto ms, generalmente al que se dedica ms tiempo y recursos, pero un abordaje integral obliga a actuar sobre otros muchos factores. Se deben corregir aquellos aspectos del paciente que interfieran en la buena evolucin como los niveles de glucemia, el estado nutricional, el tabaquismo o reajusta el tratamiento mdico6. Por otra parte, hay intervenir sobre el temor que genera la situacin informando con claridad y presentando expectativas realistas de evolucin. El tratamiento del dolor se hace conjuntamente con los profesionales mdicos acordando las medidas generales y/o locales a aplicar. En cuanto al cuidado especfico de la lesin, este se hace guiado por el concepto de manejo avanzado de heridas. Este concepto ha supuesto un cambio radical con respecto al cuidado clsico. La tabla 1 muestra las diferencias fundamentales entre ambos sistemas7,8 Tabla 1. Diferencias fundamentales entre el manejo tradicional de las heridas y el avanzado TRADICIONAL AVANZADO AMBIENTE Seco Hmedo APSITOS Pasivos (gasas) Activos LIMPIEZA Antispticos Con suero y por arrastre ANTIMICROB. TPICOS Uso frecuente Uso restringido FRECUANCIA Una o ms al da Dada 24-48 o ms horas La gran aportacin ha sido la evidencia de que el ambiente hmedo en el lecho de la herida beneficia y acorta la cicatrizacin9. Esto se consigue con una gran variedad de apsitos que mantienen la humedad y el ph necesario para favorecer la sntesis de colgeno, la migracin celular y el desbridamiento autoltico. Adems, mantienen una baja tensin de oxgeno en la superficie de la herida lo que estimula la angiognesis8.

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CUIDADOS DE LA LESIN Los cuidados de cualquier herida complicada contemplan cinco fases, no necesariamente cronolgicas, cuya finalidad es preparar el lecho de la herida y crear un ambiente ptimo para favorecer el proceso de granulacin y epitelizacin. Estas fases son10: 1. Limpieza 2. Desbridamiento 3. Manejo de la carga bacteriana 4. Gestin el exudado 5. Favorecer la epitelizacin 1. LIMPIEZA Ante una herida quirrgica con signos claros de infeccin lo adecuado es abrir y drenar. La retirada de la sutura debe ser una tcnica consensuada junto al cirujano el cual valorar la retirada total o parcial, siendo esta opcin la ms frecuente. La apertura debe efectuarse en la zona de mayor declive evacuando el contenido purulento y realizando una limpieza exhaustiva de la herida. ste es adems el momento idneo para llevar a cabo la toma de cultivo puesto que informar del autntico germen causante de la infeccin y evitar falsos positivos. La limpieza tiene como finalidad eliminar microorganismos y elementos que dificultan la cicatrizacin como cuerpos extraos, detritus, exceso de exudado o tejido necrtico. Se dispone de evidencia alta, segn la escala GRADE, sobre la conveniencia de limpiar el lecho de la herida con agua del grifo potable, suero fisiolgico o agua destilada11. El uso de antispticos debe reducirse a aquellos procesos que requieran disminuir la carga bacteriana sopesando los beneficios e inconvenientes ya que estos productos son txicos para el tejido de granulacin y retrasan la cicatrizacin12. La tcnica de limpieza es por arrastre aplicando presin a travs de jeringuilla; no se debe friccionar con gasas u otro material pues se puede lesionar este tejido de granulacin13. 2. DESBRIDAMIENTO Consiste en eliminar el tejido desvitalizado del lecho de la lesin con el fin de disminuir la carga bacteriana que se asocia a este tipo de tejidos. Hay evidencia alta sobre el hecho de que la limpieza y el desbridamiento efectivos minimizan la contaminacin y mejoran la curacin ya que eliminan los niveles altos de grmenes en heridas que contienen tejido necrtico14. Existen diferentes mtodos. La eleccin de uno u otro se hace en funcin de criterios clnicos pudiendo combinarse entre si para acelerar el proceso. Segn el documento tcnico n IX del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) 15, los ms habituales son: a) Desbridamiento quirrgico Se realiza la retirada completa del tejido necrtico en una sola sesin, en quirfano o sala de curas, bajo anestesia o sedacin. Est indicado en lesiones con abundante tejido desvitalizado o que presenten signos de celulitis o sepsis. La realiza el cirujano debiendo valorar previamente la situacin clnica del paciente y los parmetros de coagulacin. b) Desbridamiento cortante Se trata tambin de una tcnica cruenta pero ms selectiva que la anterior. La realizan los profesionales de enfermera retirando en diferentes sesiones el tejido desvitalizado hasta llegar al tejido viable. Es una tcnica estril que precisa un material quirrgico mnimo como pinzas, tijeras y bistur. Las principales complicaciones son el dolor, el estrs que provoca en el paciente, la hemorragia, y la posibilidad de diseminar grmenes. Es conveniente anticiparse al dolor utilizando medidas locales (anestsicos locales) y/o generales (analgsicos) antes del procedimiento. Adems es necesario actuar sobre el temor que genera la

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tcnica informando y tranquilizando a la persona. Esta intervencin puede disminuir los requerimientos de analgesia. En caso de que se produzca sangrado, suele ser suficiente la compresin directa durante cinco minutos. Si la hemorragia persiste puede aplicarse un apsito hemosttico o cauterizar el punto sangrante con nitrato de plata. Posteriormente hay que vigilar los signos de sangrado durante 24 horas valorando la conveniencia de mantener los apsitos antes mencionados o una cura seca compresiva. Dada la alta carga bacteriana que contiene el tejido desvitalizado, existe la posiblidad de bacteriemia transitoria, por este motivo deben extremarse las medidas de asepsia estando indicado el uso de antispticos antes y despus de la tcnica. c) Desbridamiento enzimtico Este mtodo est basado en la aplicacin local de enzimas exgenas que actan de forma sinrgica con las enzimas endgenas degradando el tejido necrtico. Se presentan comercializadas en forma de crema que contienen colagenasa, papaina/urea o estreptoquinasa. La ms utilizada actualmente es la compuesta a base de colagenasa bacteriana (iruxol). Se emplea aplicando una fina capa en el lecho de la herida. Su efecto proteoltico se potencia con la humedad, por este motivo es conveniente aunmentar el nivel de hidratacin de la herida aplicando adems hidrogeles de estructura amorfa y/o manteniendo los principios de cura en ambiente hmedo. Por otra parte, hay tener en cuenta que se inactiva ante determinadas soluciones jabonosas, algunos antispticos como la pavidota yodada y en presencia de metales pesados. Por lo tanto, no se puede utilizar conjuntamente con apsitos que contengan plata. Esta tcnica de desbridamento aumenta mucho el nivel de exudado de la herida lo que puede macerar la piel perilesional. Por este motivo, deben utilizarse mtodos barrera en esta zona. d) Desbridamiento autoltico Ocurre de forma natural en todas las heridas por la accin proteoltica de las enzimas liberadas por los neutrfilos. Es un proceso lento, selectivo y atraumtico. Est indicado cuando no pueden emplearse otras formas de desbridamiento. Su efecto se favorece con el uso de cualquier apsito concebido en el principio de cura en ambiente hmedo ya que la humedad facilita este proceso de autolisis. Como el mtodo anterior, precisa protegerla piel circundante para evitar la maceracin. e) Desbridamiento larval o biolgico Esta tcnica emplea larvas estriles de la mosca Lucilia Sericata aplicadas directamente sobre la herida o confinadas en una bolsa de espuma de polivinilo. Estas larvas tienen una digestin extracorporal liberando enzimas proteolticas que degradan el tejido desvitalizado absorbiendo posteriormente el producto resultante. Actualmente esta terapia no est registrada como medicamento y su empleo, aunque eficaz, es muy restringido. Est indicado ante el fracaso de otros mtodos o ante heridas con abundante tejido necrtico, muy cavitadas o tunelizadas de forma que resulta difcil abordar el desbridamiento con otras tcnicas. Es un mtodo rpido y seguro pero puede resultar doloroso y provoca una gran aversin en el paciente y el profesional16. 3. MANEJO DE LA CARGA BACTERIANA Cualquier herida, crnica o aguda, contiene grmenes en su superficie. Sin embargo, la cantidad de stos, su multiplicacin activa y la relacin que se establece con el husped es lo que va a determinar la buena o mala evolucin. En funcin de estos parmetros podemos clasificar las heridas en: a) Herida contaminada: Contiene grmenes en su superficie sin que suponga un problema para la cicatrizacin b) Herida colonizada: Multiplicacin activa de grmenes sin signos clnicos de infeccin

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c) Colonizacin crtica: Existe un equilibrio inestable entre la multiplicacin del germen y las defensas del husped. Pueden aparecer signos inespecficos como la no evolucin a pesar de unos cuidados ptimos, aumento del dolor, decoloracin del lecho, aumento del exudado o aparicin de esfacelos. d) Herida infectada: Los mecanismos de defensa resultan insuficientes diseminndose la infeccin a los tejidos subyacentes y apareciendo ya signos claros como dolor, tumor, rubor, calor y/o supuracin. Aunque los criterios son fundamentalmente clnicos, microbiolgicamente se define como la presencia de ms de 105 unidades formadoras de colonias (UFC) por gramo de tejido17. El manejo de la carga bacteriana es fundamental para la buena evolucin de la lesin. Por este motivo, las heridas con signos de colonizacin crtica e infeccin requieren unos cuidados especficos que siguen tres escalones consecutivos de actuacin: Primer escaln: Extremar la limpieza y desbridamiento y asociar apsitos con plata. Aunque algunas revisiones18 sealan la necesidad de estudios adicionales bien diseados que corroboren el uso de la plata para tratar la infeccin, otras posteriores19 manifiestan claramente los beneficios de sta para disminuir la carga bacteriana y favorecer la cicatrizacin. Las numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio especto, escasa toxicidad, desarrolla pocas resistencias19) la han convertido en la eleccin idnea como tratamiento coadyuvante a la limpieza y el desbridamiento, a los que no sustituyen sino que mejoran su efectividad. Se considera como tiempo necesario para descontaminar una herida entre una y dos semanas. Parece adems que los apsitos con mayor concentracin de plata son ms efectivos14. Segundo escaln: Utilizacin de antibiticos tpicos Si tras 2 semanas de cuidados ptimos persisten los signos de infeccin hay que valorar el uso de antibiticos locales previa toma de cultivo5,14,20. La sulfadiazina argntica es activa frente a microorganismos Gram +, Gram -, pseudomonas e incluso algunos hongos por lo que es el antibitico de eleccin para un gran nmero de heridas. Si la infeccin est causada por grmenes anaerobios el antibitico adecuado es el metronidazol5. Los antibiticos sistmicos utilizados tpicamente pueden producir resistencias cruzadas por lo que debe evitarse su uso local14 Tercer escaln: Uso de antibiticos sistmicos Trascurridas dos semanas, si no hay respuesta positiva al tratamiento, se realiza nueva toma de cultivo para identificar el germen causal e iniciar el tratamiento antibitico sistmico especfico, siempre bajo prescripcin mdica5,14,. Adems, esta terapia est indicada en heridas cuya infeccin se haya diseminado a los tejidos circundantes (celulitis, osteomielitis) o ante situacin de sepsis. En estos casos, junto a la administracin del antibitico sistmico, se realizan los cuidados de la lesin cindose a la secuencia antes mencionada (escaln uno y dos) 5,14,20 Tambin se emplean antibiticos sistmicos en aquellas heridas diagnosticadas como infeccin de rgano/ espacio. La biopsia tisular y la puncin-aspiracin son las tcnicas ms adecuadas para la toma de cultivo. El cultivo de superficie con hisopo puede dar falsos valores diagnsticos al informar de la flora presente en superficie sin identificar al autentico germen causal de la infeccin ni detectar los grmenes anaerobios21. Segn las indicaciones de la GNEAUPP21, la toma de muestra con aspiracin percutnea se realiza de la siguiente manera: Tras desinfectar la piel circundante con pavidona yodada al 10%, se realiza una puncin con jeringa y aguja IM desde la piel sana perilesional haca el centro de la lesin en un ngulo de 45o. Se extraen entre 1-5 ml que se enviarn al servicio de Microbiologa siguiendo las normas de la Institucin. En caso de heridas poco exudativas, se aade a la jeringa ml de suero fisiolgico hacindolo constar en la peticin. La biopsia tisular es un mtodo con una alta fiabilidad diagnstica. Se realiza generalmente por el cirujano quien, tras limpieza y desinfeccin, biopsia una zona de la herida que presente claros signos de infeccin.

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La toma de muestra mediante hisopo es la ms habitual. El hisopo debe girarse sobre si mismo recogiendo los grmenes de 10 puntos distintos de la lesin. 4. GESTIN DEL EXUDADO La adecuada gestin del exudado se hace guiada por la evidencia de que la cura en ambiente hmedo ha demostrado mayor efectividad clnica (cicatrizacin) y rentabilidad (coste) que la cura tradicional seca9. Por otra parte, las condiciones de humedad extrema afectan a la buena evolucin de la lesin. El exudado no se trata de un lquido inerte, el conocimiento de su composicin y su causa mejora el cuidado de la lesin Por este motivo, el inicio de esta fase debe ser la valoracin integral de la lesin y el exudado22. Un exudado abundante puede deberse a muchas causas, tanto generales como locales: etapa inflamatoria de una cicatrizacin normal, desbridamiento autoltico, infeccin, traumatismo (p.ej. desbridamiento quirrgico), cuerpo extrao, fstulas (urinarias, entricas o linfticas), edema, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, desnutricin, localizacin de la herida, calor. Igualmente, un exudado escaso puede ser motivado por heridas al final de la cicatrizacin normal, heridas con necrosis seca (escara), isquemia o deshidratacin22. De forma general, ante heridas con escaso o nulo exudado y sin signos de infeccin ni colonizacin, lo idneo es emplear apsitos semioclusivos que retengan la humedad. Incluso, en ocasiones hay que aportar humedad externa mediante higrogeles de estructura amorfa junto a un apsito semioclusivo22. Ante heridas con exudado moderado o abundante y sin signos de infeccin ni colonizacin, lo adecuado es emplear apsitos que retengan el exceso de exudado sin lesionar la piel perilesional22. Ante heridas con exudado purulento, emplear apsitos que dems de contener la humedad, liberen plata al lecho de la herida22. 5. FAVORECER LA EPITELIZACIN Se trata del final en el proceso de cicatrizacin por segunda intencin. En esta fase es necesaria la presencia de una matriz extracelular en buen estado que permita la migracin de los queratinocitos de los bordes de la herida. Los cuidados de esta zona abarcan las siguientes actuaciones23: - Evitar la maceracin que produce el exceso de exudado y el desbridamiento enzimtico. El uso de apsitos que retengan el exudado junto a la proteccin mediante mtodos barrera suele ser suficiente. - Evitar la desecacin manteniendo la piel hidratada - Evitar la escoriacin/lesin que provoca la retirada de apsitos muy adherentes. Ante epidermis muy frgiles, evitar los apsitos hidrocoloides adhesivos pues su cambio puede lesionar la piel circundante. - Evitar la irritacin/lesin que provocan algunos exudados como bilis, material fecaloideo, pus. En estos casos hay que extremar la proteccin mediante mtodos barrera adems del uso del apsito adecuado que retenga el exudado. En ocasiones, el proceso de cicatrizacin concluye con un cierre diferido de la herida o cicatrizacin por tercera intencin. Esto es comn en la infeccin superficial y profunda del sitio quirrgico. Una vez resuelta la infeccin y con el lecho de la herida limpio y con tejido de granulacin se suturan de nuevo los bordes de la herida. En los casos en los que hay mucha prdida de sustancia o ante la imposibilidad de acercar los bordes de la herida (sndromes compartimentales, adherencia de los bordes a planos ms profundos), y siempre que el lecho est en ptimas condicionaes, se opta por realizar un ingerto cutneo para acelerar la epitelizacin. APSITOS ACTIVOS Hay evidencia alta para afirmar que no hay diferencia de efectividad clnica de un tipo de productos de tratamiento en ambiente hmedo sobre los otros; por tanto para su seleccin hay que considerar otros factores como el tipo de tejido, el exudado, la localizacin, la piel perilesional, el tiempo del profesional o los recursos9.

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Algunos apsitos pueden combinarse entre si y de este modo mejorar la efectividad. El apsito que est en ntimo contacto con el lecho de la herida se denomina primario mientras que el secundario es el que se coloca sobre ste de forma ms externa. En otras ocasiones se combinan diferentes apsitos, unos que actan sobre el lecho de la herida y otros sobre la piel perilesional, generalmente protegindola. Sobre stos, se puede colocar a su vez un apsito secundario Cada vez aparecen ms productos comercializados para el cuidado de heridas, de ah la necesidad de conocer bien las propiedades e indicaciones de los componentes presentes en la mayora de los apsitos. La tabla 2 y 3 muestran esto de forma esquemtica5,14,24 Tabla 2. Apsitos utilizados en el cuidado de las heridas

Actan sobre la carga bacteriana Primer escaln heridas con signos de colonizacin crtica e Apsitos con plata infectadas Absorben el exudado (moderado/abundante), ligera hemostasia Alginatos Heridas exudativas, especialmente profundas y cavitadas Hidrofibra de hidrocoloide Espumas de poliuretano Hidrocelulares hidropolimricos Absorben el exudado (moderado/abundante), ligera hemostasia Heridas exudativas, especialmente profundas y cavitadas Absorben el exudado (moderado y abundante) Apsito primario de heridas superficiales exudativas (moderad/abund), sin signos de infeccin ni de colonizacin crtica. Apsito secundario de heridas profundas exudativas Favorecen la cicatrizacin, favorecen el desbridamiento autoltico Apsito primario de heridas superficiales, sin signos de infeccin ni colonizacin crtica, con escaso o nulo exudado Apsito primario o secundario de heridas con escaso tejido devitalizado Apsito secundario de heridas profundas con escaso/moderado exudado Aportan humedad al lecho de la herida Lesiones no exudativas. Lesiones con abundante tejido desvitalizado asociado o no con crema de colagenasa (favorece el desbridamiento) Evita el mal olor, fijan los microorganismos Heridas con mal olor Heridas infectadas (especialmente si el apsito incorpora plata) Evita la adherencia al lecho de la herida de otros apsitos, facilitan el cambio indoloro de apsito, crean un ambiente hmedo que favorece la cicatrizacin. Quemaduras, dermoabrasiones, ulceras en fase de granulacin Favorecen la granulacin y epitelizacin Segundo escaln en heridas crnicas, sin signos de colonizacin crtica, que no mejoran posiblemente por una cronificacin en la fase inflamatoria Lamina transaparente semipermeable (paso de gases y vapor) Heridas muy superficiales con nulo exudado. Proteccin de la piel perilesional Apsito secundario 99

Hidrocoloides

Hidrogeles de estructura amorfa Apsitos con carbn activo

Mallas impregnadas (silicona, vaselina) Colgeno Moduladores de las proteasas Pelculas de poliurtano

Tabla 3. Cremas y espris utilizados en el cuidado de heridas

Antimicrobiano activo frente a Gram +, Gram y hongos Segundo escaln en el tratamiento de heridas con signos de infeccin o colonizacin crtica Antimicrobiano activo frente a grmenes anaerobios Metronidazol Segundo escaln en el tratamiento de heridas con signos de infeccin o colonizacin crtica, con germen anaerobio Enzima proteoltica que destruye el tejido desvitalizado Colagenasa Heridas con tejido desvitalizado Protege la piel perilesional de las agresiones. Accin desecante, Pastas y cremas antimicrobiana, queratoplstica barrera Proteccin de la piel perilesional de heridas muy exudativas o (xido de Zinc) con exudados muy abrasivos Protege la piel perilesional de las agresiones y retiene la humedad Protector cutneo Proteccin de la piel perilesional de heridas muy exudativas o (spray) con exudados muy abrasivos Sulfadiazina Argntica

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14. Sevicio Andaluz de Salud. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Sevilla: Sevicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca; 2007 15. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de lceras por Presin y Heridas Crnicas. Desbridamiento de lceras por presin y otras heridas crnicas. 2005. Documento tcnico n IX. Disponible en www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/desbridamiento.pdf 16. Prez Dinamarca AP, Ael lvarez ME. Evidencia sobre Terapia Larval en el cuidado de heridas. Evidentia. 2009 abr-jun; 6(26). Disponible en: http://www.indexf.com/evidentia/n26/ev0126.php Consultado el 27 de Junio de 2010 17. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Identifying criteria for wound infectio. London: MEP Ltd, 2005 18. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Plata tpica para el tratamiento de las heridas infectadas (Revisin Cochrane traducida). En: //www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 19. Lo SF, Hayter M, Chang CJ, Hu WY, Lee LL. Review A systematic review of silver-releasing in the management of infected chronic wounds. J Clin Nurs. 2008; 17(15): 1973-85 20. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Management of wound infection. London: MEP Ltd, 2006 21. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras pospresin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado de una lcera por presin y otras heridas crnicas. GNEAUPP. Doc. IV 22. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prcticas: exudado en las heridas y utilidad de los apsitos. Un documento de Consenso. London: MEP Ltd. 2007 23. Gago Fornells M, Garca Gonzlez RF. Cuidados de la piel perilesional. Madrid: Drug Farma SL; 2006 24. Rodrguez Palma M, Almozara Molle R, Garca Pavn F, Malia Glquez R, Rivera Bautista J. Cuidados de enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de prevencin y tratamiento. Cdiz: Hospital Universitario Puerta del Mar, 2004

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Utilizacin de la Presin Negativa Tpica en heridas complicadas

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Autores: Francisca M Arenas Gonzlez Begoa Martn Muoz

capitulo

Enfermeras de UGC de Ciruga General y Trasplantes. Hospital Regional Universitario Carlos Haya

DEFINICIN. FUNDAMENTO DE LA TERAPIA. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. En la prctica clnica diaria, los profesionales de enfermera se encuentran con heridas de difcil tratamiento para las que la terapia con presin negativa tpica (PNT) o cura asistida por vaco, puede ser una alternativa teraputica adecuada1,2. El fundamento de esta terapia es aportar a la herida una presin subatmosfrica mediante un sistema de vaco y aspiracin. Consta de una esponja o gasa colocada sobre la herida y sellada con un plstico adhesivo. Sobre ste se aplica un sistema de succin que mantiene la presin negativa y recoge el exudado. Esta presin negativa mejora y acelera el proceso de cicatrizacin aumentando la perfusin a nivel local, tanto de forma indirecta al disminuir el edema, como por el efecto directo de la presin negativa sobre los vasos. De esta forma elimina el edema de los tejidos circundantes incrementando la proliferacin celular y acelerando la formacin de tejido de granulacin. Reduce la carga bacteriana, eliminando mediante el aspirado sustancias nocivas para la cicatrizacin (exudado, sustancias de desecho, citocinas y metaloproteinasas) y proporciona un entorno de humedad adecuado para la cicatrizacin (cura en ambiente hmedo), contribuyendo a una disminucin del tamao de la herida al acercar los bordes entre si. 3,4 Adems de promover la cicatrizacin, la terapia presin negativa tpica mejora el confort del paciente, rebaja la frecuencia de las curas y consecuentemente los tiempos de enfermera as como puede disminuir el coste y la estancia hospitalaria cuando sta se asocia al tratamiento de la herida.5 Aunque hasta hace poco no haba evidencia clara de su aplicacin por falta de estudios bien diseados,6,7 actualmente las indicaciones de la terapia PNT van amplindose con la prctica clnica y los estudios que se derivan de sta. Actualmente se indica en heridas crnicas como lceras por presin, lceras vasculares o lceras del pie diabtico, heridas agudas ocasionadas por traumatismo, quemaduras, fijacin de injertos, heridas subagudas como incisiones dehiscentes o infecciones del sitio quirrgico8-10 o en abdomen abierto cuando no es posible el cierre primario inmediato y/o necesita un acceso abdominal reiterado. 11,12 Actualmente se utiliza tambin en el manejo de fstulas enterales con o sin abdomen abierto13,14. Esta indicacin tiene por finalidad mejorar el confort del paciente, proteger la piel y contabilizar el dbito y as encontrar el momento ms idneo del paciente para una segunda intervencin. La terapia de PNT est contraindicada en fstulas no entricas o inexploradas, heridas con tejido necrtico, presencia de tejido tumoral en el lecho de la herida, osteomielitis no tratada. No debe de aplicarse directamente sobre rganos, nervios, vasos expuestos o lugares de anastomosis. Hay que aplicarla con precaucin en pacientes tratados con anticoagulante o alteraciones de la hemostasia y en el abdomen abierto donde debe usarse apsitos especficamente diseados para este fin. Con el fin de optimizar la PNT como herramienta teraputica y garantizar la seguridad del paciente, es imprescindible que todo profesional implicado en su utilizacin est formado y tenga conocimientos actualizados sobre esta terapia. MATERIAL NECESARIO Seleccin de apsito. La eleccin del tipo de apsito depende de las caractersticas de la herida y de los objetivos del tratamiento: - Apsito de espuma de poliuretano de color negro e hidrfobo con poros abiertos. Su diseo flexible se adapta al contorno de heridas profundas. Aunque se presenta en diferentes tamaos, puede ser cortado para adaptarlo a la forma de la lesin, excepto el apsito abdominal que no se puede recortar. - Apsito de espuma de polivinilalcohol, de color blanco, hidrfilo, con poros ms densos y ms pequeos. Su material es no adherente, posee una alta resistencia a la tensin. Ideal para heridas profundas o tunelizadas. El cambio de apsito es ms cmodo y ayuda a proteger las estructuras delicadas subyacentes. Se aplica sobre la herida cuando existe escaso tejido de granulacin y se requiere fuerza de tensin. Necesita ms presin para colapsarse. - Apsito abdominal, de espuma de poliuretano encapsulada en una lmina de plstico microperforada no adherente. Esta cubierta permite proteger el contenido abdominal. Est indicado en el tratamiento del abdomen abierto.

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- Apsito de espuma de poliuretano impregnada en plata. Aade a las ventajas del sistema de presin negativa los beneficios de la plata. Indicado en heridas infectadas. - Apsito de gasa antimicrobiana de algodn 100% impregnada en polihexametileno biguanida al 0,2%. Se puede usar tambin en heridas tunelizadas. Hay que humedecerlas con solucin salina. Se utiliza con la unidad RENASYS. Lmina selladora, adhesiva, transparente y semioclusiva. Se pega firmemente por encima del apsito de espuma y alrededor de los bordes de la herida (unos 5 cm) dejando la zona sellada. Sistema de almohadilla adhesiva unida a un tubo de drenaje. Se coloca sobre un pequeo orificio realizado en la lmina transparente. El extremo del tubo de drenaje est conectado a un depsito colector (VAC). Otro sistema alternativo de PNT utilizado, es el de un tubo de drenaje fenestrado de silicona que se coloca directamente encima del apsito de espuma o entre la gasa fijndolo con pasta de ostoma a la piel. (Renasys F y Renasys G) (El apsito de espuma o gasa, lmina adhesiva, almohadilla y tubo de drenaje, forman parte de un Kit. Se elige el Kit adecuado en funcin de la cantidad de exudado y tamao de la herida.) Depsito colector en el que se almacena el aspirado de la herida. Posee un filtro para minimizar el olor y un espesante para evitar la salida accidental del fluido recogido. Se acopla a la unidad de tratamiento. Una unidad de tratamiento. Aparato elctrico que confiere presin negativa a todo el sistema. Permite la programacin de la terapia a travs de una pantalla tctil o manualmente. Sus alarmas informan de fallos en el sistema.
SISTEMA DE PNT (VAC)

Apsito poliuretano Ap. polivinilalcohol (kit VAC) SISTEMA DE PNT ( RENASYS)

Unidad de tratamiento (tctil)

Depsito colector

Apsito de gasa (Kit RENASYS G) Con

Apsito hidrofbico (Kit RENASYS F)

Unidad de tratamiento (manual) (RENASYS EZ)

Pao estril Guantes estriles y de USU Gasas y compresas Gasas vaselinadas o siliconadas Set de curas. Pinzas, tijeras estriles, hoja de bistur Solucin salina al 0.9% Protector cutneo en spray. Apsitos hidrocoloides. Antisptico: Clorhexidina al 0,05%-1% Protectores de cama o empapadores

PROCEDIMIENTO En primer lugar, hay que valorar al paciente y determinar las caractersticas especficas de la herida para seleccionar la terapia de forma adecuada. Debe de ser una indicacin consensuada en equipo y autorizada por el paciente. Antes de empezar el tratamiento con PNT y posteriormente en cada cambio de apsito, es preciso hacer una exploracin adecuada de la herida. Se valora: - La existencia de tejido necrtico, en cuyo caso precisa un desbridamiento previo.

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- La existencia de tejido neoplsico, que impedira la utilizacin de esta terapia. - La presencia de rganos y vasos expuestos. Hay que protegerlos completamente, bien con una capa de tejido natural y si no es posible cubrirlos con algn material no adherente. - Igualmente, ante la presencia de vasos sanguneos expuestos o ante sangrado activo, generalmente se desestima este tipo de terapia. Una vez que se ha elegido el tratamiento con PNT, hay que definir los objetivos teraputicos a conseguir y registrar en la historia del paciente las caractersticas de la herida, el dbito, la cura realizada, con el fin de monitorizar la evolucin de la misma. Antes de comenzar el procedimiento, informar al paciente del mismo, cul va a ser el objetivo y el proceso que se va a llevar a cabo, utilizando un lenguaje adecuado y comprensible sin tecnicismos ofrecindole la posibilidad de preguntar y solventar sus dudas, dando dicha informacin en un lugar reservado. Se informa y se ensea al paciente y familia sobre la forma de movilizarse y transportar la unidad, as como las posibles molestias ocasionadas por el ruido de la unidad. Durante el procedimiento, deben estar presentes exclusivamente los profesionales necesarios para la realizacin de la tcnica. Es necesario una enfermera y tcnico en cuidados auxiliares de enfermera. Hay que preservar la intimidad del paciente y privacidad, realizando la tcnica en la cama del paciente, manteniendo las cortinas divisorias y la puerta de la habitacin cerrada. La tcnica puede ser dolorosa, la enfermera debe valorar la administracin de analgesia un tiempo antes de comenzar, en algunos pacientes donde la escala del dolor es alta se puede infiltrar anestsico local en los bordes de la herida (preguntad por posibles alergias). Una vez identificado el paciente y realizada la presentacin de los profesionales se procede a realizar la tcnica: 1. Proteger la ropa de la cama colocando empapadores. 2. Lavado de manos antes de comenzar el procedimiento y desinfectar con solucin alcohlica. 3. Preparar el campo estril donde se coloca todo lo necesario. 4. Colocacin de guantes de un slo uso. 5. Retirar el apsito con el que se estuviera tratando esa herida. Si ya estuviera instaurada la terapia con PNT, se despega con suavidad la lmina adhesiva (previamente se apaga la unidad). 6. Retirar los guantes de un solo uso y colocar los guantes estriles. 7. Desinfectar la zona circundante con antisptico. 8. Proceder a la retirada de la espuma o gasa, humedecindola constantemente con solucin salina para hidratarla y favorecer la retirada de la misma sin provocar sangrado o dolor. Tambin se puede infiltrar suero fisiolgico por la conexin del tubo del drenaje y esperar 20-30 minutos antes de proceder a la retirada de la espuma o gasa. 13. Visualizar bien el lecho de la herida y retirar todos los trozos de esponja y material no adherente que pudiera haber. 14. Limpiar el lecho de la herida con solucin salina estril, 0,9%16 15. El uso de antispticos est limitado a la limpieza inicial de aquellas heridas con abundante exudado purulento. Posteriormente evitar el uso de antispticos ya que son citotxicos resultando perjudiciales para el tejido de granulacin. 17 16. Eliminar el exceso de suero con gasas estriles mediante movimientos suaves, sin friccionar. 17. Explorar y valorar la herida: o Si se visualizara tejido necrtico o esfacelos, proceder a su retirada. o Valorar la existencia de malla en heridas abdominales, la presencia de rganos, vasos y nervios expuestos para protegerlos. o En heridas cavitadas puede utilizarse el apsito de gasa antimicrobiana. 18. Elegir el apsito abdominal adecuado. 19. Una vez seleccionado el apsito adecuado: o Si se ha elegido la espuma, recortarla adaptndola a la cavidad/es de la herida. El borde superior de la esponja se recorta de forma biselada para evitar el contacto con los bordes sanos. Si hubiese zonas tunelizadas exploradas o varias cavidades, deben rellenarse con trozos de espuma ms pequeos. o Si se ha elegido el apsito abdominal, ste no se puede recortar. o Si se ha elegido la gasa antimicrobiana hay que humedecerla con solucin salina y antes de colocarla en la cavidad proteger la misma con una gasa antiadherente o vaselinada para evitar que el tejido se adhiera a la gasa antimicrobiana. Nunca colocar espuma ni gasa en tneles o cavidades sin explorar.

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20. Aplicar protector cutneo en spray sobre la piel perilesional una vez limpia y seca. Esto protege la epidermis de la lesin mecnica provocada al pegar y despegar la lmina transparente. Si existe alguna laceracin en la zona, colocar apsitos hidrocoloides. 21. Sellar la herida con el adhesivo transparente. La lmina selladora debe sobrepasar al menos 5 centmetros la piel sana circundante. Deben evitarse la formacin de pliegues y arrugas que ocasionaran la perdida del vaco. Esta actividad se realiza con la ayuda del otro profesional. 22. Realizar un pequeo corte de 1 cm con una hoja de bistur sobre la lmina selladora que est en contacto con la esponja. 23. Colocar la almohadilla adhesiva sobre dicho corte (kit VAC). Otra opcin es que una vez realizado el corte en la lmina se puede introducir el tubo de drenaje fenestrado a travs del ranurado de la espuma y sellarlo con un film, o bien colocarlo en el ranurado de la espuma antes de sellar con el adhesivo transparente (kit Renasys F y G). Ante la existencia de dos cavidades poner una almohadilla adhesiva en cada esponja y utilizar una conexin en Y para conectar al tubo del recipiente colector. En caso que no hubiese esta conexin, haced un puente entre las dos cavidades con un trozo de esponja, protegiendo la piel sana previamente. As slo se necesita una almohadilla adhesiva. 24. Conectar el tubo de drenaje al tubo del recipiente colector, el cual ir acoplado en la unidad de tratamiento. Asegurar la permeabilidad del sistema revisando acodaduras y las pinzas de los tubos. 25. La unidad de tratamiento generalmente se acopla a la cama del paciente, en una zona cmoda para ste y accesible a los profesionales. 26. Encender y programar la unidad de tratamiento segn las necesidades de la herida (consensuado previamente con el mdico responsable). Puede ser terapia continua o intermitente. En cuanto a la intensidad de la presin, puede ir de 0 a 200 mm Hg. En la programacin de estos dos parmetros, modalidad e intensidad de la presin, se valora el objetivo de la terapia, las caractersticas de la herida, la cantidad de exudado y la existencia de molestias en el paciente. 27. Una vez comenzada la terapia, la esponja o gasa debe colapsarse completamente. Si no fuera as, esto nos indicara la prdida de vaco en alguna parte del sistema. Revisar conexiones y la correcta colocacin de la lmina selladora. 28. Los residuos resultantes del procedimiento: o Se depositarn en el depsito de residuos urbanos: pao estril, guantes, jeringas, gasas, esponjas, instrumental de USU, contenedor lleno. Residuos sanitarios asimilables a urbanos (residuo no peligroso) Grupo II. o El material punzante se deposita en el contenedor para tal fin. o El instrumental utilizado que no es de USU, se limpiar y se enviar a esterilizacin. o Si los residuos resultantes derivan de patologas infecciosas definidas en el Programa de Gestin de Residuos, se depositarn en el contenedor de residuos peligrosos sanitarios (bolsa rojacontenedor verde). El cambio de esponja o gasa se realiza cada 48/72 horas segn el dbito del drenado y aspecto de la herida y se cambia los contenedores cuando sea necesario. Durante el mantenimiento de la terapia hay que vigilar que la esponja o gasa se encuentre firme y colapsada en el lecho de la herida durante la terapia activa. Revisar la unidad de tratamiento cada cierto tiempo y el sistema y si existen fugas de aire, intentar sellarla con un nuevo apsito transparente. Si se desconecta la presin negativa y no se subsana el problema por el cual se pierde la hermeticidad ms de dos horas, se debe retirar los apsitos y volver a hacer la cura. Los pacientes slo pueden ser desconectados de la unidad durante perodos cortos y no ms de dos horas diarias en total. COMPLICACIONES Intolerancia de la piel del paciente a cambios frecuentes de apsito. Se pueden espaciar los cambios de esponja hasta por 72 horas, utilizar apsitos de barrera como gasas vaselinadas o parches hidrocoloides extrafinos. El apsito adhesivo transparente no se debe de usar a ms de 5 centmetros alrededor de la herida para no lesionar la piel. Riesgo de aparicin de lceras por decbito en el entorno de la lesin, que puede ser debida a la presin que ejerce el tubo de drenaje en la piel perilesional. Proteger la piel del tubo o variar la direccin del tubo. Dolor a nivel de la herida. Valorar la administracin de analgsicos. Se puede bajar la presin de vaco de 25 en 25 mmHg, hasta que cese el dolor.

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Aparicin de olor intenso que puede ser debido a la infeccin. Valorar la limpieza de la herida con soluciones antispticas. Aparicin de hemorragia: Vigilar a los pacientes de alto riesgo (anticoagulados) y tras un desbridamiento del lecho de la herida.

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Manejo de las Infecciones en el paciente oncolgico

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Autora: Dra. Isabel Portales Fernndez

capitulo

Facultativo Especialista de rea de Medicina Interna. (FEA Medicina Interna). Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

INTRODUCCIN. En las ltimas dcadas, se ha asistido a un importante aumento de la expectativa de vida de los enfermos oncolgicos, fundamentalmente debido a la administracin de quimioterapias ms intensivas y dirigidas, el trasplante de mdula sea, las trasfusiones de plaquetas, la utilizacin de factores estimuladores de colonias de granulocitos, la disponibilidad de catteres intravasculares de larga duracin, el progreso del diagnstico por imagen y el desarrollo de nuevos antimicrobianos de forma profilctica o teraputica. Sin embargo, esto conlleva la existencia de una poblacin cada vez mayor de sujetos que viven largos periodos de inmunosupresin profunda, lo que hace que las infecciones sean una de las complicaciones ms frecuentes y de mayor morbimortalidad relacionadas con estos procesos1. El papel que el personal de enfermera juega para la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento adecuado de los procesos infecciosos en estos pacientes es fundamental. INMUNODEPRESIN EN EL ENFERMO ONCOLGICO. Adems de los factores tipo barrera defensiva frente a las posibles agresiones externas (como son piel y mucosas, por ejemplo, frecuentemente alteradas por mucositis txicas secundarias a quimioterapia en estos pacientes, siendo una de las principales puertas de entrada de infecciones), existen sistemas celulares encargados de la inmunidad. Ambos tipos pueden verse alterados en el paciente oncolgico. El sistema celular inmunolgico, a su vez, se divide en factores inespecficos, que suponen una actividad defensiva no dirigida a antgenos determinados, como son los procesos de fagocitosis realizados por los macrfagos, polimorfonucleares, neutrfilos y las natural killers. La celularidad implicada en la inmunidad especfica, aqulla que precisa de una puesta en contacto y sensibilizacin previa al antgeno, es llevada a cabo por los linfocitos B y T. Estos, adems, son los responsables de las reacciones de hipersensibilidad a determinados agentes farmacolgicos (anticuerpos monoclonales, fundamentalmente). Dentro de la inmunidad especfica, se habla de inmunidad humoral, (linfocitos B, que tras la exposicin al antgeno, se transforman en clulas plasmticas, que son los encargados de crear las inmunoglobulinas); y la inmunidad celular, linfocitos T, cuya accin es ms directa sobre bacterias y virus. Ante el estmulo antignico que puede ser una protena de la superficie de la bacteria, u otro tipo de molcula propia de virus, hongos u otros patgenos infecciosos, se desencadena una cascada de secrecin de molculas, citokinas, por parte de las diferentes clulas defensivas que facilitan la activacin del resto de clulas inmunolgicas, para lograr el desarrollo de clulas de memoria capaces de producir inmunoglobulinas (anticuerpos) especficas para cada antgeno potencialmente patgeno, interrelacionar el trabajo de ambas lneas defensivas, y facilitar tambin la fagocitosis y finalmente, la destruccin del patgeno por diversos mecanismos. En estos enfermos existe una alteracin de los distintos mecanismos de defensa, tanto por su enfermedad subyacente, como por el tratamiento; siempre se dan una combinacin de defectos inmunitarios. La neutropenia es la forma de inmunodeficiencia mejor caracterizada y todos los citotxicos utilizados en el tratamiento del cncer alteran la proliferacin de las clulas hematopoyticas. Tambin pueden estar en tratamiento radioterpico, lo que altera en funcin del tipo y duracin del mismo los mecanismos de barrera y supone otra merma inmunitaria. Pero adems, se trata de enfermos que en ocasiones requieren terapias prolongadas con corticoides, otro mecanismo inmunosupresor. Y suelen ser sujetos con dficits nutricionales, que pueden padecer enfermedades de base o desarrollarlas como consecuencia de la enfermedad o el propio tratamiento predisponentes a infecciones, como insuficiencia renal, diabetes, insuficiencia heptica por afeccin metastsica, etc. Por todo esto, se trata de una poblacin donde la infeccin es una de las principales complicaciones y responsable de una alta morbimortalidad1,2. CONCEPTOS SOBRE EL PROCESO INFECCIOSO3. INFECCIN: Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de tejidos estriles del husped por dichos microorganismos. BACTERIEMIA: Presencia de bacterias viables en sangre. Se puede aplicar tambin a fungemia, viremia, parasitemia, etc.

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COLONIZACIN: Capacidad de llegar a superficie del husped por una puerta de entrada (piel o mucosas), formar o establecer una colonia en el epitelio y resistir la accin de los sistemas locales de defensa. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS): Respuesta inmune producida ante una variedad de agresiones clnicas graves (infecciones, en cuyo caso se habla de sepsis, traumatismos, procesos inflamatorios, ciruga). SEPSIS: Respuesta sistmica a la infeccin con criterios de SRIS. Se trata de un SRIS de etiologa infecciosa. SEPSIS GRAVE: Sepsis asociada a disfuncin de rganos (respiratorio, renal, heptico, cardiovascular, hematolgico y neurolgico), hipoperfusin o hipotensin. * Sepsis grave de alto riesgo: Al menos hay fallo de dos rganos. * Hipotensin inducida por sepsis: Presin arterial sistlica < 90 mm Hg o reduccin > 40 mm Hg respecto de valores basales sin otras causas de hipotensin. SHOCK SPTICO: Cuadro de sepsis que cursa con hipotensin a pesar de la reposicin adecuada de fluido y que se presenta con hipoperfusin y disfuncin de rganos o la presin arterial se mantiene dentro de lmites normales precisando del uso de drogas vasoactivas. Tabla I. Criterios definitorios de SRIS (al menos dos de ellos)3 Temperatura >38C o <36C. Frecuencia cardaca >90 lpm. Frecuencia respiratoria >20 rpm o PaCO2 <32 mm Hg. Leucocitos >12.000/mm3 o <4.000/ mm3 o >10% cayados (elementos inmaduros).

EPIDEMIOLOGA. FACTORES DE RIESGO. Como hemos descrito, la radioterapia, los citostticos, los esteroides y otros frmacos relacionados con la terapia directa del proceso neoplsico, alteran directamente la inmunidad celular. Igualmente puede conllevar alteraciones de las barreras naturales, como ocurre en las mucositis, facilitando la invasin de la flora habitual, que puede convertirse en patgena y provocar infeccin (generalmente ocurre a nivel de orofaringe, piel e intestino). El factor especfico de riesgo ms evidente es la neutropenia. Se describe como cifra menor a 1000 clulas /mm3, siendo severa cuando es menor a 500 clulas /mm3. Existen mltiples estudios que han demostrado que el principal factor de riesgo para la morbilidad y mortalidad de estos casos es la duracin y la intensidad de la neutropenia. Otros factores de riesgo demostrados independientes a la infeccin en los enfermos oncolgicos son: - El tipo de enfermedad de base (ser menos prevalente el proceso infeccioso en los casos en remisin parcial o total de las enfermedades de base) - El tipo de quimioterapia. En el caso de procesos hematolgicos, las clulas expuestas a la terapia son las propiamente inmunolgicas, por lo que la incidencia de infecciones es mucho mayor. Adems, en determinados procesos (como el mieloma mltiple) existen hipogammaglobulinemias de base que favorecen fallos en los mecanismos defensivos. Otros mecanismos como la esplenectoma (parte del tratamiento o proceso diagnstico de neoplasia linfoproliferativa) favorecen el riesgo de infeccin por microorganismos encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis). El uso de catteres y otros dispositivos que suponen material ajeno y comunicacin con el torrente circulatorio o diversos rganos, o alteracin de los mecanismos habituales de barrera, favorecen la invasin por grmenes.

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Otros factores a tener en cuenta son las colonizaciones previas por determinados grmenes que puede presentar el enfermo, por ejemplo, en los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Y por factores genticos, que estn en estudio 2,4.

CLNICA. Los episodios febriles se dan en los casos de tumores slidos entre en un 10-50% de los casos y en casos de paciente oncohematolgicos, hasta en el 80%. Las caractersticas en ambos grupos son diferentes desde el punto de vista epidemiolgico, formas de presentacin y diagnstico y, por supuesto, en su tratamiento y profilaxis. Mucho ms an cuando se trata del subgrupo de enfermos trasplantados de progenitores hematopoyticos (TPH). En estos casos, las guas establecen unas claras directrices basadas en las evidencias cientficas que se disponen en cuanto al tipo de infeccin, profilaxis realizadas y conductas clnicas a seguir en funcin del riesgo y de la presentacin de procesos infecciosos. Por esta razn, nos vamos a referir de ahora en adelante a los procesos en pacientes con tumores slidos fundamentalmente.

Tabla 1. Caractersticas de riesgo de infeccin en pacientes con leucemia y linfoma en relacin con tumores slidos1. En los EEUU los casos por procesos infecciosos en neutropnicos oncolgicos suponen hasta 60.000 hospitalizaciones anuales, un tercio de ellos en casos hematolgicos. La mortalidad alcanza alrededor del 6,8%2. El sntoma gua sigue siendo, a pesar de la inmunosupresin, la fiebre (> 38C). En estos casos, quiz de forma inicial, no se pueda conocer cul es el origen de la infeccin, en otros, a lo largo de la evolucin y valoracin se llegar a conocer y en menos casos, incluso se hallar el germen responsable de ello. Por tanto, se habla de casos de infecciones sin focalidad conocida, que llegan a ser ms del 50%, donde la neutropenia es ms corta, con mejor pronstico y son casos que suelen responder mejor a la terapia emprica (iniciacin del tratamiento antes de la determinacin de un diagnstico en firme), debiendo en ocasiones, diferenciarse de causas no infecciosas de la fiebre (tumoral, farmacolgica, etc.). Otras donde hay infecciones establecidas clnicamente (por ejemplo, neumona o infeccin respiratoria), y aquellos casos donde se llega a tener la filiacin microbiolgica, que generalmente cursan con bacteriemia, y suelen ser el 20-30%. MICROBIOLOGA. Los grmenes ms implicados son bacterianos, seguidos de cuadros virales habituales en la poblacin general, y de infecciones fngicas. La infeccin microbiolgica se identifica en el 15-30% de los casos, siendo hasta el 10-20% de ellos, polimicrobianas. En los casos de neutropenia prolongada (ms frecuente en hematolgicos), se pueden dar varios tipos de infeccin de forma secuencial a lo largo de la evolucin del cuadro. Las bacterias se dividen en dos grupos principales en funcin de cmo responden a la tincin de Gram del laboratorio, segn la composicin de su pared bacteriana (lipopolisacridos, grammegativos y proteoglicanos, las grampositivas). Esto es de gran importancia porque en la toma de muestras, el microbilogo puede dar el resultado provisional de dicha tincin, sin haber filiado an exactamente el germen ni realizar el antibiograma, pero pudiendo dirigirse de mejor forma el tratamiento emprico y mejorar el pronstico del enfermo2. Otros conceptos relevantes para el manejo del enfermo oncolgico con infeccin es saber interpretar los datos clnicos, microbiolgicos y analticos, para reconocer cundo se trata de infeccin y cundo de colonizacin, pues la actitud a seguir puede ser bastante diferente. De ah que una sonda urinaria,

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por ejemplo, va a estar fcilmente colonizada por grmenes, no teniendo stos que estar causando infeccin que deba tratarse siempre. Si bien es cierto que ante todo enfermo portador de material extrao (catteres venosos o reservorios centrales, catteres biliares, urinarios, prtesis de diverso tipo) y datos generales de infeccin, el primer foco a descartar va a ser el relacionado con dicho material. Adems, hay que tener en cuenta si es una infeccin nosocomial, aqulla establecida tras 48 de ingreso o antes de pasados 10 das del alta hospitalaria, por la probabilidad de que el germen causante sea de origen hospitalario, con determinados patrones de resistencia antibitica, diferentes a la flora comunitaria. Sin embargo, adems habr de tenerse en cuenta posibles infecciones previas y tratamientos antibiticos o profilaxis recientes que hayan podido seleccionar cierta flora o crear resistencias ( que van a requerir, adems, aislamiento de contacto, generalmente), as como la que se conoce por infeccin relacionada con la asistencia sanitaria (unidades de corta estancia, hospitales de da), para los casos que no llegan a cumplir la definicin de nosocomial, pero tienen ciertas implicaciones epidemiolgicas. Cabe destacar que algunos grmenes gramnegativos crean una pelcula (biofilm) alrededor de los materiales protsicos o extraos, con una organizacin muy compleja por capas, donde va a ser muy difcil erradicar la infeccin; de ah la necesidad, en ocasiones, de retirar o recambiar dichos materiales, por supuesto, siempre se deben cambiar los sondajes o catteres que se puedan, as como los reservorios venosos infectados por este tipo de grmenes, mientras que los infectados por ciertos grampositivos se pueden intentar tratar inicialmente sin recambio 5. Las infecciones por hongos vienen determinadas por ciertos factores de riesgo: neutropenias prolongadas, receptores de trasplantes de TPH, enfermedad injerto contra husped, corticoterapia, anlogos de purinas. Se pueden producir infecciones fngicas invasivas en hasta el 10 % de los casos. Los ms implicados son Candida spp, como infeccin de origen endgeno, de presentacin primaria o secundaria frecuentemente (ej, candidasis esofgica); y Aspergillus spp, procedente del medio y que afecta fundamentalmente a pulmones y senos paranasales 1,2,4. Entre las infecciones vricas, destacan Virus Herpes simplex (VHS) que, ocasionalmente, puede dar mucositis indiferenciables de las txicas; o infecciones por Citomegalovirus (CMV) en los receptores de TPH. Por lo dems, suelen ser viriasis respiratorias de la comunidad2.

Tabla 2. Cronologa de las infecciones y agentes etiolgicos segn el dficit inmunitario en el trasplante de mdula sea4.

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DIAGNSTICO. Para el diagnstico, lo fundamental es una anamnesis dirigida de forma correcta al enfermo, y su familia, si se precisa, as como una exploracin fsica adecuada. Adems, sta se debe realizar de forma diaria, sobre todo si al inicio en algunos casos, la clnica no se manifiesta de acuerdo con el origen de la infeccin. Con el tiempo, dicho origen se puede detectar, siempre que se est alerta ante ciertos signos que puedan dirigir mejor el diagnstico y el tratamiento emprico inicial, mejorando el pronstico. La enfermera en este punto realiza un papel fundamental, detectando los casos donde clnicamente, por las constantes o el estado clnico del enfermo, puedan darse signos de gravedad, as como apoyando al personal facultativo sobre los sntomas referidos por el enfermo hospitalizado, y realizando la toma adecuada de muestras microbiolgicas. Vamos a definir algunos conceptos al respecto para una mayor comprensin de la importancia en la forma de realizar la toma adecuada de muestras y otros factores relacionados con el manejo de la infeccin en funcin de los hallazgos microbiolgicos6. Los datos de laboratorio nos ayudan a conocer la repercusin de la infeccin, as como su evolucin en algunos casos, y en estimar si se trata de fiebre de origen infeccioso o de otro tipo. Para ello, destacan la protena C reactiva, y la procalcitonina, que pueden orientar en casos de duda de infeccin o de duda de si la infeccin es bacteriana. Siempre se ha de tener como objetivo la filiacin microbiolgica para poder dirigir el tratamiento emprico y el resto de medidas teraputicas con el fin de mejorar el pronstico. Para ello, es fundamental una correcta toma de muestras. TOMA DE MUESTRAS7. Se pueden hacer tomas para cultivo (sangre, orina, esputo, lquidos fisiolgicos), para determinar antgenos (Ag) detectables de ciertos patgenos (Ej.: Ag en orina de Neumococo), y toxinas (ej,: Clostridium difficile); tcnicas de biologa molecular (Reaccin en Cadena de la Polimerasa: PCR). Hemocultivos: Extraer siempre 2 sets con un intervalo mnimo de 5 minutos, con 5-10 ml. por botella. El momento de la bacteriemia es el mejor para la extraccin, previo al ascenso trmico. *Catter o resevorio centrales: realizar cultivo diferenciado (2 sets de sangre perifrica y otros dos en catter). Es muy importante introducir el mismo volumen en todas las botellas para que el inculo de grmenes sea diferente y poder discernir si la diferencia de horario de crecimiento bacteriano en ellos concluye que la bacteriemia est relacionada con el catter central. Se han de conservar a temperatura ambiente hasta su procesamiento. *Punta del catter central (3-4 cm. distales del mismo en contenedor estril habitual). Orina: 5- 10 ml es suficiente. Para hongos, 20 ml. Para micobacterias se requieren 100 ml. y refrigerar. Sondaje uretral o nefrostoma: Obtener con jeringa de zona desinfectada de la conexin. Heces: Una nuez con productos patolgicos 5-10 ml. para heces lquidas. Los parsitos en contenedor con fijador, de tapa verde. Lquido cefalorraqudeo (LCR): Entregar antes de 15 min. el tubo ms turbio o el segundo tubo extrado. Esputo o aspirado de traqueostoma: 2-10 ml de muestra, mejor matutina y puede inducirse. Lquidos orgnicos: Por puncin-aspiracin mejor que con torunda. Frotis (nasal, inguinales, axilares, orofarngeo): Siempre dos muestras. TRATAMIENTO Siempre se tratar la infeccin clnica que exista de acuerdo a los datos descritos de nosocomialidad o no y segn el grado de inmunosupresin del paciente. Se debe realizar simplificacin del tratamiento una vez conocido el germen aislado y su sensibilidad antibitica, cuando se pueda, para evitar complicaciones asociadas a una terapia de amplio espectro innecesaria o prolongada, que puede desplazar la flora habitual o generar resistencias. En casos de alto riesgo con necesidad de hospitalizacin o nosocomiales sin focalidad conocida, actualmente se trata de buscar la monoterapia. De forma emprica, se puede iniciar cefalosporina de 3

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generacin (piperacilina/tazobactan, cefepime o ceftazidima) o carbapenem. Si se decide por tratamiento ambulatorio, generalmente se asocia amoxicilina/clavulnico y ciprofloxacino. En enfermos alrgicos a betalactmicos usar aztreonam como primera eleccin. Se realizar cobertura para grampositivos (vancomicina o linezolid) si hay inestabilidad o empeoramiento clnico inicial, profilaxis de quinolona reciente, o colonizacin por Staphylococcus Aureus Resistente a la Meticilina (MRSA) conocida. Se asociarn antifngicos en caso de fiebre persistente a los 7 das. Si se sospecha de Pneumocystis jirovecii, asociaremos cotrimoxazol1,4,8,9.

Tabla 3. Preparacin de las diluciones de antimicrobianos para realizar el sellado de los catteres vasculares4. PROFILAXIS. En general, se deben tener en cuenta todas las medidas generales para la prevencin de infecciones de las salas hospitalarias, tanto en hospitalizacin como en la vida diaria del paciente. Para ello, se ha descrito nivel de evidencia tipo IA para el lavado de manos. En los casos de tumores slidos neutropnicos, no existe evidencia de recomendacin para profilaxis antibitica, salvo en protocolos de ensayos clnicos donde as est recogido. En los casos de TPH alognico con Enfermedad Injerto Contra Husped (EICH) y leucemias en fase de induccin, s hay gran evidencia para el uso de mascarilla, gorro y bata en manipulaciones. Se ha de preconizar la higiene general diaria y frecuente de boca. Se debe realizar uso de filtros de aire en fases iniciales, as como limitar ciertos alimentos. En los casos de pacientes oncohematolgicos estn claramente establecidos los protocolos de antibiticos, antifngicos y antivirales a utilizar segn el tipo de inmunodepresin. Igualmente estn claramente establecidos en las diferentes fases del TPH. El uso de estimulantes de granulocitos, reduce el grado y la duracin de la neutropenia, pero no la mortalidad infecciosa10. CONCLUSIONES. Las infecciones son la principal causa de morbimortalidad en los enfermos oncolgicos. El papel que juega enfermera en la deteccin precoz de la infeccin, de su focalidad, as como en la filiacin microbiolgica con una adecuada recogida de muestras, es fundamental. Adems, es el personal sanitario que mayor peso tiene en la profilaxis de las mismas con un cuidado adecuado de los diferentes dispositivos que el paciente pueda presentar y la aplicacin de las medidas generales sanitarias en cada caso.

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Urgencias en Oncologa

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Autor: Juan J. Bretn Garca

capitulo

Facultativo Especialista de rea. Seccin de Oncologa Mdica. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

INTRODUCCIN Introduccin Puede definirse como urgencias aquellas situaciones agudas que requieren rpida actuacin, dada la gravedad previsible. Al abordar una urgencia, es importante determinar si obedece a la progresin de la enfermedad, o a otras causas (toxicidad, complicaciones) y si hay posibilidades de tratamiento activo. Puede que la urgencia sea la forma de presentacin inicial del cncer, como una compresin medular en caso de cncer de prstata o pulmn, o un sangrado intestinal o peritonitis en un cncer digestivo. El enfoque teraputico depender de si el cncer est activo o en remisin, si hay posibilidades de curacin o slo paliacin, o si existen enfermedades concomitantes graves1. Con frecuencia la urgencia se debe a complicaciones de los tratamientos, como deshidratacin por enteritis aguda secundaria a quimioterapia o fiebre neutropnica. Incluso la urgencia puede no ser oncolgica, como accidentes vasculares agudos coronarios o cerebrales. Clsicamente las urgencias en Oncologa se clasifican por aparatos y sistemas. A continuacin se describen las urgencias ms comunes, excepto las infecciosas2, que se tratan en un capitulo aparte: cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, urolgicas, neurolgicas y metablicas3,4.

URGENCIAS CARDIOVASCULARES Enfermedad coronaria: Muchos pacientes tienen factores de riesgo, como tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensin arterial o diabetes. A ello se asocian efectos secundarios de los tratamientos, como radioterapia en rea precordial, o el uso citostticos como el 5-fluorouracilo. El sndrome coronario puede pasar desapercibido entre otros sntomas del cncer. Al plantear el tratamiento de la enfermedad coronaria de pacientes con cncer, se debe individualizar, segn la gravedad del episodio y el pronstico de la neoplasia. Taponamiento cardaco5: Cursa de manera subaguda, simulando un fallo cardaco. Muchas veces ocurre en un contexto preterminal. La clnica caracterstica, con pulso paradjico, distensin venosa cervical, tonos apagados y roce pericrdico, puede orientar el diagnstico. Suele darse en cncer de pulmn, de mama, leucemias, linfomas o melanoma. Se diagnostica fcilmente por ecocardiograma. El tratamiento es el de la neoplasia de base, y ocasionalmente drenaje e instilaciones con citostticos. En casos seleccionados, la ciruga con ventana pericrdica o pericardiectoma puede ofrecer beneficio sintomtico mantenido. Fallo cardaco: Adems de factores predisponentes como hipertensin arterial, puede existir toxicidad cardiaca por antraciclinas o ciclofosfamida a dosis altas. El diagnstico se hace por la clnica (disnea, edemas, oliguria) y por medida de la funcin cardiaca mediante gammagrafa o ecocardiografa. El tratamiento es el clsico, con diurticos, vasodilatadores, etc., adems de dieta hiposdica. Arritmias y bloqueos: A veces cursan con sncope o taquicardia, incluso muerte sbita, durante la infusin de citostticos como el paclitaxel. Debe hacerse electrocardiograma de rutina. El tratamiento se basa en medicacin antiarrtmica, como amiodarona o verapamil y ocasionalmente con cardioversin o marcapasos. Trombosis venosa: Un 10-15% de los pacientes con cncer desarrollan trombosis, principalmente venosas profundas (TVP). Es conocida la predisposicin de cnceres como el de pncreas, estmago, colon, pulmn y ovario a desarrollar TVP. Los factores etiolgicos son la estasis, la lesin de la pared vascular y la hipercoagulabilidad. Ciertos tratamientos hormonales o las infecciones pueden favorecer la TVP. El tratamiento anticoagulante puede mejorar y prevenir trombosis recurrentes6, principalmente en pacientes inmovilizados con cncer. Se usa heparina de bajo peso molecular (fraxiparina, bemiparina) de manejo muy seguro. Tromboembolismo pulmonar: Complicacin de la TVP, se sospechar en caso de disnea y/o dolor torcico sbitos en pacientes de riesgo. El diagnstico se hace por angiografa o angio-TAC o gammagrafa de ventilacin/ perfusin. El tratamiento con anticoagulacin es seguro y efectivo. En caso de embolismo masivo la mortalidad es muy alta en las primeras horas. En este caso hay indicacin de trombolticos, aunque pocos pacientes con cncer y embolismo masivo se benefician de dicho tratamiento. URGENCIAS RESPIRATORIAS El avance del cncer o sus metstasis en las vas respiratorias puede causar obstruccin de laringe, trquea y bronquios, sndrome de vena cava superior, hemoptisis, trombo-embolismo pulmonar, e

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infiltrados pulmonares. El tratamiento antitumoral con quimio o radioterapia es lo ideal; cuando no es factible, medidas sintomticas locales con lser o endoprtesis autoexpandibles. El uso de oxgeno, morfina y esteroides, pueden mejorar algo la calidad de vida. Es importante destacar que la presencia de disnea no es sinnimo de insuficiencia respiratoria, la cual se define por valores alterados de pO2 y pCO2 en sangre arterial. La mayora de causas de insuficiencia respiratoria son mixtas, por obstruccin de la va area, lesin de la superficie de intercambio gaseoso o alteraciones de la perfusin sangunea pulmonar. Sndrome de vena cava superior. La vena cava superior suele sufrir compresin por el crecimiento de tumores vecinos. En el 95% de los casos ser un cncer de pulmn o un linfoma y, menos frecuentemente, cncer de mama. La clnica depende de la rapidez de instauracin y del desarrollo de venas colaterales. Los sntomas son inespecficos, pero se suele objetivar hinchazn de cara y cuello, distensin venosa subcutnea, cianosis y disfona. A pesar de ser muy llamativa, casi nunca es una complicacin grave, salvo sangrado de una lesin previa. El tratamiento especfico es el de la neoplasia causal y el uso de esteroides y diurticos. Puede emplearse prtesis expansibles, con alivio rpido del cuadro. En un 30-50% de los casos hay trombosis asociada, y siempre se aconsejan anticoagulantes. Hemoptisis: Suele deberse a carcinoma broncognico, sobreinfeccin bacteriana o fngica. La hemoptisis masiva es rara y suele ir precedida de sangrados menores leves. La broncoscopia localiza y a veces controla el sangrado con tcnicas como el lser; El tratamiento es conservador y se basa en sedacin moderada, antitusgenos y decbito lateral sobre el lado sangrante. Se puede emplear radioterapia, embolizacin de la arteria bronquial y rara vez la ciruga. Infiltrados pulmonares: los infiltrados pulmonares en pacientes con cncer suelen ocurrir por metstasis (linfangitis carcinomatosa), pero tambin por infecciones, drogas como Bleomicina o Mitomicina-C y otras causas. El tratamiento es emprico en la mayora de los casos con antibiticos (cubriendo P. carinii y citomegalovirus), y podr requerir broncoscopia o biopsia pulmonar, y raras veces, ventilacin artificial si se prev que el cuadro puede ser reversible, como el distress por drogas o por sepsis neutropnica. Metstasis pulmonares mltiples Derrame pleural7: Muy frecuente en cncer de mama, pulmn y ovario, suelen recidivar y producir grave disnea, ya que el pulmn no puede adaptase rpidamente a una gran cantidad de liquido. El diagnstico suele ser fcil mediante Rx simple de trax. Generalmente se acaba precisando drenaje con tubo e instilacin de sustancias abrasivas (talco, tetraciclinas) para crear una pleurodesis. URGENCIAS DIGESTIVAS Abdomen agudo8: es una entidad clnica causada Tabla I. Causas de Abdomen Agudo por diversos procesos como se describe en la Tabla I. Se trata de un cuadro doloroso muy intenso, Digestivas localizado en abdomen, que suele cursar con vmitos Cardiovasculares (IAM, diseccin aorta) y cuya gravedad depende de la causa. Interesa por Respiratorias (TEP, Neumona) ella hacer un diagnstico rpido, sustentado en la Neuro-Musculares (espasmos, exploracin fsica y exmenes Rx y analticos. En el neuropatas) caso de los pacientes neoplsicos, generalmente Genitourinarias (clico nefrtico) obedece a la progresin o complicacin de una Metablicas (alteracin hidroelectroltica) neoplasia digestiva. En ocasiones el diagnstico diferencial es muy difcil. Mucositis: muy frecuente durante los tratamientos citostticos o radioterapia en cavidad orofarngea, con sobreinfeccin por candida. Puede impedir una adecuada nutricin. Es importante mantener una buena higiene oral durante el tratamiento. Se suelen emplear colutorios con Clorhexidina y Nistatina. Hemorragia digestiva alta: Es frecuente en los enfermos de cncer, y la causa puede ser la neoplasia directamente o complicaciones como gastritis y esofagitis, lcera pptica o varices esofgicas. Suele ser autolimitada y se diagnostica por endoscopia en el 90-95%. El pronstico depende de la lesin subyacente, la edad y enfermedades concomitantes. El tratamiento suele incluir transfusiones y

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medidas locales como escleroterapia. La ciruga se reserva a pacientes inestables con cierta esperanza de supervivencia (al menos de tres meses). Hemorragia digestiva baja: Ocasionalmente es el primer sntoma de un cncer de colon o recto. En el 90% de casos es autolimitada y rara vez grave. Su riesgo aumenta con la edad. A veces se trata de sangrado alto con trnsito acelerado. Se localiza mediante colonoscopia y es raro que se requieran medidas invasivas. Puede presentarse hemorragia baja en la colitis txica por quimioterapia. leo y obstruccin: En pacientes graves es frecuente el leo paraltico de intestino delgado, agravado por el uso de opiceos o alteraciones electrolticas. Cursa con abdomen distendido y timpnico. El tratamiento se basa en sonda nasogstrica, correccin hidroelectroltica, y retirada de medicacin opicea. Es comn la recurrencia y a veces se produce perforacin y debe emplearse ciruga. Puede ser til la naltrexona, frmaco antagonista selectivo de opiceos. Obstruccin intestinal: el 20-40% de los pacientes con cncer digestivo desarrolla una obstruccin, por hernias, bridas quirrgicas o a la propia neoplasia, particularmente en intestino grueso. El tratamiento se basa en ciruga, radical o derivativa. En casos inoperables, sonda nasogstrica y medidas paliativas. La carcinomatosis peritoneal es generalmente causa de obstruccin, precedida de dolor y ascitis. Si no hay tratamiento eficaz, el pronstico es muy malo. Se puede recurrir a paracentesis y nutricin Imagen TAC de obstruccin intestinal parenteral mientras se administra quimioterapia, en espera de mejora. URGENCIAS RENALES Y UROLGICAS Insuficiencia renal (IR): su causa puede ser prerrenal (deshidratacin, sepsis), renal (lesin directa), o postrrenal, por obstruccin. El rin puede tambin daarse en el cncer por mecanismos no bien conocidos. Varios frmacos antineoplsicos son nefrotxicos, como cisplatino; cuando se usan estas drogas se utiliza hidratacin forzada y diurticos como medidas preventivas. En los pacientes oncolgicos coexisten varios factores que pueden producir IR, como alteraciones cardiovasculares, frmacos nefrotxicos, baja ingesta liquida y obstruccin urinaria. En el Sndrome de Lisis tumoral provocado por la rpida destruccin de cncer sensible a los citostticos, (linfomas, leucemias, tumores germinales), se produce hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e IR. Se previene mediante hiperhidratacin, alopurinol y alcalinizacin. En los cuidados de enfermera es muy importante controlar el balance hdrico (prdidas e ingresos) ya que una brusca disminucin de la diuresis debe alertarnos sobre una posible insuficiencia renal. Hematuria: puede provenir de diferentes niveles del aparato urinario. A veces procede de un cncer renal primario (hipernefroma). Otras, de la vejiga, por cncer, invasin de tumores plvicos o cistitis hemorrgica por la quimioterapia. La patologa prosttica benigna o maligna tambin puede causar hematuria. A veces se asocian varios factores o hay alteraciones de la coagulacin o trombocitopenia. El diagnstico se dirigir a detectar el punto y la causa del sangrado, y segn ello se indicar tratamiento, como lavados vesicales, radioterapia o ciruga segn proceda. Obstruccin urinaria: Casi siempre la causa es un cncer primario genito-urinario (crvix, vejiga o prstata) o sus ganglios metastticos, que obstruyen los urteres; raramente, metstasis o cncer en el propio urter. A veces, la causa es benigna, como fibrosis tras ciruga o radioterapia. El diagnstico precoz es importante porque puede evolucionar a insuficiencia renal irreversible. Si es factible, se descomprimir con sonda, pero en caso de obstruccin supravesical hay que recurrir al drenaje percutneo o catter del tipo doble J, a travs de los meatos ureterales; posteriormente se evaluar si proceden medidas ms agresivas. La IR y obstruccin en la va urinaria provoca que no pueda administrarse el tratamiento especfico del cncer con quimioterapia, debido al riesgo de grave toxicidad. URGENCIAS NEUROLGICAS Compresin medular: Urgencia tpica, que interesa diagnosticar y tratar antes de 72 horas. Es producida casi siempre por invasin epidural a partir de una metstasis sea vertebral. Hay tumores primarios intramedulares, como el meduloblastoma, que pueden comprimir la mdula. Otras causas poco frecuentes son la mielopata por radiacin, o la paraneoplsica. Las metstasis leptomenngeas

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pueden provocar compresin medular y complican el diagnstico de localizacin. Frecuentemente la lesin asienta en una vrtebra torcica, siendo la exploracin clnica muy importante. El paciente aqueja dolor de tipo radicular en espalda, entre horas y semanas antes de la debilidad motora (paraparesia), que aparece luego y es de tipo proximal, progresando a paraplejia, con nivel de hipoestesia y prdida de control de esfnteres. Debe sospecharse una compresin medular cuando en un paciente oncolgico con o sin dolor radicular hay dificultad brusca para mover las piernas. Si se aade problemas de esfnteres y prdida de sensibilidad, es muy probable. El diagnstico se hace mediante Resonancia Magntica (RNM). El tratamiento es urgente y se basa en corticoides a dosis elevadas, radioterapia, y a veces quimioterapia en tumores muy sensibles a sta, como linfomas9. La ciruga se reserva a los casos en los que se precisa biopsia de la masa compresiva, hay inestabilidad o fractura sea, o la zona ya ha sido irradiada anteriormente. Si no se toman medidas en pocas horas, la lesin medular se hace permanente y la funcin motora es irrecuperable. Hipertensin intracraneal: Debida a efecto masa intracraneal o a obstruccin del flujo de lquido cefalorraqudeo. Las causas ms frecuentes son las metstasis cerebrales o los tumores primitivos del SNC. Suele cursar con cefalea, vmitos y dficit RNM EN LA COMPRESIN MEDULAR neurolgico variable segn la zona cerebral afecta, o incluso convulsiones. El diagnstico se realiza principalmente por RNM EN METSTASIS CEREBRALES RNM, y el tratamiento depende de las circunstancias. Se emplea habitualmente esteroides a dosis altas y ocasionalmente manitol. A veces se puede proponer la reseccin con ciruga, como en caso de neoplasia primaria del SNC o si hay una o dos lesiones con cncer primario controlado. La mayora de las veces se emplea Radioterapia10, que puede aplicarse ocasionalmente a altas dosis sobre la lesin mediante tcnicas sofisticadas (radiociruga) Convulsiones: Las crisis epilpticas requieren diagnstico y tratamiento urgente, ya que la probabilidad de deterioro neurolgico permanente depende de la duracin del estado convulsivo. Se presentan en la hipertensin craneal y la infiltracin tumoral del SNC, cerebral o menngea, y por alteraciones metablicas como hiponatremia o hipoglucemia. El tratamiento se basa en drogas anticonvulsivas, (hidantonas, diazepam), y en el tratamiento de la causa, diferenciando entre causas neurolgicas y metblicas. URGENCIAS METABLICAS El trastorno del equilibrio cido-base y electroltico es frecuente en pacientes gravemente enfermos. El pH es Tabla II. Gasometra arterial normal un modo de expresar la concentracin de iones de Hidrgeno (H+) en la sangre. El pH normal es de 7,35 pH: 7,35 7,45 (> = alcalosis. < = 7,45. Su mantenimiento entre estos lmites depende de acidosis) varios factores. Un mecanismo inmediato de regulacin CO2: 40-45 mm Hg lo forman el sistema protena y fosfato. En ingls, a estos O2: 80-100 mm Hg sistemas se les llama buffers que se traduce- de forma Exceso Bases: +/- 5 inadecuada- por tampones. Es ms correcto decir Bicarbonatos = alrededor de 25 mEq/l amortiguadores o simplemente reguladores. El pH depende de modo directo de la concentracin de iones bicarbonato (CO3H ) y de modo inverso de la de CO2. As, un aumento de bicarbonato eleva el pH (alcalosis) y un aumento de CO2 lo disminuye (acidosis) El in bicarbonato es regulado principalmente por el rin, y el CO2 por el pulmn, que puede eliminarlo de modo ms rpido. La eficiencia del pulmn es muy baja, y solo puede corregir pequeas alteraciones. El rin es ms potente, pero precisa varios das para actuar de forma eficaz. El rin intercambia varios iones como el

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Na+, K+, Cl-, junto con el bicarbonato, y tambin el amonio (NH4) y los fosfatos (PO4H-) entre la sangre y el lquido tubular (que formar la orina). Por eso las alteraciones cido-base se acompaan siempre de alteraciones en los electrolitos. La medida del equilibrio cido-base se hace por gasometra, cuyos valores normales se indican en la tabla II. Se suele distinguir entre acidosis/alcalosis metablicas y respiratorias, segn que su causa sea principalmente una lesin pulmonar (aumento de CO2), o un trastorno metablico (aumenta de CO3H-). Acidosis: la ms frecuente es la metablica, como en la diabetes descompensada o infecciones graves, llamada acidosis lctica. El pulmn intenta compensarla, presentndose taquipnea (si no hay alteraciones de la conciencia). Los pacientes con broncopata crnica tienen acidosis de tipo respiratorio crnica (elevacin del CO2), compensada generalmente por el rin; pero si ocurre algn proceso que afecte al aporte de O2 a la sangre (hipoxemia), como sobreinfecciones, puede aparecer una acidosis metablica aadida. Alcalosis: principalmente iatrgena, por aporte de lquidos hipotnicos y diurticos, y asociada generalmente a hiponatremia. Otra causa comn es la deshidratacin por prdidas digestivas (vmitos y/o diarreas). Una alcalosis respiratoria leve muy comn se produce por ansiedad: hay hiperventilacin, se elimina mucho CO2 y el pH aumenta, resultando en hipocalcemia aguda, que provoca calambres intensos que pueden confundirse con convulsiones. El tratamiento de la acidosis o alcalosis es el de su causa. Si el pH llega a 7.0 se debe aportar bicarbonato por va venosa. Alteraciones comunes de los electrolitos11: a) hipercalcemia. Es muy frecuente, entre el 10 y el 20% de todos los pacientes con cncer la presentan. La hipercalcemia es frecuente en cncer de mama, pulmn, mieloma, linfomas, o hipernefroma. Estos tumores provocan destruccin sea por invasin y liberan factores estimulantes de osteoclastos y paratohormona, con paso de Calcio a sangre. La clnica es inespecfica, con astenia, anorexia, nuseas, y sntomas neurolgicos (desorientacin, irritabilidad) que pueden llegar al coma, cuando el Ca en sangre es superior a 15 mEq/l. Son necesarias medidas urgentes con hidratacin, diurticos, corticoides y bifosfonatos (clodronato) y en situaciones excepcionales, dilisis. b) Hiponatremia. Muy frecuentemente es iatrgena y cursa con alcalosis, como en estados edematosos con tratamiento diurtico prolongado, o por secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica ADH12. Se da en pacientes con retencin hdrica, como hepatopatas, insuficiencia cardiaca, o con exceso de aporte (sueros hipotnicos) y cursan frecuentemente con oliguria y escasa eliminacin de Na en orina. Tambin ocurre en diarreas muy copiosas. Otras causas como la insuficiencia renal, no cursan con oliguria y se diferencian porque en la orina hay prdida excesiva de Na. El tratamiento de la hiponatremia con edemas se basa en restriccin de sodio y agua. A la inversa, si la hiponatremia es por deplecin de volumen extracelular se aportar salino isotnico y se corregir el dficit de potasio. Si hay clnica neurolgica debe aportarse suero salino hipertnico, con o sin furosemida, cuidando de elevar lentamente el nivel de sodio, porque el aumento brusco puede provocar edema cerebral. c) Insuficiencia renal: otra situacin en la que existen marcadas alteraciones del pH y de los electrolitos, ya que el rin es fundamental para mantener la homeostasis. Se produce acidosis de tipo metablico con hiperpotasemia, y cuando es aguda, debe diagnosticarse y tratarse en breve para evitar o minimizar un dao renal permanente. En pacientes ingresados y con ingesta adecuada, el dato precoz ms relevante es la oliguria, definida como diuresis inferior a 500 ml/da; una emisin de orina inferior a 100 ml/da se considera anuria. BIBLIOGRAFA 1. Cervantes A and Chirivella I. Oncological Emergencies. Annals of Oncology 2004;15 Suppl 4: iv 299-306. 2. Zinner SH. Changing epidemiology of infections in patients with neutropenia and cancer: emphasis on gram-positive and resistant bacteria. Clin Infect Dis. 1999;29:490-494. 3. Moya Saiz MJ y Cruz Mora MA. Urgencias Oncolgicas. En Manual de Urgencias on line para residentes. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo. Disponible en: http://www.cht.es/docenciamir/Manual/Cap64.pdf. 4. Cabezn J et al. Manual de urgencias oncolgicas. Madrid. SEOM; 2009. 5. Shaffrer L. Complicaciones oncolgicas. En: Otto, Shirley E: Enfermera oncolgica. 3 Ed. Vol II. Madrid Harcourt/Ocano, 2002. 427-436. 6. Otten TR, Stein PD, Patel KC, Mustafa S, Silbergleit A. Thromboembolic disease involving the superior vena cava and brachiocephalic veins. Chest 2003;123:809-812.

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7. Shaffrer L. Complicaciones oncolgicas. En: Otto, Shirley E: Enfermera oncolgica. 3 Ed. Vol II. Madrid Harcourt/Ocano, 2002. 436-445. 8. Acute abdomen and surgical gastroenterology. The Merck Manuals Online Medical Library website. Available at http://www.merck.com/mmpe/sec02/ch011/ch011b.html . Accessed November 30, 2006. 9. Helweg-Larsen S. Clinical outcome in metastatic spinal cord compression: a prospective study of 153 patients. Acta Neurol Scand. 1996;94:269- 275. 10. Tsao MN, Lloyd NS, Wong RK, Rakovitch E, Chow E, Laperriere N, Supportive Care Guidelines Group of Cancer Care Ontarios Program in Evidence-based Care. Radiotherapeutic management of brain metastases: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev. 2005;31:256-273. 11. Tito Fojo, A. Metabolic emergencies. En DeVita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition, 2008. Lippincott Williams & Wilkins. 12. Shaffrer L. Complicaciones oncolgicas. En: Otto, Shirley E: Enfermera oncolgica. 3 Ed. Vol II. Madrid Harcourt/Ocano, 2002. 471-476.

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La Va Subcutnea: Indicaciones y Cuidados

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Autor: Francisco Manuel Jimnez Gutirrez

capitulo

Enfermero. Unidad de Cuidados Paliativos del Servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

Definicin de la va subcutnea La va subcutnea es una forma de administracin de frmacos que se define como la administracin de medicamentos y lquidos en el tejido celular subcutneo. La vascularizacin del tejido subcutneo es similar a la que se observa en los msculos. La administracin de medicamentos y lquidos por esta va elimina el primer paso de metabolismo heptico, por esta razn se obtiene una alta biodisponibilidad, cercana al 90%. Existen factores que van a condicionar la absorcin del medicamento: las caractersticas fsico-qumicas de la sustancia, la condicin cardiovascular, la presencia de vasoconstriccin cutnea, el sitio de aplicacin y el ejercicio fsico1. Indicaciones La va subcutnea es una de las alternativas de eleccin cuando la va oral se vuelve impracticable. Por lo tanto est indicada la va subcutnea en casos de nauseas, vmitos, odinofagia, disfagia, fstula esfago-bronquial, alteracin o abolicin de la consciencia, debilidad extrema y tambin cuando hay aversin a la va oral. Tambin est indicada cuando existen fstulas entero-cutneas, cuando el formato es nicamente subcutneo, cuando se desea evitar el efecto bolus o cuando hay un deficiente control de sntomas por otra va2,3. Actualmente esta va parenteral, es una alternativa cada vez ms utilizada para la administracin de frmacos, tanto en el entorno de los cuidados paliativos como en atencin primaria y domiciliaria4,5. Se ha estimado que entre el 53 y el 70% de los pacientes oncolgicos en situacin terminal, van a precisar una va alternativa a la oral para la administracin de frmacos. Estos porcentajes se incrementan cuando el paciente se encuentra en situacin agnica6 Justificacin de la cateterizacin subcutnea El hecho de tener que administrar la medicacin por va subcutnea implicara en numerosas ocasiones el tener que realizar un nmero considerable inyecciones diarias, por lo que la cateterizacin subcutnea se revela como el principal mtodo de disminucin de tcnicas cruentas en la administracin de estos tratamientos. Consiste en la canalizacin de una palomita o catter de tefln va subcutnea, a travs del cual se administra toda la medicacin prescrita. Existen dos formas de administrar frmacos por el catter subcutneo: en perfusin continua mediante bombas infusoras y en bolos de forma horaria o puntual 7,9. La administracin en bolos presenta un efecto en picos, va aumentando hasta alcanzar su mxima eficacia y posteriormente empieza a disminuir. Los bolos se pueden administrar de forma puntual o peridica. En la administracin de medicacin en infusin continua el efecto es constante. Se administra mediante diferentes tipos de infusores segn su mecanismo para liberar la medicacin. La infusin continua se puede complementar adems administrando, cuando se precisen, dosis extras en bolos, que se calculan administrando el 10% de la dosis total de 24 horas. La utilizacin de la cateterizacin subcutnea no est exenta de complicaciones. Pueden aparecer en la zona de puncin del catter: induraciones, sangrado, hematoma, dolor local e infeccin. En todos los casos, cuando hay signos de complicacin local, se procede al cambio de zona de puncin8,10. Tcnica de la cateterizacin: -Personal que interviene: Enfermero/a. -Material necesario: Catter con alas 23-25G catter de tefln 20-22G, povidona yodada 10%, gasas estriles, guantes, adhesivo hipoalrgico, ampolla de suero fisiolgico y jeringa de 2cc (en el caso de utilizar catter con alas), tapn de llave (en el caso de utilizar catter de tefln). -Procedimiento: -Actividades de valoracin:

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Determinar el conocimiento del paciente del procedimiento a realizar. Comprobar la medicacin pautada y valorar la movilidad del paciente para determinar la zona de puncin y tipo de catter a utilizar, segn cuadro adjunto I. -Actividades de intervencin: Informar al paciente del procedimiento a realizar, segn protocolo del hospital. Lavado de manos, segn protocolo del hospital, y colocacin de guantes. En caso de utilizar catter con alas, purgarlo previamente con 1cc de suero fisiolgico. Antisepsia de la zona de puncin con povidona yodada. Insertar el catter en ngulo de 15, de forma que quede en plano subcutneo. En caso de utilizar catter de tefln hay que introducirlo por completo con su gua y comprobar su situacin palpando antes de retirar la gua. Poner un tapn de llave despus de retirarla. Fijar el catter con adhesivo y apsito conveniente. Anotar en la hoja de Observaciones de enfermera el procedimiento realizado, indicando fecha y hora. Registrar en la hoja de Control de Tratamiento de Enfermera: CATETER SUBCUTNEO PARA MEDICACIN. Revisar la zona cada 24h. Retirar catter si signos de induracin. Lavar la va despus de cada administracin de medicacin, introduciendo 0,5cc de suero fisiolgico. Separar horarios de administracin de medicamentos que puedan cristalizar o precipitar (ver grupo frmacos administrables con reserva del cuadro adjunto II). -Actividades de formacin/informacin: Informar al paciente sobre los signos de induracin, para que pueda alertar de manera precoz si ocurriese. Vigilar la posible aparicin de signos de induracin, infeccin, etc. Verificar que los medicamentos de nueva prescripcin que puedan precipitar o cristalizar estn separados al menos 30 minutos en los horarios de administracin. Cambiar catter y zona de puncin cada 7 das o cuando haya sospecha de induracin. CUADRO I: ZONAS DE PUNCIN Y CATETERES RECOMENDADOS Catter y zona de primera Catter y zona alternativa eleccin Paciente que deambula o con un Catter con alas en tercio Catter de tefln en el tercio volumen de medicacin diario igual superior del trax medio abdominal o inferior a 10cc Paciente encamado o con un Catter de tefln en el tercio Catter de tefln en el tercio volumen de medicacin diario medio abdominal superior del trax superior a 10cc

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CUADRO II: FARMACOS DE USO A TRAVS DE CATETERES S.C. -Morfina -Tramadol -Haloperidol -Midazolam -Metoclopramida -Hioscina -Dexametasona -Ketorolako -Furosemida -Sulpiride -Diacepam -Diclofenaco -Metamizol -Fenobarbital

Frmacos administrables: En general todos los frmacos hidrosolubles y de bajo peso molecular Frmacos administrables con reserva: Son medicamentos que precipitan con facilidad o producen irritacin local en una administracin prolongada Frmacos no administrables: En general todos los frmacos liposolubles o de gran peso molecular Tcnica de la Hidratacin Subcutnea

La hidratacin subcutnea consiste en la administracin de fluidos y electrolitos en el espacio subcutneo como mtodo de rehidratacin. El tipo de suero que se puede perfundir en una hidratacin subcutnea es suero Fisiolgico o Glucosalino. La cantidad diaria de suero que se puede perfundir oscila entre 1000cc y 1500cc, dependiendo del tamao corporal del paciente y la capacidad de absorcin de la zona. Se puede aadir al volumen total diario de suero un mximo de 30 meq de ClK. En caso de necesitar medicacin subcutnea, canalizar otra va subcutnea dedicada slo a medicacin y en una zona distante a ser posible 1,8. -Material necesario: Catter de tefln 20-22G, resto del material descrito en el protocolo de catteres de implantacin subcutnea, bolsa del suero prescrito, conectado al sistema y dial-a-flo, debidamente purgado -Actividades de valoracin Determinar el conocimiento del paciente del procedimiento a realizar. Valorar la integridad de la piel de la zona de puncin. -Actividades de intervencin Informar al paciente del procedimiento a realizar, segn protocolo del hospital. Lavado de manos, segn protocolo del hospital, y colocacin de guantes. La zona de puncin ser siempre en abdomen, en cualquiera de ambos flancos y en direccin de la lnea alba abdominal. Antisepsia de la zona de puncin con povidona yodada. Insertar el catter en ngulo de 15, de forma que quede en plano subcutneo. Hay que introducirlo por completo con su gua y comprobar su situacin palpando antes de retirar la gua. Conectar el sistema de suero y abrirlo para comprobar perfusin. Fijar el catter con adhesivo y apsito conveniente. Marcar el sistema de suero con las siglas V.S.C. para evitar confundirlo con una va intravenosa. Anotar en la hoja de Observaciones de enfermera el procedimiento realizado, indicando fecha y hora. Registrar en la hoja de Control de Tratamiento de Enfermera, junto al suero prescrito por el facultativo: CATETER SUBCUTNEO PARA HIDRATACIN. Revisar la zona cada 24h. -Actividades de formacin/informacin Informar al paciente que es normal que se pueda formar cierto edema alrededor de la zona de puncin mientras dure la hidratacin.

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-Actividades de evaluacin Vigilar la posible aparicin de signos de induracin, infeccin, etc. Cambiar catter y zona de puncin a flanco contrario cada 5 das o cuando haya sospecha de induracin. Bibliografa 1. - Snchez Y, Fornos A. Vas de administracin de frmacos y cuidado de accesos venosos. En: Gonzlez M, Ordoez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E, editores. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del paciente con cncer. 2 ed. Buenos Aires; Madrid: Panamericana. 2007. p.661676. 2.- De Miguel C, Riestra A, Molina E. Va subcutnea: Indicaciones y manejo. JANO. 2009; (1724): 2325 3.- Fernndez R, Prez MC, Cossio I. Va subcutnea en cuidados paliativos. JANO. 2001; 61 (1393): 37-40. 4.- Pacual L, Portaceli A, Ros A. Utilizacin de la va subcutnea para el control de sntomas en un centro de salud. Aten Primaria 2001; 28 (3): 185-187. 5.- Corrales E, Porta J. Uso de la va subcutnea. En: Porta J, GmezBatista X, Tuca A, editores. Control de sntomas en pacientes con cnceres avanzados y terminal. 1 ed. Madrid: Arn; 2004. p.271277. 6.-Muller-Busch H, Inge A, Thomas J. Sedation in palliative care: a critical analysis of 7 years experience. BMC Palliative Care. 2003; 2(2): 1-9. 7.- Gmez M, Ojeda M. Cuidados paliativos: control de sntomas. Madrid: Asta Mdica; 2002. 8.- Quera D, Roig M, Faustino A. Colocacin y mantenimiento de una va subcutnea. FMC 2003; 10 (8): 556-7. 9.-Atencin Primaria en la Red [sede Web]. A Corua: Fisterra; 2008 [acceso 5 de junio de 2010]. Botella C, Administracin parenteral de medicamentos: La va subcutnea. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/subcutanea.asp. 10.- Hernndez B, Lpez C, Garca M A.Va subcutnea: Utilidad en el control de sntomas del paciente terminal. Medifam. [Peridico en Internet]. 2002 feb. [Citado 2010 Sep 14] ; 12(2): 4454. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113157682002000200003&lng=es&nrm=iso.

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Consulta de Enfermera de Oncologa Radioterpica

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Autora: Encarnacin Martn Snchez

capitulo

Supervisora de enfermera Servicio de Oncologa Radioterapica, Medicina Nuclear y Radiofsica Hospitalaria Hospital Universitario Carlos Haya de Mlaga.

INTRODUCCIN: La Radioterapia es un tipo de tratamiento oncolgico que utiliza las radiaciones para eliminar las clulas tumorales, en la parte del organismo donde se apliquen (tratamiento local). La radioterapia acta sobre el tumor, destruyendo las clulas malignas y as impide que crezcan y se reproduzcan. Esta accin tambin puede ejercerse sobre los tejidos normales; sin embargo, los tejidos tumorales son ms sensibles a la radiacin y no pueden reparar el dao producido de forma tan eficiente como lo hace el tejido normal, de manera que son destruidos bloqueando el ciclo celular. La radioterapia es un tratamiento que se viene utilizando desde hace un siglo. En Espaa, esta especialidad mdica es reconocida desde 1978 y con el nombre actual desde 1984, ha evolucionado con los avances cientficos de la Fsica, de la Oncologa y de los ordenadores, mejorando tanto los equipos como la precisin, calidad e indicacin de los tratamientos. La radioterapia sigue siendo en la actualidad, junto con la ciruga y la quimioterapia, uno de los tres pilares del tratamiento del cncer. Se estima que ms del 50% de los pacientes con cncer precisarn tratamiento con radioterapia para el control tumoral o como terapia paliativa en algn momento de su evolucin. Segn la distancia en que est la fuente de irradiacin, se pueden distinguir dos tipos de tratamientos: Radioterapia externa, en que la fuente de irradiacin est a cierta distancia del paciente. En este tipo de tratamiento, que es el ms comn, los pacientes acuden diariamente de forma ambulatoria por un perodo variable, dependiendo de la enfermedad que se est tratando. Braquiterapia, la palabra Braquiterapia procede del griego brachys que significa "corto". Por tanto la Braquiterapia es el tratamiento radioterpico, que consiste en la colocacin de fuentes radiactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un tumor. 1 La enfermera es un miembro ms del equipo multidisciplinar que compone el servicio de radioterapia junto al medico, el fsico, los tcnicos superiores y auxiliares de enfermera. Es responsable del cuidado de los pacientes durante el tratamiento, evala su condicin general antes de iniciarlo, le informa sobre los posibles efectos secundarios y le ensea cmo identificarlos y tratarlos. Durante el curso de la radioterapia, identifica y soluciona los problemas o inquietudes en relacin con los efectos secundarios que presenta y le educa sobre los cuidados a realizar. En Braquiterapia, es responsable del cuidado del paciente durante el procedimiento, participa en la prevencin y el manejo de lesiones u otra morbilidad radio inducida y en el seguimiento y control de los pacientes a mediano y largo plazo.1,2 En nuestro servicio de radioterapia, la consulta ha pasado por muchas etapas y nombres. Entre ellos, sala de curas donde se realizaban tcnicas de enfermera tales como, curas, extracciones de sangre, inyectables, sondajes...; aunque tambin en esta sala, la enfermera era la encargada de informar al paciente sobre el tratamiento radioterpico. Fue a finales de 2005, cuando los enfermeros de radioterapia emprendieron la tarea de formarse en metodologa y en nutricin. En el ao siguiente, tras la elaboracin del primer plan de cuidados se comienza a trabajar con ellos. La patologa elegida para este primer plan de cuidados fue la de cncer de mama y su eleccin atenda, sobretodo, a la demanda que estas pacientes requeran de enfermera. Para medir las intervenciones realizadas en el plan de cuidados se realiz un registro informtico propio. En aos sucesivos, se van ampliando los planes de cuidados a distintas patologas, como a pacientes con cncer en la zona de cabeza-cuello, pacientes con cncer de prstata y en la actualidad a pacientes en tratamiento ginecolgico con radioterapia externa y Braquiterapia. La enfermera empieza a ser visible al registrar todo lo que hace, demostrar todo lo que aporta y utilizar un lenguaje estandarizado, con el uso de metodologa enfermera se puede medir la efectividad de las intervenciones de enfermera, trasladndose sta hacia la consecucin de unos resultados ptimos en salud para los pacientes. Adems, se debe disponer de unos registros que se caractericen por permitir recoger mejor el trabajo y ajustarse fielmente a las actividades que la enfermera realiza. Para enfermera trabajar con registros y planes de cuidados son una realidad, ellos nos permiten una correcta identificacin de los problemas de salud de los pacientes, comprobar la eficacia de las

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intervenciones y asegurar que durante todo el tratamiento, el paciente, no tenga la sensacin de falta de continuidad en sus cuidados. PLANIFICACIN DE CUIDADOS Al inicio del tratamiento se emprenden las siguientes actuaciones: Informacin, tanto del funcionamiento del servicio (horario, telfonos de contacto, das de revisiones tanto medicas como de enfermera) como de su tratamiento (nombre del medico responsable, numero de sesiones de su tratamiento). Entrega al paciente de una gua de recomendaciones generales y otra especifica de su

tratamiento (imagen 1) , haciendo un especial hincapi en el cuidado e hidratacin de la piel, alimentacin e hidratacin y efectos adversos que conlleva el tratamiento. Valoracin de enfermera siguiendo el modelo de V. Henderson de 14 necesidades bsicas y adems un Screening nutricional. Con el resultado de este Screening nutricional, la enfermera valora/evala en el caso de encontrarse con ms de un tem positivo la realizacin de la Valoracin global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) 3,4 , la cual consta de dos partes: la primera es el propio paciente el que rellena unos tems y la otra la rellenar el enfermero con los resultados de la informacin aportada por el paciente, la patologa, tratamiento que va a recibir y medidas antropomtricas. Extraccin sangunea, segn protocolo del servicio de endocrinologa del hospital, en la que se determinar entre otros resultados el nivel de albmina y prealbmina. Con los datos recopilados en la VGS-GP y el resultado analtico se determinar el grado de desnutricin, para su posterior seguimiento en la consulta o por el servicio de endocrinologa. Implantacin de un plan de cuidados5-7. 0126 Conocimientos deficientes r/c manejo de la radioterapia o NIC: 6600 Manejo de la radioterapia 5618 Enseanza del procedimiento tratamiento 5602 Enseanza proceso enfermedad o NOC: 181306 Descripcin de los beneficios del tratamiento 181401 Descripcin del procedimiento teraputico. 0047 Riesgo de deterioro de la integridad cutneo / tisular r/c administracin del tratamiento de radioterapia. o NIC: 3590 Vigilancia de la piel 0044 y 0046 Deterioro de la integridad cutneo / tisular r/c administracin del tratamiento de radioterapia. o NIC: 3660 Cuidados de las heridas 3590 Vigilancia de la piel o NOC: 110116 Lesiones cutneas

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0120 Baja autoestima situacional r/c alteracin de la imagen corporal. o NIC: 5400 Potenciacin de la autoestima 5220 Potenciacin de la imagen corporal o NOC: 120502 Verbaliza aceptacin de las propias limitaciones 120519 Expresa sentimientos positivos sobre su propia persona Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c la administracin de la radioterapia o NIC: 1710 Mantenimiento de la salud bucal 1720 Fomentar la salud bucal o NOC: 110012 Integridad de la mucosa oral 110001 Aseo personal de la boca 0045 Deterioro de la mucosa oral r/c la administracin de Radioterapia o NIC: 1710 Mantenimiento de la salud bucal 1720 Fomentar la salud bucal o NOC: 110012 Integridad de la mucosa oral 110001 Aseo personal de la boca 00148 Temor r/c diagnostico y/o tratamiento de la radioterapia o NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento o NOC: 140403 Busca informacin para reducir el miedo 14017 Controla la respuesta de miedo 0118 Intolerancia a la actividad r/c tratamiento de radioterapia o NIC: 0180 Manejo de energa 4310 Terapia de actividad o NOC: 000518 Facilidad para realizar actividades de la vida diaria 000511 Tolerancia a subir escaleras 030609 Realizar las tareas del hogar 030008 Deambulacin: camina Complicaciones: Desnutricin secundaria a radioterapia o NIC: 1100 Manejo de la nutricin Diarreas secundaria a radioterapia o NIC: 0460 Manejo de la diarrea 2080 Manejo de los lquidos/electrolitos Dolor secundario a su patologa o NIC: 1400 Manejo del dolor 2210 Administracin de analgsicos

Requerimientos teraputicos:
2304 Administracin de medicacin: oral 2313 Administracin de medicacin: intramuscular (IM) 2316 Administracin de medicacin: tpica 4200 Terapia intravenosa (IV) 6600 Manejo de la radioterapia 6650 Vigilancia 3590 Vigilancia de la piel 3660 Cuidados de las heridas 1400 Manejo del dolor

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A todos los pacientes cuando se van de alta, adems del alta mdica, se les da el Informe de continuidad de cuidados al alta (ICCA), en el que se le transmite a su enfermera de atencin primaria, no slo los DdE no resueltos al alta, sino tambin los cuidados que requieren estos paciente tanto a nivel de piel, mucosa o nutricin. Adems de los planes de cuidados, el enfermero tambin realiza otras intervenciones en esta consulta como son las curas de radiodermitis, inyectables, sondajes, extracciones de sangre, canalizacin de vas. Asimismo, realiza un filtro de incidencias / imprevistos diarios que demandan los pacientes en tratamiento, si enfermera no puede solucionar el problema planteado lo derivar al mdico. La consulta de enfermera lleva funcionando con planes de cuidados desde el 2007. En este periodo de tiempo se han realizado un total de 13.733 intervenciones (NIC) repartidas de la siguiente forma: Planes de cuidados Inicios a tratamiento ms valoracin inicial: 2.679 Revisiones semanales programadas: 5.819 Informes de continuidad de cuidados al alta (ICCA): 775 Nutricin: 274 Curas: 686 Analticas: 978 Imprevistos: 5.690 ] Los DdE mas frecuentes son: Conocimientos deficientes Riesgo de deterioro de la integridad cutneo tisular Deterioro de la integridad cutneo tisular Riesgo de deterioro de la mucosa oral Deterioro de la mucosa oral Ansiedad Baja autoestima situacional Intolerancia a la actividad En la actualidad, en la consulta de enfermera se trabaja siguiendo el modelo rea (imagen 5)8.
Baja autoestima situacional Baja autoestima situacional

Riesgo //deterioro Riesgo deterioro de la mucosa oral de la mucosa oral Conocimientos Conocimientos deficientes deficientes

Riesgo //deterioro Riesgo deterioro de la Integridad de la Integridad cutnea/ tisular cutnea/ tisular

Intolerancia a la actividad Dolor Dolor Nutricin Nutricin

MODELO REA MODELO REA Tercera generacin en el Tercera generacin en el Proceso de Atencin Proceso de Atencin de Enfermera. de Enfermera.

Segn este modelo, el personal de enfermera sabiendo de la importancia que una buena educacin sanitaria tiene sobre el paciente oncolgico a la hora de la administracin y seguimiento de su tratamiento oncolgico hace especial hincapi en el DdE Conocimientos Deficientesinstruyendo al paciente en todo lo que tiene que saber de su tratamiento, de esta manera el enfermero/a va ha poder actuar con mayor prontitud sobre los efectos adversos, mejorando la calidad de vida del paciente y al mismo tiempo hacindolo participe en la resolucin de los DdE planteados en su plan de cuidados.

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BIBLIOGRAFA 1. de las Heras Gonzlez, M et al. Radioterapia. Mini manuales prcticos: Oncologa. Editorial Arn Ediciones, 2008. 2. aecc.es., Radioterapia (Sede Web). Asociacin Espaola Contra el Cncer. Madrid. Web actualizada el 20 de septiembre del ao 2010. Disponible en: https://www.aecc.es/SobreElCancer/Tratamientos/Radioterapia/Paginas/Radioterapia.asp x 3. Caro M.M et al. Evaluacin del riesgo nutricional e instauracin de soporte nutricional en pacientes oncolgicos, segn el protocolo del grupo espaol de Nutricin y Cncer. Nutricin Hospitalaria. 2008 ;23(5):458-468. 4. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11: 8-13. 5. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin. NANDA international. ELSEVIER 2009-2010. 6. Bulechek, G.M. / Butcher, H.K. / McCloskey Dochterman, J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5 Ed.2009. 7. Moorhead, S. / Johnson, M. / Maas, M.L. / Swanson, E. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC) 4 Ed.2009. 8. del Pino Casado, B. Reflexiones sobre Metodologa Enfermera. Modelo "AREA". Excelencia Enfermera. ISSN 1698-0530. 2005;n 8.

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Las Infecciones Nosocomiales Medidas de prevencin

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Autores: Mara Lourdes Fernndez Vargas Rosa Mara Palomino Contreras Francisca Ros Gallego Justino Pacheco Sanjun Mara Glvez Gonzlez

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Enfermeras asistenciales. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga, Espaa.

INTRODUCCIN De acuerdo con los Centres for Disease Control and Prevention (CDC) se denomina infeccin nosocomial (IN) a toda aquella que se adquiere durante el ingreso hospitalario, tras 48-72 horas y que no estaba presente ni en periodo de incubacin al ingreso1,2. De este modo no se considerarn infecciones nosocomiales las incubadas fuera del hospital, s lo sern las manifestadas tras el alta hospitalaria. El trmino se aplica tanto a los pacientes como a los visitantes o personal de los centros hospitalarios1,3. Se pueden clasificar en infecciones endmicas, las ms comunes, o epidmicas, las que se dan en brotes en los que el aumento de la incidencia es superior a la tasa habitual o cuando el microorganismo infeccioso es especfico1. Las infecciones nosocomiales pueden ser causadas por un microorganismo contrado de otra persona del hospital (infeccin cruzada) o por la propia flora del paciente (infeccin endgena). Uno de los factores que favorecen la aparicin de las IN es que los pacientes hospitalizados tienen la inmunidad comprometida, son sometidos a exmenes y a tratamientos invasivos. A esto debemos aadir que el medio hospitalario puede favorecer la transmisin cruzada de grmenes y que el uso indiscriminado de antibiticos ha aumentado la resistencia de estos patgenos. En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) la mayora de las IN estn relacionadas con el uso de dispositivos externos invasivos que alteran las barreras y favorecen la transmisin cruzada de patgenos, as, las ms frecuentes son las relacionadas a la ventilacin mecnica, catteres vasculares y catteres vesicales2. Desde el punto de vista asistencial las IN son complicaciones que incrementan la gravedad del paciente, lo que supone un mayor esfuerzo asistencial y un aumento exponencial de las cargas de trabajo 1,4. Agravan el pronstico pudiendo provocar la muerte del paciente, siendo una de las principales causas de defuncin. Su tasa de incidencia es un indicador de calidad y seguridad de la atencin, de manera que si es elevada refleja una prestacin de servicios deficientes1. Econmicamente incrementan los costes ya que aumentan el tiempo de estancia en el hospital y requieren pruebas complementarias aadidas debidas a las complicaciones del proceso o a la misma infeccin, generando una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pblica1. Si el agente causal es una bacteria multirresistente se complica an ms la situacin ya que se precisan unas medidas especficas encaminadas a evitar la transmisin cruzada de la infeccin. Debemos recordar que la medida ms importante y econmica por su rapidez y eficacia demostrada sigue siendo el lavado de manos 1,3. El paciente hospitalizado est expuesto a una gran variedad de microorganismos, esto no implica que se produzca necesariamente una IN ya que existen otros factores que favorecen la aparicin de stas. La capacidad de un microorganismo de producir una IN depender de sus caractersticas, de su virulencia intrnseca, la cantidad de material infeccioso y de su resistencia a los antimicrobianos. Los grmenes multirresistentes ms comunes en el medio hospitalario son: Staphylococcus aureus resistente a metilcilina (SAMR), Acinetobacter baumanii multirresistente (ABMR), Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) de espectro ampliado (BLEAs), Enterococcus resistente a vancomicina, Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa y Cndida2,5. El riesgo de que un paciente sufra una IN est determinado por la susceptibilidad propia del paciente, la modificacin de esta susceptibilidad debida a los tratamientos administrados, las exploraciones diagnsticas o teraputicas a que es sometido y tambin a la mayor probabilidad de que el paciente est expuesto al contacto con microorganismos patgenos en el medio hospitalario, ya sea de otros pacientes o del personal sanitario1. Estos factores se pueden clasificar en: 1. Factores extrnsecos: como son cateterismos (venoso, arterial, vesical), administracin de diversos tipos de quimioterapia (antibiticos, corticoides, citostticos), ventilacin mecnica (invasiva no), irradiaciones, dilisis de cualquier tipo, alteracin de piel y mucosas (por disminuir los mecanismos naturales de defensa) y transfusiones.

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2. Factores intrnsecos: como la edad (en las fases extremas de la edad la resistencia a las infecciones est disminuida), las enfermedades crnicas (neoplasias, enfermedad obstructiva pulmonar crnica, diabetes, cirrosis, enfermedades hematolgicas, neurolgicas), la malnutricin, las quemaduras, las malformaciones anatmicas y los desrdenes funcionales. Otros elementos epidemiolgicos secundarios o cofactores son la alteracin de los hbitos fundamentales de las normas de asepsia y antisepsia, la administracin de antibiticos de forma inadecuada y la propia infraestructura sanitaria1. TIPOS DE INFECCIN NOSOCOMIAL Las IN ms frecuentes son cuatro: infecciones urinarias, infecciones de las heridas quirrgicas, neumonas nosocomiales y bacteriemias; generalmente son causadas por tcnicas invasivas1: Infecciones urinarias Son las IN ms frecuentes1,6 y aunque causan menos mortalidad que otras pueden originar bacteriemia y muerte. Se definen segn criterios microbiolgicos: cultivo cuantitativo de orina con resultados positivos (al menos 105 microorganismos/ml, con aislamiento de 2 especies microbianas como mximo), con sin sntomas clnicos. Las intervenciones ms eficaces para prevenir la infeccin urinaria nosocomial son 1,6,7: Evitar la cateterizacin uretral a menos que sea imprescindible y mantenerla el mnimo tiempo posible. Mantener una correcta asepsia durante el sondaje vesical y otros procedimientos urolgicos invasivos como son la cistoscopia, prueba urodinmica, cistografa, etc. Proceder al lavado higinico de las manos antes y despus de la insercin de la sonda la manipulacin de la bolsa de drenaje. Limpiar la regin perineal con una solucin antisptica antes de la aplicacin y mantener una higiene escrupulosa de la regin perineal en los pacientes sondados. Realizar una insercin uretral sin traumatismo, empleando un lubricante apropiado y guantes estriles. Por lo general se debe usar la sonda de menor calibre y se emplear un sistema de drenaje cerrado. Evitar cualquier obstruccin del drenaje de la vejiga a bolsa recolectora, colocando esta ltima debajo del nivel de la vejiga. El material de la sonda no influye en las tasas de infeccin. Infecciones del sitio de incisin de la herida quirrgica: Representan un grave problema que limita los beneficios potenciales de las intervenciones quirrgicas. Repercuten considerablemente en los costos de hospitalizacin e incrementan la duracin del postoperatorio entre 3 y 20 das. Se define segn criterios clnicos: secrecin purulenta alrededor de la herida o del sitio de insercin del drenaje o celulitis difusa de la herida en el mes siguiente a la operacin. Los microorganismos infecciosos dependen del sitio de la intervencin quirrgica, el tipo de intervencin y los antimicrobianos recibidos por el paciente. Factores de riesgo: Grado de contaminacin durante el procedimiento, que depende de la duracin de la operacin y del estado general del paciente. La calidad de la tcnica quirrgica y la experiencia del equipo quirrgico. La presencia de cuerpos extraos, incluso tubos de drenaje. La virulencia de los microorganismos. La infeccin concomitante en otros sitios.

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 La prctica de afeitar al paciente antes de la operacin. Un programa para prevenir las infecciones de las heridas quirrgicas recoge la prctica de una tcnica quirrgica ptima, un medio limpio en el quirfano con entrada restringida del personal, ropa apropiada, equipo estril, preparacin adecuada del paciente antes de la operacin, uso adecuado de profilaxis preoperatoria con antimicrobianos y un programa de vigilancia de las heridas quirrgicas 1,7. Neumona nosocomial Se trata de la infeccin del parnquima pulmonar adquirida durante la estancia hospitalaria, excluyendo las que se estaban incubando al ingreso. En las Unidades de Cuidados Intensivos es la IN de mayor incidencia (3% cada da), asocindose a una mayor morbi-mortalidad, prolongacin de la estancia hospitalaria e incremento del gasto1. Se producen como consecuencia de la colonizacin bacteriana del tracto respiratorio inferior por aspiracin de la flora orofarngea, del tracto gastrointestinal, inhalacin de aerosoles infectados y en menor frecuencia por diseminacin hematgena a partir de un foco remoto de infeccin1. Para prevenirlas se deben adoptar medidas encaminadas al mantenimiento de los dispositivos y equipos (desinfeccin y/o esterilizacin de los respiradores y sus fungibles, humectadores y dems, siempre siguiendo las indicaciones del fabricante) 1,7, se evitarn los cambios regulares de las tubuladuras y del filtro humidificador1,7 (se har cuando estn manchados), tambin eliminar las condensaciones en las tubuladuras7. Cuando se manejen estos equipos se debe tener en cuenta las precauciones universales con respecto al lavado de manos y uso de guantes7,8. Con respecto al paciente se tendr en cuenta que la succin de la trquea se har de manera estril1,9, el sistema de aspiracin puede ser abierto o cerrado, salvo en casos de Gripe A(H1N1) que ser cerrado obligatoriamente10. Siempre que no est contraindicado se elevar el cabecero de la cama 30-451,7,9, si existen anomalas en la deglucin se evitar la va oral1,la higiene bucal debe ser escrupulosa1,11 usando antispticos tipo clorhexidina5,9. El neumotaponamiento debe ser estanco (asegurar mantener la presin adecuada para que lo sea sin causar daos en la mucosa) y para extraer o movilizar el tubo orotraqueal o la cnula hay que aspirar las secreciones de orofaringe1,9. Las traqueotomas y los cambios de cnula se harn bajo condiciones aspticas1,7,9. Bacteriemia nosocomial: Pese a que suponen un pequeo porcentaje de las IN tienen una elevada tasa de mortalidad. Los principales factores de riesgo son la duracin del catter, el grado de asepsia en el momento de la insercin y los cuidados del catter. Esta infeccin puede ser local, causada en el sitio de entrada en la piel del catter en la va subcutnea de ste, sistmica. Cursa con fiebre mayor de 38C, escalofros hipotensin sin relacin con otro foco infeccioso. Para reducir el riesgo de bacteriemia la OMS puso en marcha el proyecto de Bacteriemia Zero12,donde se contemplan medidas encaminadas a la prevencin como el lavado de manos, la insercin y posterior manejo del catter bajo criterios de asepsia, la eleccin del lugar ptimo de insercin del catter (valorando el riesgo de infeccin y el de complicaciones mecnicas). El catter debe tener el mnimo nmero de luces necesario (evaluando diariamente su necesidad), los bioconectores slo estarn en las luces donde se administren bolos (antes de su administracin se limpiarn con alcohol 70). Las soluciones lipdicas y sus sistemas se cambiarn como mnimo cada 24 horas y se administrarn por una nica luz. Los sistemas de medicin de presiones se sometern a la mnima manipulacin posible. Se retirar todo catter que no sea necesario7,12. AISLAMIENTO HOSPITALARIO: La prevencin y control de las infecciones nosocomiales se basan en aquellas medidas que eviten la propagacin del agente infeccioso.

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Se define como aislamiento al conjunto de procedimientos que permiten separar pacientes infectados de los que sean susceptibles de contagio de modo que podamos cortar la cadena de transmisin. Las primeras recomendaciones publicadas sobre aislamiento datan de 1877, refirindose a la ubicacin de los enfermos con enfermedades infecciosas en ambientes separados, no obstante los antecedentes sobre las medidas para evitar la transmisin de las enfermedades datan de siglos. En 1910 nacen las barreras de enfermera, donde se establecen diferentes medidas para prevenir las infecciones hospitalarias. Es en la dcada de los 70 cuando el CDC publica las primeras propuestas en el primer Manual sobre Tcnicas de Aislamiento, siendo modificadas en los 80 con las Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales. Debido a la pandemia del SIDA en 1985 el CDC establece en 1987 el Sistema de Precauciones Universales, creado por un grupo de expertos que elaboran unas guas para prevenir y controlar la transmisin de VIH y otros patgenos transmisibles por sangre. En dicho documento se definen las precauciones universales como el conjunto de tcnicas y procedimientos para proteger al personal sanitario de una posible infeccin con ciertos agentes. Estas precauciones parten del principio de que todos los pacientes y sus fluidos deben ser considerados como potencialmente infectantes y se deben tomar las medidas para prevenir su transmisin. En 1996 el CDC junto con el HICPAC (Hospital Infectio Control Practices Advisory Comit) publican las nuevas tcnicas de aislamiento hospitalario, que incluyen todas las posibilidades de transmisin y las medidas ms eficaces para prevenirlas como la aplicacin de las Precauciones Estndar , que sustituyen a las Precauciones Universales, y las medidas basadas en la va de transmisin de enfermedades y que estn indicadas para minimizar el riesgo de transmisin por contacto, por gotas por la va area13. El correcto cumplimiento de estas medidas disminuyen la transmisin cruzada de las infecciones nosocomiales y disminuye su tasa de incidencia. De este modo se contemplan 2 grupos de Precauciones de aislamiento: 1. Precauciones estndar: son medidas sencillas que debe adoptar todo el personal sanitario y que deben aplicarse a todos los pacientes siempre que se prevea contacto con sangre, fluidos corporales, piel no intacta o mucosas 1,13-15. Incluiran el lavado de manos, siendo sta una de las medidas fundamentales para prevenir la transmisin de infecciones, ya que es rpida, fcil, eficaz y econmica3. Esto hace que el lavado de manos sea uno de los pilares fundamentales en los programas de prevencin y control de infecciones. El lavado de manos se realizar antes del contacto con el paciente, antes de una tarea asptica, despus de una exposicin a fluidos corporales, despus del contacto con el paciente y despus del contacto con el entorno del paciente (5 momentos de la OMS) 1,7,8,13-16. La OMS recomienda un lavabo cada 3 camas y en los lugares donde no haya un lavabo accesible las soluciones alcohlicas son una buena alternativa. Los guantes son la proteccin de barrera ms importante, su uso est indicado siempre que se est en contacto con el paciente. Hay que tener en cuenta que es obligatorio cambiarlos cada vez que se cambie de paciente y cada vez que se rompan y saber que no eximen del lavado de manos. Hay que retirarlos inmediatamente tras finalizar la accin realizada 1,7,8,13-15. Las mascarillas y los protectores oculares se usarn siempre que se que se pueden producir salpicaduras de sangre fluidos a los ojos a la mucosa oral nasal 1,13-15. Las batas se usarn si pueden darse grandes salpicaduras y en aislamientos de contacto1,13-15. Dentro de las precauciones estndar se trata tambin de evitar accidentes y se advierte sobre el manejo del material punzante y cortante, que habr que manipular con cuidado. Se hace hincapi en la importancia de no reencapsular las agujas y que los contenedores sean rgidos y estn accesibles1,13-15.

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Se manejar el aparataje manchado de sangre o fluidos de modo que no se propaguen grmenes a otros pacientes ni al ambiente, el material reutilizable se limpiar y desinfectar adecuadamente tras su uso7,13-15. Igualmente se manejar la ropa manchada de sangre o fluidos14,15 asegurndose que no existen objetos punzantes ni otros materiales que no sean de lavandera14, se cambiarn sin sacudir para evitar levantar polvo13,15. El colchn se proteger con una funda impermeable13. La limpieza regular garantiza que el ambiente est limpio de suciedad y polvo1,7,13, se har siguiendo el protocolo especfico de cada centro y eliminando los residuos segn las indicaciones de retirada de residuos y material desechable13,15. 2. Precauciones Basadas en la Transmisin: Se aplicarn adems de las estndar a todo paciente con infeccin documentada colonizados por agentes patgenos multirresistentes. Estas precauciones se agruparn segn el mecanismo de transmisin del patgeno en cuestin13-15. a. Por gotas13-15: transmisin por gotas mayores de 5 micras que pueden contactar con mucosas o conjuntiva. Requieren un contacto estrecho entre la fuente y el receptor ya que dichas gotas no quedan suspendidas en el aire ni se desplazan ms de un metro debido a su tamao. Se dan al hablar, toser, cuando se aspira a los pacientes y en tcnicas invasivas. Dentro de las precauciones por gotas se contempla que la habitacin sea individual, el uso de guantes cada vez que se est en contacto con el paciente, el uso de mascarilla quirrgica bien ajustada cuando se est a menos de un metro del paciente, el uso de bata si estamos en contacto con el paciente, las superficies o los objetos contaminados, teniendo la precaucin de desecharla dentro del habitculo, limitar los traslados del paciente dentro del hospital. El equipo que se use para el cuidado del paciente debe dejarse dentro de la habitacin y el material reutilizable debe desinfectarse y/o esterilizarse antes de usarse en otro paciente. Las visitas se restringirn y deben respetar las medidas de proteccin que se adviertan en el cartel instalado en la puerta del habitculo. La habitacin se limpiar y desinfectar en ltimo lugar, adoptando las normas vigentes en el hospital y siguiendo las normas del Servicio de Medicina Preventiva. b. Va area13-15: transmisin por diseminacin de gotculas de menor tamao que las anteriores partculas de polvo que contengan el agente infeccioso. stas s pueden mantenerse en el aire durante bastante tiempo y recorrer bastante distancia impulsadas por las corrientes de aire. En estos casos la habitacin debe ser de uso individual con presin negativa y la puerta y la ventana deben permanecer cerradas (en los casos en que no sea posible la presin negativa se debe contar con una ventana exterior para asegurarse de una ventilacin frecuente), la mascarilla que se debe emplear es de alta filtracin (tipo FFP2), el resto de las medidas es similar al caso anterior. c. Por contacto4,13-15: se transmiten por contacto con la piel fluidos del paciente de un objeto contaminado por ste. Las precauciones van dirigidas a evitar la propagacin del germen por contacto directo indirecto. En teora debe bastar con extremar las precauciones estndar si bien a veces es recomendable el uso de habitacin individual en casos de patgenos multirresistentes. Hay casos donde se deben asociar varios tipos de precauciones. Se pondr un cartel en la puerta con las medidas a adoptar.

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Finalmente, hacer mencin al aislamiento protector inverso, que es aquel donde lo que se pretende es proteger al paciente gravemente inmunodeprimido de las infecciones hospitalarias. Las precauciones son: 1) Habitacin individual. 2) Uso obligatorio de mascarilla, bata, gorros, guantes y calzas. 3) La puerta permanecer cerrada. 4) Los objetos usados por estos pacientes no requieren un tratamiento especial. Bibliografa: 1. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin de las infecciones nosocomiales. Gua prctica (2 ed.) Organizacin Mundial de la Salud; 2003. 2. M.J. Simn Garca et al. Evaluacin del efecto de una intervencin de limpieza/desinfeccin sobre la incidencia de infecciones por microorganismos multirresistentes en una Unidad de Cuidados Intensivos. Enferm Intensiva. 2009: 20(1):27-34. 3. Cid Fernndez, O; Garca de la Vega Sosa, M. Lavado de manos y uso de guantes en el hospital de Riotinto. Huelva. Evidentia. 2009 oct-dic: 6(28). Disponible en : http://www.index-f.com/evidentia/n28/ev7051.php Consultado el 27 de Marzo de 2010 4. Morn Marmaneu, M et al. Aislamiento de contacto y prevencin de diseminacin de infecciones graves en una unidad de cuidados intensivos. Descripcin de un protocolo. Enferm Intensiva 2006; 17(3):115-136. 5. R. Dillon, J. Clark. Infection in the intensive care unit (ICU). Current Anaesthesia & Critical Care 2009; 20: 175-182. 6. Jimnez Mayorga I, Soto Snchez M, Vergara Carrasco L, Cordero Morales J, Rubio Hidalgo L Coll Carreo R et al. Protocolo de sondaje vesical. Biblioteca Lascasas, 2010; 6(1). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.php. Consultado el 31 de Agosto de 2010. 7. Comisin Central en Seguridad del paciente del Servicio Cntabro de Salud. Gua de Prevencin de la Infeccin Nosocomial. Santander; 2008. ISBN: 978-84-690-84557. 8. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Recomendaciones sobre la higiene de manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios. Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales en los Hospitales del Servicio Andaluz de Salud. Sevilla; 2005. ISBN: 84-689-3673-1. 9. Alonso Araujo, I; Jimnez Mesa, E. Medidas de prevencin de la neumona nosocomial asociada a ventilacin mecnica. Hygia de enfermera2010; 17(73): 29-33. 10. Protocolo de manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave en pacientes con Neumona Viral Primaria por el nuevo virus de la Gripe A (H1N1) en UCI. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agosto 2009. 11. D.J. Jones, C.L. Munro. Oral care and the risk of bloodstream infections in mechanically ventilated adults: A review. ICCN.2008; 24: 152-161. 12. Organizacin Mundial de la Salud. Proyecto de bacteriemia zero. Disponible en http://hws.vhebron.net/formacion-BZero/index.html. Consultado el 27 de Marzo de 2010. 13. T. Rubio, J. Garca de Jaln, F. Sanjuan, M.A. Erdozain, J.I. Sainz de Murieta, E. Escobar. Control de infeccin. Precauciones estndar. Poltica de aislamientos. ANALES Sis San Navarra 2000; 23, Supl 2: 105-121. 14. Gua de precauciones de aislamiento en el Hospital Universitario Carlos Haya de Mlaga. Comisin de infecciones. Noviembre de 2005. Disponible en http://www.carloshaya.net/Profesionales/AreadeEnfermera/Protocolos.aspx. Consultado el 15 de Marzo de 2010. 15. Grupo de estudio de aislamiento hospitalario y Comisin de infecciones del Hospital de Donostia. Medidas de aislamiento y otras precauciones con enfermedades transmisibles. Revisin Octubre 2006. Disponible en http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/Protocolos/Medicina. Consultado el 27 de Febrero de 2010.

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16. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Indicaciones de Higiene de manos del Servicio Andaluz de Salud. Programa de Formacin Implementacin Higiene de manos en AP 2008. Sevilla; 2008.

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Terapia Electroconvulsiva (TEC). Tcnica y Cuidados de Enfermera

Autores: Marta Ros Ortiz Supervisora Crticos HRU Carlos Haya Mara Trinidad Campos Herrera Enfermera Unidad de Hospitalizacin Nieves Fatuarte Len Enfermera Unidad de Hospitalizacin Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental del HRU Carlos Haya.

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J. Garro Prez Facultativo E.A. Unidad de Hospitalizacin. Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental del HRU Carlos Haya.

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Matas Muoz Crdenas Enfermero Unidad de Hospitalizacin Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental del HRU Carlos Haya.

Concepcin Romero Arias Enfermera Unidad de Hospitalizacin Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental del HRU Carlos Haya.

PASADO Y PRESENTE Desde la antigedad los mdicos haban observado que muchos pacientes psiquitricos mejoraban tras sufrir una convulsin (fiebre alta, bajadas de azcar, epilepsia). Hipcrates, en el siglo V a.c., sugiri la existencia de una asociacin entre crisis convulsiva y mejora de diversas enfermedades psiquitricas. A principios del siglo XX todava no exista tratamiento farmacolgico cuando se empez a utilizar el electroshock para tratar a los pacientes con enfermedades mentales. Es a mediados de ese siglo cuando surgen los primeros tratamientos farmacolgicos. Las primeras formas de provocar crisis convulsivas fueron la administracin de insulina (1927) y la administracin de metrazol (1934). Estos tratamientos resultaron ser eficaces, aunque muy peligrosos, por lo que los psiquiatras se vieron en la necesidad de encontrar nuevas alternativas teraputicas, lo que dio lugar al electroshock (Roma, 1937). Pronto surgi un rechazo social importante a este tratamiento por varios motivos, tanto de tipo mdico como tico y moral. Se realizaba sin aplicacin de anestesia, por lo que era muy doloroso, y de forma indiscriminada con pacientes con dolencias graves, nios con sndrome de Down, homosexuales, delincuentes, etc. lo que motiv muchos fracasos teraputicos. Se critic este tratamiento basndose en prejuicios (evidentemente, de entrada crea rechazo), incluso se lleg a mostrar en las pelculas de la poca el electroshock como una terapia de castigo. Todo esto hizo que junto con la aparicin de los nuevos tratamientos farmacolgicos desapareciera de forma transitoria este tratamiento a lo largo de la dcada de los 70, aunque, en realidad, nunca ha dejado de utilizarse. En los ltimos quince aos es cuando los psiquiatras estn demostrando sus efectos beneficiosos en algunas enfermedades mentales. Hoy en da se habla del electroshock como una terapia revolucionaria. En la actualidad, se considera la TEC como un tratamiento muy seguro para el control de determinados trastornos psiquitricos. En 1990 la APA publico La Prctica de la TEC, un completo conjunto de recomendaciones sobre este tratamiento. Esto fue muy bien recibido e influy sobre la prctica clnica de forma significativa, contndose con la colaboracin de un gran nmero de organizaciones profesionales que abarcaron extensos campos: psiquiatra, psicologa, anestesia, neurologa, enfermera, individuos expertos e instituciones reguladoras, as como organizaciones no mdicas dedicadas a la prctica mdica. La TEC ha evolucionado como un procedimiento complejo sobre el que se ha aprendido mucho, pero en el que quedan interrogantes, por lo que, las recomendaciones se presentan como sugerencias de actuacin y no como requisitos. Esto nos lleva a que en algunas ocasiones sea prudente modificar la prctica de lo que se recomienda. Por ltimo, mencionar una nueva tcnica basada en la estimulacin magntica transcraneal profunda (TMS) que pretende combatir enfermedades mentales como la depresin, el Alzheimer, el Parkinson, las adicciones, los ataques cerebrales, el abuso de drogas, los daos postraumticos y la esquizofrenia. Es un nuevo tratamiento no invasivo y que no necesita anestesia. El aparato, situado sobre una zona especfica del crneo, enva una seal magntica direccional que atraviesa el cerebro y estimula el Nucleus Accumbens, la regin cerebral responsable de los estmulos positivos. Esta estimulacin artificial de forma repetida aumenta la sensibilidad de los circuitos neuronales y provoca una mayor sensacin de bienestar en el paciente, alejando la depresin. La TMS es una tecnologa experimental utilizada nicamente para la investigacin y los tests clnicos. DEFINICIN Y TCNICA La terapia electroconvulsiva es un tratamiento biolgico que consiste en inducir una convulsin tnico-clnica generalizada, de forma controlada, mediante la administracin de un estimulo elctrico superior al umbral convulsivo. El uso de la TEC se basa en su eficacia y rapidez de accin. La TEC consiste en una estrategia teraputica de indudable eficacia en determinadas patologas y cuya indicacin se ha de basar en la valoracin del riesgo/beneficio para el paciente y siempre se ha de realizar de manera individualizada.

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UMBRAL CONVULSIVO Mediante un aparato se genera una carga elctrica que induce una convulsin. El psiquiatra busca una dosis suficiente de energa para producirla. Esto es lo que llamamos umbral convulsivo (dosis elctrica mnima para inducir una convulsin cerebral generalizada). Idealmente la dosis que no induce la convulsin sera solo 25 mc menor que la que produce. DOSIFICACIN DE LAS SESIONES En la primera sesin la titulacin puede ser progresiva o emprica (dosis predeterminadas). En la prctica, nuestro servicio utiliza la primera de ellas, que comprende dos pasos: Primer paso: determinacin del umbral convulsivo (dosis mnima eficaz para producir convulsin cerebral generalizada). Se inicia con un estimulo bajo (entre 25 y 50 mc) con el que la mayora de los pacientes no convulsionan y se incrementa de forma progresiva hasta inducirla. La mayora de pacientes tienen un umbral convulsivo menor a 200 mc con independencia de colocacin de los electrodos. Segundo paso: estrategia de dosis. A lo largo del curso de tratamiento se ajustar la dosis, pudiendo incrementarse el umbral convulsivo, pero no invariablemente (25-40%). MONITORIZACION DE LA ACTIVIDAD CONVULSIVA Duracin de la convulsin y eficacia clnica. Mtodos de monitorizacin: visual, EEG (mas utilizada) y EMG. La monitorizacin por EEG utiliza un canal para cada hemisferio como mnimo. La convulsin se caracteriza en el EEG por una alta frecuencia de ondas actividad polipunta. Dosificacin en el curso del tratamiento. Si no hay una mejora clnica del paciente se podr aumentar la carga entre un 5 y un 10%. ASPECTOS GENERALES La derivacin para la TEC se basa en una combinacin de factores, que incluyen el diagnstico del paciente, tipo y gravedad de los sntomas, riesgo y beneficios de la misma as como alternativas teraputicas y preferencias del paciente. No hay ningn diagnstico para el que se indique de forma automtica la TEC. En la mayora de ocasiones se utiliza tras el fracaso teraputico de frmacos psicotropos, aunque existen criterios especficos para utilizarlo como estrategia de primera lnea. Uso primario: Incluye aquellas situaciones en que necesitamos una respuesta rpida y definitiva debida a la gravedad de un trastorno psiquitrico o medico. Si el riesgo de otro tratamiento supera el riesgo de la TEC. Historia de mala respuesta a la medicacin o de buena respuesta a la TEC. Preferencias del paciente. Uso secundario: Resistencia al tratamiento mdico (incluido cambio del mismo a dosis y duracin adecuadas con cumplimientos probados). Intolerancia a farmacoterapia o efectos adversos superiores al TEC. Deterioro del estado fsico o psquico que generen la necesidad de una respuesta rpida y definitiva. PRINCIPALES INDICACIONES - Depresin mayor: Depresin mayor unipolar episodio nico o recidivante. Depresin mayor Bipolar o episodio Mixto. - Mana: Tanto en Trastorno Bipolar como episodio Mixto. - Esquizofrenia: Sntomas psicticos de inicio abrupto o reciente. Esquizofrenia catatnica.

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Historia de respuesta favorable a TEC. Es eficaz ante los trastornos esquizofreniformes o esquizoafectivos. OTRAS INDICACIONES Los datos existentes solo son sugestivos y existe un consenso parcial. Solo se recomendara como alternativa, tras considerar otras alternativas de tratamiento. -Trastornos Psiquitricos: Su uso no est fundamentado fuera de las indicaciones tomadas por consenso y debera justificarse cuidadosamente en la Historia Clnica del paciente. -Trastornos Mentales Debidos A Enfermedad Mdica: Puede ser efectiva en el manejo de estados afectivos y psicticos secundarios graves que presentan sntomas similares a los de los diagnsticos psiquitricos principales, incluido el Delirium de origen txico o metablico. -Trastornos Mdicos: Los efectos neurobiolgicos de la TEC pueden ser beneficiosos en un pequeo nmero de trastornos mdicos, destacando la enfermedad de Parkinson, sndrome neurolptico maligno y trastornos comiciales resistentes. - Poblaciones Especiales: En los ancianos puede tener menos complicaciones que algunos de los tratamientos mdicos, tomando decisin de aplicar o no segn la disfuncin cognitiva del paciente. En el embarazo y puerperio est indicado siempre y cuando existan recursos fcilmente accesibles para solucionar las posibles Urgencias. En el nio y adolescente menor de 13 aos debera existir consenso al menos entre 2 profesionales con experiencia en el tratamiento de nios. EFECTOS ADVERSOS -Complicaciones Cardiovasculares: Arritmias, hipotensin e hipertensin, debiendo tener un equipo preparado, material y personal disponible a tales efectos. -Crisis Convulsivas Prolongadas Deben existir protocolos adecuados a subsanar las crisis prolongadas y al status epilptico. -Apnea Prolongada Disponer de recursos para mantener una va area permeable, incluida la intubacin. -Cefaleas. Nuseas Y Mialgias Considerar tratamiento sintomtico. Son los efectos adversos mas frecuentes. -Mana Debemos considerar si continuar o suspender tratamiento. -Delirium Postictal Puede manejarse con medidas de soporte o con tratamiento farmacolgico. Considerar profilaxis farmacolgica si ocurre de forma repetida. -Efectos Adversos Cognitivos Se debe evaluar las funciones de orientacin y memoria antes de iniciar la terapia y de forma peridica a lo largo de su curso. Debe incluir las autoevaluaciones del paciente. Se debe valorar el uso de medicaciones concomitantes, tcnica y distancia entre sesiones y modificaciones de las mismas segn el transcurso de la terapia. CUIDADOS DE ENFERMERA. Informacin Al Paciente/Familia. Consentimiento Informado (voluntario, comprensible, meditado), de obligado cumplimiento tico-legal. Se realiza en consulta mdica y ser revisado por enfermera para disminuir la ansiedad y mejorar la adhesin al tratamiento. Esta informacin recoger los siguientes aspectos: en qu consiste la TEC;

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 indicaciones; efectos deseados y no deseados; riesgos; alternativas. A nivel documental el paciente candidato a la TEC deber incluir en la historia clnica: Consentimiento Informado, tanto del psiquiatra como del anestesista. Pruebas complementarias: bioqumica, hemograma, coagulacin, rayos x de trax PA y L, TAC craneal ms las pruebas que solicite el psiquiatra u otros especialistas. Visto bueno de anestesia. Hoja de informacin sobre la TEC. Registro de Enfermera sobre la TEC. Intervenciones preTEC: La noche anterior A nivel psicolgico: Apoyo Emocional: se tratar de solucionar las posibles dudas que pueda tener an el paciente, y aportar tranquilidad. Control del nivel de conciencia y orientacin. Recogida de Manifestaciones Verbales y Aptitud del paciente sobre la TEC. A nivel somtico: Ayunas de 8 horas para slidos; 4 para lquidos. Si tiene una premedicacin comprobar que la ha tomado con un mnimo de agua; otras vas de eleccin sern la parenteral o la sublingual. Aconsejable abstinencia tabquica 24h. Aseo personal. En el da de la TEC Retirar prendas ajustadas. Vaciamiento de recto y vejiga. Colocacin de paal si es incontinente. Retirada de objetos metlicos, lentes, lentillas, pinturas, maquillaje, dentadura postiza si es completa. No usar lociones capilares ni corporales. Control de constantes vitales incluyendo el peso. El traslado, en silla de ruedas o camilla, una vez comprobada la documentacin, se realizar 15 minutos antes de la hora prevista para la TEC y, siempre, acompaado por personal de enfermera y celador de la unidad de Hospitalizacin de Psiquiatra. Intervenciones durante la TEC: Acompaamiento continuo, para proporcionar tranquilidad y seguridad al paciente. Postura del paciente decbito supino, brazos alineados con el tronco, la cabeza se coloca en hiperextensin y una almohada bajo las rodillas, dejando visibles las extremidades para valorar la culminacin del bloqueo muscular. Colocacin de electrodos, aplicando toques de algodn impregnados en alcohol o en suero salino antes de su colocacin. Monitorizacin con ECG y EEG y medicin de la TA, FC y oxigenacin. Canalizar va venosa. Asegurarse y comprobar material de premedicacin, instrumental y medicacin de urgencias. Aplicar torniquete (o manguito de presin hasta 200 mm Hg) preferiblemente en la extremidad inferior.

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Colocacin de un separador blando en boca. Oxigenar al paciente al 100% desde la induccin anestsica. Una correcta preoxigenacin disminuye la incidencia de efectos adversos y aumenta la efectividad de la terapia. Colaborar en el control de la convulsin; sujecin del paciente si fuese necesario (se le puede sujetar por los hombros dejando la pelvis suelta). Inmediatamente, tras la convulsin: Retirar protector bucal, torniquete y sujecin si la hubiera. Administracin de oxigeno (mascarilla al 35%). Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo. Observacin y acompaamiento tras despertar. Registrar medicacin utilizada, parmetros de la convulsin e incidencias durante la TEC. El traslado del paciente, una vez estabilizado, con el celador de la unidad donde se ha realizado el TEC y personal de enfermera si lo precisa, se realizar en silla de ruedas o en cama con el paciente en posicin de Fowley. Intervenciones post TEC: Recepcin del paciente y control de constantes. Recepcin de la documentacin Reposo en cama, durante 2 horas, despus relativo. Habitacin en penumbra y tranquila. Vigilado por personal monitor de TV. Dieta: a las 2 horas lquidos; a las 4, habitual. Evitar riesgo de cadas: barras laterales en cama y, si es preciso, sujecin. Retirar va venosa una vez que el paciente est bien orientado y haya tolerado la alimentacin oral. Observar y registrar la posible aparicin de efectos secundarios a la TEC: A nivel somtico: quemaduras, cefaleas, nauseas, vmitos, luxaciones, alteracin de constantes, reacciones alrgicas, dolores musculares, cianosis, episodio convulsivo tardo A nivel psicolgico: inquietud, ansiedad, alteraciones de la memoria (amnesias) y alteraciones confusionales, evaluando en este caso, grado de afectacin. Si la alteracin confusional es leve, vigilancia; si va acompaada de piel fra o hmeda, pulso rpido, fiebre, dolor de cabeza, prdida de conocimiento, temblor incontrolable o aumento o disminucin de la respiracin, se avisar al psiquiatra. Todas estas intervenciones se recogern en el registro de enfermera de la TEC, que incluye tambin las observaciones durante las 24 horas siguientes a la terapia. Este registro se incluye en el Protocolo de terapia electroconvulsiva de la Unidad de Hospitalizacin de Salud Mental de Carlos Haya. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: 00146 Ansiedad. NOC: 1402 Autocontrol de la ansiedad 1211 Nivel de ansiedad NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento 5820 Disminucin de la ansiedad 4920 Escucha activa 5240 Asesoramiento 5380 Potenciacin de la seguridad

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00035 Riesgos de lesiones. NOC: 1902 Control del riesgo 1913 Estado de seguridad: lesin fsica NIC 2570 Manejo de la TEC 6480 Manejo ambiental 6610 Identificacin de riesgos 2920 Precauciones quirrgicas 5380 Potenciacin de la seguridad 00128 Confusin aguda. NOC 1911 Conducta de seguridad personal 1909 Conducta seguridad: prevencin de cadas NIC 6480 Manejo ambiental 6490 Prevencin cadas 6654 Vigilancia Problemas de colaboracin: Alteraciones del bienestar: Cefaleas. Dolor muscular. Nauseas, vmitos. Fotofobias. Hipertensin arterial NIC 8700 Desarrollo de un programa para cada una de las alteraciones del bienestar.

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. American Psichiatric Associacion La prctica de la terapia electroconvulsiva. Recomendaciones para el tratamiento, formacin y capacitacin. Ars medica. Barcelona. 2002. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia; Arlington (VA). 2004. Taylor S. Electroconvulsive therapy: a review of history, patient selection, technique, and medication management. South Med J 2007; 100: 494-498. Consenso espaol sobre la terapia electroconvulsiva (revisado 02/07/1999). Protocolo de terapia electroconvulsiva de la Unidad de Hospitalizacin de Salud Mental. Hospital Carlos Haya. 1 Edicin. 2009. Protocolo de terapia electroconvulsiva del Servicio de Cuidados y Urgencias del Hospital Civil (Hospital Carlos Haya). 2010.

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Cine y Trastornos de personalidad

Autores: Antonio Madueo Urbano Auxiliar de Enfermera en la Unidad Hospitalizacin Salud Mental (UHSM) Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga Concepcin Romero Arias Enfermeras UHSM

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Laura Montes Carabias Terapeuta Ocupacional UHSM Mara Trinidad Campos Herrera Enfermeras UHSM Roco Carmona Moreno Terapeuta Ocupacional UHSM

capitulo

Juan Antonio Garca Snchez Coordinador de Cuidados de la Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Mlaga.

1.- INTRODUCCIN: En la UHSM, al ser una unidad asistencial hay un contacto muy directo con patologas de trastorno de personalidad. El abordaje puede hacerse desde distintas perspectivas y entre las que nos interesan destacar se encuentran las perspectivas enfermera y de Terapia Ocupacional. En referencia a la enfermera, los diagnsticos enfermeros, son el elemento bsico para afrontar este tipo de pacientes en la Unidad, de estos diagnsticos se derivarn unos objetivos, que para conseguirlos habr que aplicar unas intervenciones, que despus se evaluarn para comprobar el grado de consecucin de los objetivos que se plantearon en un principio. Desde la Terapia Ocupacional el abordaje se basa en valorar y tratar el impacto de la enfermedad sobre la funcionalidad ocupacional del individuo. Ante el creciente aumento de ingresos hospitalarios de pacientes diagnosticados de trastornos de personalidad nos planteamos, en la UHSM Carlos Haya de Mlaga, la necesidad de aumentar la formacin del personal en cuanto a conocimientos, abordaje y cuidados de enfermera utilizando nuevos mtodos de anlisis y de estudio. Es por esto que se decide organizar unas Jornadas sobre Trastornos de Personalidad y el Cine, puesto que este ltimo puede resultar una buena herramienta para ilustrar de forma visual las particularidades que tienen las personas que padecen algn trastorno de personalidad. Segn la sabidura popular una imagen vale ms que mil palabras. La caracterstica del cine, la imagen proyectada, es que ofrece la ilusin ms sorprendente de la realidad y de la vida. Cuando Steven Spielberg recogi el Oscar a la mejor pelcula por La lista de Schindler hizo un llamamiento a todos los profesores que pasaran su pelcula a sus alumnos para que no se repitiera el Holocausto. El cine tiene una gran capacidad para transmitir valores, actitudes y modelos de vida donde se reinterpreta la realidad e incluso, se reinventa. Divertimento y formacin se unen para fomentar la capacidad crtica y estimular la reflexin y el anlisis. 2.- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Una cuestin importante antes de entrar en la descripcin de los trastornos de la personalidad es plantearse qu es la personalidad. Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Estos rasgos slo pueden llegar a constituir un trastorno de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo en el individuo. Los trastornos de la personalidad aparecen reunidos en tres grupos, establecidos sobre la base de ciertas similitudes clnicas entre los trastornos del mismo grupo: CLASIFICACIN Grupo A: raros o excntricos. Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Grupo B: dramticos, emocionales, errticos. Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad ESTRATEGIA (CONDUCTA MANIFIESTA) Cautela, desconfianza. Aislamiento. Excentricidad. Ataque. Emotividad excesiva. Inestabilidad relaciones interpersonales. Dramatismo. Autoexaltacin.

Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Grupo C: ansiosos o temerosos Evitacin. Trastorno de la personalidad por evitacin Apego. Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad Perfeccionismo.

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Trastornos de la personalidad no especificado: Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. Trastorno depresivo de la personalidad. Personalidad autodestructiva o masoquista. Personalidad sdica. 2.1.- TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD. El trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza por un patrn general de desprecio y violacin de los derechos ajenos, que comienza en la infancia o principio de la adolescencia y continua en la edad adulta. Es necesario que el sujeto tenga al menos 18 aos y que existan pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los 15. Este trastorno ha sido denominado tambin como psicopata, sociopata o trastorno disocial de la personalidad. No desde el punto de vista de sus acciones, sino de sus caractersticas psicolgicas, podemos decir que en el psicpata debido a su difcil temperamento, no ha surtido efecto el proceso de socializacin, mientras que en el socipata su carcter antisocial se debe atribuir al fracaso de los padres al instaurar hbitos de conductas prosocial y no a una disposicin temperamental inherente. Desde el punto de vista legal, nos planteamos cmo se contempla el trastorno de personalidad a la hora de responder el sujeto ante un acto delictivo. Esto se recoge dentro del concepto jurdico imputabilidad. Las condiciones para valorar la imputabilidad son: capacidad cognitiva = capacidad de saber; capacidad volitiva = capacidad de querer. El Cdigo Penal espaol no hace mencin directa de la imputabilidad, sino que la define de forma negativa, esto es, se limita a sealar las causas de inimputabilidad. En el artculo 20 del Cdigo Penal encontramos las causas eximentes de la responsabilidad criminal: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Enajenacin mental, situacin que presenta cualquier anomala o alteracin psquica. Trastorno mental transitorio. Estado de intoxicacin plena. Sndrome de abstinencia. Trastornos graves de la percepcin. Miedo insuperable. Arrebato, obcecacin o estado pasional (que acta realmente como un atenuante).

La valoracin de la imputabilidad se aborda de forma conjunta entre un mdico y psiclogo forense, que emiten un informe sobre la estructura de personalidad del sujeto y en qu medida sta puede afectar a sus capacidades cognitivas y volitivas en relacin a los hechos denunciados. Destacamos por sus resultados tan significativos, un estudio realizado en Vizcaya, donde se relaciona criminalidad (homicidios) y trastornos de personalidad. Sobre una muestra de 56 homicidios, se observ que la clasificacin por diagnsticos fue: Trastorno de personalidad Psicosis Normalidad Otros Frecuencia 24 13 16 3 % 42,9 23,2 28,8 5,4

Y ms especficamente respecto a los tipos de personalidad la conclusin fue la siguiente: Trastorno Antisocial Paranoide Frecuencia 14 2 % 58,3 8,3

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Lmite Esquizotpico Esquizoide Histrinico No especificado

2 1 1 1 3

8,3 4,1 4,1 4,1 12,5

Por tanto, podemos concluir que los trastornos de personalidad ocupan el primer lugar en frecuencia en delitos de homicidio, muy por encima de la poblacin general. 2.2.- TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD. Definido por el DSM-IV como un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad, as como una notable impulsividad que comienzan al inicio de la edad adulta y se dan en diversos contextos. Se incluye dentro del grupo B de los trastornos de la personalidad, los llamados dramticosemocionales. Es el ms frecuente con una prevalencia del 2% de la poblacin general, del 10% de los pacientes ambulatorios y del 20% de los pacientes ingresados. Afecta ms a las mujeres que a los varones en una proporcin de 3:1. Autores especializados coinciden en sealar que existen mltiples factores de tipo biolgicogenticos, psicosocial-ambiental y socio-cultural que aumentan el riesgo y la posibilidad de que el trastorno aparezca. Su curso es crnico y el pronstico viene condicionado por la edad de aparicin de los primeros sntomas, la intensidad de stos y la presencia de ciertas conductas. Entre sus caractersticas se incluye un patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales, que son intensas pero inestables, con idealizacin inicial de la pareja, aunque posteriormente aparecen sentimientos de rechazo. Realizan esfuerzos frenticos por establecer relaciones personales con cualquier persona a la que tienen acceso, implicndose de modo exagerado en la relacin para evitar el abandono real o imaginario. Establecen relaciones que pasan de la inicial idealizacin a la desvalorizacin acusada. La percepcin de s mismo es igualmente inestable, pasando de la hipervaloracin a sentimientos acusados de inutilidad. Presentan intensas sensaciones de vaco y soledad que intentan compensar con la relacin con los dems. Tambin existen problemas de la identidad sexual y distorsiones de la imagen corporal, que acaban provocando trastornos de la conducta alimentaria, gran variedad de cambios en el estado del nimo, incluyendo la depresin, clera, el aburrimiento crnico y la sensacin de vaco. Las amenazas de suicidio y los episodios repetidos de autolesiones son frecuentes. Tienden a tener conductas impulsivas, como el abuso del alcohol o las toxicomanas, el sexo no seguro, la ludopata y conductas imprudentes en general. Es frecuente que tengan visiones paranoides de los dems, pudiendo presentar breves episodios psicticos, apareciendo episodios de ira inapropiada o con dificultades para controlarla. Muchas veces se estigmatiza a estos pacientes por sus caractersticas difciles. Se los prejuzga de caprichosos, manipuladores o mentirosos, aunque muchos de estos rasgos pueden formar parte del cuadro. En la prctica el tratamiento farmacolgico y la psicoterapia se combinan de forma habitual. La medicacin ayuda a aliviar la sintomatologa en los perodos de descompensacin aguda, as como los trastornos comrbidos como la ansiedad y la depresin. Se utilizan antidepresivos, estabilizadores del nimo o neurolpticos. Pero por s sola no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones ambientales concretas. La psicoterapia propone modificar los esquemas mentales disfuncionales y el comportamiento del paciente mediante tcnicas de aprendizaje para desarrollar habilidades especficas, como son el manejo de habilidades sociales, el control de impulsos (mediante tcnicas de relajacin ANEXO 1), resolucin de problemas y de baja autoestima, as como el fomento de conductas de autonoma (aseo personal y hbitos de vida saludables). Es importante sostenerla en el tiempo por las posibles recadas e implicar a la familia a travs de la psicoeducacin.

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Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones. Se centra en el intercambio y negociacin entre terapeuta y paciente en la que se ofrece apoyo emocional pero se marcan lmites estrictos. Se pretende conseguir la conciencia plena de enfermedad. 3.- ABORDAJE ENFERMERO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Los diagnsticos enfermeros ms relevantes de los trastornos de personalidad revisados son: 00069 Afrontamiento inefectivo Relacionado con (R/C) trastornos en el patrn de apreciacin de las amenazas y percepcin de un nivel inadecuado de control. Manifestado por (M/P) falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolucin de problemas y conducta destructiva hacia s mismo o hacia otros, abuso de txicos, etc. CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC): 1302 Afrontamiento de problemas 1405 Autocontrol de los impulsos CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC): 5230 Aumentar el afrontamiento 5250 Apoyo en la toma de decisiones 4380 Establecer lmites 4510 Tratamiento por consumo de sustancias nocivas 00078 Manejo inefectivo del rgimen teraputico. R/C conflicto de decisiones, falta de confianza en el personal de cuidados y percepcin subjetiva de gravedad. M/P Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un programa teraputico y la verbalizacin de no haber realizado las acciones necesarias para reducir los factores o situaciones de riesgo. NOC: 1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin 1608 Control de sntomas NIC : 4360 Modificacin de la conducta 4420 Acuerdo con el paciente 5602 Enseanza: proceso enfermedad 4700 Reestructuracin cognitiva. 00052 Deterioro de la interaccin social R/C Habilidades para la interaccin con otros y alteracin de los procesos del pensamiento. M/P Observacin de empleo de conductas de interaccin social ineficaces, interaccin disfuncional con la familia y su entorno. NOC: 1502 Habilidades de interaccin social 1503 Implicacin social NIC: 4362 Modificacin de la conducta: habilidades sociales 4370 Adiestramiento para controlar impulsos 4640 Ayudar a controlar la ira. 4.- ABORDAJE DESDE TERAPIA OCUPACIONAL La Terapia Ocupacional es una disciplina sanitaria con gran experiencia en el abordaje de los problemas de Salud Mental. La ocupacin abarca aquello que hace uno para cuidar de s mismo (automantenimiento), para divertirse (ocio y tiempo libre) y para contribuir a la construccin social y econmica (productividad). Estas son las tres reas en las que segn la Terapia Ocupacional se divide la funcionalidad y por tanto donde vamos a intervenir.

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Dentro del abordaje sociosanitario de la Salud Mental estn cobrando especial relevancia las intervenciones en Trastornos de Personalidad, debido al aumento de su incidencia. Estos trastornos se caracterizan por rasgos de personalidad inflexibles y desadaptativos que causan un deterioro funcional significativo. La disfuncin ocupacional puede deberse a una dificultad o limitacin en el uso de las habilidades funcionales o a cambios bruscos en los entornos ocupacionales. Por tanto, para conseguir que una persona mejore su ejecucin en las reas de la funcionalidad humana, tendremos que trabajar sobre estos dos aspectos. Las habilidades ms frecuentemente alteradas en los Trastornos de Personalidad son las habilidades emocionales, las de procesamiento de la informacin y las de comunicacin e interaccin. Tambin van a influir los entornos en los que se desenvuelva la persona. Los terapeutas ocupacionales estn formados para adaptar y modificar el entorno de tal manera que ayude a minimizar los dficit y maximizar las habilidades. El entorno habitual en el que los terapeutas ocupacionales desarrollan su intervencin es el taller ocupacional. ste espacio teraputico acta como espacio protegido donde la persona puede explorar, experimentar logros y desarrollar habilidades. Las herramientas bsicas para el trabajo son: la actividad y la relacin teraputica Para que la actividad sea teraputica, debe reunir unas caractersticas: estar dirigida a una meta tener significado para el usuario e involucrarle ser un instrumento para la prevencin de la disfuncin, mantenimiento o mejora de la funcin y la calidad de vida reflejar la participacin del usuario en tareas vitales (roles) ser adaptable y graduable estar determinada por el juicio profesional del terapeuta ocupacional y basada en su conocimiento. Las actividades sern desarrolladas principalmente a travs de talleres. A continuacin se mencionan algunos dirigidos a Trastornos de Personalidad: - Taller de autoestima: ofrece al usuario oportunidad de analizar logros en su historia ocupacional; identificar valores e intereses. Facilita el autoconocimiento, la autoconfianza y autoaceptacin. - Taller de habilidades sociales: permite mejorar las habilidades de comunicacin e interaccin e identificar conductas disfuncionales. - Taller de dinmicas grupales: se trabajan sobretodo habilidades sociales y emocionales. - Taller de resolucin de problemas: facilita el desarrollo de habilidades de afrontamiento en problemas de la vida cotidiana. - Taller de creatividad: ofrece oportunidad de explorar intereses ocupacionales (fundamental para el rea del ocio), usar la creatividad como herramienta de expresin. Facilita la desconexin con la problemtica personal. - Taller de psicomotricidad o expresin corporal: constituye un hbito saludable; favorece la distensin. Puede incluir tcnicas de relajacin y actividades de descarga y control de la ansiedad. Permite mejorar la expresin no verbal. Las formas de abordaje pueden ser individuales o grupales. Individual, permite trabajar el establecimiento de metas y proyectos de acuerdo con el estilo de vida ocupacional deseado; la identificacin y bsqueda de intereses; el reconocimiento de capacidades y limitaciones y la aceptacin de responsabilidades. El abordaje en grupo facilita el modelaje y la retroalimentacin entre iguales, el sentimiento de pertenencia a un grupo. Permite trabajar la aceptacin de normas y adecuacin de la conducta social. La falta de identidad ocupacional es frecuente en los Trastornos de Personalidad. Esto impide un desempeo satisfactorio en las reas de automantenimiento, ocio y productividad que les dificulta desarrollar un proyecto de vida significativo, siendo habitual que acaben identificndose nicamente

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con el rol de enfermo. El objetivo como terapeutas ocupacionales ser conseguir el abandono de este rol, implicndole activamente en la bsqueda de intereses y roles significativo, estableciendo unos hbitos de vida saludables y una rutina ocupacional adaptada. 5.- LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LA CINEMATOGRAFA. En las Jornadas de Cine y Trastorno de Personalidad se abordar cada da una parte terica de uno de los trastornos de personalidad ms importante, luego se proyectar una pelcula que haga referencia al trastorno abordado y luego se abrir un espacio de reflexin y debate grupal. Para ejemplificar el trastorno paranoide sugerimos Te doy mis ojos, 2003, dirigida por Iciar Bollan. El personaje de Antonio es al que se le deber prestar atencin para comprender la personalidad paranoide. El comportamiento de ste le hace la vida imposible a su pareja, Pilar. En la escena escogida, Pilar, que va a trabajar, se encuentra cmo Antonio le cuestiona sus acciones, acusndola injustificadamente de infidelidades, reaccionando con ira, agresividad y aprecindose una gran violencia fsica y psquica. Los individuos paranoides viven en un estado de amargura y frustracin constantes, culpando a los dems por sus continuas distorsiones de la realidad. Destacar cmo afronta la protagonista esta situacin de maltrato, aprecindose el miedo y la impotencia que sufre como vctima. Durante estas Jornadas hemos querido resaltar el trastorno antisocial por las implicaciones que tienen estos sujetos y sus actos en la sociedad. Un buen ejemplo para ilustrar el trastorno antisocial es La naranja mecnica, 1971, dirigida por Kubrick. El protagonista, Alex, rene muchas de las caractersticas de este trastorno, es violento, disfruta del sufrimiento de los dems, no muestra remordimientos, etc. En la escena elegida, Alex y su banda se burlan y golpean salvajemente a un indigente, disfrutando de la violencia extrema. No slo tienen baja tolerancia a la frustracin, que los lleva rpidamente a la agresin, sino que tambin mantienen una baja tolerancia al aburrimiento, que los impulsa a buscar conductas extremas para sentir ms. Tambin puede resultar descriptiva para entender el trastorno antisocial la pelcula No es pas para viejos, 2007, dirigida por los hermanos Coen, el personaje de Anton Chigurh que interpreta Javier Bardem, comete una serie de homicidios violentos sin mostrar ningn tipo de remordimiento, siendo capaz de todo con tal de lograr lo que se propone. Se muestra insensible hacia los dems, nadie lo detiene, va dispuesto a todo. Muestra su frialdad en todo momento an cuando se lastima, no muestra dolor ni sufrimiento. De forma anecdtica, sealar que durante la ceremonia de entrega de los Premios de la Crtica de Nueva York, el presentador se acerc a Bardem para preguntarle en quin se haba inspirado para interpretar al personaje. Bardem contest: solo pensaba en el Sr. Bush. El presentador se qued atnito, pero luego reaccion diciendo Por fin alguien que tiene cojones para decir la verdad. En el trastorno lmite de la personalidad sugerimos Prozac Nation, 2001, dirigida por Eric Skoldbjaerg. En distintas escenas de la pelcula, vemos como se refleja la inestabilidad tanto afectiva como en las relaciones interpersonales de la protagonista. Al principio, ella misma expresa cmo se siente, sus sentimientos de vaco, su inapetencia y desnimo y pide perdn a su amiga haciendo alusin a su intento de suicidio. Tambin se refleja la poca y mala comunicacin que mantiene con su familia y el abuso de sustancias, como el alcohol, que utiliza para evadirse. Con respecto a la relacin con su pareja, se visualizan frecuentes muestras de mal genio, enfado y de ira inapropiada, manifestando ella misma, en la escena que est con el terapeuta, su impotencia para afrontar ese tipo de arrebatos y la dificultad e incapacidad para evitarlos. La pelcula que ilustra el trastorno de personalidad por dependencia es Monster, 2003, dirigida por Patty Jenkins. El personaje a analizar es Selby, una mujer insegura y rechazada por sus padres por su orientacin sexual y que un da conoce a Aileen, una prostituta bastante mayor que ella. A Selby inmediatamente le agrada que Aileen quiera protegerla y que le resuelva sus problemas. En la escena que se desarrolla en la habitacin del motel donde estn hospedndose, Selby decide irse a vivir con Aileen, producindose un discurso que ilustra muy bien su dependencia. Selby necesita a alguien que se haga cargo de ella, no quiere asumir responsabilidades, es chantajista y siente temor a ser abandonada.

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6.- CONCLUSIONES El uso de las pelculas para ilustrar los trastornos de personalidad es una herramienta muy adecuada y que permite entender como este tipo de trastorno afecta a lo cotidiano de quien lo sufre y el entorno social que lo rodea. El cine es un reflejo de la realidad con todos sus componentes, y en referencia a los trastornos de personalidad resulta ilustrativo al poder observar los sntomas, el entorno donde se desarrollan, las relaciones personales que se establecen y las causas que contribuyen a desencadenar la patologa. A partir de ah a los profesionales les resulta ms fcil entender el problema y poder disear un proyecto de intervencin desde la enfermera y la Terapia Ocupacional. Como resumen final el cine resulta un instrumento til para salir de las enseanzas convencionales, los discentes se relajan, disfrutan y resulta ms fcil aplicar los conocimientos que se adquieren con respecto a los trastornos de personalidad. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales IV, DSM-IV. Trastornos de la personalidad. 2008. Diego Araque Montiel. Francisco Jos Serrano Martnez. Psiquiatra: Salud Mental. 7 Edicin. 2006. Mara de los ngeles Lpez Ortega. El cine como herramienta ilustrativa en la enseanza de los trastornos de la personalidad. Universidad La Salle Morelia. Mxico, 2009. Dra. Carvajal Hidalgo, Dra. Abasolo Telleria y Dr. Portero Lazcano. Criminalidad (homicidio) y trastornos de la personalidad. Estudio 1992 a 2001. Martnez-Garay L. La imputabilidad penal: concepto, fundamento, naturaleza jurdica y elementos. Tirant lo Blanch, Valencia, 2005. Enfermera en Psiquiatra y salud mental, Editorial DAE, S.L., 2002. Portal del Trastorno Lmite de la Personalidad. (pgina principal en internet). Disponible en: http://www.universotlp.com/documentostrastornolmite.html Acceso el 12 de mayo de 2010. Trastorno Lmite de la Personalidad. (pgina principal en internet). Disponible en: http://www.wikipedia.org/wiki/trastornolimitedelapersonalidad. Acceso el 12 de mayo de 2010. Bellido JR, Berrueta LM, Ariez I. La aportacin de la Terapia Ocupacional en el abordaje de la funcionalidad del Trastorno de la Personalidad. Revista Gallega de Terapia Ocupacional [revista en Internet]. 2004 Diciembre (1). Disponible en: http://www.revistatog.com/num1/num1art6.htm. Acceso 12 de Abril de 2010. Polonio Lpez B, Durante Molina P, Noya Arnaiz B. Conceptos fundamentales de la terapia ocupacional. 1 Ed. Madrid: Panamericana; 2001 Romero D, Moruno P. Terapia Ocupacional: teora y tcnicas. 1 Ed. Barcelona: Masson; 2003. Durante Molina P, Noya Aranaiz B, Moruno Miralles P. Terapia Ocupacional en salud mental: 23 casos clnicos comentados. 1 Ed. Barcelona: Masson; 2000. Linehan M. Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad lmite.1 Ed. Barcelona: PAIDOS; 2003. Millon T. Trastornos de la Personalidad en la Vida Moderna. 2 Ed. Barcelona: Masson; 2006. Portal del Trastorno Lmite de la Personalidad [Pgina principal en Internet]. Elia Roca; Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de personalidad. Disponible en: http://www.trastornolimite.com/informacion/otros-trastornos-de-la-personalidad/99-tratamientocognitivo-conductual-de-los-trastornos-de-personalidad-por-elia-roca.html. Acceso 3 de Mayo de 2010. Depsicoterapias.com [Pgina principal en Internet]. Caputto I; 11 de Noviembre de 2007 El vnculo teraputico y los Trastornos de Personalidad. Disponible en: http://www.depsicoterapias.com/articulo.asp?IdArticulo=318. Acceso 9 de Mayo de 2010. Forns J. y Carballal C. Enfermera de Salud Mental y Psiquitrica. Ed. Panamericana. 2001.

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Bernstein, DA. Entrenamiento en relajacin progresiva. Ed. DDB. Bilbao 1999. Ruibal, O. Respira unos minutos: ejercicios sencillos de relajacin. Ed. Inde. Barcelona, 2001. Morrison, M. Fundamentos de Enfermera en Salud Mental. Ed. Elsevier. Madrid. 2004. Vzquez M Isabel. Tcnicas de relajacin y respiracin. Ed. G. Nez. 2001. Madrid.

FILMOGRAFA. Te doy mis ojos, 2003, Iciar Bollan. La naranja mecnica, 1971, Stanley Kubrick. Prozac Nation, 2001, Eric Skoldbjaerg Inocencia Interrumpida , 1999, James Mangold. Monster, 2003, Patty Jenkins. No es pas para viejos, 2007, hermanos Coen.

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ANEXO 1 TALLER DE RELAJACIN abordaje de los trastornos de personalidad

OBJETIVO GENERAL: Dotar al usuario de tcnicas de relajacin para que sea capaz de controlar y manejar su propia ansiedad. OBJETIVOS ESPECFICOS: Tomar consciencia de las manifestaciones de la ansiedad en el organismo. Conocer y manejar tcnicas de respiracin. Conocer y manejar la tcnica de relajacin muscular de Jacobson. Conocer y manejar tcnicas de visualizacin. CONTENIDOS: Estrs, ansiedad, serenidad, relajacin, respiracin, tensin, distensin, visualizacin. TIEMPO ESTIMADO: Sesiones de 1 hora. RECURSOS: Materiales: Espacio fsico donde poder trabajar sin ser molestados, reproductor de CD, colchonetas y pizarra. Humanos: Personal de enfermera cualificado para esta actividad. ACTIVIDADES: Informacin y prctica de las distintas tcnicas de relajacin. MTODO: Sesiones grupales. Cuestionario previo (test de ansiedad de Hamilton) Exposicin verbal y/o escrita. Prctica de tcnicas de relajacin. En general cada una de las sesiones comprender la utilizacin de tres tcnicas de relajacin; respiracin, relajacin muscular y visualizacin, la combinacin de estas estar determinada por el perfil de los usuarios y de cuales sean las necesidades que se plantean en la sesin grupal. Evaluacin. ( Test de ansiedad de Hamilton) CONTENIDO GENERAL DE LAS SESIONES: TCNICAS DE RESPIRACIN: La importancia de la respiracin. Cmo acta la respracin a nivel fsico Diferencias entre respiracin torxica y abdominal. La importancia de diafragma en la respiracin. Cmo se hace una correcta respiracin. Beneficios de una correcta respiracin. TCNICA DE RELAJACIN MUSCULAR (JACOBSON) Naturaleza de la tensin-distensin muscular. Estrategias de contraccin muscular. Deteccin de signos de tensin corporal. Prctica de una correcta relajacin a travs de la contraccin-relajacin de los siguientes grupos musculares: Piernas y pies. Muslos. Zona abdominal. Espalda Manos Brazos Cuello Boca Mandbulas Lengua

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 Ojos y nariz Frente y cuero cabelludo TCNICA DE VISUALIZACIN O IMAGINACIN DIRIGIDA. Prctica de la tcnica de relajacin basada en la visualizacin conducida.

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Diagnstico Enfermero: Riesgo de Violencia dirigida a otros. Cmo actuar?

Autores: Inmaculada Garca Fernndez Enfermera Unidad Hospitalizacin en Salud Mental (UHSM) Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

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Laura Montes Carabias Enfermeras Unidad Hospitalizacin en Salud Mental (UHSM) Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga Dolores vila Snchez Enfermeras Unidad Hospitalizacin en Salud Mental (UHSM) Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga Susana Roldn Montero Auxiliar de Enfermera UHSM Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

capitulo

Juan Antonio Garca Snchez Coordinador de Cuidados de Enfermera; Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental del HRU Carlos Haya de Mlaga.

INTERRELACIONES NANDA/NOC/NIC EN EL DIAGNSTICO ENFERMERO (DE) RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS Definicin NANDA del DE Riesgo de Violencia dirigida a otros: Riesgo de conductas en que la persona demuestre que puede ser fsica, emocional o sexualmente lesiva para otros. Factores de riesgo: Lenguaje corporal: postura rgida, puos y mandbulas contrados, hiperactividad, caminar de un lado a otro, falta de aliento, posturas amenazadoras. Historia de violencia contra otros (golpear, dar patadas, escupir, araar, lanzar objetos, morder, intentar violar, violar, molestar sexualmente). Historia de amenazas de violencia (amenazas verbales contra la propiedad, las personas, amenazas sociales, maldiciones, notas/cartas amenazadoras). Historia de conductas antisociales (robar, tomar prestadas cosas de forma persistente, demandas continuas de privilegios, negativa a comer, a tomar la medicacin, desatender las instrucciones). Historia de violencia indirecta (romper las ropas, destrozar los objetos que hay en las paredes, pintar las paredes, orinar o defecar en el suelo, coger rabietas, gritar, lanzar objetos, romper ventanas, golpear las puertas, insinuaciones sexuales). Deterioro neurolgico (Electro-encefalograma, tomografa computarizada o resonancia magntica nuclear positivas; hallazgos neurolgicos positivos; traumatismo craneal; trastornos convulsivos). Deterioro cognitivo (trastornos del aprendizaje, dficit de atencin, disminucin del funcionamiento intelectual). Historia de abusos infantiles. Historia de presenciar violencia familiar durante la infancia. Crueldad con los animales. Iniciar fuegos. Complicaciones o anomalas prenatales y perinatales. Historia de consumo de alcohol o drogas ilegales. Intoxicacin patolgica. Sintomatologa psictica (alucinaciones auditiva, visual, en forma de rdenes; delusiones paranoides; procesos de pensamiento vago, errtico, ilgico). Problemas con vehculos de motor (frecuentes infracciones de trfico, uso del vehculo de motor para liberar la clera). Conducta suicida. Impulsividad.

Tradicionalmente se ha relacionado la enfermedad mental con los actos violentos. Sin embargo segn concluye un estudio llevado a cabo por investigadores de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill (Estados Unidos) y publicado en la revista Archives of General Psychiatry, las personas con enfermedad mental no son ms propensas que el resto a cometer actos violentos salvo que la enfermedad mental se combine con abuso o adiccin a sustancias, en cuyo caso el riesgo de violencia en el futuro se eleva en cierta medida, segn otros estudios este aumento del riesgo de violencia tambin se da en los pacientes con historial de violencia extrahospitalaria y en los que son ingresados en unidades de hospitalizacin psiquitrica de forma involuntaria. La violencia en el trabajo, al igual que ocurre en otros campos como son el domicilio, el sexo o el infantil, es un fenmeno emergente y global que afecta a todas las profesiones -y muy especialmente al sector sanitario- y cuya prevencin exige una informacin adecuada y permanentemente actualizada. Observando los factores de riesgo que aumentan la vulnerabilidad de un individuo para cometer un acto violento, segn la NANDA, podemos concluir que stos pueden ocurrir en cualquier momento y lugar, es por ello que nosotros nos centraremos en conocer las caractersticas de las personas que atendemos en salud mental, cmo prevenir las conductas violentas y las situaciones de riesgo y cmo intervenir ante las mismas.

INTRODUCCIN

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Disponibilidad o posesin de armas de fuego. Resultados esperados (NOC) Autocontrol de la agresin (autocontrol de conductas violentas, combativas o destructivas hacia los dems). Autocontrol de los impulsos (autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo). Autocontrol de la conducta abusiva (autorrestriccin de conductas abusivas y de abandono hacia los dems). Ayuda para el control del enfado. Intervenciones principales (NIC)

Manejo ambiental: prevencin de la violencia. Entrenamiento para controlar los impulsos. Intervenciones sugeridas (NIC) Intervencin en caso de crisis. Establecer lmites. Manejo de la conducta.

Manejo de ideas ilusorias. Manejo de la medicacin. Identificacin de riesgos. Tcnicas de relajacin. Aislamiento. Sujecin fsica.

Manejo de las alucinaciones.

La agitacin psicomotriz es un sndrome que puede aparecer en cualquier cuadro psiquitrico y/o neurolgico, es unas veces la manifestacin de una enfermedad mdica y otras un signo de ansiedad extrema o la expresin de un trastorno mental subyacente.

AGITACIN PSICOMOTRIZ.

Se manifiesta con un estado de intranquilidad psquica o ''ansiedad'' y con un aumento inmotivado, desproporcionado y desorganizado de la movilidad. El estado de nimo puede manifestarse eufrico o colrico, siendo frecuentes las risas, el llanto y los gritos incontrolados.

Los movimientos del paciente agitado suelen ser improductivos, aunque en ocasiones tienen como finalidad la auto o heteroagresin. Su intensidad puede ir desde inquietud leve hasta agitacin extrema. Esta conducta puede suponer un peligro para el paciente, el personal y el entorno. El personal que interviene para controlar la agitacin suelen ser enfermeros, auxiliares de enfermera, psiquiatra, celador de la unidad y en ocasiones personal de seguridad y los objetivos que se pretenden son: garantizar en todo momento la seguridad del paciente, personal sanitario y ambiente, evitar la interrupcin grave del programa teraputico del propio paciente, e impedir las conductas que obligan a utilizar las sujeciones mecnicas, este debe ser siempre el ltimo recurso. Se debe disponer siempre de medicacin para administrar (segn protocolo farmacolgico) y si fuera preciso el material necesario para aplicar contencin mecnica. Factores predisponentes de la agitacin:

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* Factores demogrficos:

Edad (entre 15 y 30 aos)

Sexo, ms frecuente en varones. * Factores clnicos:

Antecedentes familiares de alcoholismo y/o conducta agresiva. Cuadros psicticos en general. Esquizofrenia. Demencias. Epilepsias. Retraso mental. Abuso de sustancias txicas. * Factores ambientales: Ingreso involuntario. Etiologa:

Primer contacto con el centro. Conflictos con el personal u otros pacientes. * Causas orgnicas:

Txicas; psicofrmacos, psicoestimulantes, sndrome de abstinencia, etc. Metablicas; uremias, hepatopatas, endocrinopatas, etc. Cardiovasculares; infarto agudo de miocardio, angor, etc. * Causas psiquitricas:

Otras; infecciones, enfermedades degenerativas, Traumatismo crneo-enceflico, anoxia. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Fase manaca de un trastorno bipolar. Trastornos de personalidad. Signos de riesgo: Crisis de ansiedad, cuadros disociativos, fobias, etc.

Signos que nos indican una posible prdida de control:

* Actividad psicomotriz: negativa a sentarse, incapacidad para permanecer en el mismo sitio, deambulacin ansiosa, gestos de amenaza o de defensa, golpes a objetos. * Disminucin de la tolerancia a la frustracin. * Lenguaje: hay que tener en cuenta el contenido del discurso, pero tambin el tono (deformado, cada vez ms agudo o chilln) el ritmo y volumen de la voz. Puede no soportar la mnima interrupcin o devolver nuestras palabras de relajacin de forma hostil. Debemos considerar la ''grosera'' como un sntoma a tener en cuenta. * Postura: puos apretados, se sienta colocndose al borde de la silla, agarrado al asiento como si fuera a abalanzarse. Puede permanecer inmvil cerca de alguna puerta ''al acecho''. * Tensin muscular: es directamente proporcional al peligro de la violencia. Prevencin de la agitacin (Intervenciones). * Expresin facial, mirada, puede indicarnos inhibicin, inquietud, hostilidad, suspicacia... Consiste en evitar que se pase a la accin mediante intervencin psicosocial que estimule su capacidad de pensar y facilite la verbalizacin de sus impulsos auto o heteroagresivos.

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* Crear un ambiente teraputico.

Disminucin de los estmulos ambientales de todo tipo ya que cualquier entorno extrao lo puede considerar amenazante (apagar el aparato de televisin o bien reducir el volumen, disminuir la intensidad de la luz, solicitar a otros pacientes que abandonen el rea...). En los casos de aislamiento, la habitacin debe de estar lo ms retirada posible de la zona ms transitada y cerca del control de enfermera. Se recomienda que est bien ventilada y a ser posible, refrigerada. * Establecer una relacin de confianza y respeto mutuo.

Dar a los sentimientos del paciente una salida. Si se percibe que el paciente se est sintiendo hostil, agresivo o destructivo, tratar de ayudarlo a que lo exprese verbal o fsicamente, permaneciendo con l y escuchndolo, usando tcnicas de comunicacin verbal, o bien a travs del ejercicio fsico, tcnicas de relajacin, etc. * Establecer lmites claros y precisos. Ante las agresiones verbales, evitar responder a ellas, mantener y transmitir en todo momento una actitud de calma y control.

Utilizar mensajes claros, simples y concretos. El personal debe evitar aptitudes contradictorias que puedan confundir al paciente, unificando criterios de actuacin. * Actuar con seguridad y eficacia. Permitir al paciente que se desplace en una zona determinada del entorno. Procurar no invadir el espacio personal, ya que el paciente puede considerarlo una amenaza. Mantener las manos libres y visibles. Evitar dar la espalda y retirar cualquier objeto que pueda resultar auto o heterolesivo. Si el paciente va armado, no se evaluar hasta que no entregue el arma. Si se negara, se avisar a seguridad y/o polica. Valorar si la presencia de otros pacientes o familiares tranquiliza o desestabiliza la situacin. * Intervencin en la agitacin. La agitacin se puede abordar de varias maneras: Verbal. Debe realizarla personal cualificado (enfermero/a, psiquiatra, psiclogo, etc.). Situarse en lugar que proporcione cierta intimidad. Procurar sentarse a la misma altura y no mirarlo fija y constantemente a los ojos. Establecer una continua comunicacin con el paciente. Hablar en voz baja y tranquila. Llamarlo por su nombre.

Orientarlo en el tiempo y espacio.

No participar de forma personal en insultos u ofensas. Reforzarlos positivamente cuando logre controlarse. Farmacolgico.

Negociar soluciones a las propuestas del paciente y las que pueda brindarles la institucin. Dejar claro que se le respeta y se le acepta como persona.

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 Aislamiento en habitacin individual. Dejar a solas en una habitacin al paciente (cuando ello sea posible), no permitindole salir de ella durante un periodo limitado de tiempo y libre de estmulos externos que puedan afectarle. Restriccin de movimientos. Uso de procedimientos fsicos o mecnicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente, a fin de controlar sus actividades fsicas y protegerlo de las lesiones que pudiera infringirse a s mismo o a otros. Entre estos procedimientos destacamos la contencin mecnica. Prescripcin facultativa y registros de enfermera. Encontraremos la prescripcin del protocolo de agitacin en todos aquellos pacientes que potencialmente puedan sufrir una crisis segn el facultativo que lo valore y generalmente dentro de los protocolos de la unidad. Se anotarn las incidencias e intervenciones que se realicen en los registros de enfermera; se comentarn en el relevo al resto de los compaeros para su informacin y para garantizar la continuidad de cuidados. Actividades de informacin: Proporcionar apoyo al paciente, mejorando su autoestima y ayudndole a elaborar estrategias realistas para afrontar su situacin crtica. Se informar al paciente y a sus familiares de las medidas a tomar para garantizar su seguridad. Introduccin CONTENCIN MECNICA.

La contencin mecnica es la sujecin fsica de un paciente con el objetivo de evitar daos al propio paciente, a otras personas y al entorno que le rodea. Desde el punto de vista tico es una medida excepcional que debe utilizarse como ltimo recurso teraputico en el abordaje de un paciente con riesgo de autoagresin y/o heteroagresin. Indicaciones

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Episodios de agitacin psicomotriz cuando han fracasado el resto de medidas alternativas como el abordaje verbal, las medidas ambientales y la contencin farmacolgica. Prevencin de daos al paciente, a terceros o al entorno. Riesgo de suicidio. Medida facilitadora del programa teraputico. Si lo solicita voluntariamente y existe indicacin. Contraindicaciones Por simple conveniencia del equipo. Como medida de castigo. Si existe orden expresa del psiquiatra. Si existe posibilidad de aplicar otros abordajes. Procedimiento de la contencin mecnica La decisin ser tomada siempre por el psiquiatra. Debiendo figurar por escrito en la hoja de prescripciones. En situacin de urgencia la enfermera est autorizada para iniciar el procedimiento, debindoselo comunicar al mdico con la menor demora posible para que lo ratifique y se haga responsable. El personal mnimo requerido ser de cuatro personas al margen del grupo profesional de pertenencia. Cada una sujetar una extremidad, siendo recomendable la presencia de una quinta persona para sujetar la cabeza. sta ltima ser quien mantenga la comunicacin verbal con el paciente. El material utilizado debe estar homologado y en buenas condiciones. Nosotros utilizamos el sistema Segufix y cada equipo completo consta de: 1 cinturn ancho abdominal, 2 sujeciones de manos, 2 sujeciones de pies, 2 alargaderas transversales, anclajes para cada sujecin y 1 imn. Y por ltimo una cama con sistema de frenado. Protocolo de actuacin Confirmada la justificacin de la sujecin fsica, pondremos en marcha el protocolo de actuacin y trataremos de llevarla a cabo de forma rpida, coordinada y segura. Comprobaremos que disponemos de todo el personal necesario, que la cama est frenada y las correas de sujecin completas y bien colocadas. Crearemos un entorno seguro retirando objetos peligrosos a los que pudiera tener acceso el paciente. Normalmente la enfermera ser la encargada de dirigir la contencin y ser quien explique al paciente el procedimiento, motivo y duracin de sta, permitindole que acepte y colabore tumbndose l solo en la cama. De no existir colaboracin procederemos a reducirlo. El personal actuar con serenidad, pero con postura firme y respetuosa. Evitar actitudes de provocacin. Tumbaremos al paciente en decbito supino y dependiendo del estado del paciente aplicaremos: Sujecin completa: inmovilizacin del tronco con el cinturn ancho abdominal y despus las 4 extremidades. Se utiliza en pacientes con estados de violencia, agresividad e impulsividad suicida. Sujecin parcial: a) inmovilizacin del tronco. b) inmovilizacin del tronco y 2 extremidades superiores. c) inmovilizacin del tronco y 2 extremidades en diagonal.

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Se utiliza en pacientes confusos y desorientados. La aplicacin de las sujeciones seguir las indicaciones del fabricante del sistema de sujecin mecnica utilizado. Posteriormente procederemos a la administracin de frmacos si se prescriben. En nuestra experiencia en la unidad de hospitalizacin de salud mental, hemos constatado que un buen abordaje verbal del paciente antes, durante y despus de realizar la contencin, reduce al mnimo la utilizacin de la fuerza en la inmovilizacin. Cuidados en la contencin Mantendremos la dignidad y la autoestima del paciente preservando su intimidad. Procuraremos una habitacin prxima al control de enfermera. Con ventilacin y temperatura adecuada. Vestir ropa cmoda. Tendr la cabecera de la cama elevada para mantener contacto con el medio y evitar posibles aspiraciones. Cada 20-30 minutos el personal de enfermera valorar su estado general, alteracin del nivel de conciencia, de la percepcin y/o contenido y curso del pensamiento, nivel de agitacin, agresividad y ansiedad y su actitud ante la sujecin. Vigilaremos tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura por turno. Cubriremos las necesidades bsicas: higiene, alimentacin, hidratacin y eliminacin por turno. Valoraremos miembros sujetos y la necesidad de rotacin para evitar lesiones. Aplicaremos protocolo de profilaxis de trombosis venosa profunda si estuviera indicado. Dedicaremos especial cuidado a la identificacin de posibles complicaciones potenciales: (lceras por presin, isquemia perifrica, compresin nerviosa, luxaciones, fracturas, tromboembolismos o broncoaspiraciones). Supresin de la contencin Se intentar que la contencin mecnica dure el menor tiempo posible. El tiempo mximo que se establece para una sujecin es de 8 horas, prolongable a un perodo que nunca debe superar las 72 horas. La supresin se realizar tras una valoracin conjunta del mdico y la enfermera y tras la obtencin del efecto teraputico buscado. Se ejecutar de forma progresiva, retirando una a una las correas de contencin y siempre en presencia de personal suficiente. Registros 1.-Formularios de indicacin de contencin mecnica: Cuestionario que cumplimentan y firman tanto el mdico como la enfermera tras haberse realizado una sujecin no consentida por el paciente. En l se incluyen: la medida indicada, los datos del paciente, la fecha y hora de la inmovilizacin, los motivos que la ocasion, si hubo o no colaboracin del paciente, medicacin administrada y el nombre del mdico y enfermera responsable de la indicacin y ejecucin. 2.-Formulario de revisiones:

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La valoracin enfermera quedar reflejada en la hoja de seguimiento propia de la Unidad. La valoracin mdica del paciente se har lo antes posible, siendo aconsejable durante la primera hora de contencin. Despus una vez cada 8 horas. Dejar anotadas las observaciones en la historia clnica. Aspectos tico-legales Siempre que est justificada la aplicacin de una contencin mecnica debern respetarse los principios ticos de autonoma, justicia y beneficencia. Por ello el paciente deber ser informado del uso de esta medida y, siempre que sea posible, se deber solicitar su consentimiento. Deberemos tratarlo con respeto y garantizarle su bienestar, asegurndonos de que los beneficios superan a los perjuicios. Procuraremos respetar en todo momento la intimidad de la persona, por ello evitaremos que, una vez aplicada la contencin, quede expuesto a miradas de terceros. Los pacientes en sujecin presentan una gran vulnerabilidad y dependencia, por este motivo requerir una atencin integral por parte del personal sanitario. Desde el punto de vista legal, las medidas de contencin mecnica deben aplicarse de acuerdo a la legislacin vigente: Ley 1/2000, de 7 de enero, de enjuiciamiento civil. Artculo 763: Internamiento no voluntario por razn de trastorno psquico. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Artculos 4, 5, 8 y 9. Legalmente la inmovilizacin de un paciente debe ser considerada como un hecho impuesto y como tal conlleva la necesitad de solicitar a un juez el ingreso involuntario del paciente dentro de las primeras 24 horas de producirse el hecho. En las siguientes 72 horas el paciente deber ser valorado por dicho juez y confirmado su internamiento. BIBLIOGRAFA

Cantera LM, Cervantes G, Blanch JM. Violencia ocupacional: El caso de los profesionales sanitarios. Papeles del Psiclogo, 2008. Vol. 29(1), pp. 49-58. Disponible en hhtp//www..cop.es/papeles. Consultado el da: 30 de Abril de 2010 NANDA International. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2003-2004. Elsevier Espaa, S.A. 28004, Madrid. 2004 Archives of General Psychiatry. 2009 Feb; 66(2):152-161. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). Cuarta Edicin. Madrid: Elsevier/Mosby; 2008. Bulechek, GM Butcher HK, McCloskey, J. Clasificacin de Intervenciones en Enfermera (NIC). Quinta Edicin. Madrid: Elsevier/Mosby; 2008. Rivera Rodrguez A, Soto Quintas MD. Estudio de contenciones en una unidad de agudos de psiquiatra. Ourense 2002. Disponible en: http://www.psiquiatra.com. Consultado el da: 5 de Mayo de 2010 Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacolgico de la agitacin y la

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agresin en personas con lesiones cerebrales adquiridas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Consultado el da: 5 de Mayo de 2010 Protocolo de contencin mecnica. Servicio Andaluz de Salud. Direccin General de Asistencia Sanitaria. Programa Salud Mental: Sevilla; 2005 Sevillano Arroyo MA. Abordaje al paciente agitado. Protocolo de enfermera para la contencin mecnica. psiquiatria.com 2003; 7(3). Disponible en: http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/viewFile/345/328/ Consultado el da: 27 de Abril de 2010. Consideraciones ante las contenciones fsicas y/o mecnicas: aspectos ticos y legales.Colegio Oficial de Enfermera de Barcelona. Comisin Deontolgica. Barcelona.2006 Protocolo de contencin mecnica e inmovilizacin de pacientes. Direccin de Enfermeria. Hospital Universitario San Cecilio: Granada; 2007 Ramos Brieva JA. Contencin mecnica. Restriccin de movimientos y aislamiento. Manual de uso y protocolos de procedimiento. Barcelona: Editorial Masson;1999.

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Vendaje Funcional de Tobillo. Realizacin y seguimiento

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capitulo

Autores:

M Magdalena Climent Villanueva Enfermera de Crticos H.R.U Carlos Haya, Diplomada Universitaria en Fisioterapia Ildefonso Prez Vicente Enfermero H.R.U Carlos Haya

1. Introduccin
El vendaje funcional nace en Suecia en las primeras dcadas del siglo XX, sin embargo no es hasta los aos 30 cuando empieza a utilizarse en el mbito deportivo, concretamente en el estadounidense. El primer libro relacionado con el tema aparece en 1963, firmado por Richard McCorkle y denominado El estudio con el vendaje adhesivo en el tobillo. Hay que esperar hasta los aos 80 para que esta tcnica empiece a ser introducida de forma progresiva en el Sistema Nacional de Salud. El gran impulsor de esta tcnica en Espaa ha sido Tony Bov tanto en el campo de la medicina deportiva como en la laboral y en la prctica clnica diaria. En su libro El Vendaje Funcional mediante la utilizacin de Tape de colores nos hace comprender todo el proceso paso a paso, nos brinda nuevas tcnicas ms fciles de desarrollar y nos hace ver la facilidad y rapidez con la que se pueden aplicar estos tipos de vendajes. En un estudio realizado en 2002 por Crispn Gigante Prez se demuestra que en el 82.5% de los casos se obtiene un buen resultado, dato muy importante si tenemos en cuenta que es la patologa ms frecuente que afecta a los MMII. Las pautas a seguir en un vendaje funcional son siempre: - Diagnstico mdico preciso - Conocimientos de Anatoma - Conocimiento de Biomecnica - Imaginacin - Para qu va a servir En general el vendaje funcional se define como la modalidad teraputica llevada a cabo mediante la contencin o inmovilizacin exclusiva de la estructura fisiolgica daada y que se fundamenta en el conocimiento de la anatoma funcional. 1, 2

2. Definicin esguince de tobillo

Traumatismo varo-equino del ligamento lateral externo (LLE) del tobillo en su fascculo peroneo -astragalino anterior. Cuando se produce una inversin forzada de la articulacin (flexin plantar, aduccin y supinacin) el LLE se alarga produciendo un dao anatmico que va desde la distensin hasta la rotura completa. Es el haz peroneo -astragalino del LLE el que se lesiona en estos tipos de traumatismos. En el caso de que se produzca una inversin mxima se le une la lesin del fascculo peroneo -calcneo. No importa repetir el vendaje las veces que haga falta hasta conseguir la correcta tensin, sujecin y la comodidad del paciente. 1, 3, 4

3. Anatoma, fisiologa y grados de esguinces

El LLE se compone de tres fascculos, peroneo -astragalino anterior, peroneo -calcneo y peroneo -astragalino posterior. 3, 5

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Grados: - Primer Grado. Distensin ligamentosa - Segundo grado. Rotura parcial del ligamento, aparece inmediatamente inflamacin. - Tercer grado. Rotura completa del ligamento. Necesitar de intervencin quirrgica. La estabilidad de la articulacin del tobillo viene dada por tres factores: - Las estructura seas - La musculatura periarticular - Las estructuras capsulares y ligamentosas 4. Objetivos 2 - Estabilizacin del ligamento afecto - Situar el LLE en posicin de acortamiento para una mejor recuperacin - Permitir la movilidad del resto de los ligamentos del tobillo Debemos tener en cuenta que un tratamiento inadecuado del esguince puede dar lugar a una inestabilidad crnica de la articulacin, que la lesin del ligamento puede ir acompaada de fracturas maleolares que pueden pasar inadvertidas y que hay personas alrgicas al material con el que se realiza el vendaje. 5. Indicaciones, contraindicaciones y ventajas 1, 2, 4 Estara completamente indicado la realizacin de un vendaje funcional de tobillo en los esguinces de primer grado y en los de segunda que se encuentre en una fase postaguda. Contraindicaciones: - Esguinces de tercer grado con roturas completa de ligamentos y cpsula articular - Arrancamiento y extensos desgarros musculares - Fractura - Edema generalizado - Insuficiencia venosa perifrica y problemas drenaje linftico - Alteraciones cutneas - Alergia al material con el que se realiza

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La realizacin de un vendaje funcional presenta mltiples ventajas frente a la colocacin de la clsica frula de tobillo - Apoyo inmediato - Menor tiempo inmovilizacin - Menor riesgo de tromboembolismo - Mejor recuperacin - Mayor comodidad - Menor coste sanitario 6. Material 2 - Alcohol - Gasas - Rasuradoras - Pre -Tape - Tape de 3.8 cm 7. Tcnica Antes de empezar hay que tener en cuenta varios puntos: 1, 2, 3, 4, 6, 7 - Proteger siempre la piel - Pie situado en ngulo de 90 - Nunca se cierran los anclajes ya que es un material inelstico - Siempre hay que colocar el Tape solapando en 1/3 la tira anterior - No cubrir el tobillo - Cambiarlo siempre que sea necesario - Evitar las arrugas en la planta del pie, las compresiones en la base de los metatarsianos y del tendn de Aquiles - Buscar siempre la confortabilidad del vendaje - Colocar al paciente tumbado en decbito supino o sentado - Rasurar la zona donde se van a colocar las tiras de anclaje, situadas en el 1/3 inferior de la pierna - Limpiar la zona con alcohol para conseguir una buena adherencia del vendaje y poner prevendaje. - Realizar los estribos en U y las tiras en J

- Cierre o encofrado del vendaje

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- Comprobar la estabilidad de la marcha y la ausencia de dolor al realizar el apoyo del pie (8,9)

En contra de esta tcnica tenemos: 4 - Necesidad de conocimientos en anatoma, fisiologa y biomecnica por parte de la persona que lo realiza - Mayor grado de seguimiento del mismo, con cambios del vendaje cada vez que sea necesario Una vez realizado procederemos a dar algunas recomendaciones: 3 - Aplicacin de hielo cada 2/3 horas durante las primeras 24h. Pasado ese tiempo aplicaremos calor - Elevacin del miembro las primeras 24h - Reposo relativo durante 24-48h, dependiendo del dolor que presente el paciente - Tratamiento analgsico y antiinflamatorio - Revisin del vendaje a la semana, antes en caso de molestias o mala adherencia - Si el tobillo presenta un edema importante habr que esperar hasta que desaparezca gran parte de la inflamacin antes de realizar el vendaje. Mientras tanto se puede colocar un vendaje elstico.

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Bibliografa 1. Gigantes Prez C. Vendajes funcionales como tratamiento en el esguince de tobillo leve y moderado. Revista del colegio de Podlogos de Madrid, n22, pg 13-16. 2003 2. Bov T. El vendaje funcional. Elsevier. 2005. 3. Renovell Blasco A. Taping aplicado a los esguinces de los ligamentos. www.efisioterapia.net. 2002. 4. Neiger H. Los vendajes funcionales. Masson 2006. 5. Ferner H, Staubesand J. Sobotta . Atlas de anatoma humana volumen 2. Panamericana 2006. 6. Egocheaga Rodrguez J. Vendajes y protocolo en el tratamiento de esguinces de tobillo. Exlibris 2005. 7. Berdejo del Fresno D. Protocolo de recuperacin funcional de una lesin ligamentosa del tobillo. Apuntes. Medicina del deporte. Vol.42, nmero 156, pg. 181-186. 2007. 8. Daniels Worthingham . Pruebas funcionales y musculares. Interamericana-McGrawHill 1993. 9. Hislop HJ, Montgomery J. Tcnicas de balance muscular. Elsevier 2006.

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Frmacos y Fluidoterapia en Crticos

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capitulo

Autores:

Roco Gutirrez Mijes Enfermera. Servicio de Urgencias. H.R.U. Carlos Haya

Mara Sandra Rojas Guzmn Enfermera. Supervisora. Servicio de Urgencias. H.R.U. Carlos Haya

1. GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACIN DE FARMACOS. 1,2,3 Como enfermeros somos legalmente los responsables de la correcta administracin de los frmacos. El suministro incorrecto de frmacos es uno de los errores ms comunes en el desarrollo de nuestra profesin. Tenemos que hacernos conscientes de nuestro papel decisorio en la correcta administracin de medicacin como actividad independiente y tambin como asesores del facultativo en un momento dado. 2,3 Los pacientes ingresados en unidades de reanimacin o UCI son particularmente susceptibles de sufrir efectos de interaccin medicamentosa porque reciben un gran nmero de frmacos muchos de los cuales tienen un bajo margen teraputico y por que la escasez de entradas IV nos obliga a hacer combinaciones a veces peligrosas. Adems es posible que algunos efectos farmacolgicos adversos pasen desapercibidos o puedan ser mal interpretados como manifestaciones de su patologa basal. 2,3 Definicin de trminos: Incompatibilidad medicamentosa: inactivacin biofarmaceutica ex vivo o in vitro, tiene lugar fuera del individuo y sucede en el instante de su administracin por un mecanismo fsico-qumico, por ejemplo turbidez, formacin de gas, efervescencia, precipitacin etc.2,3 Interaccin medicamentosa: modificacin o alteracin en la respuesta previsible de un frmaco, secundaria a la accin de otro frmaco diferente, alimento, bebida o contaminacin ambiental. 2,3 Formas de administracin: IV directa: en bolo IV intermitente: desde 15 minutos a varias horas. IV continua: 24 horas o mas, diluciones en grandes volmenes.2 NO ADICIONAR MEDICAMENTOS A: Productos sanguneos (adems la sueroterapia simultnea con dextrosa produce hemlisis, tampoco se aconseja durante las horas previas ni postransfusionales). Manitol. Bicarbonato. NPT (Nutricin parenteral): La dilucin de frmacos conjuntamente con la NPT puede ocasionar rotura e inestabilidad de la emulsin, alteracin del frmaco y al aumentar en nmero de manipulaciones, se incrementa el riesgo de infeccin.

2. CLASIFICACIN DE FRMACOS Opioides Fentanilo (Fentanest) Morfina Remifentanilo (Ultiva) Petidina(Dolantina)

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Benzodiacepinas Neurolpticos Relajantes Musculares Inotrpicos

Diacepam (Valium) Midazolam (Dormicum) Haloperido Suxametonio (Mioflex) Besilato de atracurio (Tracrium) Bromuro De Cisatracurio (Nimbex) Dobutamina Dopamina Noradrenalina Clorhidrato De Isoproterenol (Aleudrina) Epinefrina (Adrenalina )

Antiarrtmicos

Clase I: Bloqueantes del canal del NA: Procainamida Flecainamida (Apocard) Clase II: B-Bloqueantes: Labetalol (Trandate) Atenolol (Blokium, Tenormin) Propanolol (Sumial) Esmolol (Brevibloc) CLASE III: Bloqueantes del canal del K: Amiodarona (Trangorex) CLASE IV: Bloqueantes del canal del Ca: Verapamilo (Manidon) Diltiazem (Masdil)

Otros Antiarrtmicos

Adenosina Atropina

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Fibrinolticos

Alteplasa (Actilyse) Tenecteplasa (Metalyse) Abciximab (Reopro) Tirofiban (Agrastat)

Vasodilatadores

Nitroglicerina Nitroprusiato sodico

2.1. OPIOIDES 4,5 Son frmacos que tienen propiedades analgsicas e hipnticas sedantes. 2.1.1. FENTANILO Accin-Indicacin: Narctico analgsico de corta duracin. Acta a los 4 5 minutos y dura aproximadamente 30 minutos. Administracin: IM, IV, Perfusin continua y transdrmica. Observaciones: Como efectos secundarios depresin respiratoria.

2.1.2. MORFINA Accin-Indicacin: Analgsica. Vida media de 2 - 4 horas. Se utiliza en procesos dolorosos de intensidad severa. Administracin: IM, IV bolo, perfusin intermitente y continua, SC, epidural e intratecal. Dosis inicio: IV bolo diluir en 10ml lentamente. Perfusin intermitente diluir en 50-100ml de S.F(Suero fisiolgico) y perfusin continua diluir en 250-500ml de S.F. Observaciones: Fotosensible. Como efectos adversos nuseas, somnolencia, bradicardia. 2.1.3. REMIFENTANILO Accin-Indicacin: Anestsico utilizado con otros frmacos Rpido comienzo y corta duracin de accin. Administracin: perfusin IV intermitente o continua. No administrar bolos. Observaciones: En el caso de compartir va venosa para su administracin es compatible con propofol y seguril. Un bolo puede producir parada respiratoria, slo se utilizar en dilucin. Como efectos secundarios bradicardia y depresin respiratoria. 2.1.4. DOLANTINA Accin-Indicacin: Analgsico para estados dolorosos quirrgicos y tratamientos neurlgicos. Administracin: SC, IM, IV (con 10ml de suero fisiolgico, administrar lento)

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Dosis inicio: IV bolo:1-2ml de dolantina en 10ml de S.F. En perfusin intermitente: 1-2ml en 50-100ml de S.F. Observaciones: Proteger de la luz. Como efectos secundarios provoca nauseas, vmitos y depresin del centro respiratorio.

2.2. BENZODIACEPINAS 1,6,7 Son frmacos depresores del sistema nervioso central, catalogados farmacolgicamente como ansiolticos. 2.2.1. DIACEPAM Accin-Indicacin: Tranquilizante, sedante, relajante muscular y anticonvulsivante. Administracin: IM, IV bolo, perfusin intermitente y perfusin continua, VO o SL. Dosis inicio: IV bolo: sin diluir y lentamente. En perfusin intermitente diluir en 50-100ml de S.F y en perfusin continua diluir desde 50-250ml de S.F. Observaciones: Especial cuidado con la extravasacin, es irritante venoso. 2.2.2. MIDAZOLAM Accin-Indicacin: Hipnoinductor de corto efecto para la premedicacin, la induccin y mantenimiento de la anestesia. Mximo accin a los 2 5 minutos y de vida media 1 3 horas. Administracin: IV bolo, perfusin intermitente y continua, tambin va rectal. Observaciones: Su uso continuo puede desarrollar una dependencia fsica y psicolgica, su interrupcin debe ser gradual para prevenir sntomas de abstinencia.

2.3. NEUROLPTICOS 3,4 Frmacos que tienen una accin antipsictica que afecta fundamentalmente a la actividad psicomotora y que generalmente no presenta efectos hipnticos. 2.3.1. HALOPERIDOL Accin-Indicacin: Sedante, antidelirante, antialucinatorio. Por va IV accin entre 10 - 15 minutos vida media 14 - 30 horas. Administracin: SC, IM, IV. Dosis: Bolo directo o diluir en 10-50ml de S.F. Tambin en perfusin intermitente y continua pero con ms cantidad de fluido. Observaciones: Como efectos secundario sedacin o sueo, temblores. Precaucin con los efectos extrapiramidales.1,6,7

2.4. RELAJANTES MUSCULARES 3,4,6,7 Frmacos que actan interfiriendo el funcionamiento normal de la transmisin neuromuscular de forma transitoria y reversible.

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2.4.1. MIOFLEX Accin-Indicacin: Miorrelajante. Accin rpida, duracin de 3-5min y recuperacin espontnea. Idneo para la intubacin y procedimientos de poca duracin. Administracin: IV directa o IV continua. Administrar lentamente. Observaciones: Produce como efectos secundarios bradicardia, taquiarrimias e HTA (hipertensin arterial). Precaucin en TCE (traumatismo craneo-enceflico) por aumento de PIC (presin intracraneal).

2.4.2. TRACRIUM Accin-Indicacin: En la intubacin endotraqueal, coadyudante a la anestesia. Administracin: IV continua y bolo. Se puede diluir con S.F. Observaciones: Es incompatible con el propofol. Accin-Indicacin: Su accin de relajacin comienza en 3 o 4 min, con una vida media de 45 min aprox. Administracin: IV continua y bolo. Diluir con S.F. y S.G.5% (Suero Glucosado al 5%) Observaciones: En nevera, una vez cargado mantener en fro no ms de 24h.

2.4.3. NIMBEX

2.5. INOTRPICOS 1,6,7,8 Frmacos que mejoran la contractilidad miocrdica y tienen efectos sobre los vasos perifricos; algunos son vasodilatadores (dobutamina), otros vasoconstrictores (noradrenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina). 2.5.1. DOBUTAMINA Accin-Indicacin: En el infarto, indicado tambin en ciruga cardaca, cardiomiopatas y shock. No aumenta frecuencia cardaca. Administracin: IV continua. Dosis inicio: 250mg en 250cc de S.G.5% a 21ml/h. Observaciones: Vigilar ECG (electrocardigrama), TA (tensin arterial) y diuresis. Se aconseja control de PVC (presin venosa central). 2.5.2. DOPAMINA Accin-Indicacin: Se utiliza para el tratamiento del shock cardiognico o hipotensin grave que no revierte con la administracin de fluidos IV. A dosis bajas, incrementa la funcin renal. Administracin: IV continua. Dosis inicio: 200mg en 250ml S.G.5%, inicindose a 15ml/h. Observaciones: Vigilar ECG , TA y diuresis. Se aconseja control de PVC.

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2.5.3.NORADRENALINA Accin-Indicacin: Es de eleccin en shock sptico refractario a infusin de lquidos y dopamina. Administracin: IV continua. Dosis inicio: 10mg diluido en 250ml o 500ml de S. G. 5%. Observaciones: Diluir exclusivamente en S. G.(al porcentaje prescrito) Monitorizar ECG y TA. 2.5.4. CLORHIDRATO DE ISOPROTERENOL Accin-Indicacin: Es de eleccin en el manejo transitorio de bradicardias sintomticas severas. Produce un marcado aumento de la frecuencia cardaca. Administracin: IV continua. Dosis inicio: Se administra 2mg( 0,5-2mg/min) en 500ml de S.F. Observaciones: No usar en paro cardaco. Monitorizar TA y ECG. 2.5.5. EPINEFRINA Accin-Indicacin: Se utiliza en paro cardaco, reanimacin cardiopulmonar (RCP), en casos de shock y bradicardias. Administracin: IM, SC, IV bolo y perfusin intermitente. Tambin intracardiaca (casos extrema gravedad). En RCP, dosis inicio: bolo IV de 1mg cada 3min. En shock y bradicardia: 3amp en 250mg S.G.5%. Observaciones: Puede producir hiperglucemia. 2.6.1. PROCAINAMIDA Accin-Indicacin: En T.V.(taquicardias ventriculares), extrasstoles ventriculares, fibrilacin auricular. Administracin: IM, IV. Dosis inicio: 0,2-1mg IV, bolo lento entorno a 2min. Observaciones: Vigilar signos vitales. 2.6.2. FLECAINIDA Accin-Indicacin: Indicado en Fibrilacin Auricular sin Cardiopata estructural. Administracin: VO, IV, IV continua. Dosis inicio: 300mg V.O. Observaciones: Diluir siempre con S.G.(porcentaje prescrito) 2.6. ANTIARRTMICOS 1,7,9,10

200

2.6.3. LABETALOL Accin-Indicacin: Urgencias hipertensivas, incluyendo la toxemia gravdica . Especialmente indicado en la hipertensin del perodo postoperatorio inmediato y en la diseccin artica. Administracin: VO, IV, IV continua. IV. Dosis inicio: 20mg en bolo lento, repetibles hasta un mx. de 300mg. Dosis mantenimiento: 2 amp. En 210ml de S.G.5%. Observaciones: Vigilar T.A. y EKG. 2.6.4. ATENOLOL Accin-Indicacin: Se usa en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, como hipertensin arterial, angina de pecho, arritmia cardaca e IAM (infarto de miocardio) Administracin: VO, IV, IV continua. Dosis inicio: 50-100mg/da. Bolo de 2.5mg IV. Observaciones: Estas drogas tienen una capacidad de enmascarar niveles bajos de glucosa en sangre, lo que, a la larga, empobrece su seguridad y utilidad en pacientes diabticos. 2.6.5. PROPANOLOL Accin-Indicacin: Indicado en la hipertensin arterial y angina de pecho estable. Administracin: VO, IV. Dosis inicio: 10-40mg VO y 0,5mg cada 2 min. en bolo. Observaciones: Puede alterar la glucosa en sangre. Bradicardia. 2.6.6. ESMOLOL Accin-Indicacin: Control de respuesta ventricular en fibrilacin o flutter auricular. Administracin: IV, IV continua. Dosis inicio: 0,5g/Kg en 1min (sino es efectivo), repetir bolo inicial y administrar cuatro bolos ms crecientes. Observaciones: Monitorizar TA, ECG y hacer glucemia. 2.6.7. AMIODARONA Accin-Indicacin: arritmias supraventriculares (Taquicardia supraventriculares(TSV), fibrilacin (FV) y flutter). Ventriculares (Taquicadia ventricular (TV), y durante Reanimacin cardiopulmonar (RCP) de TV y FV refractaria) Administracin: VO, IV, IV continua. Dosis de infusin: bolo inicial 300mg en 100SF 30min, seguido de 300mg en 250ml G5% en 6h y 300mg en 500ml G5% en 12h. Observaciones: Monitorizar signos vitales.

201

2.6.8. VERAPAMILO Accin-Indicacin: Tratamiento de TSV, Flutter o Fibrilacin Auricular (FA). Administracin: VO, IV. Dosis inicio: 80-180mg VO sino es efectivo IV bolo lento de 5mg (repetible cada 5min.) Observaciones: Puede producir taquicardia. Monitorizar signos vitales. 2.6.9. DILTIAZEM Accin-Indicacin: Angina de pecho, hipertensin arterial. Taquicardia paroxstica supraventricular y fibrilacin/flutter auricular. Administracin: VO, IV bolo y IV continua. Dosis Inicio: 60-240mg VO dependiendo de la patologa. En perfusin continua: En TPSV: bolo IV inicial de 0,25mg/Kg en 2 min, sino hay respuesta otro bolo de 0,35mg/Kg. En FA o Flutter el bolo inicial ser igual que en la TPSV y sino pasaremos a la perfusin continua de 10-15mg/h en SF. Observaciones: Monitorizacin signos vitales. Cuidado con las bradicardias severas. 2.7.1. ADENOSINA Accin-Indicacin: Control de la frecuencia cardaca. Taquicardia paroxstica supraventricular Administracin: IV bolo. Dosis inicio: Bolo secuenciales de 6-12-12ml segn respuesta, seguidos de 20ml SF. Observaciones: Monitorizacin frecuencia cardaca (F.C.) y preparacin si fuera necesario de RCP. 2.7.2. ATROPINA Accin-Indicacin: Droga anticolinrgica, efecto taquicardizante (indicada en bradicardia sintomtica, RCP) y efecto antiespasmdico. Administracin: IM, SC, IV. Dosis inicio: bolo 1mg directo. Dosis mx. 3mg. Accin durante 45-60min. 2.8. FIBRINOLTICOS 4,5,9 2.8.1. ALTEPLASA Accin-Indicacin: Su principal indicacin es la trombolisis durante el IAM. Su eficacia es mayor cuanto menos tiempo haya transcurrido desde el inicio de los sntomas. Administracin: IV bolo y perfusin intermitente. 2.7. OTROS ANTIARRTMICOS 1,9

Dosis inicio: IV bolo 10-15mg en 1-2 min. Perfusin intermitente: 1 jeringa de 50ml en 30min y 2 jeringa de 35mg en 60min.

202

Observaciones: Mezclar con cuidado evitando la agitacin vigorosa. Se forma mucha espuma. Cuando se diluye la concentracin queda a dosis de 1mg/ml. Guardar protegido de la luz. Monitorizar FC, TA y saturacin de O2 (SAT). 2.8.2. TENECTEPLASA Accin-Indicacin: Tratamiento tromboltico de sospecha de IAM con elevacin ST persistente, en las 6h tras aparicin de los sntomas del IAM. Administracin: IV bolo Dosis inicial: IV Bolo en 10seg. Observaciones: Monitorizar FC, TA y SAT. Precaucin con las hemorragias. 2.8.3. REOPRO Accin-Indicacin: Reduce a corto plazo el riesgo de infarto de miocardio en pacientes con angina inestable sin respuesta a tratamiento convencional, programados para intervencin coronaria percutnea. Administracin: IV bolo, perfusin intermitente. Dosis inicio: IV bolo 0.25mg/Kg en 2-3 min. El resto del preparado en SG5% durante 12h. Observaciones: Monitorizar FC, TA y SAT. Preparacin del frmaco: 1. Utilizando la jeringuilla de 20cc, extraer el contenido de 3 viales (15cc). 2. Tras retirar la aguja, conectar en la jeringuilla el FILTRO (amarillo) y sobre l colocar el CONECTOR (verde). 3. Al otro lado del conector, colocar otra jeringuilla de 5cc, extraer 5cc si peso 85Kg(desde la jeringa de 20cc) Diluir los 5cc obtenidos en 250cc Gl5%. Utilizar este suero para dosis continua ajustando dosis a peso. 4. Con otra jeringuilla de 10cc extraer, a travs del conector, la cantidad necesaria para el bolo inicial segn peso.2,3 2.8.4. TIROFIBN Accin-Indicacin: Prevencin del infarto de miocardio precoz en pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q con ltimo episodio de dolor torcico dentro de las ltimas 12h y con cambios en el EKG y/o con enzimas cardiacas elevadas. Administracin: Perfusin intermitente. Dosis carga: Perfusin de 0.4microg/Kg/min. En 30 min. Dosis mantenimiento: Perfusin 0.1microg/Kg/min. Hasta 72h. Preparacin del frmaco: 1. Extraer 50cc de un SG5%de 250ml o SF. 2. Introducir el contenido del vial (50cc)

203

3. Mezclar bien antes de usar.(10-11) 2.9. VASODILATADORES 1,2,3 2.9.1. NITROGLICERINA Accin-Indicacin: Vasodilatador de eleccin inicial en crisis de angina. Cardiopata isqumica. HTA. Insuficiencia cardaca congestiva y edema agudo de pulmn. Administracin: Parches, SL, IV continua. Dosis habitual: Perfusin continua de 25mg en 250ml SG5% a ritmo de 5-15ml/h, aumentaremos de 3 en 3 segn respuesta. Observaciones: Monitorizacin obligada de FC, TA y SAT. Puede producir cefalea, vmitos, hipotensin y taquicardia. 2.9.2. NITROPRUSIATO SODICO Accin-Indicacin: Urgencias hipertensivas (encefalopata hipertensiva), accidente cerebro vascular agudo. Administracin: Perfusin continua Dosis inicio: Perfusin continua de 1amp (50mg) en 250ml SG5% a ritmo de 21ml/h. Observaciones: Puede producir hipotensin grave. Monitorizar TA y FC. 3. GENERALIDADES DE LA ADMINISTRACIN DE FLUIDOS 1,9,11,12 3.1. DEFINICIN Mtodo teraputico destinado a mantener o a restaurar por va endovenosa el volumen y la composicin normal de los fluidos corporales. 3.2. OBJETIVOS Recuperacin y mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico alterado. 3.3. INDICACIONES En shock hipovolmico (por hemorragias, deshidratacin, quemaduras, lesiones neurolgicas,). Se utiliza de forma combinada soluciones coloidades y cristaloides en perfusin. En una depleccin del fluido extracelular, se produce principalmente cuando hay perdidas por va digestiva (vmitos, diarreas,) por ascitis, edemas, o por va renal (diabetes inspida, etc.)., la fluidoterapia indicada son las soluciones cristaloides. En una depleccin del fluido intracelular, sus causas son la reduccin de ingesta acuosa, y/o por prdidas aumentadas de agua (sudoracin profusa, hiperneas en pacientes con ventilacin mecnica, etc.). Se utilizan las soluciones cristaloides, del tipo glucosadas isotnicas. Cuando existe una depleccin salina, lo que nos encontramos con una disminucin del Na extracelular, por lo que el paciente presenta un cuadro de hipovolemia. Estn indicadas las soluciones cristaloides del tipo salino hipertnico y conjuntamente con salino isotnico.

204

En casos de hipernatremia, el principal objetivo sera la correccin de dficit de agua. Se utilizan soluciones cristaloides como la solucin glucosada isotnica y la solucin de salino hipotnico. Cuando existe una hiponatremia , los valores del Na plasmtico son inferiores a la normalidad. Este trastorno hidroelectroltico es muy frecuente en pacientes hospitalizados. La fluidoterapia de eleccin es el salino hipertnico al 3%. 4. CLASIFICACIN DE FLUIDOS Solucin Salina Isotnica 0.9% Hipertnica 3% Hipotnica 0.45% Solucin glucosada Solucin glucosalina Solucin Ringer Lactato o Hartmann Isotnica al 5% Hipertnica al 10, 20, 30 y 50%

Cristaloides

Coloides

Albmina Voluven (Hidroxietilalmidon)

Electrolitos

Bicarbonato Na 1M y 1/6M Cloruro Clcico Gluconato clcico Cloruro potsico Sulfato de magnesio

Otras soluciones

Manitol 20% Kabiven (NTP) Sangre y hemoderivados Sangre total Concentrado de Hemates Concentrado de plaquetas Plasma fresco congelado

4.1. SOLUCIONES CRISTALOIDES 1,4,5 4.1.1. SOLUCIN SALINA O FISIOLGICA Estn compuestas de agua, sodio y cloro, dependiendo del porcentaje de cada compuesto diferenciamos:

205

Isotnica al 0,9% Accin-Indicacin: Repone lquidos y electrolitos. Como diluyente de medicamentos para la administracin IV. Hipocloremia (en shock y quemaduras)

Hipertnica al 3% Accin-Indicacin: Tiene funcin de relleno vascular principalmente en: shock hemorrgico, grandes quemados y TCE grave.

Hipotnica al 0,45% Accin-Indicacin: Utilizado hipernatremia e hipoglucemias. principalmente en deshidratacin con

4.1.2. SOLUCIN GLUCOSADA Su composicin principalmente es glucosa (50gr/l) Isotnica al 5% Accin-Indicacin: Se utiliza como diluyente de ciertos frmacos. Rehidratacin, aporte de energa. Incompatible con sangre y derivados. Hipertnica al 10, 20, 30 y 50% Accin-Indicacin: Su accin principal es de aporte energtico. Se utiliza como tratamiento en los edemas cerebral y pulmonar. 4.1.3. SOLUCIN GLUCOSALINA Suele estar compuesto por 2 partes de glucosa al 5% y una de salino al 0,9%. Accin-Indicacin: Postoperatorio hasta la tolerancia oral. Hidratar y cubrir la demanda de agua y electrolitos. 4.1.4. SOLUCIN RINGER LACTATO (HARTMANN) Es una solucin compuesta por cloruro sdico, cloruro potsico, cloruro clcico, lactato sdico y agua destilada. Su principal accin es el restablecimiento del balance de fluidos y electrolitos y el reemplazamiento de volumen a corto plazo en caso de prdida de volumen sanguneo cada de la presin sangunea. 4.2. SOLUCIONES COLOIDALES 1,8 4.2.1. ALBMINA Fluido compuesto de plasma humano. Accin-Indicacin: Acta como expansor plasmtico. Observaciones: En general no mezclar con otros medicamentos ni hemoderivados.

206

4.2.2. VOLUVEN Es una solucin artificial, compuesta por molculas de almidn al 6%, en una solucin salina isotnica. Accin-Indicacin: Acta reponiendo el volumen plasmtico. Observaciones: En 15 min., produce el 100-140% de la cantidad infundida.

4.3. ELECTROLITOS 1,8,9 4.3.1. BICARBONATO SODICO 1M (molar) o 1/6M Est compuesta por bicarbonato y sodio. Accin-Indicacin: Corregir la acidosis metablica (por diarreas , coma diabtico, intoxicacin por barbitricos,) Observaciones: Debe monitorizarse al paciente. Evitar la extravasacin. No se debe mezclar con ningn frmaco durante su administracin.

4.3.2. CLORURO CALCICO Solucin coloide compuesta por calcio y cloro. Accin-Indicacin: Hipercalcemia por insuficiencia renal. Hipocalcemia aguda, pj. Politraumatismos. Observaciones: Muy irritante, extremar la vigilancia, para evitar la extravasacin.

4.3.3. GLUCONATO CALCICO Solucin coloide compuesta por calcio y cloro. Accin-Indicacin: Se utiliza en casos de politransfusiones y pancreatitis. Observaciones: Monitorizacin FC y T.A. Puede producir bradicardias.(1-9) 4.3.4. CLORURO POTSICO Solucin coloide compuesta principalmente por potasio. Accin-Indicacin: Se utiliza en casos de hipopotasemia. Observaciones: Monitorizacin FC y T.A. Puede producir arritmias y paro cardiaco si la velocidad de infusin es rpida. 4.3.5. SULFATO DE MAGNESIO Es una sal compuesta por magnesio. Accin-Indicacin: Se utiliza en casos de hipomagnesemia severa. Observaciones: Monitorizacin FC y T.A. Puede producir arritmias e hipotensin. 4.4. OTRAS SOLUCIONES 8,9 4.4.1. MANITOL al 20% Accin-Indicacin: Es diurtico osmtico, indicado en endocraneal e intraocular. hipertensin

207

Observaciones: A temperatura ambiente, aunque puede cristalizar a bajas temperaturas, es necesario calentarlo bajo un chorro de agua caliente antes de ser administrado. Monitorizacin FC y T.A.

4.4.2.

KAVIBEN Accin-Indicacin: Nutricin parenteral, en casos en que es imposible administrar nutricin oral enteral estn contraindicadas resultan insuficientes. Observaciones: Despus de romper los sellos de las tres cmaras, la estabilidad ha sido demostrada durante 24h, a 25C y de hasta 6 das a 2-8C, antes de ser utilizada. No debe administrarse simultneamente con sangre hemoderivados. SANGRE TOTAL: Plasma y hemates. Reposicin hemtica en hemorragias tras intervenciones quirrgicas con perdida importantes. No se puede mezclar ni administrar conjuntamente con ningn frmaco. Vigilar constantes vitales del paciente durante la transfusin. En frio. CONCENTRADO DE HEMATES: Eritrocitos. Corrige el dficit de hemates. No se puede mezclar con ningn frmaco en particular con solucin de ringer lactato y con sueros glucosados. Vigilar constantes vitales de paciente y retirar si reacciones adversas. En frio. CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP): Corrige previene la hemorragia asociada a alteraciones de las plaquetas. No se deben administrar ningn frmaco conjuntamente con el CP pero sobre todo la solucin de Ringer lactato. En frio, pero no congelado. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC): Agua, electrolitos, protenas (albumina, globulinas,) y factores de coagulacin. Repone factores de coagulacin, entre otros, pero no repone volumen plasmtico. No se deben administrar ningn otro frmaco conjuntamente con el PFC y en general, con sangre y otros hemoderivados. Debe conservarse el plasma congelado.

Es una emulsin inyectable de aminocidos, glucosa, lpidos y soluciones electrolticas.

4.4.3.

SANGRE Y HEMODERIVADOS 4,5,6

5. BIBLIOGRAFA 1. 2. Cabrera Franquelo F, Domnguez Picn F. Manual de Urgencias. Mlaga: Trafford Publishing; 2008. Morales Gil IM. Cuidados Integrales de Enfermera en Situaciones Criticas y Urgencias en el Adulto. 1 edicin. Mlaga: Universidad de Mlaga. Servicio de Publicaciones e Intercamb; 2009. Bongard F. Diagnostico y Tratamiento en Cuidados Intensivos. 3 edicin. Chile: Sanofi Aventis; 2009. Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: gua diagnstica y protocolos de actuacin. 3 edicin. Crdoba: Elsevier; 2006.

3. 4.

208

5.

Andreu Ballester JC, Tormo Calandn C. Algoritmos de medicina de urgencias: diagramas de flujos a aplicar en situaciones de urgencia. 2 edicin. Valencia: Imago Concept&Image Development; 2008. Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias (DVD). Toledo; 2010. Vincent J, Brimioulle S. Cuidados Intensivos en Medicina. Madrid: Elsevier; 2010. Snchez Manzanera R. Atencin Especializada de Enfermera al paciente ingresado en cuidados intensivos. Formacin Alcala, S.L. 2006. Fernndez Ayuso D, Molano lvarez E, Duque Duque FJ, Prez Olmo JL. Cuidado Integral del paciente critico. De la extrahospitalaria a Uci. Madrid: Elsevier; 2008. Boyer MJ. Matemticas para enfermeras. Gua de bolsillo. Calculo de dosis y preparacin de medicamentos. 2 edicin: Manual Moderno; 2009. lvarez Medina AB, Blzquez Gonzlez M, Rodrguez Gil E. Gua de Actuacin en Urgencias. Gran Canarias: Laboratorios Menarini; 2008. 3edicin.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 2 edicin. Toledo; 2005.

209

Catteres Venosos Centrales de acceso perifrico y Catteres Venosos Centrales Tunelizados

19

capitulo

Autor: Francisco Ramos Cuenca Diplomado en Enfermera. Servicio de Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

1.- GENERALIDADES DE LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES. NOMENCLATURA.Con frecuencia es habitual ver los siguientes nombres o abreviaturas, en relacin con los catteres venosos centrales. PICCs: Abreviatura inglesa de PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETERS GAUGE: AMERICAN WIRE GAUGE. Estandarizacin de medidas de dimetros de cables elctricos y alambres, desde 18571. Escala americana, generalmente adaptada para dimetros de los catteres venosos perifricos. Suele verse en forma abreviada como G junto al n del catter. Ejemplo, 18 G. A mayor n G, menor dimetro del catter. GAUGE 20 18 16 14 Dimetro m/m 0,812 1,024 1,290 1,630

FRENCH: ESCALA FRANCESA (o de CHARRIRE). Las dos medidas French y Charrire2 tienen igual equivalencia. Equivalen aproximadamente al dimetro en m/m 3. French: utilizada generalmente para las medidas de los catteres venosos centrales. Suele verse en forma abreviada Fr junto al n. Ejemplo, 8 Fr. Charrire: utilizada generalmente para las medidas de sondas (uretrales, nasogstricas, etc). Suele verse en forma abreviada Ch junto al n. Ejemplo, 14 Ch. A mayor n French o Charrire, mayor dimetro del catter. FRENCH 3 4 5 6 7 8 Dimetro m/m 1 1,35 1,67 2 2,3 2,7

No existe correspondencia entre las dos escalas (francesa y americana), pero si encontramos algunas coincidencias que nos pueden ayudar en su utilizacin. Por ejemplo 18 G se corresponde con 3 Fr y 14 G es casi igual que 5 Fr. INDICACIONES.Los objetivos que se consiguen con el empleo de estos catteres, son teraputicos y diagnsticos3. Se utilizan para administracin de soluciones irritantes, hipertnicas, nutricin parenteral, quimioterapia, antibioterapia, administracin de mltiples perfusiones4, tratamientos

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intravenosos de ms de seis das, extracciones sanguneas frecuentes y monitorizacin de la PVC5( Presin Venosa Central). ELECCIN DEL CATTER.Se utilizarn preferentemente los catteres del menor calibre necesario, dependiendo del estado del paciente y del tratamiento prescrito. En funcin de sus caractersticas deben ser dctiles, poco rgidos y escasamente trombognicos. En funcin de su duracin. -Corta duracin. Material de poliuretano: DRUM. Dos semanas. -Duracin intermedia: PICC de poliuretano, grado 3, de 1 o 2 luces. Varios meses. -Larga duracin: PICC de silicona o poliuretano de ltima generacin, de 1 o 2 luces. Varios aos. ELECCION DEL LUGAR DE INSERCIN.De eleccin MSD, por su recorrido anatmico facilita el acceso a vena cava superior, aunque es importante consensuarlo con el paciente, si el estado venoso lo permite. En pacientes portadores de marcapasos u otros dispositivos similares, canalizar en el brazo contralateral. Si se prevn procedimientos quirrgicos, utilizaremos el brazo contrario a la zona que va a ser intervenida. No se emplear el miembro superior al que se le ha practicado una extirpacin ganglionar. Zona de insercin: -Miembros superiores: venas baslica, ceflica. Medial radial, innominada, preferentemente situarlo por encima o por debajo de la flexura, tercio medio superior o tercio medio inferior. -Venas yugulares externas. -Miembros inferiores, safena cuando no exista acceso en zonas superiores. Se evitarn las venas que presenten flebitis y se elegir preferentemente en extremidades superiores, evitando las zonas de flexin. No canalizar venas varicosas6. PREPARACIN DE LA ZONA DE PUNCIN.Cortar el vello con tijeras si es necesario, no rasurar. Lavar la zona con agua y jabn, aclarar y secar. Utilizar solucin alcohlica de clorhexidina al 2%, solucin alcohlica de povidona yodada al 5% o alcohol de 70. Dejar actuar el tiempo necesario. (Suficiente dos minutos). La desinfeccin de la piel se efecta mediante una gasa estril, en espiral, desde el centro (lugar donde se realizar la puncin) hacia la periferia; si debemos repetir la operacin lo haremos con una gasa estril nueva cada vez. REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO.Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento a realizar. Disponer todo el material necesario. Proceder a lavado antisptico de manos. Utilizacin de procedimiento estril durante todo el proceso, usar gorro, mascarilla y bata quirrgica7. Una vez puestos los guantes estriles, retirar el polvo de talco, limpindolos con una gasa estril impregnada en salino. De esta forma evitamos el contacto del talco con el catter. El talco en contacto con la ntima de la vena puede producir flebitis. CUIDADOS GENERALES.Los catteres centrales de larga duracin tienen en general cuidados comunes, relacionados con su implantacin, cuidados, mantenimiento y tratamiento de los problemas potenciales8. Controlar la zona de insercin en las primeras horas, por si existe sangrado, hematoma o flebitis. Cambiar el apsito a las 24 horas de la implantacin para dejarlo libre de restos sanguneos.

214

Cura semanal si sta se realiza con apsito transparente semipermeable transpirable. Si es con apsito de gasa estril cambiar cada dos das y siempre que se moje o despegue. Cuidados de la piel y de los anejos en aseo diario. Cuando sea necesario la desconexin del catter procuraremos hacerlo siempre hacerlo por debajo de la altura del corazn y con las pinzas de clampado siempre cerradas; evitaremos as que se produzca un embolismo areo. Cambio de tapones en cada desconexin o si se dispone de vlvulas Luer-Lok, cada 7 das. Estas vlvulas minimizan el riesgo de embolismo areo. Cuidado de las conexiones, retirar las llaves de tres vas cuando no se necesiten. Se har el cambio de conexiones y sistemas de perfusin segn protocolo, o cada 72 horas, como aconsejan los CDC9. Entre medicaciones distintas se lavar el sistema para evitar precipitados y contaminaciones; estos lavados se realizarn desde la conexin del envase y el sistema para evitar en lo posible las desconexiones proximales del catter. La mayora de autores coinciden en que las manipulaciones con catter abierto, como pueden ser las extracciones sanguneas, se realicen con guantes estriles y gasas, para limpiar de precipitado dichas conexiones, as como los lavados con suero salino para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos y posterior sellado con heparina y presin positiva. Si se dispone de Luer-Lok no sern necesarios los guantes estriles, y slo se desinfectar la vlvula. Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estn utilizando con heparina segn concentraciones protocolizadas, sellndolas peridicamente segn necesidad. Se debe siempre heparinizar ejerciendo presin positiva, es decir, cerrar la pinza de clampado mientras ejercemos presin con la jeringa en la que dejaremos unas dcimas de heparina. Se utilizar una jeringa para cada luz. Evitar continuas desconexiones, cambiando el sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo. Si el enfermo depende de alimentacin parenteral se utilizar una sola luz para dicha perfusin y se cambiar el sistema cada 24 horas a la vez que se cambia la alimentacin. Dicho cambio se realizar siempre de forma estril. El transporte y almacenamiento se har de forma correcta manteniendo la alimentacin en frigorfico hasta una hora antes de su administracin10. Por seguridad, para mantener la luz siempre permeable utilizar bomba de infusin para perfusin de sueroterapia. CONTROL DEL DOLOR.Valorar siempre la utilizacin de anestsico local, antes de iniciar el procedimiento de canalizacin. Entre los factores que contribuyen a la aparicin del dolor durante la canalizacin vascular, podemos citar las caractersticas del catter, grosor y material, zona de puncin, apsito de fijacin, duracin del catter, manipulacin, fluidos administrados, compresin e inmovilizacin. Independientemente de la causa que lo produzca, lo que sienta el paciente vendr influido por su entorno psicosocial y los factores ambientales. La edad, sexo, nivel educativo, entorno, vivencias de dolor previo, duracin de la tcnica, caractersticas de las instalaciones, recursos... determinan el dolor que sienten los pacientes, as como su capacidad de comunicarlo. BENEFICIOS RESPECTO A LOS CANALIZADOS EN ORIGEN CENTRAL.Reduccin de complicaciones mecnicas. Reduccin de complicaciones durante la insercin. Reduccin de bacteriemias. Comodidad para el paciente. COMPLICACIONES.-Complicaciones no infecciosas locales: Flebitis, trombosis, infiltracin-extravasacin, hematoma, oclusin del catter11.

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-Complicaciones no infecciosas sistmicas:12,13 Embolismo areo, embolismo pulmonar, embolismo por catter, shock por velocidad, edema pulmonar, reaccin alrgica. -Complicaciones infecciosas: Contaminacin del catter. Colonizacin del catter. Bacteriemia relacionada con el catter Sepsis relacionada con el catter Infeccin del punto de insercin. Infeccin del trayecto subcutneo. Infeccin relacionada con la infusin. -Otras complicaciones: Puncin arterial. Afectacin nerviosa. Hemotrax/neumotrax. FLEBITIS.Entre los factores desencadenantes se encuentran el tipo de catter, la infusin que se est administrando, y el tipo de apsito, por su significacin en la incidencia de flebitis; la fijacin del propio catter puede originar, objetivamente, una flebitis mecnica provocada por la movilidad de ste en la luz de la vena. Los CDC recomiendan9: 1. Visualizacin diaria del punto de puncin. 2. Manipulacin mnima del catter y zona de puncin. 3. Uso de guantes no estriles desechables en asociacin con una tcnica tipo no tocar. 4. Sustitucin del apsito, si est hmedo, se despega, o cuando no se pueda visualizar la zona de puncin. 5. En pacientes peditricos es preferible realizar el cambio cada 7 das en apsitos transparentes; cada 2 das si utilizamos apsito de gasa estril, siempre que el riesgo de movilizar el catter sea menor que las ventajas derivadas de su cambio. PROCEDIMIENTOS HABITUALES.-Medicin de PVC.El objetivo que se pretende es conocer el valor de la presin en la aurcula derecha5. La punta del catter debe de quedar alojada en la vena cava superior o inferior, aproximadamente a 2 cm. de la aurcula derecha14. -Extracciones sanguneas.Cuando se realice en catteres de hemodilisis y reservorios, emplear tcnica estril durante todo el proceso. Desechar entre 8 y 10 ml., cambiar la jeringa y proceder a extraer la sangre necesaria. Si no refluye, aplicar maniobra de Valsalva, movilizacin del paciente, intentar la extraccin por otra luz. Realizado el procedimiento de extraccin, lavar y heparinizar o conectar perfusin. -Heparinizacin.Cuando se realice en catteres de hemodilisis y reservorios, emplear tcnica estril durante todo el proceso. Utilizar la heparina segn los protocolos fijados por el centro de trabajo. Lavado con al menos 10 ml. de suero fisiolgico, ejerciendo presin positiva, cerrando el clamp mientras introducimos suero. La heparina se cargar en jeringas individuales para cada una de las luces que tenga el catter. Importante recordar siempre que se administrar ejerciendo presin positiva. Heparinas.Las heparinas se presentan comercialmente en distintas concentraciones. FIBRILIN heparina en concentracin de 20 u.i/ml.

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HEPARINA 1% heparina en concentracin de 1.000 u.i/ml. HEPARINA 5% heparina en concentracin de 5.000 u.i/ml. Los catteres venosos centrales deben ser heparinizados cuando no estn siendo utilizados, la concentracin de heparina a emplear, ser la aconsejada en los protocolos aplicados en cada centro de trabajo15. En nuestro hospital se emplea FIBRILIN en los Port a Cath y heparina en concentracin 1000 ui./ml., preparado comercial heparina 1% en los catteres de hemodilisis. OBSTRUCCIN DEL CATTER.Si se produce obstruccin por acmulo de fibrina o por cogulo, lavar y administrar fibrinoltico segn procedimiento de desobstruccin de catteres. Si es debido a que la punta est situada contra la pared del vaso y no hay retroceso de la sangre, cambiar de posicin al paciente, aumentar presin torcica (forzar tos, realizar respiracin profunda o maniobra de Valsalva), o movilizar ligeramente hacia el exterior. Si es debido a precipitacin de frmacos: - Valorar la compatibilidad de los productos infundidos. - Utilizar la tcnica de presin negativa. - Verificar el producto que ha producido la precipitacin y administrar el antagonista correspondiente segn procedimiento de desobstruccin de catteres. - Si no se resuelve la obstruccin, proceder a su retirada. BIBLIOGRAFA: 1. Steel thickness conversion table (gauge - inch - mM). BWG - Birmingham Wire Gauge for Iron & Steel Wire USG - US Standard Gauge for Stainless Steel. Disponible en: www.mesteel.com/info/carbon/thickness.htm. Revisado Agosto 2009. 2. Iserson K V. J.-F.-B. Charrire: The man behind the French gauge. Journal of Emergency Medicine. 1987 Nov-Dec; 5(6): 545-548. 3. Pieger-Mooney, S. Innovations in central vascular access device insertion. Journal of Infusion Nursing. 2005 May-Jun; 28(3S): Supplement: S7-12, S33-6. (2 ref). 4. Carrero Caballero MC, Garca Velasco Snchez Morago S, Centeno Cuquero A. Catteres intravasculares en UCI. En Carrero Caballero MC (coordinador). Tratado de administracin parenteral. Madrid DAE; 2006:159-208. 5. Rossoll LW. Medicin de la presin venosa central a travs de un manmetro. En: Proehl JA, editor. Enfermera de urgencias: tcnicas y procedimientos. 3 ed. Madrid: Elsevier Espaa, S.A; 2005: 412-414. 6. Scales, katie. Vascular acces: a guide to peripheral venous cannulation. Nursing Standard. 2005 Aug; 19 (49): 48-52. 7. Bellido Vallejo,J.C.; Colmenero Gutirrez, M.D; Jess Uceda, T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Procedimiento.- Tcnica de implantacin de accesos venosos centrales de insercin perifrica, AVCIP. Evidentia 2006 may-jun; 3(9). 8. Carrero Caballero M C. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Difusin Avances de Enfermera. Madrid 2002. 9. Calbo Torrecilla F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Versin espaola adaptada 2003, de Guidelines for the prevention of intravascular catterrelated infections 2002. CDC-USA. Becton Dickinson Espaa y 3M Espaa; 2003. 10. Carrero Caballero MC, Botella Carretero JI, Vzquez C, Zamarrn I, Balsa J, Arrieta F. [Patients in need of parenteral nutrition in their homes using a PICC catheter] Rev Enferm. 2009 Oct; 32(10): 44-46.

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11. Patel RY, Friedman A, Shams JN, Silberzweig JE. Central venous catheter tip malposition. J Med Imaging Radiat Oncol. 2010 Feb; 54(1): 35-42. 12. Shaikh N, Ummunisa F. Acute management of vascular air embolism. J Emerg Trauma Shock. 2009 Sep; 2(3): 180-185. 13. Lobo BL, Vaidean G, Broyles J, Reaves AB, Shorr RI. Risk of venous thromboembolism in hospitalized patients with peripherally inserted central catheters. J Hosp Med. 2009 Sep; 4(7): 417-422. 14. Kujur R, Rao MS, Mrinal M. How correct is the correct length for central venous catheter insertion. Indian J Crit Care Med. 2009 Jul-Sep; 13(3): 159-162. 15. Lpez-Briz E, Ruiz-Garca V. Heparina frente a cloruro sdico 0,9% para mantener permeables los catteres venosos centrales. Una revisin sistemtica. Farmacia Hospitalaria 2005. 29(4):258-264. 2.- CATTERES VENOSOS CENTRALES DE ACCESO PERIFRICO - Catter venoso central de acceso perifrico DRUM - Tcnica modificada de Seldinger, en la canalizacin venosa central por acceso perifrico. - Catter venoso central de acceso perifrico SELDIFLEX 2 luces. - Catter venoso central de acceso perifrico LIFECATH CATTER VENOSO CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO DRUM Es un catter venoso central de acceso perifrico, realizado en poliuretano, emplea sistema de tambor1, considerado de corta duracin. INDICACIONES.Medicin de PVC, nutricin parenteral, quimioterapia, medicacin hipertnica o vesicante, tratamientos intravenosos de ms de seis das. Su duracin una vez insertado, es de 2 semanas. CARACTERSTICAS.Est constituido por una aguja y un catter radiopaco con mandril y tambor. Aguja: longitud 5,1 cms. dimetro externo: 2,1 mm. (equivalente a 14 Gauge) Dimetro interno: 1,8 mm. Catter radiopaco con mandril, longitud: 71 cm. Dimetro externo: 1,7 mm. Dimetro interno: 1,1 mm. El tambor est compuesto por dos partes desmontables, la tapa y la base, dentro del tambor encontramos el catter en cuyo interior se encuentra el mandril con un filtro de aire en su base, este mandril es una gua que nos facilita la penetracin del catter y evita la coagulacin de la sangre en el interior del catter en su implantacin. El catter esta enrollado en sentido opuesto al de las agujas del reloj desde la punta hasta la base. La aguja se une al tambor por una tapa acanalada que nos permitir separar la aguja del tambor una vez finalizado el procedimiento. La aguja tiene un cono, aletas de ensamblaje y una anilla; las aletas de ensamblaje permiten proteger la aguja fijndolas con la anilla. APORTACIONES.Rapidez y escasa manipulacin durante la tcnica de insercin. INCONVENIENTES.Produce mayor nmero de flebitis mecnicas, a causa de la dureza del material en que est elaborado. La aguja que utiliza es equivalente a 14 Gauge, por lo que es necesario que el paciente tenga venas de grueso calibre.

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ELECCIN ZONA DE INSERCIN.De eleccin MSD, por su recorrido anatmico facilita el acceso a vena cava superior, aunque es importante consensuarlo con el paciente, si el estado venoso lo permite. En pacientes portadores de marcapasos u otros dispositivos similares, canalizar en el brazo contralateral. Si se prevn procedimientos quirrgicos, utilizaremos el brazo contrario a la zona que va a ser intervenida. No se emplear el miembro superior al que se le ha practicado una extirpacin ganglionar. Venas de eleccin baslica y ceflica en fosa antecubital. PROCEDIMIENTO.Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento a realizar2. Disponer todo el material necesario: - Paos estriles. - Guantes estriles. - Gasas estriles. - Desinfectante, segn procedimiento del centro hospitalario. - Llave de tres pasos (opcional). - Fijador estril. - Anestsico local. 0,5 ml. (opcional). - Suero fisiolgico estril - Jeringa de 10 ml. Proceder a lavado antisptico de manos. Utilizacin de procedimiento estril durante todo el proceso, usar gorro, mascarilla y bata quirrgica3. Valorar administracin de anestsico local. Es suficiente con 0,3-0,4 ml. de lidocana 2% o mepivacana, haciendo un pequeo habn en el sitio de puncin. Comprobar el buen funcionamiento del DRUM, haciendo girar lentamente el tambor y comprobar el movimiento del catter, volver a su posicin inicial hacindolo girar en sentido contrario a las agujas del reloj de forma muy lenta, para evitar cortar el catter con la propia aguja. Colocar ligadura de compresin a 10- 15 cms. por encima del lugar elegido para la introduccin del catter. Puncionar entre 30 a 45 con el bisel hacia arriba, comprobar que la vena se encuentra bien canalizada, viendo como refluye sangre a travs del catter. Girar el tambor en sentido de las agujas del reloj unos 7 cms. y solicitar que retiren el compresor. Girar la cabeza del paciente hacia el hombro del brazo donde se inserta el catter, para evitar su progresin hacia yugulares. Movilizar el brazo a 90 si es necesario, para facilitar la progresin del catter a trax. Continuar introduciendo el catter, girando el tambor, hasta alojarlo en la vena cava superior a 2 cm. aproximadamente de la unin con la aurcula. En adultos la longitud de catter necesario oscilar entre 45 a 55 cms. Si el paciente est monitorizado, vigilar aparicin de extrasstoles. Si esto ocurre, retirar unos cms. el catter hasta que desaparezcan. Retirar el mandril metlico, dejndolo encima del campo estril. Comprobar salida de sangre aspirando con jeringa, si hay resistencia a la salida hacer que el paciente aumente la presin intratrcica o movilizar el catter. El mandril, lo podemos utilizar para localizar aproximadamente donde se est alojada la punta del catter. Se coloca paralelamente al catter siguiendo su recorrido. Limpiar la zona, desinfeccin habitual y fijar con apsito transparente a ser posible, o fijacin con apsito de gasa. Rx de control. Para medicin de PVC debe quedar localizado en vena cava superior, a 2 cms. aproximadamente de la entrada a aurcula derecha.

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COMPLICACIONES.Inmediatas: puncin arterial, lesin neurolgica, equimosis, extravasacin. Medio y largo plazo: extravasacin-infiltracin, flebitis mecnica e infecciosa, trombosis, hematomas, infeccin, sepsis. REGISTROS.Registrar en la historia de enfermera la realizacin de la tcnica, catter utilizado, localizacin e incidencias. TCNICA MODIFICADA DE SELDINGER, EN CANALIZACIN VENOSA CENTRAL POR ACCESO PERIFRICO Es una tcnica que posibilita la canalizacin venosa central desde un acceso perifrico, en pacientes que tienen un calibre venoso escaso, para utilizar cualquier otra alternativa4. INDICACIONES.Este procedimiento, est indicado en pacientes que para su tratamiento, se prescribe la insercin de un catter venoso central por acceso perifrico y tras la exploracin de enfermera del estado venoso de los miembros superiores, se estima no usar alternativas que precisen puncin con introductor de mayor dimetro de 20 Gauge, por ser de calibre menor las venas de eleccin. Se realiza otra valoracin venosa respecto a la situacin, calibre y recorrido y si resulta satisfactoria se puede realizar el procedimiento de canalizacin venosa central a travs de un catter venoso perifrico. En pacientes inestables que necesiten aportes de grandes volmenes de lquidos de forma rpida, si tras la valoracin venosa que realiza enfermera, se determina la imposibilidad de canalizar vas venosas perifricas de gran calibre, existe la opcin de aplicar este procedimiento, hasta dejar introducido el catter de infusin rpida. MATERIAL.- catteres cortos tipo abbocath ns 20 Gauge o 18 Gauge. - Paos estriles. - Guantes estriles. - Gasas estriles. - Desinfectante, segn procedimiento del centro hospitalario. - Llave de tres pasos (opcional). - Fijador estril. - Anestsico local. 0,5 ml. - Suero fisiolgico estril. - Jeringa de 1 ml. - Jeringa de 10 ml. - Aguja subcutnea - Set para intercambio de catteres de infusin rpida. ARROW. Ref product No. RC 09700. EL Set contiene: - 1 catter 7 Fr. 2 (5,08 cm.) radiopaco ARROW-FLEX con dilatador venoso - 1 gua metlica con punta mrbida, de 0,64 mm dimetro y 33 cms. de longitud. - 1 hoja de bistur n 11. Catter venoso con sistema de tambor, DRUM-Cartridge catter. HOSPIRA VENISYSTEMS. Caractersticas del catter: longitud 710 mm., dimetro externo 1,7 mm., Dimetro interno 1,1 mm.

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- Apsito de fijacin. METODOLOGA.Para la realizacin de este procedimiento, es imprescindible la utilizacin de tcnica estril durante todo el proceso. Recomendamos la participacin de dos enfermeros/as para la realizacin del procedimiento, cuando se adquiere destreza en el procedimiento, puede ser efectuado por un/a enfermero/a. - La vena debe permitir la introduccin de un catter venoso perifrico n 20 G. Dimetros menores no permiten el paso de la gua metlica que trae el KIT que empleamos. - Valorar estado y recorrido venoso, de eleccin flexura del codo. - Preparacin del campo estril. La zona de puncin se desinfectar segn el protocolo utilizado en el centro hospitalario. - Se canaliza la vena con el catter venoso perifrico, 20 o 18 Gauge. Una vez canalizado, se puede adaptar una llave de tres pasos, la cual, nos proporcionar comodidad durante la manipulacin, evitando la salida de sangre por el catter. - A travs del catter la llave de tres pasos, caso que se haya colocado, introduciremos la gua metlica, dejando aproximadamente 15 cms. sin introducir. - Retirar el catter y la llave de tres pasos, con cuidado, para no extraer la gua metlica. - Administrar entre 0,3 y 0,5 ml. de anestsico local, por encima de donde se halla introducida la gua metlica, haciendo un pequeo habn en la piel. - Realizar una pequea incisin con la hoja de bistur, paralela a la vena, desde el lugar donde se introduce la gua metlica en direccin proximal; nos facilitar el paso del introductor-dilatador y del catter, esto provocar algo de sangrado, evitarlo comprimiendo. - Introducir el catter y dilatador unidos a travs de la gua metlica, el paso del catter puede presentar dificultad, que se soluciona, realizando la incisin un poco ms grande. Tambin facilitaremos el paso del catter, separndolo del dilatador, e introduciendo y retirando el dilatador varias veces seguidas en la vena, logramos dilatar la vena permitiendo la introduccin del catter. - Retirar el dilatador y la gua metlica dejando el catter de infusin rpida. Comprobar que la introduccin del catter ha sido correcta en vena, conectar la jeringa de 10 ml. y lavar con suero salino fisiolgico. Con las acciones que hasta ahora hemos realizado, hemos cambiado un catter venoso perifrico n 20 Gauge, por otro catter venoso perifrico de infusin rpida n 7 Fr. de 5 cm de longitud. Para intercambiar el catter venoso perifrico de infusin rpida en catter venoso central, hay que realizar las siguientes intervenciones5. - Retirar la aguja del DRUM con cuidado de no abrir el dispositivo donde se aloja el catter. Retirar tambin la pestaa blanca de plstico que une la aguja del DRUM al tambor de plstico. - Conectar el tambor de plstico del DRUM, al catter de infusin rpida y girar el carrete para introducir el catter venoso central a travs del catter de infusin rpida. -Introducido el catter venoso central, desmontar el dispositivo del carrete. Retirar, presionando, el catter de infusin rpida con cuidado de no extraer el catter venoso central y conectarlo a la parte distal del DRUM. - Fijar la va central y colocar apsito segn los procedimientos que se apliquen. - Caso que exista sangrado debido a la incisin para introducir el catter de infusin rpida, colocar vendaje compresivo, durante el tiempo necesario. - Realizar control radiogrfico, segn protocolo, para visualizar la ubicacin del catter.

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COMPLICACIONES.Segn las referencias bibliogrficas consultadas, las complicaciones derivadas de la canalizacin de catteres venosos centrales por este procedimiento, no difieren de las halladas en los procedimientos habituales de canalizacin, de catteres venosos centrales por insercin perifrica6, 7. Descritas en el apartado complicaciones catter venoso central de acceso perifrico DRUM. El sangrado que se produce al realizar la incisin para permitir la introduccin del catter de infusin rpida, se resuelve ejerciendo compresin directa en la zona o mediante vendaje compresivo durante el tiempo necesario. RECOMENDACIONES.Este procedimiento, debe ser realizado por personal de enfermera habituado a manejar el sistema de canalizacin de vas venosas centrales por insercin perifrica con sistema tambor. El procedimiento es de rpida ejecucin, disminuye los riesgos respecto a la canalizacin en vena yugular interna, subclavia o femoral y ofrece mayor comodidad al paciente. En otros pases como USA, esta tcnica se realiza generalmente con ayuda ecogrfica8, 9. CATTER VENOSO CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO SELDIFLEX 2 LUCES Seldiflex es un catter venoso central canalizable desde acceso perifrico. Su composicin es de poliuretano aliftico10. Ofrece buena hemocompatibilidad, considerado de duracin intermedia, puede permanecer insertado 1 mes. Bilumen. Insercin mediante tcnica de Seldinger11, 12. INDICACIONES.Medicin de PVC, tratamientos de ms de seis das de duracin, nutricin parenteral, quimioterapia, antibioterapia, medicacin hipertnica o vesicante13. CARACTERSTICAS.Catter venoso central de 2 luces; 60 cms. de longitud, 2,3 mm. equivalente a 7 Fr. Gua metlica 100 cms. longitud. Dilatador venoso. Bistur con mango. Cnula introductora 16 G. En nuestra unidad la tcnica de canalizacin se inicia puncionando con catter venoso perifrico 18 Gauge (es el de menor dimetro que permite el paso de la gua metlica que trae el kit). Tambin es posible realizar la tcnica, en venas de escaso calibre, canalizando con un catter venoso perifrico 20 Gauge y continuar aadiendo una leve modificacin. (Se detalla en el apartado procedimiento). PROCEDIMIENTO.Explicar detenidamente al paciente la tcnica a realizar, solicitando su colaboracin si es posible. Las venas sern la baslica, ceflica por este orden de eleccin. De eleccin el miembro superior derecho, por su trayecto venoso, facilita el paso del catter a cava superior. Se realizara lavado de manos quirrgico secando con compresas estriles. Preparar campo estril en mesa auxiliar y colocar el resto de material estril que se va a utilizar. Preparacin de la piel: lavado con jabn, secado y aplicacin de antisptico. Preparar el campo estril.

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Una vez puestos los guantes estriles, retirar el polvo de talco, limpindolos con una gasa estril impregnada en salino; de esta forma evitamos el contacto del talco con el catter. El talco en contacto con la ntima de la vena puede producir flebitis. Purgar las luces del catter venoso central con salino fisiolgico. Evitaremos riesgos de embolismo areo y comprobaremos la permeabilidad del catter. Realizar un pequeo habn con 0,4 ml. de lidocana 2% en el sitio de puncin. Se canaliza la va perifrica con catter venoso 18 Gauge y se comprueba que refluye. Introducir la gua metlica por el interior del catter venoso perifrico, entre 15 y 20 cms. es suficiente. No es aconsejable introducir ms la gua metlica, puede provocar bucles, o entrar en venas colaterales, ofreciendo resistencia para retirarla. Retirar el catter venoso perifrico, deslizndolo por la gua metlica, con cuidado de no extraerla. Realizar una pequea incisin con el bistur e introducir el dilatador venoso a travs de la gua metlica. Retirar el dilatador venoso, deslizndolo por la gua metlica, con cuidado de no extraer la gua metlica. Introducir el catter venoso central, a travs de la gua metlica, retirndola al mismo tiempo que vamos introduciendo el catter, hasta ubicarlo a 2 cm. de la unin cava superior y aurcula derecha. Es muy importante nunca perder de vista la gua metlica, como en cualquier tcnica que utilicemos el mtodo de Seldinger 14. Realizar limpieza, desinfeccin, fijacin y colocacin de apsito. Realizar control radiogrfico. Si el procedimiento se hubiera iniciado canalizando la vena con un catter venoso perifrico 20 Gauge. Introducir una gua metlica a travs del catter venoso perifrico, de al menos 30 cms de longitud (debe tener una longitud algo superior al doble, que la longitud del dilatador venoso) y un dimetro que permita su paso por el interior del catter venoso perifrico 20 Gauge. Retirar el catter venoso perifrico, deslizndolo por la gua metlica, con cuidado de no extraerla. Introducir a travs de la gua metlica el dilatador venoso. Retirar la primera gua metlica dejando alojado en la vena el dilatador. Introducir a travs del dilatador, la gua metlica que aporta el Kit del catter venoso central. Continuar el procedimiento (explicado en el apartado anterior). MANTENIMIENTO.Procurar mnima manipulacin del circuito para evitar contaminaciones. Si se utiliza para nutricin parenteral, utilizar una luz exclusivamente. Heparinizacin de las luces: Segn los consejos de los CDC, usar heparina en concentracin de 20 UI/ml. Introducir 0,70 ml de heparina, con presin positiva. COMPLICACIONES.Inmediatas: puncin arterial, lesin neurolgica, equimosis, extravasacin. Medio y largo plazo: extravasacin-infiltracin, flebitis mecnica e infecciosa, trombosis, hematomas, infeccin.

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REGISTROS.Registrar en la historia de enfermera la realizacin de la tcnica, catter utilizado, localizacin e incidencias. CATTER VENOSO CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO LIFECATH Lifecath PICC es un catter venoso central de acceso perifrico, realizado en poliuretano bioestable, biocompatible, considerado de media-larga duracin15. INDICACIONES.Medicin de PVC, nutricin parenteral, quimioterapia, medicacin hipertnica o vesicante, tratamientos de ms de seis das de duracin. Su duracin una vez insertado, es de un mes aproximadamente. CARACTERSTICAS.Disponible en 1 y 2 luces. En urgencias solamente nos dispensan de 1 luz. Catter venoso central de 1 luz, equivalente a 4Fr. Cnula de insercin de 15 Gauge. Longitud catter 60 cms. Volumen espacio muerto 0,55 ml. 2 luces distales, equivalente a 4,5 Fr. Cnula de insercin 14 Gauge. Longitud catter 60 cms. Volumen espacio muerto de cada luz 0,51 ml. Las dos luces son distales, para posibilitar cortarlo a la medida que precise el paciente. APORTACIONES.Respecto a los catteres venosos centrales, insertados en origen central, reduce los riesgos de bacteriemias, menos riesgos de complicaciones mecnicas, evita riesgos de neumotrax o punciones en arterias de gran calibre. Entre los beneficios frente a otros PICCs16, destaca su mtodo de insercin; utiliza cnula de 14 y 15 Gauge de dimetro externo. Evita la canalizacin de la vena con la gua metlica (fiador metlico en el interior del catter). El material en que est realizado provoca menos flebitis mecnicas. INSERCIN.De eleccin el MSD para facilitar el acceso del catter a cava superior. Si el paciente es portador de marcapasos definitivo o dispositivo similar elegir siempre el miembro contralateral. Las medidas de preparacin del paciente y asepsia de la zona de insercin sern las habituales. Preparar mesa auxiliar con campo estril, donde extenderemos el catter y pondremos el resto del material. Una vez puestos los guantes estriles, limpiar con gasa impregnada en salino fisiolgico el polvo de talco de los guantes, para evitar el contacto del talco con el catter, puede provocar flebitis. Purgar el catter con salino fisiolgico para verificar que no est obstruido. Medir con la cinta mtrica desde el lugar de insercin hasta el 3er espacio intercostal a nivel esternal, siguiendo el recorrido del trayecto venoso. Cortar con bistur el catter a la medida que precise el paciente. Introducir el bisel de la aguja con inclinacin de 25 30 unos 3 cm. y confirmar el reflujo de sangre. Retirar el introductor metlico, con cuidado de no extraer ni movilizar la cnula de plstico que queda alojada en la vena, a travs de esta cnula introducir el catter.

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Si hay dificultad de paso, se recomienda administrar salino al tiempo que se va introduciendo el catter, esto ayudar a la apertura de las vlvulas venosas y facilitar el paso del catter. Canalizado todo el catter, retirar la cnula de plstico y separar longitudinalmente las dos aletas, hasta dividirlas completamente, introducir totalmente el catter. Retirar el fiador o gua metlica que trae en su interior el catter. Es aconsejable administrar suero salino con una jeringa por la conexin lateral, al mismo tiempo que vamos retirando el fiador, el suero lubrificar, evitando el rozamiento entre la gua metlica y el catter, facilitando su retirada. Conectar el bionector y purgar con heparina o conectar sueroterapia. Espacio muerto del catter 4FR es de 0,55 ml. Utilizar heparina 20 u.i./ml. Bionector se aconseja su uso durante 7 das si hay perfusin continua o 100 veces de uso. Limpiar la zona, desinfeccin habitual y fijar con apsito transparente a ser posible, o fijacin con el sistema que aporte el catter venoso. Rx de control. Debe quedar localizado en vena cava superior a 2 cms. de la entrada a aurcula derecha. COMPLICACIONES.Inmediatas: puncin arterial, lesin neurolgica, equimosis, extravasacin. Medio y largo plazo: extravasacin-infiltracin, flebitis mecnica e infecciosa, trombosis, hematomas, infeccin, sepsis17. REGISTROS.-Registrar en la historia de enfermera la realizacin de la tcnica, catter utilizado, localizacin e incidencias. BIBLIOGRAFA: 1. HOSPIRA VENISYSTEMS. DRUM-Cartridge catter. Disponible en: http://www.hospira.es/english/productlisting.aspx. Revisado Diciembre 2009. 2. Bellido Vallejo JC, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Procedimiento.- Tcnica de implantacin de accesos venosos centrales de insercin perifrica, AVCIP (Cdigo TIV. 09). Evidentia 2006 may-jun; 3(9). Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n9/229articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Revisado Agosto 2010. 3. Calbo Torrecilla F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares.Versin espaola adaptada 2003, de Guidelines for the prevention of intravascular catterrelated infections 2002. CDC-USA. Becton Dickinson Espaa y 3M Espaa; 2003. 4. Ramos Cuenca F, Linares Escudero J, Romo Garca R, Cubo Amaya M, Climent Villanueva M, Santos Sarria R. Tcnica modificada de Seldinger, canalizacin de catteres venosos centrales a travs de catteres venosos perifricos. Rev ROL Enf 2008; 31(12): 806-808. 5. Barragn Gil P, Manzanera Saura JT, Parra Rosique D. Importancia de las tcnicas de enfermera en urgencias. Revista digital de la Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias. 2005 Feb; 29. Revisado Junio 2008. 6. Falkowski A. Improving the PICC insertion process. Nursing 2006 Feb; 36 (2): 26-27. 7. Moureau N. Vascular safety: its all about PICCs. Nursing Management. 2006 May; 37 (5): 22-27.

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8. Stokowski G, Steele D, Wilson D. The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally inserted central catheter insertions: final report of investigation. J Infus Nurs. 2009 May-Jun; 32(3): 145-155. 9. Wang D, Amesur N, Shukla G, Bayless A, Weiser D, Scharl A, Mockel D, Banks C, Mandella B, Klatzky R, Stetten G. Peripherally inserted central catheter placement with the sonic flashlight: initial clinical trial by nurses. J Ultrasound Med. 2009 May; 28(5):651-656. 10. PRODIMED. Disponible en: http://www.plastimed.fr/version_anglaise/anesthesia_ic_prod/seldi_2l_eng.htm. Revisado Diciembre 2008. 11. Goodwin ML. The Seldinger method for PICC insertion. Journal of Intravenous Nursing. 1989 Jul/Aug; 12 (4): 238-243. 12. Hockley SJ,Hamilton V, Young RJ, Chapman MJ, Taylor J, Creed S, Chorley DP, Williams DB, de M Tippett M. Efficacy of the CathRite system to guide bedside placement of peripherally inserted central venous catheters in critically ill patients: a pilot study. Crit Care Resusc. 2007 Sep; 9(3): 251-255. 13. Oliva Cesar A, Muriana Jimnez R, Gonzlez Caro JM, Rodrguez Flores R. Cuidados de enfermera en el cateterismo venoso central de acceso perifrico con catter de doble luz o multilumen mediante tcnica de Seldinger. Nure Investigacin 2007 Julio-Agosto; 29. 14. Galloway M. Using the microintroducer technique for PICC placement. 2003 Feb; 33 (2): 24-26. 15. VYGON LIFECATH-PICC, PUR CATHETERS, SINGLE & DOUBLE LUMEN. Disponible en: http://www.zapconnect.com/products/index.cfm/fuseaction/products_display_detail/ere gnum/2245270/owner_operator_number/2245270/product_code/LJS/2245270.html Revisado Diciembre 2008. 16. Di Giacomo M. Comparison of three peripherally-inserted central catheters: pilot study. Br J Nurs. 2009 Jan 8-21; 18(1): 8-16. 17. Yue ZY, Li JY, Yu CH, Zhao SZ, Fu Y. [Complications with peripherally inserted central catheters - observations and nursing experiences at one medical center in chengdu.] Hu Li Za Zhi. 2010 Jun; 57(3): 79-85. 3.- CATTERES VENOSOS CENTRALES TUNELIZADOS - Catter venoso central tunelizado con reservorio PORT A CATH - Catter venoso central tunelizado CATTER VENOSO CENTRAL CON RESERVORIOPORT A CATH El reservorio es un dispositivo subcutneo que se implanta por tcnica quirrgica, para acceso venoso central1. Consta de un portal o cmara generalmente de acero quirrgico o polister plstico, una membrana de silicona autosellable, que se aloja habitualmente en trax y el reservorio, que est conectado a un catter flexible que se aloja en la vena cava superior. El acceso venoso se realiza desde las venas subclavia, yugular o baslica2. A este reservorio se accede por puncin a travs de piel intacta, y permite mltiples punciones. INDICACIONES.Indicado en pacientes que requieren punciones vasculares repetidas, quimioterpicos3, infusiones parenterales y/u obtencin de muestras de sangre. tratamientos

CARACTERSTICAS.Por lo general son de una sola luz, pero tambin existen sistemas con reservorio doble y catter doble lumen (estos ltimos permiten la administracin simultnea de frmacos incompatibles entre s).

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La cmara es radiopaca y fabricada en titanio, acero inoxidable y polietileno, en su base posee orificios para su fijacin en tejido celular subcutneo4. Los catteres son de silicona o poliuretano, radiopacos. Los calibres van de 4,5 Fr a 12 Fr. y se insertan en el portal o reservorio. APORTACIONES.Presentan menos incidencias de complicaciones trmbticas y de lesiones de la pared vascular5. Menor riesgo de infeccin. Colocado completamente por debajo de la piel, por lo tanto, no puede extraerse ni daarse. Escasa atencin de mantenimiento y reducido coste para la familia. Requiere heparinizacin mensual y tras cada infusin para mantener la permeabilidad. Permite actividad fsica normal. No necesita apsitos. Nula o muy ligera afectacin de la imagen corporal. INCONVENIENTES.Requieren ser insertados y retirados quirrgicamente6, y el criterio de retirada vendr dado por el fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los que no se pueda dar solucin7. Hay que atravesar la piel para el acceso; dolor al introducir la aguja (puede usarse un anestsico local para acceder al reservorio). Para inyectar en el reservorio, es necesario utilizar una aguja especial (Gripper o Huber). Requiere preparar la piel antes de la inyeccin (desinfeccin). Difcil de manipular en infusiones autoadministradas. El catter puede soltarse del reservorio8. En general, no se permiten los deportes enrgicos o de contacto. SISTEMA DE PUNCIN.La utilizacin de agujas convencionales puede daar la membrana de silicona del reservorio. Para puncionar este dispositivo son necesarias agujas tipo Gripper o Huber. Hay varios modelos, algunos incluso con sistema de seguridad para evitar pinchazos accidentales, pero todas ellas son especiales para su uso con reservorio. Con ellas se atraviesa el tejido subcutneo llegando hasta la cmara que va unida al catter. Es importante que las agujas sean del calibre y longitud apropiada. El calibre va de 19 G a 22 G y se recomienda utilizarlos de la siguiente manera: 19 y 20 Gauge, cuando es necesaria la administracin de sustancias viscosas. 22 Gauge cuando el enfermo necesita sustancias ms fluidas. A menor calibre de la aguja (mayor G), ms durar la membrana autosellante. Es preferible que la aguja tenga lnea de extensin o alargadera con clamp incorporado. Una vez implantado el reservorio, puede utilizarse transcurridas 72 h. PROCEDIMIENTO.Puncionar siempre el reservorio mediante tcnica estril9. La posicin para realizar este procedimiento depender del estado del paciente y de la ubicacin del reservorio, se aconseja posicin semi-Fowler si est alojado en trax o incluso sentado si el reservorio est alojado en miembro superior. Lavado higinico de manos y colocacin de guantes estriles. Limpiar la zona del reservorio con gasas estriles y solucin antisptica, desde el centro a la periferia con movimientos en espiral. Colocar pao estril fenestrado en la zona del reservorio. Purgar el gripper y clampar. Con la mano no dominante, localizar e inmovilizar la cmara del reservorio y sujetarla entre el dedo ndice y el pulgar de forma suave pero firme, con el fin de que no se mueva la cmara. Solicitar al paciente que inspire (el portal se acercar ms a la superficie y quedar ms fijo).

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Introducir la aguja a travs de la piel de forma perpendicular al reservorio. Se notar una pequea resistencia al atravesar la membrana de silicona; continuar presionando hasta llegar al suelo de la cmara, momento en el que se sentir que la punta de la aguja toca una zona metlica. Desclampar la alargadera y comprobar la permeabilidad aspirando el volumen segn protocolo10. HEPARINIZACIN Introducir 10 ml. de SSF, cerrando el clamp ejerciendo presin positiva11. Algunos autores aconsejan que se gire 360 la aguja en el portal mientras se administra el suero de lavado (as se asegurar la correcta limpieza de la cmara), no est probado que este mtodo produzca beneficios respecto al anterior, siendo el otro mtodo menos doloroso para el paciente. Cargar en otra jeringa la cantidad de heparina necesaria segn protocolo y conectarla a la alargadera, administrar y clampar la alargadera haciendo presin positiva mientras se inyectan los ltimos 0,5 ml. Retirar la aguja sujetando la cmara para evitar su movilizacin con el dedo ndice y pulgar de la mano no dominante junto con una gasa estril. Coger la aguja con la mano dominante y dando un tirn seco hacia fuera perpendicular a la piel extraer la aguja. Presionar ligeramente con la gasa la zona de puncin. Colocar apsito en la zona de puncin. Puede ser retirado a los 20 min. Segn protocolo de nuestro hospital, administrar 5 ml. de heparina. Se utiliza heparina a concentracin de 20 u.i./ml. Preparado comercial FIBRILIN. El procedimiento de heparinizacin debe ser realizado: Despus de cada utilizacin. Despus de quimioterapia tipo VM 26 y 5-fluoracilo, cambiando o retirando tambin la aguja (para evitar el riesgo de trombosis), Cada 7 das cuando el reservorio est funcionante, coincidiendo con el cambio de aguja. Peridicamente cada mes. Registrar la heparinizacin en la historia. EXTRACCIONES DE SANGRE.Deben realizarse mediante tcnica estril. Si el reservorio estuviese siendo utilizado, lavar con 10 ml. de SSF. Extraer 8-10 ml. de sangre, desechar y extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar. Lavar de nuevo el reservorio con 10 ml. de SSF (para limpiar el interior de la cmara). Heparinizar el reservorio segn protocolo o conectarlo al sistema de infusin. CUIDADOS.Mantener las mximas condiciones de asepsia y utilizar material estril en toda manipulacin del reservorio12. En las diferentes tcnicas a realizar, no utilizar jeringas de menos de 10 ml. (generan mayor presin y pueden separar el catter de la cmara). Cuando el reservorio tiene conectada una perfusin continua, se recomienda cambiar la aguja cada 7 das. Cuando el reservorio est en reposo (no est siendo utilizado), la aguja no est insertada. El nico cuidado que se requiere es mantener la zona limpia y seca, manipulando lo menos posible en dicha zona y preservando la zona de golpes. Cuando se usen sistemas de doble luz, los cuidados se aplicarn a cada una de ellas. Evitar la infusin de soluciones por gravedad. Por seguridad, utilizar bombas de infusin. Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones, evitando desconexiones proximales al catter. Evitar tambin las continuas desconexiones al cambiar el sistema para cada medicacin (es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo).

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Alimentacin Parenteral, cambiar de forma estril el sistema de infusin cada 24 h., al mismo tiempo que se cambia la bolsa de la alimentacin. Retirar las llaves de tres vas cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas de perfusin cada 72 horas. Registrar los procedimientos realizados en la historia clnica. CATTER VENOSO CENTRAL TUNELIZADO Es un catter venoso central, de insercin percutnea y una parte de este catter queda implantado subcutneamente. Las venas de eleccin para la insercin son yugular interna y subclavia, aunque pueden ser insertados en otras zonas. Los ms comunes en el mercado son los catteres de Hickman, Quinton, Broviac y Groshong13. INDICACIONES.Se usan para administrar terapia oncolgica, nutricin parenteral ambulatoria, obtencin y/o infusin de precursores hematopoyticos (transplante de mdula sea) y hemodilisis14. Indicado en pacientes que precisan una va intravenosa durante un perodo prolongado o que carecen de acceso intravenoso perifrico disponible15. Terapias sistmicas antibacterianas prolongadas. Terapia antirreumtica. Acceso a largo plazo, continuo o intermitente, para toma de muestras sanguneas. CARACTERSTICAS.Radiopacos, suelen ser de silicona impregnada con bario (silastic), polietileno, polipropileno o poliuretano. Los calibres oscilan entre 3 Fr y 12 Fr. Tienen un anillo o porcin de dacrn, el cual queda ubicado cerca del sitio de salida del catter a la piel, permitiendo su fijacin al promover la formacin de tejido fibroso alrededor de esta porcin, lo cual impide el desplazamiento del catter y la migracin de microorganismos. Estos catteres se presentan con 1,2 o 3 luces. El tipo Groshong es de luz simple o doble y presenta en la punta una vlvula, que disminuye la posibilidad de oclusin causada por el reflujo pasivo de sangre al interior del catter y a su vez requiere heparinizacin menos frecuente en su mantenimiento. El catter Broviac es de menor dimetro que el catter Hickman, por lo que es muy til en pacientes menores de 2 aos. APORTACIONES.Riesgo reducido de migracin bacteriana despus de adherirse el tejido al manguito de dacrn. INCONVENIENTES.Requieren ser insertados y retirados quirrgicamente, y el criterio de retirada vendr dado por el fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los que no se pueda dar solucin. Requieren heparinizacin semanal. Debe mantenerse seco el punto de salida. Actividad intensa restringida hasta que el tejido se adhiere al manguito. Mayor riesgo de infeccin16. Sobresalen del cuerpo, por lo que son susceptibles de daarse por objetos cortantes, pueden salirse y afectan a la imagen corporal. CUIDADOS.Mantener las mximas condiciones de asepsia. En la desinfeccin de piel y anexos, se emplear clorhexidina 2%. Cuando se usen catteres con varias luces, los cuidados se aplicarn a cada una de ellas.

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Por seguridad, evitar la infusin de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusin. Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones, evitando desconexiones proximales al catter. Evitar tambin las continuas desconexiones al cambiar el sistema para cada medicacin (es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo). Alimentacin Parenteral, cambiar de forma estril el sistema de infusin cada 24 h., al mismo tiempo que se cambia la bolsa de la alimentacin. Retirar las llaves de tres vas cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas de perfusin cada 72 horas. Registrar los procedimientos realizados en la historia clnica. UTILIZACIN DE CATTERES DE HEMODILISIS. RECOMENDACIONES CDC DE ATLANTA, USA. Evidencias A. Las maniobras de conexin y desconexin se realizarn bajo medidas universales de asepsia. Evidencias B Los catteres vasculares para hemodilisis nicamente deben ser usados para realizar las sesiones de hemodilisis. Las conexiones y desconexiones debern ser realizadas nicamente por personal especializado de las unidades de dilisis. Los cuidados de la piel junto al catter son esenciales. No se recomiendan los antispticos alcohlicos, ni las pomadas, ni los apsitos no transpirables. El sellado de las luces del catter entre dos sesiones de dilisis se hace habitualmente con heparina, que se extrae al comienzo de cada dilisis. Otros agentes como el citrato, la poligelina o la urokinasa son igualmente efectivos, pero mucho ms caros 17. SELLADO-HEPARINIZACIN.Realizar el procedimiento con tcnica asptica, gorro y mascarilla quirrgica. Lavar siempre con al menos 10 ml. de suero fisiolgico a presin positiva antes de purgar con heparina. La heparina para purgar cada luz debe estar cargada en jeringas diferentes y administrarla con presin positiva. En nuestro hospital se utiliza heparina a concentracin de 1.000 u.i./ml. El volumen necesario viene indicado generalmente en cada uno de los clamps de los catteres. En adultos los volmenes (espacio muerto) de estos catteres varan entre 1,7 ml. y 2,5 ml. Caso de tener que ser utilizado, seguir las recomendaciones de los CDC, consultar al servicio de Hemodilisis. Registrar la heparinizacin en la historia. EXTRACCIONES DE SANGRE.Deben realizarse mediante tcnica estril. En catteres de ms de una luz, cerrar la infusin contigua durante la maniobra de extraccin. Si hay alguna infusin, cerrar y lavar con suero fisiolgico. Extraer 8-10 ml. de sangre, desechar y extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar18. Lavar de nuevo el catter con salino fisiolgico (para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos). Proceder a heparinizacin segn protocolo. BIBLIOGRAFA 1. Bard Access Systems. Catlogo de productos. Disponible en: http://www.portadvantage.com/language/Spanish/nurse/bard_port_products.html. Revisado Dic. 2009.

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2. Wickham RS. Advances in venous access devices and nursing management strategies. Nurs Clin North Am. 1990 Jun; 25(2):345-364. 3. Jordania K, Behlendorf T, Cono T, Maher G, Lobo HH. Puertos de acceso venoso : frecuencia y manejo de las complicaciones en los pacientes oncolgicos. Oncologa. 07 2008; 31 (7):404-410. 4. PORT-A-CATH. Sistemas de acceso implantables. Disponible en: http://www.axonmedical.com.ar/deltec_cateteres.html. Revisado Agosto 2010. 5. Dillon PA, Foglia RP. Complications associated with an implantable vascular access device. J Pediatr Surg. 2006 Sep; 41(9): 1582-1587. 6. Sticca RP, Dewing BD, Harris JD. Outcomes of surgical and radiologic placed implantable central venous access ports. Am J Surg. 2009 Dec; 198(6): 829-833. 7. Freire E, De la Iglesia A, Rodrguez C, Lpez M A, Gonzlez M, Peleteiro R, Camba M A. Reservorios venosos centrales totalmente implantables, tipo Port-A-Cath, en pacientes oncolgicos: Revisin de Complicaciones. Rev. Soc. Esp. Dolor 2008; 7: 451462. 8. Jordan K, Behlendorf T, Surov A, Kegel T, Maher G, Wolf HH. Venous access ports: frequency and management of complications in oncology patients. Onkologie. 2008 Jul; 31(7):404-410. 9. Yeste Snchez L, Galbis Caravajal JM, Fuster Diana CA, Moledo Eiras E. Protocol for the implantation of a venous access device (Port-A-Cath System). Clin Transl Oncol 2006; 8: 735-41. 10. Cotilla Franco, JM., Prieto Tinoco, J., Frigolet Maceras, P. Protocolo de uso y mantenimiento del reservorio venoso subcutneo. Enfermera global 2008 Junio; 13 Disponible en: http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/19601/18971. Revisado Octubre 2009. 11. Lapalu J, Losser MR, Albert O, Levert A, Villiers S, Faure P, Douard MC. Totally implantable port management: impact of positive pressure during needle withdrawal on catheter tip occlusion (an experimental study). J Vasc Access. 2010 Jan-Mar; 11(1): 4651. 12. Calbo Torrecilla F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares.Versin espaola adaptada 2003, de Guidelines for the prevention of intravascular catterrelated infections 2002. CDC-USA. Becton Dickinson Espaa y 3M Espaa; 2003. 13. BARD products. Hemodialysis Catheters. Disponible en: http://www.crbard.com/products/allproducts/index.cfm. Revisado Diciembre 2009. 14. Liangos O, Gul A, Madias NE, Jaber BL. Long-term management of the tunneled venous catheter. Semin Dial. 2006 Mar-Apr; 19(2):158-64. Review. 15. Vazquez MA. Vascular access for dialysis: recent lessons and new insights. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2009 Mar; 18(2):116-121. Review. 16. Chan MR. Hemodialysis central venous catheter dysfunction. Semin Dial. 2008 NovDec; 21(6):516-521. 17. Malo J, Jolicoeur C, Theriault F, Lachaine J, Senecal L. Comparison between standard heparin and tinzaparin for haemodialysis catheter lock. ASAIO J. 2010 Jan-Feb; 56(1): 42-47. 18. Manco-Johnson MJ, Nuss R, Jacobson LJ. Heparin neutralization is essential for accurate measurement of factor VIII activity and inhibitor assays in blood samples drawn from implanted venous access devices. J Lab Clin Med. 2000 Jul; 136(1):74-79.

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Estructura y Funciones del Auxiliar de Enfermera en el Servicio de Urgencias

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capitulo

Autora: Carmen Martn Lpez Auxiliar de enfermera. Servicio de Urgencias Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

1.- DESCRIPCIN FSICA (1,2) El servicio de urgencias se divide en varias zonas asistenciales: Puerta, admisin, policlnica (recepcin y cuidados), sala de yesos/curas, observacin y radiologa. 1.1 PUERTA Es la entrada al servicio de urgencias, en ella se encuentra el puesto de los celadores. 1.2 ADMISIN Es el rea donde se encuentra el puesto de administrativos. 1.3 RECEPCIN Sala rectangular comunicada con pasillo principal por dos puertas, una en cada extremo de la sala. Tambin se comunica con el rea de admisin por una puerta interior. En ella se encuentran: - Puesto de enfermera. - rea de EKG. - Puesto mdico. - Sala de espera de paciente. - Lavabos, uno en cada extremo de la habitacin. 1.4 CUIDADOS Sala comunicada a travs de una puerta con el pasillo central y rea de acceso a observacin, radiologa y sala yesos/curas, una segunda puerta comunica con las consultas y recepcin. Consta de: - Control de enfermera. - Mdulo de trabajo. - Dos baos para pacientes. - Sala de espera. - Sala de tcnicas, anexa a la sala de cuidados, cuenta con un bao en el que se encuentran las botellas, cuas y lavadora de desechos. 1.5 SALA DE YESOS/CURAS O SALA B En dicha sala encontramos dos consultas: Consulta de yesos, dividida por una cortina en zona de consulta y zona de trabajo. La zona de consulta consta de una mesa con ordenador e impresora, sillas para mdicos y pacientes, estanteras para material de papelera y negatoscopio. La zona de trabajo consta de armarios para material a ambos lados, camilla articulada en zona central y al fondo fregadero con un mostrador y un lavabo. Consulta de curas, consta de una mesa de trabajo, silla, banqueta, mesita auxiliar, nevera, lmpara porttil, camilla articulada en el centro, armario para material a ambos lados, lavabos y vertedero. Comunicada con consulta de yesos. 2.- DESCRIPCIN FUNCIONAL (1,2) 2.1 RECEPCIN En esta rea se determinar el motivo de consulta del paciente y se le adjudicar la prioridad que requiera, se atender de forma integral al mismo durante su estancia en el rea. Personal: Dos enfermeros/as, dos celadores (compartidos con cuidados) y un auxiliar de enfermera (compartida con cuidados). Funcin del auxiliar de enfermera: Reposicin del material sanitario y lencera en recepcin, cuidados, consultas y sala de tcnicas. Limpieza de carros de material, cables de EKG y tensimetros (diario).

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Atencin a necesidades bsicas del paciente. Ayudar a enfermera en los casos necesarios. 2.2 CUIDADOS En este rea se aplicarn las prescripciones teraputicas que por su sencillez no correspondan a observacin, tanto medicacin como pruebas complementarias. Es el lugar de espera para las pruebas externas al servicio y la consulta a especialistas. Atencin integral del paciente hasta el momento de su alta o ingreso. Personal: En el turno de maana habr dos enfermeros/as hasta las 10,30 h.; a partir de esa hora se les sumar un tercer enfermero/a. En caso de que no necesiten su ayuda, el enfermero/a pasar a la sala B. Por la tarde sern tres y el de traslados se quedar reforzando en caso de que no tenga que salir y ayudar en sala B si es necesario. Cuentan con un auxiliar de enfermera (compartida con recepcin) y dos celadores (compartidos con recepcin). Funcin del Auxiliar de Enfermera: Reposicin de material sanitario y lencera en recepcin, cuidados, consultas y sala de tcnicas. Limpieza de carros de material y tensimetros (diarios). Atencin a necesidades bsicas del paciente. Ayudar a enfermera si la solicita. Colaborar en la toma de muestras. Si tiene que facilitar la comida al paciente lo pasar a la salita de observacin 2. 2.3 SALA DE TCNICAS Se utiliza para: Sondajes vesicales o nasogstricos. Punciones lumbares. Tareas de higiene del paciente. Administracin de inyectables y extraccin de sangre. No se realizacin curas sucias ni drenajes de abscesos, stos se realizaran en el quirfano sucio. 2.4 SALA DE YESOS/CURAS O SALA B En esta rea se realizan tcnicas por parte de enfermera y de especialistas (traumatlogo, cirujano plstico, maxilofacial). No se realizan tcnicas complicadas como sutura de tendones o cualquier otra que requiera la ocupacin de la sala durante un periodo prolongado de tiempo; stas se tendrn que realizar en quirfano. Personal: Un enfermero/a, un mdico y un celador (la auxiliar es la misma de policlnica) Funcin del Auxiliar de Enfermera: Reposicin de material sanitario y lencera. Limpieza de carros de material. Atencin a necesidades bsicas del paciente. Ayuda a enfermera si la solicita. Limpieza de material quirrgico y envo a estril, control de material junto con enfermera. Registro de envos y recogidas de estril. 3.- ADMINISTRACIN DE ENEMA DE LIMPIEZA (3,4,5)

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El objetivo es administrar una solucin a travs del recto, para limpiar el intestino. Material: Guantes desechables. Sonda rectal. Sistema irrigador, con soporte. Solucin a administrar/ Enema comercializado. Lubricante hidrosoluble. Cua. Gasas. Pinzas de clamp Protector de cama Procedimiento: Informar al paciente de la tcnica a realizar. Proporcionar intimidad. Lavar manos y poner guantes desechables. Colocar al paciente en posicin a Sims (decbito lateral izquierdo con pierna derecha flexionada por encima de la izquierda) siempre que sea posible. Lubricar el extremo distal de la sonda e introducirla sin forzar por el ano unos 10 cm. Administrar lentamente la solucin que el paciente tolere sin molestias. Suspender la administracin ante cualquier incidencia (dolor, hemorragia). Retirar sonda. Colocar al paciente en decbito lateral derecho una vez introducida la solucin. Aconsejar al paciente que retenga la solucin de 5 a 10 minutos. Colocar la cua al paciente para que evacue. Asear y acomodar al paciente. Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza o eliminacin. Registrar en la hoja de comentarios (quizs sera ms correcto utilizar la palabra incidencias en vez de comentarios) de enfermera el da y la hora del enema, el tipo, la cantidad, caractersticas de la eliminacin as como las incidencias y las reacciones del paciente, si las hubiera. Observaciones: En caso de enema jabonoso preparar de 500 a 1000 ml. de agua jabonosa a temperatura corporal y extraer el aire del sistema de irrigacin. Comprobar que no existen contraindicaciones para administrar el enema, como emplearlo con precaucin en pacientes con patologas cardiacas. Solicitaremos ayuda de una segunda persona (celador) si el estado del paciente lo precisa. La temperatura de la solucin ser de 35 aproximadamente. 4.- BIBLIOGRAFA 1. Resumen Plan Funcional Urgencias (2002). rea de Crticos. Unidad de Urgencias Hospital Regional Carlos Haya. 2. Plan de Acogida para Enfermer@s de nueva incorporacin del Servicio de Urgencias Hospital Regional Carlos Haya.2010. 3. Salazar Benito, C. y Agra Carregal, A. Direccin de enfermera. Hospital Universitario San Carlos. Manual de procedimientos bsicos de enfermera. Ministerio de Sanidad y Consumo. 3 edicin. Crdoba;2001. 4. Botella Dorta, C. Fisterra.com. Atencin Primaria en la red. Tcnicas en Atencin Primaria. Administracin de un enema. Servicio Canario de la Salud. Centro de Salud La LagunaMercedes ; [ actualizado 2005 En 03; citado 2010 Oct 1]. Disponible en : http://www.fisterra.com/material/tecnicas/enema/enema1.asp. 5. Auxiliar de Enfermera- Tcnicas y protocolos- Cuidadores. Tcnica para administrar un enema. Disponible en: http://www.auxiliar-enfermeria.com/tecnicasauxenf.htm#marc06

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La Unidad de Cardiacos Agudos

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Autor: Juan Ramn Rosas Solrzano Enfermero de la Unidad de Cardiacos Agudos Hospital Regional Carlos Haya. Mlaga

UN POCO DE HISTORIA El 30 de abril de 1956 se inaugur oficialmente la Residencia Carlos Haya del Seguro Obligatorio de Enfermedad, ocupando el edificio actualmente denominado Pabelln A1. En aquellos aos no exista un sistema sanitario de acceso universal. La Seguridad Social era la titular de ste centro, donde se asista solo a los trabajadores por cuenta ajena y a sus familiares. En el ao 1974 se crean la Unidad de Cuidados Intensivos, incluyendo en la misma la Unidad Coronaria2. La Constitucin Espaola aprobada en referndum el 6 de diciembre de 1978, en su artculo 43.2 dice que "Compete a los poderes pblicos organizar y tutelar la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley establecer los derechos y deberes de todos al respecto." En 1980 se crea el servicio de Ciruga Cardiovascular; que en diciembre de 1984 ya ha realizado 1000 intervenciones con circulacin extracorprea. El Estatuto de Autonoma para Andaluca de 1981 establece que "corresponde a la Comunidad Autnoma el desarrollo legislativo y la ejecucin de la legislacin bsica del Estado" as como organizar y administrar todos los servicios relacionados con la sanidad. En 1982 se crea la Consejera de Salud. En mayo de 1985 se realiza la primera angioplastia coronaria transluminal percutnea por la seccin de Hemodinmica3. La Ley 14/1986 General de Sanidad declara que: "Son titulares del derecho a la proteccin de la salud y a la atencin sanitaria todos los espaoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional." En ese ao 1986 se transfieren los recursos sanitarios de la Seguridad Social a la Junta de Andaluca, la cual integra tambin los recursos sanitarios dependientes de las Diputaciones Provinciales y Ayuntamientos. Nace el Servicio Andaluz de Salud, y desde entonces es efectiva la asistencia sanitaria universal que hoy conocemos4. En mayo de 1993, tras una profunda remodelacin, se inaugura la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos del Hospital Carlos Haya en su ubicacin actual. El 1 de octubre de 1994 comienza sus actividades en Mlaga la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias5. PASADO Y PRESENTE DE LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS Las primeras unidades de terapia intensiva respiratoria nacen tras la experiencia proporcionada por una epidemia de poliomielitis que afect a Estados Unidos y Europa en los aos 1947 y 1948, epidemia que produjo la muerte de numerosos pacientes por parlisis respiratoria. En Dinamarca se utiliz por primera vez la ventilacin artificial de algunos pacientes mediante intubacin orotraqueal y ventilacin manual prolongada realizada por voluntarios. En 1958, el anestesista norteamericano Peter Safar acua el trmino "unidad de cuidados intensivos"6. Al hablar de la Unidad de Cardiacos Agudos debemos referirnos a la historia del tratamiento del Sndrome Coronario Agudo y a aparicin de las unidades coronarias. Hasta la dcada de los sesenta del siglo XX el tratamiento de la cardiopata isqumica aguda era prcticamente sintomtico. Haba una elevada mortalidad de los afectados por infarto agudo de miocardio. En esos aos, se produce el desarrollo de las tcnicas de soporte vital (desfibrilacin, masaje cardiaco, marcapasos, monitorizacin) y la creacin de las primeras unidades coronarias con el propsito de prevenir, diagnosticar y tratar precozmente la que era primera causa de muerte intrahospitalaria en pacientes con infarto agudo de miocardio: las arritmias ventriculares7.

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En 1966, el cardilogo Frank Pantridge, puso en marcha la primera unidad de cuidados intensivos mvil en la ciudad de Belfast, dotada de un desfibrilador "porttil" que funcionaba con bateras de coche y pesaba 70 kgs8. Hay dos factores fundamentales para impulsar esos avances: -se reconoce que las alteraciones del ritmo cardiaco constituyen la principal causa de muerte. -se detecta que la mortalidad es particularmente elevada en las primeras horas de evolucin, hasta el punto de que un tercio de los infartos acaban en muerte antes de llegar al hospital. Ambos factores estn relacionados, pues las alteraciones del ritmo se producen precisamente en esas primeras horas y son reversibles si se tratan adecuadamente. La generalizacin de estos avances permiti reducir la mortalidad hospitalaria post infarto, desde un 30% hasta en torno al 18%. En 1979 se haba comprobado que se poda restablecer el flujo coronario con la perfusin intracoronaria de un frmaco fibrinoltico. En 1980, la realizacin de coronariografas precoces puso de relieve que la necrosis miocrdica era causada -en el 90% de los casos- por oclusin coronaria debida a un trombo. En 1982 se comprueba que los fibrinolticos se pueden administrar con buen resultado por va endovenosa. Ese hallazgo permite administrarlos precozmente y generalizar su empleo, al no precisar para ello de una sala de hemodinmica. Se trata de la terapia de reperfusin ms extendida a da de hoy9. Desde mediados de la dcada de los ochenta se comienzan a generalizar las reperfusiones coronarias mediante intervencionismo coronario percutneo. Es la alternativa a la fibrinolisis. En nuestro Hospital existe un documento titulado "Sndrome coronario agudo. Consenso bsico de actuacin"; elaborado por facultativos del servicio de Cuidados crticos y Urgencias y del servicio de Cardiologa donde se definen los criterios que usa nuestro hospital para valorar y seleccionar la terapia en dicho sndrome10. LAS SINGULARIDADES DE LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS Hoy da el Hospital Regional de Mlaga es un hospital de tercer nivel con 1156 camas repartidas en varios centros; 343811 urgencias atendidas y 28024 intervenciones quirrgicas mayores (2009)11. Dentro de ste contexto, la Unidad Clnica de Gestin de cuidados crticos y urgencias, dispone de 42 camas para adultos en la Unidad de Cuidados Intensivos, situadas en la segunda planta del pabelln B. La Unidad de Cardiacos Agudos forma parte orgnica y funcional de la Unidad de Cuidados Intensivos. Dispone de 14 camas, repartidas en dos mdulos: marrn (camas n 15 a 21) y verde (camas n 22 a 28). En razn de las caractersticas de los pacientes atendidos, la mayora de las camas se ubican en habitaciones individuales, con disponibilidad de luz solar12. La Unidad de Cardiacos Agudos est situada en el extremo oeste del pabelln B, lo que permite mas contacto con la fachada del edificio, as como reducir el trnsito de personas ajenas por su cercana. La sala de exploraciones especiales, situada a la entrada del rea asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos y dotada de radioscopia es la utilizada habitualmente para colocar marcapasos transvenosos temporales. Todas las camas disponen de monitor de cabecera individual Philips IntelliVue modelo MP70, el mismo de uso en toda la Unidad de Cuidados Intensivos. Cada mdulo (marrn y verde) posee una estacin central de vigilancia desde la que es posible controlar la monitorizacin de cada paciente de ese mdulo. A diferencia del resto de la Unidad de Cuidados Intensivos, los monitores de cabecera estn interconectados dentro de cada mdulo, de modo que constituyen un grupo de cuidados formado por todas las camas del mdulo. Es posible visualizar los parmetros de cada paciente

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del grupo de cuidados, tanto desde la estacin central correspondiente, como desde cualquiera de los monitores de cabecera. La Unidad de Cardiacos Agudos asiste a los pacientes afectados de cardiopata isqumica, pacientes quirrgicos cardiacos, pacientes con arritmias severas, pericarditis, y en general cualquier paciente cardiaco crtico. Cuando es necesario atiende tambin a pacientes crticos no cardiacos. Adems de los medios tcnicos de uso comn en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos: monitores, bombas de infusin, respiradores, bombas de hemofiltracin, etc. ; en la Unidad de Cardiacos Agudos se utilizan habitualmente otros medios ms especficos para el tratamiento del paciente cardiaco, como los marcapasos transitorios o el baln intraartico de contrapulsacin. MEDIOS HUMANOS Se ha producido una importante renovacin de los enfermeros y auxiliares de enfermera en la Unidad de Cardiacos Agudos en los ltimos aos. La organizacin es en equipos de cinco enfermeros diplomados y de dos auxiliares de enfermera que trabajan simultneamente en la atencin de los catorce pacientes posibles. Estn generalizados los turnos rotatorios. En los turnos de maana (entre las 8 y las 15 horas) de los das laborables hay un sexto enfermero con turno de maana fijas y una tercera auxiliar. Para la colocacin de marcapasos transvenosos transitorios existe la disponibilidad del enfermero localizado de Crticos, avisado a travs del supervisor de Crticos o del supervisor general del Hospital. El horario de activacin de ese enfermero es entre las 15 horas y las 8 para los das laborables, y durante las 24 horas los sbados, domingos y festivos. El enfermero de la Unidad de Cardiacos Agudos debe mantener una actitud expectante ante la activacin de alarmas de pacientes, en especial ante la aparicin de arritmias graves. Dada la imposibilidad de demorar el tratamiento, debe saber identificar una arritmia letal y saber realizar una desfibrilacin, as como iniciar las tcnicas de soporte vital. Es necesario vigilar estrechamente a los pacientes de mayor riesgo: reperfusin coronaria reciente, postoperatorio inmediato de ciruga cardiaca y bloqueos aurculo-ventriculares. En muchos casos se pueden y deben tomar acciones preventivas positivas para evitar complicaciones graves. En otros hay que estar prevenidos para atajarlas con rapidez. Habitualmente se prescriben tratamientos farmacolgicos condicionados, por lo que el enfermero ser quien valore y ajuste las dosis a administrar de acuerdo a las condiciones del paciente. Las auxiliares de enfermera realizan labores muy importantes en la atencin de nuestros pacientes: atencin de las necesidades bsicas, control de eliminacin (diuresis, heces, drenajes), administracin de medicacin oral, preparacin de habitculos, conservacin y limpieza del instrumental y aparataje, reposicin de material fungible, etc. En cuanto a los mdicos decir que hay un grupo de facultativos adscritos permanentemente a la Unidad de Cardiacos Agudos, y con formacin mixta como cardilogos e intensivistas, los cuales ya no realizan por lo general guardias nocturnas. El otro grupo son intensivistas formados en los ltimos aos, que cubren vacantes en el staff de la Unidad y realizan las guardias. Suelen estar adscritos a la Unidad de Cardiacos Agudos de modo rotatorio. Por la Unidad de Cardiacos Agudos realizan rotaciones los residentes de medicina intensiva (de nuestro Hospital y de otros). Tambin rotan habitualmente residentes de las especialidades de cardiologa, ciruga cardiovascular o anestesia. Es importante sealar que el intensivista de guardia de la Unidad de Cardiacos Agudos tiene que estar presente en la sala de Hemodinmica cuando se realiza un intervencionismo coronario urgente (angioplastia primaria o angioplastia de rescate). El mdico de guardia de la Unidad de Cardiacos Agudos asiste a las urgencias cardiacas que se produzcan en unidades de hospitalizacin a requerimiento del mdico de cada servicio. En el caso del servicio de Ciruga Cardiovascular, al no haber normalmente mdico de presencia fsica, puede ser requerido con extrema urgencia.

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La mayora de los pacientes cardiacos en nuestra Unidad, suelen permanecer conscientes. Generalmente conservan sus capacidades de relacin, decisin, negacin, etc. Son pacientes con una intensa percepcin del dolor, incluso con sensacin de muerte inminente. El recuerdo del ingreso en la unidad, suele estar relacionado con el recuerdo del dolor13. La informacin que obtienen, con frecuencia es escasa y su comprensin deficiente debido al estrs, la medicacin administrada (opiceos, ansiolticos, etc.). Son pacientes que demandan informacin, que se impacientan por lo que no comprenden o manifiestan ansiedad. En resumen, son pacientes que interactan frecuentemente con nosotros. Es labor propia de enfermera atender y dar respuesta a stas necesidades. La vivencia de la propia enfermedad est muy condicionada por el contexto de la propia unidad: inmovilidad, falta de intimidad, soledad, sensacin de amenaza, aburrimiento... La estrategia de afrontamiento ms repetida es la negacin de la enfermedad, manifestada de muchas maneras; particularmente como trivializacin de la gravedad de la misma. Ello les lleva a incumplimientos de nuestras indicaciones o del rgimen teraputico. En ocasiones, estos signos y necesidades pueden no ser manifiestos, pero no por ello dejan de existir. Se hace necesario reducir los factores de estrs relacionados con el ambiente, particularmente: ruido y deprivacin o fragmentacin del sueo14. Para tener una influencia positiva sobre ellos, debemos extremar nuestras habilidades comunicativas, estar accesibles y ganarnos su confianza15. As lograremos estimular actitudes y cambios positivos. RELACIONES FUNCIONALES DE LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS La Unidad de Cardiacos Agudos recibe pacientes de ingreso urgente procedentes de las unidades de urgencias del Hospital General y del Hospital Civil. Suele tratarse de: pacientes con diagnstico de sndrome coronario agudo sin elevacin de ST. pacientes con diagnstico de sndrome coronario agudo con ST elevado que han recibido fibrinolisis. pacientes con arritmias severas, que pueden venir con o sin marcapasos transitorio. Ocasionalmente la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias trae pacientes con sndrome coronario agudo con ST elevado tras realizacin de fibrinolisis extrahospitalaria. El servicio de Cardiologa suele enviar pacientes tras cateterismo cardiaco programado para vigilancia. Son ingresos solicitados por el hemodinamista de acuerdo con el intensivista. En ocasiones son ingresos urgentes tras alguna complicacin derivada del procedimiento. Cardiologa tambin deriva pacientes procedentes de hospitalizacin o consulta para realizar algn procedimiento que necesite de monitorizacin y vigilancia intensiva: cardioversin, ecografa transesofgica, pericardiocentesis, etc. Los hospitales comarcales de los que somos referencia (Antequera, la Axarqua y Melilla) envan pacientes cardiacos agudos que necesiten de ingreso en nuestro hospital. El servicio de Ciruga Cardiovascular ingresa en la Unidad de Cardiacos Agudos pacientes sometidos a ciruga cardiaca con circulacin extracorprea. Habitualmente se realiza una intervencin programada de esas caracterstica en das laborables (a veces son dos). No se suele realizar ciruga cardiaca urgente, debido al elevado riesgo de intervenir a un paciente urgente, por lo que se opta por estabilizarlo con todos los medios disponibles no quirrgicos antes de la intervencin. En ocasiones los pacientes intervenidos de forma programada precisan de reintervencin urgente a causa de complicaciones postoperatorias. Podemos y debemos consultar los partes diarios de intervenciones para estar prevenidos de los posibles ingresos programados, as como conocer que pacientes ingresados en nuestra unidad estn programados. Tanto Cardiologa como Ciruga Cardiovascular ingresan sus pacientes agravados en la Unidad de Cardiacos Agudos.

LOS PACIENTES CARDIACOS AGUDOS

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Los implantes de marcapasos permanentes suelen realizarse en pacientes que estn previamente ingresados en la Unidad de Cardiacos Agudos con diagnstico de bloqueo auriculoventricular. Estos pacientes suelen ser alta a su domicilio directamente, por lo que el informe de alta lo hacemos dirigido a su centro de salud. Es preciso ponerlo en conocimiento del supervisor, pues se informa al enfermero hospitalario de enlace. Al ser considerados pacientes frgiles, debe alertarse al servicio Salud Responde para que organice el seguimiento domiciliario. BIBLIOGRAFA 1. Historia del complejo hospitalario. Disponible en: http://www.carloshaya.net/ElHospital/Historia.aspx. Consultado el 17 de enero de 2010. 2. Garijo Galve A. Primera leccin magistral Eliberto Torrado. El pulso del Hospital.2004; (18) : p. 7-8. 3. Algunas fechas para el recuerdo. El pulso del hospital, nmero extra, marzo de 2007. p 24-30 4. Libro de estilo del Servicio Andaluz de Salud. Sevilla: Consejera de Salud; 2003. Introduccin; p. 5. 5. Historia 1994-1997. Disponible en: http://www.epes.es. Consultado el 20 de enero de 2010. 6. Antecedentes histricos (editorial) Revista chilena de medicina intensiva. Publicado: 16 de enero de 2004. Disponible en: http://www.revistamedintensiva.cl/index.html. Consultado el 13 de febrero de 2010. 7. Moreno R. Manejo del infarto agudo de miocardio en Espaa. Diferencias interregionales en la actualidad segn el registro IBERICA. Rev Esp Cardiol. 2001; 54:419-21. 8. Ayuso Baptista F, Fonseca del Pozo F F, Jimnez Moral G, Garca Criado E, Baptista Garca F y Martn Riobo E. Actualizacin en soporte vital bsico. Semergen 2002; 28(8): 436-41. 9. Ruano Marco M, Bonastre Mora J y Tormo Calandn C. Manual de soporte vital avanzado (4 edicin 2007). Captulo 13. Barcelona: Elsevier Masson. p. 203-216. 10. Vera Almazn A, Garca Paredes T, Escudero Varela, J C, Snchez Llorente F, lvarez Bueno M, Fernndez Zamora D et al. Sndrome coronario agudo, consenso bsico de actuacin . Disponible en http://www.carloshaya.net/InformacionCorporativa/UnidadesdeGestin. Cuidados Crticos y Urgencias. Protocolos de actuacin. Consultado el 17 de enero de 2010. 11. Resumen de Actividad asistencial ao 2009. Disponible en: http://www.carloshaya.net/InformacinCorporativa/ActividadAsistencial.aspx. Consultado el 19 de marzo de 2010. 12. Valle Tudela V, Alonso Garca A, Ars Borau A, Gutirrez Morlote J y Sanz Romero G. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. Artculo especial. Rev Esp Cardiol Vol. 54, nm 5, mayo 2001; 617-623. 13. Martnez Ques A A, Rodrguez Rodrguez A, Rodrguez Fernndez C y Rodrguez Fernndez A. Percepcin de las estrategias de afrontamiento ante el estrs en pacientes ingresados en una unidad de coronarias. Rev Enferm Cardiol 2005; (34): 15-21. 14. Aylln Garrido N, lvarez Gonzlez M y Gonzlez Garca M. Factores ambientales estresantes percibidos por los pacientes de una Unidad de Cuidados Intensivos. Enferm Intensiva 2007; 18(4):159-67. 15. Ariza Olarte C. Satisfaccin del cuidado de enfermera en el paciente cardiaco Disponible en: http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/Mar2004/2712. Consultado el 11 de agosto de 2010.

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Electrocardiografa, Monitorizacin y Vigilancia en la Unidad de Cardiacos Agudos

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Autor:

Juan Ramn Rosas Solrzano Enfermero de la Unidad de Cardiacos Agudos. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

1. EL ELECTROCARDIOGRAMA ESTNDAR DE DOCE DERIVACIONES El electrocardiograma (ECG) es un registro grfico de la actividad elctrica cardiaca. Cada onda del ECG representa un impulso elctrico nico mientras se desplaza a travs del corazn. El ECG se emplea para detectar la transmisin de los impulsos, la posicin elctrica del corazn (eje cardiaco) y el tamao de las cavidades. El ECG es una tcnica diagnstica con un recorrido histrico de ms de un siglo, establecindose en 1942 con el formato que hoy conocemos como ECG estndar de 12 derivaciones.1 La clula miocrdica en situacin de reposo es elctricamente positiva a nivel extracelular y negativa a nivel intracelular. Cualquier estmulo aumenta la permeabilidad de los canales de sodio y produce un cambio de polaridad (despolarizacin); posteriormente se restablece la situacin de reposo (repolarizacin). 2 Si registrramos sta actividad elctrica por medio de un electrodo, veramos que se produce una onda ascendente al aproximarse la corriente de despolarizacin hacia el mismo; posteriormente veramos una deflexin brusca seguida de un trazado descendente al alejarse la corriente de despolarizacin. La repolarizacin origina una onda ms suave. Cuando la clula est en reposo, el registro es una lnea isoelctrica. El estmulo fisiolgico se origina en el nodo sinusal (o sino auricular), cercano a la desembocadura de la cava superior, contina hacia la aurculas derecha e izquierda, llegando al nodo aurculo ventricular, donde realiza un retraso fisiolgico de 1/10 de segundo (para permitir la contraccin auricular antes que la ventricular). La onda de despolarizacin sigue por el Haz de Hiss, las ramas derecha e izquierda, y finalmente las fibras de Purkinje y clulas miocrdicas de los ventrculos. Un trazado electrocardiogrfico est compuesto por una serie de ciclos (elctricos) cardiacos, cada uno de los cuales representa un impulso elctrico completo de despolarizacin repolarizacin. Cada ciclo (elctrico) cardiaco presenta una secuencia de ondas y segmentos denominados: Onda P: representa la despolarizacin (y contraccin) de las aurculas. Segmento PR: representa el tiempo que tarda en llegar la despolarizacin al nodo aurculo ventricular. Comprende desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Se suele utilizar como lnea isoelctrica de referencia. Complejo QRS: representa la despolarizacin ventricular. Onda Q: la primera onda negativa del complejo QRS. Onda R: onda positiva del complejo QRS. Onda S: cualquier onda negativa precedida de una deflexin positiva. Complejo QS: cuando no existe onda R. Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. Onda T: representa la repolarizacin ventricular. El ciclo elctrico cardiaco se divide en dos intervalos: Intervalo PR: comprende desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS (normal hasta 0,20 segundos). Incluye la onda P y el segmento PR. Intervalo QT: desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Corresponde al ciclo ventricular completo de despolarizacin-repolarizacin. Incluye el complejo QRS, el segmento ST y la onda T. El papel de electrocardiograma es una grfica con un eje de ordenadas (vertical) que representa el voltaje elctrico, y un eje de abscisas (horizontal) que representa el tiempo. El Electrocardiograma se registra sobre papel cuadriculado milimetrado, con divisiones menores de 1 milmetro y mayores de 5 milmetros. En el electrocardiograma estndar, el papel avanza a una velocidad de 25 mm/seg (cada mm. corresponde a 40 ms.). Antes de comenzar el registro debemos comprobar la calibracin con una onda cuadrada de 1 mV (suele hacerse automticamente) que debe medir 1 cm. de alto. El ECG estndar de doce derivaciones es el de uso internacional normalizado desde 1938.

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En la Unidad de Cardiacos Agudos se realiza al menos un electrocardiograma estndar diariamente a todos los pacientes del rea y tras terapias de reperfusin coronaria (fibrinolisis, angioplastia). Para ello se precisa un electrocardigrafo con 4 electrodos de extremidades y 6 electrodos precordiales.3 Los 4 electrodos de extremidades se colocan: electrodo rojo: en la zona distal de la extremidad superior derecha (ESD). electrodo amarillo: en la zona distal de la extremidad superior izquierda (ESI). electrodo negro: en la zona distal de la extremidad inferior derecha (EID). electrodo verde: en la zona distal de la extremidad inferior izquierda (EII). Con los 4 electrodos de extremidades se obtienen las 3 derivaciones monopolares de extremidades, que registran la actividad elctrica correspondiente a ese electrodo aumentada: aVR: correspondiente a la ESD (electrodo rojo). aVL: correspondiente a la ESI (electrodo amarillo). aVF: correspondiente a la EII (electrodo verde). El electrodo negro funciona como neutro. Con los 3 electrodos activos (rojo, amarillo y verde) se obtienen adems las 3 derivaciones bipolares de extremidades, que registran la diferencia de polaridad entre pares de electrodos: DI: rojo - amarillo. DII: rojo - verde. DIII: amarillo - verde. Los tres electrodos activos de las extremidades conforman el llamado tringulo de Einthoven, donde los ngulos corresponden a las derivaciones monopolares y los lados a las derivaciones bipolares. Las seis derivaciones obtenidas a partir de los electrodos de las extremidades se denominan derivaciones del plano frontal. La colocacin de los electrodos no precisa de una gran precisin, pues su ubicacin ms proximal o ms distal en una extremidad no va a modificar el trazado electrocardiogrfico. Los 6 electrodos precordiales se corresponden uno a uno con las derivaciones precordiales correspondientes: V1, V2, V3, V4, V5, V6. V1: 4 espacio intercostal derecho/lnea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal izquierdo/lnea paraesternal izquierda. V4: 5 espacio intercostal izquierdo/lnea mamilar izquierda. V3: entre V2 y V4. V5: 5 espacio intercostal izquierdo/lnea axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal izquierdo/lnea axilar media. Son por tanto derivaciones monopolares precordiales, conformando las seis derivaciones del plano horizontal, definidas en cuanto a su ubicacin en 1938. Al contrario que en las derivaciones de extremidades, los electrodos precordiales deben colocarse en el lugar preciso, pues pequeas modificaciones pueden dar lugar a alteraciones en el electrocardiograma que den lugar a errores de interpretacin.4 Estos cambios en el trazado electrocardiogrfico debidos a una incorrecta colocacin de los electrodos son especialmente importantes en el caso de las derivaciones V1, V2 y V3.5 Para localizar el 4 espacio intercostal: Tras poner al paciente en decbito supino, debemos palpar siempre la regin esternal, comenzando por la parte superior del esternn hasta encontrar el ngulo de Louis, lugar donde el esternn se articula con las segundas costillas (derecha e izquierda. En la parte descendente del ngulo, identificamos el 2 espacio (a derecha e izquierda). Si dejamos un dedo en el 2 espacio, localizamos el 3 espacio con otro dedo y seguidamente el 4 espacio. A cada lado del esternn, en ese 4 espacio, colocamos los electrodos correspondientes a V1 (derecha) y V2 (izquierda). La localizacin del 5 espacio intercostal no debe ofrecer problemas. Es importante que el paciente est en decbito supino, en particular si la mama izquierda es muy grande y cubre

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totalmente el espacio. Nuevamente se localiza ese 5 espacio, y posteriormente la lnea mamilar (V4), la lnea axilar anterior (V5) y la lnea axilar media (V6). El electrodo V3 se puede colocar finalmente entre V2 y V4. En la Unidad de Cardiacos Agudos la mayor parte de los monitores de cabecera tienen capacidad para realizar electrocardiogramas de 12 derivaciones, siendo necesario que dispongan de mdulos de mediciones multiparamtricas (MMS) con configuracin 12XL y de cables de monitorizacin ECG de 10 electrodos. Cuando tengamos esta disponibilidad, debemos usarla preferentemente, reservando el electrocardigrafo porttil nicamente cuando no podamos hacerlo con el monitor. 2. ELECTROCARDIOGRAMAS CON DERIVACIONES ESPECIALES Para el diagnstico del IAM posterior, o en caso de dolor anginoso prolongado con descenso del segmento ST en V1, V2, V3, se realizar electrocardiograma con derivaciones posteriores. Para obtener un electrocardiograma con derivaciones posteriores, se realizar primero un electrocardiograma estndar, y a continuacin el paciente se girar 90 sobre el lado derecho y colocaremos los electrodos V4, V5 y V6 respectivamente en: V7: poner el electrodo V4 en el 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea axilar posterior. V8: poner el electrodo V5 en el 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea escapular media. V9: poner el electrodo V6 en el 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea paravertebral. En el caso de IAM inferior y para detectar afectacin del ventrculo derecho se registrarn derivaciones precordiales derechas. Para ello, tras realizar el electrocardiograma estndar, desplazamos los electrodos V3, V4, V5 y V6 a sus respectivas posiciones especulares en el hemotrax derecho: V4R: electrodo V4 en el 5 espacio intercostal derecho, lnea mamilar derecha. V3R: electrodo V3 entre V1 y V4R V5R: electrodo V5 en el 5 espacio intercostal derecho, lnea axilar anterior derecha. V6R: electrodo V6 en el 5 espacio intercostal derecho, lnea axilar media derecha. Ocasionalmente, y con las mismas indicaciones para el diagnstico del IAM inferior que las precordiales derechas, nos pueden pedir derivacin CR4R, para lo cual, tras el electrocardiograma estndar, cambiamos el electrodo amarillo del brazo izquierdo hasta V4R y obtenemos el registro. La derivacin DI ya ha cambiado y no es tal sino CR4R, que corresponde una derivacin bipolar entre aVR y V4R. La DIII tambin queda invalidada, pues se ha alterado la ubicacin del electrodo amarillo. En todas las derivaciones especiales, tras obtener los registros correspondiente en papel, la persona que los haya realizado, debe corregir las denominaciones que aparecen impresas, destacando que se trata de derivaciones posteriores, precordiales derechas o CR4R. Las derivaciones alteradas (DIII en caso de CR4R) se tacharn de modo visible. Deben graparse al electrocardiograma estndar previo y en lo posible eliminar de los registros continuos para evitar confusiones. 3. EL PACIENTE CARDIACO AGUDO Y SU MONITOR El rasgo tcnico que ms llama la atencin en una unidad que trata a pacientes cardiacos agudos como la nuestra es la presencia de monitores que registran parmetros vitales al lado de cada paciente. Podramos decir que se forma un binomio (paciente- monitor) sin el cual no podramos comprender bien la razn de muchas de las cosas que suceden: Controlar la presin arterial y otras presiones. Detectar la aparicin de arritmias. Ver alteraciones del segmento ST. Detectar apneas de sueo. Controlar la funcin respiratoria en el paciente con ventilacin mecnica. Todo lo anterior ocurre en cualquier paciente de cuidados intensivos.

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En la Unidad de Cardiacos Agudos, adems de todo lo anterior, el monitor de cabecera nos permite: Obtener electrocardiogramas de doce derivaciones. Visualizar y obtener grficas de alteraciones del segmento ST. Almacenar datos y eventos en la estacin central. Vigilar los parmetros de otros pacientes del grupo de cuidados. 4. MONITORIZACIN EN LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS En la Unidad de Cardiacos Agudos (U.C.A.) los monitores de cabecera estn interconectados, formando dos redes que coinciden con cada uno de los mdulos: Marrn para las camas 15 a 21 Verde para las camas 22 a 28 Estas dos redes no estn conectadas entre ellas, por lo que a efectos de monitorizacin cada red es independiente de la otra, lo que significa que en la prctica hay dos unidades. Cada red cuenta con una estacin central, que no es ms que una aplicacin informtica que permite visualizar y -para determinadas funciones- controlar la monitorizacin de cada uno de los pacientes de la red. La estacin central consta de un ordenador, pantalla de visualizacin de datos (1 pantalla para el mdulo marrn y 2 pantallas para el mdulo verde), teclado, ratn e impresora. Cada monitor de cabecera permite acceder a las diferentes pantallas de monitorizacin de cada uno de los otros pacientes de su red, facilitando la vigilancia de dos pacientes a la vez desde un solo monitor. Cada red de 7 camas interconectadas se denomina grupo de cuidados. La estacin central de cada grupo de cuidados cumple varias funciones: Es el centro de datos del grupo de cuidados y la red correspondiente. Permite la vigilancia de los parmetros monitorizados de los 7 pacientes. Gestiona datos de los pacientes. Imprime informes grficos o numricos de monitorizacin. Permite modificar algunas programaciones de monitorizacin de cada paciente. Posibilita conservar datos de monitorizacin de pacientes dados de alta. Es muy prctica para visualizar tendencias, cambios, alarmas y sucesos en periodos de tiempo prolongado (un turno, un da completo...). 5. GESTIN DE PACIENTES Para el uso ptimo de todas las funcionalidades, al ingreso del paciente debemos introducir siempre los datos de filiacin y antropomtricos del paciente: Nombre y apellidos. Fecha de nacimiento. Peso y estatura. Si es portador o no de marcapasos. Si padece alergias. Estos datos se pueden grabar indistintamente en el monitor de cabecera o en la estacin central. Los datos introducidos aparecern en todos los documentos referidos a ese paciente que se generen por la red de monitorizacin. Al producirse el alta o el traslado de un paciente, hay que liberar el monitor de cabecera, pero interesa preservar los registros de ese paciente, por lo que debemos dar de alta conservando los datos. Existen unas instrucciones escritas (enero 2010) para realizar con el mismo criterio los movimientos de pacientes.

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6. MONITORES DE PACIENTE PHILIPS INTELLI VUE MP70 6 Desde hace poco ms de dos aos, se ha culminado en la Unidad de Cuidados Intensivos la sustitucin de los antiguos monitores de cabecera Hellige por los nuevos IntelliVue MP70. Para cada paciente hay un monitor MP70 con pantalla tctil de 15 pulgadas y el software correspondiente de procesamiento de datos. Permite visualizar simultneamente hasta 8 ondas grficas (o 12 derivaciones electrocardiogrficas) y mltiples datos numricos. Los monitores de la U.C.A tienen una serie de pantallas preconfiguradas adaptadas a distintas mediciones y opciones de visualizacin (coronario, hemodinmica, ciruga cardiovascular, arritmias, 12 derivaciones,...) El MP70 presenta dos ranuras laterales, donde insertaremos -necesariamente- un mdulo de mediciones multiparamtricas (MMS), que en nuestra unidad es el modelo M3001A o bien el IntelliVue X2 y -si es preciso- una extensin del MMS, que en nuestra Unidad es la M3012A ("Extensin del servidor de mediciones de hemodinmica M3012A") Para utilizar el MP70, hay que insertar necesariamente un MMS. Ambos equipos formarn un sistema integrado, donde el MP70 ser el "sistema maestro" y el MMS funcionar como base de datos del paciente monitorizado; hasta el punto de que si desconectamos el MMS del MP70 y lo acoplamos a otro MP70, conservar esos datos en memoria. En ese caso, y si no se han gestionado correctamente las altas o traslados, se puede producir un conflicto que debemos resolver. Aparecer un cuadro de dilogo y siguiendo las indicaciones podremos seleccionar el paciente que realmente est monitorizndose. Los dos modelos de MMS llevan las mismas conexiones para los parmetros bsicos de monitorizacin: Presin (Pres) Temperatura (no lo utilizamos por no disponer de cables de medicin) Presin arterial no invasiva (PNI) Saturacin de oxgeno (SpO2) Electrocardiograma (ECG) y respiracin (Resp) El IntelliVue X2, adems de la funcin como MMS, tiene una funcin secundaria como monitor independiente. Cuando el X2 desconecta del MP70 (por ejemplo, para un traslado), contina monitorizando al paciente alimentado por su batera. En condiciones ptimas, la duracin de la misma es de dos horas y media en condiciones bsicas de monitorizacin: brillo ptimo ECG, Resp y SpO2 continuas PNI intermitente, medida cada 15 minutos Tras conectarlo de nuevo en su MP70, cargar los datos del periodo en que estuvieron desconectados (tendencias, filiacin y mediciones). Los MMS tienen una serie de leyendas impresas, de inters en cuanto a sus prestaciones y que significan: FAST: Tecnologa Fourier para supresin de artefactos. Procesa las seales del pulsioxmetro para eliminar las procedentes del movimiento del paciente. 12XL: Permite la realizacin de un ECG convencional estndar de 12 derivaciones. Precisa un cable de ECG de 10 electrodos. EASI: Permite la monitorizacin de hasta 12 derivaciones similares a las de un ECG de 12 derivaciones. Para ello necesita un cable de 5 electrodos colocados en posicin EASI y el ECG configurado en EASI. La extensin M3012A de mediciones de hemodinmica solo puede utilizarse acoplada al MP70 y al MMS. No tienen batera propia ni conserva datos del paciente por si mismo. La extensin tampoco funciona acoplada al X2 si no est conectada al MP70. La extensin M3012A dispone de conexiones para los parmetros: Presin (2 conectores) Temperatura (2 conectores, que no usamos por falta de cables)

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GC o GCC

7. ALARMAS Contamos con tres niveles de alarmas: rojo, amarillo y azul (INOP). Las alarmas rojas y amarillas son alarmas de paciente. Una alarma roja indica alarma de alta prioridad, con posible riesgo para la vida del paciente. Una alarma amarilla indica alarma de menor prioridad, como puede ser la superacin de un lmite de alarma preconfigurado. Una alarma azul (INOP) son alarmas tcnicas referidas a la imposibilidad del monitor para dar resultados fiables. 8. MONITORIZACIN DE PARMETROS BSICOS Nos referimos a los parmetros incluidos en el MMS o X2: ECG, respiracin, SpO2, PNI, presin y pulso. 9. MONITORIZACIN ECG/RESP En la U.C.A. utilizaremos para monitorizar ECG/Resp un cable de 5 electrodos y un MMS/X2 con opcin EASI. Si tenemos en el MMS/X2 la opcin 12XL, elegimos un cable de 10 electrodos (que se puede utilizar con 5 o con 10 electrodos). Siempre hay que programar y marcar en el MP70 la opcin de colocacin de electrodos que hayamos elegido (EASI o estndar). Cada vez que cambiemos de 5 a 10 electrodos, o de 10 a 5 electrodos, hay que configurar derivacin nueva. Los pacientes coronarios se monitorizarn habitualmente en modo EASI con 5 electrodos. EASI es un sistema adecuado para monitorizar los cambios de ritmo y ST. EASI no est aceptada para realizar electrocardiogramas estndar de 12 derivaciones. Hay que tener presente que EASI no mide directamente sobre las derivaciones del Electrocardiograma estndar, sino que obtiene una representacin derivada de las doce derivaciones. Los pacientes quirrgicos se monitorizan en modo estndar con 5 electrodos colocados sobre trax y abdomen. Todas las pantallas de monitorizacin (excepto la pantalla "12 derivaciones", que incluye 12) de la U.C.A. incluyen dos ondas de ECG, que podemos seleccionar: Onda principal: elegiremos una del plano frontal. (II, III, o aVF para monitorizar el IAM inferior). Onda secundaria: elegiremos una del plano horizontal (V2, V3 o V4 para monitorizar el IAM anterior). Para medir la frecuencia respiratoria el monitor mide los cambios de impedancia (en Ohm) entre los electrodos rojos y verde, causados por los movimientos torcicos. El fabricante recomienda evitar colocar s electrodos rojo y verde sobre el rea heptica y los ventrculos. Si hay tiraje abdominal elegiremos colocar el electrodo verde en posicin ms abdominal. Para obtener un electrocardiograma estndar de doce derivaciones: 1. Cambiamos a colocacin de electrodos estndar. 2. Colocamos 10 electrodos en sus posiciones correctas. 3. Configuramos derivacin nueva. 4. Elegimos pantalla 12 derivaciones para ver en una imagen previa que se visualizan bien las derivaciones. 5. Pulsamos capturar 12 derivaciones. 6. En la estacin central, en pantalla del paciente, seleccionamos revisin de ondas y luego ECG de 12 derivaciones y ordenamos imprimir el informe que hemos realizado.

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10. SEGMENTO ST Y MAPA ST. El MP70 monitoriza detalladamente la amplitud del segmento ST en todas las derivaciones, tanto en sus valores numricos expresados en mm., como de modo grfico en el mapa ST. Las mediciones (y alarmas) de ST se miden cada minuto a partir de una lnea base, que se activa automticamente al comenzar una monitorizacin de un paciente o cuando se lo indicamos: (en un segmento ST) > Lnea de base ST > Guardar Referenc El monitor facilita una imagen vertical multieje del anlisis ST (mapa ST), donde cada eje representa una derivacin de ECG. Uniendo los valores del ST en cada eje, se forma un polgono al que llamamos mapa ST. El contorno y el sombreado del mapa ST tienen el mismo color que las ondas del ECG que tenga activada el monitor (verde en nuestra Unidad). Cuando el ST se ha elevado en una o varias derivaciones, el Mapa ST ser ms grande en ese o esos ejes; si el ST descendiera, el Mapa ST se har ms pequeo en ese o esos ejes. Por razones de visualizacin, el mapa ST presenta por separado un grfico para las derivaciones del plano frontal (I, II, III, aVR, aVL y aVF) y otro para las derivaciones del plano horizontal (precordiales). La principal utilidad del mapa ST es visualizar y documentar los cambios en el segmento ST de un paciente, para lo cual partimos de una lnea base (se muestra en color amarillo) que podemos definir: Configurar Anlisis ST > Lnea de Base ST > Guardar Referenc. Normalmente el Mapa ST se visualiza en Vista Actual, con la posibilidad de ver u ocultar la lnea base; y podemos visualizar en Vista Tendencias, con varios mapas de diferentes momentos, elegidos en el intervalo que queramos. En el anlisis de tendencias del ST, debemos priorizar la vigilancia de las variaciones del ST segn la localizacin de la lesin: II, aVF, III para el IAM inferior. V1, V2, V3 para el IAM anterior. V4, V5 y V6 para el IAM anterior. aVR, I, aVL para IAM laterales. 11. SATURACIN DE OXGENO (SpO2) Y FRECUENCIA DEL PULSO (FP) La pulsioximetra nos permite medir la saturacin de oxgeno en la sangre arterial, la forma de la Onda Plet del pulso del paciente y la frecuencia del pulso. El sensor de SpO2 consta de un fotoemisor (genera una seal luminosa) y un fotodetector (detecta la seal luminosa). El haz de luz debe atravesar ntegramente el tejido del paciente. La FP o pulso se obtiene al medir la actividad mecnica del corazn en latidos por minuto (lpm). El dato lo obtiene a partir de cualquier seal de SpO2 (Onda Plet) o cualquier presin arterial. Es importante saber que la monitorizacin ECG no nos avisa si se produce una disociacin electromecnica, de ah la importancia de monitorizar y vigilar el Pulso, que nos dar la seguridad de que existe actividad mecnica y hemodinmica relacionadas. El examen de la Onda Plet cuando haya discrepancias entre la frecuencia cardiaca y la FP nos permitir detectar la presencia de extrasstoles ventriculares o bigeminismos disociados que no generan actividad hemodinmica. El dedil no debe comprimir, hay que retirar el esmalte de uas si lo hubiera, y se deben evitar las extremidades donde se ubiquen catteres arteriales o venosos. 12. PRESIN ARTERIAL NO INVASIVA (PNI). El MMS mide la PNI por mtodo oscilomtrico estandarizado, captando la amplitud de los cambios de presin en el manguito de oclusin a medida que se desinfla por encima de la presin sistlica. La amplitud aumenta repentinamente cuando el pulso se interrumpe por la

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oclusin arterial. A medida que se reduce la presin del manguito, las pulsaciones aumentan en amplitud, alcanzando un mximo (aproximadamente cuando llega a la presin media y a continuacin disminuyen. El procedimiento se considera apto para casos crticos: arritmias, vasoconstriccin, hipertensin shock; aunque hay que tener en cuenta que las mediciones pueden ser imprecisas en casos extremos. El rango de frecuencia cardiaca en el cual puede medir con fiabilidad es entre 40 y 300 lpm. Deben evitarse las extremidades que alojen un catter arterial o venoso, las que tengan lesiones en la piel donde se apliquen, y manejarse con vigilancia frecuente en pacientes con problemas graves de coagulacin, por el riesgo de producir hematomas. 13. PRESIONES INVASIVAS (PRES). En las conexiones Pres del MMS, X2 o Extensin, podemos conectar el cable de presin invasiva correspondiente, conectado a su vez a un sistema de transductor purgado con la solucin de lavado estril para medir presiones invasivas. Podemos monitorizar utilizando los rtulos: PA, Art: presiones arteriales Ao: presin artica PVC: presin venosa central PAI: presin de aurcula izquierda P: presin no especfica PAP: presin arterial pulmonar PAD: presin de aurcula derecha El transductor debe situarse a nivel del Ventrculo izquierdo, aproximadamente lnea medioaxilar para decbito supino (tenedlo en cuenta si se realizan cambios posturales). Con una excepcin: medir presin intracraneal (PIC), el transductor se situar a nivel del meato auditivo. Hay que calibrar el transductor haciendo cero de presin: al comienzo del turno. Al movilizar o desconectar el transductor. Tras los cambios posturales. Siempre que tengamos dudas sobre las mediciones. Si tenemos monitorizada PIC y PA, podemos deducir la Presin de perfusin cerebral o PPC (y configurar la correspondiente alarma) a travs del men: Config Principal > Mediciones > Configurar PPC > (PA, Art, Ao, PAB o PAF). 14. PRESIN ARTERIAL PULMONAR (PAP). Mediante un catter Swan Ganz correctamente colocado, a travs de la luz distal (amarilla) conectada a un transductor, podemos monitorizar la presin arterial pulmonar. La curva ser muy parecida a la de la PA sistmica, aunque con valores de presin menores. Las cifras de referencia son: PAP sistlica: entre 15 y 30 mmHg. PAP diastlica: entre 8 y 15 mmHg. PAP media: entre 9 y 19 mmHg. 15. PRESIN CAPILAR PULMONAR (PCP). Necesitamos un catter Swan Ganz correctamente colocado y conectado al monitor con un cable Pres configurado como PAP. Abriremos la ventana PCP, que al principio reproducir la curva PAP.

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Si insuflamos el baln distal se ocluir la luz de la arteria pulmonar y el monitor modificar la curva de PAP para dar la curva de presin intratorcica, la cual reflejar los cambios debidos al ciclo respiratorio y amortiguar la seal de la presin intravascular. La medicin de PCP se realizar al final del ciclo respiratorio, cuando la presin intratorcica es ms constante. La PCP es la presin telediastlica ventricular izquierda (carga previa) y equivale a la presin capilar pulmonar y a la presin de la aurcula izquierda. Sus valores normales estn entre 6 y 12 mmHg. Existe peligro de producir la ruptura o la embolizacin de la arteria pulmonar donde se aloja el catter, debemos guardar las siguientes precauciones: No inflar el baln ms que lo que admite la jeringa del Swan Ganz. No forzar el inflado si hay resistencia. No dejar nunca inflada la jeringa ms all de los pocos segundos necesarios para realizar la medicin. Bloquear la lnea de inflado cuando terminemos, para evitar inflados accidentales. Si no se obtiene una curva adecuada, descartaremos realizar la medicin de la PCP. 16. GASTO CARDIACO (GC) Y OTROS PARMETROS HEMODINMICOS. El Gasto Cardiaco es el volumen de sangre (en litros) que bombea el corazn en el espacio de un minuto. Se obtiene midiendo el volumen que bombea en cada latido, multiplicado por el nmero de latidos producidos en un minuto. La medicin se realiza mediante la tcnica de termodilucin, Al introducir en la aurcula derecha suero refrigerado, en volumen y temperatura conocidos, ste se mezcla con la sangre ms caliente y continuar por el sistema circulatorio. Si situamos un sensor de temperatura (termistor) en un punto del sistema circulatorio ms alejado del lugar de inyeccin del suero refrigerado, podemos medir la temperatura sangunea antes y despus de la inyeccin. Con esos datos el monitor produce una curva de termodilucin, donde la temperatura se visualiza en el eje vertical, y el tiempo en segundos, en el eje horizontal. El rea por debajo de la curva representa el valor del Gasto Cardiaco en litros/minutos. El valor del GC es inversamente proporcional al rea bajo la curva. Para minimizar los errores, se realizan varias mediciones (usualmente entre tres y seis) para tomar como resultado el valor promedio. Las mediciones deben ser sensiblemente parecidas. El valor normal de GC est en torno a 4,5 l/min en mujeres adultas y 5 l/min en varones, pero al ser un dato muy relacionado con la superficie corporal, es ms valioso el ndice Cardiaco (IC), que relaciona el GC con la superficie corporal. Los valores normales de IC estn entre 2,6 y 3,4 l/min/m2. Cuando obtengamos el resultado de la medicin del gasto cardiaco, debemos realizar una medicin y registro actualizados de los restantes parmetros hemodinmicos: presin venosa central (PVC) y PA, as como PAP y PCP si disponemos de catter Swan Ganz. Junto al gasto cardiaco, disponemos de otros parmetros hemodinmicos medidos o calculados simultneamente: temperatura sangunea, ndice cardiaco (e ndice cardiaco continuo), resistencia vascular sistmica, y otros. Para optimizar resultados, debemos haber introducido en los datos de filiacin el peso y la estatura del paciente. A continuacin queda entrar en la ventana Clculos Hemo, introducir los datos que hayamos medido y los que nos puedan faltar, y seguidamente realizar los clculos, registrarlos y la posibilidad de imprimir el informe. Tenemos dos posibilidades para medir el GC: Termodilucin del corazn derecho, mediante catter Swan Ganz. Termodilucin transpulmonar o transcardiopulmonar, mediante sistema PICCO (pulse contour cardiac output). 17. TERMODILUCIN TRANSCARDIOPULMONAR MEDIANTE SISTEMA PICCO 7

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PICCO permite la determinacin del Gasto Cardiaco Continuo (GCC) mediante el anlisis del contorno de la onda de pulso arterial. Mediante termodilucin transcardiopulmonar se obtienen valores de gasto cardiaco que se relacionan con contornos de pulso arterial determinados. El procedimiento de termodilucin se realiza cada 8 horas o cada vez que haya cambios hemodinmicos relevantes, y sirve para calibrar el sistema. En el espacio que media entre calibraciones, monitorizar el GCC (producir una determinacin cada 12 segundos) a partir del contorno del pulso que medir continuamente y el factor de calibracin obtenido anteriormente. Para PICCO precisamos una va venosa central, habitualmente yugular, con una luz a travs de la cual podamos administrar bolos de solucin fra (excluir por tanto drogas vasoactivas). Se canalizar un catter arterial PICCO (fabricado por "Pulsion Medical Systems") acoplado a un kit de transduccin especfico del mismo fabricante. Hay dos posibilidades: arteria femoral o axilar, cada una de las cuales tiene su propio catter determinado. Para las calibraciones precisamos suero fro (al menos 12 C por debajo de la temperatura sangunea) que inyectaremos por la luz del catter venoso central a travs del sensor de temperatura de inyeccin PICCO. Haremos de 3 a 6 mediciones, en cada una de las cuales emplearemos 20 ml de volumen. Gasto Cardiaco > Iniciar GC > (realizar la inyeccin de solucin fra). Cuando el monitor nos indique que est preparado para ello, podremos realizar las siguientes inyecciones. Elegiremos las tres mediciones similares y rechazaremos la que pueda ser discrepante mediante: Elegir Prueba > Aceptar / Rechazar Finalmente, cuando estemos de acuerdo con el resultado: Guardar GC+Cal GC. A continuacin podemos obtener el informe de clculos hemodinmicos. 18. TERMODILUCIN DEL CORAZN DERECHO MEDIANTE SWAN GANZ 8 Necesitamos: un catter Swan Ganz correctamente colocado en el paciente y con la lnea (amarilla) de PAP monitorizada. un kit de termodilucin cebado con solucin fra y conectado a la luz de la aurcula derecha (color azul). Un cable de GC conectado al termistor distal del Swan y a la lnea de inyeccin del kit. De modo similar a la termodilucin PICCO realizaremos de 3 a 6 inyecciones sucesivas con 10 ml. de solucin fra (al menos 8C por debajo de la temperatura sangunea). Igualmente, elegiremos tres mediciones coherentes para obtener el promedio de GC como resultado final. El Swan Ganz nos permite tambin medir de modo continuo las PAP, medir PVC y PCP, as como obtener los clculos hemodinmicos. No medimos GCC.

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BIBLIOGRAFIA 1. Jenkins D. ECG Library. A brief history of electrocardiography.1996. 2. Goldich G. Caractersticas del ECG de 12 derivaciones (parte 1). Nursing 2007; 25 (9): 22-27. 3. Drew B, Kligfield P. Standardizing electrocardiographic leads: introduction to a symposium. Journal of Electrocardiology 41 (2008); 187-189. 4. Garca Niebla J. El electrocardiograma como tcnica enfermera: la calidad del registro electrocardiogrfico. Carta al director. Enferm Clin. 2008; 18 (4): 226-7. 5. Garca Niebla J. Imgenes electrocardiogrficas derivadas de una incorrecta colocacin de los electrodos V1-V2. Enfermera en Cardiologa n 32-33/3-4 cuatrimestre 2004. 6. Monitor de Paciente IntelliVue MP20/30, MP40/50, MP60/70/80/90 Versin D.0 con Revisin de Software D.00.xx. [acceso 18 de marzo de 2010]. Disponible en http://www.healthcare.philips.com/es_es/clinicalspecialities/index.wpd. 7. Martn Vivas A, Saboya Snchez S, Patio Rodrguez M, Silva Obregn J A, Gmez Rosado S y Blanco Garca J J. Monitorizacin hemodinmica sistema PICCO. Enferm Intensiva 2008; 19(3): 132-40. 8. M. J. Casado Dones y M. R. Casado Dones. Papel de enfermera en el manejo del catter de Swan-Ganz. Enferm Intensiva 2008; 19(3):141-9.

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El paciente Cardiovascular en la Unidad de Cardacos Agudos

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capitulo

Autora:

Sonia Mateos Fernndez Enfermera asistencial. Unidad de Cardiacos Agudos. H.R.U. Carlos Haya

1. Enfermedad cardiovascular: Epidemiologa. Factores de riesgo cardiovascular. La enfermedad coronaria permanece como la primera causa de muerte en los pases desarrollados1. La epidemiologa se dedica al estudio de la distribucin y la frecuencia de la enfermedad y sus determinantes en la poblacin. La epidemiologa cardiovascular se inici en los aos treinta como consecuencia de los cambios observados en las causas de mortalidad. En los aos cincuenta se pusieron en marcha varios estudios epidemiolgicos para aclarar las causas de la enfermedad cardiovascular. Cuatro aos despus del inicio del Framingham Heart Study, los investigadores identificaron que el colesterol elevado y la presin arterial alta eran factores importantes en cuanto a la aparicin de la enfermedad cardiovascular. En los aos siguientes, el estudio de Framingham y otros estudios epidemiolgicos contribuyeron a identificar otros factores de riesgo, que ahora se consideran ya clsicos. Al acuar la expresin factor de riesgo, el Framingham Heart Study facilit un cambio en el ejercicio de la medicina.2 En la actualidad, se define un factor de riesgo como un elemento o una caracterstica mensurable que tiene una relacin causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad. Ms recientemente, se ha presentado un modelo europeo basado en la amplia base de datos proporcionada por el proyecto SCORE. Existen grficos del SCORE, para los pases de riesgo alto y bajo de Europa. Con ellos se estima el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (no slo coronaria) a lo largo de 10 aos y se hace posible el calibrado de los grficos para cada pas concreto en el que se conozcan las estadsticas de mortalidad nacionales y se disponga de estimaciones de la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular. El modelo SCORE se ha utilizado tambin en la Heart-Score, que es el instrumento de tratamiento oficial de la ESC (Sociedad Europea de Cardiologa), para la aplicacin de la prevencin de la enfermedad cardiovascular en la prctica clnica (disponible en el sitio web de la ESC: (www.escardio.org).3 Las guas de 2003 de la ESH/ESC (Sociedad Europea de Cardiologa/ Sociedad Europea de Hipertensin), clasificaron el riesgo cardiovascular total en funcin del esquema propuesto por las guas de OMS/ISH (Sociedad Internacional de Hipertensin) de 1999 sobre la hipertensin. Todos los modelos disponibles para la valoracin del riesgo cardiovascular tienen limitaciones que se deben tener en cuenta. Los modelos del riesgo cardiovascular total no tienen en cuenta la duracin de la exposicin a un factor de riesgo o una enfermedad, y su cuantificacin suele basarse tan slo en algunos factores de riesgo, mientras que se presta escasa atencin a otras variables ligadas a la evolucin cardiovascular (p. ej., la actividad fsica y el estrs)4 . 2. Consideraciones sobre aspectos psicolgicos. Los factores psicosociales, son contemplados dentro de la clasificacin de factores de riesgo cardiovasculares de Grundy como predisponentes 5 (Tabla 1). Entre los factores psicolgicos que pueden influir en la enfermedad cardiovascular debemos destacar el Patrn de Conducta tipo A, el constructo de ira-hostilidad y agresin, el apoyo social, la reactividad cardiovascular, trastornos mentales como la depresin mayor y sntomas psicolgicos como la ansiedad.6, 7, 8 Tabla 1

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Entre los factores psicolgicos que pueden influir en la enfermedad cardiovascular debemos destacar el Patrn de Conducta tipo A, el constructo de ira-hostilidad y agresin, el apoyo social, la reactividad cardiovascular, trastornos mentales como la depresin mayor y sntomas psicolgicos como la ansiedad.6, 7, 8 Tabla 1 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CLASIFICACIN DE GRUNDY CAUSALES PREDISPONENTES Mayores-Independientes Tabaco HTA Obesidad Obesidad abdominal

CONDICIONALES TGR elevados Homocistena

Pequeas partculas de LDL

Colesterol Total y LDL Inactividad fsica elevado HDL ct bajo Historia familiar enfermerdad prematura Diabetes Caractersticas tnicas Edad Avanzada Factores Psicosociales

de Lipoprotena srica Factores Protombticos Marcadores de inflamacin

Grundy SM; Primary prevention of coronary heart disease. Integrating risk assesment with intervention. Circulation 1999;100:1281-1292 3. El paciente cardiaco en la Unidad de Cardiacos Agudos (UCA). Perspectiva psicosocial. La valoracin fsica, observacin y asistencia al dolor forman parte del comienzo del proceso. Paralelamente se irn desarrollando todas las acciones que correspondan, para la subsanacin del problema oclusivo que est originando la obstruccin de la arteria o arterias correspondientes y la falta de riego de una porcin de corazn. Se administrar el tratamiento adecuado o se comenzar con la preparacin del paciente si debe someterse a alguna modalidad de intervencionismo coronario. Las complicaciones hemodinmicas, el sangrado y las alteraciones perifricas de la perfusin, constituyen la base de la atencin de la enfermera sobre estos pacientes, sin olvidar ni dejar de lado las respuestas en forma de dolor e incomodidad, carencias de informacin, mecanismos de autoayuda y repercusiones de las amenazas percibidas 9. Los pacientes que sufren cardiopata isqumica conviven con frecuencia con mitos y falsas creencias al respecto de su nueva situacin que condicionan la vivencia de la propia enfermedad y que pueden verse fomentadas en el contexto de una unidad especial, con normas muy estrictas y limitativas de movimientos. Este tipo de unidades han demostrado su efectividad en el tratamiento de este tipo de patologa, sobre todo en lo referente a su fase aguda, pero una vez que ha quedado solucionada la parte tcnica del problema, cabra preguntarse si ciertas lagunas seran posibles de solucionar abordando otros aspectos ms vivenciales del paciente. Un mejor conocimiento de las expectativas, los temores y los problemas percibidos respecto a la enfermedad coronaria por parte de la poblacin que la sufre, es fundamental como paso previo para el diseo de estrategias en materia de promocin, prevencin y atencin sanitaria. Medidas todas ellas conducentes a una mejora en la informacin de estos pacientes y a un aumento de su calidad de vida dentro del proceso en el cual se hayan inmersos10.

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Contribuir a la humanizacin del proceso de cuidados de enfermera, en unas unidades de trabajo que por su alta tecnificacin y grado de especializacin, hacen difcil la contribucin y manifestacin de la vivencia de los procesos sufridos por los propios afectados. As encontramos sentimientos al ingreso tales como miedo, temor, preocupacin, sensacin de gravedad y vivencia de una muerte cercana, consecuencias de falta de informacin11. Como contrapartida observamos sentimientos de tranquilidad, confianza y sensacin de seguridad, derivadas de la tecnificacin del entorno y los profesionales12. Algunos pacientes con antecedentes plantean dudas sobre la eficacia del tratamiento prescrito, tras haber sufrido episodios posteriores, an habiendo seguido las recomendaciones teraputicas y haber modificado hbitos. Durante la estancia en la UCA, se replantean aspectos de sus vidas y roles: manifiestan miedos sobre la capacidad invalidante del proceso, posibilidad de ser una carga familiar, sentimientos de soledad, sentimientos de desnimo, frustracin, injusticia miedo e invalidez13. Despus de las primeras horas, ante la ausencia de dolor y cierta percepcin de mejora: expresan aburrimiento y estados de nimos ms favorables, demandan presencia de familiares y el alta temprana a planta. Durante el proceso en general, tres situaciones que generan estrs: percepcin del dolor, vivencia de la enfermedad y la informacin recibida, aparecen como piezas claves que pueden y deben ser tratados por los profesionales de enfermera como parte importante en el proceso de hospitalizacin y posterior rehabilitacin del paciente cardiovascular1. 4. El papel de enfermera Las enfermeras pueden reconocer fcilmente las estrategias de afrontamiento utilizadas por los pacientes a travs de sus propias palabras y deben asumir un papel importante en la informacin suministrada a los pacientes. 5. Plan de cuidados de enfermera. El Plan de cuidados estandarizados de Enfermera propuesto por la Junta de Andaluca14. DIAGNSTICOS ACTIVIDADES (CUIDADOS DE ENFERMERA) 1617.-Autocontrol de 4420.- Acuerdo con -Ayudar al/ a la paciente a 00078.-Manejo identificar las prcticas la enfermedad el inefectivo del que paciente cardiaca rgimen teraputico desea cambiar 02. Busca 4470.- Ayuda en la R/C sobre modificacin de s -Determinar con el/la -Conflicto de informacin paciente los objetivos de mismo mtodos para decisiones los -Dficit de mantener la salud 4050.-Precauciones cuidados y el control de cardiacas cardiovascular conocimientos sus factores de riesgo -Falta de confianza 03. Participa en el -Identificar con el/la proceso de toma de en el rgimen paciente las estrategias decisiones de ms efectivas cuidados de salud RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES

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04. Participa en el programa de rehabilitacin cardiaca previsto 05. Realiza el rgimen de tratamiento tal como se le ha prescrito 20. Sigue la dieta recomendada 27. Participa en un programa para dejar de fumar 1601.-Conducta de cumplimiento 03. Comunica seguir la pauta prescrita 08. Realiza las AVD segn prescripcin 09. Busca ayuda externa para ejecutar la conducta sanitaria 1704.-Creencias 00148.-Temor sobre la salud: R/C: Separacin del percepcin de amenaza sistema de soporte en una situacin 01. Percepcin de amenaza para la salud estresante (sensacin de muerte, 10. Impacto percibido sobre el estilo de futuro vida actual incierto) 11. Impacto percibido sobre el estilo de vida futuro 12. Impacto percibido sobre el estado funcional 14. Percepcin de amenaza de muerte 1402.-Autocontrol de la ansiedad 06. Utiliza estrategias de superacin efectivas 14. Refiere dormir de forma adecuada 1404.-Autocontrol del miedo 03. Busca informacin para reducir miedo 17. Controla la respuesta del miedo

para el cambio de conducta -Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por otros deseables -Evitar situaciones emocionales intensas -Evitar discusiones -No fumar -Sustituir la sal y evitar la ingesta de sodio -Tratar los cambios de la actividad sexual con el/la paciente y su pareja -Instruir al/a la paciente sobre el ejercicio progresivo -Ayudar al/a la paciente

5230.-Aumentar el afrontamiento 5820.-Disminucin de la ansiedad 1850.-Fomentar el sueo 5430.-Grupo de apoyo

-Valorar la compresin del/ de la paciente del proceso de la enfermedad -Ayudar al/ a la paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento -Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico -Permanecer con el/ la paciente para reducir el miedo -Ayudar al/ a la paciente a identificar situaciones que generan ansiedad - Observar registrar el esquema y nmero de horas de sueo del/ de la paciente - Comprobar el esquema de sueo del/de la paciente y obtener las circunstancias fsicas y/o psicolgicas que interrumpen el sueo - Ajustar el ambiente (luz,

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00153.-Riesgo baja autoestima situacional R/C: Sentirse distinto o inferior a los dems por la enfermedad

1205.-Autoestima 01. Verbalizaciones de autoaceptacin 02. Aceptacin de las propias limitaciones 11. Nivel de confianza

00070.-Deterioro de la adaptacin R/C: -Actitudes negativas hacia la conducta de salud -Falta de motivacin para cambiar conductas.

1300.-Aceptacin del estado de salud 08. Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud 11. Toma de decisiones relacionadas con la salud

ruidos, temperatura, colchn, cama) - Remitir al/ a la paciente a los centros / grupos de apoyo comunitarios locales (asociaciones de pacientes), si se considera oportuno. 5400.- Potenciacin -Determinar la confianza del/ de la paciente en sus de la propios juicios autoestima -Ayudar al/ a la paciente a 5230.-Aumentar el identificar estrategias afrontamiento 5430 Grupos de positivas -Alentar las apoyo manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos -Fomentar situaciones que potencien la autonoma del/ de la paciente -Animarlo a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades -Presentar al/ a la paciente personas o grupos (asociaciones de pacientes) que hayan pasado por la misma experiencia con xito. -Ayudar al/a la paciente a 5230.-Aumentar el identificar estrategias afrontamiento 5430.-Grupo de positivas -Alentar las apoyo manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos -Fomentar situaciones que aumenten la autonoma del/ de la paciente -Evaluar la capacidad del/de la paciente para tomar decisiones -Animar la implicacin familiar -Identificar actitudes como negacin, autoincapacitacin, etc...

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-Presentar al/ a la paciente personas o grupos (voluntariado de asociaciones de pacientes) que hayan pasado por la misma experiencia con xito

6. Cuidados de enfermera en la Prevencin y Rehabilitacin de Patologa Cardiaca15 6.1. Intervencin fsica: - Movilizacin precoz, a partir del segundo da, a fin de contrarrestar los efectos nocivos del decbito prolongado realizando ejercicios pasivos y activos de las articulaciones en todos los sentidos del espacio hasta la adquisicin de independencia fsica con estabilidad hemodinmica. - Aprendizaje de respiracin abdomino-diafragmtica. - Incorporacin en la cama y movilizacin cama-silln. - Ejercicios sencillos de muy baja carga, de forma lenta y progresiva con movilizacin activa de extremidades (sin elevar frecuencia cardiaca por encima de 10,20 latidos/minuto de la basal). - Valoracin, identificacin y registro de signos y sntomas relacionados con intolerancia al esfuerzo. 6.2. Identificacin de aspectos psicolgicos: - Presencia de trastornos como depresin, ansiedad, miedo al futuro, negacin de la enfermedad, presencia de hbitos txicos. 6.3. Iniciar evaluacin del estilo de vida (alimentacin, hbito tabquico, sedentarismo, as como antecedentes de HTA, diabetes). 6.4. Responder a las demandas de informacin del paciente y tratar de obtener su compromiso en el cumplimiento del tratamiento as como en el cambio necesario de hbitos nocivos para su salud. Es importante crear clima de confianza suficiente para que el paciente y su familia puedan plantear todas sus dudas y necesidades con total libertad. 6.5. Desarrollar plan de cuidados individualizado en funcin de necesidades y problemas detectados 6.6. Facilitar al paciente informacin oral y escrita sobre conocimiento de la enfermedad y estrategias de control de Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV). 6.7. 7. Conclusin Distintos documentos resaltan el elevado nivel de preparacin y capacidad de responsabilidad que la enfermera de las unidades de cardiacos agudos debe tener, a fin de resolver con prontitud diversas situaciones extremas en las que se va a enfrentar en su actividad asistencial. Se seala, as mismo, como necesaria su capacidad para prestar apoyo psicolgico a los enfermos y sus familiares en un periodo de crisis. Aprendizaje de estrategias dirigidas a identificar el dolor anginoso.

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8. Bibliografa 1. Martnez Qus AA, Rodrguez Rodrguez A, Rodrguez Fernndez C, Rodrguez Fernndez A. Percepcin de las estrategias de afrontamiento ante el estrs en pacientes ingresados en una unidad de coronarias. Enfermera en Cardiologa 2005; Ao XII: (34):15-21. 2. Christopher J O'Donnela; Roberto Elosua. Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framingham Heart Study. Revista Espaola de Cardiologa. 2008; 61:299-310. 3. Prevencin/Riesgo cardiovascular: Guas de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial 2007. Revista Espaola de Cardiologa. 2007; 60: 968.e1-968.e94. http://external.doyma.es/pdf/25/25v60n09a13109650pdf001.pdf 4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364:937-52. OS. 5. Grundy SM; Primary prevention of coronary heart disease. Integrating risk assesment with intervention. Circulation 1999; 100:1281-1292. 6. Buceta, J.M. y Bueno, A.M. Tratamiento psicolgico despus del Infarto de Miocardio: estudio de caso. Editorial Dykinson. 1997. Madrid. 7. Juan Antonio Becerra Garca. El sndrome o complejo HIA: Conceptualizacin, modelos explicativos y evaluacin del constructo. INTERPSIQUIS. -1; (2009) 8. Snches Carrio AM., Castro Braga MA., Fernndez Menndez C., Garmilla Aonuevo AL., Marrn Lorences E., Fernndez Suarez S. Deteccin de pacientes con factores de riesgo psicosocial ingresados en la Unidad de Coronaria. Enfermera en Cardiologa 2008; Ao XV(44):37-39. 9. Muoz Ronda FJ, Martnez Daz JD, Rodrguez Salvador MM, Lpez Valverde MA, Aguilera Manrique G y Vilches Puertas MJ. Mapa para el cuidado del paciente sometido a intervencin hemodinmica. Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crtico. VOL 4, NUM 2, 2004. 10. Granero Molina J, Muoz Ronda FJ, Fernndez Sola C, Martnez Prez MC, Lao Barn F, y Martnez Egea JM. Mitos, creencias y temores en la cardiopata isqumica. Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crtico. VOL 2, NUM 2, 2002. 11. Solano Ruiz M del Carmen, Siles Gonzlez Jos. Las vivencias del paciente coronario en la unidad de cuidados crticos. Index Enferm [revista en la Internet]. 2005 Mar [citado 2010 Jun 30] ; 14(51): 29-33. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113212962005000300006&lng=es. doi: 10.4321/S1132-12962005000300006. 12. Rubio Rico, L; Aguarn Garca, M J; Ferrater Cubells, M; Toda Salvall, D. Vivir la UCI: Diferentes perspectivas. Cultura de los Cuidados 2002 VI (12):55-66. 13. Japn Ruiz, D. Sobre una cama de UCI: una experiencia personal. Tempus Vitalis. 2002. 2(1).

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14. Plan de cuidados enfermeros en el Procesos Asistencial Integrado Riesgo Vascular. http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/procesos/docs/19%2520Dolor%252 0%2520angina%5B1%5D.pdf. 15. Portuondo Maseda, M.T., Martnez Castellanos, T., Delgado Pacheco, J., Garca Hernndez, P., Gil Alonso, D., Mora Pardo, J.A., Reina Snchez, M., Snchez Carrio, A.M., Vivas Tovar, M. E., Manual de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin Cardaca; Madrid, Asociacin Espaola en Cardiologa, 2009.

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Arritmias cardiacas en la unidad de cardiacos agudos

24

capitulo

Autora:

Sonia Mateos Fernndez Enfermera asistencial de la Unidad de Cardiacos Agudos. H.R.U. Carlos Haya

1. Introduccin. Una arritmia es una alteracin del ritmo cardiaco. Pero para entender mejor qu es una arritmia, antes debemos saber cmo y porqu late el corazn. Los latidos del corazn ocurren como consecuencia de unos impulsos elctricos que hacen que las aurculas y los ventrculos se contraigan de forma adecuada, sincrnica y rtmica. La frecuencia cardiaca oscila entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm), y responde a la siguiente secuencia: 1. El impulso elctrico del corazn se inicia en el nodo sinusal, emplazado en la aurcula derecha. 2. De ah pasa por las aurculas al nodo aurculo-ventricular, situado en la unin de las aurculas con los ventrculos y llega a los ventrculos por el haz de His. 3. En los ventrculos se produce un estmulo sincrnico a travs del sistema Purkinje. 4. Todo esto se ve reflejado en el electrocardiograma, la mejor forma de estudiar el ritmo cardiaco. La monitorizacin electrocardiogrfica identifica el ritmo cardaco en pacientes en situacin de paro cardiorrespiratorio (PCR). La monitorizacin en pacientes con riesgo de desarrollar arritmias precursoras del PCR permite administrar el tratamiento adecuado antes de que aquello ocurra.1 El anlisis correcto del ritmo cardaco requiere experiencia, aunque si se aplican ciertos principios bsicos, la mayora de los ritmos pueden ser suficientemente interpretados para administrar el tratamiento adecuado. Nunca se valorar una arritmia limitndose al anlisis del trazado electrocardiogrfico. Bien al contrario, se tendr siempre en cuenta el contexto hemodinmico, farmacolgico, metablico, etc., particular de cada caso. Siempre se debe tratar al paciente considerado ntegramente, nunca un electrocardiograma (ECG) aisladamente2. Una arritmia no acompaada de la consiguiente sintomatologa debe hacernos sospechar de un artefacto electrocardiogrfico3. Las caractersticas que pueden ayudarnos en el diagnstico diferencial de un artefacto con una arritmia incluyen: Presencia de deterioro hemodinmico durante la duracin de la arritmia, registrando simultneamente la onda de presin arterial o de pulsioximetra disociada de la morfologa de ECG. Complejos QRS normales inscritos dentro del artefacto. Lnea isoelctrica del electrocardiograma vacilante antes, durante o despus del evento. Una asociacin con movimientos del paciente o del personal que lo atiende. Electrodos o cables de monitorizacin defectuosos.

2. Causas de arritmias. Las arritmias cardiacas aparecen por alguno de estos tres motivos: Uno de los mecanismos elctricos falla por falta de generacin del impulso elctrico. El impulso elctrico se origina en un sitio errneo. Los caminos para la conduccin elctrica estn alterados.

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Hay diferentes clasificaciones de las arritmias4: Por su origen - Supraventriculares: Se localizan por encima de los ventrculos: en las aurculas o en el nodo aurculo-ventricular. - Ventriculares: Se originan en los ventrculos. Por su frecuencia cardiaca - Rpidas o taquicardias: Frecuencia superior a los 100 lpm. - Lentas o bradicardias: Frecuencia por debajo de los 60 lpm. Por su causa - Fisiolgicas: Originadas por una alteracin orgnica o de otro nivel (anemia, taquicardia en el ejercicio, bradicardia sinusal producida en el entrenamiento deportivo, etc.). - Patolgicas: No atribuibles a causa secundaria alguna. Por su repeticin - Crnicas: De carcter permanente. - Paroxsticas: Se presentan en ocasiones puntuales. 3. Interpretacin de las arritmias. Para interpretar adecuadamente las arritmias hay que evaluar cinco puntos importantes2: - Frecuencia cardiaca. - Ritmo. - Onda P - Intervalo P-R. - Morfologa del QRS. 4. Taquiarrimias2. 4.1. Complejos prematuros. 4.1.1. Extrasstoles auriculares: Se pueden originar en cualquier parte de las aurculas y se identifican en el ECG como ondas P precoces, distintas a la sinusal, que pueden o no conducirse al ventrculo, se acompaan de una pausa antes de recuperar la actividad sinusal normal. (Figura 1.)

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Figura 1. Extrasstole auricular. 4.1.2. Extrasstoles ventriculares: Es una de las arritmias mas frecuentes, no tienen trascendencia en ausencia de cardiopata o de trastornos graves del ritmo. Se identifican por la aparicin de un complejo QRS ancho (mayor de 0,14 s) y anmalo que no esta precedido de onda P.(Figura 2.)

Figura 2. Extrasstole ventricular. Pueden aparecer aislados o acoplados al latido sinusal precedente, hablando entonces de bigeminismo (un latido sinusal y una extrasstole) (figura 3.) o trigeminismo (dos latidos sinusales y un extrasstole) (figura 4.), tambin pueden aparecer dos extrasstoles seguidos (parejas) y tres o ms, hablando entonces de taquicardia ventricular cuando la frecuencia de los extrasstoles supera los 100 latidos por minuto (lpm).

Figura 3. Extrasstoles ventriculares. Bigeminismo.

Figura 4. Extrasstoles ventriculares. Trigeminismo. 4.2. Taquicardias. 4.2.1. Taquicardias supraventriculares.

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4.2.1.1. Taquicardia sinusal (Figura 5.). estrs: Constituye una respuesta fisiolgica a determinados tipos de Fiebre Ansiedad Ejercicio Hipoxemia, etc.

En principio no suele requerir tratamiento, o en todo caso, el de la causa desencadenante.

Figura 5. Taquicardia Sinusal. 4.2.1.2. Fibrilacin auricular (Figura 6.). Es la taquicardia ms frecuente en la prctica clnica5. Es un ritmo ectpico irregular debido a una descarga repetitiva, rpida y catica de mltiples circuitos de microreentrada auriculares con frecuencias entre 350-650 latidos por minuto (lpm).

Figura 6. Fibrilacin Auricular.

Generalmente es bien tolerada clnicamente y revierte en el 70% de los casos en las primeras 24h. Pero si persiste despus de 48h debe considerarse la administracin de anticoagulacin crnica para evitar el efecto tromboemblico, manteniendo un INR (Ratio Internacional Normalizada) entre 2,5-3,5.

Tratamiento:

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Realizacin de cardioversin farmacolgica (en las de inicio reciente) con Flecainida, Propafenona o Amiodarona, o mediante un choque externo de 200-300J (Julios), siempre sincronizado. En los casos de FA refractaria se puede tambin realizar una cardioversin elctrica transvenosa utilizando catteres localizados en la aurcula derecha y el seno coronario, a travs de los cules se descarga una menor energa (10-15J). Controlar la frecuencia ventricular mediante el uso de betabloqueantes o calcioantagonistas.

4.2.1.3. Flutter (aleteo) auricular (Figura 7.). Se caracteriza por la existencia de una actividad auricular organizada que en el electrocardiograma se manifiesta como onda de flutter regulares (ondas F) o dientes de sierra con frecuencia cercana a 300 lpm1.

Figura 7. Flutter auricular. Tratamiento: Su tratamiento en la fase aguda es similar a la fibrilacin auricular, aunque la cardioversin farmacolgica suele ser menos efectiva y la cardioversin elctrica suele tener buenos resultados con baja energa (100J). Como tratamiento crnico y debido al difcil control mediante frmacos, es de eleccin la ablacin por radiofrecuencia*

4.2.1.4. Taquicardias por reentrada1,2. Son taquicardias debidas a mecanismos de reentrada, es decir la conduccin cardiaca normal en algn punto se bloquea y el estimulo retrocede reiniciando una nueva estimulacin.

*Tecnologa que permite calentar de manera selectiva tejidos biolgicos a partir de corrientes de radio frecuencia (100 kHz 1 mHz). Dependiendo de la localizacin del bloqueo se denominan:

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- A nvel del Ndulo AV: Taquicardia supraventricular paroxstica (Figura 8.). - Es una taquicardia regular - Presenta QRS estrecho - La frecuencia cardaca es variable por encima de 150 lpm - Sin onda P visible (incluida en el complejo)

Figura 8. Taquicardia supraventricular paroxstica. Son ms frecuentes en el sexo femenino y suelen presentarse despus de los 25 aos. No suelen estar asociadas a la presencia de ninguna cardiopata estructural. Tratamiento: Depender del estado hemodinmico, se deber intentar tranquilizar y si es necesario recurrir a la sedacin. Si el paciente est estable hemodinamicamente: Iniciar maniobras vasovagales y controlar frecuencia cardiaca. Si el paciente presenta compromiso hemodinmico el tratamiento de eleccin es la realizacin de cardioversin elctrica a 200J. En el tratamiento crnico la ablacin se sita en primera lnea y resulta muy eficaz. - Origen extranodal: Sindrome de Wolf-Parkinson-White (Figura 9.). La va accesoria de conduccin se encuentra en el surco auriculoventricular, o incluso auricular, en cuyo caso la taquicardia suele desencadenarse tras un extrasstole auricular

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Figura 9. Sndrome de Wolf- Parkinson- White. Es el ms frecuente de los sndromes de preexcitacin. Es una anormalidad cardiaca congnita que consiste en la presencia de un haz anmalo (Haz de Kent) que salta el sistema normal de conduccin uniendo directamente aurculas y ventrculos. Tratamiento: Los pacientes que presentan la anormalidad electrocardiogrfica del sndrome de WPW pero sin taquiarritmias no precisan tratamiento. Los pacientes con episodios frecuentes de taquicardias o toleren hemodinmicamente mal las mismas deben remitidos al cardilogo quien valorara la conveniencia manejo farmacolgico o la indicacin de la ablacin radiofrecuencia. 4.2.2. Taquicardia ventricular.1,2. Es un ritmo ventricular debido a las descargas repetidas de uno o varios focos ectpicos ventriculares con frecuencias entre 100-250 lpm. que ser del con

Figura 10. Taquicardia Ventricular. Es una arritmia potencialmente peligrosa que puede degenerar en FV, y cuya repercusin hemodinmica es muy distinta, segn la frecuencia ventricular alcanzada y la existencia o no de disfuncin ventricular previa. Tratamiento: El tratamiento de la taquicardia ventricular depender de la estabilidad hemodinmica del paciente. Si no tiene pulso central, deber ser tratada como una fibrilacin ventricular. Si existe inestabilidad dinmica: EKG de 12 derivaciones y cardioversin elctrica sincronizada.

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 Si est estable y no existe contraindicacin comienza tratamiento farmacolgico, con adenosina. El tratamiento de eleccin es la Procainamida IV 200mg en bolo durante 2min y si no cede se comienza perfusin. 5. Ritmos de paro cardiaco.

5.1. Fibrilacin Ventricular2,4. (Figura 11). Es un ritmo cardaco muy anormal, donde no se reconocen ondas P, ni complejos QRS. Esta catica actividad elctrica no genera actividad mecnica cardiaca, por lo que implica riesgo de muerte definitiva. Exige desfibrilacin temprana y RCP inmediata

Figura 11. Fibrilacin Ventricular.

5.2. Taquicardia ventricular sin pulso.2 (Figura 12). La taquicardia ventricular puede producir la prdida de la eficacia mecnica de la contraccin cardaca, ocasionando un paro circulatorio. El tratamiento es el mismo que en la fibrilacin ventricular y es prioritario el inicio inmediato de la RCP y la desfibrilacin temprana.

Figura 12. Taquicardia Ventricular sin pulso. 5.3. Asistolia.2 Ausencia de actividad elctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta ventricular. Exige la aplicacin inmediata de maniobras de soporte vital.

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5.4. Disociacin electromecnica.2 Cualquier actividad elctrica con ausencia de pulso y, por tanto, con ausencia de actividad circulatoria. Exige aplicacin inmediata de maniobras de soporte vital. 6. Desfibrilacin. 2,6. 6.1. Introduccin. La desfibrilacin es un procedimiento de emergencia y es la nica terapia efectiva para el manejo de la fibrilacin ventricular Es la despolarizacin masiva del miocardio con el fin de producir por un instante una homogeneidad elctrica cardiaca 6.2. Importancia de la Desfibrilacin precoz. - Se ha alcanzado una mejora en los porcentajes de supervivencia hasta el 75%, cuando la desfibrilacin se produce en los tres primeros minutos. - El personal no facultativo se est entrenando en el uso del Desfibrilador Semiautomtico (DESA), para atender los paros cardiacos intrahospitalarios. 6.3. Factores a tener en cuenta en la desfibrilacin. 6.3.1. Uso seguro del O2. Una atmsfera enriquecida en O2 puede producir chispas capaz de producir un incendio y quemaduras graves al paciente, por lo que se citan las siguientes recomendaciones a tener en cuenta cuando se utiliza oxigeno y se tiene que realizar una desfibrilacin: - Retirar mascarilla o gafas nasales y cerrar fuente de O2 o situarlas a una distancia de , al menos, 1m del trax del paciente. - No desconectar bolsa de ventilacin del tubo endotraqueal, durante la desfibrilacin retirarla a 1m del trax del paciente. - Si est con ventilacin mecnica, no desconectar tubuladuras, salvo que las compresiones torcicas impidan proporcionar volmenes adecuados. - Parches autoadhesivos son menos propensos a ocasionar chispas. 6.3.2. Asegurar buen contacto de los electrodos con el trax. Durante la desfibrilacin debe intentarse que la impedancia transtorcica sea mnima. La impedancia transtorcica es la resistencia al flujo de corriente a travs del cuerpo, y cuanto mayor sea esa resistencia, menor ser el flujo de corriente. Por tanto hay que tener en cuenta los siguientes factores: - Rasurado del trax. - Tamao de las palas.

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- Posicin de las palas. - Fuerza en la aplicacin de las palas. - Agentes conductores. - Fase respiratoria cuando se administre el choque. 6.4. Tcnica de Desfibrilacin.2,6. - Comprobar que la pasta conductora o las gasas empapadas de ambas palas no contacten entre s. - PRESIONAR fuertemente las palas sobre el trax, pero sin apoyarse en ellas para no resbalar. - CONFIRMAR el diagnstico de FV en el monitor. - AVISAR DE DESCARGA y comprobar el rea alrededor del paciente. - OPRIMIR simultneamente los dos interruptores de descarga de ambas palas. - Comprobar que la descarga se ha producido a travs de la contraccin musculoesqueltica del paciente. - CONFIRMAR EL RITMO en el monitor y continuar protocolo Bibliografa 1. De los Nietos Miguel C. Nociones bsicas de anatoma, fisiologa y patologa cardiaca: Bradiarritmias y taquiarritmias. Enferm Cardiol 2007; Ao XIV (40): 7-20. 2. Perales Rodrguez de Viguri N, Lpez Messa J, Ruano Marco M. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4 ed. Madrid: Elsevier Masson; 2007. 3. Garca-Velasco Snchez-Morago S, Zaragoza Aguilar B. Casos clnicos: Artefactos electrocardiogrficos simulando arritmias ventriculares. Enferm Cardiol. 2007-2008; Ao XIV-XV (42-43): 57-59. 4. Olgin JE, Zipes DP. Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 35. 5. Villalta Alonso A, Gonzlez Torrijos J. Fibrilacin auricular: Tcnicas quirrgicas y manejo del paciente en la reanimacin de ciruga cardaca. Enferm Cardiol 2006; Ao XIII (37): 15-22. 6. Caadas de la Fuente GA, Lpez Bueno AB, Fernndez Lao C, Martn Lpez EM. Protocolo de actuacin de soporte vital bsico e instrumentado en el paciente adulto segn las recomendaciones del ERC. NURE Inv. [Revista en Internet] [Jul-Ago 2009]. 6 (41): [aprox 8 pant]. Disponible en: http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/recomERC412262 009133554.pdf.

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Sndrome Coronario Agudo

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capitulo

Autora: Carmen Pulido Lpez Enfermera de la Unidad de Cardiacos Agudos Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

INTRODUCCIN Las enfermedades cardiovasculares son, en la actualidad, la principal causa de muerte en los pases industrializados y se espera que tambin lo sean en los pases en vas de desarrollo en el ao 20201. Entre ellas, la enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestacin ms prevalente y tiene una alta morbimortalidad2. Los pacientes con dolor torcico son una proporcin muy importante de todas las hospitalizaciones mdicas agudas en Europa. La identificacin de los que tienen un sndrome coronario agudo (SCA) entre los muchos con sospecha de dolor cardiaco, supone un reto diagnstico, sobre todo en los casos en que no hay sntomas claros o hallazgos electrocardiogrficos. A pesar de los tratamientos modernos, las tasas de muerte, de infarto de miocardio ( IM) y readmisiones de los pacientes con SCA siguen siendo altas1. El miocardio recibe sangre procedente de las arterias coronarias. ste aporte se ve influido por el gasto cardiaco, la tensin intramiocrdica, la presin artica y la resistencia arterial coronaria. El flujo sanguneo miocardio tiene lugar primordialmente en la distole y se deprime en la sstole. CONCEPTO DE SNDROME CORONARIO AGUDO (SCA) Cuando se produce un dficit entre el aporte y la demanda de oxgeno al miocardio hablamos de isquemia miocrdica; isquemia que pude manifestarse, segn su intensidad y duracin3, como : o Angina de pecho estable. La isquemia miocrdica se debe a un aumento de la demanda miocrdica de oxgeno, (ver anexo n1) o Sndrome Coronario Agudo (SCA). La isquemia miocrdica se produce por disminucin o interrupcin del flujo coronario. Se clasifica en : SCA con elevacin persistente del segmento ST (SCASTE o SCACEST). Incluye al infarto agudo de miocardio ( IAM) con elevacin del segmento ST. Se define como :Dolor sugestivo, mayor de 10-15 minutos de duracin, sin respuesta a Nitroglicerina (NTG), y Electrocardiograma (ECG) con ST elevado en 2 derivaciones contiguas (>0,1 mV extremidades >0,2 mV precordiales), dificultad para analizar el ST (por bloqueo de rama izquierda nuevo o Ritmo de marcapasos)4. SCA sin elevacin del segmento ST(SCASEST).Incluye, la angina inestable y el IAM sin elevacin del segmento ST. Se define como: Dolor sugestivo en reposo, con mnimo esfuerzo o recurrente, con duracin mayor de 10-15 minutos, ECG: ST descendido; elevacin ST transitoria; cambios onda T; ECG con mnimos cambios o normal. Marcadores Analticos: con / sin elevacin CPK- MB y/o Troponina4. o Muerte sbita. ETIOLOGA DEL SCA Aunque no es condicin necesaria para la aparicin del SCA, la arterioesclerosis es la principal enfermedad subyacente que afecta al tamao de la luz de las arterias coronarias. La EAC incluye dos procesos distintos1: un proceso constante y apenas reversible que produce un estrechamiento luminal (aterosclerosis) gradual y lento, en dcadas, y un proceso dinmico y potencialmente reversible que modifica la progresin lenta hacia una forma sbita e impredecible y causa una rpida oclusin coronaria parcial o completa (trombosis, vasoespasmo o ambos)1. Por lo tanto, las lesiones coronarias sintomticas contienen una mezcla variable de aterosclerosis crnica y trombosis aguda (inducida por la rotura o la erosin de una placa aterosclertica, con o sin vasoconstriccin concomitante, que produce una reduccin sbita y crtica del flujo sanguneo).

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Puesto que la naturaleza exacta de esta mezcla no se conoce en cada paciente, a menudo se utiliza el trmino aterotrombosis. En casos espordicos, los SCA pueden tener una etiologa no aterosclertica, como en el traumatismo, la diseccin, la tromboembolia, las anomalas congnitas, la adiccin a la cocana y las complicaciones del cateterismo cardiaco1. La causa ms frecuente de SCA con elevacin del segmento ST ( SCASTE) es la disminucin de la perfusin miocrdica a consecuencia de un trombo oclusivo rico en fibrina. Los SCA sin elevacin de ST (SCASEST) son producidos por lesiones inestables sobre las que se forman trombos no oclusivos, particularmente ricos en plaquetas. FACTORES DE RIESGO VASCULAR Los factores de riesgo para presentar aterosclerosis son3: Sexo masculino. Historia familiar de cardiopata isqumica prematura. Hiperlipidemias. Consumo de tabaco (ms 10 cigarrillos al da). Hipertensin arterial ( HTA). Bajo colesterol-HDL. Diabetes mellitus (DM). Obesidad. MONITORIZACIN ESPECFICA En la Unidad de cardiacos Agudo (U.C.A.) se utiliza para monitorizar ECG/Resp un cable de 5 electrodos y un mdulo de medicin multiparamtricas (MMS) en modalidad EASI que se insertan en unas ranuras laterales de los monitores MP70.Los ECG de 12 derivaciones obtenidos mediante EASI y sus mediciones son aproximadas a los ECG de 12 derivaciones convencionales sin tener que utilizar un ECG de 10 electrodos. DIAGNOSTICO DE SCA. o Valoracin clnica. La valoracin ir orientada hacia una identificacin concreta, rpida y precoz del problema; basndose el reconocimiento en el cuadro clnico, en los cambios electrocardiogrficos y en la alteraciones analtica. La disminucin del flujo sanguneo en las arterias coronarias causa sntomas por afectacin del miocardio. Los pacientes describen a menudo un dolor torcico de carcter aplastante,

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opresivo que dura 10-20 min o ms (no responde al reposo ni totalmente a la administracin de nitroglicerina). Son posibles tambin otras localizaciones del dolor, como la epigstrica o la interescapular, acompaados o no de nauseas, vmitos, diaforesis, diarrea, dolor abdominal, disnea y sensacin de muerte inminente5. Datos importantes son una historia previa de enfermedad coronaria y la irradiacin del dolor hacia el cuello, la mandbula inferior o el brazo izquierdo. El dolor puede no ser intenso, especialmente en pacientes ancianos o en diabticos. En ellos son frecuentes otras presentaciones como fatiga, disnea, mareos o sncope ms que dolor torcico. En las mujeres es necesario estar alerta en los cuadros de fatiga, dolor mandibular, dolor en la espalda, nuseas, vmitos y disnea5. Otras caractersticas son las irregularidades del pulso, bradicardia o taquicardia, tercer ruido y estertores basales6. El sntoma principal es el dolor torcico. Pero hay que distinguir el dolor torcico isqumico de otros tipos como son dolor torcico por causa7: Cardiaca: miocarditis, pericarditis, Pulmonar: embolia pulmonar, neumona, Hemticas: anemia Vasculares: Diseccin Artica, ACV, Gastrointestinales: lcera pptica, pancreatitis, colecistitis, Osteomusculares: Volet costal, herpes zster intercostal,... Todas ellas cursan con elevacin de enzimas, cambios en ECG y disnea. o Electrocardiograma. Bsqueda de signos de isquemia, lesin y necrosis. La presencia de estos signos se observar slo en determinadas derivaciones, lo que nos informar de la localizacin del IAM. Con el paso del tiempo, el electrocardiograma va cambiando, lo que nos permite conocer su fase evolutiva. Electrocardiogrficamente, se observa en la zona ms perifrica o de isquemia (la que ha sufrido un descenso brusco de la oxigenacin) cambios en la onda T. La zona intermedia o de lesin causa los cambios del segmento ST. La zona central, totalmente privada de riego y donde tiene lugar la muerte celular (necrosis), es responsable de la onda Q (>1mm y QRS). Podemos distinguir las siguientes localizaciones tpicas3: Infarto anterior extenso (oclusin arteria descendente anterior izquierda).Existir alteraciones en las derivaciones V2-V6, derivacin I (D1) y aVL. Infarto anterior. Alteraciones en V3 y V4 . Tres cuestiones deben analizarse:

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Infarto septal. Alteraciones en V1 y V2 . Infarto anteroseptal. Aparicin de alteraciones en V1, V2, V3 y V4. Infarto lateral (oclusin arteria circunfleja). Si su localizacin es baja, existir alteraciones en D1 ,aVL, V5 yV6. Si el infarto lateral tiene localizacin alta, habr alteraciones en D1 y AVL. Infarto inferior o diafragmtico (oclusin arteria coronaria derecha o circunfleja). Se puede detectar por alteraciones en D1 ,D3 y aVF (por lo menos dos). Infarto posterior (oclusin de la arteria coronaria derecha). Imagen en espejo en V1 y V2 :necrosis (onda R), lesin transmural (infradesnivel del segmento ST), isquemia transmural (ondas T altas y simtricas). Infarto del ventrculo derecho. Coincide frecuentemente con un IAM inferior. Existir alteraciones en V3R y V4R , tambin en V7 V9 . El ECG de 12 derivaciones debe ser efectuado y revisado por un profesional sanitario durante los primeros 10 min desde la llegada del paciente al servicio de urgencias. En las primeras horas, el ECG puede ser equvoco; incluso en un infarto probado es posible que no se observen las caractersticas tpicas de la elevacin del segmento ST y nuevas ondas Q. Se repetirn los registros electrocardiogrficos y, siempre que sea posible, se compararn con registros anteriores. Para el diagnstico de algunos casos seleccionados (infarto posterior o infarto del ventrculo derecho, respectivamente), es til obtener registros de las derivaciones V7-V8-V9 o V3R-V4R-V5R-V6R ( derivaciones precordiales derechas). Se iniciar lo antes posible la monitorizacin electrocardiogrfica en todos los pacientes para detectar arritmias mortales6. Alteraciones en la analtica

Durante los primeros 10 min desde la llegada del paciente al servicio de urgencias (SU) es necesario extraer una muestra de sangre para determinar las concentraciones de las sustancias que se liberan cuando hay inflamacin, lesin y necrosis del miocardio5. La troponina I, una protena muscular, es el marcador de mayor precisin en lo relativo a la lesin miocrdica. La troponina I aparece en el torrente sanguneo 4-12 h despus de la lesin miocrdica, alcanza su concentracin mxima a las 12 h y permanece elevada durante 4-10 das. La enzima creatincinasa (CPK) y CPK-MB (isoenzima especfica del miocardio) son liberadas tras la necrosis tisular. Inicialmente, las concentraciones sricas de CPK se elevan durante las 4-6 h siguientes a la lesin tisular, alcanzan su concentracin mxima a las 12-24 h y se normalizan a las 7296 h. Las concentraciones sricas de CPK-MB se incrementan a partir de las 2-6 h, alcanzan cifras mximas a las 18 h y se normalizan a las 24 h. La mioglobina es una protena existente en los msculos cardaco y esqueltico. Su determinacin es importante para saber si se ha producido o no la reperfusin tras 60 minutos de la fibrinlisis. Deben realizarse analticas seriadas: Al ingreso: lipdico. Enzimas cardiacas junto con bioqumica, hemograma, coagulacin y perfil

Postfibrinolisis. A las 6, 9,12,18 y 24 horas de evolucin. El 2, 3er y 4 da.

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Pruebas complementarias.

Las directrices American Heart Association / American Heart Association (AHA/ACC) indican que las pruebas diagnsticas que se citan a continuacin pueden ser tiles para apoyar el diagnstico de IAM5: Radiografa posteroanterior y lateral de trax, efectuada con un equipo porttil. Ecocardiografa transtorcica y transesofgica .

PROTOCOLO SCA Los protocolos de actuacin ante un SCA tanto en el servicio de Cuidados Crticos y urgencias como en el de cardiologa del Hospital Carlos de Haya se presentan en los anexos del n2 al n6. Dichos algoritmos4 estn creados para una valoracin del riesgo de mortalidad al ingreso, seleccin de una terapia de reperfusin coronaria y tt con el menor retraso posible. En la valoracin del riesgo utilizan la escala de riesgo TIMI ampliada (escala TIMI clsica y un patrn de ECG de alto riesgo). La escala TIMI clsica contempla la edad, DM, HTA, peso, angina, etc. Se considera ECG de alto riesgo cuando existen lesiones en las arterias coronarias proximales o arritmias malignas. Tambin hay que valorar los riesgos derivados de contraindicaciones farmacolgicas (de fibrinlisis o anti IIb/IIa) y si hay retraso desde el inicio de los sntomas y el primer contacto con el servicio de urgencias. PLAN CUIDADOS DE ENFERMERA SCA. Cuidados de enfermera al ingreso (7310)8. Actividades: Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados. Disponer de una intimidad adecuada para el paciente/familia. Realizar la valoracin fsica al ingreso. Mantener la confidencialidad de los datos del paciente. Cuidados cardiacos: agudos (4044). Actividades: Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, radiacin, duracin y factores precipitadores y de alivio). Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca. Reconocer la frustracin y el miedo causados por la incapacidad de comunicacin y la exposicin a maquinaria y ambientes extraos. Obtener ECG de 12 derivaciones. Extraer muestras sanguneas. Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia. Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curacin. Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, si estn pautados. Monitorizacin de los signos vitales (6680). Diagnstico enfermero9: 1. Ansiedad (00146). Actividades: Disminucin de la ansiedad (5820): Utilizar un enfoque sereno que d seguridad. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico.

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Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. 2. Conocimientos Deficientes relacionados con su enfermedad (00126). Actividades: Enseanza: proceso enfermedad (5602): Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con su enfermedad. Proporcionar informacin al paciente acerca de su enfermedad, si procede. Ensear al paciente medidas para controlar sntomas. -Enseanza: procedimiento /tratamiento (5618): Explicar el propsito del procedimiento y el tratamiento. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. Ensear al paciente cmo colaborar/ayudar en su recuperacin. 3. Afrontamiento Inefectivo (00069). Actividades: Aumentar el Afrontamiento (5230): Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeos, manejables. A identificar sistemas de apoyo disponibles. 4. Dolor Agudo (00132). Actividades:- Manejo del dolor (1400): Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. -Administracin de analgsicos (2210). -Administracin de medicacin (2300). Observar los efectos teraputicos y los efectos adversos de la medicacin en el paciente. Registrar la administracin de la medicacin. 5. Dficit de autocuidados: Alimentacin, bao/ higiene, uso del WC. Actividades: Ayuda con los autocuidados: -Alimentacin ( 1803). -Bao/higiene (1801). -Aseo (1804). 6. Deterioro del patrn sueo (00095). -Mejorar el sueo(1850): Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura) para favorecer el sueo. Identificar las medicaciones que el paciente est tomando para el sueo. Manejo de la disritmia (4090). Ajustar los parmetros de alarma del monitor de ECG. Monitorizar los cambios de ECG que aumenten el riesgo de desarrollo de disritmias: intervalo QT prolongado, contracciones ventriculares prematuras frecuentes. Administrar Soporte Vital Avanzado, si procede. Precauciones con hemorragias (4010). Observar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente (presencia de sangre franca u oculta). Instruir al paciente/ familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas si se produjeran. Control de hemorragias (4160). Aplicar presin manual sobre el punto hemorrgico o zona potencialmente hemorrgica. Aplicar vendaje compresivo, si est indicado. Manejo del estreimiento/impactacin (0450) :

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Identificar los factores que pueden ser causa del estreimiento o que contribuyen al mismo. Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, dieta rica en fibra, si procede. Sugerir el uso de laxantes. Precauciones en el embolismo (4110): Aplicar medias antiembolia (medias elsticas o neumticas). Administrar medicacin anticoagulante/antiplaquetas profilctica. Control de infecciones (6540): Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes. Poner en prctica precauciones universales.

VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE POSIBLE S COMPLICACIONES SCA Arritmias3: TV, FV, BAV completo y asistolia. Rotura cardiaca y regurgitacin Mitral Trastornos del Ritmo: FA. Insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmn, pericarditis, taponamiento cardiaco, shock cardiognico. Hemorragias por frmacos fibrinolticos Efectos secundario a medicacin: Estreimiento, mareos, vmitos, hipotensin por morfina.

ANEXOS ANEXO N1: SNDROME CORONARIO AGUDO

Sndrome Coronario Agudo

ECG Sin Elevacin del ST Elevacin del ST
No Angina inestable
tiempo

BCRI
Si
TN elevadas CK

IAM sin elevacin

Si No

TN CK

elevadas

IAM indeterminado IAM sin Q IAM con Q

Angina inestable

(IAM: infarto agudo de miocardio; Tn: troponinas; CK: creatincinasa; BCRI: bloqueo de la rama izquierda del haz de His ).

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ANEXO N2: ALGORITMO SCA CON SEGMENTO ST ELEVADO PERSISTENTE

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ANEXO N 3: ALGORITMO SCA ST ELEVADO, ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y CONTRAINDICACIONES FIBRINLISIS

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ANEXO N4:DETECCIN DE REPERFUSIN FALLIDA

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ANEXO N 5:ALGORITMO SCA SIN ELEVACIN DE ST

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Y CONTRAINDICACIONES ANTI IIB/IIA

ANEXO N6:ALGORITMO SCA SIN ELEVACIN DEL ST, ESTRATIFICACIN DE RIESGO

296

BIBLIOGRAFA 1.- Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernndez-Avils F, et al. Gua de Prctica Clnica para el diagnstico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Rev. Esp. Cardiol. 2007;60 (10):1070.1-80. 2.-Boix R, Caeras S, Almazn J, Cerrato E, Meseguer C.M, Medrano MJ. Mortalidad cardiovascular en Espaa. Ao 2000.Servicio de Epidemiologia. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.2003;vol 11 n21/241-252. 3.-Torres Murillo JM, Jimnez Murillo L, Degayn Rojo H, Romero Moreno MA, Surez de Lezo Cruz-Conde J, Montero Prez FJ. Sndrome Coronario Agudo. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, directores. Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin.4 ed.Barcelona:Elsevier;2010.p.207-219. 4.- Vera A, Garca T, Escudero JC, Snchez F, lvarez M, Fernndez MD, et al. Sndrome Coronario Agudo. Consenso Bsico de Actuacin. Valoracin del riesgo, seleccin para terapia de reperfusin coronaria y tratamiento. Servicio de Cuidados Crticos y urgencias y servicio de cardiologa del Hospital Regional Universitario. 2003.(http://www.carloshaya.net.Unidades de Gestin ClnicaU.G.C. de Cuidados Crticos y urgencias Sndrome Coronario Agudo).Consulta: Junio 2010. 5.- .- Lackery SA. Actuacin del profesional de enfermera en los pacientes con Infarto Agudo de miocardio. Nursing. 2007; 25(6):20-25. 6.- Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al. Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin persistente del segmento ST .Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC). Rev Esp Cardiol. 2009; 62 (3):1-47. 7,- Gil Hernndez S, Jimnez Murillo L, Gaviln Guirao F, De Prado Lpez MF, Torres Murillo JM y Montero Prez FJ. Dolor Torcico Agudo. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, directores. Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin.4 ed.Barcelona:Elsevier;2010.p.199-206. 8.- McCloskery Dochterman J, Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC).4 ed.Madrid:Elsevier;2006. 9.- Sparks Ralph S, Craft-Rosenberg M, Scroggins L, Vassallo B, Warren J. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2005-2006.Nanda Internacional. Madrid: Elsevier; 2006.

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Ventilacin mecnica

26

capitulo

Autora:

Ana Isabel Robles Rodrguez Enfermera. Unidad Cuidados Crticos. H.R.U. Carlos Haya. Mlaga

1. Objetivos de la Ventilacin Mecnica (VM)1-2 1. Retirarla cuando realmente no sea necesaria. 2. No hacer dao al paciente: Presin de pausa inspiratoria (Ppausa) < de 35 cmH2O, volumen tidal adecuado... 3. Correcta oxigenacin: SatO2 >90% con FiO2 menor de 0,5. 4. Valores gasomtricos aceptables, no insistir en conseguir valores ptimos si para ello realizamos una ventilacin agresiva (Volmenes y Ppausa elevadas): permitindose algo de hipercapnia. 5. Aliviar el trabajo respiratorio. 2. Terminologa y Fisiologa Respiratoria Fundamental para VM 2.1 Etapas de la respiracin1 La respiracin externa integra cinco procesos, de cuya coordinacin depende una funcin pulmonar normal: Ventilacin (V). Perfusin (Q). Intercambio gaseoso, relacin V/Q. Transporte de gases. Regularizacin de la respiracin. 2.2 Volmenes Respiratorios prevalentes en VM Volumen Corriente (Vc) o Volumen Tidal (Vt): la cantidad de aire que entra y sale en el pulmn en cada respiracin1. Existe un volumen tidal en inspiracin y volumen tidal en espiracin, normalmente no son idnticos en respiracin espontnea. Por convenio, se debe apuntar en grficas el Vt espirado, independientemente del modo ventilatorio en el que est. Pero en Ventilacin Mecnica programamos el Vt inspirado, no el Vt espirado, porque, la espiracin es pasiva en la mayora de los modos ventilatorios, por lo que no la programamos. En algunos respiradores el volumen corriente o tidal (VC) se programa directamente y en otros, indirectamente a partir del volumen minuto y la frecuencia respiratoria (FR) 3 . Volumen Minuto (Vm VE): la cantidad de aire que entra o sale del pulmn cada minuto1.

Cmo calculamos el Volumen Minuto? Si multiplicamos el volumen tidal por la frecuencia respiratoria, tendremos el volumen minuto. Vm= Vt x Fr Cmo calculamos el volumen tidal individualizado? Para ello debemos de calcular el peso corporal ideal de la persona, no el real que tenga2; se ha de destacar, como ejemplo, el caso de personas obesas en las que existe una reduccin de la capacidad pulmonar total (CPT), del volumen de reserva espiratorio (VRE) y de la CRF (capacidad residual funcional) a pesar de tener ms peso real4. Personalizacin del volumen corriente2. Los valores de volumen tidal inspirado que se han aceptado para programar en ventilacin mecnica son de 6-10ml/kg de peso ideal, no de peso real, en adulto equivalente de 350 a 550ml2.

301

2.3 Resistencias y Fuerzas El desplazamiento del gas desde la atmsfera al alvolo tiene que vencer resistencias y fuerzas del sistema caja torcica-pulmn: Fuerzas no elsticas: Resistencias vas areas (RVA) Fuerzas elsticas: Distensibilidad caja torcica y pulmn

- Fuerzas no elsticas: Resistencias Va Area (RVA)1: Ocasionadas por la friccin de las molculas de gas con las paredes de la va area. Calibre de la va area: Dimetro del segmento por el que pasa el gas. A menor tamao mayor resistencia. Cantidad del flujo de aire: a mayor flujo mayor resistencia. Volumen pulmonar: La resistencia area vara en relacin inversa al volumen del pulmn: a pulmones ms pequeos mayores resistencias areas. TET (tubo endotraqueal) cnula traqueostoma: dan una resistencia aadida a las resistencias areas del paciente. De ah la opcin en algunos ventiladores de Compensacin del tubo endotraqueal.

En pacientes intubados, el 90% de las resistencias las da el TET, el 8% la trquea y bronquios principales y el resto de las vas respiratorias dan menos resistencias, debido a que, al ser mayor en cantidad, aunque sean de menor calibre (bronquiolos y alvolos) en conjunto dan menos resistencia al flujo de aire que los bronquios principales pues es a donde se dirige todo el flujo areo2. Las resistencias areas se aumentan en el asma, enfisema, bronquitis, obstruccin de las vas areas mayores. - Fuerzas elsticas: Distensibilidad Caja Torcica y Pulmn1: Las fuerzas elsticas, se deben a la oposicin a la deformacin que ofrecen estructuras elsticas como el pulmn y la caja torcica. Se expresan como aumento de volumen (L) por unidad de presin (cmH20). A este cociente volumen/presin se le denomina compliance (C). 2.4 Compliance1-5 La compliance es la distensibilidad del tejido pulmonar. La distensibilidad es la que determina la facilidad con la cual el sistema respiratorio (pulmn y caja torcica) puede distenderse o relajarse para permitir la inspiracin o espiracin respectivamente, en relacin a la presin de inflacin. Se expresa como el cambio en el volumen por unidad de cambio de la presin. Un cambio de presin (cmH20) sera la fuerza que distiende al pulmn para originar un cambio del volumen ejercido (L). A este cociente volumen/presin es a lo que se le llama compliance. La Frmula de la Compliance (C) es: (C) = v/ P Donde V corresponde al cambio de volumen y P es el incremento de presin que lo genera. La unidad de medida, por tanto, es l/cmH2O. Valores normales de (C) en torno a 60.

302

La vuelta al punto de reposo lo generan tambin las fuerzas elsticas del pulmn. Por lo que al pulmn se le puede describir como un cuerpo distensible y elstico a la vez. 2.5 Presin Positiva al Final de la Espiracin (PEEP)1-2 Este concepto de presin positiva al final de la espiracin, es el que expresa su propia denominacin, considerando a la presin atmosfrica como nivel cero. Se utilizan habitualmente con sus siglas inglesas de PEEP (Positive End-Expiratory Pressure). Podemos distinguir dos tipos de PEEP: PEEP extrnseca y PEEP intrnseca - PEEP extrnseca, PEEP externa o PEEPe: Presin espiratoria generada fuera del paciente por el ventilador, a travs de una vlvula con resistencia, interpuestas en la rama espiratoria del circuito, y en la que el operador puede programar su magnitud. Se recomienda que tanto su instauracin como retirada sean paulatinas. PEEP intrnseca, auto-PEEP, PEEP oculta, PEPP inadvertida, o PEEPi: Es la presin que queda en los alvolos al final de la espiracin, originada por el propio sistema respiratorio del paciente. De ah se conoce con el nombre de hiperinsuflacin dinmica del alvolo. Aparece auto-PEEP en los enfermos con patologas pulmonar obstructivas, en los cuales los tiempos espiratorios son insuficientes para conseguir una espiracin completa y conlleva la existencia de atrapamiento areo. En ventilacin mecnica (VM) puede aparecer auto-PEEP en sujetos, sin patologa pulmonar previa, si el vaciado pulmonar es insuficiente: porque haya limitacin al flujo areo, por utilizar tiempos espiratorios cortos, por utilizar volmenes altos y/o por aumento de la frecuencia respiratoria. En estos casos la insuflacin comienza antes de haber terminado la exhalacin, por lo que el flujo espiratorio final no llega a cero y hay atrapamiento areo. 2.6 Presiones en las Vas Areas en VM6-7 Presin Meseta:

PRESIN MESETA

Fig.1. Representacin grfica de la presin meseta La Presin Meseta tambin llamada Presin Plateau (Pplat), Presin Alveolar (Palv), Presin Pausa Inspiratoria, se corresponde a la presin alveolar mxima. Se produce cuando cesa el flujo al final de la inspiracin y la vlvula espiratoria permanece cerrada. Los pulmones se mantienen insuflados y se produce una mejor distribucin de los gases en los alvolos.

303

Para medir la Pplat se ocluye manualmente la va area al final de la inspiracin. Conseguimos que el flujo que ese momento sea cero. Se han recomendado presiones plateau menores de 35 cmH2O para evitar el riesgo de barotrauma. Presin Pico:
PRESIN PICO

Fig. 2. Representacin grfica de la presin pico Es la presin inspiratoria mxima generada en la va area, no es ms que la presin positiva mxima. Se mide al final de una inspiracin. Se aconseja valores de Presin Pico por debajo de 40 cmH20. Especial importancia en regular la alarma de presin pico por debajo de 50 cmH20.

Presin Media: Es un valor medio de presin realizando un clculo de la media de todas las presiones que existen en un ciclo respiratorio, incluyendo presin pico, presin meseta y PEEP y/o auto-PEEP. 2.7 Ondas de Flujo1-8 Onda de flujo cuadrada: el flujo es constante. Flujo contnuo. Onda de flujo decelerante: el flujo es un alto en el inicio hasta alcanzar la presin programada y decae durante el resto de la inspiracin. Onda de flujo acelerado (creciente): el flujo es lento al principio y acelera durante la inspiracin. el flujo asciende progresivamente en la inspiracin hasta un mximo al final de la fase inspiratoria. Onda sinusoidal: Es semejante a la respiracin normal. El flujo es inicialmente lento, se acelera en el resto de la inspiracin mantenindose y desciende progresivamente.

2.8 Trigger y Vlvula de Demanda1 La Sensibilidad de disparo o Trigger (Gatillo) es un mecanismo del ventilador mecnico que debe activarse con el esfuerzo inspiratorio del paciente para abrir la vlvula de demanda del respirador y entregar el inicio del flujo de gas inspiratorio. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una cada de presin o un cambio de flujo en el circuito respiratorio, dependiendo del tipo de ventilador, es decir existen: Trigger de Presin y

304

Trigger de Flujo Respectivamente

Tanto el trigger de presin como el de flujo son regulables. Se colocar una sensibilidad que permita que el paciente active las respiraciones sin demasiado esfuerzo, pero evitando el autociclado. Nunca debe aumentarse el trigger para hacer que el paciente aumente su esfuerzo respiratorio. Una vez activado el trigger, se abre una vlvula neumtica (vlvula de demanda) para permitir el flujo de gas hacia el paciente (vlvula inspiratoria). 3. Ventilacin Mecnica Invasiva (Modos Ventilatorios ms usuales) 3.1 IPPV asistida/ CMV asistida1-2 El ventilador acta de forma fija, proporcionando el volumen prefijado (controlado). Pero permitiendo al paciente la demanda de nuevas respiraciones, iniciando un nuevo ciclo ventilatorio en caso de demanda (asistida). En caso de que el paciente no tenga fuerza inspiratoria suficiente, el respirador toma el mando (controlada) administrando el volumen que previamente se ha programado. Por lo tanto, el ciclo respiratorio es iniciado por el ventilador o por el paciente, pero realizado siempre por el ventilador, es decir, con un volumen prefijado. En las grficas de presin-tiempo durante la parte controlada todas las curvas son iguales, en la parte asistida observamos una deflacin negativa (muesca de presin negativa) que se corresponde con el esfuerzo inspiratorio propio del paciente (mecanismo de asistida). Alarmas, fundamentalmente: Presin: mnima y mxima VC, volumen minuto, apnea.

IPPV ASISTIDA/CONTROLADA

Fig.3. Representacin grfica del modo real IPPV a/c

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3.2 PCV asistida/BIPAP assisted1-2 Sigue las mismas pautas que la IPPV asistida, pero en este caso, lo que programamos es la presin inspiratoria. El ventilador acta de forma fija, proporcionando la presin prefijada. (controlado), pero permitiendo al paciente de nuevas respiraciones, iniciando un nuevo ciclo ventilatorio en caso de demanda (asistida). El volumen que realice el paciente es variable, no slo depende de la presin que programemos, tambin acta las resistencias en las vas areas y la compliance. Por lo tanto, el inicio del ciclo respiratorio es comenzado por el ventilador o por el paciente, pero realizado siempre por el ventilador, es decir, con una presin fija y tiempo fijo. Alarmas: especialmente las de volumen alto o bajo

Fig.4. Fotografa real del modo PC

3.3 Presin Positiva Continua en la Va Area (CPAP) 1-2 Este modo ventilatorio lo usamos cuando el paciente mantiene inspiraciones espontneas (presin negativa en la inspiracin). Utilizamos nicamente la PEEP como presin positiva de apertura alveolar durante todo el ciclo ventilatorio, es decir, mantenemos los alvolos abiertos todo el ciclo. De ah su nombre CPAP, presin positiva continua en la va area. Su aplicacin se puede efectuar en VMI, VMNI a travs de una mascarilla nasal, oronasal, facial y con mascarilla de Boussignac.

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Fig. 5. Representacin grfica real del modo CPAP 3.4 Modalidades de Soporte1-2-9 Segn el ventilador nos podemos encontrar la modalidad de soporte con distintas nomenclaturas: CPAPASB Evita Drger Espont +PS Hamilton Veolar Presin Asistida Servo 300 y 900 PSV Puritan Bennet Modo ventilatorio en el que el paciente inicia el ciclo respiratorio realizando una presin inspiratoria capaz de abrir la vlvula de demanda (vlvula inspiratoria) y disparar el trigger programado. El ventilador detecta el esfuerzo y entrega un flujo que acompaa la inspiracin del paciente durante todo el ciclo inspiratorio (Presin de Soporte). El flujo de ayuda depende de lo que le programemos, es decir a mayor cmH2O de presin soporte programada, mayor flujo entrega, y a la inversa. Cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistida por la presin de ayuda programada. Por lo tanto el paciente es el que controla el volumen tidal, duracin de la presin inspiratoria y la frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador solo realiza la ayuda con la presin soporte prefijada. Es un modo ventilatorio totalmente asistido, sin ciclos respiratorios mandatarios. El trabajo respiratorio es proporcional al nivel de PS. La PEEP se mantiene en todo el ciclo ventilatorio (inspiracin y espiracin), es por eso que es una presin que se suma a la presin de soporte, por eso decimos presin de soporte sobre PEEP. (Ejemplo, 15 sobre 5 15/5).

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Fig.6. Representacin grfica real del modo espontnea con PS Observamos que la PEEP est en 8 y el soporte sobre la PEEP en 10 por lo que la presin alta esta en 18. Cuando la presin sube se ha iniciado el ciclo. El volumen es variable. Mecanismo de Seguridad: Ventilacin en Apnea, Ventilacin de Respaldo. Ventiladores con sistema de retorno a IPPV (con parmetros prefijados) en caso de apnea prolongada para evitar la hipoventilacin. Estos ventiladores alertan o incluso pueden cambiar automticamente el modo ventilatorio.

3.5 BIPAP, DUOPAP, BiLEVEL2-9 BIPAP, Bilevel o DuoPAP son sinnimos, su nomenclatura vara segn el ventilador que se use: BIPAP (Drger Evita), DuoPAP (Hamilton) BiLevel (Puritan Bennett), BiPhasic (Viasys Avea), y Bi-Vent (Servo i). Son modalidades de presin y tiempo, que mantienen un flujo en todo el ciclo respiratorio tanto en la inspiracin como en la espiracin. Y permite al paciente realizar respiraciones espontneas en cualquier momento del ciclo, al ser modos asistidos/controlados. Es decir, es una ventilacin con presin/tiempo controlados combinada con respiracin espontnea libre durante todo el ciclo de respiracin y presin de soporte ajustable en el nivel de CPAP (opcional y para ayudar a las respiraciones espontneas). Es difcil de programar y genera muchas asincronas.

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BIPAP ASB
PS PS PS PS PS PS PS PS

PS+PC

PC

PS+PC

PC

PS+PC

PC

Fig.7. Representacin grfica real del modo BIPAPASB

Administra un nmero prefijado de ciclos mandatarios de Ventilacin Controlada por Presin (PC), la llamada PEEPH (PEEP Hihg, PEEP alta) en presencia de un nivel de PEEP (PEEPL, PEEPlow, PEEP baja). Entre los ciclos, el sistema permite ciclos de Presin de Soporte (PS). Este modo ventilatorio se mueve, por tanto, entre dos lmites de presin: Nivel superior: Presin mxima (PEEPH) en un tiempo alto (TH) Nivel inferior: la PEEP (PEEPL) en un tiempo bajo (TL)

Fig. 8. Representacin grfica del modo BIPAPASB

309

3.6 APRV (Ventilacin con Liberacin de Presin en la Va Area) 2-9 Es un modo de ventilacin mecnica utilizada en pacientes con respiracin espontnea que reciben niveles altos de presin continua de la va area (CPAP) con una fase intermitente en la cual se libera presin.

APRV

Fig.9. Representacin grfica real del modo APRV Su forma de ciclar es igual a la BIPAP, pero se programan tiempos inspiratorios muy largos y relacin I/E invertida (aunque el respirador no tenga modalidad APRV, sta puede programarse en BIPAP). El APRV proporciona periodos largos de insuflacin intercalados con breves periodos de deflacin pulmonar

Fig.10. Representacin grfica del modo APRV

310

Estos parmetros forman una fase de ciclado del ventilador: compuesta de una fase inspiratoria (durante el PEEPH) y una fase de liberacin (durante el PEEPL), un tiempo de liberacin corto y una predominancia del tiempo alto (TH). Adems de esto, al utilizar una vlvula de exhalacin activa, estos sistemas permiten que el paciente respire de forma espontnea a lo largo del ciclo respiratorio. Son la estrategia que mejora el reclutamiento alveolar y as la oxigenacin. Las regiones pulmonares dependientes de una presin, pueden ser preferentemente reclutadas sin la necesidad de elevar la presin de las vas respiratorias. Y adems, al mantener un tiempo de liberacin de presin muy corto, hace que esos alvolos no se colapsen y se tengan que reabrir.

4. Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI/ VNI)1-10 Constituye una modalidad de terapia de soporte respiratorio en pacientes con problemas respiratorios agudos o crnicos, sin precisar la intubacin endotraqueal o traqueostoma. Usada tanto a nivel hospitalario como domiciliario. Objetivos de la VMNI: Mejora del trabajo respiratorio. Evitar la necesidad de intubacin endotraqueal. Mejora de la situacin que llev al paciente a precisar ventilacin mecnica. Indicaciones de la VMNI: Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Crnica (IRC) Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). Agudizacin del EPOC. Asma bronquial. Neumonas. EAP cardiognico. Extubados que precisan un soporte ventilatorio Sndrome Hipoventilacin: Obesidad, OSA (Apnea Obstructiva del Sueo). Ventajas de la VMNI: Ausencia de tubo endotraqueal. En la IRC: Mejora la calidad de vida. Menor nmero de hospitalizaciones por descompensacin respiratoria. Contraindicaciones y/o suspensin de la VMNI Paciente en Coma (GCS < 8). Obstruccin de va area superior y secreciones traqueobronquiales abundantes. Agitacin psicomotriz extrema que requieran sedacin. Mala cooperacin por disconfort o dolor. Vmitos incontrolables y obstruccin intestinal. Neumotrax no tratado. Lesiones, deformidades o ciruga facial. Inestabilidad hemodinmica persistente. Paro respiratorio inminente.

311

Falta de mejora funcional (disnea persistente) y/o gasomtrica en la evaluacin a las dos horas de iniciar la VNI

5. Decbito Prono (DP) en Ventilacin Mecnica11-12 Se utiliza como tratamiento para el SDRA (Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo)En la actualidad, en el tratamiento SDRA se recomienda: 1. Primeramente la ventilacin mecnica. 2. Sin embargo, a pesar de ello, hay pacientes que persisten hipoxmicos y obligan a plantear la utilizacin de alternativas teraputicas destinadas a mejorar la oxigenacin arterial, hablamos del Decbito Prono. Beneficios del DP: Redistribucin de la ventilacin hacia las zonas dorsales del pulmn. En muchos casos permite un descenso de la FiO2 y de la PEEP, ya que se aumenta el reclutamiento alveolar. Drenaje de secreciones. Aumento significativo de la oxigenacin arterial en el 60-80% En algunos estudios se ha descrito un discreto aumento de la compliance del sistema respiratorio en decbito prono. Complicaciones del DP: Edema facial, conjuntival o palpebral (que es el ms frecuente en los pronos prolongados, por lo que se aconseja mantener a los pacientes en posicin de anti-Trendelemburg y realizar giros laterales de cabeza cada 2 h, ya que minimiza algo los edemas faciales). Ceguera por trombosis de la arteria retiniana, evitar el apoyo de los globos oculares. El desplazamiento accidental de accesos venosos, TOT, SNG o drenajes pleurales. UPP Posible aumento de los requerimientos de sedacin en los pacientes en decbito prono. Intolerancia a la NE: la intolerancia a la nutricin puede ser debida a la posicin, o por las altas dosis de sedantes y relajantes musculares que influyen en la motilidad intestinal y por lo tanto en la tolerancia a la nutricin enteral.

Cuidados de Enfermera en el DP: 1. Hacer cambios posturales de la posicin de las extremidades superiores y coordinarla con el giro de la cabeza cada 2 horas. 2. Revisar que el paciente mantiene una correcta alineacin corporal cada 2 horas. 3. Vigilancia y prevencin de las lceras por presin (UPP), especialmente en orejas, pmulos, acromion, mamas, codos, genitales, rodillas y dedos de los pies. 4. Higiene ocular segn protocolo de la unidad. 5. Es recomendable, segn orden del tratamiento mdico, girarlo en posicin de decbito supino cada 12 horas, para poder realizar la higiene, revisin de puntos de presin, cura o recambio de vas y realizacin de pruebas complementarias. 6. La aspiracin de secreciones orotraqueales, realizando una preoxigenacin al 100% y utilizndose sistemas cerrados de aspiracin (si es posible).

312

6. Daos provocados comnmente por Ventilacin Mecnica1 Barotrauma/Volutrauma. Atelectasias, habitual en las zonas posteriores del pulmn. NAVM (Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica) 7. xido Ntrico Inhalado13-14 El xido ntrico inhalado (ONi) es un vasodilatador del lecho vascular pulmonar, al ser un factor relajante del endotelio. Una vida media corta (3 segundos). Su uso mdico es inhalado El efecto del ONi es de vasodilatacin pulmonar selectiva, es decir, acta sobre alvolos bien ventilados, tambin tiene efecto antiinflamatorio, broncodilatador (relaja msculo liso bronquial, efecto menos frecuente) y mejora el intercambio gaseoso (ya que es vasodilatador alveolar). De aqu se deduce su uso teraputico en el SDRA Y en la IRA. Produce una disminucin de la presin arterial pulmonar media y las resistencias vasculares pulmonares. De aqu su uso teraputico para la hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardaca derecha derivada de ella. Se coloca en la rama inspiratoria del ventilador mecnico, en caso que se utilice ventilacin. Tambin puede utilizarse con mascarilla de oxgeno y cnulas nasales, a travs de un sistema especial, estas ltimas son ms comunes en pediatra. 8. Cuidados de Enfermera para Pacientes en Ventilacin Mecnica Adquirir unos conocimientos bsicos de los equipos de ventiladores disponibles en nuestra unidad as como su uso: calibrado, modos ventilatorios, etc. Prevenir la neumona nosocomial en pacientes sometidos a VM (NAVM). Prevenir las UPP derivadas tanto de la limitacin de la movilidad del paciente por su estado, como las UPP provocadas por las interfases de la VMNI en la cara del paciente. Conocer escalas de valoracin del nivel de sedacin y adaptabilidad del paciente al ventilador: Escala Ramsay, la ms usada. Brindar apoyo y comodidad al paciente sometido a VM.

313

9. Bibliografa
1

Herrera Carranza, M. Iniciacin a la Ventilacin Mecnica. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. Ed: Edika Med, 1997. (Siguientes ediciones descatalogadas).

Bentez, J. A. Curso Avanzado de Ventilacin Mecnica para Especialistas en Medicina Intensiva o Anestesiologa con formacin bsica de ventilacin mecnica. H.R.U. Carlos Haya, Mayo 2010.
2 3

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S. Heili Frades, M.J. Rodrguez Nieto, N. Gonzlez Mangado, G. Peces-Barba Romero. Tcnicas de funcin respiratoria en el estudio de la pequea va area. Un modelo de Fractal. Servicio de Neumologa, Fundacin Jimnez Daz, Madrid. [Revista en Internet] Revista de Patologa Respiratoria, abril-junio 2005, 8(2): 169-175. Disponible en: http://neumomadrid.es/images/upload/Patol%20resp%2082%20(64%20pag).pd Francisco Javier Belda, Julio Llorns. Ventilacin Mecnica en anestesia y cuidados crticos. Ed: Aran. 2009. 1 Edicin (Pat 1).

Marco Antonio Montes de Oca Sandoval, Joel Rodrguez Reyes, Jos Antonio Villalobos Silva, Juvenal Franco Granillo. Modalidades de destete: Ventilacin con presin soporte, presin positiva bifsica y liberacin de presin de la va area Vol. XXII, Nm. 4 / Oct.-Dic. 2008 Pgs. 260-270. Revista de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Disponible en: www.medigraphic.com/ D.U.E. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Joan XXIII (Tarragona, Espaa). Protocolo de colocacin del paciente con Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo en decbito prono. Revista cientfica Nure Investigacin 20/12/2007. Disponible en: http://www.nureinvestigacion.es/protocolos_obj.cfm?ID_PROTOCOLO=95&FilaInicio=1&paginaci on=6

12

314

Tcnicas Invasivas e Intervencionistas realizadas en la Unidad de Cardiacos de Agudos

27

capitulo

Autora:

Carmen Pulido Lpez Enfermera de la Unidad de Cardiacos Agudos Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

BALN DE CONTRAPULSACIN INTRAARTICO o Concepto. Cuando se produce un dao en el corazn que le impide mantener un suministro adecuado de nutrientes al resto del organismo, necesitamos emplear tratamientos encaminados a mantener, en lo posible, la presin de perfusin de la sangre y con ello la llegada de oxigeno a los distintos rganos. Pero muchas veces esto no es suficiente y es imprescindible la ayuda de dispositivos de apoyo circulatorio. El baln de contrapulsacin intraartico (BCIAO) es uno de los mecanismos usados con mayor frecuencia1. o Indicaciones: -Fracaso ventricular refractario1. -Shock cardiognico. -Complicaciones mecnicas del infarto agudo de miocardio. -Soporte cardaco para ciruga general y coronariografas en pacientes de alto riesgo.
o

Contraindicaciones:

-Absolutas1: Regurgitacin artica severa por Insuficiencia valvular artica, diseccin artica y Enfermedad aortoilaca oclusiva severa. -Relativas 1,2: Trastornos graves de la coagulacin que impidan la anticoagulacin sistmica, pacientes con obesidad extrema o en presencias de grandes cicatrices en la zona inguinal. o Kit de BCIAO. Equipo compuesto de: -Consola del BCIAO: Pantalla, unidad central de procesamiento (CPU), bateras, botella de helio, doppler ciego. (Anexo n1). - Catter arterial 8 Fr: dos luces (intra y extraluminal). o Funcionamiento de consola BCIAO: Datascope CS100. El BCIAO est formado por un catter-baln que se inserta percutneamente por la arteria femoral hasta alojarlo en la arteria aorta descendente, justo 2 cm por debajo de la arteria subclavia izquierda. El catter con su alargadera se conecta a una consola de contrapulsacin que por un sistema neumtico, que suministra gas helio, infla y desinfla el baln de acuerdo con el ciclo cardaco. (Anexo n2). Cuando se infla el baln (en la distole), a medida que se cierra la vlvula artica, aumenta la presin arterial y la sangre se desplaza en direccin ceflica y caudal aumentando el flujo sanguneo coronario, perifrico y cerebral. El desinflado se sincroniza inmediatamente antes de la apertura de dicha vlvula. El BCIAO no moviliza una cantidad suficiente de sangre como para suplir la funcin cardaca. El incremento del gasto cardaco es inferior al 20%. Sin embargo, al disminuir el consumo de oxgeno por reduccin de la postcarga y aumentar la perfusin coronaria, favorece la recuperacin del corazn. (Anexo n3). Cuando el baln se sincroniza con el electrocardiograma (ECG), lo hace con las ondas R y T: la onda R, que coincide con la sstole ventricular, para el desinflado del baln; y la onda T es el ndice elctrico de la distole para el inflado. o Material necesario para canalizacin catter. Descripcin de la tcnica. Control radiolgico.

317

-Personal: Mdico, Enfermero en sala de hemodinmica, quirfano o unidad de Cardiacos Agudo. -Catter- baln, consola CS100, carro parada. -Material: Paos estriles para crear un campo estril amplio. Antisptico segn protocolo (Clorhexidina 2%, povidona yodada). Batas, gorros, mascarillas, guantes estriles. Gasas, compresas, jeringas y agujas. Suturas aguja recta 2/0. Hojas de bistur n 11. Suero fisiolgico heparinizado (1 cm de heparina Na al 5%). Cpsula para monitorizacin PA invasiva. Pinzas de venotoma para dilatar la zona de puncin. Anestesia local (lidocana o mepivacana) para infiltrar zona de puncin. Apsito. -Descripcin de la tcnica: Canalizacin de catter BCIAO mediante tcnica de Seldinger a travs de arteria femoral hasta alojarlo en la arteria aorta descendente. -Control radiolgico de la ubicacin del catter arterial. La punta del catter baln es radiopaca y se puede ver radiogrficamente. (Anexo n4). o Cuidados de Enfermera previos y posteriores a tcnica de canalizacin. -Iluminacin correcta. -Rasurado de la zona de implantacin del catter abarcando desde la parte inferior del abdomen hasta el muslo, incluyendo el rea pbica y los dos miembros. -Control de coagulacin previo y reciente. -Monitorizar ECG: Cable conexin de monitor o cable con latiguillos. -Preparar Monitorizacin Arterial: Cpsula en brazo. Heparina Na al 5 % (1 cc) en suero fisiolgico y manguito de presin. Utilizar luz interior del Baln. -Conectar catter canalizado a la consola de Contrapulsacin y pulsar ON. -Abrir Bombona de Helio (1/2 vuelta giro antihorario) y verificar manmetro. -Hacer Cero de presin arterial. Posteriores: -Vigilar nivel de conciencia. - Control y registro de constantes. - Vigilar diuresis, si es preciso se proceder al sondaje vesical. -Realizacin de un ECG y RX trax. -Mantener al paciente en decbito supino, sin flexionar el miembro con catter baln. -Realizar tcnicas estriles en cualquier manipulacin del catter. o Prevencin y tratamiento de complicaciones de BCIAO. -Vigilancia de posible sangrado (gstrico, vesical, puntos de puncin, etc.), aparicin de petequias y equimosis, temperatura y pulso de la pierna del paciente. -Valorar la presencia de dolor en extremidades o dolor interescapular (diseccin aortica). -Registrar horariamente las diuresis por riesgo de obstruccin de la arteria renal por desplazamiento del BCIAO. -Vigilar estado neurolgico del paciente y aparicin de arritmias. -Control del estado de Bombona de Helio, correcta sincrona del inflado y desinflado del baln.No permitir que el baln est parado (en Espera) ms de 10 minutos. -Observar si aparece sangre en el tubo del helio, alarma de prdida de gas (rotura del baln).

Previos:

318

o Personal, material necesario y descripcin tcnica de retirada de consola y catter BCIAO. -Personal: Un mdico, dos enfermeros, auxiliar de enfermera. -Material: Carro de parada. Paos estriles para crear un campo estril y guantes estriles. Antisptico segn protocolo. Hojas de bistur n11. Anestsico local. Agujas, jeringas, gasas, compresas, rodete de compresa. Peso y vendaje compresivo. -Descripcin Tcnica: La retirada del baln de contrapulsacin se realiza cuando el paciente mantiene una situacin hemodinmica estable. El destete es el proceso mediante el cual se reducen progresivamente el nmero de insuflaciones del baln por latido cardaco. Si existe buena tolerancia hemodinmica por parte del paciente se procede a la retirada del baln. Para ello hay que: Monitorizacin y control de signos vitales. Desinfeccin de la zona. Infiltrar con anestsico local y analgesia IV por prescripcin mdica. Retirar puntos de fijacin. Parar contrapulsacin: Poner en Espera. Comprimir fuertemente en el muslo distalmente al punto de insercin del baln y retirar en bloque el catter baln y el introductor. Tras permitir ligero sangrado (2-3 latidos), comprimir 1-2 cm del punto de insercin. Comprobar hemostasia peridicamente y/o desarrollo de hematoma tras 15-30 min de compresin tras retirada catter. Vigilancia de color, temperatura, sensibilidad y pulsos pedios. Dejar apsito compresivo y peso durante las siguientes 24h e inmovilizacin de la extremidad. Cerrar bombona de helio. Apagar consola. Tras limpiar cables conectar consola a red elctrica. Suspender tratamiento anticoagulante por prescripcin mdica. o Cuidados de Enfermera tras retirada BCIAO. Vigilancia de color, T , sensibilidad y pulsos pedios del miembro afectado. Control y registro de constantes. Vigilancia de hemorragias. Control del dolor. PERICARDIOCENTESIS o Concepto. El pericardio es una bolsa fibrosa de doble pared que rodea y sostiene al corazn. Normalmente las dos paredes estn separadas por 15 a 50 ml de lquido. En la pericarditis, el pericardio presenta inflamacin. Se puede acumular un exceso de lquido en el espacio que queda entre las dos paredes, dando lugar a derrame pericrdico. Muchos casos de pericarditis son leves y curan por s mismos, sin embargo otros cuadros de pericarditis pueden evolucionar hacia pericarditis

319

constrictiva o taponamiento cardaco, en los que el lquido acumulado comprime el corazn y dificulta el flujo sanguneo hacia los ventrculos. La pericardiocentesis consiste en la introduccin a travs de la pared torcica de una aguja montada en una jeringa con el fin de extraer de la cavidad pericrdica sangre, liquido de exudado o pus acumulado mediante un catter guiado por ecocardiografa3. o Valoracin clnica y diferenciacin del dolor isqumico. -Dolor torcico agudo y constante4. -Localizado en zona retroesternal. -Suele aliviarse el dolor al inclinarse hacia adelante mientras permanece sentado. -Empeora en decbito supino, con la inspiracin profunda, la tos y la deglucin. -Puede irradiarse a hombros, espalda, cuello, msculo trapecio. -Puede acompaarse de fiebre, malestar general, taquipnea, taquicardia. -Roce pericrdico es un signo fsico caracterstico. -En ECG, el segmento ST est elevado con concavidad hacia arriba en todas las derivaciones excepto en aVR y V1 y ondas T positivas en las mismas derivaciones en las que se eleva el ST. Puede haber depresin del segmento PR; y en unos das despus el ST se vuelve a la lnea basal y aparece inversin de la onda T. Tambin pueden aparecer extrasstoles auriculares y fibrilacin auricular. o Personal y material necesario. Descripcin tcnica. Personal: Dos mdicos intensivistas (uno realizar la puncin y otro visualizar bajo control ecocardiogrfico). DUE y Tcnico en Cuidados Auxiliares de Enfermera. Material necesario: Ecocardigrafo5. Carro de parada. Set de pericardiocentesis que consta de: Aguja de pericardiocentesis del n 18 con bisel corto, Gua flexible de punta J y catter de drenaje pericrdico. Jeringas de 5, de 10 y 20 ml. Agujas del calibre 25. Una llave de tres pasos. Sistema de drenaje. Tubos para recoger muestras. Bistur n 11. Sutura seda recta 2/0. Anestsico local. Gorros, mascarillas. Paos, gasas, batas y guantes estriles. Antisptico. Jeringas, agujas. Anestesia local. Batea. Funda de cmara. Apsito estril. (Anexo n5). Descripcin: Monitorizacin y control: ECG, SatO2 y TA. Paciente en colocacin supina con elevacin del cabecero unos 45. Seleccin del lugar de puncin5: Por palpacin e inspeccin se localiza la apfisis xifoidea y el reborde costal izquierdo del paciente. En la mayora de los casos, el abordaje preferido es el subxifoideo (localizacin 1 a 3, anexo n6).

320

Se pinta una amplia rea en la regin subxifoidea y zona inferior del trax con solucin antisptica. Se infiltra dicha zona con anestsico local hasta tener un habn de 1cm a 2 cm Con el bistur n 11, se realiza una incisin de 1 cm en la piel que facilitar la entrada de la aguja Sujetar la aguja con la mano dominante (los diestros deben colocarse a la derecha del paciente).Introducir la aguja aspirando e inyectando al mismo tiempo el anestsico local (dirigindola hacia hombro izq. con ngulo de 30-45 sobre el trax) bajo direccin del ecografista (anexo n6). Una vez que la punta de la aguja ha pasado el margen posterior de la pared torcica se disminuye el ngulo a 15, dirigindola hacia el hombro izquierdo. Se ha de notar un golpe y cuando se penetra en el espacio pericrdico se aspira el lquido. Algunos pacientes pueden presentar en ese momento un reflejo vasovagal. El contacto de la aguja con el pericardio produce supradesnivel del segmento ST, que se normaliza al retirarla nuevamente. Una vez que aparece lquido se aspira para disminuir el derrame. Mediante tcnica de Seldinger se coloca sistema de drenaje. Fijacin de catter a la piel. Apsito protector. Enviar muestras de lquido extrado (bioqumica, microbiologa, citologa). o Cuidados de Enfermera previos y posteriores. -Previos: Ayunas 5-6 h. Estudio de coagulacin3,5. Explicar al paciente en qu consiste la tcnica, posibles signos y sntomas. Monitorizacin hemodinmica y control (PVC, PA, ECG y saturacin transcutnea de oxgeno). Se dispondr de una vena central, en su defecto una vena de gran calibre, para administrar volumen con el fin de mejorar la precarga. Administracin de medicacin prescrita (analgesia, sedantes,). Preparar material necesario y control de la esterilidad del campo quirrgico. Si es posible se realizar con el paciente extubado, ya que la presin positiva del respirador aumenta la presin intratorcica media, colapsando aun ms la AD. Si el paciente est intubado, intentaremos disminuir la presin positiva al final de la expiracin (PEEP) y la Presin Pico. Asistencia al mdico. -Posteriores: Control y registro de signos vitales, drenaje pericrdico. Vigilar posibles complicaciones de la pericardiocentesis: Puncin cardiaca, Neumotrax, arritmias, IAM, bradicardia, TV, edema agudo de pulmn. Tratamiento antibitico prescrito. Registro de enfermera. RX de trax y ecocardiograma post tcnica. Informar a paciente y familiares que el procedimiento ha finalizado. ECOGRAFA TRANSESOFGICA (ETE) o Concepto.

321

La ecocardiografa transesofgica6 es tambin conocida como ETE. En la ETE se utiliza una sonda con un transductor que se hace pasar por la garganta a travs del esfago mientras el paciente est sedado. La ecocardiografa transesofgica nos permite analizar las caractersticas morfolgicas y la funcin de las estructuras cardiacas, as como evaluar los flujos sanguneos intracardiacos e intravasculares por medio de ondas sonoras. El transductor de la ETE funciona igual que el utilizado en un ecocardiograma tradicional, sin embargo se obtienen imgenes ms claras ya que las ondas sonoras no tienen que atravesar la piel, los msculos ni los huesos7. (Anexos 7-8). o Personal, material necesario y descripcin de la tcnica. Personal: Mdico intensivista, enfermero, tcnico en cuidados auxiliares de enfermera. Material necesario: Ecgrafo y sonda transesofgica. Medicacin sedante VO o IV (Diacepam, Midazolam, Propofol). Anestsico local de uso tpico (lidocana al 10%). Lubricante para la sonda (tipo sulky). Guantes. Guarda bocados. Funda de cmara. Material para canalizar va venosa perifrica. Gasas, jeringas, agujas, compresas. Solucin esterilizante para limpiar la sonda. Material para oxigenoterapia. Equipo de RCP. (Anexo n 9). Tcnica: Posicin: decbito lateral izq., cuello flexionado. Poner anestsico local en orofaringe (spray lidocana al 10%). Realizar sedacin intravenosa, si precisa. Lubricar sonda. Poner guarda bocados.Introducir sonda 15cm, desde arcada dentaria. Pedir al paciente que salive y trague. Una vez en el esfago, introducir 30 cm desde los incisivos (lugar donde desaparece disconfort).

o Cuidados de Enfermera previos y posteriores a la tcnica. -Previos: Ayunas 5-6 h. Explicar en qu consiste la tcnica. Retirar prtesis dental. Monitorizacin paciente. Aplicar anestesia de orofaringe. Ligera sedacin previa (Diacepam sublingual y/o sedacin IV). Pacientes con sospecha de diseccin artica sedar y dar antihipertensivos.Vigilar sedacin en ancianos y enfermos pulmonares. Comprobar correcto funcionamiento de sonda, mandos y ecgrafo. -Posteriores: Ayunas 90 min. tras prueba. Vigilar nivel de conciencia, signos vitales, sangrado larngeo y hematemesis. Registro de enfermera. ANEXO N1: CONSOLA BCIAO.

322

ANEXO N2: COLOCACIN CORRECTA CATTER DE BCIAO.

catter

Colocacin correcta

Monitorizacin Presin Arterial Consola de Contrapulsacin

ANEXO N3: BENEFICIOS BCIAO.

323

Incremento Perfusin Arterias Coronarias

Presin Sistlica no Asistida 120 Aumento Diastlico

mm Hg

100

80 Ciclo Cardiaco Completo

Reduccin Demanda Miocrdica de O2

ANEXON4: CONTROL RADIOLGICO.

COLOCACIN CORRECTA

ANEXO N5: MATERIAL DE PERICARDIOCENTESIS.

324

ANEXO N6: LOCALIZACIONES PARA PERICARDIOCENTESIS E INSERCIN DE LA AGUJA.

12 3

30-45

Localizaciones 1 a 3 corresponden al abordaje Subxifoideo. Al introducir la aguja se dirige hacia el hombro izquierdo con ngulo de 30-45 sobre el trax. ANEXO N7: PROYECCIONES DEL EXAMEN ECOCARDIOGRFICO TRANSESOFGICO (ETE).
AI

AD

VD

VI

AD: Aurcula Derecha. AI: Aurcula Izquierda. VD: Ventrculo Derecho. VI: Ventrculo Izquierdo.

ANEXO N8: PROYECCIONES DEL EXAMEN ECOCARDIOGRFICO TRANSESOFGICO (ETE).

AD

AI VD

VI

AD: Aurcula Derecha. AI: Aurcula Izquierda. VD: Ventrculo Derecho. VI: Ventrculo Izquierdo.

325

ANEXO N9: MATERIAL DE ETE.

Fotografa y dibujos de Anexos N1-N9.Pulido C. Enfermera. Unidad Coronaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Julio de 2010.

BIBLIOGRAFIA 1.-Arias E, Cantalejo C, Casas C, Fernndez MI, Fontn G, Garca C, et al. Manual de Cuidados de Enfermera para el paciente con Baln de Contrapulsacin Intraartico. [Sede Web]. Hospital 12 de Octubre.Madrid.2002; 1-36. Disponible en web: http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/20021203_paciente_con_balon.pdf. Consultada el 11 de agosto 2010. 2.-Cutler BS, Singh MJ. Baln de contrapulsacin intraartico. En: Irwin RS, Ripe JM, editores. Medicina Intensiva.5 ed. Madrid: Marbn libros, S.L.; 2006.p.108-118. 3.-Serrano Poyato C, Alonso Moreno A, Garca Rueda S. Procedimientos Intervencionistas Percutneos Especiales. Tema 26.1:Pericardiocentesis.En: Argibay Pytlik V, Gmez Fernndez M, Jimnez Prez R, Santos Vlez S, Serrano Poyato C, editores. Manual de Enfermera en Cardiologa Intervencionista y Hemodinmica. Protocolos unificados, s.l. Vigo: Asociacin Espaola en Cardiologa; 2007.p.195-201. 4.-Jimnez Murillo L, Clemente Miln MJ, Arizn del Prado JM, Montero Prez FJ. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, directores. Medicina de urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin.4 ed.Barcelona: Elsevier; 2010.p.223-227. 5.-Focht GD, Becker RC. Pericardiocentesis. En: Irwin RS, Ripe JM, editores. Medicina Intensiva.5 ed. Madrid: Marbn libros, S.L.;2006.p.102-108. 6.-Bonete S, Serrano M, Carriques C, Pastor E. Ecocardiograma Transesofgico. Enfermera en cardiologa.N27.2002. 7.-Aurigemma GP, Tighe DA. Ecorcardiograma en la unidad de cuidados intensivos. En: Irwin RS, Ripe JM, editores. Medicina Intensiva.5 ed. Madrid: Marbn libros, S.L.; 2006.p.85-102.

326

Actividades de las Auxiliares de Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos

28

Autoras:

capitulo

Margarita Lpez Quintero Auxiliar de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Regional Carlos Haya de Mlaga Lucia Arcos Lpez Enfermera Asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Regional Carlos Haya de Mlaga.

INTRODUCCIN.

La medicina, a lo largo de la historia, ha ido evolucionando para mejorar la calidad de vida de la poblacin, curando enfermedades y paliando dolencias, existiendo constancia de ello en todas las culturas, desde las ms antiguas, como la egipcia, la azteca o las amaznicas hasta la actualidad. Ya en la etapa contempornea, la asistencia hospitalaria ha ido evolucionando a todos los niveles, en la misma forma en la que lo ha hecho la ciencia y en concreto la medicina, de forma que la atencin al paciente es humana y clnicamente mucho ms perfecta.

Todo ello lo vemos de una forma muy clara con la evolucin de la asistencia hospitalaria en general y del mismo modo lo podemos observar en la evolucin del Hospital Carlos Haya de Mlaga. En estos ltimos aos, se ha dado un gran paso en la humanizacin de la atencin, dignificando la atencin al paciente, transmitindole la asistencia personalizada y la privacidad que su condicin requiere. BREVE HISTORIA

El Hospital Carlos Haya se inaugur oficialmente el da 30 de Abril de 1.956, construyndose en un solo edificio, el denominado en la actualidad Pabelln A; este centro era dependiente del Instituto Nacional de Previsin. Posteriormente se construy otro edificio anexo al anterior llamado Pabelln B, inaugurndose en el ao 1972. El conjunto de ambos pabellones constituyen la Residencia Sanitaria Carlos Haya. Posteriormente, en 1977 pasa a depender del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. Una vez transferidas a la Junta de Andaluca las competencias en materia de sanidad, tras la aprobacin del Estatuto de Autonoma de Andaluca, toda la organizacin y administracin de los servicios sanitarios de la Comunidad se hacen mucho ms dinmicos y flexibles, tratando de estar ms cerca del usuario y establecindose protocolos para evitar desviaciones o alteraciones en la prestacin de tales servicios, de forma que el resultado sea una actuacin mucho ms directa, eficaz y adaptada a las necesidades individuales planteadas.

Dicha organizacin y administracin de los servicios hospitalarios ha evolucionado en el mismo sentido, prestndose la atencin mucho ms humana a la vez que tcnica, con unos protocolos de actuacin que mantengan de forma dinmica una lnea homognea de calidad asistencial al enfermo.

La Unidad de Cuidados Intensivos no se ha quedado atrs en este sentido, sino todo lo contrario, y quizs sea la unidad que ha desarrollado un mayor dinamismo y evolucin tcnica del Hospital, no solo por la evolucin de la ciencia mdica y la tecnologa, sino por la inversin en capital humano y el establecimiento de protocolos de trabajo. CARACTERSTICAS DE LA UNIDAD

En el ao 1984, la que era denominada Unidad de Vigilancia Intensiva pas a denominarse Unidad de Cuidados Intensivos, con lo que se pretende transmitir en la definicin la propia evolucin antes indicada, de aplicar cuidados y no de estar vigilados. En el mes de Mayo de 1.993, se instal en su actual ubicacin la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Haya, llegando tras diversas remodelaciones a su configuracin actual, compuesta por: 14 camas que forman la unidad General A, 14 camas la unidad General B y 14 camas para la unidad Coronaria.

La unidad General A esta destinada a larga duracin; la unidad General B de corta duracin (en esta unidad se encuentran instaladas 4 camas a disposicin de la unidad de trasplante); y la unidad General C para coronarias.

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Por tanto, la composicin atiende a unos criterios racionales muy claros con lo que se cubren las necesidades hospitalarias, si bien, por las caractersticas de Mlaga, de ser una ciudad eminentemente turstica y con una poblacin estable en aumento y flotante. En cuanto a la dotacin de personal, adems de mdicos y enfermeros, dicha Unidad tiene adscritos un total de unas sesenta Auxiliares de enfermera, para cubrir los turnos correspondientes y que han de cubrir la dotacin diaria de personal.

Dicha dotacin de Auxiliares de Enfermera, presentes diariamente en la Unidad, es la que figura en el cuadro que se muestra a continuacin: AUXILIARES TURNOS MAANA TARDE/NOCHE MODULO GENERAL A 3 2 GENERAL B 2 2 TRANSPLANT E 1 1 CORONARIA 3 2

ALMACE N 2 1

PROTOCOLOS DE TRABAJOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA AUXILIAR DE ENFERMERA.

El personal auxiliar de enfermera, en esta unidad, realiza labores de contactos mucho ms intensas e ntimas con los enfermos que cualquier otro grupo de personal, pues atienden las siguientes facetas: Realizacin de la higiene del paciente. Mantenimiento del instrumental. Organizacin y reposicin del material necesario. Aplicacin de la alimentacin enteral y va oral. Control de drenajes y su eliminacin. Limpieza y preparacin de los materiales.

Aplicacin de la medicacin oral y nasogstrica.

Prueba de los contactos intensos e ntimos que en el desarrollo de su trabajo realiza el Auxiliar de Enfermera con los enfermos, a continuacin se describe de forma detallada, de entre las tareas enunciadas que se realizan por el Auxiliar en la unidad, el protocolo con el que se realiza la Higiene del paciente critico y que pone de manifiesto dicha relacin de intimidad del Auxiliar de Enfermera con el paciente, dndole y transmitindole la dignidad que su condicin requiere. HIGIENE DEL PACIENTE CRTICO Consiste en la ejecucin de acciones de enfermera para realizar el aseo general diario del paciente ingresado en la unidad de UCI, dependiendo de su estado hemodinmico y neurolgico,

Preparacin de todas las tcnicas clnicas a aplicar.

Los objetivos generales son homogeneizar las acciones de enfermera en el aseo general, especficamente se tratar de conservar y promover una higiene adecuada al paciente, observar y proteger la piel para mantener su integridad, estimular la circulacin perifrica, conseguir la comodidad del paciente y evitar infecciones. Recursos para la ejecucin: segn el Manual de Cuidados de Enfermera1, se ha de actuar, con los medios necesarios, de la siguiente forma: Humanos: enfermero/a, auxiliar de enfermera y celador.

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Materiales: guantes, mandil, palangana, esponjas jabonosas, dos toallas, dos sbanas, dos empapadores, fundas de almohadas, cidos grasos hiperoxigenados, (2 o 3 gotas y un ligero masaje sobre la zona de riesgo para formar una pelcula protectora) y carro de ropa sucia.

Descripcin de la sistemtica: lavarse las manos, preparar todo el material necesario, acercar el carro de la ropa sucia e identificacin del paciente. Informar al paciente de la actividad; la informacin se deber de realizar con un lenguaje claro y sencillo tanto de la tcnica a realizar como del tiempo empleado, comunicndonos a su vez los sntomas que presente.

Es imprescindible conocer la historia del paciente antes de comenzar a movilizarlo, al objeto de tener en cuenta las zonas dolorosas y fracturadas, por si requirieran stas un tipo de movilizacin especial, siendo las ms habituales: En rodillo: se necesitan dos celadores para movilizar lateralmente al paciente en bloque, con cabeza-cuello-columna totalmente alineado. En plancha: se utiliza gra, de arriba abajo: se realiza en 3 tiempos. Realizacin de la tcnica: De arriba-abajo: igualmente se realiza en tres tiempos.

Comprobar el estado neurolgico y hemodinmico del paciente. En pacientes neurolgicos si es necesario administrar medicacin (sedacin, relajacin). Ponerse bata o mandil, guantes limpios, mascarilla segn patologa del paciente, comprobar la temperatura del agua para el aseo, lavar y secar por zonas, no destapar completamente al paciente2, debiendo de realizarse el lavado en el siguiente orden: Cara: con compresa hmeda, sin utilizar jabn. Orejas, cuello, brazos y axilas con esponja jabonosa desechndola tras su uso.

Manos: introducir en una palangana, enjabonar y secar insistiendo en los espacios interdigitales, desechar agua y esponja, cortar las uas una vez a la semana.

En pecho y abdomen: Utilizar esponja jabonosa prestando especial atencin en el secado de pliegues submamario e inguinal, desechar esponja. Parte anterior de extremidades inferiores: Utilizar esponja jabonosa y desechar tras su uso. Pies: introducirlos en la palangana y enjabonarlos, secarlos insistiendo en los espacios interdigitales. Desechar esponja y agua. Uas cortarlas una vez por semana.

Genitales: segn protocolo3, los pacientes a los que se dirigen las pautas de actuacin descritas son incontinentes y portan sonda vesical. La higiene del rea genital posee un papel central en el rea de cuidados crticos, puesto que los cuidados estrictos de esta zona reducen las infecciones del tracto urinario y la dermatitis perianal. La higiene genital se realiza mnimo una vez al da. El procedimiento es diferente entre hombres y mujeres. En hombres lavar los genitales externos pene y testculos por arrastre, con agua y jabn. Retraer el prepucio hasta dejar al descubierto el glande y el surco balanoprepucial. Enjabonar y aclarar la zona del glande, surco balano-prepucial, la zona de insercin del catter urinario y la parte externa de la sonda, hasta eliminar todos los restos de jabn, desinfectar la zona de insercin del catter urinario con la solucin antisptica (clorhexidina al 0.05 %). Secar suavemente la zona con una compresa estril. Subir de nuevo el prepucio para evitar edema del glande. En las mujeres lavar por arrastre los genitales externos desde delante hacia atrs y desde dentro hacia fuera. Separar los labios mayores de los menores de forma que permita valorar correctamente la vulva. Enjabonar y aclarar desde delante hacia atrs toda la zona genital especialmente el rea de insercin del catter urinario y la parte externa de este. Desinfectar la zona de insercin del catter urinario con (Clorhexidina

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Lavado posterior: colocar al paciente en decbito lateral (colocar gra si est contraindicado), lavar parte posterior de cuello, hombros, espalda, nalgas y parte posterior de extremidades inferiores, secar espalda sin friccionar. Despus del secado aplicar cidos grasos hiperoxigenados, de igual modo al ya explicado anteriormente, en espaldas y zonas de apoyo (codos, talones). Puesta en orden: colocar ropa sucia en carro, recoger material, desinfectar palangana con leja al 10%, dejar el habitculo ordenado, desechar bata o mandil, guantes, lavarse las manos. Dejar reflejado en las observaciones de enfermera las incidencias que pudieron surgir durante el procedimiento tales como desaturacin, aumentos de PIC (presin intracraneal) etc. Hacer cama.

al 0,05%). Secar suavemente desde dentro hacia fuera y desde delante hacia atrs con una compresa estril 3.

Los efectos adversos durante la higiene corporal del enfermo critico, la tcnica se debe realizar con estricta monitorizacin y control, en base a unos conocimientos y un buen trabajo en equipo, para que el paciente crtico no sufra sus consecuencias, tales como: inestabilidad hemodinmica, desadaptacin al respirador4.

Para recoger los datos se ha utilizado un registro que muestra las constantes vitales del paciente, tanto antes como durante y despus de la higiene, y una serie de datos adicionales que hacen referencia a diferentes situaciones y sucesos que se consideran de inters. Teniendo en cuenta la situacin basal del enfermo, los datos se analizan considerando cambio o inestabilidad hemodinmica a todo paciente que vara un 10% en cualquiera de las constantes siguientes: tensin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin o presin intracraneal. Los resultados ms relevantes, calculados con el programa SPSS,( Statistical Package for the Social Sciences SPSS- es un programa estadstico informtico muy usado en las ciencias sociales y de salud) nos muestran que la complicacin ms frecuente es la elevacin de la tensin arterial (58,3%) y la presin intracraneal (100%) y que los aos de experiencia del enfermero no guardan relacin con un mayor grado de inestabilidad. Se concluye que, algunas veces, ante un enfermo potencialmente inestable o con mucha labilidad a las manipulaciones, no es imprescindible realizar la higiene. Por esa razn es vital la valoracin y decisin correcta de la enfermera4.

PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL

Nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas implantadas por va nasal, oral o enterostmica. El procedimiento de tolerancia es una funcin delegada al auxiliar de enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos. Consiste en la interrupcin de la dieta enteral, con pinzado de la sonda durante una hora, con posterior conexin a bolsa media hora.

Las normas de administracin son de carcter general y podrn ser modificadas segn criterio medico. La dieta se inicia a 20 cc/h durante las primeras 6 horas y a partir de ah, se irn realizando los protocolos de tolerancia pertinentes incrementando 20 cc/h cada vez que se realicen. Conviene que en un plazo de 24 a 48 h. se llegue a una velocidad de 60 cc/h y ya despus en los das siguientes llegar a la dosis plena que depender del tipo de dieta y el peso del paciente. Siempre se realizar la administracin en perfusin continua con bomba enteral. El paciente se mantendr durante su administracin con el cabecero elevado a 30, salvo indicacin mdica en contra. 1 Fase. Primeras 24 horas de la administracin de la nutricin enteral: procedimiento de tolerancia cada 6 horas. Se establecen tres fases:

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2 Fase. Segundo al quinto da de la administracin de la nutricin enteral: procedimiento de tolerancia por turno

3 Fase. A partir del sexto da de la administracin de la nutricin enteral: procedimiento de tolerancia cada 24 horas. Si hubiera aumento de residuo gstrico se volvera a procedimiento de tolerancia por turno, hasta una definitiva tolerancia. La nutricin enteral precoz es posible en los pacientes crticos, siendo la nutricin artificial ms frecuente y durante ms tiempo, empleada en nuestros pacientes.

La existencia de protocolos de nutricin permite unos niveles de aporte nutricional aceptables. Su control en la implementacin permiten corregir las desviaciones de aporte real/terico, ajustando la nutricin a cada paciente5. LAS ACTIVIDADES DE LAS AUXILIARES DE ENFERMERA SON:

En nuestra unidad, el control de drenajes es una funcin que realizan los auxiliares por delegacin de los enfermeros; al final de cada turno se anotar en la hoja de enfermera la cantidad as como su aspecto y cualquier otra anomala que se observe. En algunos enfermos incluso se tendr una vigilancia especial en su eliminacin y podr ser anotada cada 15 minutos, dependiendo del estado de ste y la prescripcin del mdico.

Dentro de nuestras actividades, se realizar a diario la sustitucin y fechado del material del enfermo, as como la reposicin del habitculo del paciente; tambin reposicin del carro de curas, lencera, sueroterapia y preparacin del material para las tcnicas.

El material usado en cada modulo se limpiar y secar durante todo el da y en el turno de noche se preparar para su envi a esterilizacin, y a primera hora de la maana ser enviado. Todo el material ya esterilizado se encuentra ubicado dentro del modulo de Coronarias en un cuarto limpio; all estar localizado todo el material para cualquier intervencin que requiera la unidad. BIBLIOGRAFA

1. Personal de enfermera de la unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Direccin de enfermera. Unidad de Calidad. Manual de Cuidados de enfermera. Procedimiento: higiene del paciente en la unidad de Cuidados intensivos (UCI) ao 2004. Complejo Asistencial de Len. 2. Amors Cerd S. M., Arvalo Rubert J., Maqueda Palau M., Prez Juan E. Percepcin de la intimidad en pacientes hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Espaa. Enferm. Intensiva. 2008; 19 (4): 193-203.

3. Glvez Gonzlez M. Gua de Actuacin: Higiene del paciente crtico. Biblioteca Lascasas, 2008; 4 (4). 4. Planas Canals, M. Higiene corporal del enfermo crtico. Efectos adversos. Revista ROL Enfermera 2010; 33(4):248-254.

5. Blesa Malpica A.L., Salaverra Garzn I., Prado Lpez L. M., Simn Garca M. J., Reta Prez O., Ramos Polo J. Auditora de la nutricin artificial en una Unidad de Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clnico San Carlos (Madrid). Espaa. Nutricin Hospitalaria. 2001; 16 (2): 46-54.

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Actualizacin en Donacin de Organos

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Autoras: Palomino Contreras Rosa M Enfermeras de UCI en H. R. U. Carlos Haya Fernndez Vargas Lourdes Enfermeras de UCI en H. R. U. Carlos Haya Romero Snchez Raquel Enfermera de Urgencias en H.R. U. Carlos Haya

capitulo

INTRODUCCIN Los avances en medicina han permitido que el trasplante sea una teraputica habitual en nuestros hospitales. Los buenos resultados de esta tcnica mdica, tanto en trminos de supervivencia como en la mejora de la calidad de vida, la han convertido en una indicacin creciente en los ltimos aos. Su principal lmite es obtener el nmero de rganos necesarios para trasplantar a los enfermos que lo necesitan. Espaa es el pas con mayor ndice de donaciones del mundo, con una tasa de donacin de 34,4 donantes por milln de poblacin en 2009, y una aceptacin a la donacin entorno al 82%. Nuestra actividad trasplantadora duplica la de otros pases industrializados como Alemania o Reino Unido. A pesar de ello, se estima que un 10 % de pacientes fallecen esperando un trasplante. El proceso de la donacin y trasplante de rganos y tejidos es una actividad hospitalaria compleja y multidisciplinar, en la que se ven implicados un gran nmero de profesionales sanitarios y no sanitarios. Depende fundamentalmente de la generosidad del ciudadano, ya que sin una donacin previa no se puede realizar un trasplante, precisa de una organizacin y logstica adecuada, y es muy sensible al estado de opinin de la poblacin. ADMINISTRACION Y GESTION EN COORDINACION DE TRASPLANTE El xito de los programas de trasplante en nuestro pas es debido a lo que se denomina modelo espaol de trasplante. Consiste en un conjunto de medidas adoptadas en nuestro territorio para mejorar la donacin de rganos, englobando aspectos legales, econmicos, polticos y mdicos. ste ha sido ampliamente documentado a nivel cientfico, recomendado por la O.M.S. y constituye un referente mundial en donacin y trasplante. La Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT) representa un papel primordial en este modelo, actuando como agencia de servicios para el Sistema Nacional de Salud. Su labor es la distribucin de rganos, organizacin de transporte, manejo de listas de espera, estadsticas, informacin general y especializada, y cualquier accin que mejore el proceso de donacin y trasplante. Su estructura se basa en un sistema organizativo funcional no jerarquizado, constituido por tres niveles de coordinacin: nacional, autonmica y hospitalaria. La coordinacin nacional y autonmica se encarga de tareas administrativas y organizativas en el mbito suprahospitalario nacional o regional. Los coordinadores hospitalarios son los responsables de potenciar la donacin de rganos en su hospital y por tanto, una pieza clave en este sistema. ste suele ser un mdico intensivista, dedicado a tiempo parcial a la coordinacin y dependiente de la direccin del hospital. Su funcin principal es la obtencin de rganos, siendo esencial una deteccin precoz del paciente potencialmente donante. Otro aspecto destacable de nuestro modelo es el desarrollo de un marco legal adecuado, que define claramente la muerte enceflica, las condiciones de extraccin de rganos y la ausencia de motivacin econmica en las donaciones y trasplantes. DETECCIN DE DONANTES Las donaciones de rganos y tejidos pueden realizarse de: Donante vivo: Puede donarse un rgano o parte de l, siempre que la extraccin sea compatible con la vida y la funcin del rgano sea compensada por el propio organismo. En Espaa, este tipo de donaciones supuso el 6,5% de los trasplantes de rganos en 2009. Donante cadver: La muerte puede ser provocada por una lesin directa y brusca en el cerebro o por una parada cardiorespiratoria. Segn esos criterios hablamos de muerte cerebral (ms del 80 % de los trasplantes de rganos en 2009) y donantes en parada cardiorespitoria o asistolia (6.7% de los donantes en 2009).

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Los donantes son casi en su totalidad personas que fallecen en situacin de muerte enceflica (ME). Las causas ms frecuentes de ME son los Accidentes Cerebro-Vasculares (suponen el 64,2% de las ME.) y los Traumatismos Craneoenceflicos (18,9%). La deteccin de un donante en ME es un procedimiento que involucra a un gran nmero de profesionales sanitarios, principalmente de las reas de urgencias y cuidados intensivos, donde se encuentran estos enfermos. A nivel hospitalario existen unos protocolos de actuacin ante estos pacientes, cuyo objetivo es la deteccin precoz del donante. Todos los profesionales debemos conocer estos protocolos que nos indican las pautas a seguir en esta situacin: 1. 2. 3. 4. 5. Identificacin del paciente como donante potencial. No hablar a la familia de donacin de rganos. Avisar a la Coordinacin de trasplante. Diagnstico de M.E. Se realizar segn los procedimientos que marca la legislacin espaola. Entrevista familiar. Es el eslabn ms dbil de este proceso. En sta se le comunica el fallecimiento de su familiar y se realiza la solicitud de donacin de rganos. En caso de negativa familiar, se proceder a la retirada de las medidas de soporte ventilatorio y a la certificacin de la muerte. 6. Determinaciones analticas y complementarias para la validacin del donante, para descartar alguna enfermedad trasmisible con la donacin y valorar los rganos que son susceptibles de trasplantarse. 7. Mantenimiento hemodinmico hasta el traslado a quirfano. 8. Extraccin de los rganos (donante real). Estas directrices nos permiten realizar una evaluacin del proceso y verificar dnde se producen las prdidas de donantes, con la finalidad de mejorar el proceso. DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA La muerte enceflica la definimos como el cese irreversible y permanente de las funciones cerebrales, tanto de los hemisferios cerebrales como del tronco-cerebral. La Ley de trasplantes, Anexo I del Real Decreto 2070/1999, vigente en Espaa, nos indica claramente los criterios para realizar el diagnstico clnico de la ME y previamente a la exploracin neurolgica exige unos requisitos previos: Dao estructural suficiente y de causa conocida. Deben excluirse y corregir las causas que simulen la ME. Es necesario investigar si se han administrado en el periodo de ingreso drogas neurodepresoras y relajantes musculares que podran falsear las exploraciones. El diagnstico clnico de ME se realiza mediante una exploracin neurolgica exhaustiva que va a demostrar la presencia de: 1. Apnea o ausencia de respiracin espontnea, demostrada mediante el Test de Apnea. 2. Ausencia de funciones cerebrales. Coma arreactivo. 3. Ausencia de reflejos troncoenceflicos. Se comprueba la abolicin de los reflejos fotomotor, corneal, oculoenceflico, nauseoso y tusgeno, se realiza el Test de la Atropina y el de Apnea. La exploracin clnica de la ME es avalada por tres mdicos, uno de ellos neurocirujano o neurlogo, garantizando el diagnstico. Esta exploracin se repite tras un periodo de observacin variable segn los casos. El diagnstico de ME puede ser avalado por alguna prueba diagnstica reduciendo as los tiempos de espera.

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Las pruebas instrumentales diagnsticas pueden ser de dos tipos: Pruebas que evalan la funcin neuronal: el Electroencefalograma (EEG) y los Potenciales Evocados. Pruebas que evalan el flujo sanguneo cerebral: la Arteriografa cerebral de los cuatro vasos, Angiografa cerebral por sustraccin digital, Angiogammagrafa cerebral con radio frmacos y Doppler transcraneal. Una vez instaurada la muerte enceflica, la isquemia-necrosis de las estructuras neurolgicas provoca una serie de disfunciones fisiopatolgicas que producen fundamentalmente: ausencia de respiracin espontnea, inestabilidad hemodinmica, prdida del control de la temperatura corporal y del balance hdrico y alteraciones en la secrecin hormonal; pudiendo llevar a la prdida del donante por asistolia o a la inviabilidad de los rganos a trasplantar. Todos estos aspectos, convierten al donante multiorgnico en un paciente crtico que precisa de un control estricto y una monitorizacin adecuada, as como un tratamiento precoz para garantizar un estado ptimo de los rganos que se extraern. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE RGANOS Ante un potencial donante de rganos realizaremos una monitorizacin de las siguientes constantes vitales: electrocardiograma (ECG), tensin arterial , presin venosa central (PVC), diuresis horaria, temperatura y saturacin de oxgeno (Sat. 02) . Los parmetros anteriores se considerarn adecuados cuando presentan los siguientes valores: FC (Frecuencia cardiaca): menor o igual de 100 latidos por minuto. TAS (Tensin arterial sistlica): igual o superior a 100 mmHg. PVC: 10-12 cms. H20 PCP (Presin capilar pulmonar): 8-14 mmHg. diuresis > 1 cc/kg/h en adultos temperatura > 35 C Sat. O2 >95 % PH : 7.35 7.45 Pa02 (Presin arterial de 02 en sangre): valores prximos a 90-100 mmHg. PaCO2 (Presin arterial de C02 en sangre): 35-45 mmHg. Los cuidados de enfermera y tratamiento mdico van a ir enfocados a preservar los sistemas bsicos del organismo (hemodinmica, respiracin, temperatura y homeostasis interna), as como a detectar y tratar precozmente las complicaciones que puedan aparecer, asegurando una buena perfusin y oxigenacin de los rganos a trasplantar.

Hemos agrupado los cuidados de enfermera en funcin de los cambios fisiopatolgicos que caracterizan la ME, dividindolos en los siguientes puntos:
1. Control hemodinmico. El objetivo es mantener la estabilidad hemodinmica del paciente, actuando precozmente ante la aparicin de las siguientes complicaciones: 1.1. Hipotensin: Es la alteracin mas frecuente. Se produce una prdida del tono simptico arterial y venoso, que se traduce en una cada de las resistencias vasculares. Actividades de Enfermera: - Administrar lquidos (soluciones cristaloides y coloides), segn prescripciones. - Medir tensin arterial (PA), presin venosa central y diuresis.

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- Vigilar equilibrio entre aportes y prdidas. - Control de signos clnicos que indiquen deshidratacin (sequedad de piel y mucosas, medida del pliegue cutneo). - Extraccin de analticas (ionograma y hematocrito) - Valorar prdidas hemticas y reponer con derivados hemticos, si es necesario. - Administracin de drogas vasoactivas, si precisa. Las drogas de eleccin son la dopamina, dobutamina, noradrenalina o adrenalina. La dopamina genera un efecto beneficioso sobre el flujo renal y contrarresta la tendencia a la bradicardia propia de la ME. 1.2. Hipertensin: Durante el proceso de enclavamiento del troncoencfalo pueden ser frecuentes las crisis hipertensivas debido a la liberacin de catecolaminas, asociadas a veces con bradiarritmias. Actividades de Enfermera: - Medir PA y PVC, para descartar que la hipertensin sea secundaria a una hipervolemia. - Administrar antihipertensivos. - Administrar betabloqueantes, si precisa. - Vigilar la aparicin de arritmias. 1.3. Arritmias: En los pacientes en situacin de ME pueden presentarse arritmias auriculares, ventriculares, as como diversos grados de bloqueo, siendo la etiologa multifactorial (hipovolemia, hipotermia, alteraciones electrolticas, etc.). La ms habitual es la bradicardia sinusal. Actividades de Enfermera: - Vigilar trazado de ECG. - Medir PA y PVC. - Administrar drogas vasoactivas segn etiologa, si precisa - Extraccin de analticas para ionogramas y gasometra. - Realizar correcciones de las alteraciones electrolticas y/o gasomtricas. - Administrar antiarrtmicos (Amiodarona. Lidocana, etc) - Vigilar temperatura, si aparecen arritmias ventriculares. 2. Oxigenacin adecuada y cuidados respiratorios. Cuando se sospecha el diagnstico de ME, se ajustarn los parmetros de ventilacin mecnica para mantener una adecuada oxigenacin tisular. En este apartado, la alteracin principal es la hipoxia. 2.1. Hipoxia: Actividades de Enfermera: - Monitorizar la saturacin de O2. - Mantener la permeabilidad de la va area. - Mantener una asepsia estricta en el manejo de la va area. - Revisar los parmetros del respirador segn pauta mdica. - Vigilar presiones del respirador. - Extraccin de gasometras y control de hematocrito. - Administrar derivados hemticos, si procede. - Prevenir la aparicin de atelectasias mediante fisioterapia, aspiracin de secreciones, lavados bronquiales, etc. - Si se valora la donacin pulmonar, la Fi02 (fraccin inspiratoria de oxgeno) debe ser inferior a 50% para evitar la toxicidad pulmonar y la PEEP (Presin positiva al final de la espiracin) de 5 cms H20 para impedir el colapso pulmonar. 3. Mantenimiento de la temperatura. Se mantendr una temperatura superior a 35 C e inferior a 37 C. Las complicaciones que pueden surgir son:

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3.1. Hipotermia. Es preciso evitar el enfriamiento corporal caracterstico en la ME porque provoca inestabilidad hemodinmica y trastornos en la conduccin cardiaca. Su principal consecuencia son la bradicardia y otras arritmias graves. Actividades de Enfermera: - Toma de la temperatura corporal. - Elevar la temperatura ambiente. - Utilizar mantas y lmparas elctricas o mantas isotrmicas. - Administrar fluidos calientes. - Elevar la temperatura de los gases inspirados. 3.2 Hipertermia. Es menos frecuente, aunque pueden aparecer picos febriles en la fase terminal de destruccin del centro termorregulador del hipotlamo. Actividades de Enfermera: - Toma de la temperatura corporal. - Aplicar medios fsicos - Administrar antitrmicos - Disminuir la temperatura ambiental. 4. Control hidroelectroltico. Los trastornos ms frecuentes son la hipernatremia y la hipopotasemia, como consecuencia de la diabetes inspida o de una reposicin electroltica inadecuada. 4.1. Hipernatremia. Actividades de Enfermera: - Vigilar oliguria y posible hipovolemia. - Vigilar signos de diabetes inspida, vigilar poliuria. - Reposicin con salino hiposdico al 0.45 %, si es necesario. - Realizar controles analticos (ionogramas) seriados, segn prescripciones. - Administrar soluciones glucosadas. 4.2. Hipopotasemia. Actividades de Enfermera: - Realizar controles analticos seriados. - Administrar aporte adecuado de potasio (K). - Vigilar prdidas (digestivas, renales). - Realizar gasometra, vigilar alcalosis. 5. Mantenimiento endocrino. La ME ocasiona una diabetes inspida como consecuencia del dficit de hormona antidiurtica y se presenta como poliuria. As las principales complicaciones en este apartado son: 5.1. Diabetes inspida. Actividades de Enfermera: - Control de diuresis horario - Control de glucemia capilar y glucosurias. - Control analtico (sodio, osmolaridad en sangre y orina, y densidad en orina) - Medir PVC. - Administrar fluidos intravenosos y aporte de iones, reponiendo las prdidas urinarias mayores de 200 ml/h de forma horaria. - Administrar desmopresina segn prescripciones.

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5.2. Hiperglucemia. Su etiologa es multifactorial: administracin de lquidos glucosados, corticoides, secreccin de catecolaminas, etc. Actividades de Enfermera: - Control de glucemias segn pauta mdica. - Administrar insulina, si precisa. 6. Prevencin y control de las infecciones. Es importante prevenir las infecciones, especialmente si el paciente lleva ms de 48 horas intubado. No podemos olvidar que los rganos donados se utilizarn para tratar a un paciente con terapia inmunosupresora. Actividades de Enfermera: - Extremar las medidas de asepsia en el manejo de catteres, sondas y aspiracin de secreciones. - Cura de catteres y cambios de apsitos segn protocolos del centro y siempre que sea preciso. - Toma de la temperatura. - Administrar antibiticos segn prescripciones. - Es importante la higiene ocular: oclusin y humidificacin con suero fisiolgico. - Toma de muestras para cultivo si fuera necesario. 7. Cuidado de las crneas. Se realizar oclusin ocular correcta, administrndose colirios o soluciones lubricantes (lgrimas artificiales o suero fisiolgico) para evitar que este tejido se lesione. Se administrar fro en caso de edema conjuntival. 8. Apoyo psicolgico a la familia. El diagnstico de ME crea una situacin de choque emotivo para la familia del donante que precisa la ayuda del personal sanitario que cuida a su familiar para comprender y aceptar el diagnstico y todo el proceso de la donacin. Es labor de Enfermera facilitar la ayuda emocional que los familiares necesiten para iniciar el proceso del duelo de la mejor manera posible.

BIBLIOGRAFA 1. Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana. Manual de Donacin de rganos para profesionales sanitarios. 2001. 2. Matesanz R., editor. El Modelo Espaol de Coordinacin y Trasplante. Editorial Grupo Aula Mdica. 2008. 3. Parrilla P., Ramrez P, Ros A. Manual sobre donacin y trasplante de rganos. Arn Ediciones. 2008. 4. Martnez Sesma A., Zabalza Ollo M. Cuidados de Enfermera en el mantenimiento del donante potencial de rganos en muerte enceflica. Enfermera Intensiva. 2001. Enero-Marzo 12 (1): 10-20. Revisin Artculo. 5. Lpez Daz C. Mantenimiento del donante potencial multiorgnico en muerte enceflica. Metas de Enfermera. 2009. Abril 12 (3): 10-16. Experiencias y trabajos de campo. 6. The Joanna Briggs Institute (base de datos en internet). Alana May Shepherd BSc. Brain Death, Organ Transplantatio &Bone Donation: Clinician Information. JBI Database of Evidence Summaries. 2009 (acceso 2 de Marzo de 2010). Disponible en : http://www.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=617 7. ONT (sede Web). Memorias del ao 2009. Dossier Donantes 2009 (acceso 5 de Abril de 2010). Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Memorias/Dossier_donantes_2009_web_v2.pdf.

342

Acreditacin de Competencias y Carrera Profesional para enfermeras

30

capitulo

Autores:

M Magdalena Climent Villanueva Enfermera de Crticos H.R.U Carlos Haya, acreditada por la Agencia Calidad Sanitaria Andaluza en nivel Excelente Ildefonso Prez Vicente Enfermero H. R. U Carlos Haya

1. Introduccin El Programa de Acreditacin de Competencias se enmarca dentro del Modelo de Gestin de Competencias y es uno de los instrumentos concebidos en las estrategias de calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) con el fin de garantizar la calidad de los servicios sanitarios. Se dirige a los profesionales andaluces y el fin es mejorar su formacin, su evaluacin y, sobre todo, reconocimiento, favoreciendo su desarrollo profesional de un modo continuo. La finalidad es que el profesional adquiera y realice buenas prcticas para poder ofrecer a la sociedad andaluza una atencin sanitaria de creciente calidad. La encargada de acercar a los profesionales del SSPA y de desarrollar el Modelo de Calidad de la Consejera de Salud es la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca (ACSA). Para conseguir sus objetivos la ACSA ha puesto en marcha diferentes programas de acreditacin, entre los que se encuentran las Competencias Profesionales. El Programa de Acreditacin de Competencias ha sido diseado con la finalidad de reconocer los logros alcanzados por parte de los profesionales y de impulsarlos hacia el desarrollo profesional y, con ello, hacia la mejora continua.1 2. Agencia de Calidad Sanitara Andaluza. La ACSA nace en el ao 2002, impulsada por la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, para mejorar y garantizar la calidad de la atencin ciudadana a todos los usuarios del SSPA. Adems del Modelo de Acreditacin y los Programas de Acreditacin la ACSA ha establecido una Metodologa que facilite su aplicacin a la prctica y maximiza los resultados obtenidos. Es una Fundacin Pblica, adscrita a la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca para impulsar y promover el Modelo Andaluz de Calidad. Gracias a ella nos hemos convertido en un referente de calidad, tanto a nivel nacional como internacional y hemos mejorado en aquellas asignaturas que muchos de nosotros tenamos pendiente: cooperacin, comunicacin, coherencia, transparencia y rigor metodolgico.1,2 La ACSA tiene los siguientes objetivos:2 Desarrollar el Modelo de Calidad de la Consejera de Salud en todos los centros y organizaciones sanitarias de Andaluca Fomentar la cultura de calidad y seguridad en el Sistema Sanitario Andaluz Promover actuaciones que permitan la generacin de conocimiento sobre calidad y la difusin e intercambio del mismo dentro del Sistema Sanitario Incrementar la confianza de los ciudadanos hacia el Sistema Sanitario Andaluz Impulsar la mejora continua dentro del Sistema Sanitario Andaluz identificando espacios de mejor.

3. Acreditacin de Competencias Profesionales Es un proceso que observa y reconoce de forma sistemtica la proximidad entre las competencias que realmente posee un profesional y las definidas en su mapa de competencias. Pretende mejorar la aptitud del profesional para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes. De esta forma podr dar una respuesta eficiente a las exigencias planteadas. Puede acreditarse cualquier licenciado o diplomado sanitario que pertenezca al SAS, lleve un mnimo de un ao desempeando el mismo puesto de trabajo y no tenga interpuesta ninguna reclamacin nominal. Todos los Manuales se componen de 5 Bloques y 10 Criterios sobre los que trabajar:

345

Para iniciar el proceso hay que solicitarlo en la web de la ACSA: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/acsa_profesionales/ y consta de tres fases:

346

Grados de acreditacin: - Avanzado - Experto - Excelente

Tipos de Evidencias: Grupo I Grupo II Grupo III

Las evidencias denominadas esenciales son de carcter obligatorio, slo en el caso de ser cumplidas satisfactoriamente por el profesional la ACSA dar por vlida la acreditacin. Son tres evidencias de nivel I. Hay que tener en cuenta que la acreditacin es un proceso voluntario, dinmico y que plantea una evaluacin peridica cada cinco aos, para verificar la presencia o adquisicin de nuevas competencias y su grado de desarrollo (certificacin y re-certificacin).

Dependiendo del grado de acreditacin que se quiera alcanzar debemos alcanzar unos porcentajes mnimos de evidencias cumplimentadas: Nivel Avanzado.. 70% de evidencias del Grupo I Nivel Experto...........70% evidencias del Grupo I 70% evidencias del Grupo II Nivel Excelente........60% evidencias del Grupo I 70% evidencias del Grupo II 80% evidencias del Grupo III

347

4. Composicin de las Evidencias

Autoauditoras

Pruebas Presenciales

Informes Clnicos y Reflexin

Casos Contextualizados

Certificados y Documentos Acreditativos

17

4.1 Autoauditoras Consiste en un anlisis de la calidad del trabajo basado en la documentacin clnica, en ella se observa el cumplimiento de una evidencia en base a su registro en la historia clnica del paciente. La ACSA podr elegir de forma aleatoria las historias que quiere auditar.

4.2 Informes clnicos y de reflexin Los informes clnicos son documentos que permite al profesional mostrar cual es su prctica clnica en determinadas situaciones o problemas de salud. Debe incluir el nmero de historia de los pacientes y los datos pertinentes para contextualizar el problema as como una descripcin detallada de la intervencin que el profesional ha llevado a cabo. Nunca datos personales como nombre, telfono Los informes de reflexin son documentos que permite al profesional mostrar sus conocimientos y habilidades para llevar a cabo determinadas acciones relevantes de su prctica profesional. La ACSA proporciona un guin estructurado adecuado a cada evidencia.

4.3 Certificados y Documentos acreditativos Los Certificados deben ser expedidos por la direccin del centro y en ellos debe constar la informacin necesaria y suficiente para comprobar si se cumple o no. Debemos solicitarlos a la UAP, al J.B Evaluacin de Cuidados y Seguridad o al Subdirector Atencin al Usuario dependiendo del bloque al que corresponda. Todos ellos deben acreditar la realizacin de la actividad docente, discente, de la concesin de un proyecto de investigacin o de una publicacin cientfica.

348

4.4 Casos contextualizados Son pruebas escritas en las que se proporciona la informacin del escenario clnico para la resolucin de los problemas planteados, se basan en bsquedas bibliogrficas en bases de datos y guas de prctica clnica; pertenecen al Grupo II y no son obligatorios. Las fechas de realizacin aparecen en el calendario y son dos casos a realizar durante el periodo de acreditacin; se abren dos veces al ao y hay un nmero de das para realizarlo. 4.5 Pruebas presenciales Se centran en lo que el profesional demuestra cuando se encuentra en situaciones que simulan la realidad. En realidad es una actuacin frente a maniques, con herramientas de simulacin virtual. No son obligatorios, existen dos convocatorias que se pueden ver en el calendario y siempre existen alternativas a este tipo de evidencias. 5. Mapa de Competencias Enfermera

Resultados Eficiencia Profesional

Atencin Sanitaria Integral Ciudadano

28

5.1 El ciudadano

Satisfaccin

Participacin

Derechos

Orientacin al Ciudadano

Oferta de Servicios

Conocimiento Organizativo
29

349

5.2 Atencin Sanitaria Integral

Promocin, Prevencin y Atencin Comunitaria

Atencin al Individuo y la Familia Gestin por Procesos Asistenciales Integrados

30

5.3 El Profesional

Trabajo en Equipo Relaciones Interprofesionales Actitud de Progreso Desarrollo Profesional Compromiso con la Docencia Compromiso con la Investigacin
31

5.4 La Eficiencia

Uso Eficiente de los Recursos

Adecuada Utilizacin de los mismos

32

350

5.5 Resultados

Orientacin a Resultados en el Desempeo Profesional

Metodologa de Calidad
33

La caducidad de las evidencias es variable, hay que consultar detenidamente el perodo de vigencia de cada una de ellas ya que no puede estar caducada en el momento del cierre de la acreditacin. La fecha que aparece en el certificado ser la que tomar en cuenta la ACSA para ver si es vlida o no. El profesional podr cerrar su acreditacin en cualquier momento, no hay que esperar a una fecha determinada aunque la ACSA establece dos cortes durante el ao, en los meses de abril y octubre generalmente, para evaluar las acreditaciones cerradas durante los seis meses anteriores. Una vez evaluadas se procede a comunicar el resultado de la misma en un plazo mximo de dos meses, si es positiva se expide el correspondiente certificado, en caso de obtener un resultado negativo se puede volver a reabrir la acreditacin de nuevo. Sern vlidas todas aquellas evidencias que no hayan caducado; si esto hubiese ocurrido habr que sustituirlas por otras que se encuentren en vigor.1 6. Evaluacin Las auditoras las realizan profesionales de la ACSA que se desplazan a los hospitales para realizar los cortes de las historias clnicas de forma aleatoria. Los informes clnicos y de reflexin son evaluados por profesionales acreditados en nivel Excelente que colaboran con la ACSA como Evaluadores Externos. Cada informe es revisado por dos profesionales y han de ser ambos positivos. En caso de discordancia es evaluado por un tercer evaluador. Si estamos en desacuerdo con el resultado obtenido se puede pedir una nueva revisin de la evidencias. Aunque el periodo de validez es de cinco aos podemos reabrirla antes si queremos mejorar el grado adquirido, sern vlidas todas aquellas evidencias que no hayan caducado. Una vez conseguido el grado de acreditacin no debemos olvidar certificarla ante el SAS ya que el certificado nos lo expide la ACSA y debemos ser nosotros los que pongamos en conocimiento del SAS el grado de acreditacin alcanzado. (2,3). 7. Carrera Profesional La LEY 16/2003, de 28 de mayo, DE COHESIN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, en su artculo 41, plantea que la Carrera Profesional es el derecho de los profesionales a progresar de manera individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia en tareas asistenciales, investigacin y cumplimiento de los objetivos de la organizacin en la cual prestan sus servicios.

351

Existen cinco niveles de Carrera Profesional en el SSPA. El nivel I se adquiere en el momento en el que se toma posesin de la plaza. Para ir ascendiendo dentro de ella es necesario permanecer cinco aos en cada nivel, estar en posesin del nivel de acreditacin requerido y cumplir con los requisitos del Baremo de Mritos para el personal Diplomado Sanitario (3).

Plaza Propiedad

Nivel I Nivel V Nivel II

5 Aos

Avanzado Excelente

Nivel IV

Nivel III

Experto
42

CRP EDP

Compromiso Formacin

Docencia Investigacin

43

352

Dependiendo del nivel que queramos alcanzar en nuestra Carrera Profesional y de que queramos optar a la promocin o al mantenimiento debemos alcanzar un mnimo de puntos en todos y cada uno de los apartados expuestos en la anterior imagen. CRP EDP Compromiso con la organizacin Formacin Docencia Investigacin

Para promocionar o mantenernos en nuestra carrera profesional ser necesaria que la suma de los apartados anteriores alcance una puntuacin mnima. Nivel II..220 puntos promocin 85 puntos mantenimiento Nivel III.230 puntos promocin 95 puntos mantenimiento Nivel IV.250 puntos promocin 115 puntos mantenimiento Nivel V260 puntos promocin 125 puntos mantenimiento

La obtencin de una puntuacin menor a la de mantenimiento supondr un descenso del nivel que se tena alcanzado.4 Si la intencin es conseguir el mantenimiento en un nivel de por vida ser necesario superar dos veces consecutivas el mismo nivel o uno superior.

8. Efectos y Retribuciones

Una vez realizada la peticin de subida de nivel por va telemtica en la web del SAS la solicitud ser estudiada por la Comisin de Valoracin de Carrera Profesional del Centro y en caso ser evaluada positivamente se remitir a la Comisin Central de Carrera Profesional. En caso de respuesta negativa no se podr solicitar la subida de nivel hasta pasado dos aos. El proceso de certificacin tendr una periodicidad semestral aunque la solicitud de acceso tendr un carcter abierto y permanente. Las fechas de corte sern el 30 de abril y 31 de octubre procediendo a ser publicados los listados definitivos a 30 de junio y 31 de diciembre.5 La solicitud de ascenso o mantenimiento dentro del nivel de carrera profesional una vez que han transcurrido cinco aos se podr hacer con una antelacin mxima de seis meses. En caso de haber transcurrido cinco aos desde la ltima evaluacin y no haber solicitado la promocin o el mantenimiento, la solicitud se har de oficio, teniendo que presentar el profesional en el plazo mximo de seis meses los documentos que acrediten el mantenimiento de ese nivel de carrera. De no presentar la documentacin, se entender que el profesional no cumple los requisitos y se producir un descenso de nivel. Con carcter excepcional, y por una sola vez, los profesionales que en el momento de entrada en vigor del presente acuerdo accedan al Nivel II y III, podrn solicitar el acceso a cualquiera de los niveles sin necesidad de permanecer el mnimo de cinco aos de manera obligatoria. S que deben cumplir los requisitos de estar en posesin de la Acreditacin de Competencias en vigor y en el nivel exigido as como reunir el mnimo de puntos requeridos en el Baremo. Una vez alcanzado los 55 aos no se producirn descensos de nivel en la Carrera Profesional.3

353

El incremento en las cantidades abonadas en concepto de Carrera Profesional se har efectivo desde el mes siguiente a la publicacin de los listados definitivos. Las retribuciones sern las siguientes: - Nivel I0 - Nivel II...165 - Nivel III..325 - Nivel IV..490 - Nivel V...650 Dichas cantidades tienen carcter mensual no contemplndose su abono en las pagas extras.6 9. Bibliografa 1. Fundacin Agencia de Calidad sanitaria de Andaluca. Manual de competencias del enfermero de atencin hospitalaria: Hospitalizacin y Cuidados Especiales. Egea Impresores, abril 2009. 2. Junta de Andaluca .es. Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca. Sevilla [actualizada el 18 de enero de 2009; acceso 28 junio 2010]. Disponible en: www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/acsa_profesionales/. 3. Acuerdo en mesa sectorial de polticas de personal para el periodo 2006-2008. BOJA n 146, pg. 32. (31/7/2006). 4. Resolucin del 29 de octubre de 2008 de la Direccin General de Personal y Desarrollo Profesional del Servicio Andaluz de Salud. BOJA n 240, pg.46. (3/12/2008). 5. Resolucin del 30 de abril del 2009 de la Direccin general de Personal y Desarrollo Profesional del Servicio Andaluz de Salud. BOJA n 96(21/5/2009). 6. Junta de Andaluca.es. Tabla de retribuciones econmicas del SAS para Diplomados. Sevilla [actualizada 15 abril de 2008; acceso 28 junio 2010]. Disponible en: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/profesionales/normativas/ Retribuciones2008/Resolucion0250_2008.pdf.

354

Valoracin en Fisioterapia de pacientes con Ictus

31

capitulo

Autores: Manuela Izquierdo Mora Nuria Fernndez Guerrero Jos Antonio Luises Guerrero

Fisioterapeutas. Unidad de Gestin Clnica de Rehabilitacin Hospital Civil de Mlaga

1.

El ICTUS se define como un trastorno brusco del flujo sanguneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la funcin de una determinada regin del cerebro. En latn ICTUS significa GOLPE, ya que se presenta de forma sbita y violenta. En cuanto a su prevalencia, cabe destacar lo siguiente: Es una de las principales causas de muerte. Es la principal causa de muerte en mujeres. Es la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta.

INTRODUCCIN

Por estas razones el ICTUS est considerado como un problema de salud pblica de primer orden. 2. PROCESO DE VALORACIN

El proceso de rehabilitacin de un paciente tiene como objetivo minimizar al mximo los grados de discapacidad y minusvala que presenta como consecuencia de una deficiencia, intentando conseguir la mxima independencia funcional posible.

En este proceso de rehabilitacin, la valoracin, que debe entenderse como un proceso continuo, es una pieza esencial, pues aporta informacin imprescindible, tanto cualitativa como cuantitativa, para definir la planificacin teraputica ms adecuada. Los principales objetivos de la valoracin1 son: Establecer lo que el paciente es capaz de hacer de manera independiente, cmo lo hace y qu no puede hacer todava. Realizar revisiones con frecuencia, para evaluar si es necesario variar el tratamiento. Proporcionar la suficiente informacin para permitir a otro fisioterapeuta comenzar con un breve reconocimiento y tratar al paciente con eficacia. Identificar qu impide al paciente realizar alguna actividad o moverse con normalidad para poder planificar el tratamiento. Registrar con exactitud la condicin del paciente para futuros propsitos teraputicos o estadsticos.

La seleccin de los instrumentos a utilizar en el proceso de valoracin depende de la poblacin a valorar y el objetivo de la valoracin. Fundamentalmente, los instrumentos para la valoracin son: 3. Escalas Pruebas de valoracin VALORACIN DEL PACIENTE CON ICTUS Datos personales

A continuacin se describen los distintos aspectos analizados durante el proceso de valoracin. Nombre, edad, sexo, profesin, si vive slo, etc. 3.1.

357

Antecedentes clnicos, como su estado general de salud, fecha del ICTUS, diagnstico mdico, tratamiento seguido, posibles enfermedades asociadas, etc. Destacando aspectos como: si viene slo o acompaado, si camina slo o con ayuda, si utiliza silla de ruedas, etc. Destacando aspectos como: voz y forma de hablar, expresin facial, comprensin de su problema y su pronstico, actitud ante la terapia, cules son sus principales problemas y objetivos, etc.2 Se denominan Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD) al conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonoma e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros. Entre ellas se incluyen actividades como: comer, controlar esfnteres, usar el retrete, vestirse, baarse, trasladarse, deambular, etc. Destacan los siguientes instrumentos para la medicin de la capacidad del paciente para realizar las ABVD: 3.6. 3.6.1. Escala de Barthel Medida de la Independencia Funcional (FIM) ndice de Katz Escala de Lawton y Brody Patrones posturales y de movimiento Postura vs. Movimiento 3.5. Valoracin funcional y autonoma 3.4. Valoracin subjetiva 3.3. Observacin inmediata

3.2.

Historia clnica

Es importante distinguir entre postura y movimiento: La postura es un movimiento parado, el movimiento es una postura ms el factor tiempo3 La postura es un movimiento en su mnima amplitud4

El movimiento normal:

Es la respuesta a un pensamiento, o un estmulo sensitivo-motor intrnseco o extrnseco. Sirve para alcanzar una finalidad sensitivo-motora. Es econmico, adaptado, coordinado y automtico, voluntario o automatizado Sensibilidad normal Tono muscular/postural normal Inervacin recproca normal Normal coordinacin espacial y temporal

El mecanismo fisiolgico de control postural procura:

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El movimiento normal se basa en un mecanismo fisiolgico de control postural y reacciones fisiolgicas de equilibrio. En cambio, en el movimiento anormal de pacientes con ICTUS se altera el mecanismo fisiolgico de control postural4, identificndose: 3.6.2. Alteracin de la inervacin recproca normal Anormal coordinacin espacial y temporal Sensibilidad anormal Tono muscular/postural anormal Aparicin de patrones tpicos de espasticidad o hipertonicidad Persistencia de sinergias primitivas en masa Reacciones asociadas Reaparicin de la actividad tnica refleja Tensin anormal en el sistema nervioso Tono muscular

El tono se define como la percepcin de una resistencia cuando se mueve una parte del cuerpo pasivamente. El tono muscular normal3: Permite que el movimiento se desarrolle suavemente y sin interrupciones, con una resistencia adecuada. Es lo suficientemente alto para contrarrestar la fuerza de la gravedad y al mismo tiempo lo suficientemente bajo como para permitir el movimiento.

En cambio, el tono muscular anormal3 se puede dividir en: HIPOTONA (paresia, plejia): -

Se percibe sin resistencia al movimiento; la extremidad se siente flcida y blanda. Al soltarla, cae en la direccin que imprime la gravedad

HIPERTONA (rigidez, espasticidad):

Se percibe como un aumento de la resistencia al movimiento pasivo, variando de un ligero retraso en los msculos implicados a un considerable esfuerzo antes de que la zona implicada pueda moverse totalmente. La extremidad se siente pesada y, al soltar, tira en direccin de los grupos musculares hipertnicos.

359

La espasticidad se define como: Resistencia dependiente de la velocidad contra un movimiento pasivo (OMS) Respuesta del sistema nervioso central a un estmulo que supera el control inhibitorio individual (Lance, 1982)

Espasticidad

Los principales patrones de espasticidad que pueden presentarse en un paciente con ICTUS son: Cabeza: Inclinada lateralmente hacia el lado hemipljico y rotada hacia el sano Escpula retrada

MMSS (patrn flexor):

Hombro en aduccin y rotacin interna

Codo flexionado con pronacin del antebrazo

Mueca flexionada con ligera desviacin cubital

Dedos, incluido el pulgar, flexionados y aducidos Pelvis rotada hacia atrs Rodilla extendida

MMII (patrn extensor):

Cadera extendida, aducida y rotada internamente Pies en flexin plantar e invertido Dedos flexionados y aducidos

La siguiente tabla muestra las sinergias primitivas en masa que se pueden presentar en el miembro superior en los pacientes con ICTUS: Tabla 1. Sinergias primitivas en masa en el Miembro Superior (MMSS) SINERGIA FLEXORA (*) ESCPULA HOMBRO CODO ANTEBRAZO MUECA DEDOS Elevada y retrada Abduccin Rotacin externa Flexin Supinado Flexin Flexin Aduccin SINERGIA EXTENSORA Protruda y descendida Aduccin Rotacin interna Extensin Pronado Algo extendido o en flexin Flexin Aduccin

Sinergias primitivas en masa

(*) Debido a la hipertona, aparecer con rotacin interna de hombro y pronacin de antebrazo

360

En cuanto al miembro inferior, se muestran en la siguiente tabla: SINERGIA FLEXORA PELVIS CADERA RODILLA TOBILLO DEDOS PULGAR Elevada y retrada Abduccin Rotacin externa Flexin Flexin dorsal Supinacin Flexin o extensin Extensin

Tabla 2. Sinergias primitivas en masa en el Miembro Inferior (MMII) SINERGIA EXTENSORA Extensin Aduccin Rotacin interna Extensin Flexin plantar Inversin Flexin Aduccin

Extensin

Las reacciones asociadas son los movimientos reflejos anormales del lado afecto, que duplican los patrones espsticos estereotipados en los miembros superior e inferior4. Se observan cuando: El paciente se mueve con esfuerzo Intenta mantener el equilibrio Tiene miedo a caerse Al bostezar, toser o estornudar Durante las actividades funcionales con el lado sano: atarse los zapatos, etc.

Reacciones asociadas

S. Brunnstrom distingue 6 potenciales fases en la evolucin del tono muscular en un paciente con ICTUS (si bien no todos los pacientes alcanzan todas): Fase 1: Tras un episodio agudo. Flacidez. No se puede iniciar ningn movimiento con las extremidades. Fase 2: Comienza la recuperacin. Aparece la espasticidad. Existe una mnima respuesta de movimientos voluntarios. Aparecen sinergias bsicas (o algunos de sus componentes). Fase 3: Se consigue un control voluntario de las sinergias sin alcance completo Fase 4: Se realizan algunos movimientos sin trayectorias de sinergias. La espasticidad empieza a declinar. Fase 5: Movimientos ms complejos sin ser dominados por las sinergias Fase 6: Desaparicin de la espasticidad. Movimientos articulados y coordinacin cercanas a las normales

Fases de evolucin del tono muscular

361

Valoracin del tono muscular

Se valorar el estado de los diferentes grupos musculares observando sus patrones de movimiento en distintas posicione, as como la respuesta sentida por el fisioterapeuta al mover al paciente. Las principales pruebas4 son: Placing (colocacin): Consiste en la movilizacin de una extremidad comprobando si el tono es lo suficientemente bajo para permitir el movimiento o si opone resistencia, y cuanta. Al detener el movimiento se comprueba si el paciente mantiene la extremidad contra la fuerza de la gravedad de forma normal o con patrones totales (reacciones asociadas). Holding (mantenimiento): Si el paciente no puede sostener el peso de forma automtica cuando se le mueve el brazo o la pierna desde un punto clave distal se le puede pedir que lo haga de forma voluntaria. Se observa si sostener el peso, esta vez a una orden verbal, se efecta siguiendo un patrn de movimiento normal o con patrones totales (reacciones asociadas) Sensibilidad

Entre las principales escalas utilizadas se encuentra la escala de Aswhorth modificada. 3.7.

Se valorar la capacidad de sentir, transmitir o reaccionar ante unos determinados estmulos. Se debe explorar: Sistema sensitivo perifrico: Sensibilidad superficial: las principales pruebas de valoracin son las siguientes: Dolor: Pinchar con un objeto punzante diferentes zonas cutneas y valorar los dermatomas.

Tacto: Presionar distintas partes del cuerpo y valorar si reconoce la zona presionada y la intensidad de la presin.

Sensibilidad profunda: las principales pruebas de valoracin son las siguientes:

Temperatura: Tocar distintas partes del cuerpo con objetos de distintas temperaturas y valorar las sensaciones trmicas y el dolor.

Sentido de la posicin y el movimiento: Movilizar pasivamente una articulacin de los miembros superiores (MMSS) y de los miembros inferiores (MMII), y valorar si es capaz de identificar la posicin del segmento movilizado, el desplazamiento, la direccin y si puede reproducirlo con el hemicuerpo sano (mirroring). Vibratoria (palestesia): Aplicar un diapasn en las diferentes zonas a explorar y valorar si el paciente percibe las vibraciones, la zona de aplicacin y el tiempo que las percibe.

Sistema sensitivo cortical: -

Grafoestesia: reconocimiento de letras o nmeros trazados sobre la piel.

Estereognosia: identificacin de objetos con distintas estructuras superficiales, formas, texturas, materiales, etc. por manipulacin a ciegas

La siguiente tabla muestra una de las escalas para determinar los grados de sensibilidad:

362

Tabla 3. Grados de Sensibilidad Anestesia Hipoestesia Disestesias 3.8. Hiperestesia Falta total de sensibilidad Menor sensibilidad Mayor sensibilidad Sensaciones diferentes a los estmulos Equilibrio

El equilibrio es la capacidad de equilibrar la masa corporal respecto a la base de apoyo. Los requisitos para un buen equilibrio en pacientes con ICTUS son los siguientes: Sensacin de estar bien equilibrado Habilidad de los msculos, para producir fuerzas rpidas en el momento apropiado Msculos que sean extensibles (no rgidos)

Los ajustes necesarios para mantener el equilibrio son: Soportar el cuerpo contra la gravedad y otras fuerzas externas Mantener el centro de la masa corporal alineado y equilibrado sobre la base de apoyo durante acciones voluntarias al sentarse, ponerse de pie y traslacin del cuerpo Estabilizar partes del cuerpo mientras se mueven otras. Respuestas rpidas ante desestabilizaciones previstas e imprevistas.

Se distinguen:

Reacciones de equilibrio - Reacciones de equilibrio propiamente dichas:

Son los pequeos o mnimos cambios de tono que tienen lugar para mantener el equilibrio tras los pequeos o mnimos desplazamientos de peso. Se efectan constantemente para mantener el equilibrio Se producen para recuperar el equilibrio

Reacciones de enderezamiento:

Aparecen cuando no existe otra posibilidad ms econmica para mantener el equilibrio Tienen lugar para contrarrestar en direccin contraria los desplazamientos de peso de nuestro cuerpo De brazos y manos, de piernas y pies

grandes

Reacciones de apoyo: -

Son necesarios en desplazamientos rpidos y grandes de peso para evitar la cada mediante un aumento de la base de sustentacin

Alteraciones sensitivas y motoras que influyen en el equilibrio Debilidad muscular

363

Disminucin de la flexibilidad de los tejidos blandos Deterioro del control motor: Prdida de coordinacin

Prdida del sentido de estar bien equilibrado

Trastornos sensitivos que impiden conseguir una postura o posicin corporal adecuada

Algunas de las principales escalas para la valoracin del equilibrio son: 3.9. Tinetti Berg Bobath (equilibrio en bipedestacin) Escala del Hospital de Sagunto5 Marcha

Escalas del equilibrio

La marcha se define como el medio de locomocin bpeda con actividad alternante de los MMII y mantenimiento del equilibrio dinmico. Una marcha se considera funcional si: Apoya la masa corporal mediante MMII Propulsa el cuerpo en la direccin intencionada Produce un ritmo locomotor bsico Controla el equilibrio del cuerpo en movimiento Es flexible Es segura Es econmica Es suficientemente rpida Es estticamente agradable Se lleva a cabo sin muleta Es autnoma

La siguiente figura muestra los parmetros de la zancada6:

364

Fases de la marcha

La siguiente figura muestra las fases de la marcha normal:

A continuacin se describen las principales caractersticas de cada una de las fases de la marcha: Fase de contacto inicial: Apoyo de taln

Cadera en flexin

Rodilla en extensin

Tobillo en dorsiflexin o posicin neutra Coincide con el primer periodo de doble apoyo La pierna absorbe el impacto inicial mediante:

Fase inicial de apoyo:

365

Flexin de cadera

Flexin de rodilla

Flexin plantar de tobillo

Fase media de apoyo: -

Constituye primera parte del apoyo monopodal Cadera se extiende Rodilla termina extendindose

Tobillo se encuentra en ligera dorsiflexin

Finalidad de esta etapa es la progresin del cuerpo sobre el pie estacionado Despegue de taln.

Fase final de apoyo -

Es la segunda mitad del apoyo monopodal La cadera termina su extensin El tobillo en plantiflexin

Proporciona aceleracin y asegura la longitud de zancada. La rodilla termina su extensin. Finaliza cuando la pierna contralateral contacta con el suelo Marca el segundo periodo del doble apoyo La rodilla se sigue flexionando El tobillo en flexin plantar Fase de transferencia del peso

Fase previa a la oscilacin: -

La cadera reduce su extensin y alcanza la posicin neutra

Se corresponde con la fase inicial del apoyo contralateral Tiene como objetivo despegar lo suficiente el pie alcanzar la cadencia deseada Flexin combinada de cadera y rodilla, del suelo as como

Fase inicial de oscilacin: -

Finaliza cuando la pierna que oscila alcaza la pierna contralateral Comienza cuando ambos piernas se cruzan. Flexin de cadera

Fase media de oscilacin: -

Finalidad de esta fase es mantener la separacin entre el pie y el suelo. Rodilla en progresin de extensin

Tobillo en dorsiflexin hasta posicin neutra Cadera en flexin

Fase final de oscilacin: -

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Rodilla en extensin

Tobillo est dorsiflexin neutra

Marcha del hemipljico

De forma global se describe un patrn consistente para la pierna afecta, en: Fase de apoyo: Flexin de cadera, bloqueo de la flexin de la rodilla y flexin plantar, con apoyo del borde externo del pie, hiperextensin de rodilla en la fase media y defectuoso despegue de la punta del pie. Fase de oscilacin: Flexin de cadera, extensin de rodilla, flexin plantar, inversin del pie y circunduccin de la pierna

Las principales caractersticas de la marcha del hemipljico son: Disminucin de la velocidad de la marcha Menor longitud del paso y elevado coste energtico Pobre coordinacin de los movimientos Compensacin de los miembros sanos

Movimiento voluntario sustituido por patrones de movimiento sinergias Disminucin del arco de movimiento articular de la extremidad afecta Defectuoso control del equilibrio durante la fase de apoyo monopodal sobre extremidad afecta El centro de gravedad en el inicio de la marcha se encuentra atrasado

Algunas de las principales escalas para la valoracin de la marcha son: 4. Escala de Tinetti Clasificacin funcional de la marcha del Hospital de Sagunto5 Tabla de valoracin de la marcha de Brunnstrom CONCLUSIONES

Escalas de la marcha

La valoracin en fisioterapia es indispensable para determinar los objetivos individuales (del paciente/ cuidador y fisioterapeuta a corto, medio y largo plazo), para planificar el tratamiento y para tener una informacin del estado del paciente a lo largo de todo el proceso de atencin.

Tras las valoraciones cualitativas y cuantitativas de los distintos aspectos expuestos se obtienen datos imprescindibles para establecer unas adecuadas estrategias de tratamiento. TRATAR ES VALORAR, VALORAR ES TRATAR.

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BIBLIOGRAFA 1 2 3 4 5 6

Lpez P., Pacheco S., Torres A.I. Gua de evaluacin y planificacin de tratamiento para pacientes adultos con hemipleja. Fisioterapia. 2003; 25(M1): 24-33 Bobath, B. Hemipleja del adulto: Evaluacin y tratamiento. 3 edicin. Buenos Aires: Panamericana;1993. Paeth, B. Experiencias con el concepto Bobath. 2 edicin. Madrid: Panamericana; 2006.

Davies, P.M. Pasos a seguir. Tratamiento integrado en pacientes con hemipleja. 2 edicin. Madrid: Panamericana; 2003.

Viosca E. et al. Presentacin de la clasificacin funcional de la sedestacin del Hospital de Sagunto (SedHS). XVI Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabiliatcin, Benicasim, 2007. Bseler M.R. Estudio de los parmetros cinticos de la marcha del paciente hemipljico mediante plataformas dinamomtricas [tesis doctoral]. Universidad de Valencia, Valencia; 1997.

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Instalaciones Radiactivas en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya

32

capitulo

Autor:

Manuel Snchez Hidalgo Tcnico Superior Sanitario. Servicio de Radiofsica Hospitalaria Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

INTRODUCCIN

Desde que el 30 de abril de 1956 se inaugurara la Residencia Sanitaria Carlos Haya, con su correspondiente Departamento de rayos X (RX), hasta el ao 2010, la evolucin del Hospital Regional Universitario Carlos Haya ha sido espectacular. De aquel edificio de siete plantas, hoy conocido como Pabelln A, se ha pasado a un centro de tercer nivel formado por mltiples edificios diseminados por Mlaga; de algunos equipos de RX conformados por un tubo y un generador de alta tensin, con un cuarto oscuro, se ha pasado a equipos digitales que van desde mamgrafos al SPECT-CT con el que cuenta Medicina Nuclear, pasando por los equipos de tomografa computarizada (TC) multicorte con las que cuenta el Hospital General y el Materno Infantil. Los edificios que conforman el complejo hospitalario se agrupan en cuatro centros: Hospital General: en l encontramos las especialidades mdicas y quirrgicas ms complejas as como la tecnologa ms puntera. Hospital Materno-Infantil: destinado a la atencin de mujeres, nios y jvenes. Hospital Civil: su actividad se encuentra enfocada hacia la ciruga mayor ambulatoria y de corta estancia. Centro de Alta Resolucin de Especialidades (CARE) Jos Estrada: se encuentra orientado a la consecucin de la mayor resolucin diagnstica en el menor tiempo posible.

CLASIFICACIN DE INSTALACIONES

Las instalaciones radiactivas (II.RR.) del H.R.U. Carlos Haya pueden ser clasificadas atendiendo a diferentes criterios. Desde el punto de vista legal, podran clasificarse como: II.RR. a las que les es de aplicacin el Real Decreto 1836/19991 parcialmente modificado por el Real Decreto 35/20082. Estaran compuestas por las II.RR. de segunda categora de Medicina Nuclear, Oncologa Radioterpica y Laboratorio de Hormonas.

Otra clasificacin que se puede hacer es en base al riesgo radiolgico asociado: -

II.RR. a las que les es de aplicacin el Real Decreto 1085/20093. Aqu quedaran encuadrados los equipos de radiodiagnstico de todo el Hospital Regional incluyendo el densitmetro que se encuentra ubicado en la I.R. de Medicina Nuclear. En base a este Real Decreto, las Instalaciones de RX para Diagnstico Mdico con las que cuenta nuestro hospital seran de Tipo 1. Riesgo de Irradiacin: Comprendera las instalaciones de Oncologa Radioterpica y los equipos de RX.

Pero, para el tema que nos ocupa, quizs la clasificacin que ms nos puede interesar sea atendiendo a su dispersin geogrfica: Hospital General: Medicina Nuclear, Oncologa Radioterpica y equipos de RX. Hospital Materno-Infantil: Equipos de RX.

Riesgo de Irradiacin y Contaminacin: estara formada por Medicina Nuclear y los laboratorios en los que se utilizan fuentes no encapsuladas para diagnstico in Vitro.

Hospital Civil: Laboratorio de Hormonas (Radioinmunoanlisis e Investigacin) y equipos de RX. CARE: Equipos de RX.

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DISTRIBUCIN DE INSTALACIONES Hospital General Los Servicios de Medicina Nuclear y Oncologa Radioterpica se encuentran ubicados en el Semistano del Pabelln A. Intentan rodear al Servicio de Radiofsica Hospitalaria que, de alguna forma, los vigila y protege desde cerca; no en vano es el Servicio de Proteccin Radiolgica del H.R.U. Carlos Haya.

El semistano es la sede de estos dos servicios pero su actividad se extiende a lo largo y alto del complejo: Se realizan implantes permanentes de prstata en el Hospital Civil por parte del Servicio de Oncologa Radioterpica.

Determinaciones de ganglio centinela en los quirfanos del hospital materno-infantil y del hospital Civil por parte del Servicio de Medicina Nuclear. El Servicio de Medicina Nuclear tiene a su disposicin una habitacin para hospitalizacin de pacientes en terapia metablica en la quinta planta del pabelln A.

Medicina Nuclear tambin dispone de dos recintos de almacenamiento para residuos slidos y lquidos en el Hospital General.

La Instalacin Radiactiva IRA 1379 (Medicina Nuclear) consta de dos reas: -

En la quinta planta del pabelln A (medicina interna) se encuentra una habitacin especialmente acondicionada para la administracin de dosis ablativas de yodo 131 y que es utilizada para otros tratamientos metablicos que van desde la administracin de metayodobenzilguanidina (MIBG) a tratamientos metablicos paliativos con samario 153. rea de Radiofarmacia: Destinada a la preparacin de monodosis de radiofrmacos que sern utilizados para el diagnstico y la terapia as como su control de calidad. En esta zona se encuentra tambin los pozos de almacenamiento de los residuos generados por la actividad propia del Servicio.

rea de Administracin y Diagnstico: comprendera la zona de administracin de dosis, las salas de espera y las zonas donde se encuentran ubicados los equipos de deteccin o emisin de radiacin. En la actualidad cuenta con dos gammacmaras de doble cabezal, una SPECT-CT y un densitmetro. Tambin encontramos un laboratorio destinado a la preparacin y medida de la radiacin de diferentes muestras biolgicas que van desde sangre a lquido cefalorraqudeo.

Los residuos lquidos generados por la habitacin de tratamientos metablicos (bsicamente orina) son almacenados en unos depsitos blindados de 4000 litros cada uno que se encuentran a nivel semistano. Existe tambin un almacn a nivel rasante junto al pabelln B destinado a residuos slidos de largo perodo de semidesintegracin (yodo 125, fuentes de verificacin, ) o de gran volumen que no pueden ser almacenados en los propios depsitos de la instalacin principal.

La Instalacin Radiactiva IRA 1461, correspondiente al Servicio de Oncologa Radioterpica, tambin puede ser subdivida en dos partes. Por un lado tendramos la zona de obtencin de

Otra actividad habitual que se realiza fuera de la instalacin de medicina nuclear es la determinacin de ganglios centinela. Los nanocoloides de albmina marcados con tecnecio 99 metaestable se inyectan en la I.R., donde adems se obtienen las imgenes, pero luego los ganglios son localizados, extrados y analizados en los quirfanos correspondientes del Hospital Civil o del Materno-Infantil.

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imgenes y teleterapia en la que encontramos tres aceleradores lineales de electrones (dos de ellos de alta energa), una TC y un simulador. La otra zona sera la correspondiente a la braquiterapia de alta tasa. Esta rea cuenta con un bunker en el que se administran dosis de radiacin mediante el procedimiento de carga diferida con una fuente de iridio 192.

La actividad radiolgica de esta Instalacin Radiactiva se extiende hasta el quirfano de urologa del Hospital Civil en donde se realizan implantes permanentes de fuentes encapsuladas de yodo 125 en pacientes con cncer de prstata.

Respecto a las instalaciones de RX, caben destacar los asignados a la Unidad de Hemodinmica, los de la Unidad de Radiologa Intervencionista y las tres TCs, dos de ellas multicorte. La mayora de estos equipos se encuentra en la planta baja del Pabelln A que se corresponde con la planta semistano del Pabelln B, donde se encuentra el Servicio de Urgencias. Adems de los equipos antes sealados, que destacan por su alto nivel tecnolgico, encontramos equipos de radiologa convencional, porttiles, telemandos y arcos de escopia en los quirfanos. Hospital Civil La IRA 771 se corresponde con el Laboratorio de Hormonas, cuya labor principal es la determinacin de indicadores hormonales mediante tcnicas de radioinmunoanlisis, y con el Laboratorio de Investigacin, con labores propias a su denominacin.

En el caso del laboratorio de hormonas se utiliza casi exclusivamente kits cuyo componente radiactivo es el yodo 125, aunque tradicionalmente se han utilizado otros. En la actualidad, las determinaciones que se realizan mediante radioinmunoanlisis, ha bajado mucho y a favor de tcnicas de inmunofluorescencia (Servicio de Radiofsica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Informe anual de actividades al Consejo de Seguridad Nuclear: IRA 771. Mlaga; 1999-2010.Observaciones no publicadas). Respecto al laboratorio de investigacin, los radioistopos utilizados son el tritio, principalmente, y el carbono 14.

El grueso del parque de equipos emisores de RX se encuentra en la Unidad de Radiodiagnstico, ubicada junto a los laboratorios de hormonas e investigacin. Est compuesto por equipos convencionales y telemandados junto a un ortopantomgrafo y los equipos de escopia asignados a quirfano. El Hospital Civil tambin cuenta con dos densitmetros y los equipos de litotricia extracorprea utilizan los RX como sistema de localizacin de los clculos. Hospital Materno-Infantil

En sus instalaciones slo cuenta con equipos emisores de RX. Cabe destacar la TC multicorte, el equipo de hemodinmica y dos mamgrafos. Sus equipos se encuentran ubicados en la planta baja a excepcin de los equipos de escopia asignados a quirfano. CARE El CARE cuenta con equipos convencionales de RX y un ortopantomgrafo.

En total, el parque de equipos de RX del H.R.U. Carlos Haya cuenta con 5 TCs, 2 mamgrafos, 2 equipos de hemodinmica, 2 equipos de radiologa intervencionista y vascular , 7 arcos de escopia, 10 equipos porttiles, 3 densitmetros, 2 ortopantomgrafos y otros 24 equipos entre radiologa convencional y telemandos. El futuro inmediato de nuestras instalaciones pasa principalmente por actualizar los equipos con tecnologa CR (Radiologa Computadorizada) a equipos DR (Radiologa Digital) y por la adquisicin de dos nuevas TCs y la instalacin de una gammacmara.

En el mbito de la cooperacin interservicios, la radioembolizacin de tumores hepticos con ytrio-90 abrir una nueva oportunidad de colaboracin entre los profesionales de medicina

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nuclear y radiodiagnstico que ayudar a unir, aun ms, estas dos especialidades que ms all del diagnstico por la imagen tienen un amplio campo en la terapia. DISEO Y CONSTRUCCIN DE INSTALACIONES Una vez se ha determinado la finalidad de la instalacin y los equipos emisores de radiacin o las caractersticas y actividad de los istopos que se van a utilizar, as como el espacio disponible (parte importantsima en las modificaciones de instalaciones), lo primero es hacer un diseo adecuado al tipo de instalacin. En l se tendr en cuenta la circulacin de los profesionales, pacientes, pblico en general, pasillos y consultas aledaas, tiempo de permanencia en las inmediaciones, tiempo de radiacin efectiva etc4,5,6,7,8,9.

A partir de todos estos datos se calculan las barreras necesarias para que no se sobrepasen los lmites establecidos por el Real Decreto 783/200110 y se determina cules son los materiales ms idneos para la construccin de las barreras. A modo de ejemplo: -

Los bnkeres de nuestros aceleradores no tiene lminas de plomo. Su construccin se realiza con hormign estndar y hormign baritado (mayor densidad). Las puertas de los de alta energa tienen una capa de parafina, previa a los bloques de plomo, cuya misin es frenar los neutrones. Las zonas con mayor actividad radiactiva de Medicina Nuclear, adems de las lminas de plomo que cubren sus paredes, tienen un blindaje adicional de plomo o tungsteno en cuyo interior se encuentran los viales, los residuos y las monodosis listas para su administracin.

El diseo y construccin de instalaciones es mucho ms que emplomar todo el habitculo y, como hemos visto, el plomo no siempre es la solucin. LOS TRABAJADORES Y SU RELACIN CON LAS INSTALACIONES

Las salas de RX utilizan, de modo habitual, lminas de plomo para su blindaje pero no siempre es as. Este es el caso de las ventanas de las salas de RX de urgencias (primera planta) o las ventanas de la TC (planta baja a camino de circunvalacin) o los suelos de las salas de RX del Materno-Infantil o Civil.

Las instalaciones radiactivas tienen una zona controlada a la que slo deben acceder los trabajadores debidamente acreditados y autorizados (Servicio de Radiofsica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Manual de proteccin radiolgica general. Mlaga: Servicio Andaluz de Salud; 2003.Observaciones no publicadas). En algunos casos, algunos trabajadores debern acceder y siempre tendrn que hacerlo con una persona autorizada que les acompae. Este es, por ejemplo, el caso del personal de mantenimiento o de limpieza.

Todos los trabajadores que realicen su actividad en una I.R. deben tener conocimientos y entrenamiento en proteccin radiolgica y en lo referente a la I.R. en la que van a realizar sus funciones propias. Para Dirigir u Operar necesitan una Acreditacin, en el caso de RX, o una Licencia, en el resto de las II.RR., expedida por el Consejo de Seguridad Nuclear. Estos profesionales son los que deben acompaar a los otros en sus intervenciones dentro de zona controlada. Tambin tienen la obligacin de poner en prctica la legislacin que les es de aplicacin en lo que se refiere a proteccin radiolgica y que se encuentra recogida en el Reglamento de Funcionamiento de la Instalacin. BIBLIOGRAFA 1. Real Decreto 1836/1999, de 3 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre instalaciones nucleares y radiactivas. Boletn oficial del estado, N 313, (31-12-1999). 2. Real Decreto 35/2008, de 18 de enero, por el que se modifica el Reglamento sobre Instalaciones Nucleares y Radiactivas, aprobado por Real Decreto 1836/1999, de 3 de diciembre. Boletn oficial del estado, N 42, (18-02-2008).

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3. Real Decreto 1085/2009, de 3 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre instalacin y utilizacin de aparatos de rayos X con fines de diagnstico mdico. Boletn oficial del estado, N 173, (18-07-2009). 4. Consejo de Seguridad Nuclear. Gua de seguridad 5.11: Aspectos tcnicos de seguridad y proteccin radiolgica de instalaciones mdicas de rayos X para diagnstico. Madrid; 1990. 5. National Council on Radiation Protection and Measurements. NCRP Report No 147: Structural Shielding Design for Medical X-Ray Imaging Facilities. Bethesda; 2007. 6. Deutsches Institut fur Normung, DIN 6847-2: Medizinische ElektronenbeschleunigerAnlagen; Teil 2: Strahlenschutzregeln fur die Errichtrun (Medical electron accelerators; Part 2; Radiation protection rules for installation). Berln; 2008. 7. International Atomic Energy Agency, Safety Report Series No 47: Radiation protection in the design of radiotherapy facilities. Viena; 2006. 8. National Council on Radiation Protection and Measurements. NCRP Report No 49: Structural Shielding Design and Evaluation for Medical Use of X-rays and Gamma rays of Energies Up to 10 MeV. Washington D.C.; 1976. 9. National Council on Radiation Protection and Messurements. NCRP Report No 51 Radiation Protection Guidelines for 0.1 to 100 MeV Particle Accelerator Facilities, National Council on Radiation Protection and Measurements, Washington D.C.; 1977. 10. Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre proteccin sanitaria contra radiaciones ionizantes. Madrid: boletn oficial del estado N 178; 2001.

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Trabajadores expuestos a Radiaciones: dosmetros, dosimetra y dosis

33

capitulo

Autor:

Manuel Snchez Hidalgo Tcnico Superior Sanitario. Servicio de Radiofsica Hospitalaria Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

INTRODUCCIN

La medida de la radiacin incidente sobre los trabajadores y el pblico en general debido al uso de equipos generadores de radiacin o de istopos radiactivos, quedara encuadrada dentro de la Proteccin Radiolgica Operacional.

Una vez finalizada la construccin o modificacin de una Instalacin Radiactiva (I.R.), se realizan medidas en los puntos ms crticos para constatar la idoneidad de las barreras estructurales construidas. Estas medidas deben ser realizadas con detectores adecuados a las caractersticas fsicas de la radiacin que queremos medir y al lugar donde queremos hacerlo. Habitualmente se utilizan detectores del tipo cmara de ionizacin para la medida de fotones y detectores de neutrones en el caso de aceleradores de alta energa. Cuando se hacen estas medidas se suelen utilizar parmetros sobredimensionados: equipo de rayos X (RX) a 140 kVp, aceleradores con los colimadores totalmente abiertos, dosis ablativas de yodo 131, etc. Pero eso no quita que se puedan dar situaciones en la prctica diaria que puedan traer consigo una dosis significativa de radiacin para los trabajadores, bien por la propia actividad, como ocurre en Medicina Nuclear o en Radiologa Vascular o por irregularidades durante el trabajo diario. La funcin de la dosimetra es evaluar o estimar la dosis que reciben los trabajadores en la realizacin de sus funciones profesionales. TRABAJADORES EXPUESTOS1

Todos los trabajadores que se encuentran asignados a una instalacin radiactiva deben poseer conocimientos sobre proteccin radiolgica en lo referente a dicha instalacin. Esto incluira a los administrativos, celadores, personal de limpieza, tcnicos, enfermeros y un largo etctera. Adems y desde un punto de vista legal y a tenor de lo dispuesto en el R.D. 783/20012, los Trabajadores Expuestos (TT.EE.) se clasificarn en dos categoras: -

Categora A: Pertenecen a esta categora aquellas personas que, por las condiciones en las que se realiza su trabajo, puedan recibir una dosis efectiva superior a 6 mSv por ao oficial o una dosis equivalente superior a 3/10 de los lmites de dosis equivalente para el cristalino, la piel y las extremidades.

Los lmites de dosis a los que se hace referencia en la clasificacin de trabajadores expuestos, tambin vienen recogidos en el citado Real Decreto (Tabla 1): Tabla 1: Lmites de dosis segn el tipo de personal. Clasificacin Trabajador expuesto Miembro del pblico Dosis efectiva 100 mSv/quinquenio 50 mSv/ao 1 mSv/ao Dosis cristalino 150 mSv/ao 15 mSv/ao Dosis en piel y extremidades 500 mSv/ao 50 mSv/ao

Categora B: Pertenecen a esta categora aquellas personas que, por las condiciones en las que se realiza su trabajo, es muy improbable que reciban dosis superiores a 6 mSv por ao oficial o a 3/10 de los lmites de dosis equivalente para el cristalino, la piel y las extremidades.

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El personal en formacin y los estudiantes mayores de 18 aos tienen los mismos lmites que los trabajadores expuestos. Todo lo anterior quedara resumido en la siguiente tabla (Tabla 2):

Tabla 2: Clasificacin de Trabajadores atendiendo al nivel de dosis expresado en mSv/ao. Clasificacin T.E. Cat. A T.E. Cat. B T. no expuesto Dosis efectiva Hp(10) > 6 1 < Hp(10) Hp(10) 1 6 Dosis cristalino Hp(10) > 45 15 < Hp(10) Hp(10) 15 45 Dosis en piel y extremidades Hp(0,07) > 150 50 < Hp(0,07) Hp(0,07) 150 50

La traslacin de esta normativa al Hospital Regional Universitario Carlos Haya queda recogida de la siguiente forma (Tabla 3)3: Tabla 3: Clasificacin de los trabajadores de las II.RR. del H.R.U. Carlos Haya. M Mdico, T Tcnico, E Enfermero. * Mdico asignado a braquiterapia. Categora A Categora B Endoscopia Digestiva Endoscopia Pulmonar Hemodinmica H.G. (M-E) Hemodinmica H.M.I. (M-E) Hemodinmica H.G. Hemodinmica H.M.I. Laboratorio de hormonas Medicina Nuclear (M-T-E) Oncologa Radioterpica (*) Medicina Nuclear Oncologa Radioterpica Quirfanos Traumatologa H.G. Radiologa Intervencionista (M-E) Radiofarmacia Radiofsica Hospitalaria Terapia Metablica (hospitalizacin) Urologa DOSMETROS Radiodiagnstico

El Servicio de dosimetra personal del H.R.U Carlos Haya es el Centro Nacional de Dosimetra (CND). Desde su sede en Valencia es el encargado de proporcionarnos los diferentes dosmetros

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as como de realizar la lectura de los mismos y comunicarnos, con una periodicidad mensual, el resultado de las mismas tanto al Servicio de Radiofsica Hospitalaria como al Consejo de Seguridad Nuclear, donde se encuentra el Banco Dosimtrico Nacional. El CND pone a nuestro alcance diferentes tipos de dosimetra que se adaptan a las necesidades ms habituales en el medio hospitalario:

Dosimetra Personal: Est destinada a estimar de forma directa las dosis recibidas por una persona determinada. Existen tres tipos dependiendo de la zona del cuerpo donde se quiera estimar la dosis:

Dosimetra de la totalidad del organismo: deben colocarse en una zona representativa de la parte ms expuesta. Como norma general sern colocados en el bolsillo superior de la bata o el pijama. Dosimetra de las extremidades superiores: se realiza mediante dosmetros de mueca. Est indicada solamente en aquellos casos en que las dosis a las manos puedan ser notablemente superiores a las de la totalidad del organismo.

Dosmetros Rotatorios: Se encuentran destinados a ser utilizados por trabajadores expuestos en determinadas circunstancias. Existen dosmetros rotatorios para la estimacin de la dosis en la totalidad del organismo y para la estimacin en las extremidades superiores. Las situaciones ms habituales en las que se asignan dosmetros rotatorios son: En ausencia de los dosmetros personales asignados. Prdida de dosmetro personal.

Dosimetra de abdomen: se realiza mediante dosmetros de solapa. Est reservada para la estimacin de la dosis en el abdomen de las trabajadoras gestantes expuestas.

Los dosmetros Rotatorios junto con los dosmetros de rea y los de Investigacin forman el grupo de la dosimetra no personal. En el caso concreto de los Rotatorios, las dosis ledas pueden ser asignadas a la persona que los ha utilizado pasando a formar parte de su historial dosimtrico personal. Adems de los dosmetros suministrados por el CND, el Servicio de Radiofsica Hospitalaria puede realizar medidas con dosmetros de termoluminiscencia para investigacin (dosis en rganos en tomografa computarizada (TC), dosis a cristalino en radiologa intervencionista... etc.), con pelcula radiocrmica (dosis a pacientes en radioterapia) o con equipos electrnicos como diferentes tipos de cmaras de ionizacin o detectores de semiconductor (RX, Radioterapia, Medicina Nuclear, etc.). Los dosmetros de solapa que nos proporciona el CND, al igual que los rotatorios de solapa y los de rea, estn diseados para la medida de las dosis equivalentes profunda Hp(10) y superficial Hp(0,07), as como para la discriminacin de la energa de la radiacin incidente.

Dosmetros de rea: se utilizan para la estimacin de dosis de zonas donde realizan sus funciones trabajadores expuestos de categora B. En nuestro caso, tambin los utilizamos para estimacin de dosis de diferentes zonas en las que realizan sus funciones otros trabajadores o pblico.

Cuando por el tipo o duracin del contrato o rotacin no est justificada la solicitud de dosmetros personales.

El LiF:Mg,Ti almacena la energa que recibe de la radiacin ionizante y la libera en forma de luz cuando es calentado hasta una temperatura de 300C en el proceso de lectura, siendo la luz emitida por cada uno de los cuatro detectores proporcional a la cantidad de radiacin incidente.

Sobre una lmina de aluminio anodizado se sitan cuatro detectores termoluminiscentes TLD100 de fluoruro de litio activado con manganeso y titanio (LiF:Mg,Ti) en forma de pastillas de 4,5 mm de dimetro y 0,6 mm de grosor. Cada dosmetro se encuentra identificado y sus detectores caracterizados para las medidas que deben realizar4.

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La lmina de aluminio se coloca a modo de sndwich entre dos lminas idnticas de plstico con cuatro filtros, de modo que cada detector se encuentra entre dos filtros iguales entre s: Filtro 1. 3,9 mm de plstico PTFE (politetrafluoroetileno) (P). Filtro 2. 3 mm de cobre, ms 0,5 mm de plstico PTFE a cada lado (PCu).

Filtro 3. Ventana abierta, sin filtracin (V). El conjunto de las tres lminas est encerrado hermticamente en una bolsa de melinex aluminizado que protege a los detectores de la luz y de contaminantes. Sobre la bolsa se imprimen los datos del usuario (nombre, apellidos y nmero de historia) y el mes de uso para el que est destinado el dosmetro. En los casos de dosimetra no personal, el nombre del usuario es sustituido por el tipo de dosmetro (rea o rotatorio). Filtro 4. 4 mm de aluminio (A).

En el caso de los dosmetros de mueca, tanto personales como rotatorios, su diseo no permite discriminar la energa de la radiacin incidente y slo permiten estimar de forma directa la dosis equivalente superficial Hp(0,07).

Incorporan nicamente una lmina con detectores como la descrita en el caso del dosmetro de solapa y no incorporan filtros. La lmina de aluminio se encuentra dentro de una bolsa de polivinilo de color negro, para proteger los detectores de la luz, sobre la que se adhiere una etiqueta identificativa del usuario y del mes de uso para el que est destinado el dosmetro. El dosmetro va en una muequera de plstico, dotada de una cinta con velcro y hermticamente sellada para evitar contaminantes. ASIGNACIN DE DOSMETROS Se asignar dosimetra personal de solapa a los trabajadores expuestos de categora A. En caso de que se vaya a producir una mayor exposicin en las extremidades superiores, tambin se les asignar dosimetra personal de mueca. Este es el caso de los enfermeros de Medicina Nuclear, de los enfermeros y mdicos de hemodinmica y radiologa vascular, del radiofarmacutico etc.

El caso de los trabajadores expuestos de categora B es algo ms complejo5. A tenor de lo dispuesto en el R.D. 783/2001, en su artculo 29: Las dosis individuales recibidas por los trabajadores expuestos pertenecientes a la categora B se podrn estimar a partir de los resultados de la vigilancia realizada en el ambiente de trabajo. El artculo 30 por su parte, dice: En los casos en los que no sea posible o resulten inapropiadas las mediciones individuales, la vigilancia individual se basar en una estimacin realizada a partir de mediciones individuales hechas a otros trabajadores expuestos o a partir de los resultados de la vigilancia del ambiente de trabajo .

La estimacin de dosis a partir de la utilizacin de dosmetros de rea es, a priori, una tarea ms ardua que la asignacin de dosimetra personal. Si a esto unimos que los trabajadores se sienten ms protegidos teniendo dosimetra personal, finalmente nos solemos decantar por esta opcin, proporcionando dosmetros personales a todos los profesionales que realicen su labor habitual con radiaciones ionizantes. Adems existen dosmetros de rea colocados en diferentes lugares del complejo (26 en la actualidad) que, junto con las lecturas de dosmetros personales, sirven para realizar estimaciones de dosis a trabajadores de la categora B.

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DOSIS Y DOSIS ADMINISTRATIVA

La funcin principal de los dosmetros personales es realizar la estimacin de la dosis que recibe, debido a su trabajo, el profesional que lo porta. A la lectura realizada, el CND le resta, por tanto, el fondo radiactivo natural. En nuestro caso, ese fondo es de 50 Sv/mes; en el caso de Lugo, por ejemplo, llega a los 100 Sv/mes.

Tampoco debe contabilizar el dosmetro las dosis recibidas fuera del puesto de trabajo para el que se ha asignado dicho dosmetro, razn por la que el dosmetro no debe ser utilizado en otra instalacin radiactiva, o portarse durante la realizacin de exploraciones o tratamientos con radiaciones. En base a los lmites de dosis relacionados en el RD 783/2001, existen unos lmites de dosis anuales y quinquenales. Tambin se utiliza un lmite de dosis derivado operacional de 20 mSv/ao para el dosmetro de solapa en dosis profunda. En junio de 2010 existen 259 historias de dosimetra personal, 44 de ellas con dosimetra de mueca, en el H.R.U. Carlos Haya.

Las lecturas de los dosmetros realizadas durante el 2009, quedan resumidas en la siguiente tabla (Tabla 4): Tabla 4: Distribucin porcentual de dosis expresada en mSv y referida a cada Servicio. Ao 2009. Unidad CARE HG - RX HG - Traumatologa HG - Med. Nuclear HG - Onc. Radioterp. PC - RX HG - Terap. Metabl. HG - Hemodinmica PC - Urologa HG - Radiofarmacia HG - Endos. Digestiva HG - Intervencionista HMI - RX HMI - Hemodinmica SOLAPA Hp(10) <0,1 100,0 96,6 91,6 64,3 99,6 98,9 100,0 76,9 94,6 66,7 88,9 51,8 100,0 100,0 54,5 45,5 22,4 5,4 33,3 11,1 47,3 0,9 0,7 5,3 100,0 18,2 78,0 11,2 81,8 22,0 63,3 23,5 2,0 56,6 35,4 2,7 2,7 8,4 35,3 0,4 0,6 0,6 0,4 0,7 50,0 18,9 50,0 62,2 2,7 10,8 5,4 0,1-0,5 0,5-4 <0,1 MUECA Hp(0,07) 0,1-4 4-12 12-40 >40

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Si extraemos de la tabla anterior los datos referidos a las diferentes unidades de radiodiagnstico, podemos llegar a la conclusin de que al menos el 98,9% de las lecturas realizadas estn dentro de los lmites para trabajadores no expuestos.

En abril de 2003, el Consejo de Seguridad Nuclear remite a los servicios de dosimetra personal una Instruccin Tcnica CSN-IT-03/17 en el que se establecen criterios de actuacin en caso de encontrar anomalas o prdidas de lecturas dosimtricas. Entre ellos cabe destacar la introduccin de Asignacin de Dosis Administrativa por prdida de dosmetro y no recambio del dosmetro. El R.D. 783/2001 establece que la estimacin de las dosis externas se realizar con una periodicidad no superior a un mes. El no envo de dosmetros para su lectura implica, de entrada, una Infraccin Reglamentaria (artculo 27) (Tabla 5).

Tabla 5: Lecturas de dosmetros de solapa. Ao 2009. (*) Lecturas realizadas vs lecturas previstas. Unidad CARE HG - RX HG - Traumatologa HG - Lab. Hormonas HG - Med. Nuclear HG - Onc. Radioterpica PC - RX HG - FyPR HG Terap. Metablica HG - Hemodinmica PC - Urologa HG - Radiofarmacia HG -Endos. Digestiva HG - Intervencionista HMI - RX HMI - Hemodinmica H.R.U. Carlos Haya N Historias 9 76 21 3 25 30 17 19 26 16 6 2 11 13 35 6 315 Lecturas (*) 77/90 444/720 238/247 0/37 224/245 246/292 178/186 185/191 169/255 143/164 37/72 12/13 72/128 110/139 116/352 56/72 2307/3203 Lecturas (%) 85,6 61,7 96,4 0,0 91,4 84,2 95,7 96,9 66,3 87,2 51,4 92,3 56,3 79,1 33,0 77,8 72,0 No Envo (%) 14,4 38,3 3,6 100,0 8,6 15,8 4,3 3,1 33,7 12,8 48,6 7,7 43,8 20,9 67,0 22,2 28,0

384

El Centro Nacional de Dosimetra, a instancias del Consejo de Seguridad Nuclear, adjudica una dosis de 2 mSv en Hp(10) y 40 mSv en Hp(0,07) por cada mes en caso de no recambio reiterado de dosmetro (3 meses) o de prdida del mismo (Tabla 6). Tabla 6: Dosis Administrativas asignadas por el CND. Ao 2009. Unidad CARE HG - RX HG - Traumatologa HG - Med. Nuclear HG - Oncol. Radioterpica PC - RX HG Terap. metablica HG - Hemodinmica PC - Urologa HG - Radiofarmacia HG - Endos. Digestiva HG - Intervencionismo HMI - RX HMI - Hemodinmica 34 13 151 6 10 31 26 2 1 2 2 37 12 21 12 12 1 2 No envo reiterado Solapa 7 207 6 6 6 6 4 1 5 1 1 3 Mueca Prdidas Solapa Mueca

Esto lleva a la paradoja de que en el ao 2008, 13 trabajadores expuestos alcanzaran dosis Hp(0,07) de 600 mSv debido a las dosis administrativas y otros 50 superaran los 200 mSv Hp(0,07) por el mismo motivo. USO DE DOSMETROS Las normas de utilizacin de dosmetros personales vienen recogidas en los Manuales de Proteccin Radiolgica de las distintas Instalaciones Radiactivas (Servicio de Radiofsica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Manual de proteccin radiolgica general. Mlaga: Servicio Andaluz de Salud; 2003. (Observaciones no publicadas)). 1. El dosmetro personal se considera como un elemento de proteccin y seguridad para el control dosimtrico en su puesto de trabajo. Es obligatoria su utilizacin y es su responsabilidad la correcta utilizacin del mismo y custodia. 3. Si, por cualquier motivo, no se remite en la fecha sealada el dosmetro para su lectura, el CND no enviar otro hasta que se le comunique el motivo por el cul se 2. El Centro Nacional de Dosimetra (CND) le ha asignados DOS dosmetros para meses alternos que deben ser cambiados de forma mensual para su correcta lectura.

385

4. Si est embarazada debe comunicarlo a este Servicio a la mayor brevedad.

ha producido el hecho (prdida de dosmetro, falta de dosmetro, cambio de puesto de trabajo, ILT). La anomala deber comunicarla a este Servicio para hacer las diligencias oportunas ante el CND.

5. Los dosmetros personales se encontrarn para su cambio mensual en su unidad de trabajo durante un perodo no inferior a una semana entre la ltima semana del mes en uso y la primera del mes siguiente.

6. El dosmetro de solapa se colocar a la altura del trax y el de mueca en la de la mano hbil. En caso de utilizar elementos personales de proteccin, el dosmetro debe encontrarse debajo de los mismos. 7. Debe comunicar a este Servicio la dosimetra personal mensual de cualquier otra actividad con radiaciones ionizantes. NOSOTROS Y LAS TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN

En nuestro afn por mejorar las estadsticas de recambio de dosmetros y de informar puntualmente a los usuarios de las dosis ledas o asignadas, en el ao 2000 pusimos en marcha, con el incondicional apoyo del Servicio de Informtica, un sistema de acceso a la informacin de nuestras bases de datos a travs de la intranet del H.R.U. Carlos Haya6,7. En el ao 2008 se ampli el servicio a nuestra rea de influencia (Mlaga Este) a travs de Internet. Este sistema de informacin tambin puede ser utilizado para el control por parte de los Trabajadores Expuesto de categora B de las dosis ledas por algunos de los dosmetros de rea repartidos por el Hospital Regional. En agosto de 2009, comenzamos a remitir mensajes cortos de texto (SMS) a los mviles de los trabajadores para informarles, mensualmente, de la situacin en la que se encuentra el cambio de sus dosmetros personales y de las dosis, en especial de las administrativas, que se les han asignado. El sistema de mensajes SMS tiene la ventaja de la inmediatez y de que, sobre todo, el trabajador puede conocer la situacin de su dosmetro y dosimetra y, por otro lado, le da la seguridad de que su dosmetro y su dosimetra estn bajo control. BIBLIOGRAFA 1. International Commission on Radiological Protection. Radiological Protection of the Worker in Medicine and Dentistry. ICRP Publication 57, Annals of ICRP. Oxford; 1989. 2. Reglamento sobre proteccin sanitaria contra radiaciones ionizantes. Real Decreto 783 de 6 julio de 2001. Boletn Oficial del Estado, N 178, (26-07-2001). 3. Servicio de Radiofsica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Dosimetra Personal. Mlaga: 2002. [acceso 12 de agosto de 2010]. Disponible en: http://www.carloshaya.net/radiofisica. 4. Centro Nacional de Dosimetra. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Valencia: 2006 [acceso 12 de agosto de 2010]. Disponible en: http://www.cnd.es. 5. Alonso M, Carrera F, Gultresa J, Franco P, Hernando ML, Picazo T, et al. (Foros sobre proteccin radiolgica en el medio hospitalario). Consejo de Seguridad Nuclear. Protocolo para la vigilancia dosimtrica mediante dosimetra de rea de los trabajadores expuestos clasificados como categora B en el mbito sanitario. Madrid: 2010 [acceso 12 de agosto de 2010]. Disponible en: http://www.csn.es/images/stories/acerca_csn/proteccion_raiologica_de_los_trabajadores/p rotocolo_dosimetra_de_area.pdf.

386

6. Snchez M, Macas J, Fernndez B. Gestin de dosimetra personal y notificacin de lecturas dosimtrica a usuarios mediante la utilizacin de una intranet. En: XIII Congreso Nacional de Fsica Mdica. Mlaga; 2001. 7. Snchez M, Macas J, Fernndez B, Terrn MI, Caballero E, Fernandez MJ. Intranets: efficient distribution of personal dosimetry information. En: XII ISRRT World Congress. msterdam; 2002.

387

Controles de Calidad en equipos de Radiodiagnstico

34

capitulo

Autoras: Elisa Mara Ortega Cantos Tcnico Superior en Imagen para el Diagnstico

Cristina Moreno Siz Facultativo Especialista de rea en Radiofsica Hospitalaria Servicio de Radiofsica Hospitalaria Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Clasificacin de los servicios y los distintos equipos de radiodiagnstico. Resumen de los materiales y procedimientos para los controles de calidad de los distintos La necesidad de los procedimientos de los controles de calidad en los equipos de equipos de radiodiagnstico. radiodiagnstico. ndice 4. Control de dosis a pacientes. 2. Clasificacin de los servicios y los distintos equipos de radiodiagnstico. 5. Niveles de radiacin 3. Resumen de los materiales y procedimientos para los controles de calidad los los distintos 1. La necesidad de los procedimientos de los controles de calidad en de equipos de equipos de radiodiagnstico. radiodiagnstico. LA NECESIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DE LOS CONTROLES DE CALIDAD EN 4. Control de dosis los servicios y los distintos equipos de radiodiagnstico. 2. Clasificacin de a pacientes. LOS EQUIPOS DE RADIODIAGNSTICO. 5. Niveles dede los materiales y procedimientos para los controles de calidad de los distintos 3. Resumen radiacin Tras equipos de radiodiagnstico. la publicacin del Real Decreto 1976/19991, del 23 de diciembre de 1999, por el que se LA NECESIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DE LOS CONTROLES DE CALIDAD EN 4. Control de dosis a pacientes. establecen los criterios de calidad en radiodiagnstico, se hace obligatorio implantar un LOS Niveles de radiacin 5. EQUIPOS DE RADIODIAGNSTICO. programa de Garanta de Calidad en Radiodiagnstico. Dicho programa deber incluir: Aspectos de justificacin y optimizacin de las exploraciones radiolgicas. TrasNECESIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS, DE 23 deCONTROLES 1999, por el queEN publicacin del Real Decreto 1976/19991 del diciembre de se LA la Un programa de control de calidad LOS equipamiento DE CALIDAD un del que garantice establecen los criterios de calidad en radiodiagnstico, se hace obligatorio implantar un LOS EQUIPOS DE RADIODIAGNSTICO. funcionamiento adecuado de los dispositivos mdicos radiogrficos y garantizar la programa de Garanta de Calidad en Radiodiagnstico. Dicho programa deber incluir: produccin de imgenes de la mejor calidad posible para el diagnstico. justificacin optimizacin de radiolgicas. Tras la Aspectos dedosis recibidas1976/19991, del 23 de diciembre razonablemente posible publicacin del Real Decretoy por los pacienteslas exploracionesde 1999, por el que se Reducir las tanto como sea Un criterios de de control radiodiagnstico, se hace obligatorio garantice un programa calidad en de calidad del equipamiento que implantar un establecen los exposiciones dobles necesarias. y evitar funcionamiento Calidad en Radiodiagnstico. mdicos radiogrficosincluir: programa deVerificar los adecuado de los dispositivosDicho programaen los puestos de trabajo Garanta de niveles de radiacin, con periodicidad anual, deber y garantizar la produccin dede justificacin y optimizacinposibleexploraciones radiolgicas. imgenes de la mejor calidad para el diagnstico. enAspectos lugares accesibles al pblico. de las y aquellos Reducir las dosisde control de calidad del equipamiento que garantice un recibidas por los pacientes tanto como sea razonablemente posible Un programa Reducir los costes de los servicios de radiologa. y evitar exposiciones doblesde los dispositivos necesarias. Despusfuncionamientoequipo nuevo de rayos X o llevar mdicos radiogrficos modificacin de de instalar un adecuado a cabo una importante y garantizar la Verificar los niveles de la mejor calidadperiodicidad anual, en los puestos de trabajo de radiacin, con posible para el diagnstico. ste, es produccin realizar una prueba de aceptacin para la verificacin de las normas de necesario de imgenes y en aquellos lugares accesibles al pblico. seguridad y Reducir las dosis recibidas por los pacientes y de las condiciones contractuales, que rendimiento aplicables, de los reglamentos tanto como sea razonablemente posible yen Reducir losde la imagen,servicios de el posicionamiento del paciente. Durante esta evitarcalidad costes de losnecesarias.o radiologa. influyen la exposiciones dobles la dosis Despus de Verificar los niveles de radiacin, X o llevar a cabo una importante modificacin de instalar un equipo nuevo de rayos con periodicidad anual, en los puestos de trabajo prueba se tomarn los valores referencia del equipo para posteriormente usarlos en las ste, es ynecesario realizar una prueba al pblico. en aquellos lugares accesibles de aceptacin para la verificacin de las normas de pruebas de constancia. seguridad y Reducir los costes de losde los reglamentos y de las condiciones contractuales, que rendimiento aplicables, servicios de radiologa. Se realizarn los Controles de Calidad con una frecuencia anual, para controlar la calidad de influyen de instalar un equipo nuevo de rayos X o llevar a cabo una importante modificacin de en la calidad de la imagen, la dosis o el posicionamiento del paciente. Durante esta Despus evitar desajustes del equipo, o bien tras detectar un error de funcionamiento. imagen y prueba se tomarn realizar una prueba de aceptacin para la verificacin de las normas las ste, es necesario los valores de referencia del equipo para posteriormente usarlos en de pruebas deyconstancia. seguridad rendimiento LOS de los reglamentos y de DISTINTOS EQUIPOS DE CLASIFICACIN DE aplicables,SERVICIOS Y LOS las condiciones contractuales, que Se realizarn los Controles de Calidad con una el posicionamiento del controlar la calidad de influyen en la calidad de la imagen, la dosis o frecuencia anual, para paciente. Durante esta RADIODIAGNSTICO. imagen y evitar desajustes del equipo, o bien tras detectar unpara posteriormente usarlos en las prueba se tomarn los valores de referencia del equipo error de funcionamiento. pruebas de constancia. La clasificacin de los servicios de radiodiagnstico y los equipos ubicados en ellos, segn la CLASIFICACIN DE LOS SERVICIOS frecuencia anual, para controlar la calidadDE Se realizarn los Controles de Calidad con una Y LOS DISTINTOS EQUIPOS de OMS: RADIODIAGNSTICO. del equipo, o bien tras detectar un error de funcionamiento. imagen y evitar desajustes 2.1 Servicio de radiologa bsica (SRB): equipos de grafa. 2.2 Servicio de radiologa general (SRG): equipos fluoroscpicos y fluorogrficos. La clasificacin de los servicios deSERVICIOS Y y LOS DISTINTOS en ellos, segn la radiodiagnstico los equipos ubicados EQUIPOS DE CLASIFICACIN radiologa especializada (SRE): 2.3 Servicio de DE LOS OMS: RADIODIAGNSTICO. i. Equipos intervencionistas. 2.1 Servicio de radiologa bsica (SRB): equipos de grafa. ii. Tomografa computarizada (TC). 2.2 Servicio de radiologa general (SRG): equiposy los equipos ubicados en ellos, segn la La clasificacin de iii. servicios de mamografa. los Equipos de radiodiagnstico fluoroscpicos y fluorogrficos. 2.3 Servicio de radiologa especializada (SRE): OMS: iv. Equipos de radiologa dental. i. Equipos intervencionistas. 2.1 Servicio de radiologa bsica (SRB): equipos de grafa. v. Equipos porttiles. ii. Tomografa computarizada (TC). 2.2 Servicio de vi. Equipos de radiologa equipos fluoroscpicos y fluorogrficos. radiologa general (SRG): peditrica. 2.3 Servicio de iii. Equipos de mamografa. radiologa especializada (SRE): iv. Equipos de radiologa dental. i. Equipos intervencionistas. RESUMEN DE LOS MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS PARA LOS CONTROLES DE v. Equipos porttiles. CALIDAD DE LOSii. Tomografa computarizada (TC). DISTINTOS EQUIPOS DE RADIODIAGNSTICO vi. Equipos de mamografa. iii. Equipos de radiologa peditrica. iv. Equipos de radiologa dental. En las tablas 1, 2 y 3 se resumen las pruebas esenciales, los materiales utilizados y las RESUMEN DE LOS MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS PARA LOS CONTROLES 2DE v. Equipos porttiles. tolerancias establecidas por el Protocolo Espaol de Control de Calidad en Radiodiagnstico . CALIDAD DE LOS DISTINTOS EQUIPOS DE RADIODIAGNSTICO vi. Equipos de radiologa peditrica. En las tablas LOS MATERIALES las pruebas esenciales, los materiales utilizados y las RESUMEN DE 1, 2 y 3 se resumen Y PROCEDIMIENTOS PARA LOS CONTROLES 2DE tolerancias establecidas por el Protocolo Espaol de Control de Calidad en Radiodiagnstico . CALIDAD DE LOS DISTINTOS EQUIPOS DE RADIODIAGNSTICO En las tablas 1, 2 y 3 se resumen las pruebas esenciales, los materiales utilizados y las tolerancias establecidas por el Protocolo Espaol de Control de Calidad en Radiodiagnstico2.

2. 3. 1.

391

Tabla 1. Pruebas esenciales, instrumentacin y tolerancias de los controles de calidad de un equipo de grafa y de fluoroscopia.
Equipos RX Instrumentacin Parmetros esenciales Maniqu de imagen ETR- Coincidencia campo de luz1 campo de radiacin Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx y lminas de aluminio Grafa Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Diados E (Electrmetro) y detector de radiodiagnstico (PTW T60004-2436) Maniqu dispersor de PMMA Metro Pelculas radiocrmicas Exactitud y reproducibilidad de la tensin Filtracin Valor y reproducibilidad del rendimiento Exactitud y reproducibilidad del tiempo de exposicin CAE (Control Automtico de Exposicin): Reproducibilidad del CAE Compensacin del CAE para distintos espesores y tensiones Mnima distancia foco-piel Coincidencia campo de radiacin con el intensificador (II) Tolerancias < 2% de la distancia focomaniqu en cada borde del campo Exactitud < 10% Reproducibilidad < 5% > 2,5 mm Al para kVp > 70 kV 30-65 Gy/mAs a 80 kV y 1 m del foco Reproducibilidad < 10% Exactitud < 10% para t > 20 ms Reproducibilidad < 10% CAE: Reproducibilidad en dosis < 10% Desviacin en dosis < 10%

20 cm equipos intervensionistas 30 cm resto de equipos 1 reaRX/reaII 1,1 Modo manual 20% Modo automtico 25% CAI: < 0,8 Gy/s sin rejilla, campo de 25 cm y maniqu 20 cm PMMA Reproducibilidad 10% Desviacin 5%

Fluoroscopia

Diados E (Electrmetro) y detector de radiodiagnstico (PTW Constancia del rendimiento T60004-2436) y maniqu de PMMA CAI (Control Automtico de Intensidad): Diados E (Electrmetro) Tasa de dosis en el II y detector de Reproducibilidad tasa de radiodiagnstico (PTW dosis en el II T60004-2436) y maniqu Compensacin del CAI de PMMA para distintos espesores y tensiones Diados E (Electrmetro) y detector de Tasa de dosis mxima al radiodiagnstico (PTW paciente T60004-2436) y maniqu de PMMA Calidad de imagen: Lmite de resolucin a alto Maniqu de imagen ETRcontraste 1 Lmite de resolucin a bajo contraste

Modo normal 100 mGy/min Alta tasa 200 mGy/min Calidad de imagen: Campo 23 cm: 1,2 pl/mm Campo 23 cm 2,7%

Tabla 2. Pruebas esenciales, instrumentacin y tolerancias del control de calidad de un equipo de mamografa.
Equipos RX Instrumentacin Parmetros esenciales Tolerancias

392

Calidad de imagen: Lmite de resolucin a alto Maniqu de imagen ETR Campo 23 cm: 1,2 contraste pl/mm 1 Lmite de resolucin a bajo Campo 23 cm 2,7% contraste

Tabla 2. Pruebas esenciales, instrumentacin y tolerancias del control de calidad de un equipo de mamografa.
Equipos RX Instrumentacin Pelcula radiocrmica y clips Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx y lminas de aluminio Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Parmetros esenciales Coincidencia campo de radiacin-imagen Exactitud y reproducibilidad de la tensin Filtracin Tiempo de exposicin en condiciones clnicas Valor y reproducibilidad del rendimiento Tolerancias + 5 mm del borde del tablero en el lado de la pared del trax Exactitud 1 kV Reproducibilidad 0,5 kV > 0,3 mm Al a 28 kV 2s > 30 Gy/mAs a 1 m del foco (con Mo/Mo, 28 kV y sin compresor) Reproducibilidad 5% < 3 (a 28 kV) CAE: Desviacin reproducibilidad en dosis 5% Desviacin constancia en dosis 10% Desviacin compensacin en dosis 10%

Diados E (Electrmetro) Factor de exposicin de la y detector de mamografa rejilla (PTW T60005-1077) Mamografa CAE (Control Automtico de Exposicin): Diados E (Electrmetro) Reproducibilidad del CAE y detector de mamografa Constancia del CAE (PTW T60005-1077) Compensacin del CAE Maniqu de PMMA con el espesor, la tensin y los modos de operacin Sistema de Compresin: Deformacin del Esponja y bscula compresor Fuerza de compresin Calidad de imagen: Resolucin a alto contraste Umbral de sensibilidad a Maniqu de imagen CIRS bajo contraste Maniqu de PMMA Visibilidad de pequeos objetos (fibras de Nailn) y microcalcificaciones Dosimetra: Kerma en aire en Victoreen 8000 Nero la superficie de entrada del 8000 mAx maniqu

Sistema de Compresin: Diferencia mx < 15 mm Fuerza mx 300 N

Calidad de imagen: > 12 pl/mm 4 masas circulares visibles 4 fibras de Nailn y 5 grupos de microcalcificaciones.

< 10 mGy

Tabla 3. Pruebas esenciales, instrumentacin y tolerancias de los controles de calidad de una TC y de un equipo dental.
Equipos RX Instrumentacin Maniqu de imagen Metro TC Maniqu de imagen Maniqu de imagen Parmetros esenciales Tolerancias Alineacin luz-haz de 15% del espesor de radiacin corte Desplazamiento de la camilla 2 mm Valor medido < espesor Espesor efectivo de corte nominal de corte (s) 1 mm, si s 2 mm Exactitud de la seleccin de la posicin del corte sobre el 2 mm topograma

393

Victoreen 8000 Nero 8000 mAx

objetos (fibras de Nailn) y 5 grupos de microcalcificaciones microcalcificaciones. Dosimetra: Kerma en aire en la superficie de entrada del < 10 mGy maniqu

Tabla 3. Pruebas esenciales, instrumentacin y tolerancias de los controles de calidad de una TC y de un equipo dental.
Equipos RX Instrumentacin Maniqu de imagen Metro TC Maniqu de imagen Maniqu de imagen Parmetros esenciales Tolerancias Alineacin luz-haz de 15% del espesor de radiacin corte Desplazamiento de la camilla 2 mm Valor medido < espesor Espesor efectivo de corte nominal de corte (s) 1 mm, si s 2 mm Exactitud de la seleccin de la posicin del corte sobre el 2 mm topograma Calidad de imagen: Calidad de imagen: Ruido de la imagen 0,5% Valor medio del nmero TC En agua: 0 4 UH Linealidad y escala de En aire: -1000 4 UH contraste Segn especificaciones Resolucin de contraste y Segn especificaciones resolucin espacial Valores recomendados: Cabeza: 41-64 mGy Cuerpo: 16-35 mGy 20 cm para Tp > 60 kV 10 cm para Tp 60 kV 6 cm Exactitud 10% Reproducibilidad 10% 1,5 mm Al para Tp 70 kV 2,5 mm Al para Tp > 70 kV Exactitud 20% Reproducibilidad 10% Rendimiento: 30-80 Gy/mAs a 1 m entre 50 y 70 kV Reproducibilidad < 10% Coeficiente de linealidad < 0,1

Maniqu de imagen

Diados E (Electrmetro) y cmara lpiz (PTW Dosimetra: ndice de dosis TM30009-0404) TC (CTDI) Maniqu cabeza y cuerpo Metro Pelcula radiocrmica Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx y lminas de aluminio Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Victoreen 8000 Nero 8000 mAx Mnima distancia foco-piel

Tamao del campo en el extremo del localizador Exactitud y reproducibilidad de la tensin Filtracin Exactitud y reproducibilidad del tiempo de exposicin Rendimiento: Valor del rendimiento Reproducibilidad Variacin del rendimiento con el tiempo de exposicin

Dental

2.

Control de dosis a pacientes3.

Adems del cumplimiento de los Controles de Calidad de los Equipos de Radiodiagnstico es necesario llevar a cabo un control de la dosis recibida por el paciente. De acuerdo con el RD 1976/1999, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnstico, slo en los equipos intervensionistas es obligatorio disponer de un sistema de medida y registro de la dosis impartida a los pacientes. No obstante, los equipos digitales de ltima generacin (convencionales, TC, arco-quirrgicos...) vienen provistos de dichos sistemas de medida. Existen varios mtodos para medir los parmetros relacionados con la dosis que recibe el paciente. Por ejemplo: A partir de los valores del rendimiento medidos en los Controles de Calidad del equipo y de la tcnica radiogrfica utilizada se puede calcular la dosis a la entrada del paciente. Mediante una cmara de transmisin se puede medir el producto dosis rea a lo largo de toda la exploracin radiolgica del paciente (ver figura 1).

394

Figura 1. Cmara de transmisin (PTW TA34028-1-06646) y diamentor E2 PTW.

Los valores de dosis obtenidos se deben de contrastar con los valores de referencia del documento sobre Criterios de Calidad de las Imgenes en Radiodiagnstico, elaborado por la comisin de expertos de la Unin Europea4. 3. Dosimetra de rea o niveles de radiacin.

Con periodicidad anual se verifican los niveles de radiacin en los puestos de trabajo y en los lugares accesibles al pblico (ver figura 2). Mediante un detector de rea (Victoreen 451) se comprueba que los blindajes de las barreras sean suficientes para no superar los lmites5 de radiacin del trabajador expuesto (< 100 mSv/5 aos) y del pblico (< 1 mSv/ao). Figura 2. Verificacin de los niveles de radiacin.

Bibliografa: 1. Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnstico. Boletn Oficial del Estado, n 311, (29-12-1999). 2. Va E. Protocolo Espaol de Control de Calidad en Radiodiagnstico (Revisin 1). Sociedad Espaola Fsica Mdica. Madrid: Edicomplet; 2002. 3. Ruiz P. Procedimientos recomendados para la dosimetra de rayos X de energas entre 20 y 150 keV en radiodiagnstico. Sociedad Espaola Fsica Mdica. Madrid: Ramrez de Arellano Editores, S.L.; 2005. 4. European Commission (EC). Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images. 2nd Edition, Working Document XII/173/90. Luxembourg: EC; 1990. 5. Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre proteccin sanitaria contra radiaciones ionizantes. Boletn Oficial del Estado, n 178, (26-07-2001).

395

Braquiterapia Prosttica: Implantes permanentes

35

Autores: Autoras:
Manuel Snchez Hidalgo Tcnico Superior Sanitario Radiofsica Hospitalaria Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

capitulo

Mara Isabel Terrn Franco Diplomada Universitaria en Enfermera. Unidad de Senologa Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

Yolanda Gonzlez Almansa Tcnico Superior en Radioterapia. Servicio de Oncologa Radioterpica Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

INTRODUCCIN

El cncer de prstata es el tercero en cuanto a incidencia entre la poblacin masculina y la tercera causa de muerte por cncer en hombres1. Epidemiolgicamente1, es ms habitual a partir de los 65 aos (90% de los casos), aunque se encuentran casos singulares antes de los 50 aos, y su frecuencia aumenta con la edad. En el ao 20082 se produjeron en Espaa 5464 defunciones debidas a este tipo de tumor. Su incidencia en Espaa es de 13.212 casos nuevos cada ao (perodo 1997-2000)1. En las ltima dcadas se ha producido un importante aumento del nmero de casos diagnosticados que ha venido paralelo al aumento de la esperanza de vida y al diagnstico precoz basado en el screening con el antgeno prosttico especfico (PSA) que comenz a realizarse a partir de la dcada de los noventa1,3.

Los implantes permanentes en prstata (IPP) constituyen una tcnica de braquiterapia en la que se utilizan fuentes radiactivas de una determinada actividad que, distribuidas adecuadamente en el interior de la glndula, administran una dosis de radiacin suficiente para eliminar el tejido tumoral respectando los rganos cercanos.

El xito del implante permanente de semillas en prstata est determinado, en gran medida, por una adecuada seleccin de pacientes. Los criterios de seleccin que actualmente se utilizan en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya4 son: Hasta T2a (tumor confinado que comprometa medio lbulo o menos). Sin metstasis ganglionares regionales (N0). Antgeno prosttico especfico (PSA) 10 ng/ml ndice de Gleason 6 Volumen prosttico < 50 cc Sin reseccin transuretral (RTU) previa Escala internacional de sntomas prostticos (IPSS) < 20 Flujo urinario mximo (Qmax) > 15 ml/s No radioterapia previa Esperanza de vida > 5 aos

En el trabajo publicado por Larraaga et al.3 se presentan datos expresados en tasa estandarizada por edad (ASR) muy significativos (cada 100.000 poblacin estndar europea): En el perodo 1975-79 (31.5); 1980-84 (32.1); 1985-89 (33.1); 1990-94 (39.8); 1995-99 (63.1); 2000-04 (86.6). Esto supone un incremento anual en la incidencia del 1.3% en el perodo 1975-90 y de un 7,3% de 1990 en adelante.

El tratamiento de IPP puede completarse con radioterapia externa o/y tratamientos hormonales y es un tratamiento de baja tasa de dosis que puede constituir, en algunos casos, una alternativa a la braquiterapia no permanente, como por ejemplo la alta tasa con iridio 192, la ciruga o la teleterapia. FUENTES RADIACTIVAS Los istopos que se pueden utilizar para el IPP son el paladio 103 y el yodo 125. Ambos istopos se presentan en forma de semillas sueltas o de trenes de semillas.

En nuestro caso, se utilizan semillas de yodo 125 que nos suministran en trenes de 10 semillas separados por espaciadores y unidas por hilo trenzado, rgido y absorbible sobre una gua de resina apta para utilizarla como base y plantilla de corte (figura 1). El conjunto viene esterilizado por xido de etileno. Figura 1. Presentacin y esquema de las fuentes utilizadas5.

399

istopos se presentan en forma de semillas sueltas o de trenes de semillas.

En nuestro caso, se utilizan semillas de yodo 125 que nos suministran en trenes de 10 semillas separados por espaciadores y unidas por hilo trenzado, rgido y absorbible sobre una gua de resina apta para utilizarla como base y plantilla de corte (figura 1). El conjunto viene esterilizado por xido de etileno. Figura 1. Presentacin y esquema de las fuentes utilizadas5.

Las fuentes son del modelo 6711 (figura 1) con una pureza del 99,9% (trazas de yodo 126) con una vida media de 59,43 das y una energa promedio de 28 keV. El yodo 125 se desintegra por captura electrnica con la emisin de fotones y electrones caractersticos. Este modelo en concreto, consta de una cpsula de titanio de 0,05 mm de grosor y 4,5 mm de longitud que contiene yodo 125 absorbido en una varilla de plata de 3,0 mm. El titanio absorbe los electrones emitidos. TCNICA DEL IMPLANTE El implante consta de 4 fases claramente definidas que se realizan en un mismo acto:

1. Adquisicin de imgenes: Se coloca al paciente en posicin de litotoma bajo anestesia general o raquianestesia, dependiendo del caso particular de cada paciente. Se obtienen imgenes de cortes axiales por ecografa transrectal cada 5 mm desde la base hasta el pex de la prstata con un corte adicional por cada lado. Estas imgenes son capturadas por el sistema de planificacin donde sern realizados los clculos. 2. Conformacin de volmenes y planificacin (figura 2): Sobre los diferentes cortes se determinan las zonas de inters compuestas por la prstata propiamente dicha (Volumen blanco clnico - CTV) y los rganos de riesgo: uretra y pared del recto. Para el volumen blanco de planificacin (PTV) se dan mrgenes al CTV entre 2 y 3 mm. Los objetivos a conseguir durante la planificacin son6: Dosis prescrita: 144 Gy al borde del PTV. Dosis mxima uretral < 150% de la dosis prescrita admitiendo que como mximo el 2% del volumen uretral reciba el 100% de la dosis prescrita. Dosis rectal < 75% de la dosis prescrita admitiendo que como mximo el 2% del volumen rectal reciba el 100% de la dosis prescrita. D90: No debe ser menor que la dosis de prescripcin. V100: Debe ser superior al 85% del volumen prosttico. V150: No debe superar el 40-60% del volumen prosttico. V200: No debe ser mayor del 10-20% del volumen prosttico.

Durante la planificacin se deciden las posiciones idneas y el nmero de semillas necesarios para que los histogramas dosis-volumen sean ptimos.

400

Figura 2. Cortes sagital, transversal, coronal y reconstruccin 3D.

3. Montaje de agujas e implante de semillas (figuras 3): las semillas se distribuyen dentro de las agujas que van a ser utilizadas para la insercin en la prstata. La configuracin de cada aguja viene determinado por la planificacin pudiendo encontrarse, en una misma aguja, de 1 a 6 semillas. Lo habitual son unas 24 agujas con un nmero total de semillas que ronda las 80. Figura 3. Proceso de preparacin de las agujas: Detalle del sellado de las agujas (a), corte del tren (b) e introduccin de las fuentes (c).

401

El implante (figura 4) consiste en introducir cada aguja en las coordenadas y profundidad determinada por la planificacin a travs de la zona perineal con la ayuda de una rejilla que va a servir de gua. La posicin correcta de cada semilla se visualiza mediante ecografa transrectal y va siendo contabilizada por el sistema de planificacin. Al final del implante tendremos una nube de fuentes radiactivas alojadas en el interior de la prstata. Figura 4. Realizacin de implante con seguimiento ecogrfico. En primer plano la radiofsico con el sistema de planificacin. En el recuadro, detalle de la insercin de una aguja cargada.

La adquisicin en el planificador de la posicin en la que las semillas estn siendo implantadas, permite realizar un control dosimtrico del implante a tiempo real y, en caso de ser necesario, hacer correcciones sobre los clculos realizados. De esta forma ya no se realiza la tomografa computarizada (TC) que utilizbamos al mes para realizar una post-planificacin, con las mltiples molestias que ello acarreaba al paciente: viaje, sondajeetc. VERIFICACIONES Y RESIDUOS La primera verificacin que se realiza es la del conjunto ecgrafo-rejilla-sistema de planificacin. Se calibra de tal forma que la posicin de la aguja coincida con la posicin ecogrfica recogida en el sistema de planificacin. Para ello se introduce el ecgrafo y la aguja en un maniqu de agua y se realizan verificaciones en diferentes posiciones de la rejilla que luego va a servir para introducir las agujas en el paciente. Se pueden realizar pequeas modificaciones tanto con el software del ecgrafo como en el soporte del transductor y en el soporte de la rejilla.

4. Terminado el implante se realiza una cistoscopia para descartar la presencia de semillas en uretra y vejiga.

Las fuentes radiactivas vienen con un certificado de calibracin expedido por el laboratorio de calibracin de la empresa suministradora pero, en base al R.D. 1566/19987 sobre Criterios de Calidad en Radioterapia y siguiendo las recomendaciones de la American Association of Physicists in Medicine (AAPM)8, se procede a verificar un 10% de las fuentes suministradas.

402

Para ello se utiliza un electrmetro conectado a una cmara de pozo con insertos especficos para las distintas medidas de trenes completos y de semillas sueltas para verificar que la actividad es la solicitada y certificada. Una vez terminado el implante se monitorizan con una cmara de ionizacin la tasa de dosis en superficie y a un metro del paciente, tanto en anterior como en lateral, y se les hace entrega a los familiares de las normas que, desde el punto de vista de proteccin radiolgica, debe de seguir el paciente en los siguientes das. De entre ellas cabe destacar que durante los das siguientes al implante ha de utilizar durante la miccin un colador y, durante las primeras relaciones sexuales, preservativo por si se produjera la expulsin de semillas. Tambin se le recomienda que durante los meses posteriores al implante no sujete nios en el regazo. Al paciente se le suministra, junto con la informacin, el material necesario para estos primeros das y las instrucciones para retornarnos, en el recipiente proporcionado, las semillas que pudiera expulsar. El paciente abandona el quirfano sondado y con un lavado vesical continuo. Se realizan medidas de la orina colectada para detectar la posible presencia de fuentes.

En relacin a los residuos generados (figura 5), estos estn compuestos por las semillas que no se han utilizado durante el implante, las fuentes desechadas durante el mismo, las utilizadas para verificacin, las extradas por mtodos citoscpicos y las expulsadas por el paciente. Al tratarse de fuentes encapsuladas, deben ser registradas y almacenadas hasta ser retiradas por ENRESA. Figura 5. Residuos radiactivos generados: a) Semillas extradas del paciente por cistoscopia; b) Trenes no utilizados; c) Fuentes usadas para verificacin; d) Semillas expulsadas por el paciente.

403

EVOLUCIN9, ESTADO ACTUAL Y FUTURO INMEDIATO

Nuestro centro fue pionero en Andaluca, comenzando con este tipo de tratamientos en el ao 2002. Por aquel entonces, utilizbamos la tcnica conocida como Radge-Blasko o de dos tiempos: el primer da se realizaba la adquisicin de imgenes ecogrficas para unos das despus proceder al corte, montaje e implante de las semillas. En los das que distaban entre un acto y el otro, se realizaba la planificacin del tratamiento. Poco tiempo despus se unificaron los tres procesos (adquisicin, planificacin e implante) en una sola jornada. En el ao 2010 se han realizado modificaciones en el software de planificacin que han trado la mejora de poder realizar la dosimetra in vivo a la que ya hemos hecho mencin.

En breve, queda prevista la adquisicin de un ecgrafo que nos permita realizar cortes longitudinales, adems de transversales, para de esta forma controlar el posicionamiento del tren completo de semillas que se est implantando en ese momento y la contribucin de esas fuentes al conjunto de la dosis. El sistema se completar con un soporte de transductor que indicar al sistema de planificacin en qu posicin se encuentra en cada momento.

Estas pequeas modificaciones en el tratamiento han trado consigo grandes ventajas a los pacientes que al principio, por ejemplo, tena que trasladarse cuatro veces por distintas fases del proceso (TC previa, adquisicin de imgenes, implante y TC posterior) en un perodo total cercano a los dos meses. En la actualidad, el implante se realiza en un solo acto. Las principales ventajas de esta tcnica son que se trata de un tratamiento ambulatorio y poco invasivo en el que se utiliza raquianestesia. El paciente suele ser dado de alta a la maana siguiente, pudiendo incorporarse a sus actividades habituales 3-4 das despus de la intervencin.

Las complicaciones de mayor incidencia10,11 son la uretritis y la proctitis agudas. La funcin erctil se preserva por encima del 65%.

En un solo acto quirrgico se consigue administrar al paciente dosis superiores a las de la radioterapia externa convencional (75 Gy) y mucho ms localiza, minimizando la dosis en los rganos de riesgo.

Los resultados obtenidos12 desde junio de 2002 a diciembre de 2008 referidos a 290 pacientes con un seguimiento medio de 5 aos, concluyen que se encontraban controlados el 98% de los mismos y se han detectado seis recidivas (2%). Otros seis pacientes tienen niveles de PSA entre 3 y 8 ng/ml con sospecha de recidiva pero sin evidencia de enfermedad. Respecto a la toxicidad, registramos un 30% de uretritis aguda y un 2% de crnica, una toxicidad severa que requiri RTU descompresiva, 20% de rectitis aguda y dos pacientes con rectitis moderada. El 70% de los pacientes que tenan conservada la potencia preimplante, permanecen con potencia conservada (30% de ellos con ayuda de medicacin). BIBLIOGRAFA 1. 2. 3. 4. Grando S, Sa C, Quints A. Situacin epidemiolgica del cncer de prstata en Espaa. ActasUrol Esp. 2006; 30 (6): 574-582. Instituto nacional de estadstica. Defunciones segn la causa de la muerte. Ao 2008. Datos provisionales. Madrid: 2010 [acceso 12 de agosto de 2010]. Disponible en: http://www.ine.es/prensa/np588.pdf. Larraaga N, Galceran J, Ardanaz E, Franch P, Navarro C, Sanchez M, Pastor-Barriuso R. Prostate cancer incidence trends in Spain before and during the prostate-specific antigen era: impact on mortality. Ann Oncol. 2010; 21(suppl 3): 83-89. Snchez M, Terrn MI, Jerez I, Fernndez MJ. Introduccin a la tcnica de implante permanente de semillas de I-125 en prstata: Aspectos del tcnico. FETES cientfica. 2006; Nmero 3, pginas 14-17.

404

5.

Juan XJ, Porras I, Lallena AM. Simulacin Monte Carlo de las semillas de I-125 modelo 6711 y selectSeed usadas en braquiterapia prosttica. En: XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Fsica Mdica y XII Congreso de la Sociedad Espaola de Proteccin Radiolgica . Alicante; 2009. Herruzo I, Prez R, Pea JM. Radioterapia en el cncer de prstata. En: Palacios A, Vargas J, coordinadores. Aproximacin a la radioterapia para tcnicos especialistas. Madrid: Just in time; 2008 .p.301-309. Real Decreto por el que se establecen los criterios de calidad en radioterapia. Real Decreto 1566 de 17 de julio de 1998. Boletn Oficial del Estado, N 206, (28-08-1998). Nath R, Anderson LL, Meli JA, Olch AJ, Stitt JA, Williamson JF. AAPM code of practice for brachytherapy physics. Report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 56. Med Phys. 1997; 24(10):1557- 1596. Polo A, Salembierg C, Venselaarc J, Hoskind P. Review of intraoperative imaging and planning techniques in permanent seed prostate brachytherapy. Radiother Oncol. 2010; 94(1): 12-23. Buda A, Bosquet M, Tormo A, Boronat F, Alapont JM, Francs A et al . Braquiterapia de baja tasa en el tratamiento del cncer de prstata localizado. Actas Urol Esp. 2007; 31(5): 452-468. Abascal JM, Hevia M, Abasca JM, Abascal R, Gonzlez H, Alonso A et al. Braquiterapia en el cncer de prstata localizado. Actas Urol Esp. 2007; 31(6): 617-626. Herruzo I, Bodineau C, Azcoaga JM, Diaz F, Garca S, Martn-Viera, J et al. Implante de semillas de I-125 para el tratamiento de cncer de prstata rgano confinado. Hospital Carlos Haya periodo 2002-2008. En: XV Congreso de la Sociedad Espaola de Oncologa Radioterpica. Castelln; 2009.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

405

Control de Calidad de un Mamgrafo Digital

36

Autoras:

capitulo

Cristina Moreno Siz Facultativo Especialista de rea en Radiofsica Hospitalaria Elisa Mara Ortega Cantos Tcnico Superior en Imagen para el Diagnstico Servicio de Radiofsica Hospitalaria Hospital Regional Universitario Carlos Haya

1.

Planificacin, gestin y legislacin.

El Servicio Andaluz de Salud se rige en la actualidad por la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andaluca, que consolida y refuerza la existencia de un Sistema Sanitario Pblico. El Ttulo V de dicha Ley establece la elaboracin del Plan Andaluz de Salud, en donde se desarrolla el Plan Integral de Oncologa. Una de las estrategias de este plan consiste en la deteccin precoz del cncer de mama. 2. Epidemiologa: incidencia, supervivencia y mortalidad del cncer de mama.

El tumor ms frecuente entre las mujeres de todo el mundo es el cncer de mama, en el ao 2002 el 22,7% de todos los tumores femeninos que se diagnosticaron fueron cncer de mama. 1 de cada 18 mujeres tendrn cncer de mama. En Espaa, en el ao 2000, el 24,6% de los tumores diagnosticados fueron de mama (ver figura 1) y la tasa de incidencia aumenta lentamente, debido probablemente al diagnstico precoz y al envejecimiento de la poblacin. El intervalo de edad en donde se encuentra el mximo de los casos diagnosticados es entre los 45 y los 65 aos. En las ltimas dcadas, mientras que la tasa de mortalidad ha descendido, la supervivencia ha aumentado considerablemente. En Espaa, la mortalidad por cncer de mama se sita en el 16,7% frente al 78% de supervivencia, siendo sta superior a la media Europa. Figura 1. Incidencia y mortalidad del cncer de mama en Espaa (ao 2000).

3.

Deteccin precoz del cncer de mama: cribado mamogrfico.

El mtodo diagnstico ms fiable para la deteccin precoz de cncer de mama para tumores menores de 5 mm de dimetro es la mamografa. Hoy da, se realizan en Espaa mamografas peridicas (cribado mamogrfico) en mujeres asintomticas que cumplan con una de las siguientes condiciones: Mujeres entre 40 y 65 aos. Antecedentes personales o familiares de cncer de mama. Indicacin por el mdico de riesgo elevado. Sin embargo, no hay que olvidar los riesgos debidos al cribado mamogrfico como la yatrogenia, la carcinognesis por la irradiacin mamaria o la morbilidad por falsos positivos1. Debido a esto, existe una gran controversia entre los beneficios y el riesgo del cribado mamogrfico.

409

4.

Control de Calidad:

A continuacin, se resumen algunas de las pruebas esenciales que hay que realizar en un Control de Calidad de un mamgrafo digital: a. Detectores digitales en mamografa: Radiografa Computarizada (CR) y Sistemas Digitales con detectores integrados (DR).

Existen diferentes detectores digitales en mamografa, entre los que cabe destacar: Radiografa Computarizada (CR): El sistema de imagen consiste en un chasis similar al del sistema cartulina/pelcula, en el que se introduce una capa protectora, una capa de fsforo fotoestimulable y un soporte transparente. Al incidir los fotones de rayos X sobre la placa, la energa es absorbida por los electrones de la capa de fsforo, pasando stos a niveles de energa superior metaestables formando la imagen latente. Para la lectura de esta imagen, el chasis se introduce en una procesadora, en donde un haz de luz lser muy focalizado realiza un barrido estimulando a los electrones a retornar al nivel de energa ms bajo emitiendo luz. Esta luz es recogida a travs de una gua de ondas y detectada por un fotomultiplicador que la convierte en seal elctrica (ver figura 2). Figura 2. Sistema de doble lectura de una procesadora Fuji de CR.

Dispositivos de Carga Acoplada (CCD): Los dispositivos de Carga estn acoplados por fibras pticas a un cristal de centelleo que convierte los fotones de RX en fotones luminosos. stos interaccionan con los CCD y liberan en forma de seal elctrica la carga colectada. Detectores de panel plano2: El detector primario del haz de RX es una capa de material centelleante (ICs:Tl), que convierte los fotones de rayos X en fotones luminosos. A este material se acopla una capa de silicio amorfo depositada sobre una matriz de transistores (TFT). El silicio amorfo transforma los fotones luminosos en carga elctrica que es colectada por la matriz de TFT (ver figura 3). Figura 3. Detector de panel plano.

410

 Detectores de panel plano2: El detector primario del haz de RX es una capa de material centelleante (ICs:Tl), que convierte los fotones de rayos X en fotones luminosos. A este material se acopla una capa de silicio amorfo depositada sobre una matriz de transistores (TFT). El silicio amorfo transforma los fotones luminosos en carga elctrica que es colectada por la matriz de TFT (ver figura 3). Figura 3. Detector de panel plano.

Entre las pruebas esenciales para el control de calidad de los detectores3 destacamos: Funcin respuesta del detector. Se representa el valor medido del kerma en aire a la entrada del detector (ver figura 4) tras atravesar el maniqu estndar (4,5 cm PMMA) en funcin del valor medio de pixel (VMP) de la regin de inters (ROI). El ROI se coloca sobre las imgenes brutas a 60 mm de la pared del trax y tiene un rea de 4 cm2. Tolerancia: coeficiente de determinacin R2 > 0,99. Figura 4. Geometra de la medida del kerma en aire a la entrada del detector. Se cubre el detector con plomo para protegerlo.

Ruido. En esta prueba es necesario evaluar el parmetro relacin seal-ruido (RSR) que se define como:

RSR =

VMP del ROI estndar DEP del ROI estndar

donde VMP es el valor medio de pixel y DEP la desviacin estndar de pixel del ROI estndar. Se representa la RSR2 en funcin de los valores del kerma en aire a la entrada del detector. Tolerancia: coeficiente de determinacin R2 > 0,99. Prdida de imagen en la pared del trax. El objetivo es determinar la cantidad de tejido mamario de la zona del trax que se irradia y no se visualiza en la imagen. Tolerancia: anchura de la imagen perdida 5 mm. b. Rejilla.

411

estndar. Se representa la RSR2 en funcin de los valores del kerma en aire a la entrada del detector. Tolerancia: coeficiente de determinacin R2 > 0,99. Prdida de imagen en la pared del trax. El objetivo es determinar la cantidad de tejido mamario de la zona del trax que se irradia y no se visualiza en la imagen. Tolerancia: anchura de la imagen perdida 5 mm. b. Rejilla.

La rejilla antidifusora es un dispositivo colocado sobre el receptor de imagen, que sirve para reducir la radiacin dispersa y mejorar el contraste, an sabiendo que se aumenta la dosis al paciente. El rendimiento de la rejilla se expresa en dos trminos (ver tabla 1): CIF (mejora de contraste): relacin entre el contraste con y sin rejilla. BF (factores de bucky): incremento en la dosis con rejilla. Tabla 1. CIF y BF segn el espesor de la mama. Espesor mama (cm) 2 4 6 8 CIF 1,25 1,38 1,54 1,68 BF 1,68 1,85 2,06 2,24

c.

Control Automtico de Exposicin (CAE).

El CAE acta seleccionando los factores de exposicin (nodo/filtro, kV, mAs) en funcin de las caractersticas de la mama (espesor y densidad), para asegurar la RSR adecuada en toda la imagen. Para realizar el control de calidad de CAE se realizan las siguientes pruebas: Ajuste del CAE: se regula de tal forma que la dosis glandular media sea menor de 2,5 mGy (ver apartado f) y el tiempo de disparo menor de 2 segundos. Repetibilidad del CAE: se verifica la repetibilidad de los parmetros de exposicin que son automticamente seleccionados por el equipo (nodo/filtro, kV), de los mAs y de la RSR. Tolerancia: DG 5%; RSR 5% Compensacin con la tensin y el espesor: Independientemente de las caractersticas de la mama (espesor, densidad) la calidad de las imgenes debe de mantenerse estable y dentro de unos determinados mrgenes. Para verificar esto se evala el parmetro relacin contraste-ruido (RCR) definido como:
RCR = VMP del ROI (seal) VMP del ROI (fondo) DEP del ROI (seal)2 + DEP del ROI (fondo) 2 2

Tolerancia: Para 45 mm PMMA: Desviacin RCR 10% con respecto al valor de referencia estimado en las pruebas iniciales. Para otros espesores: Desviacin RCR 30% con respecto a la RCR medida para 45 mm de PMMA.

d.

Sistema de Compresin4.

La funcin del sistema de compresin consiste en reducir: La superposicin de estructuras. El espesor de la mama. La radiacin dispersa, para mejorar el contraste.

412

 Y la dosis en el paciente. Una de las pruebas esenciales en el control de calidad del sistema de compresin es la deformacin del compresor. sta se realiza comprimiendo un bloque rectangular de gomaespuma de 50 mm de espesor (ver figura 5) y midiendo las distancias entre el tablero y las cuatro esquinas del compresor. Tolerancia 15 mm5. Figura 5. Control de calidad del sistema de compresin: deformacin del compresor.

e.

Calidad de imagen: comparacin entre un mamgrafo digital con CR y un mamgrafo digital con DR.

Para evaluar la calidad de imagen se efecta una exposicin en condiciones clnicas a un maniqu especfico llamado CIRS, en cuyo interior se localizan: Grupos de pares de lminas para verificar la resolucin espacial. Tolerancia: no debe ser inferior a la resolucin asociada con el tamao del pxel del detector. Masas circulares visibles (composicin: 75% glandular y 25% adiposo) y fibras de nailon para verificar el contraste de la imagen. Tolerancia: 4 masas circulares y 4 fibras de nailon respectivamente. Grupos de microcalcificaciones para la visibilidad de pequeos objetos. Tolerancia: 5 grupos de microcalcificaciones. La comparacin entre los parmetros de calidad de imagen de un mamgrafo digital con CR y uno con DR del Hospital Regional Universitario (HRU) Carlos Haya se muestran en la tabla 2. Tabla 2. Comparacin entre los parmetros de calidad de imagen de un mamgrafo digital con CR y un mamgrafo digital con DR. Parmetros Resolucin pl/mm N masas visibles Fibras de nailon Microcalcificaciones DR 8 6 5 10 CR 7 4 4 7

Se observa en dicha tabla, que un mamgrafo digital con DR es superior a uno digital con CR en la deteccin y la caracterizacin morfolgica de microcalcificaciones. f. Dosimetra: comparacin entre un mamgrafo digital con CR y un mamgrafo digital con DR.

413

El parmetro para valorar la dosimetra en un mamgrafo tanto digital como convencional es la dosis glandular media por imagen6. El valor de esta dosis es medido con el maniqu estndar CIRS en condiciones de referencia y se estima como: DGM = gPB KASE donde gPB es el factor para una mama estndar (50% graso, 50% adiposo), utilizando la tcnica Mo/Mo, compresor y maniqu CIRS de 4,5 cm de espesor. Est tabulado y depende de la capa hemirreductora del tubo. KASE es el kerma en aire en la superficie de entrada del maniqu. La tolerancia de la dosis glandular media por imagen es DGM 2 mGy La comparacin entre la dosimetra de un mamgrafo digital con CR y uno con DR del HRU Carlos Haya se muestran en la tabla 3. Tabla 3. Comparacin entre los parmetros dosimtricos de un mamgrafo digital con CR y un mamgrafo digital con DR. Parmetros KASE (mGy) DGM (mGy) DR 8.89 1.76 CR 10 2.3

En un mamgrafo digital con DR se reduce la dosis glandular media, en el caso del HRU Carlos Haya en un 23%, con respecto a la de un mamgrafo digital con CR. Bibliografa: 1. Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; 4: CD001877. 2. Albagli D, Hudspeth H, Possin G, Lee J, Granfors P and Giambattista B. Performance of advanced a-Si/CsI-based flat panel X-ray detectors for mammography. Proc. SPIE 2003; 5030, 553-563. 3. Chevalier M. Protocolo de Control de Calidad de los Sistemas Digitales Mamogrficos (Versin 1.1). Sociedad Espaola Fsica Mdica. Madrid; 2007. 4. Va E. Protocolo Espaol de Control de Calidad en Radiodiagnstico (Revisin 1). Sociedad Espaola Fsica Mdica. Madrid: Edicomplet; 2002. 5. Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnstico. Boletn Oficial del Estado, n 311, (29-12-1999). 6. Ruiz P. Procedimientos recomendados para la dosimetra de rayos X de energas entre 20 y 150 keV en radiodiagnstico. Sociedad Espaola Fsica Mdica. Madrid: Ramrez de Arellano Editores, S.L.; 2005.

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Analgesia Inhalada en Pediatra

37

Autores: Autoras:

capitulo

M Victoria Vertedor Hurtado Enfermera de Urgencias de Pediatra Hospital Materno Infantil. Mlaga Eloy Pelez Cabra Enfermero de Urgencias de Pediatra Hospital Materno Infantil

M Carmen Priego Domnguez Mdico de familia. Centro de Salud de Alhaurn de la Torre. Mlaga

INTRODUCCIN La enfermedad y el dolor han estado unidos con la vida, durante la historia de la humanidad. El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera. El dolor es una experiencia personal, multidimensional, subjetiva, compleja y nica para cada enfermo .El dolor existe cuando una persona dice que lo tiene1. En la prctica diaria a veces vemos como se minimiza el dolor de los pacientes y encontramos que el personal mdico no pauta el tratamiento horario para el dolor, probablemente con relacin al temor de usar analgsicos mayores, a la enfermera/o participa de este temor, lo que lleva a una reaccin en cadena: el mdico los prescribe poco, la enfermera los administra menos de lo permitido, y el paciente los toma menos de lo necesario. El personal de enfermera debe actuar en beneficio del paciente, aliviar el dolor ofrecindole la mejor analgesia posible y buscar los medios ms eficaces y de menos riesgos para tratarlo. Segn el principio de autonoma que simboliza el derecho moral y legal de los enfermos de optar por sus propias decisiones, cuando un paciente sufre dolor es quien debe elegir el momento de recibir el analgsico. La nica funcin de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperacin o una muerte tranquila, que ste realizara sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible (V. Henderson) La agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios aprob en Abril del ao 2006 la utilizacin de la mezcla equimolar de oxido nitroso y oxigeno, KALINOX 170 BAR que posee propiedades analgsicas, sedantes y amnsicas, a esta concentracin el xido nitroso no tiene efectos anestsicos. Esta presentacin est indicada en procedimientos dolorosos de corta duracin2. Analgesia inhalada con xido nitroso es un procedimiento analgsico que se administra por va respiratoria. Farmacocintica El medicamento que administramos es el xido nitroso, conocido popularmente como gas de la risa ( N2O). Es un gas incoloro con un olor dulce y ligeramente txico pero no irritante. Kalinox es un gas para inhalacin, compuesto por la mezcla de 50% de oxido nitroso (N2O) y 50% de oxigeno (O2). Tiene un alto coeficiente de solubilidad, pasa rpidamente de los alvolos pulmonares a la sangre, alcanzando instantneamente el equilibrio. El N2O no se metaboliza en el organismo y su va de eliminacin es alveolar de forma muy rpida, tarda alrededor de 3 minutos. No se combina con la hemoglobina. Sirve para analgesia y sedacin consciente en intervenciones dolorosas de corta duracin. En una concentracin del 50% posee efecto analgsico, ansioltico y amnsico. La inhalacin de una mezcla equimolar N2O/O2 (50%) induce un grado de analgesia equivalente a la administracin de 10 mgr de morfina. A esta concentracin el oxido nitroso no posee efecto anestsico. Los pacientes deben ser mayores de 3 aos y la cooperacin es imprescindible. Indicaciones La aplicacin de la analgesia inhalada est indicada en cualquier proceso doloroso de corta duracin: puncin lumbar, de mdula sea, articulares, etc., endoscopia, sutura de heridas, ciruga menor, reduccin de fracturas simples o luxaciones menores., biopsias, venopuncin., quemaduras, etc.3,5

417

Contraindicaciones Su aplicacin no est indicada cuando haya necesidad de oxgeno puro, hipertensin intracraneal, traumatismo craneal y/o facial, alteraciones del nivel ce conciencia que impidan colaboracin, neumotrax, accidentes por inmersin, distensin gaseosa abdominal, pacientes que han recibido los gases utilizados en ciruga oftlmica menos de tres meses, bulla enfisematosa, embolia gaseosa Efectos secundarios En el curso del tratamiento pueden aparecer los efectos adversos como euforia, ensoaciones, parestesias, intensificacin de la sedacin, sensaciones vertiginosas, nuseas, vmitos, modificacin de las percepciones sensoriales, angustia y agitacin. Desaparecen en el curso de algunos minutos consecutivos a la suspensin de la inhalacin de la mezcla6. Ventajas Las ventajas que conseguimos son la cooperacin activa del paciente, una analgesia a partir de los 3 minutos tras el comienzo de la inhalacin y un efecto que desaparece a los 4 minutos de finalizar la misma, lo que acelera el proceso de alta. La analgesia facilita la maniobra de los procedimientos, aumenta la tolerancia y la calidad asistencial y adems reduce el tiempo de la tcnica o tratamiento. El paciente no necesita estar en ayunas y la recuperacin es inmediata, por lo que se puede marchar a domicilio despus del procedimiento. Esto conlleva confort y calidad de los cuidados para los pacientes y ahorro de recursos para el sistema de salud. Plan de Cuidados
AREA INDEPENDIENTE

Alteracin de la seguridad Lesin fsica

Valoracin Enfermera

Alteracin afront/estres Respuesta afrontamiento

Plan de cuidados

Riesgo de lesin fsica Potenciar la seguridad Explicar procedimiento

Diagnstico NOC

Temor Control del miedo Aumentar el afrontamiento

NIC Indicadores de Los resultados Valoracin escala del dolor Analgesia Indicadores Sedacin Indicadores control del miedo Control respuesta al miedo

AREA DE COLABORACIN

Nuestro plan de cuidados de enfermera en el rea independiente ir encaminado sobre todo a potenciar la seguridad y el afrontamiento de la actuacin que vamos a realizar. Estos objetivos

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los lograremos en gran medida mediante nuestra comunicacin en todo momento con el paciente, en nuestro caso un/a nio/a que ya por su edad estar an ms temeroso/a. Antes de comenzar le explicaremos en qu consiste exactamente toda la tcnica. Le convenceremos de la importancia de su colaboracin en el proceso para obtener una curacin sin dolor. Al controlar su miedo y/o ansiedad contribuimos enormemente a un resultado satisfactorio. Sin dejar en ningn momento el contacto tanto visual como verbal, valoraremos continuamente el nivel de dolor y/o ansiedad en el paciente. En este punto nuestros indicadores son su estado de relajacin, lo que nos comunica verbalmente y la ausencia de dolor. Si durante el procedimiento el resultado no es satisfactorio, haremos una pausa e incidiremos nuevamente sobre los puntos citados anteriormente, potenciar la seguridad, disminuir la ansiedad y eliminar el dolor. El procedimiento es efectivo en la mayora de los casos y lo que en mayor medida provoca el fracaso es la falta de colaboracin por parte del paciente. Administracin El procedimiento se realizar una vez que los padres han sido informados y han firmado el consentimiento informado Se aplicar teniendo en cuenta las instrucciones del fabricante: La administracin debe realizarse en locales adaptados, por facultativos especialistas o diplomados en enfermera especficamente entrenados y cuyos conocimientos se reevalen peridicamente. La mezcla se administra por medio de una mascarilla facial adaptada a la morfologa del paciente, equipada con una vlvula autodesencadenante o con una vlvula antirretroceso (fig.1 ). Se concede preferencia a la autoadministracin. Con objeto de obtener la colaboracin absoluta del paciente, es indispensable explicarle el objetivo y el efecto del tratamiento, as como su modo de administracin. Utilizacin en el curso de intervenciones dolorosas: antes de realizar la intervencin, debe mantenerse la mascarilla durante un perodo de induccin de 3 minutos. Durante este plazo se mantiene un contacto verbal con el paciente. La persona que vigila la administracin da su conformidad para iniciar la intervencin. La inhalacin se mantiene durante toda la intervencin, indicando al paciente que respire normalmente.

Fig.1. Equipo de administracin de anestesia inhalada.

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Durante la administracin, la vigilancia es esencialmente clnica: el paciente debe estar relajado, respirar normalmente y responder a rdenes simples; en caso de que aparezca una sedacin intensa con prdida del contacto verbal, se retirar la mascarilla hasta restablecer el contacto. Advertencias y precauciones especiales de empleo La administracin debe efectuarse en locales equipados con una fuente de oxgeno y material de aspiracin y ventilacin artificial (tipo insuflador manual), en presencia de personal entrenado para situaciones de urgencia ( fig. 2 ).

Fig. 2. Equipo de reanimacin cardiorespiratoria y desfibrilador. Los locales en los que el producto se utilice frecuentemente deben disponer de una aireacin correcta o un sistema de ventilacin que permita mantener la concentracin de xido nitroso en el aire ambiente a un nivel inferior a 25 ppm. La mezcla debe almacenarse y administrarse a una temperatura superior a 0 C; si la temperatura fuese inferior, podra producirse una separacin de ambos gases, con la subsiguiente exposicin a un riesgo de hipoxia. Precauciones especiales de uso En pacientes tratados con medicamentos depresores del sistema nervioso central, principalmente morfnicos y benzodiacepinas, es mayor el riesgo de somnolencia, desaturacin, vmitos y cada tensional; es imprescindible una evaluacin y vigilancia a cargo de un mdico anestesista o familiarizado con el mtodo. En caso de que la trompa de Eustaquio no sea permeable, puede observarse una otalgia por incremento de la presin en la cavidad timpnica. Sobredosificacin Puede producirse sobredosis en caso de almacenamiento inadecuado a una temperatura inferior a 0 C; en este caso, ambos gases pueden disociarse exponiendo al paciente al riesgo de sobredosis de xido nitroso y, en consecuencia, anoxia. Si apareciese una cianosis en el momento de la administracin, sera obligado la suspensin inmediata del tratamiento; si a pesar de ello la cianosis no se desvaneciera muy rpidamente sera preciso ventilar al paciente con un baln manual relleno de aire ambiente. Para el inicio del procedimiento necesitaremos: monitor (pulsioxmetro), hoja de grficas para registro de constantes, as como personal entrenado para realizar las maniobras de RCP. Es un producto inflamable por lo que deben extremarse las medidas de seguridad. La duracin mxima es de 60 minutos en cada procedimiento, no debiendo sobrepasar su aplicacin ms de 15 das seguidos.

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Tras la suspensin de la inhalacin, el regreso a la situacin inicial es inmediato y sin efecto residual. Resultados tras un ao de uso de la analgesia inhalada en el rea de urgencias de pediatra Llevamos a cabo un estudio retrospectivo descriptivo sobre los registros obtenidos en la aplicacin de la tcnica en el primer ao de uso en Urgencias de Pediatra del Hospital Materno Infantil de Mlaga, desde septiembre de 2007a septiembre de 2008, dio como resultados: El total de la muestra fue de 60 pacientes, de una media de edad de 7,27 aos ( de 2 aos hasta 14 aos), cuatro nios eran menor de tres aos (6,7%), un 73,3 % eran varones. La eficacia global segn el punto de vista de los profesionales reflejado en la grfica con valores que van desde excelente, suficiente y pobre, ha sido excelente en el 54,4% de los casos, suficiente en el 33,3% de los casos y pobre en el 12,3%. Por procedimientos: la reduccin de fracturas cuenta con una muestra de 23 pacientes donde la eficacia ha sido excelente en 12 casos (52,1%) suficiente en 9 casos (39,1%) y pobre en 2(8,6%) casos. Para punciones lumbares son 19 registros, 9 casos (47,3%) con eficacia excelente, 2casos (10,5%) suficiente y 3 (15,7%) con resultados pobres. Se han suturado 8 heridas, 5 con excelentes resultados, dos satisfecho y uno con resultados pobres. Se ha aplicado para tratamiento de quemaduras en tres casos, con un paciente en cada nivel de eficacia. Se encontr un aumento ligero de la eficacia del tratamiento con la administracin simultnea de otras drogas analgsicas. Lo efectos secundarios de carcter leve se presentaron en 12 pacientes (20%), cuatro nauseas/vmitos, dos han tenido alucinaciones, dos mareos y dos pesadillas. Tras los resultados obtenidos, podemos afirmar que se trata de una tcnica con un aceptable grado de eficacia. Los efectos adversos fueron escasos y de carcter leve. Lo que los pacientes nos narran tras la aplicacin de la tcnica suele ser muy variable. En la mayora de los casos son sensaciones muy agradables y te responden y se comportan con total familiaridad, demostrando que la experiencia no ha sido traumtica para ellos. Casi el 90 por ciento es muy hablador al finalizar y sus narraciones son muy completas en cuanto a detalles y van desde pareca que estaba volando, no me ha dolido nada o ya me he curado? por ser un poco concisos; y en los casos insuficientes si ha habido algn episodio de nauseas, mareos y referencias a una experiencia algo desagradable. Los profesionales con experiencia evidencian un adecuado manejo del dolor en el paciente peditrico, ya que han comprobado que el dolor no es un sntoma aislado y que su tratamiento integral y valoracin protocolizada mediante el Plan de Cuidados, mejora los resultados y la recuperacin del paciente y aumenta el nivel de calidad asistencial. BIBLIOGRAFA 1.- Merino Navarro D, Palomar Gallardo C, Garca Melchor M. Enfermera ante el dolor peditrico. Enfermera Cientfica 2002; n 242-243: 5-16. 2.- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Agencia espaola del medicamento y productos sanitarios. Disponible en: http://www.agemed.es/actividad/documentos/docs/ EFautorizados-marzo-abril06.xls 3.-Brigitte Fauroux, Peter Onody, Pharm; Olivier Gall, Barbara Tourniaire, Serge Koscielny, Annick Clement. The Efficacy of Premixed Nitrous Oxide and Oxygen for Fiberoptic ronchoscopy in Pediatric Patients.A Randomized, Double-Blind, Controlled Study, CHEST 2004; 125:315321.

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4.- Hosey MT, Fayle S. Pharmaceutical prescribing for children. Part 5. Conscious sedation for dentistry in children. Prim Dent Care. 2006 Jul;13(3):93-6. 5.- Boulland P., Favier C., Villevieille T., Allanic L., Plancade D., Nadaud J., Ruttimann M. Mlange quimolaire oxygneprotoxyde d'azote (MEOPA). Rappels thoriques et modalits pratiques d'utilisation. Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation Volume 24, Issue 10, October 2005, Pages 1305-13127. 6.-Gall O, Annequin D, Benoit G, et al. Adverse effects of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children. Lancet 2001; 358:15141515.

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Traccin mecnica en pediatra

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capitulo

Autora:

Concepcin Yez Bravo Enfermera. Supervisora de Pediatra (5planta). Hospital Materno Infantil. Mlaga

1. INTRODUCCION El objetivo que se pretende con el presente trabajo es aportar la informacin necesaria sobre cuidados de enfermera peditrica en pacientes con traccin mecnica. Fruto de la experiencia profesional hospitalaria y de la bibliografa sobre el tema, se han actualizado los cuidados de enfermera referidos a esta materia, procedindose al anlisis y estudio de los diferentes tipos de traccin, materiales utilizados y tcnicas de colocacin. 2. DEFINICIN DE LA TRACCIN MECNICA Segn el diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua, traccin es un esfuerzo a que est sometido un cuerpo por la accin de dos fuerzas opuestas que tienden a alargarlo. La traccin mecnica se realiza de forma temporal en espera de un tratamiento definitivo, ortopdico o quirrgico, mediante el estiramiento de una parte del cuerpo que proporciona el alineamiento y estabilidad del hueso mantenindolo en la posicin correcta. Las tracciones mecnicas pueden ser esquelticas y cutneas, en pediatra generalmente se emplean las cutneas. La traccin cutnea se realiza colocando un sistema semielsticos adherido a la piel por lo que solo se utiliza en nios y durante tiempos muy breves en adultos. Los nios necesitan menor peso que los adultos para mantener su fractura reducida.1 A continuacin se exponen dos indicaciones para colocar este tipo de traccin: 2.1. Fractura de Fmur La fractura de fmur en nios y adolescentes generalmente es causada por traumatismos de alto valor energtico como accidentes automovilsticos, cadas de altura y el deporte. Esta fractura puede encontrarse de forma aislada o en pacientes politraumatizados. Los criterios a tener en cuenta para el tratamiento de esta fractura son: edad cronolgica y sea, tamao del nio, as como la causa.2 El objetivo que se quiere conseguir es la alineacin de la fractura. 2.2. Patologas de la cadera: sndrome de Perthes Es una necrosis de la cabeza del fmur, durante la edad infantil, de grado variable y que puede acabar o no en una deformidad irreversible. Es ms frecuente en nios que en nias con una proporcin de 4/1. Se da ms de forma monolateral que bilateral, en zonas urbanas que en rurales, entre edades de dos a diez aos (la edad ms frecuente es a los cinco aos). Se asocia con retraso en la edad esqueltica. En este caso hay una contractura antialgica, el objetivo que se quiere conseguir es descargar la articulacin logrando la relajacin de la musculatura. 3. TIPOS DE TRACCINES CUTNEAS Durante el siglo XVIII los mtodos de tratamiento para nios y adultos eran idnticos. En el siglo XIX Buck (1861) introduce la traccin cutnea horizontal simple. Posteriormente Bryant (1873) describe la traccin vertical. Las tracciones cutneas que se colocan generalmente en pediatra son: 3.1. Traccin cutnea de Bryant o tambin llamada al cenit: se realiza en pacientes menores de cuatro aos. Es una traccin cutnea que se aplica en ambas piernas y que las mantiene en extensin vertical hacia el cenit o cielo con el peso suficiente para mantener las caderas y los glteos levemente separados de la cama. (Fig.1)

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3.2. Traccin cutnea de Buck/Russel se realiza en pacientes mayores de cuatro aos, consiste en una traccin cutnea que mantiene la pierna en extensin horizontal. La pierna se coloca encima de una frula de Braum.3 La frula de Braun tiene una estructura metlica, rgida, no regulable que mantiene el miembro inferior elevado en la cama en posicin funcional (en semiflexin de cadera y rodilla). Se utiliza con un sistema de poleas para realizar la traccin, consiguiendo as aliviar el dolor y alinear, si existen, los fragmentos seos fracturado. (Fig.2)

Figura1: Traccin al cenit

Figura 2: Traccin de Bryant o Back/Russel

4. MATERIALES QUE SE UTILIZAN EN LAS TRACCIONES 4.1. Vendaje Adhesivo (Fig.3) El adhesivo es de tejido acrlico, sensible a la presin, con mnimo riesgo de alergia. El estribo est hecho de material plstico duro unido al adhesivo, es el que transmite la traccin. El forro de espuma protege la articulacin del tobillo y los lados de la pierna. 4.2. Vendaje Elstico (Fig.3) Sirve para ayudar la adhesin del equipo por medio de la compresin sobre el mismo. 4.3 Cuerdas (Fig.3) Hechas de material fuerte. Hay que tener en cuente que mantienen el peso de las pesas. No provocan abrasin cutnea en caso de rozamiento. 4.4. Pesas (Fig.4) Suelen ser de plomo y se usan de medio y de un kilo. El peso del nio determina los kilogramos que se deben colocar a la traccin. Generalmente se aplica un Kilo por cada 10 kilogramos de peso. 4.5. Soporte para pesas (Fig. 4) Objeto metlico en el que se colocan las pesas. 4.6. Cama o Cuna de Traccin (Fig. 5) Son especiales pues tienen que ir dotadas de poleas y barras que arman el sistema para la traccin. 4.7. Trapecio Colocado en el arco de la cama, muy eficaz en nios mayores para facilitarles la movilizacin.

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Figura 3: Vendaje adhesivo, vendaje elstico y cuerdas

Figura 4: Pesas, soporte y polea

Figura 5: Cama de traccin 5. TECNICA PARA LA COLOCACION La tcnica consiste en una serie de pasos consecutivos que se exponen a continuacin: La piel debe estar limpia y seca. Los esparadrapos de la traccin se deben aplicar teniendo la piel en buen estado. Observar si hay erosiones o heridas en la piel. Si se han detectado, colocar un apsito activo para evitar que el adhesivo roce la herida o la erosin. La cura se har en funcin del estado de la herida. Si hay vello abundante hay que rasurar. Con el pie en flexin dorsal, el estribo revestido de goma espuma se coloca a una distancia de unos cinco centmetros de la planta del pie para permitir el libre movimiento de la articulacin del tobillo. Se retira el material de proteccin y se desenrolla el vendaje adhesivo, al mismo tiempo se alisa la superficie adhesiva firmemente en direccin ascendente. Para que aumente la adhesin, se colocar la venda elstica comenzando desde el tobillo y continuando hacia el muslo. Cada vuelta debe montar sobre la vuelta anterior. Evitar comprimir excesivamente. (Fig.6) Al colocar el vendaje en un lactante se tendr especial cuidado en la parte interna del muslo, sta ser de menor longitud para evitar que se moje con la orina. Se fijar la ltima vuelta con esparadrapo.

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Figura 6: Colocacin de la venda elstica 6. CUIDADOS DE LA TRACCIN 4 Es una intervencin de enfermera incluida en el plan de cuidados de la fractura de fmur. A continuacin se detallan las actividades ms importantes para esta intervencin: La traccin en la extremidad deben estar alineada con el eje longitudinal del cuerpo. Cuando est convenientemente alineada, se debe mantener al paciente lo ms cerca posible de la cabecera. Mantener la colocacin correcta en la cama para fomentar la traccin. Cerciorarse de que se han puesto las pesas adecuadas. Adems deben colgar libremente, para ello deben estar separadas del suelo y de la cama. Mantener la traccin continua. No se puede quitar la traccin por ningn motivo a menos que nos indiquen lo contrario. En la traccin longitudinal se debe proteger de la presin el tendn de Aquiles y del tobillo con una frula de Braun. Para preservar al taln se pondr un protector llamado talonera. Proporcionar un trapecio para facilitar el movimiento en la cama, si procede. En la traccin al cenit, cuando el nio es muy pequeo, hay que fijar a la cama o cuna la espalda para que no gire de lado mediante una sabana cogida por el torso. Los pies de la cama tambin pueden elevarse con el fin de evitar que el nio se deslice hacia la parte inferior de la cama. Las actividades expuestas estn orientadas a conseguir la curacin sea.5 7. RETIRADA DE LA TRACCIN Para la retirada de la traccin se descuelgan las pesas y los soportes y se quita la venda elstica. A continuacin se separa el adhesivo de la piel introduciendo al paciente en la baera ya que con la humedad se despega fcilmente. Si no es posible el bao se hace una maniobra rpida para despegarlo de la piel. Los restos del adhesivo que queda se retirarn con aceite limpiador o vaselina. Normalmente se retira el vendaje en quirfano. Para terminar el proceso de curacin se coloca una escayola. 8. CUIDADOS DEL NIO CON TRACCION Los cuidados del nio con traccin incluyen una serie de actividades orientadas a evitar las complicaciones y a proporcionar al nio el mximo confort durante este tiempo. Estas actividades son las siguientes: Vigilar signos de afectacin neurovascular como sensacin de adormecimiento, hormigueo, edema, cambio de color, dolor, disminucin de sensibilidad al calor, frio o al tacto, trastornos en la movilidad del pie. Para la correcta valoracin de estos sntomas y signos, es conveniente no colocar calcetines.

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Existe el riesgo de complicaciones trombticas secundario a la inmovilizacin, este es el motivo por el que se prescribe y administra medicacin anticoagulante. Debe evitarse la presin sobre el nervio peroneo que se encuentra unos seis centmetros por debajo de la rodilla en la cara externa de la pierna. Hay que observar seales no verbales de dolor o molestias, especialmente en aquellos nios que no pueden comunicarse eficazmente, como un lactante o un paciente con politraumatismo grave. Administrar analgsico para mantener al paciente en ptimas condiciones sin esperar a que el dolor llegue a ser severo Observar si tiene sensacin de irritacin debajo del vendaje. Este sntoma puede orientarnos hacia una posible lesin cutnea originada por el desplazamiento del vendaje adhesivo. Puede haber riesgo de aspiracin relacionado con la postura que tiene el paciente con traccin al cenit. Para evitar esto se mantendr elevada ligeramente el cabecero de la cama, sobre todo a la hora de dar comer al nio. Mantener esta postura un tiempo despus de la ingesta. Es importante el cuidado de la espalda. Se debe hacer masaje con una mano mientras que la otra empuja el colchn hacia abajo. Tambin puede realizarse haciendo girar al paciente 45 hacia un lado y otro, colocando una almohada entre las piernas Colocar al paciente en una alineacin corporal adecuada. A veces, por el movimiento, pierden la alineacin que debe mantenerle cuerpo con la extremidad inferior afectada. El paciente con traccin al cenit debe tener levantados los glteos y las caderas, esta posicin asegura la traccin adecuada. Fomentar la movilizacin de las extremidades libres mediante el juego, la escritura, pintando, etc. Instruir al nio mayor sobre la forma de movilizarse con ayuda del trapecio, elevar espalda, hombros y nalgas en la cama en lnea recta. Mantener la mesilla de noche y pertenencias personales cerca del paciente para facilitar la independencia del nio. Vestirlo con ropa cmoda y fcil de quitar.

Adems de las necesidades fsicas se deben tener en cuenta las necesidades emocionales del nio y de su familia, considerando los siguientes aspectos: El paciente y los familiares se enfrenta a un medio desconocido como es la hospitalizacin, manifestando sentimientos de temor, ansiedad, falta de seguridad6, etc. La funcin del personal de enfermera es detectar el problema ayudndoles a superar esta situacin. Explicar todos los procedimientos que se van a realizar indicndoles las sensaciones que experimentarn. Esto disminuye el temor y la inseguridad, adems de reforzar la relacin enfermera-paciente. Disminuir los estmulos del ambiente que podran ser interpretados como amenazadores. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduccin de tensiones. La distraccin es importante ante estancias hospitalarias prolongadas. Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso y disfrute del paciente. Facilitar una manta, almohada, juguete etc. que tenga un fuerte vinculo con el nio, le dar seguridad y le recordar su hogar y familia.

Todas estas actividades van encaminadas a conseguir que el paciente tenga el control de la situacin desapareciendo o minimizando los sentimientos negativos. La familia es importante en todo el proceso, acompaar al nio durante la estancia hospitalaria resultando esencial para su recuperacin. Hay que mantener una actitud de empata, cercana y

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escucha activa, tanto con el paciente como con el cuidador. Esto nos permitir valorar adecuadamente el confort y estado emocional del nio detectando y solucionado los problemas que puedan surgir. 9. HIGIENE Realizar el bao del nio una vez al da. Se realizar en la cama, manteniendo la traccin sobre el miembro afecto durante todo el procedimiento. Tomar las precauciones necesarias para no mojar el vendaje. Posteriormente secar bien la piel incidiendo en los pliegues y aplicar crema hidratante si lo necesita. Cambiar la ropa de la cama diariamente y siempre que sea necesario evitando las arrugas La forma de cambiar la cama es introduciendo la sabana por la cabecera y bajndola hacia los pies, al pasar por el nio se eleva un poco el cuerpo y se tracciona hacia abajo. Si el nio es mayor puede ayudar asindose al trapecio. Hay que facilitar y fomentar que el nio, si es autnomo, realice por si mismo las rutinas habituales de higiene: cepillado de dientes, peinarse, etc. 10. ALIMENTACIN A la hora de alimentar al nio se tendr en cuenta la postura en la que se encuentre, elevando el cabecero de la cama con el fin de que no se produzcan broncoaspiraciones. Para evitar que se manche se le colocar un babero y para la ingesta de lquidos se proporcionar un sorbete articulado. En todo este proceso se debe invitar a los padres a que participen activamente para que el nio se encuentre lo mas tranquilo posible. 11. ELIMINACIN

Teniendo en cuenta que el paciente no es autnomo y que necesita ayuda para realizar sus necesidades bsicas, se le debe proporcionar todos los utensilios necesarios como cua, botella, paales, empapadores, etc. Se debe ayudar al nio cuando lo requiera preservando adems en todo momento su intimidad.
12. BIBLIOGRAFA 1) Millares Marreso R, Millares Rus I. Biomecnica clnica de las patologas del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 2007. 2) Lpez Prez A, Casanova Morote C, Garca Lorenzo Y, Garca Lugo F, Martnez Fernndez A. Fractura de fmur en el nio. Comportamiento en cuatro aos. Archivo medico de Camagey [internet] 2002 marzo. [consultado 19 de marzo de 2010]; 8(1).Disponible en: http://www.amc.sld.cu/amc/2004/v8n1/737.htm 3) Mosby, S. Diccionario Mosby pocket de medicina, enfermera y ciencias de la salud. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2005. 4) Mcclocsckey J.C., Bulechek G.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 3 ed. Madrid: Elsevier Science; 2002. 5) Jonson M. Clasificacin de resultados de Enfermera. 2 ed. Madrid: Elsevier Science; 2002.

6) North American Nursing Diagnosis Asociacin (NANDA) Diagnsticos enfermeros,

Definiciones y clasificaciones 2003-2004. Madrid: Elsevier; 2004.

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Cuidados de Enfermera Pre y Postquirgicos en Patologas Peditricas

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Autores:

M ngeles Garca Ortega Enfermera Jefe de Bloque de Pediatra. Hospital Materno Infantil

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Concepcin Yez Bravo Enfermera. Supervisora de Pediatra (5 planta). Hospital Materno Infantil. Mlaga Ana Beln Velasco Morales Enfermera. Supervisora de Pediatra (5 planta). Hospital Materno Infantil. Mlaga Jacob Hidalgo Peuela Enfermero. Unidad de Pediatra (5 planta). Hospital Materno Infantil. Mlaga

1. INTRODUCCIN La palabra anestesia proviene del trmino griego que significa insensibilidad. Se considera uno de los descubrimientos ms beneficiosos realizados en el campo de la medicina, no slo por los sufrimientos que ha evitado, sino tambin porque la estructura global de la medicina moderna se ha enriquecido con su xito. Desde el punto de vista anestsico no es posible considerar al nio como un adulto pequeo. Existen marcadas diferencias en lo que se refiere al sistema circulatorio, respiratorio y nervioso. Respecto al sistema respiratorio en el paciente peditrico hay que tener en cuenta el dimetro de la va area distal que puede provocar un aumento de la resistencia de la va area causando un colapso. Los nios lactantes presentan una menor respuesta ventilatoria a la hipercapnia, depresin respiratoria frente a la hipoxemia y a la obstruccin, siendo sus msculos respiratorios ms susceptibles a la fatiga. La relacin ventilacin alveolar- capacidad residual funcional, es de 1: 1,5 comparada con la del adulto que es 1:5. La capacidad vital del recin nacido es de la mitad de la capacidad vital del adulto, la frecuencia respiratoria es del doble y el consumo de oxgeno es tres veces mayor. En consecuencia, los opiceos, barbitricos y agentes voltiles tienen un efecto ms profundo sobre la ventilacin de recin nacidos que en adultos. Para el manejo de la va area peditrica hay que tener en cuenta la necesidad de administrar oxgeno previo a una intubacin rpida. A nivel del sistema cardiovascular se debe tener en cuenta que cuanto ms temprana sea la edad del paciente peditrico, existe ms cantidad de agua corporal, con lo que la volemia estar aumentada. (En un prematuro la volemia ser de 90 100 ml/kg). Otra caracterstica es una menor capacidad para aumentar el dbito cardaco y un sistema de transporte de calcio inmaduro. Por todo ello encontramos un aparato cardiovascular inmaduro e inestable. Estas diferencias disminuyen conforme aumenta la edad del nio. El recin nacido presenta una inmadurez renal que puede aumentar el riesgo de deshidratacin en caso de disminucin de aporte de lquidos. Respecto a la necesidad de termorregulacin los nios prematuros requieren una temperatura ambiente ms alta para poder mantenerse normotrmicos. Hay que tener en cuenta que los nios pierden ms rpido el calor debido a una mayor superficie corporal en relacin con el peso. El mecanismo de produccin de calor es metablico implicando un costo elevado en consumo de oxgeno, provocando una disminucin de la saturacin arterial de oxgeno y una acidosis metablica. Los lactantes con tensin por fro pueden desarrollar depresin cardiovascular y acidosis por hipoperfusin.

Con dicha intolerancia del recin nacido al fro se deben extremar las medidas para evitar el enfriamiento.
2. TIPOS DE ANESTESIA Los tipos de anestesia ms utilizados en los pacientes peditricos son:

2.1. Anestesia local: consiste en la eliminacin de la sensibilidad dolorosa de una zona delimitada del cuerpo, infiltrando con una aguja pequea unos centmetros de anestsico. La analgesia conseguida permite realizar intervenciones mnimas y en cortos perodos. Extirpar un lunar, drenar un absceso o extraer un diente, son algunos de las prcticas que se pueden realizar1 Este tipo de intervenciones slo se practican con nios de mayor edad, ya que se requiere de su colaboracin. Este tipo de anestesia se utiliza casi siempre combinada con otro tipo de anestesia. 2.2. Anestesia regional: provoca insensibilidad al dolor en una regin del cuerpo, por ejemplo el antebrazo, pudiendo de esta forma mantener despierto al nio. A diferencia de la local las zonas anestesiadas son ms extensas y su prctica es muy til en procedimientos de corta duracin como la reduccin de una fractura. Dentro de la anestesia regional distinguimos dos tipos de bloqueos:

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2.2.1. Bloqueos Centrales: 2.2.1.1. Epidural o peridural: se introduce el anestsico en las proximidades de la mdula en el espacio epidural, sin perforar la duramadre. La tcnica caudal es una variacin muy usada en pediatra, diferencindose por la zona de puncin. El sacro, est formado por la fusin de las cinco vrtebras sacras, formando un hueso triangular, convexo por atrs, cncavo por delante, y se articula con la quinta vrtebra lumbar por arriba y con el cccix por abajo. El hiato sacro, es la fusin incompleta de la lmina de la quinta y habitualmente la cuarta vrtebra sacra, siendo una apertura en forma de U invertida, que presenta a los lados los cuernos sacros (Fig.1) La tcnica de puncin epidural se realiza con el paciente sentado o en posicin decbito lateral y se punciona el espacio entre las dos apfisis posteriores de la vrtebra. El nivel de puncin est en funcin de la zona que se desea anestesiar. La puncin lumbar, que es la ms frecuente, se realiza en los espacios vertebrales entre dos vrtebras lumbares y se anestesia la zona abdominal.

2.2.1.2. Intratecal o intradural: en este tipo de anestesia se perfora la duramadre y la aracnoides y se introduce el anestsico en el espacio subaracnoideo, mezclndose con el lquido cefalorraqudeo. En Pediatra, estos bloqueos se realizan despus de la anestesia general o sedacin. 2.2.2. Bloqueos perifricos: de extremidades y de todas las zonas corporales. Las ms utilizadas son las del plexo braquial, femorales, abdominales y peneano. 2.3. Anestesia general: consiste en producir un nivel de inconsciencia, amnesia, proteccin neurovegetativa, inmovilidad y analgesia mediante la administracin de frmacos por va intravenosa, inhalatoria o ambas a la vez. Este tipo de anestesia es el ms utilizado en los pacientes peditricos.

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ANESTESIA LOCAL BLOQUEOS CENTRALES EPIDURAL INTRADURAL REGIONAL GENERAL

BLOQUEOS PERIFRICOS PLEXO BRAQUIAL FEMORALES ABDOMINALES PENEANO

3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ANESTESIA GENERAL Los efectos colaterales o secundarios ms comunes de la anestesia general incluyen nuseas, cefaleas, irritacin de garganta (en ocasiones como consecuencia de la intubacin) y mareos. Estos sntomas generalmente mejoran rpidamente con el reposo. Los pacientes peditricos suelen tolerar bien la anestesia, y su estado al llegar a planta oscila desde la desorientacin y el llanto hasta ningn tipo de sntomas. Respecto a los vmitos, hay que tener en cuenta, que algunos de los frmacos que se usan en anestesia tienen poder emetizante (fundamentalmente los opiceos) si bien otros tienen la capacidad contraria. La mesis nunca es un proceso habitual de metabolizacin farmacolgica, sino un efecto secundario y aparece con mayor frecuencia en mujeres jvenes y nios que se marean en medios de locomocin y vomitan con facilidad. Para prevenir su aparicin en las cirugas susceptibles de provocarlos o en aquellos pacientes que tienen predisposicin o factores de riesgo para su aparicin, se administran frmacos del tipo del ondansetrn, que actan sobre el centro del vmito a nivel del sistema nervioso central, disminuyendo su capacidad de activacin. En la ciruga laparoscpica, en la que se infunde gas en el espacio intraperitoneal, pueden aumentar las nuseas postoperatorias. El vmito tambin est asociado a un aumento de la presin a nivel abdominal e intracraneal, al reflejo oculogstrico (estrabismos), a la sangre digerida en la ciruga oral y de vas respiratorias, al aire deglutido en los nios ms ansiosos y al gas anestsico difundido. Por lo que en determinadas cirugas no es conveniente que tras la misma se produzca un aumento de la tensin en el campo intervenido. Por otro lado en pacientes semiinconscientes, el vmito puede asociarse a broncoaspiracin pudiendo pasar contenido gstrico a los pulmones y dando lugar a complicaciones neumnicas, que pueden ser graves. En definitiva, es importante informar al anestesista de antecedentes de vmitos o nuseas en intervenciones anteriores para tomar medidas preventivas respecto a ello. Los frmacos anestsicos, como otros muchos sufren un proceso de metabolizacin en el hgado y tras el cual se eliminan bien por la orina o bien por la bilis1. .Por tanto el vmito no interviene en la rapidez de metabolizacin la anestesia.

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4. FRMACOS ANESTESICOS MS UTILIZADOS Analgsico inhalatorio: xido nitroso Analgsico opioides y opiceos: Fentanilo, remifentanilo, morfina y meperidina. Anestsicos inhalatorios halogenados: El ms utilizado actualmente es el sevoflurano. Le sigue el isoflurano y desflurano. Hipnticos: Son frmacos que inducen al sueo como propofol, ketamina, pentotal, midazolam (en altas dosis endovenosas) y etomidato. Analgsicos no opioides: Metamizol, desketoprofeno, ibuprofeno y paracetamol. Sedantes: Benzodiacepinas (midazolam, diazepam, lorazepam) e hipnticos a dosis bajas. Relajantes neuromusculares: Atracurio, cisatracurio, rocuronio y vecuronio. La succinilcolina est casi en desuso en pediatra. Protectores neurovegetativos: Atropina, antiH2, corticoides. Antiemticos: Ondasetrn, dexametasona y metoclopamida. Antdotos: Naloxona, utilizado como antdoto de los frmacos opiceos, Neostigmina, utilizado para revertir el bloqueo neuromuscular y anexate utilizado para mejorar o revertir la depresin respiratoria causada por los frmacos hipnticos. 5. AYUNO PREOPERATORIO Se recomienda aplicar la normativa de ayuno en cada tipo de ciruga por medio de protocolos y guas2 que existan en los distintos centros hospitalarios. El protocolo de ayuno en anestesia peditrica se refleja en la tabla 1 Tabla 1: Protocolo de Ayuno preoperatorio 3. Seccin de Anestesia Peditrica. Octubre 2009. Segn los protocolos de la ASA TIPO DE ALIMENTACION Lquidos claros Leche materna Leche no humana Frmula infantil Comida ligera Comida pesada TIEMPO 2 horas 4 horas 6 horas 6 horas 6 horas 8 horas

El objetivo del ayuno prequirrgico es evitar la broncoaspiracin. Entre los factores asociados a esta complicacin estn los siguientes: Factores de riesgo de broncoaspiracin: Ciruga de urgencia Ingesta reciente Hipertensin intracraneal Embarazo, diabetes, obesidad, por enlentecimiento de vaciado gstrico Alteraciones neurolgicas Deficiencia psquica, parlisis cerebral Dificultad en el manejo de la va area Patologa gastrointestinal: obstruccin intestinal, reflujo gastroesofgico

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En los casos de intervenciones urgentes el ayuno se realiza siempre que no comprometa la vida del paciente. Como indica la tabla 1 es conveniente esperar seis horas si el paciente ha ingerido cualquier alimento slido y un mnimo de dos horas si ha ingerido lquidos. En la emergencia quirrgica se obvian las consideraciones anteriores respecto al ayuno y habr que tener en cuenta la posible ingesta que el paciente haya realizado. 6. ANSIEDAD PREOPERATORIA Otro de los aspectos a tener en cuenta ante una intervencin quirrgica es el tratamiento de la ansiedad preoperatoria que pueden presentar el paciente y/o la familia. La ansiedad preoperatoria se asocia a vulnerabilidad a las infecciones, mayor estancia hospitalaria y mayores niveles de dolor postoperatorio4. En aquellos pacientes con ansiedad preoperatoria es ms frecuente delirio al despertar, pudiendo reflejarse con cambios en el comportamiento, pesadillas, llanto nocturno, gritos y apetito disminuido. Para disminuir la ansiedad es interesante utilizar programas de preparacin psicolgica, que los padres acompaen a los nios durante la induccin y prescribir premedicacin sedante (tipo Midazolam, Fentanilo, Ketamina). Las actuales consultas de preanestesia son los lugares idneos para facilitar la informacin y el asesoramiento que el paciente y/o cuidador precisan. Otro procedimiento muy utilizado en pediatra es la sedacin que es un procedimiento anestsico que utiliza medicamentos de accin corta para producir en el paciente un estado relajado y tranquilo que le permite tolerar procedimientos dolorosos, disminuyendo el disconfort y la ansiedad5. La sedacin como todo procedimiento anestsico conlleva una serie de riesgos que enumeramos a continuacin: 1. Hipoventilacin 2. Apnea 3. Obstruccin de la va area superior (la lengua obstaculiza el paso a la va area) 4. Hipotensin Tras la sedacin habr que guardar un periodo de ayuno mnimo de cuatro horas hasta valorar que el paciente est despierto y consciente. La intervencin quirrgica supone para el nio un cambio en su vida diaria y a veces un trauma por la separacin de sus padres. Por ello necesita de una atencin fsica y psquica que disminuya el estrs y la ansiedad que genera la propia intervencin6. 7. DIAGNSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS DE ENFERMERIA Segn la taxonoma de la Nanda Nursing Diagnosis 7, la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera 8 y la Clasificacin de los Resultados de Enfermera9 los diagnsticos, intervenciones y resultados ms frecuentes son los siguientes:

o 1) 00148: Temor: R/C Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante (hospitalizacin, procedimientos hospitalarios).
Las intervenciones que se realizan son: 5230 Aumentar el afrontamiento. Actividades Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Animar la implicacin familiar. Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo. Instruir al paciente en el uso de tcnicas de relajacin si resulta necesario.

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5280 Disminucin de la ansiedad. Actividades Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduccin de tensiones. 5380 Potenciacin de la Seguridad Actividades Disponer un ambiente no amenazador. Facilitar la permanencia del padre/madre con el nio hospitalizado durante la noche. Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente. Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos. Las intervenciones expuestas se orientan a la consecucin de los siguientes objetivos: 1302 Superacin de problemas 13028 Se adapta a los cambios en desarrollo.

1404 Control del miedo. o 140403 Busca informacin para reducir el miedo. 140417 Controla la respuesta de miedo.

2) 00146: Ansiedad del cuidador: R/C Amenaza de cambio en el estado de salud, el entorno, las funciones del rol.

Las intervenciones que se realizan son: 5240 Asesoramiento Actividades Demostrar simpata, calidez y autenticidad. Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. Proporcionar informacin objetiva, segn sea necesario y si procede. Favorecer la expresin de sentimientos. Pedir al paciente/ser querido que identifique lo que puede/no puede hacer sobre lo que le sucede. Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia. 5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento Actividades Informar al paciente/ser querido acerca de cundo y dnde tendr lugar el procedimiento/tratamiento si procede. Explicar el propsito del procedimiento/tratamiento. Obtener/ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la poltica del centro, si procede Describir las valoraciones/actividades posteriores al procedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas. Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo, segn corresponda. Las intervenciones expuestas se orientan a la consecucin de los siguientes objetivos: 1402 Control de la ansiedad.

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140215 Refiere ausencia de manifestaciones fsicas de ansiedad. 140217 Controla la respuesta de ansiedad.

3) 00126: Conocimientos deficientes: R/c Poca familiaridad con los recursos para obtener informacin. Mala interpretacin de la informacin.

Las intervenciones que se realizan son: 5520 Facilitar el aprendizaje Actividades Proporcionar informacin adecuada al nivel de desarrollo. Utilizar un lenguaje familiar. Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible. Proporcionar avisos/ recordatorios verbales, si procede. Corregir las malas interpretaciones de la informacin, si es el caso 5618 Enseanza: Procedimiento/Tratamiento Actividades Informar al paciente/familia sobre la forma en que puede ayudar en la recuperacin. Ensear al paciente/cuidador a utilizar tcnicas de resolucin de problemas dirigidas a controlar aspectos especficos de la experiencia (relajacin e imaginacin), si procede. Determinar las expectativas del procedimiento/ tratamiento por parte del paciente. Las intervenciones expuestas se orientan a la consecucin de los siguientes objetivos: 1813 Conocimiento Rgimen Teraputico o 181302. Descripcin de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual 181310. Descripcin del proceso de la enfermedad.

4) 00132 Dolor agudo 2210 Administracin de analgsicos

Las intervenciones que se realizan son: Actividades Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Elegir el analgsico o combinacin de analgsicos adecuados cuando se prescriba ms de uno. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin para facilitar la respuesta analgsica. Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adversos. 2300 Administracin de Medicacin Actividades Seguir los cinco principios de administracin de medicacin. Observar la fecha de caducidad en el envase del frasco.

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Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiadas para la modalidad de administracin de la medicacin. 1400 Manejo del Dolor Actividades Fomentar periodos de descanso/sueo adecuados que faciliten el alivio del dolor. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos). Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo. Las intervenciones expuestas se orientan a la consecucin de los siguientes objetivos: 1605 Control del Dolor 160512. Presenta dolor controlado.

Durante la realizacin de los cuidados enfermeros trabajaremos con diferentes problemas de colaboracin que detallamos a continuacin. o Riesgos Derivados de Tcnicas Invasivas (Va Venosa) 2440 Mantenimiento de Dispositivos de Acceso Venoso (DAV) Actividades Determinar el tipo de catter venoso a colocar. Mantener una tcnica asptica siempre que se manipule el catter venoso. Mantener las precauciones universales. Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro. Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (rojez, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar.). Determinar si el paciente y/o familia entiende el propsito, cuidados y mantenimiento del DAV. Instruir al paciente y/o familia en el mantenimiento del dispositivo. o Hipertermia 3740 Tratamiento de la fiebre Actividades Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea oportuno. Observar el color de la piel y la temperatura. Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia. Vigilar por si hubiera actividad de ataques. Administrar la medicacin antipirtica, si procede. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Registrar la respuesta al antitrmico y cualquier efecto adverso. Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, si procede. Administrar medios fsicos, si procede

Las intervenciones que se realizan son:

Las intervenciones que se realizan son:

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2300 Administracin de Medicacin Actividades Seguir los cinco principios de administracin de medicacin. Observar la fecha de caducidad en el envase del frasco Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiadas para la modalidad de administracin de la medicacin o Nauseas

Las intervenciones que se realizan son: 1570 Manejo del Vmito Actividades Medir o estimar el volumen de la mesis. Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vmito (malos olores, ruido y estimulacin visual desagradable). Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin. Mantener las vas areas abiertas. Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz. Limpiar despus del episodio del vmito poniendo especial atencin en eliminar el olor. Fomentar el descanso. 2300 Administracin de Medicacin Actividades Seguir los cinco principios de administracin de medicacin. Observar la fecha de caducidad en el envase del frasco. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiadas para la modalidad de administracin de la medicacin. o Intervencin Quirrgica

Las intervenciones que se realizan son: 2870 Cuidados Postanestesia Actividades. Vigilar y registrar los signos vitales. Vigilar diuresis. Observar el nivel de consciencia. Comprobar la zona de intervencin, si procede. 2300 Administracin de medicacin Actividades Seguir los cinco principios de administracin de medicacin. Observar la fecha de caducidad en el envase del frasco. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiadas para la modalidad de administracin de la medicacin. 5610 Enseanza prequirrgica (post-operatorio) Actividades Explicar el propsito de las frecuentes valoraciones posquirrgicas.

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Describir las rutinas/ equipos postoperatorios (medicamentos, catteres, vendajes quirrgicos, deambulacin, dietas y visitas familiares) y explicar su objeto. Instruir al paciente sobre la tcnica para levantarse de la cama, si resulta apropiado. Destacar la importancia de la deambulacin precoz. Ensear al paciente cmo puede ayudar en la recuperacin. El trabajo siguiendo la terminologa enfermera facilita un lenguaje comn en nuestro ejercicio diario teniendo en cuenta que trabajaremos siempre personalizando los cuidados, considerando la patologa, evolucin, necesidades y entorno en que se encuentra. BIBLIOGRAFA 1. Reyes Fierro A, de la Gala Garca F. Anestesia Local como tcnica de la eleccin en la artroscopia de rodilla. Patologa del Aparato Locomotor de la Fundacin Mapfre Medicina. 2004; 2(2):87-89. 2. Barash PG, Cullen B F, Stoeltin RK, Cahalan M K, Stock M.C. Handbook of Clinical Anesthesia. 6 Ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2009. 3. De la Parte Prez L. El Ayuno preanestsico. Rev Cubana Pediatr 2002; 74(3):240-6. 4. Prez Daz R, Martn Carbonell M, Quiones M. Influencia de la Ansiedad prequirrgica en la evolucin de la ciruga de las varices. Revista Cubana, Angiologa y ciruga Vascular 2000; 1(2):95-100. 5. Duque Quintero JR. Sedacin consciente y analgesia en los nios. Arch. Med Manizales. 2002; 2(4):69-74. 6. Aguilar Cordero MJ. Tratado de Enfermera Infantil Cuidados Peditricos. Madrid. Elsevier Science; 2003. 7. North American Nursing Diagnosis Association. Nanda Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2003-2004.Madrid. Ed Elsevier; 2004. 8. Bulecheck GM, Butcher Howard K, McCloskey Dochterman J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 5 edicin. Madrid. Elsevier; 2009. 9. Moorhead S, Johnson SL, Maas M, Swanson E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC).4 edicin. Barcelona. Elsevier; 2009.

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El nio con Cardiopatas Congnitas

Autores: Cristina Arcos von Haartman Enfermera. Instructora de RCP Peditrica y Neonatal Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

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capitulo

Mara Teresa Fras Moreno Enfermera. Especialista en Enfermera Peditrica Miembro de la Comisin Nacional de la Especialidad de Enfermera Peditrica Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga Mara Dolores Llopis Colech Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

El nio con Cardiopatas Congnitas

Cristina Arcos von Haartman. Enfermera. Instructora de RCP Peditrica y Neonatal. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Mara Teresa Fras Moreno. Enfermera. Especialista en Enfermera Peditrica. Miembro de la Comisin Nacional de la Especialidad de Enfermera Peditrica. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Mara Dolores Llopis Colech. Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. CARDIOPATIAS CONGNITAS Las cardiopatas congnitas (CC) se presentan como lesiones anatmicas de una o varias de las 4 cmaras cardacas, de los tabiques que las separan o de las vlvulas que hay entre ellas. Hay ms de 50 tipos de lesiones, sin embargo con mucha frecuencia se combinan varias en un mismo nio. Sin embargo no existe necesariamente una relacin entre el nmero de lesiones y la gravedad del caso. Para cada tipo de cardiopata hay una intervencin diferente. En lneas generales hay dos grandes grupos: ciruga cerrada y ciruga abierta o extracorprea. No siempre se solucionar el caso con una sola intervencin; puede ser que precise una primera ciruga paliativa y posteriormente una ciruga correctora. Para hablar de cardiopatas congnitas es necesario hacer un recuerdo anatmico, fisiolgico y embriolgico del corazn EL CORAZN Definicin El corazn es la bomba encargada de llevar la sangre a todo el organismo. La funcin bomba la realiza por una serie de contracciones (sstole) y de relajaciones (distole). Un sistema de vlvulas asegura el camino unidireccional de la sangre. Anatoma El corazn es un msculo hueco que est dividido por dos tabiques: uno conforma el corazn izquierdo y derecho y otro separa las aurculas de los ventrculos. La sangre llega a la aurcula derecha (AD) desde las venas cava superior e inferior, y pasa al ventrculo derecho (VD) a travs de la vlvula tricspide; del VD sale a la arteria pulmonar (AP) a travs de la vlvula pulmonar para ir a los pulmones. Una vez oxigenada vuelve a la aurcula izquierda (AI) a travs de las cuatro venas pulmonares, y pasa al ventrculo izquierdo (VI) atravesando la vlvula mitral. Del VI sale a la arteria aorta a travs de la vlvula artica. Las cuatro vlvulas estn situadas en el mismo plano, salvo la pulmonar que est un poco ms alta. Pulmonar y artica se direccionan hacia arriba: la arteria pulmonar inmediatamente se divide en las ramas izquierda y derecha y la arteria aorta hace una curvatura denominado cayado de la aorta que pasa por delante de la arteria pulmonar. No existen vlvulas en la cava y venas pulmonares ya que es suficiente la presin de la caja torcica. Slo la cava inferior tiene vlvula pero porque por su posicin anatmica ha de vencer la gravedad.

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Fisiologa El corazn es el rgano encargado de la funcin bomba del sistema cardiovascular. Funciona como dos bombas que conectan en serie los crculos sistmico y pulmonar. La sangre circula gracias a la bomba cardiaca que crea unos gradientes de presin entre los vasos sanguneos. Todo esto se debe a las propiedades que cada uno de los componentes del sistema cardiovascular aporta: contractilidad, conductibilidad, automatismo, excitabilidad (corazn); elasticidad (complejo arterial); vlvulas venosas (complejo venoso); difusin de gases (capilar pulmonar). En cuanto a la fisiologa pulmonar, la idea ms importante es que para que haya una buena oxigenacin son fundamentales dos factores: que al pulmn le llegue bien el aire (una buena ventilacin) y que haya un buen flujo sanguneo para todos los capilares pulmonares (una buena perfusin). Embriologa El feto se encuentra conectado a la madre a travs del cordn umbilical. El O2 y la nutricin le llega a travs de la placenta. Igualmente el CO2 y los productos de desecho se envan al sistema circulatorio de la madre a travs de la placenta para su eliminacin. La sangre de la madre llega al feto a travs el cordn y entra desde la cava a la AD. La mayor parte de la sangre pasa a la AI a travs de un orificio entre las aurculas, que se denomina foramen oval. Pasa de la AI izquierda al VI y de ah a la aorta, que la enva a la cabeza y extremidades superiores. Una pequea porcin de sangre de la aorta descendente irriga rganos abdominales y miembros inferiores (MMII), para finalmente volver a cava superior. Aproximadamente un tercio de la sangre que llega a la AD pasa al VD y de ah a la arteria pulmonar. Al no haber respiracin pulmonar, la sangre que pasa a la arteria pulmonar entronca con la aorta a travs de un conducto, que en ese momento es fisiolgico, que se denomina ductus arterioso. Con las primeras aspiraciones de aire tras el nacimiento la sangre se dirige a los pulmones para recoger el O2 y debido a este incremento de O2 el ductus hace una vasoconstriccin para finalmente atrofiarse. As mismo, al aumentar la circulacin en los pulmones y haber ms presin en la AI, se acaba cerrando el foramen oval. Insuficiencia Cardiaca Es el fallo del corazn como bomba al tener daada alguna de sus estructuras. Puede ser izquierda, derecha o congestiva. Inicialmente la insuficiencia cardiaca (IC) se consideraba un evento retrgrado caracterizado por la incapacidad de los ventrculos para vaciarse, con el consiguiente aumento de las presiones de las aurculas. Posteriormente fue concebida como un fenmeno antergrado en el que el defecto era la incapacidad del corazn de mantener la perfusin de los diversos rganos. Esto se traduce en dos signos: - sndrome de pltora pulmonar (si llega demasiada sangre al pulmn) - isquemia pulmonar (si llega demasiada poca sangre al pulmn)1 Claro que antes de caer en IC, el corazn tiene mecanismos de reserva: hipertrofias, dilataciones auriculares y ventriculares, etc... dando como sntomas taquicardia, edema, PVC alta, cardiomegalia, y curva ponderal plana. TIPOS DE CARDIOPATIAS CONGENITAS Ductus persistente Es una cardiopata sin cianosis y con aumento del flujo pulmonar. El conducto arterioso conecta normalmente durante la vida del feto la arteria pulmonar (en el origen de la arteria pulmonar

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izquierda) con la arteria aorta y lleva el flujo de salida del VD a la aorta descendente. A las pocas horas del nacimiento se suele cerrar y se produce un cierre total de su luz hasta formar un cordn fibroso. Con los primeros movimientos respiratorios del recin nacido, comienza a cerrarse este conducto en cuestin de horas. Cuando este conducto no se cierra fisiolgicamente se establece un cortocircuito de sangre (ductus) desde la aorta hasta la arteria pulmonar, lo que provoca un excesivo aporte de sangre a los pulmones, que puede llegar a provocar una insuficiencia cardiaca. Da un cortocircuito izquierda-derecha con un cuadro de pltora pulmonar (sobrecarga al pulmn y corazn izquierdo)causando IC y con el tiempo hipertensin pulmonar. Hay veces que el ductus aporta flujo al crculo pulmonar en presencia de cardiopatas que cursan con isquemia pulmonar. En estos casos est contraindicado su cierre y para conservar su permeabilidad se coloca una perfusin de prostaglandinas (PGE). Las PGE se dejan colocadas hasta el momento de la ciruga y se suspenden ya en el quirfano porque tienen una vida media muy corta. Coartacin de Aorta (CoA) Es una cardiopata aciangena y sin aumento del flujo pulmonar. Es un defecto que implica un estrechamiento (estenosis) de la aorta. Provoca un cuadro de IC izquierda, por obstruccin a la salida ventricular izquierda. La CoA suele aparecer despus de haber dado origen a los vasos que llevan la sangre oxigenada a cabeza y brazos, de forma que el VI tiene que impulsar la sangre con ms fuerza y presin, causando IC: hay hipertensin arterial (HTA) en miembros superiores (MMSS), mientras que en la mitad inferior del cuerpo rganos abdominales, riones etc... apenas reciben sangre as que puede aparecer insuficiencia renal etc...Es por esto que es importantsimo tras la ciruga hacer un control peridico de la presin arterial (TA) en los 4 miembros. Comunicacin interventricular (CIV) Aciangena, con aumento del flujo pulmonar. El tabique que separa ambos ventrculos presenta una solucin de continuidad o falta de cierre en alguna parte de su trayecto. Las lesiones ms frecuentes se encuentran en la parte inferior y posterior del tabique. Presenta un cortocircuito izquierda-derecha, ocasionando un sndrome de pltora pulmonar; la presin en el lado derecho se eleva. Puede evolucionar a una hipertensin pulmonar irreversible que hace al enfermo inoperable, o que no remitira tras la intervencin. La sangre ya oxigenada al pasar al corazn derecho a travs de la CIV vuelve al circuito pulmonar y se oxigena de nuevo intilmente. VD, AP, y venas pulmonares estn sobrecargadas de flujo sanguneo y de trabajo hemodinmico. Tras la ciruga puede hacer un bloqueo A-V completo por lesin del Haz de Hiss ya que los fascculos de conduccin caminan por el borde de la CIV, as que es habitual que estos nios vengan de quirfano con cables de marcapasos externo. Comunicacin interauricular (CIA) Es una cardiopata aciangena, con aumento del flujo pulmonar. Es una solucin de continuidad a nivel del tabique que separa ambas aurculas. Puede estar situada en cualquier parte del mismo, siendo su localizacin ms frecuente a nivel del foramen oval: entonces se denomina Ostium Secundum. Permite un cortocircuito izquierda-derecha y ocasiona un sndrome de pltora pulmonar (sobrecarga en AD, VD y AP) aunque la clnica es ms suave que en la CIV. Durante la ciruga puede ocasionar un bloqueo A-V por lesin del ndulo A-V, ya que ste pasa muy cerca. Por lo tanto no es extrao que estos nios vengan de quirfano con cables de marcapasos externo. Tanto en la CIV como en la CIA hay un riesgo de bloqueo del 3%. Si en las primeras 24 horas no ha sufrido bloqueo y el ritmo es sinusal, se quitan los cables del marcapasos. Los cables se colocan aunque est en ritmo sinusal en quirfano. Para poner un marcapasos definitivo hay que dejar pasar un tiempo prudencial.

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Estenosis Pulmonar (EP) Es una cardiopata ciangena. Consiste en el desarrollo inadecuado de la vlvula pulmonar (que separa el VD de la AP) lo que origina un estrechamiento de la misma o del conducto que del VD a la AP. Origina un sndrome de isquemia pulmonar apareciendo cianosis por hipoxia. La presin venosa central ( PVC) aumenta por encima de la presin de aurcula izquierda (PAI). El VD tiene que impulsar la sangre con ms fuerza y presin as que es cuestin de tiempo que se deteriore y fracase en su funcin. El tratamiento es valvuloplastia por cateterismo o ciruga correctora si no es posible el cateterismo o si hay lesiones asociadas. Es especialmente importante valorar la PVC y que suba de 15-20 mm Hg. Estenosis Aortica Aciangena, sin aumento del flujo pulmonar. Consiste en una malformacin de la vlvula artica, de carcter progresivo, que produce una obstruccin del flujo de salida del VI. Como el VI tiene que impulsar la sangre con ms fuerza y presin para salvar el obstculo de la estenosis, es cuestin de tiempo que se deteriore y fracase. El cateterismo teraputico puede dilatar temporalmente, pero el tratamiento definitivo es quirrgico. Tetraloga de Fallot Es una c. ciangena. Es una malformacin relativamente frecuente. Con este nombre se designan un conjunto de malformaciones caracterizada por: - Estenosis pulmonar - CIV - Cabalgamiento artico (la arteria aorta no sale del VI sino que lo hace por encima del la CIV, es decir entre VD y VI) - Hipertrofia del VD (est engrosado por la sobrecarga de trabajo) Da un cuadro de isquemia pulmonar por la estenosis pulmonar. La CIV deja pasar hacia la aorta parte del volumen del VD que es incapaz de bombear debido a la estenosis. Hay cianosis por desaturacin artica. La sangre no oxigenada apenas puede pasar a los pulmones por la estenosis pulmonar, as que se desva al VI a travs de la CIV. La aorta recibe escasa sangre oxigenada (en cantidad, por la EP, y en la calidad, por la mezcla) resultando que enva a la circulacin sistmica sangre poco oxigenada, causante del color azulado de la piel. Si la EP es muy severa puede ocasionar la muerte por falta de oxigenacin; incluso no siendo muy severa puede hacer crisis hipoxmicas importantes desencadenadas sencillamente por crisis de llanto. Transposicin de grandes arterias (TGA) Es ciangena. En condiciones normales la aorta sale del VI, y la arteria pulmonar sale del VD. En la TGA, estas dos grandes arterias estn cambiadas de sitio. La aorta se origina en el VD y la pulmonar en el VI. Como consecuencia de ello existe una circulacin sistmica y otra pulmonar separada y paralela, por lo cual es necesario que exista una comunicacin entre ellas para que sea compatible con la vida. La sangre no oxigenada sale de la aorta y nunca alcanza el pulmn para oxigenarse. Por otro lado, al pulmn le llega sangre ya oxigenada proveniente de las venas pulmonares para reoxigenarse, lo cual es un trabajo completamente intil. Sera incompatible con la vida si no existiera un cierto grado de mezcla entre el crculo pulmonar y el sistmico: CIA, foramen oval, ductus etc...que puede ser natural, con tratamiento o mediante cateterismo.

Canal A-V

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Contiene varias anomalas asociadas: - CIA - CIV - Alteraciones de la vlvula mitral con insuficiencia de sta vlvula - Alteraciones de la vlvula tricuspdea con escasa insuficiencia Una forma menos severa de canal es el Ostium Primum que consiste en una CIA con una alteracin de la vlvula mitral. Cursa con I.C., insuficiencia mitral e insuficiencia tricspide. Hay un cortocircuito izquierdaderecha, por lo que cursa con un cuadro de pltora pulmonar. Tambin puede asociarse EP as que dara un cuadro de isquemia pulmonar. El corazn derecho esta sobrecargado por el paso de sangre AI-AD y VI-VD, as que acabar en HTP. El riesgo de bloqueo es mayor en el canal, as que es habitual que se coloquen en quirfano cables de marcapasos externo. CUIDADOS POSTOPERATORIOS TRAS CIRUGA CARDIOVASCULAR (CCV) EN EL PACIENTE PEDIATRICO Dada la complejidad del postoperatorio de CCV es vital la preparacin del puesto donde se va a ubicar el nio operado y una perfecta coordinacin y entendimiento del equipo multidisciplinar implicado tanto en quirfano como en UCIP. El mdico de guardia, la noche anterior confirmara la intervencin segn ocupacin de la unidad; a las 7,20 horas se enviara a quirfano: -Bombas de infusin. -Monitor de transporte. -Soporte de capsulas. -Manguito de presin 1-Preparacin del puesto.2 En la UCIP se preparar el puesto por el siguiente personal: 1-1-Auxiliar de enfermera se encargar de preparar: Respirador (conectar, enchufar y calibrar). Dos tomas de vacio (una de alta y otra de baja presin). Sondas de aspiracin (n adecuado segn edad). Botella de agua destilada. Bolsa auto inflable (ambu) con enriquecedor de O2. Mascarilla (redonda o triangular segn edad). Bombas de infusin. 5 electrodos. Sensor de saturacin de O2 y del capngrafo. Termmetros (digital, rectal o de piel). Pinzas para ordear el drenaje pleural. Pie de suero para colocar soporte de presiones. Guantes. Nivel para ajuste de presiones. 1-2-El mdico y residente:Segn patologa y peso del nio se encargaran de: -Prescribir sueros, medicacin y cuidados especiales. -Programar el respirador. Solicitar pruebas complementarias.

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1-3La enfermera ser la encargada de:

Unificar las primeras prescripciones con quirfano. Llamar a quirfano para conocer la ubicacin de las vas. Preparar sueros, drogas vasoactivas y sedacin identificndolos bien. Conectar al monitor los cables de presin. Preparar en una batea todo lo necesario para la extraccin de las primeras analticas y un vial de relajante muscular. Revisar el correcto funcionamiento de todo el aparataje

Al notificar la llegada del nio hay que: Avisar al intensivista. Encender el monitor. Mantener despejada la entrada al puesto.

2- A la llegada intervendrn: 2-1-Medico y residente que: Comprobaran mediante auscultacin que hay una buena ventilacin para conectarle al respirador, controlando los parmetros. Recibirn las incidencias de la intervencin del anestesista, cirujano cardiovascular y cardilogo. Canalizaran las rdenes mdicas de tratamiento y cuidados para trasmitir a enfermera. 2-2-Una enfermera que: Monitorizar al nio (Frecuencia cardiaca, Saturacin de O2, tensin arterial, presin venosa central, presin auricular, etc) para lo que har una correcta limpieza de los sistemas de burbujas y restos de sangre, calibrar los transductores, regular la altura del soporte con la lnea axilar media, anular alargaderas innecesarias y sealizars en rojo la arteria y la Presin auricular (PAI). 2-3-Otra enfermera que colocar sueros, drogas y sedacin de la siguiente forma: En la luz distal de la va central se colocara el suero base y la presin venosa central ( PVC) y esta luz se utilizar para la administracin de medicaciones o fluidos (cargas). En la luz proximal se colocaran las drogas vasoactivas (si las tuviese), anulando las llaves innecesarias para evitar una administracin errnea con el consiguiente arrastre de drogas y lo que ello conlleva. En la va perifrica se colocara la sedacin. 2-4-La auxiliar se encargar de: Comprobar el sello de agua del Pleur-evax Asegurar el drenaje con una abrazadera. Colocar bolsas de diuresis y drenaje naso gstrico.

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Fuera del campo se encargaran de hacer el ingreso informtico del paciente y le harn un ECG en el monitor central. 3- Postoperatorio inmediato: En el postoperatorio inmediato habr que: Vigilar continua del paciente anotando constantes horarias.3 Comprobar TA con manguito ya que en algunas patologas es importante hacerlo en los cuatro miembros. Extraer analtica de la arteria excepto la coagulacin que se har de la luz distal del catter central. Fijar correctamente el tubo endotraqueal tras comprobar la correcta colocacin mediante Rx (anotar raz oral o nasal).

4- Primeras 24 horas Constantes horarias. Ordeo frecuente del drenaje. Se considera anormal >15cc/kg/hora en la primera hora y >10cc/kg/hora en las siguientes (notificar al mdico). Diuresis horaria (se considera normal de 1 a 4 cc/kg/hora). Vigilar sangrado de la herida quirrgica. Controlar avance en los parmetros del respirador. Vigilar marcapasos (conexiones, parmetros y estado de la pila). Anotar volmenes administrados. Vigilar arritmias. Vigilar coloracin de las extremidades distales. Prevenir aparicin de ulceras por presin. Controlar temperatura (la aparicin de fiebre puede ser signo de infeccin).

6- Complicaciones: En la evolucin del postoperatorio puede haber complicaciones: Renales, pudiendo requerir dilisis peritoneal, hemofiltracin. Cardiorespiratorias: hipertensin pulmonar requiriendo administracin prolongada de oxido ntrico, parlisis diafragmtica postquirrgica (ser necesaria una plicatura). Trastornos de la conduccin, siendo necesario un marcapasos transitorio y en algunos casos definitivo.

5- Retirada de artefactos Si hay una buena evolucin se retiraran: Ventilacin mecnica. Presiones, la PAI antes del drenaje pleural ya que suele haber un sangrado mayor al retirarla. Arteria (al retirarla se deja sangrar unos segundos para evitar el retorno de cogulos y luego se presiona durante 10 minutos). Drenaje pleural (cuando el sangrado pase a serosanguinolento y sea escaso.

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MARCAPASOS Un marcapasos consiste en un aparato capaz de emitir impulsos elctricos con una frecuencia, intensidad y duracin determinadas, con el fin de estimular el corazn. Est compuesto por: A. Un generador con unas bateras que producen los impulsos elctricos. B. El sistema conductor o electrodo que transmite el impulso hasta el miocardio y que a su vez es capaz de detectar la informacin del corazn y transmitirla al generador. TIPOS DE MARCAPASOS. A. Segn DURACIN: Temporal: Son los utilizados transitoriamente. Se implanta slo el cable . El generador est fuera del nio. Permanente: Son internos tanto los electrodos como el generador. B. Segn MODO DE ESTIMULACIN: De frecuencia fija: No es muy utilizado porque manda una frecuencia independientemente del ritmo intrnseco del nio, pudindose solapar un ritmo y otro produciendo bloqueos e incluso fibrilacin ventricular. A demanda: Tiene en cuenta los latidos espontneos y existen varios modos de estimulacin. C. Segn N de CMARAS CARDACAS: Unicamerales : Estimulan una cmara cardaca(2 cables) Bicamerales : Estimulan dos cmaras cardacas(4 cables) INDICACIONES. 1. Bradicardia con alteraciones de la conduccin (bloqueo A-V y enfermedades del seno). 2. Profilctico en la ciruga cardaca (vlvula artica, tricspide, cierre de CIV y ostium primum )4 SISTEMA DE ELECTROESTIMULACIN : Partes del marcapasos. 1. Generador de impulso A. Batera: Suministra la energa . Suele ser de litio alcalina. B. Circuitos: De estimulacin: Es un oscilador con un contador que establece el tiempo en que se emite cada impulso, con el inmediato ajuste a cero y recuento antes de lanzar el siguiente estmulo.El marcapasos que llevar slo este circuito estimulara a un ritmo fijo, sera un MP asncrona. De deteccin: Es un amplificador diferencial que capta la seal cardaca a travs del electrodo comparndola con una seal de referencia, evitando as la interferencia del corazn con el MP.(dando lugar a los distintos modos de estimulacin a demanda.)

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2. Conector: Es la unin entre el generador y el cable. Actualmente se tiende a estandarizar el grosor uso de los electrodos. 3. Cable: Conductor capaz de transmitir los impulsos elctricos en ambas direcciones. 4. Electrodo: Transmite el impulso elctrico desde el generador al corazn a travs del cable. Propiedades o caractersticas de los electrodos: Superficie: A menor superficie, menores umbrales (Necesita mnima estimulacin y tiene mxima sensibilidad). Estimulacin monopolar: (-) epicrdico,(+) piel. Estimulacin bipolar: (-) epicrdico,(+) epicrdico.Metal de baja resistencia elctrica. Anclaje.

PARAMETROS GENERALES DEL MARCAPASOS

Se programan en funcin del tipo de marcapasos y sobretodo de la modalidad que precise el nio. 1.- Intervalo Bsico: Es el tiempo en mseg que transcurre entre espcula y espcula .Viene dado por la frecuencia. En este intervalo es donde se producira la inhibicin del estmulo al detectar latido del corazn y se empezara a contar un nuevo intervalo bsico. 2.- Amplitud y duracin: Se programan independientemente y juntos conforman la potencia de estmulo al corazn. A= Voltios , D = mseg. 3.- Sensibilidad: Su funcin es detectar seales cardacas adecuadas y reconocer y rechazar las seales inadecuadas (ondas T) e interferencias gracias a un filtro selector de frecuencia. 4.- Intervalo A-V: Es el intervalo que transcurre desde un sensado o estmulo auricular a un estmulo ventricular .Se puede acortar este intervalo por beneficios hemodinmicos y se puede alargar para inhibir el impulso ventricular en nios con defectos de conduccin no significativos. MODOS DE ESTIMULACIN. En 1974 el grupo de Marcapasos de la Inter-Society Comissin for Heart Diseases Resources propuso el cdigo ICHD para definir con 3 letras la cmara estimulada , detectada y modo de funcionamiento respectivamente.5 1= Cmara estimulada. 2= Cmara sensada o detectada. 3= Modo de respuesta(funcionamiento) 1.-Nomenclatura. -A = Aurcula. -V = Ventrculo. -D = Doble cmara. - I = Inhibida. -T = Sincrnica. -O =Ninguna 2.-Modos unicamerales: *AOO: Estimulacin auricular asincrnica. *AAT: Estimulacin auricular sincrnica. *AAI: Estimulacin auricular inhibida. *VOO : Estimulacin ventricular asincrnica.(modo de emergencia)

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*VVT : Estimulacin ventricular sincrnica. *VVI : Estimulacin ventricular inhibida.(modo ms habitual) 3.-Modos bicamerales. *DDO :Estimulacin bicameral asincrnica. *DV I :Estimulacin auriculoventricular secuencial.Sensado V. *DDI :Estimulacin auriculoventricular secuencial.Sensado A y V . Est AyV. *DDD :Estimulacin auriculoventricular propiamente dicha (modo ms fisiolgico). COMPLICACIONES. 1- Las derivadas de la tcnica quirrgica. 2- Del MP: 2.1. A causa del generador: Slo en marcapasos permanentes. - Decbitos de la piel que recubre el generador. - Inflamacin o infeccin local. - Traumatismos del generador. - Fallo del funcionamiento o agotamiento de las pilas. 2.2. A causa del electrodo: - Fracturas. - Defectos de aislamiento. - Aumento del umbral. - Perforaciones. - Desenclavamientos. - Pericarditis (epicrdicos). CONTROL DE MP Incluye vigilancia de las funciones del generador y del estado del electrodo mediante la exploracin clnica, anlisis del EKG y estudio de la espcula. Las alteraciones que determinarn un estado de mayor alerta son: Cambios en el patrn de activacin del EKG. Cambios de frecuencia. Desaparicin o intermitencia de la estimulacin. Fallos del sistema de demanda. Aparicin de arritmias. FALLOS MS IMPORTANTES DEL MP 1.Subsensibilidad : El MP no detecta latidos propios. No parara de estimular a pesar de latido propio. -Comprobar conexiones MP. -EKG de 12 derivaciones. -Avisar al pediatra:-Aumentar la sensibilidad (bajar el n de mv) 2.Sobresensibilidad .: Detecta actividad no cardaca externa como propia(interferencias).El MP no estimulara provocando bradicardia o parada. -Comprobar conexiones MP. -EKG de 12 derivaciones. -Avisar al pediatra: - Bajar la sensibilidad(aumentar el n de mv) - VOO si no se soluciona. - Avisar a Cardiologa. 3.Fallo de Captura: No responde al estmulo.

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-Comprobar conexiones. -EKG de 12 derivaciones. -Avisar al pediatra:-Aumentar la salida ventricular(mA) -VOO. -Avisar Cardiologa + RCP. 4.Fallo de Salida: No espcula. -Comprobar conexiones. -EKG de 12 derivaciones. -Avisar al pediatra:-Aumentar salida ventricular. -Bajar la sensibilidad(aumentar el n de mv) por si fuera sobresensibilidad. -VOO. -Avisar a Cardiologa. CUIDADOS DE ENFERMERA 1. Mantener monitorizado al enfermo. 2. Comprobar la batera y los parmetros programados por turno. 3. Comprobar la buena insercin de los cables conductores en los conectores del generador por turno mantenindolos en sitio visible estn o no conectados. 4. Proteger los cables conductores y mantenerlos separados. 5. Comprobar que no existe fractura parcial o total del cable conductor. 6. Evitar la humedad en apsitos y curarlos diariamente. 7. Proteger la piel de los decbitos tanto de los cables como de los conectores. 8. Ser capaces de detectar cualquier alteracin anmala en el EKG o estado clnico. 9. Mantener el desfibrilador cerca.

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BIBLIOGRAFA

1-Segovia Cubero J, Alonso-Pulpn Rivera L, Peraira Moral R, Silva Melchor L. Etiologa y evaluacin diagnstica en la insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2004; 57: 250-9.
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Intervencin Enfermera en los Procesos Febriles Peditricos

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Autoras: Autores: Milagros Lopera Zorrilla Enfermera Unidad de Urgencias de Pediatra Hospital Materno Infantil. Mlaga. Mara Luisa Martn Torres Enfermera. Unidad de Urgencias de Pediatra. Hospital Materno Infantil. Mlaga. Fernando Mora Fernndez Enfermero. Hospital Clnico Universitario. Mlaga

capitulo

INTRODUCCIN La fiebre es una elevacin de la temperatura corporal por encima de los valores normales del individuo.La temperatura citada con ms frecuencia para definir la fiebre es >38 C medida en el recto; en la axila cuando supera los 38,5C en una determinacin aislada o los 38C en dos determinaciones separadas por 8h., reservndose el trmino febrcula para registros inferiores.1 La temperatura corporal est regulada por neuronas termosensibles localizadas en el hipotlamo anterior. Mecanismo Fisiolgico de la fiebre La fiebre puede deberse a un problema cerebral con repercusin en el centro termorregulador hipotalmico o, lo ms frecuente, la presencia de sustancias qumicas que afecten a dicho centro en respuesta a procesos infecciosos o inflamatorios.Estas sustancias (protenas, fracciones de virus o microbios) pueden hacer que el nivel de regulacin de la temperatura corporal del hipotlamo aumente.Se denominan Pirgenos Exgenos.Frente a esta agresin se pone en marcha la respuesta inmunolgica liberndose al torrente sanguneo los denominados Pirgenos Endgenos que alcanzaran el centro termorregulador hipotalmico y desencadenaran la sntesis de Prostaglandinas E2, que son realmente las responsables del ascenso de la temperatura corporal.2,3,4 La respuesta del organismo ser siempre igual: Aumento del punto de control trmico: Al tener un nivel de temperatura mayor el termostato hipotlamico, el cuerpo deber aumentar su produccin de calor.Por esto, en las primeras etapas de la fiebre aparecen escalofros, piloereccin, vasoconstriccin cutnea (manos y pies fros) y sensacin de fro y deseo de abrigarse. Punto de equilibrio: Al cabo de un tiempo, el cuerpo alcanza la temperatura programada.No existe sensacin de fro o calor y en tanto el termstato no se modifique ser el nuevo punto de equilibrio. Baja el nivel de regulacin trmico: Al superar la enfermedad o utilizar antitrmicos, el hipotlamo volver a su nivel normal de temperatura.Para ello el cuerpo perder calor mediante la transpiracin y vasodilatacin. Diferencias entre fiebre e hipertermia En la fiebre existe una elevacin del punto de ajuste del termstato hipotlamico, conservndose los mecanismos de termorregulacin, por lo que se trata de una elevacin de la temperatura corporal controlada; de hecho, la fiebre no sobrepasa los 42C y raramente los 41C. La hipertermia es una elevacin de la temperatura corporal, debida a un fracaso de los mecanismos de termorregulacin, producida por un desequilibrio en el balance entre la produccin y la eliminacin de calor, con acumulacin de calor de origen exgeno (golpe de calor) o endgeno (esfuerzo fsico intenso), encontrndose el termostato hipotalmico en su punto de ajuste normal.Al fracasar los mecanismos termorreguladores, s es posible que se alcancen temperaturas superiores a 42C.1 Importancia de la fiebre La fiebre es el primer motivo de consulta en Urgencias Peditricas y el segundo en Atencin Primaria. Los nios en sus 2-3 primeros aos de vida padecen de 5-6 episodios de fiebre aguda infecciosa por ao. La causa ms frecuente de fiebre en Pediatra es la infeccin respiratoria aguda de origen vrico. La fiebre produce gran angustia familiar que lleva a un sobretratamiento y a una elevacin del gasto sanitario.1

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SIGNOS DE ALARMA Nio hipotnico o en coma. Presencia de exantema petequial. Fiebre de>40,5C. Rechazo de tomas e irritabilidad en el lactante. Signos menngeos positivos. Apariencia de enfermo en periodos afebriles. Signos de dificultad respiratoria5

CARACTERISTICAS DEL NIO FEBRIL Fiebre en el lactante menor de 3 meses -El sistema inmune, en este grupo de edad, es todava inmaduro por lo que no localizan la infeccin existiendo una mayor incidencia de sepsis. -El presentar un buen estado general y la normalidad de las pruebas no excluye la posibilidad de una infeccin grave. -Los signos y sntomas de enfermedad son muy inespecficos y sutiles.Durante el primer mes de vida, una infeccin grave no suele producir una elevacin importante de la temperatura por lo que el grado de fiebre no es un criterio fiable de sepsis a esta edad.5,6 Fiebre entre tres meses y dos aos Presentan una mejor correlacin entre el estado general y la gravedad del proceso. Fiebre en nios mayores de 2 aos El desarrollo inmunolgico es completo.La exploracin del paciente es ms concluyente y fcil y suelen encontrarse signos localizadores de foco. SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A LA FIEBRE. 1. Derivados de los mediadores liberados durante la reaccin febril: Malestar general, apata, anorexia, somnolencia. Cefalea. Artralgias y mialgias. Nuseas y vmitos cetonmicos.

2. Secundarios a la repercusin de la fiebre sobre rganos y sistemas. Cardiovascular. -Aumento del gasto cardiaco. -Taquicardia. -Pulso saltn e irregular. -vasoconstriccin inicial y vasodilatacin en la defervescencia. Respiratorio. -Polipnea e hiperventilacin. -Aumento de la profundidad respiratoria.

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-Alcalosis respiratoria. Neurolgico. -Convulsiones. -Prdida de conciencia: Por depresin (estupor, obnubilacin) o excitacin (delirios).La prdida de conciencia es casi constante a partir de los 42C, rasgo excepcional en la fiebre fuera de la hipertermia, y la supervivencia excepcional a partir de los 43C. Metabolismo: -Aumento de la tasa metablica de un 10-15% por cada grado de aumento de la temperatura. -Aumento del gasto energtico. -Gluconeognesis heptica y muscular. Equilibrio hidroelectroltico y cido-base: -Prdida de agua por el sudor. -Alcalosis respiratoria en fase inicial. -Acidosis metablica en la fase final. Renal: -Oliguria e hiperconcentracin. - Prdida de sodio e insuficiencia renal. -Urea y proteinura. Inmunolgico/hematolgico. -Potencia la accin bactericida y fagocitaria de las clulas del sistema inmunitario. -Disminuye la disponibilidad de nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo de los agentes patgenos. -Favorece la sntesis y liberacin de mediadores de la respuesta inflamatoria. -Anemia, leucocitosis y aumento de inmunoglobulinas. Disfuncin multiorgnica: Con temperaturas corporales centrales > 42C.1

MODALIDADES DE TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LA FIEBRE. 1. Mtodos fsicos. Son mtodos de enfriamiento corporal externo muy diversos que reproducen los cambios que el organismo pone en marcha de forma natural interaccionando con el medio externo para asegurar su regulacin trmica.Intentan junto al tratamiento farmacolgico mejorar la tolerancia del paciente a la fiebre. 1.1.Eficacia y efectividad. La eficacia de los mtodos fsicos no parece ofrecer ventajas, especialmente s se compara con los frmacos antipirticos comunes, por lo que su uso es controvertido El efecto antipirtico es limitado, ya que aunque se consigue un descenso rpido inicial de la temperatura, ste es de breve duracin, seguido de un rebote con rpida vuelta a la temperatura original o mayor.Adems causan mayor incomodidad al paciente. 1.2.Indicaciones.

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Es el tratamiento bsico en la hipertermia no febril, situacin en la que el termostato hipotalmico no est elevado. En el tratamiento de la fiebre de causa infecciosa, las medidas fsicas tienen un papel secundario, complementario. En general, en el tratamiento rutinario del nio febril, slo resultan aconsejables medidas simples como mantener un ambiente trmico templado (21-22C) y ventilado (refrescar el aire ambiente), retirar el exceso de ropa de vestir y de cama y mantener hidratado al nio por va oral, ofreciendo en pequeas tomas a los lactantes y en funcin de la sed a los nios mayores lquidos frescos y azucarados.Los baos tibios con esponja no son efectivos por s solos, pero pueden considerarse en situaciones en las que el descenso trmico rpido es deseable, siempre asociados a un frmaco antitrmico y respetando el confort del nio.7,8,10 Los medios fsicos se aconsejan en: o o o o o o -Fiebre en lactantes y nios pequeos. -Fracaso de la monoterapia con frmacos antitrmicos. -Fiebre alta superior a 40-41C. -Convulsiones febriles. -Nios con enfermedades de base con riesgo de descompensacin. -Intolerancia o alergia a frmacos antipirticos.

1.3. Objetivo. o o o -Limitar el ascenso de la temperatura. -Aumentar la eficacia del tratamiento farmacolgico. -Mantener una hidratacin correcta.

1.4.Medidas desaconsejadas. o -Baos a 2C por debajo de la temperatura corporal. o -Paos o friegas con alcohol. o -Cualquier medida agresiva que produzca malestar en el nio. 2. Mtodos farmacolgicos para tratar la fiebre. Reducen la fiebre sin disminuir la temperatura corporal normal y a diferencia de los mtodos fsicos, actan principalmente sobre los mecanismos de regulacin central de la temperatura corporal.Adems de su efecto antipirtico, poseen efecto analgsico, y algunos de ellos efecto antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo variado y qumicamente heterogneo de frmacos.No todos los AINES pueden usarse en pediatra y los autorizados para usarse como antitrmicos son:Paracetamol, Ibuprofeno, AAS, Metamizol y Naproxeno. La accin principal de todos los AINEs es la inhibicin de la ciclooxigenasa y la consecuente inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.Ejercen su efecto bloqueando diferentes puntos de la va qumica que produce la fiebre.1 2.1.Efectos Farmacolgicos Accin Analgsica:Es en gran medida un efecto perifrico y est relacionado con la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas en el lugar en que se percibe el dolor.A nivel central son inductores de la liberacin de neurotransmisores inhibidores de la respuesta dolorosa. Tienen dosis techo, por encima del cual no aumentan el efecto analgsico, pero si los efectos secundarios. Hay una gran variabilidad en la respuesta individual.

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Accin Antipirtica:La accin antifebril de los AINEs es consecuencia de su capacidad inhibidora de la sntesis de prostaglandinas E2 en la regin preoptica hipotalmica que regula la temperatura corporal.Los AINEs reducen la temperatura corporal si sta se encuentra previamente aumentada por el pirgeno, sin embargo, no afecta la temperatura corporal en condiciones normales ni en caso de golpe de calor. La disminucin de la temperatura se inicia a partir de la primera hora de la administracin y alcanza su mximo (1-2 C) a las 2 horas y se prolonga a 3-3,5 horas en el AAS, 4-4,5 h en el Paracetamol, 6 horas en el Ibuprofeno y 8 horas en el Naproxeno. Accin Antiinflamatoria: Tienen la capacidad de bloquear los factores mediadores de la inflamacin a nivel perifrico.

2.2.Efectos Adversos Paracetamol:Carece de los efectos indeseables de los AINEs, especficamente a nivel gastrointestinal y renal, Los principales efectos adversos son:Toxicidad heptica, por sobredosis nica (dosis > 150 mg/kg), tras dosis diarias recomendadas, supra o subteraputicas en tomas repetidas, por errores de administracin.La hepatoxicidad se asocia, sobre todo, a malnutricin y a pacientes menores de 2 aos con vmitos, diarrea y pobre ingesta de lquidos, con dosis de paracetamol 90mg/kg/da. Reacciones de hipersensibilidad y alergia, y trombopenia, ambas raras. Ibuprofeno:Aunque se ha confirmado su seguridad, posee los efectos adversos de los AINEs, pero menores que el AAS. o Gastrointestinales: acidez, dispepsia, dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea. o Renales:Nefrotoxicidad muy rara en nios o Hematolgicos: riesgo de alargamiento del tiempo de hemorragia, neutropenia y anemia hemoltica. o Reacciones alrgicas cutneas. AAS:-Gastrointestinales. o -Renales. o -Alrgicos. o -Sndrome de Reye en enfermedades viral por virus influenza y varicela. o -Hematolgicos:alargamiento del tiempo de hemorragia. o -Intoxicacin saliclica con dosis nica >120mg/kg. Metamizol:-Agranulocitosis y Anemia aplasia. o Reacciones cutneas y de hipersensibilidad. o Hipotensin arterial (va iv. y en bolus).

2.3.Eficacia y efectividad Variabilidad en la respuesta individual. Mayor eficacia a mayor superficie frente al volumen corporal, por facilitar la prdida calrica. A mayor edad menor respuesta antitrmica. Mayor respuesta a fiebres elevadas.

2.4.Indicaciones

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La eleccin del tratamiento con frmacos antitrmicos hay que establecerlo en funcin de su eficacia antipirtica y de su seguridad. Cuando est justificado el empleo de un frmaco antipirtico, la eleccin ms razonable es el paracetamol, por su eficacia y seguridad demostradas.9,12 Como alternativa vlida y eficaz, el ibuprofeno, por su prolongada accin antipirtica y su margen de seguridad, con efectos adversos menores que el AAS y sin riesgo de sndrome de Reye.Es til en nios en quienes no se obtiene el efecto antipirtico deseado con el paracetamol, en los casos en que se precise una accin antipirtica y antiinflamatoria, en pacientes oncolgicos y en aquellos que desarrollen reacciones de hipersensibilidad al paracetamol. El AAS debe reservarse por su asociacin al sndrome de Reye y sobre todo por el riesgo de intoxicacin saliclica, ms grave y frecuente. El metamizol no es recomendable actualmente como antipirtico en nios por sus efectos adversos.Es capaz de atravesar la barrera enceflica y placentaria.Se usa en fiebres altas que no responden a otros antitrmicos. USO RACIONAL DE LOS ANTITRMICOS EN PEDIATRA Interesa determinar el origen de la fiebre, porque es preferible tratar la causa al sntoma, permitiendo aplicar un tratamiento etiolgico especfico.Adems puede aportar elementos importantes en la decisin del tratamiento sintomtico, identificando el antipirtico ms adecuado.11 Actualmente se cuestiona la conveniencia del tratamiento antitrmico sistemtico, pues la fiebre es slo un sntoma, no entraa complicaciones graves, y los antitrmicos no son tiles para el tratamiento preventivo de las convulsiones febriles. Sin embargo, aliviar el malestar e incomodidad, que pueden ser importantes sobre todo en el nio pequeo, estara justificado.As, el objetivo del manejo de la fiebre en el nio sera la mejora del confor ms que una bsqueda sistemtica de la apirexia, es por esto que se debe tratar la fiebre cuando es sintomtica o constituye por s misma un riesgo debido a la complicacin de una enfermedad subyacente. No hay un umbral de temperatura en particular para iniciar el tratamiento antipirtico, ya que muchos nios toleran fiebres altas sin parecer enfermos, mientras que otros se muestra irritables con incluso febrcula.La mayora de los autores lo recomiendan cuando la temperatura supera los 39C rectales o 38,5C en la axila. En los nios menores de 2 meses, la fiebre es poco frecuente, raramente alta y su aparicin puede considerarse un signo de riesgo de enfermedad severa, por lo que no se recomienda de manera general el tratamiento antipirtico, sino que deben ser remitidos urgentemente al hospital para ser evaluados y estudiados con la finalidad de encontrar y tratar la causa de la fiebre.1 En los nios mayores de 2 aos, el beneficio ms importante del tratamiento antipirtico es la mejora en el bienestar y el comportamiento, por lo que se recomienda ante afectacin del estado general.Adems mejora las artromialgias y la cefalea. En los lactantes, dos factores deberan pesar contra el uso rutinario y masivo de frmacos antipirticos.El primero es que la vida media de los antipirticos disponibles esta significativamente prolongada en los primeros meses de vida, lo que aumenta el riesgo de sobredosificacin inadvertida.El segundo es que con su mayor superficie corporal respecto al volumen, responden mejor a las intervenciones fsicas que reducen el calor corporal.1,5 La indicacin de tratamiento antitrmico profilctico en caso de convulsiones febriles puede ser razonable en menores de 5 aos con ste antecedente, aun en ausencia de evidencia de efectividad y advirtiendo que no previene la aparicin de stas. La fiebre en nios con enfermedad de base con posibilidad de descompensacin, debe ser siempre tratada. Estos son especialmente sensibles a los efectos adversos de la fiebre como la taquicardia, la taquipnea, etc. Tratar de evitar o disminuir con nuestra actitud la llamada fiebre-fobia.sta procede de actitudes de profesionales de la salud al tratar sistemticamente la fiebre, la publicidad extensa de compaas farmacuticas y la creencia de la sociedad de que los nios no pueden estar enfermos.Este miedo indebido a la fiebre es comn y ha conducido a un tratamiento excesivo y

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agresivo.Se ha demostrado que intervenciones para explicar a los padres lo qu es la fiebre, sus beneficios, los efectos adversos de los antitrmicos y que no siempre es necesario tratarla, son efectivas en cuanto a cambios de conocimiento y conducta.La educacin sanitaria es parte importante del tratamiento con el fin de aclarar dudas y resolver temores que con frecuencia dificultan el manejo racional del nio febril.1,5,11 La fiebre puede ser rebelde en su descenso, sobre todo en las primeras 12-24h.Adems, la mxima velocidad de descenso de la temperatura se da durante los primeros 60 minutos despus de su administracin y a partir de ese descenso mximo, la temperatura vuelve a ascender para situarse a las 4h. entre 1 y 4 dcimas por debajo de la temperatura de partida. Es importante advertir a los padres de que el efecto de los antitrmicos no es instantneo: Ibuprofeno a las 2 h. y Paracetamol a las 3h. Evitar la alternancia de dos antitrmicos segn la Asociacin Americana de Pediatra: No existe evidencia cientfica que demuestre su eficacia. No produce mayor rapidez en la disminucin de la temperatura. Un solo frmaco mantiene ms constantes los valores sanguneos aumentando su eficacia. Mayor riesgo de errores de dosificacin. Refuerzan la idea errnea de que la fiebre es peligrosa y por tanto la fiebre-fobia. ESTRATEGIA PRCTICA DEL TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA FIEBRE EN EL NIO Eleccin del antitrmico paracetamol/ibuprofeno en funcin de los efectos que nos interesen (antitrmico/antiinflamatorio), tolerancia del nio, etc. Verificar que no ha absorbido ya el mismo antipirtico bajo una u otra forma. En una fiebre persistente o que recurre rpidamente tras la administracin de paracetamol o ibuprofeno sera ms racional acortar el intervalo de administracin o incrementar la dosis de uno slo de los antitrmicos sin sobrepasar los lmites establecidos.1,5 Prescribir el frmaco antipirtico a una dosis eficaz, respetando las posologas siguientes: o Paracetamol: Va oral:60mg/kg/da, en 4 o 6 tomas =15mg/kg/6h. o 10mg/kg/4h. Va rectal:20-30mg/kg/4-6h. Dosis mxima diaria:90mg/kg/da. Ibuprofeno: Va oral: Dosis antipirtica:20mg/kg/da, en 4 tomas =5mg/kg/6h. Dosis antiinflamatoria:40mg/kg/da, en 4 tomas =10mg/kg/6h. Dosis mxima diaria:40mg/kg/da. Metamizol: Va oral:10-20mg/kg/6-8h. Va rectal:20-40mg/kg/6h. Dosis mxima:2g/dosis.

El tratamiento antitrmico es paliativo-sintomtico y no curativo.Una fiebre refractaria y mal tolerada, a pesar de un tratamiento correcto durante al menos 24h., precisa: Una revaloracin mdica del foco de la fiebre para ver si la solucin es el tratamiento etiolgico de la enfermedad febril causante. Plantearse s la dosis es adecuada y/o s la frecuencia es ptima. Valoracin de sustitucin de un antitrmico por otro.

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Considerar el tratamiento coadyuvante con mtodos fsicos. Dar instrucciones a los padres/cuidadores de posibles signos y sntomas que pueden aparecer en el curso del proceso febril y que se deben vigilar exhaustivamente para reevaluar al nio. BIBLIOGRAFA 1.Castellarnaus-Figueras,E.Antitrmicos en pediatra.Avances en teraputica.An Pediatr.Contin. 2006;4(2):115-24. 2.Netea Mihai G, Kullberg BJ, Van der Meer JWM.Circulating Cytokines as Mediators of Fever.Clinical Infectious Diseases.2000;31:S178-84. 3.Broom M.Physiology of fever.Paediatric Nursing.2007;19(6),pp.40-45. 4.Obando Santaella I.Fisiopatologa de la fiebre.En:XCII Reunin Cientfica de la SPAOYEX. Badajoz,26.11.2005.www.spaoyex.org/pdf/p1badajoz.pdf. 5.Santiago Lozano MJ, Gutirrez Martn P, Zamora Gmez M, Crespo Ruperez E.Fiebre en el nio.En:Manual de protocolos y actuacin en urgencias.Complejo Hospitalario de Toledo. Captulo 133, p.1031-38. 6.Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP).Protocolos diagnsticos y teraputicos en infectologa peditrica.[monografa en Internet].Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra;2009.[acceso 19 febrero de 2010].Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/infectologa/index.htm. 7.Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals.Reproducido del Best Practice 2001;5(5):1-6.ISSN 1329-1874.Actualizado:20.04.07.Watts R,Roberstson J,Thomas G.Revisin sistemtica Nursing Management of Fever in Cnildren.Disponible en: http://www.joannabriggs.edu.au. 8.Prez Dinamarca AP.La fiebre y el uso de medios fsicos.Evidentia.2008 mar-abr;5(20). Disponible en:<f.com/evidentia/n20/435articulo.php>[ISSN:1697-638X]. 9.Hay AD,Costelloe C,Redmon NM,Montgomery AA,Fletcher M and et al.Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH):randomised controlled trial.BMJ. 2008 Sep 2;337:a1302.PMID:18765450[PubMed-indexed for MEDLINE]. 10.Meremikwu M,Oyo-Ita.Mtodos fsicos para tratar la fiebre en nios.(Revisin Cochrane traducida).En:La Biblioteca Cochrane Plus,2007.Nmero 4.Oxford:Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. 11.Moreno Perz D,Chaffanel Pelez M.Antitrmicos, padres y pediatrastenemos conclusiones para todos ellos? Evid.Pediatr.2006;2:16.Disponible en:http://www.aepap.org/EvidPediatr/ numeros/vol2/2006_numero2.2htm. 12.Feverish illnessin children.Assessment and initial management in children younger than 5 years.National Institute for Health and Clinical Excellence.Disponible en:www.nice.org.uk/ CG047.Issue date:May 2007.

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Cuidados de enfermera en el paciente oncolgico peditrico

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capitulo

Autoras: M de los ngeles Garca Ortega Enfermera Jefe de Bloque de Pediatra

Margarita Snchez Rivas Enfermera Supervisora de la Unidad de Oncologa Peditrica. Hospital Materno Infantil. Mlaga.

INTRODUCCIN Los procesos onco-hematolgicos suponen la segunda causa de muerte despus de los accidentes, en edades comprendidas entre el primer ao de vida y la adolescencia. En los ltimos aos, la variedad en la terapia para tratar estos procesos ha significado un aumento en la tasa de curacin1. Se considera cncer infantil a los tumores malignos diagnosticados antes de los 18-21 aos de edad. Se caracteriza por la alteracin de los mecanismos normales de reproduccin, crecimiento y diferenciacin celular y representa la segunda causa de muerte desde el nacimiento a la adolescencia. Su incidencia vara en funcin de la edad, sexo, raza y localizacin geogrfica. A diferencia de los signos y sntomas del cncer en el adulto en los nios no se ha descrito un conjunto establecido de signos y sntomas sugestivos de cncer, suelen ser manifestaciones inespecficas como cansancio, fiebre intermitente, prdida de peso, etc. Todo esto favorece que el diagnstico se realice generalmente de forma casual y con relativa frecuencia en fases avanzadas de la enfermedad, debido tambin a que presentan una capacidad de crecimiento celular muy alta, propia de la etapa de desarrollo del nio. El tratamiento de las enfermedades oncohematolgicas se basa principalmente en la quimioterapia, radioterapia, ciruga, terapia de soporte y trasplante de mdula sea independientemente o combinadas entre ellas. La quimioterapia es la modalidad teraputica ms empleada en el cncer infantil. La quimioterapia combinada se ha convertido en el tratamiento estndar.2 La Radioterapia puede definirse como la utilizacin de radiaciones ionizantes para el tratamiento de diversas enfermedades. En los ltimos aos se han demostrado las ventajas de fraccionar las dosis de radioterapia y en la actualidad suelen realizarse sesiones de iguales dosis divididas durante la semana. Entre los efectos de la radioterapia se encuentran: astenia, anorexia, malestar general, nauseas, vmitos y cefaleas, alopecia, epitelitis (rubor y tirantez cutnea), somnolencia, cefalea. A la hora de administrar regmenes agresivos de quimioterapia resulta esencial prestar atencin a las necesidades de soporte mdico de los pacientes.2 La quimioterapia suele causar una mielosupresin considerable que requiere de la administracin de hemoderivados, antibiticos, antimicticos, antivricos y analgsicos (terapias de soporte). El Trasplante de Mdula sea (TMO) consiste en la administracin endovenosa mediante catter central de clulas madre, con el objetivo de restablecer la funcin hemopoytica del individuo. El TMO precisa de un rgimen de acondicionamiento que incluye el ingreso del paciente en una unidad de aislamiento o cmara, en la que se administran dosis de quimioterapia con la finalidad de conseguir una inmunosupresin que garantice el implante de los precursores hemopoyticos, as como eliminar clulas tumorales residuales. Tras la infusin podemos distinguir dos fases: la fase aguda que abarca hasta lo 30 das posteriores al trasplante y la fase subaguda que llegar hasta el da cien tras el trasplante. Segn el Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI-SEOP) de la Sociedad Espaola de Oncologa Peditrica entre el periodo 1980-2004, los registros segn grupo diagnstico se deben a Leucemias, Tumores del Sistema Nervioso Central (SNC), Linfomas, afectaciones del Sistema Nervioso Simptico (SNS), tumores seos, tumores de tejidos blandos, tumores renales1 LEUCEMIAS 1. Leucemias Agudas 1.1. Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) Se caracteriza por la proliferacin Linfoblstica en MO, Bazo y Ganglios linfticos. Sus manifestaciones dependern del grado de proliferacin e infiltracin de tejidos u rganos subyacentes.

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Los signos y sntomas que suelen aparecer son febrcula recurrente, puede presentar debilidad progresiva, anorexia y prdida de peso, palidez, equimosis, sangrado por trombocitopenia y adenopatas entre otros. 1.2. Leucemia Mieloblstica Aguda (LMA) se caracteriza por la presencia de una poblacin homognea de clulas blsticas con rasgos similares a los que caracterizan los estadios precoces de la diferenciacin de la serie mielo-monocito-megacariocitica y que debe representar ms del 30% de la celularidad medular en el aspirado o biopsia.2 TUMORES SNC Considerada la neoplasia slida ms comn en la infancia. Los sntomas variarn en funcin de la localizacin pueden aparecer vmitos y cefaleas, somnolencia, prdida de audicin, visin doble o disminuida, problemas de aprendizaje, dificultad para el lenguaje y el habla, incoordinacin e incluso convulsiones. Los principales tumores del SNC en pediatra son: 1. Astrocitoma cerebeloso: Representa aproximadamente el 20% de los tumores cerebrales peditricos, en un rango de edad de entre 5-8 aos. Generalmente suele ser benigno y de crecimiento lento. 2. Meduloblastoma/Tumor neuroectodrmico primitivo (TNEP): Representa el tumor cerebral maligno ms comn en la edad peditrica. El tratamiento incluye ciruga, complementada con radioterapia (no en menores de 3 aos) y/o quimioterapia. Se est practicando el transplante autlogo de progenitores hematopoyticos (TAPH) para mejorar la esperanza de vida de estos pacientes. 3. Ependimoma: Se localiza a nivel ventricular y puede ocasionar obstruccin del flujo del LCR. LINFOMAS Se denomina linfoma a cualquier trastorno neoplsico del tejido linfoide, incluida la enfermedad de Hodgkin. Se caracterizan por la proliferacin excesiva de clulas linfoides, de rpido crecimiento y ocasionalmente diseminacin a mdula sea y SNC. Las manifestaciones ms habituales de los Linfomas, tanto Hodgkin como no Hodgkin se caracterizan por presencia de adenopatas superficiales indoloras en regin cervical y supraclavicular, fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso, astenia y debilidad generalizada. 1. Linfoma Hodgkin 2. Linfoma no Hodgkin TUMORES SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO (SNS) Neuroblastoma: Tumor slido extracraneal ms comn en la infancia. Suele ser habitual la presencia de distensin abdominal acompaada o no de dolor. Si la localizacin es torcica, la clnica se caracteriza por insuficiencia respiratoria y tos crnica. El tratamiento combina quimioterapia, ciruga, y auto trasplante de mdula sea (ATMO) en los estadios ms avanzados. TUMORES SEOS 1. Osteosarcoma: tumor seo ms frecuente en nios y adolescentes. Su localizacin predomina en el extremo de huesos largos (fmur, tibia, hmero). Se ha relacionado con periodos de crecimiento rpido. La clnica se presenta con dolor seo persistente, profundo y localizado, con o sin tumefaccin. 2. Sarcoma de Ewing: Se diagnostica sobre todo en nios mayores de 5 aos. Ms habitual en la difisis de huesos largos, aunque tambin puede afectar a huesos planos como la pelvis, huesos craneoenceflicos, costillas o vrtebras. La clnica puede cursar con fiebre y presencia o no de masa fluctuante con eritema y dolor a la palpacin. El pronstico depender de la localizacin anatmica del tumor primario, su volumen y la presencia o no de metstasis.

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Ambos tumores pueden presentar metstasis pulmonares. El tratamiento se basa en la reduccin del tumor mediante quimioterapia previa a la exresis mediante ciruga, y quimioterapia postoperatoria. Pueden requerir TMO. SARCOMAS DE PARTES BLANDAS: Se corresponden con aquellos tumores desarrollados a partir de la capa embrionaria mesodermo, que dar lugar a la formacin de la piel, tejido conjuntivo, huesos, msculos, rganos urinarios y genitales. Generalmente afectan al tejido conectivo, muscular o graso. El ms frecuente es el rabdomiosarcoma. TUMORES RENALES Tumor de Wilms: Neoplasia renal ms frecuente en pediatra que puede ser uni o bilateral. Generalmente se diagnostica antes de los 5 aos de edad. La clnica se caracteriza por presencia de una masa abdominal, puede ir acompaada o no de dolor, prdida de peso, fiebre, hematuria macroscpica y en ocasiones hipertensin arterial.2 CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL NIO ONCOLGICO El uso de diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones asegura que al proporcionar cuidados enfermeros se hable un lenguaje comn3, lo que garantiza el seguimiento y la continuidad de los cuidados. Cada uno de los diagnsticos lleva asociado intervenciones y actividades enfermeras4 que facilitan una sistemtica de trabajo. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA5 Los diagnsticos de enfermera ms frecuentes son: 00148 Temor del nio y/o familia r/c la hospitalizacin, diagnstico, enfermedad 5270 Apoyo emocional Actividades - Favorecer la conversacin y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de ms ansiedad. - Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa. 6160 Intervencin en caso de crisis Actividades - Presentar al paciente a personas que hayan pasado por la misma experiencia con xito. - Favorecer la expresin de sentimientos de una forma no destructiva. 6480 Manejo ambiental Actividades - Crear un ambiente seguro para el paciente. - Individualizar las restricciones de visitas para que se adapte a las necesidades del paciente o de la familia. - Establecer medios de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente y la familia sepan que se les responder inmediatamente 00074 Afrontamiento familiar comprometido r/c desorganizacin familiar, prolongacin de la enfermedad

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7140 Apoyo a la familia Actividades - Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles. - Determinar la carga psicolgica para la familia. - Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. - Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, tcnicas y equipo necesario para apoyar su decisin acerca de los cuidados del paciente. 7040 Apoyo al cuidador principal Actividades - Determinar el nivel de conocimientos del cuidador. - Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo. - Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios. 00146 Ansiedad del paciente y/o familia r/c stress, enfermedad y pronstico 5820 Disminucin de la ansiedad Actividades - Utilizar enfoque sereno que de seguridad. - Escuchar con atencin y demostrar calidez y autenticidad. - Crear un ambiente que facilite la confianza. - Permanecer con el paciente/familia para promover seguridad y reducir el miedo. - Establecer actividades recreativas y de distraccin encaminadas a reducir tensiones 5230 Aumentar el afrontamiento Actividades - Presentar al paciente y/o familia personas que hayan pasado por la misma experiencia con xito. - Utilizar grupos de apoyo durante las etapas transicionales para ayudar al paciente y/o familia a que se adapten a un nuevo estilo de vida. 00035 Riesgo de lesin 6480 Manejo ambiental Actividades - Identificar las necesidades de seguridad del paciente segn la funcin cognoscitiva y fsica. - Acompaar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala o traslados. - Facilitar alargaderas, sistemas, sondas suficientemente largas que permitan libertad de movimientos. 6490 Prevencin de cadas Actividades - Bloquear las camas al ingreso. - Facilitar dispositivos de ayuda (sillas de ruedas) - Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a cadas. 6654 Vigilancia/Seguridad Actividades - Determinar los riesgos de salud del paciente. - Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades diarias Conocimientos deficientes 00126 r/c poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin. 5602 Enseanza: proceso de enfermedad

Actividades

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Describir signos y sntomas de agravamiento de la enfermedad (palidez, fatiga, petequias) Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad. Describir recomendaciones como: evitar medidas para prevenir lesiones y hemorragias, no tomar medicamentos no prescritos.

7370 Planificacin al alta Actividades - Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta. - Ayudar al familiar en la planificacin de los ambientes del apoyo necesario para proveer los cuidados fuera del hospital. PROBLEMAS DE COLABORACION. Los problemas de colaboracin ms comunes son: dolor, hipertermia, infecciones oportunistas, vmitos, nauseas, riesgo derivados de procedimientos invasivos (catteres venosos), desnutricin, mucositis y anemia. Dolor Establecer mtodos de valoracin del dolor en las distintas etapas infantiles6 identificndolo y registrndolo mediante observacin y la utilizacin de escalas de valoracin del dolor en funcin de la edad del paciente. Los nios mayores de 3-4 aos son capaces de comunicarnos aspectos como la localizacin, intensidad y duracin del dolor. Las intervenciones a realizar sern: 2300 Administracin de medicacin Actividades - Seguir los cinco principios de administracin de medicacin. - Verificar la orden de medicacin antes de administrar el frmaco. - Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos. - Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiadas para la modalidad de la administracin de la medicacin. - Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. - Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de respuesta del paciente. - Elegir el analgsico o combinacin de analgsicos cuando se prescriban ms de uno. 1400 Manejo de dolor Actividades - Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. - Proporcionar un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos. - Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura, iluminacin, ruido). - Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga). - Considerar las tcnicas de distraccin tales como juegos, terapias de actividades, leer cuentos, cantar o actividades rtmicas para su aplicacin en nios. - Individualizar el contenido de las tcnicas de distraccin en funcin de las tcnicas utilizadas con xito, anteriormente y de la edad o el nivel de desarrollo. - Fomentar la participacin de la familia y los seres queridos y ensearles, si resulta oportuno

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Hipertermia

3740 Tratamiento de la Fiebre Actividades - Ropa de cama y vestido ligero. - Procurar que el nio este tranquilo y disminuir la temperatura ambiental controlando la excesiva entrada de visitas, si procede. - Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea oportuno. - Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin si procede. - Si el estado del nio lo permite, aplicar medios fsicos, (bao templado o aplicar paos hmedos templados sobre el cuerpo). - Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de conciencia y la aparicin de signos que anuncien una posible convulsin (temblores, mirada fija, irritabilidad inhabitual) - Suministrar lquidos y observar signos de deshidratacin. - Administrar medicacin antipirtica y consultar con el mdico para la extraccin de cultivos. 2300 Administracin de medicacin Infecciones oportunistas.

6550 Proteccin contra las infecciones Actividades - Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidado del paciente. - Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infecciones y cuando debe informarse de ello al cuidador. - Seguir las precauciones propias de una neutropenia. - Fomentar una ingesta nutricional adecuada. - Realizar tcnicas de aislamiento si es preciso. - Garantizar una manipulacin asptica de todos los accesos venosos. 2300 Administracin de medicacin Vmitos/nauseas. Estos sntomas se asocian a los procesos oncolgicos de forma muy frecuente. Su mejor tratamiento es la prevencin, pero precisa de realizar de actividades cuando se producen. Las intervenciones a realizar son: 1570 Manejo de vmito Actividades - Valorar color, consistencia y la presencia de sangre en la emesis. - Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vmito (malos olores, ruidos, estimulacin visual desagradable). - Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin. - Limpiar despus del episodio del vomito poniendo especial atencin en eliminar el olor. - Identificar factores (medicacin y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vomito. - Utilizar tcnicas de distraccin tales como juegos, leer cuentos, en funcin de la edad del nio. 2300 Administracin de medicacin 4120 Manejo de lquidos Actividades - Realizar un registro previo de ingesta y eliminacin.

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Vigilar el estado de hidratacin (membrana mucosa humedad, pulso adecuado y presin sangunea ortoesttica) segn sea el caso.

Riesgos derivados de procedimientos invasivos (cateter,vas centrales) 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso - Se aplicar el protocolo vigente en el centro Hospitalario. 3590 Vigilancia de la piel Actividades - Inspeccionar el estado del sitio de incisin, si procede. - Comprobar si hay erosiones y abrasiones de la piel. - Instruir al miembro de la familia / cuidador acerca de los signos de perdida de la integridad de la piel, si procede. 2240 Manejo de la Quimioterapia - Observar si hay efectos secundarios y txicos derivados de los agentes quimioterpicos. - Si existe sospecha de extravasacin, interrumpir la administracin de frmaco. - Aspira con la jeringa para intentar extraer la mayor parte del frmaco posible. - Actuar segn protocolo de extravasacin especifico del medicamento administrado, recomendado por el servicio de farmacia. - Aplicar medidas locales de actuacin que favorezcan el drenaje de la zona afectada - No repetir la inyeccin en zonas dstales a la extravasacin. - Informar al medico. - Administrar analgesia, si precisa. Desnutricin. 1120 Terapia Nutricional Actividades - Determinar las preferencias de comidas del paciente considerando las creencias culturales y religiosas. - Proporcionar alivio adecuado para el dolor antes de las comidas. - Presentar la comida de una manera atractiva, agradable con consideracin al color, textura y variedad. - Proporcionar alimentos, nutritivos, suaves, blandos, que puedan consumirse fcilmente. - Administrar lquidos, batidos de hiperalimentacin cuando lo requiera el caso. - Controlar el peso de forma rutinaria, apoyando la ganancia de peso. - Facilitar la higiene bucal despus de las comidas. - Controlar la ingesta y eliminacin. 5246 Asesoramiento Nutricional Actividades - Determinar la ingesta y los hbitos alimenticios del paciente. - Comentar los gustos y aversiones alimentarios. - Realizar una seleccin de comidas como alimentos suaves, blandos y no cidos. Mucositis 1730 Restablecimiento de la salud bucal Actividades - Utilizar un cepillo de dientes suave. - Fomentar enjuagues frecuentes de la boca con cualquiera de las siguientes sustancias con soluciones, colutorios o formulas magistrales que favorecen la cicatrizacin y procurar analgesia como la frmula de llantn, sobre todo antes de las comidas, eliminando el dolor. - Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no cidos (hacer participe al nio en su dieta). - Ofrecer pequeas cantidades de lquidos fros y de manera frecuente.

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Observar si hay signos y sntomas de glositis y estomatitis.

Anemia 4030 Administracin de productos sanguneos Actividades - Verificar si el producto sanguneo ha sido preparado, clasificado y se ha realizado concordancia de cruce para el receptor. - Preparar una bomba IV y el sistema de administracin con filtro adecuado al producto sanguneo. - Ensear al paciente los signos y sntomas de las reacciones a una transfusin. - Controlar los signos vitales durante y despus de la transfusin. - Evitar la transfusin de ms de una unidad de productos sanguneos por vez, a menos que sea necesario. - En caso de reaccin, notificarlo inmediatamente al mdico y al laboratorio. CUIDADOS SEGN NECESIDADES Necesidad de eliminacin en el nio cambia segn la edad del mismo - Cambiar los paales siempre que sea necesario - Crear un ambiente de seguridad y confort durante el cambio de paales/ aseo. - Asear adecuadamente al nio tras la eliminacin y cambiar la ropa sucia. - Vigilar y realizar cuidados de la zona perianal para evitar lesiones. - Registrar caractersticas de la eliminacin (orina, heces) en su frecuencia, color, olor, consistencia, cantidad. - Medir ph urinario. Alimentacin/Hidratacin Pedir dieta apropiada a la edad del nio a diettica y/ o cocina. Comprobar horario de comidas y que los alimentos coinciden con la dieta solicitada. Coger al nio y colocarlo semisentado en los brazos durante la ingesta. Comprobar que el agujero de la tetina sea el adecuado para evitar fatiga/ aspiracin. Acomodarlo en la cuna o cama elevando la cabecera para evitar aspiracin (30-45 min.) o acostarlo del lado derecho. Registrar ingesta, lquidos aportados y complicaciones presentadas (vmitos, diarrea...). Higiene. Realizar el bao al nio mnimo una vez al da y siempre que sea precisa. Tomar las precauciones necesarias para no mojar ni mover apsitos ni drenajes. Secar bien al nio incidiendo en los pliegues, aplicar crema hidratante, si procede.

En cualquier proceso oncolgico la autoimagen y la autoestima suelen estar amenazadas, en la mayora de los nios con cncer se observan cambios fsicos como la alopecia, cambios en la coloracin cutnea; adquiriendo mayor importancia si se trata de adolescentes. La prdida de autoestima puede tener efectos negativos en las relaciones sociales del nio favoreciendo la sensacin de aislamiento y aumentando la tristeza, la ansiedad y en muchos casos provocando cambios de comportamiento con actitudes ms hostiles o de rechazo. Es recomendable iniciar intervenciones preventivas desde el momento del diagnstico, prestando especial atencin a los padres, hermanos y familiares cercanos ofrecindoles pautas de actuacin. La terapia multidisciplinar se hace en estos procesos imprescindible para atender de forma global el proceso oncolgico. Las terapias combinadas y los nuevos tratamientos abren muchas posibilidades a estos pacientes pero no siempre el resultado es satisfactorio, es en ese momento donde la demanda de cuidados paliativos7 se hace presente, necesitando de una intervencin multidisciplinar con actitud compasiva y humana conociendo las limitaciones, debilidades y fortalezas de nuestro paciente y su familia.

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Parte de las necesidades de las personas con problemas oncolgicos, son atendidas por personas que han pasado trayectorias comunes. Las asociaciones, grupos de autoayuda, voluntarios cobra cada vez mayor importancia en el proceso evolutivo de esta patologa8. Asegurar la participacin ciudadana en la toma de decisiones respecto a su salud garantiza el cumplimiento de sus derechos y aumenta el nivel de satisfaccin con la red asistencial Como dijo Abraham Lincoln: Al final, lo que importa no son los aos de vida, sino la vida de los aos. BIBLIOGRAFA 1. Palacio Marco M, Molina Pacheco F, Jimnez Molina M. Atencin al nio oncolgico. Tratado de Enfermera Cuidados Crticos Peditricos y neonatales. Cap 158.Revisado en 2007 diciembre.[acceso el 25 de junio 2010]; Disponible en http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo158/Capitulo158.htm. 2. Kliegman RM, Jenson HB. Nelson. Tratado de Pediatra 17 ed. Madrid. Elsevier; 2006. 3. Ackley BJ, Ladwing GB. Manual de Diagnsticos de Enfermera.7 ed. Madrid. ElsevierMosby; 2007. 4. Bulecheck GM, Butcher Howard K, Mc Closkey D. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 ed. Madrid: Elsevier; 2009. 5. NANDA. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2003-2004. Espaa: Elsevier; 2004. 6. Aguilar Cordero MJ. Tratado de enfermera Infantil. Cuidados Peditricos. Madrid. Elsevier Science; 2003. 7. Palma C, Seplveda F. Atencin de enfermera en el nio con cncer. Rev. Ped. Elec. [Revista en lnea] 2005 [acceso 21 de agosto de 2010]; 2(2). Disponible en http://wwwrevistapediatria.cl/vol2/num2. 8. Expsito Hernndez J. II Plan Integral de Oncologa de Andaluca 2007-2012. Sevilla: Consejera de Salud; 2007.

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Cuidados del Neonato Prematuro

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Autor: Jos Manuel Gordillo Lpez Departamento:

capitulo

Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Materno Infantil. Mlaga.

1. EL NEONATO PREMATURO Se considera un neonato prematuro al recin nacido (RN) que nace antes de las 37 semanas de gestacin y 32 semanas en el caso del gran prematuro.(fig. 1)

Figura 1 Qu caractersticas tiene? Los neonatos prematuros tienen un peso menor de 2.500 gr., 1.500 en el caso del gran prematuro. Su piel es muy delgada, brillante, rosada o enrojecida, que nos permite visualizar las venas. El tejido adiposo es escaso, tiene poca cantidad de pelo en su cuero cabelludo, aunque puede presentar bastante cantidad de un vello corporal suave, el lanugo. Su llanto y tono muscular son dbiles. Sus genitales son pequeos y subdesarrollados, los testculos no estn en sus bolsas escrotales, ni los labios mayores cubren toda la vulva. Debido a la inmadurez de todos sus rganos internos el neonato prematuro presenta una serie de problemas a corto plazo: Problemas respiratorios, cardiovasculares, sanguneos, metablicos, etc. Hay numerosos estudios que han confirmado que los grandes prematuros en etapas posteriores, son nios con un riesgo aumentado de trastornos del comportamiento, del aprendizaje, de la integracin social.1,2,3,4 Estas alteraciones en un principio se suponan que eran consecuencia de su inmadurez cerebral al nacer y de las patologas que presentan a lo largo de su estancia en la UCIN (unidad de cuidados intensivos neonatales), pero cada vez existen ms certezas de que las continuas agresiones ambientales, fsicas y sociales sobre su cerebro inmaduro en desarrollo, serian responsables de gran parte de estas secuelas y evitar estas secuelas es el reto y la responsabilidad de la enfermera dentro de la UCIN.

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Figura 2 Existen grandes diferencias entre el medio intrauterino (donde el feto esta suavemente acunado en un clido lquido amnitico, aislado de infecciones y bien protegido contra la luz y el sonido intenso) y el que se ofrece a los neonatos prematuros en la UCIN (figura 2), estas diferencias dificultan de forma importante que el cerebro de los prematuros que normalmente termina su maduracin en el tero, la complete correctamente. 1 El feto dentro del tero est en una especie de nido en una postura flexionada y con las manos en la lnea media cerca de su boca. El flujo de sangre uterina realiza msica relajante acompaada del sonido del corazn de la madre. Siendo pues conscientes de la grandes diferencias entre una UCIN y el claustro materno comprendemos porque los neonatos inmaduros y con graves patologas no son capaces de responder de una manera organizada a tantas agresiones.1

QUE CUIDADOS DEBEMOS OFRECER A UN PREMATURO? 2. MNIMA MANIPULACIN. Existen estudios que demuestran que un neonato prematuro ingresado en la UCIN puede ver interrumpido su descanso unas 120 veces a largo del da debido a la continua manipulacin a la que se ve sometido 4,5. En el neonato prematuro la interrupcin de los perodos de sueo supone una agresin importante ya que se ve alterado su descanso tanto fisiolgico como psicolgico, con el correspondiente perodo de desorganizacin posterior que esto conlleva sobre l, necesitando tiempo, oxgeno y caloras para recuperar su situacin.5 As, las continuas interrupciones del descanso aumentan los perodos hipxicos, pausas respiratorias, perodos de apnea, consumo de oxgeno e incrementan la presin intracraneana.6 Antes de manipular a un nio prematuro el profesional debe hacerse las siguientes preguntas: Es realmente necesaria la accin? Debe realizarse ahora? Puede combinarse con alguna otra?

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Ser por lo tanto necesario agrupar los cuidados, exploraciones e intervenciones, en perodos de tiempo estipulados intentando incrementar los periodos de descanso y respetando los periodos de sueo. Los estmulos deben ser lo ms suaves y lo menos agresivos posibles no despertndolo bruscamente,4 por lo que es sumamente necesario cconsensuar un protocolo de Intervencin Mnima y Agrupacin de Intervenciones.5 3. LA TEMPERATURA El neonato prematuro no controla eficazmente la temperatura corporal debido entre otros factores, a la mayor superficie corporal en relacin a su peso, a un escaso tejido adiposo pardo y a una inmadurez de su sistema termorregulador. Siendo muy importante el control de su temperatura empezando por su reanimacin en la sala de partos, su posterior traslado a la unidad de neonatologa y continuando una vez ya introducido en su incubadora, obtenindose un ambiente trmico neutro que le permita mantener una temperatura adecuada.7 Un sobrecalentamiento provocara en el neonato prematuro el aumento de las prdidas de agua, aumento as mismo de la frecuencia cardiaca y respiratoria y de la tasa metablica todas ellas provocaran un aumento en el consumo de oxgeno y caloras. En cuanto a la hipotermia le provocara letrgica, aumento de la cantidad de apneas y bradicardias, intolerancia digestiva y distrs respiratorio. Nuestro objetivo es mantener la temperatura axilar del prematuro en 36,5 axilar para ello tendremos que tener en cuenta: Utilizacin de incubadoras con doble pared Temperatura adecuada en el exterior Utilizacin de calentadores del aire del respirador No utilizacin de puertas superiores ni inferiores de las incubadoras Mantener al neonato en postura de flexin Evitar manipulaciones prolongadas Utilizar material precalentado Utilizar sensores de temperatura de la incubadora Y prestar especial atencin cuando este fuera de la incubadora como en traslados, cuidados canguro o cuando debamos abrir completamente un lado de la incubadora.

4. LA PIEL La piel del neonato prematuro representa un 13% del peso de su cuerpo efectuando un efecto barrera que impide la entrada de infecciones aunque es permeable a un gran nmero de sustancias. Posee una unin dbil entre la dermis y la epidermis lo que le provocar un aumento considerable de erosiones y heridas.(Figura 3) Un ph disminuido (4,95) que deberemos mantener ya que le protege de las infecciones.10

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Figura 3 Cmo deberemos cuidar su piel?

Minimizar el uso de adhesivos, considerando en cada caso si fuera posible su no utilizacin. Cambiar los sensores de saturacin de zona en cada manipulacin, as mismo vigilar los puntos donde se encuentran los dems electrodos de monitorizacin cardiogrfica. (Fig 4) Utilizar cremas hidratantes. Prestar atencin a la mucosa bucal y labios. Realizar cambios posturales frecuentes. Evitar puntos de presin o friccin. No utilizar bolsas de orina adhesivas, siempre que sea posible la diuresis se contabilizara pesando el paal y las analticas de orina las obtendremos con un algodn en la zona genital. Utilizacin de apsitos hidrocoloides en escaras. Vigilar puntos de puncin. Retirar manguitos de tensin siempre que sea posible. Prestar especial atencin a las fijaciones de S.N.G., tubos de C.P.A.P. y endotraqueales que pueden daar considerablemente la piel de la cara y a la presin que puedan ejercer sobre las coanas nasales. No lavar al gran prematuro durante la primera semana y posteriormente utilizar un

jabn neutro que no afecte al ph de su piel.7 Figura 4. Para proteger la piel del prematuro y evitar la prdida de agua a travs de su piel durante la primera semana la humedad dentro de la incubadora deber estar entre el 80% y el 100% para posteriormente ir reducindose paulatinamente.8,9

5. CAMBIOS POSTURALES A lo largo de la gestacin el feto va adquiriendo la postura en flexin. Cuando un nio nace prematuramente no ha tenido la oportunidad de desarrollar la flexin fisiolgica que ocurre en el ltimo trimestre de la gestacin, como respuesta al menor espacio dentro del tero y adems sus msculos no han adquirido el tono adecuado y por ellos la accin

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de la gravedad les hace adoptar una postura en extensin que es absolutamente contraria a la que hubiera adquirido de haber continuado la gestacin dificultando la evolucin motora del nio, ya que en muchas ocasiones esta posicin anormal es la causante de las hipertonas transitorias de miembros inferiores y retracciones escapulares que se ven en el seguimiento posterior 10,11, pero adems, al no facilitarles la adecuada flexin de los miembros les dificulta las actividades mano-boca y el encuentro con la lnea media que son fundamentales para la organizacin del sistema nervioso central y para su desarrollo.11 Los objetivos del cuidado postural del inmaduro son: estimular la flexin activa del tronco y extremidades (facilita la actividad mano boca). conseguir unas cabezas ms redondeadas y una rotacin activa conseguir posturas ms simtricas facilitar movimientos antigravitatorios estimular la exploracin visual del entorno (cabeza - lnea media) mantener un grado necesario de flexin, que posibilita mayor autorregulacin y autotranquilizacin que a su vez ayuda en la organizacin de la conducta.12 Posiciones del neonato prematuro: PRONO: Es la posicin ms cmoda para el RN, favoreciendo la utilizacin de los msculos extensores del cuello y tronco, adems facilita la flexin, disminuye el rea corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenacin. Se recomienda utilizar rodillo bajo las caderas para evitar abduccin y flexin de las caderas desde los 7 das de vida, hasta las 36 semanas corregidas.

Es importante que los brazos estn flexionados con manos cerca de la boca para estimular succin. De esta manera el nio respira mejor, si regurgita minimizamos el riesgo de aspiracin. La posicin en prono es la ideal porque permite la flexin, estabiliza la va area (mejorando la oxigenacin, ventilacin y el patrn respiratorio), su va area est extendida disminuyendo apneas. Ayuda al prematuro a mantener los miembros en flexin y facilita el control de temperatura ya que disminuye el rea corporal expuesta. Adems brinda comodidad y disminuye el dolor Es la posicin ideal en la post- extubaciones inmediatas. Situaremos al neonato con las caderas y rodillas dobladas y las rodillas debajo de las caderas, stas ms altas que los hombros, brazos flexionados con las manos cerca de la boca para facilitar la succin, y almohadilla debajo de los hombros.

SUPINO: Necesaria para intervenciones, observacin de movimiento torcico y acomodacin de catteres. Promueve la asimetra y lo desorganiza, se dificulta la flexin y se facilita la extensin. La posicin corporal inapropiada contribuye a molestias y dolor, proporciona inestabilidad a la va area del prematuro y aumenta las prdidas de calor del neonato Tambin se describe hiperextensin del cuello y retraccin escapular anormal que reduce la habilidad de rotar los hombros hacia delante. La cabeza debe estar en la lnea media ya que de otro modo aumenta de manera importante la presin intracraneal, las caderas y rodillas un poco flexionadas hacia el abdomen, hombros doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simtricas. LATERALES: Permite mantener los miembros superiores en la lnea media, llevar las manos a la boca, los miembros es flexin, incluyendo la del tronco y pelvis evitando la posicin de arqueo. Las caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los hombros y la cabeza en lnea con el cuerpo o un poco flexionada.

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Uso de nidos El feto intratero se ve constantemente rodeado por las paredes uterinas que le sirven de apoyo y punto de referencia de sus movimientos. Cuando el prematuro se deposita en la incubadora se ve desprovisto de estos lmites fsicos de su espacio habitual lo que le causa inseguridad, aumento de la actividad motora, mayor gasto calrico e irritabilidad por eso muchos prematuros viajan a los lados y al extremo de la incubadora buscando fronteras. Para lo cual deberemos confeccionar una especie de nidos que tengan la misma funcin que el tero materno, si no se dispone de ellos emplear rollos hechos con toallas o muletones (figura 5). Dan confort y seguridad al nio, son muy tiles para mantener las posturas en flexin y es muy beneficioso para reducir su estrs.12

Figura 5. En cada una de las manipulaciones establecidas segn horario, se debe revisar la postura del nio, siempre con objeto de mantenerlo en posicin confortable, con cierto grado de flexin y con los miembros superiores prximos a la lnea media. Una almohadilla bajo el cuello aumenta la capacidad torcica favoreciendo la ventilacin, evita la retraccin de los hombros y le ayuda a estar ms cmodo en prono.12 6. LA LUZ El neonato prematuro nace sin tener todava completada su maduracin cerebral, adems su capacidad de contraer la pupila no se adquiere hasta la semana 30-32 de gestacin. Con lo que sera imprescindible que en las UCIN siempre hubiera un ambiente de semioscuridad, debiendo evitar el paso de una cavidad dbilmente iluminada como es el tero, a unos cuidados intensivos donde puede tener que sufrir luz brillante da y noche 13 Esta disminucin de la intensidad de la luz aumentara los periodos de sueo del neonato disminuira su actividad motora, disminuira su frecuencia cardiaca, evitara las fluctuaciones en la Tensin Arterial y aumentara la ganancia de peso. La exposicin prolongada a estas agresiones de luz podra contribuir al desarrollo de ROP (retinopata del prematuro), adems de otros efectos adversos comprobados, con alteraciones del sueo con incremento de los perodos REM asociado a un aumento de la incidencia de apnea y bradicardia, alteraciones en el funcionamiento normal de la hormona del crecimiento y fluctuaciones en el flujo cerebral. El neonato no debera en ningn momento sufrir la visin directa de la luz, si tuviramos que aumentar la intensidad de luz es ms conveniente solo aumentarla en la zona que queramos explorar y nunca sobre los ojos. Es recomendable la luz natural siempre que podamos, intentando mantener un ciclo da noche con persianas, para evitar la luz solar directa.

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Utilizacin de cobertores que cubran la incubadora que rebajen aun ms la luz que incide sobre ellos13 (figura 6).

Figura 6 El diseo debe facilitar el acceso por parte del personal al control de la luz y tener iluminaciones independientes para diferentes reas como la de preparacin de medicamentos, control de enfermera, lavado de manos y otras identificadas como necesarias. Adems todas estas luces deberan ser graduables en toda la unidad para mantener el nivel lumnico necesario, intentando disminuirlo en la medida de lo posible y luces individuales en cada incubadora. Si un neonato precisa para cualquier tcnica ms luz, esta no debe afectar a los dems.14 7. EL RUIDO Las paredes de la incubadora funcionan como un aislante de la voz humana, y en cambio sirven de caja de resonancia para los ruidos metlicos y mecnicos que se producen en la Unidad. Manipulaciones de puerta de incubadora, ruidos de alarmas, objetos depositados sobre la incubadora y conversaciones alrededor del paciente, reducen significativamente la oxigenacin arterial del paciente e incluso alteran el adecuado patrn respiratorio. La continua exposicin a ruidos montonos, como es el ruido del motor de la incubadora, se ha asociado a prdida de sensibilidad al estmulo auditivo. Las normas en el diseo de UCIN, no recomiendan ruidos que excedan los 50-55 decibelios (dB) en cualquier parte del rea de la Unidad, con mximo transitorio de 70 dB. 14 Pero los neonatos en incubadora estn permanente expuestos a un nivel de ruido entre 50-90 dB por el propio equipo de funcionamiento de la misma. El ruido de voces, alarmas de monitores, radios, bombas de perfusin, eco-doler, apertura y cierre de las ventanillas de la incubadora, etc. pueden generar picos de ruido cercanos a los 120 dB. Esta polucin por ruido genera en el recin nacido prdida en el desarrollo auditivo, adems de un alto grado de estrs que se refleja en las fluctuaciones de flujo cerebral. La persistencia de ruidos altos produce alteraciones del tono en los vasos perifricos, interrupcin del sueo, y en el nio pretrmino induce a apnea, bradicardia, alteraciones del ritmo respiratorio, disminucin de los niveles de saturacin de oxgeno e irritabilidad.15 Algunos ejemplos de picos de ruido que se generan en las Unidades de Cuidados Neonatales son: Alarmas de bomba de infusin: 60 - 78 dB. Golpear con los dedos sobre la incubadora: 70 - 95 dB. Cerrar la puerta de la incubadora: 70 - 95 dB. Alarma del pulsioxmetro: 75 - 86 dB. Agua en los circuitos del respirador: 62 - 87 dB

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 Cerrar las ventanillas de la incubadora:

80 - 110 dB

Las medidas que pueden establecerse para mejorar las condiciones acsticas en la UCIN, son de dos tipos, arquitectnicas y de educacin sanitaria. Entre las primeras el uso de materiales absorbentes del ruido y elementos de barrera (cobertores para cubrir a incubadora), comprobar el nivel de ruido del motor de la incubadora cambindola si fuera necesario, no apoyar ninguna aparato por ejemplo bombas de infusin sobre la incubadora, colocacin de carteles que inviten a la reduccin del tono de voz y la utilizacin de sonmetros.14(figura 7)

Figura 7 Sin embargo, es fundamental el compromiso del personal. No mantener un tono de voz alto cerca de las incubadoras, ni conversar mientras se est realizando cualquier tipo de manipulacin al neonato, cerrar las puertas y ventanillas de las incubadoras suavemente, no golpear su cubierta con los dedos, evitar golpear con cualquier objeto la incubadora, bajar el volumen de las alarmas respondiendo rpidamente a ellas, disminuir el timbre del telfono mejor an utilizar alguno que se encienda la luz cuando reciba una llamada y apagar las radios.

15

8. EL DOLOR El neonato no debe sentir dolor, siendo una tarea principal de enfermera identificar la existencia de ese dolor. Ante la existencia de dolor o para prevenirlo administraremos siempre que sea posible dextrosa al 20% y aplicaremos las tcnicas de consuelo 16(figura 8).

Figura 8

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9. RELACION MADRE HIJO Ingresar a un hijo en la UCIN causa un gran impacto para muchos padres, pocos piensan cuando su bebe esta en el tero materno, que va a surgir alguna complicacin y que su bebe nacer enfermo o prematuramente. Es por tanto natural, que los padres experimenten una gran variedad de emociones cuando deben enfrentarse a las dificultades que implica tener un beb enfermo.18 Pero no todos los padres reaccionan de igual manera, algunos expresan abiertamente sus preocupaciones, mientras otros reprimen sus sentimientos. Incluso pueden dudar de desarrollar vnculos estrechos con su beb, o incluso retrasar la eleccin del nombre. Para paliar esta falta de apego las unidades de cuidados intensivos neonatales han dejado de ser sistemas cerrados, incorporando a los padres en el cuidado de su recin nacido. Esta incorporacin debe estar unida a una integracin de los padres en todos los cuidados que se realicen al recin nacido. La actitud de los padres dentro de la UCIN debe de dejar de ser una actitud pasiva para participar activamente en el cuidado de su bebe prematuro o gravemente enfermo, siendo su principal tarea el procurar un contacto amable con su hijo17 (figura 9).

Figura 9 Debemos hacer sentir a las madres que ellas tienen mucho que hacer por su hijo y, adems de mejorar el estado del beb, facilitaremos que recupere sus capacidades de ser madre de su hijo, de lo contrario, cuando se le d el alta podr tener serias dificultades para cuidar de l.18 10. Comprendiendo el comportamiento de recin nacidos prematuros en la UCIN Un ltimo paso para establecer unos cuidados de calidad dentro de la UCIN es comprender los mecanismos que utilizan los neonatos para comunicarse. La pediatra Heidi Als ha sido pionera en ayudarnos a comprender cmo "leer" las seales que recibimos de los recin nacidos prematuros, especialmente cuando todava estn en la UCIN; es mediante la observacin de seales motoras, de autonoma, de estado, de atencin interaccin, o de regulacin que interactan entre si.19,20 Estas seales nos sirven para prevenir su estrs, por ejemplo el neonato puede tener dificultad para tolerar la interaccin social y otros estmulos sensoriales, al mismo tiempo. Por ejemplo, muchos bebs prematuros no pueden controlar la alimentacin y que se les hable y mire a la

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vez. Puede precisar toda la energa y la concentracin al coordinar succin, deglucin y respiracin. Tambin nos servira para organizar en la rutina diaria del neonato su "mejor momento", individualizando las actividades en atencin a las capacidades y necesidades de cada nio. Algunas intervenciones pueden ser tiles para un beb y estresantes para otro, y, a veces ser til o estresante para el mismo nio en diferentes momentos.20

Figura 10 Cundo debemos frenar el ritmo de lo que estamos haciendo o darle al neonato un descanso? Si aparecen signos de estrs, y a medida que el nio muestra signos de estabilidad se puede reanudar gradualmente la accin. (figura 10) 11. CONCLUSIN La enfermera en neonatologa es una enfermera distinta, de nosotros depender la evolucin posterior de ese neonato prematuro, porque no solo debemos curar sus patologas sino ayudar a su desarrollo y maduracin para evitar tanto las complicaciones inmediatas como tardas, con medidas que no precisan un alto coste, solo el conocimiento y la voluntad de trabajo. BIBLIOGRAFA 1. Reyes-Alvarado J. Romero Snchez F. Rivas-Ruiz E. Perea-Milla R. Medina LpezA.M. y lvarez Alden J. Trastorno por estrs postraumtico en nacidos prematuros.An Pediatr (Barc). 2008;69(2):134-40. 2. Anderson P.J , GradDip and Doyle L. Cognitive and Educational Deficits in Children Born Extremely Preterm. Semin Perinatol. , 2008;32(2):51-58 . 3. Neubauer, A. Voss, W. Kattner, E. Outcome of extremely low birth weight survivors at school age the influence of perinatal parameters on neurodevelopmente. Euro J Pediatr. 2007; 167(1): 87-95. 4. Maroney, D. Recognizing the Potential Effect of Stress and Trauma on Premature Infants in the NICU: How are Outcomes Affected?. J. Perinatol. 2003;23(1):679-683. . 5. Hussey-Gardner, B Mobolaji F. Developmental Interventions in the NICU. What are the Developmental Benefits?. NeoReviews. 2009;10(3): 2009 -2013. 6. Graven, S. Browne J. Sleep and Brain Development.The Critical Role of Sleep in Fetal and Early Neonatal Brain Development. Newborn Infant Nurs Rev.2008; 8(4): 173-179.

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Complicaciones ms frecuentes en el Neonato Prematuro

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Autores: Isabel M Mora Morillo Jos M Avils Avils Departamento:

capitulo

Enfermeros de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Materno Infantil. Mlaga.

Conocer e identificar precozmente la aparicin de una complicacin en un neonato prematuro es responsabilidad de enfermera, somos los que ms tiempo permanecemos junto a la incubadora, no slo observando la ternura que stos recin nacidos nos producen, sino tambin valorando cualquier gesto, signo, o cambio que nos alerte ante una desviacin en su situacin, no siendo impasibles al identificarlo, ponerlo en conocimiento de los facultativos e iniciando los protocolos de actuacin pertinentes. 1-ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Es una enfermedad grave que afecta a los recin nacidos prematuros y que se caracteriza por la necrosis de la mucosa o de capas ms profundas del intestino, afectando sobre todo al leon terminal y en ocasiones menos frecuentes al colon y al intestino delgado proximal. (1),(2) No se conocen con exactitud las causas, aunque se piensa que los tejidos intestinales se presentan debilitados por la escasa cantidad de oxigeno o flujo sanguneo interrumpindose la produccin de moco haciendo que el intestino sea ms sensible a la invasin bacteriana. La lesin isqumica intestinal podra ser causada tambin por un vasoespasmo de las arterias mesentricas tras una lesin anxica o secundaria a un estado de bajo flujo sanguneo durante una exanguinotransfusin, asi como en las cardiopatas congnitas con disminucin del flujo sanguneo sistmico o la desaturacin de oxgeno en la sangre arterial provocndose isquemia intestinal al mandar el organismo la mayor parte de flujo sanguneo a los rganos diana y as producir una situacin que predisponga a la ECN (enterocolitis necrotizante). Signos, sntomas y diagnstico (1),(2) Esta grave enfermedad puede cursar en su primer estado con un leo que se manifiesta con: Distensin abdominal.(vase ejemplo en figura 1), presencia de residuos gstricos biliosos o de color marrn elevados (aproximadamente >20-30% tras la toma) que pueden progresar a vmitos, presencia de sangre tanto macroscpica como microscpica en las heces, en su estado ms grave se puede manifestar con: Letargia, crisis de apnea, acidosis metablica e inestabilidad trmica. Siendo todos ellos signos de la aparicin de sepsis.

Figura 1. Abdomen distendido.

A nivel radiolgico en su primer estado pueden no hallarse rasgos de la ECN o mostrar solo el leo, o dilatacin de las asas intestinales. Segn avance la enfermedad se hallarn en radiografa muestras de neumatosis intestinal (por la produccin de hidrgeno durante la proliferacin de bacterias en la luz intestinal, vase figura 2) y gas en el territorio de la vena porta. La aparicin de neumoperitoneo nos indica la existencia de perforacin intestinal e indica la necesidad urgente de una intervencin quirrgica.

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Figura 2. Neumatosis intestinal.

El pronstico de esta enfermedad depende directamente de la prontitud en su diagnstico y tratamiento. Tratamiento (1)-(2) Ante la sospecha de ECN hay que: interrumpir la alimentacin, descomprimir el intestino con una

El tratamiento quirrgico si as lo precisase consistira en la reseccin del rea necrosada y anastomosis termino-terminal, y si no se pudiese realizar sta (por mal estado del resto de intestino) se procedera a crear ostomas (Vase figura 3).

sonda nasogstrica abierta a bolsa, aumentar los lquidos sustituyndose la alimentacin enteral por alimentacin parenteral, antibioterapia sistmica, soporte tanto respiratorio como hemodinmico si su estado lo precisase, reevaluacin clnica frecuente (radiografas, recuentos plaquetarios y leucocitarios, y gasometras sanguneas, entre otras).

Figura 3. Ileostoma.

El restablecimiento de la continuidad intestinal (si se han realizado ostomas) se realizara cuando la spsis, la peritonitis, o la inflamacin intestinal cesen. En muy raras ocasiones en pacientes no intervenidos e intervenidos se desarrollan estenosis intestinales, siendo necesario extirpar el rea estenosada para eliminar la obstruccin intestinal. Prevencin de la ECN Dado que no se conocen con exactitud las causas de la ECN suele ser difcil prevenirla.

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Se ha demostrado que la leche materna en lugar de frmula puede reducir la incidencia de esta enfermedad al pasarle al recin nacido parte de la inmunidad adquirida por la madre, as como tambin es beneficiosa por la composicin de la misma3. Adems se recomienda iniciar la alimentacin del recin nacido dentro de las primeras 24 horas de vida (alimentacin trfica, o nutricin enteral mnima) ya que es la nica fuente reguladora del tracto gastrointestinal, realizando: efecto trfico, efecto barrera, reduce la trnslocacin bacteriana, previene el leo paraltico, mejora la cicatrizacin de las heridas, previene la atrofia y la inflamacin de la mucosa intestinal4. 2-RETINOPATIA DEL PREMATURO Tambin conocida como Fibroplasia Retrolental, ocurre en algunos recin nacidos que nacen prematuramente. La retinopata del prematuro (ROP) es el crecimiento anormal de los vasos sanguneos en la retina que suele comenzar en los primeros das de vida, pudiendo progresar rpidamente y provocar ceguera en cuestin de semanas(5). El ojo se desarrolla rpidamente durante las 28-40 semanas de gestacin. El abastecimiento de sangre a la retina, en el nervio ptico, comienza a las 16 semanas de gestacin, y los vasos sanguneos se desarrollan desde el nervio ptico hacia los bordes de la retina hasta horas antes de nacer. Si el neonato nace prematuramente, el crecimiento normal de los vasos sanguneos se detiene y comienzan a crecer vasos anormales, que con el tiempo producen una cicatriz de tejido fibroso que se adhiere a la retina. Si esta cicatriz es suficientemente grande puede provocar desprendimiento de la retina y en algunos casos ceguera. Entre los factores responsables de la ROP podemos enumerar: Bajo peso al nacer y prematuridad, niveles elevados de anhdrido carbnico en la sangre, anemia (por cursar con hipoxia o falta de oxgeno), transfusiones sanguneas (La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxgeno que la del adulto, por lo que las transfusiones de donante adulto hacen aumentar el oxgeno libre circulante en la sangre), hemorragia intraventricular, hipoxia crnica intratero, mltiples episodios de apnea y/o bradicardia, convulsiones, niveles altos de oxgeno (Los vasos retinianos son muy sensibles a la variacin de las concentraciones de oxgeno alterndose las uniones del retculo endotelial prearteriolar, crendose una zona avascular perifrica donde la retina pierde su vitalidad existiendo el riesgo de desprenderse)6. Prevencin y tratamiento6 El personal de enfermera juega un importante papel en la prevencin de esta patologa y para ello debemos: Mantener la saturacin de oxgeno del recin nacido entre 88-93%, evitando altas concentraciones de oxgeno en sangre, controlar las extracciones sanguneas evitando extraer cantidades superiores de sangre a las estrictamente necesarias para la analtica requerida, evitar estrs y dolor en el RN, evitar fluctuaciones de la TA en el RN.

Dentro de la prevencin hemos de destacar la importancia del seguimiento precoz de esta patologa durante su ingreso en la UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales), con exmenes oftalmolgicos a fin detectarla en sus primeros estados, con lo que el pronstico mejorara considerablemente. El tratamiento vara segn el estado5,6: 1: Demarcacin clara entre retina vascular y avascular 2: Tejido blanquecino rosado, ligeramente sobreelevado

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3: Tejido neovascular que infiltra el vtreo 4: Desprendimiento parcial de la retina 5: Desprendimiento total de la retina En la mayor parte de los casos con estado 1 y 2 la recuperacin es espontnea, con lo que solo sera necesario continuar una observacin, en estado 3 hay que tener en cuenta que pueden evolucionar a 4 y 5, con lo que est indicado realizar tratamiento para detener el proceso. Entre los tratamientos se pueden enunciar: Crioterapia: Se coloca un terminal muy fro fuera de la pared del ojo, congelando hasta que se forma una bola de hielo en la superficie de la retina. Con esta tcnica es fcil tratar la zona perifrica, pero es ms difcil acceder a las zonas posteriores. Tratamiento con lser: La fotocoagulacin con lser se realiza para eliminar los vasos anormales antes de que causen el desprendimiento de retina. El haz de lser alcanza la retina avascular a travs de la pupila por lo que la lesin de los tejidos circundantes es mnima.

3-INFECCIONES EN EL PREMATURO Los recin nacidos de forma prematura presentan mayor riesgo de contraer infecciones y que stas evolucionen a sepsis con gran rapidez, esto es debido a que su sistema inmunolgico es inmaduro y adems de eso han de hacer frente a una serie de circunstancias que facilitan su colonizacin, como son por ejemplo el tener una va venosa por un tiempo prolongado, ventilacin mecnica, mltiples punciones para analticas o la estancia hospitalaria7. No se deben olvidar las infecciones de transmisin materno-fetal producidas por rotura prematura de membrana (pudiendo desencadenar en corioamnionitis), herpes vaginales, citomegalovirusetc8. Los sntomas de alerta que se presentan ante una infeccin son los siguientes7: Cambios en la T corporal, aumento de la dificultad respiratoria y/o episodios de apneas, letargia, hipoglucemia, repercusin hemodinmica con hipotensin, bradicardia, diarrea y/o vmitos. A nivel analtico los exmenes a realizar son: Hemocultivo (as como cultivo de muestras orgnicas con sospecha de ser el origen de la infeccin), Protena C reactiva, procalcitonina y hemograma. El inicio del tratamiento se realiza simultneamente a los exmenes analticos necesarios, ya que la inestabilidad del RN se agrava por momentos, precisando en un alto porcentaje de las ocasiones apoyo ventilatorio y hemodinmico7. En caso de los neonatos con alto riesgo infeccioso (ARI), como pueden ser los neonatos que nacen tras ms de 24h con bolsa rota, o que la madre ha sufrido fiebre intraparto por ejemplo, el tratamiento se iniciara antes de aparecer algn signo de alarma, as como se extraeran controles analticos seriados (por protocolo) Cuidados de enfermera9 Se mantendr mxima asepsia y limpieza de todo el entorno de RN (ver figura 4).

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Figura 4. Limpieza incubadora. Mxima asepsia de las manos; libres de anillos, pulseras, lavado y aplicacin de sustancia de base alcohlica (ver figura5) antes y despus de nuestro contacto con el RN y su entorno (incubadora, monitor, respirador, bombas de alimentacin, bombas de medicacinetc).

Figura 5. Asepsia de manos. Manipulacin de las vas venosas con mxima asepsia, previo lavado de tapones (nunca reutilizar los tapones) o de bioconectores con clorhexidina, en solucin alcohlica, al 1% (ver figura 6).

Figura 6. Asepsia de vas venosas. Canalizacin de vas segn protocolo creado por la comisin de infecciones de nuestro hospital, monitorizacin del RN, soporte ventilatorio y/o hemodinmico si se precisase, administracin de la antibioterapia prescrita (Siendo de amplio espectro mientras llega el resultado del hemocultivo, y tras conocer ste se iniciar el tratamiento especfico), iniciar alimentacin a base de leche materna de forma precoz. 4-PERSISTENCIA DEL DUCTUS ARTERIOSO Se trata de un vaso que conecta la aorta a la arteria pulmonar ya fuera del corazn y favorece un shunt pulmonar sistmico en la vida fetal10. El feto dentro del vientre materno necesita tener abierto este ductus y al nacer y funcionar los pulmones del recin nacido se suele cerrar espontneamente al no ser necesario.

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En el caso de que tras el nacimiento el ductus no se cerrase, continuara pasando sangre oxigenada de la aorta a la arteria pulmonar y a los pulmones, mezclndose con la no oxigenada procedente del ventrculo derecho. Esto provoca una sobrecarga al pulmn y al corazn (aumentando su trabajo y deterioro), provocando insuficiencia cardiaca y con el tiempo (no mucho en prematuros) hipertensin pulmonar. . Tratamiento10 En los prematuros el cierre del ductus se puede lograr con medicacin (indometacina o ibuprofeno IV). Si pese a este inicial tratamiento el ductus persiste se procedera a la intervencin quirrgica (en prematuros est en estudio el cateterismo para la implantacin de un aparato oclusor, pero el problema es el tamao de dicho aparato). La correccin quirrgica consiste en cerrar el ductus con un clip metlico o seccionarlo suturando los cabos vasculares. Cuidados de enfermera11 Administracin de la medicacin IV para el cierre del ductus, dejando al RN en dieta absoluta para evitar la isquemia intestinal (ya que son potentes vasoconstrictores), apoyo hemodinmico y ventilatorio, as como mantenimiento de oxido ntrico (favorece la captacin de oxgeno a nivel alveolar) si fuese preciso al desarrollar hipertensin pulmonar, en el caso de necesitar ciruga para su correccin: cuidados post-quirrgicos (limpieza y curas de la incisin quirrgica, control de hemorragias, control trmico, administracin de analgesia y tratamiento prescrito). 5-HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV) La HIV es el sangrado dentro de los ventrculos observndose con mayor incidencia en los recin nacidos prematuros12,13. Los nacidos antes de la semana 30 de gestacin y los de bajo peso (< 1500g) son los que presentan mayor riesgo de presentar este sangrado. Esto es debido a que los vasos sanguneos a nivel cerebral (plexo coroideos) an no estn completamente desarrollados, con limitaciones en la autorregulacin cerebral, siendo sumamente frgiles ante los cambios y fluctuaciones en la presin arterial. Grados de HIV Grado 1: Hay una pequea cantidad de sangrado sin afectacin de cerebrales. Grado 2: Hay paso de sangre a los ventrculos sin provocar dilatacin. Grado 3: Hay sangre que ocupa los 2/3 de los ventrculos con dilatacin de stos, pudiendo formar cogulos de sangre y bloquear el flujo del lquido cefalorraqudeo, llevando a que se presente incremento de lquido en el cerebro (hidrocefalia). Grado 4: Hay, adems de lo anterior, hemorragia intraparenquimatosa. . los ventrculos

Sntomas12,13 Puede no haber sntomas, es por ello que tras el nacimiento se lleva un seguimiento consistente en ecografas craneales y mediciones peridicas del permetro craneal, para su deteccin precoz. Pero entre otros sntomas podemos mencionar: Apneas, disminucin del tono muscular, disminucin de reflejos, convulsiones, letargia, disminucin de glbulos rojos (Anemia) .

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Tratamiento y pronstico12 No existe terapia para detener el sangrado, slo prevencin. Se mantendr al RN lo ms estable posible y se tratarn los sntomas. Si presenta hidrocefalia se proceder a intervenir quirrgicamente para colocar un drenaje ventricular. El pronstico para los RN con sangrado grado 1 y 2 es el mismo que para los RN prematuros que no han sufrido sangrado. En los casos ms severos puede llevar a retrasos en el desarrollo y a problemas motores. Cuidados de enfermera14 Los cuidados han de ir encaminados a evitar que se produzca la HIV: Evitar estrs (manipulacin mnima, aumentando los periodos de descanso en el RN e invirtiendo el menor tiempo posible, las manipulaciones se harn entre dos personas) Monitorizar el mximo de contantes posibles (evitando molestarlo cada hora) Educar a los padres en la importancia del descanso del RN Evitar el dolor con medidas de consuelo y de ser necesario con medidas farmacolgicas Calentar nuestras manos antes de cada manipulacin Regulacin de la temperatura del RN (puertas de la incubadora cerradas, control de la T corporal del RN, mantener al RN en posicin fetal) Infusin lenta de medicacin y control de lquidos (evitando aumentos bruscos de la volemia y presin arterial) Proteger al RN de la luz y del ruido Extracciones lentas de analticas y evitar punciones innecesarias Evitar la compresin abdominal y maniobra de Cred. Ante pausas de apnea no estimularlo bruscamente No realizar fisioterapia con percusin.

Si presenta drenaje ventricular: Mxima esterilidad al manipular el catter de drenaje externo. Control ante la posibilidad de obstruccin del catter. Cuidado de la herida quirrgica

6-SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO O MEMBRANA HIALINA

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Esta es la patologa respiratoria ms frecuente en el prematuro. Suele afectar a los recin nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional y es causada por dficit de factor surfactante (sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que recubren los alveolos). Se presenta al nacimiento o poco tiempo despus con polipnea y dificultad respiratoria progresiva (quejido, disociacin toraco-abdominal, aleteo nasal, tiraje intercostal y retraccin supraesternal) con cianosis central que precise oxigenoterapia y en los casos ms severos ventilacin mecnica. Los grandes prematuros inicialmente pueden presentar episodios de apneas que precisen una intervencin inmediata. (17)La introduccin de corticoides prenatales (protocolizados en las unidades de obstetricia, administrados de forma intramuscular a la madre) para acelerar la maduracin pulmonar y el tratamiento postnatal con factor surfactante porcino u ovino ha disminuido su morbimortalidad15.16. Cuidados de enfermera15 Los cuidados de enfermera y el tratamiento los dividiremos segn cronologa asistencial: En sala de partos: Estimulacin y evaluacin (la evaluacin deber ser contina durante todo el procedimiento). Reanimacin cardiopulmonar si fuese necesario, con presin positiva al final de la expiracin. Monitorizacin de la saturacin de oxigeno. Oxigenoterapia o apoyo con CPAP (continuous positive airway pressure) o ventilacin mecnica segn precise. Administracin de factor surfactante (a travs del tubo endotraqueal, como se puede ver en figura 7) durante la cual se vigilara la aparicin de bradicardias, desaturaciones, apneas, etc. Se recomienda no aspirar secreciones hasta 12 horas despus.

Figura 7. Administracin de surfactante. Traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales manteniendo apoyos ventilatorios adecuados y manteniendo calor corporal con bolsa de polietileno. En UCIN: Mantener al recin nacido en un ambiente trmico neutro para disminuir las necesidades de oxigeno. Monitorizacin contina multiparamtrica.

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Administracin de factor surfactante (si an no se ha realizado). En ocasiones no es preciso que un neonato est intubado para su administracin, sino que se realiza la tcnica INSURE (intubacin, surfactante, extubacin) Oxigenoterapia, CPAP, o ventilacin mecnica segn precise (realizando los cuidados de enfermera especficos de cada una). Extremar medidas de asepsia. Canalizacin de catter venoso central (umbilical) y/o perifrico. Aspiracin de secreciones segn precise. Control del balance hdrico para evitar sobrecarga que empeore el cuadro respiratorio. Controlar signos de infeccin que puedan empeorar el cuadro provocando apneas. Cambios posturales frecuentes. Si presenta apneas se proceder a la estimulacin respiratoria.

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11- Antonio J. Ibarra Fernndez. Paciente quirrgico en neonatologa [monografa en internet] Almera: Manual de Enfermera en Neonatologa [actualizado el 20-08-2007, acceso: Enero 2010]. Disponible en: http://www.aibarra.org/Neonatologia/capitulo24/default.htm. 12- Segovia Morales, Olga Luca; Latorre Latorre, Jos Fidel; Rodrguez Hernndez, Jairo; Prez Vera, Luis Alfonso. Hemorragia intraventricular en nios pretrmino, incidencia y factores de riesgo. MedUNAB. 2003;6(17):57-62. 13- Ayala Mendoza, A.M.; Carvajal Kalil, Luis F.; Carrizaosa Moog, Jaime; Galindo Hernndez, Alvaro; Cornejo Ochoa, Jos W. Hemorragia Intraventricular en el Neonato Prematuro. IATREIA.2005;18(1): 71-77. 14- M Paz Fernndez Dillems. Intervencin sensorio-motrz en recin nacidos prematuros. Revista pediatra electrnica [Revista en internet] 2004 [Enero 2010]; 1(1). Disponible en: http://www.revistapediatria.cl/vol1num1/5.htm. 15- Gonzlez Armengod C., Omaa Alonso M.F. Sndrome de distrs respiratorio neonatal o enfermedad de membrana hialina. Protocolos de Neonatologa. Bol. Pediatr. 2006; 46(Supl. 1):160-165. 16- Valls A., Lpez de Heredia J., Romn L., Lpez M.C. Sndrome de dificultad idioptico o enfermedad de membranas hialinas. En Vento M, Moro M (eds). De Guardia en Neonatologa. 1 edicin. Madrid: Sociedad Espaola de Neonatologa; 2003, p 277283. 17- Quesada E., Marimon E., Cabr S., Borrs M. Maduracin pulmonar fetal. Tratamiento prenatal con corticoides. Pautas y dsis. Ginecologa y obstetricia clnica. 2002; 3(4):182-186.

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Catteres Venosos Centrales de larga duracin: catter Hickman y Reservorio Venoso Central en Pediatra

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Autoras: Rosa Romero Vzquez Josefa M Gonzlez Lpez Francisca Ramrez Lomares Departamento:

capitulo

Enfermeras de la Unidad de Onco-hematologa Peditrica del Hospital Materno-Infantil. Mlaga

La experiencia en nuestro trabajo con los catteres venosos centrales de larga duracin nos demuestra las innumerables ventajas que aportan a los pacientes portadores de dichos catteres, ya que el personal de enfermera puede trabajar con comodidad y sobre todo con seguridad en la administracin de los tratamientos intravenosos, y al paciente peditrico se le evitan miedos, estrs y dolor. OBJETIVO: Conocer los diferentes accesos venosos centrales de larga duracin, as como su mantenimiento y cuidados. CRITERIOS DE IMPLANTACIN1: - Edad del nio. - El diagnostico. - El tipo y duracin del tratamiento. - La situacin clnica del nio. - La competencia del paciente y la familia para el cuidado del dispositivo implantado. DESCRIPCION DE LOS TIPOS DE CATTERES CATETER PERCUTANEO TUNELIZADO (TIPO HICKMAN) Es un catter central externo de silicona insertado mediante tcnica tunelizada percutnea en vena cava superior. Se implanta quirrgicamente. Su material es de silicona, polietileno o polipropileno. Es radiopaco. Su calibre oscila entre 3Fr y 12Fr. El manguito de Dacron, situado a la salida del catter en la piel, disminuye el riesgo de extraccin accidental y previene la migracin bacteriana por el tnel subcutneo. Puede tener una, dos o tres luces. Su implantacin puede ser torcica (yugular, subclavia, axilar, cava superior), abdominal e inguinal, estos ltimos muy poco habituales.

Partes del catter Hickman: El catter propiamente dicho. Manguito de Dacron. Clamps y vainas de proteccin. Conexiones Luer (hembra) en las diversas luces.

En lo referente a la utilidad, aplicaciones, manejo y funcionamiento de los catteres Hickman lo podemos ver en el captulo de adultos, siendo las tcnicas y los cuidados de enfermera los mismos para adultos y nios. Heparinizacin del catter Hickman: Tcnica asptica. Lavar previamente con 3-5 cc suero fisiolgico. Inyeccin de 3-5 ml de suero salino heparinizado (0.5 ml heparina sdica al 1% mas 4.5 ml de suero fisiolgico). Se realizara haciendo presin positiva, cerrando la pinza mientras se inyectan los ltimos 0.5ml.

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Si el catter es de doble luz, se realizara en ambas luces y con diferentes jeringas. Periodicidad: cada 7 das. Registro de la tcnica en la historia clnica.

Las ventajas e inconvenientes de los catteres Hickman estn especificados en el captulo de catteres en adultos. Los cuidados de enfermera en catteres Hickman tanto del punto de insercin como del catter, luces y conexiones est especificado en el captulo de catteres venosos centrales en adultos. RESERVORIO VENOSO CENTRAL1 Es un catter de silicona o poliuretano conectado a un reservorio o puerto de titanio, acero inoxidable o polisulfona, con un septum de silicona autosellante. Es radiopaco y en su base posee orificios para su fijacin al tejido celular subcutneo. Es un dispositivo subcutneo totalmente implantado. Se implanta quirrgicamente. Localizacin torcica, en fosa infraclavicular entre 3- 4 costilla en tercio anterosuperior del trax, abdominal, inguinal, perifrica (vena baslica).

Partes del reservorio venoso central: - Membrana o septum de silicona autosellante. - Portal o cmara (puede ser nico o doble). - Conexin. - Catter. Tipos de reservorios venosos centrales: Alto perfil. Bajo perfil (menor grosor), se caracteriza por tener un menor espesor, lo que permite un mejor y amplio uso en nios pequeos hasta seis aos y recin nacidos.

UTILIDAD Y APLICACIONES DEL RESERVORIO VENOSO CENTRAL Indicaciones: Acceso repetido al sistema vascular para la administracin de medicacin, fluidos intravenosos, nutricin parenteral, hemoderivados, quimioterapia. Extraccin sangunea. Especialmente indicado en nios menores de 4 aos con necesidad de va central por ms de 20 das.

MANEJO Y FUNCIONAMIENTO DEL RESERVORIO VENOSO CENTRAL. Acceso al reservorio venoso central: Informar al paciente de la tcnica a realizar. Preparacin del material en condiciones aspticas. Lavado de manos, guantes y mascarilla. Desinfeccin de la zona del portal (movimientos circulares de dentro hacia fuera). Purgar la aguja tipo gripper con suero fisiolgico. Con los dedos ndice y pulgar, de la mano no dominante, localizar el reservorio inmovilizndolo.

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Introducir la aguja con un ngulo de 90, avanzar con la aguja a travs de la piel y la membrana de silicona, hasta notar un tope metlico Aspiramos para comprobar reflujo. Inyectamos suero fisiolgico para comprobar la permeabilidad. Conectamos al sistema de perfusin.

Extraccin de sangre y heparinizacin del reservorio venoso central:1 Extraccin de sangre: Tcnica asptica. Lavar el catter con 3-5cc de suero fisiolgico. Extraer de 8-10 ml de sangre para desechar. Extraer la cantidad de sangre necesaria. Lavar con suero fisiolgico 5-10 ml. Conectar al sistema de infusin o heparinizar. Heparinizacin de catter venoso central: Con solucin salina heparinizada (0.5ml de heparina sdica al 1% mas 4.5ml se suero fisiolgico) y ejerciendo presin positiva, es decir, mientras una persona inyecta otra retira la aguja Se realizara cada 7 das, coincidiendo con el cambio de aguja y si no se est utilizando se har una vez cada 21 das o al mes.

Ventajas:1 Menor ndice de infecciones. Permite un elevado nmero de punciones. Comodidad para el paciente. No afecta a la imagen corporal. Mantenimiento mnimo. Facilita el tratamiento ambulatorio.

Inconvenientes: - Hay que pinchar para acceder a l. - Es un dispositivo de larga duracin pero no eterno, el adecuado calibre y longitud de las agujas va a determinar la mayor duracin de la membrana. Es aconsejable utilizar el menor calibre posible para no daar mucho con los pinchazos la membrana del catter. - No recomendado en transplante de progenitores hematopoyticos. Cuidados de enfermera en el reservorio venoso central:1 Zona de implantacin: Control de los puntos de sutura de la herida quirrgica cervical y zona de implantacin. Retirarlos a los 10 das. Vigilar integridad de la piel y signos de infeccin o sangrado. Cura estril cada 72 horas y cuando precise por deterioro. Reservorio venoso central: Utilizar jeringas de 10 ml que ejercen menos presin, si se genera demasiada presin se puede separar el catter de la cmara. Preservarlo de golpes.

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Usar bombas de infusin. Retirar llaves de tres vas cuando no sean necesarias. Cambiar conexiones y sistemas cada 72 horas Lavar sistema entre medicaciones para evitar precipitaciones. Cambio de aguja cada 7 das. Registro de los procedimientos en la historia clnica.

COMPLICACIONES DE LOS CATETERES VENOSOS CENTRALES DE LARGA DURACION Este apartado lo podemos ver en el captulo de adultos ya que las complicaciones de los catteres venosos centrales de larga duracin no varan con la edad del paciente y se pueden dar tanto en edad infantil como en la adulta.

BIBLIOGRAFA 1. Carrero Caballero MC. Acceso vascular en oncologa peditrica. III congreso

nacional Equipos de terapia intravenosa. Espaa: Asociacin de equipos de terapia intravenosa-ETI; 2008 [citado 11 Octubre 2009] Disponible en :http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manualcompleto. pdf.

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3. Quesada Ramos C. Captulo 45 Reservorio venoso subcutneo y dems crticos peditrico y neonatales.2005.[citado 13 Octubre 2009].Disponible catteres venosos de larga duracin. En: Tratado enfermera cuidados en: webmaster@eccpn. aibarra.org. ISSN: 1887-7124.
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Vas Venosas de acceso perifrico en Pediatra

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Autores:

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M ngeles Garca Ortega Enfermera. Jefe de bloque de Pediatra H. Materno-infantil. HRU Carlos Haya Mlaga Jos Miguel Garca Piero Enfermero. Supervisor UCIP H. Materno-infantil. HRU Carlos Haya. Mlaga

INTRODUCCION. La terapia intravenosa es uno de los procedimientos ms usados en el medio hospitalario, para la administracin de lquidos, frmacos, nutrientes, quimioterapia, productos sanguneos, as como para el control de la PVC y la obtencin de muestras de sangre. El acceso venoso puede ser central o perifrico, cada uno con sus ventajas e inconvenientes. Y si bien en la actualidad se ha extendido la utilizacin del catter central para la administracin de tratamientos largos y agresivos, la mejora de los materiales y cuidados de las vas perifricas, ha modificado el criterio general de requerimiento de va central en tratamientos de ms de una semana, ya que en la mayora de casos la cnula perifrica va a cubrir esa necesidad, as como las centrales de acceso perifrico. Un adiestramiento correcto del personal de enfermera en tcnicas aspticas de insercin, vigilancia de las vas y sobre todo la unificacin de criterios en su manejo y conservacin, basados en evidencias cientficas contrastadas, como el CDC, (Centers for Disease Control and Prevention, USA), resulta esencial para la durabilidad de las vas venosas y para prevenir los problemas que se puedan derivar durante su utilizacin. CATTER VENOSO PERIFRICO Los ms utilizados en pediatra son las epicraneales, las palomitas y los catteres cortos, (pueden ser de poliuretano, cloruro polivinilo, tefln, silicona), con distintas tcnicas de insercin y fijacin, pero con los mismos cuidados de enfermera para su mantenimiento y control.1

Tipos de catteres venosos perifricos Ventajas: Fcil accesibilidad. Menor riesgo bacteriemias. Menor complejidad en la tcnica canalizacin. Su canalizacin no interfiere en maniobras de RCP (salvo en cuero cabelludo). Inconvenientes: Dificultad de canalizacin en shock. Calibre menor. Dificultad para la administracin rpida de lquidos.

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Lentitud de accin de los frmacos (algunos frmacos no se pueden administrar por va perifrica.) Mayor riesgo de extravasacin y flebitis. Requieren mayor inmovilizacin, disminuye el bienestar del nio.

CANALIZACIN CATTER VENOSO PERIFRICO. -Informacin al paciente: Informar al paciente, o a su familiar de la tcnica que vamos a realizar, y de la importancia para su tratamiento. No se debe menospreciar el dolor que puede sentir un nio en una tcnica como la reseada. Siempre que se pueda, se debe realizar alguna intervencin que disminuya o elimine dicho dolor, como la utilizacin de pomadas anestsicas. - Eleccin del catter: El calibre debe ser siempre el mnimo indispensable, para minimizar el dao producido en la ntima venosa. Los ms utilizados en pediatra son: Catter corto: del 20 al 26 Gauges (G). Epicraneal: 23 y 25 G. Palomitas: Del 19 al 25 G. - Eleccin del lugar de insercin: Las zonas anatmicas de eleccin sern los miembros superiores, las venas de la cabeza en neonatos y lactantes, y las de los miembros inferiores. Tambin se puede recurrir a la yugular externa.2 Se respetarn al mximo las flexuras, sobretodo en neonatos, ya que es la zona con mayor capacidad trombtica. Debemos valorar: * La actividad del paciente: movilidad, agitacin,. * El tipo de solucin a administrar: quimioterapia, concentrados de hemates. * La probable duracin del tratamiento intravenoso. * Evitar venas varicosas, trombosadas o utilizadas previamente, as como repetir intentos de puncin en la misma zona. * Si el paciente es diestro o zurdo. - Preparacin del material. Preparar previamente todo el equipo y material que vamos a necesitar: - Catteres - Jeringas, (preferibles de 2 5 cc). - Ampollas suero fisiolgico o agua destilada, - Guantes (no necesariamente estriles). - Compresor, esparadrapos, apsitos, gasas, frulas de inmovilizacin. - Antisptico, (alcohol, clorhexidina alcohlica al 2%,)3. - Suero con sistema purgado (alargaderas y llave de tres pasos si necesitase).1, 4

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Material necesario para la canalizacin de catteres

- Asepsia del personal - Se realizar lavado de manos higinico. - Se utilizarn guantes no necesariamente estriles5. - Limpieza y desinfeccin del punto de insercin - Lavar zona de puncin con agua y jabn. - Aplicar solucin antisptica desde el centro de la zona de insercin hacia la periferia, dejndola actuar hasta que seque. - Insercin del catter. Es recomendable purgar los sistemas a emplear para comprobar su correcto funcionamiento y prepararlo para la insercin. Aplicar compresor por encima del punto de puncin, (entre 5 y 10 cm) En venas del cuello y cabeza presionar manualmente para conseguir su ingurgitacin. Con los dedos 2 y 3 de la mano no dominante palpar la vena y fijarla. Puncionar la piel con el bisel de la aguja hacia arriba con un ngulo de 10-30 hasta llegar a la vena, y conseguir que la sangre refluya por el mandril del catter o por la tubuladura de la palomita o epicraneal. En el catter corto retirar lentamente el fiador introduciendo al mismo tiempo el catter plstico completamente. En la palomita y epicraneales intentar introducir al mximo la cnula metlica para mejor fijacin del sistema. FIJACIN - Fijacin con esparadrapo: Realizar una corbata en la base del cono del catter o en las alas de la palomita o epicraneal con esparadrapo y posterior apsito de gasas y esparadrapo. Las medidas del apsito deben ser suficientes para abarcar la zona sin rodearla completamente para favorecer el retorno venoso y linftico. Se recomienda el uso de apsitos que incorporan una tira de esparadrapo estril para la realizacin de la corbata de fijacin. - Apsitos transparentes no oclusivos. Son pelculas semipermeables y estriles con una elevada tasa de transmisin de calor hmedo. La tcnica de sujecin es muy sencilla y permite una observacin directa y continua de la zona. Tienen una durabilidad de 7 a 15 das, haciendo prcticamente

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innecesarios los cuidados y cambios del apsito si se mantienen limpios (Existen unos apsitos con gel de clorhexidina de liberacin lenta para aplicar en la zona de insercin) CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE CATTER VENOSO PERIFRICO - Palpar punto de insercin a travs de la cura intacta cada 24 horas. En caso de dolor fiebre no filiada levantar la cura. Revisar prestando atencin a la presencia de signos inflamatorios, dolor, flebitis. - Cambiar los apsitos de los catteres venosos perifricos como mximo cada 48 horas o 7 das, segn el tipo de fijacin. Tambin se cambiar el apsito cuando est sucio, hmedo o despegado. Desinfectar el punto de insercin con clorhexidina al 1% 2% o alcohol al 70%. - Toda manipulacin del punto de insercin, se har previo lavado de manos y con guantes no estriles. - No mojar el catter con agua en el aseo del paciente. - En caso de salida involuntaria de parte del catter no volver a introducir. - No aplicar pomadas antibiticas en punto de insercin del catter. - Anotar fecha de cambio de apsitos en los registros de enfermera de la unidad. Poner la fecha de los cambios en un lugar visible.1, 2, 5 CUIDADOS Y MANTENIMIENTO EQUIPOS DE INFUSIN. Asepsia en el manejo de fluidos y equipos de infusin. Cambiar sistemas de suero: - Cada 72 horas. - En Nutricin Parenteral c/ 24 horas. - En Sangre y hemoderivados c/ 4 horas. - Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado Equipos nuevos tras canalizar va nueva. Cambios solucin de infusin c/ 24 horas. Sueros de mantenimiento cambiar c/ 72 horas. Conocer compatibilidad soluciones y formas administracin. Lavar luz del catter tras administracin de una medicacin. Catter siempre cerrado con obturador o llave de tres vas con tapones. Minimizar nmero de llaves. Correcto manejo del obturador.1, 3, 5

RETIRADA DEL CATTER VENOSO PERIFRICO - Retirar un catter: - Si ha sido puesto en situacin de urgencia y las medidas de asepsia no han sido las adecuadas. - En cuanto deje de ser necesario.

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- Tras valorar signos locales sistmicos (flebitis). - Por obstruccin del catter. - Por salida del catter del torrente circulatorio.2 - Preparar previamente el material. (Guantes no necesariamente estriles solucin salina y antisptica Gasas estriles Apsito semioclusivo). - Informar al paciente - Higiene de manos y colocacin guantes. - Cerrar infusiones, y llaves de tres pasos. - Retirar catter. - Ejercer presin con una gasa en el punto de insercin hasta que deje de sangrar. (Aproximadamente cinco minutos). - Comprobar que el catter est integro - Limpiar la zona y aplicar solucin antisptica. - Colocar apsito semioclusivo.

CATTERES VENOSOS CENTRALES A TRAVS DE ACCESO PERIFRICO Es un procedimiento de enfermera de fcil aprendizaje y bajo riesgo, que permite la canalizacin de una va central. Presenta pocas complicaciones, siendo la mayora de ellas leves y reversibles. Los catteres ms usados en pediatra son los catteres largos de silicona con o sin gua de 1 o 2 luces, diferente longitud y agujas de diferente grosor. El epicutneo es el ms utilizado en neonatos y lactantes, y el nutriline en nios. .Al igual que el resto de catteres centrales son radiopacos y estn calibrados cada 5 cm. para saber en todo momento la longitud del catter introducido.1, 4 Ventajas: - Permiten la utilizacin de todo tipo de frmacos IV, con mayor rapidez de accin. - Mayor volumen de lquido a administrar si se precisara. - Mayor seguridad en el mantenimiento de la va debido a su fijacin. - Permite tratamiento IV prolongado. - Proporcionan fiabilidad (no extravasaciones). - Baja incidencia de complicaciones. - Permiten control de la PVC y obtencin de muestras de sangre. (Excepto en los epicutneos, por su menor calibre, al aumentar el riesgo de obstruccin del catter). Inconvenientes - Mayor complejidad tcnica en la canalizacin que los catteres cortos. - Mayor probabilidad de padecer diversas infecciones locales (en punto de insercin o en el tnel de canalizacin) y centrales (bacteriemias o fungemias asociadas con el catter). CANALIZACIN

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-Informacin al paciente. -Monitorizacin del paciente para vigilar posibles arritmias. Valorar sedacin previa a insercin catter. -Eleccin del catter y lugar de insercin: - Los lugares de acceso para va central son: - Brazos y manos. - Cabeza. - Cuello (Yugular externa). - La eleccin del tipo de catter va depender de la vena de acceso y del tamao del nio. En pediatra los catteres ms frecuentes son: Tipo. ( 1 sola luz) Dimetro. Epicutneo 2Fr. Nutriline 3Fr. Nutriline (1 o 2 luces) 4Fr. Longitud 30 cm 30 cm 60 cm

Catter epicutneo

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Catter Nutriline Previa a la insercin, y con una cinta mtrica, debemos medir la longitud mxima de catter que deberemos introducir midiendo desde el punto de puncin y siguiendo el recorrido de la vena hasta la posicin terica de la aurcula derecha1 - Preparacin previa de todo el equipo y material que vamos a necesitar: - Mascarilla facial, gorro quirrgico, bata y guantes estriles - Solucin antisptica con Clorhexidina 2 %, Alcohol al 70% - Paos estriles, compresas y gasas estriles - Jeringas (de 2 o 5 cc), suero fisiolgico. - Compresor. - Set va venosa central de acceso perifrico. - Pinza de diseccin y material de sutura (esto ltimo en caso utilizacin nutriline) - Suero para infusin con sistema de suero y llave de tres pasos. Sellado de luz con solucin heparinizada. - Apsitos estriles de gasa o apsitos estriles transparente semipermeable. - Mesa auxiliar para colocacin material. -Asepsia del personal - Realizar lavado de manos higinico. - Colocar mascarilla, gorro, bata y guantes estriles.3 - Limpieza y desinfeccin del punto de insercin - Lavar zona de puncin con agua y jabn. - Aplicar solucin antisptica. - Colocar campo estril. INSERCIN DEL CATTER. Comprobar su correcto funcionamiento y prepararlo para la insercin. Aplicar compresor 5 y 10 cm por encima del punto de puncin. En venas del cuello y cabeza presionar manualmente para conseguir ingurgitacin Una vez distendida la vena, con los dedos ndice y medio de la mano no dominante palpamos la vena (debe ser suave, elstica, resistente y sin pulso) para definir y ubicar el trayecto del vaso sanguneo. Fijar la vena con ligera traccin de estos dedos y puncionar la piel con el bisel de la aguja hacia arriba con un ngulo de 10-30 hasta llegar a la vena, en ese momento refluir sangre por el mandril del catter o por la tubuladura del epicutneo. En epicutneo introducir el catter directamente a travs de la aguja, ayudndonos con la pinza, e introduciendo hasta dejarlo en la longitud deseada. Una vez ah retiraremos la aguja de la piel, haciendo presin en el punto de insercin para evitar sangrado y que se salga el catter. Posteriormente se desmonta la parte ms proximal a la salida del catter para retirar completamente la aguja. En el nutriline introducir catter directamente a travs de la aguja ayudndonos con la pinza, hasta dejarlo en la longitud deseada. Una vez ah retirar la aguja de la piel, haciendo presin en el punto de insercin, para evitar sangrado y salida de catter., Posteriormente se rompe la aguja presionando sobre sus alerones laterales. Los de 60 cm llevan una gua incorporada para facilitar la progresin del catter, que se retirar una vez introducido el mismo.

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Insercin del catter Nutriline Realizar peticin urgente de Rx de trax para comprobar la situacin del catter. Realizar fijacin provisional, si no se est seguro de la posicin del catter, y fijar definitivamente cuando est confirmada radiolgicamente la correcta posicin del catter.1, 4 FIJACIN - Fijar la va con puntos de sutura si hemos introducido el catter nutiline completamente o como un catter perifrico. - Retirar todo el material utilizado y realizar peticin urgente de Rx. trax para comprobacin del catter. CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATTER Y EQUIPOS DE INFUSIN. Se realizarn los mismos cuidados que en un catter venoso perifrico, incluidas su heparinizacin o salinizacin. Los cambios de apsito se deben realizar siempre con guantes estriles. En cuanto a equipos de infusin se recomienda distribuir las luces de la siguiente manera: Luz distal: sueroterapia (o nutricin parenteral si tuviese), y medicacin intermitente. Luz proximal: drogas.

RETIRADA DEL CATTER Preparar previamente el material. (Guantes estriles, bistur, solucin salina y antisptica, gasas estriles y apsito semioclusivo). - Informar al paciente - Cerrar infusiones, llaves de tres pasos y luces del catter. - Higiene de manos y colocacin de guantes estriles.

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- Retirar puntos de sutura, retirar catter lentamente para evitar rotura. Comprobar que el catter est integro. Tener en cuenta la posibilidad de aparicin de arritmias. - Ejercer presin con una gasa en punto de insercin hasta que deje de sangrar (unos 5 minutos). - Cambiar guantes por otros estriles para realizar la cura. - Limpiar zona y aplicar solucin antisptica. Colocar apsito semioclusivo. - Observar la herida c/ 24 h. Registrar en documentos de enfermera el da de la retirada del catter, el seguimiento diario de la cura y si existiese aumento de temperatura. - Cultivo de catter si sospecha de infeccin.1, 4 COMPLICACIONES TERAPIA IV Las complicaciones ms frecuentes en la terapia intravenosa se pueden dividir en 2,4: No infecciosas locales Flebitis Trombosis Tromboflebitis Infiltracin Extravasacin Hematoma Oclusin del catter Infecciosas Infeccin en punto puncin (celulitis) Infeccin catter Infeccin asociada al torrente sanguneo (septicemia)

FLEBITIS: Tumefaccin a lo largo de la vena, induracin que parece un cordn CAUSAS: Lesin producida durante la venopuncin. Catter mal fijado. No utilizacin de tcnica asptica. Medicamentos muy concentrados. Soluciones hipertnicas y/o irritantes. TIPOS: Flebitis bacteriana. Flebitis mecnica. Flebitis qumica.

SNTOMAS Dolor. Enrojecimiento. Tumefaccin. Induracin. ACTUACIONES Retirada del catter.

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Aplicar gasas templadas. Colocacin de nuevo catter en otra zona diferente. PREVENCIN Tcnica asptica insercin. Fijacin adecuada catter. Inspeccin del punto insercin. Modificar concentracin de frmacos infundidos o valorar infusin a travs de va central. TROMBOFLEBITIS Inflamacin de una vena asociada a trombosis. CAUSAS Por el roce de punta del catter con la pared venosa. La trombosis se produce cuando un trombo obstruye la circulacin sangunea normal. PREVENCIN Observar puncin frecuentemente. Evitar golpes o lesiones en venas. Evitar venas de las extremidades inferiores. INFILTRACIN Y EXTRAVASACIN Infiltracin: El catter atraviesa la vena y entra en contacto con el tejido subcutneo. Extravasacin: Salida de lquido intravenoso hacia tejidos adyacentes. Derivan en un problema muy serio que puede producir lesin, infeccin y necrosis de los tejidos. Las causas, sntomas, actuacin y medida preventivas son similares en ambos casos. CAUSAS: Mala sujecin catter Debilidad de pared venosa Irritacin por medicacin SNTOMAS: Edema Enrojecimiento y dolor en zona puncin Piel hinchada y fra al tacto Imposibilidad realizar infusin IV ACTUACIONES Detener infusin Retirada del catter Elevar la extremidad Aplicacin de calor para favorecer la reabsorcin PREVENCION Buena sujecin catter Controlar medicaciones irritantes

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Conocer tipo y concentracin de medicacin a infundir adecundola al calibre y va de administracin HEMATOMA: Filtracin de sangre desde un vaso sanguneo a los tejidos de alrededor CAUSA: Venopuncin incorrecta Eleccin incorrecta del calibre catter SNTOMAS: Hinchazn alrededor del punto insercin Localizacin de masa de sangre (generalmente coagulada) ACTUACIN: Retirada catter Presin sobre zona puncin Aplicacin compresas fras Elevar extremidad OCLUSIN DEL CATTER: Por un cogulo sanguneo o medicacin que precipita impidiendo el paso normal de fluidos CAUSAS: Cogulo sanguneo Frmaco precipitado Catter posicionado inadecuadamente Problema mecnico (mala sujecin) ACTUACIN: Retirar la va

MEDIDAS PREVENTIVAS: Lavar va tras infusin de medicamentos Fijacin adecuada del catter Asegurarse que la disolucin es adecuada y los medicamentos a infundir son compatibles, para evitar precipitacin. CELULITIS: Infeccin local y aguda de la piel y tejido subcutneo localizado alrededor del punto de puncin CAUSAS Tcnica de puncin no asptica Equipo contaminado SNTOMAS Enrojecimiento Dolor Hinchazn Fiebre Exudado en zona de puncin

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ACTUACIN Retirada del catter Terapia antibitica Incisin quirrgica en la zona para drenado. PREVENCIN Tcnica asptica insercin Manipulacin adecuada equipo de infusin para evitar su contaminacin

INFECCIN DEL CATTER: Aislamiento de 15 ms colonias bacterianas en punta del catter. CAUSAS Migracin de organismos de la piel a la zona de insercin Contaminacin del catter por mala manipulacin SNTOMAS Fiebre Sudoracin profusa Shock Nauseas Escalofros ACTUACIN Retirada del catter Cultivo punta del catter. Valoracin administracin de antibiticos

SEPTICEMIA Introduccin de bacterias patgenas en torrente sanguneo CAUSAS: Diseminacin hematgena desde un punto distante al catter Contaminacin fluidos intravenosos Contaminacin catter Contaminacin equipo infusin Flebitis severa SNTOMAS: Fiebre Escalofros

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Sudoracin profusa Nauseas Shock (hipotensin, taquicardia, prdida de conocimiento ACTUACIN: Localizacin del foco de infeccin Administracin de antibiticos

BIBLIOGRAFIA

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Andrs A. Enfermera: canalizaciones perifricas, atencin, cuidados, mantenimiento y complicaciones. Enfermera global. [revista en internet] 2005 noviembre [acceso octubre 2009]; 7(19). Disponible en : http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/481/465.

3. C.D.C. (Centers for Disease Control and Prevention) Guas para la prevencin de
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5. Ferris Soriano, J.V; Judez Mart, F; Marroqu Lpez, Y; Pnsoda Balaguer, E.; Ruiz

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Bronquiolitis Proceso y manejo de Enfermera

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capitulo

Autora:

Mara Rosario Coarasa Snchez Enfermera. Supervisora Pediatra (2planta). Hospital Materno Infantil. Mlaga.

I-PROCESO I.A-INTRODUCCIN I.A1-DEFINICIN: Es una enfermedad de etiologa viral, que afecta al aparato respiratorio inferior, resultando de la obstruccin inflamatoria a nivel bronquiolar. Es un cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vas areas superiores, en un nio menor de 2 aos. El virus respiratorio sincitial es el causante del 20-40% de los casos, en poca epidmica, hasta un 60% del hospitalizados son VRS positivos. Otros virus causantes son: Parainfluenza, adenovirus, influenza. [1] I.A2-IMPACTO: Cada ao alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los 2-6 meses de edad, con mayor frecuencia en invierno y comienzos de primavera. Puede ocurrir en forma espordica, pero existe aumento del nmero de lactantes que contraen bronquiolitis cuando hay epidemia de infecciones del aparato respiratorio superior entre escolares y adultos en el rea. Por ello, es fundamental evitar el contacto de lactantes con adultos y nios afectados. [1] Factores de riesgo: Tabaquismo pasivo Nivel socio-econmico bajo Asistencia a guarderas Lactancia artificial [5]

Entre 2-5% de los nios menores de 12 meses requieren hospitalizacin. Entre 50-70% de los nios con bronquiolitis tendrn episodios de sibilancias recurrentes en los meses/aos posteriores. [1] I.A3-FISIOPATOLOGA: La obstruccin inflamatoria presente en las bronquiolitis es provocada por el edema y acumulacin de mocos y restos celulares en los bronquiolos ms pequeos. Aunque la resistencia de la va area est aumentada tanto durante la inspiracin como en la espiracin, el radio de la va area es ms pequeo durante la espiracin. El aire es atrapado en los pulmones, provocando hiperinsuflacin. A medida que los pulmones se distienden cada vez ms, los alvolos ya no pueden oxigenar la sangre. Cuando el intercambio gaseoso est comprometido, ocurre la hipoxemia. Cuando la obstruccin se vuelve completa, el aire atrapado es absorbido y se produce atelectasia. [2][7] I.B-VALORACIN DE ENFERMERA

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Es necesario conocer los signos y sntomas y su progresin, para proceder a un manejo correcto de enfermera, ya que una de las intervenciones que realizaremos ser la vigilancia (NIC 6650) I.B1-MANIFESTACIONES CLNICAS: 1.- Tos paroxstica: Tos intensa en accesos. 2.- Sibilancias: Son ruidos pulmonares causados por la turbulencia aumentada del flujo areo al paso por las vas respiratorias parcialmente obstrudas, similares a un gemido; se producen ms en la espiracin, audibles en todo el campo pulmonar. 3.-Crepitantes: Son ruidos pulmonares causados por la presencia de secreciones, similares a una crepitacin, audibles en todo el trax, suelen estar presentes en la inspiracin. 4.-Distrs respiratorio: Consiste en la dificultad para realizar el normal intercambio de los gases. Signos ms caractersticos: Tiraje sub e intercostal Retraccin xifoidea o subesternal Tiraje supraesternal

Son consecuencia de la intervencin de la musculatura secundaria en la respiracin Aleteo nasal: aumento del dimetro de la pirmide nasal, para permitir mayor entrada de aire.

5.- Cianosis: Coloracin azulada o lvida de piel y mucosas, ms visible en las zonas de piel con menor espesor. Es un reflejo externo de la hemoglobina reducida (carboxihemoglobina) cuando constituye al menos una tercera parte del total de hemoglobina. 6.- Quejido respiratorio: Es una de las primeras alarmas, junto a la cianosis, de la inminencia de un fracaso cardiocirculatorio. En principio slo sera audible mediante auscultacin, pero en su fase posterior, sera audible directamente. Surge del espasmo automtico de la glotis durante la fase espiratoria para retener aire dentro del espacio pulmonar, con el fin de aumentar la difusin de gases y de no permitir que los bronquiolos y alvolos queden vacos, ya que entonces el esfuerzo inspiratorio sera mayor. 7.- Hiperextensin del cuello: Es uno de los ltimos recursos musculares, tiene por objeto disminuir las barreras anatmicas que dificultan la entrada del aire. [1][2][3][4][9][17] I.B2-EVOLUCIN: Las manifestaciones clnicas aparecen varios das despus de una infeccin nasofarngea. [2][3][4] Los sntomas alcanzan su plenitud en torno al tercer/cuarto da y, en la mayora de los casos, en siete/diez das la bronquiolitis est resuelta. Los nios de alto riesgo (displasia broncopulmonar, cardiopata) pueden tener un curso ms prolongado. La tos puede durar meses. [1]

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Aparece dificultad respiratoria caracterizada por tos sibilante paroxstica, disnea e irritabilidad. El lactante, generalmente, est afebril, pero puede tener fiebre baja o estar hipotrmico. La frecuencia respiratoria aumenta, haciendo difcil que el lactante succione y respire al mismo tiempo. Pueden aparecer rechazo del alimento o vmitos. El examen fsico revela un lactante taquipnico (entre 60-80 respiraciones por minuto), con angustia extrema. Se utilizan los msculos accesorios de la respiracin, provocando retracciones intercostales y subcostales. Puede haber aleteo nasal y cianosis. [2][3][4] Complicaciones: Sobreinfeccin bacteriana (en 1-2% de los casos), atelectasias, otitis media supurada, bronquiolitis obliterante (forma crnica del bronquiolitis como consecuencia de granulacin y de tejido fibrtico, fallo respiratorio, apneas. La mortalidad es inferior al 1%, en grupos de riesgo puede alcanzar un 3%. [1] I.B3-INDICADORES DE LA GRAVEDAD: La hipoxia (saturacin de O2<95%) es el mejor predictor de la gravedad. Parmetros relacionados con la mayor gravedad: edad gestacional < de 35 semanas, comorbilidad, edad < 3 meses, afectacin del estado general y rpida progresin de los sntomas Tabla I. Valoracin de la gravedad de la Bronquiolitis. Escala Wood-Downes modificada 0 1 2 SatO2 SatO2 > 95% 95%> SatO2 >92% SatO2 92% en aire ambiente <50 rpm Leves Ninguna Leve intercostal en aire ambiente 50-60 rpm Toda la espiracin Intercostal moderada y supraesternal Frecuencia respiratoria Sibilancias espiratorias Musculatura accesoria Interpretacin: a) Afectacin leve: 0-3 puntos. (Buen estado general, come) b) Afectacin moderada: 4- 5 puntos. (Come, activo) c) Afectacin grave: 6 ms puntos. (Mal estado general. No come/vomita. Deshidratado. Letargia/irritabilidad). [1] II-MANEJO DE ENFERMERA II.A- VIGILANCIA. SIGNOS DE ALARMA >60 rpm Inspirat / Espiratorias Audibles sin fonendo Intensas Aleteo, bamboleo

en aire ambiente

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Valorar con frecuencia el estado general de los lactantes. Avisar inmediatamente al pediatra si aparecen algunos de los siguientes sntomas: * Aumento del distrs respiratorio. * Aleteo nasal. * Cianosis peribucal, palidez cutnea, sudoracin. * Disnea, apneas, taquipnea y taquicardia severas. *Quejido espiratorio. * Hiperextensin del cuello. * Decaimiento, llanto dbil o ausencia de llanto. Falta de respuesta a los estmulos. * Gasping: Respiracin dificultosa, jadeante e irregular que puede terminar en apnea (MEDWAVE 2003) Hay que tener presente que un lactante puede mantener saturaciones entre 90-100% a costa de un importante trabajo respiratorio, pero esta situacin slo la podr mantener durante un tiempo muy limitado, tras el cual se agotar, por lo que hay que avisar urgentemente al pediatra para que esto no llegue a producirse. [5][1][17] II.B- TRATAMIENTO. II.B.I-TERAPIA RESPIRATORIA II.B.I.1-OXIGENOTERAPIA. Las indicaciones para la administracin de oxgeno son corregir la hipoxemia (disminucin del contenido de oxgeno en la sangre por debajo de los niveles fisiolgicos) y la hipoxia (disminucin de la oxigenacin tisular adecuada), reduciendo as el trabajo respiratorio y miocrdico. OBJETIVO: Restablecer la oxihemoglobina de los glbulos rojos a la proporcin normal. Para ello se administra oxgeno a concentraciones superiores a las presentes en el aire. MTODOS: Depender de la gravedad del proceso y la aceptacin del nio a la tcnica. SISTEMAS DE ALTO FLUJO: Mascarilla facial tipo Venturi: con entrada prefijada de oxgeno para captar mayor o menor volumen de aire ambiental, produciendo dilucin constante. Suministran concentraciones fijas

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de 24-28-35-40-60 %, segn modifiquemos el dimetro. Se utilizan en enfermos inestables o con necesidad de concentraciones fijas durante periodos cortos, ya que no son bien toleradas. Tubo orotraqueal, nasotraqueal y traqueostoma: indicado en enfermos graves que precisan de flujo de oxgeno elevado (con respirador) SISTEMAS DE BAJO FLUJO Mascarilla facial simple: precisa un flujo mnimo de 6 l/min. para evitar acumulacin de CO2. Es mal tolerada por los nios e interfiere con la alimentacin, por ellos se usa en periodos cortos de tiempo (transporte, postanestesia). Mascarilla con reservorio, con recirculacin parcial (FiO2 40-60%)y sin recirculacin de aire (FiO2 55-90%) Cnulas o gafas nasales: aportan FiO2 entre 24-40 % con flujo entre 1-4 l/min., si se aumenta el flujo no se consigue un aumento sensible de FiO2, en cambio se provocar resecamiento de la mucosa, sangrado y aumento de las secreciones. Permiten el aseo y la alimentacin del nio y son bien toleradas, por lo que son las ms utilizadas en pediatra. Se usan en enfermos estables. Escoger el tamao adecuado a la edad del nio. Colocar siguiendo la curvatura natural de las fosas nasales. Vigilar el estado de la piel. Mantenerlas limpias de secreciones. Monitorizar al nio para valorar la respuesta a la terapia (saturmetro) y hacer las gasometras prescritas. Vigilar: coloracin, ritmo respiratorio, ritmo cardaco, actividad del lactante (hipotona, decaimiento) La retirada de oxgeno se har siempre de forma gradual, controlando la respuesta con un saturmetro. [6] II.B.I.2-AEROSOLTERAPIA Se define como aerosol la suspensin de partculas de lquido en un determinado volumen de gas. Las partculas pueden variar de forma, tamao y densidad. OBJETIVO: Liberar la dosis teraputica del frmaco como un aerosol, en forma de partculas respirables en el periodo de tiempo ms corto posible, para fluidificar las secreciones, mejorar la ventilacin pulmonar y favorecer la reepitelizacin de las mucosas. Factores que determinan el depsito del frmaco: cantidad de aerosol producida, caractersticas de las partculas, el flujo inspiratorio, factores anatmicos y patolgicos y la tcnica de inhalacin.

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MTODOS Los equipos utilizados para la administracin de frmacos por va inhalatoria en pediatra son: NEBULIZADORES: son dispositivos que se utilizan para la administracin de soluciones o suspensiones de medicamentos en forma de una fina niebla, para que puedan ser inhalados fcilmente a travs de la mascarilla para favorecer la broncodilatacin, disminuir la obstruccin de la va area y mejorar el intercambio gaseoso. Permiten al paciente respirar normalmente y se pueden administrar conjuntamente varios frmacos. Generalmente se emplean broncodilatadores (adrenalina, salbutamol), diluidos en suero fisiolgico o salino hipertnico, corticoides, bromuro de ipratropio y mucolticos. Procedimiento: Lavado de manos, segn protocolo del hospital. Colocar al lactante sentado o semisentado. Verificar que no tenga secreciones en la nariz y/o faringe, retirar si es necesario. El paquete estril que contiene tubuladuras y mascarilla se abrir a la cabecera del enfermo, rotulando el nmero de cama en la mascarilla. Se administra la dosis de medicamento prescrita ms suero fisiolgico hasta completar 4 cc. Desenroscar el reservorio y llenarlo. Conectar el nebulizador al flujmetro, situarlo entre 6-8 litros. Colocar la mascarilla al lactante, sostenindola sobre la nariz y la boca, sin que haya separacin y sin que incida sobre los ojos, hasta que se termine la nebulizacin (15/20 min. aproximadamente). Vigilar al nio durante la administracin. Terminada sta, desechar los restos de medicacin, limpiar la mascarilla y el frasco nebulizador. Guardar en su bolsa hasta nuevo uso. Consideraciones: Estar atento a la aparicin de signos adversos: taquicardia, irritabilidad, vmitos, temblores Al finalizar la administracin del frmaco y retirar la mascarilla nebulizadora, mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea. Vigilar puntos de presin y erosiones.

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CAMARAS ESPACIADORAS: Aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del nio. Producen un enlentecimiento de la velocidad de salida del aerosol, disminuyendo el depsito en orofaringe y aumentando la sedimentacin pulmonar con las partculas de menor tamao, disminuyendo los efectos adversos locales. Estn compuestas de mascarilla, vlvula y cmara reservorio donde se acopla el inhalador presurizado de dosis medida. Procedimiento: Higiene de manos. Colocar al lactante sentado o semisentado. Verificar que no tenga secreciones en la nariz y/o faringe, retirar si es necesario. Siempre aplicar primero el broncodilatador y despus el corticoide, si est prescrito. Destapar el inhalador, ponerlo en posicin invertida (en forma de L) y agitarlo. Acoplar el cartucho al orificio de la cmara Colocar el espaciador en la boca y nariz del nio, presionando suavemente Efectuar una pulsacin del cartucho presurizado, mantener la cmara en esa posicin durante 10/15 segundos. Si se debe repetir la dosis de ste u otro medicamento, esperar un mnimo de un minuto entre cada toma y repetir el procedimiento Desconectar el cartucho del espaciador, tapar y guardar hasta el siguiente uso. Lavar el cartucho y cmara al menos una vez a la semana. [7][8]

II.B.I.3-FISIOTERAPIA La fisioterapia respiratoria consiste en un conjunto de tcnicas (espiratorias lentas/forzadas, inspiratorias lentas/forzadas, terapia postural, vibraciones manuales e instrumentales...) encaminadas a mantener la permeabilidad de las vas areas, mejorar la ventilacin y aumentar la eficacia respiratoria, mediante el drenaje y evacuacin de las secreciones, evitando as la acumulacin, obstruccin e infeccin secundaria de stas. OBJETIVO Ayudar a la consecucin de un patrn respiratorio ptimo. TCNICA

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Las vibraciones instrumentales las realizarn fisioterapeutas. Son mejor toleradas que la percusin siendo las mejores las presiones vibratorias que abarcan todo el trax. Las vibraciones manuales (percusin) puede realizarlas la enfermera. En lactantes se har golpeando con la punta de los dedos de una mano sobre el dorso de la otra, apoyada en la pared torcica de la zona a tratar o bien mediante una tetina/mascarilla. El ritmo de percusin debe ser uniforme, dos o tres veces por segundo durante 1 a 3 minutos sobre el o los segmentos pulmonares afectados. No exceder de los 4 minutos. La fisioterapia debe hacerse preferiblemente antes de las tomas 2-3 horas despus de la comida, tras la administracin de los aerosoles y en los accesos de tos. No percutir sobre la piel desnuda. La aparicin de eritema suele ser indicativa de una tcnica incorrecta. Nunca debe producir dolor. No percutir con demasiada fuerza para no crear presin excesiva sobre los tejidos blandos ni sobre protuberancias seas (columna vertebral, esternn, omplatos...), heridas abiertas o tubos de drenaje y abdomen. No fatigar al nio, no realizarla en caso de fiebre, respetar la fase aguda de la enfermedad y seguir las prescripciones del pediatra. [9] No existe evidencia de que la fisioterapia disminuya el tiempo de ingreso hospitalario, por lo que se realizar por prescripcin facultativa en los casos que lo requieran. [11] II.B.I.4-LIMPIEZA DE VAS AREAS LAVADO NASAL: Consiste en la instilacin en las fosas nasales de suero fisiolgico. Objetivo: mantener las fosas nasales libres de secreciones Mtodo: Lavado de manos, colocacin de guantes de un solo uso. Colocar al nio en decbito lateral derecho, inmovilizndolo si es preciso, para que no pueda hacerse dao.

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Llenar la jeringa con suero fisiolgico, introducindolo por la coana superior (izquierda) de forma que salga por la inferior (derecha), arrastrando todas las secreciones.

Colocar al nio en decbito lateral izquierdo, instilar suero fisiolgico en la coana superior (derecha) Repetir estos dos ltimos pasos hasta conseguir que las fosas nasales queden libres de secreciones. No instilar el suero con el nio incorporado ya que pasara a la orofaringe y sera deglutido, pudiendo provocar atragantamientos. [12]

ASPIRACIN DE SECRECIONES: Consiste en la retirada de secreciones de las fosas nasales y orofaringe mediante una sonda de aspiracin cuando el nio no es capaz de expulsarlas mediante la tos. Objetivo: Mantener la permeabilidad de las vas areas. Mtodo: Lavado de manos y colocacin de guantes de un solo uso. Seleccionar una sonda de tamao adecuado a las coanas del nio (Ch 5-8) con control de succin. Comprobar la intensidad de succin del aparato. Lubricar las fosas nasales con suero fisiolgico si no se ha hecho previamente un lavado nasal, para facilitar la introduccin de la sonda. Introducir la sonda por ambas fosas nasales, rebasando las coanas, sin aspirar, (aproximadamente la distancia entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja) y posteriormente retirar la sonda suavemente con aspiraciones intermitentes. Limpiar la sonda con solucin antisptica. Introducir la sonda por la boca hasta llegar aproximadamente a la parte posterior de la faringe (sin aspirar). Despus se aspira intermitentemente, retirando la sonda con suavidad. Repetir cuanto sea necesario hasta conseguir el objetivo, limpiando siempre la sonda entre fosa nasal y orofaringe. Utilizar una sonda estril cada vez que se aspire. No forzar la sonda al introducirla o retirarla para evitar lesionar las mucosas.

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Observar la respuesta del nio durante la aspiracin, interrumpiendo el procedimiento si se presenta cianosis, dificultad respiratoria u otra reaccin adversa.
[13][14][15][16]

II.B.II-MEDIDAS DE HIGIENE Y PREVENCIN DE INFECCIN NOSOCOMIAL Aislamiento respiratorio (bata, mascarilla), lavado e higiene de manos, limitar visitas
[10]

II.B.III-CUIDADOS GENERALES DEL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS HIDRATACIN: La deshidratacin puede convertirse en un problema debido a la falta de ingreso de lquidos (dificultad para la alimentacin) y por la prdida de lquidos aumentada por la taquipnea. Vigilar el estado del nio ya que un defecto de lquidos conduce a secreciones pulmonares ms espesas. Signos de deshidratacin: Fontanelas deprimidas, ojos hundidos y sin lgrimas, boca y mucosas secas, oliguria, signo del pliegue. Insistir al cuidador para que no fuerce al nio a comer si est muy fatigado. Si el nio se fatiga demasiado comiendo y es incapaz de realizar las tomas, avisar al pediatra para que valore la colocacin de una sonda nasogstrica. Avisar tambin si se producen episodios de atragantamiento al comer y si se observa aumento de la dificultad respiratoria o cianosis (posible aspiracin). Un exceso de lquidos llevara a una sobrecarga y edema pulmonar (si el nio tiene suero, vigilar que el ritmo de perfusin sea el correcto) REPOSO: La provisin de reposo es una parte esencial de la intervencin de enfermera porque estos lactantes estn fatigados por sus esfuerzos respiratorios; innecesaria para prevenir cansarlos ms. POSICIN: Deben permanecer semiincorporados en un ngulo de 30-40o. La posicin ms fisiolgica cuando los lactantes tienen dificultad respiratoria extrema es la posicin de evitar la manipulacin

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inhalacin. Evitar la flexin extrema o hiperextensin del cuello ya que la va area puede comprimirse fcilmente. Vigilar que no haya ninguna prenda que oprima al lactante, incluidos paales, para no aumentar la presin abdominal y liberar el diafragma. [2][17] BIBLIOGRAFA 1.Calln Blecua M, Torregrosa Bertet MJ, Bamonde Rodrguez L y Grupo de Vas Respiratorias.Protocolo de Bronquiolitis Diagnstico y tratamiento en Atencin PrimariaNov/2009-Publicacin-GVR-4 consultado 17-4-10.Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm. 2.D.Marlow-B.Redding, Enfermera Peditrica-sexta edicin-Madrid-Panamericana-1993. 3. A.Kantak, J. McBride. MERCK MANUALS ON LINE MEDICAL LIBRARY (Trastornos respiratorios-Bronquiolitis) Rev. 3/2009. 4.OSAKIDETZA 7 LIBURUKIA-6ZK/1999 KO EKAINA Vol 7- N 6 Junio/99. 5.MEDLINE PLUS.Consultado 18/04/2010 Rev 11/02/2009 Disponible en: www.nlm.nih.gov/MEDLINEPLUS/ency/article/000975.htm. 6.A.Salcedo, M.Neira, B.Beltrn, S.Albi, A.Sequeiros-Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Pediatra-neumologa 2005,consultado 17/04/2010. Disponible en: www.therapyonline.cl/descarga/kine.html 7. -Dean R Hess PhD RRT FAARC Timothy Myers BS RRT-NPS-Joseph L Rau PhD RRT FAARC-Producido en colaboracin con la Asociacin Americana de Cuidados RespiratoriosLiquid Nebulization:Respiratory Care, GUIA DE DISPOSITIVOS PARA AEROSOLTERAPIA November/December-2002. 8.Revista de Enfermera Neonatal-Junio/2004-Aerosolterapia. Disponible en: www.prematuros.cl/webjunio/enfermerianeonatal/ Consultado 18/04/2010.

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Ingestin y aspiracin de cuerpo extrao en Pediatra

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Autores:

capitulo

Mara Luisa Martn Torres Enfermera. Unidad de Urgencias de Pediatra. Hospital Materno Infantil. Mlaga Fernando Mora Fernndez Enfermero. Hospital Clnico Universitario. Mlaga

Milagros Lopera Zorrilla Enfermera Unidad de Urgencias de pediatra. Hospital Materno Infantil. Mlaga

INGESTIN DE CUERPO EXTRAO La ingestin de cuerpo extrao (CE) constituye la segunda causa de indicacin endoscpica urgente en pediatra despus de la ingesta de custicos y se puede considerar como un problema de salud pblica. El nio impulsado por su afn de curiosidad y de reconocer objetos, se lleva a la boca cualquier cosa que tenga a su alcance y en cualquier momento puede ingerirlos. La edad de mayor incidencia se da entre los 6 meses y los 6 aos, el 50% de los casos ocurren en menores de 5 aos. Se calcula que alrededor del 80% de los CE ingeridos son eliminados espontneamente en las heces, ya que pasan sin dificultad por el tracto gastrointestinal, el 19% aproximadamente requiere la intervencin mdica para ser extrado por endoscopia y que slo el 1% de los casos precisan de la intervencin quirrgica. Los casos de muerte son excepcionales. La impactacin, perforacin y/o obstruccin debido a la ingestin de CE ocurre generalmente en zonas de estrechamiento y angulacin fisiolgicas, aunque tambin se pueden encontrar CE en otras zonas relacionadas con patologas y malformaciones del tracto gastrointestinal y con secuelas de intervenciones quirrgicas previas. Alrededor del 20% de los CE ingeridos quedan alojados en el esfago, el 60% se encuentra en el estmago en el momento del diagnstico y el 11% se localizan en el intestino (1) . Zonas de impactacin, perforacin y/o obstruccin Las zonas de estrechamiento y angulacin ms frecuentes son: La hipofaringe, senos piriformes y vallculas, donde suelen alojarse los objetos punzantes.

Esfago: un 20% de los CE ingeridos quedan alojados aqu con el consiguiente riesgo de aspiracin, perforacin o fistulizacin. La impactacin suele acontecer en zonas de estrechamiento fisiolgico. Los CE esofgicos pueden quedar alojados:

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1. A nivel del esfnter esofgico superior (msculo Cricofarngeo) en el 70% de los casos de CE esofgicos. 2. En esfago medio, en las reas de compresin del arco artico y el bronquio principal izquierdo, aqu se alojan el 15% de los CE esofgicos. 3. A nivel del hiato diafragmtico quedaran alojados el 15% restante de CE esofgicos.

Ploro: vlvula que conecta el estmago con el intestino delgado. Ligamento de treitz: unin de duodeno-yeyuno. Vlvula ileocecal: unin leon y ciego. Ano

Tamao, naturaleza y forma del CE Los objetos ms frecuentemente ingeridos por los nios son en primer lugar las monedas seguido de pilas de botn, agujas, alfileres, partes pequeas de juguetes y canicas,

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siendo menos frecuentes los huesos de pollo y las espinas de pescado. Los grandes bolos de carne impactada suelen ocurrir en adolescentes. El riesgo de perforacin aumenta en objetos metlicos, puntiagudos o cortantes as como con los huesos de pollo, espinas de pescado y palillos de dientes. Las pilas de botn son especialmente peligrosas, se encuentran en muchos elementos de uso habitual como relojes, cmaras fotogrficas y juguetes y tienen una composicin a base de mercurio, xido de plata, litio, etc. Si la pila se abre puede liberar material txico o muy corrosivo que podra ocasionar necrosis de la mucosa, lesiones por decbito o quemaduras elctricas de bajo voltaje. La carne impactada ocurre sobre todo en nios grandes y adolescentes, siendo el elemento ms frecuente la salchicha y el lugar de impactacin ms habitual el esfago distal. Los bezoares son CE de naturaleza orgnica que pueden aparecer por restos vegetales (fitobezoares), por ingestin de cabellos (tricobezoares) y por administracin de leche en polvo con menos proporcin de agua (lactobezoares). Clnicamente aparecen como cuadros obstructivos siendo muy til la radiografa simple de abdomen. Los de gran tamao se suelen extraer quirrgicamente y los ms pequeos mediante endoscopia con una fragmentacin previa (2,3). Valoracin de enfermera La ingestin de un CE de cualquier tamao puede provocar un acceso de tos y atragantamiento seguido de dolor retroesternal que generalmente cede al paso de ste al estmago. Los sntomas que sugieren que el CE est en el esfago son: dolor torcico persistente, sialorrea, disfagia y a veces disnea por compresin de la laringe. Cuando el CE perfora la pared esofgica puede aparecer enfisema subcutneo, fiebre e incluso un cuadro sptico. En el 90-95% de los casos el CE pasa al estmago sin complicaciones. Los objetos que quedan alojados en el estmago dan pocos sntomas, excepto en aquellos casos, poco frecuentes, en los que se produce una perforacin o una erosin de la cavidad gstrica, en estos casos apareceran sntomas tales como dolor y distensin abdominal, fiebre inexplicable, hematemesis o signos peritoneales. Un objeto en duodeno puede dar lugar a un cuadro obstructivo. Diagnstico Se debe sospechar cuando la familia y/o el nio dice que lo ha ingerido. Est indicada la radiografa simple AP y Lateral de cuello, trax y abdomen para determinar su localizacin; adems estar indicada la radiografa con contraste en aquellos casos en los que el CE no es radiopaco y los sntomas persisten, aunque hay autores que defienden la endoscopia en vez de esto, puesto que si se hace un estudio previo con contraste y resulta que hay un CE, la existencia del contraste dificultara la visin para la extraccin endoscpica. En CE con densidad calcio (huesos de pollo) se hace necesaria la proyeccin lateral para evitar que pase desapercibido por superponerse a otras estructuras seas.

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Si en el estudio radiolgico aparece aire libre en diafragma, mediastino, retroperitoneo o reas subcutneas cervicales nos estar indicando que existe una perforacin. Indicaciones de la extraccin endoscpica del CE. Se actuar teniendo en cuenta: la edad del paciente, su estado clnico, tamao, forma y naturaleza del CE, as como la localizacin del mismo: o Esfago: La extraccin ha de ser urgente en aquellos casos en los que el CE se encuentre impactado a nivel del anillo cricofarngeo, comprimiendo la trquea y el seno piriforme. Es una situacin de extrema urgencia que requiere la maniobra de Hemlich para intentar movilizar el CE, asimismo tambin es de extraccin urgente el bolo de carne impactado que impide la deglucin de la saliva, los objetos puntiagudos, cortantes y afilados, las monedas y las pilas de botn. Los objetos pequeos y redondeados que se localizan en el tercio distal del esfago y que no provocan malestar ni sialorrea al nio se pueden observar por si pasan espontneamente al estmago, aunque no ms de 12 horas. La impactacin de grandes trozos de carne a nivel distal esofgico requieren de una pronta extraccin, debido a que al comprimir las paredes esofgicas provocan un edema que va a dificultar la extraccin posterior. En ningn caso un CE puede permanecer ms de 24 horas alojado en el esfago. Existen publicaciones que recomiendan la administracin de glucagn para intentar conseguir la relajacin de las paredes del esfago y facilitar el paso del CE hacia el estmago; es una evidencia comprobada en adultos pero no est demostrada su eficacia en nios. o Estmago y duodeno: La mayora de los CE que pasan al estmago son eliminados espontneamente en cuatro o seis das aunque pueden tardar hasta cuatro semanas para ser expulsados. Aquellas situaciones que requieren una endoscopia seran : Objetos afilados, puntiagudos y/o cortantes en estmago. Objetos de ms de tres o cuatro centmetros de longitud en estmago o duodeno

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Objetos de ms de dos centmetros de dimetro. Objetos romos estacionados durante tres o cuatro semanas en estmago o una semana en duodeno. Pilas de botn cuando : 1. Dan lugar a signos o sntomas de lesin en el tracto gastrointestinal. 2. Si su dimetro es mayor de dos centmetros. 3. Si permanece en estmago ms de 48 horas.

o Intestino : la bibliografa encontrada nos habla de extraccin quirrgica en caso de : Objetos puntiagudos, punzantes y/o cortantes que permanezcan en la misma posicin ms de 3 das. Ingesta de ms de un imn Pilas de botn que no progresan en intestino observadas a travs de radiografas. Cuadros que indiquen perforacin y/o obstruccin.

La extraccin de los CE mediante endoscopia ha reducido la morbimortalidad, permitiendo identificar el objeto, valorar el estado de la mucosa y comprobar si hay alguna complicacin. Existen factores de riesgo para la extraccin endoscpica como son que el CE sea cortante o punzante, que existan divertculos esofgicos, que la impactacin esofgica sea mayor de 24 horas o que el CE est localizado en el tercio proximal del esfago. ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO La aspiracin de un CE y su alojamiento en la va area (laringe, trquea o bronquios), es una situacin que a veces representa una amenaza para la vida, estando asociada a una gran morbimortalidad. La asfixia por obstruccin de la va area por un CE representa el 40% de las muertes accidentales en menores de 1 ao de edad, siendo tambin muy importantes las secuelas hipxicas secundarias a la aspiracin. Cuando un CE entra en la va area el organismo reacciona con la tos, esto se conoce como atragantamiento. La tos violenta expulsa en la mayora de los casos el CE hacia el exterior y la situacin se resuelve, sin embargo, en otras ocasiones el CE queda alojado en la va area dando lugar a una obstruccin parcial o total de la misma que puede terminar en un fallo respiratorio grave. Tambin puede ocurrir que el CE atraviese toda la va area y se instale en la zona ms distal de la misma, mejorando transitoriamente el cuadro respiratorio. La edad de mayor incidencia en la infancia se da en nios menores de 5 aos y sobretodo en los menores de 2 aos (85%). Esto viene determinado por la curiosidad de los nios por los objetos pequeos, la libertad que les proporciona el saber andar por la casa y acceder a ellos, su inmadurez en la deglucin, el desarrollo insuficiente de la denticin y la imitacin que tratan de hacer de los hbitos del adulto.

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La aspiracin de los CE suelen ocurrir en presencia de adultos y cuando el nio est jugando o comiendo. Los productos aspirados incluyen alimentos, piezas pequeas de juguete, globos, etc. siendo los ms frecuentes los frutos secos y dentro de stos, el cacahuete. Tenemos que hacer referencia a los globos puesto que representan el 29% de las muertes por aspiracin de CE no alimenticios, stos al explotar y ser aspirados adoptan la forma de la va area y producen una obstruccin completa de la misma. La mayora de los CE aspirados se alojan en los bronquios, con mas frecuencia en el bronquio principal derecho (lbulo inferior derecho) debido a su menor angulacin con la trquea (4-6) . Valoracin de enfermera Estar determinada por el tamao del CE, su localizacin, el grado de obstruccin, su naturaleza y el tiempo de permanencia en la va area. En una primera fase se produce un episodio de atragantamiento caracterizado por tos, nauseas, disnea y cianosis. La mayora de los CE son expulsados en esta fase. Si esto no ocurre as, tendremos que recurrir a las maniobras de desobstruccin de la va area para evitar que la obstruccin sea completa y se produzca la asfixia. Tras esta fase, puede haber un periodo asintomtico que puede durar desde unos minutos a meses, dependiendo de la localizacin del CE, del grado de obstruccin y de la reaccin inflamatoria que produzca. Ms tarde pueden aparecer sntomas como tos crnica, fiebre, sibilancias y a veces hemoptisis. CE larngeo: suele ser la localizacin ms frecuente en nios menores de 1 ao. Los sntomas dependern de si la obstruccin es completa o incompleta: o Si la obstruccin es incompleta el nio presentar tos crupal, estridor inspiratorio, disfona y/o afona, disnea y odinofagia. o Si la obstruccin es completa se produce dificultad respiratoria y cianosis. CE traqueal: aqu se localizan el 7% de los CE aspirados. Los sntomas caractersticos son: tos, estridor y sofocacin, no disfona. Es caracterstico el choque audible y palpable producido por la detencin momentnea de la expiracin a nivel subgltico. CE bronquial: el 80% de los CE aspirados se localizan en los bronquios, siendo el bronquio derecho el de mayor incidencia y dentro de ste en el lbulo inferior donde se alojan con mayor frecuencia dada su anatoma. Cuando un CE es aspirado y se aloja en el rbol bronquial pasa por una serie de fases (4) : Fase de aspiracin o penetracin: se produce un episodio de ansiedad debido a la sensacin de asfixia, hay ausencia de signos de disnea, no hay estridor. Fase de fijacin o enclavamiento: el nio se encuentra prcticamente asintomtico, slo persiste una ligera tos que se tiende a minimizar despus de la situacin tan angustiosa vivida anteriormente. Fase de complicaciones: se llega a ella cuando no se ha diagnosticado al nio en las fases anteriores. En esta fase el CE se puede comportar de diferentes maneras dependiendo del grado de obstruccin:

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1. Como un bypass o vlvula de libre paso dando lugar a un pseudoasma bronquial, apenas se oyen algunas sibilancias.

2. Como una vlvula de paso en un solo sentido, permite la entrada de aire pero no la salida. Se produce un atrapamiento areo (enfisema).

3. Como una vlvula de cierre total. Es la obstruccin completa, el aire no pasa en ninguna direccin, da lugar a una atelectasia.

Si el CE es orgnico puede dar lugar a una reaccin inflamatoria, probablemente producir una neumona y ms tarde un empiema. Diagnstico El 80% de los diagnsticos se realiza por la historia clnica, refieren un episodio de atragantamiento con tos irritativa mientras coman o jugaban con un juguete pequeo, la mayora de las veces el hecho es observado por otra persona que es quien lo cuenta. Otras veces la historia no es sugestiva de ingestin de cuerpo extrao pero se debe sospechar en aquellos

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nios menores de dos o tres aos que han empezado sbitamente con dificultad respiratoria y/o tos paroxstica, crupal o metlica y tambin ante el inicio de afona o disfona brusca. La presencia de sibilancia en nios sin asma o que no responde a broncodilatadores puede sugerir la presencia de un CE. Siempre se debe realizar, si es posible, una RX ante la sospecha de aspiracin de CE. Cuando est situado en la laringe es posible detectarlo con una radiografa AP y Lateral de cuello. Cuando se localiza en bronquio los hallazgos suelen ser variados: atrapamiento areo y/o atelectasia. En muchos casos la radiografa es normal aunque esto no descarta la existencia del CE en la va area, por ello ante un caso de atragantamiento se debe realizar una broncoscopia que nos permita extraer el cuerpo extrao (4-6) . Actuacin Es muy importante conocer la secuencia de actuacin bsica que se debe de hacer en el momento en que un CE es aspirado, por ello es fundamental que sta sea conocida no slo por el personal sanitario sino por el resto de la poblacin, con ello se contribuir a resolver una situacin potencialmente mortal. Cuando el CE entra en la va area el organismo tiende a expulsarlo con el mejor mecanismo que existe que es la tos, por ello cuando el nio tiene una tos efectiva y un llanto vigoroso lo dejaremos toser y si es mayor, y nos entiende, le animaremos a hacerlo. Sin embargo, si esta situacin se mantiene en el tiempo y el CE no es expulsado la tos dejar de ser efectiva y pasar a ser una tos dbil, un llanto apagado y el nio comenzar a ponerse ciantico, es en este momento cuando tendramos que empezar con las maniobras de desobstruccin de la va area, que sern diferentes si el nio se encuentra consciente o inconsciente o si es un lactante ( nio de hasta un ao de vida) o nio ( desde un ao de vida hasta la pubertad) (7) . Siguiendo las recomendaciones nacionales e internacionales vigentes nos podremos encontrar con los siguientes tres casos: Nio/lactante consciente con tos efectiva y llanto vigoroso: se trata de una obstruccin incompleta de la va area en la que se consigue el intercambio de aire adecuado. Debemos dejar que tosa facilitando la postura y animando a que lo haga, si es que el nio nos entiende. No se deben realizar maniobras de extraccin. Observaremos si el nio expulsa el CE o si por el contrario se agota y la tos se hace inefectiva, en cuyo caso pasaremos a la siguiente situacin: Nio/lactante consciente con tos no efectiva: en este caso la tos y las respiraciones son muy dbiles e insuficientes para eliminar el CE, la cianosis va en aumento y el intercambio areo es escaso o nulo, por ello se deben de empezar de inmediato las maniobras de desobstruccin que dependern de si es un lactante o es un nio. El objetivo fundamental de estas maniobras no es tanto expulsar el CE sino desobstruir la va area para conseguir un intercambio areo adecuado, por ello, cuando el nio respira eficazmente no se debe continuar con las maniobras aunque el objeto no haya sido expulsado. Las maniobras para la desobstruccin de la va area en nio/lactante con tos inefectiva se realizar segn el siguiente cuadro:

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Maniobras de desobstruccin lactante/nio consciente con tos inefectiva Nio/lactante inconsciente : se ha de actuar como en el caso de la Parada cardiorrespiratoria: o Pedir ayuda y colocar al nio/lactante en posicin de RCP: cabeza cuello y tronco alineados y sobre una superficie dura en decbito supino. o Examinar la boca y extraer el CE si este est visible y accesible, mediante la maniobra de gancho. o Abrir la va area y comprobar si respira (ver, or, sentir) o Si no respira se hacen cinco insuflaciones de rescate y si el trax no se expande, se realizan las compresiones torcicas sin comprobar signos de circulacin. La relacin masaje-ventilacin ser de 15:2 para personal sanitario y de 30:2 para personal no sanitario. Si tras las primeras insuflaciones, el trax se expande, estamos ante una obstruccin que no es total y en este caso s que tendremos que comprobar el pulso y los signos de circulacin tras las cinco insuflaciones de rescate iniciales; si hay pulso se continuar con las respiraciones y si no hay pulso se continuar con las respiraciones y las compresiones torcicas con la misma relacin masaje-ventilacin citada anteriormente

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o Continuaremos con la RCP comprobando pulso y respiraciones cada dos minutos hasta que el lactante/nio comience a respirar, hasta que expulse el CE o hasta que lleguen los equipos de emergencia (8,9) . Una vez estabilizado el paciente se realizar la broncoscopia. Hay que sealar que aunque el paciente est asintomtico, la sospecha clnica de la aspiracin de un CE es por s misma una indicacin de exploracin broncoscpica. Prevencin En pediatra ste es un aspecto fundamental. Es preciso tomar medidas de prevencin proporcionando educacin sanitaria a la poblacin en general y a los padres y personal de guardera en particular. Por otro lado, la actuacin del mdico debe ir encaminada a realizar un diagnstico y un tratamiento lo ms precoz posible, dada la gravedad de la obstruccin aguda de la va area superior as como las complicaciones derivadas de la presencia de CE en va area inferior. BIBLIOGRAFA: 1.- Conners GP. Pediatrics, Foreign Body Ingestion: Multimedia. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/801821-overview.Updated Apr 21,2009. Consultado el 10/05/2009. 2.- Guideline for the management of ingested foreign bodies. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;55(7):802-6.

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Cuidados de Enfermera en el Sondaje Nasogstrico en el nio

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Autoras: Daz Garca M Carmen Moreno Gutirrez M Soledad Departamento:

capitulo

Enfermeras de la Unidad de Lactantes. Hospital Materno Infantil. Mlaga.

. 1.-INTRODUCCIN/JUSTIFICACIN Al observar las distintas formas de aplicar los cuidados a nios con sonda nasogstrica dentro de un mismo equipo de enfermeras surge la necesidad de actualizar y unificar criterios, para mejorar la calidad y eficiencia de nuestros cuidados as como la seguridad en la aplicacin de los mismos. Recordaremos que la anatomia del aparato digestivo1 est formada por boca ,esfago, estmago, intestino delgado, intestino grueso ,recto y ano. La finalidad del aparato digestivo es la digestin, absorcin de los alimentos y la eliminacin de las sustancias que el organismo no necesita realizando las funciones de masticacin, salivacin, progresin hacia el estmago, digestin, secrecin de bilis por el hgado y de enzimas por el pncreas. 2.-SONDAJE NASOGSTRICO Y/O OROGSTRICO 2 Se define como la introduccin de un tubo flexible (silicona, poliuretano o tefln) en el estmago a travs de las fosas nasales (Sonda nasogstrica) o de la boca (Sonda orogstrica).Con el objetivo de administrar de alimentacin enteral y medicacin y aspirado de contenido y lavados gstricos. 2.1.-CONTRAINDICACIONES Y CONSIDERACIONES La insercin de la sonda por la nariz est contraindicada en fracturas de base de crneo, rotura de huesos de la cara, taponamiento nasal, en nios sometidos a ciruga esofgica o gstrica, en inconscientes, si hay varices, quemaduras esofgicas por cidos o custicos y antecedentes de estenosis esofgicas. En alteracin nasal, como tabique desviado, introducirla por la boca tras retirada de prtesis dental y/o piercing. 2.2.-EQUIPO Y MATERIAL Los recursos humanos que precisamos son personal de enfermera (enfermero/a y auxiliar).En cuanto a los recursos materiales debemos tener preparados: sonda nasogstrica, guantes limpios, gasas, lubricante hidrosoluble, linterna ,depresor lingual, jeringa de alimentacin, fonendoscopio esparadrapo hipoalergnico o material especfico de fijacin, bolsa de drenaje, aspirador ,cnula de Guedel y pinzas de Maguill en las inserciones orales, tiras reactivas para determinar Ph yvaso con agua. 2.2-1.- Seleccin del material 3 Se elegir el dimetro de la sonda adecuado al paciente, realizar lavado de manos y colocacin de guantes. Y determinar la longitud de la sonda. Hay dos mtodos: Mtodo tradicional: Distancia entre la punta de la nariz al lbulo de la oreja y hasta apfisis xifoides en sonda naso gstrica. En orogstrica, desde la comisura bucal y la apfisis xifoides pasando por el lbulo de la oreja.

Mtodo Hanson: Marcar un punto a 50 cm de la sonda; luego se realiza el mtodo tradicional. Se debe introducir la sonda hasta el punto medio entre 50 cm y la marca tradicional.

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Marcar la longitud con un rotulador, preparar la sujecin, si es con esparadrapo, dividirlo longitudinalmente hasta la mitad, enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano y lubricarla con lubricante hidrosoluble o agua, preparar jeringa y fonendoscopio.

3.-CUIDADOS DE ENFERMERIA 3.1.- Educacin sanitaria Consiste en desarrollar y proporcionar instruccin y experiencias de enseanza que faciliten la adaptacin voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades. a. Si est consciente y nos comprende, explicaremos el procedimiento. En lactantes, informar a los padres. Se inspecciona la cavidad nasal y oral del nio. Acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta especfico:pedirle que se relaje y respire mientras se tapa un orificio nasal; repetir con el otro orificio. Escoger aquel por donde pase un mayor flujo de aire. b. Si est inconsciente, explorar las fosas nasales buscando irritaciones, obstruccin y/o deformidad, palpar el abdomen del nio, retirar prtesis dental o piercing. c. Se colocar al nio en posicin de Fowler. En caso de intoxicacin, en decbito lateral izquierdo en trendelemburg, para evitar que el txico pase al duodeno. 3.2.-Sondaje nasogstrico. Insercin de una sonda en el tracto gastrointestinal Introducir la sonda por el orificio elegido. Si colabora, que hiperextienda el cuello para introducirla por el suelo del orificio nasal hacia abajo y hacia la oreja de ese lado. Se notar una resistencia. Aplicar ligera presin hacia abajo para hacer avanzar la sonda; si no avanza rotar la sonda, si persiste la resistencia, no forzar y retirarla, flexionar la cabeza del paciente y dejar que se relaje, estimular al paciente para que trague pequeos sorbos de agua o saliva, ir avanzando la sonda a medida que traga. Si se presentan nauseas repetidas y no avanza la sonda con la deglucin, inspeccionar la garganta y si aparece tos, disnea o cianosis; retirar la sonda. La realizacin del sondaje nasogstrico debe tener una serie de consideraciones y cuidados que nos ayuden a realizar esta tcnica de una forma segura. As, si el paciente est consciente pedirle que hable, aspirar el contenido gstrico, valorando el color y medir el pH del lquido aspirado: pH del contenido gstrico es de 4 o inferior pH de secreciones intestinales es de 7.5 a 8 pH del lquido pulmonar est en torno a 7.6.

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Insuflar aire por la sonda, colocando el fonendoscopio en epigastrio. La cantidad de aire variar con la edad del nio. Se oir un ruido sibilante o gorgoteante. Si no es as podr estar en esfago, trquea o bronquio. No se considera un mtodo fiable de comprobacin. Otro mtodo para comprobar la correcta ubicacin es colocar el extremo de la SNG en un vaso de agua, si hay burbujas es que est colocada en el rbol bronquial, tambin se podr comprobar radiolgicamente. Mientras la sonda permanezca colocada deberemos realizar: Prevencin de las lceras por presin, para ello se cambiar la posicin de la sonda diariamente, para evitar decbitos. Con un movimiento rotatorio, se har que la sonda gire, retirndola o introducindola un centmetro. La sonda no se movilizar en caso de que el paciente hubiese sido sometido a ciruga esofgica y/o gstrica. Observar si la sonda sufre movimientos de su posicin de fijacin. Cambiar diariamente el esparadrapo, variando la zona de fijacin. Limpiar los orificios nasales y luego aplicar un lubricante hidrosoluble, para evitar lceras por presin o rozamiento. Lavar la SNG con 5-10cc de agua para mantener la permeabilidad. Debe limpiarse diariamente por fuera con gasas, agua y jabn suave. Despus secarse. Llevar a cabo la higiene de la boca diariamente, manteniendo los labios hidratados. En caso de sonda de drenaje observar la cantidad, color y consistencia del liquido drenado. Vigilar la aparicin de vmitos, diarrea, distensin abdominal, etc. y comunicarlo al mdico No es imprescindible el uso de guantes estriles, pero s la higiene mxima. Las causas ms frecuentes de obstruccin de la sonda son: Las tabletas machacadas, el potasio, los suplementos de hierro y el sucralfato: se recomienda que cuando se administra medicacin via SNG sta debe ser lquida y se debe dar por separado. La mezcla intraluminal de leche en polvo para lactantes con los frmacos por no enjuagar la sonda antes y despus de introducir los medicamentos.

En caso de obstruccin, la sonda puede ser desbloqueada limpindola con agua caliente (jeringa de 2ml de agua) o, si esto falla, usando una solucin alcalina de enzimas pancreticas. Tambin se puede desobstruir con bebidas carbnicas de cola, pero es menos eficaz. La sonda de lastre se desobstruye introduciendo el fiador con la punta empapada en vaselina, por eso debemos dejar el fiador enrollado en su bolsa, pegado a la cama. El jugo de pia y la solucin carbnica de bicarbonato de sodio pueden degradar el tubo. El cambio de la sonda vara segn el material de sta: cada 7-14 das para las de polietileno, cada 2-3 meses para las de poliuretano y 3-6 meses para las de silicona. Si se nota que la sonda se oscurece, presenta grietas u orificios debe cambiarse. 3.3.- Identificacin de riesgos 4 Consiste en analizar los factores de riesgo potenciales, determinar los riesgos para la salud y asignar prioridad a las estrategias de disminucin de riesgos para un individuo o grupo de personas.

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Limpiar y secar la nariz del paciente, fijar la sonda con una tira de esparadrapo o apsito apropiado. Si el nio presenta lesiones en la piel o quemaduras, utilizar una cinta o venda. Si est agitado, fijar tambin detrs de la oreja. Tambin se puede fijar al tubo endotraqueal. La sonda debe quedar fija a la camisa del paciente con el fin de disminuir la tensin sobre el sistema y evitar la traccin. Mantener al nio con el trax elevado de 30 a 45 y conectar el extremo de la sonda a drenaje, aspiracin, nutricin o pinzarla, quitarse los guantes y lavarse las manos. 3.4.-Registro de enfermera Anotar el tipo de sonda, nmero, marca, fecha de colocacin y complicaciones surgidas durante la tcnica. 3.5.-Complicaciones -Erosin de la mucosa nasal-epistaxis. -Erosin de la mucosa gstrica: hemorragia gstrica. -Neumona por aspiracin. -Hiperventilacin por aumento de ansiedad. -Bradicardia por estimulacin de reflejos vagales. -Hipopotasemia o alcalosis metablica por prdida de electrolitos si el drenado gstrico es muy abundante. -Obstruccin de la sonda. -Erosin esofgica. -Esofagitis por reflujo. -Ulceras por presin. -Nauseas en exceso.

4.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGASTRICA Explicar el procedimiento al nio o a sus padres, lavarse las manos y ponerse guantes no estriles, colocar al paciente en posicin de semi-Fowler, situarse al lado derecho del enfermo si es diestro o al lado izquierdo si es zurdo, desconectar la sonda de la aspiracin o de la bolsa de drenaje, pinzarla , retirar la fijacin, introducir de 3-5cc de agua por la sonda al retirarla. Si el enfermo est consciente pedirle que inspire profundamente y extraerla con suavidad y rapidez durante la espiracin. Si el enfermo est intubado, asegurarse de la correcta presin del neumotaponamiento antes de retirarla.

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Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca, quitarse los guantes y lavarse las manos, mantener al paciente durante 30 minutos en posicin semi-fowler para prevenir aspiracin y valorar, una vez retirada la sonda, posibles alteraciones gastrointestinales (vmitos, diarrea, distensin abdominal, etc) y comunicarlo al mdico. Registraremos el procedimiento y si existieron complicaciones durante su realizacin tales como: 1.- Broncoaspiracin de lquido contenido en la sonda si est mal pinzada 2.-Distensin abdominal y/o vmitos si no se ha reanudado el trnsito intestinal 5.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ENTERAL. MANEJO DE LA MEDICACIN 5 Consiste en la administracin de medicamentos a travs de una sonda. El manejo de la medicacin consiste en facilitar la utilizacin segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin. A)-Las formas orales de los frmacos pueden ser: Los comprimidos normales (de liberacin inmediata) y los de cubierta pelicular ( para enmascarar el sabor)se deben triturar hasta polvo fino. Los de liberacin retardada no deben ser triturados: La trituracin produce prdida de caractersticas de liberacin. Riesgo de toxicidad e inadecuado mantenimiento de los niveles del frmaco a lo largo del intervalo teraputico.

Los comprimidos con cubierta entrica no deben triturarse porque la prdida de la cubierta puede provocar la inactivacin del principio activo o favorecer la irritacin de la mucosa gstrica. Los comprimidos efervescentes efervescencia. deben disolverse en agua y administrarlos al terminar la

Los comprimidos sublinguales no se recomiendan su administracin por sonda. Las cpsulas de gelatina dura (contenido en polvo) se puede abrir la cpsula y disolver su contenido en agua y administrar. En caso de inestabilidad y principios activos muy irritantes no es adecuado. La cpsula de gelatina dura (contenido de microgrnulos de liberacin retardada o con cubierta entrica) pueden abrirse, pero los microgrnulos no deben triturarse porque perderan sus caractersticas. La administracin por sonda depende del dimetro de los microgrnulos y de la sonda. La cpsula de gelatina blanda ( contenido lquido), si el principio es estable y no irritante, se puede extraer el contenido con una jeringa, pero no se recomienda, la dosificacin puede ser incompleta, y puede quedar adherido a las paredes de la sonda. Los jarabes y soluciones en general es la mejor forma de administracin por sonda. B)-Tcnicas para la preparacin y administracin por sonda:

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Para triturar y disolver se machacar el comprimido con un mortero hasta que quede en polvo homogneo, ste se introduce en una jeringa, se aade agua templada y se agita y se administra por la sonda. No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la misma jeringa, ya que pueden precipitar e interferir en su absorcin y actividad. Cada uno debe darse por separado y limpiando el tubo con agua entre ellos. Para desler y disolver se introducir el comprimido, sin necesidad de triturar, en la jeringa, aadir agua templada, agitar y administrarlo. No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la sonda, debe limpiando el tubo con agua entre cada uno. darse por separado y

Los comprimidos o cpsulas de medicamentos citostticos hay que procurar no triturarlos o manipularlos por el riesgo de inhalar aerosoles, en algunos casos puede disgregarse y obtener una suspensin extempornea de administracin inmediata (ej.- busulfan) Si la trituracin o la apertura de la cpsula es indispensable se har dentro de una bolsa de plstico con precaucin para evitar su rotura, utilizando guantes, bata, mascarilla y un empapador en la zona de trabajo. Tras la trituracin debe disolverse en agua y administrarse con jeringa. 6.-ADMININISTRACIN DE NUTRICIN ENTERAL POR SONDA5 Consiste en el aporte de nutrientes y de agua a travs de una SNG. Cuando la finalidad del sondaje es la nutricin enteral, en el extremo abierto del tubo se coloca un tapn. Antes de dar el alimento, se aspirar el contenido gstrico. Si el volumen es superior a 20cc., en el RN, es necesario volver a introducirlo y esperar a la siguiente toma, repitiendo la misma operacin. La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos segn la cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive o en bomba de infusin. El nio se mantendr en posicin de Fowler en el momento de dar el alimento y hasta una hora despus para evitar broncoaspiraciones y el sistema y bolsa de alimentacin se cambiaran cada 24 horas. En lactantes o nios pequeos aconsejar a la madre/ padre que lo coja en brazos o incluso le ponga el chupete, pues les proporciona comodidad, apoya el instinto normal de mamar y facilita la digestin. Se debe mantener las frmulas nutricionales en lugar seco, no expuestas al sol y a temperatura ambiente, no debiendo permanecer abiertos ms de 12 horas. Antes y despus de la administracin de cada alimentacin o medicacin, se realizar irrigaciones de la sonda con 5-10 cc de agua, para evitar el bloqueo del tubo. Formas de administracin de la nutricin enteral: A)- Bolos con jeringa, presenta ms riesgo de aspiracin, vmitos, diarrea y distensin abdominal. Se administra lentamente en funcin de la tolerancia y la edad.

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Pinzar la sonda y conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el mbolo al extremo de la sonda y se rellena con el preparado comercial, despinzarla y dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo una ligera presin. Se lavar la sonda al finalizar con 25 ml de agua en adultos y no ms de 10 ml en nios. B)-. Goteo por bomba de infusin, es el mtodo de eleccin en pacientes graves. Permite regular la dosificacin. Es muy til cuando se administran grandes volmenes o se utilizan sondas muy finas o frmulas muy densas. Pinzar la sonda y conectar el sistema de la bomba al extremo distal y programar el ritmo. Se deber comprobar la tolerancia cada 4-8 horas o cambio de botella. Lavar la sonda con 5-10 ml de agua siempre que se administre medicacin o cambio de botella. B.1.- Continuo es el mtodo mejor tolerado. Puede realizarse a lo largo de todo el da o durante 12-16 horas tanto de da como de noche. B.2.- Intermitente se realiza durante 20-30 min de 5-8 veces al da. Pinzar la sonda y conectar el sistema de goteo a la botella del preparado y a la sonda. Despinzar la sonda y colgar el recipiente en un pie de gotero a unos 30 cm por encima de la sonda, regular la velocidad de goteo y lavar la sonda al finalizar con 25 ml agua en adultos y no ms de 10 ml en nios. 7.-BIBLIOGRAFIA 1. Ramajo B, Azuara N, Massip S. Anatoma, fisiologa y patologa digestiva y de la nutricin. Tratado enfermera cuidados crticos, peditricos y neonatales 2007; 6(99): Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccin6/capitulo99.htm. 2. Portero E, Pardo D, Ferre MA. Sondaje nasogstrico y/o orogstrico Tratado enfermera cuidados crticos, peditricos y neonatales 2007. [citado 7 Dic 2007]; 6(101). Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccin6/capitulo101.htm. 3. Ibarra AJ, Gil MR. Implantacin sondas nasogstricas y orogstricas. Tcnicas de enfermera en neonatologa (revista en internet). 5/10/2008.[22 de febrero de 2010] Disponible en: http://www.aibarra.org/tecnica 4. Botella C. El sondaje nasogstrico. Atencin primaria en la red [revista en internet ]. 2009. [acceso 4 de marzo de 2010]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sng/sng.asp 5. Moriel MC, Huerta C, Roldn E, Lorenzo S, Vzquez MJ, Segura M, et al. Administracin de medicamentos y NE por sonda nasogstrica. Aten Farm 2002; 4: 345-53.

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Manejo del Dolor en el Recin Nacido

50

Autoras: Revilla Alcal Isabel Daz Rivero M Isabel Garca De La Rubia Encarnacin Robles Izquierdo Lourdes Rojas Gallardo Ana M Rosado Garca Julia Departamento:

capitulo

Enfermeras de la Unidad de Gestin Clnica de Neonatologa

INTRODUCCIN: Aliviar el dolor es un derecho y una necesidad del recin nacido y, por tanto, hay que otorgarle un rol protagonista en los cuidados enfermeros, actuando desde la prevencin hasta actuaciones multidisciplinarias para minimizar ese dolor con el objetivo de eliminarlo. El equipo de salud, debe reflexionar sobre las formas de reducir todo aquel estmulo doloroso posible no olvidando que la percepcin del dolor y la tensin provocada por el estrs son estrictamente individuales. El reto como profesionales es concienciarnos que nuestras actuaciones en el manejo del recin nacido tanto pretrmino como a trmino, pueden provocar situaciones dolorosas que podemos prevenir y en casos evidentes, aliviarlas. Este captulo trata El Manejo del Dolor en el Recin Nacido aplicando el consiguiente esquema:

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1. DEFINICIN: El dolor como tal, se ha definido a lo largo de varias generaciones de maneras diferentes, pero si utilizamos la informacin de enfermera basada en la evidencia, las definiciones que ms se manejan corresponden a: La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), que nos muestra que el dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada a una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos. (1) The North American Nursing Diagnosis Associaction (NANDA), que diferencia entre dolor agudo y dolor crnico. Define el dolor agudo, como aquel de inicio sbito o lento, de cualquier intensidad, con un final previsible y de duracin menor a 6 meses. Por lo general, el dolor crnico es persistente y atribuible a una causa orgnica que dura ms de lo previsible. (2)

2. OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO:

2.1 Identificar los procesos y/o procedimientos dolorosos para el uso de intervenciones que minimicen la intensidad y duracin del dolor. 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. Agrupacin de tcnicas y manipulacin (segn gua de la unidad). Asegurar el confort del recin nacido. Disminuir la morbimortalidad. Evitar secuelas tanto a corto como a largo plazo.

2.2 Incluir el uso de escalas de valoracin del dolor en el Plan de Cuidados de Enfermera. 3. PERSONAL QUE INTERVIENE: El personal que interviene tiene que ser un equipo de salud experimentado integrado por mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera, etc., sin olvidar el papel fundamental de los familiares directos (normalmente madre/padre). Es primordial reconocer al recin nacido como un ser humano que pertenece a una unidad familiar y que requiere unos cuidados individualizados. 4. MATERIAL NECESARIO: Protector de incubadora para proporcionar un ambiente oscurecido. Protecciones oculares de luz. Material de posicionamiento para proporcionar una postura adecuada y correcta. Material para posicionar las tubuladuras de la ventilacin asistida o mecnica. Material de la succin no nutritiva (dedos, chupetes u otros objetos). Protectores de la piel: fijacin tubos endotraqueales (T/E) y Presin Positiva Continua de vas areas (CPAP), mascarillas, etc. Va venosas centrales, umbilicales, perifricas, etc. Tratamiento no farmacolgico: Ej. solucin de sacarosa al 25%. Tratamiento farmacolgico.

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5. PROCEDIMIENTO: Actividades de Valoracin: La mayor fuente de dolor es iatrognica resultando de aplicar procedimientos diagnsticos y teraputicos PROCEDIMIENTOS QUE CAUSAN DOLOR (3)

El dolor se asocia a respuestas a corto plazo: o Fisiolgicas. o Bioqumicas. o Conductuales. Y a largo plazo:

o o o

Hiperalgia y disminucin de los umbrales de dolor. Alteraciones del comportamiento. Aumento de la vulnerabilidad del prematuro a lesiones neurolgicas.

567

Dada la incapacidad natural del recin nacido a trmino y pretrmino de verbalizar su dolor es indispensable una valoracin objetiva y para ello se utilizan instrumentos e indicadores que evalan las respuestas que producen ciertos estmulos dolorosos. Los instrumentos ms empleados para la valoracin del dolor son las siguientes escalas: Premature Infant Pain Profile (PIPP) (Anexo-1) Score Dolor Postquirurgico (CRIES) (Anexo-2) Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (Anexo-3) Neonatal facial Coding Scale (NFCS) (Anexo-4)

Actividades de Intervencin:

Ante cualquier intervencin que se prevea que pueda ser dolorosa, hay que manejar cada paciente de forma personalizada en lugar de hacerlo rutinariamente, teniendo en cuenta los procedimientos que se vayan a realizar: a) b) c) d) Preparacin del paciente. Seguridad del paciente. Segregacin de los residuos, segn normativa vigente de Medicina Preventiva. Registro de la gua en documentacin de enfermera: Actuacin e Intervencin.

INTERVENCINES NO FARMACOLGICAS (4) - Aplicable para dolor leve-moderado.

1. 2.

Medidas ambientales: Evitar el ruido. Disminuir la luminosidad. Respetar el ciclo sueo/vigilia y las horas de alimentacin. Agrupar tareas. Seleccionar procedimientos. Medidas de distraccin: Msica. Voz suave. Mecer.

3. Medidas de posicionamiento: Plegamiento facilitado. Envolver al recin nacido procedimientos y/o manipulacin. 4. Medidas tctiles: Masajear. Tcnica canguro. 5. Endulzantes, medidas nutritivas: Sacarosa (1cc/kg 2 min antes). Glucosa. Leche Materna. Succin no nutritiva.

durante

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Reflejemos sobre cmo la sacarosa y/o la succin no nutritiva aplicada adecuadamente reduce la sensacin de dolor en la mayora de los recin nacidos pretrmino y a trmino. La sacarosa es una frmula magistral compuesta por glucosa del 24%-25% que debe conservarse en fro (Ej. En la nevera de la unidad.) La dosis recomendada es de 1cc/kg de 2-3 minutos antes de cualquier procedimiento dolorosa. La administracin de sacarosa en combinacin con la succin no nutritiva produce un efecto analgsico mediante la liberacin de endorfinas. Si el recin nacido estuviera en dieta absoluta se aconseja dar unas gotas unidas a la succin no nutritiva. TRATAMIENTO FARMACOLGICO (5) Reservado para el dolor moderado-severo. Requiere monitorizacin que asegure: Ventilacin, oxigenacin y estabilidad hemodinmica. Eleccin de la droga segn: Eficacia y seguridad del frmaco. Tipo de intervencin a realizar. Conocimiento y experiencia sobre el medicamento. Situacin clnica del neonato. La dosis varia segn: Causa del dolor. Respuesta previa a la droga. Interacciones medicamentosas. Regla de los cinco correctos: Frmaco correcto. Dosis correcta. Va correcta. Hora correcta. Paciente correcto.

569

Tratamiento Farmacolgico: Dosis (5)

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SUGERENCIAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN PROCEDIMIENTOS (6)

PATOLOGAS SUSCEPTIBLES DE PREVENCIN/TRATAMIENTO DE DOLOR (6)

Utilizar CRIES como score. Valorar a los 30 60 minutos la respuesta.

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En el postoperatorio valorar cada 2 horas las primeras 24-48 horas y despus cada 4 horas. Actividades de Formacin y/o Informacin: Realizacin de trpticos para profesionales Creacin de talleres formativos para profesionales como: Programas de educacin sobre el dolor neonatal. Programas de entrenamiento del empleo de escalas de dolor. Formacin continuada con actualizacin de conocimientos.

Informacin y formacin a la familia sobre tcnicas que minimizan la sensacin dolorosa como: Mtodo canguro. Lactancia materna. Succin no nutritiva. Caricias, susurros, etc. Actividades de Evaluacin

Creacin de una hoja de registro donde se anote la intervencin de enfermera y las medidas aplicadas dentro del protocolo y as dejar reflejado las actividades de intervencin antes mencionadas: a) b) c) d) Preparacin del paciente: Seguridad del paciente. Segregacin de los residuos, segn normativa vigente de Medicina Preventiva. Registro del la gua en documentacin de enfermera Actuacin e Intervencin.

BIBLIOGRAFA:

1. IAPS (International Association Pain Study) Pain terms: a current list with definitions and notes on usage. Pain 1986; (Supp.3): S215-S221. 2. NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2003-2004 Madrid, Elsevier 2004; 82-83. 3. Arand KJS, and the International Evidence-Based Group for Neonatal pain: Consensus Statement for the Prevention and Management of pain in the Newborn. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:173-80. 4. Narbona Lpez, E., Contreras Chova, F., Garca Iglesias, F., Miras Baldo, MJ., Manejo del dolor en el recin nacido. Asociacin Espaola de Pediatra, Protocolos actualizados al ao 2008., 461-469. http://www.aeped.es/protocolos 5. Cuarro Alonso, A. Tratamiento del dolor en el Recin nacido. http://www.neonatos.org/DOCUMENTOS/Tratamiento_del_dolor_en_el_Recien_nacid o.pdf 6. Valoracin del dolor. http://www.proyectohera.com/data/valdolor.pdf

572

7. Stevens B. Premature infant pain profile: development and initial validation. Cli J Pain. 1996; 12: 13-22. 8. Krechel SW. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score initial testing of validity and reability. Paediatr Anaesth 1995; 5: 53-61. 9. Lawrence J. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw 1993;12(6):59-66. 10. Grunau RVE, Craig KD. Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain 1987;28:395-410 11. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Academia Americana de Pediatria and Canadian Paediatric Society. Pediatrics 2006;118 (5): 2231-2241. 12. Martinez-Telleria, A. Analgesia postoperatoria en el neonato. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2002; Junio-Julio; 9 5: 317-327. 13. Elorza Fernndez, MD. Servicio de Neonatologa Hosp. Universitario La Paz. Madrid. Anales de Pediatra 2003; 58: 293-295. 14. Silvia YP, Gmez RS, Mximo TA, Silvia ACS. Evaluacin del Dolor en Neonatologa. Rev. Bras. Anestesiol. 2007; 57 (5): 325-330. 15. Prez Bertlez S, Bellido Estvez I, Gmez Luque A, Prez Rodrguez J. Dolor y ansiedad en Ciruga Peditrica. Rev. Cir. Pediatr. 2008; 21: 84-88. 16. Vidal MA, Caldern E, Martnez E, Gonzlvez A y Torres LM. Dolor en Neonatos. Rev. Soc. Esp. Dolor 2005;12: 98-111,. 17. Ibarra Fernandez AJ, Gil Hermoso MR, Llanos Ortega IM, Quesada Ramos C, Martinez Fajardo F y Bonillo Madrid FJ. Escala de Valoracin del Dolor en Neonatologa. Tempus Vitalis,. Rev. Internac. Para el Cuidado del Paciente Critico. 2004; 4 (1) 18. Ubreros Fernndez J. Gua de Manejo del dolor en el RN. Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin primaria. http://www.sepeap.es/revisiones/neonatologia/dolor.htm

ANEXOS Anexo-1 Premature Infant Pain Profile (PIPP) (7)

Escala de medida multidimensional que tiene en cuenta la edad gestacional. Ha sido validada en el dolor postoperatorio y en intervenciones menores en nios pretrmino. Instrucciones: 1. Valorar edad gestacional antes de examinar al nio. 2. Hacer el score de conducta antes del potencial evento doloroso observando al nio durante 15 segundos. 3. Anotar Frecuencia Cardiaca y Saturacin de Oxigeno bsales. 4. Observar al nio durante 30 segundos inmediatamente despus del evento doloroso. Valorar cambios fisiolgicos y faciales durante este tiempo y anotar inmediatamente.

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Interpretacin Score mnimo = 0 Score mximo = 21 Score 0-6: No dolor. Si al nio se le hace algn procedimiento (venopuncin, puncin taln, etc.) valorar de nuevo. Score 7-12. Iniciar medidas de confort, (chupete, msica, arroparlo), valorar en una hora. Si despus de la hora el score sigue siendo 7-12, dar Paracetamol (anotado en rdenes). Valorar en una hora, si sigue con el mismo score puede ser que el Paracetamol sea inefectivo o inapropiado, poner en ordenes Fentanilo o Morfina, valorar a los 30 minutos. Score 13-21. Analgesia narctica.

Anexo-2 Score Dolor Postquirugico (CRIES) (8) < 7 emplear medidas no farmacolgicas. 7 o ms Opioides intravenosos.

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Anexo-3 Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (9) Valora las reacciones como respuesta a un estmulo doloroso, incluyendo alteraciones de conducta y fisiolgicas. til en procedimientos dolorosos como punciones.

Un nio con un score de 0-2,5 puede considerarse que tiene un adecuado control de dolor.

575

Anexo-4 Neonatal facial Coding Scale (NFCS) (10)

o o

Vlida para recin nacido, pretrmino, a trmino y lactantes hasta los 4 meses. Valorar 5 tems: Protuberancia de la frente Contraccin de prpados Surco naso- labial Estiramiento horizontal de la boca Lengua tensa y protuida

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Reflujo Vesicoureteral en Pediatra

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Autora: Inmaculada Reina Soto Departamento: Enfermera de la Unidad de Preescolares Hospital Carlos Haya, Materno Infantil. Mlaga

capitulo

1. INTRODUCCIN. El reflujovesicoureteral (RVU) se define como el paso retrgrado de la orina desde la vejiga hacia el rin. Esto provoca infecciones urinarias de repeticin, que conducen en el tiempo a nefropatas del reflujo (cicatrices pielonefrticas, hidronefrosis, prdida funcin renal). El 30% de nios y nias que presentan infeccin urinaria tienen RVU, y si hablamos de la insuficiencia renal en la infancia estn originadas por anomalas del mecanismo antireflujo. De aqu la importancia del diagnstico precoz y tratamiento adecuado2. El RVU primario es causado por una anomala en la unin ureterovesical. La longitud del segmento de urter que est dentro de la pared de la vejiga, urter intramural, est acortada y por ello el mecanismo valvular no cumple su funcin antireflujo. Existe una disposicin gentica de esta enfermedad asociada a la longitud del urter intramural2. Es el ms frecuente y tiene una tendencia a la desaparicin espontnea sobre todo durante los primeros aos de vida, siendo primordial el dianstico y tratamiento precoz1. El RVU secundario se origina por el aumento de la presin intravesical (disfuncin vesical, vejiga neurgena)2. Las tcnicas diagnsticas son la Ultrasonografa y Ecografa prenatal, Cistourografa miccional seriada (CUMS), Urografa intravenosa, Ecografa, Cistografa Isotpica y Resonancia Magntica. 2. OBJETIVOS. Adquirir los conocimientos generales y especficos para conseguir unos cuidados enfermeros adecuados al nio intervenido de RVU, alcanzando el mayor grado posible en la calidad asistencial, cubriendo las necesidades del nio y dando al cuidador la enseanza y apoyo que precisa de forma continuada7. Garantizar la interaccin entre los miembros del equipo multidisciplicar implicados en su atencin durante la estancia hospitalaria7. Detectar posibles complicaciones e implantar mecanismos de actuacin7. Aplicar la Metodologa Enfermera para la implementacin del plan de cuidados enfermero al nio con RVU (NANDA) 6.

3. JUSTIFICACIN. El tratamiento quirrgico del RVU precisa un conjunto de cuidados enfermeros variados y especficos, de forma que ocupan un papel primordial para que la intervencin tenga el objetivo deseado. La integracin y coordinacin multidisciplinar (cirujano, DUE y AUX) es fundamental a la hora de garantizar la calidad y xito del proceso7.

4. CLASIFICACIN Y TRATAMIENTOS DE ELECCIN. En el siguiente cuadro se expone la clasificacin del RVU atendiendo al alcance de la lesin, as como el tratamiento de eleccin segn el grado de reflujo. CLASIFICACIN Grado I ALCANCE DE LA LESIN Urter TRATAMIENTO DE ELECCIN PROFILAXIS ANTIBITICA

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Grado II Grado III

Urter y sistema colector superior sin dilatarlo Urter y pelvis con dilatacin leve a moderada Urter tortuoso Dilatacin pelvis y clices. Atrofia Reflujo masivo Gran afectacin intrarrenal

(Nitrofurantona, Trimetropm) Si no hay compromiso renal Dosis bajas y prolongado1 Objetivo: Mantener orina estril en espera de que madure el mecanismo valvular TRATAMIENTO QUIRRGICO Ciruga endoscpica3 Reimplante ureterovesical (Tcnica de Cohen)4

Grado IV Grado V

5. TRATAMIENTO QUIRRGICO. Tiene como objetivo evitar mecnicamente el paso retrgrado de orina vejiga-rin para prevenir la nefropata del reflujo4. CIRUGA ENDOSCPICA: Inyeccin bajo el meato ureteral de material para reforzar el piso: Macroplastique (polidimetilsiloxano) Deflux (dextranmero en cido hialurnico)3 (Fig.1) El nio intervenido est hospitalizado uno o dos das. ndice de resolucin 63%1. TCNICA COHEN: Reconstruccin el trayecto ureteral, prolongndolo a travs de un tnel submucoso hacia la cara contralateral de la vejiga, colocando el meato ureteral en el lado opuesto. Si est muy dilatado o deformado, remodelacin del urter2. La relacin longitudcalibre del urter perseguida con la intervencin es de 3/1. (Fig.2) El nio intervenido est hospitalizado alrededor de diez das. ndice de resolucin 97,6%4.

Fig.1

Fig.2

6. CAMPO QUIRRGICO: MAPA DE SONDAS-DRENAJES-HERIDAS QUIRRGICAS. En el postoperatorio inmediato del nio intervenido de RVU con Tcnica de Cohen, distinguimos los siguientes tipos de sondas, drenajes y heridas quirrgicas. Conocerlas y saber dnde estn ubicadas es primordial a la hora de realizar unos cuidados enfermeros adecuados y eficaces 7. (Fig 3) TUTORES URETERALES: Sondas de Nelaton n 3-4 Fr (pequeo calibre). Introducidas a lo largo del urter, previenen que el edema postoperatorio obstruya la anastomosis. Abocan a piel POR EL

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LADO CONTRARIO del rin del que provienen. Es fundamental para el manejo y cuidados de enfermera de las mismas conocer la correlacin sonda-ubicacin8: TUTOR DERECHO TUTOR IZQUIERDO URTER-RIN IZQUIERDO URTER-RIN DERECHO

Fig.3 SONDA SUPRAPBICA o PETZER: Sonda recta de mayor calibre (32 Fr) con una sola luz8. Alojada en vejiga, aboca a piel en abdomen. Su extremo distal presenta un ensanchamiento en forma de seta con varios orificios actuando como vlvula de seguridad; se mantiene 8-9 das. DRENAJE PENROSE: Drenaje ubicado en uno de los extremos de la herida quirrgica. Es el ltimo en retirarse, pues las caractersticas del producto drenado nos orienta de la evolucin interna. HERIDA QUIRRGICA: Posicin central horizontal en abdomen (grapas, sutura continua). 7. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL REFLUJO VESICOURETERAL. Durante la hospitalizacin del nio es primordial que todos los miembros del equipo (auxiliar de enfermeria, enfermero, tcnicos y facultativos), posean los conocimientos necesarios de la intervencin quirrgica realizada, ubicacin y cuidados de sondas, drenajes, signos de alarma y mecanismos de actuacin, para que trabajando de forma coordinada pueda lograrse con xito la finalidad del proceso. Es fundamental la labor multidisciplinar continuada 7. En cada tcnica o procedimiento que se exponen a continuacin, es indispensable aportar al nio y al cuidador la INFORMACIN NECESARIA (adecuada a nivel social, edad), tanto antes de su ejecucin, como durante la misma y resolver cualquier duda que nos expresen en el tiempo de hospitalizacin 6. No olvidaremos los tiempos de lavado correcto de manos y guardar las medidas de asepsia precisadas en cada tcnica 5.

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7.1. CURAS. OBJETIVO: Mantener siempre la zona intervenida limpia y seca para evitar posibles infecciones2. Se realizarn cada vez que sea necesario para conseguirlo (Fig.4): Los primeros das en cada turno por el abundante drenaje, ya que se eliminan por el penrose los restos de lquidos y sangre no evacuados en la intervencin. El drenaje debe ir disminuyendo paulatinamente. Los das sucesivos cada 24 horas, en turno de maana. PROCEDIMIENTO: Tcnica estril, realizar lavado de manos y medidas de asepsia precisas (guantes, gasas) 5. Mojar el apsito para evitar tirones de sondas en la retirada del esparadrapo. Quitar las gasas una a una y observar la cantidad y aspecto de lo drenado para despus registrarlo. Al no poder cuantificar el contenido del apsito, hacer una valoracin subjetiva por observacin. Podemos usar la escala que va desde una cruz hasta cuatro cruces (+ ------- ++++). El aspecto del drenaje si la evolucin a lo largo de los das es la esperada ser: sanguinolento, serosanguinolento, seroso. Observar estado del mapa de sondas (permeabilidad, acodamientos), as como la herida quirrgica, revisar la correcta sujecin de sondas y drenaje (punto sutura a piel) 8. Limpiar toda la zona con suero fisiolgico abundante y secar minuciosamente. A las 24-48h, el cirujano prescribe comenzar la retirada del penrose. Retirar un centmetro en la cura de la maana, cada 24h. Colocar el apsito: Proteger la insercin de cada sonda enrollando una gasa abierta a lo largo, siempre cada sonda por separado, de una en una. Envolver el penrose de la misma forma que las sondas. Colocar gasas protegiendo la herida quirrgica y aadir gasas superpuestas en la zona preparada. Colocar finalmente el esparadrapo.

Fig.4 7.2. SUJECCIN DE SONDAS. OBJETIVO: Evitar tirones, acodamientos y salidas accidentales que podran alterar negativamente la evolucin del proceso. No hay que olvidar que el paciente es un nio y puede tener movimientos inadecuados sin intencin8 (Fig.5). PROCEDIMIENTO: Colocar una tira ancha de esparadrapo como base en la cara interna del muslo. Colocar la sonda sobre la base de esparadrapo, dndole la holgura en longitud necesaria para posibilitar los movimientos del nio. Pegar otra tira de esparadrapo fijando la sonda de forma que envuelva su contorno encima de la base anterior. Realizar la misma operacin en cada sonda, una a una. No fijar dos sondas con la misma tira de esparadrapo por si hay que quitar la

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fijacin de una sonda. Al ser independientes, no habr riesgo de que las dems sondas puedan sufrir tirones o salidas accidentales8. Las sujeciones han de estar siempre limpias y seguras. Revisarlas en cada turno de trabajo y cambiarlas cuando se precise.

Fig.5 7.3. MEDICIN DE DIURESIS. OBJETIVO: Vigilar de la permeabilidad de las sondas con frecuencia, as como del aspecto de la orina, para detectar posibles problemas8. A la llegada del nio de quirfano conectar de forma estril cada sonda a una bolsa colectora con tringulo medidor para diuresis parciales (urimeter)5. Rotular cada tringulo medidor con el nombre de la sonda a la que est conectado. Aqu hay que tener en cuenta en el caso de los tutores ureterales, el hecho expuesto anteriormente: (Fig.6) TUTOR DERECHO TUTOR IZQUIERDO URTER-RIN IZQUIERDO URTER-RIN DERECHO

Fig.6 FRECUENCIA CONTROL DE DIURESIS: seguir la prescripcin mdica que ir cambiando atendiendo a la evolucin clnica. Diuresis horaria: entre 1 - 3 da. Diuresis C / 2h : entre 3 - 5 da. Diuresis C / 4h : entre 5 - 7 da. Diuresis C /turno: 7 da hasta retirada de las sondas. PRECAUCIONES: Vigilar continuamente las cantidades obtenidas en cada toma de diuresis y valorar el aspecto de la orina8, manteniendo en todo momento una comunicacin fluda entre el personal responsable del nio en el turno (auxiliar de enfermera, enfermero, facultativo)8. Estaremos alerta a la aparicin: Disminucin importante del drenaje de una sonda en varias tomas, o cese agudo y persistente. Ser un signo de alerta de una POSIBLE OBSTRUCCIN de la sonda (cogulos por hematuria, moco) 8. Cambio sustancial del aspecto de la orina de una o varias sondas, as como del drenaje del penrose, volvindose ms hematrica o con contenido purulento. AVISAR Y CONSULTAR con el cirujano7.

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7.4. REGISTROS. En la unidad de preescolares se realizan los registros en una Hoja de Grfica Horaria, en la que aparecen las 24 h y se especifican las constantes, aportes, prdidas, curas y lavados de sondas, realizando un balance diario. Constantes vitales (por turno). Vmitos y deposiciones (hora y tipo de contenido). Se registra de forma clara y precisa todas las diuresis tomadas, especificando de qu sonda provienen, y se obtiene el total diario de cada una de forma individual. Si la orina es hemtica o contiene moco, tambin se anotar. Aportes por ingesta de lquidos orales, alimentacin enteral o parenteral, as como la sueroterapia en las 24 h. Hora en que se realizan las curas. Aspecto y valoracin de la cantidad obtenida en el apsito. Lavados de sondas (hora y cantidad). 7.5. CUIDADOS ESPECIALES SONDAS UROLGICAS. El manejo de los tutores ureterales y la sonda suprapbica implica una serie de tcnicas y cuidados especficos8. Es primordial conocerlas y seguir los procedimientos de forma estricta, para evitar complicaciones que podran hacer fracasar la buena resolucin del proceso8. 7.5.1. LAVADOS TUTOR URETERAL 8.

SIEMPRE CON PRESCRIPCIN MDICA. Debemos conocer y asegurarnos de la ubicacin de la sonda que vamos a manipular7. Tcnica estril5. Introduccin 1 -2 cc suero fisiolgico con BAJA PRESIN. REALIZACIN: Conectar la jeringa a la llave de dos pasos que hay entre el final del tutor y la conexin con la bolsa. Cerrar la llave para la bolsa e introducir SUAVEMENTE el suero, con BAJA PRESIN. Si encontramos resistencia, NO FORZAR PARAR y consultar al cirujano. Registro en grfica horaria (cantidad y hora) 7.5.2. RETIRADA TUTOR URETERAL.

SIEMPRE POR ORDEN MDICA. Debemos conocer y asegurarnos de la ubicacin de la sonda que vamos a manipular. En caso de duda, consultar al cirujano7. Tcnica estril5. Para retirar el tutor ureteral, soltar el punto de sutura a piel, retirar la sonda con traccin suave hacia es exterior. Si encontramos resistencia, NO FORZAR PARAR y consultar al cirujano. En 24h 72h se ordenar retirar el otro tutor, quedando en el campo, el penrose, la herida quirrgica y la sonda petzer. 7.5.3. LAVADOS SONDA PETZER 8.

Tcnica estril5. Introduccin 2030 cc suero fisiolgico (jeringa 100 cc) con PRESIN NORMAL. REALIZACIN: Desconectar la sonda de la bolsa colectora y colocar la jeringa en la

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sonda. Se introduce el suero fisiolgico suavemente, pero con PRESIN NORMAL. Conectar la sonda a la bolsa colectora. Restar la cantidad introducida se a la diuresis de la siguiente toma. Registrar en grfica horaria (cantidad y hora). Anotar caractersticas del lavado: facilidad de introduccin y contenido del producto obtenido: mocos, cogulos 7.5.4. MEDICIN DE RESIDUOS SONDA PETZER.

Al comenzar a pinzar la sonda suprapbica (alojada en vejiga), el nio comenzar a orinar por uretra. Las paredes vesicales han estado en reposo varios das, perdiendo un poco su tono muscular, que debe ir normalizndose cuando comiencen las micciones espontneas. Con la medicin de los residuos, se pretende medir la cantidad de orina que queda en la vejiga tras una miccin voluntaria. A las 24h 48h de retirar los tutores nos encontraremos la prescripcin: Pinzar sonda suprapbica. Medir residuos C/ 3h. Descanso nocturno. MEDICION DE RESIDUOS: Guardar medidas de esterilidad5. Para pinzar la sonda petzer desconectarla de la bolsa colectora y colocarle un tapn para cerrarla. Tras cada miccin espontnea, quitar el tapn y vaciar el contenido de la sonda en un vaso medidor (la cantidad obtenida de orina seran los residuos de esa miccin). Si pasan tres horas con la sonda suprapbica pinzada, y el nio no tiene ninguna miccin, retirar el tapn y mediremos los residuos de la misma forma como mecanismo de seguridad.

REGISTRO EN GRFICA HORARIA: Hora en que pinzamos la sonda. Cantidad de orina de cada miccin por uretra (hora). Cantidad de residuos de cada medicin (hora). DESCANSO NOCTURNO: Despinzar la sonda suprapbica en la noche, desde las 24 h hasta las 7h siguientes, en las que se vuelve a iniciar el proceso de medicin de residuos del da anterior. Este descanso nocturno tiene la finalidad de asegurar el descanso del nio y evitar posibles complicaciones durante el sueo7. COMPLICACIONES: Si en cualquier paso del procediemiento aparece dolor, distensin abdominal, o el nio presenta sensacin intensa de ganas de orinar y no puede, DESPINZAR y consultar al cirujano7. RETIRADA SONDA PETZER. Desconectar sonda suprapbica y vaciar su contenido lo mximo posible (medidas esterilidad). Soltar punto de sutura de anclaje a piel. Retirar sonda suavemente. Nos encontraremos con un tope debido a su forma anatmica final. Para salvar este tope de anclaje interno, enrollar la sonda en nuestra mano y traccionar hacia fuera aumentando la intensidad. Si encontramos problemas, PARAR y consultar al cirujano7.

7.5.5.

Al octavo o noveno da de postoperatorio, ya tendremos retirados segn los pasos expuestos, los tutores ureterales y la sonda suprapbica, quedando solamente en el campo, el drenaje penrose y la herida quirrgica. Se retiran pon prescripcin mdica

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los ltimos das y el nio se va de alta realizando sus micciones fisiolgicas, sin sondas, drenajes ni heridas. El proceso completo dura alrededor de diez u once das de hospitalizacin. 8. PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO EN EL NIO INTERVENIDO DE REFLUJO VESICOURETERAL 6-8. PROBLEMAS DE ENFERMERA 00148 Temor. 00126 Conocimientos deficientes sobre el proceso enfermedad. 00097 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. INTERVENCIN ENFERMERA 5230 Aumentar el afrontamiento. 5820 Disminucin de la ansiedad. 5618 Enseanza: Procedimiento/ Tratamiento. 5610 Enseanza prequirrgica. 3590 Vigilancia de la piel. 3540 Prevencin de lceras por presin. PROBLEMAS DE AUTONOMA RESULTADO ENFERMERO 1302 Superacin de problemas. 1404 Control del miedo. 1813 Conocimiento rgimen teraputico. 1101 Integridad tisular.

PROBLEMAS DE COLABORACIN Dolor. Hemorragia. Riesgo de infeccin. Riesgo de lesin perioperatoria. Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos.

Higiene. Alimentacin. Eliminacin. Movilizacin.

CRITERIOS DE RESULTADOS

9. INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA. Mantener la zona de la intervencin siempre limpia y seca 10. Evitar ejercicios violentos hasta orden mdica. Ingesta abundante de lquidos2. Evitar el consumo de alimentos con mucha sal (jamn, embutidos, ahumados). Vigilar posibles cambios en la frecuencia y coloracin de la orina10. Acudir a revisin en consulta.

10. CONCLUSIN. Durante todo el proceso de hospitalizacin del nio que se interviene de RVU, el producto enfermero comprende una labor de vigilancia, cuidados y tcnicas especficas. Tiene un papel tan fundamental, que si no se lleva a cabo de forma eficaz, cuidadosa y coordinada con el equipo multidisciplinar, se pondra en riesgo el xito de la intervencin realizada9.

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11. BIBLIOGRAFA. 1. Antn Hernndez, L. Simposio. Reflujo vesicoureteral en la edad peditrica: tratamiento endoscpico del reflujo vesicoureteral en nios. Mayo-Agosto 2007. 2. Escala A. Jos Manuel. Reflujo vesicoureteral: Aspectos mdicos actuales y avances en el tratamiento endoscpico. Rev. Med. Clin. Condes. 2009, vol.20, n.6,pp. 841 848. 3. Lpez Daz, Mara et al. Tratamiento endoscpico del reflujo vesicoureteral: hallazgos histolgicos. Arch. Esp. Urol. [online]. 2008, vol.61, n.2, pp. 112-116. 4. Martnez Feria, Rafael et al. Tratamiento quirrgico del reflujo vesicoureteral primario: Correo cientfico de Holgun. 2008; 12(4). 5. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Recomendaciones sobre la higiene de manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios. Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales en los Hospitales del Servicio Andaluz de Salud. Sevilla; 2005. ISBN: 84-689-3673-1. 6. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2009-2011. Ed. Elsevier. Enero 2009- 2010. 7. Bulechek, G.M. / Butcher, H.K. / McCloskey Dochterman, J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5 Ed.2009. 8. Moorhead, S. / Johnson, M. / Maas, M.L. / Swanson, E. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC) 4 Ed.2009 9. Colegio Oficial de Enfermera de Ciudad Real. Gestin de los servicios sanitarios. Importancia de la gestin. [Internet] Manzaneque; Abril 2009. Disponible en: http://www.ocenf.es/ciudadreal/03_formacion/oposicion/materiales/TEMA_10.pdf 10. Ario Galve R. Cateterismo vesical.[Internet]Febrero 2003 [consultado 28/10/2010] Zaragoz. Disponible en:http://apuntesenfermeria.iespana.es/2005/CATETERISMO_VESICAL_Ramiro.ppt

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Monitorizacin Cardiotocogrfica

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Autora: Cristina Cobo Sim Departamento:

capitulo

Enfermera Especialista en Enfermera Obsttrica y Ginecolgica (Matrona) Servicio de Urgencias Tocoginecolgicas Hospital Materno Infantil. H.R.U. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

RESUMEN Actualmente la monitorizacin fetal se utiliza para evaluar el bienestar fetal durante la fase final del embarazo y en el trabajo de parto. El objetivo principal de la monitorizacin fetal es la identificacin de la acidosis hipxica fetal, a fin de corregirla o evitarla antes de que se produzcan efectos irreversibles. La monitorizacin fetal no estresante anteparto es uno de los mtodos utilizados para garantizar el bienestar fetal. La monitorizacin prenatal es un registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal que se obtiene mediante un transductor colocado en el abdomen materno. Se basa en la premisa de que la frecuencia cardiaca del feto no acidtico y neurolgicamente ntegro reacciona con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales e incluye la valoracin de la variabilidad, taquicardia y bradicardia y movimientos fetales. En la actualidad existen diferentes sistemas para realizar este procedimiento que anan fiabilidad, seguridad, comodidad y eficacia. 1. INTRODUCCIN. A principios del siglo XIX, se empez a escuchar en Europa el latido fetal como diagnstico de vida intrauterina. Al principio se escuchaba el latido poniendo la oreja sobre el abdomen materno y, ms tarde, fueron apareciendo los primeros estetoscopios, pero no fue hasta 1876 cuando se utiliz el estetoscopio de Pinard. A lo largo del siglo XIX fue creciendo el inters por identificar la existencia no solo de latido, sino tambin la existencia de patrones de frecuencia cardiaca compatibles con el bienestar fetal. Los criterios de frecuencia cardiaca fetal normal se introdujeron a finales del siglo XIX, y, a principios del siglo XX, la auscultacin fetal era una prctica establecida en Europa. En 1960 se introdujeron los electrodos fetales. En 1964 se defini el efecto Doppler y la monitorizacin de la FCF experiment un importante desarrollo. Cuatro aos ms tarde apareci el primer monitor electrnico que utilizaba este principio. Los cambios socioeconmicos y los avances mdicos durante los siglos XIX y XX transformaron los cuidados durante el parto y estos se centraron en la deteccin de la hipoxia fetal. Actualmente la monitorizacin fetal se utiliza para evaluar el bienestar fetal durante la fase final del embarazo y en el trabajo de parto. El objetivo principal de la monitorizacin fetal es la identificacin de la acidosis hipxica fetal, a fin de corregirla o evitarla antes de que se produzcan efectos irreversibles. (1) 2. MONITORIZACIN FETAL ANTEPARTO. Uno de los principales objetivos de la actuacin clnica en la fase final del embarazo y parto, es preservar el bienestar fetal y materno tratando de detectar precozmente los factores de riesgo que los puedan comprometer. Cualquier intervencin que se realiza busca la reduccin de la morbimortalidad perinatal. Detectar complicaciones en embarazos normales que puedan presentarse de manera sbita, constituye una actuacin fundamental, aunque estas situaciones sean infrecuentes. La monitorizacin fetal no estresante anteparto es uno de los mtodos utilizados para garantizar el bienestar fetal. Su indicacin ms habitual es en embarazos de alto riesgo, donde se cuestiona el bienestar del feto: gestacin e hipertensin, crecimiento intrauterino retardado, diabetes, metrorragias, disminucin de movimientos fetales La monitorizacin prenatal es un registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal que se obtiene mediante un transductor colocado en el abdomen materno. Se basa en la premisa de que la frecuencia cardiaca del feto no acidtico y neurolgicamente ntegro reacciona con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales. La medicin de la FCF incluye la valoracin de la variabilidad, taquicardia y bradicardia y movimientos fetales. Esta FCF se registra en una tira de papel y se considera una monitorizacin reactiva aquella que tiene dos aceleraciones con aumento de 15 latidos/minuto que se mantiene durante al menos 15 segundos. La variabilidad reducida y la presencia de deceleraciones son anormales. (2)

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Debido a que los periodos de reposo fetal pueden alterar los resultados de la prueba, se realizan diversos mtodos para despertarlo. Estos mtodos incluyen: Administracin oral o IV de glucosa. Resulta til en la reduccin del tiempo necesario para obtener una monitorizacin reactiva normal y disminuir el nmero de trazados falsos positivos no reactivos antes de parto.(3) Manipulacin abdominal materna manual del feto. De fcil realizacin y sin necesidad de equipo adicional. Igual que en el caso de la administracin de glucosa diminuye el tiempo para la obtencin de un trazado reactivo normal y tambin disminuye el nmero de trazados no reactivos falsos positivos. Al disminuir el nmero de pruebas cardiotocogrficas no reactivas secundarias a los estados de reposo fetal, disminuye la ansiedad de las pacientes, produce una mayor satisfaccin materna, acorta el tiempo de realizacin de las pruebas, permite la mejor utilizacin de los recursos perinatales y, por lo tanto, se asocia con un ahorro de los costes.(4) Estimulacin vibroacstica. Es una tcnica no invasiva, de bajo coste y que requiere una pericia mnima por parte del operador. Este dispositivo se coloca en el abdomen materno sobre la regin de la cabeza fetal. El sonido se emite a un nivel predeterminado durante varios segundos. Esto induce un reflejo de sorpresa en el feto y posteriormente movimientos fetales y aceleracin de la FCF. Estas aceleraciones registradas tras la estimulacin vibroacstica confirman el bienestar fetal y evitan tener que realizar otra intervencin. Tambin son importantes para la evaluacin del sistema nervioso central fetal y puede predecir el desarrollo despus del nacimiento. Pueden existir diferentes respuestas segn la duracin e intensidad del estmulo, edad gestacional, administracin materna de frmacosLa estimulacin vibroacstica reduce la incidencia de registros poco reactivos y acorta el tiempo de la prueba, por lo tanto mejora la eficacia de la monitorizacin sin modificar su valor predictivo.(5)

2.1 Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia para la monitorizacin fetal anteparto. En las gestaciones de bajo riesgo no est indicado el comienzo antes de la semana 40. En los embarazos de alto riesgo es la propia patologa la que seala cundo comenzar el estudio y la periodicidad del mismo. En la mayor parte de las gestaciones de alto riesgo, el momento ms adecuado para el comienzo de los controles de bienestar fetal se sita en torno a las 32-34 semanas. No obstante, en situaciones de riesgo muy elevado (preclampsia precoz, gestacin monocorial complicada, patologa materna con mala situacin general, etc.) se puede comenzar ya en la semana 26-28. La periodicidad de las pruebas es muy difcil de generalizar, pero el intervalo semanal es el ms habitual. Las pruebas pueden repetirse dos o ms veces por semana en situaciones que aumentan el riesgo de compromiso o muerte fetal. (6)

3. MONITORIZACIN FETAL INTRAPARTO. El objetivo principal de la vigilancia intraparto es disminuir las tasas de morbimortalidad fetal y materna. Para ello se estudia al feto y se seleccionan aquellos que se encuentran en una situacin comprometida debido a hipoxia con la intencin de corregirla o evitarla antes de que se produzcan efectos irreversibles y mejorar el resultado perinatal.

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Por otra parte son numerosos los factores que intervienen en el desarrollo de la lesin hipxica y hoy se conoce que muchas de las lesiones cerebrales ocurren durante el embarazo y son previas al parto. La pieza clave en el control de la salud fetal, clsicamente es la auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal. Los cambios que se observan en un registro de FCF son un reflejo son un reflejo de las modificaciones del sistema circulatorio en respuesta a estmulos hipxicos y no hipxicos. Estos cambios son regulados por el sistema nervioso central y mediante regulacin hormonal. Hay factores que pueden disminuir el flujo uterino, como la hipertona, la hipotensin, la vasoconstriccin, la aparicin de contracciones uterinas con suministro inadecuado, puede condicionar una hipoxia fetal con acidosis posterior. A efectos de intentar conseguir mejores resultados perinatales se ha difundido de manera amplia la monitorizacin cardiotocogrfica continua, cuyo uso sistemtico durante el parto, en gestantes de bajo o alto riesgo, solo ha demostrado como beneficio significativo la disminucin de las convulsiones neonatales, sin influir en las tasas de mortalidad perinatal y a expensas de un aumento de los partos operatorios. Ante esta situacin encontramos tres posibles alternativas principales en el parto para el manejo del control del bienestar fetal: monitorizacin cardiotocogrfica continua, monitorizacin cardiotocogrfica intermitente o en ventana y auscultacin intermitente mediante estetoscopio de Pinard o detector ultrasnico. 4. MONITORIZACIN CONTINUA. La monitorizacin continua consiste en mantener el registro cardiotocogrfico durante todo el proceso del parto, sin desconexin del mismo. Puede realizarse de manera externa o interna. Ofrece como ventajas el disponer de ms parmetros de cuantificacin de patrones de FCF y permite el anlisis de la FCF y de la dinmica uterina en cualquier momento del parto y su relacin con parmetros clnico-legales. Por el contrario, tiene como desventajas que: los patrones de FCF no son estandarizables lo que conlleva a falsos positivos; restringe la movilidad de la paciente y el uso de tcnicas de relajacin como masajes, inmersin en agua, deambulacin; puede hacer que el personal que atiende el parto se centre en el registro y no en la mujer; se producen prdidas de foco y toma de FC materna en vez de fetal. En embarazadas de alto riesgo se recomienda la monitorizacin continua. Se debe tomar la FC materna y anotarlo en el partograma y en el registro se debe documentar todas las intervenciones clnicas (tactos vaginales, comienzo de oxitocina) Situaciones de riesgo intraparto que indican monitorizacin continua: - analgesia epidural - induccin/conduccin con oxitocina y/o prostaglandinas - lquido amnitico teido - solicitud de la parturienta - deteccin de deceleraciones en auscultacin intermitente - lnea basal menor de 110 l/m o mayor de 160 l/m - fiebre materna - sangrado vaginal - fase activa del parto mayor de 12 horas o expulsivo mayor de 1 hora Factores maternos de riesgo: - cesrea previa - preclampsia - rotura prolongada de membranas - diabetes - hemorragia anteparto - diversas patologas maternas Factores fetales: - crecimiento intrauterino retardado - prematuridad - hiperdatia

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Los patrones cardiotocogrficos siguientes criterios: -

oligohidramnios doppler patolgico embarazo mltiple lquido amnitico teido presentacin de nalgas/ anomalas en la presentacin. de prdida de bienestar fetal, en general, responde a los lnea base 100-120l/m sin aceleraciones lnea base menor de 100 l/m taquicardia mayor de 160 l/m con variabilidad menor de 5 l/m disminucin de la variabilidad ( menos de 5 l/m durante ms de 30 minutos) aumento de la variabilidad ( ms de 25 l/m durante ms de 30 minutos) patrn sinusoidal deceleraciones variables ligeras o moderadas durante ms de 30 minutos o deceleraciones variables con algunas de las siguientes caractersticas: disminucin de la FCF de 70 l/m o descenso hasta 70 l/m durante ms de 60 segundos recuperacin lenta de la lnea base variabilidad menor de 5 l/m deceleraciones en forma de w ausencia de aceleracin previa o posterior ascenso secundario prolongado deceleraciones tardas una o ms cada 30 minutos o que persisten durante ms de 15 minutos en ms del 50% de las contracciones deceleraciones prolongadas recurrentes sin relacin con alteraciones de la dinmica uterina

El 70% de los fetos presentan a lo largo del parto un trazado de FCF normal (120-160 l/m, con variabilidad de mnima a moderada, con/sin aceleraciones, pudiendo presentarse deceleraciones variables leves). El 30% restante presenta un patrn compatible con la terminologa actual de RPBF (riesgo de prdida de bienestar fetal), existiendo entre ellos un 1% que son predictivos de hipoxia fetal actual o inminente (bradicardias, deceleraciones repetitivas con prdida de la variabilidad). La cardiotocografa tiene una sensibilidad mayor del 95% de predecir acidosis fetal, pero tiene baja especificidad, por lo tanto, alta tasa de falsos positivos. Este compromiso fetal puede estar causado por: insuficiencia placentaria, hiperestimulacin uterina, compresin del cordn, hipotensin materna, desprendimiento de placenta Es necesario identificar y tratar las causas reversibles para evitar intervenciones innecesarias. Ante un patrn no tranquilizador la conducta inmediata incluye el inicio o mantenimiento de RCTG continuo y la identificacin y tratamiento de las causas reversibles. Entre los procedimientos para tratar causas predecibles tenemos: - aporte de oxigeno materno - cambios posturales - aumento del volumen intravascular - cese de oxitocina - tratamiento tocoltico - amnioinfusin

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En presencia de un patrn de FCF ominoso debe finalizarse el parto. Ante un patrn de FCF compatible con RPBF se debe recurrir a otros procedimientos que nos permitan asegurar el estado respiratorio fetal. Determinacin de ph en cuero cabelludo fetal. Es una prueba bastante fiable, pero tiene como inconveniente que es una tcnica invasiva, no continua, que requiere repetidas tomas a lo largo del parto. Estimulacin fetal. Consiste en la aplicacin directa (pinzas o electrodo fetal) o indirecta (estimulacin vibroacstica) sobre el polo ceflico. Si se produce un ascenso transitorio de la FCF, hay pocas posibilidades de acidosis fetal. Esta prueba posee alto valor predictivo negativo, pero bajo valor predictivo positivo. Pulsioximetra fetal. Es una tcnica de monitorizacin anteparto continua, que determina la saturacin de O2 de la hemoglobina fetal, por medios pticos. Es un mtodo invasivo, pues es necesario que las membranas ovulares estn rotas. Asimismo se debe conocer correctamente la esttica fetal para la adecuada colocacin del sensor en la mejilla fetal. Su uso puede ser muy til en presencia de arritmias fetales. Tiene como inconveniente el alto coste que supone sin una mejora cierta de los resultados clnicos. Anlisis del electrocardiograma fetal. Se basa en que el corazn y el cerebro fetales son igual de sensibles al dficit de O2. Los datos de la funcin del miocardio aporta informacin indirecta del estado del cerebro fetal. Es un mtodo invasivo, caro y slo es aplicable en gestaciones de ms de 36 semanas. Consiste en insertar un electrodo en el cuero cabelludo fetal para analizar el segmento ST. Las alteraciones de dicho segmento son las que suministran informacin sobre el estado del corazn fetal.(7,8)

5. MONITORIZACIN EN VENTANA Y AUSCULTACIN INTERMITENTE. Este procedimiento consiste en realizar un RCTG de unos 20-30, si el registro es considerado dentro de los parmetros de normalidad, se pasa a auscultacin fetal intermitente. Transcurridas dos horas, se procede a la realizacin de un nuevo registro. La auscultacin fetal intermitente puede realizarse con estetscopo de Pinard, con aparato doppler manual o con el mismo cardiotocgrafo, cada 15 minutos y cada 5 minutos durante el expulsivo. Es muy importante seguir los siguientes puntos: - El latido fetal debe ser auscultado durante 60 inmediatamente despus de una contraccin para identificar la lnea basal y posibles deceleraciones. El pulso materno debe ser medido y registrado para diferenciarlo del pulso fetal. - Debe ser realizado por un profesional experimentado. - La matrona debe ofrecer un cuidado continuo a la mujer durante el trabajo de parto. - Se recomienda sustituir la auscultacin fetal intermitente si se presenta alguna de las siguientes situaciones: FCF menor de 110 l/m o mayor de 160 l/m; presencia de deceleraciones; aparicin de algn factor de riesgo durante el trabajo de parto. Este tipo de monitorizacin tiene como ventajas permitir la movilidad de la paciente y el uso de tcnicas alternativas para alivio del dolor. No es un mtodo invasivo, por lo que disminuye el riesgo de infeccin. Debe realizarse en partos con inicio de bajo riesgo y que previsiblemente no van a desarrollar complicaciones. Se debe hacer una correcta interpretacin del ritmo percibido, FCF entre 120 y 160 l/m y presencia de aceleraciones. Se pueden producir retrasos en la deteccin de alteraciones de la FCF. Por lo tanto, se recomienda su uso en gestantes sanas con pocas posibilidades de desarrollar complicaciones. Se debe usar el doppler o cardiotocgrafo para una mejor escucha y para tranquilidad de la madre y del acompaante, pero no se debe desestimar el uso del estetscopo, y el registro de las horas de auscultacin y de la FCF debe ser muy meticuloso. (1, 8, 9).

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BIBLIOGRAFIA. 1. Jimnez M, Prez A. El uso de la monitorizacin fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgo. Matronas profesin 2008;9(2):11. 2. Pattison N, McCowan L. Cardiotocografa para la valoracin fetal anteparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008. Numero 4. Oxford: Update software ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 1000286&DocumentID=CD001068. 3. Tan K H, Sabapathy A. Administracin de glucosa materna para facilitar las pruebas de bienestar fetal. (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 n 4. Oxford: Update software ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 1000286&DocumentID=CD003397. 4. Tan K H, Sabapathy A. Manipulacin fetal para facilitar las pruebas de Bienestar Fetal. (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2009 n 3 Oxford: Update software ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 1000286&DocumentID=CD003396. 5. East C E, Smyth R, Leader R L, Henshall N E, Colditz P B, Tan K H. Estimulacin vibroacstica para la evaluacin fetal durante el trabajo de parto en casos de trazado poco confiable de la frecuencia cardiaca fetal.(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2009 n 3 Oxford: Update software ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 1000286&DocumentID=CD004664. 6. Sin autores listados. Control del bienestar fetal anteparto. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Protocolo actualizado en enero de 2009. 7. Alfirevic Z, Devane D, Gyte G M L. Cardiotocografa continua (CTG) como forma de monitorizacin electrnica para la evaluacin fetal durante el trabajo de parto. Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2010 n 1 Oxford: Update software ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 1000286&DocumentID=CD006066. 8. Sin autores listados. Monitorizacin fetal intraparto. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). 2004. 9. Varios autores. Gua clnica de asistencia al parto normal. Hospital Materno Infantil. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. (En prensa).

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La Verticalidad del Parto Posiciones Alternativas en el Trabajo de Parto

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Autores: Daniel Lpez Garca Javier Oliva Garca Departamento:

capitulo

Enfermeros Especialistas en Enfermera Obsttrica y Ginecolgica (Matrona) Hospital Materno Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.

INTRODUCCIN El inters sobre las posiciones durante el parto no es nuevo, pero slo recientemente hemos dispuesto de estudios que exploren la posicin ptima durante el parto tanto para el feto como la madre. Como profesionales sanitarios (siempre que sea posible y seguro) debemos potenciar los cambios de posiciones durante el parto (1). La posicin vertical es de uso comn en sociedades menos desarrolladas. Lo que sugiere que las mujeres no escogen de manera natural estar tumbadas durante la dilatacin y el expulsivo (2). Las posiciones en el parto han sido influenciadas tanto por obstetras como matronas durante el ltimo siglo. Como resultado, las mujeres de sociedades desarrolladas dan a luz mayoritariamente en posicin de litotoma o semi-recumbent. Al contrario que en sociedades menos desarrolladas (3). La evidencia que se va a exponer a continuacin esta basada en estudios de control randomizados (RCT). En el siguiente capitulo definiremos los siguientes apartados: 1 Posicin vertical vs posicin supina: 1.1. Accin de la gravedad 1.2. Compresin de grandes vasos maternos 1.3. Dimetros del canal del parto 1.4. Ventilacin pulmonar. 1.5. Presiones intravaginales. 2. La posicin supina o recumbent. 3. La posicin vertical. 4. Variantes de la posicin vertical y supina. 4.1 Cuclillas. 4.2 Posicin lateral. 4.3 De cubito supino. 4.4 De pie. 4.5 Cuadrupedia. 4.5 Pelota de parto. 5. Conclusiones. OBJETIVOS Impulsar el proyecto de humanizacin de la atencin perinatal. Mejorar la calidad de la atencin al proceso de nacimiento, incrementando el protagonismo de la mujer. Garantizar la asistencia sanitaria prestada en base a la evidencia cientfica ms actual. Ofrecer a las gestantes de bajo riesgo una asistencia al parto poco intervencionista en la medida de lo posible, respetando el derecho a la autonoma, intimidad e informacin de la mujer y pareja. Presentar diferentes posiciones que las gestantes pueden elegir durante el trabajo de parto y el expulsivo. Garantizar la formacin adecuada de los profesionales sanitarios implicados en la atencin al parto en diferentes posiciones.

1. POSICIN VERTICAL VS POSICIN SUPINA (1, 3) La posicin vertical es definida como aquella que evita yacer tumbados. A nivel prctico la posicin vertical incluye deambular, estar incorporado en un ngulo de 45 grados o superior, cuclillas, de rodillas, cuadrupedia o aquella que se adopta utilizando diferentes herramientas de trabajo como la silla de parto, la pelota de parto, etc. Posiciones que se categorizaron como

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supina recumbent incluyeron yacer tumbados, lateral, litotoma o semi-recumbent (ngulo inferior a 45 grados) (2). 1.1 Accin de la gravedad: En la posicin vertical los vectores que representan la fuerza gravitatoria, la direccin y el plano del canal del parto adoptan una posicin paralela, facilitando la accin de la gravedad. En contraposicin estos vectores adoptan posiciones perpendiculares el la posicin supina. 1.2 Compresin de grandes vasos maternos: La posicin supina puede provocar compresin de la vena cava y la arteria aorta originando disminucin del gasto cardiaco, hipotensin y bradicardia. De manera contraria la posicin vertical no interfiere en la circulacin utero-placentaria. 1.3 Dimetros del canal del parto: En la posicin supina se observa un aumento de 2 cm en sentido antero posterior y 1 cm en transverso. Como consecuencia se consigue aumentar en un 28% los dimetros de la pelvis, con la ventaja que esto representa para el descenso fetal. 1.4 Ventilacin pulmonar: Los trabajos que midieron la ventilacin pulmonar y el equilibrio cido-base en relacin a la postura materna, son unnimes en demostrar que en la posicin vertical se obtienen los mejores resultados, tanto durante el periodo de dilatacin como en el expulsivo. 1.5 Presiones intravaginales: La existencia de menores presiones intravaginales hacen que disminuya la resistencia al paso del feto por la relacin directa entre la relajacin de los msculos perineales y el grado de flexin coxo-femoral. 2. LA POSICIN SUPINA O RECUMBENT (2, 4): Aumenta la curvatura sacra, empujando el cccix hacia delante y reduciendo el dimetro plvico. Aumenta el riego de hipotensin y de hipoxia materno fetal. Prolonga la duracin del parto. Aumenta la incidencia de distocias. Se asocia con aumento del dolor. 3. LA POSICIN VERTICAL (2, 5): De manera terica la posicin vertical tendra las siguientes ventajas: La gravedad puede ayudar al descenso fetal. Riesgo reducido de compresin aorto-cava y por lo tanto mejores resultados en los pH realizados en neonatos. Mejor posicionamiento fetal y descenso plvico. Contracciones ms fuertes y eficientes que facilitan la dilatacin.

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La evidencia disponible es limitada, pero concluy que la posicin vertical en mujeres de parto: Reduce el dolor. Reduce la necesidad de anestesia Epidural y narcticos. Mejora la variabilidad del latido fetal. Reduce el tiempo de la dilatacin. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a: Nmero de cesreas. Ventajas en el expulsivo: Reduccin del dolor en el expulsivo. Un periodo de expulsivo ms corto. Menos a anormalidades en el registro cardiotocogrfico. Pequea disminucin de partos instrumentales. Menos episiotomas. Adems la posicin vertical: Minimiza el riesgo de hipotensin. Aumenta los dimetros plvicos. Disminuye el riesgo de broncoaspiracin en las mujeres que vomitan durante el parto. Desventajas: Aumento de desgarros de segundo grado. Riesgo de sangrado posparto superior a 500ml.

4. VARIANTES DE LA POSICION VERTICAL Y SUPINA. 4.1 Cuclillas (6): Descrita en muchas ocasiones como la posicin ms natural para parir aumenta hasta en un 28% el dimetro plvico, por lo tanto puede reducir drsticamente la duracin del expulsivo. Esta posicin presenta algunos inconvenientes tales como requiere un alto grado de flexibilidad y equilibrio, no es una posicin cmoda de mantener durante largos periodos, por lo tanto requiere cierto grado de forma fsica. Riesgo de desgarros (42%), sobre todo cuando usamos la silla de parto. 4.2 Posicin lateral (7): La posicin lateral minimiza el riesgo de trauma perineal. El 66.6% de las mujeres que usan esta postura mantienen el perin intacto. Decbito supino 4.3 Decbito supino: Menor riesgo de perdida sangunea intraparto y posparto.

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Ms cmoda para el obstetra o la matrona. 4.4 De pie (8): Mayor eficacia de las contracciones uterinas. Mejor oxigenacin fetal. Menor necesidad de analgesia y oxitocina. Menor tasa de episiotomas. 4.5 Cuadrupedia (9): Puede aumentar el conjugado obsttrico en 1cm. Y el plano sagital del estrecho inferior hasta en 2mm. Facilita las rotaciones desde occipito-posterior a anterior. 4.6 Pelota de parto (10): Facilita que las mujeres adopten posiciones verticales. Permite que trabajen con su cuerpo para aliviar el dolor. Gran herramienta para reducir la tensin muscular. Facilita la rotacin de bebes en posicin occipito-posterior. Implica la participacin de la pareja en el parto. 5. CONCLUSIONES. En este captulo los autores hemos enumerado las mltiples ventajas de la posicin vertical en sus variantes, sin olvidarnos en citar sus desventajas o limitaciones. En nuestra prctica diaria podemos influenciar en las posiciones que una gestante adoptar durante su parto, de hecho, tanto obstetras como matronas han marcado la tendencia a seguir histricamente. Es destacable que la gran mayora de mujeres consideran normal pasar el parto en la cama, a pesar de que, al ser cuestionadas, encuentran alivio al deambular. Como resultado, las mujeres de sociedades desarrolladas dan a luz mayoritariamente en posicin de litotoma o supina. Como profesionales sanitarios debemos ofrecer a las gestantes de bajo riesgo una asistencia al parto poco intervencionista en la medida de lo posible, respetando el derecho a la autonoma, intimidad e informacin de la mujer y pareja. Para ello es necesario una formacin continuada en los cuidados intraparto, formndose en las ltimas tendencias basadas en la mejor evidencia cientfica disponible. BIBLIOGRAFIA: 1 2 3 4 Midirs (2003) Informed choice for professionals: positions in labour and delivery. Bristol: Midirs Gupta JK, Nikodem VC. Position for women during second stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 1, 2003. Oxford: Update Software. Rosser J (2000) Womens Positions in Second Stage. Practising Midwife 3(8): 10-11. Chamberlain G, Steer P, Zander L (1999) ABC of Labour Care. First Edition. London: BJM Books.

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5 6

Hamilton A (2003) In: Fraser D M, Cooper M A. Myles. A textbook for 14th edition. Edinburgh: Churchill Livingstone

Midwives.

Bomfim-Hyppotilito S (1998) Influence of the position of the mother at delivery over some maternal and neonatal outcomes. International Journal of Gynaecology and Obstetrics Dec; 63(1): 567-73 Shorten A, Donsante J, Shorten B (2002) Birth Positions, Accoucheur and Perineal Outcomes: Informing women about choices for vaginal birth. In: Birth. March. 29(1):18-27 Goer H (1999) Does Walking Enhance Labour Progress? Birth 26(2): 127-129. Mills V (2004) Guideline for practice: Positions for Labour and Birth. Rosie Hospital Guidelines. Cambridge: Addenbrookes Hospital.

8 9

10 Shallow H (2003) My rolling programme. The Birth Ball: Ten Years Experience of Using the Physiotherapy Ball for Labouring Women. MIDIRS Midwifery Digest 13(1): 28-30.

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Tipos de aislamiento: Caractersticas, patologas, material y eliminacin de residuos

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Autores:

Jacob Hidalgo Peuela. Enfermero Unidad de Pediatra (5 planta). Hospital Materno Infantil. Mlaga.

capitulo

Ana Beln Velasco Morales Enfermera. Supervisora de Pediatra (5 planta). Hospital Materno Infantil. Mlaga M ngeles Garca Ortega Enfermera Jefe de Bloque de Pediatra. Hospital Materno Infantil.

Concepcin Yez Bravo Enfermera. Supervisora de Pediatra (5 planta). Hospital Materno Infantil. Mlaga.

I. INTRODUCCIN: El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, establece una serie de recomendaciones para todas las instituciones sanitarias con el fin de controlar cualquier tipo de infeccin. Estas recomendaciones o Precauciones Universales parten del siguiente principio: todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnstico de ingreso o motivo por el cual haya ingresado, debern ser considerados como potencialmente infectantes y se debern tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra la transmisin. El trabajador sanitario debe asumir que cualquier paciente puede estar infectado por algn agente transmisible por fluidos corporales y que por tanto, deber protegerse con los medios adecuados, de ah la importancia de realizar unas adecuadas medidas de aislamiento. II. OBJETIVO: Conseguir unos conocimientos generales sobre la diferencia entre los distintos tipos de aislamientos, as como normas de actuacin y segregacin y eliminacin de los residuos originados, de forma amena y sencilla. Unificar y reunir de forma prctica y esquemtica toda la informacin sobre tipos de aislamientos, necesaria para facilitar nuestro trabajo y garantizar la seguridad y proteccin tanto del paciente como del trabajador. III. CONCEPTOS BSICOS: 3.1. CADENA DE TRANSMISION: Participan varios factores. 3.1.1. AGENTE INFECCIOSO: Es el microorganismo responsable que se produzca una enfermedad infecciosa. Pueden ser Bacterias, Hongos, Rickettsias, Chlamidias, Protozoos, Helmintos y Virus. 3.1.2. FUENTE Y RESERVORIO: El reservorio es cualquier individuo, animal, planta o materia inanimada (o la combinacin de una o ms de ellos), en los que el agente infeccioso vive y se multiplica. La fuente es el origen a partir del cual se transmite la infeccin, es decir, desde donde pasa el agente etiolgico al husped susceptible. Las fuentes de infeccin pueden ser objetos inanimados y el suelo, o seres vivos, siendo el hombre la principal fuente de infeccin. El hombre puede ser fuente de infeccin durante el periodo clnico, en el de incubacin, durante la convalecencia o solo en la fase crnica, posterior de la enfermedad. A nivel hospitalario la fuente puede ser los propios pacientes, el profesional y los visitantes. Un aspecto a considerar lo constituye las situaciones que los pacientes pueden presentar durante el periodo de enfermedad: enfermedad aguda, en perodo de incubacin, portadoras crnicas o colonizadas por un agente infeccioso pero sin enfermedad aparente. Otras fuentes de microorganismos infectantes pueden ser la propia flora endgena de los pacientes, las cuales son las ms difciles de controlar.

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Respecto a la flora inanimada se ha identificado al propio ambiente y material hospitalario que suele contaminarse, y ser causa de infeccin. Entre los materiales y equipos involucrados se sealan a los desinfectantes, medicamentos, dispositivos y equipos. 3.1.3. PUERTA DE SALIDA Y ENTRADA: Es el sitio por donde el agente infeccioso abandona o entra al husped. Las principales son: va respiratoria, digestiva, genitourinaria, piel, y placentaria. 3.1.4. HUSPED: Es un ser vivo que no tiene inmunidad especifica suficiente para un agente determinado y que al entrar en contacto con l, puede desarrollar la enfermedad producida por ese agenteo ser portadora de ella. Hay factores del husped que afectan la susceptibilidad al desarrollo de enfermedades, aumentndola o disminuyndola. Las principales son:

Estado Nutricional Enfermedades crnicas Uso de drogas inmunodepresoras Factores generales de resistencia alterados ( por ejemplo: Perdida de continuidad de la piel o mucosa) Inmunidad natural o artificial Factores genticos ( inmunidad especifica por especie).

3.1.5. MODOS DE TRANSMISIN: Mecanismo por el cual el agente infeccioso es transportado desde la puerta de salida del reservorio a la puerta de entrada del husped susceptible. Un agente puede ser transmitido por: a) Transmisin de contacto: Es el ms frecuente e importante modo de transmisin. Puede ser: Directa: En el que existe un contacto o paso directo del agente desde la fuente de infeccin al sujeto susceptible. Las mordeduras, araazos, el contacto fsico con objetos contaminados, con manos contaminadas, los fluidos o secreciones genitales, la transmisin Area o la hemtica son las ms importantes. Indirecta: Cuando hay una separacin en el tiempo y en el espacio entre la fuente de infeccin y el sujeto susceptible. Tiene lugar a travs del aire (esputos secos de bacilos, suelos contaminados por esporas), por el agua o por los alimentos. b) Transmisin por gotas: Los ncleos de gotitas son los pequeos residuos de la evaporacin de gotitas emitidas por un husped infectado. Las gotas tienen un dimetro mayor de 5m y son generadas desde una persona fuente durante los accesos de tos, el estornudo, el habla, y en determinados procedimientos como aspiracin y broncoscopia. Generalmente se mantienen suspendidas en el aire, suelo, ropa, durante un tiempo corto. Por ejemplo: Mycobacterium tuberculosis.

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c) Transmisin por la va area: El agente infeccioso se encuentra en aerosoles que lo transportan hacia la puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio del husped susceptible por el contacto prximo o a distancia con un paciente. Los aerosoles microbianos son suspensiones areas de partculas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Las gotas tienen un dimetro menor de 5m y son generadas desde una persona fuente durante la respiracin, el habla, accesos de tos, y estornudos. Se requieren medidas especiales de manejo del aire y de la ventilacin para prevenir la transmisin. d) Transmisin por vehculos comunes: El agente infeccioso se transmite a travs de objetos o materiales contaminados. El agente puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehculo antes de ser transmitido, por ejemplo: alimentos, juguetes, ropa, instrumentos quirrgicos, alimentos, sangre o plasma contaminados. e) Transmisin por vectores: Se produce cuando un artrpodo transporta el agente de un husped a otro, y se da sobretodo en patologas tropicales. IV. TIPOS DE AISLAMIENTOS: Dependern principalmente de la patologa que el paciente tenga en cuestin. Tipos: a) Aislamiento estricto: Se aplica cuando se prevea la presencia de aerosoles en el aire con alto rango de difusin y que quedan en suspensin. Consultar tambin aislamientos segn enfermedades. b) Aislamiento respiratorio: Se aplica cuando se prev la presencia de gotas de origen respiratorio con bajo rango de difusin (hasta 1 metro). c) Aislamiento de contacto: Se utiliza cuando existe la sospecha de una enfermedad transmisible por contacto directo con el paciente o con elementos de su ambiente. Es aplicable a las enfermedades infecciosas que se propagan por contacto directo, las cuales se dividen en dos categoras: 1. Contacto con heridas y lesiones cutneas. 2. Contacto con secreciones orales. d) Aislamiento protector o inverso: Se aplica en pacientes severamente neutropnicos, con el fin de protegerlos de adquirir infecciones.

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e) Aislamiento entrico: Se aplica para prevenir la transmisin de enfermedades por contacto directo o indirecto con heces infectadas y, en algunos casos, por objetos contaminados. f) Aislamiento parenteral: Destinado a prevenir la diseminacin de enfermedades transmisibles por la sangre o lquidos orgnicos u objetos contaminados con los mismos. (Vase anexo 1 y 2) Para cualquier otra consulta sobre otras patologas, consultar la direccin www.carloshaya.net y el documento http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/MYG/guia%20de%20precauciones%20de%20 aislamiento.doc Podra llegar a considerarse en ocasiones realizarse un Aislamiento Domiciliario cuando el paciente no precise encontrarse ingresado hospitalariamente. Podr llevarse a cabo siempre que se disponga de una habitacin que rena unas condiciones higinicas suficientes. Un ejemplo sera la Gripe A (para una adecuada y actualizada consulta: www.juntadeandalucia.es/salud o www.informaciongripea.es ). V. SISTEMAS DE PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO: La Prevencin y Control de la Infecciones nosocomiales, estn basadas principalmente en todas aquellas medidas que impiden que el agente infeccioso entre en contacto con el husped susceptible. Una de estas medidas es el aislamiento de pacientes infectados lo cual garantizar la prevencin de transmisin de microorganismos de un paciente portador sano a uno enfermo tanto en forma directa como indirecta. Y la prevencin en la transmisin de estos microorganismos a los profesionales de la salud. Este sistema de aislamiento contempla 2 grupos de Precauciones de aislamiento: 1. Precauciones Estndar: Las precauciones estndar se basan en medidas simples, de fcil aprendizaje y manejo, que van a disminuir gran parte de las infecciones. Todo el personal sanitario deber utilizar, de manera rutinaria, estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposicin a la sangre y a los fluidos orgnicos. a. Lavado de manos:

Es necesario lavarse las manos despus de quitarse los guantes. Es la medida de higiene ms eficaz para limitar la transmisin de enfermedades en el hospital: el personal sanitario debe lavarse las manos siempre, antes y despus de entrar en contacto con cada paciente, y la misma norma debe recomendarse a los familiares antes de entrar y al salir de las habitaciones si la patologa lo requiere.
b. Guantes: El uso de guantes por el personal sanitario no reemplaza la necesidad del lavado de

manos, porque los guantes pueden tener defectos pequeos o inaparentes o incluso

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pueden producirse durante el uso; de esta forma, las manos quedaran contaminadas al quitrselos. El error de no cambiarse los guantes entre contactos con pacientes es un riesgo para el control de la infeccin. El uso de guantes estriles se especifica en
procedimientos que requieren exclusivamente tcnica estril. c. Batas: El empleo de vestuario limpio especial de proteccin corporal (batas, mandiles, etc.) est justificado para prevenir la transmisin de microorganismos del paciente al personal sanitario y viceversa, en caso de posible contacto con exudados, secreciones o salpicaduras. Esta deber estar limpia, integra y no elstica, adems debe cubrir brazos y antebrazos y alcanzar desde el cuello a las rodillas. d. Gafas y protector facial: Son tambin mecanismos de barrera contra riesgos biolgicos que protege de las salpicaduras de sangre o secreciones, evitando as la infeccin. Pueden emplearse tambin escudos faciales o lentes con protectores laterales. e. Artculos y Equipamientos de asistencia al paciente: Manipular con cuidado si estn contaminados con sangre o fluidos corporales, secreciones o excreciones, y en caso de reutilizacin en otros pacientes (termmetros, tensimetros, etc. precisar de limpieza, desinfeccin o esterilizacin. f. Control ambiental: El ambiente constituye un factor de riesgo de infecciones si se pone en contacto con una puerta de entrada del husped susceptible o si obstaculiza las medidas de control y prevencin. Por tanto debe existir un cuidado rutinario, limpieza y desinfeccin de superficies ambientales como camas, barandas, mesas de comida, y superficies que se toquen con frecuencia. g. Cuidado de ropas: Toda ropa de cama, utilizada en la atencin de pacientes es considerada potencialmente contaminada, ms an si ella contiene materia orgnica o cualquier fluido orgnico. Utilizar bolsas impermeables para evitar extravasacin y contaminacin de superficies ambientales asimismo debe existir zonas seguras de almacenamiento y de transporte. h. Prevencin de exposicin a patgenos transmitidos por sangre y fluidos: Un gran porcentaje de los accidentes laborales se da por el mal manejo del material punzo-cortantes. Por ello es fundamental prevenir accidentes con un especial cuidado durante su uso, manipulacin, limpieza, retirada y desecho. i. Ubicacin del paciente: Uso de habitacin individual. De no contar con habitaciones individuales tener a los pacientes con patologa o foco infeccioso con el mismo microorganismo juntos en una nica habitacin. 2. Precauciones basadas en los mecanismos de transmisin: Se aplicaran siempre las medidas de precaucin estndar pero se le aadirn aquellas especficas a cada patologa y medio de transmisin. a. Precauciones por Va Area:

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Siempre que sea posible habitacin individual con puerta cerrada con entrada restringida de personal sanitario y visitas, y usando medidas de aislamiento respiratorio como guantes, batas y mascarillas (las mascarillas pueden ser reutilizadas por el mismo profesional siempre que se mantengan integras, secas y limpias). En caso de ser necesaria la salida del paciente de la habitacin, ser de obligada utilizacin por parte de ste, de nascarilla. b. Precauciones por Gotas: Siendo lo preferible la habitacin individual pero sino, separar a los pacientes al menos 1 metro. Ser fundamental el uso de mascarilla. c. Precauciones de Contacto: Habitacin individual si es posible o en caso de ser compartida, lo ser con paciente de misma patologa. Uso de guantes y bata para toda la persona que entre en la habitacin. Los equipos utilizados (termmetro, tensimetro, etc.) sern desinfectados o esterilizados adecuadamente. VI. AISLAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES. 1. Pacientes Inmunodeprimidos: En el caso de pacientes inmunodeprimidos es necesario un aislamiento a la inversa. Aunque en la gran mayora de los casos estos pacientes desarrollan patologas debido a la flora endgena propia del paciente, el personal sanitario y la familia debe cuidar cualquier tipo de infeccin exgena que pudiese ser transmitida por ellos. Para ello ser primordial el uso de precauciones estndar (lavado de manos y guantes) junto al uso de proteccin corporal (batas, mandiles, gorros, etc.). 2. Servicio de Neonatologa: Cierto es que las barreras fisiolgicas del recin nacido (ya sea prematuro o no, pero siendo ms acusadas en el primero), son deficientes en comparacin a individuos ms adultos. Por ello es fundamental un correcto uso de las precauciones estndar para evitar cualquier tipo de contagio. En este caso priman las tcnicas de aislamiento de contacto haciendo un gran hincapi en cualquier tipo de material que puede estar contaminado y que pueda provocar la transmisin entre varios neonatos (pomadas, cremas, soluciones desinfectantes, etc.). 3. Pacientes Quemados: Debido a que estos pacientes presentan una alteracin significativa de una barrera fsica tan importante como es la piel, el riesgo de una infeccin es mucho mayor a travs de las manos contaminadas del personal sanitario o el uso de artculos contaminados entre los pacientes. 4. Pacientes con Infeccin VIH/SIDA: La infeccin VIH/SIDA es considerada actualmente como una de las epidemias que afectan con mayor morbi-mortalidad al mundo subdesarrollado y de una manera acusada al desarrollado. La transmisin en el medio sanitario ocurrir principalmente por va sangunea ya sea mediante accidentes laborales (uso inadecuado de materia punzo-cortante) o en menor medida por transfusiones, transplantes, etc. VII. RESIDUOS HOSPITALARIOS.

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De la correcta eliminacin y segregacin de los residuos originados del cuidado de los pacientes depender que no se produzcan contagios secundarios. Para conocer cual es el adecuado mtodo y lugar de segregacin de residuos vase el Anexo3.

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VIII. ANEXOS. ANEXO 1

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ANEXO 2

ANEXO 3

615

ANEXO 3

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IX. BIBIOGRAFA. 1. Gua de Precauciones de Aislamiento Hospitalario. Direccin Regional de Salud, Hospital de Cusco, 2006. 2. Manual de Aislamiento Hospitalario. Ministerio de Salud de Per y la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos, USAID. Proyecto VIGA, 2003. 3. Gua para la Prevencin de Infeccin Hospitalaria. Hospital Son Dureta, 2003. 4. Precauciones de Aislamiento en Centros Sanitarios. Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro de La Rioja, 2008. 6. Gua de precauciones de Aislamiento en el Hospital Universitario de Carlos Haya, Mlaga, 2005. 7. Cuadro de Segregacin de Residuos. Complejo Hospitalario Carlos Haya, 2007. 8. Manual de Desinfeccin y esterilizacin Hospitalaria. MINSA 2002. 9. Concept of Transmisions and dynamics. Halloran ME.Epidemiologic methods for the study of infection diseases. Oxford University Press, 2001.

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Taller dirigido a Cuidadoras debutantes de pacientes frgiles impartidos por las Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias

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Autoras: Caas Fuentes M Antonia Medina Carmona Ana M Vicente Peralta L. Inmaculada Departamento:

capitulo

Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias Hospital Regional Universitario Carlos Haya - Mlaga

INTRODUCCIN El nivel de dependencia es un trmino amplio, y no se limita a las personas mayores, aunque el envejecimiento de la poblacin es la causa ms general de dependencia, pero no la nica. A esto hay que aadir, los accidentes de trfico, la siniestralidad laboral, procesos oncolgicos, neurolgicos, etc., que afectan significativamente la capacidad de la persona para manejarse en su entorno de manera autnoma. Los procesos de dependencia llevan aparejada la necesidad de ayuda y suplencia para la realizacin de muchas de las actividades de la vida cotidiana, lo que convierte a estos pacientes en entidades importantes y demandantes de muchos recursos socio-sanitarios. Los sentimientos negativos que generan la dependencia son un factor muy importante a considerar cuando se planifiquen las intervenciones enfermeras, tanto en el paciente como en sus seres queridos, ya que la dependencia no slo afecta a las personas dependientes sino tambin a sus familias. La familia y en especial la persona cuidadora, tiene que ser participe de todo el proceso de cuidados. La doble vertiente del cuidador como recurso para la persona dependiente o cliente de cuidados para s mismo, son aspectos que deben estar incluidos en la planificacin de los cuidados a llevar a cabo. Los cuidados y la necesidad de recursos socio-sanitarios son el eje vertebrador del proceso de dependencia que sufren estas personas. El profesional de enfermera ser uno de los miembros del equipo que lideren el proceso de cuidados que se prestan al paciente y su cuidador. JUSTIFICACIN Las cuidadoras son el pilar del sistema de provisin de cuidados a las personas que precisan atencin socio-sanitaria en su entorno domiciliario. Con una buena planificacin, cuidndose a s mismo y conociendo las tareas a realizar con su familiar, su labor ser ms fcil. El cuidarse es tan importante porque el bienestar de la cuidadora repercute directamente en el bienestar de la persona cuidada. Conocer las relaciones que se establecen dentro del domicilio, la dinmica familiar que acontece y los recursos propios, que este espacio domiciliario puede y debe aportar son algunos de los elementos que han de ser tenidos en cuenta al intervenir profesionalmente. Las sesiones formativas a travs de talleres dirigidas al cuidador principal es una herramienta til, para que el alta del paciente, sea lo menos traumtico posible. OBJETIVO GENERAL Ayudar a las cuidadoras a adquirir el conocimiento, la tcnica y el equipo necesario para apoyar su decisin acerca de los cuidados de la persona dependiente y ensear estrategias para autocuidarse. OBJETIVOS ESPECFICOS Identificar las capacidades y los recursos de la cuidadora principal y la familia para implicarse en los cuidados bsicos. Fomentar la toma de decisiones en la planificacin de los cuidados. Orientar a la cuidadora principal sobre los recursos sociosanitarios existentes y cmo acceder a ellos. Mejorar la autoestima de la cuidadora familiar en su tarea de cuidar, fomentando su autocuidado. CRITERIOS DE INCLUSIN.

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Cuidadoras de pacientes que durante el proceso debutan con una dependencia moderada/severa. Barthel inferior o igual a 60. Cuidadoras que no tiene conocimiento de los cuidados que precisa el paciente. Cuidadoras con riesgo de cansancio del rol del cuidador Cuidadoras que presentan el diagnstico Sndrome de Estrs del Traslado

CAPTACIN La captacin de la cuidadora se realizar: A demanda de la cuidadora. Mediante entrevista y valoracin por necesidades de la cuidadora realizada por el personal de enfermera. A travs de paneles informativos, ubicados en los tablones de informacin del hospital. INSCRIPCIN Se formarn grupos de 7/10 cuidadoras. La inscripcin se realizar a travs de la supervisora de la unidad correspondiente donde est ingresado el paciente. METODOLOGA Duracin.- Se llevarn a cabo los talleres dos veces por semana los das, martes y jueves. En horario de 12 a13 horas. Lugar.- Sala de reuniones de la planta baja del pabelln B. Sesiones formativas.- Se desarrollarn dos sesiones formativas: 1.- Primera sesin: Recursos sanitarios/cuidados bsicos. 2.- Segunda sesin: Un da en el cuidado. Cmo organizo mi entorno? EVALUACIN Se realizar una evaluacin de la satisfaccin de la cuidadora respecto al contenido del taller y los conocimientos adquiridos mediante un cuestionario individual y annimo que se cumplimentar por al final de la segunda sesin (Anexo 1). PRIMERA SESIN: RECURSOS SANITARIOS/CUIDADOS BSICOS. Objetivos: 1. Orientar a la cuidadora principal sobre los recursos socio-sanitarios existentes y cmo acceder a ellos. 2. Adiestrar a la cuidadora principal en los cuidados bsicos de confort a dispensar al enfermo. Partes de la sesin formativa Tiempo empleado Desarrollo Metodolgico

Contenidos

Tcnicas

Material

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Presentacin de las cuidadoras

5 minutos

1 Parte

Presentacin de la sesin y de las cuidadoras Exposicin oral con apoyo multimedia 5 minutos

Se distribuyen a las cuidadoras en semicrculo para facilitar la comunicacin del grupo y se explican los objetivos y los contenidos con ayuda de diapositivas

Ordenador y can

2 parte

Recursos sociosanitarios

Exposicin con apoyo multimedia

15 minutos

Se realizar una metodologa expositiva bidireccional Se realizar una metodologa expositiva bidireccional, ejercicios prcticos

Ordenador y can Folleto informativo Ordenador y can Mesa y colchoneta

3 parte

Cuidados bsicos

Exposicin con apoyo multimedia

25 minutos

Relajacin/Visualizacin: 10 minutos CONTENIDOS DE LA PRIMERA SESIN 1. 2. 3. 4. Conocer qu recursos socio-sanitaros existen. Cmo acceder a ellos. Qu tipo de ayuda es la ms adecuada. Cmo se puede adaptar el recurso a cada caso.

Recursos Socio-Sanitarios 43 Qu recursos sanitarios existen? Programa de Atencin a Domicilio, con el objetivo de prestar asistencia en su propia casa a toda persona mayor incapacitada fsica, psquica, funcional y socialmente, proporcionndole una atencin integral a travs de su mdico, enfermero/a de familia y trabajador/a social.

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Servicio de Rehabilitacin y Fisioterapia Domiciliaria, con el objetivo de prestar asistencia de rehabilitacin y fisioterapia al inmovilizado para mantenerle en forma, potenciar su funcionalidad as como evitar riesgos derivados de la limitacin funcional y articular. Obtencin de material y coordinacin de citas. 1. Sillas de ruedas, andadores y camas articuladas. 2. Oxigenoterapia, consulta de logopedia, consulta de nutricin. 3. Ambulancia de traslado. 4. Peticin de citas en acto nico. 5. Peticin de pruebas complementarias, control de sintrom en domicilio. 6. Nmero de telfono de la enfermera gestora de casos hospitalaria (EGCh) referente y de su enfermera gestora de casos comunitaria (EGCc) referente. 7. Derivacin a Trabajadora Social. Taller de Personas Cuidadoras. La enfermera de familia y la enfermera gestora de casos valorarn y le informarn de cmo obtener estos recursos.

Qu recursos sociales existen? Tele Asistencia, es un servicio dirigido a personas mayores que viven solas o pasan un determinado nmero de horas solas en sus domicilios. A travs del telfono se permite dar respuesta de forma rpida ante una necesidad surgida, favoreciendo la permanencia del mayor en su entorno. Servicio de ayuda a domicilio, cuyo objetivo es prestar, en el propio domicilio, una serie de atenciones de tipo social a los individuos que lo precisan por no poder llevar a cabo sus actividades habituales por s solos. Recursos de respiro: como son los centros de da de mayores, unidades de estancia diurna, unidades de respiro familiar, programa de voluntariado. Ayudas para la adecuacin y rehabilitacin de la vivienda, para personas con alguna discapacidad. Otros servicios, instituciones y organizaciones no gubernamentales (ONG), como hogares o clubes de tercera edad, Critas, asociaciones de vecinos y asociaciones de atencin a problemas de salud (Asociacin de Alzheimer, de Enfermos Psquicos, etc.).

Su trabajadora social es quien le informar y har la valoracin de la situacin socioeconmica y familiar en cada caso para acceder a los distintos recursos. CUIDADOS BSICOS: 1. 2. 3. 4. Alimentacin. Higiene. Prevencin y cuidado de lceras por presin (UPP). Movilizacin: cambio postural.

1.-Alimentacin:

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Una alimentacin se considera sana cuando es variada (fruta, verduras, carnes, pescados, huevo, leche). Cuando realizamos una alimentacin saludable, ingiriendo la cantidad y calidad de alimentos que nuestro organismo necesita, estamos promocionando nuestra salud en todos los aspectos, ya que una adecuada nutricin influye directamente en la salud y, por tanto, en nuestra calidad de vida. Los alimentos deben tener una presentacin vistosa y agradable. Respetar los horarios y las preferencias de la persona, en la medida de lo posible. Hay que preparar los alimentos segn la capacidad de masticacin y deglucin de la persona (entera, troceada, pasada).1 Si existiera dificultad de deglucin a los lquidos, utilizar espesante (si no existe contraindicacin mdica). Fraccionar la dieta en 4 o 5 comidas al da. Es recomendable comer sentado o incorporado. Se procurar que coma de forma lenta, sin prisas, evitando atragantamiento o cansancio. La comida ms ligera del da ser la cena.

2.-Higiene: La observacin directa y diaria de la persona cuidadora al realizar las actividades de la higiene personal del estado de la piel, comunicando al profesional sanitario correspondiente cualquier lesin o duda al respecto, es uno de los pasos ms importantes para prevenir las UPP o abordarlas en las primeras fases. Debemos revisar zonas enrojecidas despus de estar un rato sin apoyo, rozaduras, pequeas heridas, ampollas, zonas hmedas y pliegues. En cuanto a la higiene se refiere, la piel deber mantenerse permanentemente limpia y seca. Se proceder al aseo diario con agua templada, jabn neutro, aclarado adecuado y secado meticuloso sin frotar. Importante: No usar ningn tipo de alcoholes (romero, colonias, etc.) ni polvos de talco. Para la hidratacin de la piel se utilizarn cremas hidratantes hasta su absorcin completa, evitando las lesiones y no masajeando las zonas enrojecidas. La ropa de cama y prendas de vestir del paciente sern de tejidos naturales (algodn, hilo o lino), procurando que estn estiradas, sin arrugas ni pliegues.

3.- Cules son los cuidados para la prevencin de las UPP? Examine diariamente el estado de la piel observando rojeces, grietas o palidez excesiva. Lave la piel con jabones neutros, aclare y seque sin arrastre. Deje airear la zona durante unos minutos. Mantenga la piel hidratada con cremas o aceites mediante masajes para favorecer la circulacin sangunea. Use lencera de tejidos naturales. Mantenga la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas, procurando que no pese demasiado. No utilice alcoholes. Que su familiar permanezca encamado el menor tiempo posible. Anmele a la deambulacin y a los ejercicios de movilizacin, al menos 2 veces al da. Realice cambios posturales cada 3 4 horas. Si es posible utilice colchones de aire, protectores de taln y de codo. Proporcione otros cuidados especficos como son la utilizacin de paales, colectores de orina, vaciamiento urinario programado, etc.

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Alimentacin rica en protenas (carnes, pescados, leche y derivados, huevo). Aumente la ingesta de lquidos si no existe contraindicacin mdica. Si apareciera algn signo de alerta, pngase en contacto con el profesional sanitario correspondiente para valorar el estado de la lcera e indicarle los cuidados especficos a realizar. Puntos de Presin

Los puntos oscuros indican los puntos de presin, cuando la persona se acuesta de espaldas, cuando se sienta y cuando se acuesta de lado. 4.-Movilizaciones: Es importante saber movilizar a su familiar en el domicilio. A continuacin vamos a explicarle cmo deben hacerse estas movilizaciones para facilitarle la tarea: Cambio postural. Se realiza cuando es necesario cambiar la posicin de la persona en la cama. Si no hay colaboracin por parte de ella, se proceder a: Doblar el brazo ms cercano de la posicin que queremos colocar y cruzarlo sobre el cuerpo. Cruzar las piernas. Poner el brazo izquierdo debajo de la nalga del familiar en forma de palanca. Colocar el brazo derecho bajo el hombro del familiar alcanzando la axila, ejerciendo de palanca. Cruzar las piernas.

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La persona cuidadora coloca una mano en la base del cuello y la otra por encima de las piernas cruzadas. Con la mano que sujeta los pies se tira hacia fuera de la cama y con la otra mano que sujeta el cuello se empuja, pivotando al familiar. Al acabar el movimiento, una mano sostiene la espalda y la otra las piernas. El familiar se encuentra sentado en el borde de la cama. Se coloca la silla cerca de la cama. La persona cuidadora coge al familiar por la cintura. ste pone los pies en el suelo y en ese instante la persona cuidadora realiza un giro con el familiar, flexionando las rodillas mientras l realiza un movimiento de bajada hacia el asiento de la silla

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Cambio Postural

Levantarle de la cama a la silla

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Manera de ayudar al familiar a levantarse de una silla: La persona cuidadora colocar su pie delante del pie del familiar haciendo tope y el otro pie deslizado hacia detrs semiflexionado. El familiar se agarrar por la cintura de la persona cuidadora. La persona cuidadora agarrar a su familiar a nivel de la ingle haciendo presa en la ropa con una mano y coger con la otra el codo de su familiar. Tirar de la presa de la ropa en la ingle y del codo del familiar con las piernas flexionadas hasta levantarlo.

RECOMENDACIONES TILES PARA EL MANEJO DE MOVILIZACIN DE SU FAMILIAR: Bloquee siempre los pies o las rodillas del familiar para evitar cadas. Nunca tire de los brazos para sentarlo. No permita que su familiar tire de su cuello para levantarse de la silla. Use zapatos o medias antideslizantes. Si su familiar se cae, no trate de detener la cada. Ambos podran resultar lesionados.

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Trate de detenerle la cabeza y permita que la persona llegue al piso gradualmente para que la cada sea lo menos traumtica posible. Ocasionalmente, usted necesitar recursos socio-sanitarios para facilitar la labor de cuidar a su familiar. Es importante conocer qu recursos existen y cmo acceder a ellos, as podr plantear qu tipo de ayuda es la ms adecuada y adaptada en su caso.

SEGUNDA SESIN: UN DA EN EL CUIDADO. CMO ORGANIZO MI ENTORNO? Objetivos: 1. Fomentar la toma de decisiones en la planificacin de los cuidados. 2. Mejorar la autoestima de la cuidadora familiar en su tarea de cuidar, fomentando su autocuidado. 3. Conocer los derechos de la persona cuidadora. Partes de la sesin formativa Contenidos Tcnicas Desarrollo Metodolgico Material Tiempo empleado

1 Parte

Conclusiones de la sesin anterior

Exposicin oral

Se realizar una metodologa expositiva bidireccional

No se precisa material

10 minutos

2 parte

Cmo organizo mi entorno?

Exposicin con apoyo multimedia

Se realizar una metodologa expositiva bidireccional. Tormenta de ideas y Folleto informativo. Anexo 2

Ordenador y can. Papelgrafo. Folleto informativo.

40 minutos

Relajacin/Visualizacin: 10 minutos

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CONTENIDOS DE LA SEGUNDA SESIN: Un da en el cuidado. Cmo organizo mi entorno? La cuidadora planificar: Durante la maana: Al despertarse observar al paciente. Preparacin y toma de un zumo de naranja. Aseo y desayuno de la cuidadora (si hay nios en edad escolar, prepararlos para el colegio). Preparacin de la ropa. Recordar el uso del retrete y la ubicacin de ste o acompaarlo si precisa. Higiene corporal. Preparacin del desayuno, procurando que la fibra sea parte de ste (pan integral con aceite, fruta, etc.). Realizar higiene bucal. Realizacin de actividades domsticas. Dejar que colaboren en aquellas tareas que puedan hacer. Al mismo tiempo poner la radio y que oiga noticias o msica. Toma de zumo o infusin (es importante la toma de lquidos necesaria y cinco tomas al da para mantenerlos nutridos). Recordar el uso del retrete. Recordar lavado de manos. Dar retoque en el aseo y vestido y prepararse para salir a la calle. Participar en actividades domsticas relacionadas con la preparacin de la comida: pelar, cortar, poner la mesa, etc.

Almuerzo: Comida compartida, procurando que rena las caractersticas adecuadas en cuanto a adecuacin, variabilidad, toma de lquidos, etc. Recordar lavado de manos e higiene bucal. Si puede participar en actividades domsticas tras la comida: retirada de la mesa, colacin de los platos en lavavajillas o lavado y secado de platos, cubiertos, etc. Descanso: dando una cabezada, escuchando la msica que le guste, viendo la televisin, etc. Aprovechando el descanso del familiar, realizar actividades de ocio (pintura, ejercicios de relajacin, lectura etc.)

Merienda: Preparacin y toma de la merienda (lquidos: infusin, zumo. Slido: pieza de frutas, galletas, rebanada de pan, etc.). Conversar, reorientar a la realidad, recuerdos, etc. Actividades de ocio en casa: hacer ganchillo con una aguja gruesa y roma, confeccionar o ver un lbum de recuerdos (fotos, recuerdos, etc.). Actividades de ocio en la calle: acudir acompaada de las amigas (que saben de la situacin de la persona cuidada y que vienen a buscarlas), del familiar (hijo o hija, que habrn

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comenzado a participar como cuidador activo) a aquellos lugares de ocio que iba habitualmente cuando era independiente. Si el incapacitado no sale a la calle, organizar el ocio en casa (tomar el caf con las amigas, tertulias). Cena: Preparar y compartir la cena procurando que, de nuevo, conserve las caractersticas en cuanto a que sea adecuada, variable, que tome lquidos, etc. Recordar el uso del retrete. Recordar lavado de manos e higiene bucal. Preparar dormitorio para acostarlo. Si precisa, observar al paciente una o varias veces en la noche. Una vez acostado el familiar, mantener conversaciones con la unidad familiar y exponer las experiencias del da. Relajacin/visualizacin antes de dormir.

BIBLIOGRAFIA 1.- Valero Cantero Inmaculada, Garca Guerrero A. and Col. Gua Queralto para personas cuidadoras. Edita Fundacin Jorge Queralto. 2008. URL: http://www.fundacionjorgequeralto.es/actividades/GUIA-QUERALTO.pdf . Consultado el da 20 de junio de 2010. 2.- Garca Lpez M V., Rodrguez Ponce and colaboradores. Enfermera del Anciano. Enfermera 21. Ao 2009. 3.-Manual para la realizacin de talleres de formacin y ayuda a cuidadoras informales. Distrito Sanitario de Mlaga, febrero 2003. Puede acceder a la publicacin en formato electrnico de forma gratuita en: http://www.asanec.org. Consultado el da 20 de junio de 2010. 4 . - A z k o a g a E t x e b a r r i a , A r r a t e : Cuidar al que cuida: manual de apoyo a cuidadores de pacientes con Alzheimer y crnicos domiciliario. Guipzcoa, 2000. Publicacin on line con acceso gratuito en: http://andarrat.free.fr/. Consultado el da 20 de junio de 2010. 5.- Gua prctica para el paciente y sus cuidadores despus del Ictus. Jos A. Egido, Exuperio DezTejedor. URL: http://www.ictussen.org/files3/Despues_del_ictus_guia_pacientes&cuidadores.pdf . Consultado el da 20 de junio de 2010. 6.- II Plan De Atencin a Cuidadoras Familiares de Andaluca. Direccin General de Asistencia Sanitaria.2005 URL:http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/gestioncalidad/PlanAtenci onCuidadoras/PlanACFamiliares.pdf. Consultado el da 20 de junio de 2010. 7.-lvarez Tello M, Morales Asencio JM (Eds). Gua para cuidadoras de personas dependientes. Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria. Mlaga, 2007. URL: http://www.faecap.com/Documentos.nueva/Documentos_Cientificos/Guia_Cuidadoras_Vol3.pdf. Consultado el da 20 de junio de 2010.

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ANEXO 1. Cuestionario annimo a rellenar por el cuidador una vez finalizado el taller. CUESTIONARIO ANNIMO Rodee con un crculo lo que proceda. 1-Han entendido bien los contenidos de los temas explicados? S No

2-Le han parecido tiles los temas tratados en el taller? S No

3-Se sentir ms seguro cuando le propongan el alta a domicilio? S No 4. Cree adecuado el horario y lugar dnde se ha celebrado el taller? S No

5-Qu otros temas les gustara que tratsemos en otros talleres? S ANEXO 2. RECOMENDACIONES PARA LAS CUIDADORAS Derechos de las personas cuidadoras: Dedicar tiempo y actividades a ellas mismas sin sentimientos de culpabilidad. Experimentar sentimientos negativos por ver enfermo o estar perdiendo a un ser querido. Resolver por ellas mismas aquello que sean capaces as como a preguntar sobre aquello que no comprendan. Buscar soluciones que se ajusten razonablemente a sus necesidades y a las de sus seres queridos. Ser tratadas con respeto por aquellas personas a quienes solicitan consejo y ayuda. Cometer errores y ser disculpadas por ello. Ser reconocidas como miembros valiosos y fundamentales de sus familias, incluso cuando sus puntos de vista sean distintos. Quererse a ellas mismas y a admitir que hacen lo que es humanamente posible. Aprender y disponer del tiempo necesario para conseguirlo. Admitir y expresar sentimientos, tanto positivos como negativos. Decirno ante demandas excesivas, inapropiadas o poco realistas. Seguir la propia vida. No

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Orientaciones generales para el control del estrs: Elabore una lista de sus tareas por orden de importancia y establezca un horario al principio de cada da. Tmese breves descansos, con intervalos regulares a lo largo el da. Haga una relajacin breve, o estrese, o respire profundo y tranquilamente durante 2 o 3 minutos cada hora. Vigile su postura y controle que no est tensa y que su cuerpo est bien apoyado. Consuma alimentos sanos. Limite la cantidad de estimulantes y toxinas (cafs, dulces, tabaco). Existen alimentos que le ayudarn a combatir el estrs (alcachofas, judas verdes, brcoli, pipas de girasol, germen de trigo, cereales integrales, meln, ctricos, verduras de hojas verdes). Acustese, al menos, media hora antes de lo habitual y levntese un cuarto de hora antes de lo necesario. Establezca y realice ejercicios estimulantes por la maana Al levantarse y un rato antes de acostarse conviene tomar un vaso de leche templada, ligeramente azucarada (si no es persona con diabetes), o una infusin, para favorecer la aparicin del sueo. Adems, mantenga la constancia de tomar algn tipo de tisana o la valeriana o la tila. Permita a su mente desconectarse al menos dos veces al da: lea un libro, escuche msica. No se exija a si mismo lo que otros no pueden hacer. Con respecto al familiar, trate en todo momento de conservar la serenidad. Higiene Postural para las Personas Cuidadoras: Las repercusiones fsicas que suelen aparecer en la persona cuidadora durante el cuidado del familiar son las derivadas de una mala higiene postural y afectan a los huesos, las articulaciones, los tendones (lumbalgias, hernias discales, contracturas, tendinitis, problemas cervicales, etc.). Una buena mecnica corporal supone el uso del cuerpo de manera eficaz y cuidadosa. Los consejos siguientes le ayudarn a moverse de forma segura y eficaz al levantar o mover a su familiar: Compruebe que el propio cuerpo est en buena alineacin y que tiene una base de soporte amplia. Use los msculos ms fuertes y grandes (hombros, muslos, caderas y parte superior de los brazos). Mantenga al familiar cercano al cuerpo tanto al levantarlo como al moverlo. Evite doblarse innecesariamente. En los cuidados de nuestro familiar, ajuste la cama y la mesita a la altura adecuada (a nivel de la cadera). Use las manos y brazos al levantar o movilizar. Gire todo el cuerpo al cambiar la direccin del movimiento. Trabaje con movimientos suaves e iguales. Mantenga las tres curvaturas de la espalda y evite ir encorvado. Controle el peso y haga ejercicios regulares para desarrollar los msculos fuertes. Duerma de espalda con una almohada debajo de las rodillas o de costado con las rodillas dobladas y sobre un colchn firme. Al estar de pie, coloque un pie ms adelante que el otro. No adopte una postura floja cuando est sentado. Sintese derecho y use un apoyo lumbar.

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Al sentarse, use sillas lo suficientemente bajas para apoyar los pies en el suelo y tener las rodillas en lnea con las caderas. Apyese en el respaldo de la silla firmemente. Recuerde: espalda recta, piernas flexionadas, pies separados y uno ligeramente delante del otro. Contraer los msculos abdominales y nalgas para estabilizar la marcha. Consulte con el profesional sanitario correspondiente cuando tenga dolor de espalda. Ejercicios para hacer en casa: En su propio domicilio puede realizar una serie de ejercicios que le servirn para relajarse y mantenerse en forma. Siga estos pasos, repitiendo cada ejercicio 10 veces y llevando a cabo respiraciones lentas y profundas. Eleve lentamente los dos brazos hasta llegar a su total extensin por encima de la cabeza, al mismo tiempo que toma aire profundamente. Despus, vaya bajndolos pausadamente mientras expulsa el aire que ha tomado. De pie, extienda los brazos a los costados, tomando aire lentamente. Crcelos por enfrente de usted a la altura del pecho sin flexionarlos, al mismo tiempo que expulsa el aire que ha respirado. Estando de pie, abra ligeramente sus piernas y lleve su cadera de derecha a izquierda sin flexionar las rodillas. De un paso grande hacia delante con la pierna derecha y flexinela. Incline su cuerpo hacia la pierna flexionada y regrese lentamente a su posicin inicial. Pngase de pie y apoye su espalda en la pared. Eleve una pierna hacia delante y flexione la otra poco a poco hasta bajar unos centmetros. Vuelva a subirla lentamente. De pie, de pequeos saltos intentando flexionar las piernas al caer y estirndolas al subir. Si puede, agregue 10 minutos de caminata rpida. Consejos prcticos para dormir mejor: Procure levantarse y acostarse a la misma hora. No trate de dormir si no tiene sueo. Intente no tener preocupaciones antes de irse a dormir. No se debe obsesionar con la idea de conciliar el sueo. Evite sueos diurnos (siesta, cabezadas durante el da). Procure que no practicar ningn tipo de ejercicio fsico antes de dormir. Evite comidas copiosas en la cena y alimentos excitantes (t, caf). Cree un ambiente adecuado, sin ruidos, temperatura agradable, bien ventilada y que la persona se sienta segura de que alguien est cerca para atenderle. Realice rituales antes de irse a la cama: vaciar la vejiga, beber una tisana o un vaso de leche caliente, escuchar msica relajante, rezar, leer, etc. Proporcione un masaje a la persona para fomentar su relajacin emocional y mental o realizar un ejercicio de respiracin profunda. Administre, en caso de prescripcin mdica, tratamiento para combatir el insomnio, asegurndonos de cumplir bien el horario. Comunicacin: Una buena comunicacin entre la persona cuidadora y el familiar al que cuida favorece una buena relacin y facilita las tareas tanto del cuidar como del autocuidado.

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Cules son las ventajas de una buena comunicacin? Mantiene un buen clima familiar. Hace sentirse mejor tanto a la persona cuidadora como a la persona cuidada. Fomenta la autonoma del familiar cuidado. Facilita la resolucin de los problemas familiares. Reduce la irritacin o agitacin que pueda sufrir su familiar y le ayuda a calmarse. Cules son las pautas para mantener una adecuada comunicacin? Siempre que su familiar lo permita, que no tenga ningn deterioro cognitivo importante, que exista una buena relacin persona cuidadora-familiar cuidado, que exista disponibilidad entre ambas partes, procure: Elegir un lugar adecuado. Permanecer sentado, en un ambiente tranquilo, al lado o enfrente del interlocutor y, si es posible, a la misma altura para que puedan verse bien. Escuchar atentamente. Prestar atencin a lo que la otra persona dice y la forma en que lo dice. Escuchar al otro cuando habla, hace que se sienta comprendido y que la persona que escucha se convierta en alguien importante y de confianza. Buscar temas de conversacin: pelculas antiguas, hechos del pasado, etc. Utilizar un lenguaje sencillo. Dejar tiempo para responder. Darle la oportunidad de intervenir. Evitar generalizar. Prevenir el uso de trminos del tiposiempre,todo onunca. Aceptar unNo por respuesta. Buscar el momento oportuno para hablar. Que la persona cuidada est receptiva y dispuesta a escucharle. Transmitirle afecto a su familiar. Utilizar el contacto fsico y la sonrisa. Facilitarle la expresin de sus emociones y preocupaciones. No eludir temas parano hacerle sufrir y, lo ms importante, no le mienta. Permtale que se desahogue aunque esto les haga sufrir a ambos. Ser la nica forma de compartirsu carga. Mostrar inters por las necesidades y deseos del familiar y reconocer el esfuerzo que realiza. Si su familiar presenta alteraciones visuales o auditivas, o padece algn tipo de demencia que dificulta an ms la comunicacin, consulte con el profesional sanitario correspondiente, que le orientar sobre las recomendaciones que van a favorecer la comunicacin.

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Investigacin en Cuidados en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya

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Autora: Susana Padn Lpez Departamento:

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Enfermera y Coordinadora de Cuidados de la Unidad Clnica de Endocrinologa y Nutricin Hospital Regional Universitario Carlos Haya - Mlaga

INTRODUCCIN La investigacin es un producto de alta relevancia dentro de la estructura del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), que se dirige a sectores de pblico muy concretos y con unas necesidades especficas que se deben cuidar especialmente, teniendo en cuenta las implicaciones y la incidencia de su labor en los avances y en la calidad de los servicios de salud, as como del componente motivador que supone para los profesionales. La bsqueda de unos cuidados de salud efectivos, seguros y eficientes con el propsito de asegurar a los ciudadanos un acceso equitativo a la prestacin sanitaria, ha situado en primera lnea de actuacin la prctica clnica basada en la evidencia y la investigacin en cuidados de salud. sta investigacin trata de aportar nuevos conocimientos a los profesionales sanitarios, principalmente en los mbitos de la enfermera, fisioterapia y otras disciplinas afines. La investigacin en cuidados de salud comprende todos los aspectos de la salud referentes a los cuidados que son de inters para los profesionales sanitarios como pueden ser la prevencin de la enfermedad, el cuidado de las personas durante la enfermedad y la rehabilitacin del paciente. Realizar investigacin conlleva aplicar el mtodo cientfico para adquirir conocimientos, responder a preguntas o resolver problemas relacionados con la salud. El fin ltimo de la investigacin en cuidados de salud deber ser el de generar conocimiento para que posteriormente pueda emplearse para prestar unos cuidados de calidad basados en la mejor evidencia disponible. El VI Plan Nacional de I+D+I 2008-2011 presenta actuaciones destinadas a las instituciones y organismos, adems de a los investigadores o grupos de investigacin que, acompaadas de un aumento de la responsabilidad y de la evaluacin, pueden contribuir al aumento de la competencia por los recursos sobre la base de la excelencia y el mrito. ste plan contempla el fomento de la investigacin en salud pblica, en salud laboral, en servicios de salud y dependencia. Tambin se centra en el conocimiento de los mecanismos implicados en la transferencia rpida y eficiente de los resultados de investigacin a la prctica clnica. Se pretende afrontar los nuevos retos de la investigacin en salud, adems de propiciar la adaptacin del sistema de investigacin a los nuevos escenarios existentes. Se abre pues una gran oportunidad para que la investigacin en cuidados de salud pueda orientarse hacia algunas de las iniciativas relacionadas con el bienestar de las personas mayores y con las personas en situacin de dependencia. Se trata de aportar nuevos conocimientos en cuidados evaluando tanto la seguridad como la efectividad y eficiencia de las tecnologas de apoyo, as como el desarrollo de nuevos modelos de salud y la evaluacin de la calidad de las prestaciones sanitarias y/o socio sanitarias relacionadas con los cuidados de salud. En el ao 2006, la Direccin de Enfermera del Hospital Regional Universitario Carlos Haya incorpora la figura de la Coordinacin de Investigacin en Enfermera con los objetivos, entre otros, de ser un elemento dinamizador de la actividad investigadora de los profesionales de enfermera de ste hospital. A continuacin se presentan los resultados de la Actividad de la Coordinacin de Investigacin en Enfermera desde su incorporacin, en enero 2006 hasta el mes de junio de 2010, en trminos produccin cientfica, as como los elementos innovadores generados durante ste perodo. PRODUCCIN CIENTFICA Referida a presentaciones de trabajos a eventos cientficos, premios, artculos publicados en revistas indexadas y publicaciones de libro o captulos de libro.

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AO 2006 Total de presentaciones a eventos: 123. Distribuidas de la siguiente forma: 43 comunicaciones orales, 68 psteres y 12 ponencias. Premios: 7 N total de publicaciones: 10 artculos: 3 son artculos de revista y 7 publicaciones electrnicas. AO 2007 Total de presentaciones a eventos: 216. Distribuidas de la siguiente forma: 60 comunicaciones orales, 130 psteres y 20 ponencias. Premios: 3 N total de publicaciones: 17: 15 publicaciones electrnicas y 2 captulos de libro. AO 2008 Total de presentaciones a eventos: 75. Distribuidas de la siguiente forma: 27 comunicaciones orales, 41 psteres y 7 ponencias. Premios: 7 N total de publicaciones: 28: 18 publicaciones electrnicas y 10 artculos de revista. AO 2009 Total de presentaciones a eventos: 113. Distribuidas de la siguiente forma: 36 comunicaciones orales, 64 psteres y 13 ponencias. Premios: 6 N total de publicaciones: 54: 41 publicaciones electrnicas, 9 artculos de revista y 4 captulos de libro. AO 2010 (de enero a junio) Total de presentaciones a eventos: 47. Distribuidas de la siguiente forma: 9 comunicaciones orales, 37 psteres y 1 ponencias. Premios: 2 N total de publicaciones: 31: 30 publicaciones electrnicas, 1 artculos de revista.

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A- REPRESENTACIN GRFICA PRODUCCIN cientficos. Perodo 2006 Junio 2010

CIENTFICA:

Eventos

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Enero a Jun 2010

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B- REPRESENTACIN GRFICA PRODUCCIN CIENTFICA: Publicaciones. Perodo 2006 Junio 2010

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a los pacientes moribundos desde una perspectiva multidimensional en los hospitales noruegos? Evidentia. 2009 oct-dic; 6(28). Disponible en: <http://www.indexf.com/evidentia/n28/ev1128.php. 51. Martn Muoz, Begoa; Rojas Surez, Luca; Panduro Jimnez, Rosa M; Crespillo Daz, Yolanda; Gonzlez Navarro, Silvia. Estudio fenomenolgico sobre el afrontamiento del cambio corporal del paciente ostomizado durante el postoperatorio mediato. Rev Paraninfo Digital, 2009; 7. Disponible en: http://www.indexf.com/para/n7/056o.php. 52. Conejo Garca, Ana M; Moreno Moreno, Ana; Ruiz Espaa, Lourdes; Marn Garca, M Jess; Ruiz Torres, Mara. Cmo te cuidamos? Estudio de casos. Rev Paraninfo Digital, 2009; 7. Disponible en: http://www.index-f.com/para/n7/064d.php. 53. Glvez Gonzlez, Mara; Muumel Alameda, Graciela; Del Aguila Hidalgo, Beln; Ros Gallego, Francisca; Fernndez Vargas, Lourdes; Fernndez Luque, Concepcin. Estudio fenomenolgico sobre la muerte en UCI desde la perspectiva enfermera. Rev Paraninfo Digital, 2009; 7. Disponible en: http://www.index-f.com/para/n7/132p.php. 54. Gmez Ruiz, J.M.; Cabello Domnguez, M.; Gmez Gandul, R.M.; Soto Snchez, M.J.; Del Pino Bentez, M.I.; Viegla Prez, M. Formacin del cuidador en seguridad, un desafo. Rev Paraninfo Digital, 2009; 7. Disponible en: <http://www.indexf.com/para/n7/053d.php. CAPITULO DE LIBRO 1. Jimnez Muoz MB "PRINCIPIOS GENERALES EN EL CONTROL DE SNTOMAS". Prez Garca E. , Gmez Salgado J. Medina Aragn FJ. CONTROL DE SIGNOS Y SNTOMAS EN EL PACIENTE TERMINAL. 1Edicin. Madrid. ENFO ediciones 2009. 35-58. [ISBN: 978-84-92557-68-4]. 2. Susana Padn Lpez. Prlogo. Adolfo Romero Ruiz, Juan Gmez Salgado, Francisco Javier Medina Aragn. Repercusiones fsicas del cncer. Control de sntomas y tratamiento de soporte. Primera edicin septiembre 2009. Madrid. Enfo ediciones para Fuden. 2009.15-16.[ISBN:978-84-92834-22-8]. 3. Carmen Trujillo Campos. Complicaciones de la dilisis peritoneal Francisco Javier Medina Aragn. Tratamiento Sustitutivo Renal II Dilisis Peritoneal y Trasplante Renal. EDICION Primera oct 2008. Madrid. Enfo Ediciones para FUDEN 2009. 177 A 210.ISBN 978-84-92557-25-7. 4. Carmen Trujillo Campos. Tipos de la dilisis peritoneal. Francisco Javier Medina Aragn. Tratamiento Sustitutivo Renal II Dilisis Peritoneal y Trasplante Renal. EDICION Primera oct 2008. Madrid. Enfo Ediciones para FUDEN 2009. 63 a la 72. ISBN 978-84-92557-25-7. 2010 DE ENERO A JUNIO 1. Gonzlez Lorca, M Rosa; Prez Lpez, Beln; Reyes Moreno, Guadalupe; Martn Rojano, M del Carmen; Nez Daz, Antonia; Subirs Lpez, Mara. Buenas prcticas para un cuidado seguro en la unidad de puerperio. Rev Paraninfo Digital, 2010; 8. Disponible en: <http://www.indexf.com/para/n8/023.php. 2. MORAL ALBA MD ; MARTIM PALOS EM ; MORENO PEDRERO MF, ARAGON MOYANO I. Una visin de las heridas quirrgicas en ciruga de columna lumbar. Asociacin Espaola de Enf en Traumatol y Ortopedia AEETO. CD PUBLICADO marzo 2010. ISBN:978-84-693-1282-7. 3. MORAL ALBA MD ; MARTIM PALOS EM ; MORENO PEDRERO MF, ARAGON MOYANO I. Heridas quirrgicas en ciruga de columna lumbar:una

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revisin sobre su evolucin. Asociacin Espaola de Enf en Traumatol y Ortopedia AEETO. CD PUBLICADO marzo 2010. ISBN:978-84-693-1282-7. 4. Glvez Gonzlez, Mara. Qu papel desempean las enfermeras y cmo les afecta la retirada programada de las medidas de soporte vital a los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos? Evidentia. 2010 ene-mar; 7(29). Disponible en: <http://www.index-f.com/evidentia/n29/ev0629.php. 5. Gonzlez Navarro, Silvia Mara. Qu problemas perciben a la hora de alimentarse los pacientes que padecen cncer de cabeza y cuello tratados con radioterapia? Evidentia. 2010 ene-mar; 7(29). Disponible en: <http://www.index-f.com/evidentia/n29/ev0529.php. 6. Martn Muoz, Begoa. Qu aspectos del cuidado son los ms valorados por las mujeres durante el trabajo de parto y expulsivo? Evidentia. 2010 ene-mar; 7(29). Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n29/ev0229.php. 7. Florido Martn, Juan Carlos; Martn Snchez, Encarnacin; Lpez-Espinosa Plaza, Agustn.Control nutricional en la consulta de enfermera de radioterapia.Enferm Radiolgica.2010 ene-abr. 7(1):30-33. 8. Mateos Fernndez, S.; Plaza Martn, S.; Luna Galveo, S.; Muoz Morente, A.; Sevilla Lara, M.D.; Snchez Ramos, S. Estudio de precisin diagnstica con diferentes dispositivos de medida de temperatura: mercurio, digital, infrarrojos y galistan. Rev Paraninfo Digital, 2010; 8. Disponible en: <http://www.indexf.com/para/n8/071.php. 9. Soto Snchez, M Joaquina; Padn Lpez, Susana; Vias Vera, Cipriano; Fernndez Camino, Francisco; Torre Glvez, Isabel M de la; Castillo Lpez, Sonia. Integrar la evidencia en la prctica clnica. Tratamiento de las lceras Por Presin. Rev Paraninfo Digital, 2010; 8. Disponible en: <http://www.indexf.com/para/n8/034.php. 10. Soto Snchez, M Joaquina; Castillo Lpez, Sonia; Padn Lpez, Susana; Vias Vera, Cipriano; Fernndez Camino, Francisco; Torre Glvez, Isabel M de la. Control en la seguridad del paciente en el manejo de dispositivos y tcnicas invasivas. Rev Paraninfo Digital, 2010; 8. Disponible en: <http://www.indexf.com/para/n8/028.php. 11. Torre Glvez, Isabel M de la; Vicente Peralta, Luz Inmaculada; Mateos Rodrguez, M Teresa; Sinoga de la Torre, Ana M; Romero Gil, Gloria; Gutirrez Lpez, M Teresa. Relacin entre carga asistencial enfermera y sndrome de burn-out. Rev Paraninfo Digital, 2010; 8. Disponible en: <http://www.index-f.com/para/n8/027.php. 12. Viegla Prez, M.; Pino Bentez, I. del; Cabello Domnguez, M.; Gmez Ruiz, J.M.; Torres Echevarra, N.; Caballero Snchez, F. Talleres para la difusin e implantacin de un protocolo de UPP. Rev Paraninfo Digital, 2010; 8. Disponible en: <http://www.index-f.com/para/n8/026.php. 13. Gonzlez Lorca, M Rosa; Prez Lpez, Beln; Reyes Moreno, Guadalupe; Martn Rojano, M del Carmen; Nez Daz, Antonia; Subirs Lpez, Mara. Buenas prcticas para un cuidado seguro en la unidad de puerperio. Rev Paraninfo Digital, 2010; 8. Disponible en: <http://www.indexf.com/para/n8/023.php.

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14. Salinas Jaime, Pedro Pablo; Alcntara Torres, Ana; Gutirrez Lpez, Mara Teresa; Vera Olea, Patricia; Wangsa Tumundo, Brenda Treci; Bonilla Vega, Mercedes. Las prcticas quirrgicas seguras salvan vidas. Rev Paraninfo Digital, 2010; 8. Disponible en: <http://www.index-f.com/para/n8/006.php. 15. Mateos Fernndez, S.; Plaza Martn, S.; Luna Galveo, S.; Muoz Morente, A.; Sevilla Lara, M.D.; Snchez Ramos, S. Estudio de precisin diagnstica con diferentes dispositivos de medida de temperatura: mercurio, digital, infrarrojos y galistan. Rev Paraninfo Digital, 2010; 8. Disponible en: <http://www.indexf.com/para/n8/071.php. 16. Bermdez Martn, Carmen Arnzazu; Gonzlez Mesa, Francisco Javier. Proyecto para la creacin de una consulta de enfermera para el control del Asma y EPOC. Biblioteca Lascasas, 2010; 6(1). Disponible en <http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0522.php. 17. Jimnez Mayorga, Isabel; Soto Snchez, Mara; Vergara Carrasco, Luisa; Cordero Morales, Jaime; Rubio Hidalgo, Leonor; Coll Carreo, Rosario et al. Protocolo de sondaje vesical. Biblioteca Lascasas, 2010; 6(1).Disponible en <http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.php. 18. Medina Carmona, Ana; Caas Fuentes, Mara Antonia; Fernndez Camino, Francisco; Vicente Peralta, Luz Inmaculada; Garca Alonso, Purificacin; Bentez Leiva, Antonio. "Sndrome de estrs de traslado". Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria. Rev Paraninfo Digital, 2010; 8. Disponible en: http://www.index-f.com/para/n8/072.php. 19. Ros Gallego, Francisca; Fernndez Vargas, Lourdes. Comunicacin interdisciplinaria: La llave hacia la humanizacin de los cuidados. Arch Memoria [en lnea]. 2010; (7 fasc. 2). Disponible en http://www.indexf.com/memoria/7/20510.php. 20. Madueo Urbano, Antonio. Inmigracin sanitaria para seguir viviendo. Arch Memoria [en lnea]. 2010; (7 fasc. 2). Disponible en http://www.indexf.com/memoria/7/20210.php. 21. Vergara Cerdn, Eva; Cerdn Vergara, Antonia. Cuando te sientas perdida cree en ti. Relato de una paciente con Hemosiderosis Pulmonar Idioptica. Arch Memoria [en lnea]. 2010; (7 fasc. 2). Disponible en http://www.indexf.com/memoria/7/20910.php. 22. Gonzlez Navarro, Silvia; Arenas Gonzlez, Francisca Mara. La fuerza del cario. Vivencias de la cuidadora principal de un paciente trasplantado heptico. Arch Memoria [en lnea]. 2010; (7 fasc. 2). Disponible en http://www.index-f.com/memoria/7/21310.php. 23. Garca Mendoza, Rosa. El deber hacia la familia de una mujer con enfermedad crnica. Arch Memoria [en lnea]. 2010; (7 fasc. 2). Disponible en http://www.index-f.com/memoria/7/21610.php. 24. Glvez Gonzlez, Mara; Gmez Martnez, Anglica; Garca Rodrguez, Mara del Mar; Martn Muoz, Begoa. Nuevos horizontes para la Evidencia Cientfica: Investigacin Cualitativa en el campo de la salud. Arch Memoria [en lnea]. 2010; (7 fasc. 1). Disponible en http://www.indexf.com/memoria/7/e11000.php.

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25. Soto Snchez, Mara Joaquina; Moreno Moreno, Ana. Aprendiendo de la adversidad. Una vida resiliente. Arch Memoria [en lnea]. 2010; (7 fasc. 1). Disponible en <http://www.index-f.com/memoria/7/r11009.php. 26. Daz Martn, Ana M. Sobre la relacin enfermera-paciente en un medio hospitalario. Arch Memoria [en lnea]. 2010; (7 fasc. 1). Disponible en http://www.index-f.com/memoria/7/m13021.php. 27. Ramos Cuenca, Francisco. Una noche ingresado en el rea de Observacin de Urgencias. Arch Memoria [en lnea]. 2010; (7 fasc. 1). Disponible en <http://www.index-f.com/memoria/7/m12031.php. 28. Luz Inmaculada Vicente Peralta, Librado Valverde Rodrguez. Intervencin enfermera ante un paciente portador de una gastrostoma percutnea.Evidentia. 2010; 7(30). Disponible en: <http://www.index-f.com/evidentia/n30. 29. Glvez Gonzlez, Mara. Mejora la calidad de los cuidados paliativos dispensados en las diferentes unidades de un hospital general con la incorporacin de la figura de una enfermera gestora de cuidados paliativos? Etica de los Cuidados. 2010 ene-jun; 3(5). Disponible en <http://www.indexf.com/eticuidado/n5/etet0105.php. 30. Virginia Salinas Prez.Consideran los usuarios que la historia de valores es una herramienta de reflexin de sus valores, creencias y preferencias sobre salud que debera estar implantada en la planificacin de la atencin sanitaria?.Etica de los Cuidados. 2010 ene-jun; 3(5). Disponible en http://www.index-f.com/eticuidado/n5/etet0106.php. 31. Gonzlez Navarro, Silvia Mara. Cules son las preocupaciones, necesidades y creencias de los padres y cuidadores de hijos con sobrepeso y obesidad? Rev Paraninfo Digital, 2010; 9. Disponible en: <http://www.indexf.com/para/n9/i003.php.

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PROYECTOS DE INVESTIGACIN A continuacin se describe la siguiente informacin sobre los Proyectos de Investigacin: titulo, investigador principal, servicio, convocatoria a la que se presenta, n de expediente y resolucin. AO 2006 1. Ttulo: Medida del acuerdo entre los resultados analticos obtenidos en sangre extrada de catteres venosos perifricos y punciones venosas directas. Investigador principal (IP): Francisco Ramos Cuenca. Servicio de Urgencias del Hospital Regional Carlos Haya de Mlaga. Convocatoria: Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (FIS) 2006. Expediente N PI06/90442. Resolucin: Denegado. 2. Ttulo: Propuesta de creacin de un sistema de deteccin precoz de reacciones alrgicas a medicamentos (RALM).IP: Susana Padn Lpez. Enfermera de la Unidad de Desarrollo Profesional. Seccin Investigacin del Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Convocatoria: Fondo de Investigaciones Sanitarias. Convocatoria de 10 de noviembre de 2006. N de expediente: PI071230.Resolucin: Denegado. AO 2007 1. Titulo: Estudio fenomenolgico sobre la Muerte en UCI desde la perspectiva enfermera. Mara Glvez Gonzlez. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. PI-0225/2007. 2 aos. Resolucin: aprobado. 2. Ttulo: Factores asociados a la gestin organizativa en los profesionales de enfermera. Isabel de la Torre Glvez. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. PI-0228/2007. 2 Aos. Resolucin: aprobado. 3. Ttulo: Efecto de un programa educativo en la fase pretrasplante sobre el dficit de conocimientos al alta hospitalaria postrasplante heptico. Francisca Mara Arenas Gonzlez. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. PI-0229/2007. 3 Aos. Resolucin: aprobado. 4. Ttulo: Estudio fenomenolgico sobre el afrontamiento del cambio corporal del paciente ostomizado durante el postoperatorio mediato. Begoa Martn Muoz. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. PI0239/2007. 2 Aos. Resolucin: aprobado. 5. Ttulo: Efectividad de un mtodo de extraccin sangunea de catter venoso perifrico en observacin de urgencias. Francisco Ramos Cuenca. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. PI-0227/2007. 2 Aos. Resolucin: aprobado. 6. Ttulo: Efectividad de un mtodo de extraccin sangunea de catter venoso perifrico en observacin de urgencias. Francisco Ramos Cuenca. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (FIS). PI-07/91031. 2 Aos. Resolucin: aprobado. 7. Ttulo: Efectividad de las intervenciones de la enfermera gestora de casos hospitalaria en los pacientes dependientes y sus cuidadoras en el diagnstico enfermero sndrome de estrs del traslado. Ana Medina Carmona. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. PI-0224/2007. 2 Aos. Resolucin: aprobado. 8. Ttulo: Tcnica Modificada de Seldinger en la Canalizacin de Catteres Venosos Centrales de acceso perifrico. Joaqun Linares Escudero. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. PI0240. 2 aos. Resolucin: denegado. 9. Ttulo: Necesidades y Expectativas Manifestadas Por Los Cuidadores Principales de Pacientes Peditricos Acerca de la Visita Prequirrgica. Pedro Pablo Salinas. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. PI0240. 2 aos.PI0226. Resolucin: denegado.

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AO 2009 Relacin de Proyectos de Investigacin presentados a la Convocatoria de la Consejera de Salud, Orden de 19 de Julio de 2007(BOJA n.81 de fecha 29 de abril de 2009). (RESOLUCIN) 1. Ttulo: Evaluacin de la cateterizacin subcutnea. Factores relacionados con sus complicaciones. Francisco Jimnez Gutirrez. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.PI0537. 2 aos. Resolucin: denegado. 2. Ttulo: Estudio de prevalencia y causas de abandono de la lactancia materna en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Isabel de la Torre Glvez. Consejera de Salud. Junta de Andaluca 2 aos. PI0540.Resolucin: denegado. 3. Ttulo: Efecto de una intervencin con registro fotogrfico mediante aplicacin software en heridas de difcil manejo para su seguimiento y evaluacin Luca Rojas Surez. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.2 aos. PI0541. Resolucin: denegado. 4. Ttulo: Actitudes y dificultades de los profesionales de enfermera ante el fenmeno de la inmigracin. M ngeles Garca Ortega. Consejera de Salud. Junta de Andaluca2 aos.PI0522. Resolucin: denegado. 5. Ttulo: Significados de la Esclerosis Mltiple como enfermedad crnica, singular y progresiva desde el momento que el paciente conoce su diagnstico. Virginia Salinas Prez. Consejera de Salud. Junta de Andaluca 2 aos.PI0542. Resolucin: aprobado. 6. Ttulo: Calidad de vida relacionada con la salud durante el primer ao del Trasplante Heptico en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya .Susana Padn Lpez. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.3 aos.PI0521. resolucin: denegado. 7. Ttulo: Efecto de una intervencin con registro fotogrfico mediante aplicacin software en heridas de difcil manejo para su seguimiento y evaluacin. Luca Rojas Surez. Fondo de Investigacin Sanitaria (AETS).3 aos. Resolucin: denegado. COLABORACIN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIN MULTICNTRICOS Proyecto Ttulo: Violencia de gnero en la mujer enfermera. N de expediente: PI0109/2008. Hospital Reina Sofa de Crdoba. Unidades colaboradoras: Traumatologa 4 izquierda, Hematologa. 6, Quemados y Ciruga plstica, Cardiovascular, Ciruga Digestiva. Tipo de colaboracin: cumplimentacin por parte de las enfermeras de cuestionario.

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Proyecto Ttulo: Actividad e intervencin enfermera en el Perodo intraoperatorio. N de Expediente: PI-0149/2008. Hospital de Jan. Unidades colaboradoras: Quirfano Cardiovascular, Quirfano del Hospital Civil, Quirfano de Traumatologa del Hospital General. Tipo de colaboracin: implicacin en el desarrollo de instrumento y recogida posterior de datos. AO 2010 Relacin de Proyectos de Investigacin pendientes de presentacin a la Convocatoria de la Consejera de Salud, Orden de12 de Mayo de 2010(BOJA n.114 de fecha 11 Junio de 2010): 1. Evaluacin de una intervencin de enfermera realizada a paciente con insuficiencia cardiaca .IP: Cipriano Vias Vera. Director de Enfermera del Hospital Regional Carlos Haya. 2. Actitud y dificultades del profesional de enfermera ante el fenmeno de la inmigracin. IP: Rosa Palop Gonzlez. Duracin 2 aos. Unidad de Nefrologa. 3. Estudio de prevalencia y causas de abandono de la lactancia materna en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya. IP: Trinidad Ramos Gonzlez. Matrona. Hospital Materno Infantil.

4. Causas de temor en el paciente trasplantado de progenitores hematopoyticos al alta hospitalaria .IP Susana Castro Gmez. Unidad de Hematologa. Hospital General. 5. Incidencia de ansiedad y depresin en pacientes hospitalizados por accidente cerebrovascular y sus cuidadores principales. IP Susana Padn Lpez. Coordinadora de Investigacin en Enfermera del HRU Carlos Haya.

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COLABORACIN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIN MULTICNTRICOS Proyecto Ttulo: Anlisis del proceso asistencial del cncer de mama en Andaluca. Proyecto de Investigacin fin de mster. Becado por la Junta de Andaluca con una beca FDI (destinada a la formacin del personal docente e investigador). Escuela Universitaria de Enfermera de Huelva. Investigadora principal: Rafaela Camacho Bejarano. Unidades colaboradoras: oncoginecologa del materno infantil, ciruga de mama y endocrino del hospital Civil, ciruga plstica del hospital General, Quemados del hospital General, cardiologa del hospital General. Tipo de colaboracin: cumplimentacin de cuestionarios. Se envan un total de 43 cuestionarios. Proyecto Ttulo: Evaluacin de la efectividad de la terapia Reiki en el alivio del dolor y ansiedad en pacientes oncolgicos peditricos. Hospital Virgen Macarena. Sevilla. Investigadora principal: Rosario Velsquez Gonzlez. Unidad colaboradora: oncohematologa peditrica. Tipo de colaboracin: necesitan colaboradores para formar parte equipo del proyecto multicntrico con el fin de presentarlo a financiacin. Finalmente 4 enfermeras y la supervisora van a participar como investigadoras colaboradoras en ste proyecto.

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ELEMENTOS INNOVADORES 2006 Aprobacin, con fecha 19 de septiembre de 2006, de la Intervencin Enfermera: cuidados de las quemaduras por el Centre for Nursing Classification and Clinical Effectiveness (CNC) en Iowa para su publicacin en la 5 edicin de las NIC. Autores: Jess Bujalance Hoyos, M Teresa Prez Bolula y Susana Padn Lpez.

2007-2010 BOLETN DE NOVEDADES BIBLIOGRFICAS DE ENFERMERA (BNBEnf) En el mes de abril de 2007 se planifican las acciones necesarias para poner en marcha un Boletn de Novedades Bibliogrficas para el personal de enfermera de ste hospital. Los objetivos de la puesta en marcha de sta iniciativa han sido: Objetivo General: Promover y acercar la lectura cientfica en los profesionales de enfermera Objetivos Especficos: - Desarrollar un instrumento que facilite la lectura cientfica al profesional de enfermera. - Agilizar el acceso a las novedades bibliogrficas con respecto a los cuidados. - Generar la necesidad de realizar cambios en prctica clnicas habituales obsoletas. La metodologa consiste en la distribucin entre los miembros del grupo de las revistas de enfermera a texto completo, tanto en ingls como en espaol, de la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Pblico Andaluz (BVSSPA): plataformas Elsevier- Science, OVID, Blackwell, Revistas de ediciones DOYMA en espaol, base de datos CUIDEN. Cada miembro del grupo revisa unas 20 revistas. Se revisa el ltimo n publicado de cada revista y se seleccionan los artculos segn los siguientes criterios de seleccin: Segn temtica: Temas de actualidad, novedosos, polmicos o controvertidos que respondan a la realidad asistencial de la enfermera espaola de atencin especializada y de temas, que sin ser especficos del medio hospitalario, son de inters para la profesin de enfermera en general. Segn diseo del estudio: Relacionados con investigacin cuantitativa: revisiones sistemticas con metaanlisis, revisiones sistemticas, resmenes de evidencias, ensayos clnicos, estudios cuasiexperimentales, estudios de cohortes o de casos y controles. Relacionados con investigacin cualitativa: estudios cualitativos originales (fenomenolgicos, etnogrficos, investigacin participativa, biogrficos etc.), estudios desarrollados con metodologa mixta, revisiones de estudios cualitativos, revisiones crticas de artculos cualitativos. Artculos de formacin continuada. Antes de la maquetacin de los boletines se lleva a cabo una reunin del grupo, donde cada miembro expone su seleccin y posteriormente se seleccionan por consenso los artculos que van a conformar el Boletn. En cuanto a la difusin se han realizado las siguientes acciones: Difusin a travs de la seccin Sistemas de Informacin de la pgina web del Hospital Regional Universitario Carlos Haya, en el apartado Biblioteca (direccin web: http://www.carloshaya.net/biblioteca).A travs de la seccin Direccin de Enfermera del Hospital Regional Universitario Carlos Haya, en el apartado noticias (direccin web: http://www.carloshaya.net/denfermeria).Envo por correo electrnico a todas las supervisoras de las unidades que componen el Hospital Regional Universitario Carlos Haya

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RESULTADOS: Desde el ao 2007 hasta el 2009, el n de boletines electrnicos realizados ha sido de 6. La periodicidad del mismo es semestral y el n de artculos que se incluyen en cada boletn es de 40, en dos idiomas, ingls y espaol. El acceso es a travs de la pgina del hospital, seccin biblioteca/boletines de enfermera. En el ao 2008 se nos solicita la presentacin de sta iniciativa en la sede de la Consejera en Sevilla, contando con la presencia de la direccin de innovacin en cuidados y de la responsable de la Biblioteca Virtual del SSPA. La presentacin tuvo lugar el da 26 de febrero de 2008. En el ao 2009 se disea un cartel informativo tamao A3, donde se describe en qu consiste el Boletn y que es situado en todas las unidades del Hospital Regional Universitario Carlos Haya. NOVEDADES INTRODUCIDAS EN 2009: SESIONES PBLICAS DEL BOLETN Como novedad y para hacer partcipe a los profesionales de la seleccin de los artculos en el ao 2009 se realiz la primera sesin pblica del BNBEnf que tuvo lugar en el saln de actos con la presencia de la Direccin gerencia, Direccin y subdireccin de enfermera, el da 25 de noviembre con gran xito de asistencia por parte de los profesionales. En el AO 2010 se ha realizado la 2 sesin pblica en la Sala de Juntas del pabelln general. A partir de ste ao se institucionalizan estas sesiones en el complejo hospitalario Carlos Haya.

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CONCLUSIONES La profesin de enfermera es una profesin con un impacto importante sobre la salud y la enfermedad de la poblacin. Las enfermeras estn al lado de personas sanas o enfermas, ejerciendo como agentes de salud o como cuidadores, pero junto a las personas, y all es donde debe llegar la investigacin como elemento de mejora y desde donde deben partir propuestas. El progreso cientfico es un trabajo conjunto de toda la profesin, todas estamos en el momento de poder proyectarlo y se puede conseguir. Los resultados que se exponen en sta memoria son un ejemplo. Pero la realidad es que la investigacin enfermera en Espaa sigue en fase de formacin y consolidacin aunque est creciendo de manera importante en los ltimos aos. Existen datos indicativos de ello como pueden ser las publicaciones, los proyectos de investigacin financiados, las bases de datos bibliogrficas especficas..etc. La investigacin ha pasado por varias fases, totalmente vinculadas al devenir del desarrollo profesional de las enfermeras, pero, actualmente, se dispone de un slido respaldo basado en resultados relevantes de investigacin, para la toma de decisiones en muchsimas reas de prestacin de cuidados. La revisin, sntesis y diseminacin de estos resultados comienza a ser una tarea ineludible para la Enfermera. Enfermera es una profesin joven y una ciencia emergente y como tal debe dar pasos certeros. La investigacin la debemos asumir como una necesidad, nuestra prctica asistencial est viviendo grandes cambios y llegar un momento en el que tendremos que tomar nuestras propias decisiones clnicas pero basadas en las actuaciones ms efectivas, en las de mayor evidencia y para poder realizar esto debemos documentarnos, acudir a las fuentes ms certeras y creer firmemente que somos capaces de hacerlo. Los lderes de enfermera son personas con gran responsabilidad en ste momento. Sus actuaciones son de gran relevancia por su impacto en el futuro, de manera que es importante canalizar los esfuerzos hacia la madurez investigadora de la profesin. En estos ltimos aos la Direccin de Enfermera del Hospital Carlos Haya ha apostado por ello, y ha puesto los medios disponibles para que la investigacin sea una realidad alcanzable para aquellos que as lo hayan decidido. Las enfermeras investigadoras, a pesar de las circunstancias que se puedan dar, deben continuar divulgando los resultados de sus investigaciones, ya que constituyen la visibilidad de la enfermera en el mundo cientfico, y un referente para las enfermeras asistenciales. Poder medir el impacto de la actividad diaria sobre los miles de usuarios que interactan con las enfermeras, garantiza la imagen social de una profesin y aporta resultados directos en mejora de salud. Los resultados expuestos en sta memoria son realmente alentadores pero an existen algunos problemas que resolver, tales como; La medicin del impacto de las publicaciones de enfermera como forma objetiva de reconocer de manera institucional el valor de los trabajos cientficos enfermeros realizados en bases de datos no indizados. El reconocimiento de nuestra faceta investigadora, intensificando a las enfermeras que a sta se dediquen, liberndolas para realizar sus trabajos de investigacin.

En definitiva si ciertamente existe un verdadero inters por reconocer y potenciar nuestra faceta investigadora, sera conveniente incrementar la presencia de las enfermeras con dedicacin

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suficiente, para que puedan realizar una labor efectiva de apoyo a otras enfermeras potencialmente investigadoras y as facilitar y mejorar la investigacin en enfermera. Para concluir decir que los resultados expuestos, evidencian un progresivo incremento en la produccin cientfica del Hospital Regional Universitario Carlos Haya y esto significa mayor visibilidad de los profesionales que trabajan en el, de su trabajo diario, de su quehacer profesional. Se trata de un aumento no solo cuantitativo, sino cualitativo. Es decisivo para el futuro profesional continuar en sta lnea para poder consolidar posiciones y avanzar como profesin y ciencia a travs de la investigacin. BIBLIOGRAFA 1. Plan Nacional de Investigacin Cientfica, Desarrollo e Innovacin Tecnolgica 20082011. Madrid: Ministerio de Educacin y Ciencia; 2007. Disponible en:http://www.plannacionalidi.es. 2. Catal-Lpez F, Contreras M.Plan Nacional de Investigacin Cientfica, Desarrollo e Innovacin Tecnolgica 2008-2011: una oportunidad para la investigacin en cuidados de salu. Enferm Clin.2008;18(3):147-55. 3. Glvez Toro A, Hueso Montoro C, Amezcua M. Indicadores CUIDEN de repercusin de las revistas de enfermera del rea lingstica del espaol y del portugus. Index de Enfermera 2008;17(2):85-86. 4. Johnstone MJ. Journal impact factors: profession.IntNursRev.2007;54:3540. implications for the nursing

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