NUTRICIN DEL PREESCOLAR Y EL ESCOLAR

El desfile, Antonio Ruiz, El corzo

MAITE PLAZAS

Una larga cadena de factores

El presente captulo parte de los siguientes supuestos:

demogrficos, laborales, socioeconmicos y de muy diverso origen han conducido a que en la actualidad se modifiquen continuamente los patrones alimentarios de los nios. Entre otros cambios en los estilos de vida y en el medio ambiente que dan origen a ese fenmeno estn: la disminucin de la proporcin de nios en relacin con los adultos, la concentracin de la poblacin en reas urbanas, el ritmo de vida acelerado, las repetidas crisis econmicas, la integracin creciente de las madres a la fuerza de trabajo y la reduccin del tiempo que los padres pasan con sus hijos. En forma paralela, las enfermedades infecciosas, que hasta hace poco eran la primera causa de mortalidad en la niez, ahora presentan una tendencia descendente y han sido desplazadas por los accidentes, que hoy ocupan ese primer lugar. Estas nuevas situaciones, que tocan tan de cerca a los nios y sus familias, demandan un enfoque integral que prevenga enfermedades y promueva la salud fsica, emocional y social.

La alimentacin, la nutricin y la salud tienen implicaciones a largo plazo: lo que sucede en la infancia y la niez repercute en la adolescencia y en la edad adulta. La naturaleza redundante de la alimentacin hace que las prcticas alimentarias cotidianas tengan efectos profundos en el crecimiento, el desarrollo, el desempeo y la calidad de vida de los nios. La mayor parte de los padres de familia y de las personas que se hacen cargo de los nios estn interesados en responsabilizarse del cuidado de stos.

El cuidado de la alimentacin y nutricin de los nios forma parte esencial de la atencin a su salud integral. El nfasis no debe ponerse en solucionar los problemas, sino en prevenirlos y promover la salud atendiendo los detalles de la vida diaria. El cuidado es, as, un proceso continuo que a diferencia de las acciones para solucionar problemas, tiene un carcter permanente. El enfoque que aqu se propone demanda la conviccin de crear una alianza entre el profesional de la salud, el nio y la familia. De ah que este captulo pretenda ofrecer las bases tericas y las herramientas prcticas para ayudar a que el profesional establezca dicha sociedad y refuerce el papel que tiene la familia como la principal educadora, promotora y proveedora de cuidados para los nios. ALIEMENTACIN Y NUTRICIN DEL PRESCOLAR Caractersticas fsicas y de crecimiento. Durante los primeros 12 meses de su vida, el infante experimenta un crecimiento muy rpido que contrasta en forma notable con el crecimiento de menor velocidad que acontece en la etapa prescolar, entre el primero y los seis aos de edad. En la figura 1 se muestran los incrementos anuales de peso en las diversas etapas peditricas; ah se aprecia con claridad una desaceleracin durante la etapa prescolar.1 Desde el nacimiento hasta alrededor del primer ao, la estatura del nio aumenta cerca de 50 por ciento. A partir de ese momento, requerir de cinco aos para incrementar su estatura otro 50 por ciento. Con la masa corporal sucede algo semejante: al ao, el infante triplica el peso que tena al nacimiento; sin embargo, necesita toda la etapa preescolar para duplicar de nuevo su peso.

FIGURA 1. Velocidad de crecimiento en la infancia y la pubertad

sivos (ocho piezas dentarias) y a los tres aos ha completado las 20 piezas de la denticin primaria. Cerca de los seis aos brotan los primeros molares permanentes, para lo cual no es necesario que se pierda previamente pieza alguna. Alrededor de esta edad se exfolia el primer diente. Durante esta etapa es necesario fomentar un cuidado especial de la salud bucal, con nfasis particular en el uso de fluoruro y en la formacin de hbitos correctos de higiene (ver el captulo Salud dental y nutricin). Recomendaciones nutrimentales Las recomendaciones de nutrimentos no son una meta estricta. Se les debe utilizar como una gua para disear la dieta o como un punto de referencia para estimar en forma aproximada el grado de adecuacin de la ingestin de nutrimentos. Lo correcto o incorrecto de una dieta se pondera por sus resultados y para ello es necesario eva-luar el estado nutricio (ver el captulo Evaluacin del estado de nutricin). La cantidad de energa que se recomienda para los nios de uno a tres aos de edad es de alrededor de 100 kilocaloras por kilogramo de peso. Para los pequeos de cuatro a seis aos la recomendacin gira en torno a las 90 kilocaloras por kilogramo de peso. En cuanto a las protenas, se recomienda un consumo de 16 gramos para los nios de entre uno y tres aos de edad, y de 24 gramos para los nios de cuatro a seis aos. Por lo que se refiere a los lquidos, en condiciones habituales de gasto energtico y clima, se recomienda un consumo de TABLA 1. Recomendaciones aproximadas de energa para prescolares (nias y nios)
EDAD PESO aos ESTATURA kg 74.5a APORTE ENERGTICO cm kcal/da 1030 1300 1370 1488 1630 1640 kcal/kg/da 104 105 97 93 90 84

Entre los tres y los seis aos de edad, los incrementos anuales en el peso y la estatura son de alrededor de dos kilogramos y seis centmetros, respectivamente. Esta disminucin en el crecimiento tiene como consecuencia la merma del apetito, que se observa con frecuencia en los nios de edad prescolar. Del primero al segundo ao de la vida, el cuerpo del nio e xperime nt a grande s cam bios. A los 12 me s es empieza a mantenerse erguido sin ayuda y a dar sus pri-meros pasos. A los dos aos camina con ms firmeza y mayor rapidez, y sus movimientos son ms seguros; aprende a brincar sobre el piso y a subir y bajar escaleras.2.3 Desde el punto de vista fsico, el desarrollo de estas habilidades ocurre gracias a la disminucin de la grasa corporal, el incremento de la masa muscular y el aumento de la densidad sea. Estos cambios, aunados a un mayor incremento en la estatura que en el peso, son responsables de la modificacin de la silueta.4 A esa edad no hay diferencias notables entre nios y nias en lo que respecta al peso y la estatura, aunque s existen pequeas variaciones en la composicin corporal. Por ejemplo, desde esta etapa es notable la diferencia en el rea grasa, que se incrementa ms en las nias que en los nios.5 Sin embargo, no hay divergencias en cuanto a las necesidades nutricias en uno y otro sexo, pues stas se empiezan a manifestar hacia el final de la etapa escolar. En lo que se refiere al desarrollo dental, al inicio de este periodo el nio tiene todos los inci-

1
2 3 4 5 6

9.9 12.3 14.1 16.0 18.1 19.5

86.91a 95.21a
101.5 108.7 115.0

Los pesos y longitudes y estaturas son un promedio y fueron tomados de los emitidos por el Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos (NCHS) en 20007 a Longitud en cms

TABLA 2. Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrir las recomendaciones diarias de energa de los prescolares
GRUPOS DE ALIMENTOS EJEMPLOS EQUIVALENTES a

1-3 AOS
Verduras y frutas Verdura a Verdura b Fruta ctrica Otra fruta Arroz cocido, p a p a t o rti l l a , bolillo F r i j o l e s , lentejas, etctera Leche y derivados 1.5 a 3 1.5 a 3 3a5 1/2 a 1 11/2a2

4 - 6 AOS 2a4 3a4 6a8 1 3a4

MADRE 3a4 3a4 10a12 1a2 3a4

Cereales y tubrculos Leguminosas y alimentos de origen animal

Huevo, carne, pescado, pollo 1a2 Aceites y grasas 2a3 Azcares 2a4 Energa (kcal) 1050 a 1300

2a3 2a3 3a5 2a4 1450 a 1650 1900 a 2200

TABLA 3. Ejemplo de men familiar

En la tabla 2 se anotan las raciones de los alimentos de cada grupo que deben ingerir los nios de diferentes edades con el fin de cubrir las recomendaciones de energa. La tabla 3, por su parte, ofrece un men a manera de ejemplo. Como punto de comparacin, se apuntan las raciones recomenda-das para la madre, con el fin adicional de que se aprecie la distribucin intrafamiliar de los alimentos. As, el men que se muestra puede servir para toda la familia, siempre y cuando se adecuen las cantidades de los alimentos para cubrir las necesidades de cada uno de los miembros. Para disear la dieta, el equipo de salud deber basarse en todo momento en las caractersticas de la dieta correcta (ver el captulo Los alimentos y la dieta), pero adems es menester que considere la disponibilidad, la aceptacin y el precio de los alimentos en cada caso, as como los hbitos y costumbres alimentarios de los consumidores. Existen algunas recomendaciones nutrimentales que son motivo de revisin o controversia. A continuacin se comentan algunos casos. Fibra

1.5 mililitros por cada kilocalora de energa ingerida. La tabla 1 presenta las recomendaciones de energa de la Academia de Ciencias de Estados Unidos para nios de diferentes edades.6 Las estaturas y los pesos utilizados fueron tomados de los que propuso el Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos (NCHS) en 2000.'

La escasez de alimentos ricos en fibra en la dieta puede contribuir al estreimiento problema muy comn entre la poblacin infantil, a deficiencias nutrimentales y a unaumento en el riesgo de sufrir obesidad y otras enfermedades. 8 Recientemente la Fundacin Estadounidense para la Salud recomend que el consumo de fibra de los nios mayores de

dos aos sea de la edad ms cinco gramos al da. De esta manera, se aumenta poco a poco la cantidad de fibra hasta llegar a los 25 a 35 gramos por da, que es la recomendacin para los adultos despus de los 20 aos. Esta recomendacin es muy similar a la que ha emitido la Academia Americana de Pediatra: 0.5 gramos de fibra por kilogramo de peso corporal hasta los 10 aos, pero menor para adolescentes. La ingestin que se obtiene por la frmula Edad + 5 representa el consumo ms bajo que puede proporcionar beneficios en cuanto a la eliminacin regular de las heces sin comprometer el balance de nutrimentos inorgnicos o el aporte de energa. El consu mo e xces iv o de f ibra puede r educir la ingestin de energa ya que los alimentos que la contienen tienden a ser voluminosos y a tener baja densidad energtica. La prdida de energa por las heces se puede incrementar al reducirse el tiempo de trnsito intestinal, dado que disminuye el tiempo para digerir y absorber los nutrimentos. La fibra tambin llega a menguar la biodisponibilidad de ciertos nutrimentos inorgnicos. Los efectos antes mencionados pueden representar un peligro para nios con consumos marginales, desnutridos o con dietas vegetarianas inadecuadas. De ah la importancia de que el consumo de fibra se mantenga dentro de los lmites sugeridos. La recomendacin debe cubrirse a travs de la ingestin de frutas, verduras, leguminosas, cereales y sus derivados como la tortilla, adems de suficientes lqui-dos, como parte de una dieta correcta. Lpidos En los ltimos aos de la dcada de los ochenta, diversos organismos publicaron recomendaciones sobre el consumo de lpidos para los nios mayores de dos aos. Esto se debi a que se haba acumulado evidencia sobre la relacin entre este componente diettico y las enfermedades crnicas degenerativas en la edad adulta. Dado que an se desconoce el porcentaje de ingestin de lpidos necesario para un crecimiento y un desarrollo adecuados y que a la vez reduzca el riesgo de ateroesclerosis, 9 el Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra y la Asocia-cin Americana de Dietticas ,11 elabor recomendaciones para

los nios mayores de dos aos. De acuerdo con ellas, los infantes deben adoptar gradualmente una dieta que a los cinco aos de edad tenga menos de 300 miligramos de colesterol por da y del total de la energa menos de 10 por ciento provenga de cidos grasos saturados; adems los lpidos totales a travs de varios das no deben superar 30 por ciento de la energa total de la dieta. Algunos estudios advierten que los lpidos totales en las dietas de nios y adolescentes no deben estar por debajo de 30 por ciento de la energa total, ya que una cantidad menor puede producir falla en el crecimiento.12 Despus de una revisin de la evidencia disponible, el Comit de Nutricin de la Asociacin Americana del Corazn determin en 1997 que las recomendaciones son seguras para la mayora de los nios. 13 Cabe recordar que son seguras siempre y cuando la dieta proporcione la energa necesaria a travs de una variedad de alimentos de los diferentes grupos. Calcio La actual ingestin diaria sugerida de calcio: 800 miligramos al da para los nios de entre cuatro y ocho aos y 1300 miligramos diarios de los nueve a los 18 aos, excede la recomendacin diettica de Estados Unidos en 1997. 14 Este incremento se debe a que se ha acumulado cada vez ms evidencia que indica que se requiere un consumo mayor de este nutrimento inorgnico para alcanzar el pico mximo de densidad sea programada genticamente. El pico es determinante de la masa sea en etapas avanzadas de la vida, de manera que su incremento debe disminuir el riesgo de fracturas osteoporticas. Los estudios sugieren que para beneficiar la salud sea de los nios se requiere una ingestin de cuando menos 1300 miligramos y cercana a los 1500 miligramos diarios, 15 como lo recomiendan los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos. Varias investigaciones retrospectivas muestran que los sujetos con mayor densidad sea en edades avanzadas son aquellos que durante su niez tuvieron consumos de calcio ms elevados.18,17 Un beneficio adicional del con-

sumo adecuado de calcio es que contribuye a que los nios tengan una menor tensin sistlica.78 Es importante mencionar que en la prctica resulta difcil cubrir las necesidades de calcio si no se incluyen lcteos en la dieta, 19 ya que para obtener 250 miligramos de calcio es necesario consumir aproximadamente una taza de leche o yogur, 30 gramos de queso, 15 gramos de charales u ocho tortillas de maz. ALIMENTACIN Y NUTRICIN DEL ESCOLAR Caractersticas fsicas y de crecimiento A la etapa escolar de los nios se le ha denominado periodo de crecimiento latente porque durante ella son muy estables las tasas de crecimiento somtico y los cambios corporales se efectan de una manera gradual. En este periodo se acenta el dimorfismo sexual y son evidentes las modificaciones en la composicin corporal; se almacenan recursos en preparacin para el segundo brote de crecimiento y los ndices de crecimiento varan de manera significativa. En esta etapa, que va de los seis a los 10 u 11 aos de edad, los incrementos en el peso y la estatura se mantienen constantes. Conforme aumenta la edad, las mujeres van teniendo mayores incrementos que los hombres en el peso y la estatura. A los seis aos prcticamente no hay diferencias en el peso y la estatura entre los nios y las nias. Es a los 10 aos cuando empiezan a ser notorias esas diferencias. Ya para los 11 aos, la estatura y el peso promedio de las nias son mayores que los de los nios en 1.5 centmetros y 1.7 kilogramos, respectivamente.20 Estos cambios hacen evidente la maduracin ms temprana de las nias. En ellas, la velocidad mxima de crecimiento se da a los 11 aos, mientras que en los varones ocurre alrededor de los 13 aos. Por lo tanto, se puede afirmar que las mujeres crecen ms rpido durante menos tiempo, en tanto que los hombres crecen a menor velocidad durante ms tiempo. Por otro lado, la individualidad del ndice de crecimiento se vuelve muy notoria en unas y otros conforme avanza la etapa escolar.

En las reas grasa y muscular, las diferencias por sexo son notables y se evidencian en el rea total del brazo.1 En las nias ocurre un brote de crecimiento entre los seis y los nueve aos, que se debe a un aumento de grasa. En el rea muscular experimentan un incremento menor entre los nueve y medio y los 12 aos, que despus decrece. En los varones, por su parte, el brote se da entre los siete y los 12 aos y se debe tambin al aumento de grasa. Ms adelante se producir un segundo brote, que en las mujeres acontece despus de la etapa escolar, gracias a un nuevo aumento de grasa, y en los hombres ocu-rre alrededor de los 12 aos y se debe a un incremento del rea muscular acompaado de un balance negativo de grasa. En esta etapa, el incremento en la longitud de los miembros inferiores tiende a ser mayor que el incremento en la longitud del tronco. Esto se hace ms evidente hacia el final de este periodo. Es conveniente que los padres conozcan estos cambios para que propicien en sus hijos el desarrollo de una imagen corporal positiva, acorde con su herencia y crecimiento. En cuanto al desarrollo dental, cabe sealar que la denticin permanente empieza a aparecer alrededor de los seis aos. Los incisivos brotan entre los seis y los ocho aos; el primer molar a los seis; los caninos entre los nueve y los 12; los primeros y segundos premolares entre los 10 y los 11 aos, y los segundos molares despus de la edad escolar. En este periodo es muy elevada la frecuencia de caries, por lo que resulta necesario adoptar medidas preventivas (consultar el apartado sobre caries en este mismo captulo, as como el captulo Salud dental y nutricin). Recomendaciones nutrimentales Tanto para nias como para nios de siete a 10 aos de edad, la recomendacin de energa es de alrededor de 70 kilocaloras diarias por kilogramo, y la de protenas, de 28 gramos al da. Conviene recordar que las necesidades de energa varan de un nio a otro, de acuerdo con su propio ritmo de crecimiento, actividad fsica y tamao corp o r a l . P o r e l l o , d e b e t e n e r s e p r e s e n t e q u e l a s recomendaciones sirven solamente como referencias.

TABLA 4. Recomendaciones aproximadas de energa para escolares

EDAD aos PESO kg ESTATURA cm APORTE ENERGTICO kcal/da kcal/kg/da

logo y, en general, de los miembros del equipo de salud. As como las recomendaciones nutrimentales responden a las preguntas: qu comer, la conducta alimentaria obedece a otro cuestionamiento: cmo comer. En nuestra cultura, por lo general la madre -o, en su ausencia, familiares, guarderas, etctera- es la encargada del cuidado del nio. Es ella quien decide qu va a comer el pequeo; cmo, cundo y dnde lo har. Hacia ella, entonces -o hacia el responsable del cuidado del nio-, se debe dirigir la orientacin para brindarle elementos que le permitan desempear de mejor manera la tarea que ya realiza. La opinin de los integrantes del equipo de salud suele tener una gran influencia sobre la madre; conviene aprovechar esta circunstancia para propiciar que establezca una relacin alimentaria benfica con su hijo. La relacin alimentaria es un proceso interactivo en el que participan la madre -o quien la sustituya- y el nio, y se conforma con todas aquellas interacciones que suceden en torno a la alimentacin: seleccin, compra, ingestin, actitudes y comportamientos. 2 0 Una buena nutricin depende de una relacin alimentaria positiva. Muchos de los problemas alimentarios tienen su origen en etapas tempranas de la vida y se pueden prevenir. Se deben, por lo general, a una relacin deficiente entre el nio y la persona que se

6 7 8 9
10

19.5 22.9 25.6 28.7 32.4

115 122 128 133 138

1640 1832 1890 1950 2140

84 80 74 68 66

Los pesos y tallas son un promedio y fueron tomados de los emitidos po el Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos (NCHS)

Cuando se consume una dieta variada que satisface las necesidades de energa, por lo general se cubren las necesidades de todos los dems nutrimentos. En la tabla 4 aparecen las recomendaciones de energa para escolares de diferentes edades. Las estaturas y los pesos utilizados fueron tomados de los emitidos por el Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos en el ao 2000.' La tabla 5 indica las raciones de cada grupo de alimentos que deben ingerir los escolares para cubrir el aporte energtico requerido en cada etapa. CONDUCTA ALIMENTARIA La conducta alimentaria de cada nio se deriva de sus propias caractersticas fsicas, sociales y psicolgicas. En las etapas prescolar y escolar se forman los hbitos y actitudes que predominarn a lo largo de toda la cuada del mdico, el nutri-

TABLA 5. Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrir las recomendaciones diarias de energa de los escolares

encarga de su alimentacin. Al inicio de la dcada de los ochenta, Birch y sus colaboradores observaron que las madres de nios obesos respondan de manera inapropiada a las seales alim e n t a r i a s d e s u s h i j o s ; p or ej e m pl o , t e n a n m e n o s comunicacin verbal con ellos y ambos coman ms y a un ritmo ms rpido. Estas conductas sugieren que para los nios obesos y sus madres las comidas tienen significados diferentes que para los chicos de peso adecuado y sus madres. Para estos ltimos, las horas de la comida, adems de un momento para ingerir alimentos, son una oportunidad para la interaccin. 21 Por otra parte, Pollitt y Wirtz sugieren que en los casos en que existe un crecimiento anormalmente insuficiente, se preste atencin a la conducta alimentaria, pues en su opinin parte del problema puede residir all.22 Una relacin alimentaria sana apoya el desarrollo del nio y contribuye a que forme actitudes positivas con respecto a su persona y al mundo que lo rodea; lo ayuda a que aprenda a discriminar las seales alimentarias y a responder de manera apropiada a ellas, a que consuma una dieta correcta y a regular en forma conveniente la cantidad de alimentos que ingiere. La relacin alimentaria alberga un gran potencial para prevenir y tratar los problemas nutricios. Ellyn Satter, nutriloga y terapeuta familiar dedicada a la consulta clnica desde hace ms de 30 aos, ha encontrado que para lograr una relacin alimentaria positiva es conveniente una divisin de responsabilidades, que se resume as:23 Los encargados (padres, equipo de salud, maestros) son responsables de qu alimentos ofrecen a los nios y cmo los ofrecen. Los nios son responsables de cunto comen. Ms an, son responsables de comer o de no hacerlo. Conducta alimentaria del prescolar Esta regla bsica: los encargados qu, los nios cunto,24 es vlida en todos los casos, aunque requiere ciertos ajustes de acuerdo con la edad de los pequeos. En el caso de los preescolares esta regla se desglosa en la tabla 6.

A grandes rasgos, se puede afirmar que para el nio de uno a tres aos, una relacin alimentaria adecuada es aquella que ofrece libertad y apoyo para favorecer su autonoma y marca lmites claros que le den seguridad. Entre los tres y los seis aos, la conducta alimentaria le debe dar la oportunidad de desarrollar habilidades para alimentarse, aceptar una variedad de alimentos y socializar en torno a la comida. Corresponde a los mdicos, nutrilogos, dietistas, enfermeras, maestros y personal afn, brindar informacin a los padres de familia acerca de las actitudes que pueden esperar en las diferentes edades, as como crear conciencia sobre la necesidad de que la persona encargada de la alimentacin del nio confe en la informacin que proviene del pequeo. Si se exige un comportamiento para el cual todava no existe la madurez necesaria, se corre el riesgo de comprometer la salud fsica y mental del TABLA 6. Responsabilidades en la alimentacin del prescolar LOS ENCARGADOS SON RESPONSABLES DE: Seleccionar y comprar los alimentos Preparar y ofrecer las comidas Regular el horario de las comidas Ofrecer los alimentos de manera que el nio pueda manejarlos Facilitar mtodos de alimentacin que el nio logre dominar Hacer agradables las horas de las comidas Apoyar al nio para que participe en las comidas familiares Propiciar que el nio est atento a su alimentacin Establecer ciertas reglas de comportamiento en la mesa Determinar el o los lugares donde se come

Verificar que no existan problemas de salud que interfie-ran con el apetito o la alimentacin

LOS ENCARGADOS NO SON RESPONSABLES DE:

Decidir qu cantidad come el nio Decidir si el nio come o no Cmo se transforma el cuerpo del nio

Fuente: Satter (23) y Satter(24)

menor. De la misma manera, al pedirle menos de lo que ya est en capacidad de ofrecer, se interfiere con el desarrollo de su confianza bsica, su autonoma y su autoestima. En cambio, si se conocen sus necesidades, capacidades e interes e s , se r p os i b le br i n dar l e u n a m e j or a se s or a q u e promueva su salud fsica, emocional y social. Para lograr una relacin alimentaria benfica se deben considerar los siguientes puntos: Horarios y comidas en familia Cuando el nio tiene alrededor de un ao, se debe integrar a la comida familiar. Para entonces ya no come a libre demanda y se puede adaptar al ritmo de vida de la familia. Su capacidad gstrica es reducida y su actividad fsica constante, de modo que las comidas pequeas y frecuentes se adaptan mejor a sus necesidades. As, por lo general conviene que ingiera tres comidas mayores (desa-yuno, comida y cena) y dos colaciones (a media maana y a media tarde). La ventaja de que el pequeo se acostumbre a tener un horario de comidas en lugar de comer a cualquier hora de manera desordenada, reside en que aprende a sentir hambre y a saciarla y, en consecuencia, a regular su ingestin. En el ncleo familiar, el pequeo tiene sus primeras experiencias de socializacin en torno a las comidas; experimenta con nuevos alimentos y aprende cmo debe comportarse. En otras palabras, las comidas familiares desem-pean un papel decisivo en la transmisin de hbitos y costumbres, a la vez que otorgan al nio seguridad y sentido de pertenencia a su familia y su grupo social. El estilo de vida actual, en especial en las zonas urbanas, dificulta que se lleven a cabo comidas familiares. Pese a ello, es importante procurar que todos los miem-bros de la familia se renan para comer con la mayor asi-duidad posible, cuando menos una vez por semana o en alguna de las comidas del da. Como se indica con tino en las Guas de alimentacin para Venezuela: "Si el acto de comer es una satisfaccin material, hacerlo en familia es una satisfaccin espiritual".25

Tcnicas de alimentacin As como existen un momento y un modo de introducir los alimentos en la dieta del beb, tambin hay una tcnica para ofrecer los alimentos al prescolar, basada en sus capacidades y habilidades. El nio de uno a seis aos centra su inters en socia-lizar ms que en alimentarse. En ocasiones se encuentra tan absorto con el juego que se olvida de comer, lo que aunado al apetito escaso propio de esta edad, origina problemas. Para evitarlos, es necesario preparar al pequeo para la hora de la comida, permitiendo que se tome un tiempo de transicin para sosegarse y descansar. Esto har que se pre-sente a la mesa con mayor disposicin. En caso de que el nio no tenga hambre, se debe respetar su inapetencia, pero aun as deber sentarse a la mesa y compartir ese momento con la familia. Suele ocurrir que despus de unos minutos, al serenarse, el nio descubre que s tiene apetito. A este pequeo explorador se le debe presentar una variedad de alimentos que pueda ver, tocar, oler, or y saborear (en especial cuando son nuevos para l). Esto le permitir desarrollar sus sentidos y adquirir un conocimiento ms amplio de su mundo. A la vez, en estas circunstancias es ms probable que el nio acepte de buen grado los alimentos. La masticacin merece atencin especial, ya que es el primer paso para una buena degustacin, digestin y aprovechamiento de los alimentos. Una masticacin adecuada es la que convierte al alimento en pur o papilla. Conforme brotan los dientes y el nio adquiere mayor habilidad neuromotora, se debe aumentar la consistencia de sus alimentos, (colados, molidos, picados, 26 en trozos, con cscara y de consistencia firme). Algunas veces la digestin es incompleta y se llegan a encontrar pequeos trozos de fruta o verdura en la materia fecal. Si esto no causa diarrea, no se le debe prestar atencin: el nio puede continuar alimentndose con trocitos de comida. Para realizar de manera adecuada la degustacin, la masticacin y la deglucin de los alimentos, el nio requiere, desde el pun-

to de vista fisiolgico, de un tiempo considerablemente mayor que el adulto. Segn datos proporcionados por Ramos-Tercero, mientras un adulto deglute de 15 a 20 mililitros de agua en cada ocasin, un nio de 15 a 40 meses de edad no puede deglutir ms de cinco mililitros cada vez.27 Por ello es necesario que ingiera bocados pequeos y que se respete su particular ritmo para comer. Cabe recalcar que el respeto es un ingrediente indispensable para que el nio aprenda a regular su consumo de alimentos. Adems de la escasez de apetito propia de esta edad (debida a la desaceleracin del ritmo de crecimiento), se deben esperar variaciones en l. Por lo general, estas fluctuaciones se autolimitan y no representan problema, siempre y cuando el pequeo est sano, activo y crezca y se desarrolle de manera adecuada. Introduccin de nuevos alimentos La mayora de los pasos para la ablactacin que se mencionan en el captulo anterior Nutricin en el primer ao de la vida son tiles tambin para la edad prescolar. Si se ofrecen los alimentos conforme al esquema de ablacta-cin que se sugiere, ser ms fcil que el nio acepte nuevos alimentos. Aunque lo s pe qu e o s t ien e n pr e dis po si ci n a rechazar los alimentos o platillos nuevos o en preparaciones novedosas (neofobia), esta reaccin se puede modifi-car. Para ello, es importante saber que este rechazo inicial se debe a que los nios perciben que la ingestin de los alimentos que no conocen puede implicar un riesgo y el miedo natural que sienten hacia lo extrao los hace acer-carse a esos objetos nuevos con extrema precaucin. Esta reaccin es fuente de preocupacin para los encargados de la alimentacin de los nios, ya que la ven como refle-jo de un disgusto permanente e inmutable. Sin embargo, la experiencia y la investigacin demuestran que con la exposicin repetida muchos de los alimentos sern acep-tados; 28 quiz el nio se niegue a probar el alimento nuevo la primera vez que se le ofrece, pero conforme aumente la exposicin al alimento y ste se vuelva familiar, se incrementarn tambin las

probabilidades de que el chico lo pruebe y le guste.29 Adems, hay que recordar que la naturaleza del nio lo estimula a desarrollar su autonoma y cualquier imposicin ser un atentado contra ella. En consecuencia, se negar a probar el nuevo alimento, no por el alimento en s, sino como una manera de reafirmarse. A continuacin se indican varias estrategias para promover que el nio acepte alimentos nuevos y, en consecuencia, tenga una dieta variada.

Facilitar que el nio tenga varias oportunidades de probar los alimentos nuevos. Se ha estimado que por lo general se requiere un mnimo de ocho a 10 exposiciones a los alimentos nuevos para que los nios los acepten, y que se produce mayor aprobacin despus de 12 a 15 ocasiones 28,30 Observar en qu momento del da el nio est ms dispuesto a probar un alimento nuevo. Ofrecerle el alimento cuando tenga hambre, pero no demasiada, pues un nio hambriento se vuelve intolerante. Darle el nuevo alimento junto con otros alimentos que ya conoce. Servirle una porcin pequea del nuevo alimento. Considerar que no es suficiente que el nio
mire y huela los alimentos; slo cuando los prueba se producir mayor aceptacin 31

Usar los alimentos en contextos positivos, ya que esto potencia la aceptacin y la preferencia. 32 En contraste, el contexto negativo -como hacer que un nio consuma un alimento para poder acceder a otro alimento o a alguna actividad atractiva- produce una declinacin en la aprobacin.33 Dar por hecho que el nio va a probar el alimento; no titubear ni mostrarse a la expectativa. Ofrecerle el alimento, no forzarlo a que lo pruebe. El nio de esta edad es perfectamente capaz de distinguir cundo se le est tratando de forzar, por ms sutil que esto se haga (no

importa si es por medio de ruego, splica, chantaje, premio o castigo). Preferencia, seleccin y consumo de alimentos Los patrones de preferencia, seleccin y consumo de alimentos son nicos para cada nio y dependen de varios factores, algunos innatos y otros aprendidos. Entre los pri-meros est la predileccin por alimentos dulces -que es universal-39 y salados, as como el rechazo por los sabores amargos y cidos. 35 Los nios no necesitan aprender el gusto por los alimentos dulces y salados, pero en los ali-mentos en los que predominan otros sabores, las prefer e nci as de p e nd e n de l co nt e xt o y las c on secue ncia s posteriores a su ingestin.34 La seleccin y el consumo de alimentos por parte de los preescolares dependen en gran medida de la influencia que ejercen los hbitos y preferencias de otros nios, como lo muestra el estudio de Birch que se comenta ensegui-da. 3 6 Se reuni a un grupo de nios y se les pidi que determinaran su grado de preferencia con respecto a diversas verduras. Posteriormente se les sent a comer con pequeos que tuvieran predilecciones opuestas; por ejemplo, a un nio que prefera la verdura A se le pona a comer con tres o cuatro compaeros que tenan gusto por otro tipo de verdura. A todos se les ofreci una variedad completa de verduras y se les pidi que escogieran una. Los nios objetivo mostraron cambios significativos: el primer da eligieron su alimento favorito; sin embargo, para el cuarto da lo dejaron de lado y optaron por el ali-mento preferido de los dems nios. Adems, mantuvier on es t a nueva c onducta incluso e n a use nci a de s us compaeros. Se observ que los menores de tres aos son ms influenciables que los preescolares mayores. De acuerdo con la misma investigadora, aumentar la familiaridad con los alimentos 37 y presentarlos en situaciones positivas, son estrategias que permiten grandes cambios en las preferencias de los preescolares de menor edad en comparacin con los mayores. Se ha encontrado que la predileccin que manifies-tan los preescolares hacia los alimentos es un buen predictor de su consumo, situacin que difiere de la de los adultos,

quienes aunque prefieran un alimento pueden no ingerirlo. En los nios, la proclividad hacia un alimento est determinada principalmente por dos dimensiones: en primer trmino, la familiaridad, y en segundo, la dulzura, si bien hay matices de acuerdo con la edad 37 Aunque se sabe que la preferencia por ciertos alimentos puede tener un componente gentico,38 las influencas predominantes estn determinadas por la cultura. Por ejemplo, los nios adquieren gusto por alimentos con alta densidad energtica a travs de condicionamientos asociativos. 39 Cuando los alimentos ricos en lpidos estn dispo-nibles todo el tiempo, es fcil que se consuman con frecuencia, por lo que se vuelven familiares y por lo tanto tienen ms probabilidades de ser aprobados. Adems, la asociacin sistemtica de dichos alimentos con contextos sociales positivos (fiestas, premios, regalos, recreo, vacacio-nes, diversin) incrementa su preferencia. Se ha observado que si bien los nios ingieren ms cantidad de sus alimentos favoritos, el consumo tambin est influido por la densidad energtica. Desde pequeos, los nios tienen la capacidad de regular el volumen que ingieren como respuesta a la densidad energtica de la dieta. El consumo de energa en las comidas aisladas puede ser errtico; sin embargo, la ingestin a lo largo de 24 horas suele estar bien regulada. 4 Tambin existe evi-dencia de que los nios ajustan su ingestin de energa en respuesta a la consumida en la comida anterior 41 Por otra parte, el control excesivo de los padres sobre el consumo de los alimentos ricos en lpidos o con gran densidad energtica puede potenciar la preferencia por ellos y limitar la aceptacin de una variedad de alimentos, adems de interferir con la regulacin del consumo de e nerg a a travs de alt erar la res puest a de las seales internas de hambre y saciedad. Presentacin de los alimentos y mtodos de alimentacin Las siguientes recomendaciones estn encaminadas a lograr una mayor aceptacin de los alimentos y un mejor dominio de las tcnicas de alimentacin por parte del prescolar:

TABLA 7. Estrategias para prevenir la asfix ia por alimentos

Ofrecer al nio pequeo la misma comida

que consume toda la familia.

LA PERSONA Los nios menores de tres aos son el grupo que corre mayor riesgo de que un alimento obstruya sus vas areas, pues su habilidad para tragar y masticar an es limitada y no tienen facilidad para toser y expulsar la obstruccin Estrategias: Ayudar al nio al desarrollo paulatino de sus habilidades para alimentarse. Mantener una estrecha vigilancia durante las horas de las comidas. LOS ALIMENTOS Los alimentos que implican mayor riesgo son los que tienen las siguientes caractersticas: pequeos, delgados, redondos, cilndricos u ovalados, suaves, resbalosos o bien de consistencia firme que se resisten a la masticacin y que, de manera inadvertida, pueden deslizarse y pasar a la faringe. Entre los ms comunes estn: cacahuates, palomi-tas, uvas, aceitunas, zanahorias crudas, nueces, caramelos, salchichas y gomitas Estrategias: Procurar que los menores de tres aos no ingieran los alimentos citados. Reducir el riesgo modificando el tamao de los bocados y la textura de los alimentos (cortar las salchichas en pedazos pequeos, cocer las zanahorias, etctera) EL MEDIO AMBIENTE Las distracciones mientras se mastica la comida, la falta de supervisin por parte de los adultos, comer mientras se est acostado o corriendo, gritar o rerse a carcajadas cuando se mastica un bocado, son prcticas riesgosas Estrategias: Propiciar un ambiente tranquilo para la comida y vigilar que los nios siempre coman sentados, nunca acostados o mientras realizan alguna otra actividad
Adaptada de Harris42

Destinar suficiente tiempo a la comida, con el fin de tomar los alimentos en un ambiente de tranquilidad. Ayudar al nio a cortar trozos del tamao de un bocado, cuando todava no es capaz de hacerlo por s solo. Ofrecerle raciones pequeas para que el nio pida ms si as lo desea. Servir los alimentos a la temperatura ambiente. Preparar alimentos que el nio pueda tomar con las manos. Variar las texturas de los alimentos que se le ofrecen: suave, firme, jugosa. Aumentar la dureza de los alimentos conforme se incremente la habilidad masticatoria del nio. Combinar colores para hacer ms atractiva
la comida. Las frutas y las verduras son de gran ayuda para este propsito.

Ser tolerante ante ciertos caprichos; por ejemplo, cuando el nio rechaza un alimento que entr en contacto con otro (el caldo de los frijoles moj el arroz) o se niega a comer un emparedado que ha sido cortado en mitades y lo acepta cuando est cortado en cuartos. Preparar las sopas lo suficientemente espesas para usar cuchara o lo suficientemente lquidas para que se puedan beber. Dar una presentacin sencilla a los alimentos. Poner por separado las salsas y los caldillos; usar pocos condimentos. Por lo general a los nios les gustan los sabores delicados. Dar a las verduras presentaciones atractivas para facilitar su aceptacin. Una forma de lograrlo es servirlas crudas o cocerlas slo ligeramente y con poca agua para que no pierdan su textura crujiente y su color brillante. Utilizar cubiertos y vajillas de material y tamao adecuados para el nio, de manera que resulten seguros y fciles de usar. Por

TABLA 8. Habilidades y actividades de los nios pequeos en torno a la alimentacin

ejemplo, vasos y tazas con la base ancha y de un dimetro pequeo para que el nio los rodee con las manos y pueda t om ar los s in pr oble mas, v a ji ll as i r r ompib le s, c u b i e r t os c o n l os m a ng o s c or t os y l a s pu n t a s romas, etctera.

Prevenir la asfixia por alimentos (tabla 7).42

Desarrollo de habilidades La alimentacin ofrece mltiples oportunidades para que el nio desarrolle habilidades y aprenda a hacer cosas por s mismo. En la tabla 8 se incluyen algunos ejemplos Conducta alimentaria del escolar En esta etapa sigue vigente la regla bsica de la de responsabilidades: los encargados

Sentar al nio en una silla alta en la que pueda apoyar los pies, de manera que se sienta cmodo, est a la altura de la mesa y se mantenga atento a la comida.

(padres, maestros, equipo de salud, cooperativa escolar) responsables de qu comida se ofrece y cmo se hace esto. Los nios, por su parte, son responsables de cunto comen y, de hecho, de comer o no hacerlo. En la edad escolar es necesario hacer algunos ajustes a esta regla, 24 pues en esta etapa se suma un objetivo bsico, que es lograr una mayor participacin del pequeo de modo que a medida que madure asuma poco a poco la responsabilidad de su propia alimentacin. En la edad escolar, el mundo del nio se ampla y las oportunidades de comer fuera del ambiente familiar se multiplican (colegio, calle, amigos). Se expone a dife-rentes alimentos y diversas formas de prepararlos, con distintos horarios y lugares. El qu comer, cmo y dnde hacerlo, ahora depende en ocasiones de una comunidad ms extensa que la familia. En esta etapa es muy importante proporcionar al nio un marco de referencia. Esto es posible si se observan en la casa las medidas que se mencionaron en la seccin relativa al prescolar y se aumenta la participacin del nio en ellas. Al mismo tiempo, se le debe ofrecer orientacin para que maneje las comidas fuera de la casa de manera que no slo contribuyan a integrar una dieta correcta, sino que adems lo ayuden a desenvolverse en su mundo. Cuando el nio llega a la edad escolar es recomendable que:

existe un lapso de cinco o ms horas entre las comidas mayores (desayuno, comida y cena), conviene que los nios tomen una colacin (consultar ms adelante el apartado sobre colaciones y coope-rativas escolares). Aunque al final de la etapa escolar el nio prefiere tomar sus alimentos en compaa de sus amigos y pierde inters por las comidas en familia, stas an son muy importantes, pues le proporcionan la seguridad de que hay comida y de que alguien se ocupa de l. Adems, aumentan las probabilidades de que consuma una alimentacin correcta, que aprenda a comportarse de acuer-do con lo socialmente aceptado y que asimile los hbitos y costumbres de la familia y el grupo social al que pertenece 43,44 Al igual que en la etapa prescolar, el apetito en esta edad vara mucho; incluso, puede cambiar de un da para otro o entre una comida y otra. De cualquier manera, el chico se debe presentar a las comidas aunque no tenga apetito. Si esta situacin se vuelve frecuente, es necesario verificar que las colaciones no estn interfiriendo con su apetito para las comidas mayores. Si as ocurre, se debern preparar colaciones ligeras con predominio de hidratos de carbono (ms que lpidos o protenas), cuya digestin es ms rpida. Durante los ltimos aos de la etapa escolar el apetito mejora debido a que la velocidad de crecimiento va en aumento, en especial en las mujeres, lo que facilita la aceptacin de la dieta familiar y la introduccin de nuevos ali-mentos. En ocasiones algn alimento o platillo resulta desagradable para el nio, y sus padres con tal de que no se quede sin comer le ofrecen un alimento alternativo. Esto se debe evitar por las siguientes razones:24

Tenga claro que hay un horario de comidas. Sepa que se debe presentar a las comidas. Coma en uno o dos lugares designados para ello y no en cualquier lugar de la casa. Sea sociable y se comporte de manera agradable. Pueda manejar cada vez mejor los utensilios. Acepte la mayora de los alimentos. Decida l mismo cunto comer.
Horarios y comidas en familia El horario de las comidas se ajusta a las actividades familiares y escolares. Cuando

De acuerdo con la divisin de responsabilidades, el nio tiene la opcin de comer o no comer. Si se sustituye el alimento con el propsito de que coma, se elimina la opcin de no comer. Probar diferentes alimentos y gustar de ellos es un proceso que requiere cierto tiempo. Si se reemplaza el alimento es probable que el nio nunca se decida a probarlo. En caso de que se rechace algn alimento o platillo, siempre habr una colacin o comida posterior para que se repon-

ga. Aunque el escolar tiene mayor coordinacin y es ms tranquilo que el prescolar, sus modales pueden dejar mucho que desear, sobre todo en opinin de algunos adultos. Las expectativas a este respecto deben ser realistas, particularmente en la fase temprana en la que el nio todava utiliza los dedos para empujar y le cuesta trabajo masticar y tragar alimentos secos o chiclosos, amn de que la variedad de aliment os que acept a es limitada. Sin embargo, en estos aos aprender a gustar de ms alimentos, siempre y cuando no se le fuerce a comerlos. Comidas rpidas Como ya se mencion, en los ltimos aos de la etapa escolar el nio pasa ms tiempo fuera de su casa en compaa de sus compaeros, quienes adquieren una gran influencia sobre l. Comer con los amigos es una forma de recreacin y sociabilidad importante en esta edad. El grupo define qu alimentos se comen, dnde y cmo se ingieren. Por lo general estn muy influidos por la publici-dad y tienden a copiar modelos forneos no slo en cuanto a la comida sino tambin en lo que respecta a las formas de diversin y al tipo de imagen corporal deseable. En este contexto se han popularizado los lugares de comidas rpidas, que se caracterizan por tener una disponibilidad permanente y una decoracin atractiva, adems de que ofrecen servicio inmediato y estn apoyados por intensas campaas publicitarias. Por lo general las comidas que se ofrecen en estos sitios tienden a ser pobres en calcio y vitamina A y abundantes en sodio y lpidos. 45 Tambin se ha encontrado que su contenido de azcar es muy elevado, mientras que el de fibra y vitamina C es escaso. Cuando las comidas rpidas se consumen con moderacin y como parte de una dieta correcta, no ponen en riesgo el estado de nutricin del nio, pero si se convierten en parte principal de la dieta, deben ser motivo de preocupacin. Otro aspecto a considerar es el econmico: el precio de venta de este tipo de alimentos es muy elevado con respecto a su contenido de nutrimentos. El reto en este rengln es motivar a los nios

para que aprendan a seleccionar una dieta correcta, sin importar en dnde, con quin o cundo coman. Dado que tienden a comer aquello que est disponible y no requiere preparacin, est en manos de la familia y la escuela ofrecer alimentos listos para comerse que constituyan una buena alternativa y que se apeguen a sus costumbres y su situacin econmica. Para incrementar la participacin del escolar en su alimentacin se requiere, por un lado, fijar lmites y, por otro, pedirle tareas que pueda realizar. De acuerdo con su edad, puede cooperar en la preparacin de sus propias colaciones con la supervisin de sus padres (si es menor de ocho aos), que ir disminuyendo en la medida que el nio crezca y adquiera mayor habilidad e independencia. Mientras ms activament e parti ci pe el escolar, m a yor ser su a pr endiz a je, al mi sm o t ie mp o que s e fomentar su creatividad, que tiene un importante desa-rrollo en esta etapa.46 Conductas alimentarias comunes en el prescolar y el escolar El desayuno Con frecuencia se observa que los nios que asisten a clases sin haber tomado alimentos tienden a comportarse apticos y manifiestan dificultades para mantener la atencin, o bien son inquietos y molestos, lo que provoTABLA 9. Sugerencias para fomentar en los nios la costumbre de tomar desayuno

Estar convencidos del beneficio de desayunar para poder

transmitir esa conviccin a los nios

Programar el desayuno con anticipacin Reservar el tiempo suficiente para preparar y consumir el
desayuno Procurar que el desayuno sea variado Dejar la mesa puesta desde la noche anterior Hacer desayunos sencillos Adelantar alguna parte de la preparacin desde la vspera Utilizar "sobras" de das anteriores y combinarlas con otros alimentos Acostar ms temprano al nio comer sin prisa

Despertar al nio un poco antes, para que le d tiempo de Desayunar sentados Procurar que el nio desayune con la familia o por lo
menos acompaarlo mientras desayuna

TABLA 10. Sugerencias para seleccionar y preparar refrigerios

B6.52 Pese a su importancia, en la actualidad pocas familias conceden atencin a esta primera comida del da. Entre las razones que se arguyen para eliminarla estn la falta de apetito, la escasez de tiempo para preparar y con-sumir el desayuno y, sobre todo, que los nios prefieren aprovechar el tiempo para dormir un poco ms. 53 Incluso en niveles socioeconmicos altos se presenta esta omisin. Si eso ocurre entre los nios bien alimentados y con posibilidades econmicas, cabe suponer que la situacin sea ms seria en estratos de menores recursos econmicos o entre aquellos nios con un consumo marginal de alimen-tos. Ante este panorama, la pregunta es: cmo estimular el hbito de desayunar? En la tabla 9 se presentan algunas sugerencias para fomentar el desayuno.54 Colaciones y cooperativas escolares Se conoce por colacin o refrigerio a una porcin de aliment o pr opor cionalm ente ms peq uea que las comi das mayores.55 La colacin desempea un papel importante en la alimentacin de los preescolares y los escolares. La cantidad de alimento en la colacin debe ser suficiente para proveer a los nios la energa necesaria, pero no tanta que les impida tener apetito para la siguiente comida. La colacin del nio pequeo suele estar controlada por los adultos tanto en su casa como en la estancia infantil, por lo que comer aquello que se le d. Muy distinto es el caso de TABLA 11. Alimentos recomendables para los refrigerios

Programar. Los refrigerios preparados con prisa o al

azar dan un rpido alivio al apetito pero tienen pocas probabilidades de contribuir a la buena alimentacin y a la formacin de hbitos correctos Combinar una variedad de alimentos bien lavadas

Incluir con frecuencia frutas y verduras crudas, muy Seleccionar alimentos de la estacin y adecua Preparar refrigerios diferentes cuando haya cele
dos al clima

bracion e s; de e ste m odo l os n i o s se fa m i li a ri z a n con su herencia cultural Incluir ocasionalmente alimentos para que los nios c o m p a r ta n c on s u s c o m p a e r o s , c om o p a l om i t a s y cacahuates

ca un pobre desempeo escolar. Varios estudios han constatado que el desarrollo escolar sufre un deterioro en aquellos nios que no desayunan, aun cuando estn bien alimentados 47,48 En diferentes estudios sobre los efectos de los desayunos escolares en el rendimiento de los nios en el colegio se ha mostrado mejora en diversos campos, entre los que des-tacan la lectura, las matemticas, el vocabulario, la memoria, la discriminacin visual y la afluencia verbal 49 Adems, la asistencia a los planteles educativos aumenta significativamente cuando los nios reciben desayunos escolares. Diversos estudios han explorado tambin los efectos que tiene el desayuno de acuerdo con el momento en el que se consume. En Israel se observ que los nios que ingirieron un desayuno escolar 30 minutos antes de las pruebas cognitivas tuvieron puntuaciones significativa-mente ms altas que aquellos que lo omitieron o lo consum i er o n c o n a n t e r i or i d a d . O t r o s i n ve st i g ad o r es h a n identificado efectos positivos en las pruebas incluso tres horas despus del desayuno." Se afirma tambin que los escolares que desayunan tienen ms probabilidades de integrar una alimentacin correcta que aquellos que suprimen esta primera comida del da.51 Los datos del Estudio del Corazn de Bogalusa mostraron que un alto porcentaje de nios que omitieron el desayuno o cubrieron ni dos tercios de las recomendaciones de calcio, tiamina, hierro, cido flico, zinc y vitaminas A y

leche con frutas leche con jugos queso tortas y emparedados con distintos rellenos pambazos croquetas palomitas
agua fresca jugos de frutas jugos de verduras leche sola leche con helado

semillas de girasol verduras crudas frutas enteras o en trozo molletes yogur pepitas pinole germinados habas secas ensaladas coctel de frutas tortitas de papa o atn

los nios mayores que asisten a la escuela y lle-van dinero para comprar alimentos en el recreo o a la salida de clases. En estos casos, la influencia de la casa disminuye y aumenta la de los compaeros y la publicidad. De ac uerdo con la inf ormacin obt enida por la Secretara de Educacin Pblica y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa, 70 por ciento de la poblacin que inicia la educacin formal en el Distrito Federal lleva algn alimento para consumir a la hora del recreo y 80 por ciento adquiere cada da por lo menos un producto de la cooperativa escolar. El mismo estudio informa que 16.4 por ciento y 5.4 por ciento de los escolares del turno matutino y vespertino, respectivamente, asiste a la escuela sin antes probar alimento alguno. Estos datos dan una idea de la importancia que tiene el consumo en la escuela. De hecho, para un elevado porcentaje de nios la colacin del recreo sustituye a una de las comidas mayores.56 En mltiples ocasiones los alimentos que se expenden en las escuelas distan de ser los ms indicados para lograr una dieta correcta; la variedad es muy limitada y con frecuencia las condiciones de higiene poco satisfactorias. Por todo esto, conviene recordar los dos objetivos primordiales que debe cumplir todo servicio de alimentacin en una institucin educativa, en especial si atiende nios:

programa educativo en materia de alimentacin y ser congruente con l, ya que es all donde se llevan a efecto las enseanzas del programa. Pocas materias afectan de manera tan directa la salud de los nios como el aprendizaje de hbitos alimentarios a travs de las cooperativas escolares. La escuela se convierte as en un lugar donde el nio adquie-re y pone en prctica conocimientos, hbitos y actitudes alimentarios adecuados con respecto a la alimentacin. En la tabla 10 se enlistan varias sugerencias para seleccionar y preparar refrigerios y en la tabla 11 se indican algunos de la gran variedad de alimentos recomendables para estas comidas.58 Golosinas, botanas y refrescos Prolifera en el mercado una amplia variedad de comestibles cuyo precio es desproporcionado con respecto a su aporte de nutrimentos. 5 9 Entre ellos se encuentran las botanas, los refrescos, las golosinas, los polvos azucarados o salados y los pastelillos industrializados. El consumo de estos productos se ha elevado en forma notoria debido al gran despliegue publicitario que los respalda y a que estn disponibles casi en cualquier lugar. Adems, se les suele emplear de manera errnea como premios o para entretener a los nios. Cabe recordar que su consumo frecuente puede atentar contra la salud bucal, desplazar la ingestin de otros alimentos y deteriorar el presupuesto familiar. Por las razones anteriores, es conveniente restringir su consumo. Pero esto no significa eliminarlo, cosa que adems de imposible resulta innecesaria. Si se priva al nio de los productos que comen sus compaeros, esos alimentos se volvern muy importantes para l y los desear an ms. Lo mejor es que este tipo de comestibles se incluyan en su alimentacin de manera ocasional, sin darles mayor importancia. HBITOS DE HIGIENE En cuanto a la higiene de preescolares y escolares, se deben promover los siguientes hbitos: Lavarse las manos siempre antes de comer

Ofrecer la posibilidad de que los usuarios cubran sus necesidades nutricias correspondientes al tiempo que permanecen en la institucin. Educar, formar hbitos y actitudes positivos con respecto a la alimentacin y a los alimentos.
A la luz de estas consideraciones, es evidente que las cooperativas escolares no son slo lugares donde se presta un servicio alimentario, sino tambin sitios de aprendizaje que complementan una educacin integral. As se cumplira tambin con la "finalidad eminentemente educativa" que marca en Mxico el Reglamento de Cooperativas Escolares.57 La cooperativa debe formar parte del

y des-pus de ir al bao. Para el prescolar, el aprendizaje de este hbito puede resultar muy importante, ya que el nio en esa etapa tiene la capacidad de seguir reglas, gusta de los rituales y disfruta del contacto con el agua. El escolar, por su parte, cooperar con ms agrado si se le explica la rela-cin entre la falta de higiene y la enfermedad. Cepillarse los dientes. Es primordial ensear a los nios a remover la placa dentobacteriana de las super-ficies dentales para evitar daos a los dientes. Durante los tres primeros aos de edad, los padres de familia deben realizar el cepillado porque los nios no tienen la habili-dad necesaria para hacerlo solos. Despus, es convenien-te supervisarlos hasta los siete aos o un poco ms tarde. Se sugiere que adems del uso de una pasta fluora-da en pequea cantidad, los nios tengan acceso a un espe-jo a su altura. De preferencia se deben cepillar los dientes despus de cada comida; en caso de que esto no sea posi-ble, se recomienda que se enjuaguen la boca con agua sola. Por la noche siempre se deben lavar los dientes antes de irse a dormir, pues se inicia un periodo en el que los mecanismos bucales de proteccin (salivacin y movimientos de lengua y carrillos) estn en reposo y por ende se incrementa el riesgo de que se produzca la caries.6 Lo importante es que el prescolar adquiera el hbito de cepillarse los dientes y no que aprenda una tcnica especfica. El uso del hilo dental como auxiliar de la lim-pieza se debe dejar para la fase tarda de la edad escolar.

TABLA 13. Relacion entre la intensidad de la infeccin por parsitos ganchosos y concentraciones de hemoglobina en escolares de Nepal y Zanzbar

Se recomienda el empleo de fluoruro en la medida que lo indique el odontopediatra. El uso de tabletas reveladoras de placa bacteriana es muy til, ya que as los nios constatan la presencia de esta placa y pueden elimi-narla con facilidad (ver el captulo Salud dental y nutricin). 3. Desarrollar hbitos regulares de defecacin. El aprendizaje del control de esfnteres no slo ensea un hbito de higiene, sino tambin el control sobre el propio cuerpo. Esta etapa anal es fundamental en la estructuracin de la personalidad y los modos de relacin social. Es aconsejable que en este periodo los padres tengan una actitud flexible y tolerante.61 El aprendizaje se debe llevar a cabo en un ambiente libre de presiones en el que no se fije una hora determinada, sino que el nio tenga la libertad de evacuar cuando sienta la necesidad de hacerlo. De lo contrario, se corre el riesgo de producir estreimiento62 Para facilitar la evacuacin se debe procurar que el nio flexione las rodillas y pegue los muslos al abdomen, ya sea mediante un inodoro de su tamao o bien apoyando los pies sobre una superficie alta. Tambin es importante instruir al nio sobre las medidas de

TABLA 12. Cuestionario diettico para identificar nios en riesgo de padecer anemia
1. 2. 3. El nio consume carne, cereales o pan, verduras y frutas cuando menos cinco veces a la semana? Bebe ms de dos tazas o 500 mililitros de leche por da? Ingiere botanas fri tas o dulce s o bebe ms de dos vasos de refresco al da?

Si la respuesta a la pregunta 1 es negativa o la respuesta a las preguntas 2 o 3 es positiva, el nio puede padecer una deficiencia nutrimental

higiene tanto para limpiar la regin anal como para lavarse las manos. PREVENCIN Y MANEJO DE PROBLEMAS FRECUENTES Deficiencia de hierro y anemia Los estudios disponibles sobre la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en nios mexicanos hacen suponer que sta es muy elevada. En una investigacin realizada por Rivera y sus colaboradores entre escolares de la ciudad de Durango se encontr 16 por ciento de nios con anemia por deficiencia de hierro. 63 Otro estudio, que se llev a cabo entre escolares de una zona suburbana de la ciudad de Mxico, mostr una frecuencia de anemia de 17 por ciento y 14.7 por ciento de deficiencia sin anemia.64 En un estudio similar, Romero y sus colaboradores informaron una prevalencia de 23 por ciento de anemia en preescolares de Jalisco.65 Cabe sealar que la anemia es una manifestacin tarda de la deficiencia, por lo que los datos anteriores estn muy por debajo de la prevalencia real de la deficiencia de hierro. L as cif r a s a nt es me n c io nadas , de p or s alt as, adquieren mayor relevancia cuando la deficiencia de hierro se relaciona no slo con los sntomas ms evidentes -como fatiga, debilidad muscular, irritabilidad y palidez-, sino tambin con una menor resistencia a las infecciones, retardo psicomotriz, 66,67 retraso en el crecimiento y problemas en el aprendizaje y el desempeo escolar.65,69 stas y otras investigaciones informan que despus de que la anemia fue corregida hubo incrementos significativos en la velocidad de crecimiento y una notable disminucin de la morbilidad de los escolares.70 En la Repblica de Chile se estudi a un grupo de lactantes a los que se les aplic la prueba de Bailey, que mide el ndice de desarrollo intelectual y la capacidad psicomotora. Se encontr que los nios anmicos tenan ndices mentales y motores significativamente inferiores a los de los nios no anmicos. Cinco aos despus se evalu el cociente intelectual de los mismos pequeos por medio de la prueba de Stanford-Binet, con la que se corrobor

que quienes haban padecido anemia tenan una calificacin menor que los nios sin anemia. 71,72 Otros estudios, 73 realizados en diferentes mbitos socioculturales, corroboran que el riesgo de deterioro intelectual sigue siendo elevado a pesar de que se corrija la anemia. Los autores de las investigaciones sugieren que si la anemia por deficiencia de hierro se presenta en un periodo crtico de crecimiento y diferenciacin del cerebro puede producir anormalidades irreversibles. Para integrar el diagnstico y el tratamiento a seguir ante la anemia por deficiencia de hierro se utilizan pruebas de laboratorio y manifestaciones clnicas (ver el cap-tulo Aspectos nutricios de la anemia). Es pertinente indicar aqu ciertos elementos para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la anemia en los nios. Diagnstico Una premisa para el diagnstico es considerar la causa ms frecuente de la deficiencia:

En los menores de tres aos es de ndole diettica. Por ello, es conveniente indagar cules son las principales fuentes de hierro en la dieta, as como la frecuencia, cantidad y la forma de consumo, adems de los hbitos de la ingestin de t, caf y leche. En algunas regiones del pas se acostumbra beber t negro (no infusiones), que al interferir con la absorcin de hierro puede ser una causa de anemia en los infantes. 74 Se ha visto tambin que el consumo excesivo de leche entera de vaca puede desplazar a otros alimentos con mayor contenido de hierro, adems de que reduce la absorcin de este nutrimento y puede causar sangrado intestinal 7 5 En una investigacin con nios afro americanos de entre 15 y 60 meses de edad, se utiliz una breve historia diettica como herramienta para identificar a los infantes con bajo riesgo de padecer anemia microctica75 El cuestionario identific correctamente a los nios con bajo riesgo en 97 por ciento de los casos; slo tres por ciento de los nios que pasaron la prueba tuvieron ese tipo de anemia (ver el cuestionario en la tabla 12). Los autores indican que este cuestionario es til para hacer una preseleccin que permita reservar las pruebas de laboratorio para

aquellos nios cuyas dietas sugieren que estn en riesgo de sufrir deficiencia de hierro. En los mayores de tres anos la deficiencia se debe a la prdida crnica de sangre. Las parasitosis por helmintos, como el Ascaris lumbricoides y la Trichuris trichuria que alcanzan su mxima prevalencia e intensidad en los anos escolares y por Necator americanus y Ancylostoma duodenale, parsitos conocidoscomo ganchosos, causan prdida de hierro en canti-dades proporcionales a la gravedad de la infeccin,76 como se indica en la tabla 13. En comunidades donde la infeccin por helmintos es prevalente y la ingestin de alimentos ricos en hierro es pobre, se debe dar un tratamiento antihelmntico Prevencin y tratamiento Ante la elevada prevalencia de esta deficiencia en los nios y las graves consecuencias que puede ocasionar de manera especial en una serie de funciones que estn estrechamente relacionadas con el rendimiento escolar, se hace prioritaria la prevencin y el tratamiento oportuno. Ms an, Pollitt propone la hiptesis de que los efectos en el desarrollo cognitivo que en la desnutricin energtico-protenica se atribuyen a la deficiencia de protena y ener-g a, pued en deb er se e n r e a lida d a la def ic i en c ia de hierro. 77 Los resultados de mltiples investigaciones indican que los nios deficientes y de manera especial los anmicos, al ser tratados con hierro, mejoran su capacidad de atencin y su rendimiento escolar.75 Varios programas que realizan suplementacin una o dos veces por semana han resultado eficaces tanto en la prevencin como en la curacin de anemia en preescolares y escolares. Adems, han mostrado otros efectos positivos en comparacin con la suplementacin diaria.78,79 Simultneamente a la correccin de la deficiencia, se debe hacer nfasis en la composicin de la dieta y en los hbitos alimentarios. Asimismo, se debe verificar el esta-do de nutricin en relacin con la vitamina A, ya que si hay deficiencia de este nutrimento, cuando se administre hierro se puede aumentar la intensidad de nuevas infecciones o exacerbar

las existentes.80 Intoxicacin por plomo El plomo es un metal sumamente txico que no tiene una funcin en el organismo humano, por lo que la presencia de cualquier cantidad refleja contaminacin ambiental. Este metal se absorbe por ingestin o inhalacin. Los nios con deficiencias de protenas, hierro, calcio y/o zinc, absorben y retienen plomo con mayor facilidad. 51 La mayor parte del plomo retenido se deposita en los huesos. En concentraciones altas puede causar encefalopata y muerte. 82 En un estudio realizado con nios de entre 12 y 36 meses de edad se encontr que la exposicin a plomo en concentraciones bajas estuvo asociada con cambios conductuales adversos.83 En algunos talleres artesanales en Mxico, el barro vidriado se elabora con plomo, por lo que se debe sugerir que no se empleen utensilios elaborados con este material y, en caso de hacerlo, que nunca se sirvan en ellos alimentos con un pH cido, pues promueven la liberacin del plomo. La pica Pica es el trmino griego para designar a la urraca, ave conocida por su costumbre de comer carroa. De all se deriva el nombre de la perversin del apetito que se observa en algunas personas en particular embarazadas y nios pequeos a las que les gusta ingerir sustancias no comestibles, como barro, arena, gis, crayones, yeso, cabellos, papel, cartn, cerillos apagados y briznas de pintura. Es ms comn encontrar este hbito en pases subdesa-rrollados y en nios con una inadecuada atencin por parte de sus padres 84.85 Se ha sugerido que la falta de hierro y zinc se puede relacionar con ese conducta; 85 sin embargo, varios estudios controlados no lo han podido confirmar. La pica tambin se asocia con discapacidad mental. Por otro lado, los nios que padecen esta alteracin alimentaria ponen en riesgo su salud al consumir sustancias poco higinicas; adems, pueden sufrir envenenamiento con las pinturas que contienen plomo (saturnismo).

Obesidad La obesidad es uno de los problemas ms difciles a los que se enfrenta el equipo de salud. Su prevalencia en los pases desarrollados es elevada y va en aumento. En Estados Unidos, los datos del Estudio Nacional de Salud y Nutricin (NHANES III) muestran que 11 por ciento de los nios y adolescentes son obesos y 14 por ciento estn en riesgo de serlo. 86 Mientras en el periodo 1971-1974 menos de seis por ciento de los preescolares de cuatro a cinco aos presentaban obesidad, para el lapso 1988-1994 la cifra ascenda ya a ms de 10 por ciento. En Mxico existen pocos datos sobre la frecuencia de obesidad en la infancia; sin embargo, los resultados de la Encuesta Nacional de Nutricin que se llev a cabo en 1999 y de un estudio epidemiolgico realizado en Mrida, Yucatn, tambin muestran una alta prevalencia de este trastorno en la niez (ver el captulo La nutricin en Mxico en los albores del siglo XXI). Las consecuencias de la obesidad son fsicas y psi-cosociales; entre las principales estn: aislamiento social, presin psicolgica, imagen corporal distorsionada, limitaciones fsicas, problemas de salud y disminucin de habilidades, lo que dificulta que los nios obesos se invo-lucren en el desarrollo de los deportes y otras actividades fsicas.82-89 Lo ms preocupante de la obesidad en la niez es que contine en la edad adulta, 9 pues en esa etapa est bien establecida la relacin entre obesidad y enfermeda-des crnicas degenerativas, que se cuentan entre las principales causas de morbilidad, mortalidad y discapacidad. La probabilidad de que un nio obeso llegue a ser un adulto obeso aumenta mientras ms temprano aparezca la obesidad y mayor sea su magnitud; tambin se incremen-ta cuando la obesidad persiste en la adolescencia tarda. La evidencia disponible sugiere, por una parte, que la obesidad en la niez est asociada con aumento de la morbilidad y de la mortalidad general y cardiovascular en la edad adulta91.92 y, por otra, que la desnutricin en la infancia puede relacionarse con la

obesidad en la adul-tez 93,94 Por eso, lograr un peso saludable en este periodo de la vida se vuelve factor importante para prevenir en etapas posteriores tanto la obesidad como las enfermedades asociadas con ella. Factores que determinan la obesidad La obesidad es una enfermedad multifactorial y compleja en cuyo desarrollo intervienen factores genticos, conduc-tuales y ambientales (ver el captulo Obesidad en el adulto). Su desarrollo es un proceso lento y gradual que de acuer-do con hallazgos recientes- 95 incluso en los nios ms susceptibles es el resultado de un desequilibrio entre el consumo y el gasto de energa, lo que se calcula como un pequeo exceso en la ingestin de 27 kilocaloras diarias, equivalente a cerca de dos por ciento del flujo diario total de energa. La literatura mdica sugiere que existen tres periodos crticos para el desarrollo de la obesidad y sus complicaciones: la gestacin y la infancia temprana, la etapa de "rebote de tejido adiposo" y la adolescencia 96,97 Un periodo crtico en este caso se refiere a una etapa de desarrollo en la cual diversas alteraciones fisiolgicas aumentan el riesgo de sufrir obesidad en etapas posteriores. Se ha encontrado una asociacin entre la obesidad adulta y el momento en el que se presenta el segundo incremento en la adiposidad, que usualmente ocurre alrededor de los seis aos de edad. Un rebote temprano, definido como un rpi-do crecimiento del ndice de masa corporal o de los panculos adiposos antes de los cinco aos y medio de edad sugiere la posibilidad de que el nio llegue a ser obeso en la edad adulta, mientras que un rebote ms tardo indica un riesgo bajo de presentar obesidad en la adultez.98 La obesidad que se inicia en los periodos crticos parece aumentar los riesgos tanto de que persista como de que provoque complicaciones. Sin embargo, el conoci-miento de su existencia puede servir para concentrar los esfuerzos preventivos y teraputicos en ese problema, con lo cual habr ms probabilidades de lograr eficacia en esas acciones. En la niez temprana, la obesidad pro-

TABLA 14. Dos modelos para el tratamiento de la obesidad

nunci ada puede estar relacionada con patrones de disfuncin familiar.96 Se ha encontrado que en estos casos la relacin entre padres e hijos casi siempre se distingue por la ineficiencia en los lmites establecidos, que puede acompaarse de otras caractersticas, entre las que se encuentran: desorganizacin familiar, separacin de madre e hijo, cuidado del nio por parte de terceros, depresin materna, negacin de la anormalidad del crecimiento del nio, hostilidad contra los profesionales de la salud y seguimiento mdico inconsistente. Algunos autores llaman a este padecimiento obesidad severa de origen psicosocial, por su parecido con el fallo del crecimiento de origen psicosocia1.99 Actividad fsica Por otro lado, se ha identificado a la inactividad fsica como un factor clave en el desarrollo de la obesidad en los nios. Un estudio realizado en Mrida, Yucatn, 100 con el objeto de conocer los patrones de actividad fsica de los nios, mostr que la mayora de las actividades que stos realizan son ligeras y forman parte de la rutina diaria por ejemplo, caminar, correr, su-

bir escaleras y llevan a cabo pocas actividades organizadas, como la prctica de ftbol o basquet-bol. Se observ que conforme avanzan en edad, las nias participan ms en actividades domsticas ligeras y menos en otro tipo de actividades intensas, como correr. En ambos sexos se establece desde temprana edad un patrn de actividad fsica sedentaria que se acenta con la edad. Los hijos de padres que llevan una vida sedentaria tienen una mayor tendencia a ser menos activos fsicamente que los hijos de padres ms activos. 101 Algunos de los beneficios asociados con un estilo de vida fsicamente activo en los nios son: disminucin en la grasa corporal, mejor control del peso, menor tensin arterial y concen-traciones adecuadas de colesterol en la sangre. 1021 4 Adems, el ejercicio promueve la interaccin social y el desarrollo de habilidades, y hasta pudiera mejorar las funciones cognitivas, el rendimiento escolar 105 y contribuir al bienestar psicolgico 106 y a una mejor salud sea. 1 07 La actividad fsica tambin permite aumentar el consumo energtico sin incrementar el peso, co-

TABLA 15. Prueba selectiva para identificar el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en nios de dos aos de edad a travs de la historia familiar

de obesidad:110 Se reduce el gasto de energa ya que se requiere menor cantidad de ella para ver televisin que para otras actividades ms intensas. Se aumenta la ingestin de energa travs de varios mecanismos: a

A los nios cuyos padres o abuelos tienen una

historia de enfermedad coronaria o vascular perifrica a edades previas a los 55 aos se les debe practicar un perfil de lpidos que incluya la determinacin de lipoprotenas de baja densidad. La muestra de sangre se debe obtener des-pus de 12 horas de ayuno concen-tracin de colesterol mayor o igual a 240 miligramos por decliitro se les debe practicar una prueba de concentracin de colesterol total (sin ayuno) historia familiar no se pueda determinar y tengan varios factores de riesgo para desarrollar en el futuro enfermedad cardiovascular (tabaquismo, vida sedentaria, hipertensin, obe-sidad, diabetes mellitus), queda a discrecin del mdico decidir si se les practica la prueba de concentracin de colesterol total

En la televisin dirigida a los nios el producto ms publicitado es la comida. El tiempo que pasan los nios frente al televisor incrementa el consumo de alimentos entre comi-das, as como la ingestin de los productos pu-blicitados, pues se suele comer mientras se ve la televisin. De acuerdo con las investigaciones mencionadas, la reduccin en el tiempo que pasan los nios viendo televisin puede apoyar el tratamiento y la prevencin de la obesidad. sta, entre otras razones, ha llevado a la Academia Americana de Pediatra a recomendar que se limite el tiempo de televisin para los nios a una o dos horas diarias, y a sugerir a los padres de familia que por cada hora adicional frente al televisor el nio realice una actividad aerbica.112 Prevencin Existe un grupo de investigadores tericos y prcticos que proponen una visin diferente sobre la obesidad en la niez. 113 De manera general se puede resumir su posicin de la siguiente manera: mientras la visin tradicional considera la obesidad como una condicin no saludable que puede y debe prevenirse y tratarse, y la meta es la prdida de peso a travs del balance negativo de energa, la nueva visin afirma que el problema no es la TABLA 16. Objetivos de la terapia diettica para nios con hipercolesterolemia

A los nios cuyos padres o abuelos tienen una

En el caso de los nios y adolescentes cuya

mo se demostr en un estudio realizado entre nios canadienses de nueve a 12 aos de edad. Aquellos que eran fsicamente ms activos ingeran ms energa, calcio, hierro, zinc y fibra, pero no aumentaban ms de peso, en comparacin con sus compaeros sedentarios.18 Demasiado tiempo frente al televisor Por otro lado, se ha relacionado al exceso de tiempo que pasan los nios ante la televisin, los videojuegos y las computadoras l 0 9 - 111 como factores importantes responsables de la falta de actividad fsica que conduce a la obesidad. Investigadores de la Universidad de Harvard estudiaron una poblacin muy amplia de nios y adolescentes de seis a 17 aos de edad y encontraron una asociacin significativa entre el tiempo que dedicaban a ver televi-sin y la prevalencia de obesidad. En el grupo de 12 a 17 aos, la prevalencia de obesidad aument en dos por ciento por cada hora adicional frente al televisor. Dietz y sus colaboradores, con base tanto en sus datos como en los obtenidos por otros colegas, ofrecen las siguientes razones del porqu ver televisin en exceso puede ser causa

obesidad en s, sino un grado de obesidad que resulte anormal para la persona. Desde esta perspectiva, la obesidad puede ser normal para algunos individuos, por lo cual la meta es lograr un peso constitucionalmente apropiado y mantenerlo a travs de homeostasis energtica. La diferencia clave entre ambas visiones radica en la intencin, control versus confianza. En el modelo tradicional se controla el medio para manipular indirectamente el balance energtico. En el modelo de confianza, el manejo del medio tiene por objeto ayudar al nio a que l mismo regule su balance energtico con base en sus seales internas de hambre y saciedad. En la tabla 14 se resumen las diferencias entre estos dos modelos para abordar la obesidad y su trata-miento. Tratamiento En el caso de nios obesos, los expertos se pronuncian en contra de una gran restriccin energtica, ya que se corre el riesgo de menoscabar el crecimiento y el desarrollo.114,115 Si el exceso de peso causa alteraciones es recomendable modificar las conductas alimentarias y disminuir la ingestin energtica siempre y cuando se cubra el requerimiento de energa para su edad. La meta de la terapia diettica para los nios obesos es mantener el peso o reducir su ritmo de ganancia. Si el peso se mantiene mientras la estatura aumenta, el porcentaje de grasa disminuir sin comprome-ter la masa muscular y el crecimiento. 116 Varios investigadores advierten sobre los riesgos de utilizar dietas bajas en lpidos para la reduccin del peso durante la niez. En el Estudio del Corazn de Bogalusa que investig a 850 nios de 10 aos, divididos en grupos de acuerdo con su consumo total de lpidos se encontr que quienes obtenan menos de 30 por ciento de su energa a partir de los lpidos eran ms proclives a consumir cantidades insuficientes de calcio, fsforo, magnesio, hierro, riboflavina, niacina, tiamina, vitaminas E, B 6 y B 1 , que los nios con consumos ms altos de lpidos. Esos pequeos tambin ingeran 20 por ciento ms hidratos de carbono totales que aquellos que tenan consumos mayores de lpidos.117

TABLA 17. Programa de Atencin a la Salud del Nio:

1. Vigilancia del crecimiento y el desarrollo: registro y evaluacin peridica del peso y la estatura evaluacin y estimulacin del desarrollo psicomotor. 2. Promocin del saneamiento en el hogar y de prcticas higinicas familiares 3. Vacunacin: esquemas bsicos-refuerzos-dosis adicionales 4. Identificacin y control de factores de riesgo en el nio, en la madre y en la familia 5. Capacitacin a las madres con respecto a: lactancia materna alimentacin mediante el uso adecuado de alimen-tos de consumo local y familiar atencin en el hogar de padecimientos comunes identificacin de signos de alarma por desnutricin, por enfermedades diarreicas y por infecciones respiratorias agudas 6. Mejoramiento de la calidad de la atencin en: infecciones respiratorias agudas enfermedades diarreicas otras 7. Incorporacin de nios desnutridos a programas de recuperacin 8. En poblacin de riesgo: desparasitacin intestinal administracin de micronutrimentos: vitamina A, yodo, hierro 9. Atencin al nio en forma integral en cada consulta
En general, los resultados de los tratamientos de la obesidad han sido desalentadores; los pocos que ha resultado efectivos atribuyen su xito a las siguientes caracte-rsticas: se enfocan hacia la familia y su red social y no se circunscriben al nio, como en los mtodos convencionales; se basan en el aprendizaje de habilidades prcticas para promover el bienestar fsico y emocional; utilizan tcnicas de modificacin de la conducta y se ofrecen travs de un equipo interdisciplinario especializado en obesidad de nios y adolescentes.118 Algunos programas han logrado que los pacientes mantengan un peso adecuado durante cinco y hasta 10 aos despus de la prdida de peso. 119 El modelo de confianza propone que la tarea para los nios sea adaptarse al medio y responder adecuadamente a sus procesos internos de hambre, apetito y

saciedad. A su vez, la tarea del equipo de salud deber ser ensear a los padres y encar-gados cmo desarrollar una relacin alimentaria positiva y apoyarlos para que confen en sus hijos. Los principios para llevar a cabo dicha relacin con los nios obesos o potencialmente obesos, son los mismos que para el resto de los nios; los padres y encargados deben observar la divisin de responsabilidades.20 As como es importante ocuparse de prevenir la obesidad, es conveniente tambin evitar la preocupacin excesiva por el peso y la figura, que puede acarrear problemas como la anorexia y la bulimia nerviosas, y la inanicin voluntaria 115 ,1 20 (consultar el apartado correspondiente en el captulo Nutricin del adolescente). Enfermedades cardiovasculares Se ha identificado un nmero creciente de hbitos adquiridos en la infancia que se convierten en factores de riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. Los estudios muestran que la ateroesclerosis, aunque se manifiesta en la adultez, se inicia en la niez y se encuentra fuertemente relacionada con las concentraciones de colesterol plasmtico en las lipoprotenas de baja densidad. De ah que algunos investigadores hayan propuesto medir la concentracin de colesterol total en los nios para utilizarla como un predictor de hipercolesterolemia en la edad adulta. Sin embargo, varias investigaciones entre ellas el Estudio Muscatine, 121 que sigui a ms de dos mil nios hasta que cumplieron 20 y 30 aos de edad han mostrado que muchos pequeos que tuvieron concentraciones elevadas de colesterol, cuando llegaron a la adultez tuvieron concentraciones normales, por lo que el colesterol total ha resultado un predictor poco eficaz. El argumento anterior, aunado a que en la niez las concentraciones de colesterol total no reflejan de manera precisa las concentraciones de lipoprotenas de baja densidad, son las razones de ms peso por las que no se recomienda hacer la prueba de colesterol total a todos los nios. Se sugiere aplicar esta medida slo de manera selectiva, como lo indican el Comit de Nutricin de la

Academia Americana de Pediatra 122,123 y el Panel de Expertos en Concentraciones de Colesterol Sanguneo en Nios y Adolescentes del Programa de Educacin en Colesterol de Estados Unidos (tabla 15).124 La primera terapia indicada para los nios con hipercolesterolemia es la dietau9,124 supervisada de cerca por el personal de salud (tabla 16). Se requiere de un nutrilogo experimentado que oriente al nio y a su familia a lo largo de varios meses123 y slo cuando esta medida no haya resultado eficaz y se agreguen otras condiciones, se considerar la conveniencia de emplear la terapia con medicamentos. Estudios epidemiolgicos recientes indican que existe una relacin entre el bajo peso al nacimiento y un aumento en el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en etapas posteriores de la vida.91 Este hecho resalta, por un lado, la importancia del cuidado de la salud de la mujer a travs de toda la etapa reproductiva y, por otro, las repercusiones que tienen en la edad adulta la alimentacin, la nutricin y la salud durante la infancia. En este contexto, el equipo de salud puede: Identificar a los nios con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o con un progenitor con hipercolesterolemia. Promover una dieta correcta, as como un estilo de vida activo para toda la familia. Fomentar la planificacin del embarazo y la vigilancia prenatal, con nfasis en el patrn recomendado de ganancia de peso para las embarazadas. Identificar y eliminar, cuando sea posible, otros factores de riesgo, como el tabaquismo. Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad Se han utilizado mltiples trminos para nombrar a este sndrome; entre ellos estn: hiperactividad, problemas de aprendizaje, hiperquinesis y disfuncin cerebral mnima. En la actualidad se ha llegado al acuerdo de designarlo como trastorno de dficit de atencin con hiperactividad. El Manual de diagnstico y estadstica de los trastornos mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra, en su cuarta edicin (DSM-IV) establece como rasgos esenciales de este sndrome de conducta la falta de atencin, las reacciones impulsivas y la

hiperactividad. Otras caractersticas para calificarlo son: el inicio antes de los siete aos, la duracin no menor de seis meses y la comprobacin de ausencia de enfermedad o retraso mental. La proporcin de incidencia varn-mujer va de 4:1 hasta 10:1.125 A mediados de los aos setenta se suscit un gran inters por los hidratos de carbono, cuyo consumo, se afirmaba, estaba relacionado con la hiperquinesis en los nios. En 1995 se publicaron los resultados de un meta-anlisis 127 que incluy 16 estudios realizados entre 1982 y 1994, y que tuvo como objetivo examinar los efectos de los hidratos de carbono sobre todo la sacarosa en el comportamiento de los nios. A partir de ese anlisis y de los realizados posteriormente, es posible afirmar que hasta el momento la evidencia disponible no demuestra que el consumo de azcar cause hiperquinesis ni otros trastornos de la conducta. 1 2 8 Sin embargo, dado el reducido nmero de estudios, no se puede llegar a una conclusin definitiva y tampoco se elimina la posibilidad de que exista un efecto pequeo. Se han llevado a cabo otros estudios con edulcorantes artificiales y tampoco se ha encontrado que su consumo tenga relacin con la hiperactividad. Aunque los alimentos y bebidas endulzados con edulcorantes artificiales no son peligrosos para la salud de los nios, conviene hacer notar que no son recomendables para su dieta usual, ya que la energa de los hidratos de carbono es importante para su cuerpo en crecimiento.129 Caries El consumo de hidratos de carbono, especialmente entre comidas, aumenta la posibilidad de que aparezcan lesiones cariosas. El problema no radica slo en la cantidad que se ingiere, sino tambin en la frecuencia con que se consume y el tiempo que permanece en la boca. En una investigacin con preescolares y escolares se encontr que aquellos que acostumbraban consumir colaciones dulces ms de cinco veces al da, presentaban un ndice significativamente ms alto de caries en comparacin con el grupo control. Este fenmeno se exhibi aun cuando los nios tenan buenos hbitos de higiene bucal.13 Por otro lado, a travs de la pri-mera Encuesta Nacional de Salud y Nutri-

cin de Estados Unidos se hall que quienes beban refrescos tres o ms veces entre comidas durante el da, aumentaban las probabilidades de padecer caries en 179 por ciento. Otro estudio que se llev a cabo con preescolares y escolares en una comunidad suburbana de Tijuana, Baja California, descubri que la alimentacin de los pequeos por lo general inclua gran cantidad de colaciones y bebidas cariognicas.131 Es conveniente hacer mencin de una forma especfica de caries que se presenta en los dientes de los nios, en particular en los preescolares. Se le conoce como sndrome del bibern. Su apariencia clnica es muy particular, pues los incisivos superiores muestran una mayor destruccin. Es ms frecuente encontrarlo en nios a quienes se les permite dormir o permanecer largos periodos con un bibern en la boca, cuyo contenido puede ser leche sola o endulzada con azcar o miel, agua azucarada, t azucarado, jugo de frutas o refresco. 1 32 Otro hbito que puede causar el sndrome del bibern es el uso prolongado de un chupn que ha sido endulzado (el captulo Salud dental y nutricin aborda este tema con ms amplitud). En el estudio en la comunidad suburbana de Tijuana men-cionado antes, tambin se encontr que 22.2 por ciento de los nios menores de tres aos presentaba caries asociada con el uso inadecuado del bibern. ACTIVIDADES DE ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD Los mdicos y dems miembros del equipo de salud pueden colaborar en la prevencin de las enfermedades y en la promocin de la salud de los nios mediante acciones de atencin primaria de la salud. Al respecto, el Programa de Atencin a la Salud del Nio, del Consejo Nacional de Vacunacin, ha integrado un paquete de 10 acciones que sirven de gua en el quehacer cotidiano (tabla 17). Las acciones que se lleven a cabo deben basarse en las normas y manuales de procedimientos tcnicos relacionados. Cada contacto del equipo de salud con el nio y su madre o el encargado del cuidado del menor, es una oportunidad para edificar una sociedad tripartita que lleve el cuidado de la salud integral del nio.

association of dietary calcium with systollic blood pressure

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NUTRICIN Y SOBREMORTALIDAD EN LAS NIAS MEXICANAS

EDGAR M. VSQUEZ GARIBAY
Las profundas desigualdades en las condiciones de salud de la poblacin mexicana representan una reali-dad lacerante, poltica, social y econmicamente inac e p t a b l e , que debe constituir una preocupacin permanente no slo del gobierno sino de toda la sociedad. Esta situacin tiene especial gravedad en la niez, etapa durante la cual se registran tasas de mortalidad que tienen su punto ms elevado en el periodo perinatal y el ms bajo entre los 10 y 14 aos) Expertos en el tema han estimado que en Amrica Latina la desnutricin contribuye directa o indirectamente en ms de 50 por ciento de las defunciones durante la niez.2 La mortalidad infantil en Mxico se caracteriza porque muestra niveles elevados en nios de cinco a nueve aos de edad y niveles muy elevados entre prescolares (de uno a cinco aos). Adems, la tasa tan alta de mortalidad de los nios obedece a la elevada proporcin de fallecimientos por enfermedades de origen infeccioso, generalmente asociadas a desnutricin o a deficiencias nutrimentales especficas. Ms grave an es que esas desigualdades, que muestran caractersticas diferenciadas tanto en salud como en nutricin y alimentacin, tienden a pasar prcticamente desapercibidas y en consecuencia son desatendidas. Una de estas desigualdades invisibles se refiere a las diferenciales por sexo en la mortalidad y la morbilidad durante la niez.2 Por eso cabe destacar la importancia de la mortalidad de las nias en Mxico, que durante dcadas han experimentado tasas mucho mayores que las que se registran en otras naciones. En 1940, la mortalidad de las nias mexicanas era 50 por ciento mayor que la de las nias de los pases desarrollados; esta cifra se Entre 1940 (cuando la esperanza de vida era de 40.4 aos) y 1970 (cuando la esperanza de vida haba ascendido a 61 aos), la sobremortalidad femenina abarcaba al grupo de uno a nueve aos y no fue sino hasta 1980 cuando se redujo al grupo de uno a cuatro aos, que en la actualidad es el ms vulnerable.1 Se ha reconocido que las deficiencias nutricias y las prcticas alimentarias errneas constituyen causas de defuncin estrechamente asociadas con la elevada mortalidad femenina en la niez. Esta asociacin pro-viene no slo de la mayor frecuencia con que la desnut r i c i n a p a r e c e d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a sobremortalidad en las nias, sino tambin de su significativa contribucin a otras causas de sobremortalidad femenina en la niez, particularmente en los brotes epidmicos de sarampin y las infecciones agudas respi-ratorias e infecciosas. Estas diferencias por sexo en la mortalidad por causas especficas varan de acuerdo con el contexto geo-grfico y socioeconmico en el que se registran. Las nias exhiben mayor mortalidad en aquellas situaciones donde los factores de ndole sociocultural conducen a que mueran ms nias que nios por una o ms causas de defuncin. En Mxico, el patrn general se caracteriza por una sobr e m o r t alidad f em e ni na e n ci er t as eda des, misma que parece ser reflejo de una discriminacin hacia las nias, que propicia tanto la desnutricin como la incorporacin tarda de las nias a medidas preven-tivas, como la vacunacin. 2 Se han identificado patrones culturales donde las nias son relegadas, tal y como lo muestra

la conseja popular "cuando la comida es poca, a la nia no le toca".3 Este fenmeno no es privativo de Mxico. En Brasil, tanto en los medios rurales como en los urbanos, hacen en menor cantidad y calidad que los varones.4 Entre las fami lias pobr es, cuando se produc e una reduccin en los ingresos las nias comen menos y esa disminucin en el consumo se hace an ms patente cuando existe menos alimento disponible por la presencia de parientes que acuden a visitar a la familia. Por ot r a par t e, e n u na mue st r a d e pr es co l a r e s e n Colombia, la prevalencia de desnutricin energtico-protenica fue ms elevada entre las nias (43 por ciento) que entre los nios (38 por ciento). Adicionalmente, en el grupo de menores de tres aos ms nias mostraron desnutricin tanto aguda como crnica. En otros pases de Amrica Latina se han observado patrones similares. 5-11 Estas observaciones constituyen un motivo de seria preocupacin sobre la probable presencia de sobremor talidad fem enina e n edades tempranas y debe considerarse como una seal de alarma respecto de la posible existencia de un importante problema social: la discriminacin contra las nias.
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