PREMIO NACIONAL ABEEFE BRISTOL – MYERS SQUIBB A LA

INVESTIGACIÓN EN MEDICINA

Número _________
Fecha __/__/__ Lima ____________
Provincia _________
Título del Trabajo:

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Autor _______________________________________________________________
Co-autores:
Apellidos y nombres telefonos correo
electrónico
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Universidad __________________________________________________________
Tutor o asesor del trabajo (uno solo) ______________________________________
CATEGORÍA EN LA QUE CONCURSA:
(E ) ESTUDIANTE ( )
(I ) INTERNO ( )
(S ) SERUMS ( )
(R.) RESIDENTE ( )
- Universidad donde estudia: __________________________________________
- Hospital donde realiza su internado: ___________________________________
- Lugar donde se realiza su Serums: ____________________________________
- Residencia: Hospital: ______________________________________________
Centro de trabajo actual _______________________________________________
Teléfono: ___________ anexo: ______
COLEGIO MÉDICO N° ___________
Domicilio: ____________________________________________________________
Referencia: ___________________________________________________________
Telefóno: ____________ Celular: ___________
Correo electrónico-__________________________________________________
EL SUSCRITO DECLARA QUE ESTA ENTERADO DE LAS BASES GENERALES DEL
CONCURSO, QUE LAS ACEPTA Y SE SOMETE A ELLAS.

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AUTOR DIRECCION MEDICA
ABEEFE BRISTOL MYERS
SQUIBB
Más información escribir a los correos:
ciromaguina@yahoo.com , cirom@upch.edu.pe

CARGO DE RECEPCIÓN DEL TRABAJO

Tatiana.calderon@bms.com

CARGO DE RECEPCIÓN DEL TRABAJO