PROYECTO DE INVESTIGACIN I.

ASPECTO INFORMATIVO:

1.

1. TTULO:

CONOCIMIENTO, ACTITUDES Y PRCTICAS EN MADRES DE PACIENTES MENORES DE 5 AOS FRENTE AL SOB EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELN DE LAMBAYEQUE, DICIEMBRE FEBRERO 2011

1.2. PERSONAL INVESTIGADOR:

1.2.1.

Autoras: Daz Arteaga Lizzett Zamora Perrin Erika

1.2.2.

Asesor:

Dr. Flavio Maticorena Agramonte Mdico pediatra Asistente del servicio de pediatra del Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque.

1.3. CENTRO O INSTITUTO DE INVESTIGACIN:

Facultad de Medicina de la Universidad Particular de Chiclayo.

1.4. REA DE INVESTIGACIN:

Ciencias clnicas.

1.5. LUGAR DE EJECUCIN:

Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque

1.6. DURACIN ESTIMADA: 6 meses

1.7. FECHA DE INICIO: 15 de octubre 2010

II.

ASPECTO INVESTIGATIVO:

II.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

Una de las causas ms frecuentes de enfermedad infantil en los pases en desarrollo son el Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo (SOBA), que ocasionan 30 a 60% de las consultas peditricas y 30 a 40% de las hospitalizaciones. 1,2 Anualmente, en Amrica se producen alrededor de 150 000 muertes de nios menores de 5 aos debidas a neumona y, de ellas, 99% o ms ocurren en los
pases en desarrollo de Amrica Latina y el Caribe. 3

En Estados Unidos, cerca del 1% de las hospitalizaciones en nios son por SOB desencadenando costos anuales que exceden los 800 millones de dlares.

El SOB tiene un coste hospitalario elevado. La investigacin etiolgica es baja en algunos hospitales lo que lleva a infraestimar el impacto econmico del VRS en la sociedad. Entre los principales factores que contribuyen al mantenimiento de la situacin descrita figuran el acceso limitado a medicamentos y atencin sanitaria apropiada, la falta de reconocimiento de los sntomas por parte de padres y madres y la demora en solicitar tratamiento, que puede deberse al factor anterior.4 En este trabajo se evaluara la influencia entre los conocimientos, actitudes y prcticas de las madres frente al SOBA y los siguientes factores: nivel educacional, edad, lugar de residencia, ocupacin laboral en servicios de salud, nmero de hijos, reconocimiento de signos y sntomas de alarma, medidas de cuidado a tomar, medicamentos administrados y creencias.

II.2. ANTECEDENTES:

Valds, Martnez (1999), en La Habana, evaluaron en un rea de salud y en un servicio de un hospital peditrico, la influencia de distintas variables sobre los conocimientos que las madres de nios menores de 5 aos poseen acerca de las infecciones respiratorias agudas (IRA), y sobre sus actitudes y prcticas ante estas. Mediante un cuestionario se midieron los conocimientos, actitudes y prcticas en general (CAP) de las madres y se consideraron dos categoras de suficiencia: Suficiente I al obtenerse 70% o ms de la mxima puntuacin posible, y Suficiente II al alcanzarse un mnimo de 50%. Para ambos niveles de suficiencia, los CAP de las madres del rea de salud fueron significativamente mayores que los obtenidos por las madres entrevistadas en

el centro de atencin secundaria, lo cual denot que la menor magnitud de los conocimientos sobre IRA de las madres con hijos hospitalizados y sus actitudes y prcticas menos acertadas pueden haber constituido un factor contribuyente al ingreso de estos nios. La variable ms importante para la suficiencia de conocimientos fue el nivel educacional, hecho que seal la influencia primordial y positiva de este factor en los cuidados preventivos y curativos frente a las IRA que las madres proporcionan a sus hijos. 4

Romero y cols., (1999) en Mxico, realizaron un estudio etnogrfico, en dos comunidades indgenas una mixteca y otra zapoteca de diferentes regiones del estado de Oaxaca. La poblacin de estudio fueron 24 madres mixtecas y 15 zapotecas entre 15 y 65 aos, con uno o ms nios menores de cinco aos. Se les aplic dos cuestionarios: uno semi-abierto y otro socioeconmico, traducidos oralmente por personas de las comunidades. Los resultados fueron: en la comunidad mixteca, ninguna madre reconoci la neumona, y en la zapoteca slo un tercio. De las infecciones respiratorias agudas superiores, la mayora de ambas comunidades, reconoci principalmente al resfriado comn. Para la atencin de las enfermedades, recurren a tres acciones: tradicional, domstica y automedicacin. Ninguna madre mencion el uso de antibiticos. Slo cuando sus hijos tuvieron una infeccin respiratoria aguda grave, acuden a la clnica oficial. El desconocimiento de las percepciones maternas del proceso salud-enfermedad-atencinsobre el SOB , puede hacer que las actividades de capacitacin, para su prevencin y control, planeadas bajo la concepcin occidental del modelo biomdico les resulten ajenas, contribuyendo a mantener la morbilidad y mortalidad en sus comunidades. 5

Avila y cols., (2001), en un estudio transversal llevado a cabo en Lempira, Honduras, determinar los conocimientos y prcticas de madres de nios menores de 2 aos sobre nutricin infantil, enfermedades diarricas y respiratorias. Se entrevistaron 316 madres procedentes de 30 comunidades rurales del rea de estudio. La media de edad de las madres fue de 28.8 aos y el 38.6% no saba leer ni escribir. La prevalencia encontrada de SOB en las

dos semanas previas a la encuesta fue de 69.9%, y apenas el 35% de las informantes reconocieron los signos de alarma. 6

Cujio, Muoz, (2001) en Colombia, realizaron un estudio para identificar los conocimientos y prcticas de las madres y las acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad desarrolladas por los agentes de salud, para el manejo del (SOB), en menores de cinco aos en Manizales. Los resultados se obtuvieron a travs de instrumentos y tcnicas cualitativas que consistieron en una entrevista abierta a la madre y una encuesta semiestructurada para los agentes de salud, que se aplicaron a una muestra aleatoria de 358 madres y 45 agentes de salud. Las madres describieron como principales sntomas de la SOB no neumona o resfriado comn, el malestar general, fiebre, nariz tapada y la secrecin nasal y manifiestan un promedio de 6 gripas durante el ao (rea urbana y rea rural). Las prcticas ms frecuentes para el manejo de la gripa fueron la administracin de hierbas y preparaciones caseras, medicamentos como acetaminofn, descongestionantes, antitusgenos y antibiticos en forma indiscriminada. Refirieron como los sntomas ms frecuentes de complicacin del resfriado comn la dificultad para respirar, fiebre, congestin en los pulmones, el nio se pone morado y la neumona entre otros, y algunos expresan un promedio de dos hospitalizaciones por ao por las causas en mencin. Conocan algunas medidas de apoyo para el manejo de la SOB, no neumona y realizan algunas prcticas coherentes y beneficiosas, al igual que otras que son inocuas o por el contrario, pueden representar algn riesgo de complicacin. Con respecto a los agentes de salud, 83.7% de ellos expresaron haber recibido capacitacin sobre SOB, 90.7% manifestaron conocer la clasificacin de SOB , 88.4% conocan las medidas de apoyo para su manejo, 97.7% brindaron instrucciones a las madres para su manejo y 93% realizaron acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, las cuales se resume como charlas educativas a la familia, al individuo y a los diferentes grupos de la comunidad. 7

Martinez y cols., (2002), en Mexico Hermosillo, en la Unidad de Medicina Familiar N 37, estudiaron el nivel de conocimientos que las madres de nios menores de 5 aos posean acerca de la infecciones respiratorias agudas, se le aplic el cuestionario a 100 madres, el cual contena variables sociodemogrficas y preguntas para medir sus conocimiento y prcticas ante la SOB . La mayora de las participantes tenan percepciones inadecuadas acerca de la etiologa, manifestaciones clnicas y efectos de los antibiticos sobre El SOB . El 60% de las madres entrevistadas desconocan los signos predictivos y de alarma de la neumona. Se encontr una asociacin significativa entre el mayor nivel educacional y la suficiencia de conocimientos. 8

Hernndez y cols., (2003) en Cuba, realizaron un estudio descriptivo prospectivo en mujeres cuidadoras de nios, con el objetivo de valorar aspectos vinculados a la cultura sanitaria en relacin con la salud infantil. Se aplic una encuesta para evaluar el cuidado de la enfermedad diarreica aguda, el SOB, la conducta ante cuadros febriles, uso de antibiticos y otros temas. Se apreci que slo el 30,86 % de las cuidadoras obtuvo una valoracin adecuada respecto al tratamiento de estas afecciones y problemas. En la atencin a la enfermedad diarreica aguda y el SOB se encontr un mayor nivel de conocimientos con respecto a los otros temas. La identificacin de sntomas y signos de alarma ante la fiebre, la aplicacin de medidas higinicas para la prevencin de la sepsis urinaria en las hembras, la ingestin de agua hervida y la atencin adecuada de la fiebre, fueron las temticas con menor dominio. 9

Burgoa, Salas, (2008), en Bolivia, mediante un estudio determinaron los conocimientos de las madres de nios menores de 5 aos sobre signos de alarma en (SOB) y enfermedad diarreica aguda (EDA) para concurrir a un servicio de salud. En este estudio transversal, 79 madres de Cala-marca (La Paz, Bolivia) fueron seleccionadas aleatoriamente para una entrevista. Se aplicaron estadsticas descriptivas para resumir los datos demogrcos y presentar los conocimientos de las madres en torno a SOB y EDA. La mayor proporcin de madres entrevistadas tena en promedio 28 aos y un grado de escolaridad primario (79.8%). Con relacin Al SOB , aproximadamente un

tercio consider signo de alarma la dicultad respiratoria (39.8%) e identic la respiracin rpida y la respiracin ruidosa como signo de alarma en ms del 50% de los casos (51.9% y 48.1% respectivamente). Slo 35.7% acudi a un centro de salud por estos sntomas en las primeras 24 horas. Dar lquidos y destapar la nariz fueron consideradas conductas saludables en SOB slo en 55.7% de las encuestadas. Concluyeron que la falta de reconocimiento de signos de alarma en madres del rea rural podra ser un factor determinante de mayor morbilidad y mortalidad infantil. Los mensajes educativos sobre este tema deberan incluir material escrito. 10

Olivera, (1997) en Per Tumbes, realizaron un estudio sobre conocimientos, actitudes y prcticas de las madres de nios con SOB que asisten al Hospital de Apoyo. Los signos de SOB no complicada ms percibidos por las madres fueron: "nariz tapada" y tos (55,2 %), irritabilidad (44,8 %) y ronquera (37,1 %). El signo de SOB complicada ms impactante fue la fiebre (71,4%). ms sealadas fueron la falta de cuidado (57,1%) y los resfros (50,5 %). El tipo de SOB ms reconocido fue el resfro (85,7 %). Las causas por la que se repiten es el SOB ms sealada, fue el cambio de temperatura (66,7 %). Ellas preferan visitar al mdico ante el resfro y slo una minora lo haca ante la neumona. Los remedios caseros ms usados fueron los "calientes" (lquidos aromticos en infusiones, frotaciones y jarabes caseros). Las automedicaciones ms usadas fueron las gotas y jarabes. Las madres buscaban atencin mdica en tres momentos: a) Nio enfermo ms de 2 das, b) Tos muy prolongada, y c) La automedicacin era ineficaz. Tambin se observ la priorizacin de la automedicacin ante la tos y fiebre. La medida especfica preventiva ms importante fue evitar las bebidas y baos fros. Todava un porcentaje regular de madres requiere mayor educacin sobre el SOB . 11

Morales, Orahulio, Rengifo. (1999) en Lima - Per, evaluaron el grado de conocimiento y prevencin materna de SOB en el nio menor de 5 aos en San Juan de Miraflores. El grado de conocimiento es malo en el 56% y regular en el 46%. La edad materna flucta entre 15-20 aos en 23% y entre 21-25 aos en

33%. 42.5% son convivientes y 13% madres solteras; 23% slo tienen instruccin primaria. Los rnedicamentos no son indicados por mdicos en el 49%. Un factor de riesgo que debe ser contemplado en el 6 1 % es la contaminacin del ambiente familiar por humos de lea o de cocina a kerosene. 12

Glvez, Modeste. (2000) en Per, evaluaron los conocimientos de madres sobre la neumona y el reconocimiento de sus sntomas en nios menores de 5 aos, la actitud de las madres hacia la bsqueda de asistencia mdica cuando un hijo presenta signos de SOB y percepcin de las madres en torno a una campaa del Gobierno del Per contra la enfermedad. En este estudio transversal, 501 madres fueron seleccionadas aleatoriamente en 20 comunidades pobres de la zona metropolitana de Lima, y fueron entrevistadas entre junio y agosto de 2000. Alrededor de 84% de las madres dijeron que saban qu es el SOB . La mayora saban que se trata de una enfermedad peligrosa. Una buena parte (58,7%) afirm que el SOB est causada por una atencin inadecuada por parte de los padres. Solamente 28,9% crea que el SOB est causada por un virus. Ms de 80% identificaron correctamente la respiracin rpida, la retraccin torcica o ambas de una lista de posibles signos y sntomas de neumona, y 94,6% dijeron que estaban preparadas para

llevar a sus hijos al centro de salud ms cercano si pensaban que el nio poda tener SOB . Pese a que 57,1% dijeron haber odo de la campaa del Gobierno del Per en torno a la enfermedad, 69,3% de estas madres no pudieron recordar el lema de la campaa. Las madres que dijeron haberse enterado de la campaa por la televisin fueron ms propensas que las otras madres a reconocer correctamente los dos signos principales del SOB presentados en la campaa. 13

Urbina, Villegas (2007), en Tumbes Per, estudiaron los conocimientos y prcticas de las madres de nios menores de cinco aos con SOB que acuden a la Microred Pampa Grande. Se encontr que el nivel de conocimiento de las

madres en estudio fue el 53.3% que corresponde a un nivel de conocimiento medio; se obtuvo que un 84.4% tienen un alto conocimiento referente a factores ambientales que coadyuvan en la aparicin de SOB en los menores de 5 aos. Las madres realizan como prcticas comunes la administracin de jarabes y/o antibiticos en un 47.1 %, y como prcticas menos frecuentes fue administrar infusiones de hierbas con un 4 %.14

II.3. PROBLEMA: Cuales son Los conocimientos, actitudes y prcticas de las madres de menores de 5 aos frente al SOB en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, diciembre febrero 2011?

II.4. JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN:

Existe consenso en que cuanto mayor es el conocimiento de la madre sobre SOB, posiblemente relacionados con un mejor nivel socioecnomico y educacional, mayor es la posibilidad de que sean prevenidas e identificadas correcta y oportunamente en el seno familiar y de que se instauren medidas preventivas o curativas adecuadas. En particular, la capacidad de las madres para reconocer los signos que indican que un nio puede tener SOB llevarlo al centro de salud, administrar correctamente el tratamiento en el hogar si as se

prescribe, y regresar con l al centro si su condicin se agrava, es un elemento esencial en el desenlace de esta enfermedad, por su influencia en la supervivencia del nio. En el hospital Beln de Lambayeque se obtuvieron una Prevalencia de 430 ingresos de pacientes con SOB Por eso nos sentimos motivados en la realizacin de este trabajo que pretende dar a conocer el conocimientos actitudes y practicas frente al SOB para de esa manera se pueda implementar un plan de capacitacin y de educacin .

El mejoramiento de los conocimientos, actitudes y prcticas de las madres y familias es una de las mejores estrategias para controlar el SOBA, pues contribuye a la disminucin de la morbimortalidad infantil. Nuestro trabajo est enfocado a la prevencin de enfermedades y promocin de la salud. Es fundamental las actividades preventivo promocionales, visitas domiciliarias, campaas de salud y continuidad del tratamiento; no puede dejarse de lado el aspecto curativo que tambin es de vital importancia, principalmente porque est en riesgo la vida del paciente. Se espera que los resultados del trabajo de investigacin nos den a conocer el grado de conocimientos, actitudes y prcticas que tiene la madre sobre el Sindrome de Obstruccin Bronquial y as poder evaluarlos para tomar las medidas correspondientes a favor de la salud de los menores atravez de un plan de capacitacin y de educacin

II.5. MARCO TERICO:

El Sindrome Bronquial Obstructivo (SOB) se caracteriza por presentar sibilancias, taquipnea y tiraje. Si bien constituye la forma de presentacin ms frecuente de las infecciones virales en menores de 5 aos, numerosas entidades clnicas pueden producirlo. 15 La sibilancia es un signo inespecfico originado en las vas areas intra torcicas producido por el paso del flujo turbulento a travs de vas areas estrechas. Caractersticas anatmicas y funcionales del aparato respiratorio en los nios pequeos favorecen la produccin de sibilancias. Dentro de estas condiciones que predisponen a los nios pequeos a sibilar se cuentan: menor calibre de la va area, menor consistencia del cartlago bronquial, menor circulacin colateral, mayor frecuencia de hiperreactividad bronquial inespecfica, entre otros. 15, 16 La taquipnea se define, a partir de los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como una respiracin mayor a 60/ minuto en menores de 2 meses, mayor a 50/ min. en menores de 12 meses y mayor a 40/ min. en nios entre 1 y 5 aos de edad. Constituye un mecanismo de compensacin ante la falta de oxgeno del organismo. 17 Por otra parte, entendemos por tiraje a la retraccin de la pared torcica debido a una disminucin de la elasticidad pulmonar (pulmn ms rgido). 18 Existen referencias que aseguran que hasta un 50% de los lactantes y nios pequeos presentar uno o ms episodios de obstruccin bronquial hasta los 3 aos de edad, disminuyendo a un 30% a los 5 aos. Los cuadros recurrentes, con 3 o ms episodios, constituyen el llamado SOB recurrente o nio sibilante cuyas causas son complejas, heterogneas y muchas veces superpuestas. 18 El SOB agudo puede responder, en la mayora de los casos, a un cuadro de infeccin respiratoria (bronquiolitis o neumona), o ser la primera manifestacin (o la reagudizacin) de un SOB recurrente. Esta falta de homogeneidad en las caractersticas de los pacientes que presentan SOB ha llevado a confusiones y contradicciones en los resultados de los trabajos diseados tanto para evaluar respuesta teraputica, como los orientados a valorar aspectos evolutivos. A partir de estudios prospectivos a largo plazo

como la cohorte de Tucson, Arizona (Taussig- Martnez- Castro Rodrguez), y otros, que incorporaron estudios de funcin pulmonar en el seguimiento, se fueron delimitando caractersticas particulares de los pacientes que presentan sibilancias durante la infancia, y avanzando en los mecanismos fisiopatognicos, genticos, y evolutivos tanto del SOB recurrente, como del asma en el nio. 18

INFECCIONES POR VIRUS RESPIRATORIOS Epidemiologa y Etiologa Las infecciones virales (bronquiolitis y neumona) constituyen la primera causa de SBO agudo en menores de 5 aos de edad. Por otra parte, en Argentina, las infecciones respiratorias agudas constituyen el principal motivo de consulta ambulatoria en perodo invernal y representa el 25 a 35 % de los diagnsticos de egreso hospitalario con una mortalidad aproximada del 2% en la poblacin general, aumentando hasta un 35-40% en nios de riesgo.19 El Virus Respiratorio Sincitial (VRS) recibe esta denominacin por su tendencia a formar acmulos de clulas gigantes llamados sincitios en los cultivos de tejidos. Es un virus ribonucleico de la familia de los paramixovirus, gnero neumovirus, identificado por Morris, Blount y Savage en 1955 como agente causal de una epidemia de.coriza severa en monos adolescentes y aislado aos ms tarde en lactantes con bronquiolitis. El VRS puede ser dividido en dos grupos antignicos principales: A y B. La infeccin no deja inmunidad completa y duradera, por lo que un paciente puede ser reinfectado y padecer Bronquiolitis por VRS varias veces, generalmente de otro grupo o subgrupo. Su perodo de incubacin es de 2-8 das y se transmite bronquiolitis el agente causal es el VRS. 20 El virus Parainfluenza (VPI) pertenece al gnero Paramyxovirus y comparte con el VRS, virus de la parotiditis y del sarampin la familia Paramyxoviridae. Se presenta en brotes epidmicos (otoo-invierno los VPI-1 y 2 y en primavera el VPI-3). Los tipos VPI-1 y 3 se relacionan con infecciones en nios menores por secreciones respiratorias. En el 66% de los nios hospitalizados por

de 6 meses de edad, produciendo bronquiolitis y neumona. El VPI-2: es responsable de crup en nios mayores. 21 El virus de la Influenza o virus de la gripe constituye una causa importante de neumona, que puede requerir internacin en pacientes en edad escolar, aunque tambin involucra lactantes y nios menores de 2 aos. Producen epidemias casi exclusivamente en pocas invernales con alta tasa de sobreinfeccin bacteriana.22 Adenovirus es un virus ADN, sin envoltura, pertenece a la familia Adenoviridae, con ms de 80 miembros repartidos en dos gneros: Aviadenovirus (de las aves) y Mastadenovirus (de los mamferos). Dentro de este ltimo gnero se clasifican los 51 serotipos identificados de adenovirus humanos que se agrupan en 6 subgneros (A hasta F), con diferentes serotipos (anlisis con enzimas de restriccin). En nuestro pas los ms frecuentemente aislados fueron los miembros del subgnero B, especialmente los adenovirus 7 (serotipos genmicos 7h o 7i) asociados a brotes intrahospitalarios, manifestaciones clnicas severas y altas tasas de complicaciones. Tiene un comportamiento endemo-epidmico, recuperndose de pacientes sintomticos en todas las pocas del ao. 22 Entre otros virus menos frecuentes que tambin producen infecciones respiratorias se cuentan: rinovirus, enterovirus, coronavirus, y el recientemente descubierto metapneumovirus humano, entre otros. 22

Anatoma patolgica de la infeccin viral La bronquiolitis se caracteriza por presentar inflamacin y edema de la mucosa y necrosis del epitelio respiratorio que se extiende bilateralmente desde la va area proximal hasta los bronquiolos respiratorios. En los cuadros de neumona viral predomina la llamada neumona intersticial; estn comprometidas, fundamentalmente, las paredes de los alvolos y los tabiques intersticiales; el espacio alveolar est relativamente preservado. Hay infiltrado celular intersticial predominantemente linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas. 23

Cuadro clnico de la infeccin viral Suele comenzar con fiebre y sntomas respiratorios altos que preceden en varios das a la bronquiolitis o a la neumona. Es frecuente la presencia de rinorrea, faringitis, disfona y conjuntivitis. Tambin puede manifestarse con escalofros y mialgias. Generalmente la infeccin viral involucra ambos pulmones y se acompaa de signos de obstruccin bronquial (sibilancias); frecuentemente se observa tos no productiva. Se agregan progresivamente signos de dificultad respiratoria de grado variable, conformando el sndrome bronquial obstructivo (taquipnea, tiraje y sibilancias). 24 En pacientes sin factores de riesgo, la enfermedad suele tener buena evolucin en una semana. En las formas severas, pueden observarse taquicardia, sudoracin, desasosiego, intranquilidad, shock o hipotensin, segn el estado evolutivo. 24 Aspectos mecnicos de la funcin pulmonar En los cuadros de bronquiolitis y neumona viral se produce un aumento del volumen pulmonar total y de la capacidad funcional residual. El atrapamiento areo trae aparejado una posicin anormal del diafragma con menor eficiencia de contraccin, que se expresa como una disminucin de la presin inspiratoria mxima (Pimax) y de la presin espiratoria mxima (Pemax), con movimientos paradojales o asincrnicos de la caja torcica. La obstruccin de la va area, ms la distribucin en parche del volumen pulmonar conduce a una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) con la consiguiente hipoxemia. La aparicin del quejido respiratorio tiene como funcin obtener una presin de final de espiracin (PEEP intrnseca) mayor, con lo que se logra un aumento de la capacidad residual funcional y una mejora en la oxigenacin. El nivel de CO2 en sangre es variable. En los cuadros severos el atrapamiento areo genera sobredistencin alveolar y vasoconstriccin pulmonar hipxica con un incremento de la presin de la arteria pulmonar (hipertensin pulmonar) y de la presin de fin de distole del ventrculo derecho. Este aumento de tamao del ventrculo derecho genera una desviacin del tabique interventricular hacia el lado izquierdo conduciendo a un menor volumen de fin de distole y una disminucin del gasto cardaco hasta en un 28 a 35%. Existe un estado

hipercatecolamnico responsable de los sntomas de irritabilidad y desasosiego observados en estos casos. 25

Complicaciones de la infeccin viral Dentro de las complicaciones relacionadas con el cuadro agudo se describen: apneas, deshidratacin y shock, paro respiratorio y muerte por insuficiencia respiratoria aguda. A mediano y largo plazo se puede presentar sobreinfeccin bacteriana, atelectasias persistentes e hiperreactividad bronquial transitoria. En pacientes susceptibles, y ante infecciones virales severas (causadas principalmente por adenovirus), pueden desarrollarse secuelas pulmonares. Dentro de ellas, la Enfermedad Pulmonar Crnica Postinfecciosa (EPCP), se caracteriza por presentar bronquiolitis obliterante, bronquiectasias, atelectasias y/o neumona intersticial; se acompaa frecuentemente de hipoxemia crnica.
26

Diagnstico El diagnstico de infeccin respiratoria es clnico por la presencia de fiebre, tos, rinitis, taquipnea, tiraje y sibilancias (puede haber rales diseminados). Para identificar la presencia de neumona (viral o bacteriana) debemos recurrir a la radiografa de trax. 27 De las ltimas evidencias sobre valor predictivo de la Radiografa de trax para identificar bacterias (infiltrados focales), se deduce su recomendacin solamente para aquellos casos en los que se sospeche neumona, o complicaciones. Dicho de otra manera, ser necesario solicitar una Rx de trax cuando el paciente presente alguno de los siguientes signos y sntomas: - Fiebre alta - Mal estado general - Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda (ms del 5% de inmaduros) - VSG >30mm y PCR >40 mg/ml

- Hipoxemia - Pacientes con factores de riesgo de gravedad: menores de 3 meses, prematuros/ bajo peso al nacer, cardiopatas congnitas, enfermedad pulmonar crnica, inmunocomprometidos, etc. En la radiografa de trax, el SOB de origen infeccioso puede manifestarse como bronquiolitis (atrapamiento areo, infiltrados discretos y atelectasias), o como neumona con infiltrados intersticiales o intersticio-alveolares que generalmente se acompaan de imgenes de atelectasias y engrosamientos peribroquiales. 27 Menos frecuentemente pueden hallarse cuadros de neumona bacteriana, ya sea con la tpica condensacin alveolar producida por bacterias tpicas, o la variedad de signos radiolgicos que presenta Mycoplasma pneumonia. 27

Diagnstico etiolgico No es necesario investigar diagnstico etiolgico en pacientes ambulatorios con SBO sin complicaciones. Est indicado en pacientes que requieren internacin. Los agentes infecciosos ms frecuentes, son los virus respiratorios; con menor prevalencia Mycoplasma y Chlamydias. Es raro, aunque puede ocurrir que Streptococcus pneumoniae se presente como SOB.28 Los mtodos utilizados para el diagnstico viral pueden dividirse en las siguientes categoras: Mtodos de aislamiento: permiten detectar partculas virales

completas e infectivas y propagarlas in vitro mediante el cultivo. Requiere de una infraestructura determinada; son tcnicas relativamente costosas y necesitan tiempo para el desarrollo del virus (efecto citoptico). Mtodos rpidos: permiten la deteccin de antgenos, es decir

protenas virales expresadas en las clulas infectadas. Se utiliza inmunofluorescencia (IF) directa o indirecta (en uno o dos pasos) y/o la tcnica de enzimainmuno anlisis (EIA).

En muestras de anatoma patolgica pueden utilizarse mtodos de

inmunohistoqumica que detecta antgenos virales en tejidos fijados. Mtodos de Biologa molecular: permiten detectar ADN o ARN

viral mediante la ampliacin del genoma viral. Serologa: detecta la respuesta de anticuerpos que genera el

husped durante la infeccin. Puede utilizarse fijacin de complemento, ELISA, IF y neutralizacin.

Manejo teraputico del SBO En la prctica clnica el manejo teraputico del SOB se realiza en base a una inferencia etiolgica a partir de elementos clnicos, y cuando es necesario, incorporando exmenes complementarios como la radiologa o el laboratorio. La mayora de los casos de SOB agudo en lactantes obedece a etiologa viral, por lo que el enfoque teraputico est orientado hacia medidas de sostn, y a prevenir o corregir la hipoxemia ocasionada por las alteraciones en la fisiologa respiratoria. 28

Hospitalizacin Criterios de internacin en un nio con infeccin respiratoria aguda. 29 - Paciente con riesgo de gravedad - Apneas - Hipoxemia, cianosis - Imposibilidad de alimentarse - Deshidratacin - Riesgo social Tratamiento en la internacin - Posicin semisentado.

- Hidratacin (oral o parenteral). - Alimentacin: lactancia materna, fraccionar y suspender con FR >60/min. - Antitrmicos: Paracetamol (30-50 mg/kg/da c/6 horas). - Oxigenoterapia (mantener saturaciones > 95%). - B2 adrenrgicos: salbutamol va inhalatoria. Aerosol presurizado (200 mcg) con aerocmara o nebulizacin con O2 (0,15-0,25mg/kg/dosis. Mximo 20 gotas= 5mg) o nebulizacin continua con salbutamol 0,5 mg/kg/h (no pasar de15 mg/h). - Metilprednisolona (4 mg/k/dosis seguido de 2 mg/k/da c/ 6 hs) EV o Hidrocortisona (10 mg/k/dosis EV seguido de 10 mg/k/da c/6 horas). En pacientes con SBO recurrente. 29

OTRAS CAUSAS DE S OB El SBO agudo puede ser el primer episodio de una serie de cuadros sibilantes que obedecen a diferentes causas como asma, enfermedad pulmonar crnica, aspiracin de cuerpo extrao en la va area, sndromes espirativos, etc., o simplemente presentarse como consecuencia de una estrechez congnita de las vas areas del nio. 30 Los trabajos de Fernando Martnez y Castro Rodriguez a partir de sus estudios en la cohorte de Tucson proponen una diferenciacin de los nios sibilantes en distintos fenotipos:

1-Sibilantes tempranos transitorio. Nios que comienzan a sibilar de lactantes y dejan de hacerlo con la edad. Presentan vas areas congnitamente estrechas (VACE) por lo que sibilan con infecciones virales aproximadamente hasta los 3 aos. Se relacionan con tabaquismo materno. Se propone que existira una mayor proporcin de fibras colgenas en relacin a las de elastina en el parnquima pulmonar de estos nios con una menor distensibilidad del

mismo. Presentan funcin pulmonar disminuida desde el nacimiento, sin evidencias de hiperreactividad bronquial (HRB). 30

2-Sibilantes tardos no atpicos. Nios que inician las sibilancias despus de los 3 aos de edad y continan a los seis, aunque dejan de hacerlo en la preadolescencia. No presentan signos de atopa. No son asmticos. No se observa remodelacin de la va area. Su funcin pulmonar es normal.

3-Sibilantes persistentes (atpicos). Nios que inician las sibilancias en el perodo de lactantes y persisten a los 11 aos. Presentan funcin pulmonar normal al nacer, y disminuye hacia los 6-11 aos. Presentan HRB y signos de atopa. Se encuentra un posible dao inmunolgico con remodelacin e inflamacin de la va area. Es el Asma del lactante. Presentan factores de riesgo para asma.

4-Sibilantes tardos atpicos (6%). Este grupo comienza a sibilar despus de los 6 aos y contina hacindolo con la edad. Los nios tienen signos de atopa pero menos intensos que el grupo de asma del lactante. Presentan hieperreactividad bronquial, y antecedentes familiares menos significativos para asma que el grupo 3.30

Diagnstico diferencial En cuadros de asma bronquial, las caractersticas clnicas y los antecedentes familiares pueden orientar al diagnstico; la radiografa de trax solo evidenciar hiperinsuflacin pulmonar por el gran atrapamiento areo. En los casos de reagudizaciones de un lactante sibilante con cualquier otra causa de base, se evidenciarn las caractersticas de cada caso en particular. 29

II.6. OBJETIVOS:

Objetivo General:

Conocer el grado de conocimiento, las actitudes y

prcticas ( CAP)de madres de menores de 5 aos frente a SOB en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, diciembre febrero 2011.

Objetivo Especficos:
Identificar la edad de las madres de menores de 5 aos en el Hospital

Provincial Docente Beln de Lambayeque, diciembre febrero 2011.

Identificar el nivel educacional de las madres de menores de 5 aos en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, diciembre febrero 2011.

Identificar los signos y sntomas percibidos por las madres de menores de 5

aos frente a SOB en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, diciembre febrero 2011.
Identificar la cantidad de bebida administrada por las madres de menores de

5 aos frente a SOB en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, diciembre febrero 2011.
Identificar la cantidad de comida administrada por las madres de menores de

5 aos frente a SOB en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, diciembre febrero 2011.
Identificar a quien acuden primero por consejo las madres de menores de 5

aos frente a SOB en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, diciembre febrero 2011.
Identificar el motivo por el cual las madres de menores de 5 aos no acuden

a un establecimiento de salud frente a SOB en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, diciembre febrero 2011.

 Identificar las creencias de las madres de menores de 5 aos frente a SOB en

el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, diciembre febrero 2011.

II.7.

HIPOTESIS: Los principales factores que influyen sobre la morbilidad del SOB en menores de 5 aos son el deficiente conocimiento, actitud negativa y practicas caseras realizadas por las madres .

II.8.

METODOLOGIA:

2.8.1 DISEO DEL ESTUDIO La investigacin es observacional, prospectivo y transversal.

2.8.2 CRITERIOS DE SELECCION

Criterios de inclusin:

Madres de nios menores de 5 aos. Madres de nios ya sea varn o mujer. Con diagnstico de SOB. Que acudan al Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, durante los Firmar el consentimiento informado.

meses de diciembre febrero 2011.

Criterios de exclusin:

Que el menor tenga otra enfermedad concomitante. No haber firmado el consentimiento informado.

2.8.3 DISEO MUESTRAL

Poblacin: La poblacin est conformada por todas las madres de menores de 5 aos que acuden al Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, durante los meses de diciembre febrero 2011. Muestra: El tamao de la muestra es de ....... madres de menores de 5 aos con diagnstico de SOB que acuden al Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, durante los meses de diciembre febrero 2011. En el Hospital Belen de Lambayeque - 2010 Ingresaron por SOBA 430 Tipo de muestreo : Aleatorio Simple 2.8.4 PROCEDIMIENTOS

Las entrevistas para la recoleccin de los datos las realizarn las investigadoras en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque.

El cuestionario fue obtenido de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES continua 3 ciclo 2006 Inmunizacin y salud con modificacionde autores que piensan del inhalador y de la nebulizaciones .

A cada madre que acudi con su menor de 5 aos al Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque y se le diagnostic SOB se le informar de los objetivos del estudio antes de solicitar su consentimiento para ser entrevistada.

Una vez llenado el cuestionario se le brindar a la madre una explicacin acerca del SOB, como forma inmediata de incrementar su nivel de conocimientos.

Se realizar los procedimientos estadsticos y el anlisis correspondiente. Se entregar el informe con los resultados.

2.8.5 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES Variable dependiente: SOB. Variable interviniente: edad, residencia Variable independiente: conocimientos, actitudes y prcticas.

CRITERIOS DE VARIABLE DEPENDIENTE Sndrome de obstruccin bronquial. Edad VARIABLE INTERVINIENTE Residencia Demogrfica Demogrfica VARIABLE SUB VARIABLE Clnico Si No Aos 14 55 aos Urbana Rural Urbano marginal Conocimientos VARIABLE INDEPENDIENTE Nivel educacional Cognoscitiva Bueno Regular Malo Analfabeta Primaria Secundaria Preuniversitaria Tcnica Universitaria Nominal Nominal Intervalo Nominal DIMENSIN INDICADOR MEDIDA ESCALA

Labora en sector salud

Si No

Puesto de salud Centro de salud Hospital

Nominal

Otro

Reconoce signos y sntomas

Si No

Resp. rpida Fiebre Rechazo al alimento Sibilancias y estertores Tiraje intercostal

Nominal

Actitudes

Al dar de beber y comer

Reactiva

Si No

Menos Lo mismo Ms

Nominal

Consejo para tratamiento

Si No A los cuantos das? Por que?

C.P.M. Particular Promotor Familiar Amigo Curandero

Nominal

Prcticas

Tratamiento brindado

Conductual

Si No No sabe

Antihistamnico Antibitico Jarabe para tos Hierbas

Nominal

2.9. PLAN DE ANLISIS: Se registrar la informacin de los datos obtenidos en la base de datos para su anlisis, para lo cual se utilizara el programa SPSS 15.

2.10. CONSIDERACIONES ETICAS:

Se siguieron los principios de la declaracin de Helsinki.

ESTE TRABAJO DEBE SER ACEPTADO POR EL COMIT DE ETICA DE L HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELEN DE LAMABAYEQUE

2.11. CRONOGRAMA:

2010 Actividades Revisin de bibliografa. Diseo del proyecto Elaboracin del proyecto Recoleccin de datos Procesamiento de datos Diseo del informe Elaboracin del informe Presentacin del informe X X X X X X X Oct X Nov X Dic X Ene

2011 Feb Mar

2.12. PRESUPUESTO:

RUBROS

ESPECIE

COSTOS Unitario Total S/. 40

01

Equipo

Impresin del Proyecto

S/. 30

02

Materiales

tiles de escritorio, papelera, fotocopias

S/. 40

S/. 50

03 04 05 06

Salidas a campo Bibliografa Software Estadstico

Pasajes Libros, revistas, Internet CDs

S/. 4 S/. 15 S/. 5 350

S/. 360 S/. 25 S/. 5 550

TOTAL S/. 1030 nuevos soles

2.13. BIBLIOGRAFIA:

1.

Organizacin Mundial de la Salud. Infecciones respiratorias agudas: gua para la

planificacin, ejecucin y evaluacin de programas de control en atencin primaria de salud. Washington, DC: OMS, 2006. (Documento WHO/RSD/86.29 espaol) 2. Benguigui Y. El control de las IRA: logros y resultados. Noticias sobre IRA (OPS,

Washington, DC) 1998; Sept (24): 9-12. 3. Benguigui Y. La situacin del control de las infecciones respiratorias agudas en

Amrica Latina. Noticias sobre IRA (OPS, Washington, DC). 1998; Jun-Sept(27): 4-5 4. Valds, Martnez. Nivel educacional de las madres y conocimientos, actitudes y prcticas ante las infecciones respiratorias agudas de sus hijos. Rev Panam Salud Publica vol.6 n.6 Washington Dec. 1999
5.

Romero, Vaca, Bernal. Creencias sobre infecciones respiratorias agudas en nios

menores de cinco aos: Estudio etnogrfico en dos comunidades indgenas del estado de Oaxaca. Rev Inst Nal Enf Resp Mex Volumen 12 - nmero 4 Octubre - diciembre 1999. Pgs. 250-261

6.

Avila, Henne, Thurston. Conocimientos y Prcticas sobre Nutricin Infantil,

Enfermedades Diarricas y Respiratorias en Lempira, Honduras. Rev Med Hond 2001; 69:52-61 7. Cujio, Muoz, Conocimientos y prcticas de las madres y acciones de promocin

y prevencin, desarrolladas por los agentes de salud, para el manejo de la infeccin respiratoria aguda, no neumona, en menores de cinco aos. Manizales. Colombia Mdica 2001; 32: 41-48 8. Martinez, Villanueva, Marquez. Conocimientos sobre infeccin respiratoria aguda

en madres de nios menores de 5 aos. Mexico. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2002; 19: 64 69. 9. Hernndez y cols. Elementos bsicos de salud infantil en mujeres cuidadoras de

nios. Rev Cubana Med Gen Integr 2004;20(5-6) 10. Burgoa, Salas. Conocimientos y actitudes frente a signos de alarma en infecciones

respiratorias y diarreicas en nios menores de 5 aos. Rev. bol. ped. v.47 n.2 La Paz jun. 2008
11. Meza Olivera, Mauro Pablo. Conocimientos, actitudes y prcticas de las madres

de nios con infecciones respiratorias agudas que asisten al Hospital de Apoyo J.A.M. O Tumbes. Fronteras med;5(1):30-8, 40-7, 1997. tab, graf.
12. Morales, Orahulio, Rengifo. Grado de conocimiento y prevencin materna de la

infeccin respiratoria aguda en el nio menor de 5 aos en San Juan de Miraflores. Rev Fac Med Univ Ric Pal 1999 ; 1 (1) : 39-44
13. Glvez, Modeste. Conocimientos de madres peruanas sobre la neumona en nios

menores de 5 aos y capacidad para reconocer sus sntomas. Rev Panam Salud Publica 2002; 11: 99-108 14. Urbina, Villegas. Conocimientos y prcticas de las madres de nios menores de cinco aos con infecciones respiratorias agudas que acuden a la Microred Pampa Grande Tumbes 2006 2007. Disponible en URL: http://www.untumbes.edu.pe/inv/alumnos/fcs/ee/tesis/pdf/rt0050.pdf 15. Beatriz Moreno. Sindrome Obstructivo agudo. Crdoba. Argentina. Abril 2005. Disponible en URL: http://www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar/biblioteca 20 bron /revisiones_monografias/revisiones/revision%20-%20%20sindrome% quial%20obstructivo.pdf

16. Martinez F. Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:S76-82. 17. Bulla A, Hitze K L. Acute respiratory infections: a review. Bull World Health Organ. 1978; 56:481-98. 18. Feigin Ralph D. Infecciones Respiratorias. Cap VII en Feigin Ralph D. Tratado de infectologa. 1998. 9 Ed. p 556-577. 19. Taussig L, Wright A. Tucson children`s respiratory study 1980 to present. J Allergy Clin Inmunol 2002 vol 11(4): 661-675. 20. Callejn y cols. C. Infeccin por el Virus Sincitial Respiratorio. Bronquiolitis. BSCP Can Ped 2004; 28 - n 2 y 3
21. Korpi M. A etiology of community-acquired pneumonia in children trated in

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22. Forgie I M, O Neill K, Lloyd-Evans N, Leinonen M, Campbell H, Whitte H, and

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23. Nelson - Behrman RE, Kliegman, Jemson. 2003. Captulo 161. Text Book of

Pediatrics. 17 Edicin. United States. Ed Saunders. p 839-41. 24. Golubicki N, Arias Lpez M. 2000. Sndrome de obstruccin bronquial severa en lactantes. Manejo de terapia intensiva. Rev. Hospital de Nios de Buenos Aires.; 12:13-23. 25. Maffey A. 2003. Clnica de las infecciones por virus respiratorios. En Macri C, Teper A. Enfermedades Respiratorias Peditricas. 1 ed. McGraw Hill. Buenos Aires; p201-7.
26. Cristina Calvo, M. Infecciones respiratorias virales. Disponible en URL:

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27. Mahabee-Gittens EM, Dowd, Beck J, and Smith S. 2000. Clinical factors

associated with focal infiltrates in wheezing infants and toddlers. Clinical Pediatrics, 387-93.428. Isaacs D, Md, MRCP. 1999. Problem in determining the etiology of community-

acquired chilhood pneumonia. Pediatr Infect Dis J; 8:143-148.

29. Marques I, Moreno L. Sindrome Bronquial Obstructivo Aguda. en Pautas para el Manejo de patologas en el Hospital de Nios de Crdoba. Ed Agosto 2004. 30. Taussig L, Wright A. Tucson children`s respiratory study 1980 to present. J Allergy Clin Inmunol 2002 vol 11(4): 661-675.

2.14. ANEXOS: CUESTIONARIO

CONOCIMIENTO, ACTITUDES Y PRCTICAS DE MADRES DE MENORES DE 5 AOS FRENTE AL SOB EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELN DE LAMBAYEQUE, DICIEMBRE FEBRERO 2011

1. Nivel educacional de la madre No fue a la escuela Nivel primario o secundario Preuniversitarias o tcnicas Universitarias ________ ________ ________ ________

2. Edad (marcar con una X) < 20 ________ > 20 ________

3. Lugar de residencia Urbana Rural Urbano marginal ________ ________ ________

4. Ocupacin laboral en servicios de salud

Si No

________ ________

5. Nmero de hijos (marcar con una X)

<2 >2

________ ________

6. Reconoce signos y sntomas de alarma Respiracin rpida _________ Fiebre ________ _________ _________

Rechazo de alimento Sibilancias y estertores Tiraje intercostal

_________

7. Cuando ( _______ ) estuvo enfermo con tos, respiraba ms rpido que

de costumbre con respiraciones cortas y agitadas?

Si No No sabe

________ ________ ________

8. La respiracin rpida o difcil era por un problema en el pecho o porque tena la nariz tupida?

Pecho

________

Nariz tupida ________ Ambos Otro ________ ________

9. Le di usted a ( _______ ) la misma cantidad de bebidas que antes de la

fiebre o tos, ms bebidas o menos bebidas? Mucho menos Algo menos ________ ________

La misma cantidad ________ Ms bebidas ________

10.

Le di Ud. a ( _______ ) la misma cantidad de comida que antes

de la fiebre o tos, le dio ms o le dio menos comida? Mucho menos Algo menos ________ ________

La misma cantidad ________ Ms comidas ________

11.Busc usted consejo o tratamiento para la fiebre (o la tos)? Si No ________ ________

12.Dnde busc usted primero consejo o tratamiento? Hospital Centro de Salud Clnica particular ________ ________ ________

Promotor de Salud ________

Mdico particular Familiar/amigo Curandero Otro

________ ________ ________ ________

13.Por qu no acudi (en primer lugar) a un establecimiento de salud, cuando estuvo enfermo con fiebre o tos?

Queda muy lejos

________ ________

( _______) no le gusta ir al establecimiento El personal da malos tratos No hay medicinas ________ No tenia con que pagar ________ ________

No lo consider necesario ________

14.

Por qu no busc Ud. consejo o tratamiento cuando ( ________ )

estuvo enfermo con fiebre o tos?

Los sntomas no eran graves

________ ________

Ya sabe que darle en esos casos No tena tiempo ________ ________

El padre del nio no quizo Otro ________

15.

Est ( ________) an con fiebre o tos? Fiebre Tos Ambos Ninguno No sabe ________ ________ ________ ________ ________

16.

Durante

la

enfermedad,

tom

algn

medicamento?

(automedicacin) Si No No sabe ________ ________ ________

17.Qu le dieron para tratar la fiebre o la tos? Antihistamnico Antibitico ________ ________

Jarabe para la tos ________ Analgsico/antinflamatorio ________ Remedios caseros ________ Otro ________

18.

Cuando ( _______ ) enferm Usted ya tena estos remedios en

casa?

Antihistamnico

________

Antibitico

________

Jarabe para la tos ________ Ninguno ________

19.

Los antibiticos son necesarios para el problema de su nio? En todos los casos ________ En algunos casos ________ No sabe ________

20.

Qu microorganismos matan los antibiticos? Virus Bacterias No sabe ________ ________ ________

21.Actuacin ante la negacin de antibitico.

Lo lleva a otro mdico Lo automedica Lo acepta

________ ________ ________

22.Creencias de la madre sobre SOBA. Naturales ________

Descuidos maternos

________

Contaminacin ambiental ________ Contagio Mala higiene Otros ________ ________ ________

23.Informacin de la madre sobre SOBA. Televisin Radio Centro de Salud Peridico Ninguna informacin ________ ________ ________ ________ ________

24- Cree usted que el uso de inhaladores es adecuado el tratamiento que recibe su hijo
Mejora Empeora Dependencia Ignora 25 OBSERVA MEJORIA CLINICA o BUENA EVOLUCION

CONNEBULIZACIONES ? Mejora Empeora

MEJORA POR CORTO PLAZO