FISIOPATOLOGA E IMPLICACIONES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Rafael Bohollo de Austria, Francisco Valenzuela Snchez UCI del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital del SAS de Jerez de la Frontera INTRODUCCIN El politraumatismo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio, considerandose un problema de salud pblica. Si consideramos la mortalidad por traumatismo desde un punto de vista cronolgico podemos distinguir tres perodos:

Perodo I o de mortalidad inmediata: comprende los primeros minutos tras el traumatismo, de tal forma que el paciente fallece instantneamente. Perodo II o de mortalidad precoz: comprende las primeras horas del trauma. Es aqu donde la asistencia va dirigida a controlar las prioridades vitales Perodo III o de mortalidad tarda: comprende los das o semanas siguientes al trauma, como consecuencia del fracaso multiorgnico (FMO).

Por este motivo, despus del perodo agudo, la actitud ante el paciente politraumatizado es la de prevenir la desnutricin, la sepsis y el fracaso multiorgnico, donde toma un papel importante el soporte metablico-nutricional, dirigido a aportar los requerimientos energtico-proteicos que se precisan para disminuir la degradacin proteica y aumentar su sntesis. RESPUESTA METABLICA EN EL POLITRAUMATIZADO Los diferentes estmulos que actan en la agresin traumtica dan lugar a una respuesta sistmica cuya finalidad inmediata es la de reestablecer la homeostasis, producindose una serie de cambios hormonales y alteracin del sistema humoral que estn interconexionados de tal forma que todo el organismo se involucra en la reposicin de la lesin traumtica. Las alteraciones hormonales postraumticas estn reguladas por un mecanismo neuroendocrino controlado por un sistema cuyo componente central est localizado en los ncleos paraventriculares del hipotlamo que segregan la hormona liberadora de cortitropina (CRH), y el ncleo ceruleus a nivel del tronco cerebral que libera noradrenalina. Ambos sistemas estn interconectados actuando sobre los componentes perifricos que estn formados por el eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal y el sistema simptico.

Los componentes centrales actan sobre la hipfisis sintetizando ACTH que a su vez estimula la secrecin de cortisol a nivel de las glndulas suprarrenales. As mismo, el sistema simptico, a travs de los receptores b-adrenrgicos estimula la secrecin de glucagn por el pncreas y de adrenalina por la mdula suprarrenal. La magnitud de la estimulacin del eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal es proporcional a la severidad del trauma. As, la respuesta sistmica a la agresin produce una alteracin hormonal con aumento de las Ilamadas hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas y glucagn), frente a la insulina lo que condiciona importantes alteraciones metablicas. Besey y cols. reprodujeron un cuadro postraumtico tras la administracin de noradrenalina, cortisol y glucagn en infusin durante 72 horas. Debido a la importante regulacin del sistema nervioso central sobre la funcin endocrina la presencia de TCE influir notablemente sobre el perfil hormonal, como describieron Yamagami y cols. que observaron alteraciones de la glndula hipofisiaria, tanto anterior como neurohipfisis. As mismo, Garca de Lorenzo y cols. comprobaron en pacientes con TCE presentaban bajos niveles de prolactina y TSH dependiendo de la gravedad de la lesin enceflica. Las principales alteraciones hormonales que se producen en pacientes graves tras un trauma son: 1. Cortisol: La elevacin de cortisol es inmediata (1-4 horas) y sus niveles se relacionan con la gravedad. Entre sus acciones destaca la estimulacin de la proteolisis en el msculo esqueltico, la lipolisis, la neoglucognesis y la glucogenolisis. Acta a nivel heptico en la sntesis de protenas de fase aguda en forma sinrgica con la IL-6 y es responsable de la resistencia perifrica a la insulina. 2. Catecolaminas: Las catecolaminas liberadas por las terminaciones simpticas o por la medula suprarrenal son junto con el cortisol las hormonas ms importantes de la respuesta sistmica. Aumenta la tasa metablica, estimula la neoglucognesis, la glucogenolisis y la lipolisis. 3. Glucagn: Por la estimulacin b -adrenrgica del pncreas se encuentran niveles altos de glucagn, guardando sus niveles relacin directa con la gravedad del proceso. Estimula la neoglucognesis y la glucogenolisis. 4. Insulina: Al inicio de la agresin (fase I) el pncreas no responde al efecto a y los niveles de insulina se encuentran bajos, pero en la fase II si responde al efecto b elevando los niveles. Sus efectos son contrarrestados por los de las hormonas contrarreguladoras que provocan una resistencia perifrica a su utilizacin y as nos encontraremos hiperglucemia a pesar de niveles de insulina altos.

5. Hormonas tiroideas: Se produce alteraciones en las concentraciones sricas de las hormonas tiroideas pero sin alteracin en la funcin tiroidea (Sndrome eutiroideo patolgico), y que no necesita ser tratada. Est relacionada con la duracin y gravedad de la enfermedad. As en las primeras 24 horas se produce una reduccin de los niveles de T3 total y aumento de la rT3 que se mantiene hasta la fase de recuperacin. En cambio, la TSH y T4 total suelen estar normales, disminuyendo en la fase de gravedad (la T4 por disminucin de la produccin, alteracin de la captacin heptica e incremento de la aclaracin, y la TSH la reduccin del RNAm hipotalmico observado en los modelos experimentales de crticos). Hemos de destacar que lo podemos provocar, de forma yatrgena, por la utilizacin de frmacos como dopamina, haloperidol, agonistas adrenrgicos, opioides (por alteracin en la regulacin por la TSH), corticoides, furosemida (por alteracin en el transporte hormonal), amiodarona, b -bloqueantes (por alteracin del metabolismo perifrico) ,etc. 6. ADH: a travs de la estimulacin del eje arginina-vasopresina-ADH sus niveles se encuentran elevados. 7. Renina, Aldosterona, Prolactina y Hormona de Crecimiento Tras la produccin del trauma, en una fase temprana se produce un aumento de la secrecin de prolactina y de hormona del crecimiento, que actan a nivel de clulas inmunocompetentes como los macrfagos, linfocitos y monocitos activando su proliferacin. Sin embargo, en fase avanzadas, los niveles altos de cortisol en el estrs prolongado hacen que disminuyan los niveles tanto de prolactina como de GH, aumentando esta accin en pacientes con TCE. Esta respuesta neuroendocrina parece ser desencadenada por un mecanismo inflamatorio mediado por el sistema inmune tras la agresin traumtica, produciendo una situacin de liberacin de mediadores que inciden sobre la funcin inmunitaria y origina diversos cambios metablicos. En los ltimos aos se ha desarrollado ampliamente la investigacin en el campo de la inmunologa tras el trauma. Se ha observado que las alteraciones de la respuesta inmune se producen poco despus del traumatismo y son proporcionales a la gravedad de la lesin. Tras el trauma se produce, por un lado, la activacin de los monocitos con liberacin excesiva de citoquinas proinflamatorias, y por otro la activacin de las clulas T, pero con una inactividad posterior de las clulas T o de un subgrupo. Las citoquinas son mediadores celulares que son producidas por una gran variedad de clulas y que actan fijndose a receptores especficos de la superficie celular y que influyen en la respuesta celular. Las citoquinas se pueden clasificar en funcin de sus acciones predominantes sobre la inflamacin. As, por un lado, tenemos las citoquinas proinflamatorias (p.ej., TNF, IL-1b , IL-6, IL-8, etc.) que son secretadas como respuesta a la agresin, y por otro, las citoquinas

antiinflamatorias (p.ej., TGF-b , IL-10, IL-4, etc.) que contribuyen a la retroalimentacin del proceso inflamatorio controlando la sntesis y los efectos de las molculas inflamatorias a fin de reestablecer la homeostasia. Se ha comprobado que tras el trauma existe una gran cantidad de mediadores de la respuesta inflamatoria, sobre todo en las primeras horas posteriores. Estas citoquinas implicadas en la respuesta inmune tambin se han observado en el sndrome de disfuncin orgnica mltiple (MODS) asociado al trauma. Entre las citoquinas inflamatorias tenemos el TNF y la IL-1b que actan en la activacin de los neutrfilos, estimulndose entre s y en la induccin de otras citoquinas proinflamatorias como la IL-6 que es el principal regulador de la sntesis de protenas de fase aguda (PFA) a nivel heptico y a su vez inhibe la produccin de la IL-1b y TNF. Aqu acta el cortisol inhibiendo la produccin de estas tres citoquinas pero sin embargo acta sinergicamente con la IL-6 en la sntesis de las protenas de fase aguda. Las catecolaminas a travs de los receptores b 2 estimulan la IL-6 y a travs de ella inhiben la IL-1b y TNF. Las citoquinas TNF, IL-1b , IL-6 actan independientemente y de forma sinrgica sobre el eje HHA a nivel del hipotlamo y de la hipfisis estimulando la sntesis de CRH y de ACTH e indirectamente de cortisol. La IL1-RA tiene efecto inhibidor a nivel del hipotlamo. Altos niveles de lL-6 activan la AVP hipotalmica provocando el aumento de secrecin de ADH por la neurohipfisis. Este efecto explica el papel de la lL-6 en el sndrome de SIADH que ocurre en algunas infecciones graves o politraumatizados. No est claro como actan las citoquinas circulantes sobre el hipotlamo, ya que ste est protegido por la barrera hemato-encefIica. Se sabe que las neuronas, clulas gliales y las clulas endoteliales del hipotlamo son capaces de fabricar citoquinas en una reaccin en cascada iniciada par las citoquinas circulantes. Tambin pueden activar directamente los terminales de las clulas productoras de CRH o AVP en Ia eminencia media, Ia cual queda fuera de Ia barrera H-E. Las acciones de las citoquinas proinflamatorias estn reguladas por un grupo de citoquinas antiinflamatorias, que sirve como mecanismo amortiguador de los efectos dainos de una respuesta inflamatoria intensa y prolongada. Pero la sobreproduccin de estas citoquinas durante la fase crucial provoca el fracaso de una respuesta apropiada frente a la lesin, llegando incluso a producir un estado de inmunosupresin, frecuente en los estados graves tras el traumatismo. A esto se le une la depresin funcional que sufren las clulas T tras la produccin del trauma, que aumenta la inmunosupresin. An no se conoce si la depresin funcional afecta a la totalidad de las clulas T slo a determinados subgrupos. Varios autores defienden que afecta principalmente a las clulas T-helper tipo1 (Th1), provocando una hiperactivacin de las clulas T-helper tipo2 (Th2), con amento de produccin de citoquinas del tipo IL-4 e IL-10 y disminucin de IL-2 e IFN. Pero Puyana y col., realizaron un estudio donde demostraron una reduccin global de citoquinas (dependientes de Th1 y Th2).

Otros factores que influyen en la respuesta inmune postagresin de trauma es la activacin inmediata del complemento, que persiste durante todo el tiempo que permanecen sin tratar las lesiones de tejidos blandos o fracturas. La activacin del complemento puede ser activado de forma innata por la va alternativa, o por un complejo antgeno-anticuerpo. Esto provoca la activacin de la C3 convertasa que convierte la C3 en C3a y C5a, que son anafilotoxinas actuando la desgranulacin de los mastocitos y su agregacin al endotelio vascular, hecho que se ha observado en el sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) y en el MODS. CONSECUENCIAS METABLICAS EN EL POLITRAUMATIZADO: GASTO ENERGTICO Y SUBSTRATOS La respuesta a la agresin traumtica es muy similar a la que se produce en la sepsis descrita por Cuthbertson en 1942 con una fase inicial (fase ebb o hipodinmica) caracterizada por hipoperfusin tisular, vasoconstriccin y un metabolismo muy deprimido, con una duracin entre 12-24 horas. La siguiente fase (fase flow o hiperdinmica) se caracteriza por un catabolismo acentuado con un aumento del gasto energtico, consumo de oxgeno y produccin de CO2 que abarca el perodo ms amplio; y por ltimo la fase anablica o de reparacin en la que se produce restauracin del tejido agredido. La terapia en la fase ebb est dirigida al soporte y estabilizacin hemodinmica, pulmonar, lesiones y fracturas. En cambio en la fase flow es donde son ms importantes las consideraciones metablicas y nutricionales al ser la fase donde la actividad metablica es ms intensa. Por este motivo vamos a tratar la respuesta metablica centrndonos en la fase flow. 1. Hipermetabolismo: Los pacientes traumticos se caracterizan por un estado de hipermetabolismo en el que la accin de las hormonas contrareguladoras y los mediadores de la inflamacin provocan un aumento del gasto energtico (GE) que supone entre 2050% sobre el gasto energtico basal (GEB), calculado mediante la ecuacin de Harris-Benedict. Determinados factores presentes en los paciente crticos como el semiayuno, reposo, sedacin/relajacin, ventilacin mecnica hacen que resulte sobrestimado el clculo (H-B x 1,8-1,6). Estudios realizados con calorimetra indirecta han demostrado que resulta ms adecuado multiplicar por 1,3-1,4 el GEB para calcular los requerimientos energticos de estos pacientes. Otra aproximacin vlida a la estimacin de las necesidades calricas se podra efectuar en base al grado de estrs, segn el cul a mayor grado de estrs aportaremos mayor cantidad de nitrgeno pero esto no se acompaa de un incremento del aporte calrico. (TABLA) TABLA: APORTE CALRICO Y NITROGENADO EN FUNCIN DEL GRADO DE AGRESIN

Grado de estrs

Aporte nitrogenado (AA/Kg/da)

Relacin Kcal/g de N (Kcal no proteicas) 150/1 130/1 110/1 80/1

0 1 2 3

1,1-1,2 1,2-1,5 1,5-1,7 >1,7

En el paciente con TCE el gasto energtico aumenta por la presencia de convulsiones, catecolaminas circulantes, fiebre, existiendo una relacin inversa entre la puntuacin de la escala de Glasgow y el gasto energtico. En pacientes politraumatizados con lesin medular el gasto energtico desciende en funcin de la presencia de tetraplejia (requieren un 80% del Harris-Benedict) o parapleja (requieren un 25% mas, es decir prcticamente el GEB). 2. Alteracin del metabolismo de las protenas: El paciente politraumatizado est caracterizado por un acelerado catabolismo proteico, incluso similar a otras situaciones de mximo estrs como la sepsis o los quemados. La captacin de aminocidos (AA) por parte del msculo est inhibida, en cambio est aumentada la captacin por el hgado para utilizarlas en la neoglucognesis, para la sntesis de reactantes de fase aguda y en la reparacin de las lesiones producidas por el trauma. La proteolisis muscular est activada por la accin del cortisol y por las CKs (TNFa y IL-1 principalmente). El catabolismo es superior en las protenas de la miobifrillas. Los aminocidos de cadena ramificada (AACR) procedentes de la proteolisis muscular son oxidados en el miocito produciendo glutamina, siendo un importante soporte energtico muscular en la situacin de estrs. Glutamina y alanina son enviadas a la circulacin para ser captada por el hgado como substratos para la neoglucognesis y junto con otros AA para la sntesis de protenas. Un tercio del total de AA que salen del msculo hacia el hgado corresponde a la glutamina, otro tercio a la alanina y el resto a los dems AAs. La glutamina para constituirse en substrato energtico es captada tambin por el rin, intestino (preservando la integridad de la pared y evitando la translocacin bacteriana) y otras clulas de crecimiento rpido, como macrfagos, linfocitos y fibroblastos (implicados en la reparacin de los tejidos). La alanina se va a convertir en el hepatocito en glucosa-6-P. Otro AA de inters es la arginina por su

influencia en la cicatrizacin de las heridas, en la respuesta inmune y como precursor del xido ntrico con sus acciones sobre la sntesis proteica, tono vascular y agente reductor del crecimiento de las bacterias. Recientemente se ha aclarado el mecanismo que regula el catabolismo muscular. La accin del cortisol y las CKs aumenta el RNAm de la enzima no lisosomal ubiquitin-proteasa del msculo esqueltico. Esta enzima degrada las protenas de las miofibrillas (actina y miosina), mediante una va metablica dependiente de energa. De esta forma y a corto plazo, la proteolisis aporta un gran beneficio al suministrar una importante cantidad de AAs para la resntesis proteica y como substrato energtico, a travs de la neoglucognesis. A largo plazo representa un importante debilitamiento de la masa proteica corporal. 3. Alteracin del metabolismo de los lpidos El cortisol, glucagn y las catecolaminas bloquean el efecto de la insulina y provocan una intensa lipolisis activando la lipasa a nivel de los adipositos y posiblemente tambin en el msculo. Las CKs pueden estimular la lipolisis directa o indirectamente (TNF) a travs de su accin sobre las hormonas contrareguladoras. El metabolismo lipidito en el politraumatizado se caracteriza por un aumento de la concentracin de cidos grasos (AG), a expensas fundamentalmente del cido oleico, aunque se han publicado niveles normales o incluso bajos. Los cidos grasos resultantes de la lipolisis son oxidados fundamentalmente a nivel del msculo esqueltico, corazn e hgado. El glicerol sirve como sustrato para la neoglucognesis. En el hgado se produce cierto grado de reesterificacin de cidos grasos formndose nuevos TG que, se pueden almacenar en el mismo hgado mediante el ciclo TO-AS (`ciclo intil") o liberarse a la sangre. Por todo ello, la hipertrigliceridemia que se ha observado en los pacientes politraumatizados se produce bien por aumento de la lipognesis heptica o por disminucin de su aclaramiento del plasma. Incluso se ha referido su papel protector por su capacidad, no demostrada en humanos, de fijar la endotoxina. Se ha demostrado experimentalmente un aumento heptico de la produccin de las VLDL y por otra parte disminucin de su aclaramiento. El TNFa y las catecolaminas pueden inhibir el efecto de la lipoproteinlipasa (LPL). Recientemente se ha publicado que el proceso de incorporacin de TG al hgado se produce a partir de la reesterificacin de AG. Tambin es posible que la infiltracin grasa sea una respuesta especifica de estos pacientes en relacin con la accin de la CKs. 4. Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono:

En los pacientes politraumatizados se produce una importante alteracin del metabolismo de los HC (hidratos de carbono). As la oxidacin y la utilizacin de los HC se encuentran disminuida, en cambio, existe un aumento en la produccin de glucosa por la neoglucognesis. Esta hiperglucemia existente no se debe por un descenso en la secrecin de insulina, ni un incremento en su degradacin, que incluso estn sus niveles aumentados, sino por un aumento de la resistencia a la insulina. La glucolisis, estimulada por las CKs, est aumentada en estos pacientes provocando un flujo de captacin de glucosa, fundamentalmente, en las clulas fagocticas (macrfagos y neutrfilos) acompaada de una resistencia de captacin en el msculo esqueltico donde, por el contrario, se crea una corriente de sustratos hacia la neoglucognesis heptica. El aumento de la glucolisis que se observa en los pacientes politraumatizados, en parte determinada por la hipoxia tisular, provoca un aumento de cido pirvico y consecuentemente de lactato. Habitualmente, en los pacientes politraumatizados, los niveles de lactato son superiores a 5 mEq/l y la relacin lctico/pirvico es mayor de 15, con pH normal. En fases menos graves los niveles oscilan entre 2 y 5 mEq/l, con pH normal o ligeramente alcaltico y cociente lctico/pirvico normal. El grado de hiperlactatemia se acompaa de aumento del hipermetabolismo, incremento del consumo de 02, resistencia a la insulina y de aumento de la excrecin urinaria de nitrgeno ureico. Los rganos ricos en clulas fagocticas contribuyen a aumentar los niveles de lctico. Pulmn, bazo, piel, intestino y las heridas constituyen el mayor origen de la produccin de lactato. Adems, la afectacin de la piruvato deshidrogenasa junto con la disfuncin heptica pueden ser mecanismos de hiperlactatemia en estos pacientes. La hiperlactatemia es un marcador de la severidad de la respuesta al estrs, como resultado del incremento de la produccin aerbica de lactato por las clulas fagocticas. En los primeros estadios de la respuesta a la agresin (fase ebb) se mantienen los niveles de glucosa por el aumento de la glucogenolisis heptica que, por la escased de depsitos de glucgeno, rpidamente se agota. En la fase flow la neoglucognesis est aumentada por la accin sinrgica de CKs, cortisol, catecolaminas y glucagn a partir de los AA glucognicos (alanina, glutamina y glicina), glicerol y lactato. El sentido de la hiperglucemia persistente es el de asegurar el suministro energtico a los tejidos lesionados y a los rganos que dependen de la glucosa como sustrato (cerebro, mdula renal y glbulos rojos). 5. Micronutrientes y vitaminas La importancia de los micronutrientes radica en el papel de mejorar la inmunocompetencia y en acelerar la cicatrizacin de las heridas. Adems se

conoce que en este tipo de pacientes existe una importante deplecin de determinados micronutrientes por va urinaria. IMPLICACIONES NUTRICIONALES Como hemos comentado anteriormente, el paciente politraumatizado se caracteriza por un metabolismo muy aumentado, con un acelerado catabolismo proteico, liplisis que aumenta la trigliceridemia, hiperglucemia debido a una intensa neoglucognesis y gluclisis, aunque con niveles aumentados de insulina, pero con resistencia a la insulina aumentada. Pero junto a esto, hemos de considerar que existen muchos factores que influyen en el gasto metablico de estos pacientes como son la fiebre, dolor, administracin de frmacos, semiayuno, etc., as como la aparicin de sepsis o incluso FMO. Las recomendaciones nutricionales actuales van en la direccin de que un adecuado aporte proteico debe ir unido del aporte de otros nutrientes. Son varios los estudios que tratan de determinar el aporte proteico ideal, (1,5-2 g de prot/Kg/da) llegando a la conclusin de que un aumento excesivo del aporte proteico no resulta ms eficaz en la supervivencia. El aporte energtico hidrocarbonado se debe restringir utilizando glucosa, por su mayor efecto ahorrador de N2 en el ayuno, sin superar los 5 g/Kg/d, ya que aportes superiores de glucosa nicamente conduce a situaciones de hiperglucemia severa. El aporte de grasas no debe exceder del 40-50% de las necesidades calricas, pero la discusin se centra en la calidad y concentracin de los lpidos a infundir. Se recomienda una relacin HC/grasas de 60/40 50/50. Adems hay que aportar Sulfato de Zinc, vitamina A y C. En pacientes con TCE hay que disminuir los aportes de glucosa, por lo que se recomienda aumentar la proporcin de grasas (relacin HC/grasas de 50/50). As mismo, hay que aumentar el aporte de protenas correspondiendo aproximadamente a un 20% de las caloras totales. Por otro lado, en este tipo de pacientes se recomienda la restriccin hdrica para controlar la presin intracraneal. Lo que est claramente identificado es que el inicio de soporte nutricional debe ser temprano y hay intentar emplear precozmente la va enteral, por el efecto protector de la barrera intestinal y de reducir el catabolismo, siempre y cuando haya tolerancia y no existan contraindicaciones.