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• Sociedades Internacionales de Daño Cerebral • • Área de Neurociencias de la Fundación MAPFRE Medicina: un lugar de encuentro •

IBIA, ASOCIACIÓN ÁREA DE NEUROCIENCIAS

INTERNACIONAL DE LA FUNDACIÓN
DE DAÑO CEREBRAL MAPFRE MEDICINA:
LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE DAÑO CEREBRAL (INTERNATIONAL BRAIN INJURY ASSOCIA-
UN LUGAR DE ENCUENTRO
TION, IBIA) ESTÁ DEDICADA A APOYAR A LOS DISTINTOS PROFESIONALES DE LA SALUD Y CLÍNICOS,
ASÍ COMO A PROMOTORES DE SALUD, IMPLICADOS EN LA POLÍTICA SANITARIA, CONSUMIDORES,Y A
TODOS AQUELLOS QUE TRABAJAN PARA MEJORAR LOS RESULTADOS Y LAS OPORTUNIDADES PARA
ÁNGEL RUANO HERNÁNDEZ
LAS PERSONAS QUE HAN SUFRIDO UN DAÑO CEREBRAL.

SERVICIO DE PSICOLOGÍA

L
a IBIA fue creada por George
Zitney y un equipo multidisci-
plinar de profesionales de dis-
tintos continentes, entre los
que se encontraba el especialista español
en neuropsicología profesor José León-
Carrión. Se creó en respuesta a la cre-
ciente demanda de profesionales y de
• Apoyar la investigación y otras acti-
vidades académicas que busquen aumen-
tar el conocimiento y el entendimiento
acerca de las causas y consecuencias del
daño cerebral y la intervenciones efecti-
vas de tratamiento.
• Construir alianzas entre organizacio-
nes regionales, nacionales, e internaciona-
Injury es la revista oficial de investigación DEL CENTRO DE PREVENCIÓN
de la IBIA, se publica 12 veces al año, y
Y REHABILITACIÓN FREMAP.
cubre virtualmente todos los aspectos
MAJADAHONDA (MADRID)
del daño cerebral, desde los aspectos
científicos mas básicos hasta aspectos
clínicos mas aplicados.
ORGANIZACIÓN

instituciones, de todo el mundo, de cola-
boración y de mayor y mejor informa-
ción sobre todos los aspectos del daño
cerebral, desde la prevención hasta el
cuidado a largo plazo, pasando por la
investigación de nuevos desarrollos en
rehabilitación e investigación básica.
La IBIA trabaja para desarrollar rela-
ciones positivas e interacciones entre
individuos, familias, grupos, organizacio-
nes, diversas culturas y naciones. Entre
sus objetivos está desarrollar un lideraz-
go internacional para soluciones creati-
vas a los temas y problemas asociados al
daño cerebral. En 1998, la International
Association for the Study of Brain Injury,
una asociación profesional, se fundió con
la IBIA.
PRINCIPALES
OBJETIVOS DE LA IBIA
• Dirigir y coordinar programas educati-
vos y actividades de entrenamiento que
diseminen la información contemporá-
nea acerca del daño cerebral, sus conse-
cuencias y posible prevención.
les que promuevan programas, actividades
y servicios que beneficien a las personas
con daño cerebral y a sus familias.
• Apoyar y recomendar programas de
rehabilitación y otras medidas que sean crí-
ticamente necesarias para restaurar hacia
niveles óptimos de funcionamiento e inde-
pendencia a personas con daño cerebral.
• Promover la eliminación de las barre-
ras actitudinales, educativas, y laborales
que impiden a las personas con daño cere-
bral ejercer sus derechos para la partici-
pación completa y activa en su comunidad.
La IBIA publica trimestralmente la
International Neurotrauma Letter. Este
boletín incluye abstracts sobre investiga-
ción y tratamientos clínicos de lesiones
espinales y daño cerebral adquirido, así
como controversias, entrevistas, e infor-
mación respecto a actividades y encuen-
tros con atractivo internacional.
La IBIA ofrece a todos sus miembros
la revista científica y profesional Brain
Injury, publicada por Taylor and Francis,
una de las revistas científicas de mayor
visibilidad e impacto en el área. Brain
La IBIA está creada bajo la ley de Estados
Unidos, y está compuesta por una Junta
de Directores (Board of Directors), que
funciona como un comité ejecutivo, y la
Junta de Gobierno (Board of Gover-
nors), que funciona como una junta
general de representantes.
La IBIA celebra cada dos años el más
prestigioso encuentro mundial de científi-
cos y profesionales dedicados al daño
cerebral, así como conferencias regionales
de interés. El primer congreso mundial se
celebró en Copenhague (Dinamarca) en
1995; el segundo en Sevilla, (España), en
1997; el tercero en Quebec (Canadá) en
1999, el cuarto en Turín, (Italia) en 2001. El
5º Congreso Mundial de Daño Cerebral
se celebrará en Estocolmo (Suecia) desde
el 23 al 26 de Mayo de 2003. En este con-
greso se reunirán los profesionales, exper-
tos y líderes mundiales tanto en investiga-
ción básica como clínica y aplicada del
daño cerebral. Es la cita bianual para estar
al día de los progresos en el área. El 6º
Congreso se celebrará en Melbourne
(Australia), en la primavera del 2005. •
U
na de las dimensiones que
mejor define su identidad
es su carácter abierto y
receptivo, que es explica-
do por su continuada disponibilidad a ser
un “lugar de encuentro”, donde institu-
ciones y profesionales de muy diversas
orientaciones tengan la oportunidad de
avanzar en común.
Su organización se estructura en
torno a cuatro Institutos: Traumatolo-
gía y Rehabilitación, Medicina Cardio-
vascular, Gestión Sanitaria y Medicina
Clínica y del Trabajo, y dos Áreas: Social
y Neurociencias. Su medio de expre-
sión principal es la Revista MAPFRE
Medicina, de la cual se editan cuatro
números anuales más los números
monográficos.
ÁREA
DE NEUROCIENCIAS
El Área de Neurociencias inició sus
actividades en Enero de 1996. Fue
autorizada por la Dirección de la
Fundación a raíz de la iniciativa
altruista de un grupo interdisciplinar
LA FUNDACIÓN MAPFRE MEDICINA INICIÓ SUS ACTIVIDADES EN
1989. SE CONSTITUYÓ COMO FUNDACIÓN CULTURAL PRIVADA,
SIN ÁNIMO DE LUCRO, DOTADA DE PERSONALIDAD JURÍDICA Y
PATRIMONIO PROPIO POR INICIATIVA DE MAPFRE MUTUALIDAD
DE SEGUROS, EMPRESA ESPAÑOLA DE CARÁCTER MUTUALISTA
QUE OPERA EN EL SECTOR ASEGURADOR DE AUTOMÓVILES. SU
PRINCIPAL FINALIDAD ESTATUARIA ES LA PROMOCIÓN Y APOYO
A LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EN EL ÁREA DE LA SALUD,
SEGÚN LA CONOCIDA DEFINICIÓN DE LA OMS.
de profesionales sensibles ante los Clínica del Centro y patrocinadas por
crecientes problemas que origina el la Fundación MAPFRE Medicina. La pri-
daño cerebral. mera reunión tuvo como título “Daño
Cerebral Traumático, Neuropsicología
Durante los años 1994 y 1995 se y Calidad de Vida”. La segunda “Daño
habían celebrado en el Centro de Cerebral Traumático y Calidad de
Rehabilitación FREMAP de Majadahon- Vida”. Ambas lograron un eco notable
da (Madrid) sendas reuniones científi- en medios profesionales e instituciona-
cas e interdisciplinares relativas al daño les del país, asistiendo a cada una de
cerebral traumático. Estas fueron pro- ellas más de doscientos profesionales
movidas por el Servicio de Psicología procedentes de la Universidad, Hospi-

16 MinusVal MinusVal 17
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tales, Centros de Rehabilitación, Cole-
gios Profesionales, Fundaciones,Asocia-
ciones de Afectados, etc.
Durante la segunda reunión se distri-
buyó la publicación de las ponencias y
comunicaciones expuestas en la prime-
ra, editada por la Fundación en una cui-
dada monografía con el título “Daño
Cerebral Traumático, Neuropsicología y
Calidad de Vida”. Esta fue una de las pri-
meras monografías que se editaba en
nuestro país sobre este tema, merecien-
do los elogios de medios profesionales e
institucionales.
En los coloquios correspondientes a
las diversas ponencias fueron muy gráfi-
cas las inquietudes expresadas por los
profesionales en cuanto a la urgencia de
dinamizar iniciativas y recursos eficaces
para el tratamiento de los múltiples pro-
blemas que afectaban a las personas y a
las familias que sufrían algún tipo de
daño cerebral.
La expresión de inquietudes fue aún
más acentuada desde las entonces inci-
pientes asociaciones de afectados, que,
en definitiva, vivían con mayor angustia y
realismo los problemas, con frecuencia
ignorados por instituciones y profesio-
nales, puesto que en un gran número de
casos finalizaban su trabajo coincidiendo
18 MinusVal
con el alta hospitalaria y era el sistema
familiar quien había de afrontar los pro-
blemas sin apenas información y aseso-
ramiento para ello.
A los organizadores de ambas reu-
niones les sorprendió la respuesta pro-
fesional e institucional a ambas convo-
catorias, que sobrepasó sus expectati-
vas iniciales. Así, el contenido del pro-
grama de la primera reunión estaba
dirigido en mayor medida a psicólogos
orientados hacia el estudio y la prácti-
ca de la neuropsicología. Por el contra-
rio, la procedencia profesional de los
asistentes fue muy diversa, encontrán-
dose presentes neurólogos, neurociru-
janos, médicos rehabilitadores, psiquia-
tras, fisioterapeutas, logopedas, tera-
peutas ocupacionales, expertos en rea-
daptación profesional, etc., además de
psicólogos.
Esto evidenció que un correcto
afrontamiento de los problemas que
afectan a estas personas y a sus fami-
lias tiene un amplio carácter inter-
disciplinar y compromete a una par-
te notable del tejido profesional e
institucional.
Los cambios y progresos que han
tenido lugar en nuestro país desde
aquellas fechas hasta la actualidad en la
Los avances en la comprensión de
la plasticidad neuronal y en la
investigación sobre la recuperación
de las funciones perdidas anticipan
importantes aportaciones mediante
la intervención terapéutica.
atención al daño cerebral, aún con insu-
ficiencias y un largo camino por reco-
rrer, han sido muy notables. Numero-
sos profesionales se han especializado
en esta actividad, la neuropsicología se
ha desarrollado hasta situarse a niveles
internacionales, se han puesto en mar-
cha diversas unidades de daño cerebral,
el asociacionismo, entonces inicial, se
ha multiplicado, han sido editadas
numerosas publicaciones especializadas
y se han constituido sociedades profe-
sionales. La iniciativa del Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales de construir
en Madrid el Centro Estatal de Aten-
ción al Daño Cerebral, dependiente del
IMSERSO, dotado de unos excelentes
medios técnicos y profesionales, en
cuya inauguración tuve el honor de
participar en representación del Área
de Neurociencias de la Fundación, es
una de las iniciativas más esperanzado-
ras en cuanto al destino de recursos
públicos al cada día más amplio y grave
capítulo del daño cerebral.
Así pues, las citadas reuniones e
inquietudes fueron el punto de partida
para la presentación a la dirección de la
Fundación del proyecto de puesta en
marcha de un Área de Neurociencias,
proyecto que fue apoyado y autorizado
en la ya citada fecha, con los siguientes
objetivos e iniciativas:
• Área de Neurociencias de la Fundación MAPFRE Medicina: un lugar de encuentro •
OBJETIVOS
• Promocionar actividades, estudios e
investigaciones interdisciplinares acerca
de los problemas que afectan al cere-
bro.
• Promover el desarrollo de programas
de evaluación, tratamiento y ayuda a los
afectados y a sus familias, desde la pers-
pectiva de lograr los mejores niveles de
calidad de vida posibles.
INICIATIVAS:
• CIENTÍFICAS
a) Investigación básica en Neurociencias.
• Neuroquímica y biología molecular.
• Neuroimagen estructural y funcional.
• Neurogénesis y plasticidad cerebral.
b) Investigación clínica:
• Epidemiología relativa a los distintos
tipos de daño cerebral.
• Elaboración y desarrollo de nuevos
métodos de diagnóstico: marcadores
biológicos, técnicas de neuroimagen, téc-
nicas de evaluación neuropsicológica.
c) Investigación en métodos y técnicas
clínicas y de rehabilitación
• Técnicas quirúrgicas.
• Potenciación y electroestimulación
muscular.
• P ro g r a m a s d e re h a b i l i t a c i ó n
neuropsicológica.
• Diseño y desarrollo de nuevas tec-
nologías para mejorar el rendimiento
cognitivo.
d) Organización de actividades: jornadas,
reuniones, cursos, seminarios...
e) Elaboración de documentación:
monografías, números monográficos de
la Revista MAPFRE Medicina, vídeos,
bases de datos bibliográficas...
f) Elaboración de análisis legales y eco-
nómicos de las consecuencias del daño
cerebral.
g) Integración y colaboración con otros
centros e instituciones nacionales e
internacionales con el fin de intercam-
biar experiencias y formación.
• SOCIALES
a) Prevención del daño cerebral.
“Lograr métodos y programas
que contribuyan a mejorar las posibilidades
que plantea la readaptación del daño cerebral
es hoy uno de los capítulos preferentes
en el contexto de la Fundación
MAPFRE Medicina y del Centro de
Rehabilitación FREMAP
de Majadahonda (Madrid)”
• Estudios de factores de riesgo: por
zonas, vehículos, vías de circulación,
medios de trabajo, accidentes infanti-
les, enfermedades...
b) Orientación, consejo y apoyo a las
familias.
c) Elaboración de guías y directorios de
recursos existentes en nuestro país
dedicados al daño cerebral.
d) Informar y generar una mayor con-
ciencia social de la importancia y magni-
tud del problema.
• FORMACIÓN
a) Fomentar la especialización profesio-
nal mediante cursos, ayudas para asisten-
cia a actividades científicas específicas y
becas.
b) Facilitar información y formación a los
profesionales sanitarios, a las familias, al
voluntariado y elaboración de documen-
tación informativa.
REHABILITACIÓN
PROFESIONAL Y SOCIAL
a) Promover programas de rehabilitación
basados en la comunidad y en redes de
apoyo social.
b) Fomentar la constitución de centros y
unidades de día para el cuidados de los
afectados, de terapia ocupacional, activida-
des de respiro familiar y de tiempo libre.
c) Fomentar la rehabilitación profesional
de personas que sufren daño cerebral,
capítulo que constituye un verdadero
reto.
d) Facilitar el entrenamiento de moni-
tores de tiempo libre, ocupacionales y
del profesorado que trabaja con estas
personas.
En el marco de las discusiones pre-
vias a la constitución del Área de Neu-
rociencias se acordó que el concepto
de calidad de vida se incorporase a los
citados objetivos e iniciativas, enrique-
ciéndose así la definición de salud de la
OMS, puesto que las cotas de salud
alcanzadas se relacionan, en opinión del
grupo profesional que constituye el
Área, con grados de autonomía e inde-
pendencia personales, de capacidad
para tomar decisiones y programar la
propia vida, de accesibilidad a recursos
sanitarios y sociales, a la cultura, a la
readaptación profesional que capacite
para el desempeño de un nuevo traba-
jo, y, en definitiva, a la participación
social.
EJEMPLOS
DE ACTIVIDADES
Han sido características hasta la actuali-
dad las siguientes actividades:
• Reuniones anuales sobre daño
cerebral y calidad de vida.
En éstas, además de los temas ya tra-
tados en las dos primeras reuniones,
se han abordado diferentes capítulos
de gran interés, por ejemplo: tumores
cerebrales, demencias, epilepsia, cere-
bro y lenguaje, cerebro y salud men-
MinusVal 19
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• Área de Neurociencias de la Fundación MAPFRE Medicina: un lugar de encuentro •
“Los avances en la comprensión de la plasticidad neuronal y
en la investigación sobre la recuperación de las funciones perdidas
después del daño cerebral, anticipan importantes aportaciones
para la recuperación de las funciones dañadas en humanos
mediante la intervención terapéutica”
CUADRO Nº 1 tal, neuropsicología infantil, etc., y
está en preparación la que será la IX
Reunión: Cerebro y Adicciones. De
PUBLICACIONES: todas ellas se han editado por la Edi-
torial MAPFRE cuidadas monografías
• Daño Cerebral Traumático, o números monográficos de la Revis-
Neuropsicología y Calidad de ta MAPFRE Medicina.
Vida. Editorial MAPFRE, 1994.
• Becas y ayudas a la investigación
• Daño Cerebral Traumático y científica.
En el marco de las convocatorias
Calidad de Vida.
anuales de becas y ayudas a la inves-
Editorial MAPFRE, 1995.
tigación de la Fundación MAPFRE
Medicina, se convocan temas en el
• Daño Cerebral y Calidad de Área de Neurociencias. Así, por
Vida: “Demencias”. ejemplo, en la reciente convocatoria
Editorial MAPFRE, 1996. 2002-2003, se han señalado los
siguientes:
• Daño Cerebral y Calidad de • Neurotraumatología.
Vida: “Tumores Cerebrales: un • Patología vascular cerebral.
• Neurooncología.
reto humano, médico y social”.
Editorial MAPFRE, 1997. • Procesos neurodegenerativos.
• Nuevas aportaciones terapéuticas y
tecnológicas en neurorrehabilitación.
• Daño Cerebral y Calidad de
• Programas y estrategias de rehabili-
Vida: “Epilepsia”.
tación neuropsicológica.
Nº monográfico de la revista
MAPFRE MEDICINA, 1999 • Publicaciones.
Vol. 10, Supl. II. Como informé antes, se han editado
cuidadas monografías y números
• Daño Cerebral y Calidad de monográficos de la Revista MAPFRE
Vida: “Cerebro y lenguaje”. Medicina cuyo contenido actualizado
Nº monográfico de la revista gira en torno a las actividades cientí-
ficas organizadas. Así mismo, en la
MAPFRE MEDICINA, 2001
Vol. 12, Supl. I. Revista citada se publican en intere-
santes artículos los resúmenes de los
trabajos de investigación realizados
EN IMPRENTA:
mediante las becas y ayudas anuales.A
• Cerebro y Salud Mental. su vez, está prevista la posible edición
• Neuropsicología Infantil.
futura de números temáticos de la
Revista sobre muy diversos proble-
INFORMACIÓN: mas del tema que nos ocupa. Es posi-
www.mapfremedicina.es ble afirmar que la Fundación MAPFRE
20 MinusVal
Medicina dispone ya de un importan-
te fondo documental sobre daño
cerebral constituido por las publica-
ciones citadas y por las memorias de
investigación que han de presentar los
investigadores becados al final de su
trabajo (Ver el cuadro nº 1).
• Convenios y acuerdos de
colaboración.
Destaca en este apartado el convenio
de colaboración con el Magister de
Neuropsicología Cognitiva, título
propio de la Facultad de Psicología de
la Universidad Complutense de
Madrid, dirigido por el Catedrático
Dr. Javier González Marqués. Se trata
de un Magister cuyo creciente presti-
gio durante estos años ha sido evi-
dente, hasta completarse por alum-
nos procedentes de todo nuestro
país e Iberoamérica y superarse las
plazas de formación disponibles.
En éste se forman profesionales
que sin duda estarán llamados a cum-
plir un importante papel en el futuro
en la atención al daño cerebral.
A su vez son posibles otros acuer-
dos y convenios de colaboración,
puesto que el Área de Neurociencias
es receptiva a recibir y estudiar pro-
yectos de interés, susceptibles de ser
presentados para su puesta en mar-
cha a la autorización de la Dirección
de la Fundación.
• Unidad de Neurociencias en la
Clínica Puerta de Hierro.
La Unidad de Neurociencias de la
Fundación MAPFRE Medicina se
encuentra ubicada en el Hospital
Universitario Clínica Puerta de Hie-
rro de Madrid, en virtud del conve-
• Área de Neurociencias de la Fundación MAPFRE Medicina: un lugar de encuentro •
nio de colaboración científica esta-
blecido con este Hospital. Dispone
de tres laboratorios donde se siguen
líneas de investigación relacionadas
con la regeneración del Sistema
Nervioso y con la Neurooncología.
En la actualidad trabajan en esta
Unidad dos neurobiólogos a tiempo
completo, un becario predoctoral y
un auxiliar de laboratorio, bajo la
dirección del Prof. Jesús Vaquero
Crespo, Catedrático de Neurociru-
gía. Su financiación mixta, tanto por
la Fundación MAPFRE Medicina
como por medio de proyectos de
investigación de organismos públi-
cos (FIS,CAM,etc.) permite a la Uni-
dad abordar diversas líneas entre las
que destaca el estudio de la regene-
ración medular en pacientes para-
pléjicos y el ensayo de nuevos trata-
mientos biológicos en tumores
cerebrales. La Unidad está abierta a
la colaboración con otros grupos de
investigación relacionados con las
Neurociencias y participa en activi-
dades docentes, destacando la reali-
zación de Tesis Doctorales y la for-
mación de especialistas.
LA NATURALEZA
INTERDISCIPLINAR DEL
ÁREA DE NEUROCIENCIAS
En efecto, como ya expliqué en párrafos
anteriores, en la identidad de la Funda-
ción MAPFRE Medicina destaca su
carácter de “lugar de encuentro”. A las
actividades promovidas por el Área de
Neurociencias han asistido más de 2.000
profesionales hasta la actualidad proce-
dentes de muy diversas especialidades e
instituciones de nuestro país, bien de la
red asistencial pública, bien de la red pri-
vada: neurólogos, neurocirujanos, psi-
quiatras, psicólogos, médicos rehabilita-
dores, fisioterapeutas, enfermeras, tera-
peutas ocupacionales, logopedas, etc.
Como es posible comprobar en las
encuestas de satisfacción aplicadas, el
grado expresado de satisfacción ha sido
excelente.
Lo importante en este apartado es
destacar que la diversidad enriquece y da
lugar al desarrollo de un lenguaje, de unas
ideas, de unas inquietudes y de unos pro-
yectos comunes. Los profesionales salen
de sus “islas” respectivas y escuchan a los
demás, conocen sus técnicas, sus éxitos y
fracasos y sus preocupaciones. Esto es
muy necesario cuando los problemas que
se han de abordar son tan complejos
como los que presentan las muy diversas
formas de daño cerebral. El resultado es
un mejor y más amplio conocimiento de
las dificultades de los pacientes y de sus
familias, y, por ello, un mayor progreso en
las ayudas y el tratamiento que reciben.A
su vez, se generan nuevas alianzas profe-
sionales e institucionales, se asumen nue-
vos compromisos y se afrontan mayores
retos en compañía de los demás.Así es el
espíritu del Area de Neurociencias de la
Fundación MAPFRE Medicina, y, por ello,
se siente agradecida a cuantos profesio-
nales e instituciones han ofrecido su
generosa colaboración frente a la adversi-
dad del daño cerebral.
EL RETO DE LA READAPTA-
CIÓN PROFESIONAL DE
AFECTADOS POR DAÑO
CEREBRAL
Es conocido para los lectores de esta
revista el sentido de la readaptación pro-
fesional. Quizá no se conozca en toda su
amplitud el grave reto que significa para
los profesionales el logro de este objeti-
vo en los afectados por daño cerebral.
Un gran número de ellos sufren los efec-
tos de este problema a una edad muy
joven, cuando aún tienen por delante
gran parte de su vida. Otros son de
inmediato desplazados del trabajo por
los efectos adversos y desadaptativos
que tienen numerosos déficits conse-
cuentes a este tipo de daño.
Lograr métodos y programas que
contribuyan a mejorar las posibilidades
que plantea la readaptación del daño
cerebral es hoy uno de los capítulos pre-
ferentes en el contexto de la Fundación
CUADRO Nº 2
• Guía de buenas prácticas para
la “Evaluación e integración
laboral de personas afectadas
por Daño Cerebral Traumático”.
• Autor:
Dr. Juan Manuel Muñoz Céspedes.
• Asesores Técnicos:
Dr. Ángel Ruano Hernández y D.
Francisco Moreno Bellido.
FREMAP, 2002.
ÍNDICE:
• Presentación.
• Algunas cuestiones generales.
- El problema.
- La importancia del trabajo en
relación con la calidad de vida.
- La rehabilitación del daño
cerebral como un proceso.
- La vuelta al trabajo como fase
como fase final del proceso de
rehabilitación.
- Variables de pronóstico relaciona-
dos con la vuelta al trabajo.
• Las consecuencias de los T.C.E. y su
valoración en el proceso de la eva-
luación laboral.
- Las limitaciones físicas.
- Las limitaciones cognitivas.
- Las alteraciones emocionales y
los problemas de comportamiento.
• Integración laboral de las personas
con daño cerebral traumático.
- Modelos de integración laboral y
daño cerebral.
- Itinerario de inserción laboral
para personas con daño cerebral.
- Buenas prácticas de evaluación y
orientación laboral de las personas
con daño cerebral.
• Conclusiones y orientaciones
finales. Referencias bibliográficas.
Anexos. Glosario.
- Conclusiones y orientaciones
finales. El problema.
- Referencias bibliográficas.
- Anexo 1. La evaluación de las per-
sonas afectadas por daño cerebral
traumático.
- Anexo 2. Protocolo de evaluación
laboral de personas afectadas por
daño cerebral.
- Anexo 3. Para más información.
- Glosario.
MinusVal 21
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Mª BEGOÑA RUEDA RUIZ

MAPFRE Medicina y del Centro de
Rehabilitación FREMAP de Majadahonda
(Madrid). Fruto de esta inquietud ha sido
la reciente publicación de la “Guía de
Buenas Prácticas para la Evaluación e
Integración Laboral de Personas Afecta-
das por Daño Cerebral Traumático”, que
fue presentada coincidiendo con la inau-
guración del Centro Estatal de Atención
al Daño Cerebral. Su excelente conteni-
do, preparado por el Neuropsicólogo
Dr. Juan Manuel Muñoz Céspedes, se
basa en los trabajos que se realizaron en
el Centro de Rehabilitación FREMAP en
el marco del Proyecto STELA de la Ini-
ciativa Comunitaria Empleo HORI-
ZON-INTEGRA del Fondo Social Euro-
peo, en el periodo 1.997-2.000, con el
patrocinio del IMSERSO y la participa-
ción de ASPAYM de Castilla-León, el
Hospital Universitario Virgen del Rocío
de Sevilla, La Fundación AME, el Centro
Nacional de Parapléjicos de Toledo y el
Centro D´ Activité de Jour de L´ADAPT
de París.
Esta Guía persigue ser una herra-
mienta de consulta y de orientación,
la participación social mediante el des-
empeño de un trabajo normalizado
(Véase el cuadro nº 2, en el cual se
presenta el índice de la citada Guía).
EL FUTURO
En definitiva, este es el papel hasta la
actualidad del Area de Neurociencias de
la Fundación MAPFRE Medicina, que
sería posible resumir en un mensaje de
esperanza dirigido en primer lugar a los
afectados por cualquiera de las patologí-
as de daño cerebral conocidas y a sus
familiares, y en segundo lugar a los pro-
fesionales e instituciones.
El futuro es sin duda esperanzador. La
creciente investigación contribuirá a
mejorar los recursos y la atención a las
personas dañadas. Los progresos logra-
dos por la Biología Molecular en la inves-
tigación sobre el Sistema Nervioso Cen-
tral (S.N.C.) están abriendo perspecti-
vas y terapéuticas farmacológicas novedo-
sas más eficaces y selectivas. Los avan-
ces en la comprensión de la plasticidad
neuronal y en la investigación sobre la
DOCTORA EN PSICOLOGÍA
contribuyendo a dilucidar los mecanis-
mos fisiopatológicos, estructurales y
neuroquímicos que subyacen a los dife-
rentes trastornos del Sistema Nervioso
Central. Las aportaciones y el progreso
de las Unidades de Emergencia y de Cui-
dados Intensivos son hoy una realidad. El
LA IMPORTANCIA
nivel alcanzado en unos años por la
Neuropsicología en nuestro país, tanto
en técnicas de evaluación como de reha-
DEL AFRONTAMIENTO EN EL
bilitación neuropsicológica, así como el
logrado por las técnicas de Orientación
y Terapia Familiar permiten aún abrigar
PROCESO DE ADAPTACIÓN
mayores esperanzas. El Asociacionismo
cumple ya y cumplirá sin duda en los
próximos años un papel más firme y efi-
A LA DISCAPACIDAD
caz en la ayuda a las personas afectadas
por daño cerebral y a sus familias.
Numerosos profesionales jóvenes que
ADQUIRIDA
hoy se forman son sin duda la esperan-
EL DAÑO CEREBRAL ORIGINA SECUELAS GRAVES, PERMANENTES Y DE NATURALEZA MULTIDIMEN-
za del futuro. Es tiempo pues para el
SIONAL EN LAS DIFERENTES ESFERAS DE LA VIDA DE LA PERSONA. SU APARICIÓN ES UNA EXPERIEN-
agradecimiento a los especialistas que
CIA TRAUMÁTICA QUE AFECTA A LA PERSONA DE FORMA GLOBAL (FÍSICA, PSICOLÓGICA Y SOCIAL-
dedicaron su esfuerzo y generosidad a la
MENTE),YA QUE JUNTO A LAS SECUELAS COGNITIVAS O LA PÉRDIDA DE FUNCIONES FÍSICAS, MOTO-
constitución inicial del Área de Neuro- RAS O SENSORIALES, A MENUDO SE REQUIEREN PROFUNDOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Y UN
ciencias y que continúan aportando sus GRAN ESFUERZO DE ADAPTACIÓN TANTO INDIVIDUAL COMO FAMILIAR.
ideas e imaginación al desarrollo de los
objetivos e iniciativas descritos.

cuyo contenido contribuya a lograr el
fin último de todo proceso de rehabili-
tación, “el retorno a la integración y a la
participación social mediante el trabajo,
derecho inalienable de todo ser huma-
no”. Por ello pretende promover y faci-
litar la rehabilitación profesional de
cuantas personas sufren algún tipo de
daño cerebral y contribuir a evitar la
segregación y el aislamiento, facilitando
recuperación de las funciones perdidas
después del daño cerebral, anticipan
importantes aportaciones para la recu-
peración de las funciones dañadas en
humanos mediante la intervención tera-
péutica. El desarrollo de nuevas técnicas
de neuroimagen, en particular de la
tomografía por emisión de positrones
(T.E.P.) y de las técnicas de formación de
imágenes por resonancia magnética, está
Es así mismo ocasión para agradecer
la confianza y los medios que la dirección
de la Fundación MAPFRE Medicina dedi-
có y dedica a este Área. Y es también
tiempo de agradecimiento a cuantas ins-
tituciones y profesionales nos han apo-
yado y unen su esfuerzo al nuestro en
beneficio, en definitiva, de los afectados
por los muy diferentes tipos de daño
cerebral.•
L
os avances médicos que
garantizan la supervivencia de
la persona con daño cerebral
ponen de relieve la importan-
cia de las variables psicosociales intervi-
nientes. Cuando la lesión está médica-
mente estabilizada, es precisamente
cuando los aspectos psicológicos y
sociales aparecen como más relevantes.
Una vez garantizada la supervivencia, la
rehabilitación se dirige a minimizar las
limitaciones funcionales, a conseguir el
mayor grado de autonomía posible en el
desempeño de las actividades de la vida
diaria y a maximizar la calidad de vida de
la persona. Por tanto, el objetivo de la
rehabilitación no es únicamente la recu-
peración médico-funcional, sino una
adaptación satisfactoria a una situación
radicalmente distinta, proceso en el que
las variables psicológicas juegan un papel
central.
La importancia de las variables psicoló-
gicas en el proceso de adaptación a la dis-
capacidad adquirida ha sido reiterada con-
tinuamente en la literatura especializada. Si
consideramos además que dicha adapta-
ción es un proceso que comienza en el
momento de aparición de la discapacidad
y continúa durante toda la vida, dicho pro-
ceso es un elemento central de la rehabi-
litación, tanto durante la fase aguda de la
hospitalización como en la adaptación a

22 MinusVal MinusVal 23
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• La importancia del afrontamiento en el proceso de adaptación a la discapacidad adquirida •
ABSTRACT
There are severe, permanent and
multidimensional consecuences
derived from brain injury.
Once the person is medically
stable the psichosocial variables
revealed as very relevant issues in
the adjustment process
to the adquired disability.
Among these psichological variables,
the literature offers evidence
of the important role coping
plays in this adjustment process.
Rehabilitation Psychology
has benefited from the introduction
of stress theories and coping
in the study of the adjustment
to adquired disabilities,
in interaction with the
environmental factors.
Coping has two main functions
in the adjustment process,
problem solving and emotional
regulation, both functions
contributing simultaneously
to the psychological wellbeing.
There are theoretical,
clinical and methodological
implications derived from
the stress perspective
in the rehabilitation context.
Thus, disability can be considered
as a stressful situation,
with multiple stressors coming
from the organic and cognitive
changes, the medical
and rehabilitative treatments
and the social and family
surrounding.
The disabilityy is considered
a major life event with multiple
hassles in the performance
of the daily activities.
Research must focus on
the study of the specific coping
strategies of people with brain
injury and develop reliable
instruments to evaluate
them in this population.
24 MinusVal
largo plazo. De ahí la importancia de iden-
tificar las variables psicológicas relevantes
para definir dicho proceso de adaptación y
evaluarlo. De hecho, el proceso de adapta-
ción ocupa un lugar central en la biblio-
grafía y en el interés investigador en psi-
cología de la rehabilitación.
En este marco, la psicología de la reha-
bilitación se ha beneficiado de la introduc-
ción de los presupuestos teóricos de las
teorías del estrés y del afrontamiento para
la comprensión de los aspectos psicológi-
cos de la discapacidad adquirida. Así, el
afrontamiento puede contribuir a la com-
prensión de la complejidad de la conducta
humana durante el proceso de adaptación,
en constante interacción con el ambiente
y resaltando el papel central de las varia-
bles cognitivas en dicho proceso.
Por otro lado, el papel cada día más
activo de las personas con discapaci-
dad en su proceso de rehabilitación e
integración supone, también, una
demanda creciente de servicios y pro-
gramas para la mejora de su calidad de
vida. Ello plantea nuevos retos a los
que la psicología de la rehabilitación y
los profesionales que en ella trabaja-
mos tenemos que responder. Un
mayor conocimiento de las variables
psicológicas y de los procesos de
afrontamiento de la discapacidad
adquirida aportará información muy
valiosa para guiar los programas de
intervención en esa línea.
AFRONTAMIENTO:
FUNCIONES,
CLASIFICACIÓN
Y EFICACIA
Hay evidencia que sugiere que el afronta-
miento es un claro mediador de la rela-
ción entre la situación estresante y el
estado de salud, influyéndolo a través de
las respuestas emocionales, conductuales,
fisiológicas, hormonales e inmunológicas.
El afrontamiento ha tenido una evolu-
ción conceptual y metodológica fruto de
los diferentes enfoques que se han utili-
zado para su estudio. La descripción de la
naturaleza y las características del afron-
tamiento, así como su definición concep-
tual y operativa, han variado dependien-
do de la perspectiva adoptada para su
estudio y del campo de aplicación en el
que se han realizado las investigaciones.
El afrontamiento, constructo de claras
raíces psicodinámicas, surgió cercano a
planteamientos estructuralistas y expli-
cativos del yo para evolucionar en su
desarrollo teórico vinculándose cada vez
más a procesos adaptativos del ser
humano y del manejo del estrés.
La diversidad en la evolución teórica
del afrontamiento ha dado lugar a múlti-
ples definiciones de este constructo. Así,
desde los planteamientos tradicionales
afines al modelo biologicista el afronta-
miento hace referencia al control del
entorno, mientras que el modelo psicoa-
nalítico lo contrapone a los mecanismos
de defensa. Desde el modelo cognitivo de
Lazarus y Folkman (1986) el afrontamien-
to se define como aquellos esfuerzos
cognitivos y conductuales constantemen-
te cambiantes que se desarrollan para
manejar las demandas específicas exter-
nas y/o internas que son evaluadas como
excedentes o desbordantes de los recur-
sos del individuo. Al predominio del
modelo cognitivo del estrés y el enfoque
situacional en el estudio del afrontamien-
to le ha seguido una fuerte defensa de las
diferencias individuales y el estudio de
esta variable desde las teorías de la per-
sonalidad, la psicología social y clínica.
Si consideramos el afrontamiento
como una respuesta humana para mane-
jar el estrés, las estrategias de afronta-
miento tienen dos funciones principales
en las situaciones estresantes: por un
lado, la resolución de problemas y, por
otro, el control emocional.
La función de RESOLUCIÓN DE
PROBLEMAS implica el manejo de las
demandas internas o ambientales que
suponen una amenaza y descompensan
la relación entre la persona y su entor-
no, ya sea mediante la modificación de
las circunstancias problemáticas o
mediante la aportación de nuevos recur-
sos que contrarresten el efecto aversivo
de las condiciones ambientales.
• La importancia del afrontamiento en el proceso de adaptación a la discapacidad adquirida •
“Una vez garantizada la supervivencia,
la rehabilitación se dirige a minimizar las
limitaciones funcionales, a conseguir el mayor
grado de autonomía posible en el desempeño
de las actividades de la vida diaria y a
maximizar la calidad de vida de la persona”
La función de REGULACIÓN EMO-
CIONAL incluye los esfuerzos por modi-
ficar el malestar y manejar los estados
emocionales evocados por el aconteci-
miento estresante. En términos generales,
estos objetivos se pueden conseguir evi-
tando la situación estresante, reevaluando
cognitivamente el suceso perturbador o
atendiendo selectivamente a aspectos
positivos de uno mismo o del entorno.
Estas dos funciones no son excluyen-
tes, ya que una misma conducta puede
servir para varias funciones.Así, una estra-
tegia puede centrarse en la solución del
problema y contribuir a la vez al manejo
de las emociones. De hecho, existe evi-
dencia de que la mayoría de la gente utili-
za estrategias de afrontamiento que cum-
plen las dos funciones simultáneamente.
En nuestro caso, pensemos en una perso-
na con daño cerebral durante la rehabili-
tación y cómo los diferentes intentos de
capacitación, obtención de información o
resolución de problemas pueden contri-
buir a su bienestar personal.
Frente a las concepciones unidimensio-
nales, propias de los teóricos del rasgo,
actualmente predominan los modelos
que intentan explorar la multidimensiona-
lidad del afrontamiento. La clasificación
más frecuente es la agrupación de las
estrategias de afrontamiento centradas
en el problema y en la emoción propuesta
por Folkman y Lazarus (1980), que habla
de estrategias de afrontamiento como (1)
la confrontación, (2) el distanciamiento,
(3) el autocontrol, (4) la búsqueda de apo-
yo social, (5) la aceptación de responsabi-
lidad, (6) la huida-evitación, (7) la planifica-
ción y (8) la reevaluación positiva.
Moos (1995), por su parte, clasifica las
estrategias de afrontamiento según el
enfoque del afrontamiento (centrado en
la emoción o en el problema) y el tipo de
afrontamiento, diferenciando entre el
afrontamiento activo (cognitivo o con-
ductual) y la evitación.
La cuestión de la eficacia ha sido una
preocupación constante en los estudios
sobre el afrontamiento, en un intento por
identificar las estrategias más útiles para el
manejo del estrés y las variables que influ-
yen en dicha eficacia. En general, algunas
formas de afrontamiento se suelen consi-
derar más eficaces que otras: el afronta-
miento centrado en el problema versus
emoción, el afrontamiento activo frente al
pasivo y el afrontamiento de aproximación
frente a la evitación o la huida (Lazarus y
Folkman, 1986;Aldwin, 1994; Moos, 1995).
Sin embargo, dicha eficacia depende de
la interacción de la persona con el ambien-
te, presentando gran variabilidad en fun-
ción de las diferencias individuales, la situa-
ción y el momento. Es decir, lo que es efi-
caz para una persona puede no serlo para
otra; lo que es eficaz para afrontar una
situación concreta no es generalizable a
otras situaciones; y lo que resultó eficaz en
un momento dado, puede no serlo ahora.
De ahí la importancia de estudiar de forma
específica las estrategias de afrontamiento
utilizadas en el contexto rehabilitador.
En términos generales se suele aceptar
que las estrategias de afrontamiento son efi-
caces si contribuyen al bienestar fisiológico,
psicológico y social de la persona.La eficacia
de las estrategias de afrontamiento descan-
sa en su habilidad para manejar y reducir el
malestar inmediato, así como en sus efectos
a largo plazo, en términos de bienestar psi-
cológico y en el estado de salud.
AFRONTAMIENTO,
REHABILITACIÓN
Y DISCAPACIDAD
ADQUIRIDA
La bibliografía al uso muestra cómo en el
ámbito de la salud han existido las mismas
tendencias que en el estudio del afronta-
miento en otras facetas de la experiencia
humana. Por un lado se han intentado
describir estilos generales de afronta-
miento de la enfermedad y, por otro lado,
se han realizado esfuerzos por estudiar
las estrategias concretas utilizadas para
afrontar diferentes enfermedades.
El poder explicativo que el afrontamien-
to ha demostrado en el área de la salud y
su papel central en el estudio de las enfer-
medades crónicas, mostrado por Burish y
Bradley (1983) y Pelechano (1992, 1999)
ha promovido su incorporación al estudio
de las personas con discapacidad. Así, la
bibliografía muestra una creciente presen-
cia del afrontamiento en las publicaciones
sobre las personas con discapacidad y la
adecuación de la aplicación de la perspec-
tiva del estrés para su estudio.
Sin embargo, en la psicología de la reha-
bilitación no ha existido un desarrollo teó-
rico ni una investigación sistemática del
afrontamiento. Más bien, se ha producido
un traspaso de ideas, conceptos e instru-
mentos de evaluación del afrontamiento al
estudio de las personas con discapacidad,
sin que se haya visto complementado con
esfuerzos de validación empírica.
En general, podemos hablar de una
evolución del estudio del afrontamiento
de la discapacidad hacia el modelo de las
diferencias individuales, caracterizada ini-
cialmente por la presencia del enfoque
psicodinámico y la convergencia teórica
con el modelo de las etapas. No será
hasta finales de la década de los ochenta
y comienzo de los años noventa cuando
se introduzca el modelo cognitivo del
estrés y su definición de afrontamiento
en la investigación de las personas con
discapacidad como la entendemos
MinusVal 25
RO 1-27 29/11/02 17:27 Página 26
• La importancia del afrontamiento en el proceso de adaptación a la discapacidad adquirida •
TABLA 1: La naturaleza estresante de la Discapacidad Adquirida.
actualmente y evaluado a través de ins-
trumentos estandarizados.
Aunque su investigación ha sido menor
que en el área de la salud, la bibliografía
muestra la influencia del afrontamiento en
las explicaciones de los procesos psicológi-
cos de adaptación a la discapacidad, tanto
en la utilización de terminología como en el
reconocimiento de la naturaleza estresante
de la discapacidad física adquirida.
En la TABLA 1 presentamos los dife-
rentes elementos que componen la natu-
raleza estresante de la discapacidad adqui-
rida en torno a tres conceptos: las fuentes
de estrés, la naturaleza mixta del suceso
estresante, como suceso vital mayor y sus
estresores diarios, y la dimensión objetivi-
dad - percepción subjetiva.
En esta situación nueva para la persona
que supone la discapacidad adquirida, de
aparición repentina y frecuentemente
traumática, las demandas estresantes pue-
den provenir de diferentes fuentes, como
son (1) su propio organismo y los cambios
experimentados ante la aparición del daño
cerebral, (2) la situación hospitalaria y los
26 MinusVal
tratamientos médicos a los que se ve
sometida y, (3) el entorno social en el que
se encuentra inmersa, siendo de especial
relevancia la familia y las actitudes.
Dada la amplitud del impacto de una
discapacidad adquirida como el daño
cerebral y la permanencia de sus secuelas,
su naturaleza estresante procede tanto
del hecho de ser un suceso vital mayor
como de los estresores diarios presentes
durante la rehabilitación, en el proceso de
adaptación y en las actividades de la vida
diaria. Por ello, el afrontamiento del daño
cerebral se podría estudiar de muchas
formas, con un enfoque general o centra-
do en parcelas específicas del proceso de
adaptación (por ejemplo, las limitaciones
de movilidad, los problemas de memoria,
la posible dependencia funcional, los cam-
bios en la sexualidad, las complicaciones
médicas, la actitud social, la vivencia per-
sonal de estas situaciones, etc).
La literatura sobre el afrontamiento de la
discapacidad adquirida se ha centrado en el
estudio de su afrontamiento general, como
un suceso vital mayor, con un predominio
de estudios durante la fase aguda de la
rehabilitación. Es necesario complementar
dicha información con estudios longitudina-
les y de seguimiento a lo largo del tiempo.
APORTACIONES
DEL AFRONTAMIENTO
AL ESTUDIO DEL PROCESO
DE ADAPTACIÓN
A LA DISCAPACIDAD
ADQUIRIDA
La aplicación de las teorías del estrés al
estudio de la discapacidad adquirida y su
consideración como una situación estre-
sante tiene implicaciones en el enfoque de
estudio del proceso de adaptación, tanto a
nivel teórico como clínico y metodológico.
Las aportaciones teóricas están pre-
sentes en la concepción del proceso de
adaptación en función de su naturaleza
estresante y la consiguiente despatologiza-
ción de su estudio, ampliando las variables
de estudio y superando enfoques reduc-
cionistas centrados en la depresión o los
trastornos de personalidad.
Así, la adaptación se explica en términos
de adecuación entre las demandas de la
situación y las capacidades de la persona en
interacción con el ambiente, haciendo hin-
capié en los esfuerzos cognitivos y conduc-
tuales, y su eficacia para manejar el estrés.
Desde esta perspectiva, la adaptación es un
proceso individual, dinámico, multidimen-
sional y no una secuencia única de etapas.
Las investigaciones sugieren la inade-
cuación de la perspectiva que defiende la
necesidad de alteraciones psicológicas en
la persona con discapacidad adquirida,
para proponer el estudio de la discapaci-
dad como un suceso vital traumático al
que la persona se enfrenta con sus recur-
sos personales y ambientales, desde la
perspectiva de la conducta humana más
o menos eficaz. Así, la depresión puede
entenderse como una conducta reactiva,
presente o no, ante las demandas de una
situación estresante como es la aparición
de la discapacidad y cuya presencia
depende de múltiples factores y no de la
lesión en sí misma. Su dependencia de las
variables del entorno hospitalario o del
• La importancia del afrontamiento en el proceso de adaptación a la discapacidad adquirida •
manejo de la información, así como su
relación con otras variables psicológicas
reduce su protagonismo y su necesaria
presencia en el proceso de adaptación.
Entre las variables psicológicas que expli-
can las diferencias individuales en el pro-
ceso de adaptación, el afrontamiento, en
interacción con las variables de persona-
lidad y el locus, juega un papel importante
en la aparición, el curso o la ausencia de
la depresión, como muestran de forma
reiterada las investigaciones.
La perspectiva de los estudios del
estrés promueve la introducción de nue-
vos indicadores para la comprensión de
las reacciones emocionales en el estudio
del manejo del estrés asociado a la apa-
rición de la discapacidad adquirida. La
adaptación no se operativiza sólo como
la ausencia de sintomatología de depre-
sión, sino que puede incluir mediciones
de ansiedad, de emociones positivas, de
funcionamiento social, de calidad de vida,
de percepción de bienestar y de las estra-
tegias de afrontamiento utilizadas.
De igual forma, la negación, otro de los
conceptos clave en las teorías de las eta-
pas de la adaptación a la discapacidad
adquirida, no se estudia como mecanismo
patológico sino como estrategia de afron-
tamiento, como muestra su frecuente
presencia en los cuestionarios de evalua-
ción. Desde la perspectiva del estrés, la
negación es una conducta que la persona
utiliza para afrontar la incertidumbre y
procesar la información durante el proce-
so de rehabilitación, en la línea de la adap-
tación cognitiva de Taylor (1983).
Así mismo, frente a modelos teóricos
centrados en buscar la personalidad
característica de las personas con disca-
pacidad o los trastornos de personalidad
asociados a su aparición, las teorías del
estrés dirigen la atención hacia el papel
de las variables de personalidad en la uti-
lización de las estrategias de afronta-
miento para manejar el estrés derivado
de la aparición de dicha discapacidad.
Esta perspectiva de estudio de la adap-
tación a la discapacidad adquirida tiene
implicaciones prácticas y lleva implícito
el reconocimiento del protagonismo de la
persona en el proceso de adaptación, de
tal forma que no es un mero agente pasi-
vo de la sucesión temporal de etapas,
sino un agente activo en la tarea de opti-
mizar su autonomía personal y su calidad
de vida. De igual forma, la importancia
atribuida a los factores ambientales y
sociales libera a la persona con discapaci-
dad adquirida de una carga pesada que ha
guiado durante mucho tiempo la práctica
profesional, la responsabilidad del éxito
en el proceso de adaptación. Consecuen-
temente, en el área de la intervención clíni-
ca, los profesionales son agentes rehabili-
tadores, promotores de estrategias de
afrontamiento eficaces y del sentido de
control en los pacientes, en su tarea de
ofrecer apoyo durante la rehabilitación y
facilitar el proceso de adaptación.
Junto a las aportaciones teóricas y clí-
nicas que hemos señalado, los estudios
del afrontamiento han promovido tam-
bién la introducción de nuevos instru-
mentos que permiten avanzar en la ope-
rativización del proceso de adaptación
a la discapacidad adquirida.A los cuestio-
narios tradicionalmente utilizados
(depresión, personalidad, etc) se suman
ahora las herramientas creadas para la
evaluación de las estrategias de afronta-
miento utilizadas para manejar el estrés.
Ahora bien, estas aportaciones del
afrontamiento al estudio del proceso de
adaptación a la discapacidad adquirida plan-
tean,a su vez,nuevos retos e interrogantes.
Así, es necesario estudiar de forma especí-
fica el afrontamiento de los diferentes gru-
pos de personas con discapacidad, entre
ellas las personas con daño cerebral.
También se ha puesto de manifiesto la
importancia de atender a la validez de
los cuestionarios utilizados para la eva-
luación del afrontamiento en las perso-
nas con discapacidad. En este sentido, el
estudio del afrontamiento en las perso-
nas con daño cerebral requiere de la
validación de cuestionarios generales de
afrontamiento para dicha población, en la
línea del trabajo realizado por Moore y
Stambrook (1994), o de la creación de
cuestionarios específicos para evaluar
dicha variable en este colectivo. •
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MinusVal 27
RO 28-51 29/11/02 18:29 Página 28
MARÍA JESÚS BENEDET
PROFESORA TITULAR
DE UNIVERSIDAD.
FACULTAD DE PSICOLOGÍA.
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
DE MADRID
PA L A B R A S C L AV E
REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
REHABILITACIÓN COGNITIVA
DAÑO CEREBRAL
ABSTRACT
Neuropsychological rehabilitation
adresses to those individuals
sustaining brain damage,
no matter its ethiology,
as far as it is not a degenerative one.
It is the main contention
of this paper to signal out that:
a) the object of such rehabilitation
is the patient himself and not such
or such cognitive or afective func-
tion, and
b) its goal is to help the patient
to adapt to his environment
as best as his brain
condition allows him to.
This goal requires both to
integrate the rehabilitation
process into the patient’s
everyday life, and to integrate
the patient’s family into
the rehabilitation process.
28 MinusVal
LA REHABILITACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
DEL DAÑO CEREBRAL
LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL DAÑO CEREBRAL
SE INICIA EN LA ANTIGUA UNIÓN SOVIÉTICA Y NOS LLEGA A
OCCIDENTE A TRAVÉS DE LA TRADUCCIÓN, EN 1963, DE LA OBRA
DE LURIA (1948). SIN EMBARGO, LA OBRA DE LURIA Y SUS COLA-
BORADORES,AUNQUE BASADA EN UNA INCREÍBLE CREATIVIDAD,
Y ANCLADA EN UN NO MENOS INCREÍBLE SENTIDO COMÚN, NO
TIENE DETRÁS UN INVESTIGACIÓN EXPERIMENTAL, QUE PERMITA
TRANSMITIRLA.
P
or ello, sus métodos de
rehabilitacion, excelentes
en sí, no calaron en el mun-
do occidental. Ni siquiera
calaron a través del centro de rehabili-
tación creado en Dinamarca por Anne-
Lise Christiansen, que se formó directa-
mente con Luria. Sólo cuando la neu-
ropsicología adoptó el paradigma del
procesamiento de la información (es
decir, cuando la neuropsicología se hizo
“cognitiva”), allá a comienzos de los
años setenta, y, especialmente, cuando
este enfoque de la neuropsicología
de un paciente se ha de hacer trabajando,
litación, que Wilson (1997) clasifica en
cuatro tipos:
comenzó a llegar a la clínica, a principios
de los años ochenta, los intentos de
rehabilitar a los pacientes neuropsicoló-
gicos pasaron progresiva, pero muy
rápidamente, de ser intentos aislados
(no necesariamente basados en la neu-
ropsicología cognitiva) a constituir una
práctica habitual.
MÉTODOS
DE REHABILITACIÓN
En la actualidad nos encontramos con
una proliferación de métodos de rehabi-
“El neuropsicólogo cognitivo
con experiencia clínica sabe
que la rehabilitación cognitiva
desde el principio, con las actividades
habituales de ese paciente
en su vida cotidiana”
1- En primer lugar, está el enfoque
tradicional, que consiste en hacer
que el paciente practique una serie
de ejercicios y tareas del tipo de las
que fracasó en los tests. Este es el
enfoque de aquellos cuadernillos
estándar que tanto se utilizaron
entre nosotros para la “rehabilita-
ción de la dislexia”. Hoy los hay para
rehabilitar cualquier supuesta fun-
ción cognitiva y pueden tener sopor-
te de vídeo, de diskette o de CD.
2- Un segundo enfoque es el que se
basa exclusivamente en los
modelos de la neuropsicología cog-
nitiva: se determina qué componen-
te (o componentes) del sistema
cognitivo del paciente es el que está
dañado y cómo lo está. Si el compo-
nente dañado está simplemente
debilitado, el paciente realiza una
serie de ejercicios encaminados a
reforzarlo o a utilizarlo del modo
más eficaz; si no parece recuperable,
se le ejercita en el uso de estrategias
compensatorias de la función del
componente dañado.
3- Un enfoque diferente es el que
“combina la teoría y la práctica de
la neuropsicología cognitiva, de la
psicología cognitiva y de la psicología
conductual” (Wilson, 1997, p. 490).
4- Por último, estaría el enfoque
holístico, que, además de ocuparse
de las funciones cognitivas, atiende a
las variables no cognitivas del la per-
sonalidad del individuo.
• La Rehabilitación Neuropsicológica del Daño Cerebral •
Los dos primeros enfoques se centran
en el trabajo del rehabilitador con el
paciente, en el despacho de aquel o en
una prolongación de éste, en términos
de “deberes”. En el caso de los dos últi-
mos enfoques (cuya combinación mutua
sugiere Wilson), el paciente es rehabilita-
do en su vida cotidiana.
El enfoque tradicional tenía por meta
elevar el perfil de puntuaciones del
paciente en los tests, aunque (debido a
que estos métodos estaban ideados al
margen de la teoría) no se supiera el por
qué de esos resultados, y aunque éstos
no tuvieran repercusión alguna en la vida
cotidiana del paciente (incluida la escola-
ridad, el rendimiento profesional o la
adaptación a la vida familiar). Sin embar-
go, el neuropsicólogo cognitivo sabe que
el objetivo de la rehabilitación no es que
mejoren los perfiles, sino que mejoren
los pacientes. Dicho en otros términos,
nuestro objetivo no es rehabilitar perfiles
sino rehabilitar pacientes. El enfoque de
la rehabilitación neuropsicológica res-
tringida al trabajo con los componentes
del sistema cognitivo del paciente en el
despacho del experto, tiene por meta
lograr el patrón funcional óptimo posible
de ese sistema cognitivo, dadas las con-
diciones presentes de ese cerebro. Pero
el neuropsicólogo cognitivo con expe-
riencia clínica sabe que la rehabilitación
del sistema cognitivo de un paciente es
sólo una parte de la rehabilitación del
paciente y que de lo que se trata es, de
nuevo, de la rehabilitación del paciente.
Uno y otro enfoque tienen pocas proba-
bilidades de que sus logros, aunque sean
excelentes en el despacho del neuropsi-
cólogo, puedan generalizarse a las situa-
ciones de la vida cotidiana. Es decir, tie-
nen pocas probabilidades de conseguir
rehabilitar a los pacientes.
En cambio, los otros dos enfoques
están profundamente orientados a lograr
la generalización de los aprendizajes en la
vida cotidiana. El enfoque combinado
corresponde a la metodología de trabajo
propuesta y practicada por Wilson (véase,
entre otros,Wilson, 1996). Está fundamen-
talmente orientado al tratamiento de las
disfunciones cognitivas del paciente,
mediante el tratamiento de la manifesta-
ción de esas disfunciones en su vida coti-
diana. Los aspectos no cognitivos de la
personalidad no se abordan directamente.
El enfoque holístico, por su parte, corres-
ponde a la metodología de trabajo pro-
puesta y practicada por Diller, Ben-Yishay
y Prigatano (véase, Diller, 1987, 1994; Ben-
Yishay, 1996; Ben-Yishay y Prigatano,
1990). En este enfoque, el objetivo princi-
pal de la rehabilitación es el de lograr que
el paciente y su familia tomen conciencia
de la nueva identidad de aquel, la asuman
y la acepten, a fin de que uno y otros pue-
dan formularse unas expectativas realistas,
que eviten sentimientos de frustración.
Para ello, han de comenzar por adquirir
plena conciencia, tanto de sus posibilida-
des como de sus limitaciones (aceptación)
y de las repercusiones que esas limitacio-
nes tienen en las personas de su entorno
(empatía). Es decir, no se trata sólo de que
el paciente reconozca, comprenda y acep-
te sus limitaciones, sino además de que
comprenda las reacciones y la actitud
hacia ellas de las personas que le rodean;
que comprenda, por ejemplo, la reacción
de extrañeza (o, incluso de rechazo) de un
desconocido al que le pregunta algo con
una actitud anómala (determinada por sus
déficit motores) o con una expresión ver-
bal inusual (determinada por sus déficit de
lenguaje). Parte importante de esta meto-
dología de la rehabilitación es el entrena-
miento del paciente en habilidades de
autocontrol y en otras habilidades sociales
MinusVal 29
RO 28-51 29/11/02 18:30 Página 30
• La Rehabilitación Neuropsicológica del Daño Cerebral •
compensatorias de sus déficit, de modo
que pueda relacionarse consigo mismo y
con los demás en consonancia con su
nueva identidad. Esto se lleva a cabo
mediante sesiones de grupo que se inspi-
ran, en parte, en las técnicas tradicionales
de “dinámica de grupos”, incluyendo la psi-
coterapia. El entrenamiento de los déficit
cognitivos del paciente ocupa un lugar
importante, pero se hace a través del tra-
bajo con las variables indicadas.
El enfoque combinado se dirige, sobre
todo, a pacientes neuropsicológicos que
no están (al menos todavía) en condicio-
nes de reintegrarse a la vida escolar o
laboral. El enfoque holístico se dirige a
aquellos pacientes que, habiendo sido
rehabilitados (o no estando tan afecta-
dos), están a punto de reintegrarse a la
vida escolar o laboral. Incluso, esta reha-
bilitación se prolonga durante las prime-
ras etapas de esa reintegración.
Un buen criterio para diferenciar los
acercamientos a la rehabilitación neu-
ropsicológica es la clasificación que hace
Wilson (1997) de las secuelas del daño
cerebral, basándose en un marco con-
ceptual establecido por la OMS en 1980:
• Deterioros. Hace referencia al daño
cerebral propiamente dicho y a sus con-
secuencias sobre la función psíquica
(cognitiva o afectiva). Se refleja en pun-
tuaciones bajas en los tests.
• Discapacidades. Son los problemas
particulares (causados por los deterio-
ros) con los que se enfrentan el pacien-
te y sus cuidadores en la vida cotidiana.
Por ejemplo, el paciente no puede salir
sólo de casa porque se desorienta, o
crea problemas de convivencia porque
no es capaz de controlar su conducta o
de comprender las situaciones.
• Desventajas. Son los impedimentos
que sufre el paciente, debidos a la falta
de adecuación del entorno a sus disca-
pacidades. El ejemplo más claro es el de
las barreras arquitectónicas.
30 MinusVal
“El primer paso para poder establecer
un programa de rehabilitación consiste en
llevar a cabo una evaluación y un diagnóstico
neuropsicológicos sofisticados, que
especifiquen el déficit en términos de qué
componentes precisos del sistema cognitivo
del paciente están dañados y cómo lo están”
Los dos primeros enfoques discuti-
dos aquí, están encaminados a tratar los
deterioros, por lo que la eficacia de sus
programas de rehabilitación se mide en
términos de la elevación del perfil del
paciente en los tests; por ejemplo, de
una mejor puntuación en un test de
denominación de objetos. Ahora bien,
esta eficacia puede tener escasas conse-
cuencias para el paciente, su familia y sus
cuidadores, a menos que las habilidades
verbales del paciente hayan mejorado
como consecuencia. En cambio, el obje-
tivo último de los otros dos enfoques de
la rehabilitación neuropsicológica men-
cionados es tratar las discapacidades (lo
que implica, desde luego, tratar los dete-
rioros), y su eficacia ha de ser evaluada
en términos de cuánto ha disminuido la
discapacidad experimentada por el
paciente (p.ej., cuánto ha disminuido su
olvido de tomar la medicación o su
capacidad de comprender y de partici-
par en las situaciones de la vida fimiliar
cotidiana). Es decir, cuánto se han bene-
ficiado de la rehabilitación el paciente y
sus cuidadores (familia y terapeutas). En
otros términos, lo que se espera de los
neuropsicólogos cognitivos es que tra-
ten discapacidades y no sólo deterioros
o, al menos, demostrar que el trata-
miento de un deterioro conlleva la
reducción de una discapacidad. El neu-
ropsicólogo cognitivo con experiencia
clínica sabe que la rehabilitación cogniti-
va de un paciente se ha de hacer traba-
jando, desde el principio, con las activi-
dades habituales de ese paciente en su
vida cotidiana. En este sentido, no son
rehabilitables aquellos pacientes a los
que se les da todo hecho.
Pero la rehabilitación de un paciente
tampoco se puede hacer sin la rehabilita-
ción de su entorno familiar. Esta rehabilita-
ción no tiene nada que ver con la infor-
mación que se pueda proporcionar a la
familia en una o más entrevistas o median-
te folletos o vídeos. La presencia más o
menos repentina de una paciente neurop-
sicológico en una familia es un aconteci-
miento demasiado grave para que nadie
pueda procesarlo por esos medios. De ahí
que las familias suelan llegar diciendo (a
pesar de esas charlas, folletos y vídeos)
que nadie les ha informado de lo que le
pasa al paciente. Sencillamente, no lo han
procesado. Este procesamiento sólo pue-
de tener lugar progresivamente, a lo largo
de sesiones personalizadas y periódicas,
integradas en el plan de tratamiento del
paciente. En ellas, no sólo se les ayuda a
procesar la condición mental (y, con ella, la
conducta) del paciente, las repercusiones
de esa condición mental en su vida coti-
diana y lss cambios de una y otras a lo lar-
go del tratamiento, sino que, además, se les
entrena a colaborar con el tratamiento
mediante una conducta adapatada a dicha
condición mental.Y todo ello sin los fuer-
tes sentimientos de culpa y la ansiedad
que suelen generar los folletos y los víde-
os no personalizados, y que sólo pueden
empeorar las cosas.
Un interesante enfoque, en el que he
tenido la gran suerte de formarme,es el que
se praticaba entonces en el Greenery Reha-
bilitation Center, de Brighton (Massachu-
setts), y que podríamos denominar “enfo-
que integrativo”. Por un lado, cada uno de
los especialistas del equipo (logopedas, fisio-
terapeutas, terapeutas ocupacionales, tera-
peutas del ocio, educadores especiales) lle-
vaba a cabo una rehabilitación, en su despa-
cho, de los deterioros del paciente. Por otro
lado,esos mismos especialistas,se ocupaban
de que el paciente transfiriera los resultados
de ese entrenamiento a todas y cada una de
las actividades de su vida cotidiana, dentro y
fuera del centro (incluyendo el trabajo del
paciente con los otros especialistas, en el
despacho de cada uno de éstos), rehabili-
tando, así, sus discapacidades.Todo el trabajo
se hacía en equipo, bajo la coordinación del
neuropsicólogo y en estrecha colaboración
con el equipo médico que, por su parte, se
ocupaba de coordinar directamente la reha-
bilitación física, propiamente dicha. En efec-
to, ambas rehabilitaciones (neuropsicológica
y física) se llevaban a cabo con una integra-
ción mutua. Enfermeros, cuidadores y hasta
el servicio de limpieza participaban de esa
labor de equipo, lo que es especialmente
importante (por ser imprescindible) en vis-
tas a la aplicación de programas de modifi-
cación de conducta, tan frecuentemente
necesarios en rehabilitación neuropsicológi-
ca. Todo ello se acompañaba de una labor
paralela con la familia del paciente, en la que
la totalidad del equipo trabajaba bajo la
coordinación de una asistente social. Esta
labor incluía (además de adecuar la vivienda
para evitar las desventajas que pueda plante-
ar al paciente) preparar a la familia y al gru-
po social (con frecuencia religioso) para la
reinserción del paciente en ellos.
Aunque la rehabilitación neuropsicoló-
gica de un paciente no puede, en ningún
caso, quedarse en la rehabilitación de sus
funciones cognitivas, ha de partir de esa
rehabilitación cognitiva, ya que de cómo
percibimos y procesamos la información
que nos llega del entorno depende cómo
reaccionamos a ese entorno y actuamos
sobre él. Por ello, el primer paso para
poder establecer un programa de rehabi-
litación consiste en llevar a cabo una eva-
luación y un diagnóstico neuropsicológi-
cos sofisticados, que especifiquen el déficit
en términos de qué componentes preci-
sos del sistema cognitivo del paciente
están dañados y cómo lo están (Benedet,
2002). El resultado será un mapa estático
del sistema cognitivo del paciente. Sin
embargo, los procesos de rehabilitación
son dinámicos por naturaleza. Por ello, para
llevar a cabo una rehabilitación, es preciso
saber, además, cómo se puede modificar la
función de cada componente del sistema;
es decir, cómo se puede entrenar la fun-
ción del componente dañado para que se
recupere, o cómo se pueden entrenar las
funciones de los componentes preserva-
dos para que asuman funciones que per-
mitan compensar la de aquel. Para ello se
requieren modelos de aprendizaje para
cada uno de los componentes del sistema
cognitivo (Baddeley, 1993). Estos modelos
están siendo elaborados dentro del enfo-
que de las denominadas redes neurales
(véase McLeod, Plunkett y Rolls, 1998; Ellis
y Humphreys, 1999; Vallar, 1999). Sin
embargo, aún es pronto para que poda-
mos beneficiarnos de ellos en la clínica.
Entretanto, los expertos en rehabilitación,
partiendo de un buen mapa cognitivo
estático de cada paciente, han de ir utili-
zando, con su mejor sentido común y su
comprensión de cómo responde cada
paciente a ellos, los conocimientos que
hoy nos ofrecen la psicología cognitiva y la
neuropsicología cognitiva. Y, desde luego,
han de ir incorporando los resultados de
las investigaciones con los nuevos mode-
los dinámicos, a medida que aquellos van
estando disponibles. •
BIBLIOGRAFÍA
• Benedet, M.J. (2002). Neuropsicología
cognitiva. Aplicaciones a la clínica y a la
investigación. Madrid: IMSERSO.
• Baddeley, A. (1993). A theory of
rehabilitation without a model of
learning is a vehicle without an engi-
ne: A comment on Caramazza and
Hillis. Neuropsychological
Rehabilitation, 3, 235-244.
• Ellis,W.A. y Humphreys, G. (1999).
Connectionist Psychology. Hove (R.U.):
Psychology Press.
• Luria, A.R. (1948). Restauration of
function after brain damage. V. inglesa,
Nueva York: Macmillan, 1963.
• McLeod, P. Plunkett, K. y Rolls, E.T.
(1998). Introduction to connectionist
modelling of cognitive processing.
Oxford: Oxford University Press.
• Vallar, G. (1999).The methodologi-
cal foundations of neuropsychology.
En F. Dennes y L. Pizzamiglio,
Handbook of clinical and experimental
neuropsychology. Londres: Guilford
Press. pp. 95-131.
• Wilson, B. (1997). Cognitive rehabi-
litation: How is it and how it might
be. Journal of the International
Neuropsychological Society, 3, 487-496.
MinusVal 31
RO 28-51 29/11/02 18:30 Página 32

• Acalculias: una Revisión sobre Investigación y Modelos • • Acalculias: una Revisión sobre Investigación y Modelos •

ACALCULIAS: podía indicar exactamente cuales de sus

UNA REVISIÓN SOBRE
INVESTIGACIÓN Y MODELOS
INMACULADA GÓMEZ PASTOR
NEUROPSICÓLOGA
DIRECTORA GERENTE
DEL CRMF DE MADRID (IMSERSO)
dedos habían sido tocados por el exami-
nador . Denominó a esta dificultad “agno-
sia digital” y lo interpretó como un tras-
torno circunscrito del esquema corporal.
En 1927 informó de otros dos pacientes,
en los que junto a la agnosia digital, apare-
cía también agrafia. Gerstman consideró
que se trataba de un nuevo síndrome. Pos-
LAS HABILIDADES DE LA ARITMÉTICA BÁSICA SON UTILIZADAS teriores observaciones clínicas llevaron a
POR TODAS LAS PERSONAS EN LA VIDA DIARIA, SIENDO NECESA- este autor , tres años después, a comple-
RIAS PARA MULTITUD DE ACTIVIDADES, ASÍ SABER Y PODER CON- tarlo con dos síntomas más: La desorien-
TAR, SUMAR Ó MULTIPLICAR SE HACE IMPRESCINDIBLE PARA EL tación derecha - izquierda y la acalculia. A
MANEJO DEL DINERO, EL CALENDARIO, LA MEDICIÓN DEL TIEMPO, partir de este momento, dicha tetrada -
INCLUSO PARA SABER EL DOMICILIO DONDE HABITAMOS, QUE agnosia digital, agrafia, desorientación
NORMALMENTE ESTÁ IDENTIFICADO CON UN NÚMERO. DEBIDO derecha – izquierda, y acalculia – ha veni-
A ESTO, ES MUY INTERESANTE INVESTIGAR LOS PROBLEMAS DE do denominándose “síndrome de Gers-
CÁLCULO QUE APARECEN EN LOS CEREBROS DAÑADOS Y CUYAS
tman” (Navarredonda Gómez 1995).
CONSECUENCIAS SON MUY NEGATIVAS PARA LA AUTONOMÍA DE
Los pacientes descritos por Kins-
LAS PERSONAS QUE LOS POSEEN, PUDIENDO SERVIR ESTA INVES-
bourn y Warrington presentaban una
TIGACIÓN PARA TENER MÁS CONOCIMIENTOS DE DICHAS HABI-
discalculia que se caracterizaba por equi-
LIDADES Y POR ENDE POSIBLEMENTE PODER APORTAR LAS BASES
QUE PUEDAN SUSTENTAR ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO Y vocar las figuras mientras la recupera-
FACILITAR ASÍ LA VIDA DE LAS PERSONAS CON DAÑO CEREBRAL. ción del número era relativamente evita-
da (Grafman (1988).
Benton en 1962 también encuentra

ABSTRACT
There has been great progress on
the studies of acalculia, starting with
the definition of the term
“acalculia” anthe first researches
about the difficulties in calculating;
there are several lines of research.
What this report pretends is to
carry out a reviw of the main
authors’ publications who have
been working on this area , giving
special relevance to the need of
having a theoretical pattern as a
reference in order to make any
rehabilitation treatment, as well as
developing researches.
According to this and with a wide
view of the hardest studied thems,
as far as acalculia is concerned the
aim is to reinforce new researches
to develop the main mysteries
around this deficit which affects to
brain damage patients and which has
an enormous importance for
restoring significant fuction to peo-
ple affected by brain damage in their
every day life.
E
n 1808 Gall y Spurzhemin ya
identificaron una localización
concreta que ellos pensaban
favorecía la habilidad mate-
mática ( Grafman; 1988).
En 1808 Gall y Spurzhemin ya identifi-
caron una localización concreta que ellos
pensaban favorecía la habilidad matemá-
tica ( Grafman; 1 988).
La primera investigación sistemática
de desórdenes en el cálculo data de
1919 y fue realizada por Henschen, quien
dirigió una investigación con 110 pacien-
tes con lesión cerebral, posteriormente
realizó otros trabajos, estudiando la apa-
rición conjunta de problemas en la lecto
– escritura y en el cálculo. Este autor fue
el que adjudicó el término de ACALCU-
LIA para los daños específicos del cálcu-
lo, ( Calculation cap. 12).
El concepto de acalculia fue redefinido
por Berger en 1926 que hace una de las
primeras clasificaciones de los trastornos
de cálculo distinguiendo entre ACALCU-
LIA PRIMARIA Ó PURA que no está rela-
cionada con otros trastornos cerebrales y
ACALCULIA SECUNDARIA que se da en
pacientes que tienen trastornos de aten-
ción, pérdida de memoria a corto o largo
plazo, trastornos de lenguaje incluida la
afasia, alexia y agrafia en los números.
Más tarde Hécaen en 1962 desarrolló
un sistema que tuvo una amplia acepta-
ción, y que incluía: ACALCULIA CON
ALEXIA Y AGRAFIA PARA NÚMEROS /
que podría acompañarse de afasia y otros
déficit cognitivos, y donde las operaciones
aritméticas se encuentran afectadas por
una falta de capacidad de leer ó escribir
números). ACALCULIA CON DÉFICIT
VISUOSPACIALES (tales como pérdida de
alineación de los números, neglect ó inver-
sión de números, y ANARITMETIA (en la
que el trastorno de cálculo está asociado
con otro tipo de déficits de cálculo).
Tradicionalmente los trastornos del cál-
culo han sido asociados con afasia, sin
embargo hay publicaciones de casos de
acalculias sin presentar déficits del lenguaje.
A partir de este momento son muchos
los estudios e investigaciones que se han
llevado a cabo en el ámbito de las habili-
dades del cálculo.A pesar de que los pro-
blemas del cálculo adquiridos presentan
una magnífica oportunidad para estudiar
el sistema cognitivo - funcional, ha costa-
do tomarlo como objetivo concreto de
las investigaciones, ya que tradicionalmen-
te se ha estudiado como algo periférico a
las áreas fundamentales de la neuropsico-
logía tales como el lenguaje y la memoria,
sin embargo hemos de tener presente
que es un proceso complejo y que preci-
sa la intervención de multitud de habilida-
des, por lo que es fundamental compren-
der primero los elementos del cálculo,
números y signos después ejecutar la
operación y por último recuperar la pala-
bra que corresponde al número para dar
una respuesta correcta.
Guttman (1936), propone que la
escritura de los números y su lectura
son procesos independientes, siendo la
estimación de la magnitud un precursor
de las habilidades aritméticas. Cohn
(1961) presenta varios casos cuyos pro-
blemas en el cálculo eran totalmente
diferentes, encontrando dos subtipos de
errores, en un grupo éstos eran conside-
rados como un déficit del recuerdo y un
segundo grupo de pacientes que mostra-
ban acalculia secundaria.
Incluso en el psicoanálisis han intenta-
do identificar las causas de la discalculia
en el desarrollo, como por ejemplo los
trabajos de Vereecken, (1965), que estudia
niños tratados psicodinámicamente y que
presentan este déficit, defendiendo que
existen fantasias inconscientes que están
asociadas a todos o a unos pocos núme-
ros e interfieren en su propia manipula-
ción, sin embargo la mayoría de la orien-
tación de la neuropsicología no conside-
ran explicaciones psicodinámicas para
explicar la discalculia ( Grafman, 1988).
En 1962 Kinsbourne y Warrington des-
criben pacientes que vieron con el Síndro-
me de Gerstman, síndrome al que dedica-
remos unas letras por su especificidad.
“En 1924 Josef Gertsman describió el
caso de un paciente que aun siendo capaz
de identificar partes de su cuerpo, no
que la discalculia está frecuentemente
asociada al resto de características que
presenta el síndrome de Gerstman, y
piensa que en pacientes que padecen
este síndrome tienen déficits visuoespa-
ciales y de cálculo.
Hecaen y Ajuriaguerra en 1964
encuentran que la acalculia es un déficit
asociado con igual frecuencia al daño
cerebral tanto de hemisferio derecho
como izquierdo, dividiendo la acalculia
en tres tipos básicos:
1- espacial asociada a síntomas clási-
cos del hemisferio derecho (neglect,
apraxia y anogsia).
2- desórdenes en la lectura de
números asociados con alexia, apra-
xia, agnosia y afasia.
3- anaritmetia asociada con apraxia
para el vestido y afasia.
Benson y Weir (1972) estudiaron pacien-
tes con anaritmetia adquirida que no evi-
denciaban desórdenes visuoespaciales.
Benson y Denckla en 1969 presenta-
ron a dos pacientes con parafasia verbal
que lo muestran como causa del déficit
de cálculo.

32 MinusVal MinusVal 33
RO 28-51 29/11/02 18:33 Página 34
• Acalculias: una Revisión sobre Investigación y Modelos •
Roeltgen y colaboradores en 1983
presentan a un paciente con un Síndrome
de Gerstman puro, con una lesión focal
en el lóbulo parietal izquierdo, siendo la
discalculia su síntoma más importante.
Grafman y colaboradores examinan
las características cuantitativas y cualita-
tivas de la ejecución del cálculo utilizan-
do tests estandarizados desarrollados
por Boller y Faglioni.
Existen varios estudios con daño en el
hemisferio derecho que permite obser-
var la intervención de este hemisferio en
el cálculo ( Leleux et al 1979, Ruffieux et
al 1984, Ojeman, 1974).
A lo largo de las investigaciones sobre
el cálculo se puede distinguir entre
conocimientos de los procedimientos de
la aritmética, que son las operaciones
necesarias para realizar un cálculo, y el
conocimiento de los hechos aritméticos
que son las combinaciones de vocabula-
rio y números (p.e. 3x3=9, 4+5=9,10-
1=9). Hay una dispersa evidencia del
daño selectivo de los procedimientos
aritméticos, sin embargo la evidencia del
daño en los hechos es más segura.
Dentro de las investigaciones cuyo obje-
to de estudio es la acalculia hay una línea
dedicada a las discalculias en el desarrollo,
bastante menos desarrollada que la relativa
a la dislexia y a la agrafia , quizá porque su
frecuencia de aparición es menor.Son ejem-
plos de autores dedicados a este tema
Wizel (1904), Guttmann (1936), Cohn
(1968), ó Kosc (1070,1974,1979,1981) que
presentó un modelo de discalculia de des-
arrollo basado en el análisis neuroconduc-
tual de Luria. Slade y Russell en 1971 apor-
tan que la discalculia en el desarrollo puede
ser un déficit aislado y no tener su causa en
una carencia mental general. Rosenberg y
Jeffery en 1987 concluyeron que los déficits
de planificación y organización pueden jugar
un papel muy importante en las dificultades
de la tarea de emparejar. Temple en 1987
aplicó métodos utilizados para la discalculia
adquirida en niños con discalculia.
Como contrapartida haremos un
pequeño repaso a los estudios realizados
con pacientes con demencia, en los que se
observa un declive progresivo en el pro-
34 MinusVal
cesamiento de los números y del cálculo
Weingarter et al., 1983; Martín y Feido
1983; Grober et al 1985, Grafman et al.,
1988; han estudiado pacientes con Alzhei-
mer, aplicando tests de procesamiento de
números y de cálculo encontrando como
perdían paulatinamente funciones de pro-
cedimiento, apareciendo frecuentemente
errores tanto en el procesamiento numé-
rico como en el cálculo, errores de sinta-
xis y léxicas. ( Grafman, 1988).
Ashcraft y Battaglia en 1978, estudian
el tiempo de reacción en adultos a los
que se les presentan una tarea de elec-
ción verdadero/falso en sumas sencillas,
presentando el modelo de cálculo que
Groen y Parkman sugieren en el año
1972, y que se resume en que las sumas
consisten en dos procesos.
Dahmen y colaboradores en 1982
publican un estudio sobre desórdenes del
calculo, en pacientes afásicos analizando
los componentes espaciales y visuales,
concluyendo que la deficiencia en la visua-
lización espacial juega un importante
papel en los desórdenes del cálculo de
pacientes con afasia de Wernicke.
Grafman, Passafiume, Faglioni, y Boller en
1982 investigan acalculias en pacientes con
daño cerebral focal, concluyendo que los
pacientes con daño en ambos hemisferios
tienen una ejecución mucho peor que los
controles, y que los hemisferios izquierdos
presentan muchos más errores de cálculo.
Deloche y Seron en 1982 realizan un
análisis de las habilidades para pasar del
sistema verbal al arábigo en pacientes con
afasia tanto de Broca como de Wernicke.
Warrington, 1986 realiza una investiga-
ción cuyo objetivo es establecer si un com-
ponente central de la acalculia, la habilidad
y velocidad para sumar y restar está latera-
lizada en el hemisferio izquierdo, conclu-
yendo que el grupo con daño en el hemis-
ferio izquierdo presenta más dificultades
comparado con el de hemisferio derecho.
Charness y Campbell en 1988 estu-
dian la adquisición de habilidades de cál-
culo mental en adultos, trabajando con
tiempos de reacción, y descubren el
efecto de la edad, en cuanto enlentece y
hay más olvido en personas mayores.
• Acalculias: una Revisión sobre Investigación y Modelos •
Milberg et al en 1988 estudian en dos ja desde la discalculia adquirida la evidencia
pacientes con amnesia severa, el aprendi- de los mecanismos cognitivos en el proce-
zaje de habilidades aritméticas complejas, samiento numérico, y Serón , Pesenti y
sugiriendo los resultados disociación Noel describen las representaciones men-
entre amnesia y capacidad de aprendizaje. tales de los números y el rol que juegan en
En 1991, Dehane y Cohen, publican el el procesamiento numérico.
estudio de un caso de acalculia severa
con la aproximación preserveda y con-
cluyen que hay dos sistemas de cálculo
mental, esta disociación sugiere la exis-
tencia de dos rutas paralelas para el pro-
cesamiento de los números, una para el
simbólico y otra para la manipulación de
magnitudes numéricas aproximadas.
También en 1991 McCloskey,Alimino-
sa y Macaruso, hacen patente la necesi-
dad de que exista un marco teórico que
haga que las tareas que se busquen se
agrupen en grupos preteóricos y el diag-
nóstico se haga simplemente analizando Dehan describe un modelo neuronal Ardila y Rosselli, en este mismo año Cohen, Dehane y Verstichel (1994), pre-
estas tareas. en 1993 para el desarrollo de las habili- publican un estudio en el que investigan a sentan un caso de dislexia profunda que
Noel y Seron (1991) describen un dades numéricas elementales. pacientes con daño cerebral en hemisferio afecta a los números arábigos, por los que
caso único de un paciente con un desor- Campbell en “Cognition 53”, 1994 concluye que la arquitectura de la lectura de
den en la lectura de números arábigos. presenta un estudio realizado con 64 números es similar a la de las palabras, aun-
sujetos a los que se les evalúa mediante que estos dos procesos sigan funcional y
problemas de sumas y multiplicaciones anatómicamente caminos diferentes.
presentados en dígitos arábigos y pala- Huttenlocher, Jordan y Cohen publi-
bras inglesas, y sugiere que existe una can en 1994 un modelo mental para la
arquitectura de codificación compleja aritmética temprana trabajando con
que incorpora una activación de las nota- niños entre 2 y 4 años.
ciones dependientes de los hechos de la Logie, Gilhooly, y Winn (1994), discuten
suma y la multiplicación, así como la la implicación de la memoria de trabajo en
interpretación de la lectura del número y la resolución de problemas aritméticos.
el proceso de recuperación del mismo. derecho, concretamente en zona prerolán- Presenti, Seron y Van Der Liden presen-
dica y retrorolándica, concluyendo que tan en un artículo publicado en 1994, el
estos pacientes presentan problemas caso de un paciente con demencia precoz
visuoespaciales que interfieren con el que mostraba disociaciones específicas en
orden espacial de los números y los aspec- operaciones de aritmética mental básica.
tos mecánicos de la de las operaciones En 1995 Nöel y Seron publican un
matemáticas, además de inhabilitar el estudio de caso único de un paciente
En “Cognition” (1992), podemos encon- recuerdo de los hechos matemáticos y el con demencia en el que analiza los erro-
trar un abanico de investigaciones bastante uso apropiado de ellos y conceptuar inade- res de léxico en números arábigos escri-
enriquecedor entre los que nos encontra- cuadamente las cantidades y los números. tos , según el modelo de McCloskey.
mos con estudios y revisiones de verdade-
ras auroridades en el tema de la acalculia,
entre otros destacamos a Dehane, con un
estudio sobre la diferentes variedades de
habilidades numéricas, a Gallistel y Gelman
con un estudio sobre el sistema preverbal y
verbal de la aritmética, Aschcraft presenta
una brillante revisión de los datos y teoría
de la aritmética cognitiva, McCloskey traba-
MinusVal 35
RO 28-51 29/11/02 18:33 Página 36

• Acalculias: una Revisión sobre Investigación y Modelos •

Cipolotti y Costelo (1995) trabajan
con una paciente con daño selectivo
para la división simple, ofreciendo dos
explicaciones:
1- Los problemas de división se solu-
cionan mediante una multiplicación a
la inversa, ó
2- Los problemas de la división son
selectivos, existiendo el problema
en al recuperación de los hechos
aritméticos almacenados para la
división.
Delazer, Sailer y Benke (1995), presen-
tan un caso de un joven que mostraba
incapacidad para resolver operaciones
sencillas y sin embargo tenía intacto el
procesamiento de expresiones algebrai-
cas, y entendía a la perfección problemas
aritméticos complejos, lo que sugiere
que el conocimiento conceptual tiene
un componentees funcionalmente inde-
pendiente del sistema de cálculo.
Dehane (1996) introduce en su inves-
tigación correlatos entre tareas cogniti-
vas y mediciones fisiológicas así utiliza la
tarea de comparación de números regis-
trando tiempos de reacción y potencia-
les evocados, estudiando la activación
cerebral en correlación con el procesa-
miento de tareas.
Faust, Ashcraft y Fleck publican en la
revista Mathematical Cognition en 1996,
los efectos de la ansiedad en operacio-
nes de sumas simples y complejas,
encontrando influencia de la primera en
la ejecución de las segundas.
Deloche, Dellatolas, Vendrell y Berge-
go (1996), estudian el procesamiento
numérico medido con el test EC301,
correlacionado con un cuestionario de
actividades numéricas en la visa diaria
ma del “efecto del tamaño” en la suma
mental, concluyendo que este efecto
está influenciado por varios factores,
entre los que destaca la frecuencia de
exposición, y los factores asociados al
tamaño del problema sumado.
Girelli, Delazer, Semenza y Denes
(1996), describen la mejoría después de
un tratamiento rehabilitador de dos
pacientes con un déficit selectivo para la
multiplicación, trabajando los procesos
de readquisición y organización de los
hechos aritméticos en la memoria.
Girelli y Delazer (1996), muestran un
paciente con acalculia, que a pesar de no
tener conservada el conocimiento de la
aritmética simple, presenta fallos siste-
máticos en la substracción multi - dígi-
tos, llegando a la conclusión de que den-
tro de las habilidades de cálculo, puede
existir la sintaxis como un modelo esta-
ble, pero inapropiado, con reglas que son
independientes del conocimiento con-
ceptual que subyace.
En 1997 Semenza, Borgo y Guerini
presentan un estudio sobre el déficit
selectivo del procesamiento sintáctico
en la producción de números complejos
mediante estudio de caso único.
Así mismo Dehane (1997), publica en
Investigación y ciencia un artículo titula-
do ¿Cómo calcula nuestro cerebro?, en
el que pone de manifiesto las regiones
cerebrales especializadas en el trata-
miento aritmético, y la forma en al que
se coordinan sus acciones.
Dehane y Cohen presentan en la
revista Cortex en 1997, un estudio
sobre los patrones cerebrales para el
cálculo, defendiendo una doble disocia-
ción entre la ruta verbal y conocimiento
Journal of the Iternational Neurops-
ychological Soceity, una investigación
realizada en el año 2000, sobre la eva-
luación del cálculo y el procesamiento
numérico utilizando la batería EC301
aplicándolo a pacientes con accidentes
cerebro - vasculares de hemisferio
izquierdo y derecho.
Crutch y Warringtong (2001), descri- DR. JOSÉ IGNACIO
ben la estandarización de tres tests nue- QUEMADA UBIS
vos de conocimiento de cantidades, JEFE DEL SERVICIO
operaciones numéricas y hechos de DE DAÑO CEREBRAL
multiplicación, discutiendo las implica-
ciones de la relación entre el conoci- HOSPITAL AITA MENNI OSPITALEA
miento de los hechos de la aritmética BILBAO
simple y el alto nivel de procesamiento
numérico.
En 2002, Pekka Rasanen de la Univer-
sidad de Jyvaskila en Finlandia presenta
un estudio con niños con problemas
específicos para la aritmética, y analiza
varias medidas de habilidades y tareas
visuoespaciales, que implican funciones SERVICIOS DE DAÑO CEREBRAL
ejecutivas.
Después de hacer una revisión
sobre las principales investigaciones
DE LAS HNAS. HOSPITALARIAS:
relativas a la acalculia en todas sus ver-
tientes no puedo pasar por alto hacer
referencia a lo necesraio que es, para
MODELO Y FILOSOFÍA
hacer un análisis con rigor de cual-
quier tratamiento rehabilitador ,
encuadrarlo dentro de un modelo que EN 1880, EL PADRE BENITO MENNI INVITÓ A DESPLAZARSE A CIEMPOZUELOS (MADRID) A Mª JOSEFA
pueda explicar los pasos que se están RECIO Y A Mª ANGUSTIAS GIMÉNEZ, AMBAS NATURALES DE GRANADA, PARA INICIAR SU VIDA RELI-
GIOSA EN COMUNIDAD Y DAR ASISTENCIA A LAS MUJERES ENFERMAS MENTALES, DESATENDIDAS
dando.
DENTRO DEL SISTEMA SANITARIO DE LA ÉPOCA. POCO DESPUÉS, EN 1881, CON LA INCORPORACIÓN
Es fundamental en los casos de acal-
DE NUEVAS ASPIRANTES A LA COMUNIDAD, SE FUNDÓ LA CONGREGACIÓN DE LAS HIJAS DE NUES-
culias poder encuadrar los errores
TRA SEÑORA DEL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS, QUE POSTERIORMENTE SE DENOMINARÍA HERMA-
dentro de un modelo, de tal manera
NAS HOSPITALARIAS DEL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS (HHSCJ).
que los tratamientos que utilicemos
tengan un sentido teórico que permita
trabajar los déficits con sentido y siem-
pre con una vertiente de aplicación LA PROBLEMÁTICA

(ADL).
En la revista anteriormente menciona-
da Koontz y Berch en 1996 publican una
investigación realizada con niños con
dificultades para el aprendizaje de la arit-
mética, mediante la tarea de identificar
estímulos numéricos simples, encontran-
do problemas severos en el procesa-
miento de los mismos.
Geary (1996), presenta un estudio en
Mathematical cognition sobre el proble-
cuantitativo de la aritmética.
Semenza, Miceli y Girelli, (1997), des-
criben el caso de un paciente con défi-
cit selectivo de los procedimientos arit-
méticos, donde los déficits parecen pro-
ceder adiferencia de otros que se han
descrito de un incapacidad de monitori-
zar la secuencia de operaciones en pro-
cedimiento de cálculo específicas.
En el año 2001, Dellatolas, Deloche,
Basso y Claros - Salinas publican en el
hacia la vida diaria de tal manera que
facilite la vida de la persona que los
padece.
Así mismo es muy importante seguir
investigando sobre el tema que nos ha
ocupado ya que queda mucho camino
por recorrer, sirva como ejemplo el tra-
bajo que se está llevando a cabo dirigido
por la Dra, Benedet sobre acalculias en
una población con demencia, y que espe-
ramos poder publicar en breve. •
E
n las décadas siguientes se
asistió a un florecimiento
de vocaciones e Institucio-
nes de la mano de su líder
y fundador, el Padre Benito Menni. En
el País Vasco, el magnicidio, el 8 de
agosto de 1897, del entonces Presi-
dente del Gobierno, Cánovas del Cas-
tillo, marcó el declive del Balneario de
Santa Águeda (Mondragón) y su poste-
rior puesta en venta. Benito Menni,
con su adquisición, puso en marcha,
10 meses después del atentado, el
Hospital Aita Menni. Es precisamente
en este Centro en el que comenzó el
desarrollo de los Servicios de Daño
Cerebral de las HHSCJ en España. A
este siguió el recurso desarrollado en
el Hospital Beata María Ana de
Madrid, y tomando como base y
modelo estos dos Servicios, en la
actualidad se desarrolla una red de
Centros por diversos puntos de la
geografía española.
SOCIO-SANITARIA
PLANTEADA POR EL DCA
• CUESTIONES EPIDEMIOLÓGICAS
Los datos de incidencia de los traumatis-
mos cráneo-encefálicos(TCE)revelan la
existencia de, aproximadamente, 200
TCE/100.000 habitantes/año, sobre todo
en personas jóvenes de 15 a 25 años.
A pesar de la alta ocurrencia de percances
deportivos, laborales y domésticos, los

36 MinusVal MinusVal 37
RO 28-51 29/11/02 18:34 Página 38
• Servicio de Daño Cerebral de las Hnas. Hospitalarias: modelo y filosofía •
“La lesión cerebral desencadena
síndromes de evolución muy dinámica
en las primeras semanas
que se van asentando en forma de cuadros
más estables con el transcurso de los meses”
accidentes de tráfico “epidemia silenciosa
de nuestro tiempo”, son la primera causa
de TCE, principal causa de muerte, invali-
dez y tetraplejia en personas menores de
45 años.
Tampoco hemos de olvidar que, a partir de
los 65 años, y coincidiendo con la pérdida
de facultades físicas y psíquicas propias de
la edad, existe una mayor predisposición a
sufrir accidentes, lo que se refleja como la
aparición de un segundo pico de prevalen-
cia en las gráficas de población.
El segundo grupo más numeroso den-
tro del DCA son los accidentes cerebro-
vasculares (ACV). Los ACV pueden tener
causas diversas como, por ejemplo,
hemorragias por rotura de aneurismas o
malformaciones arteriovenosas, trombo-
sis y hemorragias intraparenquimatosas.
Un estudio epidemiológico realizado en
la región de Oxford señala una incidencia
de ACV de 2/10.000 habitantes/ año, de
los cuales la mitad de ellos requiere asis-
tencia sanitaria. En 3 de cada 10 casos
estos cuidados han de mantenerse
durante toda la vida. Una significativa
proporción de pacientes es menor de 65
años, no siendo excepcional la existencia
de pacientes menores de 35.
Hay además otras etiologías que
engrosan el grupo de pacientes suscepti-
bles de entrar en los procesos de rehabi-
litación integral del DCA: tumores cere-
brales, meningo-encefalitis, y las múltiples
causas de anoxia cerebral(apnea, intoxi-
caciones, IM, etc).
Los nuevos avances tecnológicos
(trasportes medicalizados, unidades de
cuidados intensivos y equipos de neuro-
38 MinusVal
cirugía y neurotraumatología) salvan a un
gran número de pacientes que hace unos
años fallecían como consecuencia de
estas circunstancias. Este nuevo escena-
rio plantea unas necesidades socio-sani-
tarias de manera crónica ya que estas
personas poseen una esperanza de vida
prácticamente inalterada con respecto a
los grupos socio-demográficos de origen.
• NATURALEZA DEL PROBLEMA
El cerebro es el órgano más complejo
del organismo humano. Dirige desde las
actividades más básicas a las más com-
plejas del ser humano: desde el control
de la frecuencia cardíaca hasta el diseño
de una estrategia para ganar unas elec-
ciones. Entre ambos extremos nos
encontramos con funciones tan variadas
como el control vegetativo, hormonal,
cognitivo o emocional.
La lesión cerebral desencadena sín-
dromes de evolución muy dinámica en
los primeras semanas que se van asen-
tando en forma de cuadros más estables
con el transcurso de los meses. En las
primeras fases la intervención de los dis-
tintos dispositivos sanitarios está bien
protocolizada: Servicios de urgencias, de
intensivos y de neurocirugía. No puede
decirse lo mismo de la intervención en
fase subaguda. El abanico de perfiles clí-
nicos que presentan estos pacientes en
la fase de rehabilitación es muy amplio.
Las fuentes de heterogeneidad hacen
referencia fundamentalmente a distintos
niveles de severidad, a la edad de los
pacientes y a los diversos tipos de disca-
pacidad que pueden presentar. Los pro-
blemas más fácilmente reconocibles son
los motores y los de comunicación, pero
no son los únicos ni los de mayor tras-
cendencia de cara a la futura reincorpo-
ración social de los pacientes. Los cam-
bios cognitivos y de conducta son los
peor reconocidos y comprendidos, y los
que en última instancia suscitan mayores
dificultades en la reintegración social y
laboral.
Cada uno de estos tipos de proble-
mas, motores, de comunicación, cogniti-
vos, conductuales, cuentan con estrate-
gias rehabilitadoras que han de ser inte-
gradas en un programa coherente que
tenga por finalidad la de maximizar la
autonomía del paciente en actividades
FIGURA 1
• Servicio de Daño Cerebral de las Hnas. Hospitalarias: modelo y filosofía •
básicas e instrumentales de la vida diaria.
El fin de la fase rehabilitadora y, por tan-
to, la transición de prestaciones funda-
mentalmente sanitarias a prestaciones
sociales no es una frontera fácilmente
definible. No por ello deja de ser nece-
saria ya que desde la perspectiva de la
planificación sanitaria y social, las disca-
pacidades que se estabilizan demandan,
con el paso del tiempo, más respuestas
de tipo social que sanitario.
A la hora de plantear una respuesta
sanitaria o social a problemas derivados
del DCA es conveniente ver la secuencia
de servicios lo que permitirá analizar la
fase en la que deseamos intervenir y
ajustar así los objetivos al tipo de dispo-
sitivo a desarrollar (FIGURA 1).
FILOSOFÍA Y MODELO
DE LOS SERVICIOS
DE DAÑO CEREBRAL
La traducción de los valores y de la
misión de esta organización a la atención
de pacientes o personas con DCA se
viene concretando en dos tipos de Ser-
vicios, sanitarios o rehabilitadores por un
lado, y sociales o Centros de día por
otro.
La filosofía asistencial para ambos tipos
de recursos se resume en el acrónimo
EMI: servicios especializados, mono-
gráficos, multidisciplinares e inte-
grales.A continuación se describe sucin-
tamente cada una de estas características.
Dada la complejidad de este grupo de
pacientes no es posible aspirar a una alta
calidad asistencial sin un notable grado
de especialización. Este aspecto hace
referencia tanto al tipo de formación de
terapeutas y médicos, como al propio
diseño del Servicio. Los psicólogos
requieren de una sólida formación en
neuropsicología y en modificación de
conducta; los fisioterapeutas han de
estar especialmente formados en las téc-
nicas de rehabilitación neurológica,
Bobath o Perfetti entre otras; y lo mismo
es aplicable para psiquiatras, médicos
rehabilitadores, logopedas y terapeutas
ocupacionales.
FIGURA 2
La filosofía de tratamiento integral
hace referencia a dos aspectos: el prime-
ro tiene que ver con el abordaje coordi-
nado de los diversos problemas que
estos pacientes plantean, el segundo
pone el acento en situar en el centro de
atención al sistema familiar superando
modelos que situan a la patología o al
individuo en el foco de la actividad.
Cuando se atiende a problemáticas cró-
nicas y que afectan a la esencia misma del
ser humano, es el sistema familiar en su
conjunto el que ve modificado su equili-
brio, bienestar y proyecto. Cualquier
intervención terapéutica que desee
abordar la problemática de forma holís-
tica habrá de incluir la reconstrucción
del proyecto vital del paciente y el apo-
yo psicoterapéutico a la familia entre sus
objetivos prioritarios.
El alto grado de especialización des-
crita y el abordaje terapéutico integral
sólo pueden llevarse a cabo en Servicios
monográficos dedicados en exclusiva
al DCA y con equipos multidisciplina-
res. Este último concepto implica no
sólo una composición multiprofesional
del equipo, sino también un funciona-
miento en el que la evaluación es com-
partida y las prioridades de tratamiento
acordadas en el equipo y puestas en
práctica por todos sus miembros aunque
bajo la dirección del terapeuta más indi-
cado en cada momento. La figura xx
recoge gráficamente la composición de
los equipos multidisciplinares de los Ser-
vicios de daño Cerebral de los Hospital
Aita Menni y Beata María Ana. El perso-
nal de enfermería sólo forma parte de la
Unidad de ingresos del primero. Los pro-
fesionales situados fuera de la elipse son
consultores vinculados al equipo pero
que no forman parte permanente del
equipo (FIGURA 2).
LA REALIDAD
ASISTENCIAL ACTUAL
En la actualidad, las HHSCJ cuentan
con Servicios de Daño Cerebral en
tres Comunidades Autónomas: País
MinusVal 39
RO 28-51 29/11/02 18:35 Página 40

• Servicio de Daño Cerebral de las Hnas. Hospitalarias: modelo y filosofía •

CENTROS DE DÍA

UNIDAD DE INGRESOS

EQUIPO
UNIDADES TRANSDISCIPLINAR
DE REHABILITACIÓN DE TRABAJO
AMBULATORIA DEL CENTRO LESCER
CENTRO DE TRATAMIENTO
SE HAN REPRESENTADO DE LA LESIÓN CEREBRAL
EN COLOR ROJO
LOS DISPOSITIVOS
QUE VAN A SER
INAUGURADOS
PRÓXIMAMENTE

LA IMPORTANCIA
FIGURA 3 DE LA SEDESTACIÓN COMO
BIBLIOGRAFÍA Vasco, Comunidad de Madrid y Comu-
nidad Valenciana. En los próximos
Los Centros de Día, recursos de
carácter socio-sanitario que tienen
POSTURAL SET TERAPÉUTICO
• C. Pelegrín, J.M. Muñoz Céspedes, meses, Cantabria y Castilla León tam- como finalidad contribuir a la inser-
J.I. Quemada. bién contarán con Servicios de Daño ción social y a la descarga familiar de EL PRINCIPAL OBJETIVO DEL ELABORADO SISTEMA DE PROCESAMIENTO Y ALMACENAMIENTO DE LA
Neuropsiquiatría del daño cere- Cerebral en Santander y Valladolid. casos con DCA severo, están comen- INFORMACIÓN QUE TIENE LUGAR EN EL CEREBRO ES PERMITIRNOS LA INTERACCIÓN CON EL
bral traumático. zando a desarrollarse. La Diputación ENTORNO.
Ed.Prous Science.
La, por el momento, única Unidad de de Alava cuenta con un dispositivo de
Barcelona 1997.
Hospitalización sigue estando en el Hos- estas características desde hace algu-
• J.León-Carrión. pital Aita Menni, en su casa central de nos años y también dispone de una

E
l cerebro construye representa- Los sistemas motores nos permiten miento articular o la contracción mus-
Neuropsychological
Mondragón (Guipúzcoa). Con sus 10 residencia para usuarios muy depen- ciones internas del mundo inte- mantener el equilibrio y la postura, cular necesaria. Aunque somos cons-
Rehabilitation.
años de existencia es el dispositivo pio- dientes. El 30 de Setiembre del pre- grando información de diferen- mover nuestro cuerpo, las extremidades cientes de realizar una tarea, de la pla-
Ed.GR/St. Lucie Press.
EEUU. 1997. nero de esta incipiente red. sente año, la Diputación de Vizcaya tes sistemas sensitivos. Las y los ojos y comunicarnos a través del nificación de ciertas secuencias y accio-
inauguró un Centro de Día en el que representaciones sensitivas son el marco en habla y los gestos. nes y de decidir movimientos en un
• W.A.Lishman.
Las Unidades de Rehabilitación colabora el Hospital Aita Menni. En su el que los sistemas motores planifican,coor- determinado momento, los detalles de
Organic Psychiatry, the
Psychological. Consequences of Ambulatorias son los recursos que más diseño se incluyen elementos nove- dinan y ejecutan los programas motores La capacidad de los seres humanos nuestros movimientos parecen produ-
Cerebral Disorder. han proliferado: en 1997 se abrió la pri- dosos como es el hecho de que responsables del movimiento dotado de para realizar movimientos diestros a la cirse de forma automática. De hecho
Pags: 375-426. mera Unidad de Rehabilitación Ambula- incorpore programas de reentrena- finalidad. Charles Sherrinton figura entre los vez que efectúan tareas cognitivas -como pensar sobre cada movimiento del
Ed.Blackwell Science. toria en Bilbao al que siguió, en 1999, miento laboral para pacientes con pioneros en reconocer la importancia de la pensar mientras usan herramientas, o cuerpo antes de realizarlo estropearía
Reino Unido. 1998. en el Hospital Beata María Ana de DCA con posibilidades de incorpo- información sensitiva para regular los movi- hablar a la vez que caminan- requiere fle- el rendimiento del acto. Así, los proce-
• J.S. Kreutzer, P.H.Wehman. Madrid. El Centro Sociosanitario Nues- rarse a talleres protegidos. La Diputa- mientos. La información sensitiva de los xibilidad y habilidades que no posee nin- sos conscientes no son necesarios para
Cognitive Rehabilitation for tra Señora del Carmen de Valencia aca- ción de Guipúzcoa, a través de un músculos, las articulaciones y la piel, crean gún otro animal. el control del movimiento en cada
Persons with Traumatic Brain ba de inaugurar una Unidad de Rehabi- concurso público, ha encargado al parte de las aferencias somatosensitivas sin momento. La gracia y la falta de esfuer-
Injury. litación Ambulatoria, y lo mismo va a Hospital Aita Menni la puesta en mar- las cuales los grandes movimientos tienden Un aspecto llamativo de la función zo del movimiento normal realizado de
Pags:13-23. Ed.Paul H. Brookes ocurrir en los próximos meses en los cha de un Centro de Día para DCA a ser imprecisos mientras que las tareas que motora es la falta de esfuerzo con la forma automática, depende de un flujo
Publishing Co. hospitales Padre Menni de Santander y que verá la luz en la primavera de requieren una coordinación fina de las que realizamos las tareas motoras más continuo de información visual, soma-
EEUU. 1991. Valladolid. 2003 (FIGURA 3). • manos son imposibles. complicadas, sin pensar en el movi- tosensorial y postural a los sistemas

40 MinusVal MinusVal 41
RO 28-51 29/11/02 18:35 Página 42
• La importancia de la sedestación como postural set terapéutico •
RESUMEN
En el artículo se explica
razonadamente que los pacientes
por afectación de daño cerebral
adquirido presentan alteraciones en
el correcto control
de la sedestación y como esta
afectación influye negativamente en
el diagnóstico y rehabilitación de las
secuelas tratadas en todas las áreas
de la rehabilitación:
logopedia, fisioterapia,
terapia ocupacional
y neuropsicología.
No se puede rehabilitar
adecuadamente los diferentes
déficits que tiene el paciente
obviando que el primer eslabón de
la cadena es la capacidad
de mantener la postura contra la
gravedad en los diferentes
postural sets.
ABSTRACT
The article explains that patients
with adquired brain injury present
an alteration of the correct control
of sedestation and how this has to
negative influence on the diagnosis
and rehabilitation of the different
secuels treated in all the areas of
rehabilitation: speech therapy, physio
therapy, occupational therapy and
neuropsychology.
It is not possible to rehabilitate the
different deficits of the patient in an
adequate way ignoring that the first
link of the chaim is the capacity to
maintain the posture againts gravity
in the different postural sets.
42 MinusVal
motores. La calidad de “ausencia de
esfuerzo” del control motor normal se
pierde con frecuencia si se priva a los
sistemas motores del flujo continuo de
información sensitiva, de la vista, la sen-
sación somática y las aferencias vesti-
bulares. La visión tiene una importancia
especial para guiar el movimiento y
proporciona una información cognitiva
crucial sobre la localización y la forma
de los objetos. Los ciegos han de
explorar el espacio empleando claves
táctiles y cinestésicas, un proceso mas
largo, y les es más necesario apoyarse
en representaciones memorizadas de la
localización de los objetos que las per-
sonas videntes. De forma similar los
movimientos se vuelven imprecisos y la
postura se hace inestable cuando se
pierde la sensación somática de las
extremidades y los cambios de postura.
La perdida de la entrada de informa-
ción vestibular también altera la capaci-
dad de mantener el equilibrio y la
orientación.
Cuando nos movemos no somos
conscientes de los complejos proce-
sos neuromusculares que controlan
nuestra postura, pero este control
postural resulta obvio cuando una
enfermedad lesiona alguna parte del
sistema postural.
La lesión del sistema nervioso central
produce una alteración en la coordina-
ción del movimiento normal; es un tras-
torno del movimiento y de la postura.
Esta lesión va a ocasionar un desequili-
brio en la coordinación de la acción
muscular que interfiere el control postu-
ral contra la gravedad y los cambios de
adaptación de movimiento.
¿Cómo podría definirse la postura?
¿Cuáles son sus fines funcionales?, en
esencia la postura es la posición relati-
va de las diferentes parte del cuerpo
con respecto a sí mismo (el sistema
coordinado egocéntrico) y el ambiente
(el sistema coordinado exocéntrico).
Un tercer marco de referencia es el
campo gravitatorio ( el sistema coordi-
nado geocéntrico). La orientación de
una parte del cuerpo puede describirse
en relación con cada uno de estos mar-
cos de referencia, según el cual sea el
contexto funcional. Por ejemplo, el
Foto: CENTRO LESCER
conocimiento de la posición de la cabe-
za con relación al medio ambiente es
importante para estabilizar la visión,
mientras que el de su posición con res-
pecto al resto del cuerpo no es para
mantener la postura erecta. La meta del
control postural es orientar las partes
del cuerpo en cuanto a su relación
entre sí y con el mundo externo sin
perdida de equilibrio. La regulación de
la postura con respecto a la gravedad es
evidentemente importante para mante-
ner “ el equilibrio postural”, que puede
definirse como el estado en que todas
las fuerzas que actúan sobre el cuerpo
están equilibradas de tal forma que el
cuerpo se mantiene en la posición
deseada (equilibrio estático) o el capaz
de avanzar según un movimiento desea-
do sin perder el equilibrio (equilibrio
dinámico).
El sistema postural por lo tanto tiene
que enfrentarse a tres retos principal-
mente. Tiene que mantener una posi-
ción constante (equilibrio) en presencia
de la gravedad, tiene que generar res-
puestas que anticipen los movimientos
voluntarios en la dirección deseada y
tiene que ser adaptativo. En los estados
dinámicos de comportamiento natural
el movimiento voluntario puede pertur-
bar el equilibrio postural, pero el cono-
cimiento de estas perturbaciones está
integrado en el programa motor y se
utiliza para contrarrestar sus efectos
adversos antes de que se produzca el
fenómeno, mediante una acción motora
anticipadora. Estas respuestas anticipa-
doras, tienden a ser complejas e impli-
car a muchos grupos musculares sinérgi-
cos. Las respuestas anticipadoras tienen
que ser aprendidas, pero finalmente
operan de forma automática y son des-
encadenadas por movimientos intencio-
nados específicos.
El sistema postural está también
equipado con patrones de respuesta
estereotipados que se corrigen rápida-
mente, en el caso de que se produzcan
perturbaciones “inesperadas”. Algunas
de estas respuestas son innatas, mien-
tras que otras tienen que ser adquiri-
das mediante un aprendizaje motor en
el que interviene el cerebelo. Estas res-
puestas se consiguen de forma caracte-
rística por la retroaccion inmediata de
la información visual, vestibular y soma-
tosensitiva. Hoy día sabemos que el
control postural es complejo y depen-
diente del contexto, y que todos los
niveles del sistema nervioso tienen que
estar trabajando para poder explicar
esta complejidad.
El trabajo motor recae sobre las
influencias descendentes, las cuales son
las siguientes:
• influencias retículos espinales
• influencias vestibulares
• influencias cerebelosas
Y dado que toda afectación del SNC
provoca un trastorno del movimiento y
la postura: ¿cómo afecta una alteración
postural de la sedestación en un
paciente en un programa individual de
rehabilitación? Se estudia el postural
set de la sedestación en cada una de
las áreas que intervienen en una reha-
bilitación de una persona con lesión
cerebral (fisioterapia, terapia ocupacio-
nal, logopedia, neuropsicología,… ) por
ser la postura común terapéutica en las
distintas disciplinas.
ÁREA MOTORA
Un paciente que no tiene control postu-
ral en sedestación presenta alteraciones
de las reacciones de enderezamiento y
equilibrio del tronco, no teniendo capa-
cidad de realizar selectivamente una
extensión del mismo y por lo tanto
muestra una inestabilidad proximal del
tronco. Las cinturas escapulares se
encuentran en anteversión y la pelvis en
retroversión quedando los puntos clave
por delante del punto clave central, pro-
vocando un predominio de tono flexor.
El peso recae sobre el sacro y la colum-
na dorsal en vez de en las tuberosidades
isquiaticas, dejando la pared del tórax
hundida, la cabeza en flexión repercu-
tiendo en el campo visual y en el sistema
vestibular.
El radio de recorrido de los brazos
queda limitado sólo a su longitud.
De todo lo anteriormente menciona-
do, observamos que los movimientos
son afuncionales ,con esfuerzo, sin con-
trol proximal para permitir los movi-
mientos selectivos distales, alteración de
la direcionalidad del movimiento…
ÁREA DE LOGOPEDIA
De la correcta postura, por lo tanto,
depende en gran medida el éxito o
fracaso en los procesos de deglución,
articulación, fonación y respiración. Ya
que todos ellos comparten estructu-
ras anatómicas y en algunos casos su
fisiología se entrecruza. De una forma
u otra, están implicadas en las patolo-
gías que con más frecuencia, necesitan
de asistencia logopédica (disartrias,
disfagias, disfonías traumáticas y/o
neurogénicas).
Las cinturas pélvicas y escapulares,
determinan el posicionamiento de
todos los músculos implicados en los
procesos detallados de forma directa o
indirecta. La posición de hombros, cabe-
za y cuello, provocan cambios a nivel
laringeo y por lo tanto de esfínter inter-
vinientes en la deglución y en las cuer-
das vocales. Si tenemos en cuenta que
ambas (deglución y fonación) se realizan
a altísimas velocidades, y de forma
coordinada con la respiración, es fácil,
inducir que sin una sinergia adecuada la
laringe es incapaz de cumplir estas fun-
ciones ni la de protección de las vías
respiratorias inferiores.
Igualmente importante, es la rela-
ción cráneo- cervical, la sedestación
inadecuada, a menudo, produce ante-
roposiciones o flexiones posteriores
que incidirán sobre la musculatura
facial y cavidades de resonancia, el hioi-
des también se ve afectado favorecien-
do la proyección de la lengua, (esto
propicia el mantenimiento de la boca
abierta y por consiguiente la respira-
ción bucal).
Cuando existe incompetencia orbi-
cular labial, deficitaria motilidad oro-
faríngea, asimetrías musculares fun-
cionales, imprecisión en la ejecución
de movimientos..., debido a secuelas
traumáticas actos como el masticar,
tragar y articular se pueden ven afec-
tados. El tono y el volumen de la voz
se resiente, se compromete el cierre
velofaringeo, hay modificaciones en
las cavidades de resonancia, la presión
subglótica que separa y hace vibrar las
cuerdas también se ve comprometida
y, en la mayor parte de las veces, la
coordinación fonorespiratoria no
MinusVal 43
RO 28-51 29/11/02 18:36 Página 44

• La importancia de la sedestación como postural set terapéutico • • La importancia de la sedestación como postural set terapéutico •

hoja de papel o de la mesa en la que se

La capacidad atencional es una capa-
cidad limitada. La sedestación correcta
permite que no se pierdan “energías
atencionales” en el cuerpo contra gra-
vedad –mantener la postura-. Debe de
haber una graduación adecuada de las
tareas sensitivo-motoras y las exigen-
cias neuropsicológicas. Si la postura
exige un alto nivel de trabajo por parte
del sistema motor nivel, la exigencia en
el área neuropsicológico disminuirá ya
que la atención tiene una capacidad
limitada. Esto es especialmente impor-
Foto: CENTRO LESCER
estén realizando las pruebas o las tare-
as. En dicha exploración visual, requisi-
to necesario para la consiguiente cap-
tación y elaboración de la información,
influye la correcta o incorrecta sedes-
tación. Si la sedestación es incorrecta,
la asimetría postural lleva a una asime-
tría a nivel de los ojos y a una menor
movilidad de la cabeza. La alineación
correcta de los puntos clave facilita
una respuesta motora más rápida y
efectiva ya que posibilita modificar el
tono postural para ejecutar correcta-

tante en tareas de atención selectiva mente un movimiento, mientras que la

Foto: CENTRO LESCER

puede realizarse eficientemente. En
estos casos, la rehabilitación, debe
partir sin lugar a dudas por la nor-
malización del tono y la corrección
de la postura, en ocasiones facilitada
por ayudas técnicas, sin estos requisi-
tos previos, no puede haber, resulta-
dos satisfactorios.
Si tomamos como referencia las
fuerzas musculoesqueléticas que actú-
an durante la respiración, la conclusión
será idéntica. El hecho de que todos los
músculos respiratorios (excepto el dia-
fragma) están unidos a la caja torácica y
que el intercambio de gases se realiza
por fuerzas musculares externas que
actúan sobre los diferentes órganos de
las vías respiratorias (aunque algunos
contengan músculos y sean capaces de
movimientos independientes). Nos
confirma que cuando la sedestación se
produce con apoyos pélvicos anómalos
la postura abdominal y del tórax se
compromete irremediablemente y con
esto la posibilidad de realizar una res-
piración completa, costodiafragmati-
cabdominal, importante no sólo para la
producción del habla sino y principal-
mente como soporte vital.
ÁREA
DE NEUROPSICOLOGÍA
La incorrecta sedestación está
influenciada por el sistema sensorio-
motor afectando por lo tanto el resul-
tado de la función neuropsicológica
que se quiera examinar o entrenar se
ve distorsionado.
Se puede afirmar que algunas funcio-
nes neuropsicológicas se van a ver
especialmente afectadas por una mala
sedestación. Estas son por ejemplo la
vigilancia y la atención en todas sus
tipologías –atención selectiva, atención
dividida, atención mantenida etc., la
exploración visual, la capacidad viso-
constructiva y la percepción. Todas
estas funciones a su vez son básicas
para el buen funcionamiento de otras
como pueden ser la memoria, las fun-
ciones ejecutivas etc.
Una sedestación relajada, donde los
puntos clave centrales se encuentran
anteriorizados al punto clave central y
donde se requiere un bajo tono postural,
produce por ejemplo un descenso del
nivel de vigilancia y de atención.
que exigen ignorar todos los estímulos
menos aquel en que se le pida focalizar
al paciente.Así mismo si el paciente tie-
ne afectada la atención dividida –hecho
muy frecuente en la lesión cerebral-
entonces no podrá atender a dos estí-
mulos a la vez, en nuestro caso no
podrá atender a la tarea que se le pida
y a la vez “aguantar” la postura. que le
produce su incorrecta sedestación, dis-
trayendo entonces su atención hacia la
espasticidad o el dolor producido por
su postura, o la sensación de inestabili-
dad.
Las distracciones en este campo
son debidas muchas veces a la subida
de tono –espasticidad- y al consiguien-
te posible dolor que puede provocar
una mala sedestación. Pacientes con
lesión cerebral están muy sensibles a
cualquier distracción. Las áreas corti-
cales en el sistema de la atención
pasan por prácticamente todos los
lóbulos. Están en la corteza prefrontal
y la circunvolución del cíngulo (cuerpo
calloso) de los lóbulos frontales, los
lóbulos parietales inferiores y la cir-
cunvolución temporal superior. Estas
áreas forman parte de un circuito que
conecta la formación reticular del
tronco encefálico y el tálamo de la
corteza cerebral.
La mayoría de las tareas neuropsico-
lógicas exigen del paciente una explo-
ración visoespacial adecuada de una
no-alineación dificulta la adaptación
para que los movimientos sean gradua-
les y selectivos a la hora de explorar el
espacio. Por consiguiente la incorrecta
sedestación influye en el menor alcan-
ce y localización del campo visual. Esto
es especialmente marcado en el caso
de una hemianopsia así como de un
neglet. Especialmente en este último
hay que tener en cuenta que el pacien-
te espontáneamente siempre se va a
sentar asimétricamente –con una línea
media distorsionada-, de tal manera
que si no se le pone en un postural set
adecuado la prueba o la tarea que se le
pase, se pasará asimétricamente, hecho
que influye claramente en los resulta-
dos.
Los tests neuropsicológicos de todo
tipo se ven pues influenciados ya en este
primer nivel de la entrada de estímulos
errónea a nivel atencional, de explora-
ción visual, o perceptivo.
También en la fase de procesamiento
de la información, hasta que el paciente
emite una respuesta se pueden fácilmen-
te dar distracciones de la atención por el
postural set.
Y por último en la salida de informa-
ción, al emitir la respuesta, ésta nueva-
mente se ve interferida. Si es a nivel ver-
bal –por ejemplo en un test de fluidez
verbal- la velocidad de emisión se dis-
minuye (la articulación se ve alterada
cuando no hay simetría facial, hecho que
también altera la coordinación fonores-
piratoria) por una mala sedestación, por
lo que cambia la puntuación que sería
real (en cuanto a la fluidez mental); si es
una respuesta donde hay que usar la
escritura, la postura errónea puede
incapacitar al paciente, dificultarle la
grafía y aumentarle el tiempo de ejecu-
ción. Lo mismo ocurre cuando la res-
puesta ha de ser manipulativa como es
el caso por ejemplo en los cubos del
WAIS.
Todo esto además frustra al paciente
porque ve que no llega a poder ejecutar
las tareas. La frustración puede ser en
último término debida en parte a las
consecuencias que una incorrecta sedes-
tación ha tenido impidiendo el necesario
movimiento selectivo de cabeza, brazo,
mano y dedos para una correcta ejecu-
ción de la tarea.
Por último hay que mencionar que la
permanencia en una mala postura lleva
fácilmente a la producción de dolor.
Este tiene consecuencias a nivel aními-
co, psicológico. Es conocido en las uni-
dades de dolor, donde se estudia las
consecuencias psicológicas del dolor
que éste influye a nivel psicológico en
tres vertientes: a nivel cognitivo (pensa-
mientos centrados en el dolor, tenden-
cias hipocondríacas, etc.) a nivel emo-
cional (irritabilidad, labilidad emocional,
sentimientos de impotencia y desespe-
ranza, depresión…) y a nivel conduc-
tual (manejo de medicamentos, con-
ductas de autoprotección, retracción
social …). ¡¡Todo esto puede tener par-
te de su causa en una mala sedesta-
ción!!
Resumiendo lo anteriormente expues-
to, el sistema nervioso central tiene tres
funciones:
1 -funcion sensitiva
2 - función integradora
3 - función motora
El sistema nervioso central trabaja,
por lo tanto, como un todo. Si existe
alteración en alguna de las funciones,
repercutirá de forma directa sobre el
resto, por eso si no existe capacidad
por parte del paciente para mantener
la sedestación libre, ocasionará proble-

44 MinusVal MinusVal 45
RO 28-51 29/11/02 18:46 Página 46

• La importancia de la sedestación como postural set terapéutico • • Nuevos Enfoques en una Patología Emergente •

mas en la entrada de información, de

procesamiento y en la salida de la infor-
NUEVOS ENFOQUES EN UNA
mación.

¿Nos hemos planteado que para tra-

PATOLOGÍA EMERGENTE
bajar funciones cognitivas superiores
así como actividades motoras finas..... LOS PROGRESOS OBTENIDOS DESDE LA DÉCADA PASADA A NIVEL DE INVESTIGACIÓN BÁSICA, CLÍ-
necesitamos un correcto control pos- NICA, FARMACOLÓGICA Y TECNOLÓGICA, ESTÁN PERMITIENDO UN MAYOR CONOCIMIENTO DEL
tural contragravedad? ¿Es posible que SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, Y, POR ENDE, UN MEJOR MANEJO DE LOS PACIENTES QUE HAN
dadas las alteraciones motoras de SUFRIDO UN DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO. SIN EMBARGO, ESTOS AVANCES NO TIENEN SU CORRES-
nuestros pacientes no sean capaces de PONDENCIA EN LA FASE POSTCRÍTICA INMEDIATA NI TARDÍA. SE INSTA A LA CREACIÓN DE UNI-
recibir correctamente la entrada de DADES MONOGRÁFICAS HOSPITALARIAS DEL DAÑO CEREBRAL, CON OBJETO DE QUE PUEDAN
información somatosensorial cuando BENEFICIARSE TANTO DE UNOS PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS COMO NEURORREHABILITADORES,
no existe un control postural correcto LO MÁS IDÓNEOS POSIBLE.
contra gravedad? ¿Nos hemos cuestio-
nado que para poder obtener cosas
selectivas de los pacientes precisamos

que lo más básico este instaurado?
De todo esto se deduce que el requi-
sito básico para una sedestación libre es
un TRONCO ESTABLE:
En la sedestación las cinturas esca-
pulares se encuentran ligeramente
hacia anterior con respecto al punto
clave central, esto origina en esta par-
te del cuerpo un predominio funcio-
nal y conveniente del tono en los fle-
xores, que es necesario en las princi-
pales tareas que efectúan los dedos
las manos y los codos. La pelvis se
encuentra en posición ligeramente en
anterior, es decir su punto clave está
posterior a su punto clave centrado.
Por esto, predomina el tono de los
extensores que en las piernas origina
el desarrollo de la fuerza necesaria
para contrarrestar la fuerza de grave-
dad.
En aquellos pacientes que no ten-
gan tal nivel motor habrá que facili-
tarlo a través de adaptaciones técni-
cas que permitan cumplir dichos
requisitos =control postural en sedes-
control postural correcto en sedes-
tación, permitiendo que la entrada de
información sea lo más correcta
posible y permita, por lo tanto que
los movimientos sean lo más econó-
mico, ligeros y lo más funcionales
posibles.
Teniendo en cuenta la exposición
anterior, no podemos dudar sobre la
necesidad de valorar al paciente
como un “todo” y que en el área de
la rehabilitación neurológica tal vez
se cumpla más que en ninguna otra
ya que prácticamente en todos los
casos nos encontramos relacionados
y/o interfiriendo, aspectos físicos,
psicológicos, cognitivos y emociona-
les. O….¿la felicidad no afecta a la
postura? •
Foto: CENTRO LESCER
L
a investigación básica des-
arrollada en la experimenta-
ción animal, los análisis del
procesamiento de las diferen-
tes señales estudiadas, la reorganización
funcional, la neuroquímica y la farmaco-
logía, sirven de base a las investigacio-
nes clínicas de los cambios producidos
en la función cerebral humana, y a las
consecuencias prácticas que de ellas se
derivan, el diagnóstico y las estrategias
terapéuticas.
En los primeros años de la última
década, comenzaron a debatirse en
Norteamérica por diferentes Socieda-
des Científicas y diversos Comités de
Ética, distintos aspectos relacionados
con la lesión cerebral adquirida, que
dieron lugar por un lado a estructurar
la temporalidad del Coma y los Esta-
dos Vegetativos y, por otro, a las Gui-
delines para el manejo y tratamiento
de las lesiones cerebrales traumáticas
y vasculares.
Un diseño experimental predetermi-
nado y estudiado estadísticamente fue
comparado con diferentes tópicos refe-
rentes al cuidado de estas lesiones, lo
fundamentados en la clínica (preva-
lencia, observación, controles,...).
• Clase III: Estudios de datos retros-
pectivos (bases de datos, series, casos
clínicos y expertos acreditados).
De todo ello surgieron una serie de
recomendaciones que fueron agrupadas
y a las que se denominaron “Evidencias”.
• E. Clase I: “Estándares”. Metodolo-
gía práctica de tratamientos utiliza-
dos en circunstancias habituales.
• E. Clase II: “Guidelines”. Las mejo-
res opciones de tratamiento en cir-
cunstancias habituales.
• E. Clase III: “Opciones”. Las mejo-
res posibilidades de tratamiento
ante patologías determinadas.
Pero el desarrollo de estas Guidelines
para el manejo de la fase aguda de la
lesión cerebral, no ha resultado sencillo
y todavía se cuestionan algunos aspec-
tos, tanto clínicos como terapéuticos
(hipotermia inducida,...) y continúan en
revisión permanente.
Los Protocolos propuestos como
Guías de manejo de Medicina basada en
la Evidencia para la lesión cerebral grave
FERNANDO SANJUÁN MARTÍN
NEUROCIRUJANO
COORDINADOR DE LA UNIDAD
DE LESIONADOS CEREBRALES
DE BURGOS
ABSTRACT
Advances made during the past
decade at basic investigation, clinic,
farmacologic and technologic
level, are allowing a better
knowledge of the Central Nervous
System, and hence a better
handling/management of patients
who suffer acquired brain damage.
However, these advances do not find
their correspondence neither
at the immediate nor late post critic
phases.The creation of Brain Injury
Monographic Hospitable Units
in order to take benefits both
from clinic and neurorehabilitation
procedures as suitable
as possible is suggested.

tación: Las ayudas técnicas facilitan la
estabilidad y extensión de pelvis, sis-
tema de sujeción de la zona lumbar
y dorsal dejando cinturas escapulares
libres y región cervical. Todo esto
permite que el paciente tenga un
que dio lugar a una clasificación:
"LA POSTURA • Clase I: Donde se incluían estudios
ES LA SOMBRA prospectivos controlados y a doble
DEL MOVIMIENTO" ciego.
• Clase II: Que abarcaba los estudios
Berta Bobath clínicos y trabajos retrospectivos
adquirida, de naturaleza traumática o PA L A B R A S C L AV E
vascular, están contribuyendo considera-
blemente a la normalización de las LESIÓN CEREBRAL
actuaciones, en cierto modo anárquicas, FASE POSTCRÍTICA
que venían aplicándose hasta mediados NUEVAS TECNOLOGÍAS
los años 90 en todo el mundo. Su rápida

46 MinusVal MinusVal 47
RO 28-51 29/11/02 18:47 Página 48
• Nuevos Enfoques en una Patología Emergente •
difusión y amplia adopción por las dife-
rentes Sociedades Científicas han sido
una constante desde entonces.
Paulatinamente, han ido surgiendo
diferentes Unidades de Investigación
Clínica y tratamiento de Neurotrauma-
tología y de Ictus en los hospitales de la
Red Sanitaria pública.Tecnológicamente,
se ha ampliado el arsenal diagnóstico y
terapéutico hospitalario, con aparataje
de alta resolución (Xenón – TAC, RM
dinámica, Spectrometría – RM, etc.), y
se ha dotado a las Unidades de Cuida-
dos Intensivos de muchos sistemas de
medida y registro en buen número de
ellas (SJO2, FSC, PPC, PIC, Doppler
transcraneal,...), haciendo posible el
acceder de esta forma a una informa-
ción y control, que permite seguir las
recomendaciones de los protocolos
desarrollados sin dificultades. En el cam-
po farmacológico, serán en estos hospi-
tales más seleccionados donde se des-
arrollará la 3ª fase experimental de algu-
nos medicamentos.
No obstante, mantener la investiga-
ción clínica de forma activa supone un
mayor nivel tecnológico, que exige a los
profesionales otro esfuerzo suplementa-
rio obligándoles a recurrir, en muchas
ocasiones, al compromiso de firmas
comerciales o entidades privadas para
obtener el equipamiento y/o los recur-
sos económicos necesarios para acome-
ter sus investigaciones (PtiO2, microdiá-
lisis cerebral,...).
Sin el menor género de dudas, se ha
conseguido frenar la mortalidad y mejo-
rar la morbilidad de manera significativa
con la adopción de estos criterios. No
obstante, estos supervivientes, que con-
tinúan siendo personas, no hay que olvi-
darlo, seguirán precisando de una asis-
tencia clínica que denominamos postcrí-
tica y que, a mi entender, no se les pro-
porciona de forma adecuada en estos
hospitales exclusivos a los que nos
hemos referido, y tampoco creo que les
corresponda esta labor.
48 MinusVal
“Es conocido que no menos de
18.000 personas, se ven afectadas
por una lesión cerebral grave adquirida
anualmente en España,
de éstos una tercera parte
son de origen traumático y
casi las dos terceras partes restantes
resultan de
accidentes cerebrovasculares”
Es conocido que no menos de 18.000
personas, se ven afectadas por una lesión
cerebral grave adquirida anualmente en
España, de éstos una tercera parte son
de origen traumático y casi las dos ter-
ceras partes restantes resultan de acci-
dentes cerebrovasculares.
Una serie de inquietantes interrogan-
tes nos surgen inmediatamente:
PET que muestra hipometabolismo orbitofrontal y temporal derecho
el aparente desinterés y escepticismo
demostrado por profesionales y autori-
dades posteriormente.
Sería lícito preguntarse si el problema ter-
mina o comienza ahí,una vez descargados de
las Unidades de Cuidados Intensivos.
La llamada fase de “estabilidad” clíni-
ca puede tardar varios meses en pro-
ducirse, incluso más en las lesiones de
etiología traumática. Entre tanto, ¿cuá-
les son los procedimientos afrontados
en los hospitales generales de cara a su
• ¿Dónde son ubicados estos pacien-
tes postcríticos?
• ¿Cómo son atendidos clínicamente?
• ¿Qué tipo de tratamiento neuro-
rrehabilitador reciben?
Resulta desproporcionado y paradóji-
co la ingente cantidad de medios tecno-
lógicos, humanos y económicos, desple-
gados en la fase aguda de la lesión para
Fusión de PET y RM para el estudio anatomometabólico del cerebro
• Nuevos Enfoques en una Patología Emergente •
manejo neurorrehabilitador?, ¿deberá
ser, tan sólo, la naturaleza la que obre
o será recomendable potenciarla
simultáneamente?
NEUROPLASTICIDAD
Entendemos por Neuroplasticidad la
capacidad de adaptación del cerebro a
una determinada situación. Según las
diferentes publicaciones al respecto, el
plazo más óptimo para actuar, y por tan-
to inducir modificaciones, es durante el
primer año. El trabajo y la dedicación,
pues, durante este lapso influirá categó-
ricamente en el resultado final.
En el periodo postcrítico hospitalario,
y es duro reconocerlo, el paciente está
confinado a la espera y superación de
determinadas complicaciones clínicas. En
el mejor de los casos, la fisioterapia mus-
culoesquelética durante algunos minutos
es la mejor propuesta ofertada a estos
pacientes (salvo honrosas excepciones)
y, eso sí, el cariño de los familiares.
El colectivo médico en general, y los
especialistas directamente implicados en
particular, son conscientes de la escasez de
la oferta existente para el manejo de estas
patologías y, además, se muestran recelosos
sobre el beneficio que pueda obtenerse.
Ha llegado el momento de demostrar
lo contrario. Abordar las lesiones cere-
brales de forma rigurosa en Unidades
Monográficas Hospitalarias desde la fase
postcrítica inmediata, es el desafío plan-
teado en los albores del Siglo XXI.
A través de los últimos siete años, en
los que nos hemos dedicado en exclusiva
al tratamiento del Daño Cerebral Adqui-
rido en una Unidad Monográfica Hospi-
talaria, se han ido perfilando y determi-
nando las necesidades que precisan estos
pacientes para un manejo lo más adecua-
do posible, clínico y de rehabilitación.
Las siguientes reflexiones, por ello, no
resultan improvisadas y se fundamentan
en el aprendizaje que los pacientes, las
familias, la literatura y las investigaciones
propias y de colaboración nos han ido
proporcionando.
¿Cuáles son las características
ideales que deben ser exigidas a
una Unidad Monográfica Hospitala-
ria del Daño Cerebral a grandes
rasgos?
1. Edificio de construcción horizon-
tal libre de barreras arquitectónicas.
2. Estructuras modulares diferen-
ciadas y señalizadas interiormen-
MinusVal 49
RO 28-51 29/11/02 18:47 Página 50
• Nuevos Enfoques en una Patología Emergente •
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patients with severe head injury.
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50 MinusVal
“Abordar las lesiones cerebrales
de forma rigurosa en
Unidades Monográficas Hospitalarias
desde la fase postcrítica
inmediata es el desafío planteado
en los albores del Siglo XXI”
te para favorecer los desplaza-
mientos y evitar los tiempos
muertos.
3. Dotación de Servicios Tronca-
les, Hematología, Laboratorio,
R a d i o l o g í a , N e u ro f i s i o l o g í a ,
Anestesia y Reanimación, UCI
General y Pediátrica, Quirófanos
y Rehabilitación.
4. Unidades de Investigación Clínica,
Básica y Docente.
5. Comisiones Técnico – Asistencial,
de Ética, de Calidad y de Atención al
Paciente (asistencia social).
6. Dotación de especialistas médi-
cos, paramédicos, de enfermería,
etc., con un índice personal/pacien-
te entre 2’1 y 2’3.
7. Áreas de Gerencia, Dirección,
Administración y Suministros.
Por otra parte, una vez cumplimentado
el Protocolo desarrollado entre la
U.L.C. de Burgos y especialistas de UCI
de dos grandes Comunidades Autóno-
mas, permitirá conocer con bastante
aproximación toda la evolución del
proceso y los procedimientos utiliza-
dos, así como el estado del paciente al
alta de la UCI, momento apropiado
para la derivación a una Unidad Mono-
gráfica Hospitalaria.
El conocimiento de la situación cere-
bral postcrítica es imprescindible a la
hora de abordar los planteamientos
terapéuticos neurorrehabilitadores, así
como ir reconociendo y cuantificando la
evolución posterior.
1. Con esta intención, hemos des-
arrollado a lo largo de los últimos
años Escalas de Valoración con
muestras de 100 pacientes en dife-
rentes áreas: Motora Gruesa, de Psi-
comotricidad Fina, Neurocognitiva,
Comportamental, de Aprendizajes
Básicos y de la Primera Fase Deglu-
toria.
2. Se ha dispuesto de un laboratorio
de voz, audición, habla y lenguaje,
totalmente informatizado. La espiro-
metría computerizada, la rinofibros-
copia, gastroscopia y los potenciales
evocados de tronco cerebral forman
la parte tecnológica.
3. El Departamento de Neurofisiolo-
gía Clínica dispone de aparataje para
la realización de: EEG convencional,
Cartografía Cerebral con programas
de análisis de energía, potencia y
coherencia, Potenciales Evocados
Auditivos, Visuales y Somatosenso-
riales, P300, EMG, Polisomnografía y
Vídeo EEG.
4. La TAC y RM de alto campo deben
ser imprescindibles para estudios
funcionales y espectrométricos.
5. La realización de Estudios Metabó-
licos mediante PET, forman parte,
igualmente, de los protocolos que
desde hace años son practicados a
nuestros pacientes.
6. La utilización de la Magnetoencefa-
lografía – RM, última técnica que
hemos incorporado al arsenal diag-
nóstico, nos permite el conocimiento
somatotópico de la corteza cerebral.
A través de las pruebas referenciadas,
conocemos la situación cerebral en sus
diferentes aspectos: somatotópico, meta-
bólico, electrofisiológico y bioquímico;
• Nuevos Enfoques en una Patología Emergente •
mostrarse a la vez lejano y accesible,
enigmático y desafiante, que va siendo
vencido de forma infinitesimal, siendo
aún enorme el camino por recorrer.
El arsenal del que disponemos para su
abordaje en los diferentes órdenes no ha
sido pensado para patologías postcríticas
adquiridas pero, no cabe duda, que apli-
cado en estas circunstancias se está
mostrando enormemente eficaz.
El normalizar las mejores propues-
tas clínico – terapéuticas a los pacien-
tes afectados por una lesión cerebral
grave adquirida en fase postcrítica,
deberá pasar por una serie de procedi-
mientos similares en cuanto a rigor y
calidad, a los desarrollados para la con-
Cartografía cerebral con disminución de la actividad eléctrica a nivel temporoparietal fección de las Guidelines de manejo de
derecha y bioccipital la fase aguda, con las distancias que
puedan separar ambas situaciones clí-
nicas.
además, junto a la clínica y otros tests y • Concretar, con más precisión, el
escalas reconocidas, nos aproximan, en grado de discapacidad actual y/o Necesitamos que se les otorgue un
mayor medida, a la verdadera realidad residual. voto de confianza a los profesionales
del cerebro, dando lugar a: • Ayudar a la Medicina Legal y Foren- que con seriedad y respeto están
• Plantear mejores tratamientos con se con peritaciones mucho más rigu- dedicados a estos menesteres, y que
mayor concreción y especificidad. rosas. se discierna con la mayor objetividad
• Validar la utilidad de los mismos. posible el grano de la paja. No todo es
• Cuantificar los resultados de forma La gran evolución experimentada por válido, es preciso que se exija la máxi-
numérica y centesimal. la informática aplicada a la tecnología ma severidad tanto a los profesionales
• Determinar la temporalidad de los médica y los nuevos descubrimientos rea- como a los Centros inmersos en esta
tratamientos. lizados a nivel investigador en los últimos tarea; de lo contrario, la falta de cre-
• Establecer diferencias y porcenta- años, han ampliado el horizonte del cono- dibilidad retrasará la confianza de la
jes con parámetros de normalidad y cimiento hasta límites insospechados. clase médica y habremos perdido una
estandarizados en función de la edad magnífica oportunidad de continuar
y del sexo, y consigo mismo a través El Sistema Nervioso Central, el refe- en la línea ascendente que hemos ini-
del tiempo. rente principal del ser humano, parece ciado. •
“Entendemos por Neuroplasticidad la capacidad de adaptación
del cerebro a una determinada situación.
El plazo más óptimo para actuar, y por tanto introducir
modificaciones, es durante el primer año.
El trabajo y la dedicación, pues, durante este lapso
influirá categóricamente en el resultado final”
MinusVal 51
RO 52-75 29/11/02 20:25 Página 52

• Valoración Inicial y Seguimiento Evolutivo de la Actividad Eléctrica Cerebral Mediante Cartografía • • Valoración Inicial y Seguimiento Evolutivo de la Actividad Eléctrica Cerebral Mediante Cartografía •

VALORACIÓN INICIAL En sujetos con daño cerebral adquirido

(DCA), los valores energéticos de la banda
Alfa (patrón de normalidad), son inferiores
La introducción de estas técnicas nos
amplían el campo del conocimiento
cerebral más allá de lo que la clínica y la
como las que se presentan en la lesión
cerebral grave adquirida.
Como ilustración, se presenta el estu-

Y SEGUIMIENTO EVOLUTIVO a - 1.96,y en el mapa de color presentan un

tono azul claro.Los valores de la banda Del-
ta, son superiores a + 1.96, en el mapa de
neuroimagen nos permitían, resultando
sumamente efectivas a la hora de valorar
situaciones de gran complejidad, escasa-
dio de un paciente afectado por daño
cerebral adquirido de etiología traumática.
A - Análisis Estadístico Inicial.

DE LA ACTIVIDAD color presentan un tono rojo – amarillo. mente conocidas de forma intrínseca, B - Análisis Evolutivo. •

ELÉCTRICA CEREBRAL
MEDIANTE CARTOGRAFÍA
DR. A. MERCADO URDANIVIA
NEUROFISIÓLOGO
PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD
CASTELLANO LEONESA DE
NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA
DR. F. SANJUÁN MARTÍN
COORDINADOR DE LA UNIDAD
SE PRESENTA EL EJEMPLO DE UN PACIENTE POSTCRÍTICO CON
DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO DE ETIOLOGÍA TRAUMÁTICA ESTU-
DIADO MEDIANTE CARTOGRAFÍA CEREBRAL. SE COMPARA, INI-
CIALMENTE, CON UNA POBLACIÓN SANA DE ANÁLOGAS CARAC-
TERÍSTICAS Y, POSTERIORMENTE, CONSIGO MISMO. UN TRATA-
MIENTO NEURORREHABILITADOR ADECUADO PODRÍA SER EVA-
LUADO CON ESTE MÉTODO.

DE LESIONADOS CEREBRALES DEL
HOSPITAL CRUZ ROJA DE BURGOS
PA L A B R A S C L AV E
CARTOGRAFÍA CEREBRAL,
ANÁLISIS ESTADÍSTICO INICIAL,
ANÁLISIS EVOLUTIVO,
DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO,
PROGRAMA DE
NEURORREHABILITACIÓN
ABSTRACT
An example of post critical patient
with acquired brain damage of
traumatic etiology studied by means
of brain mapping is presented.
The patient is initially compared with
a healthy population of
analogous characteristics and,
subsequently, with his/her initial
study. An adequate neurorehabilita-
tion medical program could be
evaluated using this method.
M
ás allá de los estudios
convencionales electro-
encefalográficos, la car-
tografía cerebral pro-
porciona un análisis mucho más porme-
norizado de la actividad eléctrica cerebral.
El estudio propuesto tiene dos objetivos:
A - Comparar la situación inicial de
un cerebro dañado con el de una
población sana análoga en edad y
sexo. (Análisis Estadístico Inicial).
B - Establecer las diferencias evoluti-
vas que vayan apareciendo. (Análisis
Evolutivo).
En una persona sana, en vigilia y con los
ojos cerrados, el ritmo alfa (7.5 – 12.5 Hz)
domina el EEG, dicha actividad es indica-
dora de normalidad. En estas mismas con-
diciones el porcentaje de actividad delta
(2.5 – 4.5 Hz) es mínimo y su aparición es
indicadora de lesión o disfunción.
Se recoge la actividad eléctrica cere-
bral en reposo, y con los ojos cerrados,
mediante 19 electrodos de superficie
colocados siguiendo el Sistema Interna-
cional 10 – 20, seleccionando fragmen-
tos del registro EEG libres de artefactos
para la obtención de las cartografías.
La señal de la actividad eléctrica cere-
bral se descompone en las distintas fre-
cuencias (delta, theta, alfa, beta), realizán-
dose un análisis espectral utilizando la
Trasformada Rápida de Fourier, obte-
niendo la energía de cada banda y su dis- ANÁLISIS ESTADÍSTICO INICIAL ANÁLISIS ESTADÍSTICO INICIAL
tribución espacial. DE POTENCIA DELTA DE POTENCIA ALFA
Los resultados se expresan tanto en Comparando con el patrón de normalidad se objetiva un aumento de la Comparando con el patrón de normalidad se objetiva un descenso gene-
forma de mapas, en los que cada rango de energía delta (indicadora de disfunción) en regiones bifrontales y temporo – ralizado de la energía alfa,de predominio en regiones frontales izquierdas y
energía se corresponde con una gama de parietales derechas por una parte evidenciable en el mapa de color con temporales derechas, por una parte evidenciable en el mapa de color con
color, como de forma numérica, por lo tono rojo claro,y por otra con los valores numéricos superiores a + 1.96 tono azul claro, y por otra los valores numéricos inferiores a - 1.96
que puede cuantificarse porcentualmente
con mayor objetividad y precisión.
La diferencia considerable en un pará-
metro determinado, con respecto a su
valor medio en la población de sujetos
normales de la misma edad, es una evi-
dencia de anormalidad.
La transformación estadística “Z” es
capaz de expresar esta diferencia en uni-
dades de desviaciones típicas, facilitando
así su interpretación.
El signo de la magnitud “Z” indica la direc-
ción de la posible anomalía: por exceso (+),
o por defecto (-). Los rangos de “normali-
dad” en una persona sana, se sitúan con una ANÁLISIS EVOLUTIVO DE POTENCIA DELTA (215)
probabilidad del 95%, entre ± 1.96; fuera de Comparando la energía delta basal con la de este último mes, se registra una disminución de las potencias de esta banda en regio-
este intervalo se considera anormal. nes temporo-parieto-occipitales izquierdas.Visualmente se objetiva por el incremento de las gamas azules en dichas areas.

52 MinusVal MinusVal 53
RO 52-75 29/11/02 20:26 Página 54

• Valoración Inicial y Seguimiento Evolutivo de la Actividad Eléctrica Cerebral Mediante Cartografía • • Evaluación Cognitiva y Emocional después del Daño Cerebral Traumático Orientado a la Rehabilitación •

ANÁLISIS EVOLUTIVO DE POTENCIA ALFA (215)

Comparando la cartografía basal con la realizada en este último mes se registra un aumento porcentual de la energía alfa genera-
EVALUACION COGNITIVA
lizado de predominio en regiones témporo-parieto-occipitales izquierdas, que se evidencia visualmente por el incremento de las
gamas claras de la escala lateral. Y EMOCIONAL DESPUÉS DE DAÑO
CEREBRAL TRAUMÁTICO
ORIENTADA A LA REHABILITACIÓN
BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA COMPUTARIZADA SEVILLA (VERSIÓN 2.0)

LA PLANIFICACIÓN DE LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA REQUIERE QUE EL NEUROPSICÓLO-

GO CONTEMPLE LA MÁXIMA Y MEJOR INFORMACIÓN POSIBLE SOBRE EL ESTATUS COGNITIVO Y EMO-
CIONAL DEL PACIENTE A REHABILITAR. LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA ES IMPRESCINDIBLE,Y
ES EL PRIMER ESCALÓN, EN EL PROCESO DE REHABILITACIÓN.TRADICIONALMENTE LA EVALUACIÓN
SE VENIA HACIENDO CON PRUEBAS DE PAPEL Y LÁPIZ, LA INCLUSIÓN DEL ORDENADOR EN EL ARMA-
MENTARIUM DE LOS NEUROPSICÓLOGOS HA SUPUESTO UN IMPORTANTE AVANCE EN LA PRECISIÓN
Y EN LA CONFIABILIDAD DE LOS DATOS OBTENIDOS. ESTE ARTICULO PRESENTA LA VERSIÓN 2.0 DE LA
BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA COMPUTARIZADA SEVILLA (BNS), DISEÑADA PARA OBTENER DATOS DE
ÁREAS CLAVES DEL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO, ESPECIALMENTE ASOCIADAS A LAS
ZONAS CEREBRALES FRONTALES, TEMPORALES, PARIETOOCCIPITALES Y LIMBICAS. LA BNS EXPLORA
LOS PROCESOS ATENCIONALES, LA HEMIANOPSIAS Y CUADRANTAPNOSIAS, LOS PROCESOS DE RAZO-
NAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y FUNCIONES EJECUTIVAS, LOS TRASTORNOS DE MEMORIA
Y LOS CAMBIOS EMOCIONALES DERIVADOS DEL DAÑO NEUROLÓGICO. LA BATERÍA CUENTA CON
UNA ACEPTABLE VALIDEZ Y FIABILIDAD,ASÍ COMO CON ABUNDANTES DATOS NORMATIVOS.

JOSÉ LEÓN-CARRIÓN
LABORATORIO DE
NEUROPSICOLOGÍA.
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
EXPERIMENTAL.
FACULTAD DE PSICOLOGÍA.
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
GRÁFICA ENERGÍA DELTA: Disminución de dicha energía en la mayoría de las localizaciones (más acusado en P3,T3,T5, Pz), lo que
objetiva una mejoría de la actividad eléctrica cerebral en las mismas.
GRÁFICA ENERGÍA ALFA: Aumento generalizado de esta energía (de mayor intensidad en P3, O1,T5, Pz), lo cual determina una evolu-
ción favorable hacia la normalidad bioeléctrica en las areas reseñadas.
CONCLUSIÓN ANALISIS DE POTENCIAS EVOLUTIVAS (215): Comparando la cartografía realizada el día 15/05/02 con la rea- Mi agradecimiento a F. Machuca Murga, J.
lizada el día 12/09/02, se aprecia en áreas témporo – parieto – occipitales izquierdas un descenso de la energía delta (indicadora de lesión M. Barroso y Martín, y a M. Madrazo Laz-
– disfunción), y aumento porcentual de la energía alfa (patrón de normalidad bioeléctrica). Dichos resultados nos permiten demostrar una cano por su ayuda en la elaboración de
mejoría de la actividad eléctrica cerebral en este paciente. este artículo.
L
os programas de rehabilitación
neuropsicológica deben ser
diseñados con los datos obte-
nidos a través de la evaluación
neuropsicológica del paciente a tratar. La
rehabilitación no se diseña ni se realiza
solo sobre la observación clínica y con un
vacío de información sobre la compleja
estructura de las alteraciones cognitivas,
comportamentales y motoras del pacien-
te con daño cerebral. Cada paciente es
distinto y cada uno de ellos presenta un
cuadro neuropsicológico distinto (León-
Carrión, 2001); por ello cada tratamiento
neuropsicológico debe ser diseñado
específicamente para cada uno de ellos
basandose en la exploración clínica y en
los datos objetivos obtenidos a través de
la evaluación neuropsicológica.
Hasta recientemente la evaluación
neuropsicológica venía realizándose tra-
dicionalmente con pruebas de papel y
lápiz, que habiendo sido de una gran uti-
lidad, sin embargo presentaban bastantes
limitaciones para el control de todas las
variables. La instrumentación neuropsi-
cológica se ha renovado (León-Carrión y
Barroso y Martín,2001) y la inclusión del
ordenador dentro del proceso de eva-
luación neuropsicológica ha supuesto un
cambio significativo para la obtención
de información sobre el estado funcional
del paciente y para el propio proceso de
evaluación (Tabla 1).
Entre las ventajas que presenta el uso
de las pruebas computerizadas destacan
la capacidad del ordenador de seleccio-
nar y almacenar un gran número de estí-
mulos, por lo que se pueden diseñar
pruebas para medir múltiples variables al
mismo tiempo, aspecto muy útil para la
evaluación desde los enfoques cuantitati-
vo y cualitativo, permitiendo realizar un
análisis de las variables recogidas mucho
más preciso, específico y detallado. Ade-
más, otra de las ventajas es el hecho de

54 MinusVal MinusVal 55
RO 52-75 29/11/02 20:27 Página 56
• Evaluación Cognitiva y Emocional después del Daño Cerebral Traumático Orientado a la Rehabilitación •
que mediante el ordenador se pueden
obtener medidas de aspectos como la
fuerza o la latencia de una respuesta que
de otro modo son difíciles de valorar por
el examinador y que serían menos fiables
por la dificultad que supone su medición.
Y, entre otras características, la evalua-
ción por ordenador tiene una gran capa-
cidad de feed-back que hace que el pro-
ceso de evaluación sea más activo y ade-
cuado a la situación y al paciente.
En este trabajo presentamos la ver-
sión 02 de la Batería Neuropsicológica
Computarizada Sevilla (BNS) que reune
un conjunto de pruebas a través del
ordenador que facilitan la planificación y
ABSTRACT
The planification of
neuropsychological rehabilitation
requires the neuropsychologist to
contemplate the maximum amount
of, and best, information possible
about the status of patients’
cognition and emotions.
Neuropsychological evaluation is
essential and it is the first step in the
rehabilitation process.Traditionally,
evaluation was carried out via tests
done with paper and pencil; the use
of computers as new tools for
neuropsychologists has been an
important breakthrough in precision
and reliability of collected data.
This article presents the 2.0 version
of the Computerized Seville
Neuropsychological Test Battery
(BNS), designed to obtain data in
relevant areas of patients with
acquired brain injury.Tasks of the
BNS are especially associated with
the frontal, temporal,
paretal/occipital and limbic brain
zones.The BNS explores attention
processes, hemianopsia and
cuadrantapnosia, reasoning,
problem solving and executive
functions, memory disorders
and emotional changes derived
from brain injury.
The battery has an acceptable vali-
dity and reliability as well as abun-
dant normative data.
56 MinusVal
Una neuropsicóloga se dispone a administrar la Batería Neuropsicóloga Sevilla (BNS) a un
paciente con daño cerebral severo
el diseño de los programas de rehabilita-
ción de los pacientes con daño cerebral
adquirido.
• Alta capacidad de selección y almacenamiento de estímulos y datos.
• Posibilidad de medir variables psicofisiológicas.
• Eficaz mecanismo de feedback.
• Precisión.
• Rapidez.
• Fiabilidad.
(Tabla 1): Ventajas del uso del ordenador en evaluación neuropsicológica.
BATERÍA
COMPUTERIZADA
NEUROPSICOLOGICA
SEVILLA (BNS) (VERSIÓN 2.0)
La Batería Neuropsicológica Sevilla
(BNS) (León-Carrión,1994, 1998) es una
herramienta fácil de administrar y que es
utilizada para evaluar cuantitativa y cuali-
tativamente el funcionamiento cognitivo
y emocional de pacientes con trastornos
neurológicos derivados del daño cerebral
traumático, trastornos cerebrovascula-
res, tumores y demencia. Esta batería
adapta al ordenador algunas de las tareas
clásicas para evaluar las funciones cogni-
tivas, modifica y perfecciona otras y final-
mente desarrolla un novedoso inventario
para recoger datos sobre cambios emo-
cionales en pacientes neurológicos. Se
usa para evaluar las consecuencias cogni-
tivas, conductuales y emocionales del
daño cerebral, así como para el diseño de
programas neuropsicológicos y para eva-
luar la eficacia de la rehabilitación. La ver-
sión 2.0 supone unos importantes avan-
ces respecto a la versión 1.0 en cuanto al
manejo, facilidad, aplicabilidad, adaptación
a cualquier tipo de ordenador, bajo siste-
ma operativo Windows.
La facilidad de manejo de BNS, la posi-
bilidad de obtener una base de datos
sobre los pacientes, la existencia de
abundantes datos normativos, así como
su fiabilidad y su validez predictiva hacen
de la batería un práctico instrumento
para la evaluación neuropsicológica del
daño cerebral. Para conocer la validez
predictiva de la batería Pérez-Gil y
Machuca (1999) estudiaron 175 sujetos
con y sin daño cerebral. Los resultados
mostraron una alta sensibilidad de la
mayoría de los subtests que componen
la batería para clasificar a los sujetos de
acuerdo a la severidad del daño, siendo la
• Evaluación Cognitiva y Emocional después del Daño Cerebral Traumático Orientado a la Rehabilitación •
validez predictiva en algunas tareas
sobre el 90% y nunca inferior al 65%.Asi-
mismo estos autores comprobaron que
la prueba Torre de Hanoi/Sevilla es la
más efectiva para la clasificación de los
pacientes con daño cerebral según la
Glasgow Coma Scale (GCS).
La batería tiene una configuración
modular, con seis áreas de evaluación cla-
ramente diferenciadas (ver tabla 2). El pri-
mero de los módulos está centrado en la
evaluación de los mecanismos atenciona-
les, el segundo en la evaluación de las fun-
ciones cognitivas asociadas al lóbulo fron-
tal (resolución de problemas, planificación,
prospectiva) y el tercero en la evaluación
del control y las interferencias cognitivas.
La primera parte de BNS evalúa los
mecanismos atencionales: Atención Sim-
ple o Alerta Tónica, Vigilancia o Alerta
Fásica. La segunda parte aborda la evalua-
ción de la atención taquistoscópica y está
relacionada con la detección de hemiina-
tención, hemianopsias y cuadrantopno-
sias. La tercera tarea está centrada en la
evaluación del funcionamiento cognitivo
asociado al lóbulo frontal (resolución de
problemas, planificación, prospectiva), y la
cuarta se centra en la evaluación del con-
trol y la inhibición y las interferencias
cognitivas (Efecto Stroop).
La quinta parte de la batería evalúa
memoria y procesos de aprendizaje a
través de una revisión de la prueba origi-
nal de Luria: Luria`s Memory Words. Por
último la sexta parte incluye el Inventa-
rio de Cambios Emocionales y de Perso-
nalidad Neurológicos (Nechapi), para la
valoración de los cambios observados
en las emociones, la conducta y la perso-
nalidad de los pacientes con relación a su
funcionamiento premórbido.
• EVALUACIÓN DE LOS MECANIS-
MOS ATENCIONALES. SUBTESTS
DE CANCELACIÓN DE LETRAS
La evaluación de la atención es funda-
mental y uno de los procesos que antes
se afecta en los pacientes con daño neu-
rológico, jugando un papel importante en
todos los procesos cognitivos puesto que
todas las funciones psicológicas consu-
(Tabla 2): Descripción de la Batería Neuropsicológica Sevilla
men atención. Los déficit atencionales
pueden afectar a los procesos de memo-
ria, razonamiento, lenguaje, funcionamien-
to ejecutivo, etc., entre otros, por lo que
se hace imprescindible tener datos del
funcionamiento atencional en los pacien-
tes neurológicos que necesitan una eva-
luación neuropsicológica. Las pruebas
atencionales deben ser simples. Los
mecanismos atencionales son evaluados
en una serie de tareas que miden la aler-
ta y la vigilancia a través de la eficacia en
la velocidad perceptual y motora y el
tiempo de reacción. Las tareas son una
versión computerizada de la clásica tarea
de cancelación de letras, dividida en:
1- Subtest de atención simple (alerta
tónica)
2- Subtest de atención condicionada
(alerta fásica)
En los dos subtest la tarea a realizar con-
siste en que el paciente deberá pulsar la
barra espaciadora del teclado cada vez que
aparezca en el centro de la pantalla del
ordenador la letra “O” y no otra. En el pri-
mer subtest el paciente solamente tiene
que estar atento a la aparición de la letra
“O” durante un intervalo de tiempo prefi-
jado. Esta subprueba mide la capacidad de
atención simple o alerta tónica del pacien-
te, su capacidad selectiva visual, su rapidez
perceptiva y motora, y la capacidad para
poner en marcha los mecanismos de aten-
ción simple. Esta tarea determina el mínimo
de atención que se requiere para poder lle-
var acabo otros procesos cognitivos.
El segundo subtest es básicamente
similar al anterior pero presenta una
pequeña modificación referida a que el
paciente debe pulsar la barra espaciadora
cuando aparece la letra “O” solo cuando
está precedida inmediatamente de la
letra “X”. Es una tarea de atención soste-
nida o de vigilancia ante tareas monóto-
nas y poco atractivas. La capacidad para
vigilar requiere la utilización frontal del
mecanismo de activación/inhibición.
• EVALUACIÓN DE LAS HEMIA-
NOPSIAS Y DE LA HEMIATEN-
CIÓN. SUBTESTS DE ATENCIÓN
TAQUISTOSCÓPICA
El fenómeno de inatención o negligencia,
en sentido estricto, de tipo visual implica
omitir los estímulos visuales en el campo
visual izquierdo que dependen directa-
mente de las lesiones producidas en el
hemisferio derecho que suelen además
coincidir con lesiones que se localizan en
las zonas posteriores del mismo. Existen
otro tipo de alteraciones diferentes de la
anterior que son las de hemiinatención,
que se manifiestan como defectos en
alguno de los hemi-campos visuales que
no tienen porqué estar clasificados como
negligencia. Otro fenómeno diferente es
el de hemianopsia, que hace referencia a
un defecto visual que cursa con un defec-
to visual o ceguera para una de las mita-
des de un campo visual. Si dividimos el
campo visual en dos partes, obtenemos
dos campos visuales: el izquierdo y el
MinusVal 57
RO 52-75 29/11/02 20:27 Página 58
• Evaluación Cognitiva y Emocional después del Daño Cerebral Traumático Orientado a la Rehabilitación •
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58 MinusVal
derecho: y si cambiamos de plano: el
superior y el inferior. Por lo tanto se
obtienen cuatro cuadrantes visuales:
superior izquierdo, superior derecho,
inferior izquierdo, e inferior
derecho(León-Carrión,1997). Los deficits
en los hemicampos y en los cuadrantes
dar’an lugar a los distintos de memianop-
sisa: hom’onima, lateral, inferior, cuadran-
tica, etc.Todas estas alteraciones se van a
presentar cuando hacemos que el sujeto
focalice su atención hacia un punto
determinado mientras se le presenta
estimulación en cada uno de los cuadran-
tes/hemicampos visuales existentes.
Para la evaluación de los problemas de
inatención y hemianopsias se ha realizado
una prueba de cancelación de letras pre-
sentadas a través de una metodología
taquistoscópica adaptada al ordenador. En
esta prueba el paciente tiene que mantener
la mirada en un punto fijo blanco que apa-
rece en el centro del monitor,mientras van
apareciendo diferentes letras en el centro
de cada uno de los cuatro cuadrantes en
que está dividida la pantalla del ordenador.
El paciente deberá mirar fijamente el punto
blanco central y sin desviar la mirada debe-
rá pulsar la barra espaciadora solo cada vez
que aparezca la letra O. Los subtest que
componen este módulo tres:
1- Subtest de atención taquistoscó-
pica para ambos ojos.
2- Subtest de atención taquistoscó-
pica para el ojo derecho.
3- Subtest de atención taquistoscó-
pica para el ojo izquierdo.
El procedimiento de evaluación en estos
tres subtests es el mismo, a excepción del
tipo de visión utilizada en cada uno. En el
primero de ellos el sujeto tiene que realizar
la prueba con visión binocular,mientras que
en el los otros dos siguientes tiene que
emplear específicamente cada uno sus ojos
por separado en visión monocular.
• EVALUACIÓN DE FUNCIONES
COGNITIVAS ASOCIADAS AL
LÓBULO FRONTAL: LA TORRE
DE HANOI-SEVILLA
La revisión de la literatura especializada
sobre resolución de problemas, planifica-
ción, prospectiva, control, y ejecución,
asocia estas funciones al lóbulo frontal por
su afectación cuando se produce daño en
esas áreas del cerebro, especialmente en
las zonas prefrontales (Lezak, 1995; León-
Carrión, 1997). Las pruebas clásicas que se
han venido utilizando para evaluar estas
funciones son de tareas de clasificación
como the Wisconsin Card Sorting Test
(Grant y Berg, 1948), pruebas de categorí-
as como the Category Test (Halstead,
1947), o pruebas de laberintos como el the
Porteus Maze Test (Porteus, 1950). En la
actualidad los neuropsicólogos clínicos
especialistas están de acuerdo en afirmar
que las pruebas muy estructuradas no son
sensibles a los déficits que se observan
cuando se evalúan conductas-dirigidas-a-
una-meta defendiendo el uso de pruebas
poco estructuradas en las que el sujeto
debe trabajar de forma activa para descu-
brir las reglas y principios que las regulan
ya que son las que mejor pueden evaluar
esta capacidad (León-Carrión,1995).
Siguiendo este principio de utilizar una
estructuración pobre,conjuntamente con la
facilidad de corrección e interpretación,
dentro de la Batería Neuropsicológica Sevi-
lla se ha utilizado una versión computeriza-
da de la prueba de la Torre de Hanoi (Cag-
né & Smith, 1962), que debido a las modifi-
caciones efectuadas para esta versión reci-
be el nombre de Torre de Hanoi-Sevilla
(León-Carrión, 1991, 1999). La tarea consis-
te en un problema de transformación en el
que hay que conseguir un estado meta final
a partir de la ejecución de una serie de
movimientos no rutinarios en los que es
necesario aplicar estrategias de planificación
ordenadas, y habilidades complejas de reso-
lución de problemas. Los sujetos deben
establecer un plan para después ejecutarlo
y llegar a la solución correcta. Este plan
debe incluir una solución global que a su vez
se descompone en varias sub-soluciones
que deben estar secuenciadas en el tiempo
para conseguir la meta global. Todas estas
habilidades de planificación encaminadas a la
solución de un problemas complejo se ven
seriamente afectadas en las lesiones que
afectan al lóbulo frontal después de padecer
un TCE y se pueden observar al ejecutar la
• Evaluación Cognitiva y Emocional después del Daño Cerebral Traumático Orientado a la Rehabilitación •
Torre de Hanoi/Sevilla (Barroso y Martín, et
al., 1999).
La prueba consta de tres barras paralelas
entre sí y numeradas de izquierda a derecha
con los números del 1 al 3.En la barra núme-
ro 1 hay diferentes discos de diferente tama-
ño y color (de 3 a 5 a elección del experi-
mentador) formando una pirámide con el
mayor en la base y el menor en la parte supe-
rior. El objetivo que se plantea en esta tarea
es el de desplazar los diferentes discos
mediante la introducción en el teclado del
ordenador del número que consta en la vari-
lla,hasta conseguir formar una torre igual a la
inicial en la barra número 3. En la versión
Sevilla de la Torre de Hanoi se observan dos
tipos de administración, A y B, que se dife-
rencian entre sí al permitir o no que el suje-
to conozca los principios o reglas que rigen
la tarea. La administración A es la que mejor
describe el funcionamiento en resolución de
problemas ya que el sujeto debe descubrir
las reglas y principios de la prueba para poder
solucionarla de forma correcta.
Pantalla que muestra todos las variables
analizadas tras finalizar el paciente la
ejecución de la torre Hanoi/Sevilla.
Pantalla de la Torre de Hanoi/Sevilla
mientras un paciente realiza un movimiento
para construir en la posición 3 la torre de
5 discos. Esta prueba es muy sensible para
detectar los déficits de planificación
asociales a lesiones frontales.
• EVALUACIÓN DE LAS INTER-
FERENCIAS NEUROCOGNITI-
VAS. EFECTO STROOP
Cada uno de los sistemas funcionales cere-
brales posee una red neural altamente
especializada con un sistema de balance
bien controlado entre mecanismos de acti-
vación y mecanismos inhibitorios que
hacen que se encuentren activos a la vez
unos sistemas mientras otros permanecen
o bien desactivados o bien inhibidos para
mantener un nivel de eficacia y precisión Evaluación de las interferencias neurocognitivas
óptimo en los diferentes procesos cogniti- (efecto Stroop). El paciente debe decir el
vos permitiendo un funcionamiento ade- color de la palabra ignorando el contenido.
cuado (Zacks & Hasher, 1994). Los meca- Es una prueba sensible a los fenómenos de
nismos que están implicados en este doble activacion/inhibición asociadas a las zonas
proceso de activación/inhibición son prefrontales dorsolaterales y a los ganglios
varios, de entre ellos pueden destacar por de la base, entre las zonas más implicadas
su importancia, de un lado, el lóbulo fron- en esta funcion.
tal, que posee un papel central en la inhibi-
ción de información irrelevante, jugando
un papel muy importante su zona prefron-
tal dorsolateral en el mantenimiento con-
tinuado de la información que requieren
respuestas diferidas, y de otro, los ganglios
basales, que están implicados en la inhibi-
ción de algunos procesos automáticos.
La Batería Neuropsicológica Sevilla,
(BNS), incluye una adaptación informatiza-
da de la prueba clásica de Palabras y Colo-
res de Stroop, (1935), originalmente diseña-
da para estudiar interferencias perceptivas.
Los diferentes especialistas que han pre-
Protocolo de datos obtenidos en la prueba
sentado las investigaciones más relevantes
de evaluación de las interferencias
efectuadas con esta prueba están de acuer- neurocognitivas.
do en que en ella se pueden estudiar meca-
nismos de atención dividida, de funciona-
miento de los mecanismos de activa- 4. Identificación del contenido des-
ción/inhibición, y también de funcionamien- cartando el color (ambos ojos).
to del mecanismo de interferencia neuro- 5. Identificación del color descartan-
cognitiva. Esta prueba evalua, pu’es, el com- do el contenido (ojo izquierdo).
ponente inhibitorio del funcionamiento eje- 6. Identificación del contenido des-
cutivo y la capacidad del individuo de res- cartando el color (ojo izquierdo).
ponder ante situaciones de medias y altas 7. Identificación del color descartan-
interferencias neurocognitivas. do el contenido (ojo derecho).
En esta prueba se utilizan ocho subtest 8. Identificación del contenido des-
para observar los mecanismos descritos: cantando el color (ojo derecho).
1. Identificación de palabras El primer y segundo subtest introducen
monocromáticas. al paciente en la mecánica de esta prue-
2. Identificación de bloques de color. ba, y valoran su capacidad visual y de lec-
3. Identificación del color descartan- tura mínimas necesarias para realizar el
do el contenido (ambos ojos). resto de subtest que forman la prueba.
MinusVal 59
RO 52-75 29/11/02 20:28 Página 60
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• STROOP, J. Studies of interference
in serial verbal reaction. Journal of
Experimental Psychology.Vol. 18,
pp.643-662. 1935.
• ZACKS, R.; HASHER, L. Assessing
frontal lobe function in children:
views from developmental psycho-
logy. Developmental
Neuropsychology.Vol. 4, pp.199-210.
1994.
60 MinusVal
El tercer y cuarto subtest valoran el
efecto Stroop propiamente, debiendo el
paciente responder solamente a una de
las características del estímulo ,(color de
la escrituras o palabra escrita), inhibien-
do la otra.
En los cuatro últimos subtest se sigue
el mismo procedimiento que para los
referidos anteriormente dependiendo
de que la respuesta que se pide se el
color en que están escritas las palabras
omitiendo su contenido, o bien la palabra
omitiendo el color en el que está escri-
ta. El único cambio con respecto a estos
subtest es que el quinto y el sexto se
realizan con visión monocular mante-
niendo ocluido el ojo derecho, y el sép-
timo y octavo en visión monocular man-
teniendo ocluido el ojo izquierdo.
• EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS
DE MEMORIAY DEL APRENDIZAJE
Las pruebas más clásicas utilizadas en la
evaluación neuropsicológica de la
memoria verbal y de los procesos de
aprendizaje han consistido en proponer
al paciente una lista de palabras más o
menos extensa y que a través de uno o
varios ensayos debían almacenar y pos-
teriormente repetir. Basándose en esta
idea Luria desarrolla su “Curva de
Memoria” (Luria, 1966) como prueba
para evaluar la memoria a corto plazo y
que posteriormente adapta Christensen
(1974) para la valoración de los proce-
sos de aprendizaje. En la Batería Neu-
ropsicológica Sevilla se realiza una revi-
sión de dicha prueba añadiéndose nue-
vos índices sobre los procesos de apren-
dizaje y diferentes índices de memoria y
se adaptan al ordenador para su admi-
nistración y corrección, que pueden ser
interpretados cualitativa y cuantitativa-
• Irritabilidad.
• Búsqueda de sensaciones.
• Vulnerabilidad emocional.
• Sociabilidad.
• Indiferencia Afectiva.
(Tabla 3): Factores que mide el Nechapi
mente. El paciente debe recordar una lis-
ta de diez palabras que le dice el evalua-
dor al ritmo de una palabra por segundo.
Previamente el paciente estima las pala-
bras que cree que va a ser capaz de
recordar en cada uno de los intentos de
modo que se pueda valorar al final de la
prueba el grado de conocimiento que el
paciente tiene sobre su propio funciona-
miento mnésico. Esta tarea se repite
durante 10 intentos, independientemen-
te de que el paciente logre o no recor-
dar todas las palabras. Treinta minutos
después de finalizar el último intento se
le pide al paciente que diga todas las
palabras que recuerde sin que el evalua-
dor se las lea previamente, de modo que
pueda obtenerse información sobre el
grado de consolidación de la memoria
del paciente.Además se obtienen índices
sobre los efectos de primacía y recencia,
contaminación mnésica, volumen de
memoria, y ganancia mnésica entre otros
(tabla 3).
• INVENTARIO DE CAMBIOS DE
PERSONALIDAD NEUROLOGICOS
Clásicamente la evaluación de los aspec-
tos emocionales no se incluía como par-
te de la evaluación neuropsicológica,
pero hoy en día se ha convertido en un
aspecto esencial para el diseño de pro-
gramas de rehabilitación. Por ello esta
batería incluye una prueba específica
para la evaluación de los cambios emo-
cionales que presentan los pacientes tras
sufrir daño cerebral, asi como monitori-
zar en el tiempo los cambios y progresos
que el paciente va obteniendo con el tra-
tamiento farmacologico y/o psicotera-
peutico aplicado.
El NECHAPI es una herramienta clíni-
ca diseñada especialmente para observar
• Evaluación Cognitiva y Emocional después del Daño Cerebral Traumático Orientado a la Rehabilitación •
los cambios emocionales que con más personales muy intensamente, son CONCLUSIONES
frecuencia se presentan en pacientes que fácilmente influenciables, y con ten-
han sufrido TCE, enfermedades cerebro- dencia a la depresión y la frustración. La evaluación neuropsicológica
vasculares, tumores cerebrales y otras 4. Sociabilidad: Este factor mide la debe ser precisa y confiable para
alteraciones neurológicas. Este inventario cantidad de relaciones sociales que poder diseñar a partir de ella el
consta de 40 ítems ante los que el fami- tiene el paciente, si las puntuaciones programa de rehabilitación que un
liar debe asignar una puntuación entre 1 y son altas suelen ser personas con faci- determinado paciente con daño
5 dependiendo de cómo crea que definen lidad para las relaciones sociales, que cerebral debe seguir.
al paciente, siendo la puntuación de 5 indi- se sienten cómodas en las situaciones El uso de ordenadores para la
cativa de una alta frecuencia de ocurren- donde están rodeadas de gente. evaluación neuropsicológica en
cia y la de 1 de mínima frecuencia. Existen 5. Indiferencia Afectiva: Lo que ningún caso sustituye al
también puntuaciones intermedias. El indica una puntuación alta en éste fac- neuropsicólogo pero es fundamental
familiar debe puntuar cada ítem dos tor es la dificultad para sentirse moti- para su labor, aportando precisión en
veces, la primera puntuación para referir- vado por las cosas. También se obser- la recogida de datos y una mayor
se al paciente con anterioridad a la afec- va una frialdad emocional ante las pro- fiabilidad Inter.-examinadores.
tación neurológica sufrida y la segunda puestas y pensamientos de los demás. El neuropsicólogo experto debe
para referirse a su estado actual. observar los datos y la ejecución de
Los 40 ítem de esta prueba se agru- Según un estudio realizado por Madrazo
las tareas que los pacientes realizan y
pan en 5 factores (ver Tabla 3) que reco- et al en 1999, se observaron que los
de ellos inferir un juicio clínico; el
gen las puntuaciones que los familiares cambios observados en pacientes que
ordenador facilita ésta tarea
observan en el paciente en cuanto a su: habían sufrido un TCE grave se mostra-
y la hace más confiable.
1. Irritabilidad: Las puntuaciones ron cambios significativos en aspectos
Dentro de las pruebas
elevadas en éste factor indican que emocionales y comportamentales,
hay una tendencia a ser más sensible según los valores de referencia del neuropsicológicas computarizadas
a ofensas y por lo tanto a interpretar NECHAPI (León-Carrión, 1998). En para la valoración de las
las situaciones como amenazantes. dicho estudió se observó que la vulne- consecuencias del daño cerebral
También indica que las respuestas rabilidad emocional es el factor que con toman un papel predominante
ante situaciones aparentemente nor- más frecuencia presenta cambios en aquellas que proporcionan un siste-
males pueden ser agresivas. este tipo de pacientes, un 75% de ellos ma de evaluación coherente y que
2. Búsqueda de Sensaciones: van a volverse más vulnerables emocio- evalúan aspectos cognitivos,
Cuando se observan altas las pun- nalmente, según los valores de referen- emocionales y comportamentales,
tuaciones en este factor suelen cia de la prueba; también se encontró mediante la inclusión de diferentes
hacer referencia a personas que bus- que el factor irritabilidad cambia en un grupos de pruebas. Estas pruebas
can experimentar sensaciones nue- alto porcentaje de los pacientes, siendo deben ofrecer datos normativos
vas que además pueden implicar significativo en el 56.25%. Los datos estandarizados.
algún tipo de riesgo. Se ha observa- indicaron que el factor búsqueda de La Batería Neuropsicológica Sevilla
do que este factor era alto en jóve- sensaciones disminuyó un 23% de media cumple con los presupuestos
nes afectados de TCE antes de sufrir en estos pacientes y era significativo en planteados para la evaluación del
el accidente. el 50% de ellos. Los cambios observados daño cerebral, cubriendo áreas
3. Vulnerabilidad Emocional: Las y el porcentaje de pacientes que pre- claves para el diseño de los
Personas que en este factor puntúan sentaron dichos cambios se muestran programas de rehabilitación de
alto suelen vivir sus relaciones inter- en la tabla 4. • pacientes con daño cerebral
adquirido.
La BNS ofrece una alta fiabilidad y
FACTORES QUE MIDE NECHAPI % DE PACIENTES CON CAMBIO SIGNIFICATIVO
validez para el diagnóstico
• Irritabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56,25%
(cualitativo y cuantitativo),
• Búsqueda de sensaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50%
para la clasificación de la severidad
• Vulnerabilidad emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75%
del daño, así como para seguir
• Sociabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25%
la evolución de los pacientes
• Indiferencia Afectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37,5%
a través del proceso
(Tabla 4): Porcentaje de pacientes que muestran cambios significativos de rehabilitación.
MinusVal 61
RO 52-75 29/11/02 20:28 Página 62
EL MODELO DE
REHABILITACIÓN CRECER
PARA EL DAÑO CEREBRAL
ADQUIRIDO
LA REHABILITACIÓN DE LAS SECUELAS CONSE-
CUENTES AL DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO
(TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS, TRAS-
TORNOS CEREBROVASCULARES, TUMORES CERE-
BRALES Y OTROS) ES UNA NECESIDAD SOCIAL. EL
PRESENTE TRABAJO PRESENTA EL MODELO CRE-
CER DE REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINAR,
INTEGRAL, E INTENSIVO PARA PACIENTES CON
DAÑO CEREBRAL. LOS PROGRAMAS DE REHABILI-
TACIÓN SON DISEÑADOS ESPECÍFICAMENTE
PARA CADA PACIENTE SEGÚN LOS DÉFICIT QUE
ESTE PRESENTA Y SON LLEVADOS A CABO POR
DISTINTOS PROFESIONALES ESPECIALIZADOS EN
DAÑO CEREBRAL Y EN TÉCNICAS CONCRETAS DE
REHABILITACIÓN PARA ESTOS PACIENTES. SE DES-
CRIBEN LOS DISTINTOS OBJETIVOS DE TRATA-
MIENTO EN NEUROPSICOLOGÍA, FISIOTERAPIA,
LOGOPEDIA,Y TERAPIA OCUPACIONAL Y FUNCIO-
NAL. SE HACE ESPECIAL REFERENCIA A LAS TÉC-
NICAS DE REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS
DEL EQUILIBRIO Y DE LA POSTURA, DE LA HEMI-
PLEJIA Y DE LA HEMIPARESIA, ASÍ COMO DE LA
62 MinusVal
Mª DEL ROSARIO DOMÍNGUEZ
MORALES
DIRECTORA MÉDICO
CENTRO DE REHABILITACIÓN
DE DAÑO CEREBRAL C.RE.CER.
SEVILLA
ESPASTICIDAD, EN PARTICULAR A TRAVÉS DEL SIS-
TEMA COMPUTARIZADO REMIOCOR 02. ETC. SE
ESPECIFICAN LAS DIRECTRICES FUNDAMENTALES
PARA LA EFICACIA DE ESTE TIPO DE PROGRAMAS.
FINALMENTE SE PRESENTA UNA REVISIÓN DE LOS
RESULTADOS DE DIFERENTES TRABAJOS OBTENI-
DOS EN BASE A PROGRAMAS HOLÍSTICOS DE
REHABILITACIÓN, DESARROLLADOS EN EL CEN-
TRO DE REHABILITACIÓN DE DAÑO CEREBRAL
C.RE.CER. DE SEVILLA. LOS RESULTADOS PUBLICA-
DOS MUESTRAN UN NIVEL MEDIO DE RECUPERA-
CIÓN POR ENCIMA DEL 60% EN AQUELLOS
PACIENTES QUE HAN LLEVADO A CABO EL PRO-
GRAMA DE REHABILITACIÓN DURANTE 6 MESES.
SE CONCLUYE QUE LA REHABILITACIÓN DEL
DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO ES IMPRESCINDIBLE
PARA QUE LOS PACIENTES CONSIGAN EL MÁXI-
MO DE INDEPENDENCIA POSIBLE. EN CONCRETO
PARA TODOS AQUELLOS QUE PUEDAN SER SOME-
TIDOS A ESTE TIPO DE PROGRAMAS,Y COMO CON-
SECUENCIA PUEDAN VOLVER A SU VIDA FAMILIAR,
ESTUDIANTIL, LABORAL Y SOCIAL.
• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •
E
n España la incidencia de los
traumatismos craneoencefáli-
cos (TCEs) es similar a la de
los países de su entorno social
y político, situándose entre los 150-250
casos por cada 100.000 habitantes, lo que
viene a suponer del orden de unos
80.000-100.000 nuevos casos al año de
TCEs en nuestro país. De todos estos
casos, unos 2.000 serán considerados
como grave (GCS<8) y presentarán serias
secuelas motoras y neuropsicológicas que
le incapacitarán para desarrollar un traba-
jo habitual y para las actividades de la vida
diaria (León-Carrión, 1998).
La otra gran patología de daño cere-
bral que requiere de una pronta y espe-
cializada rehabilitación son los trastornos
cerebrovasculares, con una prevalencia
muy alta en nuestro país. Sólo en Andalu-
cía existen más de 300.000 personas que
anualmente tienen ingreso hospitalario
por esta causa. Los datos publicados
recientemente por el Boletín Epidemio-
lógico Español, la señalan como la prime-
ra causa de mortalidad en España en las
mujeres y la segunda en los varones
(Díez-Tejedor, 1998). Según la Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS), la enfer-
medad cerebral vascular representa la
tercera causa de muerte y la primera de
invalidez en los adultos. Siendo importan-
te dicha mortalidad, lo es más el grado de
discapacidad que producen con el consi-
guiente costo sociosanitario (Castillo,
1995). Cada año medio millón de perso-
nas padecen un Accidente Cerebro Vas-
cular (AVC); dos tercios de ellos sobrevi-
ven y deben enfrentarse a una prolonga-
da e incapacitante enfermedad (Balmase-
da, 2000). El AVC produce una discapaci-
dad prolongada, gran parte de la cual es
de tipo mental. En la mayoría de los casos
estas secuelas de tipo mental son más
incapacitantes que las físicas.
La rehabilitación de las secuelas deri-
vadas del daño cerebral adquirido, por lo
tanto, hoy, es un imperativo actual debi-
do a su incidencia y a como estas secue-
las afectan a la calidad de vida de los
pacientes y sus familiares. No atender la
rehabilitación de estos pacientes puede
Entrada al Centro de Rehabilitación de
Daño Cerebral (C.RE.CER)
ser incluso considerado como negligen-
cia social ( León-Carrión y Chacartegui,
2002). En general, el sistema público
español de salud proporciona algún tipo
de rehabilitación física para estos pacien-
tes, sin embargo, no sucede lo mismo
con la recuperación de las secuelas neu-
ropsicológicas que quedan después del
daño cerebral. Son precisamente estas
últimas las que más van a afectar a todas
las esferas de la vida personal, pública y
privada de los pacientes, e impiden que
el paciente pueda llevar una vida acepta-
ble y de independencia personal y legal
en su entorno familiar y social (León-
Carrión, 1994), sin embargo este tipo de
secuelas suelen quedar desatendidas.
En este trabajo describimos el mode-
lo, pionero en España, de rehabilitación
multidisciplinar, integral e intensivo para
personas con daño cerebral adquirido
CRECER.
EL PROGRAMA
DE REHABILITACIÓN
INTEGRAL INTENSIVO
Y MULTIDISCIPLINAR
C.RE.CER.
La principal característica de los progra-
mas CRECER es que son multidisciplina-
res, integrales, e intensivos. El daño cere-
bral traumático provoca trastornos y
alteraciones múltiples que afectan a dife-
rentes áreas y sistemas cerebrales, dan-
do como resultados trastornos muscu-
lares, sensitivos, motores, cognitivos,
comportamentales, emocionales y socia-
les, entre otros. Cada sistema es rehabi-
litado por aquellos profesionales espe-
cializados en ellos. La rehabilitación de
las secuelas del daño cerebral no puede
ni debe ser realizada por personal no
especializado en daño cerebral: ni todos
los médicos están especializados en
rehabilitación del daño cerebral, ni
todos los psicólogos, ni todos los logo-
pedas, ni todos los fisioterapeutas. El
éxito de la rehabilitación depende
mucho de la experiencia rehabilitadora
específica de cada profesional. La filoso-
fía y la práctica de CRECER es que
todos sus profesionales han de ser espe-
cialistas en daño cerebral especializados,
y además, en técnicas concretas. Por lo
tanto la rehabilitación se realiza por un
equipo multidisciplinar según un diseño
de tratamiento individualizado para cada
paciente. A CRECER se tiene acceso
tanto a nivel privado como a traves de
companias aseguradoras.
A diferencia de otros enfoques en
rehabilitación, el tratamiento integral va
a proporcionar al paciente con daño
cerebral, el marco adecuado para su
recuperación, ya que va a abordar el
caso desde todos los ángulos implica-
dos. Se tratan simultáneamente todos
los déficit que presenta el paciente
según un timing o temporización perfec-
tamente estudiado y sincronizado. Las
secuelas por daño cerebral adquirido no
deben ser tratadas aisladamente unas de
otras, es necesario comprender y reha-
bilitar a la persona en su totalidad y con
una aproximación integral para obtener
resultados verdaderamente útiles para
los pacientes y sus familiares. Los pro-
gramas holísticos de rehabilitación se
caracterizan por ser desarrollados por
profesionales especializados, son inter-
disciplinares, tienen validez ecológica,
están divididos en fases en las que todos
los objetivos, métodos y profesionales
están perfectamente sincronizados y
además estos programas de rehabilita-
ción hacen uso tanto de la evaluación
cuantitativa como de la cualitativa.
(León-Carrión, 1998a). Los programas
MinusVal 63
RO 52-75 29/11/02 20:29 Página 64
• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •
ABSTRACT
Rehabilitation of acquired brain
injury sequelae (resulting from
traumatic brain injury,
cerebralvascular disorders, cerebral
tumors and others) is a social
necessity.This paper presents the
CRECER model of holistic,
multidisciplinary, intensive and
integrated rehabilitation for people
with brain injury.The rehabilitation
programs are specifically designed
for each patient according to his/her
deficits and are carried out by
different professionals specialized in
brain injury and explicit techniques
of rehabilitation for these patients.
The distinct objectives of treatment
in neuropsychology, physical
therapy, speech therapy and
occupational and functional therapy
are described, and special reference
is made to rehabilitation techniques
dealing with balance and posture,
hemiplegia and hemiparesia, as well
as spasticity, via the computerized
system Remiocor 02. Fundamental
guidelines are specified for the
effectiveness of these types of
programs. And finally, a revision of
the results obtained from different
studies based on the holistic
rehabilitation carried out in the
Center for Rehabilitation of Brain
Injury C.RE.CER in Seville is
presented.The published results
show an average of over 60%
recovery for those patients who
have taken part in the rehabilitation
program for 6 months.
In conclusion, rehabilitation of
acquired brain injury impairments
today makes it possible for all
patients involved in this type of
program to obtain the necessary
level of independence enabling them
to return to their family, student or
labor and social lives.
64 MinusVal
Sesión individual de terapia cognitiva
computarizada con un paciente con
severos deficits frontales y de memoria
consecuentes a un traumatismo
craneoencefálico por accidente de tráfico
son intensivos en tanto que cada déficit
presentado por el paciente requiere una
cantidad de tiempo y de dedicación con-
creta, su distribución temporal es uno
de los aspectos centrales del los trata-
mientos CRECER.
A continuación se describe a grandes
rasgos la estructuración del programa
C.RE.CER de rehabilitación multidiscipli-
nar, integral e intensivo, y se presentan
datos sobre trabajos publicados en base a
los resultados obtenidos tras su aplicación.
REHABILITACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
La rehabilitación neuropsicológica es una
disciplina que ha experimentado cam-
bios en las últimas décadas, hasta con-
vertirse en un instrumento imprescindi-
La rehabilitación de los trastornos de la
memoria juega un papel importante en la
rehabilitación de los pacientes con daño
cerebral adquirido
ble en los programas de rehabilitación
neurológicos y neuropsiquiatricos. La
rehabilitación neuropsicológica entendi-
da en un modo holístico, está relaciona-
da con todos los aspectos que afectan a
la vida intelectual, emocional, comporta-
mental, vocacional, y social del individuo
que ha sufrido una lesión cerebral. Su
campo de actuación es multidisciplinar y
los neuropsicólogos trabajan estrecha-
mente y de forma conjunta con otros
profesionales del daño cerebral en la
rehabilitación de los individuos con tras-
tornos neurológicos. La rehabilitación
neuropsicológica juega un papel muy
importante en los programas CRECER.
El primer paso en un programa de
rehabilitación neuropsicológica es la rea-
lización de una evaluación exhaustiva de
las capacidades cognitivas y del estado
emocional del paciente. Para poder reha-
bilitar, se necesita primero conocer las
particularidades del paciente para poder
diseñar un programa de tratamiento
individualizado (que debe conocer tam-
bién las capacidades que permanecen
mejor conservadas o menos afectadas,
para rehabilitar a partir de ellas). En el
Centro de Rehabilitación de Daño Cere-
bral C.RE.CER., estas evaluaciones son
realizadas por un equipo multidisciplinar
de profesionales especializados en daño
cerebral entre los que se encuentran
neuropsicólogos, neurólogos, médicos
rehabilitadores, fisioterapeutas, y logope-
das, así como cualquier otro profesional
que pueda ser requerido por las particu-
laridades del caso.
En base a las conclusiones extraídas
del proceso de evaluación, se fijan los
objetivos particulares de cada paciente.
El objetivo principal es proporcionar al
paciente el máximo grado posible de
independencia, ayudarles a integrar en su
vida el acontecimiento traumático vivi-
do, y potenciar lo más posible sus capa-
cidades, mediante la rehabilitación cogni-
tiva, y física, los tratamientos cognitivos-
conductuales, la psicoterapia, los trata-
mientos de grupo y las terapias ocupa-
cionales, vocacionales y familiares. El tra-
tamiento se aborda desde una aproxima-
• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •
ción unitaria, integradora y multidiscipli-
nar para que la rehabilitación alcance su
máxima potencialidad.
En el proceso de rehabilitación en
nuestro centro, el neuropsicólogo desem-
peña un papel fundamental en el diseño
del programa de rehabilitación, procuran-
do dar la coherencia necesaria a los dife-
rentes niveles de intervención (fisiotera-
pia, logopedia, terapia ocupacional, etc.)
con el paciente, de modo que puedan
aprovecharse al máximo las sesiones de
trabajo. Las áreas cognitivas que con más
frecuencia se van a trabajar van a ser la
orientación espacio-temporal, la atención,
la memoria, la planificación, las funciones
ejecutivas, el cálculo, la lectoescritura y el
lenguaje. Para ello se realizan sesiones dia-
rias de rehabilitación cognitiva individual y
de grupo, así como ejercicios mediante
ordenador y rehabilitación cognitiva eco-
lógica que pongan en funcionamiento las
habilidades adquiridas durante las sesiones
de rehabilitación (León-Carrión, 1.997), de
manera que el paciente poco a poco vaya
enfrentándose a actividades de su vida dia-
ria, con el fin de obtener la mayor inde-
pendencia y funcionalidad posible. Con
este objetivo fundamental se realizan las
sesiones de terapia ocupacional en coor-
dinación con el servicio de rehabilitación
física y fisioterapia en las que se procuran
coordinar los recursos de los que dispone
el paciente con las limitaciones que
encuentra tanto motóricas como cogniti-
vas y funcionales. La funcionalidad alcanza-
da con este tipo de actividades va a pro-
porcionar al paciente importantes benefi-
cios no solo para su independencia, sino
también a nivel emocional, fundamental-
mente en aspectos relacionados con la
mejora de su autoestima y va a permitir
en la mayoría de los casos una mejor
adhesión al tratamiento.
Los trastornos comportamentales y
emocionales son especialmente rehabili-
tados con estrategias combinadas.Así los
problemas de agresividad, de desinhibi-
ción, sexuales, depresivos, de cambios de
humor, etc. requieren una rigurosa plani-
ficación en todos los detalles para su
adecuado tratamiento (León-Carrión, de
Serdio, Domínguez-Roldan, Domínguez-
Morales, 2000). Los tratamientos tam-
bién incluyen sesiones de psicoterapia
individual en las que se abordan los con-
flictos personales que surgen a raíz del
accidente y que según León-Carrión
(1998a), normalmente van a estar rela-
cionados con el cambio en la autoima-
gen, la disminución de la autoestima, la
pérdida de independencia, la frustración
de proyectos, pérdida de amistades, etc.
Junto a las sesiones de psicoterapia indi-
vidual, se realizan sesiones de grupo en
las que se abordan temas de interés para
los pacientes, como aspectos relaciona-
dos con la incidencia del accidente en
sus vidas, problemas a los que tienen que
enfrentarse, etc. Asimismo se realiza
terapia familiar para conseguir que las
labores de rehabilitación puedan tener
una continuidad cuando el paciente
regresa a su casa.
REHABILITACIÓN
LOGOPÉDICA
La mayoría de los traumatismos craneo-
encefálicos así como los trastornos
cerebrovasculares (TCV) cursan con
alteraciones en el área del lenguaje y/o el
habla que afectan directamente a la
comunicación del paciente. La disartria y
la afasia son los trastornos más caracte-
rísticos después de daño cerebral.
(León-Carrión, Viñals, Vega, Domínguez-
Morales, 2001; León-Carrión y Viñals,
2000).
Alrededor de un 34% de los pacientes
que sobreviven a un severo TCE van a
padecer disartria. (Rusk, Block, y Low-
mann, 1969; Olser, Ponsford y Curran,
1996; Sarno, Buonaguro, y Levita, 1986).
Existen diferentes tipos de disartria con
distintos grados en la severidad de los
déficits del lenguaje y de la comunica-
ción, que hacen que su rehabilitación sea
compleja y larga. Encontrar un protoco-
lo homogéneo de rehabilitación de
pacientes disártricos post-traumatismo
craneoencefálico es difícil. Los trata-
mientos de estos pacientes deben ser
diseñados especialmente para cada uno
de ellos. Todo programa de rehabilita-
ción de pacientes con disartria debe
comenzar con un examen neurológico,
una evaluación neuropsicológica, una
exploración foniátrica, y por último, una
exploración de los procesos motores
del habla. En base a este exhaustivo pro-
ceso de evaluación podremos clasificar a
los pacientes según su sintomatología en
cuatro tipos de disartrias mixtas: espásti-
ca-atáxica, espástica-hipocinética, espás-
tica-flácida, y flácida-atáxica. Sin embargo
la más común después de TCE suele ser
la disartria espástica mixta como resulta-
do de lesiones bilaterales de las neuro-
nas motoras altas. Para ofrecer unos
resultados satisfactorios en la rehabilita-
ción de este tipo de disartria, los progra-
mas CRECER contemplan el tratamiento
de:
a. La disfunción respiratoria.
b. La disfunción articulatoria y práxica.
c. Las disfunciones laríngeas y velofa-
ríngeas: voz.
d. La disfunción prosódica.
Utilización del sistema Remiocor 02 para
la rehabilitación de los movimientos facia-
les de una paciente con disartria espástica
El otro gran grupo de alteraciones del
lenguaje que con frecuencia aparece
como consecuencia del daño cerebral es
la afasia. La etiología de este trastorno se
debe a diferentes causas: vasculares,
tumorales, traumáticas y otras. En una
revisión de los pacientes tratados en
C.RE.CER., la distribución según la etio-
MinusVal 65
RO 52-75 29/11/02 20:29 Página 66
• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •
logía de la afasia, es de un 62% vascular,
un 32% traumática y un 6% tumorales. El
trastorno afásico puede afectar al lengua-
je verbal, alterando la comprensión y/o
expresión, y al lenguaje escrito, alterando
la lectura y/o escritura. Los pacientes afá-
sicos tienen como característica común,
dificultades en tareas denominativas,
pero dependiendo del tipo de afasia pue-
den presentar diferentes trastornos aso-
ciados (anomia, alexia, agrafía, disecofe-
mia, etc.). Para llevar a cabo un buen pro-
grama de rehabilitación es fundamental
realizar una evaluación exhaustiva de los
siguientes ámbitos: fluidez, comprensión
auditiva, denominación, lectura, escritura,
repetición, automatismos, comprensión
del lenguaje escrito y presencia de para-
fasias. Una vez realizada la evaluación y
dependiendo del área afectada, procede-
remos a su rehabilitación. En el ámbito de
fluidez se tendrán en cuenta aspectos
tales como: agilidad articulatoria, longitud
de frases, agilidad verbal, etc. En com-
prensión auditiva se trabajarán tareas de
discriminación, identificación, realización
de órdenes, etc. La denominación se lle-
vará a cabo por confrontación visual, en
recuerdo libre, etc. y se reeducarán los
déficits que aparezcan en el proceso lec-
toescritor.
Para lograr una rehabilitación con éxi-
to, es fundamental diseñar un programa
que refleje los trastornos iniciales del
paciente y especifique los objetivos a con-
seguir; que sea individualizado y flexible, y
que cuente con la participación de otras
disciplinas de forma integral e intensiva.
REHABILITACIÓN FÍSICA
La rehabilitación física juega un papel
importante en los programas de rehabi-
litación CRECER en aquellos pacientes
que necesitan someterse a ella. La
mayoría de los pacientes con traumatis-
mos craneoencefálicos y con trastornos
cerebrovasculares graves presentan
trastornos del equilibrio y de la postu-
ra, que limitan gravemente sus posibili-
dades de recuperación hacia la movili-
dad independiente y autónoma, así
66 MinusVal
como hemiplejía o hemiparesia. La
espasticidad es uno de los grandes
retos de la rehabilitación física en estos
pacientes ya que limita las posibilidades
de intervención.
El reentrenamiento del equilibrio es una
faceta fundamental en la recuperación
de numerosas patologías del SNC. En el
proceso de recuperación de los proble-
mas de equilibrio, entran en juego
numerosas técnicas, que hasta hoy han
sido utilizadas de una forma sistemática,
con resultados aceptables (Barroso y
Martín, García-Bernal, Domínguez-
Morales, et al.,1999; Domínguez-Mora-
les, Mikhaelenok, Voronina, y García-
Bernal, 2000). CRECER cuenta con un
sistema computarizado propio y único
de entrenamiento del equilibrio, repre-
senta hoy en día, uno de los sistemas
más eficaces en la recuperación de los
pacientes neurológicos. Este tipo de
entrenamiento consiste en recuperar la
habilidad para controlar la proyección
del propio centro de gravedad en la
posición vertical del cuerpo, automati-
Sesión de fisioterapia con un paciente con
daño cerebral traumático
zando los mecanismos de control,
mediante retroalimentación y explicán-
dose éstos tanto en la postura de forma
estática como de forma dinámica en la
marcha.
Para la rehabilitación de la hemiplejía y
la hemiparesia, se plantean diversas for-
mas de tratamiento, englobando todas
éstas lo que se denomina reeducación
sensitivo-motora del paciente con
hemiplejía o hemiparesia, utilizándose
en cada caso concreto unas técnicas u
otras atendiendo a la problemática par-
ticular del paciente. En general, ya se ha
abandonado lo que se venía denominan-
do como técnicas de fisioterapia tradicio-
nal para el tratamiento de este tipo de
pacientes, consistente en un tratamien-
to analítico dirigido a las manifestacio-
nes músculo-esqueléticas periféricas de
la lesión cerebral, comenzando pocas
semanas después de observado el cua-
dro.
En los últimos años se está utilizando
como un eficaz complemento en los
programas de rehabilitación de este tipo
de pacientes, la biorretroalimentación
electromiográfica (EMG), como una apli-
cación específica de las técnicas de bio-
feedback para solucionar problemas
neuromusculares. El término biofeed-
back aplicado a la rehabilitación neuro-
muscular se apoya en la posibilidad de
control y modificación de forma volunta-
ria de determinados procesos biológicos
cuando se facilita al mismo tiempo infor-
mación acerca de ellos. De esta forma,
la persona aprende a controlar respues-
tas fisiológicas normalmente no someti-
das a control voluntario o respuestas
voluntarias cuya regulación ha sido inte-
rrumpida o alterada por la lesión cere-
bral producida. Su desarrollo teórico se
sitúa dentro de la psicología clínica y
concretamente en las técnicas de condi-
cionamiento instrumental, utilizando la
información suministrada al paciente
como una contingencia inmediata a la
ejecución de un movimiento para
aumentar/disminuir su frecuencia de
aparición, proporcionando información
al paciente acerca de las consecuencias
de ese movimiento facilitando así su
control voluntario.
En el Centro de Rehabilitación de
Daño Cerebral C.RE.CER. se emplea
para la rehabilitación física, además
de otras técnicas de fisioterapia, el
sistema de entrenamiento muscular
computerizado REMIOCOR-02, basa-
do en la utilización de complejos
programas de bioretroalimentación
electromiográfica.
• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •
EL SISTEMA
DE ENTRENAMIENTO
MUSCULAR REMIOCOR-02
PARA ESPASTICIDAD,
CONTROL POSTURAL,
EQUILIBRIO, TEMBLORES, Y
REACTIVIDAD EMOCIONAL
El sistema computerizado de entrena-
miento muscular funcional total Remio-
cor-02, se compone de los siguientes ele-
mentos: un amplificador de señal elec-
tromiográfica de dos canales con elec-
trodos periféricos, un interface conecta-
do a un ordenador personal y un moni-
tor de TV que recibe la señal de un vide-
oreproductor.
El sistema puede ser complementado
con la instalación de diferentes periféricos
adicionales, tales como un indicador para
el control de temblores, una estabiloplata-
forma (que se utiliza para la rehabilitación
del equilibrio y el control postural), y un
miotonómetro MIOTONUS-02, entre
otros, para realizar trabajos con las dife-
rentes manifestaciones patológicas neuro-
musculares. Este sistema está constituido
para enseñar al paciente las diferentes
habilidades de control sobre la contrac-
ción muscular, y así conseguir la rehabilita-
ción de los déficits motores derivados de
una lesión en el sistema nervioso central.
Para ello utiliza la información procedente
de su funcionamiento muscular presentan-
do en forma gráfica información que le
permita ver cómo es esa actividad, de for-
ma que aprenda a modificarla sobre la base
del entrenamiento en relajación/activación
de ese movimiento muscular. Esto se reali-
za en dos fases, durante la primera se utili-
za un miotonómetro, (Myotonus-02),
conectado con el sistema computerizado,
que permite recoger de forma numérica la
información sobre el tono muscular, alma-
cenarla y comparar las diferentes sesiones
para posteriormente presentar de forma
gráfica esa información evolutiva. La medi-
ción del tono muscular se realiza mediante
la aplicación de una presión mecánica
transcutanea de fuerza determinada a un
músculo seleccionado, con la medición
consecuente de la deformación realizada
Sesión de rehabilitación de trastorno del
equilibrio de un paciente con severos
trastornos de la marcha
en él. En la segunda de estas fases, de
entrenamiento muscular tónico, se utilizan
sensores para recoger la señal electro-
miográfica, que se fijan a la piel mediante
bandas elásticas. Con este sistema cono-
cemos exactamente en cada momento el
nivel de progreso del paciente de una for-
ma objetiva.
El proceso de tratamiento se com-
pone de dos partes claramente diferen-
ciadas. La primera es la medición del
tono de los músculos a entrenar, en esta-
do de activación y de relajación, para
valorar su estado. La segunda parte es
el autoentrenamiento muscular como tal,
utilizando la información electromio-
gráfica de los movimientos realizados
por el paciente. El paciente conoce en
tiempo real simultáneo cual es el grado
de precisión del movimiento realizado,
lo que permite al paciente aprender a
llevar a cabo correctamente los movi-
mientos. Antes de empezar es necesa-
rio realizar varios movimientos de aná-
lisis, que permiten al sistema computa-
rizado obtener una línea base que ajus-
te los parámetros de trabajo para cada
uno de los músculos de forma indivi-
dual personalizando el entrenamiento
CONCLUSIONES
El presente artículo introduce
el modelo de tratamientos holístico,
integral, intensivo y multidisciplinar
CRECER para la rehabilitación
de los pacientes con daño cerebral
adquirido mediante la revisión
de diferentes trabajos sobre el tema
y la presentación de datos
sobre la eficacia de estos
tratamientos, de los cuales
pueden extraerse las siguientes
conclusiones:
1. Los pacientes con daño cerebral
severo muestran una serie de secue-
las cognitivas y emocionales, que de
no ser tratadas van a limitar en gran
medida su independencia y su fun-
cionalidad.
2. Los déficits cognitivos que con más
frecuencia se observan en el trauma-
tismo craneoencefálico son los de
orientación, atención,
memoria, lenguaje y funcionamiento
ejecutivo, destacando entre todos
ellos los atencionales.
3. Los déficits emocionales-compor-
tamentales más frecuentes en el
traumatismo craneoencefálico son el
Síndrome Postconmocional, la
Excitabilidad-Agresividad, el Síndrome
Orgánico de Personalidad, el
Síndrome Depresivo Postraumático, y
el Síndrome de Moria.
4. Estas secuelas requieren
tratamiento especializado, integral,
intensivo y multidisciplinar, ya que las
características de estos pacientes
limitan la eficacia de los tratamientos
tradicionales.
5. En lineas generales los pacientes
que siguen un programa CRECER
obtienen una recuperacion superior
al 60% (62,7%) en seis meses, según
los datos analizados.
6. En cuanto a la rehabilitación
neurosensoriomotora, se necesitan
sistemas computarizados que com-
plementen a la fisioterapia tradicional
en el tratamiento de las secuelas
físicas del daño cerebral.
7. El sistema de biofeedback-EMG
Remiocor-02 ofrece las siguientes
ventajas: individualización de los
tratamientos, mayor precisión,
MinusVal 67
RO 52-75 29/11/02 20:30 Página 68
• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •
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68 MinusVal
en función de las necesidades propias
de cada paciente.
Las sesiones de rehabilitación de la espas-
ticidad están diseñadas con el objetivo de
disminuir las reacciones exageradas al
estiramiento de los grupos musculares
espásticos, consiguiendo de esta forma
una mayor actividad del músculo agonista
del movimiento deficitario y, por tanto, un
aumento consecuente de su tono, además
de una mayor calidad de movimiento, al
existir una relación más adecuada entre
músculo agonista y antagonista. Estos dos
parámetros, relación entre músculo ago-
nista-antagonista y tono muscular, están
controlados en todo momento por los
sistemas REMIOCOR-02 y MYOTONUS-
02 respectivamente.
Sesión de rehabilitación con el sistema
remiocor 02 de trastornos del movimiento
y de la espasticidad
De una forma más detallada se puede
afirmar que el trabajo de rehabilitación físi-
ca y motora mediante el sistema Remio-
cor-02 ofrece las siguientes ventajas:
• Individualización del programa de
tratamiento, permitiendo confeccio-
nar un programa específico para cada
paciente de acuerdo con las necesida-
des musculares del mismo y adaptap-
tando el tipo de entrenamiento a las
necesidades reales de cada paciente.
• Permite el trabajo con una preci-
sión mayor que en las técnicas tradi-
cionales, ya que se puede seleccionar
un solo músculo por separado y de
forma aislada.
• Las características del sistema per-
miten obtener los valores de trabajo
realizados en tiempo real e instantá-
neamente, con lo que la observación
de los resultados permite establecer
las modificaciones y correcciones
pertinentes para una mejor ejecución
del trabajo muscular conforme se
ejecuta el programa de rehabilitación.
• El sistema permite modificar pará-
metros tales como la duración,
intensidad, umbral de trabajo, repeti-
ciones, etc. de la respuesta muscular
bajo entrenamiento, con lo que se
consigue establecer una mejor preci-
sión en el trabajo muscular, en los
resultados del mismo.
TERAPIA
OCUPACIONAL/TERAPIA
FUNCIONAL
El modelo de terapia ocupacional/terapia
funcional CRECER esta centrado en el
paciente, y se basa fundamentalmente en
la visión, en los valores, en las necesida-
des y en el estilo de vida del paciente. Es
un proceso de respeto mutuo basado en
la reconstrucción de la independencia
del paciente. Los terapeutas están espe-
cialmente entrenados en el reconoci-
miento de los déficit que presenta el
paciente y que atañen a su independen-
cia y en como trabajar para su rehabili-
tación. La terapia ocupacional/funcional
se centra fundamentalmente en rehabili-
tar especialmente todas aquellas destre-
zas del paciente relacionadas con el
autocuidado, la productividad/trabajo y
el ocio. El programa de rehabilitación
vocacional es un proceso dinámico enca-
minado a la vuelta al trabajo o a los estu-
dios, o a la reeducación para incorporar-
se a un nuevo sistema de trabajo.
Para llevar a cabo este programa los
terapeutas tienen en cuenta cual es el
medio en el que se mueve el paciente,
• El Modelo de Rehabilitación C.RE.CER para el Daño Cerebral Adquirido •
Sesión de rehabilitación logopédica con un
paciente en estado de mínima respuesta (ver
León-Carrión,Van Eeckout, Domínguez-Mora-
les, 2002; León-Carrión,Van Eeckout, Domín-
guez-Morales, y Pérez Santamaría, 2002;
León-Carrión, Domínguez-Roldán y Domín-
guez-Morales, 2002, para mas detalles sobre
intervención en este tipo de pacientes)
sus intereses y motivaciones, su cultura,
sus valores y sus creencias, así como cual
es el papel que el paciente juega en su
ambiente vital. De igual manera el pro-
grama de terapia funcional CRECER no
se queda en la adaptación de las limita-
ciones que el paciente presenta, sino que
intenta superar primero neurofisiológi-
camente, y luego funcionalmente esas
limitaciones hasta el máximo, para que el
objetivo de máxima independencia pue-
da ser logrado. El programa tiene un for-
mato de aplicación, una temporización, y
un estilo de ejecución.
EFICACIA
DE LOS TRATAMIENTOS
ESPECIALIZADOS
Todos los programas CRECER están
sometidos a un control diario de los pro-
gresos de cada paciente, con lo que en
cada momento se tienen un claro cono-
cimiento del estado neurofuncional del
paciente y de la eficacia de los métodos
que se aplican. Este control se realiza tan-
to para la terapia física como para la
terapia neuropsicológica, la logopédica y
de comunicación, como para la ocupacio-
nal/funcional a través de instrumentos
de control y valoración especialmente
diseñados para ello. Los datos globales
obtenidos han sido publicados en revistas
científicas y en congresos nacionales e
internacionales (León-Carrión, 2000;
León-Carrión, et al. 1999; Domínguez-
Morales y León-Carrión, 2001).
Un trabajo realizado por León-Carrión
et al en 1999, analizaba los resultados
obtenidos por un grupo de 10 pacientes
con traumatismo craneoencefálico, en el
que recibieron tratamiento integral
mediante el Programa C.RE.CER., intensi-
vo durante 6 meses. Se estudió el por-
centaje de recuperación que los pacientes
obtenían al finalizar dicho periodo de tra-
tamiento en las distintas áreas deficitarias
de cada uno de ellos.
La “Desorientación espacio-tempo-
ral” después de 6 meses de tratamiento
integral, muldisciplinar e intensivo obtie-
ne una reducción global superior al 85%
(86.12%). En un nivel similar de eficacia
se encuentran la rehabilitación de los
déficits atencionales, que recogemos bajo
el epígrafe de “Déficit de coordinación
psíquica” y de “Disminución de la aten-
ción”. Este tipo de déficits, es el más
común entre los pacientes estudiados
(90%). Nuestros datos muestran una
reducción del 80% en la intensidad de
éstos déficits en los pacientes tratados.
Otra de las áreas de funcionamiento
cognitivo que se ve afectada con mayor
frecuencia en los pacientes con trauma-
tismos craneoencefálicos es la de la
memoria:“Amnesia retrograda”,“Amnesia
anterógrada” y Alteración de la memoria
dentro del “Síndrome Postconmocional”.
La rehabilitación de este tipo de déficits
ha supuesto una reducción del 45.05% de
la intensidad de los mismos en seis meses.
El mayor peso de las puntuaciones asigna-
das a estos déficits, están determinadas
por la amnesia anterógrada que se mues-
tra como el déficit que mayor puntuación
recibe dentro de las secuelas reseñadas
en el estudio. Un déficit de tal intensidad
es difícilmente recuperable por completo
en un plazo de 6 meses, de ahí que en la
mayoría de los casos, lo que se logra es
disminuir la intensidad del mismo, y el
tiempo de tratamiento previsto es mayor.
Aquellos que deseen profundizar en la
rehabilitación de la memoria pueden revi-
valores en tiempo real,
personalización de parámetros
trabajo, y feedback inmediato de la
ejecución del paciente entre otras.
8. Respecto a los trastornos
logopédicos, la mayoría de los
estudios publicados hasta la fecha
indican que con el tratamiento se
consigue que los pacientes
disártricos produzcan palabras
y puedan comunicarse eficazmente,
si bien sugieren que los cambios
más espectaculares en el lenguaje
y en la comunicación necesitan un
buen diseño rehabilitador
que incluya además una
temporización sincronizada con el
resto del programa.
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70 MinusVal
• La aportación española a la neurorehabilitación internacional •
J.M. BARROSO Y MARTÍN
sar el trabajo de León-Carrión, 1997 don- miento con el estado de cuando termi- FACULTAD DE PSICOLOGÍA. UNIVERSIDAD DE SEVILLA
de se describe el modelo CRECER origi- naron el mismo, se observo que el nivel TITULO DEL LIBRO: NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION:
nal, y el trabajo de León-Carrión, Domín- de recuperacion de los pacientes era FUNDAMENTALS, INNOVATIONS, AND DIRECTIONS
guez-Roldán y Domínguez-Morales superior al 60% (62.7%) respecto a los EDITED BY JOSÉ LEÓN-CARRIÓN • EDITORIAL: GR/ST. LUCIE PRESS. 1997
(2000) sobre el modelo combinado de déficits que presentaban a su ingreso. CIUDAD: DELRAY BEACH, FL. USA • ISBN: 1-57444-039-X
rehabilitación de la memoria a través de la En otro trabajo con este tipo de
terapia simultanea farmacológica y neu- pacientes realizado por Madrazo et al en
ropsicológica.
Mención especial merecen los déficits
en el funcionamiento ejecutivo (León-
1999, se afirma que los cambios emocio-
nales observados en pacientes que han
sufrido un traumatismo craneoencefáli-
LA APORTACIÓN
Carrión y Barroso y Martin, 1997), es
decir aquellos déficit relacionados con las
capacidades de planificación, resolución
co grave, van a presentar una incidencia
importante dentro de este grupo de
pacientes, y que junto con los déficits
ESPAÑOLA
de problemas, flexibilidad cognitiva, pros-
pectiva, etc. Los resultados ofrecen una
neurocognitivos derivados de las lesio-
nes sufridas serán los principales campos
A LA NEURORREHABILITACIÓN
NEURORERHABILITACIÓN
reducción del 30.77% en la intensidad de de trabajo sobre los que se establecen
la sintomatología presentada por los
pacientes en las capacidades de funciona-
los programas de rehabilitación neurop-
sicológica. La forma en que estos cam-
INTERNACIONAL
miento ejecutivo y en el síndrome de bios afectan a los pacientes es diversa,
Este libro, editado en USA por un científico español ha supuesto
Moria. Las nuevas técnicas que se están dependiendo en gran medida del tipo de
una consolidación y un avance en la rehabilitación de las secuelas
aplicando en la actualidad aumentan lesión que presenten. El porcentaje más
cognitivas y comportamentales derivadas del daño cerebral adquirido
considerablemente ese porcentaje, pero importante de cambios son aquellos que
los datos aun no han sido publicados. se producen por una lesión que afecta al
En las secuelas emocionales, tratadas en área frontal, relacionada con el control
A
comienzo de la década de la Salud en el año 1997 en todo el desarrollado por B. Uzzell, presenta los
este grupo de pacientes, los tratamientos de la conducta y el funcionamiento eje- de los 80, como conse- mundo. Este libro publicado en Estados principales modelos de esta disciplina. En
ofrecen unos excelentes resultados, mos- cutivo. Los cambios emocionales que se cuencia de las demandas Unidos por un español, el profesor de la el tercero, el Prof. León-Carrión hace una
trando en todos ellos una reducción de las observan en los pacientes con lesiones derivadas del incremen- Universidad de Sevilla José León-Carrión, revisión de algunas tareas utilizadas en
secuelas igual o superior al 70%. El Síndro- frontales se expresan en forma de exci- to en el número de casos, emerge un supone una aportación a la neurorehabi- evaluación neuropsicológica presentan-
me Postconmocional y la Excitabilidad- tación e irritabilidad exacerbada, o bien nuevo campo centrado en la rehabilita- litación de innovación tecnológica e ins- do la Batería Neuropsicológica Sevilla
Agresividad obtienen unos resultados del como síndrome apático o desinterés ción de las personas supervivientes a un trumental, y de fundamentos para que la como herramienta de valoración neuro-
71.67% de reducción de la sintomatología, (Lezak, 1995). Otros cambios se refieren daño cerebral. Hasta esas fechas, los rehabilitación se realice con unas sólidas cognitiva. C. Caetano y A. L. Christensen
y un punto menos, el 70%, el Síndrome a la afectividad, al humor, el comporta- programas de rehabilitación que se lle- bases, y de directrices de futuro por don- escriben sobre un diseño específico de
Orgánico de Personalidad. Finalmente se miento, donde se ven alterados aspectos van a cabo con este tipo de personas de se desarrollan las más innovadoras y rehabilitación basado en los procedi-
obtienen resultados aún más eficaces para como la motivación, el estado de ánimo, no eran los más adecuados para resol- efectivas técnicas de rehabilitación de las mientos de evaluación y rehabilitación
el Síndrome Depresivo Postraumático con la iniciativa y la agresividad. En la tabla 1 ver los déficits, tanto cognitivos como secuelas derivadas del daño cerebral interactivos en un proceso dinámico a
un 75.61% de reducción de la intensidad se puede observar el porcentaje de comportamentales que presentaban adquirido. En ella se recogen e integran través de feedback en el cuarto capítulo.
de la sintomatología, logrando en un 60% pacientes que han mostrado cambios estos pacientes. La rehabilitación a cie- los trabajos científicos de los más presti- Las técnicas de evaluación a través de
de los casos una eliminación total de la sin- significativos, según los valores de refe- gas o sin sólidas bases del paciente con giosos autores a nivel internacional en el neuroimagen en TCE y AVC son expues-
tomatología (ver León-Carrión, de Serdio rencia del Inventario de Cambios de Per- daño cerebral hoy, veinte años después, campo de la rehabilitación neuropsicoló- tas en el capítulo cinco por I. Reider-Gros-
Arias, et al. 2001). sonalidad Neurológicos NECHAPI ya no es admisible, porque ya dispone- gica. Para España supone situarse entre wasser, A.K. Omaya y A.M. Salazas. Finaliza
Comparando el estado general de los (León-Carrión, 1998) en la muestra estu- mos de documentación y experiencia los lugares de referencia en rehabilitación esta parte con el capítulo de M. Morales
pacientes cuando comenzaron el trata- diada. • suficiente para que cualquier tipo de de las secuelas del daño cerebral. sobre la evaluación de programas de
intervención se realice con fundamen- El libro se divide en cinco partes, con rehabilitación neuropsicológica.
tos científicos sólidos. El libro Neurops- un total de 29 capítulos. La primera par- Tratamientos del daño cerebral que
FACTORES QUE MIDE NECHAPI % DE PACIENTES CON CAMBIO SIGNIFICATIVO ychological Rehabilitation: Fundamentals, te titulada Fundamentals, propone una engloba ocho capítulos es el título de la
• Irritabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63% Innovations, and Directions ha contribui- revisión de los diferentes modelos sobre segunda parte del libro. En ella se abor-
• Búsqueda de sensaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63% do sin duda a ello. los que basar la rehabilitación neuropsi- dan los diferentes tipos de tratamientos
• Vulnerabilidad emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84% Presentamos esta obra, ya clásica, que cológica, dividida en seis capítulos. El pri- que pueden ser aplicados por separado o
• Sociabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42% ha sido catalogada por la agencia interna- mero de ellos, escrito por el Prof. León- simultáneamente con técnicas de rehabi-
• Indiferencia Afectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42% cional Doody’s de clasificación de libros Carrión recoge una visión sobre los litación neuropsicológica. El capítulo sie-
(Doody´s Rating Service) como uno de aspectos históricos de la rehabilitación te, firmado por J.M Domínguez-Roldán, F.
(Tabla 1) los mejores libros publicados en Ciencias neuropsicológica. El segundo capítulo, Murillo-Cabezas, y M. Muñoz-Sánchez, se
MinusVal 71
CEREBRO 52-75 5/12/02 15:27 Página 72

• La aportación española a la neurorehabilitación internacional •

centra en la intervención en la fase aguda Para cerrar esta edición, en la quinta y

de los pacientes con daño cerebral seve- última parte denominada tópicos especia-
ro. En el capítulo siguiente, ocho, escrito les, se abordan en tres capítulos algunos
por D.W. Ellis, C.D. Rogers, y K.B. Goldberg, tópicos considerados de especial interés.
se aborda la definición, evaluación, y tra- En el capítulo veintisiete, C. Savage, D. Rus-
tamiento del paciente en estado comato- so, y R. Gardner, realizan una exposición de
so. El capítulo nueve, de la mano de R. los aspectos educacionales, comporta-
Hayes y K.Yang, desarrolla la terapia géni- mentales, y neuropsicológicos del daño
ca para el tratamiento de las alteraciones cerebral en niños. M. Pontón, J. González, y
subsiguiente a una lesión en el sistema M. Mares, en el veintiocho, proponen los
LUIS GANGOITI
nervioso central. M Portavella, en el capí- aspectos más importantes de la rehabili-
tulo diez, presenta los transplantes neu- tación del daño cerebral en la población DIRECTOR MÉDICO
rales. En el capítulo once, R. Rago y C. Peri- hispana. Finaliza esta parte el capítulo CENTRO ESTATAL DE ATENCIÓN
no, escriben sobre los problemas y las veintinueve, escrito por R.Voogt, donde se AL DAÑO CEREBRAL
posibilidades del tratamiento farmacoló- tocan los aspectos legales y económicos (CEADAC)
gico tras el daño cerebral. P. Pietraplana, de la rehabilitación neuropsicológica.
M. P. Bronzino, C. Perino, y R. Rago tratan en Es importante resaltar que Neurops-
el capítulo doce la rehabilitación física ychologycal Rehabilitation. Fundamentals,
tras el daño cerebral adquirido. La profi-
laxis farmacológica y el tratamiento de la
epilepsia y de las crisis comiciales post-
Guía para familiares y cuidadores de per-
sonas que han sufrido daño cerebral, pri-
Innovations, and Directions ha conseguido
importantes reconocimientos internacio-
nales revelando un enorme cambio ocu-
PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS
traumáticas son descritas por F. Monaco
en el capítulo trece. El último capítulo de
esta parte segunda lo escribe J. Espinar-
mer libro español publicado sobre el tema

Rehabilitación de la personalidad y regreso

Sierra sobre el tratamiento y rehabilita-
ción de los problemas de sueño en
pacientes con daño cerebral.
La tercera parte centrada en la rehabi-
litación de los diferentes procesos cogniti-
vos que pueden verse afectados tras el
daño cerebral, se denomina rehabilitación
de los procesos neurocogitivos, y la com-
ponen siete capítulos. El capítulo quince,
escrito por C.A. Mateer, aborda la rehabili-
tación del paciente con daño en el lóbulo
frontal. G. Prigatano, en el capítulo dieciséis,
escribe sobre la rehabilitación neuropsico-
a la comunidad es el título propuesto para la
cuarta parte de este trabajo. En ella se
engloban cinco capítulos que van a tratar
algunos tópicos que se relacionan directa-
mente a los pacientes afectados de lesión
cerebral, entre los que destacan temas
como las alteraciones de la personalidad, el
suicidio, la conducta violenta, y, por último,
la meta fundamental del proceso rehabilita-
dor que es la vuelta a la actividad social. De
estos, el capítulo veintidós, escrito por J.
León-Carrión, desarrolla una aproximación al
tratamiento de las tendencias suicidad y de
rrido durante los últimos años en el tra-
tamiento del daño cerebral. Asimismo su
publicación ha significado un reconoci-
EN EL TRATAMIENTO
miento internacional a las labores de neu-
rorehabilitación que se realizan en España
desde el modelo que se recoge en el
REHABILITADOR DEL DAÑO
libro. El libro aborda de forma compre-
hensiva muchos de los aspectos y tópicos CEREBRAL
relacionados con el daño cerebral agru-
pando a los más influyentes autores el EN EL PRESENTE ARTÍCULO SE REVISAN LOS OBJETIVOS Y LA METODOLOGÍA DE LA REHABILITACIÓN DEL
campo de la neurorehabilitación. El traba- DAÑO CEREBRAL, ASÍ COMO LAS NOVEDADES Y PERSPECTIVAS EN EL ÁREA,TALES COMO LA GESTIÓN
jo aquí presentado y editado por el Prof. DEL CONOCIMIENTO PARA PROFESIONALES Y FAMILIARES, LA PLASTICIDAD NEURONAL, LAS TÉCNICAS
León-Carrión de la Universidad de Sevilla DE NEUROIMAGEN,EL REAPRENDIZAJE VINCULADO A TAREAS Y LA TECNOLOGIA DE LA REHABILITACIÓN.
ha sido organizado para proporcionar al
lector toda la información actualizada más
relevante y avanzada en este campo, así

lógica de la alteración en el self-awareness.
J. L. Miralles, en el diecisiete, aborda la reha-
bilitación de los problemas de afasia. M.
Boget y T. Marcos, en el capítulo siguiente,
tratan la rehabilitación de los problemas
de lectura y escritura. En el capítulo dieci-
nueve, M. Rosselli y A.Ardila, abordan la reha-
bilitación de los problemas en el cálculo. J.
León-Carrión, en el capítulo veinte desarro-
lla la rehabilitación de los problemas de la
memoria. Para finalizar, en el capítulo vein-
tiuno, T. Sgaramella, P. Bisiacchi y M. Zettin
ahondan en la rehabilitación cognitiva de
los problemas de planificación en activida-
des de la vida diaria.
las alteraciones de la afectividad en pacien-
tes que han sufrido un TCE. P. Patrick y D.
Hebda, en el capítulo veintitrés, abordan el
manejo de la conducta agresiva. En el capí-
tulo veinticuatro, F.Machuca et al., presentan
un programa de entrenamiento en habilida-
des sociales para pacientes con daño cere-
bral. Los programas de rehabilitación para
la inclusión en el mundo laboral y para las
actividades de ocio se desarrollan en el
capítulo veinticinco por T.Teasdale y L. Siert.
Por último, A. Condeluci escribe sobre los
programas de inclusión en la comunidad
como última meta de la rehabilitación en el
capítulo veintiséis.
como la bibliografía relacionada. Además,
es una de las últimas y más novedosas
revisiones sobre la rehabilitación de per-
sonas con daño cerebral, convirtiéndose
en una herramienta imprescindible para
aquellos profesionales que desarrollan su
labor en este campo rehabilitador del
daño cerebral en general y del daño cere-
bral traumático en particular.
El libro esta escrito para profesiona-
les, aquellos que deseen una obra más
asequible recomendamos otro libro del
mismo autor publicado en 1994 por la
editorial Siglo XXI de Madrid,Daño Cerebral:
Guía para familiares y cuidadores. •
L
a rehabilitación del daño
cerebral es un campo relati-
vamente novedoso y que ha
tenido que luchar contra
actitudes negativistas de muchos profe-
sionales sanitarios, que hasta mediados
del pasado siglo continuaban creyendo
que la falta de capacidad de división de
las neuronas, suponía que tras la lesión
cerebral, sólo quedaba esperar una
actitud milagrosa de la naturaleza a tra-
vés de una inexplicable restitución
espontánea. (1)
Así mismo, se ha discutido en medios
científicos si los programas de rehabilita-
ción del daño cerebral eran o no efica-
ces. Gran parte de las críticas provenían
de diferencias metodológicas a la hora
de comparar la efectividad en los resul-
tados de diferentes centros de trata-
miento o achacar el buen resultado úni-
camente a las antes mencionadas recu-
peraciones parciales neurológicas espon-
táneas. Sin embargo, y en particular en la
última década, diversos estudios van
confirmando la eficacia de este tipo de
programas, al ser aplicados sobre pacien-
tes crónicos en los que no es previsible
una mejoría espontánea, aunque queda
por resolver de modo definitivo que un
programa específico sea mejor que cual-
quier otro. (2,3)
ABSTRACT
In this report we review brain
injury rehabilitation objectives and
methodology and new perspectives
in this field, such as knowledge
management, consumer
and familiy information,
brain plasticity and repair,
neuroradiology, motor relearning
programs and rehabilitation
technology.

72 MinusVal MinusVal 73
RO 52-75 29/11/02 20:31 Página 74
• Problemas y perspectivas en el tratamiento rehabilitador del Daño Cerebral •
OBJETIVOS
EN LA REHABILITACIÓN.
Por definición de nuestra especialidad, la
rehabilitación es un proceso activo en el que
el uso combinado de medidas médicas, tera-
péuticas, sociales, psicológicas, educativas y
vocacionales están orientadas a recuperar
y/o compensar las capacidades funcionales
alteradas, mejorar la autonomía personal del
dañado cerebral y de este modo conseguir
la mejor integración familiar, socioeconómi-
ca, escolar y laboral del lesionado con el fin
de mejorar su calidad de vida.(4)
En este sentido, el proceso rehabilita-
dor debe actuar a múltiples niveles, de
modo simultáneo y coordinado y cen-
trarse en la actividad funcional del
paciente en su medio.
METODOLOGÍA
DE LA REHABILITACIÓN.
El sistema perfecto de rehabilitación aún
está por definir, debido fundamentalmen-
te a la complejidad del sistema nervioso
central y a la enorme variabilidad de
factores que influyen sobre la vida de
cada paciente y su familia. (5)
Los estudios científicos y de investiga-
ción realizados no llevan a un único
camino que sustente la mejor evidencia
biomédica disponible.
En este sentido parece razonable que
en primer lugar se realice una valora-
ción exhaustiva el paciente y su
entorno, previo a la planificación de su
programa individualizado de tratamien-
to. En nuestra experiencia esta valora-
ción no puede ser realizada en una sóla
consulta; cada paciente es distinto y exis-
ten múltiples factores a analizar tales
como el tipo y extensión de la lesión, su
etiología y sistema de tratamiento inicial,
localización y presencia de comorbilidad
preexistente o asociada, duración del
coma, de la amnesia posttraumática (si
existió un traumatismo), etc.
Respecto al tratamiento, existe un
amplio consenso entre expertos que el
modelo influye en los resultados finales. El
modelo médico en exclusividad resulta
74 MinusVal
menos eficaz que el multidisciplinar (múlti-
ples profesionales trabajan sobre un mismo
paciente, desde su propia unidad con un sis-
tema jerarquizado y cauces de comunica-
ción irregulares) y éste relaciona resultados
mediocres respecto al abordaje interdisci-
plinar (los profesionales forman un equipo y
tienen reuniones periódicas en las que fijan
objetivos comunes con un sistema horizon-
tal).En nuestro caso abordamos un enfoque
transdisciplinar en el que todos los miem-
bros del equipo centran su actividad en el
paciente y trabajan sabiendo en cada
momento lo que el resto de sus compañe-
ros realizan, recomendando abordajes con-
cretos con independencia del área a tratar.
El concepto de temporalidad, tam-
bién resulta determinante. El momento
del inicio debe ser la más precoz posible,
definiendo siempre los objetivos en el
momento evolutivo del paciente y la
metodología de trabajo subsiguiente;
como el paciente evoluciona, también lo
hará la intensidad del tratamiento y su
duración (el esfuerzo de programas inten-
sivos debe realizarse en periodos de acti-
vidad máxima de la plasticidad neuronal).
La planificación del tratamiento
debe ser detallada, definiendo objetivos
generales y específicos, estableciendo un
orden de las funciones a rehabilitar y un
tiempo estimado para su consecución, con
revisión de los objetivos y reevaluación
periódica. Los datos científicos extraídos
de artículos sugieren que los efectos de la
rehabilitación son específicos, esto es, cen-
trados en la actividad que se entrena, pero
no generalizables, de lo que resulta difícil
justificar la validez ecológica de programas
realizados únicamente en un despacho.
TENDENCIAS ACTUALES
Gestión del conocimiento para
profesionales: el camino más seguro
para conseguir un tratamiento rehabilita-
dor efectivo es disponer de una red de
profesionales bien formados y continua-
mente actualizados; ante decisiones téc-
nicas tan complejas en estos pacientes,
se impone un desarrollo racional y de
calidad basado en el conocimiento. La
filosofía de la medicina basada en la evi-
dencia, junto a la metodología para res-
ponder a preguntas clínicas con el mejor
manejo posible según la evidencia dispo-
nible, se dificulta sobremanera en nues-
tra área, ya que no siempre hay respues-
tas basadas en evidencia científica para
preguntas clínicas relevantes. Es por ello
fundamental el desarrollo de sistemas de
producción de conocimiento y transfe-
rencia del mismo; estos sistemas
comienzan siendo paneles de expertos
que organizan conferencias de consenso
(como la publicada en la revista JAMA en
1999 y que está traducida en este mono-
gráfico) y definen líneas generales de
manejo e investigación, estándares de
actuación y guías de práctica clínica.(6)
Gestión del conocimiento para
pacientes y sus familias: cada vez
más, el afectado quiere saber para así
poder participar de modo compartido
en las decisiones que le afectan. Son
ejemplos de esta divulgación del conoci-
miento las páginas en la red destinadas a
ofrecer al público general información
sobre ictus o traumatismos craneoence-
fálicos de las organizaciones norteameri-
canas de pacientes o la página de la Cola-
boración Cochrane para usuarios bajo el
lema “ helping people make well-infor-
med decisions about health care”.(7)
Plasticidad cerebral: Las terminacio-
nes distales de las neuronas, las dendritas,
se remodelan sin cesar, variando también la
composición, morfología y número de
sinapsis, de las células acompañantes de la
glía y de las interacciones entre ambas.
Todos estos cambios estructurales pueden
ser inducidos por nuevos aprendizajes, o
realizaciones motoras específicas, creando
así expectativas de que la reorganización
cerebral pueda ser influenciada, al menos
parcialmente por intervenciones específi-
cas. Sin embargo las investigaciones se rea-
lizan sobre modelos animales, a veces difíci-
les de extrapolar al cerebro humano y
deben profundizar más en aspectos como
las interconexiones entre áreas asociaciati-
vas. Se abre un campo enorme con la posi-
bilidad de que los transplantes de células
madre embrionarias puedan restaurar algu-
• Problemas y perspectivas en el tratamiento rehabilitador del Daño Cerebral •
nas de estas funciones perdidas. Remito al
lector interesado a dos excelentes revisio-
nes sobre el tema: una el monográfico del
grupo alemán del Dr.Witte (8) y otra más
reciente del grupo español capitaneado por
el Dr Nieto-Sampedro y el Instituto Cajal
de Neurobiología del CSIC (9).
Técnicas de neuroimagen: Los estu-
dios de imagen estáticos (TAC, RMN)
aportaban información de tipo topográfico
pero escasamente de repercusión funcio-
nal; actualmente, la posibilidad de estudiar
el sistema nervioso “funcionando” ha dado
un enorme impulso a las investigaciones. El
desarrollo de estas novedosas técnicas
(estimulación magnética transcraneal,
tomografía de emisión de positrones o
RMN funcional), nos demuestra mediante
mapeos sistemáticos, que el cerebro, aún
en un adulto con daño cerebral sobreveni-
do, posee una plasticidad mayor de lo que
se pensaba. Prueba del gran interés de
estas técnicas es el elevado número de
artículos publicados en los últimos cinco
años en el American Journal of Neurora-
diology (AJNR), órgano oficial de la Socie-
dad Americana de Neurorradiología.
Reaprendizaje vinculado con tareas
específicas (Motor relearning pro-
grams): Inicialmente ideado por Carr y
Shepherd (10) para la reeducación de acci-
dentes cerebro-vasculares, su uso se va
generalizando para pacientes con otras for-
mas de daño cerebral. El aprendizaje de una
actividad motora nueva o previa, requiere
volver a enseñar al paciente estrategias efi-
caces para conseguir movimientos funcio-
nales, adaptándose de formas diferentes a
las variaciones del entorno. Este aprendizaje
requiere una práctica repetitiva y continua-
da y crear las condiciones para una alta
motivación del paciente y su familia en la
terapia. Este enfoque parece demostrar
mayor eficacia que otras terapias conven-
cionales para pacientes neurológicos.
Tecnologías de la rehabilitación:
existen múltiples ensayos para aplicar las
nuevas tecnologías en el ámbito rehabilita-
dor. Ejemplos de este interés son entre
otros la utilización del ordenador para
rehabilitación neuropsicológica: el sistema
refuerza los aciertos ante situaciones con-
cretas, analiza los datos, monitoriza la evo-
lución y el programa puede aumentar la
exigencia y la dificultad de las tareas según
el rendimiento del paciente. Para la función
motora de las hemiplejías del miembro
superior se diseñó hace seis años (11) un
sistema robotizado (MIT-manus) en el Ins-
tituto Tecnológico de Massachusetts (MIT)
que mejoraba la recuperación motora de
los músculos afectados en el lado paréti-
co. El empleo de tele-rehabilitación y tele-
consultoría se está generalizando en Esta-
dos Unidos, en especial para pacientes en
comunidades alejadas o con escasos recur-
sos y en el caso de seguimientos evolutivos
y autoreferencias (12). Son también de
gran interés las posibilidades que ofrece la
domótica para estos pacientes con necesi-
dades especiales y son notables los esfuer-
zos investigadores que se realizan en nues-
tro entorno (13).
Otras alternativas. En el estado
actual de los conocimientos, conviene ser
riguroso a la hora de seleccionar progra-
mas o técnicas específicas de rehabilitación
para pacientes con daño cerebral. En este
sentido no es infrecuente encontrar publi-
cidad sobre determinados sistemas que
consiguen resultados excelentes. La ansie-
dad de los pacientes o sus cuidadores ante
graves limitaciones llevan a que éstos tien-
dan a probar “de todo”. Un ejemplo lo
constituye la terapia craneo-sacra; la revi-
sión sistemática de los artículos publicados
sobre dicha terapia como coadyuvante del
tratamiento rehabilitador en lesionados
cerebrales concluye que no sólo no hay
evidencia de que esta terapia proporcione
beneficio a estos pacientes sino que se han
descrito efectos adversos de la misma
sobre pacientes con daño cerebral trau-
mático y la fiabilidad de las medidas
empleadas en dicha terapia, desarrolladas
en la década de los 70 no han podido ser
validadas por recientes investigaciones
neurofisiológicas más sólidas.(14).
Una adecuada relación entre el paciente, sus
cuidadores y su equipo médico rehabilitador
contribuirá al despistaje de estas alternativas,
la mayoría con un interés monetario, y la
información adecuada para que la toma de
decisiones sea lo más efectiva posible. •
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Office of Health Technology
Assessment, 1999: 54
MinusVal 75
RO 76-100 29/11/02 21:34 Página 76

• Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann • • Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann •

UNIDAD DE DAÑO puede afectar en mayor o menor grado

a estas funciones.
El daño cerebral puede ser debido a
CEREBRAL EN EL distintas causas: tumores, lesiones vascu-
lares, enfermedades infecciosas..., sin
embargo, la causa con mayor repercu-
INSTITUTO GUTTMANN. sión sanitaria, social y laboral es la de
origen traumático y que conocemos con
puede tener graves consecuencias sobre
el pronóstico funcional. La primera con-
secuencia de la lesión postraumática sue-
le ser una alteración de la conciencia, el
coma, cuya intensidad y duración será
variable y en algunos casos se puede pro-
longar durante meses con importantes
consecuencias a largo plazo.

HOSPITAL DE el nombre de traumatismo craneo-

encefálico (TCE).
El TCE es uno de los más importantes
Con independencia de la causa que
genera el daño cerebral (traumático o
no), la lesión comporta la aparición de

NEURORREHABILITACIÓN problemas de salud en los países des-

EL INSTITUTO GUTTMANN, INAUGURADO EN BARCELONA EN EL a que genera, quedan con algún tipo de
AÑO 1965, FUE EL PRIMER HOSPITAL DE ESPAÑA DEDICADO A LA
ASISTENCIA DE PACIENTES PARAPLÉJICOS Y TETRAPLÉJICOS. DES- MONTSERRAT BERNABEU
DE ENTONCES, HA SIDO EL HOSPITAL PIONERO EN INTRODUCIR GUITART
EN NUESTRO PAÍS LAS TÉCNICAS, LOS PROCEDIMIENTOS Y LAS JEFE DE LA UNIDAD DE
TECNOLOGÍAS MÁS ADELANTADAS EN EL ÁMBITO DE LA NEURO- DAÑO CEREBRAL
RREHABILITACIÓN, PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LAS
PERSONAS CON DISCAPACIDAD FÍSICA. SI BIEN UNA PARTE DE LOS TERESA ROIG ROVIRA
PACIENTES ATENDIDOS SE ENCONTRABAN AFECTOS DE SECUELAS
DE DAÑO CEREBRAL, LA CRECIENTE DEMANDA DE ASISTENCIA DE JEFE DE NEUROPSICOLOGÍA
PERSONAS QUE SUFRÍAN LAS SECUELAS DE UN TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO, HIZO QUE EN ENERO DE 1997 SE CREARA LO
QUE EN LA ACTUALIDAD ES LA UNIDAD DE DAÑO CEREBRAL.
Esto es un reflejo de la elevada inciden-
cia de lesiones cerebrales y de la crecien-
te necesidad de atención rehabilitadora
con el objetivo de minimizar los déficit así
como la discapacidad secundaria.
INTRODUCCIÓN
AL DAÑO CEREBRAL
El encéfalo, que junto con la médula
espinal constituye el Sistema Nervioso
Central, está protegido por el cráneo y
comprende el cerebro, el cerebelo y el
bulbo raquídeo. El cerebro es la estruc-
tura más compleja del organismo huma-
no y el principal centro nervioso; sus
distintas áreas son las principales res-
ponsables del movimiento, de las sen-
saciones y percepciones, de las
arrollados, tanto por el elevado número
de muertos que ocasiona como por el
de personas que, debido a las secuelas
discapacidad ya sea funcional, cognitiva o,
generalmente, ambas. En los países de
nuestro entorno, la incidencia de TCE se
estima entre 175 y 200 por 100.000
habitantes y año. La tasa de mortalidad
secundaria a un TCE oscila entre el 14-
30 por cien mil hab./año.
La discapacidad severa consecutiva a
un TCE tiene una incidencia estimada de
un 2 por cien mil hab./año, y la discapaci-
dad moderada es de un 4 por cien mil
hab./año. La población de mayor riesgo
son los adultos jóvenes, de edades com-
prendidas entre los 15 y 24 años, con un
claro predominio del sexo masculino,
siendo la causa principal los accidentes
de tráfico.
El daño que sufre el cerebro después
de un traumatismo es debido, por un
lado, a la lesión primaria (contusión)
directamente relacionada con el impacto
sobre el cráneo o con el movimiento
rápido de aceleración / desaceleración y,
por el otro, a la lesión secundaria (ede-
ma, hemorragia, aumento de la presión
dentro del cráneo...) que se desarrolla a
raíz de la lesión primaria, durante los pri-
meros días después del accidente, y que
“La Neurorrehabilitación dispone de métodos para ayudar a la persona
afectada por un TCE a optimizar la recuperación de sus funciones,
déficit a nivel físico y a nivel cognitivo
que dan lugar a una discapacidad que
puede ser leve, moderada o severa.
Los déficit físicos incluyen trastor-
nos a nivel sensorial (olfato, vista, audi-
ción...), del movimiento y la marcha
(tetraparesias y hemiparesias), de la sen-
sibilidad, de la deglución, de la coordina-
ción motora, del tono muscular y de la
espasticidad, alteraciones en el control
de los esfínteres, etc.
En el aspecto neuropsicológico
(afectación de las funciones superiores),
podemos objetivar una gran variabilidad
de déficit cognitivos y conductuales que,
con diferente intensidad, siempre apare-
cen como consecuencia del daño cere-
bral moderado o grave. Las principales
funciones cognitivas que pueden que-
dar alteradas son: atención-concentra-
ción, memoria-aprendizaje, razonamien-
to-inteligencia, lenguaje-habla... Por lo
que respecta a la conducta-emoción:
impulsividad, desinhibición, falta de inicia-
tiva, escasa conciencia del trastorno,
cambio de carácter... Estas alteraciones
pueden presentarse en mayor o menor
grado, pero tienden a alterar la capacidad
del paciente para adquirir, almacenar y
recuperar nueva información así como la
capacidad para tomar decisiones correc-
tas. El resultado de la disfunción cogniti-
va es una pérdida de las relaciones socia-
Contusión bifrontal y temporal izquierda
secundario a un TCE severo
les y la aparición de un alta grado de dis-
tres y ansiedad en la familia, a lo que se
suma la dificultad para volver a la situa-
ción educacional o laboral previa al acci-
dente.
A pesar de los progresos en el campo
de la neurología y la investigación de sus-
tancias que puedan favorecer la regenera-
ción nerviosa, la recuperación completa
después de una lesión cerebral es difícil en
la actualidad. No obstante, la Neurorre-
habilitación dispone de métodos para
ayudar a la persona afectada por un TCE a
optimizar la recuperación de sus
funciones, potenciar sus capacidades
conservadas y ayudarla a adaptarse
a sus limitaciones, con el fin de lograr la
máxima autonomía posible.
PROCESO ASISTENCIAL
La atención rehabilitadora al paciente
con secuelas de daño cerebral se debe
iniciar lo antes posible. Como ya se ha
comentado se trata de un paciente com-
plejo con múltiples déficit y es, por tan-
to, lógico pensar que para obtener los

I
nicialmente, en el hospital de Bar-
celona dotado de 96 camas se
adjudicaron 8 a la Unidad de
Daño Cerebral, que fue creciendo
de forma rápida hasta llegar, en este emociones y de la conducta y son la
momento, a representar el 50% de las sede de las funciones mentales superio- potenciar sus capacidades conservadas y ayudarla a adaptarse a sus
114 camas de que dispone el nuevo Hos- res: atención, memoria, lenguaje e
pital del Instituto Guttmann en Badalona. inteligencia. Cualquier daño cerebral limitaciones, con el fin de lograr la máxima autonomía posible”

76 MinusVal MinusVal 77
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• Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann •
El 94% de los pacientes ingresados en el
año 2000, presentaban un puntación en
la escala de coma de Glasgow (GCS )
inicial igual o inferior a 8
mejores resultados, es imprescindible
una atención clínica holística y de
alta especialización basada en una
filosofía de trabajo interdisciplina-
ria, adaptable a cada paciente (indi-
vidualizada), de larga duración y de
elevado coste económico. Ello conlleva
la necesidad de un equipo humano de
profesionales motivados, altamente capa-
citados y conocedores de la metodolo-
gía de trabajo interdisciplinario.
Tras haber sufrido un TCE grave o
cualquier otra causa que genere una
lesión encefálica importante, el paciente
ingresa en un hospital de agudos donde
se llega al diagnóstico de la patología que
ha generado el daño así como la locali-
zación del mismo. Una vez se llega a una
fase de estabilidad médica el paciente
nos es remitido para iniciar el tratamien-
to médico rehabilitador.
La tipología de nuestros pacientes es de
lesiones graves como lo demuestra el estu-
dio que realizamos sobre 52 pacientes con
secuelas de un TCE grave que ingresaron
en nuestro Hospital, para tratamiento
rehabilitador, en el período comprendido
entre Enero – Diciembre de 2000.
En el Hospital de Neurorrehabilita-
ción Instituto Guttmann llevamos a cabo
una labor asistencial que, aunque con
ciertas diferencias según la etapa evoluti-
va en la que nos hallemos, se basa en:
1- Diagnóstico preciso de todos
los déficit existentes. El primer paso
78 MinusVal
En la escala “Disability Rating Scale” (DRS)
al ingreso, la mayoría de los pacientes
presentaban una discapacidad superior a
“moderadamente severa”
para poder iniciar el proceso asistencial
en neurorrehabilitación es establecer el
diagnóstico preciso de todos y cada uno
de los déficit que se han instaurado des-
pués de la lesión neurológica. Es impor-
tante, siempre que dispongamos de ellas,
aplicar las medidas objetivas existentes
para cuantificación de la severidad del
déficit así como para estudio de su evo-
lución posterior (p e: Escala de
Ashworth, Balance Muscular, Balance
articular,...). evidentemente esta aplica-
ción será distinta según la fase en la que
se encuentre el paciente. Así, cuando el
paciente se halle en coma o en estado de
mínima respuesta la aplicación de escalas
de evaluación será limitada y deberá res-
tringirse a las que valoren nivel de aler-
ta, atención y capacidad comunicativa.
2- Tratamiento específico de los
déficit y la discapacidad secundaria:
en cada caso concreto. Para ello es pre-
cisa la intervención de diferentes discipli-
nas y profesionales:
• MEDICO REHABILITADOR: Su papel
será el de mantener la estabilidad
médica del paciente, diagnóstico de
los déficit, orientación del tratamien-
to coordinando el equipo interdisci-
plinar y establecer un pronóstico
funcional. Así mismo, debe ser cono-
cedor de las posibles complicaciones
para actuar de forma preventiva y/o
terapéutica (cuando aparezcan). La
neurofarmacología permitirá actuar
En la escala de función cognitiva Rancho
Los Amigos (LCFS), la mayor parte de los
pacientes al ingreso se hallaban por
debajo de V
sobre los trastornos cognitivos y
conductuales para conseguir la máxi-
ma colaboración del paciente en el
resto de terapias aplicadas.
• ENFERMERA, tiene un papel primor-
dial en la fase aguda y subaguda. No
sólo es responsable de los cuidados
directos del paciente y de prevenir
las posibles complicaciones en el
aspecto físico sino que tiene una fun-
ción esencial en la información, ase-
soramiento y educación sanitaria de
la familia y/o cuidadores.
• FISIOTERAPEUTA intervendrá para
mejorar balances articulares, poten-
ciación muscular, mejora del equili-
brio y coordinación, reeducación de
la bipedestación y de la marcha con
ayudas decrecientes.
• TERAPEUTA OCUPACIONAL, que se cen-
tra en el trabajo de potenciación de
las funciones cognitivas deficitarias, en
estrecha colaboración con neuropsi-
cología, la mejora de la coordinación y
manipulación con las extremidades
superiores, reeducación de las activi-
dades de la vida diaria y transferencias
así como asesoramiento en las ayudas
técnicas que pueden disminuir el gra-
do de discapacidad.
• NEUROPSICOLOGA, forma una parte
esencial del equipo terapéutico que
actúa sobre la persona que ha sufri-
do un daño cerebral. Esto es así dado
que interviene de forma terapéutica
“La rehabilitación neuropsicológica
es un proceso activo que ayuda al paciente
a optimizar la recuperación de sus funciones
superiores, reconocer sus déficit y reducir el
impacto de estos trastornos en la adaptación
funcional e integración social”
(evaluación y tratamiento) sobre los
déficit más discapacitantes como son
los cognitivos y conductuales pero
además tiene un papel primordial en
el apoyo a la familia y en el asesora-
miento al resto de profesionales para
aprovechar, a máximo rendimiento,
las capacidades del lesionado.
• LOGOPEDA, que intervendrá siem-
pre que exista un problema en la
comunicación, ya sea del habla o del
lenguaje, así como en aquellos casos
en los que se diagnostica un trastor-
no deglutorio (disfagia neurógena).
• TRABAJADORA SOCIAl que, aunque no
participa en el tratamiento directo
de los déficit sobre el paciente, sí lo
hace para asegurar una adecuada
reinserción atendiendo a la discapa-
cidad residual.
• FAMILIA, muy especialmente cuando
existe un daño cerebral, debe ser
considerada como parte del equipo
terapéutico dado que es quien más
tiempo está al lado del paciente y es
quien conoce sus hábitos, gustos, afi-
ciones, conducta, etc... y por tanto
puede colaborar de forma esencial
en la estimulación.
De todo esto se deriva que el trata-
miento de las personas con secuelas
severas debidas a un proceso neurológi-
co debe estar absolutamente coordina-
do y con unos objetivos únicos compar-
tidos por todo el equipo asistencial. Es
como un puzzle en el que todas las pie-
zas deben acoplarse de forma precisa de
modo que cuando una pieza no está
bien colocada o falta, el puzzle es incom-
pleto.
• Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann •
3- Prevención de las complicacio-
nes. Debemos conocer los mecanismos
generadores del problema causante de
los déficit para poder adoptar las medi-
das preventivas orientadas a evitar la
recidiva (por ejemplo, ante un accidente
vascular hemorrágico por hipertensión
arterial debemos insistir en la importan-
cia de mantener las cifras tensionales
dentro de los límites de la normalidad).
Así mismo, existen tratamientos farma-
cológicos que pueden retrasar la evolu-
ción de una enfermedad. Otro aspecto,
no menos importante, es la prevención
de complicaciones debidas a los déficit
presentes, el equipo asistencial tiene la
obligación de conocer el riesgo.existen-
te. Como ejemplos: debe evitarse que se
genere una úlcera en una paciente con
déficit sensitivo o conocer el modo de
reeducar un trastorno deglutorio para
evitar complicaciones respiratorias.
4- Control de calidad de los trata-
mientos aplicados. En rehabilitación, es
complicada la cuantificación de la eficacia
del tratamiento y existen múltiples publi-
caciones sobre el tema sobre qué pará-
metros debemos usar para poder contro-
lar este aspecto. Desde el punto de vista
clínico, hoy por hoy, se están utilizando
escalas de valoración funcional (Barthel,
FIM, FIM+FAM, DRS, etc...) e introducien-
do escalas de calidad de vida (Sickness
Impact Profile, SF-36, etc...). Estas últimas
son autoadministradas por lo que la afec-
tación de funciones superiores será una
limitación importante.
5- Parámetros que permitan
establecer pronósticos funcionales
en etapas precoces. El pronóstico, es
decir, saber cual va a ser la situación fun-
cional última de cualquier lesión neuro-
lógica, es complejo y en muchas ocasio-
nes imposible. En lo que se refiere a la
lesión medular traumática existen una
serie de datos que nos permiten estable-
cer una situación final de forma muy pre-
coz, dentro de 48h en las lesiones com-
pletas y hasta 6 semanas en las incom-
pletas. Pero cuando el daño afecta a las
estructuras intracraneales, esto es más
complejo. Existen datos como la profun-
didad del coma, la duración del mismo, la
severidad de las lesiones en la neuroima-
gen, la edad del paciente, situación previa
y, muy especialmente, la duración de la
amnesia postraumática (tiempo que
transcurre desde la instauración de la
lesión hasta que el paciente empieza a
recordar el día a día), nos pueden dar
una idea aproximada del pronóstico final,
pero siempre con un riesgo de error.
CONTRIBUCIÓN DE LA
NEUROPSICOLOGÍA EN EL
PROCESO REHABILITADOR
En el ámbito de la neurorrehabilitación la
necesidad de rehabilitación neuropsico-
lógica surge al reconocer la frecuencia e
importancia de las alteraciones cognitivas
(atención, percepción, lenguaje, memoria,
etc…) y los cambios emocionales y de
conducta; su persistencia en el tiempo y
la repercusión en el individuo: adaptación
funcional, ocupacional y laboral, indepen-
dencia y calidad de vida, tanto propia
como de su familia. No puede olvidarse
el impacto del daño cerebral en el medio
familiar, por lo que la rehabilitación de la
persona afectada ha de incluir también la
atención especial a la familia.
La contribución de la neuropsicología
en este contexto neurorehabilitador se
centra en el desarrollo y aplicación de
programas que incluyen: evaluación y
rehabilitación cognitiva, modificación de
conducta, orientación para la formación
académica y readaptación profesional e
intervención familiar (información,
orientación y apoyo).
• Diferentes etapas del proceso:
MinusVal 79
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• Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann •
La rehabilitación neuropsicológica es
un proceso activo que ayuda al paciente
a optimizar la recuperación de sus fun-
ciones superiores, reconocer sus déficit
y reducir el impacto de estos trastornos
en la adaptación funcional e integración
social. La intervención neuropsicológica
se lleva a cabo en un contexto interdis-
ciplinar, empezando en las fases iniciales
de hospitalización y continuando a lo lar-
go del proceso rehabilitador hasta la fase
de reinserción familiar y social. Obvia-
mente será distinta según la fase aguda,
subaguda y posthospitalaria.
En todos los casos y en los primeros
días del ingreso, se lleva a término, junto
con trabajo social, una entrevista inicial
con la familia o personas significativas.
Este primer contacto nos permite esta-
blecer una alianza con ellos que se man-
tendrá a lo largo del proceso y al mismo
tiempo, obtener datos premórbidos del
paciente necesarios para la evaluación y
posterior tratamiento.
Cuando el paciente se halla en fase de
coma o estado de mínima respuesta,
pero estable médicamente, puede consi-
derarse la aplicación de programas de
estimulación sensorial regulada con el
objetivo de incrementar la alerta y mejo-
rar el nivel de conciencia que, en nuestro
hospital, son llevados a cabo por tera-
peutas ocupacionales.
A la salida del coma y en la fase de
confusión que acompaña a la amnesia
postraumática, en caso de TCE, la inter-
vención neuropsicológica será aún limita-
da y se centrará en regular el entorno del
paciente asegurando unos niveles de esti-
mulación apropiados. Con frecuencia
está justificada una valoración neuropsi-
cológica breve. Se iniciará el trabajo en
orientación, atención y en el estableci-
miento de un sistema funcional de comu-
nicación introducido por el logopeda.
Superada esta fase, ya en la situación
postaguda, los objetivos serán la evalua-
ción del estado neuropsicológico y el
tratamiento. Esta evaluación permitirá
conocer el estado cognitivo y conduc-
tual, aspecto fundamental para la planifi-
cación y establecimiento de objetivos
80 MinusVal
realistas y funcionales de tratamiento.
Cuando se han identificado las capacida-
des de lenguaje y habla, orientación,
atención, percepción, memoria, funcio-
nes ejecutivas, trastornos emocionales y
de conducta puede planearse y aplicarse
las actividades de rehabilitación. Los dis-
tintos métodos, que suelen aplicarse de
forma individual, pueden ir desde la
rehabilitación cognitiva de procesos
específicos (atención, memoria, etc ) con
el soporte de microinformática, que ha
demostrado ser útil como complemento
a las formas tradicionales de rehabilita-
ción, hasta el entrenamiento de habilida-
des funcionales utilizando estrategias de
compensación y sustitución.
Debe incorporarse, también, un espe-
cial soporte que ayude al paciente a
manejarse con la amplia variedad de
trastornos emocionales y motivacionales
que interfieren en el ajuste a la nueva
situación.
Estos distintos métodos no se exclu-
yen y, en general, los programas de reha-
bilitación combinan diferentes niveles de
intervención teniendo en cuenta la
extensa gama de necesidades que plan-
tea el daño cerebral.
Terminada la fase hospitalaria, el
paciente puede continuar precisando
rehabilitación la cual seguirá ambulato-
riamente en régimen de hospital de día.
Esta fase la consideramos de transición
antes de la reinserción a la comunidad.
De referencias de la literatura espe-
cializada así como de nuestra experien-
cia en el campo del daño cerebral se
constata que los déficits neuropsicológi-
cos pueden continuar e incluso, algunos
de ellos como los conductuales, incre-
mentarse con el tiempo. Ello justifica la
necesidad de atención a más largo plazo
lo cual se hace efectivo en la Unidad de
Rehabilitación de Funciones Superiores,
que no se limita a la atención de los
pacientes previamente ingresados sino
también aquellos que proceden de con-
sulta externa.
En sucesivas revisiones médicas perió-
dicas, tiene lugar también un seguimien-
to evolutivo neuropsicológico para
Paciente en estado de mínima respuesta.
Portador de cánula de traqueostomia y
sonda nasogàstrica. Susceptible de
tratamiento de estimulación
conocer los resultados a largo plazo y, en
caso de ser necesario, reorientar y dar
soporte a la reinserción.
ATENCIÓN A LA FAMILIA
Es la familia quien, en general, constituye
el único soporte de la persona afectada
de daño cerebral. Los estudios sobre el
impacto de este daño en la vida familiar
describen la enorme carga que genera y
la tendencia a incrementase a lo largo del
tiempo, constituyendo una gran fuente de
estrés que va asociada a la severidad de
los déficit del paciente, especialmente los
cognitivos y conductuales.
A través de las reuniones y las entre-
vistas con la familia, la observación de su
conducta y la interacción con el equipo,
se pone de manifiesto que los familiares
precisan información, formación, consejo
y soporte emocional junto con el reco-
nocimiento de sus necesidades. Estos
aspectos deben ser tenidos en cuenta
como un aspecto más dentro del pro-
grama rehabilitador.
DOCENCIA E INVESTIGACIÓN
Como centro monográfico en neurorre-
habilitación, asistencial e investigador,
debemos desarrollar programas de for-
mación que divulguen el tratamiento y el
manejo de todos y cada uno de los pro-
• Unidad de Daño Cerebral en el Instituto Guttmann •
blemas que pueden presentar las perso- das tres líneas básicas de Investigación: nuevas tecnologías (teleasistencia al ser-
nas que han sufrido un daño cerebral. - Plasticidad neuronal vicio de la rehabilitación física y neurop-
Las actividades de formación conti- - Neuroestimuladores y neuroprótesis sicológica) al campo de la discapacidad a
nuada para el personal del hospital son - Neurofisiología digestiva consecuencia del daño cerebral y se lle-
las siguientes: van a término cuando el paciente, des-
Los programas de docencia se llevan Durante el año 2001 se han desarro- pués del alta hospitalaria, vuelve a su
domicilio.
PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUADA EN EL INSTITUTO GUTMANN
• Sesiones semanales que incluyen sesiones clínicas, conferencias, sesiones informativas
CONCLUSIÓN
y bibliográficas, sesiones de neuroimagen, neurourología y neurortopedia.
• Diferentes cursos sobre temáticas de interés.
Como conclusión, remarcaríamos que el
• Asistencia y participación a cursos, congresos, seminarios y otras reuniones de
traumatismo craneoencefálico es pro-
carácter científico.
• Estancias formativas en hospitales de alta especialización. ducto de un determinado estilo de vida
que durante la década de los 90 ha
(Cuadro 1) emergido como una problemática sanita-
ria y social muy relevante. Si bien los
a cabo a través del Institut Universitari llado catorce proyectos de investigación, recursos sanitarios se están adaptando
de Neurorehabilitació Guttmann, adscri- de los cuales siete corresponden a tesis progresivamente e intentan dar respues-
to a la Universidad Autónoma de Barce- doctorales y dos a proyectos financiados ta a las necesidades medicorrehabilita-
lona. por la Comunidad Europea, estos dos doras de estos pacientes, cuando finaliza
El Instituto Guttmann tiene estableci- están orientados a la aplicación de las el período de atención hospitalaria se
detecta, aún, una clara insuficiencia de
PROGRAMA DE DOCENCIA - ACTIVIDADES recursos comunitarios.
• Cursos de Especialización en Neurorrehabilitación para profesionales de la Para dar respuesta a las necesidades
rehabilitación que quieran iniciarse o profundizar en este ámbito de las neurociencias. asistenciales y de integración social de las
- La neurorrehabilitación personas afectadas de secuelas tras un
- El sistema nervioso daño cerebral y a las familias que ejercen
- Persona, familia y entorno tareas asistenciales y/o de tutela, es
- Mecánica postural y movilización de la persona con dependencia. imprescindible la promoción de nuevas
- Neurorrehabilitación infantil
iniciativas que abarquen desde la ayuda
- Tratamiento de la disfagia neurógena
domiciliaria a la creación de centros de
- La psicología de la rehabilitación
día y/o ocupacionales, establecimiento de
- Hidroterapia en el paciente neurológico.
programas específicos de formación y de
- Curas de enfermería al paciente neurológico.
- Abordaje del dolor y la espasticidad integración sociolaboral, sin olvidar la
- Neuropsicología dimensión de ocio y tiempo libre.
- Ayudas técnicas ortopédicas En el caso específico de secuelas muy
- Sexualidad y fertilidad en la discapacidad neurológica severas como sería la persistencia de un
- Entrenamiento funcional en la discapacidad neurológica estado vegetativo o de muy mínima res-
- Aspectos sociales y discapacidad física puesta, convendría contemplar que la
- Úlceras por presión: fisiopatología, diagnóstico de prevención y tratamiento red de centros sociosanitarios dispusie-
- Trastorno esfinteriano en el paciente neurológico. ra de programas específicos de atención
• Diploma de Postgrado en Neurorrehabilitación. Basado en los cursos de a estas personas.
especialización, permite, a lo largo de dos años, confeccionar al estudiante su En definitiva, la sociedad actual debe
propio itinerario académico mediante un módulo obligatorio, uno básico y cinco optativos. sensibilizarse ante la aparición de un
• Formación Práctica. El Instituto Guttmann es Unidad Docente Asociada para la nuevo perfil de secuelas que puede com-
formación de médicos internos residentes en la especialidad de Medicina Física y binar, en diferentes intensidades, déficit
Rehabilitación.También contribuye a la formación de otros profesionales en el físico, cognitivo y de conducta que, preci-
campo de las neurociencias: fisioterapeutas, enfermeros, psicólogos, terapeutas samente por sus características y especi-
ocupacionales, logopedas, trabajadores sociales, … ficidad, lo diferencia de otros patrones
• Jornada Técnica. Se celebra anualmente y tiene por objetivo abordar desde una de discapacidad ya existentes y social-
perspectiva científica diferentes aspectos de la neurorrehabilitación de y las neurociencias. mente mejor reconocidos. •
(Cuadro 2)
MinusVal 81
RO 76-100 29/11/02 21:36 Página 82
• Rehabilitación Neuropsicológica: ¿Qué hemos aprendido en la década del cerebro? •
REHABILITACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA:
¿QUÉ HEMOS APRENDIDO EN
LA DÉCADA DEL CEREBRO?
LAS ALTERACIONES QUE PERSISTEN DESPUÉS DE UN DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO (D.C.A.) –FÍSICAS,
INTELECTUALES, EMOCIONALES, PSICOSOCIALES– SON DE TAL COMPLEJIDAD QUE NO PUEDEN SER
ABORDADAS DE MODO EXCLUSIVO POR NINGÚN PROFESIONAL, SINO QUE EXIGEN LA PARTICIPA-
CIÓN CONJUNTA Y COORDINADA DE UN EQUIPO INTERDISCIPLINAR.
a
JUAN MANUEL MUÑOZ CÉSPEDES
COORDINADOR UNIDAD DE DAÑO
CEREBRAL HOSPITAL BEATA
Mª ANA (MADRID)
PROFESOR DPTO. PSICOLOGÍA
BÁSICA (PROCESOS COGNITIVOS)
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE
MADRID
RESUMEN
El desarrollo de las neurociencias en
la última década ha supuesto un
enorme avance en nuestra compren-
sión del funcionamiento cerebral.
Este conocimiento ha permitido dis-
poner de nuevos datos sobre los
mecanismos neurobiológicos y con-
ductuales que intervienen en el pro-
ceso de recuperación tras una lesión
cerebral, así como de las alteracio-
nes cognitivas y emocionales que
persisten después de un daño cere-
bral adquirido (D.C.A.).
Por otra parte, dentro de lo que se
ha denominado medicina y psicología
basada en la evidencia, en los últimos
años se han realizado múltiples
investigaciones centradas en la efec-
tividad de los programas de rehabili-
tación neuropsicológica. Estos estu-
dios han mostrado los beneficios de
82 MinusVal
A
partir de esta premisa ini-
cial, en la década de los 80
se empezaron a comple-
mentar los modelos de
rehabilitación tradicionales, en los que se
primaba la rehabilitación de los proble-
mas motores (ej. hemiplejia, espasticidad,
etc) y lingüísticos (ej. disartrias y afasias)
con los nuevos enfoques de la Rehabilita-
ción Neuropsicológica, como un conjunto
de conocimientos, métodos y tecnologías
dirigidos al manejo de las alteraciones
cognitivas, conductuales y emocionales
consecuencia de un daño cerebral. El des-
arrollo de estas nuevas orientaciones en
la rehabilitación de las personas con
D.C.A. ha adquirido además un mayor
protagonismo en la medida en que todos
los estudios de seguimiento en esta
población destacan que, aunque los cam-
bios físicos son inicialmente más eviden-
tes, una vez recibida el alta hospitalaria
son las alteraciones cognitivas y emocio-
nales las que en mayor medida impiden a
la persona retomar su vida anterior, gene-
ran una mayor dependencia y ocasionan
un mayor grado de frustración y ansiedad
entre los familiares. Estos estudios de
seguimiento insisten asimismo en la nece-
sidad de ayudar a los pacientes y a sus
familias a entender y adaptarse a los cam-
bios que ha provocado la lesión o disfun-
ción cerebral.
Desde este planteamiento, la neurop-
sicología se ha convertido en una disci-
plina imprescindible dentro del equipo
de profesionales responsables de la
rehabilitación de las personas afectadas
por D.C.A. Su cometido es doble. Por un
lado, permite una descripción detallada
de las consecuencias de la lesión cere-
bral sobre el funcionamiento cognitivo y
emocional (atención, velocidad de pro-
cesamiento, aprendizaje y memoria, habi-
lidades perceptivas y práxicas, capacidad
de razonamiento y solución de proble-
mas, estilo de afrontamiento ante la nue-
va situada, trastornos afectivos…). Por
otra parte, a partir del conocimiento de
las habilidades afectadas y preservadas,
se establece un programa de rehabilita-
ción individualizado para disminuir los
déficit existentes (por ejemplo, trata-
miento de una heminegligencia en
pacientes con una lesión parietal dere-
cha), desarrollar nuevas habilidades y
conductas (por ejemplo, mejor utiliza-
ción de los sistemas de memoria no
afectados por la lesión o entrenamiento
en autocontrol para los problemas de
impulsividad), y facilitar el empleo de
diferentes ayudas externas o sistemas de
compensación (por ejemplo, uso de un
avisador para la toma de la medicación
anticomicial prescrita tras la lesión). En
este sentido es importante señalar, que
• Rehabilitación Neuropsicológica: ¿Qué hemos aprendido en la década del cerebro? •
en la llamada década del cerebro, la labor
de la neuropsicología en el contexto clí-
nico ha dejado de ser la de una discipli-
na dedicada casi exclusivamente a la
identificación y al diagnóstico de las alte-
raciones de las funciones reguladas por
la corteza cerebral, para dedicarse cada
vez más hacia las necesidades de trata-
miento que tienen las personas afectadas
por alteraciones en las funciones cere-
brales superiores (Muñoz Céspedes y
Tirapu, 2001; Eslinger, 2002).
¿FUNCIONA
LA REHABILITACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA?
Ahora bien, el notable desarrollo de esta
disciplina durante los últimos años ha des-
pertado la necesidad tanto clínica como
económica de presentar pruebas evidentes
sobre su efectividad. Ello ha estimulado la
realización de un gran número de estudios
con el propósito de valorar la utilidad de las
intervenciones de rehabilitación neuropsi-
cológica después de un DCA (Carney y
cols, 1999; Cicerone y cols, 2000). Los estu-
dios de efectividad o resultado se enfrentan
a múltiples dificultades metodológicas tales
como la heterogeneidad del daño cerebral
tanto por su gravedad, topografía lesional o
su etiología, la variabilidad entre interven-
ciones, los diferentes criterios de definición
de las variables predictoras de éxito, la mul-
tiplicidad de instrumentos de medida dis-
ponibles, las limitaciones éticas a la hora de
crear grupos control, etc. (Zabala, Muñoz
Céspedes y Quemada, 2002). Como suce-
de en otros ámbitos de la investigación
sanitaria este hecho ha dificultado el análi-
sis riguroso de los resultados y su compa-
ración con los obtenidos por diferentes
autores. No obstante, una reciente confe-
rencia internacional sobre rehabilitación
neuropsicológica celebrada en Cardiff en
septiembre de 2002 ha puesto de relieve la
mayor preocupación por el adecuado dise-
ño metodológico de los estudios, la inclu-
sión de las principales variables objeto de
análisis y la evaluación de forma más obje-
tiva de la calidad de los servicios prestados.
Pero lo que es más importante, ha destaca-
do la evidencia disponible sobre la efectivi-
dad de estos programas medida no tanto
por una reducción de los déficit existentes,
sino como sugiere la O.M.S., por un incre-
mento en la realización de capacidades ins-
trumentales tales como cuidarse de uno
mismo, desenvolverse en el domicilio, con-
ducir, trabajar, divertirse, perseguir nuevos
intereses y aficiones, desarrollar una vida
social, etc. De modo más concreto, los
beneficios de las intervenciones se reflejan
en un aumento del nivel de autonomía de
los usuarios de estos servicios, en la reduc-
ción de horas de supervisión requeridas, en
la capacidad de residir en contextos menos
dependientes, en la habilidad para realizar
algún tipo de actividad productiva y en una
reducción de costes para la sociedad. Todo
ello se traduce en definitiva en una mejora
significativa en la calidad de vida de los
pacientes y sus familiares.
Junto a este tipo de investigación
enmarcada en lo que se ha denominado
medicina y psicología basada en la eviden-
cia, otro grupo de trabajos en la última
década ha puesto de relieve la necesidad
de una mayor atención en los programas
de rehabilitación neuropsicológica a los
problemas emocionales, al establecimiento
de pautas de conducta más adecuadas para
el manejo de los pacientes y a la interven-
ción con las familias.Ya los autores clásicos
(Poppelreuter, Goldstein) insistieron en la
necesidad de comprender la naturaleza de
los problemas emocionales y de los cam-
bios de personalidad que pueden aparecer
después de una lesión cerebral adquirida,
tales como la depresión después de un
accidente cerebrovascular, las reacciones
catastróficas o los trastornos orgánicos de
personalidad. Sin embargo en la década de
los 80, la fascinación por las alteraciones
cognitivas de estos pacientes y su mejor
conocimiento desde los nuevos modelos
de procesamiento de la información pro-
vocó en gran parte de la neuropsicología el
abandono del interés por las relaciones
entre emociones y conducta. Afortunada-
mente, en los últimos años se ha invertido
esta tendencia; de hecho, algunos de los
avances más importantes de la investiga-
ción reciente en neurociencias permiten
explicar el papel de las estructuras y siste-
mas de neurotransmisión y neuromodula-
ción del cerebro sobre el funcionamiento
emocional, es decir en la habilidad cogniti-
va para interpretar la información emocio-
nal, para expresar las emociones y para
experimentar la emoción (Le Doux,
Damasio, Panksepp…). Las implicaciones
de estos hallazgos para los clínicos han
MinusVal 83
RO 76-100 29/11/02 21:37 Página 84
• Rehabilitación Neuropsicológica: ¿Qué hemos aprendido en la década del cerebro? •
este tipo de intervenciones para
mejorar los niveles de actividad y
participación social de esta pobla-
ción. Junto a ello, el desarrollo de las
nuevas tecnologías abre esperanza-
doras posibilidades para la rehabilita-
ción de las personas con D.C.A.
La investigación y desarrollo de nue-
vas perspectivas rehabilitadoras es
un mecanismo necesario pero no
suficiente pera mejorar la calidad de
los servicios ofrecidos a las personas
con DCA. Los últimos años han
puesto también de relieve la necesi-
dad de una planificación más eficien-
te de los recursos sociosanitarios,
que permita atender no sólo el
periodo de recuperación sino tam-
bién las necesidades a largo plazo de
estas personas y las de sus familias.
ABSTRACT
In the last decades, the development
of Neurosciences has generated a
huge advance in our understanding
of brain function.These advances
have brought about many new data
about the neurobiological and beha-
vioural mechanisms participating in
the recovery process after a brain
lesion, as well as the cognitive and
emotional disorders that remain
after an acquired brain injury (ABI).
Moreover, in the field of the so-called
“evidence based medicine and
psychology”, during the last years mul-
tiple investigations have been focused
on the effectiveness of neuropsycho-
logical rehabilitation programs.These
studies have proven the benefit of
such interventions to improve the
levels of activity and social interaction
of this population. Furthermore, the
development of new technologies
allows hopeful expectations about the
rehabilitation of individuals with ABI.
Research and development of new
perspectives in rehabilitation is a
much needed but not enough mecha-
nism to improve the quality of servi-
ces provided to individuals with ABI.
In the last years it has become increa-
singly clear that a more efficient plan-
ning of health and social resources is
required to manage not only the
period of recovery but the long-term
needs of these individuals and their
families as well.
84 MinusVal
sido muy importantes, en la medida en que
se destaca que algunos déficit cognitivos y
emocionales pueden ser consecuencia de
disfunciones en los mismos sistemas cere-
brales, subrayan la necesidad de trabajar
desde la neuropsicología sobre los déficit
cognitivos y trastornos emocionales de
forma simultánea, al mismo tiempo que se
subraya la relevancia del adecuado trata-
miento neuropsiquiátrico en este tipo de
pacientes.
LA REHABILITACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
FUNCIONA, PERO ¿CÓMO?
Otra de las principales preocupaciones en
la década del cerebro ha sido el desarro-
llo de un marco teórico que permita inte-
grar los nuevos datos neurobiológicos y
conductuales disponibles sobre la recupe-
ración después de una lesión cerebral. Ello
ha vuelto a abrir el viejo debate restaura-
ción versus compensación en la rehabilita-
ción de las personas con un DCA.
Los recientes avances en la compren-
sión de la plasticidad del sistema nervioso
central, así como el desarrollo de nuevos
y más refinados modelos conexionistas
en neuropsicología requieren un nuevo
intento de formular una teoría del reesta-
blecimiento de las funciones cerebrales
que no tenga en cuenta sólo la compen-
sación como mecanismo de recupera-
ción, sino también la restauración parcial
de los procesos neuropsicológicos y
redes neurales afectadas por la lesión.
Esta idea ha adquirido especial relevancia
en los últimos años, cuando se han suce-
dido varios descubrimientos que confir-
man lo que hasta hace unos años era con-
siderado como una herejía: que existe evi-
dencia de formación de nuevas neuronas
en el cerebro de los adultos, y que algu-
nos datos disponibles de primates con
infartos cerebrales apoyan la idea del rea-
grupamiento de neuronas en circuitos.
Las modernas técnicas de neuroimagen
funcional (tomografía de emisión de posi-
trones, resonancia magnética funcional,
magnetoencefalografía…) permiten cap-
tar en tiempo real imágenes de los cam-
bios fisiológicos asociados a los procesos
mentales por lo que ayudan a determinar
con más precisión cuáles son las estructu-
ras cerebrales y redes neurales que se
relacionan con un proceso cognitivo ( por
ejemplo, atención o lenguaje). Estas nuevas
técnicas de registro ofrecen además una
mayor sensibilidad para detectar los cam-
• Rehabilitación Neuropsicológica: ¿Qué hemos aprendido en la década del cerebro? •
bios de activación de diferentes áreas ante
una tarea y a lo largo del tiempo, haciendo
posible así comenzar a vislumbrar los
efectos de nuestras intervenciones sobre
el cerebro. Por ejemplo, Pizzamiglio y cols,
(1998) han mostrado en tres pacientes en
rehabilitación por heminegligencia izquier-
da –un problema atencional por el que los
pacientes ignoran el lado izquierdo del
espacio e incluso su propio hemicuerpo
izquierdo- un aumento de la actividad
cerebral en las regiones del hemisferio
derecho que tradicionalmente se asocian
con este tipo de déficit.
Sin embargo, todavía es mucho lo que
queda por recorrer en este camino para
conocer la relación entre los cambios en
la intensidad de la señal y la gravedad de
las lesiones y, lo que es más importante,
identificar cuáles de estos cambios
microscópicos tienen una relevancia fun-
cional para el individuo afectado por un
D.C.A. y De hecho, los estudios sobre
efectividad diferencial de distintos tipos
de intervención (por ejemplo en la reha-
bilitación de la atención o de la memoria)
insisten en que hoy por hoy los progra-
mas de rehabilitación neuropsicológica
que ofrecen mejores resultados no son
aquellos basados en la repetición de ejer-
“Resulta esencial promover investigaciones
en neurobiología que nos ayuden
a desentrañar cuáles son los factores que
regulan la formación y funcionamiento de las
neuronas y otras células del sistema nervioso”
cicios y tareas de un modo repetitivo, sino
los que entrenan la sustitución de los pro-
cesos alterados por la lesión a través de
las funciones cognitivas preservadas, y los
que adiestran a estas personas en el
empleo de diversas ayudas compensato-
rias. Este hecho lleva a pensar que -desde
el punto de vista del funcionamiento
cerebral- gran parte de los cambios cog-
nitivos y conductuales que se observan en
los pacientes serían consecuencia no tan-
to de la reactivación de los circuitos cere-
brales dañados, sino de una utilización
más eficiente de otros sistemas y redes
de neuronas no afectadas directamente
por la lesión, y del empleo de ayudas
externas que reducen la necesidad de
determinados recursos cognitivos (Park e
Ingles, 2001; Sohlberg y Mateer, 2001).
¿Y AHORA QUÉ?
El reconocimiento de la importancia del
trabajo en rehabilitación neuropsicológica
en los pacientes con daño cerebral adqui-
rido y las nuevas preguntas que han ido
surgiendo en la última década nos llevan a
la necesidad de trabajar de forma com-
plementaria en diferentes direcciones.
Resulta esencial promover investigacio-
nes en neurobiología que nos ayuden a des-
entrañar cuáles son los factores que regu-
lan la formación y funcionamiento de las
neuronas y otras células del sistema ner-
vioso. La existencia de esta neurogénesis
(producción de nuevas neuronas) abre
unas perspectivas terapeúticas revoluciona-
rias, pero aún quedan muchas cuestiones
pendientes de aclarar. Es necesario definir
todavía los cambios necesarios en la quími-
ca del cerebro para que estímulos específi-
cos, sean ambientales o internos, intensifi-
quen o disminuyan los procesos de plastici-
dad y formación de redes neurales, así
como desarrollar mecanismos de seguri-
dad para que las neuronas cuya formación
o funcionamiento se estimula hagan lo
correcto y no interfieran en el funciona-
miento cerebral normal. La comprensión y
dominio de estos factores permitirá el des-
arrollo de estrategias farmacológicas más
eficaces para el tratamiento tanto de lesio-
nes cerebrales adquiridas como de diferen-
tes enfermedades neurodegenerativas.
Pero también va a permitir el diseño de
programas de rehabilitación neuropsicoló-
gica más efectivos, en la medida en que se
conozcan cuáles son los ambientes, los
tipos de actividades y las experiencias de
aprendizaje más adecuadas para estimular
el proceso de recuperación después de una
lesión cerebral (Robertson y Murre, 1999).
Otra línea de trabajo que ya ha adquiri-
do una importancia creciente –y que sin
duda va a lograr una mayor expansión en
los próximos años- es la utilización de las
nuevas tecnologías como apoyo a la reha-
bilitación. Por ello, resulta obligada una
colaboración entre la neuropsicología y
los especialistas en el desarrollo de siste-
mas informáticos y ayudas técnicas para
personas con discapacidad.Así, junto a los
ya existentes sistemas aumentativos de
comunicación o programas de rehabilita-
ción cognitiva con soporte informático se
está empezando a desarrollar toda una
gama de dispositivos tecnológicos que
amplía de forma muy notable las posibili-
dades de intervención. En este sentido, se
pueden citar a modo de ejemplos: los pro-
gramas informáticos “libres de conteni-
dos” que no incorporan paquetes cerra-
MinusVal 85
RO 76-100 29/11/02 21:37 Página 86

• Rehabilitación Neuropsicológica: ¿Qué hemos aprendido en la década del cerebro? • • Federación Española de Daño Cerebral •

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SK. Improving cognitive function
after brain injury:The use of exercise
and virtual reality. Arch Phys Med
Rehabil 1999; 80: 661-667.
dos de ejercicios sino configuraciones que
permiten al profesional definir las variables
y los contenidos más adaptados para cada
FEDACE:
UNA VIDA SALVADA,
MERECE SER VIVIDA
LAS ASOCIACIONES DE DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO, FORMA- a
DAS POR LOS PROPIOS AFECTADOS, SUS FAMILIAS Y SOCIOS FEDACE
COLABORADORES, APARECIERON HACE UNOS AÑOS EN ESPA- FEDERACIÓN ESPAÑOLA
ÑA. DICHAS ONG’S NO LUCRATIVAS SURGEN COMO RESPUESTA DE DAÑO CEREBRAL
C/ Magdalena 38, 2 1ª Of.
A LAS ENORMES CARENCIAS QUE PADECEN LAS PERSONAS 28901 GETAFE (MADRID)
QUE HAN SUFRIDO ESTE TIPO DE DAÑOS Y PROPORCIONAN, Telf./Fax: 91 684 20 20/21
Mª DOLORES JIMÉNEZ CARRIÓN
ADEMÁS DE LA NECESARIA INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN Y
PRESIDENTA
APOYO, UN SERVICIO EXTRA-HOSPITALARIO DE REHABILITA-
PALOMA MUÑOZ DE LA MORENA
CIÓN E INTEGRACIÓN PARA TODOS AQUELLOS AFECTADOS Mª CRUZ FRAILE
QUE LO SOLICITEN.
privadas que haga posible el desarrollo de
servicios específicos para esta población.
En los últimos años se han hecho en nues-

• Muñoz Céspedes JM,Tirapu J.
Rehabilitación neuropsicológica.
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Quemada JI. Efectividad de la rehabi-
litación neuropsicológica en pacien-
tes con daño cerebral adquirido:
Fundamentos y dificultades metodo-
lógicas en la investigación.
Rehabilitación (en prensa).
paciente (tipo de estímulos, modo de res-
puesta, refuerzos administrados…); los
ordenadores a distancia con un sistema de
alarma que avisan cuando se ha de realizar
una determinada actividad, por ejemplo, la
revisión con el neurólogo; las casas inteli-
gentes (“smart houses”) que hacen
mucho más sencilla la vida independiente;
o los programas de realidad virtual que
permiten simular situaciones –por ejem-
plo, conducción de vehículos- sin riesgos y
facilitando la generalización de los apren-
dizajes a la vida cotidiana (Grealy y cols,
1999; Ricker y cols, 2002).
La última década nos ha ofrecido nuevas
posibilidades y desafios en la rehabilitación
de las personas con un daño cerebral.
Todos estos conocimientos son necesarios
y a ellos hemos de dedicar un mayor
esfuerzo en los años venideros. Ahora
bien, la investigación por sí sola no va a
resolver los problemas y dificultades a las
que se enfrentan las personas con un daño
cerebral adquirido y sus familias. Es nece-
sario acompañar este esfuerzo con una
política más activa por parte de las admi-
nistraciones públicas y de las instituciones
tro país progresos importantes, pero algu-
nas carencias son todavía muy evidentes y
deberían ser abordadas con una adecuada
planificación de los recursos sociosanita-
rios.Apenas existen recursos para las per-
sonas que permanecen durante años en
situaciones de grave discapacidad (por
ejemplo, pacientes con mínima conciencia);
son muy escasas las unidades de trata-
miento ambulatorias que integran en un
mismo hábitat todo el programa de reha-
bilitación evitando los desplazamientos de
los pacientes y donde participan distintas
especialidades médicas (neurología, psi-
quiatría, medicina física y rehabilitación...),
neuropsicología, fisioterapia, logopedia,
terapia ocupacional, trabajo social, etc.; y
finalmente, se carece de centros de día,
residencias y pisos supervisados, progra-
mas de ocio y laborales,etc. destinados a
las necesidades a largo plazo de esta pobla-
ción. Sólo queda trabajar para que en los
próximos años algunas de estas carencias
puedan ser solventadas, para ofrecer unos
niveles de atención que permitan incre-
mentar la actividad y la participación social
de estas personas y sus familias. •
L
a Federación Española de Daño
Cerebral (FEDACE) se consti-
tuyó en Barcelona el 13 de
octubre de 1995, con el propó-
sito de conseguir una mayor eficacia en el
ámbito nacional y aunar esfuerzos y volun-
tades, siendo sus fundadores las asociacio-
nes de Barcelona, Navarra, País Vasco,
Mallorca, Sevilla y Madrid. La Asociación de
Zaragoza asistió a dicha reunión como
observador convirtiéndose en miembro
de pleno derecho un año después.
En la actualidad, FEDACE es una orga-
nización nacional no lucrativa formada
por 15 Asociaciones compuestas por
lesionados cerebrales, familias y socios
colaboradores, que cuenta con un total
de 3.500 miembros.
La función principal de esta Federa-
ción, como organización nacional, es ser-
vir de vínculo entre todas las Asociacio-
nes locales para conjugar en una sola voz
las necesidades y demandas del lesionado
cerebral, sus familias y cuidadores. Asi-
mismo, la Federación les representará
ante la Administración Central, Institucio-
nes Públicas y cualquier entidad privada
de ámbito nacional relacionada con el
colectivo de daño cerebral.
Las demandas y necesidades de los
afectados por daño cerebral son muy
diferentes, según el grado de afectación y
su situación familiar pero, fundamental-
mente, se centran en una adecuada reha-
bilitación con equipos interdisciplinares,
que traten principalmente los aspectos
físicos, psíquicos, cognitivos y también
incidan en áreas como la formación, edu-
cación, reinserción socio-laboral, calidad
de vida y programas de ocio. Además,
para los afectados sería muy importante
el desarrollo de programas de asistencia
a la familia, la habilitación de pisos tutela-
dos, así como la puesta en marcha de
Clínicas de Despertar y/o Respiro, para
aquellas personas que se mantienen en
coma vegetativo persistente o estado de
mínima conciencia.
Asimismo, FEDACE tiene otras
muchas funciones como son facilitar el
intercambio de información entre sus
miembros, servir de enlace con otras
Asociaciones Nacionales, Europeas e
Internacionales, promover la creación de
más Asociaciones en otros puntos de
España, establecer los mecanismos nece-
sarios para la obtención de subvenciones
nacionales y, sobre todo, generar la con-
cienciación necesaria entre la Adminis-
tración Pública y la Sociedad en general
sobre las consecuencias del daño cere-
bral adquirido.
La Federación Española de Daño
Cerebral desarrolla esta importante
labor de sensibilización e información a
través de los medios de comunicación,
mediante su participación en congresos
y conferencias Nacionales e Internacio-
nales. En este sentido, FEDACE organizó
en junio de 1999 su primer Congreso
Nacional, bajo el epígrafe “Primer
Congreso Español sobre Daño
Cerebral Adquirido: Lesión Cere-
bral: Una Discapacidad diferente.
Prevención y Proceso de Rehabili-
tación”. Asimismo, las Asociaciones
locales miembros de la Federación orga-
nizan con gran aceptación Jornadas de
Daño Cerebral en sus respectivas
Comunidades Autónomas.
PRINCIPALES
OBJETIVOS DE FEDACE
Los objetivos fundamentales de la Fede-
ración Española de Daño Cerebral son,
entre otros:

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