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UNIVERSIDAD CATOLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO FACULTAD DEMEDICINA ESCUELA DE MEDICINA Asignatura Semestre Ciclo Acadmico Tutor Nombre

Unidad o Rotacin : : : : : : CLINICA MEDICA II 2010-I VII Dra. Victoria Razn ngulo Mara Fernanda Piedra Hidalgo Neumologa

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA DE SALUD I. REGISTRO DE DATOS BASICOS A.ANAMNESIS 1. ECTOSCOPIA a.- Estado de gravedad aparente : No grave b.- Edad aparente : 85 aos c.- Signo(s) destacado(s) : ninguno evidente a la inspeccin. 2. FECHA DE ELABORACION: Martes, 08 de noviembre del 2011 3. FILIACIN a.Nombre y apellidos: MAXIMINA BARBOZA b.Edad: 81 aos c.Sexo: Femenino d.Raza: BLANCA e.Estado civil: Viuda hace 18 aos f.Ocupacin: Trabajo en la chacra (agricultora) g.Grado de instruccin: primaria completa h.Lugar y fecha de nacimiento: Puerto Eten, 16/10/1930 i.Lugar de procedencia: Chiclayo j.Fecha de ingreso: 06 de noviembre del 2011; 6:00pm k.Direccin, telfono: ---h.Informante: Anamnesis directa e indirecta (hija) i.Confiabilidad de datos: Confiable k.Religin: Catlica 4. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de Enfermedad: 9 das Curso de la enfermedad: Progresivo Sntomas principales: dolor en epigastrio que irradiaba a la espalda + incremento de disnea.

Descripcin cronolgica y evolucin: Paciente refiere que hace 9 das present de forma insidiosa dolor abdominal de un tipo que no puede precisar, de intensidad 10/10 (?) que se irradiaba a la espalda. Su dolor no est asociado a nuseas, vmitos ni diarrea ni ningn otro sntoma. Refiere haber tomado 1 Plidan lo cual mejor su cuadro inicialmente de manera leve pero luego contino e inici ms fuerte. Ha referido sentirse ms fatigada, con dificultad respiratoria ha pesar de continuar usando con la misma frecuencia sus inhaladores (BECLOMETASONA + BROMURO DE IPATROPIO) que le fueron indicados luego del diagnstico de EPOC tras presentar TOS SECA + DISNEA DE ESFUERZO AL SUBIR PLANOS (ESCALERAS) y con los cuales siempre ha sentido mejora. Funciones biolgicas: Apetito: disminuido Sed: Conservada Sueo: Conservado Orina: de volumen conservado, cargada, no espumosa Deposiciones: formadas, con un rgimen evacuatorio de 1 da Peso: no alterado 5. ANTECEDENTES A. PERSONALES A.1.GENERALES Hogar: Su familia completa es de Puerto Eten, hoy reside en la ciudad de Chiclayo con 2 de sus hijas mujeres. Vivienda: De material noble. 10 habitaciones. Cuenta con servicios bsicos de agua y desage. No crianza de animales. Educacin: Primaria completa. Ocupacin actual y anteriores: Agricultora. Laboro en el hogar cocinando para sus hermanos con lea por aproximadamente 40 aos. Condicin econmica: Condicin buena. Vestido: Ropa en buenas condiciones y adecuada para la ocasin. Alimentacin: Variada, sin restriccin de azcares, harinas y grasas. Poco consumo de carnes rojas. Sueo: Conservado. Recreacin y actividades sociales: Hoy no sale de casa, camina por casa y realiza algunas actividades. Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol y tabaco. Cocin con lea por 40 aos. Residencias y viajes previos: Antes viva en la chacra. No refiere viajes en el ltimo aos. A.2.FISIOLGICOS a.1. Prenatales: No refiere por desconocimiento. a.2. Natales: Desconoce a.3. Post-natales: Niega alteracin del crecimiento. a.4. Crecimiento y desarrollo: No refiere alteraciones. a.5. Educacin: Secundaria completa, no refiere haber repetido de ao ni haber tenido problemas de aprendizaje, no ha repetido ningn ao acadmico.

a.6. Hbitos, conducta y reaccin emocional: No refiere trastornos de conducta ni cambios bruscos de estados de nimo. a.7. Alimentacin: Variada, detallada anteriormente. a.8. Inmunizaciones: No precisa si fueron completas en la niez. En el 2009 recibi vacuna contra el NEUMOCOCO. a.9. Pubertad y Adolescencia: No refiere alteraciones. Menarqua 11 aos. a.10. Antecedentes Gineco-Obsttricos: 10 embarazos, 10 partos, niega abortos. ltimo parto fue cesrea adems se someti a ligadura de trompas. A.3.PATOLGICOS: a.1. Enfermedades previas: Niega DM2, HTA, dengue, malaria, fiebre tifoidea, asma, TBC, entre otras. Antecedente de cuadro de neumona hace 2 aos. a.2. Hospitalizaciones previas: por cesrea y operacin en su ltima para, por cuadro de neumona hace 2 aos y operacin de clculos renales. a.3. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: Alrgica a METAMIZOL a.4. Accidentes y traumatismos: Niega accidentes de trnsito. Tuvo una cada hace aproximadamente medio ao de la cama sin lesiones de gravedad. a.5. Intervenciones quirrgicas: Csarea y clculos renales. a.6. Medicacin habitual: Inhaladores BECLOMETASONA (2PUFF: M-N) + BROMURO DE IPATROPIO (2PUFF: M-N) B. FAMILIARES: Mam muri de un tumor vesical. Su padre muri por cada que se complic con un cuadro de meningitis. 1 hermana tiene PARKINSON. Sus dems hermanos son sanos. Sus hijos son sanos. B. EXAMEN FISICO A. EXAMEN GENERAL 1. SIGNOS VITALES PA: 110/90 mmHg T: 36,5C Peso y Talla no consignados. 2. APRECIACION GENERAL: 2.1. Apariencia general: Lcida / sentada/ sin va perifrica intravenosa / aparenta su edad / colaboradora 2.2. Estado nutricional, de hidratacin, higiene: En buen estado. 2.3. Estado mental: Lcida, sin evidencia de trastorno y orientada en tiempo, espacio y persona. 3. PIEL Y FANERAS Normotrmica, con frialdad en miembros inferiores. Hmeda, piel delgada y con hiperpigmentaciones, se observa fragilidad capilar, conjuntivas y mucosas ligeramente plidas, llenado capilar menor a 2 segundos, no ictericia. No lesiones drmicas. Uas de buena consistencia en manos y en pies. 4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Distribucin conservada, no presencia de edemas. FC: 70 lpm FR: 20 rpm SaO2: 96% Fio2: 21%

5. SISTEMA LINFATICO: No se encontraron linfo-adenomegalias en ninguna de las cadenas ganglionares. B. EXAMEN POR REGIONES Crneo: Normocfalo. Buena implantacin de cabello, dcil, grasoso, color gris. Fascies simtricas, no depresiones, no cicatrices, no exostosis. Cara: Ojos: Escleras blancas, no ictricas, sin lesiones. Pupilas centrales, isocricas, fotorreactivas. Conjuntivas ligeramente plidas. Movimiento ocular conservado. Odos: conductivo auditivo externo permeable. Boca: Mucosas hmedas, piezas dentarias no completas; no se evidencian aftas en carrillos y encas. Faringe y amgdalas no congestivas. Cuello: Trquea central, No se palpa tiroides. No se palpan linfoadenomegalias cervicales anteriores, submandibulares, no supraclaviculares. No tumoraciones. No puntos gatillo. Aparato Respiratorio Inspeccin: No se observan lesiones. No deformidades torcicas. No asimetra. Patrn respiratorio traco abdominal: FR =>20 Palpacin: No dolor en articulaciones condroesternales. No enfisema subcutneo, no tumoraciones. Percusin: No hay matidez evidente. Timpanismo conservado. Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax. Algunos sibilantes y crpitos difusos. Egofona, pectoriloquia, broncofona y soplos ausentes. Aparato Cardiovascular: Inspeccin: No se evidencia choque de punta. Palpacin: Impulso ventricular izquierdo no desplazado, a la altura de la lnea medio clavicular izquierda, en el quinto espacio intercostal izquierdo. Pulsos radiales, carotideos, pedios, poplteos y tbiales presentes de intensidad conservada y simtricos. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y de buen tono, FC: 70 x min. No se auscultan soplos. No frote. Ingurgitacin yugular negativo. No soplos en otras reas vasculares. Pulso y frecuencia cardaca congruentes: NO DISOCIACIN. Abdomen: Inspeccin: Circulacin colateral (-), no telangiectasias, no reptacin. No lesiones, si estras en cuadrante inferior. Percusin: Matidez heptica 12 cm. Matidez en flancos ausente. Traube libre.

Palpacin: Tenso, no fcilmente depresible, no dolor ni a la palpacin superficial ni a la palpacin profunda. Hgado no palpable y bazo no palpable. No masas. Auscultacin: RHA HIPERTIMPNICO. presentes (Conservados). No se auscultan soplos.

Genitourinario: PRU y PPL: ausentes. Masas renales ausentes, Guyn: negativo. Genitales de acuerdo a edad y sexo. Recto: diferido Neurolgico: OTEP. Funciones mentales superiores conservadas. No tendencia al sueo. No focalizacin. Pares craneales: sin alteraciones; nistagmus ausente; fuerza: conservada; Reflejos: simtricos; No Hipostesias. No signos menngeos. Flapping negativo. Ausencia de signos extra piramidales. Aparato Locomotor: No se evidencia limitacin al movimiento en miembros superiores ni en los inferiores, no dolor articular, dolor lumbar ausente. Presencia de crujido en ambas rodillas. Dificultad a la deambulacin por falta de estabilidad. II. IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD E HIPOTESIS DIAGNSTICAS PROBLEMAS DE SALUD:
1.SD. DE DOLOR ABDOMINAL: (hipertimpanismo)

2.- DISNEA DE PROGRESO RPIDO + SIBILANTES Y CREPITOS DIFUSOS 3.- LIGERA PALIDEZ DE CONJUNTIVAS 3.-PIEL DELGADA + FRAGILIDAD CAPILAR 4.-DIFICULTAD PARA DEAMBULACIN: FALTA DE ESTABILIDAD HIPTESIS DIAGNSTICA PROBLEMA1. EPOC EXACERBADA POR INFECCIN POR 2 PROBLEMA2. DOLOR ABDOMINAL POR CLICO DE GASES POR 1 PROBLEMA 3. ANEMIA POR ENFERMEDAD CRNICA (D/C ERC) POR 3 PROBLEMA 4. DERMATOPATA POR 4 III. PLAN DE TRABAJO A. Plan Diagnstico B. Plan teraputico C. Plan educativo A. PLAN DIAGNSTICO: Exmenes de Laboratorio HEMATOMETRA BSICA BK DE ESPUTO *2 UREA, CREATININA GLUCOSA EN AYUNAS AGA EXAMEN COMPLETO DE ORINA ESPIROMETRA DE CONTROL Exmenes por imgenes ECOGRAFA RADIOGRAFA DE TRAX

HB BAJA, LEUCOCITOSIS NEGATIVOS Sin alteraciones Sin alteraciones LIGERA ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA Sin alteraciones Restriccin moderada

Normal HIPERINSUFLADA. PATRN OBSTRUCTIVO

B. PLAN TERAPEUTICO: CONTROL DE FUNCIONES VITALES Y SU SATURACIN CADA 8 HORAS NEBULIZACIONES CON FENOTEROL CADA 6 HORAS DAR TRATAMIENTO ANTIBITICO CUBRIENDO PSEUDOMONA (CIPROFLOXACINO 500MG M-N X 21 DIAS) POTENCIAR TRATAMIENTO CON EL BRONCODILATADOR UTILIZAR TERAPIA CORTICOIDEA SISTMICA: PREDNISONA 50 MG X 2 DIAS, 25MG X 2 DAS Y CONTINUAR CON 10MG X 2 DAS. DIETA COMPLETA CON HIDRATACIN SUFICIENTE DAR SIMETICONA EN GOTAS POST INGESTA C.PLAN EDUCATIVA INDICAR A LA PACIENTE QUE ES NECESARIO QUE CONTINUE CON SU TRATAMIENTO ANTIBITICO PARA VOLVER A CONTROLAR SU CUADRO DE EPOC. INDICAR QUE DEBE SER CUMPLIDORA DE SU TRATAMIENTO CON SUS INHALADORES. INDICAR QUE LA TERAPIA CORTICOIDEA DEBE SER SLO POR EL TIEMPO INDICADO PEDIRLE QUE IDENTIFIQUE AQUELLOS ALIMENTOS QUE LE CAUSAN EL METEORISMO, PARA PODER SUSPENDERLOS. SOLICITARLE QUE CONTINUE CON REHABILITACIN EVITANDO LIMITARSE EN SUS ACTIVIDADES.