APLICACIONES CLINICAS DEL HIDROXIDO DE CALCIO EN LA TERAPIA ENDODONTICA Od. Simonette B. Verde S. Mencin Honorfica del Premio Dr.

Pedro Henrquez, de la SVE. Caracas, 1997 INTRODUCCION El presente trabajo consiste en la revisin bibliogrfica realizada acerca de un medicamento cuyo uso es amplio en el rea endodntica: el hidrxido de calcio. El objetivo de esta monografa es mencionar los diferentes procedimientos clnicos en los cuales se utiliza al hidrxido de calcio en la terapia endodntica, y explicar los mecanismos, efectos y resultados de esas aplicaciones. A este medicamento se le atribuye gran cantidad de propiedades, que a continuacin sern citadas y que posteriormente se detallarn en el desarrollo de esta monografa. El hidrxido de calcio es considerado un agente inductor en los procedimientos de recubrimiento pulpar indirecto, de dentina reparadora, as como en el recubrimiento pulpar directo, del puente de dentina. Tambin induce el cierre apical en la apicognesis y la apicoformacin. Es un potente agente bacteriosttico y bactericida, para el control de microorganismos, cuando es usado como medicamento dentro del conducto radicular. Acta como agente catalizador en la modificacin del pH en los tejidos periapicales, para favorecer el proceso de cicatrizacin. Es un excelente agente higroscpico en el control del exudado en conductos radiculares de dientes con lesiones periapicales grandes, que permanecen hmedos persistentemente. Adems, el hidrxido de calcio acta como una barrera apical, cuando es colocado como un tapn dentro del conducto radicular, para obtener el sellado apical y permitir la obturacin convencional. En los procedimientos donde es necesaria la formacin de un tejido calcificado, tales como en las perforaciones y en las fracturas, se indica con frecuencia su uso, debido a su potencial osteognico u osteoinductor. El hidrxido de calcio en los procesos resortivos se considera un medicamento modulador de la actividad clstica, actuando en su prevencin o detencin. Asimismo, se ha usado como componente de cementos selladores empleados para la obturacin de conductos radiculares. ANTECEDENTES El primer medicamento a base de hidrxido de calcio fue introducido en odontologa por B. W. Hermann, en los aos 1920 y fue denominado Calxyl (Castagnola, 1956). Desde entonces, este material ha sido usado ampliamente en el tratamiento de las lesiones endodnticas. El uso del hidrxido de calcio en Endodoncia abarca diversas situaciones clnicas; su aplicacin se ha expandido incluso por su adicin a frmulas de muchos materiales, como bases dentinarias, agentes recubridores pulpares, materiales de obturacin temporal del conducto radicular y cementos selladores de conductos radiculares. El hidrxido de calcio es un polvo blanco, que se obtiene por calcinacin del carbonato clcico: CO3 Ca = CaO + CO2 , CaO + H2O = Ca (OH)2. Adems, este polvo granular, amorfo y fino posee marcadas propiedades bsicas, su pH es muy alcalino, aproximadamente de 12.4, lo cual le confiere propiedades bactericidas (Lasala, 1992; Mondragn 1995). Al ser aplicado sobre una pulpa vital, su accin custica provoca una zona de necrosis estril y superficial con hemlisis y coagulacin de las albminas, quedando atenuada por la formacin de una capa subyacente compacta, compuesta de carbonato de calcio, debida al CO2 de los tejidos y de protenas, producto de la estimulacin dentinaria (Lasala, 1992; Mondragn, 1995). Su densidad es de 2.1, puede disolverse ligeramente en agua y es insoluble en alcohol, con la particularidad de que al aumentar la temperatura disminuye su solubilidad (Swinyard, 1980) (citado por Alacam y col., 1990); (Mondragn, 1995).

Al combinarse con el anhdrido carbnico del aire tiene la tendencia de formar carbonato clcico de nuevo, por lo que se recomienda tener bien cerrado el recipiente que lo contiene, siendo preferible guardarlo en envases de vidrio y de color mbar. Cualquier patentado comercial es aceptable si no ha sido carbonatado (Manfredi, 1961) (citado por Lasala, 1992); (Mondragn, 1995). Dentro de la diversidad de presentaciones comerciales que contienen al hidrxido de calcio como componente bsico, podemos mencionar a los siguientes: Tubulitec (Dental therapeutics), Dycal (L D Caulk), Life (Kerr-Sybron), Reolit (Vivadent), Ultrabend VLC (Ultradent), Calxyl (Otto&Co.), Pulpdent (Pulpdent Corp.), Hypo-cal (Ellman Co.), Vitapex (Neo Dental Chemical products), UltraCal (Ultradent), Hidroxical (Productos Mrida), Calasept (Scania Dental), PulpaCal (Productos Mrida), Hidrxido de calcio E-Z (E-Z products), Sealapex (Kerr-Sybron), Calciobiotic (Hygienic), Apexit (Vivadent), Sealer 26 (Dentsply), Endoflas FS (Sanlor Laboratories), Reogan Rapid (Vivadent), Hydrocalcium (S.E.T, Marseilles), Calcicur ( VOCO). Al ser introducido el hidrxido de calcio en odontologa como un preparado comercial, se complement con algunas sustancias con la intencin de mejorar sus propiedades. Sin embargo, se prefiere su uso puro, ya que se piensa que los ingredientes de sus preparados comerciales pueden retardar el proceso de reparacin que se persigue con su aplicacin (Alacam y col., 1990; Mondragn, 1995). Existen dos tipos de preparados comerciales, fraguables de hidrxido de calcio: los hidroflicos, o sea, aquellos que se solubilizan en un medio acuoso, liberando hidrxido de calcio y los hidrofbicos (tipo parafina) que no permiten la difusin de agua en su estructura y, por lo tanto, no liberan hidrxido de calcio (Goldberg, 1981)(citado por Mondragn, 1995). Su manipulacin es sencilla, puede hacerse una pasta de la consistencia deseada, con la mezcla del polvo puro con un lquido o vehculo apropiado. Se han sugerido muchos lquidos para la mezcla con el hidrxido de calcio, para obtener la pasta, entre ellas: agua destilada, agua isotnica, solucin salina, anestsico dental (preferiblemente sin vaso constrictor), glicerina, paramonoclorofenol alcanforado, solucin Ringer, metilcelulosa, etc. (Cvek, 1972; Ingle y Taintor, 1987; Lasala, 1992; Rivera y Williams, 1994; Esberard y col., 1996 a; Fuss y col., 1996) El hidrxido de calcio es un medicamento importante en el tratamiento para la preservacin de la pulpa, tanto por su efecto bactericida, que ha sido ampliamente comprobado, como por su pH ideal (Castagnola, 1956; Ingle y Taintor, 1987; Lasala, 1992). En dientes desvitalizados se le adjudica a su uso el potencial osteognico u osteoinductor, lo que aade beneficios como la estimulacin biolgica de deposicin de tejidos duros y en su defecto, estimulacin del proceso de reparacin (Dylewski, 1971; Holland y col., 1979a). Otra ventaja adems de su fcil preparacin, es la favorable influencia sobre el ambiente local de los defectos resortivos por el cambio del pH cido a un pH alcalino, primero al detener la actividad osteoclstica y segundo por la estimulacin del proceso de reparacin de los tejidos (Tronstad y col., 1981). Aunque el hidrxido de calcio ha sido estudiado en numerosos laboratorios clnicos y experimentales, todava su mecanismo de accin se desconoce. APLICACIONES CLINICAS DEL HIDROXIDO DE CALCIO El hidrxido de Calcio en Endodoncia Preventiva Recubrimiento Pulpar Indirecto El recubrimiento pulpar indirecto segn Torneck (1991) comprende la eliminacin de la caries del piso de la cavidad sin que ocurra la exposicin clnica de la pulpa dental, tratndose la dentina, de tal modo que permita la recuperacin de la pulpa lesionada por el proceso carioso. Este procedimiento es aplicable, cuando no ha existido el antecedente de dolor espontneo intenso. En algunos procedimientos restauradores, los cortes realizados sobre los tbulos dentinarios, producen cambios muy severos sobre la pulpa dental (Torneck, 1974).

El recubrimiento pulpar indirecto consiste en hacer actuar un medicamento sobre la pulpa todava cubierta de dentina, conservndose as viva la pulpa y estimulndola para formar dentina secundaria (Castagnola, 1956). Se han empleado diversos materiales como bases cavitarias para proteger a la pulpa dental de posibles agresiones despus de realizar los procedimientos restauradores, con la finalidad de proveer una barrera contra las sustancias liberadas por los materiales restauradores, componentes acdicos de los cementos, o de los efectos deshidratantes de algunos de esos materiales. El hidrxido de calcio provee proteccin mediante sus propiedades antibacterianas y su capacidad para reducir la permeabilidad dentinaria. Lasala (1992) menciona que tanto barnices como revestimientos son usados para este procedimiento, definiendo a los barnices como soluciones de resinas naturales (copal) o sintticas (nitrocelulosa), en lquidos voltiles como la acetona, cloroformo, ter, acetato de etilo o amilo, etc., que una vez aplicados y evaporado el disolvente, dejan una capa delgada, pelcula o membrana semi-permeable, que eventualmente proteger al fondo de la cavidad dentinaria. Estos pueden aplicarse directamente en el fondo de la cavidad o sobre otras bases protectoras de eugenatos o hidrxido de calcio. Los revestimientos cavitarios (Liners) son suspensiones acuosas o de lquidos voltiles que contienen resinas naturales o sintticas, con la adicin del hidrxido de calcio o de xido de zinc, para que una vez evaporado el disolvente, quede una capa delgada o pelcula y ponga en contacto a la dentina con el hidrxido de calcio o el xido de zinc. El Hidroxiline o el Pulpdent son los ms conocidos. Hattyasi (1966) (citado por Lasala, 1992) recuerda que ningn frmaco tiene el poder dentinognico del hidrxido de calcio, y aunque quede dentina alterada, siempre ser mejor la proteccin indirecta que la directa. Trowbridge y col. (1982) compararon el efecto que tenan el xido de zinc-eugenol y el hidrxido de calcio sobre la actividad nerviosa intradental, cuando estos materiales eran usados como bases en cavidades dentinarias, encontrando que el efecto inhibitorio fue aparentemente causado por el eugenol. La actividad nerviosa no fue afectada significativamente por el hidrxido de calcio, probablemente debido a su baja solubilidad. Pashley y col. (1985) evaluaron la capacidad de diversos barnices y bases cavitarias para reducir la permeabilidad dentinaria, usando el Tubulitec y otros barnices que contenan hidrxido de calcio, y encontraron que los barnices para cavidad disminuyeron la permeabilidad de la dentina en un 20-50%. Tubulitec produjo una reduccin de un 20 a 35 %. Concluyeron que dos aplicaciones de barnz, eran superiores a una aplicacin para reducir la permeabilidad dentinaria; y que las bases eran ms efectivas que los barnices en reducir la permeabilidad dentinaria, existiendo una correlacin entre el espesor de la base y la reduccin de la permeabilidad. El hidrxido de calcio es poco soluble en agua, sin embargo algunos iones de calcio son liberados, y elevan la posibilidad de difusin de los iones de calcio libre dentro de la pulpa. Esto puede reducir la excitabilidad de los nervios sensitivos intradentales. Los iones de calcio elevan el umbral para la iniciacin del impulso nervioso y Olgart (1974), (citado por Trowbridge, 1982) report que la aplicacin de cloruro de calcio sobre la dentina recin cortada era capaz de eliminar el impulso y la actividad nerviosa. Levin y col. (1973) indicaron que el uso del hidrxido de calcio ha sido muy recomendado para el tratamiento efectivo de la hipersensibilidad dentinaria, as como tambin para iniciar la formacin de dentina secundaria sobre tejido vital expuesto y como base protectora de las cavidades. El hidrxido de calcio en pasta es usado para el alivio de la hipersensibilidad dentinaria, tanto inmediatamente como a largo plazo, cuando se tiene un diagnstico adecuado del paciente, ya que se suele confundir la hipersensibilidad dentinaria con otras lesiones, tales como trauma oclusal, pulpitis, abscesos periodontales, movimientos ortodncicos, etc. Mjor y col. (1961) (citados por Levin y col., 1973) refirieron que el hidrxido de calcio en contacto con la dentina durante 15 das, produce un efecto en el aumento de la microdureza de la dentina.

Se han evaluado muchos tratamientos con diversos frmacos para controlar la hipersensiblilidad dentinaria en la superficie radicular, entre ellos: arsnico seco, aceite oliva caliente, glicerina, nitrato de plata, plata iodada, formaldehido, fluoruro de sodio, cloruro de zinc, dentrificos desensibilizantes, adhesivos dentales, hidrxido de calcio y nitrato de potasio. En un estudio llevado a cabo por Green y col. (1977) el hidrxido de calcio fue ms efectivo, en disminuir la sensibilidad de la superficie radicular con dentina expuesta, comparado con el nitrato de potasio. Las superficies radiculares con dentina expuesta son frecuentemente hipersensibles y pueden causar molestias, impidiendo que el paciente realice los procedimientos de higiene oral de rutina. Por lo tanto, recomiendan el uso de un agente desensibilizante despus de la ciruga periodontal, para reducir el dolor, con el objeto de que se restablezcan los procedimientos de higiene oral adecuados. Con el advenimiento de las tcnicas adhesivas han surgido nuevos materiales restauradores que permiten realizar los recubrimientos pulpares. Pameijer y Stanley (1995) recomiendan la colocacin de una resina fluida (Ultrablend VLC), para realizar el recubrimiento pulpar directo e indirecto. Esta resina contiene dentro de su composicin hidrxido de calcio, hidroxiapatita de calcio y ionmero de vidrio; en una base de dimetacrilato de uretano, adems posee marcadas propiedades fsicas, es insoluble en agua y libera flor. Estos autores sugieren, el uso de un agente antibacteriano como la clorhexidina para la desinfeccin de la dentina antes de su colocacin. Tay (1995) realiz una evaluacin sobre las propiedades que hacen a los cementos de ionmero de vidrio materiales ideales de restauracin. Encontr que aunque los cementos de ionmero de vidrio son biocompatibles con los tejidos, es recomendable la colocacin de una capa de hidrxido de calcio sobre el piso de cavidades profundas antes de la colocacin de estos materiales debido a que no existen datos clnicos a largo plazo al respecto. Recubrimiento Pulpar Directo El recubrimiento pulpar directo consiste en la eliminacin de la lesin de caries de la base de una cavidad, al punto que se expone el espacio pulpar, con la colocacin posterior de un medicamento para proteger el tejido pulpar remanente Esta exposicin tambin puede ocurrir por traumatismos o por accidentes iatrognicos. Es una condicin importante que no exista el antecedente de dolor espontneo (Torneck, 1980). Asimismo, Lasala (1992) indica que la finalidad de la colocacin del medicamento en contacto con una pulpa expuesta es inducir a la cicatrizacin de la lesin y preservar la vitalidad pulpar. Para Castagnola (1956) el recubrimiento pulpar consiste en un tratamiento operatorio y medicamentoso de la pulpa viva expuesta accidentalmente o intencionalmente, para proteger su vitalidad, y permitir la curacin y cierre de la lesin por tejido duro reparador. El hidrxido de calcio es el agente ideal para el tratamiento de las pulpas expuestas. Dycal, Life, Pulpdent, etc., son pastas de hidrxido de calcio eficaces para la conservacin de la vitalidad pulpar, mientras que permiten la reparacin de tejido duro en el sitio de la exposicin. B.W. Hermann, introdujo el compuesto de hidrxido de calcio para ser usado como agente de recubrimiento pulpar en 1920. Desde entonces ha sido utilizado extensivamente. Dicho autor demostr que una mezcla del hidrxido de calcio llamada Calxyl, induca la formacin de un puente de dentina reparativa en la superficie de pulpas expuestas. Sus efectos han sido comprobados histolgicamente por la Escuela de Zurich. Las tcnicas operatorias y las indicaciones del recubrimiento pulpar directo son ahora bien conocidas. El mecanismo por el cual el hidrxido de calcio genera un puente dentinario no est claro, pero se le atribuye su efecto a su accin custica, debido a su alto pH, cuando se solubiliza y a la induccin de una necrosis superficial controlada (Lasala, 1992). El recubrimiento pulpar no es un procedimiento nuevo, muchos endodoncistas han realizado diversas investigaciones para establecer cul material provee mejores resultados en la preservacin pulpar y la formacin del puente dentinario, cuando ste sea colocado en contacto directo con la pulpa expuesta.

Glass y Zander (1949) demostraron que el recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio permita una cicatrizacin rpida y relativamente libre de inflamacin, as como un mejor pronstico en estos casos comparados con recubrimientos realizados con xido de zinc-eugenol. Por su parte, Seltzer y Bender (1987) reportaron que el hidrxido de calcio fue el agente ms efectivo para promover la cicatrizacin pulpar (citados por Ida y col.1989). Suzuki y col. (1973) evaluaron la respuesta pulpar en dientes de perros, a la colocacin de pernos peripulpares, con o sin aplicacin de hidrxido de calcio en la dentina. Se encontr necrosis pulpar solamente en aquellos especmenes en los cuales la exposicin pulpar haba ocurrido al colocar el perno, sin el uso del hidrxido de calcio. La aplicacin del hidrxido de calcio disminuy la respuesta inflamatoria en las pulpas adyacentes a la dentina perforada por los pernos. Se ha dicho que el alto pH del hidrxido de calcio induce a condiciones favorables para la reparacin del tejido pulpar adyacente. Stanley (1989) describi la histologa de la cicatrizacin por zonas, despus de haber realizado el recubrimiento pulpar con varios productos que contenan hidrxido de calcio a diferentes pH (11 a 13). Los productos empleados fueron: Pulpdent, hidrxido de calcio mezclado con agua e hidrxido de calcio mezclado con solucin salina y las zonas descritas: 1. Zona de obliteracin: puede observarse despus de una hora de contacto entre el hidrxido de calcio y el tejido pulpar, se observan cambios histolgicos iniciales debido al efecto custico del medicamento. Esta zona est compuesta por restos celulares, fragmentos de dentina, hemorragia, cogulos de sangre, pigmentos sanguneos y partculas de hidrxido de calcio. 2. Zona de necrosis por coagulacin: representa al tejido desvitalizado sin completa obliteracin de su arquitectura estructural. Aunque las caractersticas celulares han disminudo, se pueden reconocer capilares, fibras nerviosas y ncleos picnticos. 3. Lnea de demarcacin: se desarrolla entre el rea de necrosis por coagulacin y el tejido pulpar vital subyacente. La capa de tejido con necrosis causa una estimulacin ligera pero suficiente para que el tejido pulpar vital responda con todo su potencial reparador. La migracin de clulas inflamatorias hacia el interior de la herida, puede comenzar seis horas despus de la agresin. 4. Zona densa: es la etapa inicial de la formacin del puente calcificado. Una densa acumulacin de fibras de tejido conjuntivo, es seguida de la formacin de colgeno. Esta zona es rica en clulas, como las mesenquimatosas indiferenciadas y fibroblastos. Estas clulas proliferan y gradualmente se diferencian en preodontoblastos y odontoblastos. 5. Calcificacin del puente: ocurre despus de que la predentina se ha desarrollado. Puede suceder tanto por dentina atubular irregular (reparadora) como por dentina tubular, y esto depende de la capacidad de la pulpa para diferenciar las clulas formadoras de matrz calcificada. Stanley (1989) estableci algunos criterios para llevar a cabo la terapia de recubrimiento pulpar directo y los enumer de la siguiente manera: 1. Se debe hacer solamente sobre exposiciones pulpares pequeas, traumticas o mecnicas. 2. Se debe realizar slo en pulpas expuestas sin contaminacin. 3. Nunca debe hacerse sobre una pulpa expuesta de dientes con caries, o en un diente previamente restaurado, excepto si el diente no presenta su pice completamente formado. 4. Nunca debe realizarse en dientes de adultos, porque los cambios normales de la edad, tales como, los depsitos calcificados y fibrosis, reducen el volumen de masa pulpar. Adems, la pulpitis crnica induce a calcificaciones pulpares. 5. No debe ser realizado en dientes involucrados por enfermedad periodontal, lo cual acenta el estrechamiento del conducto.

6. Los compuestos del hidrxido de calcio ejercen un efecto estimulante, persistente, sobre la formacin de dentina secundaria y reparadora que resulta en eventual obliteracin pulpar. 7. La formacin del puente dentinario no funciona como una barrera protectora porque su porosidad, que se debe a las inclusiones celulares y los espacios vasculares vacos, lo hacen permeable. 8. El recubrimiento pulpar directo provoca una resorcin acelerada en los dientes temporales. Los compuestos de hidrxido de calcio y tambin la pulpitis crnica, pueden estimular la resorcin. Debe hacerse el recubrimiento pulpar directo con el uso del formocresol o el Glutaraldehido. 9. El hidrxido de calcio debe ser usado solamente como recubrimiento a corto plazo hasta que el tratamiento endodntico convencional pueda iniciarse en dientes permanentes. Stanley (1989) mencion que existen factores que deben ser considerados para que el recubrimiento pulpar directo sea exitoso. Dichos factores son: el control del sangramiento, el contacto directo del hidrxido de calcio con el tejido pulpar vital, asi como tambin, los fragmentos de dentina, la embolizacin y el transporte de partculas del hidrxido de calcio. Cuando el tejido pulpar se encuentra irritado por agentes bacterianos, qumicos o mecnicos, las reacciones reversibles o irreversibles dependern de factores como la duracin, el tipo y la severidad del irritante. En situaciones reversibles, la pulpa se defender por la produccin de dentina terciaria. La capacidad de defensa de la pulpa se va limitando, porque es cubierta por tejido dentinario calcificado y no tiene circulacin colateral, adems de que se reduce su volumen (Sazak y col., 1996). El hidrxido de calcio sigue siendo el principal material de recubrimiento pulpar. Algunos materiales como los antibiticos, fluoruros, calcitoninas y corticoesteroides se le han aadido para aumentar sus efectos. Los corticoesteroides cuando se han empleado slos, no son exitosos en el tratamiento de la pulpa, pero muchos investigadores creen que son ms exitosos cuando son usados en combinacin con el hidrxido de calcio. Sazak y col. (1996) estudiaron los efectos del hidrxido de calcio y la combinacin del hidrxido de calcio con Ledermix, sobre el tejido pulpar expuesto e inflamado. En perodos de 7, 30 y 90 das se extrajeron los dientes y fueron evaluados histolgicamente. La inflamacin fue mucho mayor en los grupos de 7 y 30 das tratados con hidrxido de calcio y Ledermix, siendo similares la fibrosis y la necrosis en ambos grupos. En el grupo de 90 das no se observ inflamacin y se encontr dentina reparadora. La regeneracin de un nuevo puente dentinario es un signo de que el recubrimiento pulpar fue exitoso. Schroder y Granath (1972) (citados por Stanley y Pameijer, 1997) sealaron que el primer tejido calcificado formado en el puente dentinario es irregular, con aberturas tubulares que contienen vasos y clulas; despus si el tejido pulpar permanece vital, podra ocurrir una diferenciacin para formar dentina tubular. Hayashi e Imai (1993) publicaron que cuando se realiza el recubrimiento pulpar directo con bGlicerofosfato de calcio, este es convertido en hidroxiapatita, a travs de la hidrlisis de la fosfatasa alcalina que se encuentra en sangre y en el fludo tisular. El b-glicerofosfato de calcio es una fuente de calcio y fosfato inorgnico, adems no es citotxico. Estos autores lo compararon con la terapia del hidrxido de calcio, y refieren que el tejido calcificado se forma mucho ms rpido con este medicamento que con el hidrxido de calcio. Podemos tambin sumar la experiencia del recubrimiento pulpar directo con las resinas fludas, con propiedades tixotrpicas, que estan compuestas bsicamente por resina, hidrxido de calcio, ionmero de vidrio e hidroxiapatita de calcio, mencionadas anteriormente en los procedimientos de recubrimiento pulpar indirecto y recordando que los autores manifiestan que se puede controlar el factor microbiano con Clorhexidina (Pameijer y Stanley, 1995). En la actualidad, Stanley y Pameijer (1997) mencionan la importancia del sellado de la cavidad a la filtracin bacteriana y la disponibilidad de materiales adhesivos dentinarios ms efectivos, lo

que hace posible prevenir la recontaminacin de las exposiciones cubiertas con hidrxido de calcio. El uso del hidrxido de calcio como un material para el recubrimiento pulpar, previene la microfiltracin con una proporcin confiable de xito a largo plazo. Se debe distinguir entre el fracaso de un recubrimiento pulpar y el fracaso de la restauracin que es colocada posteriormente sobre el agente recubridor pulpar, puesto que lo segundo podra conducir nuevamente a una pulpitis (Stanley y Pameijer, 1997). Pulpotoma Vital La eliminacin quirrgica de una porcin de tejido pulpar despus de una exposicin cariosa o traumtica y la posterior colocacin de un apsito pulpar que permita su reparacin, es conocida como pulpotoma vital. Esta es muy til en la apicognesis de dientes permanentes parcialmente desarrollados. Se recomienda usar el hidrxido de calcio como apsito, y asegurarse de que est en contacto con el tejido pulpar (Torneck, 1980; 1983). B.W. Hermann (1930) introdujo el compuesto de hidrxido de calcio para ser usado en pulpotomas y seal que una pulpa vital amputada, puede reparar por s misma cuando es recubierta con Calxyl, medicamento que contiene hidrxido de calcio. Cuando las exposiciones pulpares ocurren en dientes muy jvenes, que an no han completado su desarrollo radicular, son muy amplias y no se ha podido controlar el factor microbiano, la extirpacin del tejido pulpar vital lesionado, generalmente el coronario, es necesario para preservar al tejido pulpar radicular vital, que estimular la formacin de una barrera calcificada que permita continuar el desarrollo del diente. Como estos procedimientos se basan en el poder reparador de la pulpa, no estn indicados en pacientes adultos, ya que esta condicin se encuentra disminuida (Sazak y col., 1996). En dientes tratados con hidrxido de calcio, la formacin de una capa densa de necrosis y la induccin de una gran cantidad de barrera dentinaria puede reducir el tamao y el volumen de la pulpa y consecuentemente puede deprimir sus funciones. Algunos autores recomiendan que despus de la formacin del puente dentinario, el tratamiento de conducto sea realizado, ya que se han observado resorciones internas o calcificaciones, despus de haberse realizado la pulpotoma con el hidrxido de calcio. Seltzer y Bender (1987) han expresado que el hidrxido de calcio puede inducir a la completa calcificacin del tejido pulpar y que la persistencia de la inflamacin puede causar resorcin interna. Otros investigadores consideran que el tejido pulpar en los conductos radiculares conserva su vitalidad por perodos largos, tal vez por tiempos indefinidos. Cvek (1978) analiz histolgicamente las pulpas de dientes permanentes con fracturas coronarias, despus de haberles realizado pulpotomas superficiales con hidrxido de calcio y encontr variaciones histolgicas normales, similares a las observadas en dientes intactos o tratados de manera conservadora. Este autor concluy que los hallazgos histollogicos no justificaban la realizacin de la pulpectoma sistemticamente despus de que ocurre el cierre apical, por lo tanto no debera hacerse el tratamiento endodntico a menos que se presente una pulpitis irreversible o necrosis pulpar. Una pregunta que ha permanecido sin respuesta satisfactoria es, si el calcio del hidrxido de calcio es el que participa en la cicatrizacin de la pulpa expuesta. Diversos trabajos experimentales han sugerido que el calcio encontrado en el puente de tejido duro no proviene del medicamento, sino de la circulacin. Eda (1961) (citado por Holland y col., 1982) afirm que el calcio provena del hidrxido de calcio, ya que mediante estudios histoqumicos y anlisis con luz polarizada, se observaba que cuando el hidrxido de calcio haca contacto con el tejido conectivo, haba una casi inmediata precipitacin de granulaciones birefringentes para la luz polarizada. Esas granulaciones estaban compuestas principalmente por carbonato clcico en la forma de calcita. Holland y col. (1982) realizaron recubrimientos pulpares con hidrxido de calcio, hidrxido de estroncio e hidrxido de bario, en dientes de perros. Los resultados sugirieron que el calcio en la granulacin birefringente observada en el grupo del hidrxido de calcio, provena del material recubridor.

Otros autores han mencionado que los iones de calcio que forman el puente de dentina provienen de la circulacin y no del propio medicamento. Recordando que la alcalinidad que provee el hidrxido de calcio, a los tejidos adyacentes es la que estimula a los sistemas enzimticos que promueven la formacin de tejido seo o dentina (Sciaky y Pisanti, 1960)(citados por Seltzer y Bender, 1987; por Holland y col.1982). Goldberg y col.(1981) (citados por Mondragn, 1995) seala que la capa superficial calcificada al comienzo de la formacin del tejido duro, contiene calcio en forma de carbonato, el cual proviene de la pasta de hidrxido de calcio, y el tejido duro formado por debajo de dicha capa se forma a partir de las sales minerales de los fluidos tisulares. Cvek (1978) realiz pulpotomas parciales y recubrimientos con hidrxido de calcio en incisivos permanentes con fracturas coronarias complicadas. El tratamiento fue exitoso en un 96% de los casos, no hubo sintomas clnicos, radiogrficamente no se observaron cambios patolgicos ni intrarradicular ni perirradicular y el desarrollo radicular continu en las races inmaduras. Adems se observ radiogrficamente que una barrera de tejido duro se form en el sitio de la incisin quirrgica, la cual fue verificada clnicamente. Muchos investigadores han llevado a cabo evaluaciones histolgicas de las reacciones del tejido pulpar frente al formocresol y al hidrxido de calcio. El formocresol fue introducido por Buckley en 1904, como un efectivo agente antibacteriano en el tratamiento de pulpas muertas y es usado como un medicamento dentro del conducto radicular para su desinfeccin. Adems, se ha usado en el tratamiento de pulpas vitales expuestas por caries en dientes temporales. zata y col. (1987) llevaron a cabo un estudio donde realizaron pulpotomas en dientes temporales de cordero, con formocresol e hidrxido de calcio, examinando los especmenes al microscpio de luz en diferentes intervalos de tiempo entre 1-180 das. Encontraron que las 14 pulpotomas con hidrxido de calcio fueron histolgicamente exitosas, y que 12 de 14 con formocresol tambin. Tanto en las pulpotomas con formocresol como con las de hidrxido de calcio, se form dentina reparadora en todos los dientes. Mrida (1984) estudi al microscopio electrnico la formacin del puente dentinario en pulpotomas realizadas con hidrxido de calcio, en pulpas de dientes de perros. Despus de realizadas las amputaciones quirrgicas parciales de las pulpas, se les hizo la perfusin a nivel de la cartida externa de un lquido fijador. Al exmen histolgico los cortes mostraron la formacin del puente dentinario por niveles de organizacin. Los resultados radiogrficos mostraron diversas respuestas: formacin total o parcial del puente dentinario, resorcin interna y lesiones periapicales por necrosis de la pulpa. Yoshiba y col.(1994) evaluaron las respuestas de las pulpas dentales de monos, frente al a fosfato triclcico (aTPC), medicamento que contiene hidrxido de calcio. Las pulpas dentales fueron amputadas y recubiertas con cuatro agentes: aTCP, aTCP con 1% de hidrxido de calcio, aTPC con 5% de hidrxido de calcio e hidrxido de calcio solo, como un control. Las respuestas pulpares fueron histolgicamente evaluadas despus de 4 a 8 semanas. Con el aTPC, se form una barrera de tejido duro directamente contra el agente recubridor, demostrando una matriz atubular con clulas aplanadas o cuboidales alineadas, y ocasionalmente de forma irregular. El hidrxido de calcio produjo una destruccin del tejido pulpar, y se form una barrera densa de tejido duro debajo del nivel del sitio de la exposicin. La barrera estaba constituda en sentido coronario por osteodentina y en sentido pulpar por dentina tubular con clulas tipo odontoblastos. En los dientes que se realiz el recubrimiento con aTPC con 1% de hidrxido de calcio, se produjo una ligera proliferacin del tejido pulpar, una barrera de matriz atubular, a nivel pulpar se formaron clulas cuboidales alineadas por encima del sitio de exposicin, seguida posteriormente por la formacin de matriz tubular demarcada con clulas columnares. Los dientes tratados con aTPC con 5% de hidrxido de calcio, mostraron una delgada capa necrtica y una densa barrera. La barrera estaba compuesta de tejido similar a dentina tubular, con clulas tipo odontoblsticas alineadas. Parece que el aTPC que contiene una pequea cantidad de hidrxido de calcio, puede ser clnicamente til como un agente recubridor, ya que indujo la formacin de tejido duro, sin excesiva destruccin del tejido pulpar subyacente.

Segura y col. (1997) investigaron el efecto del hidrxido de calcio en la inhibicin de la capacidad de adherencia al sustrato de los macrfagos en dientes de ratas. Los resultados demostraron que el hidrxido de calcio disminuy la capacidad de adherencia al sustrato de los macrfagos inflamatorios de manera tiempo-dosis dependiente. Siendo la adhesin el primer paso en el proceso fagocitario y en la presentacin del antgeno, se debe tomar en cuenta que el hidrxido de calcio puede inhibir la funcin de los macrfagos y reducir las reacciones inflamatorias en los tejidos periapicales o en la pulpa, cuando se usa en los tratamientos de conductos, recubrimientos pulpares directos y pulpotomas. Este efecto puede explicar en parte, la propiedad de inducir la formacin de tejido mineralizado que tiene el hidrxido de calcio. El hidrxido de calcio en la Apicoformacin y en la Formacin de una barrera apical artificial. Apicoformacin England (1991) defini la apicoformacin como la induccin de formacin de una barrera calcificada apical, a travs del pice abierto, despus de una necrosis pulpar. Se han utilizado diversos medicamentos para producir el cierre apical en dientes no vitales y con pices abiertos, tales como el fosfato triclcico, el hidrxido de calcio, etc., y a este ltimo se le adjudica un poder osteoinductor u osteognico. El procedimiento de apicoformacin fue descrito por Nyger desde 1838, pero no es sino hasta finales de los aos 50, que clnicos como Granath (1959) y Marmasse (1961), sealaron la apicoformacin como una tcnica. Posteriormente, Kaiser (1964) y Frank (1967) la presentan como una tcnica reproducible y predecible (Oswald y Van Hassel, 1983). Otros autores como Lasala (1992) y Holland (1971; 1975) y Holland y col. (1973) describen la tcnica como el proceso mediante el cual se puede inducir la formacin de una barrera calcificada apical en pices abiertos, de dientes con necrosis pulpar. Entre las tcnicas ms conocidas para inducir a la apicoformacin se encuentran la tcnica del hidrxido de calcio-paraclorofenol alcanforado preconizada por Kaiser, Frank, Steiner; tambin llamada tcnica de la Escuela Norteamericana y la tcnica del hidrxido de calcio-yodoformo preconizada por Maisto, Maisto y Capurro; igualmente llamada tcnica de la Escuela Sudamericana (Lasala, 1992; Mondragn, 1995). El desbridamiento completo y cuidadoso del conducto y la posterior obturacin del mismo con hidrxido de calcio es muy importante, pudiendo utilizarse diversas tcnicas, entre las que se mencionan: el uso de jeringa premezclada, una pasta densa llevada por porta-amalgama; y el uso de condensadores manuales y digitales, para poder condensar verticalmente al hidrxido de calcio y evitar los vacos que pudieran quedar luego de su colocacin. En fin, el hidrxido de calcio puede ser colocado dentro del conducto radicular en varias formas y todas parecen ser igualmente adecuadas (Ingle y Taintor, 1987, Mondragn, 1995;). Krell y Madison (1985) presentaron un mtodo simple y eficiente para la colocacin de polvo de hidrxido de calcio dentro de los conductos radiculares hasta el rea deseada, con la utilizacin de la pistola de Messing, refiriendo que su uso permita un gran control en la colocacin del polvo de hidrxido de calcio, reduciendo la indeseable sobreobturacin y permitiendo mayor densidad del polvo de hidrxido de calcio, lo cual disminua la presencia de vacos. Otra tcnica empleada para la colocacin de la pasta de hidrxido de calcio dentro del conducto, es con el lntulo espiral, el cual puede llevar, una espesa mezcla del hidrxido de calcio, directamente al pice radicular seguido de condensacin vertical. Algunos autores afirman que con el uso de lntulos la colocacin del hidrxido de calcio dentro del conducto radicular es ms efectiva (Sigurdsson y col., 1992). Se han recomendado varias tcnicas para la colocacin del hidrxido de calcio y muchas de ellas estn relacionadas con la colocacin del mismo para apicoformacin, donde el espacio del conducto es relativamente amplio, pero que no son aplicables en conductos pocos preparados.

Sigurdsson y col. (1992) evaluaron tres tcnicas especficas de colocacin del hidrxido de calcio. Estos autores llevaron a cabo la evaluacin en conductos radiculares de molares curvos o poco preparados. La habilidad para colocar el hidrxido de calcio a una longitud de trabajo predeterminada, y la calidad de la obturacin fueron las variables comparadas. Las tcnicas evaluadas fueron: un lntulo #25 a baja velocidad, la inyeccin con jeringa similar a la Calasept y una lima K #25 girndola en sentido contrario a las agujas del reloj. En este estudio el lntulo espiral fue un instrumento adecuado para colocar la pasta de hidrxido de calcio hasta la longitud de trabajo en conductos radiculares poco instrumentados y tambin produjo la mejor calidad de obturacin. La tcnica menos efectiva fue la rotacin de la lima. Rivera y Williams (1994) compararon las pastas de hidrxido de calcio cuando este era mezclado con agua estril o glicerina. Al ser llevadas las pastas por un lntulo, a conductos simulados, se evalu la extensin de la colocacin y la densidad. La glicerina demostr ser significativamente superior al agua tanto en extensin de obturacin como en densidad en el tercio coronario, medio y apical, siendo en este ltimo, nulo el porcentaje (0%) de la pasta con agua y un 50% de la pasta con glicerina estuvo completamente densa. La glicerina es un conveniente medio lquido de eleccin para preparar pastas con hidrxido de calcio debido a sus propiedades fsicas. Es un solvente, el cual en altas concentraciones tiene accin preservadora. Es til como humectante, puede conservar la humedad, por ser higroscpico, adems es parcialmente soluble en agua, fcil de remover, de sabor agradable, y no es txica. El hidrxido de calcio ha mostrado ser eficaz para inducir a la formacin de una barrera de tejido duro. Mitchell y Shankwalker (1958)(citados por Goldberg y col., 1979) hacen mencin de la capacidad osteoinductora del hidrxido de calcio, la cual ha sido demostrada en diferentes estudios; pero ninguno de ellos ofrece una explicacin clara y consistente sobre su mecanismo de accin. Se han considerado factores tales como su pH, concentracin catinica, tamao de la partcula, biocompatibilidad, o accin bioqumica especfica, as como su efecto antimicrobiano. Aguilar (citado por Lasala, 1992) a mediados de la dcada de los aos 50, observ, al experimentar el mtodo ocalxico, en algunos dientes inmaduros, y en sucesivas curas de hidrxido de calcio, que se formaba una barrera apical de tejido duro. Marmasse (1961)(citado por Lasala, 1992) mencion el empleo de pastas resorbibles como el Calxyl, con el objeto de conseguir la apicoformacin, a pesar de la ausencia de la pulpa. Kaiser (1964) present casos de apicoformacin en dientes con pulpas necrticas empleando hidrxido de calcio y paramonoclorofenol alcanforado, en mltiples experimentaciones. Asimismo Frank (1967); (1968) ha publicado numerosos trabajos de apicoformacin obtenida con la mezcla de hidrxido de calcio y paramonoclorofenol alcanforado. Por su parte, Maisto y Capurro (1964) publicaron el uso del hidrxido de calcio con el yodoformo en agua y metilcelulosa. Mondragn (1995) refiere el uso de una pasta de hidrxido de calcio, sulfato de bario, colofonia y polietilenglicol, para la obturacin completa del interior del conducto radicular, esta frmula es desarrollada por la Universidad de Araraquara de Sao Paolo, Brasil. El hidrxido de calcio es el medicamento usado en la induccin de una barrera de tejido duro apical, la cual puede estar compuesta de diferentes tejidos, pero su mecanismo de accin es an desconocido. Los restos celulares epiteliales de Malassez han sido implicados en la apiformacin, aunque las publicaciones de casos que discuten esto, sugieren que deben realizarse investigaciones dirigidas hacia el efecto del hidrxido de calcio, sobre los mismos. Heithersay (1970) refiri que las reacciones de reparacin que se haban observado eran interesantes y que se poda hacer alguna especulacin de su naturaleza. Se piensa que el epitelio es resistente a los cambios inflamatorios, por lo tanto, es posible que en esos casos, la vaina radicular epitelial de Hertwig sobreviva y sea capaz de continuar su papel de organizacin y desarrollo radicular, cuando el proceso inflamatorio es eliminado. Las clulas en la regin periapical de un diente incompletamente formado pueden ser consideradas pluripotenciales y de ese modo, presentar diferenciacin en clulas capaces de formar tejido dentario normal despus de que la reaccin inflamatoria sea resuelta. El material

usado en la obturacin del conducto puede ayudar al proceso de diferenciacin, por lo que el hidrxido de calcio, con su poder osteognico, puede ejercer un efecto favorable, en virtud de su alta alcalinidad; alterando el pH de la regin, o quizs los iones de calcio aumenten la permeabilidad capilar local y esto favorezca la reparacin. England y Best (1977) no observaron la vaina radicular epitelial de Hertwig en ninguna de las secciones seriadas hechas en los pices y por su parte Dylewski (1971) afirma que la reparacin apical parece ser independiente de la vaina epitelial radicular de Hertwig. Ohara y Torabinejad (1992) publicaron un caso en el cual demostraron la formacin de la barrera apical calcificada sin involucrar a la vaina radicular epitelial de Hertwig. La vaina radicular epitelial de Hertwig es considerada un tejido importante en el desarrollo de una barrera apical y no siempre es daada irreparablemente. Ella parece ser un rgano resistente que puede sobrevivir a la inflamacin periapical y entonces contina su papel en la organizacin del desarrollo radicular cuando el proceso infeccioso es controlado. Parashos (1997) mostr un caso inusual de apicoformacin, seguido de la obturacin del conducto radicular, ciruga y retratamiento, donde se discuti el papel de los restos celulares epiteliales de Malassez. En este reporte de caso el paciente, debido a un tratamiento de conducto fracasado, haba sido sometido a una ciruga periapical, donde adems de la apicectoma, se haba hecho posiblemente un curetaje. Despus de dos aos, el tratamiento endodntico debi ser repetido, ya que el paciente se encontraba sintomtico, y al realizar la apertura del diente hubo la presencia de hemorragia y exudado. Es por esto, que se emple la terapia con hidrxido de calcio en pasta dentro del conducto radicular, para lograr la formacin de una barrera calcificada apical. El autor manifiest que, si un curetaje periapical se haba realizado con anterioridad, y presuntamente la vaina radicular epitelial de Hertwig haba sido removida, tambin era cierto que los remanentes de ella podan persistir como cordones epiteliales en el ligamento periodontal, siendo entonces llamados restos epiteliales de Malassez. Al no estar claro el mecanismo de accin mediante cual el hidrxido de calcio produjo la barrera calcificada, ni cual efecto tiene este sobre los restos epiteliales de Malassez, se recomend dirigir investigaciones al respecto. Mackie y col. (1994) realizaron un ensayo clnico prospectivo para comparar al Reogan Rapid, una pasta patentada de hidrxido de calcio, que previamente se haba demostrado que induca el cierre apical en dientes inmaduros no vitales, con otra pasta patentada de hidrxido de calcio, el Hypo-cal. Para los dientes tratados con Reogan Rapid, el cierre apical se obtuvo en un promedio de 6.8 meses requiriendo 3.1 citas y en los dientes tratados con Hypo-cal el cierre ocurri a los 5.1 meses en 2.4 citas. Estos resultados demostraron que el Hypo-cal fue tan efectivo como el Reogan Rapid cuando fueron usados en una tcnica estandarizada para inducir el cierre apical en dientes inmaduros no vitales. Mackie y col. (1988) anteriormente haban publicado que el promedio de tiempo para que ocurriera el cierre apical era de 10.3 meses, siendo este tiempo comparativamente mayor. Recientes investigaciones no atribuyen la eficacia del hidrxido de calcio a su pH, o actividad antimicrobiana, aunque el pH alcalino puede activar a las fosfatasas alcalinas, las cuales juegan un papel muy importante en la formacin de tejido duro. El papel del in de calcio, en la osteognesis fue investigado por Kawakami y col. (1987) y sus resultados indican que a niveles elevados del in de calcio puede producirse la diferenciacin celular, la cual puede ser involucrada en el proceso de mineralizacin; afirmacin que realizan igualmente Haga y Stern (1993). Las caractersticas clnicas de la formacin radicular en el estudio de Heithersay (1970) fueron similares a casos publicados previamente, aunque Steiner y col. (1968) indicaron que se presentaba un puente definido o barrera calcificada y que una obturacin permanente poda ser colocada sin ningn riesgo a extenderse apicalmente. Dylewski (1971) demostr que el desarrollo apical que ocurri seguido al desbridamiento y obturacin de los conductos radiculares con pasta de hidrxido de calcio-paramonoclorofenol alcanforado en dientes no vitales de monos, con pices muy abiertos, llevaba a un proceso de reparacin, y que no se continuaba el desarrollo radicular. El tejido conjuntivo en el rea apical

fue proliferando y diferencindose en un material calcificado (osteodentina), el cual se contina con la predentina cerca del pice. Torneck y col. (1973) describieron las caractersticas histolgicas de la barrera apical formada, inducida por la pasta de hidrxido de calcio y paraclorofenol en conductos radiculares de dientes de monos. Estos autores observaron varios tipos de material calcificado en el pice, en respuesta al uso del hidrxido de calcio, un tejido similar al seo y osteodentina, depositado en un patrn irregular a lo largo de las paredes del conducto radicular, hacia el cemento. En este caso ocurri la formacin de una barrera apical, ms hubo fracaso del mismo, por procedimientos en la colocacin de un perno. Piekoff y Trott (1976) publicaron un caso de apicoformacin donde mostraron evidencias histolgicas, de que una barrera calcificada pudo formarse en los pices de dientes humanos despulpados despus de tratar al conducto radicular, con hidrxido de calcio y paramonoclorofenol alcanforado. Similares evidencias histolgicas fueron reportadas por Heithersay (1970) y Klein y Levy (1974). La naturaleza de ese material calcificado, en este reporte fue difcil de establecer, pero existan evidencias de que era incremental y aposicional, con y sin inclusiones celulares en el conducto. Adems, de la dentina radicular original, se form dentina secundaria, sin embargo se encontr una matrz laminar calcificada acelular y atubular coronalmente. Holland y col. (1977) en una investigacin histolgica de la extirpacin pulpar e inmediata obturacin del conducto radicular con hidrxido de calcio, demostraron que el proceso de cicatrizacin del tejido apical en dientes de humanos, era similar al proceso de cicatrizacin pulpar y que el hidrxido de calcio como un material de obturacin del conducto radicular, indujo el cierre apical por la deposicin de tejido duro. Nevins y col. (1976; 1977; 1978) en numerosos estudios realizados en dientes despulpados con pices abiertos de monos y humanos, demostraron que un gel de fosfato de calcio y colgena, funcionaba como un sustrato reabsorbible, que induca el crecimiento de tejido duro y efectuaba un cierre del conducto radicular fisiolgico. Martnez (1978) emple el hidrxido de calcio, sin importarle el vehculo de la pasta, en dientes incompletamente formados, y report que el cierre ocurri en un lapso de tiempo que oscil entre los 5 y 18 meses. Adems, mencion que el tejido que se formaba no era a veces detectado radiogrficamente. Diversos autores manifiestan que en los procedimientos de apicoformacin, el cierre apical puede suceder sin la presencia de una pasta o medicamento catalizador. Moodnik (1963)(citado por Lasala, 1992) expres que el pice es capaz de desarrollarse y reparar, siendo slo necesaria la eliminacin de los irritantes, para que el tejido pueda reparar. England y Best (1977) basados en datos radiogrficos e histolgicos de un estudio llevado a cabo en dientes de perros, sealaron que drogas como el hidrxido de calcio, no eran necesarias para estimular el cierre apical. El cierre apical ocurri tanto en los dientes que fueron dejados abiertos al medio bucal, como en los sellados sin drogas dentro del conducto radicular. El tejido o material calcificado que se form pareca ser cemento. Ludlow (1977) demostr el cierre apical despus del curetaje apical no quirrgico, en pacientes que no respondieron a la terapia del hidrxido de calcio, hasta que la lesin periapical fue cureteada a travs del pice abierto con el uso de sondas barbadas. Biggs y Powell (1989) reportaron el cierre apical espontneo, en un incisivo inmaduro avulsionado y reimplantado, llevado a cabo con la apropiada intervencin endodntica, donde pareciera que la maduracin apical ocurri sin tratamiento y en presencia de un drenaje espordico por el estoma de un trayecto fistuloso. Das y col. (1997) investigaron el uso de la tetraciclina dentro del conducto radicular en dientes con desarrollo radicular inmaduro, con pulpas no vitales producidas experimentalmente en animales. Ellos refirieron que a pesar de que la apicoformacin con el hidrxido de calcio era un procedimiento rutinario, algunos reportes clnicos sugeran que el completo desarrollo radicular poda ocurrir si la infeccin era controlada, sin el uso de un catalizador. Por lo cual usaron medicaciones dentro del conducto, de tetraciclina y formocresol, durante 6 meses. En la

evaluacin bacteriolgica encontraron que el nmero de bacterias se redujo en todos los grupos, y observaron el casi completo desarrollo radicular en ms dientes tratados con tetraciclina que con el formocresol. Formacin de barrera apical artificial Las pastas de hidrxido de calcio generalmente son usadas para la apicoformacin, pero toma mucho tiempo el confirmar radiogrficamente la formacin de la barrera, despus de utilizar estos mtodos. Por otra parte, la formacin de un asiento apical es variable, algunas veces impredecibles y ocasionalmente insatisfactoria. Se han propuesto las tcnicas en una sla sesin, que usan una barrera apical artificial como una alternativa antes de los procedimientos de apicoformacin en mltiples citas. El fosfato triclcico compactado ajustadamente, no es fcilmente removido ni por el hipoclorito de sodio ni el agua; con esfuerzo puede ser removido de las paredes dentinarias alisadas con limas K o H. La limpieza con ultrasonido es de mucha ayuda. Sin embargo el hidrxido de calcio es fcilmente eliminado del conducto radicular con agua, mientras que como una desventaja, el tapn apical de hidrxido de calcio es debilitado cuando es lavado. El fosfato triclcico genrico es un polvo que cuando es hidratado se puede manipular como la amalgama de plata y condensarse hacia el interior del conducto, formando un tapn duro. Es una tcnica indolora, rpida, poco costosa, biocompatible y fcilmente disponible (Harbert, 1991). Coviello y Brilliant (1979) realizaron procedimientos para la obturacin de dientes permanentes no vitales y pices abiertos en una sla cita usando fosfato triclcico o hidrxido de calcio como sustitutos de la barrera apical, seguidos de evaluaciones clnicas durante 9 meses del tratamiento. Los encontr tan efectivos como la tcnica convencional de mltiples citas, que persigue la formacin de una barrera natural. Weisenseel y col. (1987) evaluaron el sellado apical producido en dientes humanos extrados, cuando eran creados mecnicamente en dientes con pices abiertos, en los cuales era usado o no el hidrxido de calcio como un "tapn apical", demostrando los que presentaban el tapn de hidrxido de calcio significativamente menor filtracin apical que los dientes sin el tapn. Beeler y col. (1989) realizaron un trabajo donde comparaban las mediciones de la permeabilidad (conduccin hidrulica) de las barreras apicales del conducto radicular en dientes extrados, utilizando entre las barreras virutas de dentina autgenas, polvo de hidrxido de calcio o partculas de durapatita; encontrando que tanto las barreras de virutas de dentina autgena como las de hidrxido de calcio eran significativamente menos permeables que las barreras de durapatita. Pissiotis y Spangberg (1990), realizaron la evaluacin clnica de unos geles colgenos que contenan hidrxido de calcio e hidroxiapatita, para estudiar las reacciones seas al implantar el colgeno, hidrxido de calcio e hidroxiapatita slos, o en diferentes combinaciones. No se observaron reacciones inflamatorias en ninguno de los implantes con combinaciones. La hidroxiapatita no mostr reabsorcin en el perodo de evaluacin, pero el hidrxido de calcio y el colgeno fueron parcialmente reabsorbidos. Harbert (1991) report que en situaciones endodnticas inusuales, puede ser necesario un "tapn" inmediato dentro del diente, con la finalidad de secar el sistema de conductos radiculares y proveer resistencia para la condensacin, utilizando el fosfato triclcico genrico, condensado dentro del diente como un tapn duro, siendo biocompatible, una tcnica no dolorosa, econmica, fcilmente disponible y que permite un postoperatorio confortable. Schumacher y Rutledge (1993) sealaron que en algunas oportunidades y en aquellos pacientes con contratiempos, exigencias estticas inmediatas, problemas financieros o psicolgicos, la tcnica de crear una barrera artificial con hidrxido de calcio, ofrece una alternativa al tratamiento a largo plazo tradicional de apicoformacin con el mismo medicamento, a la vez que es un mtodo fcil y eficiente que requiere una sla cita para crear un slido tope apical que facilite la obturacin del conducto con sobreobturacin mnima de material. Harbert (1996) expres que la apicoformacin con el hidrxido de calcio con un desarrollo lento, puede ser clnicamente imprctico en algunas circunstancias, por lo que describi una tcnica

razonada para el uso en un paso nico del fosfato triclcico como un tapn apical, en un diente inmaduro. El mtodo empleado en este caso permiti la obturacin inmediata del conducto radicular y la colocacin de la restauracin coronaria definitiva. Un seguimiento de 7 aos confirm que este tipo de apicoformacin, haba sido exitosa. Comparada con la tcnica de apicoformacin en mltiples sesiones del hidrxido de calcio, la tcnica en una sesin con el fosfato triclcico, redujo el tiempo de tratamiento, el nmero de sesiones y radiografas y los contratiempos en el tratamiento. Hayashi e Imai (1995) demostraron la formacin de una barrera apical mediante el uso de una pasta de b-glicerofosfato de calcio, en un diente permanente no vital con pice abierto y en comunicacin con el seno maxilar. El resultado satisfactorio a largo plazo de este caso dependi de la resolucin de la patologa periapical y la obturacin del conducto radicular, sin que ocurriera sobreobturacin. El b-glicerofosfato de calcio es una fuente de calcio y fosfato inorgnico, que a travs de la hidrlisis de la fosfatasa alcalina en sangre y el fludo tisular, es convertido en hidroxiapatita cuando se aplica en el recubrimiento pulpar directo, lo cual motiv su utilizacin para la apicoformacin. El b-glicerofosfato de calcio no es txico, sin embargo, es necesario un estudio histolgico para identificar la estructura exacta y composicin de la barrera apical. La patologa periapical no recidiv despus de la obturacin, por lo que parece que esta barrera es histocompatible con los tejidos periodontales apicales. Shabahang y col. (1997) realizaron un estudio en el cual compararon la eficacia de la protena 1 osteognica, el hidrxido de calcio, y el trixido mineral agregado en la formacin de una barrera de tejido duro en races inmaduras de dientes de perros. No se observ la formacin de una barrera apical de tejido duro en el transportador de colgeno slo, mientras que, una variable cantidad de osteodentina se encontr en los otros grupos experimentales, dependiendo del material probado. El trixido mineral agregado indujo la formacin de tejido duro, con mayor frecuencia que los otros materiales. El grado de inflamacin, en orden ascendente fue para el trixido mineral agregado, hidrxido de calcio y protena 1 osteognica. Basados en estos resultados pareciera que, el trixido mineral agregado puede usarse como barrera apical para la apicoformacin de races inmaduras. Wakabayashi y col. (1993) mencionaron que parece ser que el efecto del hidrxido de calcio es que forma una barrera precipitada inmediata, que induce a calcificacines distrficas. Ellos encontraron que el calcio y el fosfato adicional depositado directamente sobre las partculas precipitadas y combinados, produjeron una estructura similar a " una represa de ro". De aqu, la precipitacin por s misma, tiene el potencial para inducir la calcificacin distrfica. El Hidrxido de calcio como Medicacin dentro del Conducto Radicular Se han empleado diferentes frmacos para controlar a los microorganismos en el interior de los conductos radiculares, buscando su desinfeccin. Existen muchos medicamentos que pueden ser dejados sellados entre citas durante la terapia endodntica, pudiendose mencionar a los derivados fenlicos, recomendados en biopulpectoma total (paraclorofenol, paramonoclorofenol alcanforado, cresatina, creosota y eugenol), los compuestos formolados (formocresol), los compuestos yodados (solucin de Lugol, glicerito de yodo), los antibiticos, slos o asociados a enzimas, o a corticoesteroides , el hidrxido de calcio, etc. (Lasala, 1992). El hidrxido de calcio es uno de los mejores frmacos que pueden emplearse durante las curas oclusivas o temporales, aplicndolo en forma de pasta. Se han obtenido resultados favorables cuando es utilizado como un medicamento dentro del conducto radicular entre citas; tambin se ha encontrado que el uso del hidrxido de calcio, mejora el pronstico. Chong y Pitt Ford (1992), realizaron una revisin bibliogrfica sobre el papel de la medicacin dentro del conducto radicular en la terapia endodntica. En pulpectomas y algunos tratamientos de conductos que contienen tejido pulpar vital, es dudosa la necesidad de emplear la medicacin de rutina. En dientes vitales la medicacin dentro del conducto radicular tiene el poder de producir ms dao que beneficio, muchos autores no la indican, ya que un conducto radicular libre de

bacterias puede lograrse por la asepsis controlada, sin la necesidad de medicamentos (Walton y Torabinejad, 1991). Holland y col. (1967) estudiaron histolgicamente la reaccin del mun pulpar en dientes a los cuales se les haba realizado la biopulpectoma, usando una gran variedad de medicaciones como relleno dentro del conducto radicular. Los resultados mostraron que solamente la combinacin de antibiticos y corticosteroides preservaban la vitalidad del tejido. Tambin encontraron que cuando no se usaba una medicacin dentro del conducto radicular ocurra la necrosis del mun pulpar. Leonardo y col. (1980) manifiestaron su preferencia por el hidrxido de calcio, como el material a ser usado dentro del conducto radicular y en contacto con el mun pulpar, ya que mientras se preserva la vitalidad del tejido, se induce y acelera el cierre apical por deposicin de tejido duro. Estos autores propusieron una tcnica, en casos de biopulpectomas, donde la herida del mun pulpar era cubierta con hidrxido de calcio y completado el acto operatorio con la tcnica clsica de obturacin con conos de gutapercha y cemento sellador, debiendo preferiblemente realizarlo en la misma sesin. A su vez, en conductos radiculares infectados, la medicacin ha sido defendida para muchos propsitos. Un medicamento dentro del conducto radicular, es empleado para: 1. Eliminar cualquier bacteria que permanezca despus de la instrumentacin del conducto radicular. 2. Disminuir la inflamacin del tejido periapical y pulpar remanente. 3. Hacer el contenido del conducto radicular inerte y neutralizar los restos necrticos. 4. Actuar como una barrera contra la filtracin de la obturacin temporal. 5. Ayudar a secar conductos radiculares hmedos persistentemente. Como enumeramos anteriormente, un medicamento es utilizado como agente antibacteriano, para eliminar cualquier bacteria en el conducto radicular despus de la instrumentacin. La asepsis controlada, incluyendo la efectiva desinfeccin del conducto radicular mostr ser importante para la cicatrizacin exitosa de las lesiones periapicales (Bystrm y col., 1987). Una medicacin dentro del conducto radicular debe tener un amplio espectro de actividad antimicrobiana y una razonable duracin de su accin para eliminar todas las bacterias presentes en el mismo (Chong y PittFord, 1992). La mayora de las indicaciones para la medicacin son cuestionables. Debe ser usada para la desinfeccin del conducto radicular, como parte de la asepsis controlada en conductos radiculares infectados, y su papel es secundario a la limpieza y conformacin del conducto radicular. El completo desbridamiento y la adecuada preparacin son ms pertinentes e importantes. Cvek y col. (1976), Bystrm y col. (1985) han demostrado que la aplicacin del hidrxido de calcio elimina eficientemente a las bacterias de los conductos radiculares, cuando es usado como medicamento dentro del conducto radicular durante un mes. El hidrxido de calcio ha emergido como una popular alternativa de la medicacin dentro del conducto radicular. Ha mostrado ser superior al paramonoclorofenol alcanforado y al fenol alcanforado en actividad antibacteriana (Bystrm y col., 1985; Safavi y col., 1985; Stuart y col., 1991). Adems, produce clnicamente control de la infeccin y reduce la incidencia de sntomas entre citas ms eficazmente que los medicamentos tradicionales, al tener un alto poder antimicrobiano. Existe una incidencia aproximadamente de 90% de anaerobios en los conductos radiculares infectados. Estas bacterias anaerobias fueron consideradas el principal factor contribuyente de los casos clnicamente sintomticos. Se muestra una relacin entre las bacterias anaerobias y sntomas como el dolor, la inflamacin, la formacin de trayectos fistulosos y el mal olor (Sundqvist y col., 1989; Yoshida y col., 1987).

En un estudio llevado a cabo, Ohara y col. (1993) estudiaron el efecto antibacteriano de varios medicamentos comnmente usados contra seis bacterias anaerobias seleccionadas (Peptococcus magnus, Propionibacterium acnes, Veillonella parvula, Lactobacillus fermentum, Porphyromonas gingivalis y Fusobacterium nucleatum). La experimentacin examin los vapores de seis medicamentos: formocresol, cresatina, paramonoclorofenol alcanforado, eugenol, glutaraldehido y yodo yoduro de potasio. En este estudio el formocresol fue el medicamento que produjo significativamente zonas ms amplias de inhibicin, ms que cualquier otro de los medicamentos. Anteriormente, Ohara y col. (1992) haban determinado el efecto de varias soluciones irrigadoras endodnticas y medicamentos: clorhexidina, perxido de hidrgeno, hipoclorito de sodio, EDTA, solucin saturada de hidrxido de calcio, solucin salina, y formocresol, cresatina, paramonoclorofenol alcanforado, eugenol, glutaraldehido y yodo yoduro de potasio. Los resultados indicaron que la clorhexidina y el formocresol eran los ms efectivos agentes antimicrobianos contra las bacterias anaerbicas evaluadas. DiFiore y col. (1983) ensayaron con cuatro pastas de hidrxido de calcio empleadas en procedimientos de apicoformacin, el efecto antibacteriano sobre Streptococcus sanguis, encontrando que no hubo zonas de inhibicin de crecimiento para la pasta acuosa de hidrxido de calcio ni para el hidrxido de calcio y metilcelulosa. Para el hidrxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado y metacresil acetato, si hubo una zona de inhibicin de crecimiento bacteriano. El hecho de que no se presentara una zona de inhibicin de crecimiento poda significar, que las pastas tenan dificultad para difundir a travs del medio cultivo y que no necesariamente reflejaba el poder del agente antibacteriano. Safavi y col. (1985) compararon al hidrxido de calcio con el yodo yoduro de potasio al 2%, encontrando que el porcentaje de cultivos negativos fue mayor con el hidrxido de calcio (77,4 %). La frecuencia de cambios de cultivos negativos a cultivos positivos fue muy baja para el hidrxido de calcio, por lo que se recomienda como medicamento dentro del conducto radicular. qrstavik y col. (1991) realizaron una evaluacin bacteriolgica, de los efectos de un limado excesivo en la porcin apical y la obturacin con hidrxido de calcio, sobre la infeccin de conductos radiculares y los tbulos dentinarios de dientes con periodontitis apical crnica; encontrando que la instrumentacin excesiva de la porcin apical y la colocacin durante una semana de hidrxido de calcio dentro del conducto radicular, reduca significativamente el crecimiento bacteriano de las muestras de dentina. Adems, que los conductos radiculares instrumentados ampliamente en una primera cita, parecan alojar menor nmero de bacterias y por ltimo que los conductos radiculares de dientes con sntomas agudos, tendan a alojar ms bacterias que los asintomticos. Sin embargo, con la ausencia de una solucin irrigadora antibacteriana, no era lograda la asepsis esperada. Stuart y col (1991) compararon la efectividad antibacteriana de tres medicamentos, el hidrxido de calcio, el formocresol y el paramonoclorofenol, en dientes extrados infectados por la inoculacin con Streptococcus mutans, Actinomyces viscosus y Bacteroides gingivalis o Bacteroides fragilis. Todos los agentes exhibieron actividad antimicrobiana contra todas las bacterias evaluadas, con una reduccin porcentual de un 100% de las bacterias viables. La pasta Pulpdent y la pasta de hidrxido de calcio con solucin salina, mostraron significativamente mayor actividad antimicrobiana que el paramonoclorofenol alcanforado y el formocresol para S. mutans y B. gingivalis o B. fragilis, pero no mostraron diferencia para A. viscosus, esto demuestra las mismas conclusiones que los estudios de Bystrm y col. (1985) y Safavi y col. (1985) donde la pasta Pulpdent y/o la pasta de hidrxido de calcio mezclado con solucin salina fue muy efectiva como medicamento dentro del conducto radicular. Sjgren y col. (1991) evaluaron el efecto antimicrobiano del hidrxido de calcio por un perodo de tiempo corto, con aplicaciones del medicamento por 10 minutos y otra de 7 das dentro del conducto radicular. Concluyeron que la aplicacin del hidrxido de calcio por 10 minutos es ineficaz para destruir las bacterias, los resultados muestran que con la obturacin del conducto radicular por 7 das, se eliminaron bacterias que permanecan a pesar de la instrumentacin; iguales resultados se obtuvieron cuando era dejado durante 1 mes. Esto debido a la difusin del in hidroxilo, el cual necesita un perodo de tiempo prolongado para poder difundir.

Sin embargo, en un estudio llevado a cabo por Stevens y Grossman (1983), se encontr que en la eliminacin de Enterococcus faecalis de conductos radiculares de gatos experimentalmente infectados el efecto del hidrxido de calcio fue inferior al clorofenol alcanforado. En un estudio reciente, Siqueira y Uzeda (1996), infectaron experimentalmente dentina bovina con dos bacterias anaerobias obligadas y una anaerobia facultativa (Actinomyces israelli, Fusobacterium nucleatum y Enterococcus faecalis) que comnmente se encuentran en las infecciones endodnticas. El hidrxido de calcio fue empleado para desinfectar los tbulos dentinarios infectados. Se encontr que el paramonoclorofenol alcanforado aumentaba el efecto antibacteriano del hidrxido de calcio. Adems de que produjo la muerte de todas las bacterias despus de una hora de exposicin, excepto la de Enterococcus faecalis el cual requiri para ser eliminado un da de exposicin al hidrxido de calcio. La ineficacia del hidrxido de calcio para eliminar enterococos haba sido mencionada anteriormente, por diferentes investigadores (Bystrm, 1985; qrstavik y Haapasalo, 1990; Safavi y col., 1990). Por lo tanto, la medicacin dentro del conducto radicular no esteriliza y no es sustituta de la limpieza y la adecuada preparacin. A su vez, Safavi y Nichols (1994) mencionaron que los lipopolisacridos bacterianos jugaban un papel muy importante en el desarrollo de las resorciones seas periapicales, y que sus propiedades qumicas podan ser alteradas con el tratamiento con el hidrxido de calcio; sin embargo, los efectos sobre sus propiedades biolgicas no eran conocidos. Estos autores investigaron entonces, el efecto que tena el hidrxido de calcio, sobre la accin biolgica de secrecin de prostaglandina E2 por los monocitos. La prostaglandina E2 es un mediador de clulas resortivas de hueso. Concluyeron que con el tratamiento del hidrxido de calcio se poda alterar esta propiedad. Por otra parte, Wilson y col. (1997) estudiaron, "in vitro" la relativa actividad antibacteriana en un rgimen de exposiciones repetidas al hidrxido de calcio en un cultivo mixto de Streptococcus anginosus, Peptostreptococcus micros y Fusobacterium nucleatum, mientras que era monitoreado el pH, en un sistema modelo, encontrando que las repetidas exposiciones de comunidades de microorganismos al hidrxido de calcio, causaba un rpido decrecimiento en la actividad innata bacteriana. Actualmente, Barbosa y col. (1997) evaluaron el efecto antibacteriano de tres medicamentos que usualmente se aplican como medicaciones dentro del conducto radicular; el hidrxido de calcio, la clorhexidina y el paramonoclorofenol alcanforado. Los resultados de esta evaluacin clnica mostraron que todos los medicamentos eran efectivos en la reduccin o eliminacin de la microbiota endodntica, tal como lo demostraron los cultivos negativos. En la evaluacin de laboratorio, el paramonoclorofenol alcanforado mostr zonas ms grandes de inhibicin de crecimiento contra todas las bacterias examinadas. Barthel y col. (1997) investigaron el efecto del hidrxido de calcio sobre los componentes de la pared celular de una bacteria anaerbica Gram negativa Escherichia coli, implicada en la patognesis de la enfermedad periapical que resulta de conductos radiculares infectados. Estos autores evaluaron si el potencial txico de la bacteria poda ser reducido o eliminado por el medicamento. Los resultados indicaron que el hidrxido de calcio era capaz de eliminar la capacidad de E. coli para estimular la produccin en los monocitos del factor TNF-a (factor tumoral de necrosis). Entre los beneficios del hidrxido de calcio mencionamos la capacidad de desnaturalizar e hidrolizar protenas, lo cual contribuye a destruir del conducto radicular, tejido blando remanente, hacindolo ms limpio. El uso de una solucin irrigadora es ampliamente aceptado, como una ayuda necesaria para la adecuada limpieza del sistema de conductos radiculares. La capacidad de disolucin de la solucin del hidrxido de calcio usado como solucin irrigadora no se ha investigado. Mondragn (1995) refiere el uso de soluciones irrigadoras hemostticas en las biopulpectomas, cuando ocurre hemorragia al hacer la extirpacin del tejido pulpar. Los hemostticos que el autor sugiere para esto son adrenalina, noradrenalina y solucin de hidrxido de calcio, llamada comnmente agua de cal. Esta solucin es altamente hemosttica y no provoca el "efecto rebote"

en los vasos sanguneos despus de estar en contacto con el medicamento, como sucede con la adrenalina y la noradrenalina. El "efecto rebote" consiste en una vasodilatacin compensatoria despus de algunas horas, provocando con esto una hemorragia tarda. En la prctica clnica el hidrxido de calcio ha sido empleado, con frecuencia con el hipoclorito de sodio, dentro de un mismo conducto radicular. El efecto del hidrxido de calcio sobre el tejido pulpar vital ha sido estudiado ampliamente, pero no se ha evaluado su efecto sobre el tejido necrtico. Hasselgren y col. (1988) realizaron un estudio donde evaluaron por separado y combinados, los efectos del hidrxido de calcio y el hipoclorito de sodio en la disolucin de tejido muscular porcino necrtico. Demostraron que el hidrxido de calcio era capaz de disolver tejido necrtico despus de 12 das de exposicin, y que el efecto disolvente del hipoclorito de sodio, era mejorado cuando el tejido reciba el pre-tratamiento con hidrxido de calcio. Entre tanto, Metzler y Montgomery (1989) evaluaron la eficacia del ultrasonido y el hidrxido de calcio para remover los restos de tejido pulpar, en races mesiales de molares inferiores. Los resultados indicaron que el hidrxido de calcio y el ultrasonido son igualmente efectivos en el desbridamiento del conducto radicular y que ambos son significativamente mejores que la instrumentacin estandarizada sola, al nivel de 1mm, en los istmos de los conductos radiculares de dichos dientes. El hidrxido de calcio con la irrigacin de hipoclorito de sodio, limpia los istmos de los conductos radiculares tan bien como la irrigacin con el ultrasonido solo. La combinacin del hidrxido de calcio con irrigacin ultrasnica no provey mejor limpieza, comparado con el uso del ultrasonido solo. Morgan y col. (1991) determinaron los efectos solventes de una solucin de hidrxido de calcio, usndola sola o en combinacin con una solucin de hipoclorito de sodio al 2.6% sobre el tejido pulpar bovino. La diferencia no fue estadsticamente significativa, ya que cuando el hidrxido de calcio fue alternado con el hipoclorito de sodio, un promedio de 82.27% de tejido fue disuelto, mientras que el promedio de tejido disuelto por el hipoclorito de sodio solo fue de 80.08%. No obstante, Yang y col. (1996) determinaron los efectos solventes del hipoclorito de sodio y el hidrxido de calcio, en el desbridamiento del conducto principal y reas inaccesibles a la instrumentacin en los conductos radiculares. La instrumentacin combinada con irrigacin de hipoclorito solo permiti la remocin de tejido del conducto radicular principal. El contacto prolongado con hidrxido de calcio e hipoclorito de sodio en los conductos accesorios, fue inefectivo, y no contribuy al significativo desbridamiento del conducto radicular. Anteriormente, Yang y col. (1994) haban encontrado que el hipoclorito de sodio y el hidrxido de calcio disolvan mucho ms tejido pulpar bovino que el agua destilada en 7 das, tanto en condiciones aerbicas como anaerbicas. La medicacin dentro del conducto radicular tambin es empleada como agente anti-inflamatorio (Chong y Pitt Ford, 1992), para reducir la inflamacin del remanente pulpar o del tejido periapical, particularmente cuando el tiempo no permite la remocin completa del contenido pulpar. Souza y col. (1989) afirman que al hidrxido de calcio se le atribuye accin antiinflamatoria, debido a tres diferentes mecanismos: 1. Accin higroscpica, relacionada directamente con la absorcin del exudado inflamatorio por parte del hidrxido de calcio per se. 2. Formacin de puentes de calcio-protena, resultando de la combinacin de iones de calcio con las protenas que se encuentran en la vecindad de la sustancia intercelular de las clulas endoteliales. Esta combinacin previene la salida de exudado desde los vasos sanguneos hacia los pices. 3. Inhibicin de la fosfolipasa por el hidrxido de calcio, con lo cual disminuye la lisis celular y consecuentemente la liberacin de prostaglandinas.

Fava (1992), evalu la incidencia de dolor postoperatorio en dientes incisivos centrales inferiores despus de haberles realizado las, pulpectomas y la medicacin de los conductos radiculares. Para estudiar el efecto antiinflamatorio atribudo al hidrxido de calcio lo compar con una combinacin de antibiticos y corticosteroides. Cuando los dientes fueron evaluados a los 7 das de haberlos medicado, los resultados no mostraron diferencias significativas en cuanto a la incidencia del dolor postoperatorio entre los dos grupos. La reduccin de la inflamacin es la meta principal para el alivio del dolor y cualquier exacerbacin aguda. Desafortunadamente, se ha encontrado que el uso de la medicacin dentro del conducto radicular, no tiene un efecto sobre el dolor entre citas y post-tratamiento. Tambin se ha encontrado que la incidencia de agudizaciones postoperatorias es independiente de la medicacin dentro del conducto radicular. Trope (1990) compar el efecto de tres medicamentos colocados dentro del conducto radicular, sobre la incidencia de agudizaciones postinstrumentacin. El formocresol, el Ledermix y el hidrxido de calcio fueron estos tres medicamentos. El formocresol es el ms usado en los Estados Unidos, tiene accin de corta duracin como agente antibacteriano con comprobada efectividad contra bacterias encontradas en los conductos radiculares infectados, pero muy txico para los tejidos vitales. Ledermix, muy usada en diversas partes del mundo, pero inasequible en los Estados Unidos, contiene tetraciclina como agente antibacteriano y corticosteroide como agente antiinflamatorio, siendo su uso muy cuestionado en presencia de infeccin. Por ltimo, el hidrxido de calcio que es un efectivo agente antibacteriano contra las bacterias de los conductos radiculares, con efecto autolimitante sobre los tejidos vitales y tiene una influencia beneficiosa curativa sobre la inflamacin periapical. Todos los medicamentos fueron igualmente efectivos. El efecto antibacteriano no fue relevante para la agudizacin despus de una completa instrumentacin e irrigacin del conducto radicular. Por tanto, la incidencia de agudizaciones fue independiente de la medicacin empleada dentro del conducto radicular. Por otra parte, Rimmer (1991) evalu la efectividad de varios medicamentos (Calxyl, Pulpovital, Solvidont, Ledermix y otros) dentro del conducto radicular, para evitar las agudizaciones entre citas, y el uso de antibiticos sistmicos (Penicilina V y Eritromicina). A pesar de su fuerte accin antibacteriana, algunos medicamentos colocados dentro del conducto radicular causaron ms agudizaciones que otros, necesitando consultas de emergencia. Fue demostrada una diferencia significativa, en los valores de agudizaciones entre pacientes que recibieron medicacin sistmica con antibiticos y los que no la recibieron, independientemente del medicamento colocado dentro del conducto radicular. Trope (1991) compar la incidencia de agudizaciones en tratamientos realizados en una sola sesin, en dientes sin signos clnicos ni radiogrficos de periodontitis apical, aquellos con signos y sntomas clnicos de periodontitis apical no tratados previamente y aquellos con periodontitis apical donde el tratamiento fue realizado previamente. El tratamiento de conducto en una sola sesin tiene muchas ventajas para el odontlogo y el paciente, siendo quizs la ms importante la prevencin de la contaminacin del conducto radicular. Dos factores son crticos en el tratamiento en una sola sesin, la incidencia y severidad de agudizacin y el efecto de un pronstico a largo plazo del tratamiento. En ninguno de los dientes de este estudio, se coloc medicamentos dentro de los conductos radiculares despus de la instrumentacin, sin embargo, la incidencia de agudizaciones fue extremadamente baja y comparada favorablemente con los dientes, con medicacin dentro del conducto radicular despus de la instrumentacin (Trope, 1990). La incidencia de agudizaciones fue extremadamente baja. Este estudio sustent la hiptesis de que la instrumentacin es el factor ms importante en reducir la incidencia del dolor postoperatorio, siendo la medicacin dentro del conducto radicular un coadyuvante de la terapia endodntica. Para hacer inerte cualquier remanente contenido en el conducto radicular y neutralizar los restos necrticos, la medicacin dentro del conducto se ha usado para fijacin qumica del tejido que

permanece despus de la preparacin. Los fijadores son autolimitantes y la penetracin a los tejidos es limitada (Chong y Pitt Ford, 1992). El potencial de toxicidad y las reacciones inmunolgicas hacia el tejido pulpar remanente alterado son tericamente un riesgo. La medicacin dentro del conducto radicular, como una barrera contra la filtracin o la cada de la obturacin temporal, acta como un segundo frente para prevenir la filtracin de microorganismos hacia el interior del conducto radicular. Si ocurre la percolacin de los fludos bucales a trves de una obturacin temporal defectuosa, pudiera llegar a diluirse y neutralizarse el medicamento. A fin de prevenir la contaminacin, la atencin para proveer una obturacin temporal hermtica para las bacterias, es ms apropiado que depender de una medicacin dentro del conducto radicular. Chong y Pitt Ford (1992) indicaron que la colocacin del hidrxido de calcio dentro del conducto radicular para el control de abscesos y de conductos hmedos con drenaje persistente de exudado, es ampliamente usado. El mecanismo exacto es desconocido, pero puede ser debido a sus propiedades antibacterianas. Otra posible explicacin es que la liberacin del in hidroxil y el pH en el proceso de alcalinizacin provee un ambiente que favorece la reparacin y la calcificacin. Otros mecanismos de accin que influyen, pudieran ser la contraccin de capilares (Heithersay, 1975), la formacin de una barrera fibrosa o la formacin de un tapn apical. Segn Webber (1983), el hidrxido de calcio puede ser muy efectivo cuando se emplea como medicamento dentro del conducto radicular, para controlar la hemorragia cuando el sistema de conducto contiene tejido de granulacin. Este tejido, cuando es seccionado cerca del foramen apical, puede continuar con la hemorragia dentro del conducto radicular, particularmente si el foramen ha sido lastimado. La sobreinstrumentacin o la resorcin apical producen un dimetro ancho del foramen, lo cual interfiere en la formacin de un cogulo de sangre normal. Una inmediata necrsis por coagulacin ocurre cuando el tejido vital es puesto en contacto con el hidrxido de calcio. Muchas pastas de hidrxido de calcio carecen de radiopacidad y por ello, no pueden ser visualizadas radiogrficamente; por lo que materiales radiopacos se han aadido a las pastas para proveer radiopacidad y ayudar a la determinacin y localizacin de la pasta de hidrxido de calcio en el conducto radicular. Alacam y col. (1990) realizaron la evaluacin de tres diferentes materiales usados en combinacin con el polvo de hidrxido de calcio para el contraste diagnstico: meglumina diatrizoato, meglumina iotalamato y sulfato de bario. Puesto que, el Sulfato de Bario mostr problemas por la alteracin de las propiedades de manipulacin del hidrxido de calcio, lo mismo que una radiopacidad residual, puede ser ventajoso el uso de compuestos de iotalamato o diatrizoato reabsorbibles como alternativas, ya que estos compuestos yodados solubles tambin hacen posible un medio acuoso en el cual mezclar al hidrxido de calcio. Se sugiere que la pasta de hidrxido de calcio con estos compuestos, puede ser almacenada en el refrigerador por largos perodos de tiempo y manipulada fcilmente. Porkaew y col. (1990) estudiaron el efecto de varias pastas de hidrxido de calcio, usadas como medicacin dentro del conducto radicular, sobre el sellado apical. Las pastas evaluadas fueron hidrxido de calcio USP, Calasept, y Vitapex. Despus de una semana las pastas se removieron y los conductos radiculares fueron obturados con gutapercha. Se realizaron pruebas para observar la filtracin apical. La filtracin entre los grupos experimentales no fue significativamente diferente, pero fueron significativamente menores que en el grupo control. Anteriormente, Porkaew y col. (1989) haban indicado que la aplicacin del hidrxido de calcio antes de la obturacin de los conductos radiculares reduca efectivamente la microfiltracin apical. Margelos y col. (1997) observaron que cuando el conducto radicular ha sido tratado con pasta de hidrxido de calcio como un medicamento entre citas, e irrigado con hipoclorito de sodio antes de la obturacin, muestra problemas en la manipulacin de los cementos selladores tipo xido de zinc-eugenol. Los principales problemas mencionados fueron la gradual reduccin en la viscosidad del cemento sellador y la resistencia en la distribucin de la gutapercha.

No existe mucha informacin, desafortunadamente, sobre la interaccin entre el hidrxido de calcio residual y los componentes de los cementos selladores de base xido de zinc-eugenol; por lo que, estos autores, disearon experimentalmente una investigacin de los efectos del hidrxido de calcio sobre bases y cementos selladores de xido de zinc-eugenol. El hidrxido de calcio interacta con el eugenol, inhibiendo la formacin del quelato xido de zinc-eugenol. La interaccin hidrxido de calcio-eugenol fue rpida y cinticamente dependiente, conduciendo a la produccin de eugenol residual. La colocacin de bases de xido de zinc-eugenol y de cementos selladores tipo xido de zinc-eugenol en contacto con el hidrxido de calcio fue de consistencia ms frgil y de estructura granular. En ninguno de los tratamientos fue removido completamente el hidrxido de calcio, pero el EDTA redujo hasta cierto punto, significativamente el hidrxido de calcio residual. Entre tanto, Esberard y col. (1996 a) evaluaron en un estudio los cambios en el pH en la superficie dentinaria de races obturadas con pastas de hidrxido de calcio (hidrxido de calcio con agua estril, hidrxido de calcio con metilcelulosa e hidrxido de calcio con monoclorofenol alcanforado) en perodos de tiempo definidos, verificando si alguna pasta era superior a otra, con respecto al desprendimiento de iones hidroxilos, y aclarar si el pH de la superficie variaba con respecto a las regiones anatmicas. Los resultados indicaron que los iones hidroxilos derivados de las pastas, penetraron a travs de la dentina radicular. Todas las pastas probadas mantienen un pH alto en la superficie radicular por un tiempo mnimo de 120 das. Beltes y col. (1997) examinaron"in vitro" los diferentes valores de pH de seis pastas de hidrxido de calcio, usadas como medicamentos dentro del conducto radicular: Calasept, Calcicur, Calxyl Blue, Calxyl Red, Reogan rapid y Tempcanal durante cinco das. La osteognesis es promovida por la continua liberacin de los iones hidroxilos, lo cual proporciona un medio alcalino en los tejidos adyacentes. Se ha demostrado que la efectividad de las pastas que contienen hidrxido de calcio, se relaciona directamente con el pH que ellas puedan proporcionar al medio. En este estudio todas las pastas exhibieron pH alcalinos, siendo los ms potentes Reogan rapid, Calxyl Red y Calcicur. El pH final de cada compuesto se correlacionaba positivamente con la fraccin de masa de hidrxido de calcio que contenan. Asimismo, Fuss y col. (1996) realizaron un estudio para medir los cambios en el pH de varias pastas selladoras de hidrxido de calcio en conductos radiculares en un perodo de 30 das, al ser expuestas al dixido de carbono. No est claro si el pH del hidrxido de calcio se conserva en el conducto radicular a travs del tiempo, pero su reduccin se ha relacionado con la posibilidad de filtracin coronaria o apical, y a la neutralizacin del dixido de carbono. Las pastas comparadas fueron el Calxyl, Hidrocalcium, y cuatro pastas de Hidrxido de calcio mezcladas respectivamente con agua destilada, anestsico dental, paramonoclorofenol alcanforado y solvidont. No hubo diferencias notables en el pH de las seis preparaciones. Despus de 30 das de exposicin al dixido de carbono, se mantenan significativos pH bactericidas dentro del conducto radicular. De acuerdo a esto, todas son adecuadas para ser usadas como medicacin dentro del conducto radicular. Recientemente, Coelho Gomes y col. (1996) realizaron una investigacin sobre la penetracin del in de calcio a travs de la dentina. Una pasta de hidrxido de calcio y solucin fisiolgica fue llevada dentro del conducto radicular. La experimentacin fue dividida en fases: de disolucin, de disolucin y difusin I y de disolucin y difusin II. Los resultados mostraron la penetracin del in de calcio en los primeros 16 das, en todas las situaciones en las cuales el hidrxido de calcio en las pastas estaba dentro del conducto radicular. El Hidrxido de calcio como tratamiento en traumatismos Los traumatismos de los dientes permanentes anteriores constituyen otro problema que se encuentra con frecuencia en una consulta odontopeditrica. De hecho una de las causas ms importantes de lesiones en los incisivos permanentes de pacientes infantiles son los traumas o lesiones de stos (Osto y Gonzlez, 1993).

Una vez que el desarrollo de la denticin se ha completado, los traumatismos dentarios se remedian rpida y satisfactoriamente con medidas conservadoras y protticas. En nios y adolescentes, con desarrollo radicular incompleto, los problemas son diferentes, no slo con respecto al plan de tratamiento, sino tambin con respecto al pronstico. Estos autores realizaron un estudio, en pacientes de 7 a 12 aos, donde observaron una frecuencia de lesiones traumticas en los incisivos permanentes de un 21.1%, siendo sta mayor en varones que en mujeres, que result ser un 18.1%. De igual forma encontraron, un predominio de las lesiones en la regin maxilar. Las lesiones traumticas se produjeron en alto porcentaje en el grupo de pacientes con edades comprendidas entre 8 y 9 aos, estando sin completar su formacin el desarrollo radicular. Se puede mencionar que las lesiones traumticas afectan directa e indirectamente a la pulpa (Bakland, 1987). Las fracturas coronarias, bien sea que, se encuentren solo a nivel de esmalte, que abarquen esmalte y dentina, con o sin exposicin del rgano pulpar, recibirn el tratamiento ms indicado para cada situacin clnica en especial, como se ha descrito anteriormente con los procedimientos de recubrimientos pulpares indirecto o directo, o la pulpotoma vital con el hidrxido de calcio. Al-Nazhan y col. (1995) evaluaron las complicaciones que pueden desarrollarse por el tratamiento retardado de los dientes permanentes que han sido traumatizados. Se encontr que la mayora de los pacientes recibieron tratamiento excediendose el tiempo, a un mes. Todas las pulpas expuestas resultaron en un 100% de necrosis pulpar. Cuando las fracturas involucraron esmalte y dentina la necrosis ocurri en un 53%. La resorcin externa y la calcificacin pulpar, se manifestaron en pocos dientes. Fracturas Radiculares Las fracturas radiculares intraalveolares no se presentan con la misma frecuencia que otras lesiones dentales, y constituyen menos del 3% de todos los traumatismos dentales (Bakland, 1987). Pueden ser transversales y oblicuas, y pueden ser sencillas o mltiples, completas o incompletas. Las races con formacin radicular incompleta rara vez se fracturan, y cuando lo hacen el pronstico suele ser favorable. Estas fracturas tienen la capacidad de cicatrizar por s solas siempre y cuando los fragmentos estn cerca (Kronfeld, 1933) (citado por Webber, 1983). Un alto porcentaje no necesita tratamiento endodntico si la fractura es diagnosticada a tiempo y mantenida con una terapia adecuada. El sitio de la fractura determina el grado de movilidad y el pronstico, siendo este ms favorable, mientras ms apical se ubique. Andreasen y Hjrting-Hansen (1967) (citados por Webber 1983), no establecieron diferencias significativas en cuanto al pronstico entre las fracturas localizadas en el tercio apical, medio, o coronario de las races, siempre que el diente sea reposicionado inmediatamente y sea estabilizado firmemente. Es importante mencionar que la estabilizacin de los segmentos por la ferulizacin, es esencial para que ocurra la cicatrizacin en el sitio de la fractura. Estos autores, indicaron la manipulacin digital para la reposicin del segmento, y la fijacin rgida, mediante la ferulizacin con acrlico reforzado con alambre ortodncico. En algunos casos la pulpa generalmente se mantiene vital, otras veces afecta slo el segmento coronario permaneciendo vital el segmento apical (Frank, 1979). En otras ocasiones la pulpa, puede presentar necrosis, y la mayora de las veces, es posible que los pacientes acudan con sntomas y afeccin periodontal asociada (Zachrisson y Jacobsen, 1975)(citados por Bakland, 1987). En casos donde son afectados ambos segmentos es recomendable aplicar terapia con hidrxido de calcio. Webber (1983), recomienda la obturacin del conducto radicular con hidrxido de calcio, despus de que los segmentos hayan sido alineados y colocados lo ms prximos posible. Webber (1983) ha encontrado que cuando se realiza el tratamiento con hidrxido de calcio, la frula necesita permanecer en posicin aproximadamente de cuatro meses a un ao,

dependiendo del grado de movilizacin de los segmentos fracturados. Esta condicin es esencial, para que en el sitio de la fractura ocurra la cicatrizacin y deposicin de tejido calcificado. En estos casos el hidrxido de calcio debe ser controlado y cambiado como en la tcnica de la apicoformacin, y una vez que haya cicatrizado la fractura y un callo se haya formado, el sistema de conductos radiculares, debera ser obturado con gutapercha. Andreasen y Hjrting-Hansen (1967)(citados por Webber 1983) demostraron histolgicamente que las fracturas radiculares horizontales cicatrizan, por medio de una de las cuatro categoras de tejido: calcificado, conectivo, combinacin de seo y conectivo, o tejido de granulacin. Cuando el hidrxido de calcio, es colocado adecuadamente dentro del conducto radicular, el pronstico para una cicatrizacin de tejido calcificado, entre los segmentos involucrados es mucho mejor. La mayora de las fracturas radiculares en sentido vertical, tienen mal pronstico y la extraccin es necesaria para preservar el soporte periodontal de los dientes adyacentes. En casos de fractura radicular en sentido vertical se ha empleado al hidrxido de calcio, como tratamiento para aplazar temporalmente la extraccin del diente fracturado, porque no se han lograron resultados exitosos a largo plazo (Frank, 1979). Lujaciones y Avulsiones La lujacin es descrita como la dislocacin de un diente de su alvolo, y puede resultar en un trauma agudo o un proceso patolgico. En la mayora de las lesiones de lujacin las fuerzas traumticas son absorbidas por el periodonto sin un dao aparente a la estructura dentaria. Webber (1983) describe la lujacin como la dislocacin parcial de un diente de su alvolo. Adems, refiere que tanto la extrusin, la intrusin y la lujacin lateral deben ser colocadas en la misma categoria: Lujacin. Andreasen (1981) seal que las injurias por lujacin constituyen aproximadamente entre el 2040% de las lesiones traumticas, que afectan los dientes permanentes, pero que esas lesiones ocurren ms comnmente en los dientes temporales. Las sublujaciones son lesiones traumticas donde el diente no es completamente separado del ligamento periodontal, pero donde una hemorragia puede ocurrir en el espacio del ligamento y el tejido seo adyacente, como resultado de la injuria. Un diente sublujado puede presentar movilidad, pero usualmente no es lo suficiente como para requerir la ferulizacin. Webber (1983) refiere entre las consecuencias ms comunes de la concusin o verdadera injuria de sublujacin a la necrosis pulpar, la resorcin interna o la calcificacin pulpar hasta la completa obliteracin del conducto radicular; mientras que en la lujacin, lo es la resorcin externa. La terapia con el hidrxido de calcio no es normalmente indicada en la verdadera sublujacin, al menos que se haya desarrollado una perforacin radicular por un proceso de resorcin interna. La mayora de los casos de sublujacin es tratada exitosamente por la obturacin del conducto radicular con gutapercha. En la lujacion, el ligamento periodontal generalmente es seccionado junto con el suministro vascular del sistema de conducto radicular. Por lo tanto, muchos de los mismos principios son aplicados a los dientes lujados y a los avulsionados, excepto que el pronstico es mucho mejor para el diente lujado (Webber, 1983). La severidad de la reaccin inflamatoria que ocurre en el periodonto, al igual que el dao al ligamento periodontal, llevan a una resorcin de la superficie radicular, la cual puede ser perpetuada por una necrosis pulpar o una pulpitis irreversible. El mecanismo exacto de la resorcin externa es desconocido, pero Webber (1983) refiere que una resorcin inicial de cemento sobre la superficie radicular expone tbulos dentinarios, permitiendo que los productos txicos pasen al exterior de la superficie radicular a travs de ellos y de los conductos laterales. La clave de un buen pronstico es el tratamiento inmediato con el hidrxido de calcio para prevenir o retardar la resorcin inflamatoria. La resorcin por reemplazo no se observa con frecuencia, cuando es mantenida la integridad del ligamento periodontal. El perodo de tiempo mnimo recomendado para el tratamiento con hidrxido de calcio para dientes lujados, es de seis meses. Posteriormente, si al ao de la terapia con hidrxido de calcio

no hay evidencias de resorciones en la superficie radicular, puede realizarse el tratamiento con la obturacin final de gutapercha. Se debe controlar al paciente peridicamente, y si se manifiesta algn indicio de resorcin externa, la gutapercha deber ser removida y nuevamente instaurado el tratamiento con el hidrxido de calcio, hasta que la resorcin se detenga y ocurra la cicatrizacin (Webber, 1983). La avulsin consiste en la completa separacin del diente de su alvolo. Andreasen (1985) refiere que las avulsiones ocurren sobre el 16% de las lesiones traumticas y que son encontradas predominantemente en los grupos de edades de 7 a 10 aos; la dbil estructura del ligamento periodontal, que se encuentra alrededor de las races en desarrollo favorece la completa avulsin. El hidrxido de calcio es recomendado como terapia, en dientes que han sido avulsionados antes de la obturacin final con gutapercha. Andreasen (1985) afirma que el hidrxido de calcio tiene un efecto definitivo sobre las bacterias y en la disminucin de la infeccin dentro del sistema de conducto radiculares, pero no tiene efecto en la osteoclasia externa de la raz. Asimismo recomienda el uso de antibiticos al momento de la reimplantacin, la extirpacin de la pulpa despus de una a dos semanas del trauma, y el uso del hidrxido de calcio como medicacin dentro del conducto radicular durante un mes. Coccia (1980) realiz una investigacin clnica de la proporcin de resorciones radiculares que se presentan en dientes reimplantados. Este autor evalu diferentes modalidades de tratamiento, entre ellas sumergir las races en fluoruros y la terapia con hidrxido de calcio, en un esfuerzo por prevenir o demorar la resorcin radicular patolgica. Aunque la pulpa haya sido removida, el hidrxido de calcio puede contribuir a reparar el dao en la raz. El mecanismo debe ser similar al de la apicoformacin. El tejido de granulacin circundante formado, acta como un aislante que hace posible la proliferacin de tejido conectivo, que posteriormente se diferencia en osteodentina y restablece la membrana periodontal. Andreasen y Kristerson (1981) evaluaron el efecto de la obturacin extra alveolar con el hidrxido de calcio, sobre la cicatrizacin periodontal despus del reimplante en dientes permanentes de monos, y determinaron que los dientes con un perodo de tiempo extra-alveolar corto (18 minutos) y una obturacin del conducto radicular con hidrxido de calcio, hecha antes del reimplante, resultaba en una anquilosis (resorcin de reemplazo), y que la difusin del medicamento a travs del foramen apical produce una lesin al ligamento periodontal, por lo que hace su uso inadecuado en la etapa inicial del tratamiento para dientes avulsionados. Stastny y col. (1989), publicaron el caso de un incisivo reimplantado, donde haba ocurrido poca resorcin radicular externa. En el mismo, se ilustr un ejemplo de revascularizacin y obliteracin del espacio pulpar con tejido calcificado. El hidrxido de calcio se ha empleado en el tratamiento del diente avulsionado, con el propsito de inhibir y prevenir la incidencia de resorcin radicular externa, la cual ocurre frecuentemente despus del reimplante (Dumsha y Hovland, 1995). La Asociacin Dental Americana (A.D.A.) en 1983, ha recomendado la terapia del conducto radicular con hidrxido de calcio a largo plazo, reemplazndolo cada tres meses, por un mnimo de 6 a 24 meses. Asimismo sugieren la remocin de la pulpa y la preparacin del conducto radicular despus de 7 a 14 das. El efecto antibacteriano del hidrxido de calcio no es mantenido por largos perodos de tiempo. Las recomendaciones indican que, por esta razn, el reemplazo debera hacerse cada tres meses. La conducta a seguir actualmente, se ha modificado y la Asociacin Americana de Endodoncistas (A.A.E., 1994), contempla en los nuevos lineamientos para el tratamiento del diente permanente avulsionado que, la remocin de la pulpa debe ser realizada en un perodo de 7 a 14 das, asi como la colocacin dentro del conducto radicular del hidrxido de calcio durante 7 a 14 das y posteriormente la obturacin con gutapercha y cemento sellador. Dentro de estos lineamientos, se menciona que se deben tener consideraciones especiales con los dientes permanentes avulsionados, tales como que requieren evaluaciones peridicas por un mnimo de 2 a 3 aos para determinar el resultado de la terapia y adems que un diente

avulsionado puede presentar complicaciones potenciales como resorcin inflamatoria, resorcin de reemplazo, anquilosis y la submergencia del mismo. Trope y col. (1992) examinaron histolgicamente los efectos de diferentes protocolos de tratamiento endodntico en la reparacin periodontal y resorcin radicular de dientes reimplantados en perros, donde las superficies radiculares fueron daadas intencionalmente, en conductos radiculares infectados y sin infeccin; los cuales fueron tratados a corto y a largo plazo con hidrxido de calcio. Estos autores concluyeron que el tratamiento, tanto a corto como a largo plazo con el hidrxido de calcio, mostr patrones similares de cicatrizacin cuando el diente era reimplatado despus de 14 das. Asimismo afirman, que el tratamiento con hidrxido de calcio a largo plazo en dientes avulsionados, en pacientes cooperadores, es an el tratamiento ms predecible, adems no justifican el tratamiento con hidrxido de calcio a largo plazo cuando los dientes avulsionados son reimplantados despus de 10 a 14 das. Sidley (1990) y Andreasen (1992) (citados por Dumsha y Hovland, 1995), recomiendan diferentes intervalos de tiempo entre los cambios del medicamento. El primero menciona que los cambios deben realizarse cada 4-6 meses, durante un rgimen de 18 meses; el segundo defiende el cambio del medicamento 1 mes despus de la colocacin inicial, con controles entre sesiones cerca de 3-4 meses y controles adicionales si son necesarios. Blomlf y col. (1992) evaluaron los efectos que tena el tratamiento con hidrxido de calcio sobre la cicatrizacin periodontal, en dientes inmaduros reimplantados de monos. Estos autores sealaron que una infeccin intrapulpar promueve el desarrollo epitelial marginal hacia abajo, a lo largo de una superficie dentinaria denudada, independientemente de la etapa de desarrollo dental. Adems, que el potencial de cicatrizacin periodontal despus del tratamiento con hidrxido de calcio parece ser mayor en dientes con pices abiertos, comparado con dientes con pices cerrados. La membrana del ligamento periodontal alrededor de los defectos marginales de dientes inmaduros evidentemente, tiene una mayor capacidad de cicatrizar en las superficies radiculares denudadas, mientras que la membrana de los dientes maduros es menos reactiva. Despus del tratamiento con hidrxido de calcio los dientes maduros exhibieron ms anquilosis cuando fueron comparados con los dientes inmaduros. Bhambhani (1993) report el caso de un diente avulsionado donde la terapia con hidrxido de calcio haba fracasado en la prevencin del proceso resortivo. La importancia del tiempo extraoral, medio de transporte, duracin y tipo de ferulizacin, as como el uso del hidrxido de calcio en el tratamiento de los dientes avulsionados fueron considerados como posibles factores que influenciaron los mecanismos del fracaso. El hidrxido de calcio es recomendado en pulpectomas hechas de 7 a 14 das despus del reimplante para evitar que se inicie la resorcin radicular inflamatoria, y que al mismo tiempo permita la reparacin del ligamento periodontal, al disminuir las probabilidades de que suceda resorcin por reemplazo (Andreasen y col., 1981). La resorcin por reemplazo ocurre, cuando la estructura dentaria es sustituda por estructura sea que se une con el cemento. Esto sucede comnmente en dientes que han sido avulsionados en los cuales el ligamento periodontal, es resecado y pierde su vitalidad. Estudios experimentales han mostrado que el permanecer seco ms de 60 minutos, conduce a la necrsis del ligamento periodontal (Andreasen, 1985). Gregoriou y col. (1994) investigaron el efecto del tiempo de la colocacin del hidrxido de calcio en pulpectomas realizadas en dientes reimplantados de perros con resorcin radicular. Las pulpectomas se realizaron en perodos de tiempo demorados de 4, 9, 14 y 18 das despus de que fueran extrados y reimplantados. Encontraron que en los dientes con pulpectomas hechas extraoralmente, sin obturacin de hidrxido de calcio, se present mayor nmero de resorciones por reemplazo. Mientras que en las pulpectomas con hidrxido de calcio demoradas por 18 das, no se encontraron diferencias entre el nmero de resorciones de superficie, inflamatorias o de reemplazo. Gnday y col. (1995), realizaron un estudio con microscopio de barrido de las resorciones externas en dientes reimplantados de perros. Despus de la extraccin, un grupo de dientes fue

mantenido durante cinco minutos en solucin salina, la pulpa se dej intacta y luego fueron reimplantados. Otros dos grupos, despus de la extraccin fueron mantenidos durante 30 y 120 minutos respectivamente en solucin salina, posteriormente fueron obturados con un cemento sellador a base de hidroxido de calcio (Calcibiotic Root Canal Sealer) y reimplantados. Ellos observaron que los grupos obturados con cemento sellador presentaron menor grado de resorcin inflamatoria cuando fueron comparados con el grupo donde la pulpa permaneci intacta. Dumsha y Hovland (1995) evaluaron "in vivo" a largo plazo el efecto terapetico del tratamiento con hidrxido de calcio en dientes avulsionados. Los resultados de la evaluacin histolgica de las resorciones externas que se presentaron , indicaron que no existe diferencia significativa en los ndices de resorcin entre los dientes tratados con hidrxido de calcio y los obturados con gutapercha. Estos autores concluyeron que no existe ninguna ventaja teraputica, en el uso del hidrxido de calcio como medicamento dentro del conducto radicular en dientes avulsionados con un tiempo extraoral seco de 25 minutos, si los dientes fueron desbridados entre 14-28 das despus de la reimplantacin. El hidrxido de calcio en el tratamiento de perforaciones Es ampliamente aceptado que alguna ruptura o apertura en el diseo anatmico de un diente puede causar irritacin de las estructuras de soporte (Frank, 1974). Las perforaciones bsicamente pueden ser divididas en dos tipos: aquellas que resultan de procesos resortivos, y las iatrognicas, producidas durante la fase mecnica de la terapia endodntica o durante el procedimiento de preparacin del espacio que recibir un perno para una restauracin. En un diente cuando se produce una perforacin mecnica, se utiliza la terapia temporal con hidrxido de calcio. El sellado temporal con la pasta de hidrxido de calcio es usado para formar una matriz que permita posteriormente el sellado del defecto con gutapercha (Frank, 1974). Perforaciones radiculares Las perforaciones a veces ocurren cerca del foramen apical. En estos casos, cuando una hemorragia prolongada impide la formacin de un tapn de dentina adecuado, se puede colocar un apsito temporal para conductos de pasta de hidrxido de calcio, hasta que sea posible reanudar el tratamiento sin provocar hemorragia y terminar despus la obturacin del conducto radicular (Oswald, 1979). El mismo autor refiere que la reparacin de las perforaciones que ocurren en el tercio medio o coronario de la raz, es mucho ms difcil, que cuando estas son producidas en la regin apical, ya que en la mayora de los casos es casi imposible completar la instrumentacin del conducto radicular o realizar la obturacin sin provocar una hemorragia abundante. En estas perforaciones cuando se determina que la alternativa del tratamiento quirrgico no es accesible; se puede utilizar el tratamiento con hidrxido de calcio. La desventaja de esta tcnica es que el tratamiento suele prolongarse durante muchos meses y el paciente suele abandonarlo. Las perforaciones a nivel cervical, provocan a menudo trastornos periodontales, siendo un objetivo ideal del tratamiento reparar la perforacin sin impedir u obstaculizar el restablecimiento de la insercin epitelial. Esto depender de la posicin y del tamao de la perforacin, suponiendo que el paciente no tuvo antes ninguna afeccin periodontal. En estos casos, tambin es recomendado el hidrxido de calcio. La hemorragia hace ms difcil la reparacin inmediata. Si no es posible controlar la hemorragia y mantener un campo seco, entonces es necesaria su colocacin (Oswald, 1979). En algunas oportunidades, en perforaciones de slo 1 mm de dimetro, la colocacin de hidrxido de calcio, en forma de Dycal y no en pasta, permite la obturacin inmediata del conducto radicular. Las tcnicas de regeneracin tisular guiada (R T G) recientemente, han mostrado prevenir el rompimiento periodontal en casos de reparacin de perforaciones (Rankow y Krasner, 1996).

Trope y Fuss (1996), refirieron que el tratamiento exitoso de las perforaciones radiculares, dependa principalmente del sellado inmediato de la perforacin y prevencin de la infeccin. Establecieron una clasificacin de las perforaciones radiculares, basadas en diferentes factores, para permitirle al clnico el protocolo de tratamiento con el cual pudiera obtener mejores resultados. Adems, recomiendan el uso del hidrxido de calcio en perforaciones a nivel apical y de la furcacin. Bogaerts (1997) public un caso clnico donde presentaba una tcnica no quirrgica basada en el concepto de matriz interna, utilizando hidrxido de calcio y Super-Eba, para la reparacin de perforaciones radiculares. La tcnica fue una solucin para casos que presentaron perforaciones de larga data o contaminadas, sin complicacin endo-periodontal importante. Las perforaciones, tradicionalmente han sido tratadas no quirrgicamente de modo similar al cierre de pice en dientes inmaduros, usando el poder de mineralizacin del hidrxido de calcio (Foreman y Barnes, 1990). El mecanismo de accin exacto del hidrxido de calcio est an en discusin, pero repetidas colocaciones con este material, nos pueden conducir a la formacin de una barrera de tejido duro. Perforaciones en la furcacin Las perforaciones en la furcacin, ocurren como un incidente desafortunado durante la terapia de tratamientos de conductos o preparacin de espacio para perno en dientes multirradiculares (Seltzer, 1970). Las perforaciones de la furcacin predisponen a los tejidos perirradiculares a una inflamacin crnica. El avance de la enfermedad conduce hacia la prdida de la unin periodontal y posiblemente a la prdida del diente Muchos autores han sealado que, el pronstico de los dientes con perforaciones radiculares depende de: el tamao, la localizacin del defecto, el perodo de tiempo que la perforacin es expuesta a la contaminacin de microorganismos, el material usado para sellar la perforacin, y la accesibilidad hacia el conducto principal (Sinai, 1977; Oswald, 1979). Con respecto a las perforaciones mecnicas en las furcaciones, numerosos investigadores han propuesto diversos procedimientos para su correccin, al igual que diferentes materiales. Se han usado materiales para el sellado de las perforaciones, tales como: gutapercha, cavit, hidrxido de calcio, xido de zinc-eugenol, hidroxiapatita y yeso pars (El Deeb y col., 1982). En algunas ocasiones los materiales empleados para reparar esos accidentes iatrognicos se han considerado inadecuados. Harris (1976) emple al Cavit en un mtodo simplificado de tratamiento para las perforaciones endodnticas, evaluando los casos en un perodo de tiempo de 6 meses a 10 aos y mostr ser clnicamente permanente y bien tolerado por los tejidos. Sinai (1977) estableci que las causas de perforaciones incluyen resorcin, caries y perforaciones operatorias. Las alternativas de tratamiento incluyen terapia endodntica de rutina, correccin de la va de acceso y estimulacin de calcificacin. En otras instancias, una perforacin puede ser tratada y producirse su curacin satisfactoria. ElDeeb y col. (1982) compararon en un estudio los cambios clnicos, radiogrficos e histolgicos que ocurrieron en respuesta a tres de los ms comunes materiales empleados para reparar perforaciones de la furcacin: amalgama, cavit e hidrxido de calcio. Los resultados mostraron que la amalgama fue superior al cavit y al hidrxido de calcio. La respuesta ms severa ocurri en un grupo control donde la perforacin no fue sellada. Aguirre y col. (1986) determinaron la respuesta de cicatrizacin del tejido periodontal con diferentes obturaciones de perforaciones a nivel de la furcacin, realizadas con amalgama, gutapercha o una matriz de indio. Estos autores encontraron que el peor material, para reparar perforaciones de la furcacin, fue el indio, lo cual qued demostrado por la reaccin severa observada en el tejido periodontal. Monteiro y Berbert (1987) realizaron el recubrimiento de perforaciones radiculares a nivel de la furcacin con hidrxido de calcio u xido de zinc-eugenol. Observaron reacciones inflamatorias con formacin de abscesos y resorcin de la cresta alveolar en los casos recubiertos con xido de

zinc-eugenol, mientras que en aquellos recubiertos con hidrxido de calcio, fue evidente necrosis y diferentes niveles de hiperplasia de cemento. Sinai y col. (1989) compararon el uso del fosfato triclcico y el cavit, en la reparacin de perforaciones en la furcacin, y evaluaron cuatro factores: inflamacin, resorcin sea, resorcin de cemento y dentina, y la proliferacin epitelial. No encontraron diferencias significativas entre ambos materiales. Sin embargo, cuando los resultados de los diferentes perodos de tiempo fueron promediados, observaron mejores resultados con el uso del fosfato triclcico que con el cavit con respecto a la disminucin de la inflamacin. Balla y col. (1991) evaluaron histolgicamente las respuestas tisulares en reas prximas a perforaciones de la furcacin. Dichas perforaciones fueron tratadas inmediatamente con fosfato triclcico, hidroxiapatita, amalgama y life(hidrxido de calcio). No se observ la formacin de tejido duro en el rea de la furcacin. Se atribuye la inflamacin en el rea de la furcacin a la inadecuada capacidad selladora de los materiales empleados para la reparacin. Actualmente, Arens y Torabinejad (1996) publicaron casos de reparaciones de perforaciones en la furcacin, con Trixido Mineral Agregado, material introducido recientemente con buenas propiedades fsicas y biolgicas que causa formacin de cemento, an cuando fuese extrudo hacia los tejidos perirradiculares. El hidrxido de calcio en el tratamiento de las resorciones Resorciones Externas Las actividades osteoblstica y osteoclstica son procesos normales fisiolgicos, como la reparacin contnua y el remodelado seo en respuesta al estrs producido por las fuerzas masticatorias para soportarlo (Andreasen, 1985). La resorcin radicular externa ha sido descrita por sus caractersticas histolgicas, por la localizacin sobre la superficie radicular y por el grado o profundidad de penetracin dentro de la estructura radicular. Andreasen (1985) y Birkedal-Hansen (1973) clasifican la resorcin radicular externa en tres tipos histolgicos: resorcin de superficie, resorcin inflamatoria y resorcin de reemplazo. La resorcin radicular externa tambin se ha clasificado de acuerdo a su localizacin sobre la superficie radicular y la profundidad de penetracin dentro de la estructura dentaria en apical, lateral y cervical. La resorcin externa es un proceso multifactorial, que resulta algunas veces, en la prdida dramtica de estructura dentaria. Los factores asociados con la resorcin radicular se han enumerado como resorcin fisiolgica, asociada a factores locales, a condiciones sistmicas y a la resorcin idioptica. Las causas ms frecuentes de resorcin externa son tanto el trauma agudo como el crnico. El trauma agudo en forma de lesiones mecnicas que involucran la lujacin o avulsin del diente, y como fuentes principales del trauma crnico, la oclusin traumtica y el tratamiento ortodncico (Andreasen, 1985). La inflamacin y el tratamiento endodntico se asocian tambin con resorcin externa. La resorcin apical es relacionada a menudo a una pulpa infectada y su subsecuente degeneracin. Las reacciones inflamatorias seguidas de la degeneracin pulpar crnica, se pueden iniciar prximas al foramen apical o foraminas accesorias y resultar en resorcin de la estructura radicular. Otras causas menos comunes de resorciones externas son: dientes impactados, procedimientos periodontales, procedimientos de blanqueamientos dentarios, lesiones tumorales, e idiopticas. La resorcin externa inflamatoria sugiere la presencia de bacterias y la comunicacin entre el ligamento periodontal y la pulpa a travs de una barrera dentinaria defectuosa, donde la terapia endodntica puede parecer adecuada, si se ha establecido que la pulpa est necrtica o inflamada irreversiblemente (Solomon y col., 1989). Se ha mostrado que la resorcin radicular inflamatoria puede ser contrarrestada por la remocin del tejido pulpar necrtico y la obturacin del conducto radicular con hidrxido de calcio (Andreasen, 1972).

Andreasen y Kristerson (1981) examinaron el efecto que ejerca la obturacin del conducto fuera del alveolo, con hidrxido de calcio, sobre la cicatrizacin, despus de la reimplantacin de dientes de monos. En un tiempo extra alveolar de 18 minutos, los dientes obturados con hidrxido de calcio, mostraron notablemente ms resorcin por reemplazo que los obturados con gutapercha. La pasta de hidrxido de calcio pudo penetrar a travs del foramen apical, lo que causa dao al ligamento periodontal en la porcin apical. En consecuencia, el uso del hidrxido de calcio no se justifica en el tratamiento inicial del diente avulsionado, pero puede ser usado despus de algunas semanas, cuando la cicatrizacin del ligamento periodontal ha progresado. El uso de hidrxido de calcio puede ser indicado en el curso del tratamiento endodntico, como medicacin dentro del conducto radicular, por un perodo de meses. El conducto radicular puede permanecer obturado con el hidrxido de calcio hasta que la resorcin parezca haberse detenido, adems que el conducto se encuentre seco y asintomtico (Tronstad y col., 1981). Malueg y Johnson (1995) examinaron al microscopio electrnico de barrido la incidencia y apariencia de la resorcin apical externa en presencia de inflamacin periapical y los resultados indicaron que la resorcin radicular inflamatoria apical se present en dientes con un diagnstico clnico de necrosis pulpar y resorcin sea radiogrfica, independientemente de la evidencia radiogrfica de resorcin radicular apical. Webber (1983) ha resumido los beneficios de la terapia de hidrxido de calcio, al neutralizar la resorcin radicular externa. Se ha mostrado que el hidrxido de calcio no solamente detiene el proceso resortivo, sino tambin induce la formacin de una matriz calcificada dentro del defecto externo, para permitir el sellado del conducto radicular. Tronstad y col. (1981), sugirieron que el hidrxido de calcio colocado dentro del conducto radicular eleva el pH, produciendo un medio alcalino en las reas de resorcin por la penetracin de iones hidrxilos, a travs de los tbulos dentinarios. Al aumentar el pH se produce una accin bactericida, as como tambin inhibicin de la actividad osteoclstica. Para que el hidrxido de calcio acte efectivamente como medicacin dentro del conducto radicular, para prevenir las resorciones externas los iones hidroxilos deberan ser capaces de atravesar la dentina. Foster y col. (1993), demostraron que el hidrxido de calcio difunde desde el conducto radicular hacia la superficie externa radicular y que la remocin de la capa de desecho puede facilitar esta propiedad. Es aparente la posibilidad que las soluciones blanqueadoras puedan penetrar a travs de los tbulos dentinarios hacia el surco gingival o el ligamento periodontal, y el resultado de esta penetracin de materiales custicos, es el inicio de un proceso de resorcin inflamatoria que eventualmente produce un defecto cervical, la perforacin y prdida del diente si no es descubierta en etapas iniciales (Seltzer, 1971). Lado y col. (1983) sealaron que la resorcin externa cervical se ha asociado con tcnicas de blanqueamiento endodntico, en las cuales el perxido de hidrgeno al 30% y el calor, son usados dentro de la cmara de acceso del diente tratado endodnticamente. Esto ocurre por la penetracin del perxido de hidrgeno a travs de los tbulos dentinarios y como consecuencia de una respuesta inflamatoria. Anteriormente, Harrington y Natkin (1979), documentaron cuatro casos donde haban ocurrido resorciones externas seguidas de tcnicas de blanqueamiento que usaban calor. Montgomery (1984) describi el caso de un diente con resorcin cervical, posiblemente causada por una tcnica de blanqueamiento interno, que fue tratado exitosamente con hidrxido de calcio. Los sntomas desaparecieron cuando el hidrxido de calcio fue sellado dentro del conducto radicular. Despus de siete meses de este tratamiento, se observ tejido calcificado en el defecto resortivo. Goon y col. (1986) reportaron un caso de resorcin radicular externa como secuela de una tcnica de blanqueamiento interno y posible traumatismo. El tratamiento fue discutido haciendo nfasis en la prevencin, considerndose los beneficios cosmticos del blanqueamiento, de poco peso sobre el potente riesgo de resorcin radicular. Kehoe (1987) llev a cabo un estudio "in vitro" para determinar los valores del pH del cemento y la dentina, en el rea de un surco gingival simulado despus de la colocacin de un agente

blanqueador, en dientes que previamente haban sido obturados. Adems, de determinar el efecto del hidrxido de calcio, colocado en la cmara pulpar sobre los valores de pH registrados. El autor encontr que la pasta de hidrxido de calcio es un excelente medio para cambiar el pH cido, producido por los procedimientos de blanqueamientos, a un pH alcalino. Rabie y col. (1988) publicaron el caso de un canino superior con resorcin radicular externa inflamatoria; al que durante ocho meses le fue realizado tratamiento a largo plazo con hidrxido de calcio. En una evaluacin radiogrfica se observ que no cicatrizaba el tejido prximo al rea de la resorcin, por lo cual se obtur convencionalmente, fue intervenido quirrgicamente, y el defecto reparado con amalgama. En evaluaciones posteriores se observ que la resorcin estaba detenida y que era evidente la cicatrizacin perirradicular. Gregoriou y col. (1994) investigaron el efecto del tiempo de colocacin del hidrxido de calcio en pulpectomas sobre las resorciones radiculares en incisivos permanentes reimplantados de perros. En dientes donde la pulpectoma y obturacin con hidrxido de calcio fueron hechas extraoralmente, la resorcin radicular de superficie fue significativamente mayor que en el resto de los grupos; y que en los dientes, a los cuales se les realiz la pulpectoma sin obturarlos posteriormente con hidrxido de calcio, la resorcin por remplazo fue significativamente mayor que los dientes con pulpectoma demorada con hidrxido de calcio hasta por 18 das. Trope y col. (1995) examinaron histolgicamente la cicatrizacin de resorcion radicular inflamatoria producida intencionalmente en dientes reimplantados de perros, tratados a corto o largo plazo con hidrxido de calcio. Doce semanas despus de iniciados los tratamientos de conductos radiculares, se realizaron las evaluaciones. Concluyeron que el tratamiento a largo plazo con el hidrxido de calcio, puede ser ms efectivo que a corto plazo para la resorcin radicular inflamatoria establecida. El hidrxido de calcio se ha recomendado como un medicamento para colocar dentro del conducto radicular, bien sea para detener o revertir procesos de resorcin en casos donde la pulpa de un diente traumatizado es irreversiblemente daada y est indicada la terapia de conductos (Tronstad y col., 1981). Es empleado muchas veces en todos los casos de resorcin, independientemente del tipo y la ubicacin de esta entidad. Freeman y col. (1994) disearon un experimento para evaluar una bomba osmtica, que permita la determinacin del efecto osteognico de varios reactivos sobre el hueso. Se estudi la capacidad del hidrxido de calcio implantado en un defecto seo hecho artificialmente en el fmur de ratas, para promover la reparacin por tejido duro. Se utiliz una bomba que infundi, durante cuatro semanas diferentes reactivos: hidrxido de calcio y glicerol, hidrxido de bario y glicerol, tetraciclina y glicerol, o glicerol solamente. Se evalu histolgicamente el efecto de cada reactivo sobre la cicatrizacin del defecto seo. Los hallazgos preliminares de una muestra limitada indicaron que el hidrxido de calcio contribuy a una reparacin sea ms completa que el hidrxido de bario o la tetraciclina. La extirpacin pulpar y la colocacin de hidrxido de calcio dentro del conducto radicular es recomendada para prevenir la resorcin externa. La Asociacin Dental Americana (1983) recomienda la colocacin del hidrxido de calcio de 6 a 24 meses, pero actualmente los lineamientos de la Asociacin Americana de Endodoncistas (1994) recomiendan que el perodo de colocacin sea de 7 a 14 das. Algunos autores, entre ellos Webber (1983), refieren que.la resorcin idioptica externa generalmente se observa radiogrficamente como un pice romo. Se piensa que el proceso resortivo es de origen sistmico, y ocurre en presencia de un tejido pulpar vital. Afortunadamente su aparicin no es frecuente, as como el tratamiento para corregir esta condicin es limitado La oclusin traumtica, traumatismos, bruxismo, movimientos ortodncicos, profundos curetajes periodontales, etc., se han sealado como factores que contribuyen a la aparicin de resorciones externas idiopticas. No es cierto que el hidrxido de calcio pueda prevenir este tipo de resorcin pero por el hecho de que no exista otro tratamiento predecible, Webber (1983) apoya al tratamiento con el hidrxido de calcio en lesiones resortivas idiopticas agresivas, ya que la resorcin ocurre ptimamente en medios con un pH cido y puesto que el hidrxido de calcio establece un pH bsico, el medio

local celular es neutralizado o alcalinizado. Tambin, como lo han sugerido Tronstad y col. (1981), el hidrxido de calcio puede promover la cicatrizacin por la estimulacin de los procesos de reparacin de los tejidos, haciendo que la actividad osteoclstica disminuya. Resorcin interna La resorcin interna tradicionalmente se ha asociado, con un estado prolongado de inflamacin crnica en la pulpa. El proceso resortivo es sostenido por la infeccin del tejido pulpar necrtico (Tronstad, 1988). Se han enumerado diversos factores que contribuyen al desarrollo de las resorciones internas. Entre ellos podemos mencionar el trauma, la caries y la infeccin periodontal, asi como procedimientos iatrognicos, restauraciones inapropiadas, preparaciones restauradoras, tratamientos ortodncicos, bruxismo, anacoresis y finalmente las terapias con hidrxido de calcio; como las pulpotomas vitales, los recubrimientos pulpares y las resecciones radiculares vitales (Cohen y Burns, 1984; Webber, 1983). La resorcin interna depende de la vitalidad del tejido pulpar, por lo tanto la extirpacin de la pulpa en el tratamiento de los conductos debe iniciarse lo ms pronto posible. Si estos dientes son tratados antes de que el proceso de resorcin perfore la raz, el pronstico ser ms favorable. En estos casos no es necesario recurrir al tratamiento con hidrxido de calcio. Frank y Weine (1973)(citados por Webber 1983) han recomendado el tratamiento con hidrxido de calcio para defectos originados por la perforacin de un proceso de resorcin interna. Caliskan y Trkn (1997) publicaron las caractersticas clnicas de 20 dientes con resorcin interna, donde fue evaluado el pronstico despus de haberles realizado el tratamiento de conducto radicular. La mayora de los dientes (16) presentaban resorcin interna sin perforacin y cuatro que tenan perforacin fueron inicialmente tratados con terapia remineralizadora de hidrxido de calcio. Los dientes tratados con terapia convencional mostraron evidencias de cicatrizacin, sin embargo, de los dientes que recibieron terapia de remineralizacin tan slo un caso fue exitoso. El pronstico de la remineralizacin de perforaciones radiculares es pobre (Webber, 1983). En algunos artculos Frank (1979) ha redefinido al fenmeno de resorcin progresiva externainterna, como el proceso resortivo que se origina en la superficie radicular externa y progresa internamente, destruyendo y extendindose lateralmente al conducto radicular pero que no invade el sistema de conductos. Tronstad y col. (1981) en su estudio demostraron que, una vez que el cemento radicular ha sido penetrado por el hidrxido de calcio, este puede tener un efecto beneficioso. Por lo que tambin, Webber (1983) sugiere la posibilidad de que si el defecto est por debajo del nivel de la cresta sea, la terapia con hidrxido de calcio, antes que la amalgama, puede producir mayores beneficios biolgicos y xito a largo plazo, porque en muchas ocasiones, se puede prevenir la formacin de un saco periodontal. El hidrxido de calcio en el tratamiento de lesiones Endo-periodontales La correlacin de las lesiones radiculares endodnticas y periodontales ha generado controversias y confusin a medida que el odontlogo ha percibido la relacin existente entre el tejido de sostn y la pulpa (Simon y col.,1972). Aunque otros autores han clasificado a estas lesiones en distintos grados, los anteriormente mencionados las clasifican en cinco tipos de lesiones interrelacionadas. Denominndolas como se enumeran a continuacin: 1. 2. 3. 4. 5. Lesiones Lesiones Lesiones Lesiones Lesiones endodnticas primarias. endodnticas primarias con compromiso periodontal secundario. periodontales primarias. periodontales primarias con compromiso endodntico secundario combinadas verdaderas.

Seltzer y col. (1961) realizaron una evaluacin ms objetiva de los estados pulpares de dientes con enfermedad periodontal, refiriendo que las lesiones pulpares tienen un efecto severo sobre la lesin periodontal y que la inflamacin ocurre por efecto de pulpas inflamadas y necrticas que se extienden a travs de conductos laterales y foraminas accesorias. El tratamiento de las lesiones endodnticas y periodontales combinadas no difieren del tratamiento que se efecta cuando ambas afecciones ocurren por separado. Es esencial determinar el origen de la lesin endo-periodontal porque en consecuencia vara la terapia (Turner, 1976). La interrelacin de esos sistemas puede establecerse a travs de la comunicacin del foramen apical, as como tambin de conductos laterales, accesorios y de conductos a nivel de la furcacin. Los estudios de Langeland y col. (1974) mostraron que la enfermedad periodontal puede causar inflamacin pulpar, calcificacin y resorcin. Para Webber (1983) si se tiene un pronstico favorable, para una lesin combinada tan slo con la obturacin del conducto, no se puede permitir que la complicacin periodontal llegue a ser crnica con la persistencia de placa, clculo y microorganismos, los cuales son componentes de un saco periodontal verdadero. Generalmente, la terapia endodntica con la obturacin de los conductos precede a la terapia periodontal, puesto que el sistema de conducto puede servir de reservorio de irritantes txicos, lo que entorpecera la cicatrizacin periodontal. Por lo que preferiblemente estos casos son tratados primero con hidrxido de calcio para promover una rpida remisin en esos grandes defectos seos, que haya una pronta reinsercin del ligamento periodontal, as como un cierre contra el medio bucal y el ingreso de microorganismos. El hidrxido de calcio en los Cementos selladores de conductos radiculares Se considera que el sellado biolgico es la respuesta de una obturacin adecuada del sistema de conductos radiculares; este es uno de los objetivos de la terapia de conductos. Segn expresa Lasala (1979), durante la obturacin de los conductos radiculares el material de obturacin queda en contacto permanente con dos situaciones diferentes de las que depender el pronstico. Una interfase con el tejido perirradicular, generalmente, al nivel de la unin cemento-dentina y el material de obturacin, y otra interfase entre la pared dentinaria y los tbulos dentinarios y el material de obturacin. En la primera interfase, la respuesta inmunolgica, la tolerancia y la capacidad de reparacin de los tejidos conjuntivos se enfrentarn con el material de obturacin, despus de haber recibido una agresin anterior mayor o menor de naturaleza infecciosa, traumtica o qumica. La interaccin biolgica final del material de obturacin con estos tejidos determinar en muchos casos el xito o el fracaso. En la segunda interfase, la homogeneidad y compactacin adecuada del material de obturacin, al igual que su estabilidad, al intentar un sellado perfecto, que evite las filtraciones, depender de las propiedades fsico-qumicas, especialmente de las fsicas, tanto del material de obturacin como de las paredes dentinarias. Lasala (1979) clasific a los selladores o cementos para obturacin de conductos radiculares de la siguiente manera: 1. Selladores de base xido de zinc-eugenol. 2. Selladores de bases plsticas. 3. Selladores de gutapercha disuelta (Cloropercha) 4. Selladores que contienen sustancias que han suscitado polmicas 5. Pastas resorbibles, utilizadas eventualmente como selladores. 6. Otros selladores (amalgama de plata, clorresinas, etc.).

Las pastas reabsorbibles, tanto las antispticas (Walkhoff) como las alcalinas (Hermann), la lentamente reabsorbible de Maisto e incluso las de xido de calcio, en la llamada tcnica

ocalxica, tienen una doble accin; la primera teraputica, actuando como antisptico y la segunda como material de obturacin. Las pastas reabsorbibles tienen la propiedad de que cuando sobrepasan el foramen apical y sobreobturar el conducto radicular, son reabsorbidas totalmente en un determinado lapso de tiempo. Por lo tanto al ser reabsorbibles su accin es temporal y se les considera ms como recurso teraputico que como obturacin definitiva de conductos radiculares (Lasala, 1979). Este mismo autor afirma que la pasta de hidrxido de calcio que sobrepasa el pice, despus de una breve accin custica, es rpidamente reabsorbida, dejando un potencial estmulo de reparacin en los tejidos periapicales. Su indicacin ms importante es en aquellos dientes con foramen apical amplio y permeable, en los cuales posiblemente ocurrira una sobreobturacin. En estos casos la pasta de hidrxido de calcio, al sobrepasar el pice y ocupar el espacio abierto, evitara la sobreobturacin del cemento no reabsorbible empleado posteriormente. Diversos investigadores han buscado al cemento sellador ms biocompatible, que permita al mismo tiempo estimular el cierre por tejido duro, de una comunicacin entre el sistema de conductos radicular y el periodonto, partiendo de la mezcla del hidrxido de calcio con sus cementos selladores de conductos radiculares, para cementar las obturaciones de gutapercha. Sin embargo, es conveniente que en situaciones en las cuales la constriccin apical natural se ha resorbido o se ha lastimado, o existe un conducto secundario amplio; la disolucin del hidrxido de calcio puede ocurrir ms fcilmente que el cemento sellador. Este proceso puede abrir la interfase entre la gutapercha y la pared del conducto radicular y permitir el intercambio de los fludos tisulares y las toxinas. Si esto ocurre antes de la formacin de tejido duro de reparacin, quizs se prevenga el deseable proceso de cicatrizacin. Por varios aos, los componentes bsicos de los cementos selladores de conductos radiculares eran de base de xido de zinc-eugenol, a pesar de informes de que el eugenol era altamente irritante a los tejidos perirradiculares. Se han estudiado cementos selladores alternativos en el transcurso de los aos en la busqueda de un material biocompatible con los tejidos. En 1962 se introdujo un cemento comercial de hidrxido de calcio de endurecimiento rpido, para recubrimiento pulpar. En 1980, fue explorado el uso de este material como cemento sellador de conductos, resultando ser Sealapex,.el primer cemento sellador comercial de conductos radiculares, con hidrxido de calcio. Despus se desarrollaron el CRCS, Sealer 26 y Apexit. Posteriormente, Goldberg y Gurfinkel (1979) usaron Dycal (material que contiene hidrxido de calcio) en combinacin con puntas de gutapercha para la obturacin de conductos radiculares, llevando una evaluacin "in vitro" donde examinaron, la adaptacin del Dycal a la interfase de las paredes dentinarias y el cono de gutapercha, e "in vivo", donde midieron el perodo de duracin de la alcalinidad y realizaron evaluaciones clnicas y radiogrficas post-tratamientos y controles de seis meses hasta dos aos. Los resultados mostraron una buena adaptacin en la interfase del cono de gutapercha y la pared dentinaria. El Dycal fue muy bien tolerado por los tejidos apicales y periapicales; y caus poca o ninguna molestia postoperatoria. Shiveley y col. (1985) en un estudio autorradiogrfico "in vivo" compararon el sellado apical del Dycal no catalizado con el cemento sellador de Grossman. Los resultados demostraron que los dientes obturados con gutapercha y sin cemento sellador presentaban una mayor filtracin que aquellos en los que se haba usado Dycal no catalizado o cemento sellador de Grossman. El cemento sellador de Grossman mostr significativamente mayor filtracin apical que el Dycal. Estos autores reportaron que, el material se adaptaba fcilmente tanto a las paredes dentinarias como a las puntas de gutapercha. Sobre la pelcula de Dycal, se observaron depresiones y protuberancias que se correspondan a las irregularidades anatmicas de las paredes dentinarias. As como tambin, que en la sobreobturacin del Dycal, la alcalinidad se mantuvo uniforme 8 meses despus de la primera revisin, y que desde el punto de vista clnico y radiogrfico, el 90% de los casos se consideraron exitosos. Por su parte, Jacobsen y col. (1987) en un estudio de filtracin utilizando dos nuevos cementos selladores a base de hidrxido de calcio: Calciobiotic Root Canal Sealer y el Sealapex, compararon la eficacia como cementos selladores con otro cemento sellador de xido de zinc-

eugenol: Roth Root Canal Cement. Estos autores no encontraron diferencias significativas entre ninguno de los grupos obturados. En una evaluacin realizada por Rothier y col. (1987) se determin la capacidad selladora de dos cementos selladores con hidrxido de calcio (Calciobiotic y Sealapex) comparados con los cementos Procosol y Pulp Canal Sealer, revelando menor filtracin en todas las muestras, excepto con el grupo del Procosol. En otro estudio llevado a cabo por Pascon y col. (1987), se evaluaron las reacciones tisulares de tres cementos selladores endodnticos: Sealapex, Dentinol y AH26, en conejillos de Indias. Concluyeron que no se present inflamacin a lo largo de las paredes limpias de los implantes subcutneos que se usaron como transportadores despus de 30 das. A los 14 das las reacciones de todos los materiales fueron severas y dicha severidad, generalmente disminuy en un tiempo superior a los 60 das. Massoud y Hamdy (1987) evaluaron la capacidad selladora de dos cementos de hidrxido de calcio (Calciobiotic y Sealapex), cuando eran usados tanto en conductos rectos como en conductos curvos, y comparados con el cemento sellador de Grossman. Los resultados de este estudio indicaron que el sellado de los conductos obturados con cementos selladores de hidrxido de calcio era comparable a aquellos obturados con cemento sellador de Grossman; adems no hubo diferencia entre la filtracin entre los conductos curvos ni los rectos. Pitt Ford y col. (1989), establecieron que el nuevo cemento sellador de conductos Sealapex, posea aceptables propiedades de biocompatibilidad y capacidad selladora, cuando fue comparado con un cemento sellador de xido de zinc-eugenol (Cemento sellador de Grossman). Por otra parte, Matsumoto y col. (1989) estudiaron el efecto citotxico de tres nuevos cementos selladores desarrollados, sobre cultivos celulares de pulpas dentales de ratas. Los tres cementos selladores experimentales evaluados fueron: A: xido de zinc con cido linolico, B: hidrxido de calcio con cido olico, y B2: fue una modificacin del anterior, aadindole radiopacidad. Los cementos selladores convencionales comparados fueron: AH26, Diaket, Tubliseal, Canals y Sealapex. Los resultados sugirieron que los nuevos cementos selladores eran menos txicos al ser comparados con los cementos selladores convencionales. Rodrguez-Ponce, y col. (1991) en un estudio con microscopa electrnica de barrido (SEM), ponen de manifiesto el comportamiento de diversos cementos selladores, tras cortes centrados en el tercio apical, "rea crtica". Estudiaron el comportamiento de los cementos selladores AH26, Sealapex y endometasona. Los hallazgos sealaban que el Sealapex presentaba buena adherencia a la pared dentinaria, grnulos de menor tamao en relacin con los otros cementos selladores y los tbulos dentinarios cubiertos, pero con ausencia de penetracin. Meryon y Brook (1990) en un estudio "in vitro" compararon la citotxicidad de 12 materiales usando una nueva tcnica, con la intencin de simular la situacin clnica. Estos autores consideraron ligeramente citotxicos a los siguientes cementos selladores: Kloropercha, Biocalex, Diaket, y Endometasona. Moderadamente citotxicos a: AH26 con y sin plata, Tubliseal y Pulp Canal Sealer y altamente citotxicos a: Forfenan, Spad y Pasta Kri. Briseo y Willershausen (1992) evaluaron la citotxicidad de cuatro diferentes cementos selladores de hidrxido de calcio: Sealapex, Apexit, CRCS y Endoflas FS. Utilizaron fibroblastos humanos obtenidos de enca adherida de pacientes aparentemente sanos. Condujeron la investigacin por un perodo de 21 das. Endoflas FS mostr una citotoxicidad significativamente ms alta con respecto a los otros cementos selladores. Sealapex demostr baja citotxicidad despus de tres das de cultivo. CRCS fue muy citotxico durante la fase inicial del experimento, despus de tres das de cultivo disminuy su citotxicidad. Apexit tuvo una alta citotxicidad en la fase inicial. Holland y col. (1995) realizaron una evaluacin histolgica en dientes de hurones; examinaron cuatro factores que podan influir en la cicatrizacin experimental de lesiones periapicales, entre ellos la sustitucin del contenido de eugenol en los cementos selladores. Observaron que un cemento sellador a base de hidrxido de calcio (Sealapex), redujo el tamao de la lesin en un 94% y evit la formacin de lesiones periapicales en 9 de 12 animales.

Sonat y col. (1990) observaron una cicatrizacin muy acentuada en la zona perirradicular cuando el diente era obturado con gutapercha y Sealapex. Estaban presentes reas mnimas de inflamacin, junto con significante formacin de hueso, cemento y organizacin de fibras periodontales. Anteriormente, Zmener y col. (1988) demostraron una respuesta significativa de los macrfagos para el Sealapex, dentro de tubos de silicona implantados en el tejido subcutneo de ratas. Gutman y Fava (1991) demostraron en un caso reportado, la respuesta favorable del tejido periapical, con el uso de Sealapex, en obturaciones de dientes con necrosis pulpar y periodontitis apical crnica y subaguda. La evaluacin radiogrfica mostr disolucin del exceso de cemento sellador, con subsecuente reparacin sea, la cual fue similar a la cicatrizacin en los tejidos perirradiculares donde no se haba extrudo el cemento sellador. Beltes y col. (1995) demostraron la citotoxicidad "in vitro" de tres cementos selladores a base de hidrxido de calcio (Sealapex, CRCS y Apexit), encontrando que todos los cementos selladores eran citotxicos. El Sealapex mostr ser el ms citotxico, causando una disminucin significativa de la densidad celular. El CRCS fue menos txico que el Sealapex y ms txico que el Apexit, siendo este ltimo el menos txico de los tres. En un estudio comparativo conducido por Mittal y col. (1995), se evaluaron histolgicamente las respuestas tisulares de cuatro cementos selladores de conductos, Oxido de zinc-eugenol, Tubliseal, Sealapex y Endoflas F.S., revelando que todos los cementos selladores causaban alguna inflamacin que decreca con el tiempo, excepto en los casos del xido de zinc-eugenol. El Sealapex mostr menor reaccin inflamatoria comparado con los otros cementos selladores. No fue observada reaccin inflamatoria a los tres meses con ninguno de los cementos selladores usados. Staehle y col. (1995) investigaron el efecto de materiales de obturacin del conducto radicular que contienen hidrxido de calcio, sobre la alcalinidad de la dentina radicular. Dichos materiales fueron: Pulpdent, Sealapex y Apexit. Encontraron que Pulpdent produjo una alcalinidad ms consistente. La eliminacin de la capa de desecho seguida a la instrumentacin, conduce a un incremento en la proporcin de alcalinidad en la dentina localizada a distancia del conducto. Un pequeo efecto fue encontrado con el Sealapex. Con Apexit no se encontr ninguna alcalinidad adyacente o a distancia del conducto radicular. Aparentemente la liberacin de iones hidroxilos dentro de la dentina radicular por materiales de obturacin de conductos radiculares que contienen hidrxido de calcio, no depende solamente de la cantidad absoluta de hidrxido de calcio sino tambin de otros componentes que varan la inhibicin de la liberacin de esos iones. Heling y Chandler (1996) realizaron un estudio "in vitro" en el que evaluaron la eficacia de cuatro cementos selladores que contenan diversos compuestos antimicrobianos, para destruir a las bacterias en tbulos dentinarios infectados. Los cementos selladores evaluados fueron el EWT (base de eugenol), Sealapex (con hidrxido de calcio), AH26 (resina epxica) y KetacEndo (con vidrio ionmero), despus de haber infectado los conductos radiculares con Enterococcus faecalis y eliminado la capa de desecho. Todos los cementos selladores mostraron actividad antibacteriana a las 24 horas, excepto el Ketac-Endo. El Sealapex tuvo un mayor efecto antibacteriano a los siete das que a las 24 horas. El mejor efecto lo demostr el cemento sellador AH26. El fracaso en el sellado apical, permite que los irritantes no desbridados escapen desde el conducto radicular hacia el rea periapical e inicien una respuesta inflamatoria (Walton y Torabinejad, 1991). Limkangwalmongkol y col. (1992) compararon los niveles de filtracin apical de cuatro cementos selladores de conductos: Apexit, Sealapex, Tubliseal y AH26, empleados en la condensacin lateral de gutapercha, usando un mtodo de seccionamento longitudinal. Este estudio demostr que el cemento sellador AH26 present menor penetracin de tinta que los otros tres cementos selladores. Con Apexit la penetracin de la tinta fue menor que con Sealapex y Tubliseal. No hubo diferencia significativa en la penetracin de tinta entre Sealapex y Tubliseal. Horning y Kessler (1995) determinaron "in vitro" la calidad del sellado apical obtenido por la obturacin de conductos contaminados por humedad, con diferentes cementos selladores

endodnticos: a base de xido de zinc-eugenol, hidrxido de calcio, y vidrio ionmero. Observaron que la filtracin para Procosol, fue significativamente mayor que para el Sealapex y el Ketac-Endo. Ellos tambin indicaron que los cementos selladores de hidrxido de calcio producan un mejor sellado que los vidrios ionmeros. Siqueira y col. (1995) evaluaron la capacidad selladora, el pH y la fluidez de tres cementos selladores a base de hidrxido de calcio: Sealapex, Sealer 26 y Apexit y un cemento de xido de zinc-eugenol (Cemento de Grossman). Los resultados revelaron que no existen diferencias estadsticamente significativas en el sellado apical de los cuatro cementos selladores. Todos los cementos selladores a base de hidrxido de calcio alcalinizaban el medio circundante. El Sealer 26 present una fluidez superior cuando fue comparado con los otros cementos selladores. Esto indic que los cementos selladores que contienen hidrxido de calcio presentan propiedades fsico-qumicas satisfactorias cuando son comparados con los que contienen xido de zinc-eugenol. Actualmente, Siragusa y col. (1997) examinaron la capacidad para sellar los conductos radiculares con cementos selladores a base de hidrxido de calcio (Sealapex y Apexit). La microfiltracin apical fue medida por la penetracin de tinta durante un perodo de tiempo extenso, mostrando que no hubo una diferencia significativa entre ambos cementos selladores a las 48 horas, pero que el Apexit mostr diferencias significativas con el Sealapex a los 50 das. Se ha establecido en las ltimas dcadas que la filtracin coronaria puede contribuir al fracaso despus del tratamiento de conducto (Madison y col., 1988). Numerosos factores, pueden afectar la solubilidad del cemento sellador del conducto radicular, incluyendo la filtracin coronaria del tratamiento de conducto. Hovland y Dumsha (1985) consideraron que la filtracin ocurre en la interfase, pared del conducto-cemento sellador. Saunders y col. (1995) ensayaron la filtracin coronaria a largo plazo en conductos radiculares obturados por dos tcnicas usando dos cementos selladores de hidrxido de calcio (Sealapex y Apexit). No se encontr una diferencia significativa en la filtracin entre los grupos obturados con la tcnica de condensacin lateral, pero con la tcnica de gutapercha termorreblandecida, la filtracin fue mayor con el Selapex. Chailertvanitkul y col. (1997) en un estudio "in vitro" investigaron el efecto a largo plazo de la filtracin coronaria de bacterias marcadas (Estreptococos anaerobicos y Prevotella intermedia) en dientes extrados, preparados, y obturados con gutapercha y dos tipos de cementos selladores, el Apexit y el Tubliseal EWT y almacenados en saliva artificial. El Tubliseal mostr ms filtracin que el grupo del Apexit. Esberard y col. (1996 b) investigaron los cambios en el pH en cavidades realizadas en la superficie dentinaria radicular, aplicando cementos selladores de conductos con hidrxido de calcio (CRCS, Sealapex, Sealer 26 y Apexit). Sin importar el cemento sellador empleado, los cambios observados del pH no fueron diferentes a los grupos controles. Se concluy que el hidrxido de calcio contenido en los cementos selladores, no produce un pH alcalino en la superficie radicular, por lo tanto no contribuyen a mejorar el tratamiento de resorcin radicular. Los resultados de este estudio, desafortunadamente indican que el pH no se transforma en alcalino. La causa ms probable es que en estos materiales, al endurecer, los iones hidroxilos no estn disponibles para la penetracin a travs de la dentina radicular. El pH alcalino registrado inicialmente (0-3 das), se origina probablemente por la solucin de hipoclorito de sodio residual que permanece en los tbulos dentinarios despus de la instrumentacin (Tronstad y col., 1981; Esberard y col., 1996 a). Muchos usos clnicos del hidrxido de calcio se basan en la confianza que da la capacidad del material para penetrar a travs de la dentina intacta, y mediar la cicatrizacin de los tejidos perirradiculares; sin embargo, la difusin del in hidroxilo puede ser limitada, debido a interacciones entre el in y los componentes de la dentina. Mc Kenzei y col. (1995) evaluaron la permeabilidad del in hidroxilo a travs de discos de dentina coronaria en una cmara de difusin. Sugiriendo que la difusin inicial lenta del in hidroxilo a travs de la dentina, puede ser debida a interacciones con la dentina, pero que este efecto disminuye con el tiempo, permitiendo mejorar la permeabilidad.

Recientemente, Leonardo y col. (1997) evaluaron histolgicamente la reparacin apical y periapical en dientes de perros, despus de que les fueron realizadas las biopulpectomas y las obturaciones de los conductos radiculares con diferentes cementos selladores que contenan hidrxido de calcio. El anlisis histolgico mostr que Sealapex fue el cemento sellador que permiti la mayor deposicin de tejido mineralizado a nivel apical y fue el nico que proporcion el sellado completo. Con el Sealapex no se observ infiltrado inflamatorio y no hubo resorcin de tejidos mineralizados. Por el contrario, con el CRCS se observ moderado infiltrado inflamatorio y un sellado parcial, mientras que con Apexit y Sealer 26 la ausencia de sellado fue frecuente y en muchos casos ocurri resorcin activa de tejido mineralizado. Al igual que el infiltrado inflamatorio fue severo para Apexit y moderado o ausente para Sealer 26. CONCLUSIONES Y RESCOMENDACIONES El hidrxido de calcio es uno de los medicamentos que presenta un mayor nmero de aplicaciones en la terapia endodntica. La diversidad de situaciones clnicas donde pudiera ser empleado, ha sido enumerada, notndose que a pesar de los diferentes estudios, todava existen discusiones y controversia acerca de este medicamento, sin embargo su biocompatibilidad es ampliamente reconocida. En los procedimientos de recubrimientos pulpares indirectos y directos, el hidrxido de calcio contina siendo el principal material para la preservacin de la vitalidad pulpar, al igual que se le considera el ms importante de los agentes inductores de tejidos calcificados, tanto en la pulpotoma vital; del puente dentinario y en la apicoformacin de una barrera apical fisiolgica de tejido duro. De igual manera, en las perforaciones y en las fracturas su efecto osteognico tambin es evidente. Son muchas las razones que postulan su uso en la terapia endodntica. Cuando es empleado como medicacin dentro del conducto radicular su efecto antimicrobiano, ha sido perfectamente comprobado; el hecho de que posea un pH ideal ha sido considerado como la razn principal de su eficacia. Su accin antimicrobiana sobre Enterococcus faecalis, ha sido discutida, no obstante el hidrxido de calcio desinfecta los conductos radiculares, ms no los esteriliza, por tanto lo que es verdaderamente importante es la limpieza y preparacin adecuada del sistema de conductos radiculares. Cuando el hidrxido de calcio en pastas es empleado como medicacin dentro del conducto radicular, los iones hidroxilos penetran a travs de la dentina radicular, manteniendo un pH alto en la superficie radicular por un tiempo mnimo de 120 das. Aunque el mecanismo farmacolgico del hidrxido de calcio no es bien conocido, su potencial osteognico se ha evaluado, encontrndose una favorable influencia sobre el ambiente local de los defectos resortivos, debido al cambio del pH, hacindose este ms alcalino, deteniendo la actividad clstica y estimulando el proceso de reparacin de los tejidos. De aqu su importancia en la terapia endodntica como coadyuvante en el tratamiento de las lesiones traumticas. Su uso en los cementos selladores est basado en la biocompatibilidad del material con los tejidos perirradiculares, lo que permite favorecer los mecanismos de cicatrizacin; y en su capacidad selladora. Anteriormente se pensaba que los cementos selladores a base de hidrxido de calcio alcalinizaban el medio circundante, en la actualidad se discute esto. Se sabe que con la mayora de estos cementos selladores, no se produce un pH alcalino en los tejidos adyacentes y se cree que se debe a la interaccin del in hidroxilo con los componentes de la dentina o que al endurecer, en estos cementos selladores los iones hidroxilos no estn disponibles para su penetracin a travs de la dentina radicular. Sin embargo, en estudios muy recientes se ha publicado que algunos cementos selladores de hidrxido de calcio permiten la mayor deposicin de tejido mineralizado a nivel apical, proporcionando el sellado completo, y mantienen los tejidos perirradiculares libres de inflamacin. REFERENCIAS

1. Aguirre R, ElDeeb ME, ElDeeb ME. 1986. Evaluation of the repair of mechanical furcation perforations using amalgam, gutta-percha, or indium foil. J Endod. 12:249. 2. Alacam T, Grgl G, mrl H. 1990. Evaluation of diagnostic radiopaque contrast materials used with calcium hydroxide. J endod. 16:365. 3. Al-Nazhan S, Andreasen JO, Al-Bawardi S, Al-Rouq S. 1995. Evaluation of delayed management of traumatized permanent teeth. J Endod. 21:391. 4. Andreasen JO, Hjrting-Hansen E. 1967. Intraalveolar root fractures: radiographic and histologic study of 50 cases. J Oral Surg 25:414. 5. Andreasen JO, Ravn JJ. 1972. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg. 1:235. 6. Andreasen JO. 1981. Periodontal healing after replantation and autotransplantation of incisors in monkey. Int J Oral Surg. 10:54. 7. Andreasen JO, Kristerson L. 1981.The effect of extra-alveolar root filling with calcium hydroxide on periodontal healing after replantation of permanent incisors in monkeys. J Endod. 7:349. 8. Andreasen JO. 1985. External root resorption: Its implication in dental traumatology, pedodontics, periodontics, orthodontics and endodontics. Int Endod J 18:109. 9. Andreasen JO. 1992. Atlas of replantation and transplantation of teeth. Philadelphia. WB Saunders Co. Tomado de: Dumsha T, Hovland EJ. 1995. Evaluation of long-term calcium hydroxide treatment in avulsed teeth- an in vivo study. Int. Endod J 28:7. 10. Arens DE, Torabinejad M. 1996. Repair of furcal perforations with mineral trioxide aggregate. Oral Surg. 82:84. 11. Aznar MA. 1994. Agudizaciones Endodnticas.Etiopatogenia y Medidas teraputicas. Trabajo especial de grado. Universidad Central de Venezuela. pp 137. 12. Balla R, LoMonaco CJ, Skribner J, Lin LM. 1991. Histological study of furcation perforations treated with tricalcium phosphate, hydroxylapatite, amalgam, and life. J Endod. 17:234. 13. Barbosa C, Goncalves R, Siqueira JF, Jr; Uzeda M. 1997. Evaluation of the antibacterial activities of calcium hydroxide, chlorhexidine, and camphorated paramonochlorophenol as intracanal medicament. A clinical and laboratory study. J Endod. 23:297. 14. Barthel CR, Levin LG, Reisner HM, Trope M. 1997. TNF-a release in monocytes after exposures to calcium hydroxide treated Escherichia coli LPS. Int Endod J. 30: 155. 15. Beeler WJ, Marshall J. Brown AC. 1989. The permeability of apical barriers. J Endod. 15.422. 16. Beltes P, koulaouzidou E, Kotoula V, Kortsaris AH. 1995 In vitro evaluation of the cytotoxicity of calcium hydroxide-based root canal sealers. Endod Dent Traumatol. 11: 245. 17. Beltes P, Pissiotis E, Koulaouzidou E, Kortsaris AH. 1997. In vitro release of hydroxils ions from six types of calcium hydroxide nonsetting pastes. J Endod. 23:413. 18. Bhambhani S. 1993. Treatment and prognosis of avulsed teeth. Oral Surg. 75:233. 19. Biggs JT, Powell S. 1989. Spontaneous apical closure of an avulsed immature incisor. J Endod. 15: 487. 20. Birkedal-Hasen H. 1973. External root resorption following luxation of rat molars. Scan J Dent Res. 81:47. 21. Blakland LK. 1987. Lesiones Traumticas. En: Ingle JL, Taintor JF. Endodoncia. 3ra.ed. Nueva editorial Interamericana. Mxico.pp.733. 22. Blakland LK. 1991. Tratamiento de los dientes traumatizados. En: Walton RE, Torabinejad M. Endodoncia. Principios y prctica clnica. Edt. Interamericana.McGraw-Hill. Mxico. pp 445462. 23. Blomlf L, Lengheden A, LindskogS. 1992. Endodotic infection and calcium hydroxidetreatment. Effects on periodontal healing in mature and immature replanted monkey teeth. J Clin Periodontol. 19:652.

24. Bogaerts P. 1997. Treatment of root perforations with calcium hydroxide and SuperEba cement: a clinical report. Int Endod J 30:210. 25. Bramante CM, Berbert A. 1987. Root perforations dressed with calcium hydroxide or zinc oxide and eugenol. J Endod. 13:392-395. 26. Briseo BM, Willershausen. 1992. Root canal sealers cytotoxicity with human gingival fibroblast.III: Calcium hydroxide-based sealers. J Endod. 18:110. 27. Bystrm A, Sundqvist G. 1981. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res.89:321. 28. Bystrm A, Sundqvist G. 1983. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy Oral Surg. 55:307. 29. Bystrm A, Claesson R, Sundqvist G 1985.The antibacterial effect of camphorated paramonoclorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals Endod Dent Traumatol.1:170. 30. Bystrm A, Happonen RP, Sjgren U, Sundqvist G. 1987. Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis. Endod Dent Traumatol. 3:58. 31. Caliskan MK, Trkn M. 1997. Prognosis of permanent teeth with internal resorption: a clinical review. Endod Dent Traumatol. 13:75. 32. Camp JH. 1983. Recommended guidelines for treatment of tha avulsed tooth. J Endod. 9:571. 33. Castagnola L. 1956. La conservacin de la vitalidad de la pulpa en la operatoria dental. Edt Junin. Buenos Aires.pp. 143. 34. Chailertvanitkul P, Saunders WP, MacKenzei D. 1997. Coronal leakage in teeth root-filled with gutta-percha and two different sealers after long-term storage. Endod Dent Traumatol. 13:82. 35. Chong BS, Pitt Ford TR. 1992 The role of intracanal medication in root canal treatment Int Endod J.25:97. 36. Coccia Ch. 1980. A clinical investigation of root resorption rates in reimplanted young permanent incisors: a five years study. J Endod. 6:413. 37. Coelho Gomes I, Chevitarese O, Salgado de Almeida N, Roedel Salles M, Coelho Gomes G. 1996. Diffusion of calcium through dentin. J Endod. 22:590. 38. Cohen S, Burns R. 1984. Pathways of the pulp. 3ra ed. pp 880. 39. Cohen S, Burns R. 1988. Endodoncia: Los caminos de la pulpa. 4ed. Buenos Aires. pp 1055. 40. Coviello J, Brilliant D. 1979. A preliminary clinical study on the use of tricalcium phosphate as an apical barrier. J Endod. 5:6. 41. Cvek M. 1972. Treatment of non-vital permanent incisor with calcium hydroxide. I. Followup of periapical repair and apical closure of immature roots. Odontol. Revy. 23:27. 42. Cvek M, Hollender L, Nord C. 1976. Treatment of non vital permanent incisors with calcium hydroxide. VI A clinical, microbiological and radiological evaluation of treatment in one sitting of teeth with mature or inmature root Odontologisk Revy.27:93. Tomado de: Chong BS, Pitt Ford TR.1992. The role of intracanal medication in root canal treatment Int Endod J.25:97. 43. Cvek M. 1978. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture. J Endod. 4:232. 44. Dannenberg J. 1974. Pedodontic Endodontics. Dent Clin North Am. 18:367. 45. Da Silva L. 1994. Induccin al cierre apical: Caso Clnico Trabajo especial de grado. Universidad Central de Venezuela. pp 57. 46. Das S, Das AK, Murphy RA. 1997. Experimental apexigenesis in baboons. Endod Dent Traumatol. 13:31. 47. DiFiore PM, Peters DD, Setterstrom JA. Lorton L. 1983. The antibacterial effects of calcium hydroxide apexification pastes on Streptococcus sanguis. Oral Surg. 55:91.

48. Dumsha T, Hovland J. 1995. Evaluation of long-term calcium hydroxide treatment in avulsed teeth - an in vivo study. Int Endod J. 28:7. 49. Dylewski JJ. 1971. Apical closure of nonvital teeth. Oral Surg.32:82. 50. Eda S. 1961. Histochemical analysis on the mechanism of dentin formation in dog's pulp. Bull Tokyo Dent Coll. 2:59. Tomado de: Holland R, Pinheiro CE, De Mello W, Nery M, De Souza V.1982. Histochemical analysis of the dog's dental pulp after pulp capping with calcium, barium, and strontium hydroxides J Endod. 8:444. 51. ElDeeb ME, ElDeeb M, Tabibi A, Jensen J. 1982. An evaluation of the use of amalgam, cavit, and calcium hydroxide in the repair of furcation perforations. J Endod. 8:459. 52. England M, Jr; Best E. 1977. Noninduced apical closure in immature roots of dogs' teeth. J Endod. 3:411. 53. England M, Jr. 1991. Apicoformacin y apicognesis. En: Walton RE, Torabinejad M. Endodoncia. Principios y prctica clnica. Edt Interamericana. McGraw-Hill. Mxico. pp. 397-411. 54. Esberard RM, Carnes DL, Jr; del Rio CE. 1996 a. Changes in pH al the dentin surface in roots obturated with calcium hydroxide pastes. J Endod. 22:402. 55. Esberard RM, Carnes DL, Jr; del Rio CE. 1996 b. pH changes at the surface of root dentin when using root canal sealers containing calcium hydroxide. J Endod. 22:399. 56. Fabra H, Igual M, Pascual A. 1993. Capacidad de sellado apical del ionmero de vidrio usado como cemento de conductos. Endodoncia. 11:192. 57. Fava LRG. 1989. A comparision of one versus two appointment endodontic therapy in teeth with non-vital pulps Int Endod J. 22:179. 58. Fava LRG. 1992. Human pulpectomy: incidence of postoperative pain using two different intracanal dressing. Int Endod J 25:257. 59. Ford GS, Baisden M, Quigley N, Camp L. 1994. A case report of severe external resorption J Can Dent Assoc. 60:503. 60. Foreman P, Barnes I. 1990. A review of calcium hydroxide. Int Endod J. 23:357. 61. Foster KH, Kulild JC, Weller RN. 1993. Effect of smear layer removal on the diffusion of calcium hydroxide through radicular dentin. J Endod.19:136. 62. Frank AL. 1967. Endodontic endosseous implants and treatment of wide open apex. Dent. Clin North Am. 11:675. Tomado de: Oswald RJ, Van Hassel HJ. 1983. Calcium Hydroxide Root Closure, en: Gerstein H. Techniques in clinical endodotics. Philadelphia. WB Saunders Co. pp. 162. 63. Frank AL. 1974. Resorption, Perforations, and fractures. Dent Clin North Am. 18:465. 64. Frank AL. 1979. Hidrxido de calcio Medicamento bsico? Clnicas Odontolgicas de Norteamrica. Edt Interamericana. Edicin en Espaol. 4:685. 65. Frank AL. 1979. Calcium Hydroxide: The ultimate medicament?. Dent Clin North Am. 23:691. 66. Frank AL, Weine FS. 1973. Nonsurgical therapy for the perforative defect of internal resorption. J Am Dent Assoc. 87:863. 67. Freeman K, Ludington J, Jr; Svec TA, Pinero GJ, Hoover J. 1994. Continuosly infused calcium hydroxide: Its influence on hard tissue repair. J Endod. 20:272. 68. Fuss Z, Rafaeloff R, Tagger M, Szajkis S. 1996. Intracanal pH changes of calcium hydroxide pastes exposed to carbon dioxide in vitro. J Endod 22:362. 69. Fuss Z, Trope M. 1996. Root perforations: classification and treatment choices based on prognostic factors. Endod Dent Traumatol 12:255. 70. Gholston LR, Mattison GD. 1983. An endodontic-orthodontic technique for esthetic stabilization of externally resorbed teeth. Am J Orthod. 83:435. 71. Ghose LJ, Baghdady VS, Hikmat YM. 1987. Apexification of immature apices of pulpless permanent anterior teeth with calcium hydroxide. J Endod. 13:285.

72. Glass RL, Zander HA. 1949. Pulp Healing. J. Dent Rest 28:97. Tomado de: Ida K, Maseki T, Yamasaki M, Hirano S Nakamura H. 1989. The pH values of pulp-capping agents. J Endod. 15:365. 73. Goldberg F, Gurfinkel J. 1979. Analysis of the use of dycal with gutta-percha points as an endodontic filling technique. Oral Surg. 47:78. 74. Goldberg F, Massone E, Spielberg C. 1981. Comportamiento de la dentina y de la pulpa en contacto con el hidrxido de calcio. Estudio con microscopia electrnica de barrido. Rev. Asoc.Odont. Argent. 69:135.Tomado de: Mondragn JD. 1995. Endodoncia. Nueva Editorial Interamericana. Mxico. 75. Goldberg F, Massone E, Spielberg C. 1984. Evaluacin del puente dentinario despus de la pulpotoma y recubrimiento con hidrxido de calcio. J Endod. Vol 10. Tomado de: Mondragn JD. 1995. Endodoncia.Nueva Editorial Interamericana. Mxico. 76. Goon WW, Cohen S, Borer RF. 1986. External cervical root resorption following bleaching. J Endod. 12:414. 77. Goon WW, Lundergan WP. 1996. Tratamiento multidisciplinario para sanar un diente con furcacin perforada. J Endod. Edicin en Espaol. 2:43. 78. Granath LE. 1959. Nagra synpunkter pa behandlingen av traumatiserade incisiver pa barn. Odont Revy 10:272. Tomado de: Oswald RJ, VanHassel HJ. 1983. Calcium hydroxide root closure, en: Gerstein H. Techniques in clinical endodontics. Philadelphia. WB Saunders Co. pp. 162. 79. Green BL, Green ML, McFall WT, Jr. 1977. Calcium hydroxide and potassium nitrate as desensitizing agents for hypersensitive root surfaces. J Periodontol.48:667. 80. Gregoriou AP, Jeansonne BG, Musselman. 1994. Timing of calcium hydroxide therapy in the treatment of root resorption in replanted teeth in dogs. Endod Dent Traumatol 10:268. 81. Gnday M, Sazak H, Trkmen C. 1995. A scanning electron microscopic study of external root resorptionin replanted dog teeth. J Endod 21:269. 82. Gutmann JL, Fava LRG. 1991. Perspectives on periradicular healing using sealapex: a case report. Int Dent J. 24:135. 83. Gutmann JL, Fava LRG. 1992. Periradicular healing and apical closure of a non-vital tooth in the presence of bacterial contamination. Int Endod J 25:307. 84. Haga CS, Stern PH. 1993. Responses of osteoclastic cells (UMR 106) exposed to elevated extracellular calcium. J Endod. 19:462. 85. Harbert H. 1991. Generic tricalcium phosphate plugs: An adjunct in endodontics. J Endod.17:131. 86. Harbert H. 1996. One-step apexification without calcium hydroxide. J Endod. 22:690. 87. Harrington GW, Natkin E. 1979.External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. J Endod.5:344. 88. Harris WE. 1976. A simplified method of treatment for endodontic perforations. J Endod. 2:126. 89. Haskell EW, Stanley H, Goldman S. 1980. A new approach to vital root resection. J Periodontol. 51:217. 90. Hasselgren G, Kerekes K, Nellestam. 1982. pH changes in calcium hydroxide-covered dentin. J Endod .8:502. 91. Hasselgren G, Olsson B, Cvek M. 1988. Effects of calcium hydroxide and sodium hypochlorite on dissolution of necrotic porcine muscle tissue. J Endod. 14:125. 92. Hasselgren G, Reit C 1989. Emergency pulpotomy: pain relieving effect with and without the use of sedative dressing. J Endod .15:254. 93. Hattyasy D. 1966. Possibilities of the conservation of the damaged dental pulp. Int. Dent J. 16: 63. Tomado de: Lasala A. 1992.Endodoncia. 4ed. Editorial Salvat.pp.227.

94. Hayashi Y, Imai M. 1993. Ultrastructure of wound healing following direct pulp capping with calcium-b-glycerophosphate (Ca-BGP). J Oral Pathol Med.22: 411. 95. Hayashi Y, Imai M. 1995. Application of Ca-b-Glycerophosphate for artificial apical barrier formation. J Endod. 21:205. 96. Heithersay GS. 1970. Stimulation of root formation in incompletely developed pulpless teeth. Oral Surg. 29:620. 97. Heithersay GS. 1975. Calcium hydroxide in the treatment of pulpless teeth with associated pathology J Brit Endod Soc. 8:74. 98. Heling I. 1996. Efecto antimicrobiano de cuatro selladores radiculares dentro de los tbulos dentinarios. J Endod. Edicin en Espaol. 2:5. 99. Holland R. 1971. Histochemical response of amputed pulps to calcium hydroxide. Rev. Bras. Pesq. Med. Biol. 4:83.Tomado de: Holland y col. 1979. Root canal treatment with calcium hydroxide. I. Effect of overfilling and refilling. Oral Surg. 47:87. 100. Holland R, de Souza V, Russo MC. 1973. Healing process after root canal therapy in immature human teeth. Rev. Fac. Odontol. Aracatuba. 2:269. Tomado de: Holland y col. 1979. Root canal treatment with calcium hydroxide. Oral Surg. 47:87. 101. Holland R. 1975. Processo de reparo do coto pulpar e dos tecidos periapicais aps biopulpectomia e obturacao de canal com hidrxido de clcio ou xido de zinco e eugenol. Thesis Fac.Odont. Aracatuba. Brazil. 102. Holland R, de Mello W, Nery MJ, Bernab PFE, de Souza V. 1977. Reaction of human periapical tissue to pulp extirpation and immediate root canal filling with calcium hydroxide. J Endod. 3:63 103. Holland R, Nery MJ, de Mello W, de Souza V, Bernab PFE, Otoboni Filho JA. 1979a. Root canal treatment with calcium hydroxide. I. Effect of overfilling and refilling. Oral Surg. 47:87. 104. Holland R, Nery MJ, de Mello W, de Souza V, Bernab PFE, Otoboni Filho JA. 1979b. Root canal treatment with calcium hydroxide. II. Effect of instrumentation beyond the apices. Oral Surg. 47:93. 105. Holland R, Nery MJ, de Mello W, de Souza V, Bernab PFE, Otoboni Filho JA. 1979c. Root canal treatment with calcium hydroxide. III. Effect of debris and pressure filling. Oral Surg. 47:185. 106. Holland R, Pinheiro CE, de Mello W, Nery MJ, de Souza V. 1982. Histochemical analisys of the dog's dental pulp after pulp capping with calcium, barium, and strontium hydroxide. J Endod. 8:444. 107. Holland R, Alexandre AC, Murata SS, Dos Santos CA, Dezan E. 1995. Apical leakage following root canal dressing with calcium hydroxide. Endod Dent. Traumatol. 11:261. 108. Horning TG, Kessler JR. 1995. A comparison of three different root canal sealers when used to obturate a moisture-contaminated root canal system. J Endod. 21:354. 109. Hovland EJ, Dumsha TC. 1985. Leakage evaluation in vitro of the root canal sealer cement Sealapex. Int Endod J. 18:179. 110. Ida K, Maseki T, Yamasaki M, Hirano S, Nakamura H. 1989. The pH values of pulp-capping agents. J Endod. 15:365. 111. Ingle JI, Taintor JF. 1987. Endodoncia. 3ra. ed. Nueva Editorial Interamericana. Mxico. pp. 913. 112. Jacobsen EL, BeGole EA, Vitkus D, Daniel JC. 1987. An evaluation of two newly formulated calcium hydroxide cements: A leakage study. J Endod. 13:164. 113. Kaiser HJ. 1964. Management of wide open canals with calcium hydroxide. XXI Meeting de la AAE.(Asociacin Americana de Endodoncistas). Tomado de: Lasala A. 1984. Endodoncia. 3ed. Editorial Salvat. Barcelona. pp.525. 114. Kawakami T, Nakamura Ch, Hasegawa H, Eda S. 1987. Fate of 45Ca-labeled calcium hydroxide in a root canal filling paste embedded in rat subcutaneous tissues. J Endod. 13.220. 115. Kehoe J. 1987. pH reversal following in vitro bleching of pulpless teeth. J Endod. 13:6.

116. Klein SH, Levy BA. 1974. Histologic evaluation of induced apical closure of human pulpless tooth. Oral Surg. 38.954. 117. Krell K, Madison S. 1985. The use of the messing gun in placing calcium hydroxide powder. J Endod. 11:233. 118. Kronfeld R. 1933. Histopathology of the teeth and their surrounding structures. Philadelphia. Lea and Febiger. Tomado de: Webber RT. 1983. Traumatic injures and the expanded endodontic role of calcium hydroxide, en: Gerstein H. Techniques in clinical endodontics. Philadelphia. WB Saunders Co. pp. 172. 119. Lado EA, Stanley HR, Weisman MI. 1983. Cervical resorption in bleached teeth. Oral Surg. 55:78. 120. Langeland K, Rodrigues H, Dowden W. 1974. Periodontal disease, bacteria, and pulpal histopathology. Oral Surg. 37:257. 121. Langeland K. 1981. Management of the inflamed pulp associated with deep carious lesion. J Endod. 7:169. 122. Lasala A. 1979. Anlisis de los diferentes materiales para la obturacin. Endodoncia. Organo oficial de la SVE. pp. 1:14. 123. Lasala A. 1984. Endodoncia. 3ed. Barcelona. Editorial Salvat. pp 624. 124. Lasala A. 1992. Endodoncia. 4ed. Barcelona. Editorial Salvat. pp 659. 125. Leonardo MR, Leal MJ, Filho APS. 1980. Pulpectomy: immediate root canal filling with calcium hydroxide. Oral Surg. 49:441. 126. Leonardo MR, Silva LAB, Utrilla LS, Assed S, Ether SS. 1997. Calcium hydroxide root canal sealers- Histopathologic evaluation of apical and periapical repair after endodontic treatment. J Endod. 23:428. 127. Levin MP, Yearwood LL, Carpenter WN. 1973. The desensitizing effect of calcium hydroxide and magnesium hydroxide on hypersensitive dentin. Oral Surg. 35.741. 128. Limkangwalmongkol S, Abbott PV, Sandler AB. 1992. Apical dye penetration with four root canal sealers and gutta-percha using longitudinal sectioning. J Endod. 18:535. 129. Ludlow MO. 1979. Apical Closure after nonsurgical apical curettage J Endod. 5:151. 130. Maisto OA, Capurro MA. 1964. Obturacin de conductos radiculares con hidrxido de calcio-iodoformo. Rev Asoc.Odont Argent 52:167. 131. Mackie IC, Bentley EM, Worthington HV. 1988. The closure of open apices in non-vital immature incisor teeth. Br. Dent.J. 165:169. 132. Mackie IC, Hill FJ, Worthington HV. 1994. Comparison of two calcium hydroxide pastes used for endodontic treatment of non-vital immature incisor teeth. Endod dent Traumatol 10:88. 133. Madison S, Wilcox LR. 1988. An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth. Part III. In vivo study. J Endod. 14:455. 134. Malueg L, Johnson W. 1995. SEM examination of apical root resorption due to periapical inflamation. J Endod. 21(abstract PC 30):238. 135. Manfredi EE, 1961. Reaccin pulpar en casos de exposicin y recubrimiento experimental. Ann. Espaoles de Odontostomat. 20:310. Tomado de: Lasala A. 1992. Endodoncia. 4 ed. Barcelona. Editorial Salvat. 235 pp. 136. Margelos J, Eliades G, Verdelis C, Palaghias G. 1997. Interaction of calcium hydroxide with zinc oxide-eugenol type sealers. A potential clinical problem. J Endod. 23:43. 137. Marmasse A. 1961. Dentisterie Opratorie. Tomo I. 2ed.J.B. Bailliere et fil. Pars. pp.300. Tomado de: Lasala A. 1984. Endodoncia. 3ed. Barcelona. Editorial Salvat.pp. 525. 138. Martnez O. 1978. Induccin al cierre apical en dientes sin vitalidad pulpar. Trabajo presentado para ascender a la categora de profesor agregado. Universidad Central de Venezuela.pp.175.

139. Massoud AG, Hamdy TM. 1987. Sealability of calcium hydroxide sealers in curved and straight canals. J Endod. 13(abstract # 37):137. 140. Matsumoto K, Inoue K, Matsumoto A. 1989. The effect of newly developed root canal sealers on dental pulp cells in primary culture. J Endod. 15:60. 141. McKenzei C, Hanks C, Corcoran J, Ellison R. 1995. Difusin del hidrxido de calcio a travs de la dentina: permeabilidad del ion hidroxyl in vitro. J Endod Edicin en Espaol. 1(abstract):61. 142. Meryon SD, Brook AM. 1990. In vitro comparison of the cytotoxicity of twelve endodontic materials using a new technique. Int Endod J 23:203. 143. Mrida HD. 1984. Estudio al microscpio electrnico del puente dentinario en pulpotomas con hidrxido de calcio. Trabajo presentado para obtener el grado de Magister. Universidad Central de Venezuela. pp. 384. 144. Metzler RS, Montgomery S. 1989. The effectiveness of ultrasonics and calcium hydroxide for the debridement of human mandibular molars. J Endod. 15:373. 145. Mitchell DF, Shankwalker GB. 1958. Osteogenic potential of calcium hydroxide and other materials in soft tissue and bond wounds. J Dent Res. 37:1157.Tomado de: Goldberg F. 1979. Analysis of the use of dycal with gutta-percha points as an endodontic filling technique. Oral Surg. 47:78. 146. Mittal M, Chandra S, Chandra S. 1995. Comparative tissue toxicity evaluation of four endodontic sealers. J Endod. 21:622. 147. Mjor IA, Finn SB, Quigley MB. 1961. The effects of calcium hydroxide and amalgam on non-carious, vital dentine. Arch. Oral Biol. 3:283.Tomado de: Levin MP, Yearwood LL, Carpenter W. 1972. The desensitizing effect of calcium hydroxide and magnesium hydroxide on hypersensitive dentin. Oral Surg. 35:741. 148. Mondragn JD. 1995. Endodoncia. Nueva Editorial Interamericana. Mxico.pp.250. 149. Montgomery S. 1984. External cervical resorption after bleaching a pulpless tooth. Oral Surg. 57:203. 150. Morgan RW, Carnes DL, Jr; Montgomery S. 1991. The solvent effects of calcium hydroxide irrigating solution on bovine pulp tissue. J Endod 17:165. 151. Naranjo D. 1991. Bases biolgicas de la induccin al cierre apical. Trabajo especial de grado. pp. 100. 152. Nevins AJ, Finkelstein F, Borden BG, Laporta R. 1976. Revitalization of pulpless open apex teeth in rhesus monkeys, using collagen-calcium phosphate gel. J Endod. 2:159. 153. Nevins A, Wrobel W, Valachovic R, Finkelstein F. 1977. Hard tissue induction into pulpless open-apex teeth using collagen-calcium phosphate gel. J Endod. 3:431. 154. Nevins AJ, Finkelstein F, Laporta R, Borden BG. 1978. Induction of hard tissue into pulpless open-apex teeth using collagen-calcium phosphate gel. J Endod. 4:76. 155. Olgart L. 1974. Excitation of intradental sensory units by pharmacologic agents. Acta Physiol Scand. 92: 48. Tomado de: Trowbridge, Edwall L, Panopoulos P. 1982. Effect of zinc oxide-eugenol and calcium hydroxide on intradental nerve activity. J Endod. 8: 403. 156. Ohara P, Torabinejad M, Kettering J. 1992. Antibacterial effects of various endodontic irrigants and medicaments on anaerobes. J Endod. 18(abstract #13):190. 157. Ohara P, Torabinejad M, Kettering J. 1993. Antibacterial effects of various endodontic medicaments on selected anaerobic bacteria J Endod. 19:498. 158. qrstavik D, Haapasalo M. 1990. Disinfection by endodontic irrigants and dressing of experimentally infected dentinal tubules. Endod. Dent. Traumatol.6:142. 159. qrstavik D, Kerekes K, Molven O. 1991. Effects of extensive apical reaming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection during treatment of apical periodontitis: a pilot study Int Endod J. 24:1 160. Ostos MJ, Gonzlez E. 1993. Traumatismos de los incisivos permanentes en pacientes infantiles. Quintessence(ed. Esp).6:191. 161. Oswald RJ. 1979. Accidentes en procedimientos endodnticos y su tratamiento. Clnicas Odontolgicas de Norteamrica. Editorial Interamericana. Edicin en Espaol. 4:609. 162. Oswald RJ. 1979. Procedural accidents and their repair.Dent Clin North Am. 23:593.

163. Oswald RJ, Van Hassel HJ. 1983. Calcium Hydroxide root closure.En: Gerstein H. Techniques in clinical Endodontics. Philadelphia WB Saunders Co. pp. 162-171 164. zata F, Riskin B, Erdilek N, Aktener , Tuncer AV. 1987. Comparison of calcium hydroxide and formocresol pulpotomies in primary teeth in lambs: preliminary study. J Endod. 13:328. 165. Pameijer CH, Stanley HR. 1995. Histopathology of pulp-exposures in subhuman primates capped with UltraBlend. Artculo Clnico indito. 166. Parashos P. 1997. Apexification: Case report. Austr Dent J. 42:43. 167. Pascon EA, Spangberg LS, Langeland K. 1987. Biocompatibility of endodontic sealers. J Endod. 13(abstract #36):136. 168. Pashley DH, O'meara JA, Williams EC, Kepler EE. 1985. Dentin permeability: Effects of cavity varnishes and bases. J Prosthet Dent.53:511. 169. Pereira JC, Stanley HR.1981. Pulp capping: influence of the exposure site on pulp healinghistologic and radiographic study in dogs' pulp. J Endod.7:213. 170. Piekoff MD, Trott JR. 1976.Apexification: Report of case. J Endod. 2:182. 171. Pissiotis E, Spangberg LS. 1990. Biological evaluation of collagen gels containing calcium hydroxide and hydroxyapatite. J Endod. 16:468. 172. Pitt Ford TR, Rowe AHR. 1989. A new root canal sealer based on calcium hydroxide. J Endod. 15:286. 173. Porkaew P, Barfiel R, Retief H, Lacefield WR, Soong S. 1989. Apical seal following intracanal medication with calcium hydroxide. J Endod. 15(abstract #36):177. 174. Porkaew P, Retief H, Barfield RD, Lacefield W, Soong S. 1990. Effects of calcium hydroxide paste as a intracanal medicament on apical seal. J Endod. 16:369. 175. Rabie G, Trope M, Tronstad L. 1988. Treatment of a maxillary canine with external inflammatory root resorption. J Endod. 14:101. 176. Rankow HJ, Krasner PR. 1996. Endodontic applications of guided tissue regeneration in endodontic surgery. J Endod. 22:34. 177. Rimmer A. 1991. Intracanal medications and antibiotics in the control of Inter-appointment flare-ups. Quintessence Int. 22:997. 178. Rivera EM, Williams K. 1994. Placement of calcium hydroxide in simulated canals: comparison of glycerin versus water. J Endod. 20:445. 179. Rodrguez-Ponce A, Lpez A, Gmez AV, Sierra RP. 1991. Microscopa electrnica de barrido aplicada al estudio de diversos selladores de conductos radiculares. Endodoncia. 9:189. 180. Rothier A, Leonardo MR, Bonetti I, Jr; Mendes A. 1987. Leakage evaluation in vitro of two calcium hydroxide and two zinc oxide- eugenol-based sealers. J Endod. 13:336. 181. Rotstein I, Friedman S, Katz J. 1990. Apical closure of mature molar roots with the use of calcium hydroxide. Oral Surg. 70:656. 182. Safavi KE, Dowden WE, Intracaso JH, Langeland KA. 1985. Comparison of antimicrobial effects of calcium hydroxide and iodine-potassium iodide. J Endod 11:454. 183. Safavi KE, Spangberg I, Langeland KA. 1990. Root canal dentinal tubule desinfection J Endod. 16:207. 184. Safavi KE, Nichols FC. 1993. Effect of calcium hydroxide on bacterial lipopolysaccharide. J Endod. 19:76. 185. Safavi KE, Nichols FC. 1994. Alteration of biological properties on bacterial lipopolysaccharide by calcium hydroxide treatment. J Endod. 20:127. 186. Saunders EM, Saunders WP. 1995. Long-term coronal leakage of JSQuickfill root fillings with sealapex and apexit sealers. Endod Dent Traumatol. 11:181. 187. Sazak H, Gnday M, Alatli C. 1996. Effect of calcium hydroxide and combinations of ledermix and calcium hydroxide on inflamed pulp in dog teeth. J Endod. 22:447. 188. Schroder U, Granath LE. 1972. Early reaction of intact human teeth to calcium hydroxide following experimental pulpotomy and its significance to the development of hard tissue barrier. Odontologisk Revy. 22:379. Tomado de: Stanley HR, Pameijer. 1997. Dentistry's Friend: Calcium Hydroxide. Operative Dentistry. 22:1

189. Schumacher J, Rutledge R. 1993. An alternative to apexification. J Endod. 19:529. 190. Sciaky I, Pisanti S. 1960. Localization of calcium placed over amputed pulps in dog's teeth. J Dent Res. 39:1128. Tomado de: Seltzer S, Bender I. 1987. La Pulpa Dental. 3ra. ed. Edt. El Manual moderno. Mxico. pp. 275. 191. Segura JJ, Llamas R, Rubio-Manzanares AJ, Jimenez-Planas A, Guerrero JM, Calvo JR. 1997. Calcium Hydroxide inhibits substrate adherence capacity of macrophages. J Endod. 23:444. 192. Seltzer S, Bender IB. 1958. Some influence affecting repair of the exposed pulp of dog's teeth J. Dent. Res 37:678. Tomado de: Ida K, Maseki T, Yamasaki M, Hirano S, NakamurH. 1989. The pH values of capping agents. J Endod. 15:365. 193. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. 1963. The interrelationship of pulp and periodontal disease. Oral Surg. 16:1474. 194. Seltzer S, Bender I. 1987. La pulpa Dental. 3ra. Ed. Edt. El Manual moderno. Mxico. pp 427. 195. Shabahang S, Boyne PJ, Abedi HR, McMillan P, Torabinejad M. 1997. Apexification in immature dog teeth using osteogenic protein-1, mineral trioxide aggregate, and calcium hydroxide. J Endod. 23(abstract OR63):265. 196. Shiveley J, Reader A, Beck FM, Melfi R, Meyers W. 1985. An in vitro autoradiographic study comparing the apical seal of uncatalyzed dycal to Grossman's sealers. J Endod. 11:62. 197. Shubich I, Miklos FL, Rapp R, Draus FJ. 1978. Release of calcium ions from pulp-capping materials. J Endod. 4:242. 198. Sidley CG. 1990. Endodontic management of the avulsed tooth and tooth transplantation. Alpha Omegan 83(suppl. 4):60. Tomado de: Dumsha T, Hovland J. 1995. Evaluation of long-term calcium hydroxide treatment in avulsed teeth- an in vivo study. Int. Endod J.28:7. 199. Simon JH, Glick DH, Frank AL. 1972. The relationship of endodontic-periodontic lesions. J Periodontol. 43:202. 200. Sinai I. 1977. Endodontic perforations: Their prognosis and treatment. J Am Dent Assoc. 95:90. 201. Sinai I, Romea D, Glassman G, Morse D, Fantasia J, Furst L. 1989. An evaluation of tricalcium phosphate as a treatment for endodontic perforations. J Endod. 15:399. 202. Sigurdsson A, Stancill R, Madison S. 1992. Intracanal placement of Ca(OH)2: A comparison of techniques. J Endod. 18:387. 203. Siqueira JF, Jr; Fraga RC, Garcia PF. 1995. Evaluation of sealing ability, pH and flow rate of three calcium hydroxide-based sealers. Endod Dent Traumatol. 11:225. 204. Siqueira JF, Jr; Uzeda M. 1996. Disinfection by calcium hydroxide pastes of dentinal tubules infected with two obligate and one facultative anaerobic bacteria. J Endod. 22:674. 205. Siragusa M, Racciatti G, Spoletti P. 1997. The sealing ability of sealapex and apexit. J Endod. 23(abstract #17):253. 206. Sjgren U, Figdor D, Spangberg L, Sundqvist G. .1991 The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J .24:119. 207. Solomon Ch, Notaro P, Kellert M. 1989. External root resorption- Fact or Fancy. J Endod. 15:219. 208. Sonat B, Dalat D, Gnhan O. 1990. Periapical tissue reaction to root filling with sealapex. Int Endod J. 23:46. 209. Souza V, Bernabe PFE, Holland R. 1989. Tratamento nao cirurgico de dentes com lesoes periapicais. Revista Brasileira de odontologa.46:38. 210. Staehle HJ, Spiess V, Heinecke A, Mller HP. 1995. Effect of root canal filling materials containing calcium hydroxide on the alkalinity of root dentin. Endod Dent traumatol. 11:163. 211. Stanley HR. 1989. Pulp capping: conserving the dental pulp- Can it be done? Is it worth it? Oral Surg. 68:628.

212. Stanley HR, Pameijer CH. 1997. Dentistry's friend: Calcium Hydroxide. Operative Dent. 22: 1. 213. Stasny GL, Remeikis NA, Stroner WF. 1989. Twelve-year follow-up of a replanted incisor. J Endod 15: 40. 214. Steiner JC, Dow PR, Cathey GM. 1968. Inducing root end closure of non-vital permanent teeth J Dent Child. 35:47. 215. Stevens RH, Grossman LI. 1983. Evaluation of the antimicrobial potential of calcium hydroxide as an intracanal medicament. J Endod 9:372. 216. Stuart KG, Miller CH, Brown CE, Jr; Newton CW. 1991 The comparative antimicrobial effect of calcium hydroxide Oral Surg. 72:101. 217. Sundqvist G, Johansson E, Sjgren U. 1989. Prevalence of black-pigmented bacteroides species in root canal infections. J Endod 15:13. 218. Suzuki M, Goto G, Jordan RE. 1973. Pulpal response to pin placement. J Am Dent Assoc. 87:636. 219. Swinyard EA. 1980. Diagnostic Drugs. en: Oson A, Chose GD, Gennaro AR et al. Eds. Remington's pharmaceutical sciences. 16th ed. pp.1212.Tomado de: Alacam T, Grgl G, mrl H. 1990.Evaluation of diagnostic radiopaque contrast materials used with calcium hydroxide. J Endod. 16:365. 220. Tay WM. 1995. An Update on glass-ionomer cements. Dental Update.22:283. 221. Torabinejad M, Walton RE. 1991 Urgencias endodnticas. En : Walton RE, Torabinejad M. Endodoncia Principios y prctica clnica. Ed Interamericana. McGraw-Hill. Mxico. pp. 311-315. 222. Torneck CD, Smith JS, Grindall P. 1973. Biologic effects of endodontic procedures on developing incisor teeth. Part.IV. Effect of debridement procedures and calcium hydroxidecamphorated parachlorophenol paste in the treatment of experimentally induced pulp and periapical disease. Oral Surg. 35:541. 223. Torneck CD. 1974. Changes in the fine structure of the dental pulp in human caries pulpitis. 2. Inflamatory infiltrate. J Oral Pathol 3: 83. 224. Torneck CD, Wagner D. 1980. The effect of a calcium hydroxide cavity liner on early cell division in the pulp subsequent to cavity preparation and restoration J Endod. 6:719. Tomado de: Walton RE, Torabinejad M. Endodoncia. Principios y prctica clnica: Tratamiento de la caries profunda. Edt Interamericana. McGraw-Hill. Mxico. pp. 379-396. 225. Torneck CD, Moe H, Howley T. 1983. The effect of calcium hydroxide on pulp fibroblasts in vitro. J Endod. 9:131. Tomado de: Walton RE, Torabinejad M. Endodoncia. Principios y prctica clnica: Tratamiento de la caries profunda. Edt. Interamericana. McGraw-Hill. Mxico. pp. 379396. 226. Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson L, Riis I. 1981. pH changes in the dental tissues after root canal filling with calcium hydroxide. J Endod 7:17. 227. Tronstad L, Yang ZP, Trope M, Barnett F, Hammond BF. 1985. Controlled release of medicaments in endodontic therapy. Endod Dent Traumatol. 1:130. 228. Tronstad L. 1988. Root resorption- etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol. 4:241. 229. Trope M. 1990. Relationship of intracanal medicaments to endodontic flare-ups. Endod Dent Traumatol. 6:226. 230. Trope M. 1991. Flare-up rate of single visit endodontics. Int Endod J. 24:24 231. Trope M, Yesilsoy C, Koren L, Moshonov J, Friedman S. 1992. Effect of different endodontic treatment protocols on periodontal repair and root resorption of replanted dog teeth. J Endod. 18: 492. 232. Trope M, Moshonov J, Nissan R, Buxt P, Yesilsoy C. 1995. Short vs. Long-term calcium hydroxide of established inflammatory root resorption in replanted dog teeth. Endod Dent Traumatol. 11:124. 233. Trowbridge H, Edwall L, Panopoulos P. 1982. Effect of zinc oxide-eugenol and calcium hydroxide on intradental nerve activity. J Endod. 8:403.

234. Trowbridge HO. 1991. Endodoncia preventiva: proteccin pulpar. En: Walton RE, Torabinejad M. Endodoncia principios y prctica clnica. Edt.Interamericana-McGraw-Hill. Mxico. pp. 361-377. 235. Turner P. 1976. Periodontal Endodontic lesions and their management. J Can Dent Assoc. 42:506. 236. Wakabayashi H, Horikawa W, Funato A, Onodera A, Matsumoto K. 1993. Bio-microscopical observation of dystrophic calcification induced by calcium hydroxide. Endod. Dent traumatol. 9:165. 237. Webber RT. 1983.Traumatic injuries and the expanded endodontic role of calcium hydroxide. En: Gerstein H. Techniques in clinical Endodontics Philadelphia.WB Saunders Co. pp. 172-258. 238. Weine FS. 1989. Teraputica Endodntica. 4ta.ed. Salvat Editores S.A. Barcelona. 239. Weine FS. 1976. Endodontic Therapy. 2nd.ed CV Mosby Co. St Louis. pp 132. 240. Weisenseel JA, Jr; Hicks, Pelleu G, Jr. 1987. Calcium hydroxide as an apical barrier. J Endod. 13:1. 241. Wilson DE, Zerr MA, Rivera EM, Drake DR. 1997. Longevity of antimicrobial activity of calcium hydroxide in vitro. J Endod. 23(abstract PR20):271 242. Yang S, Rivera EM, Walton RE, Baumgardner KR. 1996. Canal debridement: effectiveness of sodium hypochlorite and calcium hydroxide as medicaments. J Endod. 22:521. 243. Yang S, Rivera EM, Baumgardner KR, Walton RE. 1994. Anaerobic tissue dissolving ability of calcium hydroxide and sodium hypochlorite.J Endod. 20(abstract # 59):203 244. Yoshida M, Fukushima J, Yamamoto K, Ogawa K, Toda T, SagawaH. 1987. Correlation between clinical symptoms and microorganisms isolated from root canals of teeth with periapical pathosis. J Endod. 13:24. 245. Yoshiba K, Yoshiba N, Iwaku M. 1994. Histological observations of hard tissue barrier formation in amputated dental pulp capped with a-tricalcium phosphate containing calcium hydroxide. Endod Dent Traumatol. 10:113. 246. Zachrisson BU, Jacobsen I. 1975. Long-term prognosis of 66 permanent anterior teeth with root fracture. Scand J. Dent Res. 83:345. Tomado de: Bakland LK. 1987. Lesiones Traumticas, en: Ingle JI, Taintor JF. Endodoncia. 3era. Ed. Editorial Interamericana. Mxico. pp. 733. 247. Zmener O, Guglielmotti MB, Cabrini RL. 1988. Biocompatibility of two calcium hydroxidebased endodontic sealers: a quantitative study in the subcutaneous connective tissue of the rat. J endod. 14:229.