ROBERTO F.

GALLO
ENFOQUE DEL PACIENTE CON PALPITACIONES

¿Tiene el paciente una arritmia cardíaca?

¿Cuáles son las consecuencias de la arritmia?

¿Tiene el paciente problemas cardíacos asociados?

¿Cuál es la causa de la arritmia?

¿Debe hacerse algo?

 ETIOLOGÍA
CARDÍACAS HÁBITOS
Miocardiopatía Cocaína
Shunts Cardíaco y extracardíaco Anfetaminas
Enfermedad Valvular Cafeína
Marcapasos Nicotina
Mixoma auricular
DESÓRDENES METABÓLICOS
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
Hipoglicemia
Ataque de pánico
Desorden generalizado de ansiedad Tirotoxicosis
Somatización Feocromocitoma
Depresión
ESTADOS CON ALTO GASTO CARDÍACO
MEDICAMENTOS
Anemia Enfermedad de Paget
Agentes simpaticomiméticos Embarazo Fiebre
Vasodilatadores
Drogas anticolinérgicas EXCESO DE CATECOLAMINAS
Retiro de Beta bloqueantes Estres Ejercicio

Weber, BE, Kapoor, WN, Am J Med 1996; 100:138

 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA

Edad
“Flip-flopping”
Temblor en el pecho
Golpe en el cuello “Frog sign”
Inicio y terminación
Palpitaciones posicionales
Palpitaciones que se asocian con síncope
Enfermedad psiquiátrica
Medicaciones y hábitos
Otros desórdenes médicos
Examen físico
EVALUACIÓN

Electrocardiograma

Laboratorio

Otras pruebas:
Holter
Pruebas electrofisiológicas
 PISTA ELECTROCARDIOGRAFICA DE CAUSAS DE PALPITACIONES
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
PR corto, onda delta
P mitral, Hipertrofia ventricular izquierda,
despolarización auricular prematura
Despolarizacion prematura ventricular,
bloqueo de rama izquierda con eje positivo
(en pacientes sin enfermedad estructural)
Despolarizacion prematura ventricular,
bloqueo de rama derecho con eje positivo
(en pacientes sin enfermedad estructural)
Onda Q
Bloqueo cardíaco completo
Intervalo QT largo
Inversión de onda T en V2
CAUSA SUGERIDA
Taquicardia auriculoventricular por reentrada
Fibrilación Auricular
Taquicardia ventricular idiopática, tipo tracto de
salida ventricular derecho
Taquicardia ventricular idiopática, tipo
ventricular izquierdo
Despolarización ventricular prematura,
Taquicardia ventricular no sostenida o sostenida
Despolarización ventricular prematura,
Taquicardia ventricular polimorfa
Taquicardia ventricular polimorfa
Displasia ventricular derecha arritmógena
Zimetbaum, P, Josephson, ME, N Engl J Med 1998;338:1369
 INDICACIONES PARA MONITOREO AMBULATORIO ECG PARA EVALUAR
SÍNTOMAS POSIBLEMENTE RELACIONADO A PERTURBACIONES DEL RITMO

1. Pacientes con síncope inexplicado, pre-síncope, o vértigo episódico

Clase I en quien la causa no es evidente.
2. Pacientes con palpitación recurrente inexplicada.

1. Pacientes con respiración episódica corta, dolor del pecho, o fatiga

que no se explican de otra manera.
2. Pacientes con eventos neurológicos con fibrilación auricular
Clase II transitoria o sospecha de flutter.
3. Pacientes con síntomas como síncope, pre-síncope, vértigo
episódico, o palpitación en quien una causa probable de otra cosa
que una arritmia se ha identificado pero en quien los síntomas
persisten a pesar del tratamiento de esa otra causa.
1. Pacientes con síntomas como síncope, pre-síncope, vértigo
episódico, o palpitación en quienes han sido identificado otras
Clase III causas por historia, examen físico, o prueba del laboratorio.
2. Pacientes con ACV, sin otra evidencia de arritmia.
CLASIFICACION CLINICA DE LAS ARRITMIAS

RITMOS RAPIDOS

 Taquicardia sinusal

 Fluter

 Taquicardia Paroxística Supraventricular

 Taquicardia ventricular
 ALETEO AURICULAR
PATOLOGÍA TORÁCICA
SI AGUDA NO

FC HASTA ¿ANTICOAGULAR? AMIODARONA

RESOLVER EV
CARDIOVERSIÓN
DILTIAZEM ELÉCTRICA
EV
MANTENER
FALLA VI ANTICOAGULACIÓN
DIGOXINA 4 SEMANAS

MANTENIMIENTO

FLECAINIDA PROPAFENONA AMIODARONA

ABLACIÓN
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR

TPS

ESTIMULACIÓN
SHOCK VAGAL

CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA ADENOSINA

VERAPAMIL
CLASIFICACION CLINICA DE LAS ARRITMIAS

RITMOS IRREGULARES

 Extrasístoles

 Fibilación Auricular
 ARRITIMIA VENTRICULAR BENIGNA

SINTOMÁTICAS ASINTOMÁTICAS

ß BLOQUEANTES
SIN TRATAMIENTO

PROPAFENONA

FLECAINIDA

MEXILETINA
 EXTRASISTOLIA SUPRAVENTRICULAR

EXTRASÍSTOLES
ÁCIDO-BASE AURICULARES ISQUEMIA
ENF. PULMONAR SUPRAVENTRICULARES PERICARDITIS
TÓXICOS TRAST. ELECT.
STRESS DROGAS
SINTOMÁTICAS

NO SI ¿SEDANTES?

ICC SI
SIN TTO.
NO DIGOXINA

SALVAS DE
FA / AA NADOLOL

FLECAINIDA

PROPAFENONA

AMIODARONA
PREVALECENCIA DE LA FA EN RELACIÓN
CON LA EDAD Y EL SEXO

VARONES MUJERES
25 – 54 AÑOS 0,26% 0,22%
55 – 64 AÑOS 3,79% 2,99%
≥ 65 AÑOS 3% 5%
 TIPOS DE FA

CON CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

Reumática
VALVULAR
No reumática

 Hipertensión
 Isquemia
 Chagas
 Miocardiopatías (dilatada, hipertrófica, restrictiva)
NO  Cardiopatías congénitas (CIA)
VALVULAR  Cirugía cardíaca
 Tumores cardíacos
 Enfermedades del pericardio
 Dilatación auricular idiopática
 TIPOS DE FA

SIN CARDIOPATÍA

AUTONÓMICA (VAGAL, ADRENÉRGICA )

NO AUTONÓMICA (VERDADERA FA IDIOPÁTICA)

 Hipertiroidismo
 Alcoholismo
 Diabetes
 Fiebre
ASOCIADA A
 Hipotermia
SITUACIONES CLÍNICAS
IDENTIFICABLES  Alteraciones hidroelectrolíticas
 EPOC
 Cocaína
 Traumatismos
 PRESENTACIÒN CLÌNICA

 Disnea (52%)

 Dolor Torácico (34%)

 Palpitaciones (26%)

 Síncope (19%)

 4% de la población > 60 años asintomática

 Sospecha FA pacientes con episodios

recurrentes de palpitaciones irregulares,
agravamiento IC, crisis de fatigabilidad sin
explicación ACV embólico o embolia
sistémica
FIBILACIÓN AURICULAR

PRESENTACIÓN CLINICA

 Primer episodio
 Paroxística
 Persistente
 Permanente
 DISMINUCIÓN DE LOS FACTORES DE
RIESGO PARA FA

Control de los factores de riesgo cardiovascular

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Evaluación periódica y tratamiento oportuno de las

valvulopatías y de las cardiopatías congénitas (CIA)

Profilaxis y tratamiento precoz de la cardiopatía

reumática.
REVERSIÓN DE LAS SITUACIONES CLÍNICAS CONDICIONANTES
O PRECIPITANTES DE LOS EPISODIOS DE FA

 Detección y tratamiento de la tirotoxicosis.

 Prevención y tratamiento del alcoholismo,

tabaquismo y drogadicción.

 Adecuado control de entidades como:

enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
anemia, trastornos hidroelectrolíticos, etc.
 RESTAURACIÓN DEL RITMO SINUSAL

 Tratamiento del episodio agudo

 Restauración programada del ritmo sinusal:

• Eléctrica
• Farmacológica
• Quirúrgica
MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL

 Farmacológico

 Eléctrico

 Ablación por radiofrecuencia

 TERAPIAS DE ELECCIÓN FRENTE A LA FA

SIN ENFERMEDAD ENFERMEDAD HIPERTROFIA

DISFUNCIÓN VI
CARDÍACA ISQUÉMICA VENTRICULAR IZQ.
SEVERA ICC
ESTRUCTURAL CARDÍACA LEVE A MODERADA

PRIMERA ELECCIÓN PRIMERA ELECCIÓN PRIMERA ELECCIÓN PRIMERA ELECCIÓN

DROGAS CLASE IC DROGAS CLASE II + III DROGAS CLASE IC DROGAS CLASE III

SEGUNDA ELECCIÓN SEGUNDA ELECCIÓN SEGUNDA ELECCIÓN

DROGAS CLASE IA
DROGAS CLASE IA
DROGAS CLASE III DROGAS CLASE II + III
DROGAS CLASE II + III
DROGAS CLASE III

DECISIÓN DEL ALGORITMO EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR

PARA MANTENER EL RITMO SINUSAL
(MODIFICADO POR REIFFEL, J.A.)
CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR

 Farmacológica

 Ablación por radiofrecuencia

del nòdulo AV
ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
FIBRILACIÓN AURICULAR

CONTROL DE LA FRECUENCIA

ß-BLOQUEANTES
ANTAGONISTAS CÁLCICOS
DIGOXINA
AMIODARONA
ABLACIÓN EN EL NÓDULO SINO AURICULAR
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO
DE EMBOLIAS EN LOS PACIENTES CON FA

 Edad > 60 años

 Sexo femenino
 Valvulopatía mitral reumática
 Antecedentes de embolia
 Prótesis valvulares
 Cardiopatía dilatada, hipertrófica, hipertensiva o isquémica
 ICC
 Dilatación auricular izquierda
 Calcificación del anillo mitral
 TERAPÉUTICA ANTITROMBÓTICA RECOMENDADA
PARA LA ENFERMEDAD MITRAL REUMÁTICA

AGENTE
ENTIDAD CLÍNICA OBJETIVO
ANTITROMBÓTICO

EM + FA PAROXÍSTICA
DICUMARÍNICOS RIN: 2 - 3
O CRÓNICA

EM O IM + EMBOLIA
DICUMARÍNICOS RIN: 3 – 3,5
PREVIA

EM O IM + EMBOLIA DICUMARÍNICOS +
RIN: 3 – 3,5
RECURRENTE DIPIRIDAMOL
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN LA FA CRÓNICA

FA crónica aislada (sin cardiopatía estructural y sin

factores de riesgo embólico)
< 65 años: Aspirina 325 mg/día o no recibir tratamiento
65 a 75 años: Aspirina o Warfarina

FA en > 75 años o asociadas con factores de riesgo

Anticoagulación oral. Objetivo RIN entre 2 y 3
 FIBRILACIÓN AURICULAR

AGUDA
+ DE 24 Hs.

DESCOMPENSADA COMPENSADA

CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA

SI PROPAFENONA INTERNAR
24 Hs.

AI < 45
PAT. NEG. PREVIOS

ANTICOAGULAR AMIODARONA
NO EV

FA CRÓNICA
 FIBRILACIÓN AURICULAR CRÓNICA

ANTICOAGULAR + DE 1 MES TRATAMIENTO

ICC

CONTROLAR LA FC

CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA

AMIODARONA ANTICOAGULAR MAL

6 SEMANAS TOLERADA

MANTENIMIENTO
REINTENTAR CARDIOVERSIÓN SI
ELÉCTRICA
FLECAINIDA

PROPAFENONA
MAL
TOLERADA
AMIODARONA
ABLACIÓN DEL
NODO A-V
CLASIFICACION CLINICA DE LAS ARRITMIAS

RITMOS LENTOS

 Bradicardia Sinusal

 Bloqueos Aurículo-Ventriculares
 BLOQUEO AV DE 2do GRADO

TIPO I TIPO II

QRS ANGOSTO QRS ANCHO QRS ANGOSTO QRS ANCHO

SINTOMÁTICO SINTOMÁTICO
SINTOMÁTICO
ASINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO

MP MP EEF INV.
HIS NO INV. MP

HV NORMAL

HV PROLONGADO SUPRAHISIANO INFRAHISIANO

SEGUIMIENTO EEF INV. SEGUIMIENTO

CLÍNICO CLÍNICO
MP MP
 BLOQUEO AV DE 3er GRADO

QRS ANGOSTO QRS ANCHO

ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO

EVALUACIÓN CLÍNICA

EJERCICIO
HOLTER
¿EEF?
+
MP
-
SEG. CLÍNICO