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Fraturas da difise do mero

As fraturas da difise do mero apresentam uma incidncia de 2% de todas as fraturas e constituem 20% das fraturas do mero do adulto. A maioria das fraturas desse tipo ocorre em seu tero mdio (60%), seguido pelos teros proximal (30%) e distal (10%).

Anatomia
A difise do mero estende-se proximalmente desde a borda superior do msculo peitoral maior at a regio supracondiliana distalmente. No tero mdio, ntero-lateralmente, apresenta-se a tuberosidade deltide e, posteriormente a tuberosidade, est o sulco para o nervo radial. O nervo radial vem descendo em curso espiroidal de medial e posterior para lateral, sendo protegido do contato direto com o mero nessa regio pelos msculos trceps e braquial. O brao dividido nos compartimentos anterior e posterior. No compartimento anterior, esto os msculos bceps braquial, coracobraquial e braquial, com a artria e veia braquiais e nervos mediano, ulnar e musculocutneo cursando medialmente ao bceps. No compartimento posterior, esto o msculo trceps braquial e o nervo radial. Em seu curso distal, o nervo ulnar perfura o septo intermuscular medial, e o nervo radial faz o mesmo com o septo intermuscular lateral. A ao muscular determina o desvio dos fragmentos nas fraturas da difise do mero. Nas fraturas acima da insero do peitoral maior, o fragmento proximal est em abduo e rotao, pela ao do manguito rotador, e o fragmento distal desvia medialmente devido fora do peitoral maior. Nas fraturas abaixo da insero do peitoral maior e acima da insero do deltide, o fragmento proximal desvia para medial pela fora dos msculo peitoral maior, redondo maior e latssimo do dorso, e o fragmento distal permanece lateral, pela ao do deltide. Nas fraturas distais insero do deltide, o fragmento proximal est abduzido, enquanto o fragmento distal est tracionado proximalmente.

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Mecanismo
A fratura da difise do mero pode ocorre por trauma direto ou indireto, sendo mais freqente no trauma direto que ocorre devido a quedas, impacto direto do brao, acidentes automobilsticos ou leses por mquinas industriais ou agrcolas, no trauma Indireto ocorre comumente em quedas sobre o cotovelo ou com a mo espalmada, ou sbita contrao muscular. Klenerman (1969) demonstrou de forma experimental que foras de compresso geram fraturas de mero proximal e distal, mas no da difise; foras angulares resultam em fraturas transversas da difise umeral; foras torsionais causam fraturas espiraladas e a combinao de foras torsionais e angulares ocasiona fraturas de trao oblquo, muitas vezes com fragmento em asa de borboleta.

Classificao
No existe uma classificao universalmente aceita para as fraturas diafisrias do mero. Contudo pode-se definir a fratura considerando-se a localizao, o trao da fratura, se exposta ou fechada, a presena de leso periarticular, nervosa e/ou vascular associada, e a condio intrnseca do osso. A classificao AO/ASIF baseia-se no grau de cominuio da fratura, seperando em trs grandes grupos: fraturas simples (no-cominutivas), fraturas com fragmento em asa de borboleta, fratura cominutiva.

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Diagnstico
Na maioria dos casos, a histria do traumatismo que produziu a fratura evidente. Os sinais clssicos de fratura so dor, edema, deformidade, crepitao e mobilidade anormal, que podem estar todos presentes, de acordo com o tipo de fratura. O exame radiogrfico de rotina deve incluir as incidncias ntero-posterior (AP) e de perfil (P) de mero, envolvendo as articulaes do ombro e do cotovelo. Essas radiografias devem ser obtidas com o paciente movendo-se sem rodar o membro afetando isoladamente sobre o foco da fratura. Fraturas muito cominutivas podem requerer radiografias com trao para melhor avaliao. A cintilografia ssea, ressonncia magntica e tomografia computadorizada so utilizadas em situaes especiais, como no diagnstico e estadiamento das fraturas patolgicas. A eletroneuromiografia apena sera til para o diagnstico da leso neurolgica a partir da terceira semana do trauma; portanto, imprescindvel a realizao do exame clnico adequado.

Tratamento
Tem como objetivo obter a unio com um alinhamento aceitvel para restabelecer a funo presente anteriormente, devendo sempre considerar caractersticas da fratura, do paciente, leses associadas, leso de tecidos moles para a escolha do tratamento

Tratamento Conservador
Em princpio, as fraturas da difise do mero so de tratamento conservador. Em geral, as fraturas no-deslocadas evoluem de maneira satisfatria, com chances de consolidao de 90-100%. Por ser o mero um osso bem vascularizado e envolvido por vrios msculos, o processo de consolidao facilitado. Nas fraturas com deslocamento, h necessidade de fazer a reduo incruenta, lembrando que pode ser aceita uma angulao anterior de 10-20 e de 10-30 de varo, assim como encurtamento de at 2,5cm. Entre os diversos mtodos de tratamento no cirrgico (pina de confeiteiro, gesso pendente, gesso toracobraquial, imobilizao de Velpeau), o uso de rteses braquiais (sarmiento), que permitem a contrao dos grupos musculares adjacentes e estimulam a consolidao, o mtodo de tratamento no cirrgico mais utilizado atualmente. Pina de confeiteiro ou tala gessada em U Consiste na colocao de tala gessada em U, que inicia na axila, passando pelo cotovelo e indo at o deltide; Aps colocada tipia para sustentao do Membro superior. Destina-se imobilizao do brao por ao da goteira gessada e, ao mesmo tempo, atravs da trao exercida no brao pelo peso do gesso, indicada nas fraturas do tero mdio do mero.
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Gesso axilopalmar "pendente" Tal mtodo fundamento na gravidade, sendo colocado um aparelho gessado braquipalmar, desde a parte superior do foco da fratura at a palma da mo, sustentado por uma tipia, que passa por uma argola fixada no gesso altura do punho. O peso do membro superior acometido, somado ao gesso, reduz e alinha a fratura. A localizao da argola tambm pode ser usada como fator para correo da angulao da fratura, uma vez que a argola, quando colocada na posio dorsal do punho corrige a angulao em varo e, quando colocada na posio ventral corrige a angulao em valgo. O mesmo vale para o tamanho da tipia, pois, quando se quer corrigir a angulao ventral deve-se encurtar a tipia e, quando se pretende corrigir a angulao dorsal deve-se along-l. Esse tipo de imobilizao deve ser evitado nas fraturas que tenham tendncia a distase, pois a distrao no foco da fratura uma das maiores causas de pseudo-artrose, devendo assim ser feito o controle radiogrfico nas quatro primeiras semanas de tratamento. Resumo de como deve ser usado o gesso pendente: Gesso braquiopalmar iniciando acima da fratura; Cotovelo em 90, com antebrao neutro; Argola para colocao da tipia no nvel do punho. - Argola dorsal corrige varo. - Argola ventral corrige valgo. - Tipia curte corrige angulao ventral. - Tipia longa corrige angulao dorsal. Evitar nas fraturas transversas que possam evoluir para distase; Fazer controle radiolgico semanas nas quatro primeiras semanas.

Gesso toracobraquial Mtodo bastante utilizado no passado. Porm, embora seja extremamente confivel no que se refere imobilizao da fratura, vem perdendo espao para as imobilizaes menos rgidas e para os procedimentos cirrgicos, devido ao fato de se tratar de um aparelho gessado muito desconfortvel e pouco prtico para o paciente. indicado para as fraturas em que h dificuldade na manuteno da reduo com outras imobilizaes e em que a cirurgia for contra-indicada, devendo ser evitado em pessoas idosas e obesas.

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Enfaixamento toracobraquial (Velpeau) Mtodo em que o membro superior imobilizado junto ao tronco, pode ser do tipo gessado ou no-gessado, em que se usa apenas faixas elsticas ou malha tubular (velpeau de vero). Quando necessrio, pode ser utilizado coxim axilar para alinhar melhor a fratura. Destina-se imobilizao da regio escpulo-umeral, indicado nas luxaes glenoumerais (aps reduo), nas fraturas do colo do mero e da escapula.

rtese de Sarmiento (Brace) Consiste na compresso dos msculos ao redor do mero por uma ortese circunferencial feita sob medida que permite a movimentao das articulaes do ombro e cotovelo. O aparelho funciona com o principio de contrao muscular ativa corrigindo rotao e angulao, isto ocorre pelo efeito compressivo hidrulico dos tecidos moles e pela fora da gravidade, que em conjunto ajudam no alinhamento dos fragmentos da fratura. Est indicada como continuao do tratamento, em fase secundria, aps o uso de outro imobilizao mais rgida e em que j existe menos mobilidade no foco da fratura e menor edema, isso costuma acontecer aps 3-4 semanas. Porm alguns autores preconizam seu uso j no incio do tratamento.

Tratamento Cirrgico
A reduo aberta com fixao indicada para fratura em que no foi obtida reduo fechada satisfatria, o que normalmente acontece nas fraturas segmentares. O tratamento cirrgico tambm indicado nas fraturas oblquas do tero distal do mero, nas quais o nervo radial passa junto ao foco da fratura e em que, na tentativa de reduo fechada, pode ocorrer leso nervosa. Nas fraturas com leso vascular associada, deve haver estabilizao da fratura tanto pela manipulao ps-operatria quanto pela proteo do procedimento vascular.
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Indicaes pela fratura: Falha para obter e manter reduo fechada adequada: encurtamento >3 cm, Rotao > 30 graus, Angulao > 20 graus; Fraturas Segmentares; Fraturas patolgicas; Extenso intra-articular. Leses associadas: Fratura expostas; Leso vascular; Leso do plexo braquial; Fraturas antebrao, ombro e cotovelo ipsilateral; Fratura de mero bilateral; Fraturas de membros inferiores que necessitam de uso de aparelhos para deambular; Queimaduras; FAF de alta energia; Rigidez articular de ombro e cotovelo. Indicaes pelo paciente: Politraumatizado; TCE (glasgow 8); Trauma torcico; Paciente pouco colaborativo; Obesidade mrbida; Seios grandes. Mtodos do tratamento cirrgico Fixador externo; Placas (gold standard); Fixao intramedular

Complicaes
Leso do nervo radial A leso do nervo radial ocorre em at 18% das fraturas diafiasrias do mero, geralmente uma leso do tipo neuropraxia ou axonotmese, com resoluo espontnea em 3-4 meses. O diagnstico clnico feito testando-se a extenso do punho fechado e a extenso metacarpofalngica com as articulaes interfalngicas fletidas.
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A extenso das articulaes interfalngicas proximais dos dedos est presente em leses do nervo radial, pois realizada pelos intrnsecos inervados pelo mediano e ulnar. Em leses do nervo radial no tero inferior do mero, o envolvimento pode ser apenas do nervo intersseo posterior, mantendo-se a extenso do punho pelo extensor radial do carpo. O estudo eletromiogrfico e da velocidade de conduo nervosa pode auxiliar no acompanhamento a partir de, no mnimo 3 semanas de leso. Se o paciente apresentar paralisia deve ser orientado a utilizao de imobilizao para manter o punho em extenso e fazer movimentao passiva do punho e dos dedos para evitar contratura em flexo Observar qualquer sinal de recuperao do nervo geralmente no msculos distais a leso, como no braquiorradial, extensor radial curto e longo do carpo, seno ocorrer nenhum sinal de recuperao em 3 ou 4 meses, explorao do nervo indicada, j que esse tempo seria suficiente para a recuperao da neuropraxia ou axonotmese. A indicao de explorao cirrgica do nervo radial apenas em leso do nervo associada fratura exposta. Consolidao viciosa A consolidao viciosa poucas vezes um problema ps-fratura de difise umeral. Como citado anteriormente, desvios angulares de 20-30 podem ser aceitos, sobretudo em pessoas obesas. A grande mobilidade articular do ombro pode compensar desvios rotacionais de at 15. Encurtamento de at 2,5cm no causam prejuzos funcionais. Em casos de desvios mais extremos com perda funcional, osteotomia corretiva com placa e parafusos est indicada. Pseudo-artrose As fraturas diafisrias do mero consolidam, em mdia at quatro meses. Aps 6-8 meses sem consolidao, estabelece-se pseudo-artrose. Essa condio ocorre com incidncia de at 10% com tratamento conservador e de at 31% com abordagem cirrgica. A pseudo-artrose est relacionada diabetes, obesidade mrbida, grande angulao da fratura, indivduos com idade avanada, sob uso de corticosterides ou de anticoagulantes e pacientes com rigidez de ombro ou cotovelo por colocarem maior estresse sob o foco de fratura. O tratamento conservador eficaz realizado com placas e parafusos ou haste intramedular, ambas acompanhadas de enxertia ssea corticoesponjosa, exceto nos casos em que a pseudo-artrose do tipo hipertrfica ou hipervascular e necessita apenas de estabilizao ssea para consolidao.