DICHIARAZIONE PRELIMINARE DISPONIBILIT CANDIDATURE

Inviare il modulo via mail allindirizzo segreteria@mussosindaco.it o via fax al numero 0108900445

SONO DISPONIBILE A CANDIDARMI PER

CONSIGLIO
PROVINCIALE
DI GENOVA

CONSIGLIO
COMUNALE
DI GENOVA

CONSIGLIO
MUNICIPALE

I Centro Est

II Centro Ovest

III Bassa Valbisagno

IV Media Valbisagno

V Valpolcevera

VI Medio Ponente

VII Ponente

VII Medio Levante

IX Levante

possibile indicare anche pi di una candidatura e/o pi di un Municipio.

HO COMPETENZA NEL/I SEGUENTE/I AMBITO/I:

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ALLEGO CURRICULUM VITAE

DATI ANAGRAFICI
NOME _________________________________ COGNOME __________________________________
LUOGO DI NASCITA ____________________________ DATA DI NASCITA ______________________
CODICE FISCALE _____________________________________________________________________

INDIRIZZO DI RESIDENZA
VIA ________________________________________________________________________________
CAP ________________________ CITT ________________________________________________

ALTRI RECAPITI
INDIRIZZO EMAIL _____________________________________ @ ____________________________
TELEFONO _____________________________ CELLULARE __________________________________
OCCUPAZIONE ______________________________________________________________________

Dichiaro di non avere subito condanne penali, anche non definitive.

FIRMA _____________________________________________

Autorizzo il trattamento dei dati ai sensi del d. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni.
ACCETTO

NON ACCETTO

FIRMA ___________________________________________________