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ATLAS DE ANATOMIA PATOLGICA

1. ADAPTAO CELULAR: Lmina A1:


Dados clnicos: Homem, de 26 anos, orquidectomia inguino-femoral e colocao de prtese escrotal. Criptorquidismo: Diferentes condies patolgicas afectam os testculos e os epiddimos. Nos epiddimos, as leses mais frequentes so as doenas inflamatrias, enquanto nos testculos predomina a ocorrncia de tumores. excepo do criptorquidismo (ausncia de testculos no escroto, secundria sua paragem na cavidade abdominal), as anomalias congnitas dos testculos so extremamente raras, podendo incluir a ausncia de um ou de ambos os testculos ou a fuso dos dois testculos (sinorquismo). O criptorquidismo ocorre em cerca de 1% dos rapazes at 1 ano de idade. Esta anomalia corresponde incapacidade de descida dos testculos at ao saco escrotal; geralmente ocorre como uma anomalia isolada mas pode ser acompanhada de outras malformaes do tracto genitourinrio, como as hipospdias. A descida dos testculos ocorre geralmente em duas fases distintas, tanto a nvel morfolgico como a nvel hormonal; na primeira fase, a chamada fase transabdominal, os testculos descem at poro inferior do abdmen, junto ao canal inguinal; esta fase controlada por uma hormona, a mullerian-inhibiting substance. Na segunda fase, a fase inguinoescrotal, os testculos descem atravs do canal inguinal at ao escroto, sob a aco de mecanismos dependentes do andrognio. Apesar de os testculos poderem ficar retidos em qualquer fase do seu percurso, so raros os casos de defeitos na descida dos testculos na fase transabdominal (5 a 10% dos casos), sendo mais comum encontr-los no canal inguinal. Esta anomalia congnita assintomtica, embora os indivduos sejam infrteis e os testculos ectpicos estejam particularmente expostos a traumas e corram um maior risco de desenvolver cancro testicular. Em condies normais, durante o primeiro ano de vida, os testculos descem at ao saco escrotal; quando tal no acontece, deve proceder-se a uma correco cirrgica, de preferncia antes da deteriorao histolgica, que ocorre por volta dos 2 anos de idade. Morfologia: O criptorquidismo unilateral na maioria dos casos, embora possa ser bilateral em 25% dos doentes; as alteraes histolgicas que ocorrem nos testculos ectpicos comeam por volta dos 2 anos de idade. Estas alteraes caracterizam-se pela paragem do desenvolvimento das clulas da linha germinativa, associada a uma hialinizao marcada e ao espessamento da membrana basal dos tbulos seminferos. Estes tbulos surgem ento como cordes densos de tecido conjuntivo hialino, delimitados por membranas basais proeminentes. Alm disso, verifica-se tambm um aumento do estroma intersticial e um aumento do nmero e da concentrao das clulas de Leydig, devido atrofia dos tbulos seminferos. (ver Robbins, pg. 985) 1

Em termos macroscpicos, os testculos ectpicos apresentam-se pequenos e de consistncia firme, como resultado das alteraes fibrticas e da atrofia tubular progressiva. Por vezes, em casos de criptorquidismo unilateral, pode acontecer que o testculo contralateral seja tambm afectado, verificando-se nestes casos uma diminuio do nmero de clulas germinativas e algumas manifestaes de deteriorao histolgica. The seminiferous tubules in the lower left still have some spermatogenesis but sperm are rare. The remainder of the tubules have marked atrophy with hyalinization. Atrophy of the testis has many causes including arteriosclerosis from aging, and chemotherapy. Clusters of Leydig cells are prominent (arrows), but only because they are concentrated by atrophy of the seminiferous tubules.

1. Quais so as alteraes celulares presentes? Verifica-se uma diminuio do nmero de clulas germinativas, do dimetro dos tbulos seminferos e um aumento do espao intersticial; alm disso, h uma hialinizao e espessamento da membrana basal dos tbulos seminferos. 2. H atrofia do epitio germinativo e h hiperplasia das clulas de Leydig. 3. Explique a relao entre as duas alteraes presentes. Devido atrofia do epitlio germinativo, verifica-se uma menor produo de inibina, pelo que o aumento dos nveis de LH vai provocar uma hiperplasia das clulas de Leydig e, consequentemente, um aumento da produo de testosterona. 4. A localizao ectpica deste rgo denomina-se criptorquidismo e associa-se a diminuio da fertilidade e a seminomas (cancro testicular). 2

Lmina A2:

Dados clnicos: Mulher, de 25 anos, hemorragia ps-parto incontrolvel.

1. O corpo uterino durante a gravidez aumenta cerca de 20 vezes. 2. Observe e compare as clulas musculares lisas do miomtrio com as do vaso adjacente e responda: O aumento do tamanho do rgo custa do aumento do nmero e do tamanho das clulas, que se denominam respectivamente hiperplasia e hipertrofia.

NOTA: Estas adaptaes celulares das clulas musculares lisas so acompanhadas de uma maior eosinofilia, devido produo exacerbada de protenas, e perda da caracterstica forma fusiforme, apresentando um aspecto mais arredondado, com um ncleo menos alongado. Podem ser visveis algumas figuras de mitose. Esta hemorragia ps-parto incontrolvel ter ocorrido devido no constrio das artrias.

Lmina A3:

Dados clnicos: Homem, de 56 anos, antecedentes de estenose artica.

1. 2. 3. 4.

O aumento da espessura da parede ventricular devido hipertrofia dos micitos. Observa-se tambm aumento do ncleo. O aumento conjunto do volume celular e do ncleo um exemplo de poliploidia. Identifique qual o estmulo lesional neste caso clnico? Aumento da presso no ventrculo esquerdo (aumento da ps-carga), que condiciona uma hipertrofia concntrica.

NOTA: As clulas do miocrdio no so capazes de diviso celular, pelo que nestes casos apenas se observa hipertrofia, isto , um aumento do tamanho das clulas e dos seus ncleos (devido maior sntese de protenas e filamentos), no se verificando a ocorrncia de hiperplasia (aumento do nmero de micitos).

Lmina A4:
Dados clnicos: Homem, de 58 anos, tumor cervical Bcio: O aumento de volume da glndula tiroideia, ou bcio, a manifestao mais comum de uma patologia neste rgo. O bcio difuso e o bcio multinodular reflectem um defeito ao nvel da sntese da hormona tiroideia, geralmente causado por uma deficincia de iodo. O dfice na sntese da hormona tiroideia leva a um aumento compensatrio dos nveis sricos da TSH, na tentativa de estimular as clulas foliculares da glndula tiroideia a produzir a hormona em causa. Esta estimulao provoca ento a hiperplasia e a hipertrofia das clulas foliculares, e um aumento do volume da glndula tiroideia. O aumento de volume da glndula tiroideia proporcional ao nvel e durao da deficincia da hormona tiroideia. Bcio difuso: O bcio difuso no txico, simples, provoca o aumento de volume da glndula tiroideia, no havendo no entanto a formao de ndulos. Esta patologia apresenta tanto uma distribuio endmica, ocorrendo em reas em que o solo, a gua e os alimentos so pobres em iodo, como uma distribuio espordica, sendo mais frequente nas mulheres e nos jovens adultos, causada pelas mais variadas razes. Morfologia: Existem duas fases no bcio difuso: a fase hiperplsica e a fase de involuo do colide. Na fase hiperplsica, a glndula tiroideia est ligeiramente aumentada (no costuma exceder os 100-150 g) e os folculos tiroideus so delimitados por um grande nmero de clulas foliculares cilndricas ou colunares; na fase de involuo do colide, que ocorre quando os nveis de iodo so repostos ou quando as necessidades da hormona tiroideia pelo organismo diminuem, verifica-se uma involuo do epitlio folicular, tornando-se as clulas cbicas ou pavimentosas, e ficando a glndula tiroideia com uma quantidade abundante de colide.

Bcio multinodular: Com o passar do tempo, as fases de hiperplasia e de involuo do bcio difuso vo levando ao crescimento irregular dos folculos tiroideus e contribuindo para a formao de uma glndula tiroideia de contornos irregulares e de grandes dimenses. Nesta fase, o bcio passa a denominar-se bcio multinodular, manifestando-se sobretudo em indivduos de idade mais avanada, visto ser uma complicao a longo prazo do bcio difuso. A evoluo do bcio difuso para o bcio multinodular dever-se- a determinadas alteraes nas clulas foliculares que fazem com que estas adquiram uma grande capacidade proliferativa, mesmo na ausncia de estmulos externos. Como tal, frequente observar nas glndulas tiroideias afectadas vrios ndulos, tanto policlonais como monoclonais. A hiperplasia folicular, a formao de novos folculos e a acumulao de colide podem, a determinada altura, levar ruptura dos folculos e dos vasos sanguneos e, consequentemente, ocorrncia de hemorragias, cicatrizes e calcificaes na glndula tiroideia. Morfologia: as glndulas tiroideias com bcio multinodular so geralmente assimtricas, de grandes dimenses (podem mesmo chegar a pesar 2 kg) e, tal como o nome indica, constitudas por vrios ndulos irregulares. O interior destes ndulos encontra-se preenchido por grandes quantidades de uma substncia acastanhada e gelatinosa, o colide. Em algumas glndulas tiroideias podem ainda observar-se reas com hemorragias, fibrose e calcificao. NOTA: Ao contrrio do que acontece nas neoplasias foliculares, no bcio multinodular no existe qualquer cpsula entre os ndulos hiperplsicos e o parnquima tiroideu, sendo esta a principal caracterstica distintiva destas patologias.

1. 2. 3. 4. 5.

O tumor cervical descrito corresponde glndula tiroideia. As estruturas dilatadas correspondem a folculos tiroideus. O volume das clulas uma resposta a um estmulo e corresponde a um exemplo de atrofia. Est presente neste caso algum outro tipo de adaptao celular? Sim. Qual ? Hiperplasia.

Lmina A5:
Dados clnicos: Homem, de 61 anos, antecedentes de esofagite pptica Esofagite de refluxo: O epitlio estratificado pavimentoso do esfago resistente abraso causada pelos alimentos, mas sensvel aos cidos. As glndulas submucosas, mais abundantes nas pores proximal e distal do esfago, contribuem para a proteco da mucosa, atravs da produo de mucina e de ies bicarbonato. Alm disso, o tnus do esfncter esofgico inferior previne o refluxo do contedo gstrico para o esfago, evitando a leso da mucosa esofgica. Morfologia: Atravs da realizao de uma endoscopia, pode observar-se um esfago hiperemiado, de colorao avermelhada; em termos histopatolgicos, verifica-se a presena de eosinfilos ao nvel da mucosa pavimentosa e de neutrfilos, em casos de leses mais graves. Esfago de Barret: O esfago de Barret uma complicao da Doena do Refluxo Gastro-Esofgico (DRGE) que se caracteriza pela metaplasia intestinal ao nvel da mucosa pavimentosa esofgica. mais comum em homens de raa caucasiana e manifesta-se geralmente entre os 40 e os 60 anos de idade. A principal preocupao do esfago de Barret advm do facto de constituir um elevado risco de evoluir para adenocarcinoma esofgico.

Morfologia: Atravs da realizao de uma endoscopia de alta resoluo podemos classificar o esfago de Barret como sendo de segmento longo, quando envolve 3 cm ou mais de esfago, ou de segmento curto, se corresponde a uma extenso inferior a 3 cm. O diagnstico do esfago de Barret requer no s a evidncia endoscpica da mucosa anormal acima da juno gastroesofgica, como tambm a anlise histopatolgica do esfago, com a observao da metaplasia intestinal. Esta alterao adaptativa caracterizada pela presena de clulas caliciformes que, tal como o nome indica, apresentam a forma de um clice, e apresentam no seu interior alguns vacolos mucosos que coram de azul plido com a H&E. Quando ocorre displasia, podemos classific-la como sendo de baixo ou de alto grau; geralmente, comum observar em ambas as situaes um aumento da proliferao epitelial, mitoses atpicas, hipercromasia nuclear, aumento do ratio ncleo/citoplasma e a presena de vrias clulas que no completam o processo de maturao medida que migram para a superfcie esofgica. A arquitectura glandular tambm na maior parte das vezes anormal, apresentando formas irregulares. Descrevem-se 3 tipos de metaplasia intestinal: tipo I, ou metaplasia intestinal completa, lembrando a mucosa do intestino delgado, com clulas caliciformes contendo sialomucinas; tipo II, ou metaplasia incompleta, com clulas caliciformes contendo sialomucinas e sulfomucinas; tipo III, tambm chamada metaplasia incompleta tipo clico, caracterizada por criptas alongadas, tortuosas e ramificadas, tapetadas por clulas caliciformes contendo sobretudo sulfomucinas. O seguimento dos doentes com metaplasia intestinal efectuado tanto na presena como na ausncia de sintomas, sendo neste ltimo caso feito por um perodo anual. Este , em ambas as situaes, feito atravs de endoscopias com bipsias. Uma parte dos inquiridos efectua endocopias a cada trs/cinco anos na presena de sintomas. J as propostas de alguns autores so no sentido da realizao de exames serolgicos de trs em trs anos (metaplasia completa) ou cromoendoscopia semestral (metaplasia incompleta). METAPLASIA INTESTINAL Tipo I (completa) Tipo II (incompleta) Presena de sialomucina Presena de sialomucinas e sulfomucinas No aumentado No aumentado

Descrio

Tipo III (incompleta) Presena de sulfomucinas Aumentado

Risco de desenvolvimento de cancro gstrico Seguimento

Exame serolgico de 3 em 3 anos

Cromoendoscopia semestral

Cromoendoscopia semestral

This biopsy of the lower esophagus, which should show squamous epithelium, instead has the appearance of small bowel intestinal mucosa. This type of metaplasia, or so-called "intestinalization of the esophagus", is termed Barrett esophagus.

Metaplasia of the normal esophageal squamous mucosa has occurred here, with the appearance of gastric type columnar mucosa (arrow).

1. A zona a observar corresponde transio gastro-esofgica. 2. A alterao observada denomina-se metaplasia que consiste em alterao reversvel na qual um tipo de clula substitudo por outro tipo celular (substituio adaptativa). Neste caso, houve uma alterao do epitlio esofgico de estratificado pavimentoso para simples cilndrico, com a presena de glndulas mucosas e de clulas caliciformes. 3. A clula caracterstica desta entidade clnico-patolgica a clula caliciforme. 4. Identifique outro(s) tipo(s) de clulas presentes, nesta lmina, e que tambm fazem parte da alterao adaptativa: clulas mucosas (entercitos, clulas de Paneth), clulas polimorfonucleares.

Lmina A6:
Dados clnicos: Mulher, de 40 anos, histerectomia por leiomiomas

A poro do colo uterino visvel a partir da vagina corresponde ao ectocrvix, apresentando uma colorao esbranquiada e sendo revestido por epitlio estratificado pavimentoso. O endocrvix estende-se desde o orifcio cervical externo at ao orifcio cervical interno (regio do istmo ou transio para a cavidade endometrial) e constitudo por glndulas mucosas que se abrem no canal endocervical. Tanto as glndulas mucosas como o epitlio da regio correspondente ao endocrvix so revestidas por epitlio simples cilndrico.

Neste fragmento podemos observar o colo uterino, constitudo pelo ectocrvix, revestido por epitlio estratificado pavimentoso, sem glndulas, e pelo endocrvix, que apresenta numerosas glndulas tubulares mucosas que se abrem na superfcie. No rectngulo azul destaca-se a zona de transformao ou zona T, na qual uma poro do epitlio mucoso do endocrvix foi substituda por epitlio pavimentoso do tipo ectocervical (metaplasia escamosa). Este epitlio metaplsico constitui ento um obstculo libertao do contedo mucoso das glndulas endocervicais, pelo que o muco se vai acumulando no interior destas glndulas, levando formao dos chamados cistos de Naboth.

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Em condies normais, o ectocrvix revestido por epitlio estratificado pavimentoso. A estratificao regular. A camada basal constituda por uma nica camada de clulas escuras (citoplasma escasso). medida que as clulas se superficializam, a quantidade de citoplasma aumenta, as clulas achatam-se e adquirem glicognio, que aparece como vacolos claros no citoplasma. Os ncleos ficam pequenos, picnticos e tendem a desaparecer. No existem glndulas no ectocrvix. O epitlio assenta sobre tecido conjuntivo laxo moderadamente vascularizado, que constitui a chamada lmina prpria ou crion (termo vlido para o tecido conjuntivo subepitelial de qualquer mucosa). Em condies normais, o endocrvix revestido por epitlio simples cilndrico mucoso, cujo aspecto o mesmo do das glndulas endocervicais. Em reas com cervicite pode observar-se um infiltrado inflamatrio crnico inespecfico, constitudo por linfcitos e plasmcitos presentes ao nvel da lmina prpria. Se a cervicite for intensa o epitlio de revestimento pode estar erosado, dizendo-se nestes casos que estamos perante uma cervicite crnica erosiva; se, para alm das clulas inflamatrias crnicas, se observarem tambm neutrfilos, estamos perante uma cervicite crnica activa.

A chamada zona de transformao ou zona T corresponde poro do endocrvix mais prxima do orifcio externo do canal cervical e, portanto, limtrofe com a ectocrvix. Nesta regio comum a ocorrncia de metaplasia escamosa. O epitlio de revestimento do endocrvix, que deveria ser cilndrico mucoso, tal como o das glndulas, sofre metaplasia para epitlio estratificado pavimentoso semelhante ao do ectocrvix. As glndulas endocervicais abaixo da superfcie mantm aspecto normal. Na zona de transformao tambm frequente haver um processo inflamatrio crnico inespecfico (cervicite crnica).

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Os cistos de Naboth, frequentemente observados nesta regio, no so mais do que glndulas endocervicais dilatadas cuja secreo foi obstruda pelo epitlio metaplsico e que, por isso, acumularam muco no seu interior. O revestimento destes cistos de Naboth de epitlio simples cilndrico mucoso, tal como o das outras glndulas endocervicais. A razo pela qual a zona de transformao to importante deve-se ao facto do epitlio metaplsico estar mais propenso ocorrncia de atipia celular - displasia (que pode ser de grau leve, moderado ou grave). Quando tal acontece, as clulas do tipo basal passam a ocupar mais de uma camada (normalmente s ocupam a primeira camada) e podem apresentar atipias nucleares. A displasia grave considerada um carcinoma in situ, precursor do carcinoma do colo uterino.

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1. O que uma histerectomia? Ablao cirrgica do tero. O que so leiomiomas? Tumores benignos do msculo liso do tero (miomtrio); podem ser intramurais, submucosos ou subserosos, consoante a sua localizao. 2. O fragmento a observar corresponde ao colo do tero. E a zona alterada situa-se na parte superior do colo uterino (transio endo-exocervical). 3. H a substituio de um epitlio colunar simples por outro de tipo estratificado pavimentoso. 4. Este processo adaptativo denomina-se metaplasia pavimentosa. 5. capaz de identificar outras alteraes neste corte histolgico? Sim. 6. De que tipo? Infiltrado de clulas inflamatrias subepitelial (cervicite); presena de cistos de Naboth, que no so mais do que glndulas endocervicais dilatadas pela acumulao de muco no seu interior, visto a sua secreo estar obstruda pelo epitlio metaplsico pavimentoso.

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2. LESO E MORTE CELULAR:

Lmina B1:
Dados clnicos: Homem, de 63 anos, obeso e fumador, recorre ao Servio de Urgncia por dor pr-cordial. Fica internado na Unidade de Cuidados Intensivos e morre. feito exame necrpsico. Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM): Myocardial infarction is necrosis of myocardial tissue which occurs as a result of a deprivation of blood supply, and thus oxygen, to the heart tissue. Blockage of blood supply to the myocardium is caused by occlusion of a coronary artery. Tambm denominado ataque cardaco, o enfarte agudo do miocrdio corresponde morte das clulas musculares cardacas devido a uma isqumia severa e prolongada. Numa situao de enfarte, tanto a aparncia macroscpica como a aparncia microscpica dependem da durao da isqumia dos tecidos; as reas lesionadas sofrem uma sequncia progressiva de alteraes morfolgicas, nomeadamente: necrose de coagulao, inflamao e reparao (fibrose). A identificao de um enfarte agudo do miocrdio poucas horas aps o incio dos sintomas difcil, no sendo geralmente aparentes em termos macroscpicos enfartes com menos de 12 horas. No entanto, caso um doente tenha falecido 2 a 3 horas aps a ocorrncia de um enfarte agudo do miocrdio, possvel identificar a rea necrosada atravs da imerso dos tecidos numa soluo de cloreto de trifeniltetrazlio. Esta colorao histoqumica d aos tecidos no lesados uma cor vermelha, nos quais a actividade da lactato desidrogenase permanece preservada; pelo contrrio, os tecidos necrosados surgem como zonas plidas descoradas, uma vez que, com a morte celular dos micitos, as desidrogenases passaram atravs das membranas plasmticas lesadas para o meio extracelular. Em macroscopia, cerca de 12h-24h aps a ocorrncia de um enfarte, a rea lesada apresenta geralmente uma colorao vermelho-azulada, devido estase sangunea; depois, com o passar do tempo, vai-se tornando progressivamente mais bem definida, mole e amarelada e, entre 10 dias a 2 semanas mais tarde, j possvel observar-se uma zona hiperemiada de tecido de granulao altamente vascularizado disposto em torno da leso. Nas semanas subsequentes, esta regio torna-se ento uma cicatriz fibrosa. As alteraes histopatolgicas que ocorrem num enfarte agudo do miocrdio manifestam-se tambm segundo uma sequncia caracterstica: - Nas primeiras 6h-12h comeam a notar-se as transformaes tpicas da necrose de coagulao: desnaturao proteica, com manuteno da arquitectura do tecido e presena de clulas fantasma. As clulas fantasma so assim denominadas por serem clulas anucleadas ou com um ncleo picntico, muito retrado, que apresentam contornos irregulares e uma diminuio da basofilia (devido menor quantidade de mRNA e desnaturao proteica); - Nesta fase observam-se tambm algumas fibras onduladas na periferia do enfarte, que tero adquirido este aspecto devido fora sistlica exercida pelas clulas viveis, contrcteis, sobre as clulas mortas adjacentes, no contrcteis; - Na periferia do enfarte ocorre ainda uma outra alterao muito caracterstica, a chamada degenerao vacuolar ou miocitlise, que corresponde ao aparecimento de vacolos de grandes dimenses no interior das clulas, que contm gua no seu interior.

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- O msculo necrtico desencadeia ento uma inflamao aguda, mais proeminente entre o 1 e o 3 dias; depois, entre o 3 e o 7 dias, os macrfagos removem os micitos necrosados, sendo a zona lesada progressivamente substituda por tecido de granulao altamente vascularizado (sobretudo durante a 1 e 2 semanas); finalmente, e medida que a reparao vai ocorrendo, este tecido de granulao vai sendo substitudo por tecido fibroso. O tempo de cicatrizao depende do tamanho da leso original. NOTA: A reparao da rea onde ocorreu o enfarte requer a presena de clulas inflamatrias, que migram para as zonas lesadas atravs de vasos sanguneos no danificados; estes, muitas vezes, apenas permanecem intactos nas regies correspondentes s margens do enfarte, pelo que o processo de reparao e cicatrizao no uniforme, ocorrendo geralmente da periferia para o centro da leso; uma vez reparada, impossvel determinar a idade de uma leso.

What are the morphologic characteristics of coagulative necrosis? - Hypereosinophilia - Coagulation of cellular proteins - Loss of nuclei (pyknosis, karyolysis, & karyorrhexis)

What causes the vacuolar change seen in the tissue adjacent to this infarct and is this change reversible or irreversible injury? The vacuolar change (hydropic change) seen in myocytes at the edge of an infarct is a REVERSIBLE CHANGE caused by CELLULAR EDEMA. At the edge of an infarct the oxygen tension is low (hypoxia) so there is a decrease in oxidative metabolism and an increase in anaerobic glycolysis. Since anaerobic glycolysis is less efficient than aerobic metabolism there are lower ATP levels which result in impaired osmotic regulation. In addition, metabolic metabolites accumulate which further increases the intracellular osmotic load and leads to cellular edema.

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Are the serum enzyme results consistent with the time course of this clinical history? The infarct occurred approximately 4 days prior to death. His CPK-MB levels would be expected to have gone down by now. His AST is slightly elevated and his LDH is moderately elevated with a high LDH1:LDH2 ratio. These findings are consistent with the clinical history. Why do mural thrombi often form in infarcted hearts? The endocardium is usually the most severely damaged after an arterial occlusion since it is at the end of the circulation of the heart. Thus, with the infarcted tissue in the endocardium there is an acute inflammatory reaction which initiates coagulation and thrombus formation.

What is the primary cell type in this inflammatory reaction? At this stage it is primarily neutrophils, but there are a few macrophages. Usually, neutrophils enter an infarct by 12-24 hours and macrophages enter the lesion by 72 hours post-MI. By 3-7 days the lesion is primarily macrophages and by 10 days there are macrophages, fibroblasts, and endothelial cells (granulation tissue). The healing reaction in this patient may have been slower than normal because of his poor condition.

What is the time course of the normal inflammatory response after a myocardial infarction? - Few morphologic changes occur in the heart until approximately 6 to 12 hours after coronary occlusion. Subtle changes such as hypereosinophilia, coagulation necrosis and wavy fiber change can be seen during this early time period. If there is reperfusion of the myocardium there may be contraction band necrosis as well. - By two to three days there is an acute inflammatory cell infiltrate comprising primarily neutrophils. - At 5 to 10 days macrophages come in to phagocytose the necrotic myocardial tissue. As the dead tissue is being phagocytosed by macrophages, fibroblasts and blood vessels begin to grow into the area of infarction and form granulation tissue. - Fibroblasts lay down collagen and by two to three months the infarct is replaced by matured collagenous "scar" tissue.

Links teis: http://peir.path.uab.edu/iplab/ http://www.merck.com/mmpe/index.html http://peir2.path.uab.edu/pdl/dbr.cgi?db=images&uid=default&Collection=*&Collection2=%7B*%7D&Type= Micro&Type2=%5BMicro%5D&Description=myocardial%20infarct&syn=off&mh=99999&hits=%6099999%21 &File=&view_records=View%20Records&view_records=Search http://library.med.utah.edu/WebPath/CVHTML/CVIDX.html

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1. Qual o tecido representado em A? Tecido muscular cardaco. 2. Como denomina este tipo de morte celular? Necrose de coagulao. 3. Baseado na morfologia, descreva as alteraes que ocorreram e caracterizam este tipo de morte celular. (A, B e C). A necrose de coagulao caracteriza-se pela desnaturao proteica, com manuteno da arquitectura dos tecidos e pela presena de clulas fantasma, anucleadas ou com um ncleo picntico, muito retrado; estas clulas apresentam contornos irregulares e so muito eosinfilas. Alm disso, observam-se tambm fibras onduladas, que adquiriram esta conformao devido ao esforo sistlico das clulas viveis, contrcteis, sobre as clulas mortas adjacentes, no contrcteis. Nas zonas mais perifricas da leso podemos observar um fenmeno denominado degenerao vacuolar ou miocitlise (alterao hidrpica), que se caracteriza pela presena de vacolos de grandes dimenses no interior de alguns micitos, provocando edema celular; este fenmeno reversvel e d s clulas uma colorao mais eosinfila. 4. Calcule, aproximadamente, quanto tempo decorreu entre o incio da morte das clulas e a morte do doente. Tero decorrido 1 a 3 dias entre o incio da morte das clulas e a morte do doente, uma vez que o processo inflamatrio observado, desencadeado pelos micitos cardacos atravs do recrutamento das clulas inflamatrias para o local lesado (sobretudo neutrfilos), ocorre geralmente nesta fase da sequncia de acontecimentos que caracterizam a evoluo do enfarte agudo do miocrdio. 5. Explique a presena da inflamao. Na necrose ocorre extravasamento do contedo celular dos micitos, com a libertao de fosfatidilserina e de citocinas pro-inflamatrias; estas tm propriedades quimioatractivas que lhes permitem promover o recrutamento de clulas inflamatrias para o local da leso e, assim, estimular a fagocitose dos fragmentos celulares e a recuperao dos tecidos lesados.

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Lmina B2:

Dados clnicos: Homem, de 69 anos, que tem hemiparsia de instalao sbita e alteraes da viso. Tomava anticoagulantes por fibrilhao auricular.

Acidente Vascular Cerebral (AVC): Perante uma situao de isqumia cerebral global (encefalopatia isqumica/hipoxmica difusa), o crebro fica mais dilatado e os sulcos mais estreitos. As alteraes microscpicas que ocorrem nestes casos podem ser agrupadas em 3 fases distintas: - Alteraes precoces, que ocorrem 12h-24h aps a leso, so caracterizadas por transformaes agudas neuronais, nas quais se observam neurnios vermelhos com microvacuolizao, eosinofilia, picnose e cariorrexis; depois da leso aguda, a reaco do tecido leso vai levar infiltrao de clulas inflamatrias, nomeadamente neutrfilos; - Alteraes subagudas, que ocorrem entre 24h a 2 semanas aps a leso, nas quais se observa necrose dos tecidos, infiltrado de macrfagos, proliferao vascular e a reaco glial ou gliose; - Reparao, j bastante evidente 2 semanas aps a leso, caracterizada pela remoo do tecido necrtico, pela perda da arquitectura da rea lesada e pela reaco glial (gliose). Num caso de isqumia cerebral focal, em que o enfarte afecta uma regio especfica, correspondente ao territrio irrigado pelo vaso sanguneo afectado, podemos classific-lo num de dois grupos: enfarte hemorrgico (vermelho) ou enfarte no-hemorrgico (branco, plido, anmico). Esta classificao baseia-se na presena ou ausncia de hemorragia, respectivamente. Em termos macroscpicos, a aparncia de um enfarte no-hemorrgico varia consoante o tempo que dura a leso: durante as primeiras 6 horas de isqumia, poucas alteraes podem ser observadas; no entanto, ao fim de 48 horas, a rea lesada comea a tornar-se edemaciada, plida e mole, sendo a juno corticomedular indistinta. Cerca de 2 a 10 dias depois, o crebro torna-se gelatinoso e frivel e, passados 10 dias a 3 semanas, verifica-se a liquefaco do tecido, com a formao de uma cavidade preenchida por lquido e delimitada por tecido cerebral de uma tonalidade cinzenta-escura. Na anlise microscpica, o tecido lesado sofre um conjunto de reaces que evoluem de acordo com a seguinte sequncia: aps as primeiras 12 horas, as transformaes agudas neuronais (neurnios vermelhos) e o edema dos vasos sanguneos constituem as alteraes predominantes; ao fim de 48 horas, j possvel observar um infiltrado inflamatrio essencialmente constitudo por neutrfilos que, com o passar do tempo, vo acabando por desaparecer, dando ento lugar aos macrfagos, os principais intervenientes celulares nas 2 a 3 semanas seguintes. Os macrfagos desempenham um papel muito importante na remoo dos produtos de mielina e das clulas necrticas atravs da fagocitose. medida que este processo de liquefaco e fagocitose ocorre, os astrcitos presentes nas margens da leso comeam a tornar-se mais volumosos e a dividir-se, numa reaco que conhecida por gliose ou reaco glial. Ao fim de vrios meses a reaco glial comea a regredir, levando perda da arquitectura da rea lesada e formao de uma cavidade, que se encontra separada das meninges e do espao subaracnoideu por uma camada glitica de tecido, derivada da camada molecular do crtex cerebral. Num enfarte hemorrgico, o conjunto de alteraes microscpicas observadas muito semelhante ao de um enfarte isqumico, verificando-se apenas a particularidade de ocorrer extravasamento e posterior reabsoro do sangue da hemorragia. 18

What is the most common cause of stroke? Thrombotic occlusion of cerebral arteries due to atherosclerosis. The carotid arteries, the origin of the middle cerebral artery, and either end of the basilar artery are the most common sites of thrombus. This infarct is several weeks old and grossly would be "liquefactive necrosis", the type of coagulation necrosis that is observed in the brain after several days. Note numerous macrophages (yellow arrows) stuffed with myelin breakdown products in the infarct (top of the slide), and reactive astrocytes (blue arrows) in the surrounding tissue in lower half of the field.

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The neurons are the most sensitive cells to anoxic injury. Seen here are red neurons which are dying as a result of hypoxia.

Resolution of the liquefactive necrosis in a cerebral infarction leads to the formation of a cystic space.

1. O que esperado encontrar no encfalo do doente que morre com os antecedentes clnicos descritos (A, B e C)? Ser de esperar a ocorrncia de um Acidente Vascular Cerebral (AVC) hemorrgico. 2. Que tipo de necrose se observa neste contexto, e como se caracteriza, morfologicamente? Necrose de liquefaco; este tipo de necrose caracteriza-se pela digesto total das clulas mortas, sendo o tecido lesado transformado numa massa viscosa lquida. A fagocitose das clulas necrticas ocorre devido presena e aco de um infiltrado inflamatrio de macrfagos, que surgem cerca de 48h aps a leso e que constituem o tipo celular predominante nesse local nas 2 a 3 semanas seguintes. 3. Compare o tecido enceflico normal (D), com o tecido lesado (C) e comente. Ao analisarmos o tecido enceflico normal e o tecido lesado podemos verificar que, neste ltimo, h um grande nmero de neurnios vermelhos, muito eosinfilos, com pequenos vacolos no seu interior (degenerao vacuolar ou alterao hidrpica) e um ncleo picntico ou fragmentado (cariorrexis); estes neurnios esto, por 20

isso, em processo de degenerao celular ou necrose, e encontram-se rodeados por um infiltrado inflamatrio constitudo essencialmente por macrfagos, responsveis pela sua fagocitose e liquefaco. Alm disso, ainda de salientar a hipertrofia e hiperplasia dos astrcitos que se observam na imagem do tecido lesado (C) e que constituem a chamada reaco glial ou gliose, bem como a presena de algumas lacunas e de zonas mais descoradas, que evidenciam uma modificao da arquitectura desta regio.

Lmina B3:
Dados clnicos: Mulher, de 48 anos, com leses cutneas nos braos e regio pr-esternal. Tm uma pequena crosta e so pruriginosas. Lquen plano: Pruritic, purple, polygonal, planar papules, and plaques are the tongue-twisting six ps of this disorder of skin and mucosa. O lquen plano uma dermatose inflamatria crnica geralmente auto-limitada, que acaba por se resolver espontaneamente cerca de 1 a 2 anos aps o seu incio, deixando, por vezes, algumas leses de hiperpigmentao ps-inflamatrias. As leses da mucosa oral podem mesmo permanecer durante vrios anos. As leses cutneas caractersticas desta patologia apresentam-se geralmente como ppulas achatadas, violceas, pruriginosas, que podem coalescer umas com as outras levando formao de placas. Em algumas destas ppulas podemos observar pontos ou linhas esbranquiadas, as chamadas estrias de Wickham, criadas pelas reas de hipergranulose. O lquen plano distribui-se simetricamente pelas vrias regies do corpo, particularmente ao nvel das extremidades, sendo frequentes as leses cutneas nos cotovelos, punhos e na glande do pnis. Morfologia: O lquen plano caracterizado histologicamente por um infiltrado linfocitrio denso e contnuo disposto ao longo da juno dermo-epidrmica, razo pela qual constitui um exemplo de uma interface dermatitis. Estes linfcitos esto intimamente associados aos querancitos basais, que surgem como clulas degeneradas, necrosadas, cujo tamanho e contorno se assemelham ao das clulas do estrato espinhoso (escamao). A principal consequncia da presena deste infiltrado de linfcitos na juno dermo-epidrmica consiste essencialmente na redefinio da configurao desta regio, inicialmente ondulada, que passa a ter contornos mais angulares, em dentes de serrote (saw-toothing). Estas clulas basais necrticas, anucleadas, podem invadir a derme papilar inflamada, dando origem aos chamados corpos de Civatte ou corpos colides. Embora muito caractersticos do lquen plano, estes corpos podem encontrar-se em qualquer situao de dermatite crnica na qual tenha havido leso e destruio dos querancitos basais. Embora as leses cutneas do lquen plano apresentem algumas semelhanas com as leses de um eritema multiforme de salientar que, num caso de lquen plano, se podem observar determinadas alteraes caractersticas de cronicidade, nomeadamente a hiperplasia epidrmica e o espessamento das clulas da camada granulosa e do estrato crneo (hipergranulose e hiperqueratose, respectivamente). NOTA: Quando o lquen plano afecta predominantemente o epitlio dos folculos pilosos diz-se que estamos perante um caso de lquen planopilaris. 21

Embora a patognese do lquen plano permanea ainda desconhecida, pensa-se que este se deva expresso de antignios alterados na superfcie das clulas da camada basal e da juno dermo-epidrmica, capazes de desencadear uma resposta imunitria citotxica, mediada por linfcitos T (CD8+/CLA+ T cell).

1. A foto A representa um retalho de pele seccionado (5 fragmentos). Descreva as alteraes morfolgicas que se observam na juno dermo-epidrmica (B). Podemos observar, ao nvel da juno dermoepidrmica, a presena de um infiltrado inflamatrio crnico, denso e contnuo, essencialmente constitudo por linfcitos T; estes linfcitos encontram-se intimamente associados aos querancitos basais, que por sua vez surgem como clulas necrticas, anucleadas, de tamanho e contorno semelhantes 22

aos das clulas do estrato espinhoso (escamao). Alm disso, podemos ainda constatar que alguns destes querancitos basais atravessaram a juno dermo-epidrmica e invadiram a derme, sendo nestes casos denominados corpos de Civatte ou corpos colides. Devido presena do infiltrado linfocitrio a juno dermo-epidrmica adquire uma conformao de contornos mais angulares, em dentes de serrote. 2. Caracterize as alteraes que se observam na epiderme (A e B). Ao nvel da epiderme podemos observar alteraes caractersticas de cronicidade, nomedamente: hiperplasia epidrmica e espessamento das clula da camada granulosa e do estrato crneo (hipergranulose e hiperqueratose, respectivamente). 3. Algumas clulas epiteliais que se observam na basal da epiderme tm alteraes lesionais caractersticas. Descreva-as. Os querancitos basais, degenerados, necrticos, apresentam vacuolizao do citoplasma (alterao hidrpica ou degenerao vacuolar), bem como alteraes nucleares, nomeadamente fragmentao (cariorrexis), lise (carilise) ou retraco (picnose) do ncleo.

Lmina B4:
Dados clnicos: Homem, de 33 anos, caucasiano, com sintomatologia de obstruo intestinal. HIV positivo. Foi feita resseco cirrgica do tumor do intestino. Linfoma de Burkitt: O linfoma de Burkitt pode ser de 3 tipos: africano (endmico), espordico (no-endmico) ou um linfoma agressivo que ocorre em indivduos HIV positivos. Estes diversos tipos so idnticos em termos histolgicos, mas diferem no que diz respeito a algumas manifestaes clnicas e caractersticas genotpicas ou virolgicas. Morfologia: os tecidos afectados pelo Linfoma de Burkitt so geralmente caracterizados por apresentarem um infiltrado difuso de clulas linfides de tamanho intermdio (10-25 m de dimetro), com ncleos redondos ou ovais, cromatina dispersa, vrios nuclolos e uma quantidade moderada de citoplasma. O tumor exibe geralmente um elevado ndice mittico e apresenta vrias clulas apoptticas, cujos fragmentos so fagocitados pelos macrfagos que se encontram dispersos entre os linfcitos. Estes macrfagos apresentam um citoplasma claro e abundante, que d ao tecido um padro de cu estrelado muito caracterstico. O linfoma de Burkitt um tumor de clulas B maduras que expressam na sua superfcie celular os marcadores IgM, CD19, CD20, CD10 e BCL6; este fentipo caracterstico de um tumor com origem nas clulas B dos centros germinativos mas, ao contrrio do que se verifica nestes tumores, na maioria dos linfomas de Burkitt no h expresso da protena anti-apopttica BCL2. Patognese: todas as formas do linfoma de Burkitt esto associadas a translocaes do gene c-MYC no cromossoma 8; esta translocao ocorre geralmente com o locus IgH [t(8;14)], embora possa tambm ocorrer com o Ig [t(2;8)] ou com o [t(8;22)] e, em qualquer um dos casos, pode ser induzida nos linfcitos B dos centros germinativos pela AID, uma enzima importante nos fenmenos de Ig class switching e na hipermutao somtica. O efeito destas translocaes semelhante, e consiste num aumento da expresso do c-MYC. Tanto o linfoma de Burkitt do tipo endmico como o do tipo espordico so mais frequentes nas crianas ou jovens adultos, e manifesta-se predominantemente em locais extra-nodais. O linfoma de Burkitt endmico surge geralmente como uma massa tumoral ao nvel da mandbula e apresenta uma predileco especial 23

pelas vsceras abdominais, nomeadamente pelos rins, ovrios e glndulas supra-renais; o linfoma de Burkitt espordico, por sua vez, mais frequente ao nvel da transio leo-cecal e no peritoneu. Embora agressivos, estes linfomas respondem bem quimioterapia, pelo que a maioria das crianas e dos jovens adultos afectados com esta patologia tem um bom prognstico.

Description: Immunophenotype: SIg, CD20, CD10 and BCL6 expression. Nearly 100% of cells are Ki-67+.

Pathogenesis: Genetic abnormalities: t(8:14) with translocation of the MYC gene. EBV infection is frequent in endemic Burkitt lymphoma and less common in sporadic cases. Correlations: Sporadic Burkitt lymphoma is seen in children and young adults , usually in extranodal sites. Endemic Burkitt lymphoma (Africa) characteristically presents in the jaw. The tumor also arises in immunodeficient patients, primarily in AIDS.

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1. Descreva o tipo de leso que se observa na parede intestinal (A), quanto ao modo como envolve o rgo em que se manifesta (focal/difuso/nodular/em toalha, etc.). A leso que se observa na parede intestinal tem uma aparncia homognea, difusa, em toalha, uma vez que as clulas que a constituem so muito semelhantes entre si, no apresentando grandes variaes no que diz respeito ao tamanho e forma dos ncleos nem nos contornos celulares. 2. Que estrutura do rgo assinala a seta, em B? A seta assinala uma cripta intestinal. 3. Que clulas constituem esta proliferao? Este tipo de neoplasia tem sido comparado a um padro de cu estrelado (C). Qual a explicao para isso? Esta proliferao constituda por clulas linfides de tamanho intermdio. O padro de cu estrelado foi assim denominado devido ao contraste das clulas fagocticas, os macrfagos, que apresentam um citoplasma claro e abundante, com as clulas neoplsicas, altamente basoflicas. 4. Descreva sucintamente o tipo de alterao celular predominante nas clulas da neoplasia (D). As clulas neoplsicas nesta patologia so clulas linfides de tamanho intermdio, com ncleos de forma redonda ou oval, cromatina dispersa, nuclolos evidentes e numerosos e citoplasma basoflico e pouco abundante. Estas clulas apresentam um elevado ndice mittico.

Lmina B5:
Dados clnicos: Homem, de 59 anos, com alterao das provas de funo heptica. Ingere bebidas alcolicas de forma crnica (+/- 100 mg/dia). Existem 3 formas distintas de doenas hepticas causadas pelo consumo de lcool (etanol): esteatose heptica, hepatite alcolica e cirrose. 1. Esteatose heptica: Quando h consumo de lcool, ainda que moderado, formam-se pequenos vacolos lipdicos (microvesculas) que se acumulam no interior dos hepatcitos; se o consumo de lcool for acentuado, estas microvesculas vo-se acumulando e acabam por se fundir, dando origem a vacolos lipdicos de grandes 25

dimenses (macrovesculas), presentes no interior dos hepatcitos, que empurram o ncleo para a periferia. Em macroscopia, o fgado com esteatose apresenta geralmente grandes dimenses, uma tonalidade amarelada e uma textura macia e grumosa. Embora numa fase inicial da doena no se verifique a ocorrncia de fibrose, o consumo crnico de lcool pode levar formao de tecido fibrtico em torno das veias hepticas terminais, estendendo-se depois at aos sinusides adjacentes. As alteraes decorrentes da esteatose heptica so reversveis se houver abstinncia do consumo de lcool. 2. Hepatite alcolica: Na hepatite alcolica (ou esteatohepatite alcolica) ocorre um conjunto de alteraes hepticas caractersticas, nomeadamente: - Aumento do tamanho dos hepatcitos (devido acumulao de lpidos, gua e protenas no seu interior; em alguns casos podem tambm encontrar-se depsitos de hemossiderina nos hepatcitos e nas clulas de Kupffer) e necrose; - Corpos de Mallory: no so mais do que vesculas eosinfilas presentes no citoplasma dos hepatcitos, constitudas por filamentos intermdios de citoqueratina (8 e 18) que formam complexos com outras protenas, como a ubiquitina; estas incluses citoplasmticas podem tambm ser encontradas noutras patologias, como na Doena de Wilson, nas sndromes colestticas crnicas e em tumores hepatocelulares; - Reaco neutroflica: os neutrfilos acumulam-se em torno dos hepatcitos degenerados, particularmente em torno daqueles que apresentam corpos de Mallory. Para alm destas clulas inflamatrias podem ainda encontrar-se alguns linfcitos e macrfagos ao nvel do parnquima heptico; - Fibrose: a hepatite alcolica geralmente acompanhada pela activao de clulas responsveis pelo processo fibrtico; esta fibrose geralmente sinusoidal e perivenular. 3. Cirrose: A cirrose uma doena heptica irreversvel de evoluo lenta e insidiosa. Numa fase inicial, o fgado cirrtico bastante volumoso (>2kg), amarelado, gordo e constitudo por microndulos uniformes, resultantes da formao de septos fibrosos no parnquima heptico; no entanto, com o passar do tempo, o fgado vai adquirindo uma tonalidade acastanhada e torna-se mais pequeno (podendo mesmo chegar a pesar menos de 1 kg), passando a apresentar um padro micro e macronodular, razo pela qual conhecido por fgado em noz moscada.

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1. Tente identificar os componentes morfolgicos do tecido heptico normal (A). Quais so esses componentes? 2. A alterao predominante no fgado denomina-se esteatose que consiste na acumulao de triacilgliceris no citoplasma dos hepatcitos. 3. Quais os padres de leso celular que observa (B)? Podem observar-se vacolos lipdicos (lipossomas) no interior dos hepatcitos, alguns dos quais se fundiram, dando origem a vacolos de grandes dimenses (macrovesculas), que empurram os ncleos das clulas para a periferia. 4. Observe os vacolos de tamanhos variados que esto presentes em todo o tecido. Qual ser o seu contedo? Os vacolos tero um contedo lipdico, rico em triacilgliceris. 5. Como o poderia provar? Para identificar o contedo lipdico dos vacolos hepticos devem evitar-se solventes lipdicos comummente usados na parafinizao. Em vez disso, devem congelar-se os cortes do tecido a observar, sejam eles tecidos frescos ou previamente fixados com formalina e, depois, cor-los com o Sudo IV ou Oil Red-O. Estes corantes do aos lpidos uma tonalidade laranja-avermelhada. Outro mtodo consiste na impregnao da preparao com smio. 6. Qual a alterao morfolgica que espera encontrar se o doente deixar de ingerir bebidas alcolicas? Se o doente deixar de ingerir bebidas alcolicas poder haver uma regresso parcial das alteraes morfolgicas hepticas, nomeadamente uma diminuio do nmero e tamanho dos lipossomas, bem como do peso e volume do fgado (a no ser que o fgado j seja cirrtico e, nesse caso, as alteraes sero irreversveis).

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Lmina B6:
Dados clnicos: Mulher, de 40 anos, ndulo no QSE da mama direita, com caractersticas suspeitas na mamografia.

Esteatonecrose:
Quando a esteatonecrose ocorre no tecido mamrio, d geralmente origem a uma massa palpvel, indolor, que surge na mamografia como uma densificao do estroma mamrio, podendo at por vezes ser confundida com um tumor. As mulheres afectadas tm, na maioria dos casos, um historial de traumas ou intervenes cirrgicas prvias. Morfologia: As leses agudas podem ser hemorrgicas e contm frequentemente reas centrais de esteatonecrose, associadas a um intenso infiltrado inflamatrio, constitudo essencialmente por neutrfilos e macrfagos. Nos dias seguintes leso, podem observar-se na regio afectada fibroblastos e clulas inflamatrias crnicas, bem como clulas gigantes, calcificaes e alguns depsitos de hemossiderina; depois, com o passar do tempo, a rea lesada vai sendo progressivamente substituda por tecido fibroso.

Foreign body giant cells (arrows) and numerous macrophages, which are characteristic of this type of fat necrosis, are seen throughout this specimen. They are responding to the lipid released by necrotic fat cells that were injured by trauma. Hemosiderin, which is also present, results from breakdown of hemoglobin from hemorrhage that accompanied the trauma. This lesion is probably several weeks old since fresh hemorrhage and necrotic fat cells are no longer 28 present.

1. Uma leso suspeita (A) na mamografia nem sempre corresponde a uma neoplasia maligna. Esta afirmao verdadeira? Sim. 2. A leso que observa est rodeada por que tipo de tecido (B e C)? A leso encontra-se envolvida por tecido fibroso. 3. Qual o tipo de leso celular que est na base das alteraes que observa? Esteatonecrose; esta leso poder ter sido resultante de um trauma ou interveno cirrgica mamria que provocou a ruptura de alguns adipcitos, desencadeando o processo de necrose e a reaco inflamatria observados. 4. Identifique os vrios tipos de clulas inflamatrias presentes no tecido (C). As clulas inflamatrias presentes so neutrfilos (polimorfonucleares), foam cells (macrfagos com lpidos intracelulares), clulas gigantes (multinucleares, resultantes da fuso de fagcitos) e linfcitos.

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3. INFLAMAO: Lmina C1:


Dados clnicos: Rapaz, de 14 anos, com dor localizada no epigastro e com posterior localizao na fossa ilaca direita, febre e nuseas.

Apendicite aguda:
O apndice um divertculo do cego, sujeito ocorrncia de inflamaes agudas e crnicas. A apendicite aguda mais comum nas crianas e nos jovens adultos, embora possa ocorrer em qualquer idade, sendo os homens ligeiramente mais afectados do que as mulheres; apesar de relativamente frequentes, as apendicites so por vezes confundidas com outras patologias, como a linfadenite mesentrica, a salpingite aguda, a mittelschmerz (dor devida a uma hemorragia plvica causada pela ovulao), com uma gravidez ectpica ou mesmo com o divertculo de Meckel. Patognese: A apendicite aguda deve-se geralmente a um aumento progressivo da presso intra-luminal que compromete o fluxo sanguneo; de facto, em 50% a 80% dos casos, a apendicite aguda ocorre devido obstruo luminal causada por uma pequena massa slida fecal (fecalito) ou, em casos menos frequentes, a um clculo biliar, uma massa tumoral ou uma massa de parasitas (oxyuriasis vermicularis). Esta obstruo luminal provoca isqumia e estase do apndice, tornando-o um meio propcio proliferao bacteriana, o que leva ao desencadear de uma reaco inflamatria que caracterizada pelo edema do tecido e por um infiltrado de neutrfilos. Morfologia: na apendicite aguda, os vasos subserosos encontram-se congestionados devido obstruo luminal, e comum observar-se a presena de um intenso infiltrado de clulas inflamatrias, nomeadamente neutrfilos, que transforma a superfcie serosa, normalmente brilhante e lisa, numa superfcie eritematosa e granular. O diagnstico de uma apendicite aguda requer a presena de um infiltrado inflamatrio (neutrfilos) ao nvel da camada muscular prpria; embora seja comum haver neutrfilos ao nvel da camada mucosa e uma ulcerao superficial, estes factores por si s no constituem marcadores especficos para diagnstico de uma apendicite aguda. Em casos mais graves, o exsudado de neutrfilos presente na regio leva ocorrncia de uma reaco serosa fibrinopurulenta, podendo formar-se abcessos focais (apendicite aguda supurativa); com o passar do tempo, o aumento progressivo da presso intra-luminal e o compromisso do fluxo sanguneo podem dar origem a uma extensa rea de ulcerao hemorrgica e necrose gangrenosa (apendicite aguda gangrenosa) e, eventualmente, ruptura da serosa, condicionando uma peritonite supurativa. Manifestaes clnicas: numa fase inicial, a apendicite aguda manifesta-se geralmente por uma dor periumbilical, que se vai depois tornando mais intensa e localizada ao nvel do quadrante inferior direito; esta dor frequentemente acompanhada de nuseas, vmitos, febres baixas e um ligeiro aumento do nmero de leuccitos. Um sinal tpico da apendicite aguda e detectvel aquando da realizao do exame objectivo o sinal de McBurney, que se caracteriza por um aumento da sensibilidade palpao abdominal no ponto situado a meio da linha que rene o umbigo espinha ilaca ntero-superior direita (ponto de McBurney).

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The lower two thirds of this view is an area where the combined action of bacteria, neutrophilic exudate and release of lysosomal enzymes has almost completely destroyed the muscular wall of the appendix (liquefactive necrosis). Only a few smooth muscle cells remain in the upper third of this view. Further progression of this process will result in rupture of the wall of the appendix and peritonitis.

Fibrinopurulent exudate on the serosal surface of the appendix is indicated by the span of the line; the left end points to the residual mesothelial cell layer.

This field shows some residual surface epithelium (below the arrow). The remainder of the surface has been destroyed allowing organisms access to the wall of the appendix.

This view shows acute inflammation (neutrophils) in the muscular wall of the appendix - the hallmark 31 acute of appendicitis.

What is the difference between a transudate and an exudate? A transudate has a specific gravity of less than 1.012, a low protein content, and few if any cells. An exudate has a specific gravity of greater than 1.020, a high protein content, and usually contains leukocytes. What is the friable, granular, grayish-red material present on the surface of the appendix in this case and where did it come from? Fibrinopurulent exudate. Acute inflammation causes increased vascular permeability which leads to formation of protein rich exudate (fibrinous exudate). Leukocytes are also recruited to the area (purulent exudate). What are some of the chemoattractants that are involved in recruiting inflammatory cells to this appendix? Exogenous leukocyte attractants: bacterial products. Endogenous leukocyte attractants: primarily consist of complement C5a, leukotriene B4, and cytokines (especially IL-8).

Which molecules are responsible for causing pain and fever? Fever: IL-1, IL-6, TNF, prostaglandins. Pain: prostaglandins and bradykinins.

1. Identifica o rgo. Justifica enumerando quais so os aspectos histolgicos que corroboram a tua afirmao. Trata-se de uma lmina de apndice, visto podermos observar as camadas caractersticas do tracto gastrointestinal (mucosa, submucosa, muscular prpria e serosa) e uma grande quantidade de tecido linfide ao nvel das camadas mucosa e submucosa; o apndice geralmente desprovido de microvilosidades e apresenta, por vezes, criptas tubulares rectas na sua constituio. 2. Quais so as alteraes patolgicas presentes? As alteraes patolgicas presentes correspondem a um infiltrado de clulas inflamatrias, nomeadamente neutrfilos, ao nvel das camadas mucosa, submucosa 32

e muscular prpria (exsudado transmural); esta reaco fibrinopurulenta forma, em alguns locais, abcessos focais, dando superfcie serosa um aspecto granular e hiperemiado. Alm disso, tambm possvel visualizar algumas reas de ulcerao hemorrgica e necrose gangrenosa, que progridem em direco serosa, podendo eventualmente levar sua ruptura e ao desenvolvimento de uma peritonite supurativa. 3. Qual ou quais so as camadas mais afectadas? As camadas mais afectadas so a mucosa e a submucosa. 4. A presena de neutrfilos na camada muscular prpria e a eroso das camadas mucosa e submucosa permitem diagnosticar uma apendicite aguda. 5. Qual a etiologia e complicaes mais frequentes deste quadro clnico? Porqu? As apendicites agudas devem-se geralmente a um aumento progressivo da presso intra-luminal que compromete o fluxo sanguneo; de facto, em 50% a 80% dos casos, esta patologia ocorre devido obstruo luminal causada por uma massa fecal slida (fecalito) ou, em casos menos frequentes, por um clculo biliar, um tumor ou uma massa de parasitas (oxyuriasis vermicularis). Esta obstruo luminal provoca isqumia e estase do apndice, tornando-o um meio favorvel proliferao bacteriana, o que leva ao desencadear de uma reaco inflamatria caracterizada pelo edema do tecido e por um infiltrado de neutrfilos. As complicaes mais frequentes deste quadro clnico so as perfuraes do apndice e as peritonites, podendo tambm ocorrer pieloflebites, tromboses venosas portais, abcesso heptico e bacterimia.

Lmina C2:
Dados clnicos: Homem obeso com episdios recorrentes de dores no hipocndrio direito acompanhadas por vmitos. Na ecografia abdominal so identificadas vrias formaes nodulares localizadas no hipocndrio direito. Colescistite: A inflamao da vescula biliar pode ser aguda ou crnica, estando geralmente associada presena de clculos biliares. Colescistite aguda: A colescistite aguda calculosa uma inflamao aguda da vescula biliar, responsvel por 90% dos casos de colescistite, que se deve obstruo do colo da vescula ou do ducto cstico por clculos biliares; constitui a complicao primria da colelitase e a principal causa de colescistectomias de urgncia. A colescistite aguda acalculosa tem origem noutras causas que no a presena de clculos biliares e afecta cerca de 10% dos doentes que sofrem desta patologia. Patognese: A colescistite aguda calculosa deve-se irritao qumica e inflamao da vescula biliar obstruda; geralmente, esta obstruo da vescula faz com que as fosfolipases da mucosa hidrolisem as lecitinas presentes no lmen biliar, transformando-as em lisolecitinas txicas. Estas, por sua vez, vo condicionar a disrupo da camada de glicoprotenas protectora da mucosa, ficando o epitlio sujeito aco lesiva dos sais biliares. Alm disso, as prprias prostaglandinas libertadas pela vescula biliar lesada contribuem para o agravamento da reaco inflamatria, que d vescula um aspecto distendido, no qual o aumento da presso intra-luminal vai comprometer o fluxo sanguneo para a mucosa. Estes mecanismos ocorrem geralmente na ausncia de infeces bacterianas, que se podem vir a manifestar numa fase mais avanada da doena. 33

A colescitite aguda acalculosa resulta, por sua vez, de um processo de isqumia da vescula biliar; a artria cstica um ramo terminal desprovido de circulao colateral, pelo que, quando obstruda, compromete todo o fluxo sanguneo destinado vescula biliar. Existem alguns factores que podem contribuir para esta patologia, como o caso das reaces inflamatrias, edemas, estase sangunea, acumulao de microcristais de colesterol, aumento da viscosidade da blis e aumento da secreo de muco, que provocam uma obstruo do ducto e da artria csticos, sem no entanto se verificar a formao de um clculo biliar propriamente dito. Morfologia: na colescistite aguda, a vescula biliar encontra-se normalmente tensa e volumosa, apresentando uma colorao avermelhada ou violcea, devido ocorrncia de hemorragias subserosas; a camada serosa envolvida por uma camada de fibrina e, nos casos mais graves, por um exsudado supurativo, coagulado e bem definido. Normalmente no se observam diferenas morfolgicas especficas que permitam distinguir uma colescistite aguda calculosa de uma acalculosa, a no ser a ausncia de clculos biliares na colescistite acalculosa. Nos casos de colescistite aguda calculosa, os clculos biliares encontram-se frequentemente no lmen do colo da vescula biliar ou do ducto cstico, associados a uma blis turva, com grandes quantidades de fibrina, pus e hemorragia. Nestas situaes, quando o exsudado predominantemente purulento, dizemos estar perante um empiema da vescula biliar. Em condies mais graves, a vescula biliar necrosada adquire uma colorao verde-escura (colescistite gangrenosa), podendo apresentar pequenas perfuraes que, em ltima anlise, podem levar ao desenvolvimento de uma peritonite.

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Colescistite crnica:
A colescistite crnica pode dever-se a episdios repetidos de colescistite aguda ou pode ocorrer mesmo na aparente ausncia de quaisquer antecedentes. Embora se encontre associada a colelitase em 90% dos casos, permanece ainda por esclarecer qual o papel dos clculos biliares no desenvolvimento da inflamao ou da dor, visto que a sintomatologia e o aspecto histolgico da colescistite acalculosa crnica so semelhantes aos da colescistite calculosa. A hipersaturao da blis um dos factores que predispe para a inflamao crnica e para a formao de clculos biliares. Ao contrrio do que acontece na maioria dos casos de colescistite aguda, na colescistite crnica pode no se verificar obstruo da vescula biliar, embora os sintomas em ambas as situaes sejam muito semelhantes, como as clicas biliares e as dores no quadrante superior direito (hipocndrio direito) e no epigastro. Morfologia: As alteraes que ocorrem na colescistite crnica so muito variveis e por vezes mnimas; a camada serosa geralmente lisa e brilhante, embora em determinadas circunstncias possa tornar-se mais opaca, como o caso do que acontece quando ocorre fibrose subserosa (sequela de uma inflamao aguda pr-existente). A parede da vescula biliar est normalmente espessada, tendo uma aparncia opaca, esbranquiada, e ao nvel do lmen pode observar-se uma blis viscosa, verde-amarelada e, frequentemente, alguns clculos biliares. Na maioria dos casos, a camada mucosa encontra-se preservada. Na anlise histolgica, a inflamao varia consoante a gravidade da patologia: nos casos mais moderados, podem observar-se alguns linfcitos, plasmcitos e macrfagos ao nvel da camada mucosa e do tecido fibroso subseroso; nos casos mais graves, verifica-se geralmente a ocorrncia de uma fibrose subepitelial e subserosa marcada, acompanhada de um infiltrado de clulas inflamatrias mononucleares; alm disso, nestas situaes tambm frequente haver uma proliferao reactiva da mucosa e a fuso das suas pregas, dando origem a criptas intraparietais, e os seios de Rokitansky-Aschoff tornam-se bastante proeminentes. NOTA: Por vezes, podem ocorrer fenmenos de calcificao distrfica na vescula biliar, levando formao da chamada vescula em porcelana, muito associada ao desenvolvimento de neoplasias. - A colescistite xantogranulomatosa tambm uma condio rara, na qual a vescula biliar apresenta tamanho reduzido, aparncia nodular e uma parede extremamente espessada com inflamao crnica, na qual se observam focos de necrose e hemorragia. - Quando a vescula biliar se encontra atrofiada devido a uma obstruo crnica e contm secrees claras, dizemos estar perante um caso de hidropsia da vescula biliar.

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1. Identifique rgo: vescula biliar. Este rgo tem alteraes de um processo inflamatrio crnico. 2. O seu diagnstico baseia-se nas seguintes alteraes histolgicas predominantes: infiltrado inflamatrio de clulas mononucleares, fibrose subepitelial e subserosa acentuada, espessamento da camada muscular. 3. Como se denomina a formao observada em B? Seio de Rokitansky-Aschoff. 4. Quais so os mecanismos/alteraes responsveis pelos achados postos em evidncia em D e E? Os achados postos em evidncia em D e E correspondem a cristais de colesterol rodeados por fagcitos (maioritariamente clulas gigantes, resultantes da fuso de vrios fagcitos), que caracterizam a colesterose (acumulao focal de macrfagos ricos em colesterol na lamina prpria da vescula biliar). Esta condio ocorre geralmente quando h um aumento da sntese heptica de colesterol, levando a uma acumulao de colesterol na lmina prpria da vescula biliar, capaz de desencadear uma reaco inflamatria de corpo estranho. Esta reaco inflamatria d origem a um padro caracterstico, observvel ao nvel da mucosa, que conhecido por vescula em morango. Com o passar do tempo, estes cristais transformam-se em clculos biliares, podendo provocar a obstruo do lmen da vescula. 36

5. Quais as complicaes associadas a este quadro clnico-patolgico? Superinfeco bacteriana, com colangite ou septicmia (agudizao), perfurao da vescula biliar, peritonite, formao de abcessos locais, empiema, fstula biliar entrica (colecistentrica, com drenagem da blis para rgos adjacentes), calcificao distrfica da vescula biliar (vescula de porcelana, que constitui um risco aumentado para o desenvolvimento de neoplasia). 6. Enumere os factores de risco para esta condio (presentes e ausentes nesta histria). Obesidade, demografia*, idade avanada, sexo feminino, anticoncepcionais, gravidez, estase da vescula biliar, sndromes de hiperlipidmia, erros inatos do metabolismo dos cidos biliares.
*Europa do Norte, Amrica do Norte, Amrica do Sul, nativos americanos e Mxico-americanos.

Lmina C3:
Dados clnicos: Mulher de 35 anos com astenia, febrcula e dificuldade respiratria desde h 6 meses. Inflamao granulomatosa: A inflamao granulomatosa constitui um padro caracterstico das inflamaes crnicas, que se encontra num nmero limitado de condies infecciosas ou no-infecciosas. Um granuloma no mais do que uma tentativa celular de conter um determinado agente infeccioso difcil de erradicar; nesta tentativa, ocorre geralmente uma reaco imune, caracterizada por uma forte activao dos linfcitos T, que leva activao dos macrfagos que podem, por sua vez, lesar os tecidos normais. A tuberculose constitui o prottipo de uma doena granulomatosa, embora noutras patologias como a sarcoidose, lepra, sfilis, brucelose, beriliose, linfogranuloma inguinal, infeces micticas e algumas doenas auto-imunes sejam tambm caracterizadas pela formao de granulomas. A identificao de uma inflamao granulomatosa aquando da realizao de uma bipsia muito importante, visto estar associada a um nmero limitado de patologias, permitindo alm disso em alguns casos fazer um diagnstico com base na anlise morfolgica e microscpica das leses. Assim, podemos definir um granuloma como um foco de inflamao crnica constitudo por um agregado microscpico de macrfagos transformados em clulas epiteliides, que se encontra envolvido por um infiltrado de leuccitos mononucleados (linfcitos e plasmcitos). Quando coradas com a hematoxilinaeosina (H&E), as clulas epiteliides apresentam um citoplasma rosa-plido, granular, e contornos irregulares; o ncleo redondo ou oval e geralmente menos denso do que o de um linfcito normal. Frequentemente, estas clulas epiteliides fundem-se para dar origem a clulas gigantes, multinucleadas, dispostas periferia ou, por vezes, no centro dos granulomas; as clulas gigantes podem atingir dimetros de 40 a 50 m, sendo constitudas por um citoplasma abundante, no qual se observam 20 ou mais pequenos ncleos dispostos periferia (clulas gigantes do tipo Langhans) ou aleatoriamente (clulas gigantes do tipo corpo-estranho) no seu interior. Existem 2 tipos de granulomas, que se distinguem com base na sua patognese: - Os granulomas de corpo estranho, cuja formao estimulada por um corpo estranho inerte (suturas, fibras, etc.) demasiado volumoso para ser fagocitado por um nico macrfago, sem no entanto desencadear qualquer tipo de reaco inflamatria. Nestas situaes, o corpo estranho encontra-se geralmente presente no centro do granuloma; 37

- Os granulomas imunes, causados por uma variedade de agentes capazes de desencadear uma resposta imunitria mediada por clulas. Este tipo de reaco imunitrias leva geralmente produo de um granuloma quando o agente invasivo particulado ou de difcil degradao, e ocorre atravs da activao e transformao dos macrfagos em clulas epiteliides, que ento se fundem e originam clulas gigantes multinucleadas. Sarcoidose: A sarcoidose uma doena sistmica de etiologia desconhecida, mais prevalente no sexo feminino, caracterizada pela presena de granulomas no necrotizantes em vrios rgos e tecidos. Em cerca de 90% dos casos, esta patologia afecta os pulmes e provoca uma linfadenopatia hilar bilateral, sendo tambm frequentes as leses ao nvel da pele e dos olhos. Uma vez que existem muitas outras doenas granulomatosas que levam formao de granulomas no necrotizantes, o diagnstico histolgico da sarcoidose feito geralmente por excluso. Etiologia e patognese: embora a causa da sarcoidose permanea ainda por esclarecer, pensa-se que esta doena resulte de um desequilbrio do sistema imunitrio em indivduos geneticamente predispostos (associao com os gentipos HLA-A1 e HLA-B8) e expostos a determinados agentes ambientais. Morfologia: em termos histolgicos, todos os tecidos afectados na sarcoidose apresentam os caractersticos granulomas no necrotizantes, cada um composto por um agregado de clulas epiteliides, frequentemente com clulas gigantes do tipo Langhans ou do tipo corpo-estranho. Em cerca de 60% dos granulomas, podem observar-se no interior das clulas gigantes incluses de clcio e protenas, os chamados corpos de Schaumann, e incluses de forma estrelada, denominadas corpos asterides; estes, embora caractersticos, no so patognomnicos da sarcoidose, visto estarem tambm presentes noutras doenas granulomatosas, como a tuberculose. Os pulmes constituem os rgos mais comummente afectados na sarcoidose; embora em macroscopia no se observem alteraes relevantes, em fases mais avanadas da doena a coalescncia dos granulomas pode dar origem a pequenos ndulos, de 1 ou 2 cm, palpveis, sem necrose nem cavitaes, o que permite fazer o diagnstico por broncoscopia. Estas leses so geralmente sujeitas a um processo de fibrose e hialinizao que permite a sua reparao e cicatrizao. Para alm dos pulmes, tambm os gnglios linfticos se encontram envolvidos na grande maioria dos casos, em particular os nodos linfticos mediastnicos e hilares, apresentando um volume ligeiramente aumentado e, por vezes, algumas reas calcificadas. Outros rgos potencialmente afectados na sarcoidose so o bao, o fgado, a medula ssea, os olhos, as glndulas salivares e os msculos.

What is sarcoidosis? The exact cause of sarcoidosis is unknown. Sarcoidosis is characterized by non-caseating granulomas in many tissues and organs. What is the characteristic phenotype of sarcoid granulomas? The typical characteristic of a sarcoid granuloma is a non-caseating granuloma which consists of an aggregate of tightly-clustered epitheliod cells, often with Langhans or multinucleated giant cells. Occasionally, asteroid bodies may be seen. 38

What are asteroid bodies and are they pathognomonic for sarcoid or are they seen in other diseases? Asteroid bodies are stellate inclusions within giant cells. They are not pathognomonic for sarcoid; they can be seen in other granulomatous disease processes (e.g., berylliosis).

The lymph node is filled with numerous discrete noncaseating granulomas indicated by the arrows.

This is a close-up of a noncaseating granuloma which is typical of sarcoidosis, but which can also be seen in infectious diseases. Note that the granuloma is composed of a large number of macrophages, which are called epitheloid histiocytes because they resemble epithelial cells (arrows). Multinucleated giant cells can be seen in noncaseating granulomas but they are rare on this slide.

Tuberculose: A bactria Mycobacterium tuberculosis responsvel pela grande maioria dos casos de tuberculose; esta patologia ocorre sobretudo em locais pobres e em indivduos com doenas crnicas debilitantes, como os HIV positivos. Os principais reservatrios de infeco so os prprios humanos, sendo as principais vias de transmisso a tosse, espirros e secrees de uma pessoa infectada para um hospedeiro susceptvel. Na maioria dos casos, a tuberculose primria assintomtica, embora possa causar em algumas situaes febre e efuso pleural; de facto, por vezes, a nica evidncia da ocorrncia de uma infeco a existncia de um pequeno ndulo fibrocalcificado no local da leso. importante perceber que uma pessoa infectada com a Mycobacterium tuberculosis no est necessariamente doente; ela pode ser portadora da bactria durante longos perodos de tempo sem apresentar quaisquer tipos de sintomas ou manifestaes clnicas. Esta infeco pode no entanto ser reactivada se a pessoa em causa estiver debilitada, com um sistema imunitrio comprometido, provocando uma doena grave e potencialmente fatal. A infeco por Mycobacterium tuberculosis leva geralmente ao desencadear de uma reaco de hipersensibilidade retardada contra os antignios bacterianos, que pode ser detectada pelo teste da tuberculina ou prova de Mantoux.

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Patognese:

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Morfologia: Tuberculose primria: nos pases onde as infeces por tuberculose causadas pela ingesto de leite contaminado, no pasteurizado (Mycobacterium bovis) foram eliminadas, a maior parte dos novos casos que surgem inicia-se geralmente ao nvel dos pulmes. Nestas situaes, os bacilos inalados comeam por se implantar nos espaos areos distais da poro inferior do lobo superior ou na poro superior do lobo inferior, normalmente junto pleura; medida que estes microorganismos so detectados e comea a darse a sensibilizao e resposta por parte do sistema imunitrio, vo-se formando pequenos focos de inflamao cinzento-esbranquiados, consolidados, de 1 a 1,5 cm (focos de Ghon). Na maioria dos casos, o centro destes focos sofre depois necrose caseosa. Posteriormente, os bacilos da tuberculose, tanto livres em circulao ou contidos no interior dos fagcitos, alcanam os nodos linfticos regionais, onde levam tambm formao de granulomas necrotizantes (necrose caseosa). As leses no parnquima pulmonar associadas ao envolvimento dos gnglios linfticos constituem o chamado complexo de Ghon; este vai depois, progressivamente, sofrer um processo de fibrose e calcificao, passando a constituir o chamado complexo de Ranke. Geralmente, durante as primeiras semanas aps a infeco ocorre tambm a disseminao linftica e hematognea para outros rgos, embora, em cerca de 95% dos casos, o desenvolvimento da imunidade mediada por clulas permita controlar a infeco. Em microscopia, os locais afectados apresentam uma reaco inflamatria granulomatosa caracterstica, na qual se observam granulomas necrotizantes (necrose caseosa), constitudos por clulas gigantes e envolvidos por um conjunto de fibroblastos e linfcitos. A coalescncia de vrios granulomas (tubrculos) pode tornar-se visvel macroscopicamente. Tuberculose secundria: as leses iniciais apresentam-se geralmente como pequenos focos consolidados, com menos de 2 cm de dimetro, localizados a cerca de 1 a 2 cm da pleura apical; estes focos so bem delimitados, firmes, de tonalidade cinzento-esbranquiada, podendo ter uma quantidade varivel de necrose caseosa central e fibrose perifrica. Nos indivduos imunocompetentes, estes focos localizados no parnquima pulmonar sofrem um progressivo processo fibrtico, aps o qual restam apenas cicatrizes fibrocalcificadas na rea lesada. No entanto, em indivduos imunocomprometidos e nas pessoas mais idosas, as leses apicais podem expandir-se para o pulmo adjacente e eventualmente provocar a eroso dos brnquios e vasos sanguneos, dando origem a cavidades irregulares que, aps o tratamento adequado, podem persistir, livres de inflamao, ou tornar-se fibrticas, levando muitas vezes destruio da arquitectura do parnquima pulmonar (tuberculose pulmonar progressiva). Caso o tratamento no seja adequado e eficaz, a infeco pode disseminar-se para os vasos sanguneos, vasos linfticos e vias areas. Na tuberculose pulmonar progressiva a cavidade pleural torna-se invariavelmente envolvida no processo lesivo, podendo dar origem a efuses pleurais serosas, empiemas tuberculosos ou pleurites fibrosas obliterativas. A tuberculose pulmonar miliar ocorre quando a infeco alcana a circulao linftica e, a partir desta, o sangue, acabando por levar mais microorganismos aos pulmes; nestas situaes, pode constatar-se a presena de pequenos focos de infeco consolidados, disseminados por todo o parnquima pulmonar, que podem expandir-se e coalescer, afectando uma grande rea do pulmo.

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Na tuberculose miliar sistmica, verifica-se uma disseminao bacteriana por toda a circulao sangunea, sendo os locais predominantemente afectados o fgado, a medula ssea, o bao, as glndulas supra-renais, as meninges, os rins, as trompas de Falpio e os epiddimos, embora qualquer outro rgo possa tambm ser lesado. A linfadenite constitui a principal manifestao da tuberculose extrapulmonar, e normalmente ocorre na regio cervical (scrofula), sendo unifocal e localizada.

A caseating granuloma is upper left. It is accompanied by several small noncaseating granulomas (arrows). The inflammatory infiltrate in granulomas is composed of macrophages (epitheliod histiocytes), multinucleated giant cells, and lymphocytes.

This view shows a multinucleate giant cell (large arrow) and several of numerous macrophages (histiocytes).

This is a high-power photomicrograph of a granuloma. Note the necrotic core on the right (1), epithelioid macrophages (2), and Langhans type giant cells (3) at the periphery of the granuloma. 42 Note also the small lymphocytes characterized by their distinctly blue-staining nuclei. Other cells in the tissue, in addition to the macrophages, include fibroblasts and occasional neutrophils.

How does this lesion differ from the lesions seen in sarcoid? These are caseating granulomas with a central region of caseation necrosis and macrophages and lymphocytes around the periphery. Multinucleated, primarily Langhans type, giant cells are present within these nodules.

What are epithelioid cells? Epitheliod cells are tissue macrophages that have an epithelium-like appearance.

1. Qual o rgo que est a observar? um gnglio linftico. 2. Identifique a alterao histolgica presente? Inflamao crnica do tipo granulomatosa. Como se denomina a estrutura histolgica que permite o diagnstico? Granuloma no necrotizante do tipo sarcide (sem necrose), constitudo por linfcitos e histicitos (macrfagos). 3. A presena das clulas identificveis em C permite-lhe um diagnstico etiolgico? No, a presena das clulas gigantes no permite fazer um diagnstico; estas clulas apenas indicam a presena de uma inflamao granulomatosa, no sendo patognomnicas. 4. Classifica este processo patolgico como Linfadenite granulomatosa crnica. 5. Quais so as causas mais frequentes para este tipo de leso? As causas mais frequentes para este tipo de leso so as infeces por micobactrias e as reaces a corpos estranhos. 6. No presente caso, qual o diagnstico mais provvel? Sarcoidose. Justifique. Os granulomas que se formam na sarcoidose so geralmente no necrotizantes, no sendo observveis reas de necrose caseosa como acontece na tuberculose.

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Lmina C4:
Dados clnicos: Homem, de 55 anos, fumador, com quadro de febre, tosse e expectorao purulenta desde h 3 semanas. Recorreu ao mdico assistente e na auscultao pulmonar foi detectada uma diminuio do murmrio vesicular esquerda.

Pneumonia aguda:
As pneumonias bacterianas tm dois padres de distribuio anatmica: a broncopneumonia lobular e a pneumonia lobar. Enquanto na broncopneumonia lobular ocorre uma consolidao de aspecto nodular no pulmo, na pneumonia lobar a consolidao pulmonar corresponde a uma rea que abrange grande parte de um lobo pulmonar ou, alguns casos, a totalidade desta regio. Esta classificao anatmica clssica , no entanto, difcil de aplicar, visto que, muitas vezes, os padres se sobrepem e que um mesmo organismo pode produzir padres distintos consoante a susceptibilidade do hospedeiro em causa. Assim, mais importante do que classificar anatomicamente as pneumonias agudas, identificar o agente responsvel e determinar a extenso da doena. Na pneumonia lobar, foram classificadas 4 fases caractersticas da evoluo da resposta inflamatria: congesto, hepatizao vermelha, hepatizao cinzenta e resoluo. - Na fase de congesto, o pulmo geralmente pesado, pastoso e avermelhado; h dilatao vascular, lquido intra-alveolar com alguns neutrfilos (embora ainda pouco numerosos) e a presena de uma grande quantidade de bactrias. - Na hepatizao vermelha, o lobo pulmonar afectado vermelho, firme e desprovido de ar (sem orifcios ou cavidades), apresentando uma consistncia semelhante do fgado, razo pela qual esta fase foi assim denominada; na anlise histolgica pode observar-se uma grande quantidade de exsudado nos espaos alveolares, constitudo por neutrfilos, eritrcitos e fibrina. - Na hepatizao cinzenta verifica-se uma desintegrao progressiva dos eritrcitos, mantendo-se no entanto o exsudado fibrino-supurativo; macroscopicamente, o lobo pulmonar lesado tem uma aparncia seca e cinzento-acastanhada. - Na fase de resoluo, o exsudado consolidado presente ao nvel dos espaos alveolares progressivamente digerido por enzimas, dando origem a fragmentos granulares, semi-lquidos, que so depois reabsorvidos, fagocitados por macrfagos, eliminados na expectorao ou organizados pelos fibroblastos em proliferao. Quando, no decorrer da pneumonia aguda, a reaco inflamatria alcana a pleura (pleurite), pode dar-se uma reaco fibrinosa pleural, caracterizada, na maior parte dos casos, por um processo de organizao e resoluo, dando origem a espessamentos fibrosos e adeses permanentes. Na broncopneumonia, os focos pulmonares afectados surgem como reas consolidadas com uma intensa inflamao supurativa aguda, geralmente multilobares, bilaterais e basais, nas quais se observam leses bem desenvolvidas, ligeiramente elevadas, secas, granulares, de contornos irregulares e tonalidade cinzento44

avermelhada. Em termos histolgicos, pode constatar-se que a reaco inflamatria leva formao de um exsudado supurativo, rico em neutrfilos, que preenche os brnquios, bronquolos e os alvolos pulmonares adjacentes. A pneumonia pode dar origem a vrias complicaes, nomeadamente: destruio dos tecidos e necrose, levando formao de abcessos; disseminao da infeco para a cavidade pleural, podendo causar uma reaco fibrino-supurativa denominada empiema; disseminao bacteriana para a circulao sangunea (bacterimia), podendo atingir as vlvulas cardacas, o pericrdio, o crebro, os rins, o bao ou as articulaes e dar origem a abcessos metastticos, endocardite, meningite ou artrites supurativas.

This photomicrograph of the lung shows the junction of the pleura (1) with the pneumonic lung parenchyma (2). Careful examination of the lung tissue at the right reveals the outline of alveolar structures in this tissue (arrows). The mass of cells infiltrating into this lung tissue consists almost exclusively of polymorphonuclear leukocytes (neutrophils).

This is another photomicrograph of the junction of the pleura (1) with the lung parenchyma. Note the alveoli on the left (2) filled with PMNs, alveolar macrophages, and fibrin. The dark red-stained material (3) in the center and left portions of the slide is fibrin in the pleura. There are red blood cells trapped in the fibrinous pleuritis as well.

This is a photomicrograph of alveoli filled with exudate. The alveolar wall outlines (arrows) are barely visible in this section. The alveoli are filled with PMNs, fibrin, and edema fluid. This is a severe acute inflammatory response but the structure of the alveoli remains intact. This tissue is able, with proper treatment, to completely resolve this inflammatory response. Since there has not been necrosis of the lung tissue itself (loss of tissue), this lung could completely recover normal function (resolution).

A low-power view shows the characteristic involvement of one lobe (lower right) with acute inflammatory infiltrate, while the adjacent lobe (upper left) is mostly unaffected.

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The acute inflammatory infiltrate is typical of that caused by Streptococcus pneumoniae, the causative agent in lobar pneumonia. The inflammatory exudate spreads through the lobe through the pores of Kahn (arrow), and in contrast to Staphylococcus aureus in bronchopneumonia, there is no alveolar wall damage and microabscess formation. What makes up the alveolar exudate and what eventually happens to that exudate? The exudate is mainly composed of PMNs and fibrin. The exudate undergoes progressive enzymatic digestion to produce a granular, semi-fluid material that is reabsorbed, phagocytosed by macrophages, and/or coughed up. How well does the lung heal after lobar pneumonia? Often there is complete resolution with no scarring.

A large multi-loculated chronic abscess is pictured here. In this view, the abscess cavity, which has been drained of pus, is top and right. Lung with bronchopneumonia is lower left. As you progress away from the cavity there is first a layer of inflammatory infiltrate (neutrophils and mononuclear cells), next a layer of granulation tissue (blood vessels, fibroblasts and inflammatory cells), and then fibrosis. The fibrosis indicates the abscess has been present for weeks to months and that the body is attempting to repair (and wall off) the abscess; but the inflammatory infiltrate in the center of the abscess indicates that infection is still ongoing. The bronchopneumonia in the lung below the abscess is probably of more recent onset than the abscess.

Acute and Chronic Inflammation can be differentiated by the types of inflammatory cells present. Acute inflammation contains neutrophils. Chronic inflammation contains lymphocytes and plasma cells. The edge of the abscess contains both types of cells meaning that this is an established, ongoing process (both acute and chronic).

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This photomicrograph of the wall of an abscess (1) illustrates liquefaction necrosis in the center of the abscess (2). The remaining lung parenchyma (on the right side of the image) has extensive neutrophilic infiltration into the alveoli (3). This abscess has destroyed a portion of the lung, but other areas of the lung where the normal structure has been retained could recover normal function.

This is a photomicrograph of lung tissue affected by bronchopneumonia. Note that the alveolar structure of this tissue, which is in the region of a terminal bronchiole (1), has been retained despite the massive infiltration of inflammatory cells. These inflammatory cells are primarily neutrophils.

This is a photomicrograph of another area in the lung showing a terminal bronchiole (1) in which the mucosal lining has been almost completely destroyed. There is extensive neutrophilic infiltration throughout this lung tissue.

This high-power photomicrograph shows a central portion of an abscess. Note the absence of any parenchymal lung tissue in this section due to extensive neutrophilic infiltration with liquefaction necrosis of the parenchymal tissue. Masses of leukocytes (primarily neutrophils), fluid (liquor puris which is serum, fibrin, etc,) and necrotic debris within and abscess form what is referred to as purulent material (pus). The blue-staining mass in the center of this abscess (arrow) represents colonies of bacteria.

This area demonstrates acute inflammation. The consolidated lung tissue contains mostly PMNs which 47 means that this area of pneumonia developed after the abscess was already present.

1. Identifica o rgo. Pulmo. 2. Quais so as clulas caractersticas desta leso? So os neutrfilos. 3. Esta leso evolui em vrias fases. Descreve como ser o aspecto macroscpico desta leso e como se denominaria. Em termos macroscpicos, esta leso teria uma aparncia volumosa, seca e cinzentoacastanhada, correspondendo fase de hepatizao cinzenta. 4. Quais os agentes etiolgicos mais frequentes? Bactrias (Streptococcus pneumoniae) e reaces a corpos estranhos. 5. Qual a evoluo mais provvel desta leso? Resoluo com fibrose (organizao do exsudado, na qual parte do pulmo fica slida, consolidada). Organizing pneumonia: this section of the lung was previously occupied by a fibrinopurulent exudate. Some alveoli are now filled with numerous macrophages (yellow arrow) which are in the process of digesting and removing the debris, whereas in other alveoli the exudate is being organized by fibroblasts (blue arrow). Depending on the degree of tissue injury to alveolar walls that was present during the acute phase of the pneumonia, these areas will either undergo complete resolution, or become scarred. Bronchopneumonia with abscess formation, where there is liquefactive necrosis, will heal by scar formation, whereas as in this case where a majority of alveolar septae remain intact (red arrows), there will be resolution with only minor amount of scar 48 formation.

Lmina C5:
Dados clnicos: Mulher, de 40 anos, com palpitaes e hipersudao espordicas desde h um ano. Actualmente, tem bcio de aparecimento recente.

Tiroidite de Hashimoto:
A tiroidite de Hashimoto a causa de hipotiroidismo mais comum nas regies do mundo em que os nveis de iodo so suficientes. O nome tiroidite de Hashimoto foi dado em homenagem a Hashimoto que, em 1912, descreveu doentes com bcio e um infiltrado linfocitrio intenso na glndula tiroideia (struma lymphomatosa). A tiroidite de Hashimoto e a doena de Graves so as duas doenas auto-imunes mais comuns da glndula tiroideia. A tiroidite de Hashimoto caracteriza-se pela destruio gradual desta glndula, sendo mais frequente em mulheres entre os 45 e os 65 anos de idade. Tal como as outras doenas auto-imunes, a tiroidite de Hashimoto tem uma forte componente gentica, estando a maior ou menor susceptibilidade de desenvolver esta patologia relacionada com polimorfismos em vrios genes reguladores do sistema imunitrio, nomeadamente os genes CTLA4 (cytotoxic T lymphocyteassociated antigen-4) e PTPN22 (protein tyrosine phosphatase-22); ambos os genes constituem reguladores negativos da resposta mediada pelas clulas T, pelo que um polimorfismo que leve a uma reduo da sntese ou funo da protena codificada por estes genes est geralmente associado a uma maior predisposio para o desenvolvimento de uma doena auto-imune. Patognese: a tiroidite de Hashimoto causada por uma perda de tolerncia aos auto-antignios da tiride; caracteriza-se pela presena de auto-anticorpos anti-tiroglobulina e anti-peroxidase tiroideia em circulao, que levam a uma destruio progressiva das clulas tiroideias por apoptose e substituio do parnquima por um infiltrado de clulas mononucleares e tecido fibrtico. Morfologia: os doentes com tiroidite de Hashimoto apresentam geralmente uma tiride de tamanho aumentado, volumosa e bem diferenciada das estruturas adjacentes. A cpsula permanece intacta e a superfcie da glndula firme, plida e ligeiramente nodular, de uma tonalidade amarelada. Na anlise microscpica, podemos observar a presena de um extenso infiltrado de clulas inflamatrias mononucleares no parnquima da tiride, constitudo essencialmente por linfcitos, plasmcitos e por centros germinativos bem desenvolvidos. Os folculos tiroideus encontram-se atrofiados, sendo delimitados em diversas reas por um conjunto de clulas epiteliais de citoplasma abundante, eosinfilo e granular, denominadas clulas de Hurthle. Estas clulas constituem uma resposta metaplsica do epitlio cbico folicular normal quando lesado. A presena de clulas de Hurthle associada a uma populao heterognea de linfcitos caracterstica da tiroidite de Hashimoto, sendo tambm frequente observar-se um aumento da quantidade de tecido conjuntivo intersticial, que pode tornar-se abundante.

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NOTA: Existe uma variante fibrosa da tiroidite de Hashimoto, na qual os folculos tiroideus se encontram atrofiados e se verifica uma extensa e densa fibrose kelloid-like, sendo o restante parnquima constitudo por um infiltrado inflamatrio crnico; contrariamente ao que acontece na tiroidite de Reidel, nestes casos no h invaso da cpsula glandular.

A dense mononuclear inflammatory infiltrate with germinal centers replaces much of the gland. Note that the thyroid follicles are frequently small and contain little colloid.

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Lymphocytes predominate in the inflammatory infiltrate, however occasional plasma cells are also seen (three are encircled).

This high-power photomicrograph shows the lymphocytes and plasma cells surrounding the thyroid gland epithelium. Large, eosinophilic, degenerating thyroid gland cells (Hurthle cells) can be seen in this section (arrows).

Note the large number of blue-staining inflammatory cells in this tissue. These cells appear to be forming germinal centers. Some residual thyroid gland tissue can be seen in this section.

This is a high-power photomicrograph showing the inflammatory cells infiltrating into the residual thyroid tissue.

What signs and symptoms in this patient suggest a diagnosis of hypothyroidism and what are some of the other signs and symptoms seen with hypothyroidism? Fatigue, lethargy, slowed speech, cold intolerance, dry skin, course hair, puffy face, myxedema, slowed reflexes, and diffuse goiter.

What is the pathogenesis of Hashimotos thyroiditis and how does this disease differ from Graves disease or nutritional goiter? Hashimoto's thyroiditis is characterized by Iymphocytic infiltration of the thyroid gland and production of antibodies that recognize thyroid-specific antigens. It is currently thought that the disease is caused by abnormal suppressor T-lymphocyte function which results in a localized cell-mediated immune response directed toward the thyroid parenchymal cells. The pathogenesis is not completely understood. In contrast 51

Graves' disease is caused by production of antibodies that mimic the action of thyroid-stimulating hormone. Nutritional goiter is caused by iodine deficiency. What are some of the pathologic changes seen in Hashimoto's thyroiditis? The gland is usually diffusely enlarged, firm, and slightly lobular. The capsule is intact, and the cut surface is light tan and has a slight lobular pattern. Microscopically there is massive infiltration of the thyroid gland by lymphocytes and plasma cells. Germinal centers can often be seen in the gland. Thyroid follicles are usually absent and the few remaining follicles are devoid of colloid.

Tiroidite de De Quervain: A tiroidite de De Quevain, tambm conhecida por tiroidite subaguda ou granulomatosa, ocorre muito menos frequentemente do que a tiroidite de Hashimoto e atinge sobretudo mulheres com idade compreendidas entre os 40 e os 50 anos. Patognese: pensa-se que a tiroidite subaguda seja devida a uma infeco viral (coxsackievirus, adenovrus) que, ao infectarem as clulas do hospedeiro, levam exposio de um antignio na superfcie celular que estimula os linfcitos T citotxicos, desencadeando uma reaco auto-imune contra as clulas foliculares tiroideias. Este tipo de patologia tem uma incidncia sazonal, sendo mais frequente no Vero, e autolimitado, pelo que acaba por se resolver espontaneamente em cerca de 6 a 8 semanas. Morfologia: a glndula tiroideia com tiroidite de De Quervain apresenta-se geralmente volumosa e firme, com uma cpsula intacta, podendo estar ligeiramente aderente s estruturas envolventes; quando analisadas ao corte, as reas afectadas destacam-se pela sua textura firme e tonalidade branco-amarelada, que contrasta com a tonalidade castanha das regies normais. Em termos microscpicos, as alteraes morfolgicas variam consoante a evoluo da doena: numa fase inicial, podem observar-se alguns folculos tiroideus destrudos e um infiltrado inflamatrio constitudo essencialmente por neutrfilos, formando microabcessos; depois, comeam ento a surgir agregados de linfcitos, macrfagos activados e plasmcitos em torno dos vrios folculos tiroideus lesados. Alguns dos fagcitos fundem-se e do origem a clulas gigantes, multinucleadas, no interior das quais se observam pequenas quantidades de colide; estas clulas do aos tecidos afectados um aspecto granulomatoso, razo pela qual esta patologia tambm conhecida por tiroidite granulomatosa. Posteriormente, inicia-se um processo de fibrose que, juntamente com o infiltrado inflamatrio crnico, se vai depositar no local da leso. NOTA: Numa mesma glndula tiroideia afectada podem ser observados diferentes estadios histolgicos, o que sugere que o processo de destruio no ocorra simultaneamente em todas as regies, mas sim como ondas de destruio que se manifestam durante um determinado perodo de tempo. Manifestaes clnicas: a tiroidite de De Quervain a causa mais comum de dor tiroideia; geralmente, verifica-se uma inflamao da glndula e uma situao de hipertiroidismo transitria, que acaba por se resolver espontaneamente passadas 6 a 8 semanas, mesmo na ausncia de qualquer teraputica. Esta fase de hipertiroidismo deve-se a um aumento das concentraes sricas das hormonas tiroideias T3 e T4, libertadas aquando da destruio dos folculos tiroideus, associado a uma diminuio da concentrao da hormona TSH. Ao contrrio do que acontece na Doena de Graves, na tiroidite granulomatosa o uptake de iodo est diminudo.

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1. Identifica o rgo. Glndula tiroideia. 2. Refere quais so as principais alteraes presentes. Rebentamento e atrofia dos folculos tiroideus, formao de folculos linfides (centros germinativos), clulas de Hurthle, desaparecimento do colide. 3. Como se denominam as estruturas identificadas pelas setas vermelhas? Folculos linfides (centros germinativos). 4. Proponha uma explicao baseada nos aspectos morfolgicos que justifiquem a sintomatologia palpitaes e hipersudao. A destruio dos folculos tiroideus leva a um aumento das hormonas T3 e T4 circulantes, o que condiciona uma situao de hipertiroidismo temporria, na qual tpica a sintomatologia apresentada (palpitaes e hipersudao); eventualmente, os nveis sricos destas hormonas diminuem, seguindo-se ento uma fase de hipotiroidismo. 5. Quais as complicaes desta patologia? Risco aumentado para o desenvolvimento de outras doenas auto-imunes, linfomas no Hodgkin e carcinomas papilares.

Lmina C6:
Dados clnicos: Mulher, de 35 anos, que aps o diagnstico de Melanoma Maligno submetida a teraputica de alargamento da exciso cirrgica prvia de Melanoma Maligno.

Quelide:
Quando existem anomalias nos componentes bsicos de reparao de uma leso, podem surgir complicaes, agrupadas geralmente em 3 categorias distintas: deficiente cicatrizao, formao excessiva de componentes de reparao e formao de contracturas. A formao excessiva dos componentes de reparao de uma leso pode originar cicatrizes hipertrficas e os quelides: a acumulao de quantidades excessivas de colagnio d origem a uma cicatriz elevada, denominada cicatriz hipertrfica; quando esta regio de cicatrizao cresce para alm dos limites da leso original e no apresenta quaisquer sinais de regresso, constitui o chamado quelide. A formao dos quelides parece estar associada a uma predisposio individual e, por razes que permanecem ainda desconhecidas, mais frequente nos africanos americanos. As cicatrizes hipertrficas formam-se geralmente aps a ocorrncia de leses trmicas ou traumticas que envolvem as camadas profundas da derme, sendo 53

as quantidades abundantes de colagnio produzidas pelos miofibroblastos, que so mantidos na rea afectada por aco da produo autcrina de TGF- e atravs da formao de adeses focais.

1. Nesta pele pode identificar a reparao do epitlio por regenerao e do tecido conjuntivo da derme por cicatrizao (produo de fibras de colagnio). 2. Qual a fase de reparao presente nestas imagens? Quais so as clulas mais importantes nesta fase? Porqu? uma fase recente, uma vez que se pode ainda observar a presena de macrfagos e se iniciou a deposio de colagnio. As clulas mais importantes nesta fase so os macrfagos e os fibroblastos. 3. As clulas assinadas com a seta vermelha denominam-se por macrfagos (histicitos) e tm funes de reparao para que ocorra a cicatrizao. 4. A seta azul assinala uma formao intra-citoplasmtica. Qual a sua natureza? A seta azul assinala um ponto de sutura, que contedo de uma clula gigante. 5. O que um quelide? o diagnstico apropriado para esta leso? Um quelide uma leso tumoral secundria a traumatismo, resultante da formao excessiva de componentes do processo de reparao, 54

e que excede os limites da leso original. Os quelides diferem das cicatrizes hipertrficas por crescem para alm da rea lesada e por no apresentarem sinais de regresso com o passar do tempo. No o diagnstico apropriado para esta leso, visto estarmos perante uma situao de cicatrizao normal.

Lmina C7:

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4. ALTERAES VASCULARES: Lmina D1:


Dados clnicos: Mulher de 76 anos, hipertensa. Dor torcica sbita em pontada com sncope. Faleceu 4 horas aps entrada na Urgncia. Aneurismas e disseces: Um aneurisma uma dilatao anormal localizada de um vaso sanguneo ou do corao, que pode ser congnita ou adquirida. Quando um aneurisma envolve uma parede arterial intacta ou a parede ventricular do corao dizemos estar perante um aneurisma verdadeiro; exemplos deste tipo so os aneurismas aterosclerticos, os congnitos vasculares, os ventriculares subsequentes a um enfarte do miocrdio e os provocados pela sfilis; pelo contrrio, os aneurismas falsos (ou pseudo-aneurismas) devem-se a defeitos na parede vascular que levam formao de um hematoma extravascular capaz de comunicar livremente com o espao intravascular (hematoma pulstil). Exemplos deste tipo incluem uma ruptura da parede ventricular aps um enfarte do miocrdio, contida por uma adeso pericrdica, ou a formao de um hematoma no local de uma sutura cirrgica. A disseco arterial ocorre quando o sangue entra na parede arterial, circulando entre as suas camadas. Eventualmente, tanto os aneurismas como as disseces podem romper, tendo consequncias catastrficas. Os aneurismas so geralmente classificados tendo em conta a sua forma e tamanho: - Os aneurismas saculares correspondem a dilataes esfricas, que envolvem apenas uma poro da parede vascular, com 5 a 20 cm de dimetro, podendo conter trombos; - Os aneurismas fusiformes so caracterizados por uma dilatao difusa, circunferencial, de um longo segmento vascular, tendo um dimetro (geralmente superior a 20 cm) e um comprimento variveis e podem envolver extensas pores do arco artico, da aorta abdominal ou mesmo das artrias ilacas.

Patognese dos aneurismas: as artrias so tecidos dinmicos em constante remodelao, que mantm a sua integridade atravs da constante sntese, degradao e reparao dos constituintes da matriz extracelular. Quando a estrutura ou funo do tecido conjuntivo da parede vascular esto comprometidas, como acontece em determinadas sndromes, como a sndrome de Marfan, a sndrome de Loeys-Dietz ou a sndrome de Ehlers-Danlos, podem ocorrer aneurismas. Para alm dos defeitos congnitos do tecido conjuntivo que propiciam o desenvolvimento de um aneurisma, tambm algumas doenas como a aterosclerose e a hipertenso constituem importantes factores de risco para o desenvolvimento destas dilataes vasculares anormais.

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Disseco artica:
A disseco da aorta ocorre quando o sangue penetra entre as camadas da parede arterial, formando um segundo lmen entre os planos laminares da mdia; esta disseco pode ser catastrfica caso haja ruptura da camada adventcia, originando uma extensa hemorragia para os espaos adjacentes. Ao contrrio do que acontece nos aneurismas aterosclerticos e sifilticos, a disseco da aorta no implica necessariamente a dilatao desta artria. A disseco artica ocorre essencialmente em dois grupos: em homens, com idades compreendidas entre os 40 e os 60 anos e com antecendentes de hipertenso arterial; em doentes jovens com anomalias congnitas localizadas ou sistmicas do tecido conjuntivo. Algumas destas patologias podem ainda ter uma causa iatrognica, devido, por exemplo, a um bypass cardiopulmonar. Patognese: a hipertenso o principal factor de risco para a ocorrncia da disseco artica; alm disso, doenas congnitas ou adquiridas associadas a defeitos do tecido conjuntivo e da matriz extracelular, como a sndrome de Marfan, a sndrome de Ehlers-Danlos ou a deficincia de vitamina C, podem tambm contribuir para a origem desta patologia. Morfologia: em termos histolgicos, a leso mais frequentemente encontrada nos casos de disseco artica a degenerao da camada mdia; geralmente, no se observa qualquer tipo de reaco inflamatria. A disseco artica inicia-se normalmente devido a uma ruptura da camada ntima, na maior parte dos casos localizada ao nvel da aorta ascendente, a cerca de 10 cm da vlvula artica. Esta ruptura geralmente transversa ou obliqua e apresenta entre 1 a 5 cm de comprimento e bordos afilados. A disseco pode dirigir-se tanto em sentido retrgrado, alcanando o corao, como em sentido distal, podendo mesmo atingir as artrias ilacas e femorais. Na disseco artica, o hematoma formado localiza-se habitualmente entre os planos laminares da camada mdia da aorta; este hematoma pode romper atravs da camada adventcia, dando origem a uma hemorragia massiva, abundante, que atinge as cavidades torcica e abdominal, ou a um tamponamento cardaco, em que h hemorragia para o saco pericrdico. Por vezes, o hematoma formado pode reentrar no lmen da aorta atravs de uma segunda ruptura, mais distal, da camada ntima, dando origem a um canal vascular falso; esta situao rara e denomina-se double-barreled aorta (disseco crnica). Manifestaes clnicas: o risco e a natureza das complicaes da disseco artica dependem fortemente da regio afectada, sendo as mais graves aquelas que envolvem a aorta desde a sua vlvula at ao arco artico. Assim, as disseces articas so geralmente classificadas em dois tipos: - As disseces do tipo A (ou tipo I e II, segundo a classificao de DeBakey), que correspondem a leses proximais, que envolvem tanto as pores ascendente e descendente da aorta como somente a sua poro ascendente; - As disseces do tipo B (ou tipo III de DeBakey), que dizem respeito a leses distais que no envolvem a aorta ascendente. 57

1. Qual o rgo envolvido em [A]? a aorta ascendente. 2. Que leso est identificada pela pina na figura [A]? Ruptura da ntima da aorta (lacerao da ntima). 3. O que observa nas fotos [B] e [C]? Podemos observar um aneurisma falso da aorta, caracterizado por uma acumulao de sangue (hematoma) localizado na parede arterial. Disseco da aorta, na qual h uma acumulao de sangue entre os planos laminares da camada mdia, formando um canal ou segundo lmen no interior da parede arterial. 4. A doente morreu por tamponamento cardaco por hemopericrdio. Explique a razo. A disseco artica culmina muitas vezes com a ruptura do hematoma formado atravs da camada adventcia, provocando uma extensa hemorragia para os espaos adjacentes, consoante a sua localizao. Neste caso, o sangue resultante da hemorragia acumulou-se no pericrdio, o que levou compresso das cavidades cardacas e ao comprometimento do funcionamento do corao; como tal, o deficiente enchimento das cavidades cardacas provocou uma diminuio do volume sistlico e da presso arterial, conduzindo ao choque hipovolmico e ao tamponamento cardaco fatal. 58

Lmina D2:
Dados clnicos: Toxicodependente com 26 anos. Internado por dor lombar sbita. Falecimento ao 12 dia por complicaes de endocardite infecciosa. Endocardite infecciosa: A endocardite infecciosa uma infeco grave caracterizada pela colonizao ou invaso das vlvulas cardacas ou do endocrdio por um micrbio; nestas situaes, formam-se geralmente as chamadas vegetaes, compostas por constituintes trombticos e microorganismos e associadas destruio dos tecidos cardacos subjacentes. As endocardites podem ser causadas por vrios agentes infecciosos, como fungos e parasitas, mas a maioria dos casos ocorre devido infeco por agentes bacterianos (endocardites bacterianas). As endocardites infecciosas podem ser classificadas em agudas ou subagudas, de acordo com a gravidade e durao da doena que provocam; estes factores dependem, no s da virulncia do microorganismo infeccioso, mas tambm da presena ou ausncia de uma doena cardaca pregressa no indivduo afectado. As endocardites infecciosas agudas devem-se normalmente infeco de uma vlvula cardaca previamente saudvel por um microorganismo altamente virulento que produz leses destrutivas, necrotizantes e ulcerativas; estas infeces so difceis de tratar com antibiticos, pelo que muitas vezes necessrio recorrer a uma interveno cirrgica. No entanto, por vezes, mesmo com teraputica, os indivduos afectados morrem passados dias ou semanas aps terem sido infectados. Pelo contrrio, nas endocardites infecciosas subagudas, os organismos responsveis so, na maior parte dos casos, de baixa virulncia, provocando infeces insidiosas e leses menos destrutivas do que nas endocardites agudas; nestes casos, a doena pode arrastar-se por um perodo de semanas a meses, sendo geralmente curada atravs da administrao de antibiticos. Etiologia e patognese: aproximadamente 50% a 60% dos casos de endocardite infecciosa so causados pela Streptococcus viridans, uma bactria que faz parte da flora normal da cavidade oral. As infeces por espcies virulentas de Staphylococcus aureus presentes na pele so tambm frequentes (20% a 30%) sendo este, alm disso, o principal responsvel por endocardites infecciosas em toxicodependentes. Outros agentes causadores de endocardites infecciosas incluem os enterococcus, as bactrias do grupo HACEK, a Staphylococcus epidermidis, bem como fungos e bacilos gram-negativos. Estes agentes infecciosos podem ter origem numa infeco em qualquer parte do organismo, numa interveno cirrgica, numa seringa contaminada ou em leses das barreiras epiteliais da cavidade oral, do tracto gastro-intestinal ou da pele. Morfologia: a principal caracterstica das endocardites infecciosas a formao de vegetaes, constitudas por fibrina, clulas inflamatrias e agentes infecciosos; estas vegetaes localizam-se geralmente nas vlvulas cardacas, sendo as vlvulas artica e mitral as mais frequentemente afectadas, embora por vezes possa tambm haver envolvimento das vlvulas cardacas direitas. As vegetaes podem ser singulares ou mltiplas e podem afectar mais do que uma vlvula cardaca; por vezes, provocam eroso do tecido cardaco subjacente (miocrdio), levando produo de um abcesso (abcesso em anel). Os mbolos formados podem soltar-se das vegetaes em qualquer fase da doena e, por conterem grandes quantidades de organismos virulentos, levam frequentemente ao desenvolvimento de abcessos, enfartes spticos e aneurismas micticos noutros locais diferentes da sua origem. 59

Manifestaes clnicas: as endocardites infecciosas provocam geralmente febre. Na endocardite infecciosa aguda, a sintomatologia surge pouco depois da infeco, sendo frequentemente caracterizada por febre, arrepios, fraqueza muscular e fadiga. Esta patologia pode dar origem a vrias complicaes num curto espao de tempo, normalmente nas primeiras semanas aps a infeco, como o caso das glomerulonefrites causadas pela deposio de complexos antignio-anticorpo, dos sopros cardacos, dos microtromboembolismos, das leses de Janeway (leses hemorrgicas na palma das mos e na planta dos ps), dos ndulos de Osler (ndulos subcutneos nas extremidades dos dedos) e das machas de Roth (hemorragias retinianas). Glomerulonefrite: Os diversos tipos de glomerulopatias apresentam 4 alteraes histolgicas caractersticas: - Hipercelularidade, que pode ser resultante: da proliferao celular de clulas mesangiais ou endoteliais; da infiltrao de clulas inflamatrias, nomeadamente neutrfilos, moncitos e, em algumas doenas, linfcitos; da formao de crescentes, que no so mais do que acumulaes de clulas compostas por clulas epiteliais parietais proliferativas e leuccitos infiltrativos. - Espessamento da membrana basal: em microscopia ptica, esta alterao surge como um espessamento das paredes dos capilares, especialmente quando observada em seces coradas com PAS (periodic acidSchiff); em microscopia electrnica, verifica-se que este espessamento da membrana basal se deve: ou deposio de material denso amorfo (que na maior parte das vezes so complexos imunes), ou a um aumento da sntese de componentes proteicos (como acontece na glomeruloesclerose diabtica). - Hialinose: quando observada em microscopia ptica corresponde a uma acumulao de material eosinfilo e homogneo que, em microscopia electrnica, se revela amorfa e extracelular, constituda por protenas plasmticas que passaram da circulao sangunea para as estruturas glomerulares. Esta alterao surge geralmente em consequncia de leses endoteliais ou das paredes dos capilares e, quando muito intensa, pode provocar a obstruo do lmen dos capilares glomerulares. - Esclerose: caracterizada pela acumulao de matriz extracelular colagenosa, podendo estar confinada s reas mesangiais ou atingir tambm os capilares sanguneos; este processo pode levar obstruo do lmen dos capilares glomerulares afectados e, eventualmente, formao de adeses fibrosas com as regies adjacentes. Enfarte renal: Os rins constituem locais propcios ocorrncia de enfartes; isto deve-se ao facto de, por um lado, receberem um grande volume de sangue (cerca de 1/4 do dbito cardaco) e, por outro, de terem uma circulao colateral extremamente limitada. Apesar da aterosclerose e da vasculite aguda que ocorre na poliartrite nodosa poderem provocar a obstruo dos vasos sanguneos, a maioria dos enfartes renais ocorre devido obstruo por mbolos (embolismo). Estes so provenientes, na grande maioria dos casos, de trombos murais presentes ao nvel da aurcula e ventrculo esquerdos, resultantes de enfartes do miocrdio, e, embora menos frequentemente, de endocardites vegetativas, aneurismas articos e da aterosclerose artica. Morfologia: a maioria dos enfartes renais do tipo branco ou anmico, dando origem a leses singulares ou mltiplas e bilaterais. Normalmente, passadas cerca de 24h aps a ocorrncia do enfarte renal, podem observar-se reas bem delimitadas, plidas, branco-amareladas, algumas das quais com pequenos focos

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hemorrgicos, irregulares. Em torno destas reas existe geralmente uma regio hiperemiada, intensamente corada. Em macroscopia, os enfartes renais caracterizam-se por apresentarem uma forma triangular, de base voltada para a superfcie cortical e apex (vrtice) para a medula, podendo por vezes existir uma pequena regio de tecido subcortical no afectada, preservada pela circulao sangunea colateral capsular. Com o passar do tempo, as reas de necrose isqumica vo sofrendo progressivamente um processo de fibrose e cicatrizao, dado origem a depresses plidas, cinzento-esbranquiadas que, quando seccionadas, apresentam a forma de um V.

This is a closer view of the triangular-shaped infaction with the base at the cortical surface (1) and the apex at the corticomedullary junction (2).

This low-power photomicrograph of the kidney illustrates a sharply demarcated area of red discoloration extending from the capsle to the cortical medullary junction (arrow).

A high-power photomicrograph shows the edge of this reddish area, illustrating coagulation necrosis (1) compared to the normal tissue (2). The necrotic tubules in this hemorrhagic, red infarct are hypereosinophilic. Compare the tubules on the right with the normal tubules seen in the left-hand portion of the slide. Note the interstitial hemorrhage which is associated with vascular leakage within this necrotic region in the tissue.

This section, taken at the cortical medullary junction, illustrates a blood vessel in the upper right portion of the slide (arrow) which is filled with thrombotic material. This vessel has occluded an end artery resulting in ischemia and infarction.

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The infarct is the light area, which is surrounded by a border infiltrated with neutrophils.

The marked density of the neutrophilic infiltrate suggests this is a septic (infected) infarct.

1. Qual o rgo envolvido em [A]? Rim. 2. Compare as figuras [B] e [C]. O que ter acontecido? 3. Quais as complicaes possveis de uma endocardite infecciosa? 4. O facto de ser toxicodependente relevante neste contexto?

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Lmina D3: Tromboembolismo pulmonar:


Os cogulos sanguneos que provocam a ocluso das artrias pulmonares so geralmente mbolos provenientes de tromboses venosas profundas dos membros inferiores. Os tromboembolismos pulmonares so complicaes que afectam sobretudo doentes que sofrem j de outro tipo de patologias, como doenas cardacas, cancros, ou que esto imobilizados h vrios dias ou semanas. Alm disso, estados hipercoagulativos, tanto primrios como secundrios, constituem tambm frequentes factores de risco. A resposta fisiopatolgica e a relevncia clnica de um tromboembolismo pulmonar dependem de vrios factores, nomeadamente: da extenso de obstruo do fluxo sanguneo da artria pulmonar, do tamanho do vaso obstrudo, do nmero de mbolos, do funcionamento do sistema cardiovascular e da libertao de determinados factores vasoactivos (como o tromboxano A2) pelas plaquetas que se vo acumulando no local do trombo. Os mbolos pulmonares provocam essencialmente duas grandes consequncias fisiopatolgicas: por um lado, comprometem a respirao, visto impedirem a perfuso de um determinado segmento pulmonar (que permanece ventilado); por outro lado, provocam alteraes hemodinmicas, devido ao aumento da resistncia ao fluxo sanguneo na circulao pulmonar, causado pela presena do cogulo. Morfologia: os mbolos de grandes dimenses* alojam-se geralmente nas artrias pulmonares ou nas suas maiores ramificaes ou bifurcaes, podendo provocar morte sbita, na maior parte das vezes por bloquearem a circulao sangunea pulmonar ou por levarem a uma insuficincia aguda das cavidades cardacas direitas (cor pulmonale agudo); os mbolos mais pequenos, por sua vez, tendem a alojar-se na circulao perifrica, em vasos de menor dimetro, onde podem causar hemorragia e enfarte. Nos doentes com uma boa funo cardiovascular, as artrias brnquicas podem assegurar a perfuso do parnquima pulmonar e, como tal, a manuteno da sua arquitectura; embora possam ocorrer algumas hemorragias, os enfartes so pouco frequentes nestas situaes. De facto, apenas cerca de 10% dos mbolos causam enfartes, estando geralmente associados a condies em que a circulao sangunea inadequada, como acontece nos doentes com patologias cardiovasculares ou pulmonares. Em aproximadamente dos enfartes, as regies pulmonares mais afectadas so os lobos inferiores, apresentando na sua maioria vrias leses de diferentes tamanhos. Os mbolos pulmonares distinguem-se dos cogulos post-mortem pela presena de linhas de Zahn localizadas ao nvel do trombo. Em macroscopia, pouco tempo aps a ocorrncia do enfarte pulmonar, possvel observar-se uma rea hemorrgica, elevada, de tonalidade vermelho-azulada, estando a superfcie pleural adjacente coberta por um exsudado fibrinoso; depois, com o passar do tempo, os glbulos vermelhos comeam a ser destrudos e o enfarte vai-se tornando progressivamente mais plido, vermelho-acastanhado, medida que a hemossiderina vai sendo produzida. Mais tarde, comea ento a ocorrer o processo de fibrose, que se inicia nas margens da rea afectada e progride para o seu interior, e que confere ao local uma colorao cinzentoesbranquiada. Em termos histolgicos, a caracterstica diagnstica de um enfarte pulmonar agudo a presena de necrose isqumica do parnquima pulmonar ao nvel da rea da hemorragia, e que afecta as paredes alveolares, os bronquolos e os vasos sanguneos. 63

NOTA: Caso o enfarte tenha sido causado por um mbolo infectado (enfarte sptico), ocorre geralmente uma reaco inflamatria muito intensa, constituda essencialmente por neutrfilos; alguns destes enfartes spticos podem converter-se em abcessos.

This slide represents a thromboembolus lodged in a pulmonary artery. It can only be definitively differentiated from a locally formed thrombus on gross examination. Notice there is no granulation tissue present at the edge of the embolus, indicating the embolization is a very recent event.

This is a low-power photomicrograph of lung. A large thrombus is lodged at this branch point in the pulmonary artery. Note the hemorrhage and congestion in the surrounding lung parenchyma. What are the clinical sequelae of pulmonary thromboemboli? Most (60-80%) pulmonary thromboemboli are clinically silent. In the remainder of the cases, pulmonary thromboemboli can cause sudden death, acute or chronic cor pulmonale, infarction, or hemorrhage.

This is a photomicrograph of the wall of the pulmonary artery (1) containing the thromboembolus. In this case the artery wall looks normal. If this was a thrombus instead of a thromboembolus, you would expect to see some damage in the artery wall that would have initiated the thrombus. Note the lines of Zahn in the thromboembolus (arrows).

What is a paradoxical embolism? When a venous embolus passes through an interatrial or interventricular septal defect and enters the systemic circulation. 64

This is a low-power photomicrograph of the infarcted lung. The tissue is congested and has a very bland appearance due to coagulation necrosis of the lung parenchyma. You can still see the outlines of the alveoli and the cells that make-up the alveoli but there is almost complete loss of nuclei throughout this section. What are the common sources for pulmonary thromboemboli? Large deep veins of the lower legs: popliteal, femoral, and iliac veins.

1. Qual o rgo envolvido? O que observa na foto [A] e o que indica a seta em [B]? O rgo envolvido o pulmo. A foto [A] apresenta um mbolo de grandes dimenses, macio, em forma de sela, localizado na bifurcao da artria pulmonar. A seta em [B] aponta para um vaso obstrudo por um trombo de fibrina. 2. O que observa no lmen dos vasos em [C]. possvel observar uma massa de tecido sanguneo organizado, bem como a presena de algumas clulas inflamatrias (neutrfilos). 3. Por vezes estas situaes no so logo fatais. Nesse caso o rgo em causa teria zonas de aspecto hemorrgico. Porqu? Quando um mbolo de pequenas dimenses tende a alojar-se nos vasos mais perifricos, de menor calibre, provocando a sua obstruo; com a acumulao progressiva de sangue, que no consegue fluir, no interior do vaso, este fica congestionado, dilata e, a determinada altura, rompe, causando uma hemorragia; assim, nestes casos, frequente encontrar algumas zonas de aspecto hemorrgico. No entanto, e considerando que o indivduo afectado tem uma boa funo cardiovascular, a perfuso sangunea do parnquima pulmonar assegurada pela artria brnquica e pelos seus ramos (circulao colateral), razo pela qual estas situaes podem no ser logo fatais.

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Lmina D5:
Dados clnicos: Mulher de 57 anos, obesa. Edema e congesto do membro inferior esquerdo 3 dias aps cirurgia de prtese total da anca desse lado. Tromboflebite e flebotrombose: As veias profundas dos membros inferiores constituem os principais locais (90% dos casos) de ocorrncia de tromboflebites e flebotromboses, embora o plexo venoso periprosttico, nos homens, e o plexo venoso plvico, nas mulheres, constituam tambm locais frequentes onde ocorrem estas patologias. As tromboses venosas profundas dos membros inferiores resultam geralmente de uma imobilizao prolongada, na qual h um menor fluxo sanguneo venoso (retorno venoso) e, consequentemente, estase venosa; estas situaes acontecem, por exemplo, em doentes acamados, estados ps-operatrios, ou mesmo em indivduos que permaneceram sentados na mesma posio durante muitas horas seguidas (viagens longas de avio ou automvel, etc.). Para alm destas situaes, tambm a insuficincia cardiaca congestiva, a gravidez e a obesidade constituem importantes factores de risco para a ocorrncia de uma trombose venosa profunda. Os trombos formados nos membros inferiores so geralmente assintomticos; de facto, manifestaes locais como o edema distal, cianose, dilatao das veias superficiais, calor, sensibilidade, rubor e dor podem no ocorrer em algumas circunstncias (doentes acamados), o que no exclui no entanto um diagnstico de trombose venosa profunda. Uma das principais complicaes da trombose venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, que ocorre quando o trombo formado se solta da parede venosa ou se fragmenta, dando origem a diversos mbolos de vrios tamanhos, indo depois alojar-se nas artrias pulmonares ou respectivas ramificaes, provocando a sua obstruo e comprometendo as funes respiratrias e hemodinmicas. Consoante o tamanho e nmero dos mbolos, os tromboembolismos pulmonares podem ir de situaes meramente assintomticas a condies muito graves e potencialmente fatais (morte sbita).

1. Qual a estrutura envolvida em [A]? uma veia. Descreva os aspectos morfolgicos em [B].

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2. Porque ficou a doente com edema do membro inferior? Explique a razo. A formao do trombo venoso leva obstruo do vaso sanguneo, impedindo o normal fluxo de sangue; como tal, nestas circunstncias, o sangue vai-se acumulando a montante da ocluso, provocando um aumento da presso hidrosttica e, consequentemente, a transudao de fluido para o meio intersticial, causando o edema. 3. Qual a relao com a cirurgia de prtese total da anca? Durante o perodo de imobilizao da doente no estado ps-operatrio o fluxo sanguneo venoso estava reduzido (estase venosa), favorecendo a formao de um trombo venoso e constituindo, por isso, um factor de risco para a ocorrncia de uma trombose venosa profunda. Alm disso, durante a cirurgia poder ter ocorrido alguma leso endotelial, capaz de desencadear a libertao de factores pro-coagulantes e estimulando, assim, a formao de um cogulo sanguneo. 4. Qual o risco que esta situao coloca doente? O principal risco da trombose venosa profunda a ocorrncia de um tromboembolismo pulmonar, que pode ser fatal, por morte sbita.

Lmina D6:
Dados clnicos: Rapaz de 14 anos, saudvel. Aparecimento de dor escrotal que se foi acentuando e que motivou ida s urgncias 5 horas depois.

Toro do cordo espermtico:


A toro do cordo espermtico provoca uma interrupo da drenagem venosa do testculo; nestas circunstncias, e visto que o fluxo sanguneo nas artrias permanece inalterado, o que se deve em parte grande espessura da parede arterial, vai havendo um alargamento vascular progressivo, que pode culminar com um enfarte hemorrgico. Existem dois tipos de toro do cordo espermtico: a toro neonatal, que ocorre in utero ou no recmnascido, pouco depois do parto, e que normalmente no est associada a qualquer tipo de defeito anatmico; a toro no adulto, que geralmente se manifesta na adolescncia, provocando uma dor testicular sbita que aumenta progressivamente de intensidade. Contrariamente ao que acontece na toro neonatal, a toro do cordo espermtico no adulto est frequentemente associada a um defeito anatmico bilateral, caracterizado por um aumento da mobilidade dos testculos (bell-clapper abnormality). Assim, de forma a evitar a ocorrncia de uma torso subsequente no cordo espermtico do testculo contra-lateral, faz-se geralmente uma orquipexia, que no mais do que a fixao cirrgica do testculo no afectado ao escroto. A toro do cordo espermtico uma das poucas emergncias urolgicas e, caso o doente seja operado at aproximadamente 6 horas aps o incio da toro, existe uma boa probabilidade de o testculo se manter vivel.

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Morfologia: dependendo da durao da toro do cordo espermtico, as alteraes morfolgicas podem ir de uma congesto intensa ao extravasamento de sangue para o tecido intersticial e a um enfarte hemorrgico testicular. Em estados avanados o testculo afectado est frequentemente aumentado, constituindo uma bolsa de tecido macio, necrtico e hemorrgico.

This is a gross photograph of an infarcted testis. Because of the anatomy of the blood supply to the testis, torsion of the blood vessels often leads to venous occlusion. Thus, blood still flows into the testis but it cant get out! This leads to hypoxia and eventually to hemorrhagic necrosis.

This is a gross photograph of cut section of testis from previous image. The tissue is filled with blood.

1. Que estruturas esto presentes em [A]? Testculos e cordo espermtico. 2. Qual a explicao para a cor em [B]. A cor observada na pea [B] deve-se toro do cordo espermtico, caracterizada pela congesto venosa testicular e manuteno da circulao arterial, que levam a um ingurgitamento progressivo dos vasos sanguneos, podendo culminar com um enfarte hemorrgico.

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3. Consegue identificar os diferentes componentes histolgicos na lmina [C]? 4. Qual a fisiopatologia subjacente aos achados macro e microscpicos. A toro do cordo espermtico provoca uma interrupo da circulao venosa nos testculos, no afectando no entanto o fluxo sanguneo arterial (visto que a parede das artrias mais espessa, o que evita a sua ocluso). Nestas circunstncias, o sangue vai-se acumulando nos testculos, provocando um alargamento vascular progressivo, o que pode culminar num enfarte hemorrgico testicular. Como tal, ao analisarmos macroscopicamente o testculo afectado, constatamos que apresenta um volume aumentado, constituindo uma bolsa de tecido macio, necrtico e hemorrgico; em termos microscpicos, podem normalmente observar-se reas de congesto intensa, com vasos sanguneos dilatados e o extravasamento de sangue para o tecido intersticial, com algumas regies de necrose de coagulao.

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