REPORTE DE EMERGENCIAS

FORMATO N 1 AVISO DE ACCIDENTE FATAL SEOR GERENTE DE FISCALIZACIN MINERA

TITULAR:....Unidad Minera y/o Concesin: ..., comunico a usted el accidente fatal: DATOS GENERALES DE LA VCTIMA:

1. 2. 3. 4. 5.

APELLIDOS Y NOMBRES:. OCUPACIN: EDAD:. TIEMPO DE SERVICIOS:...... FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE:....

6.
.

LUGAR DEL ACCIDENTE:...................

7.

CLASIFICACIN SEGN EL TIPO1:....

8. 9.

CLASIFICACIN SEGN EL ORIGEN2:.. EMPRESA CONTRATISTA MINERA U OTRA CONTRATISTA:. .

Clasificacin detallada en el inciso a) del Anexo N 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobada por Decreto Supremo N 046-2001-EM. Clasificacin detallada en el inciso c) del Anexo N 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobada por Decreto Supremo N 046-2001-EM.

10.

CIRCUNSTANCIAS3:

Del Representante Legal: Firma:__________________________ Nombres y Apellidos .. ... DNI o CE:..

NOTAS: 1.- El aviso deber presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente fatal. (Va Fax N 2643669, mesa de partes o correo electrnico habilitado por OSINERGMIN). 2.- Posteriormente, luego de realizada la investigacin se deber remitir a OSINERGMIN el informe de investigacin del accidente fatal dentro de los diez das calendario de ocurrido el suceso. 3.- La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.

33

Detalle las circunstancias del accidente y las medidas inmediatas adoptadas.

REPORTE DE EMERGENCIAS
FORMATO N 2 AVISO DE ACCIDENTE GRAVE O INCAPACITANTE MULTIPLE
SEOR GERENTE DE FISCALIZACIN MINERA TITULAR: .. UEA y/o Concesin: .., comunico a usted el accidente grave mltiple: I.- IDENTIFICACIN 1.- EMPRESA MINERA Razn Social: Paraje.....DistritoProvincia..Dpto. Minado: SubterrneoSuperficial..CanteraOtros 2.- EMPRESA CONTRATISTA MINERA: 4 Razn Social.. Domicilio Legal... 3.- DATOS DE LOS ACCIDENTADOS:
INSTRUCCIN OCUPACIN

APELLIDOS Y NOMBRES

Lugar del accidente: Fecha y hora del accidente: II.- CIRCUNSTANCIAS5:

4 5

Indicar en caso existan trabajadores accidentados que sean personal de la empresa contratista minera u otra contratista. Detalle las circunstancias del accidente y las medidas inmediatas adoptadas.

TIEMPO DE SERVICIOS

EDAD

III.- CLASIFICACIN DE ACCIDENTES:

INDICAR PARTE DEL CUERPO LESIONADA Y LESION ANATMICA

APELLIDOS Y NOMBRES

TIPO

ORIGEN

SEGN PREVISION

Del Representante Legal: Firma:__________________________________ Nombres y Apellidos ..... ................................................................................ DNI o CE:

Nota: La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.

REPORTE DE EMERGENCIAS

FORMATO N 3 AVISO DE ACCIDENTE AMBIENTAL

SEOR GERENTE DE FISCALIZACIN MINERA TITULARUnidad Minera y/o Concesin: .., comunico a usted el accidente ambiental que a continuacin se detalla:

1. Tipo de emergencia:
Factores climticos Sismos Inundaciones Fluviales, pluviales, terrestres y/o martimos Incendios Otros factores Epidemias/ intoxicaciones masivas Explosiones Incursiones terroristas/ atentados/ sabotajes Situaciones de conmocin civil/ motines Derrame de relaves o efluentes Derrames de sustancias peligrosas Fuga de gases txicos Otros:

2.

Causas: Inestabilidad de la presa o pilas Erosiones en los taludes Derrame en la conduccin Otros: .. Bordes libres de depsitos de relaves Colapso de depsitos de relaves Deficiencia del sistema de drenaje

3. Del Accidente Ambiental o desastre 3.1 Descripcin:

3.2 Volumen del derrame (relaves, efluente, emisin no controlada):

3.3 Extensin del rea afectada (m2):

3.4 Caractersticas generales del rea afectada y su entorno (indicar si afect cuerpos de agua, bofedales, reservas naturales, reas urbanas, otras):

4. Medidas de contingencia:

5. Nombre del (los) accidentado6 (s) o fallecido (s) si los hubiere:

Del Representante Legal:

6

Firma:__________________________

Incluir trabajadores y terceros: De existir accidente fatal de trabajadores se deber presentar adicionalmente el Formato N 1 - Aviso de accidente fatal y Formato Nombres y Apellidos. N 4 - Informe de Investigacin de accidente fatal. Asimismo, de existir accidente grave o incapacitante mltiple deber presentar adicionalmente el Formato N 2 - Aviso de accidente grave. NOTAS: 1. El aviso deber presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente ambiental o desastre (Va Fax N 2643669, mesa de partes o correo electrnico habilitado por OSINERGMIN). 2. Posteriormente, luego de realizada la investigacin se deber remitir a OSINERGMIN el informe de investigacin del accidente ambiental o desastre dentro de los diez das calendario de ocurrido el suceso. 3 La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.

DNI o CE:..

REPORTE DE EMERGENCIAS
FORMATO N 4
INFORME DE INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE FATAL TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA: FECHA DE INSPECCIN: I.- IDENTIFICACIN 1.- EMPRESA MINERA Razn Social.... Concesin...Unidad Minera.... Paraje................DistritoProvincia...Dpto.. Minado: Subterrneo.Superficial.Cantera..Otros Cdigo Ubigeo del INEI:.. 2.- EMPRESA CONTRATISTA MINERA OTRA CONTRATISTA7

Razn Social..... Domicilio Legal.. 3.- DATOS DEL (LOS) ACCIDENTADO(S) Nombres y Apellidos : Lugar y fecha de nacimiento : Edad : Estado Civil : Institucin : Ocupacin : Salario : Tipo de pliza y Compaa de seguros: Tiempo de servicio en la Empresa: Experiencia En Superficie.En Mina. Acumulada.. Lugar del accidente: Fecha y hora del accidente: II.- DESCRIPCIN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE .. ..
7

De no estar inscrita en el Registro de Empresas Contratistas Mineras (Decreto Supremo N 005-2008-EM) se debe adjuntar copia del contrato con la empresa contratista.

III.- CAUSAS a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIN

b) CAUSAS BSICAS. 1. Factores personales.

2. Factores de trabajo. c) CAUSAS INMEDIATAS. 1. Actos sub estndares 2. Condiciones sub estndares IV.- CLASIFICACIN DE ACCIDENTES8
APELLIDOS Y NOMBRES TIPO LESIN ANATMICA ORIGEN PREVISIBLE

V.- INFRACCIONES Descripcin de infracciones cometidas N 1 2 3 DESCRIPCIN BASE LEGAL

VI.- CONCLUSIONES (Incluir: si el accidente es o no de trabajo)

Segn la clasificacin de accidentes en minera descrita en el Anexo N 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobado por el D.S N 046-2001-EM. Nota: La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.

VII.- RECOMENDACIONES (Enumerar las medidas correctivas con Plazo de Ejecucin que se tomarn para evitar
ocurrencias similares)

1.2.-

3.4.-

. Representante Legal

..... Jefe del PSHM

ANEXOS: Acta de inspeccin del accidente fatal, Copia del acta de la reunin extraordinaria del Comit de Seguridad, Informe del Jefe del Programa de Seguridad, Declaracin de los Jefes de Seguridad y otros funcionarios de la empresa, del Sindicato y testigos, involucrados en el accidente, Fotografas, Ficha mdica ocupacional (Anexo N 7 C del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobado por D.S N 046-2001-PCM), Acta de protocolo de autopsia, Certificado de la partida de defuncin, Copia del acta de levantamiento del cadver (si fuera el caso), Croquis del accidente fatal, antes y despus de la ocurrencia, segn formato en A-4, Copia del contrato suscrito con empresa contratista no inscrita en el Registro de Empresas Contratistas Mineras.

REPORTE DE EMERGENCIAS
FORMATO N 5 INFORME DE INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE AMBIENTAL
1. DE LA EMPRESA MINERA: Nombre de la persona jurdica: Actividad Domicilio Legal: RUC: Locacin:

2. DE LA EMERGENCIA: Factores climticos Sismos Inundaciones Fluviales, pluviales, martimos Incendios terrestres y/o Otros factores Epidemias/ intoxicaciones masivas Explosiones Incursiones terroristas/ atentados/ sabotajes Situaciones de conmocin civil/ motines Derrame de relaves o efluentes Derrames de sustancias peligrosas Fuga de gases txicos Otros:

3. DE LAS CAUSAS:
Factores climticos pluviales excepcionales y granizadas Factores ssmicos Erosiones de taludes con o sin arrastre de slidos Deficiencias en el sistema de drenaje de agua superficial o de agua de mina Derrame de productos qumicos y/o insumos mineros Derrame de combustibles Descarga no planificada de soluciones no tratadas
Fallas en los depsitos de relave o soluciones por incumplimiento de las especificaciones de bordes

Fallas en la pendiente que afecten a las pilas de mineral o de desechos (desmontes, relaves, otros) Rotura de sistemas de impermeabilizacin o estructuras de contencin diseadas Colapso de deposito de relaves Descarga de contaminantes al aire Incendios Sabotaje o atentados Conflictos sociales, sociales
Otros (especificar)

otros

problemas

libres Falla operativa elctricas de equipos o instalaciones

4.- DE LOS ACCIDENTADOS O FALLECIDOS9

GRAVE MLTIPLE ACCIDENTE ACCIDENTE OCUPACIN EDAD

APELLIDOS Y NOMBRES

4.- DE LA DESCRIPCIN: Fecha: Lugar: Cmo se detect? Descripcin del accidente ambiental o desastre Hora: Cantidad (m3, TM): Extensin del rea involucrada (m2):

FATAL

SI Se pudo evitar el Accidente Ambiental o Desastre? Pudo ser detectado antes? Se comunicaron con Defensa Civil, bomberos u otros afines? Tiene pliza de seguros? Tipo de Pliza: Ca. de Seguros: (*) Explicar
9

NO(*)

Incluir trabajadores y/ o terceros: De existir accidente fatal de trabajadores se deber presentar adicionalmente el Formato N 1 - Aviso de accidente fatal y Formato N 4 - Informe de Investigacin de accidente fatal. Asimismo, de existir accidente grave de trabajadores se deber presentar adicionalmente el formato N 2 - Aviso de accidente grave.

Caractersticas generales de la(s) reas(s) afectadas y su entorno Se afect cuerpos de aguas, bofedales, reserva natural, flora, fauna, restos arqueolgicos, etc? indicar el tipo.

Se han afectado viviendas, cultivos, animales, canales de regado, maquinaras o equipos u otros, especificar.

Cuantificacin aproximada de daos a la propiedad de terceras personas (S/ o US $):

Medidas de contingencia se aplic el plan de contingencia? descripcin.

Medidas correctivas a futuro:

Del responsable de rea ambiental o PSHM

Del representante legal:

Firma Nombre y Apellidos: DNI o CE: Registro Profesional:

Firma Nombre y Apellidos: DNI o CE:

Nota: La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.