DR WILLIAM HUAMAN LOPEZ NEUMOLOGO MEDICINA INTENSIVA

La fisiologa del anciano como grupo difiere a la del joven , adems diferencindose en las manifestaciones de la enfermedad ,la historia natural de la enfermedad y la farmacocintica de las medicaciones. La poblacin mayor de 65 aos en el ao 1920 era el 4.7% de la poblacin mundial ,en 1980 era el 11.3%, para el 2010 ser el 13.9% y para el 2040 el 21.6% Se sabe que la funcin mxima del aparato respiratorio se llega entre los 20-25 aos de edad Trax la caja torcica se endurece con la edad, las costillas se descalcifican ,los cartlagos costales se endurecen , se produce cambios artrticos en las articulaciones costo vertebrales , esto lleva a la forma de tonel y el aumento del dimetro antero posterior

Las grandes vas areas de conduccin sufren calcificacin de sus cartlagos el espacio muerto anatmico aumenta ligeramente , bronquiolos menores de 2 mm disminuyen aun mas despus de los 44 aos . Lo conductos alveolares se dilatan fenmeno conocido como Ductasia Disminucin del retroceso elstico del pulmn Disminucin en la compliance de la caja torcica Disminucin en la resistencia de los msculos respiratorios Los ancianos respiran a mayores volmenes pulmonares incrementando el trabajo respiratorio VEF y PEF muestran una disminucin linear con la edad lo cual indica cambios estructurales e inflamacin crnica de bajo grado en vas areas perifricas Disminucin retroceso elstico y flujos espiratorios mximos lleva alteracin en el clereance mucociliar y fuerza de tos

Hay disminucin en la sensibilidad de los centros respiratorios a la hipoxia e hipercapnia resulta en disminucin de la respuesta ventilatoria en casos agudos de Falla cardiaca, obstruccin de va area e infeccin llevando al retraso de signos como disnea y taquipnea Bronco aspiracin cerca de la mitad de adultos sanos se aspiran durante el sueo. En la poblacin senil hay una alta incidencia de aspiracin silente :71% de pacientes con NAC vs 10% de control. Esta frecuencia incrementada se ve en Demencia, Stroke, Parkinson. Sondas de alimentacin no protegen contra aspiracin

Alteracin clearance mucociliar Aumento de la aspiracin Disminucin en la funcin mucociliar Disminucin en numero de Clulas T Disminucin actividad de Clulas T Helper Disminucin en la respuesta de Clulas T a los antgenos Disminucin de Clulas B Disminucin en la respuesta de antgenos Disminucin en la produccin de anticuerpos| Disminucin fagocitosis

Estudios prospectivos en USA y Reino Unido reportan una anual incidencia de 5 a 11/1000 adultos. La proporcin de adultos que requieren admisin hospitalaria por NAC varia entre 22 al 42% varia de acuerdo a la poblacin y estructura de salud. Sin embargo esto varia con la poblacin senil en el ao 1997 hubo 623,718 hospitalizaciones por NAC en mayores de 65 aos lo cual da incidencia de 18.3/1000 ancianos. La incidencia aumento de 8.4/1000 entre 65 a 69 aos a 48.5/1000 en mayores de 90 aos Se espera un aumento en el numero de hospitalizaciones por NAC en la poblacin senil de 750,000 a 1000,000 en el 2010 a 2020
729-748
CRITICAL CARE CLINICS 2003

Incidencia anual de Neumona incrementa con la edad : 8.5 casos/1000 hb entre personas de 65 aos es multiplicado por 6 en personas de 90 aos Aproximadamente 1 /20 personas sobre edad de 85 aos presentara un nuevo episodio de NAC cada ao En Espaa la incidencia global de NAC es 14 casos/1000 hb anual e incrementa dramticamente con la edad : 9.9 personas de 65-74 aos de edad comparado con 29.4 personas sobre 85 ao El incremento en la incidencia se debera al incremento de la poblacin senil al sur de Europa 16% Admisin hospitalaria por NAC ha incrementado en 34%: de 1.48 a 1.98/1000 personas entre 1997-1998 y 2004-2005
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009I

La mortalidad por NAC manejada ambulatoriamente en adultos es tan bajo como el 1% En el Hospital aumenta agudamente reportes del Reino Unido dan entre el 8-15%. En USA los reportes son tan altos como del 14-30% La mortalidad de pacientes que requieren UCI llega a ser del 21 al 54%.La mayor mortalidad del 50% fue reportada en el Reino Unido Bacteriemia por Neumococo y muerte llega a ser del 40% en >de 85 aos La mortalidad en aquellos que viene de Casas de cuidado llega a ser del 40.5% y de los que vienen de la comunidad 28%

NAC severa en ancianos tiene mortalidad del 40% y aumenta el riesgo en aquellos con infiltrados rpidamente progresivos , tratamiento previo con esteroides, shock, tratamiento inmunosupresor o APACHE >22 al ingreso hospitalario Mortalidad hospitalaria en 1997 fue 10.6% entre 623,718 ingresos hospitalarios por NAC en >65 aos. Entre 7.8% en 65-69 aos a 15.4% en >90 aos Para reducir el riesgo de readmisin e incremento de mortalidad despus del alta se han tomado 4 criterios de inestabilidad uno mayor T>37.5, PAS<90 mmhg o PAD<60mmhg,FR>24/min, SpO2<90% , pacientes con Score >2 tienen 6 veces riesgo de muerte que aquellos con score<2

Comorbilidades y hbitos del paciente: Neoplasia EPOC Falla cardiaca Falla heptica Malnutricin Tabaquismo Senilidad : Tos escasa Rigidez de pared torcica Disminucin clearance mucociliar Reflejo tusigeno abolido Disminucin inmunidad Medicaciones que interfieren con la inmunidad Higiene oral pobre Xerostoma Incrementos en colonizacin oro farngea por gram negativos por edad Sequedad de secreciones orales por medicaciones Placa dental alterada Pobre status funcional Reduccin movilidad Alteracin actividades de la vida diaria Aspiracin

SINTOMAS RESPIRATORIOS

Tos (66-84%) Produccin de esputo (53-55%) Dolor pleurtico (17-45%) Hemoptisis (3-13%) Disnea (70-82%)
SINTOMAS NO RESPIRATORIOS

Escalofros (23-51%) Sudoracin profusa (45-55%) Fatiga (84-88%) Dolor abdominal (18%) Anorexia (57-64%) Alteracin del estado mental ( 11-45%) Mialgias (8-23%)

HALLAZGOS EN EXAMEN FISICO:

Fiebre (40-78%) Taquipnea (65-68%) Taquicardia (37-40%) Rales (77-84%)

CLINICS IN GERIATRIC MEDICINE 2007 515 534

Pocos lbulos comprometidos Frecuencia respiratoria menos de 30 al ingreso Ausencia de Shock Actividad fsica buena previa al evento No postracin antes de ingreso Fiebre de 37 C o mas al ingreso No cianosis No sospecha de aspiracin No alteracin deglucin Creatinina srica normal <1.4 mg/dl PaFi >200 mmhg al ingreso Leucocitosis mayor de 14,000 Reflejo tusigeno normal

Edad mayor de 65 aos Comorbilidades : EPOC Bronquiectasias Cncer DBM IRC Alcoholismo DCV DNCP Cirrosis ICC Hallazgos fsicos : FR >30 PAD <60 mmhg PAS <90mmhg Pulso >125/min Fiebre <35 C o >40 C Disminucin del nivel conciencia Evidencia de infeccin extra pulmonar Datos laboratorio : Leucocitos < 4 o > 30,0000 o neutro filos <1000 PaO2<60 o PaCO2 50 al ambiente Creatinina > 1.2 o Urea >20mg/dl Hb < 9 gr/dl Radiografa Infiltrado progresin rpida Efusin pleural Presencia de infiltrados cavitarios Sepsis Severa

NAC AMBULATORIO Y NO HOSPITALIZADO UCI

NAC TRATADOS EN UCI

Neumococos (incluyendo DRSP) H. Influenzae Moraxella catarrhalis Atpicos:M.pneumoniae, C. pneumoniae Legionella Influenza y otros virus Gram entricos S.aureus(incluyendo MRSA) Anaerobios

Neumococos (incluyendo DRSP) Atpicos Micoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Gram entricos (incluyendo pseudomona) H. Influenzae S. Aureus (incluyendo SAMR despus de Influenza) Influenza y otros virus
NAC ASOCIADOS A CUIDADOS DE SALUD

Neumococus (incluyendo DSRP) Atpicos H.influenzae Influenzae y otros virus E. Coli K. pneumoniae SI HAY FACTORES DE RIESGO patgenos MDR Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter CLINICS IN CHEST MEDICINE 2007

Persistencia de Pro calcitonina luego de 3-4 das de tratamiento indicara falla en el mismo PCR <100 mg/l reduce el riesgo de mortalidad y aumento de niveles al 4to da falla de tratamiento IL 8>1000 pcgr/ml en liquido pleural identifica pacientes con efusiones para neumnicas complicadas Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15-000