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El PIE CAVO es la 3ª deformidad importante del pie (junto al pie plano y pie
zambo). Se puede definir como una deformidad caracterizada por un aumento
excesivo de la bóveda plantar, con una desviación del retropié en varo o valgo
(bóveda exagerada, aumento del puente del pie).
ETIOLOGÍA
Cualquier alteración en las diversas estructuras que contribuyen al mantenimiento
de la bóveda plantar puede provocar su deformidad dando lugar, entre otras
deformidades, a un pie cavo. Si recordamos, el pie plano surgía por causas muy
variadas y el pie zambo era congénito. En el caso del pie cavo, podemos dividir su
origen en causas intrínsecas y extrínsecas:
1- CAUSAS INTRÍNSECAS: relacionadas con las estructuras propias del pie.
• OSTEOARTICULARES O ESTÁTICAS: pueden ser, a su vez, idiopáticas
o reumáticas (especialmente la artritis crónica juvenil).
• NEUROLÓGICAS O DINÁMICAS: existen muchas alteraciones,
enfermedades, que los producen. Actualmente, los pies cavos secundarios a
enfermedades heredodegenerativas espinocerebelosas, enfermedad de
Freidreich, amiotrofia distal progresiva de Charcot-Marie-Tooth,
disrafismos, etc., han sustituido a la polio como causa más frecuente de pie
cavo.
2- CAUSAS EXTRÍNSECAS: asociadas a estructuras de alrededor del pie:
- Callos óseos viciosos.
- Calzado agresivo (secundario a una tracción mecánica externa): es el pie
cavo que aparece en relación con el uso de un calzado inadecuado con el
tacón alto y excesivamente corto. Un caso extremo de este tipo de
deformidad lo constituían antiguamente los pies de las mujeres chinas, que
eran vendados desde el nacimiento para frenar su crecimiento,
provocándose así un importante pie cavo.
- Cicatrices plantares.
- Secuelas de quemaduras.
- Enfermedad de Ledderhose: cuando ésta se encuentra muy evolucionada.
- Microtraumatismos: por ejemplo, secuelas de fracturas-luxaciones
periastragalinas.
- Lesiones vasculares.
CLASIFICACIÓN
Contractura de aponeurosis plantar
en enfermedad de Ledderhose
El pie cavo consiste en una desnivelación del antepié en relación al talón. Así, en
una visión lateral, vemos el antepié más bajo que el talón.
Por esto, para corregir esta deformidad, deberíamos hacer una fuerza de abajo
arriba, para colocar el antepié al mismo nivel que el talón. Pero lo que sucede es que al
intentar corregirlo, vemos que la corrección que podemos conseguir es mínima.
Como hay una caída del antepié (sobre todo del primer meta), para poder apoyar
el talón necesita meterlo (girarlo hacia adentro) y así podrá andar, aunque dando un
calcáneo varo. (De todas formas no debemos olvidar que fisiológicamente existe un
pequeño varo de talón).
En este esquema, las dos
imágenes de abajo muestran los
ejes óseos de la articulación del
tobillo. La de la izquierda
presenta la anatomía normal,
donde se ven los huesos NORMAL CALCÁNEO VARO
⇒ En un pie cavo, cuando el peso llega a la articulación del tobillo, el pie se comporta
como un trípode, es decir, con tres puntos de apoyo:
- Talón: calcáneo
- Borde interno: primer meta.
- Borde externo: quinto meta.
No se apoyan en el borde externo
del pie, cargando todo el peso en
esos tres puntos. Por eso, en estos
tres puntos hay sobrecarga y
callosidades. (Ver imagen B).
Músc. interóseos
Extensores y lumbricales
Flexores
En el pie cavo, lo que vemos es una prominencia del dorso del pie,
un aumento del puente o “bóveda” plantar, que se traduce en una
deformidad del calzado. En ocasiones, se asocia al pie cavo los dedos en
garra (que ya hemos explicado). Como consecuencia, estas personas
mostraran una marcha insegura (deambulación inestable o invertida).
Este pie puede ser de dos tipos:
- Pie rígido o estructurado. Pie cavo;
con dedos
en garra.
- Pie flexible o dinámico.
EXPLORACIÓN
En la exploración del pie cavo, hay que valorar:
• Desnivelación del antepié.
• Addución del antepié (al contrario que el pie plano).
• Limitación de la flexión dorsal.
• Garra de dedos con flexión dorsal.
• Deformidad axial del calcáneo: el eje de éste no está en su sitio; casi siempre
va a ser en varo, en valgo es rarísimo.
• Análisis de la huella plantar.
A B C
Huella de un pie cavo Mientras en un pie normal la huella que vemos muestra un gran apoyo
en talón, istmo (borde externo) y pulpejo de los dedos (B), unos pies
cavos (A) presentarán una huella en la que el istmo apenas se apoya,
así como tampoco los pulpejos; el apoyo recae
Estassobre el antepié y el
dos clasificaciones,
talón (C). muestran la evolución del
pie cavo. Así, en un pie
normal, vemos el apoyo
en el primer dedo, su
unión con el antepié,
borde externo y calcáneo
(A). A partir de aquí,
conforme evoluciona el
pie cavo, se va perdiendo
el apoyo del borde externo
y la unión del primer meta
con el antepié,
disminuyendo, además, el
apoyo de los pulpejos
(B,C,D).
Esto da lugar a distintios
grados de pie cavo.
• Inversión de la marcha: la marcha resulta prácticamente normal en los pies
cavos esenciales, pero la inestabilidad y la inversión de la marcha orientan
hacia un pie cavo neurológico.
PIE NORMAL
Arriba, en un pie normal,
vemos que primero se apoya el
talón, luego el antepié, pulpejos
e istmo, para, a continuación,
comenzar a despegar el pie,
quedando sólo el apoyo del
antepié y pulpejos, que cada
vez es menor, y así comienza
el ciclo de nuevo.
Abajo, en un pie cavo, se
produce una inversión de la
marcha, ya que lo que primero
se apoya no es el talón sino el
antepié, para después apoyar el
talón. Además, observamos que
no hay apoyo del borde
externo, hay desconexión del
primer meta con el antepié y el
apoyo de los pulpejos es menor.
PIE CAVO
• Estudio del raquis: siempre hay que explorar la
columna lumbosacra por posibles alteraciones en la inervación del pie.
• Estudio del estado general neurológico y valoración muscular (EMG).
Análisis de la deformidad
1. Análisis de la zona POSTERIOR:
Hay que fijarse en las alteraciones axiales del calcáneo, que principalmente
van a ser:
- VARO (la más frecuente).
- Talo.
- Valgo.
2. Análisis de la zona ANTERIOR:
Tenemos que ver cómo se encuentran los dedos, ya que pueden aparecer:
- Simétricos: los metas estarán paralelos o escalonados.
- Asimétricos: observamos la caída del primer meta.
Y, a su vez, hay que ver si en cualquiera de las formas de aparición, además se
presenta la garra de los dedos.
EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA
En la exploración radiográfica tenemos que valorar principalmente tres aspectos:
1- RELACIÓN DEL RETROPIÉ CON EL ANTEPIÉ:
- Articulación calcáneo-cuboidea.
- Cabeza del 5º meta.
- Tuberosidad mayor del calcáneo.
Radiología del
pie normal
Ángulo de Costa Bartani (120º)
Ángulo de Moreau (135º)
Eje astragalo-1º meta
Angulo de
Costa Bartani
Pie cavo anterior (varo): el Pie cavo posterior (talo): vemos Pie cavo mixto
astrágalo no está en eje con el deformado el ángulo de apoyo del
primer meta. calcáneo.
Pie cavo. Pie cavo.
Deformidad anterior asimétrico. Deformidad anterior simétrica.
Caída aislada del primer meta. Caída escalonada de los metas.
Neurológico.
Secuela pie zambo.
Ángulo de Bartani <120º (105º)
A continuación, vemos otro eje que podemos valorar, que sería el eje astrágalo-
punto de apoyo del primer metatarsiano:
3-
VALORACIÓN DE LA RIGIDEZ:
Comparación de las mediciones con y sin carga.
MANIOBRA DE COLEMAN
Sirve para la exploración de la flexibilidad de la
deformidad. Hay que apoyar talón y el borde externo del
pie en un bloque de madera de 3 cm y ver si se corrige el
varo del talón (varo flexible) o si se mantiene (varo rígido).
TRATAMIENTO
1) ORTOPÉDICO:
Carece de eficacia sobre la deformidad. Lo único que realmente hace es
aliviar los puntos dolorosos por la hiperpresión. Así, si no duele, no es necesario
hacer nada. (Ante esto, el profesor nos dio un sabio consejo: “si el día de mañana
os llega vuestra vecina con su hijo pequeño diciéndoos que le miréis los pies, que
son muy feos y que siempre deforma todos los zapatos, aunque no le duelen, cuando
lo exploréis y confirméis que es un pie cavo, decidle que no se preocupe, que su hijo
está bien hecho...pero mal terminado...así que no necesita ningún
tratamiento...jejeje).
Los tipos de tratamiento ortopédico son:
• Fisioterapia, manipulaciones, masaje.
Intervención de JONES:
Se desinserta el extensor
largo de su inserción
original y se inserta de
nuevo, pero ahora a nivel
de la cabeza; al hacerlo el
paciente puede levantar el
primer meta, que en
principio estaba caído.
Cirugía ósea:
Antes de llevarla a cabo, hacemos estudios radiológicos y vemos las
deformidades. Luego, tenemos distintas opciones según la deformidad:
- Tarsectomías y metatarsectomías, con o sin artrodesis.
- Osteotomía del calcáneo de Dwyer: intervención clásica que permite corregir
el varo del calcáneo respetando la articulación subastragalina al resecar una
cuña de base externa en el calcáneo.
- Osteotomía en V de Japas: tarsectomía en V con base dorsal. Suele ir
precedida de una liberación plantar. Está indicada en niños mayores de 8 años,
en especial en adolescentes con deformidades unilaterales, no muy graves, no
evolutivas y de etiología no neurológica ni espástica.
- Doble resección de Andreasi.
- Triple artrodesis del tarso: corrige todas las deformidades del pie.
Osteotomía del 1er meta y del calcáneo Osteotomía del 1er meta y del calcáneo,
con resección-artrodesis del tarso
(escafoides-1ªcuña en el esquema).
TARSECTOMÍAS
A El profesor sólo
nombró por encima
la trapezoidal,
donde quitamos la
cuña para después
recolocarla (A).
(No dijo más; pasó
completamente de
largo...).
Esperamos que paséis una Feliz Navidad y tengáis un próspero Año Nuevo!!!
PD1: Deseamos que los Reyes Magos le traigan carbón a aquellos que se lo han
ganado...no siendo nuestro caso porque hemos sido “muy buenos”, ¿vosotros lo
habéis sido? Recordad que son fechas para estar en “familia”, ya que se reúnen
“padrinos” y demás junto al fuego, y ,sobre todo, junto al maravilloso PINO
navideño, en el que todos dejarán sus regalos...ya que por si alguno aún no lo
sabía los reyes son los padres, no lo olvidemos. FELICES FIESTAS!!
PD2: No podía despedirme sin una última frase del gran Héctor del Mar: