SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

Dr. Guido Burga Santisteban

CIRUJANO PEDIATRA

EMBRIOLOGIA PULMONAR

24 semanas

26 semanas

> 26 semanas

EMBRIOLOGIA PULMONAR

36 semanas

Post natal

Alvolos : Superficie 120 m2 inspiracin y 80 m2 en espiracin. Clulas epiteliales : Neumocitos I : Intercambio gaseoso. Neumocitos II: surfactante: Lpidos 90% Protenas 10% Mov. Resp. Fetales se perciben a partir de las 11 sem. de gestacin, siendo ms evidentes en lbulos superiores. Feto respira 30 -70 veces por min. Pulm.Fetales, normalmente llenos de LP y este se diferencia del LA por la concentracin ms baja de protenas y ms alta de dos fofolpidos: Esfingomielina y Lecitina. LP producido por pulmones a partir de 2do trimestre, mantenido dentro de ellos por esfnter larngeo, que se abre peridicamente para permitir la expulsin del LP hacia el LA. Vol. de LP en feto a trmino 30-35 ml/Kg. Dficit o ausencia de LP: Hipoplasia pulmonar.

RNPT : Alvolos 95% de superficie recubierta de neumocitos I, 5% neumocitos II (contienen cuerpos de inclusin lamelares osmeoflicos responsable de sntesis y almacenamiento de surfactante). Neumocitos II y Sntesis de surfactante aparecen a 20- 24 sem., aumenta hasta 32-34 sem.: pulm. logran alcanzar grado de madurez . Biosntesis de surfactante: Metilacin: inicia 20-22 sem.requiere enzima metiltransferasa.Esta va es inhibida por el fri, hipoxia, acidemia, infeccin. Permite sobrevivir al RNPT,aunque con Sd. de IR. Fosforilacin: inicia a 35 sem., requiere enzima fosfocolinotransferasa, no inhibida por factores anteriores.

Surfactante recubre todas las vas respiratorias terminales.Su funcin: disminuir tensin superficial de la interfase aire-lquido en alvolos evitando que estos colapsen luego de haber sido expandida por la primera y sucesivas respiraciones

DETERMINACION DE LA MADUREZ PULMONAR

Para fines clnicos prcticos, maduracin pulmonar es sinnimo de buena cantidad de surfactante. Antes del parto, puede evaluarse cantidad de surfactante a travs de fosfolpidos presentes en LA: - Test o ndice L/E: si es mayor que 2/1 pulmones estn maduros. - Anlisis de fosfatidilglicerol en LA.: si es mayor o igual que ++ o 2 mcg/ml significa madurez pulmonar.

PRIMER MOVIMIENTO RESPIRATORIO

Depuracin del LP.: Eliminado por boca y nariz , directamente desde alvolos hacia los capilares pulmonares y circulacin, e indirectamente a travs de linfticos. Mayor parte de LP se elimina a travs de linfticos y capilares pulmonares . Aunque 30 ml pueden eliminarse por boca y nariz durante parto, 1/3 de lo que queda despus del parto se elimina por va linftica y resto por capilares pulmonares, que se dilatan al expandirse los pulmones.

Contraccin uterina: hasta de 200cm de agua durante parto vaginal para que trax fetal discurra a travs de pelvis materna, comprime pulmones expulsando hasta 30 ml de LP por boca y nariz del RN, este Vol. es reemplazado por aire.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

Se

diagnostica con la presencia de frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto, cianosis respirando aire corriente, quejido espiratorio, aleteo nasal y retracciones torcicas durante la inspiracin. Incidencia de 2.19%- 3,7% en Hospital San Bartolom Lima.

CLINICA
Son semejantes en todos los casos : Aleteo nasal Quejido espiratorio Tirajes supraesternales, i/c o subesternal. Retraccin xifoidea Disociacin Toracoabdominal Polipnea Cianosis.

Diagnostico Diferencial del Sndrome de Dificultad Respiratoria Alteraciones extrapulmonares

Vasculares
Persistencia. circulacin fetal.

Metablicas
Acidosis.

Neurovasculares
Edema cerebral.

Cardiopat. Cong.
Hipovolemia. Anemia.

Hipoglicemia.
Hipotermia.

Hemorragias cerebral.
Drogas. Enf. Musculares.

Policitemia.

Problemas espinales.
Dao del nervio frnico

Diagnostico Diferencial del Sndrome de Dificultad Respiratoria Causas pulm. comunes

S. distress resp. tipo I Taquip. Tran. del RN Aspirac. meconio

Poco frecuentes
Hipoplasia pulm. Obtruccin va A. Sup Anorm. pared costal

Neumonia
Neumotrax

Lesin que ocupa espacio

Hemorragia pulmonar

Diagnostico Diferencial de Dificultad Respiratoria en el Neonato por Presentacin

Sbita
Neumotrax Apnea Asfixia Drogas maternas Atresia de coanas

Progresiva
E.M. Hialina T. Tran. del RN Hipertensin pulmonar Bronconeumonia Aspiracion de meconio

Hernia diafragmtica

Cardiopatias congnitas

TEST DE SILVERMAN-ANDERSEN
Parmetro evaluar a 0 Sincronizados 1 Poca elevacin en inspiracin Apenas visible Apenas visible Mnima 2 Balanceo

Elevacin trax y abdomen Tiraje Intercostal Retraccin xifoidea Aleteo nasal

No existe Ausente Ausente

Marcada Marcada Marcada

Quejido espiratorio
SDR

No existe

Audible con estetoscopio

MODERADO : 4-7

Audible sin estetoscopio

SEVERO: 8-10

LEVE: 0-3

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Causa ms comn de DR en RN. Falta de surfactante ocasiona escasa distensibilidad pulmonar con depsito de detritos consistentes en clulas daadas o descamadas de la necrosis exudativa y del moco (trasudado protenico) en sacos alveolares. Pulmones hipoinsuflados por atelectasias generalizadas de sacos areos. Relacin lecitina/esfingomielina en LA: disminuida.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Insuficiencia respiratoria idioptica Tipo I: Snd. de Microatelectasias mltiples, Hipoperfusin pulmonar, Falta de Surfactante pulm.

Representa el 11% de DR.

Mayormente en Prematuros.
5 a 10% de los RNPr. 2:1 varn. Causa importante de Mortalidad RNPr

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

FACTORES DE RIESGO: Asfixia perinatal Hijo de madre diabtica Sexo masculino Antecedente familiar Madre con hemorragia pre o intraparto Parto cesrea Eritroblastosis fetal o enfermedad hemoltica del RN Segundo gemelar

Prematuridad Inmadurez pulmonar Sntesis disminuda de surfactante Incremento tensin superficial alveolar Atelectasia Hipoxemia, hipercapnea, acidosis Incremento resistencia vascular pulmonar

Ruptura capilar pulmonar

Membrana Hialina

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

CLINICA: Dificultad respiratoria, aparece en primeras 4h de vida, mx. a 18 hs de vida, incrementa entre las 24-72 horas. Mx. mortalidad a 60h.Resolucin entre 3-5 da Clnica es progresiva : Polipnea Retraccin torcica: Xifoidea. Quejido espiratorio Dimetro A-P trax aumentado Silverman 5 > Hipoventilacin Disminucin MV Depresin sensorio Cianosis Distencin abdominal Edema Diuresis disminuida

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Diagnstico : Clnica precoz. Rx. trax ( imagen caracterstica:retculo granular ) Gasometra: Hipoxemia, Acidosis respiratoria mixta. SDR que requiera en 24 Hs. FiO2 0.40 > . Cianosis progresiva----gravedad. Indice lecitina/esfingomielina y determinacin de fosfatidilglicerol.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

TRATAMIENTO 1. PRENATAL :Manejo Perinatal. Prevencin del parto prematuro, administracin corticoides a la madre < 34 sem amenaza parto pretrmino - Liggins y Howie 1972....corticoides. Dosis : 2 dosis de 12 mg., betametasona IM 24 h antes 4 dosis de 6 mg., dexametasona IM 12 h antes. - CPN y manejo adecuado de Embarazos y Partos de alto riesgo.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA POSTNATAL : Manejo en centro especializado.

Mantener ambiente trmico neutro. Hidratacin EV restringida:Lquidos ...1er da 60ml/kg/da Evitar cambios bruscos de volemia. Balance H-E y glicemia diario. Mantener equilibrio A- B y adecuado estado hemodinmico En CPAP VMI.

Terapia Especfica : Surfactante exgeno en menos de 6h de vida con necesidad de FiO2>0,5 con PaO2<60,
indice alveolo-arterial < 0.22. Puede repetirse a las 12 hs.

T.Profilctica : Prematuros con peso 1kg o menos. T. De rescate: Prematuros con peso 1kg con dificultad respiratoria

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO

Pulmn fetal normalmente lleno de L.P que contribuye a formar el L.A. En canal de parto se elimina 30%, reabsorcin linftica 30%, reabsorcin capilar 40%. La retencin de L.P o retraso en su eliminacin produce DR en RN (pulmn hmedo). DR de curso corto y benigno , ms frecuente en RNAT por cesrea.

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO

Contribuyen a su desarrollo : Hipoproteinemia e hipoperfusin linftica de los prematuros. Incidencia 0,6% Dx.diferencial: C.C con ICC, neumona ,SAM, hipervolemia y circulacin fetal persistente

TAQUIPNEA TRANSITORIA NEONATAL

FACTORES DE RIESGO Nacimiento por cesrea No trabajo de parto Inmadurez pulmonar Sexo masculino Macrosoma Excesiva sedacin materna

TAQUIPNEA TRANSITORIA NEONATAL

CLINICA:

Cianosis moderada, tiraje y estridor.

Taquipnea Trax prominente Pasaje normal del murmullo vesicular Bajo requerimiento de 02 (Fio2 <0,4) Dimetro torcico AP normal o ligeramente aumentado Resolucin en 2-5 das

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO

Diagnstico : es por exclusin. Taquipnea Requiere poco Oxgeno Mejora a las 48 horas Rx Trax--- Normal o congestin vascular y lquido en cisuras. Gases : hipoxemia y acidosis moderada. Frecuencia 4:1 varn

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO

TAQUIPNEA TRANSITORIA NEONATAL

TRATAMIENTO

Tratamiento : Terapia de soporte. Terapia especca:

02 ....FiO2 de 30 a 40% ....para mantener Pa02 entre 60-80 .

NPO mientras FiO2 cerca de 0.40 y FR por sobre 70 No usar diurticos.Venoclisis si FR > 70

ASPIRACIN MECONIAL

Aprox 10% partos a trmino se acompaan de LA teido de meconio, con SAM en 1% de todos los recin nacidos a trmino. Partculas de meconio produce obstruccin bronquial y atrapamiento de aire (efecto vlvula). Incidencia 0,9%. Dx diferencial: neumona congnita, HP pulmonar persistente, sindrome de escape de aire.

ASPIRACION MECONIAL

FACTORES DE RIESGO: Sufrimiento fetal Asfixia neonatal Trabajo de parto prolongado Parto distcico Preeclampsia/eclampsia Diabetes materna RCIU

ASPIRACION MECONIAL
CLINICA

Polipnea Tiraje Abombamiento torcico Estertores hmedos Requerimiento de 02 con campana hasta VM Asociado a neumotrax, neumomediastino, sepsis, alteraciones metablicas, convulsiones, coagulopata, alteracin en ECG, paro respiratorio. AGA:inicial acidosis metablica luego respiartoria con retencin de CO2 e hipoxemia

ASPIRACION MECONIAL
TRATAMIENTO:
1.

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Prevencin: monitoreo de gestante de riesgo Accin en sala de parto: Aspiracin por boca, orofarige. Manipulacin obsttrica mnima. Permeabilizar va area. Evaluacin bajo laringoscopio. Intubacin para succin directa en deprimidos. Terapia de soporte Lavado gstrico Administracin antibitico (controversial) Ventilacin mecanica (de ser necesario) Manejo de complicaciones: neumotrax, inotrpicos Fisioterapia respiratoria.

NEUMONIA NEONATAL
Infeccin de vas respiratorias que ocurre en periodo fetal, natal o postnatal.

El RN es muy suceptible a desarrollar infecciones pulmonares. Va ascendente. Asociada a : RPM, contaminacin del canal del parto, nosocomial, Aspiracin meconial. Puede pasar a Sepsis rpidamente. Incidencia 1 por 200 nacidos vivos.

NEUMONIA NEONATAL
Etiologa

Streptococus grupo B ( agalactiae ) Escherichia coli Listeria Klebsiella Staphylococus Pseudomona. Herpes simple Citomegalovirus Adenovirus Enterovirus Sincitial. Candida albicans y Chlamydia trachomatis.

NEUMONIA NEONATAL
FACTORES DE RIESGO

ADQUIRIDA Prematuridad extrema Uso prolongado antibiticos Intubacin-ventilacin Uso lneas centrales Alimentacin parenteral Uso corticoides Contaminacin de equipo Manos contaminadas

CONGENITA

Infeccin materna (vulvovaginitis, ITU, corioamnionitis RPM SAM Sufrimiento fetal, asfixia

NEUMONIA NEONATAL

Clnica es similar a Sepsis.

DR : Taquipnea, quejido, tiraje, polipnea y cianosis. Apnea precoz. Sintomatologa puede ser desde nacimiento o posterior a los 4 das. Puede confundirse con EMH Sepsis.

NEUMONIA NEONATAL
Diagnstico

Se basa en Rx Trax: infiltrados, imgenes de condensacin con broncogramas areos no distinguibles en EMH . Derrame pleural ocasional. Atelectasias frecuentes. Cultivos para agente etiolgico. Examenes: Hgma y PCR

NEUMONIA NEONATAL

NEUMONIA NEONATAL

1.
2.

3.

TRATAMIENTO Terapia de soporte Antibiticos por no menos de 7 das Drenaje de derrames pleurales si es necesario.

NEUMONIA NEONATAL

Tratamiento : Cuidados Intensivos. Medidas generales Oxgeno - EV Ventilacin Mecnica ? Antibiticos de amplio Espectro : 0 4 d. edad............Ampicilina-gentamicina > a 4 d. edad............Ampicilina-cefotaxima Intrahospital. ..........Vancomicina- gentamicina Intrahosp. c/ ATB....Cefotaxima amikacina Intrahosp. C/ Cefo...Vancomicina - amikacina

DIFICULTAD RESPIRATORIA

Otras causas : Hernia Diafragmtica Neumotrax Atresia de Esfago Hipertensin pulmonar persistente Persistencia Ductus Arterioso Cardiopata congnita

HERNIA DIAFRAGMATICA

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Y NEUMOTORAX

GRACIAS