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Fernando Carbonell Tatay
Fernando Carbonell Tatay
Fernando Carbonell Tatay

Fernando Carbonell Tatay

Hernia

inguinocrural

Hernia

inguinocrural

Fernando Carbonell Tatay

Director

Hernia inguinocrural F ernando Carbonell Tatay Director Bajo los auspicios, la ayuda, y en colaboración con

Bajo los auspicios, la ayuda, y en colaboración con la Asociación Española de Cirujanos.

Tatay Director Bajo los auspicios, la ayuda, y en colaboración con la Asociación Española de Cirujanos.

Valencia, 2001

© Ethicon, 2001 de la 1ª Edición, 1500 ejemplares

Paseo de las Doce Estrellas, 5-7 Campo de las Naciones, 28042 Madrid

Diseño y maquetación: MacDiego e-mail: McDiego@McDiego.com

© de las ilustraciones: Nacho Casanova

Idea y dirección: Fernando Carbonell Tatay e-mail: fercarb@comv.es

Queda prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier sistema, de los textos e imágenes de este libro, sin permiso del editor.

Impreso por:

e-mail: grafiques@vimar.es

libro, sin permiso del editor. Impreso por: e-mail: grafiques@vimar.es ISBN: 84-607-1850-6 Depósito legal: V-1374-2001

ISBN: 84-607-1850-6 Depósito legal: V-1374-2001

A la memoria de D. Antonio de Gimbernat y Arbós y, con él, a todos los cirujanos españoles que durante muchos años han ejercido con dedicación la mayoría de las veces sin publicar sus resultados.

Agradecimientos

El capítulo primero, “Aproximación his- tórica al conocimiento de la hernia”, no se podría haber hecho sin la extraordinaria amabilidad, paciencia y facilidades que me ha prodigado D. José Antonio Díaz Rojo, Titulado Superior Especializado del CSIC, del Instituto de Historia de la Ciencia y Do- cumentación López Piñero y de la Biblio- teca y Museo Histórico-Médico de la Facultad de Medicina de Valencia, de donde se ha extraído una gran parte de la documenta- ción gráfica y teórica. De la misma manera, la Profesora Titu- lar del Departamento de Historia de la Me- dicina y Documentación, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia, Dª. Mª. José Báguena Cervellera, desde el primer momento, nos abrió las puertas de acceso a toda la documentación y ha teni- do la extraordinaria amabilidad de leer y supervisar todo el texto, demostrando tam- bién una gran paciencia, cariño e interés por este proyecto, que sin ella no hubiera sido posible.

Desde estas líneas, mi gratitud, admira- ción y amistad sincera hacia ellos.

Al equipo de maquetación y diseño de

MacDiego, que dirige con especial elegan-

cia Diego Ruiz de la Torre, que ha tenido una fundamental, importantísima y desinteresa- da participación desde un principio para que este libro saliera adelante. Gracias, Diego, amigo. Gracias, Begoña.

Mi gratitud personal a Alfredo Diego Pé-

rez, que ha soportado a un cirujano que no sabe de presupuestos finales, defendiendo el proyecto contra viento y marea. A Nacho, que además de pintar, ha cola-

borado en todo, aceptando con paciencia nues- tras exigencias.

Al profesor Pascual Parilla Paricio por su

manifiesto apoyo a esta idea y el afecto que

me dispensa.

Al profesor Francisco Martínez Soriano,

Catedrático de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia, por su amabilidad, amistad y por haber supervi- sado todas las figuras anatómicas de la obra.

Prefacio Un libro-tratado sobre la hernia inguinocrural que contuviera todo el saber actual sobre el tema era la idea que me inquietaba desde hacía tiempo. Los conceptos clásicos estaban cambiando muy rápidamente:

la llegada y aceptación de las prótesis en la reparación, de la laparoscopia y de muchas técnicas americanas con nombre propio, que se añadían a los epónimos de la complicada región anatómica, contribuían a crear más confusión a los cirujanos generales. Desde siempre he tenido un especial interés por la hernia y probablemente hayan influido en ello muchos factores, como el descubrimiento, cuando era estudiante, de los tratados anatómico- quirúrgicos del siglo XIX y principios del XX en la biblioteca de mi padre; de las primeras intervenciones en que le ayudaba, mientras me hablaba de los antiguos cirujanos-barberos; del descubrimiento de Bassini; de las técnicas de Ferguson y Halsted y del único español que da nombre a un ligamento en la zona inguinal, Gimbernat, haciéndome tocar el ligamentum lacunare, enseñándome el tendón conjunto, el ligamento inguinal y cómo explorar bien toda la región para no dejar hernias sin resolver. La ligadura alta y resección del saco era entonces la maniobra más importante, además de la plastia; hoy no es así y, por otro lado, cuando un futuro cirujano empezaba su formación hospitalaria, la hernia, que se consideraba como una patología menor, era la única que los cirujanos del Servicio le dejaban operar, muchas veces en la urgencia, con una

presentación complicada, motivo final de este interés, pues la mayoría de las veces los residentes solo podíamos operar estas “pequeñas cosas”. Los grandes hospitales, hoy llamados terciarios o de referencia, donde se formaban

y forman los cirujanos por el sistema MIR,

en España no recibían casi hernias inguinocrurales, ya que se ocupaban de patologías “mayores” abdominales; de esta manera, los cirujanos del Servicio no podían

enseñar a los más jóvenes una buena técnica, ni tampoco había interés en un seguimiento clínico, pues no se consideraba importante la publicación de los casos. El resultado era un desconocimiento real de los índices de reproducción, muy altos en las revisiones que se hicieron, incluida la de mi hospital durante esos años, que llegan a la década de 1980-1990 y más adelante. Las “corrupciones”

e interpretaciones personales de la técnica

clásica de Bassini, así como las derivadas de

ella, Mc Vay y, en los últimos años, Shouldice,

y quizá, las lagunas anatómicas por la

diversidad de nombres y epónimos, fueron además los factores que influyeron en estos malos resultados y, desde luego, en los peores al reoperar una hernia recidivada. Basta revisar nuestra revista Cirugía Española, el órgano oficial de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), para corroborar estos datos y comprobar que en los años setenta y ochenta no hay casi publicaciones ni comunicaciones sobre el tema, ya que no interesaba.

Algunos cirujanos en nuestro país comienzan a partir de los últimos diez años

a cambiar este estado de cosas, prodigando reuniones y congresos sobre la hernia, midiendo resultados con seguimientos controlados, comunicándolos e interesando a muchos más, creándose en el seno de la Asociación Española

de Cirujanos, la sección de Pared Abdominal. Por otro lado, la presencia más actual de

Unidades de Cirugía sin Ingreso especializadas

en este tipo de patología, así como la aceptación

general de la reparación protésica en la hernia, inimaginable hace unos años, están cambiando el panorama quirúrgico en este tema.

Muchos de estos cirujanos con inquietud,

no todos como hubiera sido mi deseo, han

contribuido a la redacción de este libro que espero les sea de utilidad. Desde estas líneas

mi amistad y agradecimiento personal a todos

ellos. No hubiera podido editarse sin la ayuda

de la empresa de material quirúrgico que, de

una manera aséptica, nos ha ayudado dejando

al editor y a los autores toda la libertad de

elección y de expresión. Gracias. Quiero acabar dando las gracias a mi mujer Daniela y a mis hijos Fernando, Alicia, Javier y Guillermo, a los que he robado nuestro tiempo, que me han soportado con enorme paciencia y animado para que llevara adelante este proyecto. A mis padres, por su ejemplo.

Fernando Carbonell Tatay

Profesor Asociado de Cirugía Universidad de Valencia. Sábado 23 de Septiembre de 2000

Prólogo Vaya por delante mi agradecimiento al doctor D. Fernando Carbonell Tatay por con- cederme el privilegio de prologar este mag- nífico libro sobre "Hernia inguinocrural". La patología quirúrgica o conjunto de en- fermedades tributarias de tratamiento qui- rúrgico está en continua evolución, y prueba de ello es que los cirujanos vemos como nues- tros pacientes van cambiando con el paso del tiempo. Desaparecen unas (úlcera péptica gastroduodenal no complicada, por ejemplo) cuando aparecen soluciones menos cruen- tas que la cirugía (inhibidores de la bomba de protones y erradicación del Helicobater Pylori) y aparecen otras (cirrosis hepática, por ejemplo) cuando la cirugía ofrece soluciones nuevas (trasplante hepático) a problemas que no tenían solución con medidas conserva- doras. Pues bien, en este saco abierto que contiene las enfermedades tributarias de la cirugía, siempre estuvieron las hernias de la pared abdominal que ocuparon y preocupa- ron a los cirujanos durante muchos siglos, desde las civilizaciones arcaicas y primitivas. Sin embargo, hasta que los anatomistas del Renacimiento, disecando cadáveres huma- nos, rompen con los esquemas galénicos, la cirugía de las hernias abdominales externas no tenía una base científica, ya que se des- conocía la anatomía humana. Mas tarde, en el siglo XVIII nace la técnica quirúrgica, co- mo fundamentación anatómica precisa del acto operatorio, gracias al cultivo de la ana- tomía topográfica, en una época en la que abundan los cirujanos-anatomistas. Y no se- rá hasta la segunda mitad del siglo XIX cuan- do, vencidos el dolor (anestesia), la infección (antisepsia) y la hemorragia (hemostasia), se sientan las bases del tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinocrural, que se mantienen, con pocos cambios sustan

ciales, hasta hace unos 15-20 años. A lo lar- go del siglo XX, especialmente en su segun- da mitad, llama la atención la escasez de

publicaciones referidas a esta cirugía y su es- caso protagonismo en congresos y reuniones científicas. Probablemente, porque se consi- deraba que las técnicas al uso eran difícil- mente mejorables y también porque los líderes de opinión de la cirugía estaban ocupados en otras tareas: desarrollo de la cirugía cavi- taria (craneal, torácica y abdominal), desa- rrollo de la cirugía funcional y la cirugía experimental, puesta a punto de la circulación extracorpórea y del trasplante de órganos, etc. Había mucho "territorio por conquistar"

y las hernias inguinocrurales se considera-

ban "territorio ocupado". En los últimos 15-20 años, el escenario ha cambiado de forma espectacular. Por una parte, cuando se analiza rigurosamente el porcentaje de recidivas herniarias a corto, medio y largo plazo, en series con segui- miento completo, se comprueba que los re- sultados pueden y deben mejorarse. Por otra parte, se producen múltiples innovaciones con repercusión directa en este campo: per- feccionamiento de materiales protésicos, in- troducción de la cirugía laparoscópica, mejora de las técnicas de anestesia locorregional, aparición de la cultura de la "eficiencia" (la solución más eficaz al menor costo posible) con las unidades de cirugía mayor ambula- toria (CMA) y cirugía de corta estancia, etc. Se cuestionan los "dogmas" y asistimos a un aumento considerable del número de publi- caciones referidas a esta patología. Son mu-

chas las cuestiones abiertas: prótesis ¿si o no?

y en qué casos; cirugía laparoscópica ¿si o

no? y en qué casos; hospitalización ¿si o no?

y en qué casos; tipo de anestesia, etc. Y es mucha la información que va llegando, con

frecuencia contradictoria y no siempre libre de intereses bastardos. Ante esta situación, el cirujano debe alejarse de dos posturas vi- ciosas e igualmente peligrosas: el inmovilis- mo, entendido como la negativa a modificar un milímetro los esquemas que aprendió en su periodo formativo; y el esnobismo, en- tendido como la aceptación sin crítica de to- das las innovaciones. En este ambiente, ciertamente confuso, el libro que acabo de leer tiene, cuanto me- nos, el don de la oportunidad. A lo largo de 34 capítulos, sus autores, todos ellos ciruja- nos con especial dedicación a este campo, condensan y exponen el conocimiento ac- tual sobre las distintas posibilidades terapéu- ticas ante la hernia inguinocrural, con capítulos especiales dedicados a materiales de sutura, prótesis, anestesia local, CMA, análisis de costes y beneficios, formación del postgrado, etc. Destaca entre ellos, el dedicado a la his- toria de esta cirugía por su rigor histórico y riqueza documental. Debe destacarse, asi- mismo, la abundante iconografía que acom- paña toda la obra, por su claridad y su riqueza artística. Si a todo lo anterior, añadimos la pa- sión que el director de la publicación, el Dr. Carbonell Tatay, ha puesto al servicio de la obra, el resultado es un libro espléndido que será de gran utilidad para todos los cirujanos generales y que contribuirá indudablemente a mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos de una hernia inguinocrural. Este, y no otro, es el premio que van a recibir los au- tores a quienes quiero felicitar y agradecer su esfuerzo, en nombre de todos los cirujanos españoles.

Prof Pascual Parrilla Paricio

Catedrático de Cirugía Presidente de la Asociación Española de Cirujanos

Sumario Capítulo 1. . . . . . . . . . . . .
Sumario
Capítulo 1.
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Capítulo 2.
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Aproximación histórica al conocimiento de la hernia.
Los médicos que la describieron y trataron
Importancia de la hernia en nuestra especialidad.
Datos demográficos
Fernando Carbonell Tatay
José M.ª Aragón Caro
Introducción
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- clásico (460-146 a. de C.): medicina
El
periodo
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Capítulo 3
111
- greco romano (146 a. de C. al 476 d. de
El
periodo
21
- bizantino (476 - 732 d. de C.).
El
periodo
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- árabe y judío (732
El
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- 1200).
23
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Anatomía de la región
inguinoabdominal e inguinocrural
- El periodo medieval. La edad Media occidental (1096-1453).
Los cirujanos barberos.
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Francisco Martínez Soriano
- Periodo monástico (del siglo V al X).
Región
inguinocrural
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- Periodo salerlitano (siglos XI y XII).
- Límites y referencias externas.
- Planos superficiales.
- Periodo de la ilustración temporal (siglo XIII).
- Plano muscular, pared anterior del conducto inguinal
- La cultura árabe injertada en Occidente.
y
orificio superficial, músculos y ligamentos.
- El periodo del Renacimiento. El resurgir de la ciencia y de la cirugía.
Los
cirujanos
anatomistas. La
disección
27
- Planos retromusculares, pared posterior del conducto inguinal,
fascia trasversalis y tejido celular preperitoneal.
- Arterias y venas.
- Los cirujanos del siglo XVII. Los contemporáneos de la época de los
descubrimientos científicos individuales. La cirugía del
- Nervios.
36
Región inguinocrural o femoral
120
- El siglo XVIII. El periodo de las teorías y los sistemas. Cirugía de la
ilustración. El siglo de las luces. Los comienzos del siglo XIX. El
Romanticismo. Los cirujanos anatomistas de la era preanestésica y
prelisteriana.
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- Límites y referencias externas.
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- Planos superficiales, tejido celular subcutáneo, fascias, vasos,
nervios y linfáticos.
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- Plano muscular, anillo crural y conducto crural.
- Los “inventores de nuevas técnicas” para el tratamiento de la hernia
no estrangulada del siglo XIX. El descubrimiento de la anestesa.
Las técnicas quirúrgicas. Los tratamientos alternativos.
Relación
de
sinónimos y
epónimos.
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Las
inyecciones esclerosantes o el método esclerógeno
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- El positivismo de final del siglo XIX y los comienzos del XX.
El descubrimiento de la asepsia. Los cirujanos después de Lister.
Capítulo 4
127
El comienzo del avance organizado de la ciencia. La era moderna de
hernioplastia, la primera curación radical: Eduardo Bassini,
Etiopatogenia. Últimos avances
y conceptos actuales
sus contemporáneos
y seguidores.
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- El positivismo. Lister y la asepsia.
J. A. Flinch Carbonell, J. Luis Ponce Marco
- Los cirujanos que operaban hernias con procedimientos
“propios” no definitivos, con el “método antiséptico” de Lister.
Contemporáneos de Bassini. La reparación por vía anterior.
La aparición en la historia de los cirujanos americanos.
Teoría
congénita.
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Factores
anatómicos.
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Factores
biológicos
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- Eduardo Bassini.
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El
colágeno.
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Desnutrición y toxinas.
- Los otros contemporáneos de Bassini.
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El
tabaco.
- Los cirujanos que aportaron alguna novedad efectiva a la vía
anterior en la herniorrafia de Bassini.
El refuerzo con el ligamento de Cooper. Antecedentes de
abordajes posteriores.
-
Yatrogenia.
Factores ambientales.
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- Un antecedente de la vía transabdominal.
- El tratado de Kirschnner: operaciones para la cura
radical de las hernias.
Capítulo 5
135
- Los cirujanos del siglo XX. Las vías de abordaje actuales:
Clasificación
anterior y posterior.
La llegada definitiva de las prótesis y la cirugía
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Fernando Carbonell Tatay
- Las imágenes de hernia. Los atlas anatómicos del siglo XIX.
Conceptos generales: Hernia congénita y adquirida
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Los
bragueros.
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Hernia primaria, reproducida, reductible, incarcerada
y estrangulada.
- Los grabados de dibujos anatómicos del siglo XIX.
Clasificación
según el
contenido del
saco:
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- Los bragueros.
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Hernia de Ritcher, de Littré, deslizada.
- Las láminas de hernia de N.H. Jacob (París, 1866-1867)
Clasificación
basada en
conceptos anatómicos:
.138
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- Las plastias artificiales en la hernia, los antecedentes de las actuales
-
técnicas
protésicas.
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- Frases y comentarios sobre la hernia
a través del
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Oblícua externa o indirecta, oblícua interna o directa,
hernia crural.
Clasificación específica de la hernia crural:
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- Galería fotográfica de los personajes cuyas técnicas
se describen en
- Conceptos anatómicos clásicos.
- Anomalías del orificio de salida, hernias prevasculares,
retrovasculares, de Velpeau, etc.
este libro.
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Anomalías del trayecto, hernia pectínea,
de Cooper ó multisacular, etc.
Clasificaciones para la hernia inguinal con nombres propios:
-
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- Clasificación de Corbellini.

- Clasificación de Casten.

- Clasificación de Mc Vay.

- Clasificación de Gilbert.

- Clasificación de Nyhus.

- Clasificación de Rutkow y Robbins.

- Clasificación de Bendavid.

- Clasificación de Stoppa.

Clasificación para las

 

hernias recidivadas.

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.145

-

Clasificación de Campanelli.

 

Comentario personal a las clasificaciones

 

.145

Capítulo 6

147

Exploración clínica

 

Fernando Carbonell Tatay

 

Examen de las regiones inguinal y crural. ¿Cómo diagnosticaremos una hernia?. Diagnóstico diferencial. Situaciones que nos podemos encontrar. Examen del conducto inguinal en el hombre.

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.147

Modo de explotar al paciente y diferenciar una hernia inguinal

 

directa

de

una

indirecta.

 

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.148

Exploración de la región

crural.

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La región inguinocrural en

 

la

 

mujer.

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.149

Capítulo 7

151

Exploraciones especiales: radiodiagnóstico

 

Luis Martí Bonmatí

 

Introducción. La radiología simple. La herniografía. La ecografía. La Tomografía Axial Computerizada (TAC). La Resonancia Nuclear Magnética (RNM). Pautas globales y resumen.

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.151

Capítulo 8

157

Las prótesis

P. Negro, D. Propósito, F. Gossetti, M. Carboni, L. D’Amore

Introducción.

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Materiales protésicos para la reparación herniaria. Clasificación.

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Referencias

históricas.

 

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.158

Clasificación, características y propiedades

 

de

las

prótesis

sintéticas.

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.160

Prótesis no reabsorbibles: poliéster, polipropileno, politetrafluoruroetileno.

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.162

Prótesis reabsorbibles, ácido poliglicólico, poliglactina,

 

.165

Prótesis

compuestas.

 

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.166

Capítulo 9

 

167

Las suturas

 

Alfredo Diego Pérez

 

Concepto

y

definición.

 

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.167

Materiales de sutura.

 

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.167

   

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.168

Clasificación de los materiales de sutura. Ventajas e inconvenientes:

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- Suturas absorbibles frente a suturas no absorbibles.

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.169

 

- Suturas trenzadas frente a monofilamentos.

 

Suturas naturales frente a sintéticas. Calibrado de las suturas. Fuerza tensil. Elección del material de sutura.

-

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.171

Las

agujas quirúrgicas Partes de la aguja Características de las agujas quirúrgicas.

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.171

Las

Las puntas. suturas y la cirugía de la hernia Características físicas de las suturas. Suturas no absorbibles. Suturas absorbibles.

 

.174

Conclusiones.

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.175

Capítulo 10

177

Anestesia local aplicada por el cirujano

Fernando Carbonell Tatay

Concepto. Datos generales. Mecanismo de acción. Recuerdo histórico. Clasificación de los anestésicos locales: química y por la duración de su acción. Anestésicos para infiltración y bloqueo nervioso periférico. Los más utilizados hoy: concentració, duración y dosis

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.177

.178

.179

.179

Conceptos generales básicos para la anestesia local infiltrativa: la anestesia de la piel, del tejido celular subcutáneo, de las aponeurosis, del tejido muscular,

 

de

los

huesos

y

del

 

periostio.

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.180

Anestesia local para la herniorrafia Bloqueo nervioso periférico. Infiltración plano a plano. Método de Cushing. Técnica mixta. “Field Block”. Anestesia por planos según el British Hernia Centre.

 

.182

Anestesia local para las hernias

.183

Comentario

personal.

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.184

Capítulo 11

 

185

La anestesia en la hernia inguinal:

 

el punto de vista del anestesista

J. Ricart SantaCruz, J. Soliveres Ripoll

Introducción.

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.185

Técnicas anestésicas:

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.185

 

- Anestesia general.

 

- Anestesia regional.

- Anestesia local.

- Dolor postoperatorio.

 

Capítulo 12

 

189

La reparación al ligamento inguinal. Técnica de Bassini

 

Manuel Limones Esteban

Biografía de Bassini.

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.189

La técnica quirúrgica.

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