Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Hernia
inguinocrural
Hernia
inguinocrural
Fernando Carbonell Tatay
Director
Valencia, 2001
© Ethicon, 2001 de la 1ª Edición, 1500 ejemplares
Paseo de las Doce Estrellas, 5-7
Campo de las Naciones, 28042 Madrid
Impreso por:
e-mail: grafiques@vimar.es
ISBN: 84-607-1850-6
Depósito legal: V-1374-2001
A la memoria de D.
Antonio de Gimbernat y Arbós y, con él, a
todos los cirujanos españoles que durante
muchos años han ejercido con dedicación
la mayoría de las veces sin publicar sus
resultados.
Agradecimientos
Capítulo 8............................................................................157
Capítulo 11..........................................................................185
Las prótesis
La anestesia en la hernia inguinal:
P. Negro, D. Propósito, F. Gossetti, M. Carboni, L. D’Amore el punto de vista del anestesista
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
J. Ricart SantaCruz, J. Soliveres Ripoll
Materiales protésicos para la reparación herniaria.
Clasificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Referencias históricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 Técnicas anestésicas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
- Anestesia general.
Clasificación, características y propiedades
- Anestesia regional.
de las prótesis sintéticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
- Anestesia local.
Prótesis no reabsorbibles: poliéster, polipropileno, - Dolor postoperatorio.
politetrafluoruroetileno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Prótesis reabsorbibles, ácido poliglicólico, poliglactina, etc. . . . . . . . . . . . . .165
Prótesis compuestas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Capítulo 12..........................................................................189
La reparación al ligamento inguinal.
Capítulo 9............................................................................167 Técnica de Bassini
Las suturas Manuel Limones Esteban
Alfredo Diego Pérez Biografía de Bassini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
Concepto y definición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 La técnica quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
Materiales de sutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Cuidados postoperatorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
Capítulo 13..........................................................................193 Capítulo 17..........................................................................225
La reparación al ligamento de Cooper. Hernioplastia con taponamiento de redecilla.
La técnica de Mc Vay Técnica de Rutkow-Robbins
Manuel Limones Esteban, A. Carabias Fernández Fernando Carbonell Tatay, Manuel De Juan Burgueño
Referencia histórica al ligamento de Cooper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 Biografía de Ira M. Rutkow y Alan W. Robbins. .............................. 225
Biografía de Chester Mc Vay. Principios fundamentales en los que se basa la técnica. ................... 226
Descripción de la técnica. ........................................................ 195 Objetivos que persigue. ............................................................ 227
Indicaciones. Anestesia aconsejada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
Resultados. Descripción de la técnica quirúrgica:
Conclusiones. - En hernias indirectas tipos I, II y III.
- En la hernia inguinal recidivada.
- En la hernia crural.
Capítulo 14..........................................................................197 Indicaciones de la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Incidencias per y postoperatorias a corto y largo plazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
La técnica canadiense. Técnica de Shouldice. Conclusiones y resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Jose Luis Porrero Caro
Biografía de Earle Shouldice. ..................................................... 197
Introducción. ......................................................................... 197 Capítulo 18..........................................................................233
Principios fundamentales en los que se basa la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 Herniorrafia sin tensión.
Objetivos que persigue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 La técnica inguinal de Lichtenstein
Tipo de anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
Descripción de la técnica. ........................................................ 198
Antonio Torregrosa Gallud, Cristobal Zaragoza Fernández
Biografía de Irving L. Lichtenstein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
Indicaciones. ......................................................................... 200
Generalidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
Incidencias per y postoperatorias a corto y largo plazo. ................... 200
Objetivos que persigue la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
Conclusiones. ........................................................................ 200
Anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Descripción de la técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Indicaciones de la hernioplastia sin tensión: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
Capítulo 15..........................................................................201 - En la hernia inguinal primaria.
- En la hernia inguinal recidivada
Reparación de las hernias de la ingle por la vía - En la hernia crural
preperitoneal, anterior, «corta». Técnica de Nyhus Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
Capítulo 24..........................................................................267
La hernia crural Capítulo 27..........................................................................295
Alfredo Moreno Egea, José Luis Aguayo Albasini Hernia en el lactante y en el niño
Historia e importancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
Benjamín Solsona Narbón, Mª Consuelo Sebastian Pastor
Principios anatómicos y fisiológicos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
- Anatomía aplicada.
- Etiopatogenia aplicada. Aspectos históricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
- Patogenia de la hernia femoral. Incidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Organogénesis. Recuerdo embriológico. ...................................... 295 además de la hernia inguino crural.
Patogénesis. ........................................................................... 299 - Anestesia utilizada.
- Protocolo de alta.
Clínica, exploración y diagnóstico. ............................................. 300
- Seguimiento del paciente operado.
Exploración inguinal contralateral. .............................................. 304
Resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332
Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306
Técnica de Mitchell-Banks. Conclusiones. ........................................................................ 332
Técnica de Ferguson.
Cirugía sin ingreso en la cirugía de la hernia en el niño. .................. 310
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310 Capítulo 32..........................................................................333
Coste y beneficio del proceso herniario
Capítulo 28..........................................................................311 Dalila Patrizia Greco
Introducción. ......................................................................... 333
Hernias abdominales en diálisis peritoneal
El sistema de los indicadores. .................................................... 334
Javier Alvariño Herrero, Ricardo Baquero Valdelomar Tareas e instrumentos del equipo médico directivo. ........................ 335
Introducción. ......................................................................... 311 Los modelos gestionales. Régimenes de estancia hospitalaria. ........... 336
Breve recuerdo anatomo fisiológico Conclusiones. ........................................................................ 337
de la membrana peritoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
Factores favorecedores de la aparición de hernias
en éste tipo de enfermos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312
Capítulo 33..........................................................................339
Prevención. ........................................................................... 312
Catéteres. Tipos. Técnicas de implantación. .................................. 313 La cirugía de la hernia en la formación del residente
Diagnóstico de hernia en los pacientes sometidos
a diálisis peritoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 Ramón Trullenque Peris, Ramón Trullenque Juan
Tratamiento quirúrgico. ............................................................ 315 Introducción. ......................................................................... 339
La experiencia del Servicio de Nefrología, ¿Por qué se considera una buena prueba
del Hospital La Fe de Valencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 de la experiencia técnica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339
¿Cuales son las dificultades intrínsecas de la herniorrafia? ................ 340
¿Se han producido variaciones técnicas
Capítulo 29..........................................................................317 importantes en los últimos años? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .340
¿La experiencia técnica de los médicos
Hernia e infección residentes en formación, es suficiente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341
¿Qué se puede hacer para mejorarla? .......................................... 341
Segundo Gómez Iglesias, Segundo Gómez Abril ¿Debe considerarse un área de capacitación específica? .................. 342
Capítulo 1
22
3. El periodo bizantino rojo vivo. La castración es una mutilación
(476-732 d. de C.) que ha sido perpetuada por los árabes y ha
continuado en boga por los «vagamundos»
En este periodo hasta la Edad Media des- cirujanos-barberos de la Edad Media hasta el
taca Leónidas de Alejandría, de la citada es- siglo XVI.
cuela alejandrina que era la que más brillaba Su tratado fue impreso por primera vez
en la época. Emite opiniones juiciosas y co- en Venecia en el 1528, siete siglos después,
noce la estrangulación herniaria y sus efec- recibiendo posteriormente muchas ediciones
tos describiendo la taxis, recomendando en inglés por Adams en 1845-47 y en fran-
después un vendaje compresivo. Sus trata- cés parcialmente por R. Briau en 1855, ha-
dos fueron conservados y completados por ce muy poco tiempo.
Aetius (Aecio de Amida), médico bizantino Pablo de Egina fue el gran transmisor de
del siglo VI, en el 540. Aetius nació en Ami- la cirugía de la Antigüedad clásica a la me-
da, ciudad de la Alta Mesopotamia a co- dicina de los árabes y cristianos de los siglos
mienzos del siglo VI, se formó en Alejandría ulteriores.
y ejerció en Constantinopla; fue médico de
la corte de Justiniano y recibió de este la dig-
nidad de comes obsequii (jefe del séquito im-
perial). Se cree que fue cristiano. Escribió el 4. Periodo árabe y judío (732-1200)
Tetrabiblon, vasta recopilación de carácter Opera de Pauli Aegina
práctico, dieciséis Logoi o discursos que se La cirugía árabe recoge y se basa en la Traducción latina por
J. Gunther von Andernach
limitan a repetir el saber médico griego. La tradición griega y helenística, siendo here- Impresa en Lyon, 1567
por Guillaume Roville.
cirugía es ampliamente tratada en su Tetra- dera directa de la obra de Pablo de Egina. Biblioteca y Museo Histórico - Médico,
biblon y en su discurso XIV trata sobre las Hacia mediados del siglo IX, los árabes co- Facultad de Medicina de Valencia
hernias y órganos sexuales. Aetius, contrario nocen y leen a Hipócrates y a Galeno. Hay
a la quelotomía y a la castración («Ut ne re- un periodo de esplendor de la ciencia islá-
cidat aeger, aservandi gratia, perpetuis liga- mica entre los años 900-1200. En el califato
mentis utatur»), recomendaba la taxis. de Córdoba (755-1236), destaca el gran ci-
Un siglo más tarde nace Pablo de Egina rujano cordobés Abu-l-Qasim, llamado Al-
(625-690), en la isla de este nombre. Es la bucasis. Vivió en el siglo XI y es el autor de
máxima figura de la medicina bizantina del un gran tratado médico-quirúrgico llamado
siglo VII, destacando como cirujano. De sus el Altasrif o Colección; consta de tres libros
obras conocemos el Hypomnema o Epitome, y está fundado en la obra de Pablo de Egina;
o Memorandum, un compendio de siete li- el primer libro nos ilustra en el cauterio, ras-
bros, en la que otra vez se reúne, pero aho- go característico de la cirugía árabe. Albu-
ra de una forma clara y ordenada, todo el casis fue un innovador y su tratado contiene
saber médico de la Antigüedad. En el libro láminas de instrumentos quirúrgicos. Cono-
VI habla de cirugía y fue defensor de la cas- ce la estrangulación herniaria y su operación,
tración y sección del saco con ligadura en la castración y el cauterio de la herida, des-
las hernias estranguladas, frotando la herida de la piel y la fascia hasta el pubis.
con pimienta para conseguir firmes cicatri- El impulso creador y científico de la cul-
ces, después de vendarla. Pero, si conseguía tura árabe y musulmana fue tan fulgurante Traducción latina del Colliget
de Averroes y del Theizir de Avezoar.
reintroducir el saco en la cavidad sin rese- como rápido y breve, pero su influencia y Impresa en Venecia,
carlo, «quemaba y cauterizaba» toda la re- eco en el mundo occidental cristiano ha si- 1553 por los Giunta.
Biblioteca y Museo Histórico-Médico,
gión inguinal hasta el hueso con un hierro al do excepcional. Los árabes fueron el eslabón Facultad de Medicina de Valencia
23
o puente cultural entre la Antigüedad clási- riodo de casi cuatrocientos años de destruc-
ca y la Europa medieval; los textos griegos y ción material y de decadencia intelectual.
bizantinos, que se hubieran perdido tras la Entre la luz de la antigüedad clásica y su
caída del imperio romano, como ya se ha di- reaparición en el Renacimiento, hay un mi-
cho, fueron traducidos al árabe a lo largo de lenio de oscuridad y oscurantismo, las «dark
los siglos VIII y IX de nuestra era. La cirugía ages» de que hablan los ingleses, aunque en
de Abbucasis fue traducida al latín en Tole- esa época vivieron, pensaron y nos dejaron
do por Gerardo de Cremona en el s. XII. sus escritos Avicena, Averroes, Arnau de Vi-
El también cordobés Avenzoar muerto en lanova, Dante y Petrarca, entre otros, y des-
1192, el más grande de los médicos judíos del de luego son algo más que una tiniebla entre
Califato Occidental y su discípulo Averroes (1126- dos resplandores. Sí fue la oscuridad la que
1198) merecen aparecer en este capítulo. cubrió a la Cirugía Occidental.
Avicena (sigo X) nos legó una somera des- En el siglo XIII la cultura árabe estaba in-
cripción de un nuevo aparato (braguero), en jertada en la medicina europea por medio de
el que una pelota plana es aplicada sobre el las traducciones latinas, como hemos co-
Avicena. Canon Medicinae. orificio herniario; ella misma es sostenida por mentado, el dominio intelectual era esen-
Traducción latina.
Venecia 1608 por los Giunta. una placa de hierro para asegurar la conten- cialmente escolástico y monástico y sus
Biblioteca y Museo Histórico-Médico,
ción. Es la primera aparición histórica del me- maestros más adelantados fueron: Santo To-
Facultad de Medicina de Valencia
tal en la fabricación de bragueros y, desde más de Aquino, Rogelio Bacon y Alberto Mag-
este punto de vista, un dato de verdadera im- no entre otros.
portancia en la historia del tratamiento con- El gran error de la Ciencia Médica Me-
servador de la hernia. Su Canon ha sido dieval, como dijo Guy de Chaulliac, gran ci-
traducido para el estudio posterior en Europa rujano francés del siglo XIV, ha sido el divorcio
por Gerardo de Cremona (1114-1187) de la entre la Medicina y la Cirugía. En su discur-
Escuela de Toledo, que fue el gran centro del
movimiento de trasmisión del saber antiguo.
Los árabes dejaron de lado el bisturí em-
pleando el cauterio. Recomendaban el opio,
insistentemente para el dolor, en un intento
de anestesia.
5. El periodo medieval.
La Edad Media Occidental
(1096-1453).
Los «cirujanos barberos»
El orden descriptivo de la Fábrica de Vesalio: Sistemas animadores o impulsivos (órganos de las cavidades abdomi-
Retrato de Gabrielle Falopio nal torácica y cefálica)
31
mentaba de modo paulatino en el transcur- «Ye le pansay, Dieu le guarit». Introdujo las
so de varios días. De ser así, fue el antece- ligaduras de los vasos (en desuso desde Cel-
dente del point doré, ¡un cirujano-barbero so) regularizando la amputación.
español de los que no publicaba nada, co- Fue el primero en popularizar el uso del
mo algunos muy trabajadores actuales que braguero en la hernia y, aunque en un prin-
hemos conocido! cipio él había seguido el «antiguo método»,
Desde la baja edad Media hasta el siglo acabó con la fatídica práctica de los «ciruja-
XVIII, coinciden la figura del anatomista con- nos barberos», ambulantes y «vagamundos»
fundida con el cirujano. Vamos a conocer a de castrar a los pacientes en la herniotomía.
otros personajes de esa época con una rela- Aplicaba la intervención conocida como fil
ción más directa, con el tratamiento de la d´or o hilo de oro, procedente de España, se-
hernia inguinocrural: gún varios historiadores entre los que se en-
cuentra Jürgen Thorwald y también atribuída
por algún otro a Gerardo de Metz, cirujano
Ambrosio Paré (1510-1590) francés en 1412; el procedimiento se basa
La influencia directa de la obra de Vesa- en la ligadura con hilo de oro en torno al cor-
Ambrosie Paré lio en toda la cirugía del Renacimiento se dón espermático y al saco herniario (una vez
aprecia claramente en la vida y en la obra de reducida la hernia) evitando la excesiva com-
Ambrosio Paré, que hizo popular entre los ci- presión y lesión de los vasos sanguíneos del
rujanos de entonces la Fábrica, escribiendo mismo permitiendo así la actividad funcio-
en lengua vernacular un resumen de la mis- nal del testículo. Empleó y diseñó los bra-
ma. Comenzó como aprendiz de barbero gueros para el tratamiento conservador.
cuando llegó a París en 1529, pero, a los ocho Fue un escritor prolífico, de verbo exa-
años, después de una temporada como ayu- gerado, según el historiador de la medicina
dante de cirujano en el Hôtel de Dieu, se con- Fielding H. Garrison, a veces oscuro; sus prin-
vierte en cirujano militar, asistiendo a múltiples cipales obras son un tratado sobre las heri-
batallas, demostrando con su habilidad qui- das por arma de fuego (1545) y otro mayor
rúrgica, valor y sentido común, ser el ciruja- sobre cirugía (1564), junto con la Practica
no más grande de su época. Junto con Hunter Copiosa (1514), que había escrito antes. In-
y Lister ha sido considerado por los historia- ventó numerosos instrumentos quirúrgicos.
dores como el mejor desde la antigüedad al Paré reintrodujo el mundo quirúrgico en Fran-
siglo XX. También se le ha nominado como cia, decadente desde hacía doscientos años
«el padre de la cirugía moderna». Fue protes- en que brillaba en los siglos XIII y XIV, con
tante y el único perdonado por mandato re- Lanfranco, Pitard, Henry de Mondeville y
al tras su huida a Metz después de una derrota, Guy de Chauliac.
en las batallas con los católicos, tal era su fa- En aquellos tiempos se llegó a tratamientos
ma y respeto entre sus compañeros. Fue un para la hernia, muy curiosos. «Se hacía tra-
verdadero defensor de la asepsia, aunque uti- gar al herniado polvos de piedra-imán, des-
lizaba su «pomada de grasa de perro peque- pués se frotaba la ingle y la zona herniaria
ño» para el tratamiento de las heridas de con miel, espolvoreando sobre ella polvo o
guerra, campo en el que destacó. Es posible limadura de hierro, manteniendo el mejun-
que fuera el primero en relacionar la trasmi- je tiempo, con la esperanza de que la fuerza
Portada de las Obras sión de enfermedades e infección por las mos- magnética creara una ingle férrea. Se dio la
de Ambrosie Paré. cas. Confiaba en el poder curativo de la creencia en los imanes, moda antirreumáti-
(París, 1628).
Real Academia de Medicina, Barcelona. naturaleza; en su estatua hay una inscripción: ca que se ha conocido hace pocos años en
32
España con anuncios incluso en TV. domen, haciendo la incisión de acceso en el
Otro personaje, por méritos propios, apa- escroto. Fue el primero en practicarla en ese
rece en la misma época, en la historia de la lugar, ganándose el mayor prestigio en esta
hernia: técnica. Como ya conocemos, hasta enton-
ces, siguiendo la tendencia de todos los ci-
rujanos, desde Celso, se ligaban el testículo
Pierre Franco (1503-1561) y el cordón extirpándolos junto al saco. Fran-
Perteneciente a otra clase, inferior a Pa- co imaginó un procedimiento, en principio
ré, era un «incisor», aun por debajo en la es- aplicado a pacientes con un solo testículo:
tima y clase social que los cirujanos-barberos; separaba el saco de las estructuras del cor-
aparece este gran cirujano provenzal, un hu- dón como se hace hoy, lo ligaba y extirpaba,
gonote que se había librado de la matanza realizaba una incisión en la base del escro-
de los Valdenses en Suiza y que, según los to para obtener drenaje de la posibe sangre
historiadores, hizo mucho más que Paré en acumulada y respetaba el testículo de esta
las intervenciones quirúrgicas sobre la her- manera. Entre los métodos para la hernioto-
nia, la litotomía y la catarata. Se exilió a Sui- mía que propugnó, como Paré, utiliza tam-
za y ejerció en Berna y Lausana; allí publicó bién el «point doré» o punto de oro. Destaca
su primer libro, Petit traité (1556) y cinco años su importante contribución en el reconoci-
más tarde su segunda edición Traité des her- miento y tratamiento quirúrgico inmediato
nies (1561), editado ya en Francia: «Traité des de la hernia estrangulada. Fue el primero en
Hernies contenant une ample declaration de reconocer el peligro de la demora en la in-
toutes leurs espéces et autres excellentes par- tervención y en dar importancia a solucionar
ties de la chirurgie asauvoir de la Pierre, des y suprimir rápidamente la estrangulación.
Cataractes des yeux et autres maladies, des- Practicó la quelotomía sin castración e in-
quelles comme la cure est périlleuse, aussi ventó una especie de sonda acanalada de ma-
est-elle de peu d´hommes bien exercée: avec dera, en la que apoyaba y guiaba el bisturí
leurs causes, signes, accidents, anatomie des para cortar, sin dañar nada más, el anillo in-
parties afectées, et leur entiére guérison». Es guinal que constreñía al saco herniario. Des-
claro que se esforzó en hacer bastante más cribe de forma excelente la sintomatología de
que una monografía sobre la hernia, aunque la hernia estrangulada y utiliza un tratamien-
para él la hernia sería su tema fundamental. to no quirúrgico (taxis en posición de Tren-
Los capítulos primeros estan dedicados a ella, delemburg forzada), aunque indica la
describe la anatomía de la zona, con una no- intervención inmediata, si este no era efecti-
menclatura aun con clara influencia de los vo. Sir Clifford Allbutt, en su fresco y precio-
Grabados de la Obra de Paré.
textos árabes traducidos; describe tres tipos so libro sobre la historia de la cirugía, comenta: Arriba, la utilización de un
«vendaje herniario»,
de hernias, aunque no aclara bien los con- «El principal mérito de Franco consiste en ha-
en un solo lado.
ceptos; distinguía entre aquellas hernias cau- ber situado estas operaciones (herniotomía, Abajo, el «tratamiento
de una hernia bilateral».
sadas por la rotura del peritoneo (según los litotomía y cataratas) dentro de los límites de 1564.
conocimientos de la época) y otras en las la cirugía acreditada, elevándola de nuevo a
que este sólo estaba dilatado. Practicó más la altura de Celso y poniéndola al alcance de
de 200 herniotomías sin castración, descri- Paré y Fabricio». Llegó a más, adelantándose
biéndolas con todo detalle, rechazando las a su tiempo, en casos en los que la estrangu-
incisiones en la ingle a causa del peligro de lación herniaria había producido necrosis in-
hemorragia por lesión de los vasos y también testinal; fijaba y abocaba el cabo proximal al
de la infección que pudiera extenderse al ab- exterior, produciendo fístulas estercoráceas.
33
Estas dos figuras, Ambrosio Paré y Pierre Juan Calvo, catedrático de cirugía de Va-
Franco, llenan el Renacimiento francés. Vi- lencia, que tenía en su casa una academia
vieron con la influencia de finales del siglo de cirugía y escribió la Primera y Segunda
XV y comienzos del XVI. Entonces, el inter- parte de la Cirugía Universal y Particular del
minable conflicto entre la Faculté de Méde- Cuerpo Humano; Juan Fragoso, que publi-
cine, los cirujanos de la Cofradía de San có su Cirugía Universal en 1601. Fueron
Cosme y el gremio de los barberos se había grandes anatomistas-cirujanos españoles,
calmado. Los médicos habían conseguido el junto con Juan Valverde de Amusco (1523-
privilegio de supervisar y controlar a los ci- 1588), de la provincia de Palencia, anato-
rujanos menospreciándoles al elevar a los mista discípulo de Vesalio, escribió un tratado
barberos casi al mismo nivel, dando las lec- de anatomía Historia de la composición del
ciones en francés, (ya que los barberos no cuerpo humano, ilustrado con figuras basa-
conocían como los cirujanos el latín, lengua das en su mayoría en La Fábrica, dibujadas
habitual en las clases elevadas e intelectuales). por el pintor español Juan Becerra.
Los cirujanos se abstenían de «intervencio-
nes mayores», tales como la litotomía, la ope- Juan Tomás Porcel, nacido en 1528, en
ración de la hernia o el batido de las cataratas, Caller, hoy Cagliari, formado en universida-
en el tratamiento; su obra tiene varios gra- del s. XVII (Galileo, Descartes, Newton, Pas-
bados al respecto. También alemán y con- cal, etc.), influyen en los hombres de este si-
temporáneo del anterior, Johann Schultes o glo y van a ilusionarlos con la pasión de ver
Sculetus (1595-1645), discípulo en Padua de claro, de ampliar los conocimientos anterio-
Fabrizio d´Aquapendente y de Sphigel, es au- res. Viven en el siglo XVIII hombres como
tor del famoso Armamentarium chirurgicum Kant, Goethe, Voltaire, Diderot, Rousseau,
(1653), muy traducido y editado posterior- Feijoo; grandes cirujanos-anatomistas como,
mente con numerosas láminas dedicadas al Virgili, Gimbernat, Scarpa, Hunter, Petit, Rit-
instrumental quirúrgico; en las láminas apa- cher, Littré, etc. La creencia básica del s. XVIII
recen bragueros diseñados por él mismo. es la «creencia en la razón»; el médico y el
En Inglaterra destacamos en ese siglo a Ri- cirujano de finales de ese siglo han comen-
card Wiseman (1625-1686), llamado el Paré zado a ser realmente eficaces. ¿Cuál era la
inglés, Father of english surgery, aunque no eficacia real del médico, salvada la excep-
tuvo una especial dedicación al tratamiento ción que constituyen un par de fármacos y
de la hernia (como todos los cirujanos citados unas pocas intervenciones quirúrgicas, antes
eran «cirujanos del cuerpo humano»), que evi- de la Ilustración?
dentemente conocía y trataba según el saber Fue el siglo de las disecciones, incluso
de la época. Fue precursor de Hunter. en la propia casa de los anatomistas-ciruja-
En Holanda, destacaron numerosos ciru- nos, como el inglés Hunter; se tuvieron que
janos-anatomistas, elevando el escaso nivel promulgar leyes de protección de los cadá-
que alcanzó la cirugía en Europa en el Barro- veres, ante la protesta de familiares que lle-
co. El más importante para nosotros es Anton gaban a guardar durante días las tumbas de
Nück (1650-1692), al que indiscutiblemente sus muertos. Conseguir «sujetos» para la di- Johann Schultes o Sculetus
Armamentarium
debemos un mejor conocimiento de las her- sección llegó a convertirse en un negocio, chirurgicum (1653)
37
produciéndose escenas dignas de las nove- mejorar la formación del cirujano militar, fun-
las de Alan Poe. dándose en 1714, por iniciativa de Ernst Con-
El levantamiento de Rusia y de Prusia y rad Holtzendorff (1688-1781) el Collegium
las revoluciones francesa y americana, fue- Medicum Chirurgicum.
ron acontecimientos históricos que influye- El siglo XVIII debe considerarse como el
ron directamente y de forma positiva en el triunfo del cirujano moderno que llega a
desarrollo de la cirugía. equipararse sin ninguna diferencia con el
El renacimiento social y científico de la médico.
cirugía en el s. XVIII es ante todo un fenó- Entre los cirujanos españoles, hay que
meno francés, que coincide con la fundación destacar a dos, aunque solo Antonio de Gim-
de la Academie Royale de Chirurgie, en 1731, bernat pasará a la historia de la herniología,
por Georges Mareschal (1658-1736), tras una pero quizá él solo no hubiera sido nada, sin
reunión con cuarenta cirujanos en el Louv- su maestro y protector:
re. Fue equiparada a las facultades universi-
tarias de medicina por real decreto el 23 de
Abril de 1743 reinando Luis XV. Pedro Virgili (1699-1776)
España contribuye al renacer con los rea- Anatómico y cirujano de gran valía, es-
les Colegios de Cirugía de Cádiz en 1748 y colar de Montpellier y más tarde en París,
Barcelona en 1764, creados bajo la dirección donde tuvo por maestros a Winslow, Dionis
de Pedro Virgili, reinando Fernando VI, y el y Petit, fue una vez en España, Cirujano Ma-
Real Colegio de Cirugía de San Carlos de Ma- yor del Hospital de Tarragona. Fue nombra-
drid, creado por Antonio de Gimbernat y Ma- do después Cirujano de la Armada (tuvo
riano Rivas en el reinado de Carlos III. En el importantes éxitos en la campaña de Gibral-
final de la centuria, en 1779, se crean en Bur- tar, en la toma de Orán y en su viaje a Amé-
gos y Santiago, sendos colegios médico-qui- rica con la escuadra española). Allí conoció
rúrgicos. Italia, desde la Universidad de Padua, a Juan Lacomba y concibieron la fundación
con Scarpa, continuó influyendo positivamente de un Colegio de Cirugía en Cádiz, que se
en la formación quirúrgica. Un cirujano ita- hizo en 1748, edificio de nueva planta aún
liano, Alessandro Brambilla (1728-1800), fue en pie; un precioso cuadro da fe hoy en día
el fundador en Viena del Josephinum, centro y se conserva en la Facultad de Medicina de
de enseñanza de la Cirugía. Cádiz. (Impulsó el proyecto, la necesidad de
La seguna mitad de este siglo constituye la Armada, entregada a cirujanos extranjeros
uno de los periodos más brillantes de la ci- no muy expertos, pero sí superiores a los nues-
rugía inglesa, con los hermanos William y tros; el Marqués de la Ensenada propició ge-
John Hunter, así como Percival Pott. La en- nialmente también la idea).
señanza se concentraba en escuelas privadas Una traqueotomía salvó la vida de un sol-
y hospitales como el St. George´s y el Guy´s dado agonizante; lo espectacular del resul-
Hospital. En Dublín se fundó el Real Colegio tado, que entonces alcanzaba ecos de milagroso,
de Cirujanos de Irlanda. llevó su fama hasta más allá de nuestras fron-
En Alemania y en la Europa Central, so- teras, ya que la Real Academia de Cirugía de
bre todo, en la primera mitad del siglo, no París estampó la reseña de la operación en
existía aún una clara diferencia entre ciruja- sus memorias, además de un cumplido elo-
nos-barberos y barberos, con una manifies- gio del cirujano, cosa inaudita por tratarse
ta hostilidad hacia ellos de los médicos de un español (¿cuántos buenos cirujanos es-
universitarios. Federico el Grande obligó a pañoles ven aún sus trabajos sin publicar en
38
revistas extranjeras, en las que se aceptan tra- nivel de enseñanza equivalente al más ade-
bajos similares o de menor interés? Parece lantado de la época en Europa.
que no es nueva la situación. El mundo «cien-
tífico» domina y habla inglés. Virgili diseñó
y defendió con eficacia la enseñanza de la Antonio de Gimbernat y Arbós (1734-1816).
anatomía y cirugía en España, junto a su dis- Fue discípulo y continuador de Virgili.
cípulo Antonio de Gimbernat. Fundó tam- Nace en Cambrils (Tarragona), donde fue bau-
bién más tarde en 1764, el Real Colegio de tizado el 15 de Febrero de 1734. Hijo de cam-
Cirugía de Barcelona; se consiguió un alto pesinos, estudia Filosofía en la Universidad
Este elenco de cirujanos franceses, que tado de «frases y párrafos célebres» hemos
se relacionan con la hernia, junto con otros recogido algunas más sobresalientes de su Abajo: de esa misma obra de Heister,
muchos, elevaron el nivel de la cirugía eu- obra. Hay en la época otro cirujano modes- en castellano, grabado de instrumentos quirúrgicos,
destaca: [sic] (F.1, F.2), escalpelo herniario
ropea, continuando con la tradición del si- to y olvidado en la historia de la hernia, Jus- oculto, al que los franceses llaman
bistourí herniaire cachee.
glo anterior en el que prácticamente Francia, tus Gottfried Günz (1714-1754), que es aquí (F.3) hernia intestinal. El resto de las figuras
representan los bragueros de la época.
Procedimiento de Gerdy. Procedimiento de Gerdy: resultado final. Procedimiento de Wurtzer, modificado por Rothmund.
Manual de Medicina Operatoria. J. F. Malgaigne. Espasa Hermanos, Barcelona, 1838 (Colección del autor).
53
Los tratamientos alternativos: (1875) que inyectaba X gotas de una solución
Las inyecciones esclerosantes saturada de cloruro de sodio, logrando infla-
o el método esclerógeno. mación sin supuración. En Alemania, Scha-
walwer (1876) utilizaba alcohol hasta el
Se creía que al producir una obliteración 70-100%, inyectando con una jeringa de Pra-
de la puerta herniaria por medio de la pro- vaz [...] «junto a los pilares de la puerta her-
vocación de una inflamación adhesiva, se niaria un centímetro en cada puntura»; esta
podrían curar las hernias, recobrando la an- operación con varios pinchazos debería re-
tigua idea de las cicatrices vigorizantes; esta petirse en intervalos de dos o tres días durante
reacción de los tejidos se podría conseguir varias semanas, consiguiéndose, según los au-
inyectando sustancias adecuadas alrededor tores, la curación sobre todo en adultos jó-
del orificio herniario, pues en el siglo XIX ya venes. Una variante más corta en la duración
se conocía la jeringa hipodérmica. Esta «nue- del tratamiento es el «método esclerógeno»
va» y equivocada idea se convirtió en isla de descrito por Lannelongue (1896), nótese que
Alfred Armand Louis Marie Velpeau (1795-1867) salvación en el océano de la nada. El prime- ya se había descubierto, varios años antes, la
ro de quien tenemos noticia que la emplea- anestesia general; Lister había difundido su
ra fue el gran cirujano francés: cirugía antiséptica y el gran Bassini desarro-
Alfred Armand Louis Marie Velpeau llado su definitivo y espléndido método para
(1795-1867), que era hijo de un herrero, ofi- la cura quirúrgica radical. Practica una serie
cio al que al principio se dedicó, pero llegó de inyecciones de cloruro de zinc al 10%, X
a ser cirujano del Hospital de St. Antoine gotas por cada punto de inyección, al mismo
(1828-30), de La Pieté (1830-34) y de La tiempo que con el dedo índice protege y se-
Charité (1834-67) y profesor de la Facultad para el cordón espermático (se recoge en las
de Medicina de París (1834-67); era un ci- figuras); este autor auguraba éxitos, ya que
rujano duro, fuerte y trabajador, del que di- decía haber curado a 41 de los 44 adultos jó-
jo Oliver Wendrell. «Una buena cabeza fuerte venes a los que había tratado.
sobre un par de zuecos de madera es una En los Estados Unidos de América dos ci-
buena cantidad; mejor que una cabeza de rujanos emplearon los métodos esclerosan-
madera perteneciente a un propietario que tes: Joseph Pancoast (1805-1882), quien
calza sus pies con zapatos de charol». Sus utilizaba soluciones de lugol, llegando a es-
obras principales: Tratado de Anatomía Qui- cribir un artículo describiendo su método en
rúrgica (1823) y Tratado de Cirugía Opera- el que utilizaba jeringa y cánula especiales
toria (1832) que consta de tres volúmenes y George A. Heaton (1808-1879), quien pre-
con atlas, es importante por sus datos histó- conizó este método más o menos parecido
ricos. Velpeau estaba orgulloso de ser hijo con el nombre de irritación tendinosa, ase-
de un herrador y cada vez que se presenta- gurando la curación, llegando a hacer pro-
ba a un nuevo grupo de estudiantes, mos- paganda en los periódicos.
traba el dedo amputado de una de sus manos Hay que tener en cuenta que estos in-
y exclamaba: «Este dedo señores, lo perdí tentos en el siglo XIX, se hacían cuando no
Cura radical de la hernia inguinal
por el método esclerógeno. 1, 2, 3, herrando a un caballo.» se operaban aún de una manera clara las her-
posición de la jeringa en las inyecciones
sucesivas por dentro del cordón.
Velpeau inyectaba tintura de yodo, y áci- nias reductibles, que no habían presentado
Las líneas punteadas distintas de la aguja do carbólico diluido provocando inflamación complicación; además la asepia y la aneste-
indican los contornos del pubis (Lannelongue).
Bergmann & Mikulicz.: periherniaria. Los resultados eran pésimos. sia eran conceptos nuevos y no aplicados por
Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria. Junto a él, otros cirujanos - siguiendo a todos en aquellos días. Es obvio decir que es-
Tomo III. Ed. Jose Espasa. Barcelona. 1906.
(Colección del autor) Bergmann - como el también francés Luton tos métodos son absolutamente reprochados
54
en la actualidad y fueron inútiles a largo pla- y Rhutherford; el desrrollo del miscroscopio
zo en su época, sin disponer de seguimien- y los hallazgos histológicos de Cajal y Vir-
tos ni estadísticas fiables. Por otro lado, el chow junto a los bacteriológicos de Pasteur
descubrimiento de la narcosis no contribu- y Koch, entre otros muchos e importantes ha-
yó en nada al desarrollo de nuevos métodos llazgos y aportaciones a la ciencia.
curativos en la hernia. En esos años los cirujanos alcanzan la ca-
tegoría científica y social que hoy tienen; el
bisturí ha sustituido al estetoscopio en la dis-
tinta consideración que la sociedad tiene ha-
10. El Positivismo del final del siglo cia sus profesionales médicos.
XIX. Los comienzos del XX. El descu- Se ha vencido al dolor, la infección y la he-
brimiento de la asepsia. Los cirujanos morragia, los tres escollos con los que trope-
después de Lister. El comienzo del avan- zaban los cirujanos anteriores.
ce organizado de la ciencia. La era mo-
derna de la hernioplastia. La primera Representa el anillo inguinal externo,
al que se dirige sobre el borde superior
curación radical: Edouardo Bassini, sus Joseph Lister (1827-1912) del pubis la extremidad de la aguja
de la jeringa. El cordón es atraído
contemporáneos y seguidores. Gran cirujano inglés, que más tarde sería al exterior por una erina; p y p’
nombrado Lord, grande de Francia, y alcan- son los pilares interno y externo del anillo.
Igual indicación de las líneas punteadas
zaría lo maximos honores; cuando era pro- (Lannelongue). Bergmann y Mikulicz.:
Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria.
10.1 El Positivismo. Lister y la Asepsia. fesor en el Hospital de Glasgow y tenía 38
Tomo III. Ed. José Espasa. Barcelona. 1906.
años, el 12 de Agosto de 1865, trató una frac- (Colección del autor)
Este periodo (1844-1914) goza de un es- tura abierta de tibia con compresas empa-
pléndido desarrollo de la cirugía y, por tanto, padas de ácido carbólico no diluido; fue un
del tratamiento quirúrgico de la hernia; tres im- éxito y la herida cicatrizó por primera inten-
portantes etapas van a definirlo: ción como otras muchas que operaba y tra-
1. Entre 1844-1847, se difunde la anestesia. taba. Lister conoció y fue contemporáneo de
2. Desde 1865-1899, la asepsia, la anti- Pasteur y sabía del uso del fenol que este ha-
sepsia, el autoclave, los guantes quirúrgicos de bía publicado utilizándolo para la desinfec-
algodón primero (Mikulicz) y de goma (Hals- ción de las alcantarillas; así mismo, se había
ted 1890), la mascarilla y las batas quirúrgicas interesado por el tema de la infección de las
(Mikulicz 1894). heridas; más tarde comenzó a operar selec-
3. A partir del s. XX es el paso de la ciru- tivamente enfermos con patologías ortopé-
gía exerética y evacuadora a una cirugía, ade- dicas (nunca invadió una cavidad abdominal);
más, restauradora y funcional. en 1870 vaporizaba ácido carbólico sobre el
Es el periodo del Manifiesto Comunista campo quirúrgico en una seudoartrosis de
de Marx y Engels; de la revolución industrial; radio y, posteriormente, se atrevió a abrir una
de la pérdida de la hegemonía de Europa y rodilla intacta, pero patológica por vez pri-
de la revelación de Estados Unidos y Japón mera, animado por el bajo índice de infec-
como potencias mundiales; del ferrocarril; ción que tenía en todos los pacientes tratados
del libre cambio; de la burguesía activa, etc. con su «método antiséptico». Parece (según 1, 2, 3, posición de la jeringa
en las inyecciones sucesivas por fuera
Darwin, Claude Bernard, Nietzsche, Wagner, Read) que practicó su primera herniorrafia del cordón. La misma indicación
la electricidad, el teléfono, la telegrafía con antiséptica en 1869. Fue un personaje ad- de las líneas punteadas (Lannelongue).
Bergmann y Mikulicz.:
Edison, Bell y Marconi; el automóvil con mirable, tanto por la bondad de su carácter Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria. TomoIII
Daimler y Ford y la aviación con los herma- como por su genial descubrimiento. Como Ed. José Espasa.
Barcelona. 1906.
nos Wrigth; la radioactividad con los Curie dice Raymond C. Read: «La historia de la ci- (Colección del autor).
55
rugía herniaria puede dividirse en dos perio- conducto alrededor del cordón espermático
dos, el anterior y el posterior al descubri- con puntos sueltos. V. Büngner, comunicó el
miento de la antisepsia por Lister en 1867». 91% de éxitos con esta técnica (Deustche
La introdución general de la asepsia y la Zeitschrift für Chrurgie, T-38. Hefib.1894 ).
antisepsia culmina con la aceptación del mun- En Francia, Lucas Championniére (1843-
do quirúrgico y el «descubrimiento» por Berg- 1913) introdujo la antisepsia, como seguidor
mann del autoclave en 1886. y alumno de Lister, dio un paso más a la ope-
Durante las décadas del Positivismo, la ración de Czerny, fue el primero en 1881 en
escuela de Theodor Billrhot,en Viena, fue la seccionar la aponeurosis del oblicuo mayor
más importante del mundo con gran influencia en toda su extensión a ese nivel; abrir el con-
posterior hasta mediados del siglo XX. ducto inguinal, evitando la formación de un
embudo, al exponer todo mucho mejor, e in-
corporar e imbricar el techo de ese conduc-
10.2 Cirujanos que operaban hernias con to en el cierre que comienza en el anillo
procedimientos «propios», no definitivos, interno de arriba abajo; previamente, reseca
con el «método antiséptico» de Lister. Con- y liga el saco. Pero no publica su técnica has-
temporáneos de Bassini. La reparación por ta 1892, después de que lo hiciera Bassini.
la vía anterior. La aparición en la historia de (Chirurgie Operatoire: Cure radicale de Her-
Joseph Lister ( 1827-1912) los cirujanos americanos. nies, avec une étude statistique de deux-cents
soixante-quinze operations et cinquante fi-
En Austria, un seguidor y defensor del gures intercalées dans le texte. Ed. Rueff et
método de Lister, discípulo del gran Bilroth, cie. París. 1892 ). Publicó además: La cure
que describió un procedimeinto para el tra- radicale de la hernie inguinale. G. Steinhehill,
tamiento quirúrgico de la hernia, en 1876, París, 1909.
fue Vicent Czerny (1842-1916), de Traute- Championniére en su primera «mémoire»
nau, Bohemia, profesor de cirugía en Fribur- en 1886 da las siguientes indicaciones para in-
go; su «operación» consistía en disecar el tervenir una hernia: 1º Hernias irreductibles,
saco y ligarlo en su parte más alta, dejando aunque no estranguladas. 2º Hernias incoerci-
que el cuello se retrajera invirtiéndolo has- bles. 3º Hernias congénitas con ectopia testi-
ta el nivel del orificio inguinal interno y, pro- cular. 4º Hernias dolorosas. 5º Herniosos que
Sutura de los pilares, según Czerny. tegiendo con el dedo, daba una sutura de los padecen determinadas afecciones que se ex-
Fruncimiento de la aponeurosis
del músculo oblicuo mayor. pilares con 3-6 suturas de catgut. (Studien zur ponen a los accidentes de la hernia como: as-
Radikalbehandlung der Hernien. Wein Med ma y enfisema.
Wschr.,27:497-500. 1877). Se le conoce tam- Dos cirujanos contemporáneos le siguen,
bién por su intervención de fibromas uteri- modificando alguna maniobra: Ball, que aña-
nos por vía vaginal, por la escisión de la laringe, de un detalle técnico retorciendo el saco so-
del esófago y durante sus últimos días, por la bre su eje, al girarlo sobre una pinza puesta
investigación del cáncer en el Samariterhaus en su extremo superior para así ligarlo con
de Heidelberg en 1906. Hubo modificacio- mayor seguridad, y Barker, que, una vez li-
nes a la técnica de Czerny, como la de Re- gado y seccionado el saco, utiliza la liga-
verdin, que aconsejó, en la aponeurosis del dura del mismo haciendo salir los dos cabos
oblicuo y paralelamente al trayecto del con- de la misma enhebrados en una aguja de Re-
Esquema de la técnica ducto, incisiones relajantes con objeto de verdin, por arriba, de dentro a fuera de la pa-
de Lucas Championnière, aproximar sin tensión. Küster además cierra red abdominal, a nivel del músculo oblicuo
tomada de Nyhus-Harkins,
primera edición. 1967 estrechamente la totalidad de las paredes del mayor, por encima del anillo profundo; es lo
56
que se llama maniobra de Barker (en Berg- luego cerraba el conducto con puntos de se-
mann), donde se fija el saco en una posición da de la masa musculoaponeurótica al liga-
superior y distinta a su salida, (maniobra aban- mento inguinal, concibiendo así una nueva
donada en la actualidad por problemas de técnica para la hernia. (Sobre la cura radical
oclusión, vólvulo, necrosis, hemorragia, etc., de las hernias. Correspondenzblatt für Sch-
y de la que mostramos la figura original). weizer Aerzte, 1892. y Sobre los resultados
En Suiza, Theodor Kocher (1841-1917), de la operación radical de las hernias libres
seguidor de Lister y discípulo de Langenbeck por medio del método del desplazamiento.
y Billroth, ocupa la cátedra de su ciudad na- Archiv für Klinische Chirurgie. T-L, 1895).
tal Berna, en 1872; conocido en el mundo (Mostramos unas figuras de la época).
quirúrgico por sus importantes y pioneras En el año 1909, recibió el premio Nobel
aportaciones a la cirugía del tiroides, además de Medicina. Kocher ha sido junto a Billroth
fue el primero en utilizar inyecciones de «coa- una de las grandes figuras de la cirugía, crean-
guleno» obtenido de las plaquetas para ace- do una escuela propia.
lerar la coagulación; también estudió a fon- En Escocia, Sir William Macewen (1848-
do y trató con éxito las luxaciones de hombro, 1924), nacido en Rothesay (Bute), fue discí-
la osteomielitis e inventó unas pinzas qui- pulo de Lister, profesor de cirugía de la
Theodor Kocher (1841-1917)
rúrgicas que hoy llevan su nombre. En 1878 Universidad de Glasgow; ocupó el cargo que
tras varios ensayos denominó a su método: dejó Lister y fue cirujano de la Glasgow Ro-
emplazamiento lateral del saco herniario, hi- yal Infirmary; en 1886, da a conocer un nue-
zo un trasplante anterolateral del saco her- vo concepto «el taponamiento del orificio de
niario fijado a una sutura que atravesaba la salida de la hernia» donde no extirpa el saco
aponeurosis del oblicuo, atribuyendo la idea herniario, sino que lo trasforma en una almo-
a Ritcher, (parecida maniobra a la de Barker); hadilla que conducida al tejido subperitoneal
debe servir de cojinete de protección y con-
tinúa con una sutura de la puerta herniaria. Fi-
ja el saco peritoneal «almohadillado» con
varias suturas de catgut alrededor del anillo
interno, de manera que actúa como un tapón,
al mismo tiempo que da algunas suturas pro-
fundas para cerrar el conducto inguinal. «On
the radical cure of oblicue inguinal hernia by
internal abdominal peritoneal pad, and the
restoration of the valved form of the inguinal
canal. Ann. Surg. 4:89, 1886». Después de la
intervención, los pacientes debían guardar ca-
ma durante seis semanas, con el fin de que la
almohadilla formada con el saco herniario se
estableciera firmemente en el espacio
preperitoneal y la oclusión del conducto in-
guinal, por la adherencia a sus bordes, se hu-
Los dos pasos fundamentales
biera hecho más segura. Así mismo, no ordenaba de la operación de Kocher.
Bergmann y Mikulicz:
el uso de braguero posterior. Además a Mc Tratado de Cirugía Clínica
Ewen, se le conoce por sus métodos de oste- y Operatoria. Tomo III.
Ed. José Espasa. Barcelona.
Vicent Czerny (1842-1916) otomía (Osteotomy, Londres 1880) para el ge- 1906. (Colección del autor)
57
nu-valgum y por una obra sobre la cirugía del
cerebro y la médula espinal (Pyrogenic Infec-
tive diseases of the brain and spinal cord. Glas-
gow 1893 y The Grounwth of bone. Glasgow,
1912 ) (fig.técnica).
Parece ser que otros cirujanos como Kings-
tone (1890), Bishop (1890) y A. M. Phelps (A
new operation for hernia. N Y Med J 60:291,
1894) utilizaron procedimientos similares.
Este último fue el precursor de las prótesis al
utilizar rollos de alambre de plata como ta-
Maniobra de Barker, en Bergmann & Mikulicz: pones en el piso inguinal.
Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria.
Tomo III. Ed. José Espasa. Barcelona. 1906. Otras técnicas citadas por Bergmann y E. Gra-
(Colección del autor)
ser en su Cirugía Clínica, estaban englobadas tam-
bién en la «idea de taponar el orificio», aunque
en la puerta herniaria son las de Juillard, Terillon
y Fergusson las más importantes.
Una excepción, una rareza en ese tiempo
fue Robert Lawson Tait (1845-1899), nacido en Robert Lawson Tait (1845-1899)
y seguidos en el tiempo con índices de mor- cirugía de la John Hopkins University. Famoso
talidad e infección muy por debajo de los ob- cirujano, al que debemos entre otras cosas
tenidos hasta la fecha, con los siguientes datos: la aplicación y el «descubrimiento» de los
En 1890, en 462 herniorrafias hubo 16 re- guantes de goma para operar, la mastecto-
cidivas (3%) y 1 caso de muerte por neumonía. mía radical, etc. Fue un entusiasta de la anes-
Después de Bassini, ha habido numero- tesia con cocaína; él mismo fue cocainómano,
sos cirujanos que han cometido «sacrilegios» llegando a pasar el «síndrome de abstinen-
con esta excelente técnica poniéndole su to- cia» y una larga cura de dehabituación, a la
que personal; las posteriores y más utiliza- que había llegado después de ser el primero
das por eficaces en la vía anterior, como la en experimentar lo que llamó anestesia de
de Mc.Vay y Shouldice, etc. son hijas de la conducción, tras inyectar cocaína en los ner-
original. vios conductores del dolor. Dejó esta droga
y este hábito y desde su rehabilitación utili-
zó la narcosis general.
10.4 Los otros contemporáneos de Bassini En nuestro capítulo, aparece por haber
descrito y operado la hernia con dos técni-
William Stewart Halsted (1852-1922) cas propias, aunque parecidas a la de Bassi-
De Nueva York, llegó a ser profesor de ni; según algunos historiadores lo hizo sin
62
saber de los trabajos de este; (si bien hoy día Alexander Hug Ferguson (1853-1912)
está demostrada la primacía de Bassini); la Nació en Ontario, Canadá, se graduó en
primera o Halsted I, que comunica en el Bo- Toronto, donde fue profesor de cirugía, via-
letín del Hospital John Hopkins en 1893, tras- jó por Estados Unidos, Londres, conoció a
ponía el cordón por encima de la aponeurosis Koch en Berlín y llegó a ser cirujano jefe del
cerrada, dejándolo subcutáneo y esqueleti- Chicago Hospital desde 1894. Fue un prolí-
zándolo. Esto dió muchos problemas de atro- fico escritor, más de cien artículos, científi-
fia testicular; más adelante describe la llamada cos sobre todo, referidos a la hidatidosis. En
Halsted II, (The cure of the more difficult as 1907 publica: The technic of Modern Ope-
well as the simpler inguinal ruptures, Johns rations for Hernia. Chicago, Cleveland Press.
Hopkins Hosp Bull, 14:208, 1903), dejando Ferguson conocía las reparaciones de Hals-
el cordón por encima de la fascia trasversa- ted; la I, en la que trasplantaba el cordón de-
lis e imbricando «colgajos» de la aponeuro- jándolo subcutáneo, y la Halsted II, que ya
sis del oblicuo para el cierre; este concepto no se hacía, al darse cuenta del gran núme-
fue propuesto antes por Edward Wyllys An- ro de atrofias testiculares que aparecían, ya
drews (1856-1927): Imbrication or lap joint que reparar con la primera opción requería
method: A plastic operation for hernia. Chi- una esqueletización importante de dicho cor-
cago Med Rec, 9:67, 1895. y Makor and mi- dón espermático. Ferguson fue un enemigo
nor technique of Bassini´s operation, as del método Halsted I. Insiste en reparar la fas-
performed by himself. Medical Record, 56:622. cia trasversalis y está en contra de la movili-
Esquema de las dos técnicas
1899 y esta reparación (Halsted II), se llamó zación de las estructuras del cordón y, por descritas por Halsted,
también por algunos técnica de Ferguson- tanto, de cualquier reparación de la pared tomada de Nyhus-Harkins,
primera edición. 1967
Andrews. posterior del conducto inguinal. Lo que ha-
ce es suturar la fascia trasversalis en posición
lateral con relación al anillo interno; no to-
ca el cordón y sutura el músculo oblicuo ma-
yor al ligamento inguinal, resecando el saco
en las hernias indirectas; después cierra la
aponeurosis del oblicuo. En España se co-
nocía como técnica de Ferguson la repara-
ción de la hernia en niños.
Ilustración de un artículo
el ligamento de Cooper, por primera vez, su-
de Ferguson en 1899, turándolo al ligamento inguinal en la repa-
aproximación del músculo
oblicuo menor al ligamento inguinal. ración de hernias crurales (Método operativo
nuovo per la cura radicale dell´hernia crura-
le. Bull Soc Med Bologna ser 7,3:223, 1892).
Durante mucho tiempo y antes de afian-
zarse la denominación de técnica de Mc Vay
para la reparación del ligamento de Cooper,
en España se la llamó: Técnica de Ruggi-Par-
laveggio.
Georg Lotheissen (1868-1935), de Vie-
Giuseppe Ruggi (1844-1925)
na, en 1897, fue el primero en suturar el ten-
dón conjunto al ligamento de Cooper (Zür
Radikaloperation der Schenkelhernien. Cen- ción, aunque al parecer Chester Mc Vay se-
tralb Chir 25:548, 1898). En la actualidad gún sus propias afirmaciones, desconocía
es común referirse a la «Técnica de Lot- el trabajo de Lotheissen y fue en la década
heissen-Mc Vay», para definir esta repara- de 1940-1950, cuando tras varios estudios
anatómicos junto con Barry Anson, comu-
nicó su estupenda reparación para todo ti-
po de hernias (A fundamental error in current
Operación radical según Wölfer. methods of inguinal herniorraphy. Sur Gy-
Fijación del músculo recto
al ligamento inginal, necol Obst 74:746, 1942) e (Inguinal and
con la incisión relajante femoral hernioplsty: Anatomic Repair. Arch
de la aponeurosis.
Bergmann & Mikulicz: Sur 57:524-530,1948).
Tratado de Cirugía Clínica y Operatoria.
Tomo III. Ed. Jose Espasa. Barcelona. 1906.
(Colección del autor)
10.6 Un antecedente
de la vía transabdominal
Operación de la hernia inguinal Reforzamiento dela sutura profunda de Bassini con Operación de la hernia crural por via inguinal.
por el procedimiento de Schnieden un colgajo aponeurótico libremente transplantado. Procedimiento de Lotheissen-Reich.
Continuación del acto operatorio representado en la fi- El colgajo cuadrangular de la fascia se aplica, por un la- En la región del conducto inguinal se ha abierto el espa-
gura anterior. El testículo y el cordón espermático se con- do, al ligamento de Poupart y, por el otro, se sutura a la cio subperitoneal. Se pone al descubierto y se rodea el
ducen hacia fuera a través de la hendidura muscular. Las capa muscular. La incisión practicada en dicho colgajo cuello del saco herniario que desaparece por debajo del
dimensiones de esta hendidura se reducen por medio de para hacer pasar el cordón se cierra por medio de puntos ligamento de Poupart, mientras el saco herniario se ha-
puntos de sutura. La capa muscular se sutura completa- de sutura. lla en su situación primitiva. Mediante tracciones y pre-
mente al ligamento de Poupart. siones se luxa el saco herniario que va a ocupar la situación
indicada en el lado izquierdo de la figura.
67
11. Los cirujanos del siglo XX. ca» en forma de tapón en el orificio de sali-
Las vias de abordaje actuales: da o de malla sustitutoria de la pared poste-
anterior y posterior. rior del piso inguinal, no es importante «que
La llegada definitiva de las prótesis quede fuerte la reparación», sino que «que-
y la cirugía laparoscópica. de sin tensión», siendo insuficiente una in-
cisión de descarga; tampoco lo son las hernias
A partir de la segunda década del siglo deslizadas que se habían convertido en «di-
XX, se empiezan a conocer resultados exce- fíciles, hechas por vías combinadas», ya que
lentes en el tratamiento de las hernias; los hoy se cierra el saco y se reintroduce sin re-
estudios anatómicos de Fruchaud (1894- secar, ni es necesaria una completa disec-
1960), así como un mejor conocimiento del ción del canal inguinal que «destroza la
mecanismo de producción, mejores medios, anatomía de la región»; ni la esqueletización
más cirujanos y mayor número de centros del cordón que reseca el músculo cremáster
hospitalarios, contribuyeron a ello. Se sabe con sus secuelas; por otro lado, la hospitali-
que se reproducen con una mayor facilidad zación prolongada y la incapacidad laboral
las directas y se temen las grandes hernias han llegado hoy a ser mínimas, hablándose
deslizadas, ya que uno de los pilares funda- de cirugía sin ingreso, de día, ambulatoria
mentales en los que se basaban todas las re- en los últimos años del siglo XX.
paraciones era una buena y alta resección Los conceptos de anatomía dinámica, de
del saco herniario, junto con una buena y cierre «por cizallamiento» del orificio ingui-
«fuerte» reconstrucción de la pared poste- nal, los principios de Pascal aplicados a la
rior que incluyera la fascia trasversalis. Dos fuerza y la presión abdominal como causa y
accesos se comenzaban a «enfrentar» para por tanto, tratamiento de la hernia, han per-
el tratamiento el anterior (Bassini, Mc Vay, mitido desarrollar técnicas protésicas que re-
Shouldice, etc), apoyado en los pilares que fuerzan ese mecanismo, utilizando la fuerza
hemos comentado y utilizado por casi todos que crea la hernia para empujar y sostener
los cirujanos en el mundo, y el posterior las nuevas prótesis para reparar. El tratamiento
preperitoneal (Nyhus) que accedía a la her- de las hernias reproducidas ha dejado de ser
nia «por detrás», método este menos utili- un grave problema con las aportaciones de
zado; se desecharon las prótesis metálicas, Lichtenstein, Stoppa, Wantz, etc.
así como los injertos de fascias o de piel de Por último, la «revolución laparoscópi-
la primera mitad del siglo por complicados ca» que comenzó Philipe Mouret en 1987
sin obtener buenos resultados; aunque ha- con la primera colecistectomía por esta vía
bían aparecido publicaciones sobre las pró- y que rápidamente se difundió por el mun-
tesis sintéticas en Francia con Aquaviva (1949) do, así como el desarrollo de las indicacio-
y en América con Usher(1959) con exce- nes laparoscópicas, que han llegado también
lentes resultados, no es hasta la década de a la hernia, han contribuido a disminuir el
los ochenta cuando con Stoppa y Lichtens- dolor postoperatorio, a ser una alternativa im-
tein, comienzan a implantarse en Europa y portante a las otras opciones en las repro-
empiezan a cambiar numerosos conceptos ducciones herniarias y que hoy en día, en el
en cuanto al éxito de la reparación. Ya no es principio del siglo XXI, es cuestión de deba-
importante la resección del saco ni influye te en las reuniones científicas.
en la reproducción como así se creía; si lo
devolvemos una vez disecado a la cavidad
abdominal poniéndole una «barrera protési-
68
«La hernia y su solución es seguramen-
te la patología quirúrgica que suscita más
discusiones en su tratamiento, que más téc-
nicas y más accesos se han utilizado, in-
ventado, modificado y comunicado, para
resolverla, entre todas las enfermedades sub-
sidiarias de tratamiento quirúrgico. Es un
campo apasionante, como lo ha sido y es su
anatomía; en una región tan pequeña exis-
ten más ligamentos, más orificios y más epó-
nimos para nominarlos, que en todas las del
cuerpo; las discusiones por este tema conti-
nuarán en el tiempo desde este siglo XXI que
comienza.»
69
12. Imágenes de Hernia.
Los atlas anatómicos del siglo XIX.
Los bragueros.
70
71
72
73
12.1 Los grabados de dibujos
anatómicos del siglo XIX.
74
Lámina 60 Figura 3. La fascia superficial está completamente diseca- de la fascia abdominal, cubierta por la fascia crural d, en-
Anatomía Quirúrgica de la Región Inguinal da. Por debajo de esta capa se hallan en la región abdomi- contrandose entre estas dos hojas los ganglios e f.
Figura1. La piel y el tejido subcutáneo están levantados en nal el músculo oblicuo mayor a y su aponeurosis b; en la
toda la región: a a, capa superficial de la fascia subcuta- región crural la fascia lata c c, cuya hoja superficial está lle- Figura 4. La hoja cribosa, desprendida de la fascia lata c,
nea; y e e, vasos superficiales que surcan las mallas i. na de agujeros. Muchos ganglios e f están esparcidos en es- está levantada con una erina d, y por debajo de ella se ha-
ta hoja que cubre el embudo femoral. La fascia subcutánea llan los vasos femorales, la vena crural f y la arteria crural
Figura 2. Corte profundo de la fascia superficial: sus ma- del muslo d d se halla invertida, cubre los ganglios y se une g, envueltas en una vaina celulosa o embudo femoral e e,
llas b b son anchas; d d, fibras de dartos; e e e , vasos su- al nivel del arco crural con la fascia subcutánea abdomi- cuya cavidad está dividida en dos senos, uno interno y otro
perficiales convergentes hacia el arco crural y que pasan nal. La hoja celular cribosa que se une por fuera con la apo- externo, por un tabique que separa la arteria de la vena. En
por los agujeros de los que está llena la fascia superficial. neurosis, fascia lata c, puede considerarse una prolongación el seno interno o de la vena se introduce la hernia crural.
75
Lámina 62 en que vamos a describirlas. La piel del escroto (Fig. 1. b b mado, según Julio Cloquet, por las fibras inferiores del
Anatomía Quirúrgica del Escroto y Cordón Testicular. b) es delgada, elástica, capaz de relajarse por la acción del oblicuo menor llevado hacia abajo por el descenso del
Figura 1. a: pene invertido sobre el muslo izquierdo; b b b: calor y de contraerse bajo la influencia del frío. Está forra- testículo, constituye al cordón una cubierta compuesta de
piel del escroto; c c c: fascia superficial que sirve de forro da por una capa de tejido celular que forma una fascia su- asas musculares con concavidad superior, que nacen de
a la piel; d: dartos; e: túnica fibrosa o propia del cordón; y perficial (c c), que se continua con otra abdominal. La piel un hacecillo circular del anillo y se reunen a otro que se
g: cordón testicular cortado cerca de su salida del anillo. y la fascia que la tapizan, componen una bolsa sola para inserta en el pubis. La túnica o fibrosa propia (fig. 1h y
ambos testículos, estando surcada exteriormente por su ra- fig. 2d) viene después y parece ser una prolongación de
Figura 2. Anatomía del cordón testicular; a: fibras apo- fe medio muy manifiesto. El dartos (d) forma en seguida la fascia transversal. En el centro de estas cubiertas se en-
neiróticas del oblicuo mayor; b b: túnica fibrosa que na- dos bolsas distintas compuestas de fibras rojizas muy re- cuentran los vasos espermáticos y el conducto deferente
ce del contorno del anillo inguinal; c c: músculo cremáster; tráctiles, que al parecer nacen del contorno del anillo so- (aquellos delante de este). Las paredes del conducto son
d d: fibrosa propia del cordón; e: sonda pasada por de- bre la túnica fibrosa. La túnica fibrosa (e) es una expansiónde fuertes, gruesas y resistentes y, en las operaciones que tie-
bajo de los vasos testiculares; y f: conducto deferente. la aponeurosis que cubre al oblicuo mayor, y deja las fibras nen por objeto las ligaduras de los vasos, es necesario re-
tendinosas de este músculo en la circunferencia del anillo conocerle y aislarle atentamente. La túnica vaginal (fig.
Figura 3. a: testículo: b b b b: túnica vaginal abierta; y c c: inguinal externo, suministrando al cordón y al testículo una 3, b b).
fibrosa propia del cordón. La disección del escroto de fue- cubierta muy tenue. El cremáster (fig.2, c c ) se halla por
76 ra adentro presenta las cubiertas testiculares por el orden debajo de la túnica fibrosa. Este delgadísimo músculo for-
Figuras 1, 2 y 3, Procedimiento de Gerdy
Figuras 4, 5 y 6, Procedimiento de Bonnet
77
...«Dase el nombre de Quelotomía o Herniotomía a la
operación cruenta que tiene por objeto abrir el saco de
las hernias para destruir la estrangulación de los intestinos
y restituirlos a su lugar. El desbridamiento de la hernia
estrangulada fue propuesto y descrito por Franco en
1561. Adoptado y practicado más tarde por Ambrosio
Pareo, fue perfeccionado y descrito como método opera-
torio por Dionisio. El aparato instrumental debe compo-
nerse de bisturíes, recto, convexo y de botón ó llamese
bisturí herniario de Pott ó de A. Cooper; de una sonda
acanalada, un par de tijeras obtusas y algunas pinzas de
disecar. Son además necesarias esponjas finas para lim-
piar la sangre durante la operación y en fin piezas de apó-
sito, lienzo agujereado, hilas, compresas, cerato, etc.»...
78
12.2 Los bragueros dos de la Biblioteca del Museo Histórico-Mé-
dico de la Facultad de Medicina de Valencia
Los vendajes de contención de la hernia (España).
fueron el único y más empleado método de La obra, muy completa, fresca de lectura,
tratamiento. Aunque Celso dio algunas va- hace un repaso de la historia de los bragueros
gas indicaciones de los mismos, fue Aetius, desde la antigüedad. Relata una pequeña bio-
en el siglo VI, el primero en dar unas nocio- grafía de los cirujanos que los diseñaron y uti-
nes racionales sobre la cuestión. lizaron; consta de 324 excelentes figuras;
Fue tan importante el braguero para la mostramos dos de ellas.
hernia que en Francia y en otros países se lle-
garon a constituir en los siglos XIV a XVII aso-
ciaciones y gremios de fabricantes especializados
en esta materia.
Dos escudos muestran unos bragueros de
plata acompañados de una bolsa de oro so-
bre campo azul; era el blasón de la Com-
munautè des Gilbeciers Faiseurs de Brayers.
Las imágenes corresponden al libro de
Leon & Jules Rainal Fréres Le bandage her-
niaire, Autrefois-Aujourd’hui (Masson et Cie,
Editeurs. Libraires de L’Academie de Méde-
cine. París. 1899) que forma parte de los fon-
79
12.3 Los grabados de dibujos caciones entre los cirujanos europeos eran
anatómicos del siglo XIX. lentas y difíciles lo que ocurría con más mo-
tivo en la relación con la incipiente cirugía
El Traité Complet de L´Anatomie de L´Ho- americana.
me, comprenant l’Anatomie Chirurgicale et La observación de los espléndidos grabados
la Medicine Opératoire par les docteurs Bour- nos permite tener un conocimiento exacto
gery et Claude Bernard et le Professeur-Des- de todo el saber de aquella época, hace tan
sinateur-Anatomiste N. H. Jacob, avec le solo 140 años: hernias estranguladas que evo-
concours de M.M. Ludovic Hirschfeld, Ger- lucionaban a fístulas externas, muertes por
be, Léveillé, Roussin, Leroux, Dumontier, etc. procesos de estrangulación, la quelotomía
Ouvrage couronné par L´Academie des Scien- como casi único y desesperado tratamiento
ces. Edition avec planches et textes supplé- de la misma, la falta de asepsia, los procedi-
mentaires Tome Septiéme. Guérin Editor. mientos quirúrgicos para las hernias reduc-
Paris, 1866-1867. tibles en aquellos que se dejaban operar sin
la certeza de la curación, etc., pero sobre to-
Contiene unos grabados sobre la hernia, que do llama la atención la meticulosidad ana-
deben ser recogidos en este capítulo, tanto tómica y los acertados colores; constituye el
por su belleza y perfección como por la tras- tratado una auténtica joya. Algunas imáge-
misión que tiene la imagen y que es el pro- nes son copia de las reproducidas en la obra
pósito de todo este libro. de Scarpa.
En los años de su edición, y cabe suponer Como anécdota, en la plancha 41, sobre los
que durante algún tiempo más, no se había desbridamientos en la hernia crural estran-
publicado la comunicación del Italiano Edoardo gulada, habla de técnicas propias como el
Bassini (1844-1924). ya se había descubier- desbridamiento de Pott, de Dupuytren, de
to la anestesia por H. Wells (1844) y el tam- Cooper; pero la hace de la siguiente mane-
bién francés Lucas Championnère (1843-1913), ra: «Desbridamiento guiado sobre el dedo in-
aunque contemporáneo, había descrito su dicador sobre el ligamento de Gimbernat»,
técnica sobre la cura radical. Las comuni- cuando cita a nuestro antepasado.
80
Plancha 54 Figura 2. Esquema de la anatomía quirúrgica del canal Figura 3. Hernia inguinal externa congénita (presumible-
Aspecto exterior de las hernias inguinal: mente enteroepiplocele) en un niño de diecisiete meses.
Dibujadas del natural de pacientes vivos lado derecho: anatomía normal
lado izquierdo: esquema de una hernia inguinal externa Figura 4. Doble hernia inguinal externa.
Figura 1. Dos hernias inguinales externas (enteroceles) en congénita, situada por debajo; las vísceras han sido reti-
un hombre de 46 años. radas para una mejor visión.
81
Plancha 35
Aspecto exterior de las hernias
Dibujadas del natural de pacientes vivos
83
Plancha 38 - i. Anillo inguinal externo dilatado. Figura 4. Interior de un saco herniario sin las vísceras. Pa-
Anatomía quirúrgica de las hernias - k. Anillo inguinal interno. ra poderlo ver bien y dibujarlo, hemos retirado todas las
Las dos hernias han sido dibujadas del natural a un ca- - l. Canal inguinal recortado por el acortamiento de dos orificios. estructuras que formaban la pard anterior de la hernia (
dáver reciente - m. Bolsa escrotal Continúa con la descripción de todas las capas anatómi-
- g,h. Vasos femorales y epigástricos. cas ordenándolas de la c la j).
Figuras 1 y 2, hernia inguinal en el hombre Plancha 38 bis
Figura 1. Se deja ver el tumor herniario en dos porcio- Figuras 3 y 4, hernia crural en la mujer. Anatomía quirúrgica de las hernias
nes, una exterior o escrotal y otra interior o inguinal (Con- Figura 3. La hernia se muestra igualmente al descubierto. Hernias inguinales
tinúa con la descripción y nominación de todas las capas El canal crural accidental está conservado y el saco her- Tamaño natural
anatómicas ordenándolas de la a la g,h). niario sólo está abierto en su porción subcutánea (Conti-
Figura 2. Interior de un saco herniario en estado de dila- núa con la descripción de todas las capas anatómicas
tación. Las vísceras, han sido retiradas: ordenándolas de la a la e).
84
Plancha 38 bis vestidas de sus envolturas anatómicas después de la re- manera que se muestran los trayectos con las porciones
Esta plancha representa dos hernias inguinales exter- sección de la fascia superficialis. A es una hernia ingui- de vísceras que los llenaban.
na e interna, encontradas accidentalmente en un mis- nal externa poco voluminosa y B es una hernia inguinal
mo cadáver por M. Demeaux, quien las puso a nuestra interna de un volumen más considerable. Figura 3. Reproduce las dos hernias en sus lugares, como
disposición. ellas son (fig. 1). Se muestran las cavidades de los sacos
Figura 2. Representa las dos hernias aisladas en cada la- heniarios estando las vísceras reducidas.
Figura 1. Muestra el aspecto exterior de dos hernias re- do de la plancha. Los sacos herniarios estan abiertos de
85
Plancha 39
Anatomía quirúrgica de las hernias
86
Plancha 39 bis la zona del antiguo anillo cuando el saco era menor. Es- Figura 3. Dos hernias entero-epiploicas en el mismo sujeto.
Diversos casos de hernias te caso que corresponde a un cadáver sería el mismo en
Nosotros debemos los pacientes y las piezas que nos han un paciente vivo. Figura 4. Orificio peritoneal de una hernia inguinal ex-
servido de modelo, al celo por la ciencia y a la cortesía terna en el hombre, tomada de otro sujeto.
de M. Demeaux, interno de La Charité. Figura 2. Hernia inguinal externa bilobular en un hom-
bre de cincuenta años. La hernia es un enteroepiplocele Figura 5. Canal crural accidental que ha dado paso a una
Figura1. Hernia inguinal externa en la mujer. La hernia con dos saco herniarios contínuos, separados por un ani- hernia y en el que se han retirado las vísceras.
disecada muestra el saco herniario. Este saco bilobular, llo de estrangulación.
con un anillo de estrangulación intermedio que muestra
87
Plancha 32 nales por una brida del epiplon mayor adherida a su tú- ca del Hôtel Dieu y depositado en el Museo de la Facul-
Casos variados de estrangulación intestinal nica peritoneal. tad). La hernia crural se ha reducido, pero los efectos de
la estrangulación continúan.
Figura 1. (Tomada de Scarpa). Estrangulación de un asa Figura 3. Caso observado por M. Orfila y preparado por
de intestino por el cuello. (Sigue con la descripción de la M. Minchon (Museo de la Facultad), estrangulación en Figura 5. Caso que contempla bajo diversos aspectos en
lámina). una mujer joven de la extremidad cecal del íleon por un tres figuras A, B y C (pieza comunicada por M. Amussat).
apéndice epiploico del ciego. Estrechamiento del intestino grueso en el ángulo de unión
Figura 2. (Tomada de la colección de Dupuytren y co- del colon trasverso y descendente. Los síntomas del pa-
municada por M.M. Marx y Teissier). Estrangulación en Figura 4. Hernia crural en el hombre: estrangulación in- ciente no fueron claros hasta 39 días antes de su muerte.
un hombre adulto de dos asas (circunvoluciones) intesti- terna por un desgarro del peritoneo (tomado de la Clíni-
88
Plancha 33 Figura 2. (Colección de Dupuytren). Caso similar al ante- Figura 5. Otro caso copiado de Scarpa y que el autor da
Casos variados de ano contra natura accidental. (Fístulas rior dibujado en estado de invaginación de las dos bocas como el primer estado previo a la formación de un em-
externas como complicación del proceso herniario). del intestino en el orificio cutáneo. budo membranoso si la hernia estrangulada persiste y el
enfermo continúa viviendo; el asa de intestino gangrena-
Figura 1. (Copiado de un dibujo de la colección de Du- Figura 3. (Colección de Dupuytren) Ano contra natura da está dando lugar a un ano contra natura accidental
puytren, comunicado por M. M. Marx y Teissier). Ano con- que se abre en la ingle por un sólo orificio fistuloso. (fístula externa).
tra natura donde las dos bocas del intestino se abren
próximas a la ingle, cada una por un orificio cutáneo; la Figura 4. (Tomada de Scarpa) Este caso nos es dado por Figura 6. (Caso de la Facultad de Medicina) Fístula del es-
pared anterior del intestino ha sido obviada para dejarlo Scarpa como explicación de su teoría del «embudo mem- tómago observada por Corvisant y Leroux.
ver en su cavidad. branoso», que se forma primitivamente por el cuello del
saco herniario.
89
Plancha 40 canal inguinal; la aguja guiada sobre el dedo perfora el do- Figura 6. Almohadilla elástica de Belmas para establecer
Procedimientos para la curación de las hernias reductibles ble espesor de los tegumentos con la pared anterior inter- la compresión permanente del saco.
media al canal. La operación termina con la aproximación
Figura 1. Procedimiento de M. Bonnet. Consiste en com- de la piel formando un pliegue con las suturas que retie- Figura 7. Procedimeinto de Velpeau. (Muy parecido al de
primir cerrando al cordón entre dos alfileres fijadas cada nen la salida de la hernia. M. Gerdy).
una a través de dos semiesferas de corcho.
Figuras 3, 4 y 5. Procedimiento de Belmas con la «aguja
Figura 2. Procedimieto de Gerdy. La piel conducida por el de Belmas».
dedo indicador es insinuada sobre el anillo externo en el
90
Desbridamiento de la hernia estrangulada Figuras 3, 4 y 5. Hernia crural estrangulada Figura 5.
Herniotomía h. desbridamiento de Sabatier
Figura 4. i. desbridamiento de Dupuytren
Figura1. Apertura del saco e. desbridamiento sobre el dedo del ligamento de Gimbernat k. desbridamiento de Cooper
f. desbridamiento de Pott
Figura 2. Desbridamiento g. desbridamiento de Sharp
91
Plancha 37 Figura 4. Detalle la articulación de la almohadilla móvil Figura 7. Braguero crural simple con almohadilla fija.
Reducción de las hernias. Taxis. Bragueros. vista por su cara exterior.
Figura 8. Superficie de la almohadilla crural
Figura 1. Reducción de una hernia inguinal externa en el Figura 5. Almohadillas inguinales móviles de M. Houën
hombre. calculadas para comprimir el canal inguinal en toda su Figura 9. Braguero umbilical.
extensión, comprimiendo los orificios externo e interno.
Figura 2. Reducción de una hernia crural en el hombre.
Figura 6. Braguero inguinal simple con almohadilla fija.
Figura 3. Braguero inguinal doble con tres almohadillas móviles.
92
13. Las plastias artificiales en la her-
nia. Los antecedentes de las actua-
les técnicas protésicas.
Francis Usher
This illustration, reprinted from Arch Surg, 1960, 81: 848, Reprinted from Arch Surg, 1960, 81: 848, by permission
by permission (Copyrighted 1960, American Medical As- (Copyrighted 1960, American Medical Association), de-
sociation), demonstrates Dr. Usher’s pioneering anterior monstrates Usher’s unsplit Marlex mesh with anterior
preperitoneal replacement of the floor of the inguinal ca- preperitoneal suture parietalization to maintain obliquity
nal. Note in his legend, «Tension is eliminated by using of the internal inguinal ring. Note the considerable un-
the graft to bridge the defect» derlap of this 12,5x5 cm prosthesis.
Reprinted from Arch Surg, 1961, 82: 871, by permission This illustration is reprinted from promotional material is-
(Copyrighted 1961, American Medical Association). Us- sued in 1972 by Davol Inc., for whom Dr Usher was a
her’s illustration of bilaminar Marlex mesh bridging of an consultant. It details his selvage technique for suture clo-
Tomado de R.C. Read. incisional defect. Again, he pioneered a technique which sure of abdominal or chest wall defects where mesh in-
Hernia (1999) 3: 167-171 is esentially the same as tht employed today. terposition is not indicated
94
Frases y comentarios
sobre la hernia a través del tiempo
98
René Jacques Croissant que temer y, a excepción de la leve inco-
de Garengot modidad que al principio sufre con su uso y
(1668-1759) a la cual se habitúa prontamente, lo pasa tan
Escribe en relación a las hernias «mal con- bien como si en realidad estuviese del todo
tenidas» y que han provocado «un acciden- curado».
te de estrangulación»: «El efecto de un buen braguero consiste
«No es difícil concluir diciendo que to- en una presión igual y continua sobre el ani-
dos los accidentes son causados por una ma- llo y la parte superior del cuello del saco her-
la colocación del vendaje herniario (braguero) niario, por cuya presión se cierra el camino
y como los artesanos que se dedican a su fa- que siguen las vísceras para llegar al saco. Pa-
bricación no todos tienen los conocimientos ra que un braguero produzca este efecto, de-
necesarios ni saben reducir bien las partes her- be comprimir con una fuerza suficiente y
niadas antes de hacer la aplicación del ven- siempre igual sin incomodar nada al enfermo
daje, puede haber en la actualidad hombres ni impedirle el que lo lleve continuamente.»
y mujeres que, aun llevando braguero, pue-
den tener un accidente de estrangulación».
Antonio Scarpa
(1725-1832)
August Gottlieb Richter «Como expresión sobre la gran diferencia
(1714-1812) en el tratamiento de la hernia por los ciruja-
«Hay pocas enfermedades, que sean tan nos antiguos y cómo se practica por los mo-
comunes, tan diversas en sus especies y con- dernos, hay que saber, que los cirujanos antiguos
secuencias, y tan peligrosas bajo la aparien- operaban la hernia no estrangulada quitando
cia de benignidad, como las hernias. Ninguna el testículo al mismo tiempo, sin la seguridad
edad, ningún sexo ningún estado, está libre de prevenir el retorno de la enfermedad y siem-
de padecerlas. Ningún mal ofrece un campo pre con peligro de la vida del paciente; en tan-
más vasto a la charlatanería y en ninguno han to que los cirujanos modernos operan únicamente
sido las preocupaciones tan numerosas y tan la hernia estrangulada y la curan o la hacen
funestas. La variedad de circunstancias que no estrangulada, sin peligro y soportable por
presentan las hernias y la de la conducta que medio de métodos mecánicos leves; nosotros
debe tener el cirujano en su tratamiento, es debemos aceptar que de todos los beneficios
de tanta consideración, que muy pocas en- que la cirugía moderna ha conferido a la ra-
fermedades hay que exigen del práctico tan- za humana, la invención y perfección de los
ta sagacidad, tanta experiencia, tanto cuidado bragueros es uno de los más importantes».
y destreza».
«¿Es lícito hacer la operación de una her-
nia que no está estrangulada sólo con la mi- Sir Astley Paston Cooper 1804
ra de conseguir la curación radical? No, por (1768-1841)
cierto. Algunas veces se logra por este me- Su obra sobre las hernias del abdomen
dio la curación; pero está muy distante de comienza así:
que se logre siempre y entonces existe el in- «Ninguna enfermedad exige más impe-
conveniente de que se haga una operación riosamente que las diversas variedades de
del todo inútil. Rara vez hay razones sufi- hernias, conocimientos anatómicos precisos
cientes para realizar la operación. El enfer- unidos a una gran capacidad quirúrgica».
mo que tiene un buen braguero no tiene nada «La causa de la hernia es la disparidad
99
mecánica entre la presión visceral y la resis- de un modo completo y constante, debe ser
tencia de la musculatura abdominal». operada».
Los cirujanos y médicos del S. XIX, ante-
riores al descubrimiento de la anestesia y a
Eduardo Bassini solo operaban las hernias es- Velpeau
tranguladas como urgencias, dejando las her- (1795-1867)
nias no complicadas, reductibles, para un «Hay que admitir que el dolor y el bisturí
tratamiento más conservador: del cirujano son absolutamente inseparables».
«Para este propósito se han inventado ven-
dajes de diferentes tipos y bragueros elásti-
cos, aunque el único instrumento en que se Harvey Graham
puede confiar con seguridad es el braguero «En la historia de la cirugía no hay más que
de acero [...] todos los otros vendajes pro- dos periodos: el anterior y el posterior a Lister».
porcionan una falsa seguridad [...] Un bra-
guero de acero elástico, cuando está fabricado
de manera adecuada y es bien aplicado, ga- Leon y Jules Rainal
rantiza la seguridad del paciente durante cual- (Hermanos.1899 (Autores de un excelente
quier grado del ejercicio moderado y no es libro: El vendaje herniario).
un impedimento para cualquiera de las ocu- «No se encuentra nada sobre la conten-
paciones habituales de la vida». ción de las hernias en las obras de Hipócra-
«La hernia estrangulada es casi siempre tes. La primera indicación es, como nosotros
mortal [...] pero ahora y entonces, puede ha- lo vemos, en Celso (siglo I); posteriormente,
ber una situación en la que se halla esfacelo sus principios se pierden para reaparecer con
en alguna de sus partes y abertura fistulosa que Aetius; después se constata un nuevo eclip-
permanece durante toda la vida en la herida se del vendaje hasta el siglo XIII con Lanfranc
y a través de la cual se evacuan las heces. Es- y Guy de Chauliac. Hace falta llegar hasta
ta terminación terrible de la enfermedad deja Blégny (1676) y sobre todo a Arnaud (1749)
al paciente con un olor constante, muy desa- para la conquista definitiva de una concep-
gradable, incapaz para hacer grandes ejercicios ción terapéutica. Ritcher, Camper y Scarpa
y hace que la propia vida sea más una carga perfecionaron, posteriormente, la fabricación
repugnante que un disfrute prolongado». de los bragueros.»
«Cuando el paciente se ha recuperado de
la operación, todavía está como antes ex-
puesto al descenso de la hernia y de hecho Edouardo Bassini
más que al principio, ya que la sección por (1844-1924)
medio del bisturí ha aumentado la apertura «He podido comprobar que de toda la
del abdomen [...] Por tanto, se vuelve abso- superficie del cuerpo humano, la región in-
lutamente necesario que el cirujano vea que guinal es la que reúne peores condiciones
a este paciente se le ajuste un braguero apro- para la curación de las heridas. Las estructu-
piado, para prevenirlo de daño futuro». ras que circundan el canal inguinal apenas
tienen vasos sanguíneos. Los tejidos mal irri-
102
Chester Mc Vay Ira M Rutkow
1954 (1911-1987) (nacido 1948) 1993
«En la historia de la cirugía, ningún tema «En ningún sitio son más evidentes las
suscitó tantas discusiones como la repara- fuerzas del poder económico que en el im-
ción de las hernias de la ingle». pulso por propiciar la utilización de un cri-
terio laparoscópico para la herniorrafia inguinal.
Por medio de relaciones públicas ingeniosas
L. Ball y campañas de publicidad masivas, los eje-
(1958) cutivos de EEUU están intentando convencer
«La filigrana de alambre de plata parece a los cirujanos y al público ignorante, sobre
ser el mejor método para la reparación, cuan- la necesidad de efectuar reparaciones de her-
do se emplea apropiadamente, y considero que nia por vía laparoscópica. Como resultado
el método ha caído en cierto descrédito debi- directo, los fabricantes de equipos quirúrgi-
do a los fallos técnicos al colocar la filigrana. cos han demostrado que el futuro de la ciru-
Se debe colocar en un lecho adecuadamente gía de las hernias podrá ser dirigido más por
preparado y mantenerlo perfectamente plano. ejecutivos corporativos que por cirujanos en-
El alambre de plata se desintegra con lentitud frascados en la investigación clínica».
y por tanto es un irritante hístico leve y esti-
mula la producción de tejido fibroso».
Willian J. Amado
(1993)
J.H.Talbot Anestesista del Central State Medical Center.
(1961) New Jersey. USA
«La elevada proporción actual de cura- «Se afirma que la infiltración del sitio
ciones debe más al aprovechamiento de la operatorio con anestésicos locales es la anes-
anatomía quirúrgica de la ingle, que a cual- tesia menos invasora y más inocua para la
quier otro adelanto médico o terapéutico». reparación herniaria. Puede afirmarse tam-
bién, que es la técnica que produce con ma-
yor faciidad una experiencia lamentable para
L. M. Zimmerman el paciente, si no se aplica bien y de mane-
(1968) ra concienzuda».
«Las prótesis, cualquiera que sea su valor,
no pueden reemplazar a un conocimiento com-
pleto de la anatomía y enfermedad de la hernia, Frases recogidas en los Congresos
ni sustituir la aplicación de principios sancio- y Reuniones científicas:
nados por el tiempo de la técnica quirúrgica».
«La complicación más frecuente a largo pla-
zo de la reparación herniaria es la recidiva».
Ravitch «No existe una técnica perfecta para la
(1969) hernia. Siempre habrá alguna que recidivará».
«Aunque el cirujano no tuviera más cam- Hay una frase que nosotros hemos dicho
po de actividad que la herniotomía; mere- en alguna ocasión:
cería la pena serlo, y dedicar toda la vida a «Las prótesis en la cirugía herniaria han
ese servicio». hecho buenos a cirujanos malos»
103
13. Galería de los personajes cuyas
técnicas se describen en este libro.
Eduardo Bassini
Importancia de la hernia
en nuestra especialidad.
Datos demográficos
José Mª Aragón Caro
visión global del problema, vigilando siempre la medicina basada en la evidencia y hacer
la efectividad de las reformas. La razón de participar al médico en la toma de decisiones.
esta última consideración es que conocemos Promover políticas de ahorro de recursos es,
poco de nuestros sistemas sanitarios y esta en definitiva, el camino elegido por la mayor
no es una ciencia exacta. Hay que fomentar parte de los gobiernos.
108
Trasladando estos consejos a nuestra Esta década de los 90 ha ido dando
especialidad y concretamente al tratamiento respuesta a estos problemas, con una serie
quirúrgico de las hernias de la ingle, tenemos de medidas que deben incorporar
que tener presente que se trata de un proceso necesariamente en su práctica todos los
que tiene una prevalencia (proporción de cirujanos. En primer lugar, ha simplificado el
personas que sufrirán una determinada acto quirúrgico mediante la utilización de la
enfermedad en un periodo de tiempo anestesia local o locoregional. Ha ideado
determinado) de un 5%. Esta cifra es técnicas quirúrgicas que crean menos tensión
aproximada, deducida de numerosos estudios en la reparación con la consiguiente
estadísticos parciales. Téngase en cuenta que confortabilidad para el paciente. Por otra
es muy complejo el grado de incidencia parte, se han mostrado más eficaces, ya que
(proporción de nuevos casos de una han reducido las cifras de recidivas al 1%.
determinada enfermedad en un grupo de Ha creado las UCSI (Unidad de Cirugía sin
población, en un periodo de tiempo ingreso) con lo que el enfermo puede ser
determinado) de este proceso en un año. Así intervenido e irse a su domicilio a las pocas
mismo, las fuentes de información son, en horas, bajo la vigilancia de equipos de
nuestro medio, por una parte, de la sanidad enfermería creados para esta misión. Todo
pública, por otra, de las sociedades de seguros esto ha traído como consecuencia la
médicos y finalmente de la sanidad privada. disminución de los costes del acto quirúrgico.
En definitiva, numerosas fuentes que sería Disminución de la hospitalización. Reducción
muy problemático coordinar. del número de recidivas ya comentado.
Pero dejando a un lado este problema y Finalmente, la incapacidad laboral transitoria
centrando nuestra atención en los costes de se ha reducido de 3 meses a 15 días. Resulta
este proceso, debemos considerar que a los evidente que la toma de estas medidas es
gastos del acto quirúrgico, con los gastos obligatoria por parte de todos los cirujanos
consiguientes de hospitalización que trae generales que hacen este tipo de intervenciones.
consigo, hay que añadirle los costes que Finalmente, hay que destacar la
suponen para el estado la incapacidad laboral extraordinaria importancia que esta intervención
transitoria. Nyhus señala, al principio de la tiene en la formación de los nuevos cirujanos.
década de los 80, que la media de días de El número elevado de intervenciones de este
hospitalización es de 5 días. La media de días tipo que se realizan en cualquier hospital,
de incapacidad laboral transitoria, alrededor hace que sean un buen campo de aprendizaje
de 3 meses. Para la UE, tenemos similares de la cirugía. Además, la complejidad anatómica
costes en esas fechas. A estos hay que añadir de la región, es un estímulo para el estudio
el porcentaje de gastos que acarrean las de la anatomía de esta zona. Por otra parte,
posibles recidivas de la intervención. Estas la variedad de maniobras quirúrgicas, incisión
oscilan, según diversas estadísticas, entre las de diversas estructuras, disección de otras,
intolerables cifras de un 20% y las más localización de determinados puntos y,
aceptables de un 5%. finalmente, el aprendizaje de numerosas
El reto de la cirugía estaba en reducir estos técnicas de reparación existentes, hacen que
costes, había que disminuir los gastos de la sea la más importante entre todas para el
intervención y los días de hospitalización. adiestramiento quirúrgico de los residentes.
Reducir igualmente la incapacidad laboral Siempre, claro está, trabajando con cirujanos
transitoria; finalmente, lograr bajar al mínimo expertos que guíen y comenten los diversos
el porcentaje de recidivas. tiempos de la intervención. Debe enseñárseles
109
que el tratamiento de este proceso no es solo Así pues, vemos que la importancia de
el acto quirúrgico. Como es lógico, hay que este tipo de intervención en la cirugía general
atender todos los pasos que llevan a su es fundamental. Primero, por la gran incidencia
diagnóstico, así como el seguimiento del de este proceso. Segundo, por el reto que
postoperatorio inmediato, con sus posibles supone el abaratar sus costes. Y, finalmente,
complicaciones y soluciones y ¡cómo no! la por el magnífico campo de formación que
vigilancia del paciente muchos años después. supone para los nuevos cirujanos.
110
Capítulo 3
7 6 5 4
variable en espesor, y de estructura areolar, anillo inguinal superfical.
es la que en términos quirúrgicos se ha dado La fascia imnominada, separada de la
en llamar fascia de Camper. Debajo, y anterior por una delgada y variable capa de
ligeramente adherida a ella, se puede diferenciar tejido graso, la cual puede no existir en sujetos
8 un segundo estrato, dividido a su vez en dos delgados, se localiza recubriendo a la parte
3 hojas, una, más superficial, denominada en externa de la aponeurosis del músculo oblicuo
2 términos quirúrgicos fascia de Scarpa o fascia mayor (m. obliquus externus abdominis). Está
de Cooper, y otra, más profunda, fascia adherida a la aponeurosis superficial subyacente
imnominada. e, incluso, a la propia aponeurosis de inserción
La fascia de Scarpa es una lámina de tejido del oblicuo mayor. Se une al ligamento inguinal
grasofibroso adherida a la piel, pero no al y a sus inserciones en la espina iliaca antero-
1
Figura 3 plano aponeurótico muscular y que alcanza superior y en la espina del pubis. A nivel del
1. Orificio inguinal superficial.
su máximo y específico desarrollo en la región vértice superior del orificio inguinal superficial,
2. Pilar lateral.
3. Pilar medial. inguinoabdominal, perdiendo su identidad determina una condensación de fibras más
4. Fibras arciformes.
5. Ligamento de Gimbernat. en las zonas costo iliacas y supraumbilicales. o menos numerosas y consistentes, según los
6. Ligamento de Cooper. Suele estar adherida a la línea alba y se continúa individuos, que se conocen como fibras
7. Ligamento inguinal.
8. Cintilla iliopectínea. con esta hacia abajo hasta unirse a las cubiertas arciformes, intercolumnarias, en bandolera
112
o intercrurales (fibrae intercrurales) (figura 3). La red linfática de la región discurre de 5 3 2 1
Un poco más inferiormente, la fascia forma satélite al sistema venoso y es tributaria
innominada se fusiona con el tejido que la de los grupos de ganglios linfáticos
separa de la aponeurosis del oblicuo mayor inguinocrurales superiores (n. lynphatici
y contribuye a la formación de la fascia inguinales superficiales). Ocasionalmente
espermática externa (figura 10). (16%) ha sido descrita la presencia de un
Los elementos vasculares que se encuentran grupo de dos o tres ganglios suprainguinales.
en este plano superficial corresponden, en el Debajo de este plano se encuentra la
caso de las arterias, a la arteria subcutánea aponeurosis o fascia superficial, lámina
abdominal o epigástrica superficial (a. epigastrica fibrocelulosa muy delgada que se extiende
6
superficialis) que procedente de la femoral sobre el músculo oblicuo mayor (figura 2).
4
superficial (a. femoralis) cruza el ligamento
inguinal y se extiende por la región. Sus
ramificaciones laterales establecen conexiones Plano muscular. Pared anterior del conducto
anastomóticas con ramas de la epigástrica inguinal y orificio superficial. Músculos
inferior (a. epigastrica inferior), circunfleja oblicuo menor y transverso del abdomen.
iliaca (a.cicunflexa iliaca profunda) y arterias Ligamento inguinal. Tendón conjunto. 9 8
lumbares (a. lumbales); y las ramas mediales El músculo anterior de este plano es el Figura 4
1. Aponeurosis del oblicuo mayor
e inferiores, con ramas ascendentes de la oblicuo mayor, que en esta región se encuentra 2. Pilar medial
arteria pudenda externa superior (a. pudendae reducido a unos fascículos que ocupan la 3. Pilar lateral
4. Pilar posterior de Colles
externae). Esta arteria también proviene de parte superior y externa de la misma. Desde 5. Ligamento inguinal
6. Cordón espermático y cremáster
la arteria femoral superficial y tiene su origen esa parte se continúan hacia dentro y abajo 7. Abdominogenital mayor (iliohipogástrico)
al nivel de la fosa oval (hiatus saphenus). con la fuerte aponeurosis de inserción del 8. Abdominogenital menor (ilioinguinal)
Algunas de sus ramas suelen contornear el músculo, de tal manera que, en realidad, en
borde lateral del orificio inguinal superficial. la región que nos ocupa no existen fibras
Todo el conjunto contribuye a formar el musculares, sino solo la aponeurosis de
denominado circulo arterial anastomótico inserción del músculo.
periabdominal, que se encuentra en el espesor Las fibras de esta aponeurosis, continuando
de todo este plano superficial. la trayectoría que seguirían las fibras musculares,
Las venas de la región o venas tegumentarias se agrupan y distribuyen, siguiendo una dirección
constituyen una red de pequeño calibre que oblicua descendente de lateral a medial, en
puede alcanzar mayores volúmenes en el tres fascículos principales (figura 8):
caso de trastornos cardiocirculatorios, y que Fascículo de fibras superiores. Discurren
discurren de forma satélite a los vasos arteriales. siguiendo una dirección transversal. Pasan por
Las más evidentes son las venas subcutáneas delante del músculo recto anterior del abdomen,
abdominales (v. epigástrica superficialis) se unen a las hojas anteriores de las aponeurosis
visibles en la parte media de la ingle y las de los músculos oblicuo menor (m.obliquus
venas circunflejas iliacas, (vs. circunflexas) internus abdominis ) y transverso del abdomen
en las cercanías de la cresta iliaca. (m. transversus abdominis) y terminan en la
Los nervios superficiales son todos de naturaleza línea blanca, formando parte de la hoja anterior
sensitiva y van a formar parte de los nervios de la vaina del músculo recto.
intercostales inferiores (n. thoracici, r. ventrales) Fascículo de fibras medias. Siguen una
y de los nervios abdominogenitales mayor o dirección oblicua descendente hacia el pubis
iliohipogástrico (n. iliohypogastricus) y menor y circunscriben una abertura triangular o anillo
o ilioinguinalis (n. ilioinguinalis) (fig. 2 y 4). inguinal superficial a través del cual pasa el
113
7 8 9 cordón espermático. Las fibras aponeuróticas inguinoabdominal (figura 4).
al circunscribir el orificio se agrupan en tres Estos fascículos provienen en sentido
paquetes o pilares (figura 3): oblicuo descendente de la espina ilaca
Un pilar superficial externo (crus laterale) anterosuperior y del tercio externo del ligamento
compuesto por fibras que se insertan la ma- inguinal. En la parte superior de la región, y
yor parte en la espina del pubis del mismo conforme se aproximan a la línea media, se
1 lado y el resto que se entrecruzan con las transforman en un tendón plano aponeurótico,
similares del lado contrario (figuras 8 y 3). que, junto con los tendones similares del
Un pilar superficial interno (crus mediale) oblicuo mayor y del transverso, contribuye a
un poco más ancho y de finalización más formar la hoja anterior de la vaina de los
2
medial, que alcanzan la sínfisis pubiana. rectos. Ocasionalmente se pueden encontrar,
3
Similarmente al caso del pilar externo, en esta porción superior, fascículos musculares
parte de sus fibras se insertan de forma cruzada accesorios en la cara profunda del músculo.
en el lado contrario. Como se ha comentado En la parte inferior de la región, las fibras del
más arriba, los pilares interno y externo están oblicuo menor adoptan una morfología cóncava
reforzados en su parte superior por las fibras que abraza la zona superior del cordón
6 5 4
arciformes. espermático y, rodeándola, se dirigen hacia
Figura 5
1. Aponeurosis del oblicuo mayor. Un pilar posterior o profundo, también la parte posterior, donde, junto con las del
2. Pilar posterior.
3. Pilar lateral.
denominado de Colles (ligamentum reflexum) trasnverso a las que se adhieren fuertemente,
4. Pilar medial. que, rebasando la línea media por detrás del toman la inserción en la cresta pectínea,
5. Cordón espermático.
6. Músculo oblicuo menor. pilar interno, se inserta en el borde superior tubérculo del pubis y borde superior de este.
7. Nervios abdominogenitales. del pubis y la cresta pectínea (pecten ossis Es de destacar que las fibras del oblicuo
8. Tendón conjunto.
9. Fascia «transversalis». pubis) del lado contrario. menor procedentes de la zona del arco crural
Fascículo de fibras inferiores que, próxima a la espina iliaca anteroinferior no
provenientes de las cercanías de la espina rodean al cordón, sino que lo siguen por su
iliaca anterosuperior, se dirigen en sentido parte más anterior y constituyen el fascículo
oblicuo descendente, siguiendo el pliegue externo del cremáster, que se prolonga a través
de la ingle y formando una cinta fibrosa tensa, del orificio superfical inguinal hasta el escroto.
hasta la cresta pectínea, constituyendo lo que Al atravesar el orificio superfical se le suman
se conoce como ligamento inguinal o arco las fibras del fascículo interno del cremáster
crural. En su recorrido, este fascículo de fibras, o fascículo pubiano procedentes de la zona
pasa por delante de la fascia iliaca y parte de más medial del arco crural (figura 10).
sus componentes se adhieren estrechamente El músculo transverso del abdomen, con
a ella. Discurren por delante de los vasos la excepción de la dirección de sus fibras, se
femorales y, reflejándose en dirección antero- comporta de una manera similar al oblicuo
posterior y de abajo hacia arriba, se insertan menor. Sus fibras mediales y superiores
en forma de abanico en la citada cresta transformadas en tendón aponeurótico forman
pectínea, dando lugar esta inserción al ligamento parte de la vaina de los rectos y, las inferiores
de Gimbernat (ligamentum lacunare) (fig.3). junto con las del oblicuo inferior forman el
Debajo de la aponeurosis del oblicuo tendón conjunto (falx inguinalis) de los
mayor que forma la pared anterior del conducto anatomistas ingleses o ligamento de Henle
inguinal discurre el cordón espermático, y de la anatomía clásica (figura 5).
por encima de él los fascículos más inferiores Este músculo es el de mayor importancia
del oblicuo menor del abdomen, que son los bajo el punto de vista de la cirugía herniaria.
que topográficamente corresponden a la región Su extensión aponeurótica y muscular es
114
variable y las fibras de su borde inferior forman conjunctivus) (figuras 5 y 6). 10
como puntos de referencia quirúrgica. fascia transversal que limita con el borde
Los vasos que se encuentran entre los lateral del músculo recto.
planos musculares de la región son ramos de Bajo el punto de vista estricto, esta
vascularización muscular que provienen de denominación no es totalmente correcta, ya
los vasos lumbares y del círculo anastomótico que la inserción común de los músculos
periabdominal. Los nervios de mayor interés oblicuo menor y transverso no es tan frecuente
son los abdominogenitales que parte de su y en un numeroso porcentaje de casos se da
trayecto, el más externo, lo hacen entre los de manera individualizada.
músculos oblicuos, haciéndose medialmente
más profundos y discurriendo, incluso, en el
interior del conducto inguinal (canalis inguinalis) Ligamento inguinal. (Ligamentum inguinale,
(figura 4). arcus inguinalis)
Las redes linfáticas drenan hacia los ganglios El ligamento inguinal, arco crural, ligamento
epigástricos y hacia los ganglios iliacos. de Falopio o ligamento de Poupart, son
Antes de seguir con la descripción de los denominaciones que corresponden a la inserción
planos retromusculares que constituyen la inferior de la hoja anterior de la aponeurosis
pared posterior del conducto inguinal, haremos del músculo oblicuo mayor (figura 3).
algunas puntualizaciones anatómicas sobre Desde su origen lateral, en la espina iliaca
los límites superior e inferior del canal inguinal: anterosuperior, hasta su inserción medial en
el tendón conjunto y el ligamento inguinal. la espina del pubis se puede sistematizar en
Tendón conjunto (falx inguinalis; tendo tres segmentos; un primer segmento lateral
115
1 16 17 Entre unos 3 y 5 cm por fuera de la
eminencia iliopectínea (eminentia iliopubica),
aparentemente, se desprende del ligamento
inguinal un segmento fibroso que va a insertarse
en la citada eminencia y que se conoce como
cinta iliopectínea (figura 3). Algunos autores
15
la describen como facción de ese ligamento,
pero en realidad corresponde a las inserciones
3 14 en ese punto de la fascia iliaca que recubre
al músculo psoas.
13
2
Planos retromusculares: Pared posterior
12 del conducto inguinal. Fascia
transversal. Tejido celular preperitoneal.
4
5
Fascia transversal (fascia transversalis)
6
7
La fascia transversal es la capa de tejido
8 fibroso y celuloadiposo que cubre la cara
posterior del músculo transverso y su
9 aponeurosis, separándolas del tejido
preperitoneal, y formando la pared posterior
del conducto inguinal (figuras 5, 6, 9 y 10).
Ocupa toda la extensión de la región
prolongándose hacia las zonas vecinas. Está
10 11 muy adherida al músculo transverso mediante
pequeñas fibras que atraviesan los fascículos
Figura 7 que se adhiere íntimamente a la fascia iliaca del músculo aponeurótico del mismo, y se unen
1. Arco de Douglas.
2. Ligamento de Henle. que recubre al músculo psoas (m. ilipsoas) y con la hoja profunda de la fascia interparietal
3. Ligamento de Hesselbach. que queda entre este músculo y el suprayacente,
cierra la cavidad abdominal a ese nivel; un
4. Adminículo de la línea alba.
5. Cintilla iliopubiana. segmento intermedio que cruza por delante aunque su consistencia es débil.
6. Ligamento de Cooper.
7. Arteria anastomótica obturatriz. de los vasos femorales y forma el anillo crural La fascia transversal se adhiere íntimamente
8. Conducto deferente. (canalis femoralis); y un segmento medial o a la fascia iliaca inmediatamente por detrás
9. Nervio obturador.
10. Vasos ilíacos. gimbernático que descansa sobre el músculo de la línea de fusión de esta con el arco crural.
11. Vasos y nervios espermáticos.
12. Músculo ilíaco. pectíneo (m. pectineus) sin formar adherencias Se introduce por el anillo interno del conducto
13. Orificio interno del conducto inguinal. con él y que se refleja hacia arriba y hacia atrás inguinal formando una bolsa de revestimiento
14. Vasos circunflejos ilíacos.
15. Músculo transverso. para buscar la inserción en la cresta pectínea, al testículo y al cordón. Siguiendo su expansión
16. Vasos epigástricos.
configurando el pseudo ligamento de Gimbernat, en sentido descendente y medial, la fascia se
17. Arco transverso abdominal (linea semilunar).
que no es otra cosa más que la agrupación de une al borde posterior del ligamento inguinal
una serie de pequeñas cintas de fibras densas y forma una especie de concavidad que sirve
y resistentes yuxtapuestas que configuran una de lecho al discurrir del cordón espermático
porción más tendinosa medial, y otra «fascial» por el conducto inguinal. Al llegar al nivel
más lateral, que a veces pueden mostrar de los vasos femorales, la fascia transversal
dehiscencias entre ellas y permitir el paso de se relaciona íntimamente con la vena y cierra
contenido herniario a través de ellas. el espacio interno de la misma, al insertarse
116
en la cresta pectínea formando el septum anatómica de ligamento interfoveolar. Es una 9 1 2 3 4 10
crural (septum femorale). Finalmente, pasando condensación fibrosa de dirección vertical
por detrás de la espina del pubis y de la cara que parece originarse de una manera difusa
posterior del abdomen, se continúa con la en la porción superior de la fascia transversalis,
fascia del lado contrario, siendo reforzada en en las proximidades del ángulo lateral del
este punto por el adminículo de la linea alba arco de Douglas, y se extiende por abajo hasta
(figura 14). el arco crural o la cintilla iliopubiana (fig.6).
Fascículos de refuerzo de la fascia transversal: Entre los fascículos de refuerzo de la fascia 5
Son condensaciones fibrosas, bien horizontales, transversal descritos, queda una porción amplia
6
bien verticales, que aparecen en el espesor de la pared posterior del conducto inguinal
de la fascia transversal en determinadas zonas solo constituída por una porción discontinua 7
3 Arterias y venas
4 La arteria epigástrica (a. epigastrica inferior)
19
tiene su origen en la porción anterointerna
17 de la arteria iliaca externa (a. iliaca externa)
7 un poco por encima del ligamento inguinal
8 21
5 15 o a su mismo nivel. Desde ese punto, la arteria
6 14 epigástrica, que a veces es doble y de un
9
calibre considerable, tiene dos trayectos; uno,
13
inicial, horizontal y paralelo al ligamento
11
10 inguinal que pasa por encima de la vena iliaca
externa y, otro, oblicuo ascendente que, desde
el borde inferior del orificio interno del conducto
inguinal, discurre paralelo al borde lateral de
la vaina de los rectos, dentro de la cual se
20 introduce al alcanzar la región externopúbica
12
(figuras 6 y 10), formando una amplia red
arteriovenosa que puede sangrar en abundancia,
Figura 9 el borde medial del anillo crural, y separar a si seccionan en esa zona.
1. Fascia transversalis.
2. Arco de Douglas. este del ligamento de Gimbernat. Las fibras Estas dos porciones descritas de la arteria
3. Músculo recto anterior del abdomen. que se insertan en la fascia pectínea se suman epigástrica forman un asa de concavidad
4. Vasos epigástricos.
5. Tendón conjunto. a las que formarán el ligamento de Cooper. hacia arriba que es abrazada, en el caso
6. Ligamento de Cooper.
7. Anillo inguinal profundo. Cruza los vasos iliacos formando la línea masculino, por el conducto deferente y la
8. Venas iliacas externas. de reflexión de la fascia transversalis hacia arteria deferencial (a. ductus deferentis) y, en
9. Conducto deferente.
10. Uréter. la región inguinocrural. el femenino, por el ligamento redondo y la
11. Vasos y nervios obturatrices.
12. Arteria vesical superior.
arteria del mismo (a. ligamenti, teres uteri)
13. Ramas arteriales pubiana, funicular y anastomótica. (figuras 7 y 9).
de la epigástrica.
14. Anillo femoral Tejido celular preperitoneal En el primer segmento generalmente, la
15. Cordón espermático.
El tejido celular preperitoneal es el que arteria epigástrica da origen a otras tres arterias:
16. Ligamento umbilical medio.
17. Ligamentos umbilicales mediales. separa la fascia transversal del peritoneo la funicular o espermática externa (a. cremasterica),
18. Fascia umbilicoprevesical.
19. Pliegue umbilical lateral (vasos epigástricos). parietal adquiriendo un gran espesor en la la suprapúbica (r. pubicus) y la anastomótica
20. Fascia iliaca. zona de la región que nos ocupa y dando de la obturatriz (a. obturatoria accesoria).
21. Nervio femoral.
soporte a la formación del espacio de Bogros. La primera de ellas, después de su origen,
Este tejido se encuentra organizado en dos discurre hacia arriba siguiendo el borde medial
estratos; uno, superficial, grueso y de predominio del anillo inguinal profundo, atraviesa la pared
graso: la capa o fascia celulosa de Richet; posterior del conducto inguinal y se une al cordón
otro, más profundo de estructura más delgada espermatico por fuera del mencionado anillo.
y fibrosa, que se encuentra adherida al La segunda bordea el ligamento inguinal
peritoneo, pero fácilmente despegable de él: y, por encima del pubis, se anastomosa con
la fascia propia de Cloquet. la del lado opuesto o con la obturatriz. En
118
11
este último caso, la arteria, de mayor calibre
de lo habitual, corresponde a la denominada
12
anastomótica de la obturatriz y mantiene una
estrecha relación con el borde medial del 13
anillo femoral.
La arteria anastomótica de la obturatriz, 9
cuando es un elemento vascular independiente, 8
desciende verticalmente hacia la arteria que
10
le da nombre siguiendo la curvatura del borde 7
medial del anillo femoral y cruzando el
ligamento de Cooper a cuyo nivel puede dar 6
alguna arteriola. Es interesante, por lo tanto,
tener en cuenta las relaciones que esta arteria,
en la región obturatriz o isquiopubiana tiene 5
iliaca. La pared posterior y medial está formada el ligamento de Gimbernat y recibe el nombre
por la aponeurosis del pectíneo que se adhiere de septum crural (septum femorale) que es
por dentro a la del aductor mediano (figuras lo único que en este punto cierra la
14 y 15). comunicación entre la cavidad del abdomen
La parte superior del conducto o anillo y el conducto femoral. Este es a su vez el
femoral es el espacio que comunica la pared punto débil por donde pueden aparecer las
abdominal con el triángulo femoral o de Scarpa. hernias o las colecciones purulentas
En la delimitación de este espacio intervienen subperitoneales procedentes de las fosas
varias estructuras diferentes (figura 3). iliacas (figuras 15 y 16).
El límite anterior corresponde a la segunda El septum crural está atravesado por una
porción del ligamento inguinal. serie de pequeños orificios a través de los
1 2 3
La pared lateral está formada por la cintilla cuales pasan los vasos linfáticos profundos.
iliopectínea (arcus iliopectíneus) o porción Se encuentra tapizado en su cara superior por Figura 15
Representación de una
de la fascia iliaca que corresponde al anillo. el peritoneo parietal que forma una depresión
sección del anillo femoral
El límite medial es el ligamento de a este nivel conocida como fosita crural. 1. Músculo psoas iliaco.
2. Bolsa sinovial del músculo.
Gimbernat (lig. lacunare), mientras que la El extremo inferior o vértice del conducto 3. Hueso fémur.
parte posterior está delimitada por un cordón femoral corresponde a la porción en la que 4. Nervio femoral.
5. Arteria, vena y linfático del anillo femoral.
fibroso, grueso y muy resistente que se conoce la vena safena desemboca en la femoral, 6. Fascia del músculo pectíneo.
7. Septo femoral.
como ligamento de Cooper (lig. pectinale). continuándose, a partir de ese punto, con la 8. Músculo pectíneo.
Por este anillo discurren la arteria femoral vaina de los vasos femorales.
por fuera y la vena femoral por dentro. Entre El contenido de este extremo inferior del
esta y el ligamento lacunare, existe un espacio conducto, obviamente, son los vasos femorales;
ocupado por grasa entre la cual existen redes el espacio de este vértice, que queda por dentro
linfáticas y el ganglio de Cloquet, de los de la vena femoral, se le conoce como embudo
anatómicos franceses, o de Rossenmüller de o infundíbulo crural por ser la parte más ancha
los alemanes (n. lacunaris medialis) que se del mismo, la cual queda delimitada por una
apoya sobre el borde lateral del ligamento. pared anterior que corresponde a la fascia
Ocasionalmente pueden encontrarse ganglios cribosa; una pared lateral, que es la vena
en el centro de la laguna vascular (n. lacunaris femoral, y una pared posterior, que corresponde
intermedius) o lateralmente a los vasos a la aponeurosis del músculo pectíneo.
(n.lacunaris lateralis). Es interesante destacar En definitiva, el infundíbulo es un fondo
aquí que la inflamación del ganglio de Cloquet, de saco cerrado por todos los lados.Ni siquiera
cuya mitad superior se localiza dentro del existe orificio de paso de la safena interna ya
anillo y por lo tanto muy próximo al peritoneo que este se encuentra totalmente ocupado
parietal, puede producir una sintomatología por el paso de la vena al estar sus bordes
de tipo vegetativo que induzca a error íntimamente adheridos a la pared venosa.
diagnóstico, por su similitud con un cuadro Además tabiques sagitales de tipo fibroso
clínico de hernia crural estrangulada. y graso separan la arteria de la vena y esta,
A este nivel medial del anillo, la fascia de los linfáticos.
transversal se fija a los vasos femorales sin
dejar espacio entre ellos y el ligamento
inguinal; prolongándose medialmente, la Arterias y venas
fascia desciende hasta la cresta pectínea La región inguinocrural es una región de paso
(pecten ossi pubis) cubre como un diafragma y como tal tiene nervios y vasos profundos de gran
123
1 2 3 4 La femoral profunda es la rama más
voluminosa. Se desprende de la femoral
superficial y se dirige a la región femoral
anterior. Muy cerca de su origen da las
colaterales circunflejas anterior y posterior.
La primera pasa entre el psoas y el vasto lateral,
alcanzando el trocánter mayor, rodeándolo
y anastomosándose con la circunfleja posterior,
la cual a su vez rodea el tendón del psoas a
unos 4 cm por encima del trocánter menor,
discurre entre el pectíneo y el cuello del fémur
y alcanza la región posterior. De la femoral
profunda o de la circunfleja anterior nace la
6 7 10 8 9 5 11 12 arteria del cuadriceps a unos 4 cm por debajo
del pliegue de la ingle. Penetra entre el recto
importancia no solo funcional, sino topográfica. anterior y el vasto interno y se divide en 3 ó
Figura 16 La arteria femoral es la arteria principal 4 ramas destinadas a los vientres musculares.
1. Aponeurosis del oblicuo mayor.
2. Ligamento inguinal. de la región. Se extiende desde el centro del Entre los vasos superficiales musculares y la
3. Ligamento de Gimbernat. arco crural hasta el anillo del tercer aproximador, femoral profunda, se establecen círculos
4. Músculo pectíneo y su aponeurosis.
5. Ligamento de Cooper. siguiendo una línea que desde el punto medio anastomóticos con ramas procedentes de las
6. Músculo psoas y fascia ilíaca.
7. Cinta ilopectínea.
del arco desciende hasta el cóndilo interno arterias obturatriz y glúteas, que favorecen el
8. Anillo femoral. del fémur. Se relaciona medialmente con la restablecimiento de la circulación arterial, si se
9. Arteria y venas femorales.
10. Fascia transversalis. vena femoral en toda su extensión. Lateralmente, liga la femoral por debajo del origen de las mismas.
11. Pilar externo del orificio superficial
y en su parte superior, con la cintilla iliopectínea
del conducto inguinal.
12. Cordón espermático. y un poco más abajo con la fascia iliaca que
la separa del músculo psoas. Por detrás se Nervios
apoya en la eminencia iliopectínea, lugar A nivel subaponeurótico se localizan tres
donde se le puede comprimir para cohibir pequeños troncos nerviosos: El femorocutáneo
una hemorragia. Por delante, se relaciona con (n. cutaneus femoralis lateralis), la rama femoral
la fascia cribosa, único elemento por debajo del genitocrural (ramus femoralis, n.
de la piel y el tejido celular graso que la cubre. genitofemoralis) y el nervio femoral (n. femoralis).
Las ramas que se pueden localizar en la Sus ramas sensitivas se distribuyen por las cara
región son: las pudendas externa superior e anteroexterna del muslo (figs. 11, 12 y 14).
inferior (aa. pudendae externae superior et El primero de ellos, es el más lateral y sale
inferior), subcutánea abdominal o epigástrica de la región por debajo de la espina iliaca
superficial y la arteria femoral profunda (a. anterosuperior.
profunda femoris) con sus ramas (figs.14a, b). La rama femoral del génitocrural, desde
Las tres primeras arterias son superficiales, el tejido de la zona, atraviesa la fascia cribosa
atraviesan la aponeurosis superficial y se por debajo del arco crural, se coloca delante
distribuyen por el tejido celular subcutáneo. de la arteria femoral y se dirige hacia el
La pudenda externa inferior pasa por debajo abdomen a través del anillo crural.
del cayado de la safena, se desliza entre el El nervio femoral, el de mayor calibre de
pectíneo y el aductor mediano y, en ese punto, la región discurre por el lado externo de la
atraviesa la aponeurosis cribosa y se dirige a femoral, separado de ella por la cintilla
la piel del escroto o labios mayores. iliopectínea. Lleva fibras motoras destinadas
124
a los músculos cuadriceps, sartorio, pectíneo Espacio de Bogros: Prolongación a nivel
y psoas y se le incorporan ramas sensitivas inguinoabdominal del espacio existente entre
procedentes de la piel de las zonas superiores la fascia transversal y el peritoneo, ocupado
de la región y del nervio safeno interno (n. por tejido fibrodo y graso, y que en esta zona
saphenus). adquiere especial desarrollo.
Arco de Douglas o línea arqueada: Borde inferior Fascia iliaca: Aponeurosis del músculo psoas iliaco.
de la lámina posterior de la vaina de los rectos.
Fascia imnominada: Capa de tejido graso
Cinta iliopectínea: Inserción de la fascia iliaca situada debajo de la fascia de Scarpa y encima
en la eminencia iliopectínea. de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Fosa oval o hiato de la safena: Depresión de Repliegue falciforme de Allan Burns: Borde
la aponeurosis superficial femoral que externo muy engrosado de la fosa oval.
corresponde a la desembocadura de la vena
safena interna en la vena femoral. Septum crural: Tabique que forma la fascia
«transversalis» al insertarse en la cresta pectínea
Infundíbulo crural: Porción más dilatada del y separar, de este modo, la vena femoral del
conducto femoral delimitada por la aponeurosis espacio medial del anillo crural.
femoral, la vena femoral y la aponeurosis del
músculo pectíneo. Tendón conjunto: Fibras inferiores del transverso
y, en su caso, del oblicuo inferior del abdomen
Ligamento de Cooper: Condensación de fibras que se insertan en el pubis y en la cresta pectínea.
que se insertan en la cresta y superficie pectínea
correspondientes a la aponeurosis del músculo Triángulo de Fruchaud o espacio miopectíneo:
pectíneo, a la fascia transversalis, a la fascia Espacio delimitado por el tendón conjunto,
iliaca y a la inserción de los bordes laterales el borde lateral del músculo recto anterior
del adminículo de la línea alba. del abdomen, el músculo psoas iliaco y la
rama iliopubiana, cuyo fondo o pared posterior
Ligamento de Gimbernat: Fibras más inferiores corresponde a la fascia transversal.
de la aponeurosis del oblicuo mayor que se
insertan en el pubis y en la cresta pectínea. Triángulo de Hesselbach: Zona débil de la
pared posterior del conducto inguinal extendido
Ligamento inguinal o ligamento de Poupart entre el ligamento de Henle o borde medial
o ligamento o arco de Falopio o arco crural: de la vaina de los rectos, los vasos epigástricos
Fascículo de fibras inferiores de la aponeurosis y el ligamento de Cooper.
del oblicuo mayor que se insertan en la espina
iliaca anterosuperior y el pubis. Triángulo de Petit o trígono lumbocostal:
Espacio situado en dicha zona delimitado por
Ligamento falciforme de Henle: Condensación la cresta iliaca, el borde posterior del músculo
inconstante de la fascia transversal y situada oblicuo superior y el del dorsal ancho.
lateral al músculo recto anterior del abdomen.
Triángulo de Scarpa o triángulo inguinofemoral:
Ligamento de Hesselbach: Condensación fibrosa Superficie delimitada por el plieque inguinal y
aparentemente de origen en la fascia transversal los relieves de los músculos sartorio y recto interno,
cerca del arco de Douglas que se extiende cubierta por la aponeurosis «cribosa» y en la que
hasta el ligamento inguinal o cintilla iliopubiana. es posible percibir los latidos de los vasos
femorales.Tiene importancia quirúrgica por la
Línea semilunar o arco transverso abdominal: incidencia en él de las heridas por asta de toro.
126
Capítulo 4
Existen diversas teorías sobre el origen con músculos bién desarrollados, músculos
de las hernias de la ingle debido a las dife- débiles con un orificio peritoneal totalmen-
rentes características de sus presentaciones te obliterado, o ambos factores juntos o se-
anatómicas (hernias indirectas, directas, cru- parados en una infinita gradación».
rales, dobles o mixtas) y a las peculiaridades La hernia directa, sin un saco peritoneal
de la enfermedad cuando aparece en lac- evidente, sería secundaria a un defecto con-
tantes y niños. génito musculoaponeuróticofascial, sobre to-
Expondremos los distintos puntos de vis- do, del tendón conjunto y de su inserción en
ta, hipótesis, experiencias e investigaciones el pubis.
de numerosos autores, intentando seguir un Esta hipótesis estaba apoyada en obser-
orden cronológico dentro de las teorías más vaciones realizadas por otros autores antes y
difundidas. después de ser presentada por Russell. Así,
Cloquet, en 1817, afirmaba que el proceso
vaginal excepcionalmente se hallaba cerrado
al nacer; Hughson, en 1925, halló en un 20%
Teoría Congénita de autopsias, sacos indirectos en hombres que
no habían mostrado hernia en vida; Keith, en
A comienzos del siglo XX, en 1906, Rus- 1924, halló sacos explorando el lado opues-
sell, cirujano pediatra australiano, impulsó to en el 10-20% de pacientes con hernia uni-
la teoría «sacular» que abogaba a favor del lateral y se comentaban las observaciones
origen congénito de las hernias de la ingle, sobre la existencia del conducto peritoneo va-
rechazando la posibilidad de que pudieran ginal permeable hasta el teste, que, además
ser patológicamente adquiridas y aceptando de darse en niños, también se aprecia en adul-
la presencia de un divertículo peritoneal pre- tos, así como la asociación de hernia y au-
formado desde la era fetal, como condición sencia de descenso testicular; y Read en 1979
previa y necesaria en todos los casos. indicó que la alteración congénita en la in-
Respecto al desarrollo de la musculatu- serción del tendón conjunto puede explicar
ra de la pared abdominal, Russell indicaba la rara forma diverticular o sacular de hernia
que: «puede existir un divertículo peritoneal directa y su tendencia a ser bilateral. 127
Sir Arthur Keith, en 1924, fue quien pre- «Cuando consideramos la cantidad de hom-
sentó las primeras objeciones serias a los ar- bres que muestran por primera vez una her-
gumentos de la teoría de Russell, resaltando nia indirecta a los 50 ó 60 años después de
la observación de que todos los animales pre- haber mantenido una vida activa, la hipótesis
sentaban el proceso vaginal durante su vida, congénita es improbable [...] La persistencia
sin presentar por ello hernias inguinales, ex- de un proceso vaginal más o menos desarro-
cepto en los primates. Su explicación sobre llado no mostraría una predisposición a la her-
el origen de la hernia inguinal era la tensión nia en el futuro, si todos los elementos de
que ejercía la postura erecta sobre los mús- contención presentes en la pared abdominal
culos, la aponeurosis y las fascias. La única estuvieran también presentes en la pared del
excepción a esta teoría eran las hernias in- conducto inguinal [...] Los músculos parecen
guinales en lactantes por falta evidente de normales [...] siendo la conclusión que la cau-
cierre del conducto peritoneo vaginal, apli- sa de la hernia indirecta es el fallo de la fas-
cando la hipótesis desde que el niño adopta cia transversalis para soportar la presión
la bipedestación, cuando previamente no se intraabdominal a la cual está expuesta».
ha detectado la hernia. Otras objeciones que se han puesto a la
El autor indicaba: «Somos proclives a con- teoría congénita o «sacular» de Russell, es
siderar los tendones, fascias y otras estructu- que este alegaba que:
ras conectivas como estructuras pasivas muertas. «la forma definitiva y absoluta de probar
Por el contrario, están vivas y el hecho de que el origen sacular de cualquier caso indivi-
las hernias sean a veces múltiples en adultos dual es extirpar el saco, si la hernia no reci-
y ancianos, nos hace sospechar que un cam- diva, entonces debe aceptarse que el saco ha
bio patológico del tejido conectivo de la cin- sido la causa».
cha abdominal, puede convertir a algunos Sin embargo, la experiencia ha mostra-
individuos en propensos a la hernia». Se re- do, que, aunque la simple extirpación del sa-
saltaba la importancia de conocer correcta- co en adultos con hernia indirecta se sigue
mente la etiología de la hernia inguinal: «pues, de muchas curaciones, los índices de recidi-
si se presenta solamente cuando existen sa- va son inaceptablemente altos. Además, en
cos preformados durante la vida fetal, se pue- la mayoría de hernias directas no existe sa-
den extirpar al nacer o esperar y confiar en la co que deba ser extirpado. Y, actualmente,
suerte; mientras que, si es debido a causas que se aboga a favor de que el origen de las her-
podemos controlar, entonces la prevención nias inguinales se debe a un fallo en la fas-
es un asunto que merece un serio estudio». cia transversalis, desde que Glassow en 1973
Otros autores también presentaron obje- presentó 18.400 operaciones de hernias in-
ciones a la teoría de Russell, como Andrews, directas reparando la fascia transversalis (téc-
en 1924, resaltando que las fibras musculares nica de Shouldice) con un índice de recidiva
del tendón conjunto y arcada del transverso, menor del 1%.
se hallaban adelgazadas y elongadas por es-
tiramiento debido a la presencia de la hernia
y no de forma congénita; Buckley, en 1924,
presentó su teoría «sacular adquirida», frente Factores Anatómicos
a la congénita en la hernia crural; Harrison,
en 1922, recalcó que las hernias inguinales Actualmente, conocemos los factores ana-
se debían a un fallo de la fascia transversalis tómicos más destacables en la etiología de la
y en relación con la hernia indirecta indicó: hernia inguinal.
128
En la hernia indirecta, son aquellos que minada zona débil.
determinan el tamaño del anillo profundo o Entre los factores anatómicos que se han
abdominal y la resistencia de sus bordes. La señalado en la etiología de la hernia direc-
hernia indirecta se inicia con un pequeño sa- ta destaca, en primer lugar, la alteración en
co peritoneal en el anillo inguinal profundo o la resistencia de la fascia transversalis, que
abdominal y para su crecimiento o desarro- puede ser debida, a su vez, a múltiples fac-
llo, debe producirse una relajación de la fas- tores biológicos y ambientales que veremos
cia transversalis por debajo, y de la arcada del más adelante y a aquellas circunstancias
transverso por arriba. que aumentan el tamaño de la superficie
La evolución natural de la hernia indirecta «débil»; es decir, de la pared posterior del
puede ser muy variable dependiendo de múl- conducto inguinal o triángulo de Hesselbach,
tiples factores. Puede desarrollarse como una como son: la inserción del tendón conjun-
simple tumoración ocasional que provoca es- to limitada a una pequeña área adyacente
casas molestias durante años o presentarse al tendón del recto anterior, en lugar de ex-
de forma brusca con un episodio de incar- tenderse 2-3 cm por encima de la rama del
ceración o estrangulación. Entre ambos ex- pubis; y el número y desarrollo variable de
tremos pueden darse todas las posibilidades. ligamentos y aponeurosis de refuerzo de la
En general, aparecerán, o no, episodios pared posterior; así como la amplitud y re-
de incarceración o estrangulación depen- sistencia de sus inserciones.
diendo de: el volumen de las vísceras her- La hernia directa puede progresar, como
niadas, el tamaño y resistencia de los bordes un divertículo peritoneal que va distendien-
del orificio interno o abdominal y del tiem- do un pequeño orificio de bordes bien de-
po de evolución. Es decir, si la aparición es terminados en la fascia transversalis, como
de forma rápida en pacientes con tejidos re- una distensión más o menos difusa de la pa-
sistentes, en teoría, es más factible la incar- red posterior e, incluso, mostrar ausencia o
ceración-estrangulación en el anillo profundo atrofia de esta fascia transversalis limitada a
ante la aparición brusca de un contenido her- una tenue capa de tejido conectivo.
niario voluminoso. Mientras que, en pacien- En su historia natural puede darse un am-
tes ancianos con hernias muy evolucionadas, plio abanico de posibilidades al igual que en
ha ido cediendo la fascia transversalis con el la hernia indirecta, salvo, por la disposición
tiempo y la amplitud del anillo abdominal anatómica del orificio herniario, que en las
con hernia voluminosa involucra a diversas directas está en la pared posterior del con-
porciones o a la totalidad de la pared poste- ducto a «través», o por distensión, de la fas-
rior del conducto inguinal; en estos casos ex- cia transversalis, y, por el saco, que se sitúa
tremos, ambos orificios, el profundo o adherido a la porción profunda del músculo
abdominal y el superficial, se superponen y, cremáster, rechazando este músculo desde
entonces, la estrangulación puede darse en- dentro, o debajo, para buscar el anillo su-
tre la arcada del músculo transverso y el pu- perficial. Los bordes progresivamente exten-
bis con algunos restos de fascia transversalis sibles del anillo herniario, y la función más
o en el anillo superficial formado por la apo- o menos protectora o suspensoria del mús-
neurosis del músculo oblicuo mayor. culo cremáster y del cordón, hacen más im-
La hernia directa se inicia como una pro- probables los episodios de incarceración -
tuberancia o abultamiento en la fascia trans- estrangulación que en los otros tipos de her-
versalis de la pared posterior del conducto nias de la ingle.
inguinal o triángulo de Hesselbach, deno- La hernia crural es la que aparece a tra-
129
vés de este conducto protegido, a su vez, por otros autores: «El colágeno contenido en la
tejidos que dependen anatómicamente de las aponeurosis del transverso del paciente con
capas profundas formadas por la fascia trans- hernia directa está cuantitativa y cualitativa-
versalis y el músculo transverso. mente enfermo. Los análisis bioquímicos su-
Las estructuras óseas y la situación vas- gieren un defecto en la hidroxilación de la
cular presentan pocas alteraciones, siendo la molécula del colágeno. El extracto seco del
variable anatómica la que puede influir en la colágeno, en sal neutra o buffer citrato, per-
aparición de la hernia en el escaso desarrollo manece inalterado, indicando que los cruces
en la amplitud de inserción del ligamento in- de conexión intra o intermoleculares no es-
guinal en el pubis, donde tapiza y protege la tán alterados, como se ha visto en el latiris-
zona superointerna del inicio del conducto. mo experimental o síndrome de Marfan».
En su historia o evolución natural, caben En el colágeno de la aponeurosis del mús-
también un amplio abanico de posibilidades. culo recto anterior del abdomen, se estudió
El saco herniario progresa a través del con- la concentración del aminoácido hidroxipo-
ducto crural atravesando o distendiendo sus lina que, unido a otros aminoácidos forma
estructuras de protección, y puede también las proteínas del colágeno, observando una
evolucionar durante años como una peque- disminución importante en las cifras de este
ña tumoración, muchas veces desconocida componente en pacientes con hernias ingui-
por el paciente; y/o más frecuentemente, nales; una vez comparados con sujetos con-
presentarse como un episodio agudo de in- trol, además, existía menor y más lenta
carceración y estrangulación característico proliferación de fibroblastos y microfibrillas
de estas hernias debido a la rigidez o inex- irregulares en los estudios ultraestructurales.
tensibilidad, de las estructuras que compo- Estas alteraciones en la ultraestructura del
nen este conducto. colágeno también se observaron en el enfi-
sema, deficiencia de alfa-1 antitripsina, en la
osteogénesis imperfecta, en la hiperextensi-
bilidad hereditaria en los gatos, el escorbuto,
Factores Biológicos las venas varicosas, y la toxicidad experimental
con nicotina.
El colágeno La deducción que se extrajo es que los
El aumento de presión abdominal bien procesos bioquímicos, metabólicos o tóxi-
tolerado en personas sanas puede provocar cos, pueden actuar en los fibroblastos para
la aparición de hernia inguinal en personas producir un colágeno patológico que no tie-
que presentan una alteración adquirida del ne una resistencia adecuada.
colágeno de la fascia transversalis. Read y White, comentaron que serían ne-
Este pensamiento provocó el interés en cesarios trabajos adicionales para determinar
el estudio de alteraciones bioquímicas y es- si la causa del fallo del tejido conectivo es una
tructurales en el colágeno, del cual, están for- producción deprimida, una degradación au-
madas las fascias y aponeurosis de la ingle. mentada o una combinación de ambas.
Se observó que al igual que otros tejidos del
organismo, el colágeno se halla en un equi-
librio dinámico de constante síntesis y de- Desnutrición y toxinas
gradación paralelas. Las primeras observaciones se realizaron
Como comentaban Read y White en 1978 en marineros que padecían escorbuto con
refiriéndose a trabajos propios anteriores y de encías sangrantes, dolores óseos y debilidad
130
generalizada, en los que era frecuente la apa- y Read en 1981, que presentaron el enfise-
rición de hernias y la apertura y retraso en la ma pulmonar por metástasis como causa de
cicatrización de heridas. Posteriormente, se hernia adquirida); los pacientes que fuma-
describió el efecto específico de la vitamina ban tenían mayor actividad elastolítica en
C favoreciendo y estimulando la maduración suero circulante que los controles. Quizá pos-
del colágeno. teriores esfuerzos previniendo fumar podrá
Conner y Peacock en 1973, estudiaron ex- permitir una reducción en las listas genera-
perimentalmente el latirismo, enfermedad que les de espera».
se puede producir por la ingestión de semi-
llas de guisantes que contienen ß-aminopro-
pionitrilo, el cual es un agente que impide la Yatrogenia
maduración del colágeno y que provoca her- En 1976, Tobin, Clark y Peacock, aboga-
nias a algunas ratas en crecimiento, mientras ron por un fallo del mecanismo muscular de
que no afecta a las ratas adultas; y concluían cierre inguinal en la hernia indirecta indi-
su estudio en cuatro puntos: «1. Las hernias cando que: «Porciones especializadas del mús-
inguinales en ratas pueden ser infrecuente- culo transverso abdominal actúan en el orificio
mente producidas solo por inducción de lati- interno y producen un mecanismo de cierre
rismo, o por incisión de la pared medial del durante la actividad muscular abdominal vo-
anillo interno. 2. El agrandamiento del anillo luntaria. Las contracciones musculares ab-
externo o la producción de un patente saco dominales pueden tener una influencia protectora
peritoneal unido al escroto, no produciría una en contra del desarrollo de la hernia inguinal
hernia inguinal en ratas. 3. El método más fia- indirecta. Resulta, por lo tanto, que la lesión
ble para la producción de una hernia ingui- o inactivación de este mecanismo puede ser
nal en ratas es por agrandamiento del anillo un factor etiológico en el desarrollo de la her-
interno cuando simultáneamente se produce nia inguinal indirecta. Una causa de altera-
un latirismo por inyección de ß-aminopro- ción de este mecanismo es por denervación
pionitrilo (BAPN). 4. Bajo las condiciones de y parálisis muscular regional ocurrido duran-
estos experimentos, la producción de hernias te una intervención quirúrgica. Denervación
indirectas y directas en ratas requiere con ma- quirúrgica (apendicectomía) parece ser la cau-
yor frecuencia la combinación de un defecto sa de hernia inguinal indirecta en uno de los
anatómico y un defecto metabólico del colá- autores». Otros autores comunicaron cierta
geno unidos simultáneamente». relación con las apendicectomías y con ope-
raciones vasculares sobre la región inguinal.
Así mismo, se ha asociado a la diálisis
El tabaco peritoneal ambulatoria, comunicándose ci-
Entre otras consideraciones, estos estu- fras del 1 al 30%, siendo la mayor parte her-
dios indicaron que podía existir una relación nias inguinales y umbilicales, y raras, en el
con el hábito de fumar. Así, en un editorial lugar de implantación del catéter, diafrag-
de la revista Lancet, en 1985, se realizó una máticas, epigástricas y de Spieghel. En estos
puesta al día de los conocimientos sobre la casos de insuficiencia renal, así como en los
enfermedad y se revisaron algunas aporta- de cirrosis avanzada con ascitis, además de
ciones sobre su orígen puntualizando como la presión intraabdominal favorecedora de la
sigue: «recientemente un defecto en el teji- aparición de hernias, existen alteraciones nu-
do conectivo ha sido demostrado y ha sido tricionales y metabólicas que conllevan una
relacionado con el fumar (se cita a Cannon síntesis defectuosa del colágeno y que impi-
131
den una cicatrización adecuada, implican- de 421 pacientes señalando que: «Los pa-
do grandes riesgos en la evolución de los de- cientes han sido clasificados en tres grupos
fectos herniarios y en el postoperatorio de las de acuerdo con el ejercicio físico inherente
correcciones quirúrgicas. a su trabajo físico pesado, físico ligero y no
físico. Ejemplos de ocupaciones pesadas son
los braceros y jornaleros en general y los obre-
ros de la construcción; las ocupaciones lige-
Factores Ambientales ras incluyen a carpinteros, panaderos,
dependientes, limpieza; el grupo sin ejercicio
Clásicamente se ha considerado que el físico comprende a los pacientes con una
aumento de presión endoabdominal sería la ocupación manual, pero sin demandar acti-
causa desencadenante de la protrusión y apa- vidad física (capataces, trabajadores de fac-
rición de un saco peritoneal. toría con trabajo ligero, sedentario, etc). De
Davis, en 1959, indicaba: «La elevación acuerdo con esta clasificación, 119 pacien-
de un objeto pesado es una causa bien co- tes tenían trabajo físico pesado, 120 ligero y
nocida de hernia en la pared abdominal an- 182 insignificante». La ocupación laboral in-
terior y prolapso de vísceras pélvicas y la dicada en el estudio es la del paciente en el
causa inmediata parece ser una elevación de momento de la intervención (muchos de ellos
presión intraabdominal»; el autor estudió me- jubilados), sin tener en cuenta otras ocupa-
diante sonda esofágica y rectal, las presiones ciones previas.
en el tórax y el abdomen al elevar objetos pe- En este mismo sentido, en el apartado de
sados, observando que al «agarrar» el obje- cartas al editor de la revista JAMA (28, 1982),
to del suelo, estando agachado el sujeto, se se pregunta si: «un paciente con hernia in-
produce un aumento inicial de las presiones guinal es incapaz de elevar objetos pesados
y, después, un aumento progresivo (con os- ¿deben tomarse restricciones en este senti-
cilaciones por la respiración) que depende do? ¿qué referencias son válidas para sus-
de: la velocidad de elevación, la posición del tentar esta posición?»
tronco y magnitud del peso elevado; se dis- La respuesta indica: «La búsqueda de la
cute su relación con hernias de la pared ab- literatura médica realizada por el Occupa-
dominal anterior, prolapso visceral pélvico y tional Medical Practice Commitee no ha en-
hernia diafragmática, sin hacer mención ex- contrado datos en contra (de elevar objetos
presa de las hernias inguinales. pesados). El comité piensa que la decisión
Ciertamente, adoptar la postura erguida de tomar medidas restrictivas debe ser hecha
en la marcha supone el traslado del peso vis- de forma individual después de tomar en con-
ceral desde la zona centroabdominal bien sideración la historia médica y los hallazgos
protegida, hacia las ingles más inferiores y del exámen físico».
débiles. Además, llegados a la etapa adulta En resumen, en las décadas pasadas re-
se elevan objetos pesados con cierta frecuencia cientes, se aceptan dos teorías en la etiolo-
(algunas personas todos los días), lo cual im- gía de la hernia inguinal: la teoría congénita
plica un aumento de la presión intraabdo- por persistencia del conducto peritoneo va-
minal, y, consecuentemente, aumento de las ginal que ocasiona aparición de hernia indi-
fuerzas de tensión sobre las estructuras ana- recta y quistes serosos en niños de ambos
tómicas inguinales de contención visceral. sexos, recién nacidos o de corta edad; y la
Ljundahl había tenido en cuenta este pun- teoría adquirida para el resto de casos.
to en 1973, al revisar la ocupación laboral Faltaba por determinar con exactitud, en
132
la población general de pacientes con her- De estos factores, se obtuvo un resultado
nia inguinal, y no solo en casos o grupos de final resumido en una gradación numérica del
pacientes determinados o anecdóticos, los (1) (ausencia o mínimo «esfuerzo») al (10) (má-
factores causales implicados directa y am- ximo «esfuerzo»). Se comparó el grupo de po-
pliamente en la producción de la hernia, y blación de casos y controles respecto al nivel
ver cómo actúan, para provocar los distintos medio (5) de «esfuerzo». Los que se hallaban
tipos de hernias inguinocrurales. por encima de este nivel presentaban un ries-
En la década actual, existen trabajos que go relativo estadísticamente significativo casi
parecen indicar que la aparición de hernia tres veces superior a lo normal de presentar
inguinal en la población tiene relación di- hernias inguinocrurales.
recta con el esfuerzo físico realizado elevando Al estudiar el riesgo de presentar estas
frecuentemente objetos pesados en la ocu- hernias a medida que se incrementa la in-
pación laboral habitual. tensidad de la variable «esfuerzo», se apre-
Así, se han realizado estudios de casos y cia que este aumenta de forma uniforme y
controles en la población general tomando en estadísticamente significativa, hasta alcanzar
consideración todos los factores ambientales, valores extremos en las situaciones de mayor
tanto los que aumentan la presión abdominal intensidad del factor «esfuerzo» estudiado.
como otros factores que pudieran estar rela- La aparición de los diferentes tipos de
cionados, como el consumo de tabaco, alco- hernias en la ingle dependería de diferencias
hol, café, constipación, tos crónica y otras constitucionales locales, que condicionarían
enfermedades pulmonares, etc, siendo la va- una diferente distribución de las fuerzas ten-
riable que considera la frecuencia de los es- sionales en las estructuras anatómicas ingui-
fuerzos físicos realizados durante la vida nales. Así, puede darse un aumento de tensión
elevando objetos pesados, en las diversas ocu- sobre la fascia transversalis, que puede su-
paciones laborales desarrolladas por los su- perar su resistencia y provocar un desgarro
jetos, el único factor que ha mostrado una o, más frecuentemente, una distensión pro-
relación estadísticamente significativa en el gresiva, en las zonas donde cada individuo
orígen de las hernias inguinales. presenta menor resistencia, como en la zo-
Para llegar a esta conclusión, se estudia- na del anillo interno o en diferentes puntos
ron grupos de sujetos equiparables y repre- de la zona de la pared posterior del conduc-
sentativos de la población, la mitad de ellos to inguinal, determinando la aparición de
operados de hernias inguinocrurales y la otra cualquier tipo de hernia: indirecta, doble o
mitad sin haber presentado hernias hasta el mixta, directa, crural.
momento de ser realizado el estudio. Así, en una población de pacientes con
Se cuantificaron los esfuerzos físicos de- hernia inguinocrural y peso corporal similar,
sarrollados por cada uno de los sujetos con- se apreció que las hernias indirectas tienen
siderando: el tipo de objetos manejados en tendencia estadísticamente significativa a
su ocupación laboral, el peso medio y má- presentarse en los sujetos más altos; las do-
ximo de los mismos, y con qué frecuencia bles y directas en los de estatura media y las
horaria, diaria, semanal y/o mensual se rea- crurales (con mayor incidencia en mujeres)
lizaban estos «esfuerzos»; así como los años en los sujetos de menor estatura.
desarrollando las distintas actividades, junto Concluyendo con un resumen de los co-
a otros factores como deportes, partos, etc, nocimientos que poseemos sobre el origen
que pudieran tener relación con esfuerzos de las hernias de la ingle, vemos que existen
y/o aumentos de la presión intraabdominal. unos factores causales que pueden explicar
133
todas las formas de presentación de la en- rupción de las capas de la pared abdominal
fermedad y que, fundamentalmente, son los en la ingle, donde solo queda la fascia trans-
mismos de los que se viene sospechando des- versalis como elemento de protección y, ade-
de hace décadas. más, desempeña cierto papel el factor evolutivo,
Las hernias inguinales en lactantes y ni- al adoptar la bipedestación y trasladar el pe-
ños son siempre hernias indirectas congéni- so visceral hacia las ingles.
tas por persistencia del conducto peritoneo Si a estos factores asociamos los aumen-
vaginal, muchas veces asociadas a otras al- tos de presión abdominal al elevar objetos
teraciones genitales y consecuencia, como pesados de forma cotidiana, el riesgo de pre-
comentaba Ogilvie, de la evolución caracte- sentar hernias en la ingle aumenta con la in-
rística de los mamíferos «con su inexplicable tensidad y frecuencia de los esfuerzos realizados
necesidad de presentar sus genitales fuera de y con el tiempo de exposición a este factor.
su propio habitáculo en el aire, originando Por último, el lugar de la ingle donde apa-
una alteración de las tres capas de la pared recerá la hernia depende de la constitución ana-
abdominal que han servido bien a los repti- tómica de cada individuo; esta determina la
les durante 200 millones de años». distribución de las tensiones en la pelvis y la
En la etapa adulta sigue actuando este zona de la fascia transversalis donde con ma-
factor genético de los mamíferos, con la dis- yores probabilidades se producirá la hernia.
134
«A río revuelto, ganancia de pescadores»
Refranero español
Capítulo 5
Clasificación
Hernia estrangulada
Clasificación según la forma Suele aparecer bruscamente en la región
de presentación clínica inguinocrural, tras un pequeño o gran es-
fuerzo que provoca una hiperpresión abdo-
Hernia primaria minal y la salida a través del orificio del saco
La que presenta el paciente por primera herniario y su contenido: las asas intestina-
vez, como primera manifestación. les, el epiplón, etc., no se pueden retornar a
la cavidad tras la rápida salida; muchas ve-
ces, la dilatación de esas asas por aire y la
Hernia recidivada o reproducida contracción muscular por el dolor impiden
Aquella que ya ha sido intervenida y que la reducción, produciéndose una falta de rie-
se ha vuelto a producir. Referiremos el nú- go y de retorno sanguíneo con todas las con-
mero de recidivas, si las herniorrafias fueran secuencias, como la necrosis, si se prolonga
más de una sobre el mismo lado. la situación en el tiempo. Se trata de una ur-
Estas dos formas de presentación pueden gencia quirúrgica inmediata sin dilatar la es-
tener además variaciones y combinaciones com- pera, ya que tendríamos que resecar el tramo
plementándose con otros conceptos de clasifi- intestinal afectado, aumentando la morbili-
cación. De esta forma, podemos encontrar una dad a la reconstrucción herniaria.
hernia reproducida y estrangulada o una her-
nia primaria incarcerada, deslizada, etc.
Clasificación según
Hernia reductible el contenido del saco
Se define así a toda aquella que se pue-
de reintroducir con facilidad en la cavidad Evidentemente solo podremos definir es-
abdominal; es libre y puede protruir y salir ta situación tras la apertura del saco; hoy en
sin dificultad a través de orificio herniario, día que parecen implantarse las técnicas de
reintroduciéndose hacia dentro con mínima reparación protésica en la hernia y en las que
ayuda de nuestra mano y, a veces, con el sim- casi nunca se abre el saco, puede que estas
ple decúbito supino. definiciones parezcan antiguas, pero creemos
136
que es necesario su conocimiento. La resec- cuando se presenta así en la hernia crural,
ción del saco, que durante muchos años era sobre todo, en una mujer obesa. La estran-
pilar fundamental en la reparación se conver- gulación se produce sin provocar una obs-
tía en un auténtico problema con mayor difi- trucción y la exploración, al principio del
cultad y morbilidad en las hernias deslizadas. cuadro puede resultar anodina.
Cualquier segmento del intestino delga-
do o grueso puede aparecer comprometido
Hernia deslizada en una hernia de Richter (August Gottlieb
Es aquella, por lo general de mayor ta- Richter, 1714-1812, cirujano alemán que la
maño, en la que el saco está unido de tal ma- describió en 1785), y el orificio herniario pue-
nera a la víscera herniada (casi siempre intestino de estar ubicado en cualquier parte del ab-
grueso y en menos ocasiones vejiga, ovarios, domen, aunque lo más frecuente es que
trompas, etc.) que hace imposible la resec- aparezca en el crural.
ción y ligadura del mismo con facilidad; el Para que se trate de una hernia de este ti-
despegamiento de su contenido es difícil co- po, solo una parte del borde antimesentéri-
mo hemos comentado y se han escrito capí- co del intestino debe estar pinzado por el
tulos aparte para su tratamiento específico; saco herniario y el anillo de estrangulación,
las complicaciones, que incluían fístulas in- sin llegar a comprometer o a estrangular la
testinales y las reproducciones eran mucho porción completa de la circunferencia del tu-
más frecuentes. En la actualidad, los diag- bo intestinal. Así pues, la porción mesenté-
nósticos más precoces y el empleo de mallas rica del intestino herniado, lugar de mayor
han minimizado el problema; el consejo an- aporte vascular, no participa del contenido
te la apertura de un saco deslizado es cerrar del saco.
de nuevo, reintroducir, si se puede, y colo- Muchas veces, el cese del espasmo mus-
car una prótesis por encima de ese peritoneo cular, las maniobras de reducción o de taxis
cerrado que impida su salida. y la relajación anestésica en el caso de la in-
Ya hemos dicho que el diagnóstico de es- tervención, pueden ocultar esta situación de
te tipo de hernias es intraoperatorio, pero po- pinzamiento y posible necrosis parcial, cir-
demos sospechar de su presencia cuando se cunstancia que debemos tener en cuenta a la
trata de enfermos mayores con hernias in- hora de la valoración clínica del enfermo.
guinales grandes y antiguas que llegan al es- Cuadros de peritonitis postoperatorias por per-
croto, sin síntomas y no operadas por problemas foraciones parciales tardías intestinales he-
de obesidad, bronconeumopatías o cardio- mos visto tras herniorrafias estranguladas en
patías acompañantes, etc. las que pasó desapercibida esta posibilidad.
5
6
7 8
138
Hernia crural 1 2 3 Hernias crurales
1.Fascia lata seccionada borde
Es independiente de las anteriores, con craneal rechazado hacia arriba.
2.Ligamento inguinal.
diferente tratamiento y con la salida del sa-
3.Hernia de Hesselbach
co a través del orificio o anillo crural. Prevascular.
4.Arteria y vena Femoral.
5.Hernia a traves del ligamento
de Gimbernat, también llamada
Clasificación específica de Laugier o de Velpeau.
6.Hernia crural típica.
de la hernia crural. Conceptos 7.Hernia obturatriz.
8.Hernia Femoral externa.
anatómicos clásicos 9.Fascia iliopectínea.
el cirujano (con el grado de subjetividad que no venían contempladas las hernias mix-
se pueda derivar). Este, con su dedo introdu- tas «en pantalón» (aunque podemos decir
cido a través del orificio inguinal interno tras hernia tipo II y IV, para definir este con-
la disección completa del saco en las hernias cepto). Basándose en este criterio, Rutkow
indirectas, valora el tamaño de dicho orificio y Robbins añaden dos tipos más, el tipo VI
y la contención del mismo una vez reintro- para las hernias mixtas y el VII para todas
ducido el saco con el paciente bajo aneste- las crurales.
sia local o regional, haciéndole toser en las
hernias indirectas. La valoración del piso del Tipo III
Anterolateral
II
Anteromedial
III
Posteromedial
IV
Posterolateral
V
Anteroposterior
143
Estadio 2 tamiento de algunas hernias; autor de nu-
Localizada a nivel de los vasos femora- merosos trabajos y cuya pequeña bibliogra-
les (hernia de Velpeau y Serafini). fía hemos descrito en el capítulo
Estadio 3 correspondiente; fundador, y con gran in-
Se ubica de forma lateral, externa a los va- fluencia, en el GREPA (Groupe de Recher-
sos femorales (hernia de Hesselbach y Patridge). che et Etude de la Paroi Abdominale “Grupo
Tipo 5 o anteroposterior (inguinocrural) de Investigación y Estu-dio de la Pared Ab-
Estadio 1 dominal”), que es una asociación con sede
Cuando hay destrucción de una parte del en Francia. Después de varias discusiones
ligamento inguinal, entre el pubis y la vena durante algunos años en los congresos de di-
femoral, producida por la salida de la hernia cha Asociación, y junto a ella, describe una
a este nivel. clasificación que publica en el libro Hernias
Estadio 2 and Surgery of the abdominal Wall, editado
Si la destrucción ha sido total de este espa- en 1998, por lo que es la última, la más re-
cio entre la espina del pubis y la vena femoral. ciente. Está fundamentada en algunos con-
Estadio 3 ceptos de la clasificación de Nyhus, pero
La destrucción del ligamento ha sido ma- hace hincapié en los factores agravantes que
yor y sobrepasa lateralmente la vena femoral. pudieran influir en los resultados tras la her-
niorrafia, tando desde el punto de vista de
los relacionados directamente con el tipo de
Clasificación de Aachen hernia: su tamaño, si además es deslizada, si
Schumpelick y Artl describen en 1995 es recidivada, etc, como los dependientes del
una clasificación parecida a la de Nyhus, pe- estado general y de la constitución física del
ro con la medición además del tamaño del enfermo que va a ser intervenido: edad, obe-
orificio herniario así: sidad, enfermedades de base cardiopulmo-
Tipo 1 nares, del colágena, etc. Otro apartado lo
Tamaño normal del anillo inguinal inter- constituiría como factor agravante las situa-
no hasta 1,5 cm. ciones especiales intraoperatorias, como las
Tipo 2 dificutades técnicas, campos con riesgo de
Hernias directas e indirectas con orificio infección o cualquier otro tipo de situación
de 1,5 a 3 cm. desfavorable para una buena evolución del
Tipo 3 paciente desde un primer momento. Desde
Orificio mayor de 3cm. este punto de vista, cada tipo de hernia con
Se añaden a los tipos o grados 1, 2 y 3, sus factores condicionantes tendría un trata-
las letras «C» para las mixtas (combined), «L» miento diferente.
para la lateral o indirecta, «M» para la me- Contempla los siguientes tipos:
dial o directa y «F» para la femoral o crural. Tipo 1
Hernia indirecta con anillo interno normal
continente y que mide menos de 2 cm. La en-
Clasificación de Stoppa (Grepa, 1996-98). contramos sobre todo en personas jóvenes.
René Stoppa, cirujano francés contem- Tipo 2
poráneo, que trabajó en el Centro Hospita- Son también indirectas. El anillo interno
lario de Amiens, creador de una excelente mide más de 2 cm. Algunas del tipo I, pero
técnica con refuerzo protésico del piso in- con factores agravantes, pueden entrar en es-
guinal, que supuso una revolución en el tra- te grupo.
144
Tipo 3 Distingue tres tipos a los que añade la R
Corresponden a este grupo todas las her- de recidiva, de este modo:
nias inguinales indirectas, las directas y las cru- Tipo R1
rales que tengan una pared posterior o piso Primera recidiva de una hernia indirecta
inguinal debilitado. También se incluyen aquí (oblicua externa), alta, reductible, de dimen-
las hernias del tipo 2 con factores agravantes. sión inferior a 2 cm en paciente no obeso.
Tipo 4 Tipo R2
Recoge todas las hernias recurrentes y, Primera recidiva inguinal de una hernia
así mismo, las del tipo 3 complicada con fac- directa, baja, menor de 2 cm en paciente no
tores agravantes. Hace además una subdivi- obeso.
sión aplicando la clasificación de Campanelli Tipo R3
para las hernias recidivadas : Recoge todas las otras hernias recidiva-
Tipo 4 R1 das más de una vez, las crurales, etc.
Recidiva por primera vez de una hernia Para el tipo R1 recomienda utilizar, en es-
inguinal pequeña de un paciente no obeso. ta segunda reparación, la técnica de Lichtens-
Tipo 4 R2 tein o de Gilbert; en la R2, las de Wantz
Recidiva por primera vez de una hernia (reforzamiento protésico gigante unilateral
directa pequeña, con localización suprapú- del saco visceral) o Trabucco, y, por último,
bica en paciente no obeso. en el resto de hernias recidivadas, las del ti-
Tipo 4 R3 po R3, aconseja utilizar una técnica de Stop-
Agrupa al resto de situaciones: hernias pa (reforzamiento total del saco visceral) o también
bilaterales recurrentes, recidivas femorales, una reparación laparoscópica preperitoneal.
hernias recidivadas y estranguladas, detruc-
ciones-eventraciones del piso inguinal, etc. Comentario personal a
Además, el GREPA recomienda el tra- las clasificaciones herniarias.
tamiento quirúrgico; la técnica a emplear
en cada tipo de hernia, en clara oposición La necesidad aparente de una clasifica-
a las teorías americanas de una sóla técni- ción única y común a las hernias de la re-
ca tapón y/o malla protésica para todas las gión inguinocrural parece evidente por múltiples
hernias. motivos.
En el último decenio, se ha valorado el
problema de la hernia como una importan-
Clasificación te parte de la cirugía, tanto por la frecuencia
para las hernias recidivadas de presentación clínica como por los resul-
tados tras el tratamiento quirúrgico de esta
Clasificación de Campanelli anomalía y, de una manera muy importante,
En 1996 G. Campanelli, cirujano italia- por sus repercusiones socioeconómicas, que
no actual que ejerce en el Instituto de Ciru- incluyen desde pérdidas de horas de trabajo
gía General de la Universidad de Milan (Italia), a intereses de importantes empresas que ven-
publica en Journal de Chirurgie (París) una den material protésico y laparoscópico; del
propuesta de clasificación y de estrategia qui- mismo modo el cambio de conceptos en su
rúrgica para las hernias recidivadas. Su pro- entendimiento (tensión en la línea de sutura,
puesta ha sido recogida por el GREPA y la tratamiento del saco, anatomía funcional y
asimila para completar su intento de clasifi- reparación, cirugía sin ingreso, etc.), han da-
cación general de las hernias. do lugar a varias de las clasificaciones que
145
hemos reunido en este capítulo, haciéndo- sociedades diferentes y, sobre todo, sistemas
nos eco de las descripciones de sus «crea- sanitarios diferentes y no superponibles. To-
dores». Todas ellas, con su nombre propio, dos estos factores están haciendo difícil la
se parecen entre sí; todas hacen referencias adopción de una clasificación universal y
a las clásicas: Tipo I, etc. por hernia indirec- aceptada por todos, y que permitiría mejo-
ta Tipo II, por directa, Tipo IIIx, por crural, rar estudios prospectivos. Ya sabemos que el
etc.; los subtipos 1a,2bc, x, y, etc. de casi to- índice de recidiva es mayor en las directas
das quieren recoger otros conceptos también que en las indirectas, pero se deben analizar
clásicos, como el tamaño, etc.; lo que antes más factores.
era pequeña, mediana, grande o inguinoes- Clasificaciones muy completas por su
crotal, y desde luego, no han supuesto nin- contenido y que contemplan casi todas las
gún adelanto en cuanto a la hernia crural, posibilidades como las de Bendavid o las de
que sigue siendo grande o pequeña. Clasifi- Stoppa se hacen complicadas para el ciruja-
caciones como la de Nyhus o la de Stoppa- no medio no especialista «solo en hernia»;
Grepa hacen referencia a la individualización más práctica y asequible parece la de Gilbert
del tratamiento quirúrgico: una técnica para completada por Rutkow-Robbins, aunque
cada tipo de hernia y otras, como la de Gil- continúa siendo muy operativa la clásica: di-
bert-Rutkow-Robbins, orientadas a una sola recta, indirecta, mixta y crural, así como el
técnica protésica que resuelve todo tipo de concepto de inguinoescrotal. La forma de
hernias. La influencia de la vieja Europa y su presentación se aplica a todas las clasifica-
peso específico, con sus intereses, en con- ciones y los conceptos de reductibilidad, in-
traposición a las nuevas tendencias de lo ci- carceración y estrangulación no han variado.
rujanos americanos y sus centros específicos El tiempo, juez supremo, tamizará concep-
para hernia. Son situaciones diferentes con tos y esperemos que quede la mejor.
146
«Los buenos o malos hechos hacen
la buena o mala fortuna.
Así lo sintieron los antiguos sabios.
En España decimos que la buena diligencia
es madre de la buena ventura»
Quevedo
Capítulo 6
Exploración clínica
Puntos anatómicos y de
para la persona que vamos a explorar y la de- hernias incarceradas o estranguladas, ya que
proyección a la piel de una bemos practicar con cuidado y delicadeza. se palpan con una mayor facilidad.
hernia inguinal indirecta otra
directa y una crural. El dedo del examinador, mejor con el pa- La localización exacta está en relación
1.Espina iliaca anterosuperior
ciente de pie, aunque puede hacerse en de- con la arteria femoral y el ligamento ingui-
2.Hernia indirecta
3.Hernia directa cúbito supino, se coloca en la parte más baja nal, por debajo de este e inmediatamente a
4.Orificio inguinal interno
5.Línea, ligamento inguinal del escroto en el hombre, invaginando el mis- continuación de la arteria hacia el escroto en
6.Vasos femorales mo hacia el conducto inguinal. Si se ha in- el hombre o los labios mayores en la mujer.
7.Hernia Crural
8.Pubis vaginado lo suficiente, podemos llegar a través Para explorar bien la región, primero hay
148
que delimitar el ligamento inguinal identi-
1 2 3
ficando la espina iliaca anterosuperior y la
espina del pubis. A medio camino aproxima-
damente entre estos dos puntos percibiremos
las pulsaciones de la arteria femoral inme-
diatamente por debajo del ligamento. Si co-
locamos nuestro dedo índice de la mano
derecha encima de la arteria femoral dere-
cha del paciente a explorar, el de enmedio
quedará encima de la vena femoral, el anu-
lar a nivel del conducto crural, encima de la
salida de la hernia.
Debemos distinguir una posible variz de
la vena safena, que aparecería en la explo-
ración por debajo del anillo crural y también Técnica para invaginar el
escroto con el fin de palpar
una adenopatía crural (Ganglio de Cloquet), el conducto inguinal.
1. Espina iliaca anterosuperior
en ocasiones inflamado por procesos en el 2. ligamento inguinal
miembro inferior o de vecindad; dos situa- 3. Anillo inguinal externo
1 2 3 4
La región inguinocrural en la mujer
150
Capítulo 7
Figura 7.
Hernia obturatriz.
A. La Ecografía, realizada
por la presencia de una tumoración
palpable, demuestra un asa intestinal
dilatada con paredes normales (flechas).
El flujo vascular parietal estaba
aumentado en la imagen Doppler-color.
B. En la TC se evidencia
el asa dilatada entre los músculos
pectíneo y obturador externo (flechas). B
paredes pélvicas.
La ecografía es una técnica observadora
dependiente. Cuando se realiza de forma
protocolizada, incluyendo en el estudio el uso
B
de Doppler-color, con el paciente tanto en
decúbito supino como en bipedestación, y
realizando las maniobras de Valsalva, permite
analizar con bastante precisión la ingle y pelvis,
dada la facilidad con la que suele detectar los
vasos sanguíneos (arterias y venas epigástricas
inferiores y femorales), la musculatura relevante
(recto anterior, psoas-iliaco, oblicuo externo,
pectíneo y obturadores) y las alteraciones en
esta región. Esta exploración permite observar
alteraciones en la ecoestructura de la grasa y
delimitar el contenido de las hernias (meso y
vasos, asas) en cualquier orientación del espacio C
(figuras 4 y 7) y durante la realización de la Figura 8.
maniobra de Valsalva. RM con bobina de superficie
A. Corte transversal potenciado en T1.
Las imágenes transversales obtenidas con B. Corte coronal potenciado en T2,
la TC permiten detectar las hernias y clasificarlas donde se observa una hernia
inguinal indirecta bilateral (flechas),
con una baja variabilidad entre observadores con una malla de contención
en el conducto inguinal derecho,
y un alto valor predictivo positivo del 94% y asas y líquido libre
(figuras 4-7). Las imágenes de TC pueden en el conducto inguinal izquierdo.
En la imagen «herniográfica»
obtenerse tras administrar agua oral al paciente, con potenciación T2 (C)
para distender las asas intestinales, y también se evidencia la malla derecha
y la hernia inguinal izquierda
después de administrar un medio de contraste con líquido y asas en su interior.
154
intravenoso, para observar con mayor precisión imágenes en los tres planos, transversal, sagital
los vasos epigástricos y femorales. Sin embargo, y coronal, y potenciadas tanto en T1 como
la alta calidad anatómica de la TC hace que en T2. Estas imágenes también pueden obtenerse
estas medidas no sean imprescindibles. dinámicamente mientras el paciente realiza
Asimismo, esta técnica puede repetirse haciendo las maniobras de Valsalva. La obtención de
que el paciente realice una maniobra de imágenes muy potenciadas en T2, similares
Valsalva durante la adquisición de las imágenes. a las obtenidas para analizar el árbol
Las adquisiciones volumétricas (TC helicoidal) biliopancreático, puede ser útil en pacientes
disminuyen el tiempo de adquisición de las líquido libre intraabdominal o tras la inyección
imágenes, disminuyendo los movimientos
asociados a la respiración y al mantenimiento
incorrecto de la maniobra de Valsalva (lo que
permite realizar reconstrucciones adecuadas
en cualquier plano del espacio), a la par que
optimiza la visualización del contraste en los
vasos. La sensibilidad (83%) y la especificidad
(67-83%) de la TC podrían mejorarse, si se
realizaran sistemáticamente los estudios
mientras el paciente realiza la maniobra de A
Valsalva (9).
La TC también permite detectar las
complicaciones asociadas a las hernias como
son la isquemia y la obstrucción intestinal
(figuras 6 y 7). El empleo de un medio de
contraste oral e intravenoso se hace
imprescindible cuando se sospecha una
complicación, dado que es importante en
estos casos valorar las alteraciones en la
perfusión de la pared de las asas y la
permeabilidad de los vasos acompañantes.
Cuando la hernia se estrangula con compromiso
del aporte vascular, se observará el B
engrosamiento de las paredes de las asas, los
cambios inflamatorios en los tejidos adyacentes
y, raramente, gas extraluminal por perforación
del asa.
La RM, dada su capacidad de analizar la
Figura 9.
pelvis en múltiples planos y su alta resolución RM con bobina de superficie
anatómica, es otra técnica que puede emplearse (A, corte transversal
potenciado en T1;
en el manejo de estos pacientes. Las imágenes B, corte coronal potenciado en T2)
de RM también permiten diferenciar el tipo donde se observa una hernia crural
derecha, inferior al ligamento
de hernia, analizar su contenido y valorar las inguinal, con líquido en su interior.
complicaciones (figura 8). En general, deben En la imagen «herniográfica»
con potenciación T2 se evidencia
emplearse secuencias rápidas obtenidas con el contenido líquido
bobinas de superficie, con la obtención de de la hernia crural (flecha).
155
de suero salino intraperitoneal como sustituto de las maniobras de Valsalva. Estos hechos
a la herniografía yodada convencional, ya las hacen especialmente útiles en el diagnóstico
que genera un tipo de imágenes similares. de hernias reducibles. La RM, dada su resolución
La RM, cuando se realiza asociada a la y eficacia, es la prueba que debe considerarse
maniobra de Valsalva, tiene una sensibilidad como más adecuada.
y especificidad para el diagnóstico de las hernias En resumen, aunque la exploración física
inguinales muy altas (95 y 96% respectivamente), sigue siendo el método empleado para evaluar
y superiores a la exploración física (75 y 96%) las hernias, su diagnóstico objetivo, especial-
y a la ecografía (93 y 82%). mente en pacientes obesos y con síntomas
Como pautas globales en el diagnóstico oscuros y confusos en la ingle, y su correcta
radiológico, podemos comentar las siguientes: clasificación, pueden realizarse con los métodos
Dado que la exploración ecográfica se realiza radiológicos actuales. Dada su eficacia e
de forma incruenta, sin anestesia y con prontitud, inocuidad, la ecografía es una buena prueba
esta técnica parece especialmente indicada diagnóstica en estas situaciones, especialmente
en pacientes pediátricos, especialmente cuando en pacientes pediátricos. La TC detectará estas
los hallazgos de la exploración clínica son hernias en situaciones en las que se realice
equívocos o normales. La ecografía y la TC esta prueba por cualquier otro motivo. La RM,
son especialmente relevantes para diferenciar realizada en múltiples planos, sin y con la
en el postoperatorio inmediato entre recurrencia maniobra de Valsalva, y obteniendo imágenes
herniaria y hematoma o infección y analizar herniográficas, es probablemente la técnica
las complicaciones de las hernias. Tanto la diagnóstica actual que aúna una mayor eficacia
herniografía como la ecografía tienen la ventaja diagnóstica al menor riesgo, por lo que su
de poder realizarse con el paciente en uso probablemente se incremente en un futuro
bipedestación y mientras se observa el efecto próximo.
156
Capítulo 8
Las prótesis
Paolo Negro
Delia Proposito
Manlio Carboni
Linda D’amore
Francesco Gossetti
Toda la historia moderna de la cirugía es- han utilizado y todavía se utilizan en los tra-
tá fuertemente influída por la evolución de tamientos quirúrgicos (Tab. I). Solo algunos
la tecnología. Eso es particularmente indu- de estos constituyen los componentes de las
dable para el tratamiento quirúrgico de la prótesis usadas hoy en la cirugía de la her-
hernia inguinal, que ha sido completamente nia inguinal.
revolucionado por la introdución y por la uti-
lización cada vez más difundida de las pró-
tesis. Gracias a estas, el defecto herniario no
se corrige mas con técnicas anatómicas, co- Materiales protésicos para la reparación de los defectos
mo la de Bassini, que contemplan suturas con de la pared abdominal. (*)Hernioplastia
tensión, sino que se soluciona con una ver- Materiales Piel auto / alo / xenoinjertos
dadera «sustitución» de la pared. Biológicos Aponeurosis auto / alo / xenoinjertos
De aquí la exigencia de mejorar los co- Músculo m. grácil pedunculado
nocimientos en el campo de los biomateria- vaina m. recto pedunculado
les, que componen las prótesis más comunemente
Materiales Metales y Aleaciones acero
usadas en la cirugía de la hernia.
Sintéticos titanio y aleaciones
La «Biomaterial Consensus Conference», aleaciones de cobalto
en 1983, ha llegado a un acuerdo en la de- carbono
finición de biomaterial como la sustancia o Polímeros polietileno
combinación de sustancias, a excepción de polipropileno*
los fármacos de origen natural o sintético, politetrafluoretileno*
utilizable sola o bien en combinación y du- ácido polivinílico
rante un lapso de tiempo variable que pue- poliacetato
de tratar, aumentar o sustituir una función del poliamida
cuerpo. Se pueden, por lo tanto, definir co- polietileno tereftalato*
ácido poliglicólico*
mo biomateriales todas las materias primas
ácido poliláctico
localizables en el mercado como metales y
poliglactina*
aleaciones, cerámicas, derivados del carbo-
no, polímeros y tejidos biológicos, que se Tabla I
157
Referencias Históricas moral, de dermis. A las indudables ventajas
de estos materiales, en términos de biocom-
La primera utilización de los «materiales patibilidad, se oponen numerosos aspectos
protésicos» en la cirugía de la hernia ingui- negativos, entre los cuales destacan la larga
nal podría remontarse al 25 a.d.C.-50 d.d.C. duración de la intervención quirúrgica, el
con el uso de tiras de gasa de celulosa, an- mayor malestar postoperatorio, la elevada
tes sumergidas en vinagre y después coloca- incidencia de complicaciones quirúrgicas y,
das profundamente en la incisión de la hernia, en particular, para los injertos dérmicos, el
para estimular la formación de un tejido ci- alto riesgo de carcinoma epidermoide, que
catricial que constituya un sistema de con- han reducido considerablemente la utiliza-
tención para la hernia. ción y la difusión de estas técnicas.
En los siglos siguientes en cambio, se asis- Desde 1950, se asiste al desarrollo pro-
te a tentativa de reparación directa del de- gresivo de la investigación y de la experi-
fecto herniario que culmina, al final de 1800, mentación relativa de los polímeros orgánicos
con el tratamiento «racional» anatómico de sintéticos derivados de la industria petroquí-
Bassini. La investigación de un material «ideal» mica. Entre los numerosos materiales a dis-
capaz, como teorizó Billroth, de reemplazar posición en el mercado (nailon, dacrón, orlón,
las estructuras tendinosas y aponeuróticas, teflón, etc.), se han impuesto en particular el
comienza en los primeros años de 1900 en polipropileno y el e-PTFE. El primero, sinte-
Alemania. Las primeras tentativas preveían tizado por Natta, premio Nobel italiano, e
la utilización de prótesis metálicas de fili- introducido en el mercado en 1958 por Us-
grana de plata que, con numerosas variacio- her con la denominación de Polipropileno®
nes estructurales y técnicas, se han utilizado 50, todavía representa uno de los materiales
hasta alrededor del 1950 y se han abando- protésicos más usados para la reparación de
nado por las complicaciones tardías, debi- la hernia y del laparocele. También para el
das a la rigidez y a la fragmentación de la e-PTFE, derivado del teflón a través de un pro-
misma prótesis. Los estudios de Burke y de cedimiento desarrollado en 1963 en Japón y
Koontz en los años 40 introducen la utiliza- ulteriormente perfeccionado por Gore en
ción de una nueva prótesis metálica, la ma- 1975 en los Estados Unidos, existen múlti-
lla de tantalio, un metal dúctil y maleable ples indicaciones especificamente vincula-
que se puede trefilar y luego tejer. En el mis- das a sus características físicas y estructurales.
mo periodo, partiendo de la reelaboración Un interesante campo de aplicación fu-
de una idea de Goepel de 1928, Haas y Rit- turo se abre por las posibilidades de empleo
ter describen una malla altamente flexible de de prótesis compuestas de fibras de carbono,
anillas de acero inoxidable. Las prótesis de biomaterial disponible desde 1980, pero li-
tantalio y de acero inoxidable se han usado mitado a la utilización solo experimental por
profusamente en la cirugía de la hernia in- una supuesta potencialidad carcinogenética.
guinal; sin embargo, progresivamente se han El uso cada vez más aceptado de los bio-
abandonado por la elevada frecuencia de materiales en cirugía ha estimulado una in-
fragmentación y por la excesiva reacción fi- vestigación científica multidisciplinar, que
broblástica inducida. desarrolla la máxima integración entre dis-
Un sector importante de investigación ciplinas y competencias diversas, como la
concierne a la utilización de tejidos biológi- medicina, la cirugía, la biología molecular,
cos, como autoinjertos de aponeurosis del la química, la física y la bioingeniería. El rá-
músculo oblicuo externo, de aponeurosis fe- pido desarrollo tecnológico y terapéutico de
158
la utilización de las prótesis en la cirugía de de superficie que permiten el análisis de ca-
la hernia inguinal, ha sido paralelo al ade- lidad del material.
lanto de los conocimientos relativos a las po- La respuesta biológica de los tejidos a la
sibles interacciones recíprocas entre biomaterial implantación de una prótesis sigue las eta-
y huésped. Es notorio que, de hecho, cual- pas del proceso inflamatorio y se subdivide
quier cuerpo extraño puesto en un ambien- en fases diferentes. En las primeras 24-48 ho-
te biológico provoca una serie compleja de ras después de la intervención, se asiste a
reacciones de intensidad variable hasta el re- una reacción inflamatoria aguda debida prin-
chazo, que condiciona la posterior perma- cipalmente al acto quirúrgico que, en pre-
nencia. La capacidad de producir reacciones sencia de una prótesis, en vez de apagarse
«mínimas» por parte del huésped podrá, por gradualmente durante los días siguientes tien-
lo tanto, establecer correctamente el mate- de a persistir rodeando la sede de la im-
rial protésico «ideal». plantación. La necrosis de las células que
La biocompatibilidad examina la capa- circundan la prótesis y la degranulación de
cidad de que un material interaccione ade- las mastocélulas llevan a un estadio poste-
cuadamente con el huésped. Los factores rior caracterizado por una subida de la per-
en condición de influirla pueden derivar, meabilidad basal. Durante esta fase de
por lo tanto, de características inherentes al vasodilatación, se asiste a la progresiva for-
biomaterial o al huésped. Por lo que res- mación de una red de capilares neoforma-
pecta a las primeras, es necesario evaluar dos y, consecuencia de la liberación de
principalmente la toxicidad local y sistémi- factores quimiotácticos, a la llegada de leu-
ca, la antigenicidad y la carcinogenicidad. cocitos polimorfonucleados. Tal población,
La acción del organismo contra el bioma- que contribuye al deterioro del material ex-
terial, en cambio, se mide por medio de la traño presente a través de la secreción de li-
degradación física y química, de la resis- sozima y otros enzimas hidrolíticos, desaparece
tencia a las infecciones y de los fenómenos en general dentro de 4-6 días, pero, en pre-
de superficie del biomaterial. La biocom- sencia de una infección o de una prótesis,
patibilidad puede evaluarse con métodos de tiende a permanecer y la inflamación evo-
estudio in vitro y/o in vivo. luciona hacia una fase crónica.
Los últimos desarrollados en animales de En el periodo inmediatamente posterior
laboratorio presentan la mayor contribución llegan los macrófagos, cuyo número está en
a los conocimientos de las prótesis, median- relación con la reactividad del organismo es-
te observaciones histológicas con microsco- timulada por el biomaterial implantado. Tam-
pia óptica y electrónica y la ejecución de bién los linfocitos están presentes en cantidad
pruebas mecánicas y de análisis de superfi- modesta y durante un lapso de tiempo limi-
cie. Las pruebas mecánicas miden las carac- tado. Su persistencia puede ser índice de la
terísticas físicas del biomaterial a examen activación de una respuesta inmunitaria.
como la resistencia a la tensión, el coeficiente La observación de células gigantes que
de tensión, la carga de rotura y la carga de derivan de la fusión de macrófagos y mono-
compresión, tanto en condiciones basales citos, es señal de la evolución del proceso
como después de la corrosión, deterioro o inflamatorio de forma crónica granulomato-
implantación. El análisis de superficie com- sa. En presencia de materiales biodegrada-
prende una serie de pruebas altamente es- bles, las células gigantes se consumen al
pecíficas, que van de la espectroscopia de mismo tiempo que el material. Si este es, al
superficie al estudio del potenciál eléctrico contrario, poco biodegradable, el fenómeno
159
tiende a cronificarse y se une a la creación reacción fibroblástica está en relación con la
de una nueva red vascular con la activación porosidad del material protésico: las mallas
de los fibroblastos y deposición de colágeno de material poroso estimulan una reacción
(tejido de granulación). El comportamiento más pronunciada con respecto a aquellas no
de los tejidos en el área que circunda el im- porosas. En particular, se ha observado que,
plante de un biomaterial depende de facto- para conseguir una rápida proliferación del
res propios de la prótesis, como la inercia tejido conectivo vascularizado, los poros tie-
química, las dimensiones, la geometría y las nen que presentar un diámetro comprendi-
características de la superficie. Se ha obser- do entre 50-200 micras.
vado, por ejemplo, que en el área de los pun- La porosidad de una prótesis no condi-
tos en los ángulos de la malla se manifiesta ciona solo la penetración del material proté-
una reacción fibroblástica más intensa que sico, sino también la incidencia de la infección
no alrededor de otros segmentos. Se deduce quirúrgica. Esta es causa de la penetración
de ello que cuanto más redondeadas son las de las bacterias por los poros y por los in-
orillas de una prótesis, más homogénea es la tersticios de las fibras que componen la ma-
fibrosis consecuente a la implantación. Tam- lla, y de su anidación. Cuando los poros son
bién la sede anatómica en que se coloca la inferiores a 10 micras, los granulocitos y los
prótesis puede condicionar la reacción del macrófagos que superan tal dimensión no
huésped. Un estudio experimental, por ejem- pueden neutralizar y destruir las bacterias.
plo, desarrollado en ratas ha probado que la Los poros más anchos previenen, por lo tan-
respuesta fibroblástica a una prótesis puesta to, el crecimiento de las bacterias y, al mis-
en el espacio preperitoneal, se ha reducido mo tiempo, permiten una rápida fibroplasia
con respecto de la reacción después de la y angiogénesis con ulterior incremento del
colocación en el plano preaponeurótico. Ta- sistema de defensa en la infección. En 1997,
les argumentaciones no se corresponden con Amid, según el diámetro de los poros y de
la experiencia clínica, como demuestran los los intersticios, calculados en las tres di-
buenos resultados conseguidos en las inter- mensiones, propuso una clasificación de las
venciones quirúrgicas que adoptan la im- prótesis en 4 tipos, de los cuales los tres pri-
plantación de la prótesis por debajo de la meros se utilizan en cirugía herniaria (Tab.
aponeurosis (Stoppa, Wantz, hernioplastia II). Se puede evitar la infección usando pró-
laparoscópica) y las conclusiones sacadas de tesis de tipo III y, sobre todo, de tipo I, que
un estudio randomizado. La intensidad de la favorecen también la mejor incorporación
Tabla II
hística. También las modificaciones estruc-
turales que una prótesis sufre con el tiempo,
Clasificación de las prótesis sintéticas (Según Amid) constituyen importantes parámetros de estu-
dio, por otra parte todavía no bien examina-
Tipo I Prótesis totalmente macroporosas Mallas de polipropileno
dos. Se ha verificado, por ejemplo, que el
(poros>75 micras). monofilamento
polipropileno sufre con los años una coarta-
Tipo II Prótesis totalmente macroporosas Mallas de e-PTFE
ción que, según su complexión, puede al-
(poros<10 micras) por lo menos
en 1 de las 3 dimensiones. canzar el 75%.
La investigación en el campo de la inge-
Tipo III Prótesis macroporosas Mallas de poliéster
con componentes multifilamento Mallas de polipropileno monofilamento niería química y textil ha puesto al alcance
o microporosas Mallas de e-PTFE perforado de la mano numerosos materiales y diferen-
Tipo IV Prótesis con poros submicras tes prótesis con características profundamente
diversas, tanto por lo que respecta a los pa-
160
rametros físicos y mecánicos como a los re- les (laparoceles), sino que también se adap-
Propiedades de las prótesis sintéticas
sultados de los estudios histológicos. En cuan- ta a la cirugía de la hernia inguinal, para la
to a las características intrínsecas de las cual algunas propiedades físicas, como, el • Elasticidad multidireccional.
prótesis, hay muchas variedades de mallas espesor o la flexibilidad, pueden constituir, • Flexibilidad.
que se diferencian por su estructura, com- a su vez, una ventaja o un inconveniente • Memoria.
ponentes químicos, morfología y resistencia para la ejecución de una establecida técni- • Adaptabilidad.
mecánica. En el comercio hay prótesis de ca quirúrgica. A tal propósito, Bendavid in- • Porosidad (amplitud de los poros).
materiales químicos diferentes y cada una troduce ulteriores requisitos para la prótesis • Visibilidad de las estructuras
subyacentes.
muestra una diversa elaboración de malla, «ideal», como la flexibilidad, la manejabi-
• Características de las orillas
trenzada o no, en mono o plurifilamento, lidad, la resistencia a las infecciones y, si in-
no cortadas.
con diferente orientación de las fibras, con fecta, la posibilidad de un tratamiento local,
• Aspereza de la superficie.
diversa porosidad, diferente espesor, con su- así como, el bajo precio.
• Respuesta al corte (deshilachamiento,
perficie lisa o arrugada, con orillas redon- El mercado de las prótesis, en la actuali- desgarro, deformación.
deadas o no, etc. La gran variabilidad deriva dad está en continua expansión. Por parte de • Respuesta a la sutura (penetración
de la aspiración de obtener una prótesis la industria, se señala, de hecho, el continuo de la aguja, retención a la sutura).
«ideal» constituida, ante todo, de un bio- perfeccionamiento de las propiedades de las Tabla IV
material «ideal», así como señaló Cumber- prótesis (Tab. IV). Al cirujano se le plantea
land y Scales (Tab. III) y posteriormente de no solo un problema de elección para opti-
Hamer-Hodges y Scott. mizar los resultados de la hernioplastia (me-
nor incidencia de recidiva, mejor confort para
el paciente), sino también el del conocimiento
de los numerosos productos disponibles (Tab.
Características del biomaterial «ideal»
V). El estudio de las características de las pró-
(Según Cumberland y Scales)
tesis llega a ser así la premisa para un co-
• No tiene que modificarse rrecto empleo. La estructura química del
con los fluidos hísticos.
biomaterial, el tipo de textura y las caracte-
• Tiene que ser químicamente inerte.
rísticas del hilado condicionan, en realidad,
• No tiene que provocar reacciones
las propiedades mecánicas y la biocompati-
inflamatorias o por cuerpo extraño.
bilidad de la prótesis.
• No tiene que ser carcinogenético.
• No tiene que provocar alergias
o hipersensibilidad.
• Tiene que resistir a las deformaciones
mecánicas.
Tabla V
• Tiene que fabricarse en la forma
requerida. Prótesis sintéticas
• Tiene que ser esterilizable.
Prótesis no reabsorbibles Poliéster
Tabla III
Polípropileno
Para la cirugía herniaria hay también que
Politetrafluoretileno expandido (e-PTFE)
introducir el concepto de prótesis idonea,
es decir, una prótesis que, superados los re- Prótesis reabsorbibles Ácido poliglicólico
quisitos requeridos a un biomaterial, sea
Poliglactina 910
adecuada para la técnica quirúrgica esco-
gida. Eso es particularmente significativo no Prótesis compuestas
solo en la cirugía de las hernias incisiona-
161
Prótesis no reabsorbibles. puesto que los intersticios de las fibras de po-
Poliéster (Dacrón) liéster permiten la anidación de las bacterias;
para sus pequeñas dimensiones, no consienten
El dacrón es un biomaterial enteramente la entrada de los macrófagos (prótesis de ti-
constituido por poliéster, derivado del glicoe- po III, según Amid). En caso de infecciones,
tileno y del ácido tereftálico. Se utilizó por pri- sin embargo, no es necesario generalmente
mera vez en Estados Unidos en 1954 como remover la prótesis, si se establece oportu-
prótesis en cirugía vascular y posteriormente namente un tratamiento adecuado.
la introdujo en 1967 en Europa (Francia) Ri- De polietileno tereftalato se constituye
ves para la cirugía de reparación de los de- una prótesis de poliéster trenzado multifila-
fectos de la pared abdominal. mento (Parietex®, Sofradim), abastecida en
Las prótesis de dacrón para la cirugía de textura bi o tridimensional, impregnada o me-
la hernia se comercializan con denomina- nos de colágeno bovino purificado, que sim-
ciones diferentes (Mersilene®, Ethicon; Ercy- plifica la incorporación tisular, y con diferente
lene®, Ercelab; Ligalene®, Braun; Lars® Mesh, grado de memoria, según el uso para que se
Meadox). En general, todas se componen de propone (p. ej. hernioplastia laparoscópica).
finísimos filamentos de fibras de poliéster El proceso de fluoripasivación del po-
trenzadas con un procedimiento mecánico liéster ha llevado, en cambio, a la creacción
de alta precisión y cuyos nudos se termo- de una nueva prótesis (Fluorosmesh®, Sulzer
sueldan para evitar deshilachamientos en el Vascutek) que combina las propiedades bio-
corte. La malla que resulta aparece fina, li- mecánicas del tejido poliéster con la inercia
gera, blanda, flexible, levemente elástica y y la biocompatibilidad del tetrafluoretileno.
dotada de elevada resistencia a la tensión. La La prótesis demuestra una buena resistencia
falta de memoria plástica la hace adaptable a la infección, provoca una reacción infla-
a las diferentes situaciones anatómicas e idó- matoria aguda moderada seguida de una le-
nea, por lo tanto, a intervenciones como las ve reacción crónica con angiogénesis y
hernioplastias de Rives, Stoppa y Wantz. La fibroplasia. La malla se comercializa también
acentuada aspereza de la superficie simpli- impregnada de gelatina que facilita el enla-
fica el anclaje a los tejidos. La estructura ma- ce con los antibióticos.
croporosa estimula una vivaz reacción
fibroblástica y una rápida formación de una
cápsula periprotésica. El dacrón es un bio-
material no reabsorbible que ofrece una to- Polipropileno
lerancia biológica excelente y una moderada
respuesta inflamatoria, pero, en contacto con En 1958, Usher introdujo la primera pró-
las vísceras, la intensa reacción fibroblástica tesis de polipropileno, un polímero sintético
puede dar lugar a extensas y tenaces adhe- derivado del polietileno que, con respecto a
rencias que pueden complicarse con oclu- los otros materiales en uso en aquel tiempo
siónes y/o fístulas intestinales, características (mallas metálicas, materiales sintéticos como
de menor relevancia para la cirugía de la her- nailon, orlón, teflón), presentaba indudables
nia inguinal, pero de gran importancia para ventajas, como la elevada resistencia a la ten-
la cirugía del laparocele. sión, la tolerancia a las infecciones y a mu-
La resistencia a las infecciones resulta, chas sustancias químicas, la posibilidad de
por lo menos, desde el punto de vista teóri- esterilizarse, la facilidad de empleo y el con-
co, inferior a la de las prótesis monofilamento, fort para el paciente. Desde entonces el po-
162
lipropileno ha llegado a ser el material más Plug System, USSC; Premilene® Mesh-Plug,
utilizado para la reparación de los defectos Braun-Dexon; Self-forming Plug, Atrium Ori-
de la pared abdominal, y en particular, para gin®), otras se identifican con nuevas técnicas
el tratamiento de la hernia inguinal. quirúrgicas (PHS®, Ethicon; PAD®, Ethicon).
El polipropileno monofilamento (el plu- También la hernioplastia laparoscópica
rifilamento no se utiliza más) está a disposi- da preferencia a las prótesis de polipropile-
ción en el mercado bajo denominaciones no, utilizando su memoria plástica, que fa-
comerciales diversas que se diferencian prin- cilita la manipulación vídeoasistida. Con esta
cipalmente por el tipo de trenzado y las di- finalidad, la industria ha ideado algunos pro-
mensiones de los poros. El tejido se realiza ductos específicos, como los introductores
con una malla mediante un procedimiento (Endoroll®, Ethicon) y las mallas preperfila-
mecánico de alta precisión. El tipo de tren- das, anatómicas, que se adaptan más fácil-
zado confiere a la malla sus características mente a la pared abdominal (Mesh 3P, Bard;
mecánicas: peso, rigidez, memoria plástica, Parietene®, Sofradim) o que admiten una ma-
flexibilidad, elasticidad bidimensional, as- yor visibilidad de las estructuras subyacentes
pereza de la superficie (efecto Velcro®), diá- (Visilex, Bard).
metro de los poros. Todas las prótesis de
polipropileno comparten, además, algunas
características, como la elevada resistencia
a la tensión, el estímulo a una rápida reacción Politetrafluoretileno Expandido
fibroblástica intra y peri-protésica, la inercia (e-PTFE)
por las infecciones (prótesis de tipo I, según
Amid). La formación de tejido cicatricial den- El politetrafluoretileno expandido (e-PT-
so, inducida por la reacción fibroblástica, de- FE) es un polímero sintético derivado del te-
saconseja, sin embargo, la utilización, de las flón a través de un procedimiento descubierto
mallas de poliéster en contacto con las es- en 1963 en Japón, y ulteriormente redefinido
tructuras intraperitoneales, por el elevado durante los años 70 por Gore en los Estados
riesgo de formación de adherencias con po- Unidos. El e-PTFE se ha utilizado inicialmen-
sible evolución a erosiones y fístulas intesti- te para la producción de prótesis vasculares.
nales. Desde 1983, se emplea como Gore-Tex® Soft
El uso creciente del polipropileno en la ci- Tissue Patch (STP) para la reparación de los
rugía de la hernia inguinal ha generado, du- defectos de la pared abdominal.
rante los últimos años, la proliferación, por El PTFE expandido es uno de los bioma-
parte de la industria, de productos más nu- teriales más inertes y biocompatibles entre los
merosos y diferenciados (Tab. VI). A las pró- actualmente disponibles. No se absorbe, no
tesis simples de diferentes dimensiones, de las provoca alergias, provoca una respuesta in-
cuales se puede conseguir la forma deseada flamatoria mínima, no se altera con la acción
(handmade mesh/plug), se han aunado dis- de los enzimas hísticos y no está sujeto a mo-
positivos preperfilados (preshaped mesh/plug) dificaciones por la presencia de infecciones.
de utilización más sencilla y rápida, que co- Químicamente el Gore-Tex ® STP está
rresponden además a las normativas de este- constituido por una estructura de sustenta-
rilidad y de fabricación según la normativa de ción de átomos de carbono, combinados de
la CEE 93/42 (14-06-93). Algunas de estas se manera estable con grupos fluoruro. La fuer-
equipan como «kit» para una hernioplastia za de estos enlaces hace a el material extre-
plug and patch (Perfix®, Bard; Hernia Mate madamente inerte respecto a los tejidos y,
163
Prótesis de polipropileno
Kendall, Surgilene
Davis & Geck Mesh
Angiologica RepolAngimesh
Repol Plug
Aspide SurgiMesh®
Preshaped
Patch
ErgonSutramed Ergomesh
(Ciba-Geigy)
Sofradim Parietene
Preshaped
Patch
Tabla VI
166
Capítulo 9
Las suturas
Calibrado de la suturas
Suturas trenzadas Al hablar del calibre de la sutura nos
frente a monofilamentos. referimos al diámetro de la hebra.
Este se ha de ajustar a unos rangos
Ventajas predeterminados del mismo. Para ello se
. Buena manejabilidad. emplean dos normas:
. Excelente anudado. • La USP o Farmacopea estadounidense
. Anudado muy seguro. es el sistema más extendido y conocido, el
. Mínimo traumatismo tisular. calibrado «por ceros». En este sistema el
. Facilidad de paso por los tejidos. calibre de la sutura se representa como una
secuencia de ceros en la cual un mayor número
Inconvenientes de ceros representa un diámetro menor. Por
. Mayor fricción y arrastre tisular. encima del calibre 0, los calibres se representan
. Mayor traumatismo tisular. como números enteros en sentido creciente:
. Manejo más difícil. a mayor grosor mayor número (0, 1, 2, etc.) 169
Normalmente, en calibres muy finos se evita excepción del catgut, en el cual el calibrado
poner una larga línea de ceros representando esta «desplazado» una unidad. Así, un calibre
el calibre con un código convencional. Así, USP 0 que en todos los materiales, excepto
Tabla I
En otras palabras, una reducción de una Son «el otro» componente de la sutura.
unidad en el calibre USP de una sutura supone A menudo infravaloradas en su importancia
una disminución del 50% de promedio en el en la sutura, tienen dos características desde
volumen de sutura implantada, es decir, en el punto de vista quirúrgico que determinan
el cuerpo extraño implantado, lo que es más su importancia:
evidente en el caso de las herniorrafias, . No permanecen en el cuerpo tras su utilización.
reparaciones solo con sutura. Sirven «solo» para colocar la hebra de material
en el lugar deseado y luego se desechan.
Sin embargo, su correcta elección influye
poco en el resultado final; por el contrario,
Elección del material de sutura una elección incorrecta determinará un mal
resultado y la complicación del acto de la
Dadas las diferentes características de la sutura y posiblemente su prolongación
cicatrización en los distintos tejidos y pacientes innecesaria.
es evidente que no puede elegirse una única En otras palabras, las agujas quirúrgicas
sutura que se corresponda con el concepto de influyen en un acto de suturar simple y sin
sutura ideal y que pueda ser utilizada de forma complicaciones.
universal. Es por ello por lo que se requiere
una acertada elección de la sutura a emplear
en cada paciente y tejido para obtener los Partes de la aguja quirúrgica
mejores resultados en la cicatrización de las La aguja quirúrgica tiene varias partes bien
171
diferenciadas, así como distintas dimensiones traumatismo posible. Además, debe resistir
que se deben conocer y distinguir, ya que varias pasadas sin perder filo ni capacidad de
influyen en la correcta elección de la aguja penetración. Característica fundamental en las
más apropiada para cada caso (figura 3). agujas quirúrgicas, especialmente en tejidos
. Punta: Es el extremo agudo de la aguja el resistentes y duros. Desde el punto de vista del
que penetra el tejido, hasta donde la aguja cirujano lo deseable es una aguja de gran poder
alcanza su máximo grosor. de penetración. El perfil o forma de la punta
Figura 3 . Cabeza: Es el extremo contrario de la aguja, determina su poder de penetración. Por ejemplo,
aquel en que el hilo va engarzado. Va taladrado son más penetrantes las agujas triangulares,
para poder realizar el engarce. con tres bordes cortantes, que las cilíndricas.
. Cuerpo: Es todo el tramo de aguja desde el Resistencia: Otra característica fundamental
final de la punta (donde la aguja alcanza su para el cirujano. La aguja no debe doblarse
máximo grosor) hasta el comienzo de la cabeza mientras se utiliza. Esto se consigue mediante
(fin del taladrado). el empleo de aleaciones de acero altamente
. Longitud: Es todo el trayecto desde el extremo resistentes que posibilitan la aplicación de
de la punta hasta el de la cabeza, siguiendo fuerzas cada vez mayores a la aguja sin que
la curvatura de la aguja. se doble, algo especialmente importante
. Cuerda: Es la distancia entre el extremo de cuando se trabaja con tejidos duros. También
la punta y el de la cabeza medida en línea la forma de la sección del cuerpo influye en
Figura 4
recta. esta característica, ya que un cuerpo cuadrado
. Radio: Es la distancia desde el centro de la ofrece un mejor reparto de la aplicación de
circunferencia cuyo arco es la aguja hasta el la fuerza ejercida con el portagujas, lo que
centro del cuerpo de la misma. redunda en una mayor resistencia al doblado.
. Diámetro: Es el grosor del cuerpo de la Ductilidad: La aguja debe doblarse antes
aguja. que romperse. Esto suele estar en contradicción
. Curvatura: Es la longitud del arco de con la resistencia, ya que cuanto más resistente
circunferencia que representa la longitud de es un material más frágil suele ser. Para evitar
la aguja medida como fracción del círculo: esto, se emplean aleaciones con un contenido
fi círculo, 3/8 de círculo, etc. en hierro relativamente bajo que combinan
La profundidad a la que hay que dar el una gran resistencia con una elevada flexibilidad.
punto determina qué aguja es la que hay que Flexibilidad: La aguja debe poder ser vuelta
utilizar. Así, a mayor profundidad, mayor a su forma original en caso de que se doble
curvatura requerida. Un caso especial es el accidentalmente. Si una aguja no cumple esta
de las agujas de anzuelo, a menudo utilizadas característica, en caso de doblarse durante
para dar puntos profundos al ligamento de el acto quirúrgico, hay que cambiar toda la
Cooper (figura 4). sutura, lo que complica el acto y obliga a
eliminar suturas innecesariamente.
Fijación en el portagujas: La aguja no
Características de las agujas quirúrgicas debe moverse en el mismo. Si la aguja se
Para cumplir adecuadamente la función mueve en el portagujas no es posible obtener
para la que han sido diseñadas, las agujas un buen control de la colocación de la sutura.
quirúrgicas han de cumplir una serie de Una buena fijación de la aguja depende de
condiciones: la forma del cuerpo que debe ser aplanada
Penetración: La aguja debe penetrar bien, y, si es posible, debe ser estriada para mejorar
con facilidad, pero ha de causar el mínimo aún más el agarre.
172
Relación aguja-hilo: La relación grosor exterior), de la longitud de la punta (agujas
de la aguja-calibre del hilo debe ser lo más de punta de precisión, con punta más larga
parecida posible. De esa manera, se evita un y cuerpo cuadrado) y de otras características.
exceso de traumatismo por la aguja que no Las más comunes entre las utilizadas en la
aporta nada al cierre de la herida. Esto también cirugía de la hernia inguinal son las triangulares
Figura 5
se obtiene con la incorporación de taladrados inversas (de filo en el exterior de la curvatura)
láser a la fabricación de agujas. y de fi círculo (figuras 8 y 9).
• Puntas especiales: son otros tipos de puntas
que se utilizan para aplicaciones concretas.
Puntas de agujas Estas puntas quedan fuera del ámbito de la
Existen diversos tipos de punta de aguja, cirugía de la hernia inguinal.
cada uno con sus características propias. Normalmente, en este tipo de cirugía, es
¿Cómo elegir el tipo más apropiado para cada suficiente una aguja cilíndrica dada la resistencia
cirugía? La elección de la aguja más apropiada del tejido. Los resultados mejoran con agujas Figura 6
es la combinación de la penetración adecuada cilíndricas de punta plana, ya que la penetración
y el mínimo traumatismo. Por tanto, hay dos es mejor con menor traumatismo. Sin embargo,
preguntas que hay que contestarse para tomar una punta tapercut o, incluso, una triangular
la decisión correcta: ¿qué grado de penetración inversa son también utilizadas a menudo.
necesitaré en este tejido? y ¿qué grado de
traumatismo producirá esta punta? Veamos
los tipos de puntas disponibles:
• Cilíndricas son aquellas en las que el perfil Las suturas y la cirugía de
es cónico. No tienen filos, por lo que toda su la hernia inguinal
capacidad de penetración dependerá de lo Figura 7
aguda que sea su punta. Son menos penetrantes En la cirugía de la hernia inguinal las
que las agujas con filos, aunque tienen la suturas se utilizan en varias fases, aunque en
ventaja de producir menos trauma en el tejido este apartado solo vamos a hablar de las
(figura 5). suturas utilizadas en la reparación de la hernia,
• Cilíndricas de punta plana: son unas agujas bien en técnicas de herniorrafia con sutura,
en las que la punta cilíndrica es aplanada en bien en las de hernioplastia con malla.
sus caras superior e inferior. Esto reduce la
sección de la punta mejorando su penetración,
y la cara aplanada mejora el control de la Características físicas de las suturas
posición del punto (figura 6). Veamos, en primer lugar, cuáles son las
• Tapercut o cilíndricas de punta triangular, propiedades a considerar cuando hablamos Figura 8
penetrantes, pero relativamente poco traumáticas de las características de las suturas, qué influye
con la punta triangular con filos cortantes y en su comportamiento y manejo:
el cuerpo cilíndrico para minimizar el daño Fuerza tensora es la resistencia a la tracción
al tejido (figura 7). que tiene una sutura. Puede medirse en newton,
• Triangulares, con tres filos cortantes, las de Kg, etc.
mayor capacidad de penetración y al mismo Retención de fuerza tensora es el remanente
tiempo más traumáticas. Existen varios tipos de esta fuerza en el material de sutura al cabo
en función de la posición de los filos (triangulares de un tiempo tras su implantación in vivo.
convencionales, con un filo en el interior de Es de aplicación solo en suturas absorbibles
su curvatura, o inversas, con el filo en el y determina el tiempo durante el cual la Figura 9
173
sutura da soporte a los tejidos suturados, su Las suturas en la reparación de la
vida útil. hernia inguinal
Absorción de la sutura es el proceso de
desaparición del material degradado y absorbido Suturas no absorbibles
por el organismo. Se da solo en los materiales Los materiales más utilizados en la
absorbibles y ocurre por pérdida de masa, reparación de la hernia inguinal son los no
siendo virtualmente inexistente hasta la absorbibles. Dadas las características del
desaparición de toda la fuerza tensora. tejido a suturar (estado fisiológico del tejido,
Tiempo de absorción es el tiempo requerido tensión que soporta, cicatrización), parece
para que se complete el proceso anterior. Es lógico utilizar un material no absorbible en
el parámetro que en realidad nos importa. la reparación con sutura de esta patología,
Elongación es la capacidad de estiramiento las llamadas técnicas con tensión. Los materiales
de una sutura ante una tracción. Se puede más comunes son:
expresar como porcentaje de la longitud . Seda. El material no absorbible más clásico.
inicial. Dado que deforma la sutura al aplicarla Es fácil de manejar y de anudar, sus principales
una tracción, es un parámetro que afecta al ventajas, pero, por el contrario, es relativamente
anudado: al tirar de la sutura para anudarla poco resistente y produce una considerable
también la elongamos y al cesar la fuerza reacción tisular. Además, aunque no se absorbe,
tiende a recuperar su longitud inicial, por lo pierde resistencia con el tiempo. Se utilizó
que si el nudo está demasiado apretado puede en las técnicas con tensión, pero no se emplea
estrangular el tejido. Solo se elongan de manera en la actualidad.
significativa los materiales monofilamentos, . Poliamida (nailon). Una sutura monofilamento
no los trenzados. de superficie suave y más resistente que la
Elasticidad es la propiedad del material seda. Pierde resistencia con el paso del tiempo.
de volver a su longitud inicial una vez cesa Se ha utilizado, aunque menos que el
la tensión que lo elongaba. Como hemos visto polipropileno, ya que este se adapta mejor a
afecta al anudado. los requisitos de la técnica.
Rigidez es la resistencia del filamento al . Polipropileno. Este material monofilamento
doblado. Contraria a la flexibilidad, determina es el más utilizado, tanto para suturar
la facilidad (en este caso la dificultad) de directamente los tejidos en las técnicas con
manejo del material: cuanto más rígido sea tensión como para fijar la malla en las técnicas
peor se maneja. sin tensión. Es poco traumático por su superficie
Memoria es la capacidad que tiene el suave, muy resistente, lo que lo hace apropiado
filamento de volver a adoptar la forma en que para suturar tejidos que han de soportar tensión;
estaba plegado dentro del sobre una vez se permanente, no sufre pérdida de resistencia
ha extraído del mismo y se ha estirado. Se con el tiempo, proporcionando soporte
observa cómo la sutura forma codos o ángulos prolongado a tejidos deteriorados; inerte,
más acusados cuanta mayor memoria tenga produce muy poca reacción en el tejido,
el material. Influye en su facilidad de manejo minimizando complicaciones a largo plazo
y anudado (a mayor memoria, mayor dificultad) y, para ser monofilamento, se maneja y anuda
y se puede minimizar mediante envasados con suficiente seguridad. Todas estas
adecuados. características hacen del polipropileno la
Conociendo estas características, hablemos sutura más apreciada tanto para la reparación
ahora de los distintos materiales en la reparación directa como para la fijación de mallas. En
de la hernia inguinal. esta última aplicación, el polipropileno tiene
174
la ventaja de proporcionar un soporte • Sintético absorbible trenzado de soporte
permanente a la malla, incluso cuando el a medio plazo (4–5 semanas). El material
tejido cicatrizal que la coloniza se contrae, absorbible más común. Es fácil de manejar
contrayendo a su vez a la malla. y de anudar, sus principales ventajas, pero
. Poliéster. Este material es también no pierde resistencia a la tracción en un plazo
absorbible permanente, muy resistente e inerte. en que probablemente los tejidos no estén
Su diferencia fundamental con el polipropileno completamente reparados. Esto hace que su
es que su estructura es trenzada, lo que le uso sea bastante limitado. Se utiliza en las
hace algo más traumático que aquel. La mayor técnicas con tensión y también en la fijación
idoneidad de un material monofilamento hace de mallas. En este último caso, su uso parece
que el poliéster sea menos empleado que el menos incierto, ya que, asumiendo que la
polipropileno, pese a lo cual es el segundo malla es colonizada por tejido cicatrizal en
material más utilizado. Con frecuencia, es un plazo de unas dos semanas, el soporte
empleado con una aguja de anzuelo, para proporcionado por la sutura sería suficiente.
dar puntos profundos al ligamento de Cooper, Sin embargo, persiste una cierta duda respecto
tanto en técnicas con tensión como sin la a su idoneidad, ya que con posterioridad el
misma. tejido cicatrizal tiende a contraerse, lo que a
Otros materiales. Como curiosidad, su vez implica una contracción de la malla
podemos mencionar que hay cirujanos que que puede no tener ya para entonces el soporte
emplean o han empleado otros materiales de las suturas. Es, sin duda, el tipo de material
menos frecuentes en la reparación de la hernia más extendido para el cierre de planos tras
inguinal. Entre ellos, se cuentan el lino, hoy la cirugía.
desaparecido de los catálogos de la mayoría • Sintético absorbible monofilamento de
de las empresas, el polivinildifluoroetileno larga duración. Como en el caso anterior, este
(PVDF), el politetrafluoroetileno expandido tipo de material es relativamente poco usado
(PTFE) o, incluso, hace tiempo, el acero para esta aplicación.
quirúrgico.
176
«Se afirma que la infiltración del sitio operatorio
con anestésicos locales es la anestesia menos invasora y
más inocua para la reparación herniaria. Puede afirmar-
se también que es la técnica que produce con mayor fa-
cilidad una experiencia lamentable para el paciente, si
no se aplica bien y de manera concienzuda».
William J. Amado
1993
Capítulo 10
Duración horas
Cocaína Dibucaína
Benzocaína Lidocaína *Dosis máxima recomendada para un individuo de 70 Kg si utilizamos la concentración
Procaína Mepivacaína más elevada conteniendo adrenalina. Pueden ser eficaces dosis inferiores.
Tetracaína Prilocaína
Clorprocaína Bubivacaína *Las dosis por mg/Kg de peso y dosis máximas, para esas concentraciones, son las siguientes:
Etidocaína • Procaína: dosis máxima 500 mg. (7 mg / Kg) sin adrenalina
Ropivacaína 1.000 mg ( 14 mg / Kg) con adrenalina
• Lidocaína: dosis máxima 200 mg (3 mg / Kg) sin adrenalina
Tabla I 500 mg ( 7 mg / Kg) con adrenalina
2. Por la duración de su acción: • Mepivacaína: dosis máxima 400 mg (5-6 mg / Kg) sin adrenalina
600 mg (6-8 mg / Kg) con adrenalina
Media Larga • Bupivacaína: dosis máxima 150 mg (2- 3 mg / Kg) sin adrenalina
200 mg (3-4 mg /Kg) con adrenalina
Prilocaína Tetracaína
Tabla III
Lidocaína Bupivacaína
Mepivacaína Etidocaína mínimos para los de acción prolongada (como
Procaína Dibucaína la bupivacaína). Estas circunstancias pueden
Ropivacaína ayudar en la cirugía herniaria; no obstante,
hay que tomar alguna precaución por algunos
efectos secundarios, pues disminuyen el Ph
Tabla II
de la solución anestésica y pueden dar lugar
a crisis hipertensivas, arritmias e infarto en
Anestésicos para infiltración enfermos coronarios.
y bloqueo nervioso periférico. No debemos utilizar anestésicos locales
Los más utilizados hoy según con adrenalina en pacientes hipertensos ,
la concentración, duración enfermos coronarios, con tirotoxicosis, con
de su acción y dosis máximas. feocromocitomas, con escleroermia, gestantes,
enfermos tratados con IMAO (inhibidores de
Anestésicos para infiltración (Tabla III) la monoaminoxidasa), antidepresivos tricíclicos
El uso de adrenalina junto con los o fenotiacinas. Nunca los emplearemos con
179
adrenalina en partes acras con vaso terminal Conceptos generales básicos
(dedos, oreja, nariz, pene, piel traumatizada, para la anestesia local infiltrativa
etc); el vasoespasmo que produce puede llevar
a la necrosis. El enfermo nota la penetración del
La alcalinización de la lidocaína al 1% anestésico, con la primera punción; repetimos
con bicarbonato de sodio disminuye el dolor el concepto de que tienen que ser maniobras
de la inyección; así como también una solución suaves, puncionando con seguridad y firmeza
de composición electrolítica casi fisiológica e inyectar distendiendo progresivamente.
(suero fisiológico al 50% con la dosis anestésica) Conseguiremos un “habón” superficial en
reduce en mayor grado el malestar producido esta primera punción y, a través de él,
por la inyección. proseguiremos dirigiendo la aguja a los lados,
arriba y abajo, para conseguir anestesiar la
mayor cantidad de tejidos desde esa primera
Características de los agentes específicos posición; la próxima punción será, si es cercana
• Lidocaína: Es la más estable de todos a la anterior, menos dolorosa al estar “dormido“
los anestésicos locales. Tiene un gran poder el territorio a puncionar para continuar “ganando
de difusión con un comienzo rápido de acción, terreno”. Si un segundo botón ó habón fuera
duración media y potencia intermedia. Baja necesario, se podrá inyectar desde la capa
toxicidad. Es la de uso más frecuente para la profunda de la dermis, utilizando la aguja
infiltración local. Se metaboliza en el hígado. introducida desde la primera punción.
A concentraciones altas posee toxicidad sobre
el SNC (sistema nervioso central) y sobre el
sistema cardiovascular. Anestesia de la piel
Es muy importante por su gran sensibilidad;
• Mepivacaína: Es muy parecida a la es la primera capa anatómica con la que la
lidocaína, aunque es menos tóxica. Presenta aguja y, posteriormente, el bisturí van a entrar
una potencia similar a la lidocaína, moderada, en contacto, por lo que es importantísimo su
pero de duración superior y tiempo de latencia completa anestesia; de esto dependerá un
corto. No produce vasodilatación, por lo buen comienzo y mayor confianza del paciente
que es la de elección cuando no se puede en el método que estamos empleando. Notar
usar un vasoconstrictor. Se metaboliza en el la primera acción del cirujano no es lo más
hígado. aconsejable. Ya hemos explicado que, por lo
general, bastará con un primer botón, ya que
1 • Bupivacaína: Tiene una toxicidad cuatro las punciones siguientes las haremos a través
veces mayor que la mepivacaína, pero también de él, pudiendo cambiar de aguja y emplear
con una acción cuatro veces más potente y otras más largas como las utilizadas en las
una duración de tres veces más. Es la más punciones lumbares.
cardiotóxica. No debemos utilizarla en enfermos Para infilrar la dermis, una vez inyectado
cardiópatas, o hacerlo con precaución.Se el primer botón, la pápula intradérmica formada
metaboliza en el hígado y se excreta por la aumenta el espesor de la piel, lo que
2
bilis y el riñón. Es la de elección en las aprovecharemos para colocar la aguja paralela
embarazadas pese a todo, pues al unirse en a la epidermis, reinyectar, formar una nueva
Primer pinchazo en la piel.
Modo de ir progresando un 95% a las proteínas pasa poco al feto. Lo pápula o roncha e ir progresando sucesivamente
e infiltrando elegiremos cuando queramos una duración hasta la extensión que queramos conseguir.
1-Inyección subcutánea
2-Inyección intradérmica prolongada del efecto. Es innecesario en la mayoría de las veces
180
infiltrar el trayecto de la futura incisión, a no Infiltración en canoa
o batea por la unión
ser que queramos conseguir un grado de de varios abanicos
o tridentes. El bisel
anestesia mayor en pacientes hipersensibles;
de las agujas debe
la infiltración “en rombo” o “en canoa” y la dirigirse hacia
el centro de la figura.
del celular subcutáneo será suficiente.
Inyectando en la piel, más que en zona
anatómica alguna, deberemos puncionar en
las zonas ya anestesiadas; las reconoceremos
por la palidez y el edema que produce el
anestésico local. Edema y palidez indican Rombo de Hackenbruch.
1-2 punciones,
que se inyectó en cantidad suficiente para
una de ellas incómoda
anestesiar. (Es una buena regla visual). para el operador.
Las punciones
1,2 y 3
son todas cómodas.
Anestesia del tejido celular subcutáneo
La infiltración de esta capa subcutánea
es el mejor método para conseguir una
insensibilización de la piel. Aunque el celular
subcutáneo es un tejido insensible, debemos
infiltrarlo generosamente, ya que absorbe
mucho anestésico, por lo que puede ser útil
utilizar uno con adrenalina. Técnica del bloqueo
de la región inguinal.
Sitio y dirección
1 de las inyecciones
Anestesia de las aponeurosis para bloquear los nervios
abdominogenitales mayor
Son insensibles a las secciones, por lo 2 y menor y rama cutánea
externa y crural
que no requieren infiltración, aunque las
del nervio genitocrural.
debemos infiltrar si tenemos que traccionar 3 1. Nervio abdominogenital menor
2. Iliohipogástrico
en ellas o en las cercanías de los nervios; si 3. Ilioinguinal
las atraviesan, debemos hacerlo por encima
y por debajo del manto aponeurótico.
Lidocaína 1% diluída
Tabla IV
Fig. B
Instilación de 5 a 10 ml de anestésico
Infiltración tipo "Field-Block" local diluido debajo de la
aponeurosis del oblicuo externo no
abierto; técnica de inundamiento.
1. Inyección a nivel de la espina ilíaca anterosuperior Lidocaína 1% (Imagen reproducida de Martin Kurzer)
(anestesia los nervios en su tronco alto) ................................................. 10 ml.
Tabla V
Fig. C
Infiltración de anestésico local cerca
del cuello de un saco indirecto y en
la región del anillo profundo.
(Imagen reproducida de Martin Kurzer)
183
Hernia crural. Anestesia local
1, punto iliaco: abc,
infiltración de la pared para las hernias crurales
hacia la fosa iliaca interna;
dd’ y ee’, infiltraciones
subcutáneas y subaponeuróticas. Se procederá con los conceptos generales,
2, punto cribiforme,
desde el que infiltra aplicados a la región; la figura muestra los
f y g, bajo la aponeurosis.
3, punto femoral, para inyectar,
puntos de localización y de punción para
profundamente, h-i, entre la infiltración.
los vasos y la hernia.
4, punto obturador -el más
importante por ser menos
peligroso. j-l, inyecciones
hacia la cara posterior Comentario personal
de la tumoración
y el ligamento de Gimbernat
y anillo crural. El buen manejo y elección del método
5,k, punto hipogástrico,
hacia el espacio prevesical. ideal para la anestesia local en las
herniorrafias va a depender, como todo
en cirugía, de la experiencia en su
aplicación por parte del cirujano. Es
conveniente comenzar con pacientes adultos
delgados, bien informados y conformes con
el procedimiento. Es desaconsejable, desde
mi punto de vista, empeñarse en utilizar
anestesia local en enfermos obesos o con
gran panículo adiposo.
En España, y a pesar de lo que se prodiga
en las reuniones sobre cirugía ambulatoria,
son pocos los centros y cirujanos que la
utilizan, y en otros centros, como en el que
ejerce Rutkow, en Estados Unidos,utilizan
casi de forma sistemática la anestesia epidural.
Las técnicas protésicas, mínimas en
destrucción tisular, sin resección del saco,
sin tensiones, son ideales para realizarlas bajo
este tipo de anestesia. Una vez dominada por
el cirujano reporta grandes satisfacciones.
184
Capítulo 11
188
Capítulo 12
Earle Shouldice nació en 1890 en Bruce Esta técnica está considerada en el mo-
County (Ontario). Estudió medicina en la Uni- mento actual como el gold standard de las
versidad de Toronto, graduándose en 1916. técnicas de reparación anatómicas, y es con
Fue pionero en trabajos relacionados con la ella con la que deberá compararse cualquier
anemia perniciosa, la obstrucción intestinal otra técnica de reparación. Las estructuras
y un defensor de la deambulación precoz de anatómicas en las que se fundamenta esta
los pacientes quirúrgicos. técnica son:
EL Hospital Shouldice es un Hospital pri- a. Arco aponeurótico del transverso
vado de 84 camas. Situado en Thornill, en la del abdómen.
zona norte de la ciudad de Toronto. Este hos- b. Músculo oblicuo menor.
pital fue finalizado en 1969 y se diseñó de for- c. Tracto iliopúbico.
ma tal que simulara mas un hotel que un hospital. d. Ligamento inguinal.
A comienzos de los años 40, el Dr. E. Shoul-
dice se interesó por la cirugía de la hernia.
Objetivos
Reparación
1. Primera línea de sutura de ida y vuelta (es-
pina pubis, orificio inguinal profundo, espi-
na del pubis).
La reparación se inicia con una sutura
continua de nilón monofilamento de 00, que, 7
5. Cierre de la piel.
Nosotros realizamos dicho cierre con gra-
pas; esto nos permite que el paciente pueda
ducharse diariamente al ser un material muy
bien tolerado.
3 Indicaciones de la técnica
Fig. 3
Incidencias prepostoperatorias
a corto y largo plazo
Fig. 4
La morbilidad relacionada con esta cirugía a
Segunda línea de sutura
de ida y vuelta. corto plazo se centra en la:
1. Músculo oblicuo menor. a. Incidencia de equimosis 12%
2. Aponeurosis del oblicuo externo.
3. Ligamento inguinal. b. Incidencia de hematoma 1%
200
Capítulo 15
201
to técnico y docente sobre la misma (reali- útlimos cinco años los artículos sobre la vía
zación por cirujanos sin experiencia en ella preperitoneal se han incrementado notable-
o por otros que no han tenido a su lado un mente por el mayor uso y difusión del abor-
cirujano experto para el aprendizaje), por la daje abierto y, sobre todo, por vía laparoscópica.
marginación bibliográfica, puesta de mani- El conocimiento de la región inguinocrural
fiesto por descuidos u omisiones históricas posterior es obligado e imprescindible para
en trabajos relevantes, y por la frecuente con- cualquier cirujano que quiera realizar una her-
fusión conceptual y solapamiento de esta vía, niorrafia o una hernioplastia por vía preperitoneal.
que insistimos en denominar corta de Nyhus, Y es conveniente para cualquier otro que, des-
respecto a la “extensa” (en incisión, disec- de la vía anterior, aborde ese espacio para co-
ción y/o malla) de Stoppa, Wantz, Rignault, locar una malla a ese nivel (Rives, Berliner).
laparoscopia, o de las realizadas desde la vía De cualquier forma, sólo describiremos los as-
anterior (Rives, Berliner). pectos anatomoquirúrgicos, a nuestro juicio
Lloyd Milton Nyhus nació en Washington más relevantes de la vía preperitoneal en la
en 1925; se formó en la Universidad Luterana técnica de Nyhus:
del Pacífico, en Parkland (Washington) y se gra-
duó en el Colegio de Medicina de la Universi- A. Espacio preperitoneal
dad de Alabama, pero su consolidación quirúrgica Es un espacio virtual al que se accede tras
la obtiene al lado de su maestro Henry Harkins la sección transversal de la hoja anterior de la
en la Universidad de Washington, en Seattle, aponeurosis del músculo recto y, parcialmen-
de la que Nyhus es “alumno distinguido”, y en te, la de los oblicuos, seguido de la apertura
la que ambos forman uno de los “tándem” más longitudinal y paralela al borde externo del
músculo recto hasta su inserción pubiana, de
importantes de la cirugía norteamericana e in-
la fascia transversalis. Apenas se abre dicha
ternacional, aportando numerosos trabajos, en-
fascia, emerge la grasa del espacio retroin-
tre los que destaca la vagotomía selectiva y
guinal de Bogros. Desde este ya se observa to-
gástrica próximal en la cirugía de la úlcera gás-
da la pared inguinal posterior, sus puntos o
trica y duodenal, y su tema “favorito”, la her-
zonas debilitadas, el o los sacos herniarios, y
nia. Junto con Robert Condon, escribe desde
el resto de estructuras anatómicas. Este espa-
la Universidad de Chicago la monografia Her-
cio está delimitado por el peritoneo, la fascia
nia, traducida a numerosos idiomas y divulga-
transversalis y los músculos transverso y rec-
da por los cinco continentes. Desde 1967 hasta to con sus respectivas aponeurosis; está ocu-
la actualidad, Nyhus desarrolla su labor cien- pado por abundante grasa, vasos sanguíneos
tífica en la citada Universidad de Chicago, co- (iliacos, epigástricos inferiores, funiculares,
mo profesor emérito. obturatrices y redes anastomóticas, funda-
mentalmente), linfáticos, nervios y otros ele-
mentos del cordón espermático a ese nivel
aún sin su envoltura muscular cremastérica.
Principios anatómicos
de la vía preperitoneal
B. Anillo inguinal profundo
Los trabajos sobre anatomía quirúrgica in- Tras la disección del cordón espermático,
guinal son numerosos y extensos, siendo ma- o del frecuente saco herniario oblicuo exter-
yoritarios los descriptivos de las técnicas por no, se observa el anillo inguinal profundo,
la vía inguinal anterior. Sin embargo, en los más o menos dilatado o deformado, en rela-
202
ción directa al tamaño de la hernia. Está cons- ca anterosuperior hasta la rama superior del
tituido por las fibras aponeuróticas del mús- pubis y del ligamento de Cooper, proyecta-
culo transverso y tapizado en su entorno por do en situación paralela y posterior al liga-
la fascia transversalis; tiene un “pilar” ante- mento inguinal, con el que, fácil y fre-
rior fibroso y firme, en continuidad con el res- cuentemente, se le suele confundir. Es la es-
to de esta capa musculoaponeurótica, y un tructura más importante para realizar la her-
“pilar” posterior de fibras aponeuróticas fu- niorrafia, pero totalmente innecesaria para la
sionadas, paralelamente, con las del ligamento hernioplastia que defendemos.
iliopubiano (cintilla de Thomson). El orificio
está ubicado en el tercio externo de la pared
inguinal posterior, y se reconstruye, sistemá- D. Ligamento iliopectíneo de Cooper
ticamente, cuando se practica la herniorrafia; Sólida conjunción periosticoligamento-
si el saco es oblicuo externo, ajustándolo con sa entre la rama superior del pubis, la fusión
unos puntos al calibre del cordón espermáti- de la fascia transversalis y el ligamento ilio-
co, a su vez rechazado lateralmente en ese pubiano, que soportará los puntos de sutura
lugar para conseguir una mayor oblicuidad en la herniorrafia crural (anclados por enci-
durante el trayecto por el conducto inguinal. ma a la cintilla iliopubiana), cerrando este
En nuestra opinión, una moderada “hol- orificio bajo una visión directa, completa y
gura” de este orificio tras la herniorrafia y/o segura, justo hasta la pared de la vena iliaca;
una calidad mediocre de la fascia transver- maniobra que, en ocasiones, es poco preci-
salis o del músculo transverso a ese nivel, son sa o comprometida durante el cierre de di-
factores de recurrencia, aunque consigamos cho orificio por vía anterior. Preferimos utilizar
una adecuada oblicuidad del cordón, y aun una malla para “taparlo”, porque es muy rá-
siendo correcta la reconstrucción (hernio- pido, fácil y seguro, más que colocar un plug
rrafia), siempre se produce algo de tensión por esta vía. Este ligamento también soporta
en esa sutura (tanto mayor cuanto más am- los puntos sueltos que Nyhus coloca en el
plio es el defecto de pared suturado); por ello, borde inferior de la malla, y de los que no-
el refuerzo con una malla o la Nyhus, o só- sotros solemos prescindir en la hernioplastia
lo la hernioplastia (como defendemos noso- por innecesarios o, todo lo más, los sustitui-
tros), ajustando la prótesis al cordón con una mos por 1 o 2 grapas helicoidales que nos
simple escotadura (no “plicatura lateral” co- servirán para el control radiológico posterior
mo Nyhus), soluciona definitivamente estos de la posición de la malla.
defectos anatómicos, convirtiéndola en la
pretendida técnica “sin tensión” más segura
para nosotros. E. Fascia transversalis
A ese nivel de la pared inguinal ¿es una
estructura débil o debilitada? La respuesta se
C. Ligamento iliopubiano desconoce por el momento. Es densa sobre
(cintilla de Thomson) la aponeurosis del músculo transverso pero,
Es la estructura de soporte más importante en el resto de la pared inguinal, es delgada,
para el anclaje de los puntos de herniorrafia frágil e incluso, a veces, inexistente. En esa
inguinal (con el músculo transverso) o en la área se extiende entre la arcada del transver-
crural (con el ligamento de Cooper). Consti- so por encima, y la cintilla iliopubiana y el li-
tuye el espesamiento aponeurótico inguinal gamento de Cooper por debajo, y constituye
del músculo transverso, desde la espina ilía- la zona de mayor predilección herniaria.
203
La presión intraabdominal y el tono-con- te la prótesis a dicha pared, lo que reporta
tractura muscular fisiológica la tensan, acen- claras ventajas: mejor posicionamiento ana-
tuando la oblicuidad del cordón y aproximando tómico de la misma y mayor adherencia, es-
los pilares que cerrarán el orificio inguinal tabilidad y seguridad, al interponerse a cualquier
profundo. Rehabilitar este mecanismo de ob- nuevo saco herniario que intente penetrar en
turación es sencillo y efectivo en la hernio- la pared posterior de la ingle.
rrafia, pero innecesario en la hernioplastia.
La porción inferointerna de la fascia trans- 3. La década de los 90 y los próximos años del
versalis se fusiona al músculo transverso for- 2000 es, en palabras de Ira Rutkow (1998), la
mando una bandeleta arqueada de concavidad consolidación de la “era sin tensión” y del em-
inferior hasta su inserción en la rama supe- pleo definitivo de “una técnica para todo tipo
rior del pubis (arco de Douglas o arcada del de hernias”. La primera afirmación es ya obje-
transverso), donde lo hace, conjuntamente, tivo compartido por la mayor parte de las téc-
con otras fascias y fibras tendinosas que for- nicas de reparación plástica más eficaces
man el discutido tendón conjunto y sobre la (Usher-Lichtenstein, Gilbert, Rutkow-Robbins,
que se disponen los puntos de sutura, si se Nyhus, Wantz, Stoppa, laparoscopia), cuyo co-
practica la herniorrafia. mún denominador es el empleo sistemático (y
Así pues, su estructura, débil o debilita- creemos que irreversible) de mallas laminares,
da, la fragiliza, y la tensión la rasga fácilmente; cilíndricas o cónicas, o duplicaciones y/o com-
así es que poco puede mejorar esta estructu- binaciones entre ellas (polipropileno, PTFE, po-
ra, aunque se apliquen las suturas idóneas y liéster). La segunda afirmación es un objetivo
se realice una técnica depurada; solo la her- que hemos defendido desde hace 12 años
nioplastia con una malla adosada a esta fas- (1986-87) y publicado, porque hasta hoy nin-
cia conseguirá “rehabilitarla” en su función guna técnica por la vía anterior resuelve todas
de contención. las formas anatomoclínicas de presentación
herniaria y en todas sus modalidades (urgen-
tes, gigantes, multirrecidivadas), al menos con
un importante nivel de seguridad y eficacia,
Objetivos del abordaje preperitonal como ofrece esta vía posterior de Nyhus, que
proponemos pero no de forma monográfica
1. Consigue el cierre de la pared inguinal por (única técnica) para un servicio quirúrgico.
“detrás” de los orificios inguinal profundo,
directo, crural y, en ocasiones, hasta de la ob- 4. Entre los abordajes preperitoneales (Nyhus,
turatriz, evitando que cualquier saco hernia- Stoppa, Wantz, etc.) excluyendo por el mo-
rio o estructura análoga (lipoma, divertículo) mento la vía laparoscópica por sus frecuen-
penetre en la pared inguinal posterior. Esto se tes limitaciones de la técnica y/o del técnico,
consigue con la sutura anatómica (herniorra- sólo la primera (“corta” de Nyhus) resuelve
fia tipo Nyhus), sin o con el refuerzo de una prácticamente el 100% de las hernias de cual-
malla, o solo con esta, como defendemos y quier tipo o forma de presentación: inguinal,
aconsejamos la hernioplastia. crural u obturatriz, primaria o recidivada, mul-
tirrecurrente, bilateral o doble, compleja, o
2. Al colocar una malla por esta vía, se apro- complicada -en urgencias- (con resección del
vecha la presión intrabdominal ejercida por asa sin recurrir a la herniolaparotomía); todo
las vísceras (efecto Pascual) sobre la pared ello a través de una incisión corta, una di-
inguinal posterior, “pegando” materialmen- sección limitada y una malla pequeña (7x15),
204
con una morbilidad y eficacia (en nuestro me- complicaciones pulmonares, etc. Es aconse-
dio), comparable a las mejores opciones por jable durante la etapa de “rodaje” técnico y,
cualquiera de las vías. Los abordajes “exten- una vez superada la primera decena de repa-
sos” prepreritoneales de Stoppa, Wantz, Rig- raciones por esta vía es, cómodamente, sus-
nault, etc. tienen, indudablemente para nosotros, tituible por la anestesia regional.
indicaciones precisas, pero muy limitadas: so- Por último, hay que subrayar que la anes-
lo en hernias multirrecidivadas con pérdida tesia general es obligada en las hernias com-
importante de la arquitectura inguinal (even- plicadas, con probabilidad de manipulación o
tración inguinal). El resto de las hernias (in- de resección intestinal, y también en los pa-
cluidas la del cirrótico, el obeso, en las cientes que rehúsan o está contraindicado el
colagenopatías, en el hiponutrido, etc.) las re- acceso raquídeo por anquilopoyesis, espondi-
paramos sistemáticamente por la vía lolistesis, cirugía previa del sector lumbar con
preperitoneal “corta” de Nyhus con resulta- injerto u osteosíntesis, anticoagulación, etc.
dos, al menos, equiparables, como hemos di- Figura 1
D. Empleo de malla
Utiliza malla de polipropileno solo en
las hernias recidivadas y en las hernias difí-
1 2 3 4 Figura 7
ciles o complejas. En el resto de las hernias Hernia oblicua externa: Herniorrafia
practica la herniorrafia simple, sin refuerzo 1. Músculo recto.
2. Fascia transversalis:
protésico, previamente descrita. Cuando im- Pared inguinal posterior.
3. Herniorrafia del orificio crural:
planta una malla, primero realiza la hernio- entre la cintilla iliopubiana
rrafia y luego añade la prótesis de polipropileno y el ligamento de Cooper.
4. Orificio inguinal interno.
(6 x 14 cm) como refuerzo, que fija por de- 5. Vasos iliacos.
6. Cordón espermático.
bajo al ligamento de Cooper con varios pun-
7. Grasa preperitoneal y peritoneo.
tos sueltos, también de polipropileno del nº
0. Luego confecciona otra sutura, continua,
con el mismo material, pero del nº3/0, pa-
ralela y un poco por encima de la hernio-
rrafia subyacente, fijando la malla a ese nivel 7 6 5
Primarias Recidivas
Total
(926 reparaciones) 781 ( 84.3 %) 145 ( 15.7 %)
(0%) e infección de herida (primaria 1 - 0,1% cos herniarios, lipomas o divertículos vesicales,
y secundaria 2 - 0,21%, total 3/926 = 0,3%). que posibiliten una lesión inadvertida o una
recidiva insospechada.
B. Conclusiones 3. Permite una amplia y profunda disec-
El abordaje preperitoneal “corto” o “vía ción del saco herniario hasta su cuello en la
de Nyhus” posee características peculiares misma superficie peritoneal, abandonándo-
en la disección, la reconstrucción y el com- le muchas veces en el espacio preperitoneal,
portamiento que lo diferencian, como hemos sin que ello posibilite la recidiva. Maniobras
señalado, del resto de las técnicas, tanto por “fundamentales” antirrecidiva por la vía an-
la vía inguinal anterior como por la propia terior, como el “punto” de Barker, la “bufan-
vía preperitoneal. Del análisis de la literatu- da” con el cremáster, la resección profunda
ra y de nuestra experiencia concluimos que: del saco, el cierre del orificio inguinal pro-
216
fundo, el punto pubis-malla, etc., son ino- te a la vía anterior es, como se ha dicho, en el
perantes si se hace una hernioplastia tratamiento de las hernias inguinales o crura-
preperitoneal por la vía de Nyhus. les recidivadas, por abordarlas a través de un
4. En las hernias estranguladas, la identi- terreno anatómico indemne que contrasta con
ficación, control y manipulación del anillo la mayor dificultad (y ocasional peligrosa com-
de estrangulación y del asa “desde dentro”, plejidad) del abordaje por la misma vía ante-
es más seguro. El intestino se puede resecar rior. Incluso, en la recidiva de un abordaje
cómodamente abriendo el cuello del saco preperitoneal previo, la disección suele ser
peritoneal más de 15 cm, sin recurrir a nue- sencilla, como comprobamos en nuestras rein-
vas ampliaciones de la herida, a la herniola- tervenciones: algunas adherencias más o me-
parotomía o a una laparotomía independiente. nos laxas, el espacio preperitoneal es disecado
En los casos contaminados (gangrena, perfo- con poca dificultad después de tres recidivas
ración, absceso) permite aislar y lavar la zo- en el mismo paciente, la disección del cordón
na séptica de la región inguinopélvica, con espermático es menos cruenta y peligrosa, la
mayor facilidad y eficacia que por vía ante- exposición del orificio de la recidiva o del ori-
rior, siempre que no exista una peritonitis di- ficio inguinal profundo es más cómoda, y la
fusa, una sepsis escrotal o una celulitis o disección del propio saco herniario es más fá-
fascites necrotizante, complicaciones que ne- cil y completa, en cualquier tipo de hernia.
cesitan “obligatoriamente” un tratamiento téc- 9. Por último, la ventaja global de esta
nico asociado distinto, específico y precoz. técnica es, indudablemente, su gran versati-
5. A través de 2 incisiones cortas e inde- lidad y polivalencia en el tratamiento de “to-
pendientes, y aplicando los principios técni- das” las hernias de la región inguinocrural,
cos descritos, se repara con facilidad la hernia sin distinción de tipos ni selección de pa-
bilateral primaria o recidivada, sea comple- cientes o factores de riesgo. La “universali-
ja o complicada (urgencia), sin grandes inci- zación” de las indicaciones, en contra de lo
siones ni despegamientos cruentos y con 2 postulado por Nyhus, hacen de esta vía
mallas pequeñas. preperitoneal corta con nuestras modificacio-
6. En nuestra experiencia, la hernioplastia nes, una de las opciones más interesantes y
sóla, con malla de Marlex®, asegura la re- aconsejables, si no imprescindibles, a emplear
paración y mejora los resultados frente a los en cualquier servicio quirúrgico y aún más en
obtenidos con la herniorrafia simple, con di- los hospitales universitarios.
ferencias estadísticamente muy significativas: Es una técnica que cumple con los dos
p<0.0001. grandes criterios actuales establecidos por
7. La reparación por esta vía produce una Rutkow en 1981 para la cirugía de la hernia
morbilidad tal vez más baja que por vía an- en la era del próximo milenio:”ausencia de
terior, sobre todo en cuanto a la atrofia testi- tensión”y “una técnica para todas las her-
cular y a la neuropatía se refiere. La infección nias”. Nos permitimos completar la frase de
de herida suele estar mayoritariamente rela- ese autor aplicándola a la vía preperitoneal
cionada con el cirujano más que con la téc- “corta” de Nyhus: “en todas las circunstan-
nica reparadora utilizada. De todas formas, cias anatomoclínicas”, porque ésta es la prin-
en la vía de Nyhus, la malla queda normal- cipal característica diferencial con relación
mente más alejada de una infección de heri- al resto de técnicas por cualquiera de las ví-
da que en las reparaciones por la vía anterior. as, que hemos defendido desde 1986-87, sal-
8. La ventaja técnica reconocida e indis- vo en la excepción ya comentada: “catástrofe”
cutible de la vía preperitoneal de Nyhus fren- inguinal por multirrecidivas.
217
En definitiva, creemos que, hasta el mo- la técnica y con la selección del tipo de her-
mento actual, puede ser la técnica “gold stan- nia y de paciente.
dar” entre todos los abordajes abiertos En los próximos años la experiencia acu-
preperitoneales y es, seguramente, una de mulada y los resultados “sedimentados” de ca-
las 3 mejores opciones actuales de prestigio da técnica permitirán la elección de las mejores
que puede ofertar un servicio de cirugía jun- opciones para tratar las hernias de la ingle. En-
to a la reparación anatómica de Shouldice tre tanto, pensamos que la herniopalstia por la
y a las reparaciones protésicas tipo Usher- vía preperitoneal “corta” de Nyhus constituye
Lichtenstein, Gilbert o Rutkow-Robbins, por en nuestro medio un recurso eficaz y eficiente
ejemplo. La vía laparoscópica despierta gran que, junto al par de técnicas manejadas por vía
interés y los resultados son prometedores, anterior (con malla y sin tensión), son una ofer-
pero aún está limitada por factores relacio- ta adecuada para la formación en la cirugía de
nados con el cirujano y su aprendizaje, con la hernia de nuestros postgraduados.
218
El que emprenda esta hermosa carrera [...] debe
ser de vista, oído, tacto, olfato perspicaz;
ambidiestro, ágil en sus operaciones manuales,
de un genio inventivo, pronto en raciocinar
con acierto, buen lógico, de un talento
cultivado y de una incansable aplicación;
de suerte, que únicamente deberían ser ciruja-
nos los hombres más perfectos e instruidos.
Capítulo 16
Antonio de Gimbernat
La reparación sin suturas. 1742-1790
Técnica de Gilbert
Biografía
224
“La verdadera señal de la amistad
es acudir al amigo en los dolores,
tesoro de que nadie quiere ser partícipe
si no tiene parte en él”.
Quevedo
Capítulo 17
232
Capítulo 18
Técnica
Indicaciones de la hernioplastia
sin tension
Criterios menores
Representan condiciones asociadas a altera-
ciones o degeneración de la región inguinal.
1. Edad mayor de 45 años.
2. Acusada obesidad.
3. EPOC moderada o severa.
4. Fumador y/o bebedor moderado/intenso.
5. Portador de enfermedades sistémicas, tu-
morales o degenerativas.
6. Tumoración inguinoescrotal.
7. Tumoración incoercible.
8. Hernia inguinal bilateral (defendida esta
posibilidad por los precursores de la técnica,
por ser de menor estrés psicológico, de me- Malla suturada y colocada
nor tiempo de baja laboral y de menor gasto en su sitio. Se cierra
la hendidura de la malla
económico). que deja paso al cordón.
238
Capítulo 19
La corrección de las hernias inguinales den o sustituyen algunos de los aspectos fun-
ha seguido desde el principio del siglo XX las damentales de dicha técnica quirúrgica (Gil-
directrices que los distintos autores de la Eu- bert o Rutkow, etc.).
ropa Central (básicamente alemanes) mar- El procedimiento que se propone en es-
caban en sus publicaciones. De todos ellos, te capítulo (Prolene Hernia System) se basa
Bassini ha sido el que más preponderancia fundamentalmente en una doble corrección,
ha tenido en el devenir de la cirugía hernia- aprovechando las ideas expuestas por Gil-
ria con gran aceptación de su técnica, y con bert y Rutkow, por un lado, y la de Lichtens-
múltiples modificaciones propuestas por un tein por otro, pero con criterios más ambiciosos,
considerable número de autores, seguidores ya que contempla aspectos de la vía poste-
de la primitiva descripción quirúrgica. rior, toda vez que la porción circular de la
La aparición del principio de “hernio- prótesis va a ser situada en el espacio
rrafias sin tensión” está unida al descubri- preperitoneal, mientras que la ovalada se si-
miento de materiales biocompatibles (mallas), túa por delante de la pared posterior del con-
que corrigen el defecto herniario mediante ducto inguinal. Vamos, por tanto, a realizar
la utilización de las citadas prótesis, que se una doble corrección al modo de un “sand-
suturan a los bordes de la zona de “debili- wich” en el que se sitúan las dos mallas de
dad” reforzando esta parte de la pared ab- la prótesis y dentro de ambas la pared, pos-
dominal, sin crear puntos de tensión por terior del conducto inguinal.
aproximación de tejidos, como sucede en las
técnicas clásicas autoplásticas.
En la última década, los avances técni-
cos se han encaminado hacia la creación de Objetivos
nuevas mallas que, por su diseño anatómi-
co, corrijan de una manera mas funcional el La técnica quirúrgica propuesta está in-
defecto herniario. dicada en la corrección de las hernias ingui-
El Gold Standar en el momento actual nales de cualquier tipo, si bien parece más
es sin duda la técnica de Lichtenstein, con lógico su utilización en aquellas que com-
las modificaciones que aparecen que aña- portan grandes sacos herniarios y en las que
239
existen defectos anatómicos considerables. sido espectacular y ello ha condicionado la
El objetivo fundamental es crear una es- aparición de la anestesia regional o local con
tructura muy sólida (doble), que soporte to- sedación que han conseguido resultados óp-
da la presión abdominal y corrija el defecto timos.
herniario. La técnica que aquí se describe no tiene
La diferencia más significativa respecto a diferencias respecto a los otros procedimientos
las técnicas que utilizan la vía anterior (Lichtens- quirúrgicos en cuanto a postoperatorio, ni
tein, Gilbert, Rutkow, etc.) y utilizan próte- morbimortalidad y, por tanto, la técnica anes-
sis, es que estas últimas corrigen el defecto tésica no difiere de las utilizadas para cual-
herniario mediante la colocación de esta úl- quier otro tipo de corrección herniaria.
tima por delante de la pared posterior del Desde nuestro punto de vista, la que ofre-
conducto inguinal (fascia transversalis), fi- ce mas ventajas es la epidural, toda vez que
Figura 1
jándola tanto al músculo como al ligamento el paciente puede facilitar y ayudar a la com-
Para la hernia indirecta
se realiza una disección inguinal; mientras que la técnica PHS basa probación de la buena corrección, con ma-
amplia en el cuello del
saco de la hernia para sus principios no solamente en los aspectos niobras y gestos que permitan hacer constar
acceder al espacio señalados en las hernias anteriores, sino que la contención del saco herniario.
preperitoneal.
utiliza la vía preperitoneal y sitúa una parte En una serie personal de 1275 hernias in-
de la prótesis en este espacio. guinales con anestesia epidural, no se han
Ello conlleva, por tanto, a la realización presentado complicaciones anestésicas ma-
de una disección muy exhaustiva del saco her- yores, señalando únicamente 2 casos de ce-
niario no solamente hasta su base, sino que falea intensa de más de 48 horas de duración
precisa de la liberación, y de una manera muy (0,15%) y un 5,7% de retención urinaria que
amplia, del espacio preperitoneal, a fin de co- precisaron de sondaje vesical.
locar dentro del mismo la porción circular de De cualquier forma todos los procedi-
la prótesis y que esta quede bien expandida. mientos anestésicos pueden ser válidos, si se
1 2 La creación de una pared extremadamente realizan con criterios correctos.
sólida constituye el objetivo fundamental de
esta técnica, utilizando para ello los princi-
pios básicos de la corrección herniaria:
1. Técnica sin tensión. Técnica quirúrgica
2. Utilización de una prótesis irreabsorbible de
garantía y con biocompatibilidad demostrada. Una vez anestesiado el paciente se co-
3. Criterios de corrección según la técnica loca en posición de decúbito supino, sin nin-
de Lichtenstein. gún aspecto especial, siendo preceptivo que
4. Ampliación de la seguridad y mejoría de la zona donde va a realizarse la incisión de-
resultados con la utilización de la vía be estar perfectamente rasurada.
3 preperitoneal y colocación en este espacio
de una parte importante de la prótesis.
Figura 2
Malla PHS.
1. Lámina superior. Incisión
Refuerza anteriormente
la reparación preperitoneal.
2. Conector. Une ambas piezas Anestesia Incisión de Gregoire, paralela al conducto
y tapona el defecto.
3. Lámina inferior. inguinal y en una longitud de unos 5 cm.
Reparación del defecto La evolución de los procedimientos y téc- Uno de los puntos más significativos de
por via posterior
con una malla amplia nicas anestésicas en las ultimas décadas ha esta técnica quirúrgica es la disección del
240
saco herniario. Este debe localizarse en la ca- quiere que la porción circular quede exten-
ra interna del cordón espermático y desde el dida de una manera adecuada.
mismo comenzar la disección y liberación Para ello es preciso que la introducción se
hasta llegar a su base (figura 1). haga de tal forma que la propia prótesis bus-
Sin embargo, la liberación no finaliza en que su forma anatómica. Es necesario que la
este punto, sino que es preciso continuar am- colocación sea de la misma forma que cuan-
pliamente en el espacio preperitoneal en va- do ponemos un plug. El segmento circular se
rios centímetros de diámetro, puesto que en él pliega hacia la parte ovalada y así se introdu-
va a situarse la porción circular de la prótesis. cen conjuntamente hasta que la porción cir-
Para conseguir visualizar bien este espa- cular quede en el espacio preperitoneal. Debe
cio, ocasionalmente es útil introducir en el comprobarse digitalmente que ha quedado Figura 3
La porción circular
orificio inguinal interno un separador de Fa- perfectamente extendida y sin dobleces. de la PHS se dobla
rabeuf que facilita las maniobras de disec- El cono de unión debe colocarse por de- y se introduce a través
del anillo interno,
ción y liberación de este espacio. lante del cordón espermático y sirve de guía permitiendo que
la malla se abra
El tratamiento del saco herniario puede para la adecuada situación de la prótesis. a la posición extendida.
ser doble: o bien mediante resección con li- La parte ovalada queda en la misma po- Se la puede manipular
para facilitar la expansión
gadura transfixivo en la base (seda 2/0), o me- sición que si se realizara una corrección an- del implante. No es necesaria
diante invaginación y reducción del mismo terior tipo Lichtenstein, siendo aconsejable la utilización de suturas
en la lámina inferior (circular).
sin realizar su extirpación. Si la técnica qui- realizar una incisión en la parte más poste-
rúrgica se realiza de una manera correcta, es rior de la misma y realizar un orificio de 1/2
difícil pensar en una recidiva herniaria por cm de diámetro para colocar en el mismo el
no haber realizado la reseccion del saco her- cordón espermático.
niario. Es fácilmente comprensible que con el uso
Otro aspecto importante en esta técnica de esta triple prótesis, la posibilidad de movi-
quirúrgica es la colocación de la prótesis PHS, lización de ella es casi nula, pero de cualquier
puesto que el éxito o fracaso de la misma va forma la porción ovalada debe fijarse mediante
a depender de que se haya instalado o no, cuatro puntos de sutura. El primero se fija al
correctamente. pubis y al extremo más distal de la prótesis y
La prótesis PHS consta de una doble ca- otros dos fijan esta última al ligamento y al
pa (circular y ovalada) unidas entre sí por un tendón; un cuarto cierra y fija las dos partes
cono rígido (figura 2). de la incisión practicada en la prótesis para si-
La parte circular que va a introducirse en tuar el cordón espermático.
el espacio preperitoneal debe estar correcta- La sutura utilizada es prolipropileno 2/0.
mente extendida en toda su circunferencia, Una vez instalada la prótesis debemos soli-
aspecto muy importante para los buenos re- citar al paciente (si la anestesia es epidural)
sultados de esta técnica quirúrgica (figura 3). que tosa para comprobar la contención de
Figura 4
El cono de unión va a suturarse por de- toda la pared del conducto inguinal y que no Se corta la lámina superior,
diseñada para cubrir
lante del cordón espermático, formando el existe defecto en la corrección herniaria. la pared posterior (suelo
nexo de unión de los dos segmentos de la El cierre de la pared abdominal se reali- del canal inguinal),
para permitir el paso
malla (figura 4). za con los mismos criterios que cualquier cómodo de su porción
lateral alrededor del cordón
La porción ovalada se colocará delante otra técnica quirúrgica. Insistimos en la mi- espermático. Si se desea
de la pared posterior del conducto inguinal, nuciosidad de la coagulación de los puntos fijar la lámina superior
pueden utilizarse suturas
quedando, por tanto, esta emparedada por sangrantes a fin de evitar hematomas escro- (p. ej. polipropileno o sintéticos
ambas partes de la prótesis. tales y utilizamos material de sutura reab- absorbibles). El cordón
queda sobre la porción
La buena colocación de la prótesis re- sorbible de larga duración. medial de la lámina superiror.a
241
La técnica de corrección PHS puede in- Dentro del apartado de complicaciones
dicarse para cualquier tipo de hernia ingui- a largo plazo hay que hacer mención de una
nal, si bien parece que la indicación principal que, si bien no la hemos encontrado en nin-
seria para las hernias oblicuas externas o mix- guno de los más de 125 casos operados, po-
tas, en grandes sacos herniarios y en pa- dría presentarse a largo plazo.
cientes de edad avanzada con defectos de El tubo rígido de conexión entre ambas
pared muy significativos. superficies de la prótesis (circular y ovalada),
En la hernia directa su aplicación pudie- se sitúa por delante del cordón espermático
ra ser mas controvertida, toda vez que la di- que, a su vez, es abrazado por los bordes del
Figura 5 sección preperitoneal pudiera estar dificultada orificio que se realiza en la porción ovalada.
Para la hernia directa,
el defecto es aislado en su base, por la propia situación del saco herniario (fi- Ambas estructuras podrían condicionar en
el contenido reducido totalmente
y el espacio preperitoneal
guras 5, 6 y 7). algún caso la aparición de fibrosis que pro-
preparado para vocarían neuralgias postoperatorias o atrofia
la inserción de la PHS.
testicular secundaria, tal como están descri-
tas en las técnicas de Litchenstein o Gilbert.
Incidencias per- y postoperatorias
Técnica de Berliner
Descripción de la técnica
6 cm.
2. Pasos de la Técnica
El paciente debe colocarse en decúbito
Objetivos supino y en suave posición de Trendelenburg.
24 cm.
El cirujano se colocará en el lado opuesto al
Figura 3 La técnica de Stoppa, también denomi- de la hernia que se va a tratar.
Medidas y forma
nada refuerzo protésico gigante del saco vis- Tras la incisión de la piel, se incinde la
que debe tener una malla
para que se adapte bien. ceral, tras tratar la hernia existente, pretende aponeurosis del recto anterior del abdomen
evitar de manera preventiva la aparición de y parte de la del oblicuo mayor. Se penetra
246
en el espacio preperitoneal tras abrir la fas- lateromedial y lateral superior. Extendemos
cia transversalis, rechazándose el peritoneo completamente la prótesis primero en el lado
parietal hasta alcanzar el pubis. La disección opuesto al cirujano y luego, tras cambiar el ci-
se prosigue hasta el orificio obturador y late- rujano de posición, en el lado contralateral.
ralmente hasta los psoas. Es fácil separar los Si se considera necesario, se colocaran
espacios preperitoneales de ambas ingles con drenajes frente a la prótesis. El cierre de la
disección roma, aunque a veces es necesa- pared se realiza según la técnica habitual.
rio una disección cortante para liberar el pe-
ritoneo cicatricial, si ha existido cirugía previa 3. La prótesis
a ese nivel. La disección deja al descubierto Las prótesis utilizadas deben ser blandas,
el espacio retropubiano de Retzius; se avan- elásticas, adaptables y flexibles. Se deben in-
za hacia abajo, por delante de la vejiga has- tegrar rápidamente, tolerantes a la infección
ta el compartimento prostático y hacia fuera y estar disponibles en piezas grandes. Hasta
y abajo por detrás de la rama iliopubiana en la fecha la que más se adecua a estos requisi-
el espacio de Bogros, aislando así el pedícu- tos es la de Mersilene, que está compuesta por
lo herniario. fibras multifilamentadas de poliéster. Las ma-
Los sacos se tratan de distinta forma se- llas de polipropileno, más rígidas, se manejan
gún adherencias y tamaño, resecando parte con mayor dificultad y pueden desplazarse y
del saco en hernias grandes. El saco peritoneal cuando se utilizan deben ser fijadas. Las pró-
distal, cuando se secciona, se deja abierto y tesis de PTFE, con mejor comportamiento an-
abandonado unido al cordón. Cuando se tra- te la infección, sin embargo, son integradas
ta de hernias deslizadas, incarceradas y vo- lentamente por los tejidos. Modificaciones más
luminosas, puede ser necesario para liberarlas recientes en la estructura de la prótesis de PT-
al acceder por vía anterior. Se debe disecar FE permiten evitar dicho problema.
hasta que ningún elemento cruce el espacio La prótesis se orienta de forma transver-
prevesical preperitoneal. Se extirpan los li- sal, donde el ancho de la malla es igual a la
pomas preperitoneales y del cordón. distancia que existe entre ambas espinas ilí-
Se diseca el conducto deferente y los va- acas anterosuperiores menos 2 cm, y la al-
sos testiculares del cordón espermático, se-
parándolos de su inserción en el peritoneo. Figuras 4a y 4b
Esto permite parietalizar el cordón, de ma- En la imagen superior
se aprecia como se sitúa
nera que los dos componentes: vasos esper- la prótesis y en la inferior,
momento de la colocación.
máticos y conducto deferente con trayectorias (Modificado del Atlas
distintas, descansen en la pared parietal de of Hernia Surgery, New York,
Raven Press, 1991)
la pelvis y que la prótesis envuelva el peri-
toneo parietal sin tener que hendir la próte-
sis para su paso. No es necesario reparar el
orificio miopectíneo defectuoso.
El parche se coloca primero sobre el lado
opuesto del operador y la prótesis es maneja-
da mediante pinzas sin tocarla. El cirujano de-
prime el saco peritoneal con la mano izquierda,
abriendo así el espacio parietoperitoneal. Pri-
mero se coloca la parte entre el pubis y la ve-
jiga y luego los lados lateroinferiores, zona
247
suficientemente grande. Inicialmente Stoppa
solo fijaba la prótesis con sutura absorbible
entre la fascia umbilical de Richet y el bor-
de superior, observando que, en 7 de las 11
recurrencias que se presentaron en su pri-
mera serie publicada, ocurrieron a nivel del
borde inferior de la prótesis, por lo que in-
trodujo una modificación a su técnica fijan-
do la prótesis al ligamento de Cooper y dándole
a la prótesis la forma de jineta que permite
una mayor interposición en la parte inferior
(figura 6 ).
Si se colocan mallas de polipropileno, hay
que fijarlas bien para evitar su desplazamiento.
Figura 6
Colocación de la prótesis
gigante. En el lado derecho
con parietalización
Conclusiones y consejos del cordón espermático,
y en el izquierdo
más fácil utilizar estas grandes prótesis, pues se ha realizado sección
de la prótesis
Este tipo de reparación es anatómica, sin las pequeñas hay que fijarlas muy bien. para usar el cordón.
sutura, sin tensión y es la herramienta para Se ha visto cómo desciende el número
eliminar todo tipo de hernias inguinales. Es de recurrencias por la vía preperitoneal con-
la técnica que ofrece los mejores resultados forme los autores han dejado de suturar los
en la reparación de hernias inguinales recu- defectos herniarios que creaban tensión y al
rrentes o primarias. En las hernias recurren- utilizar prótesis más grandes. Así, Stoppa, en
tes, el poder acceder a la hernia desde un 1989, publica una serie de 270 casos deher-
terreno virgen es fundamental para no pro- nias recidivadas tratadas con esta técnica con
vocar yatrogenia y además permite identifi- sólo un 1,1% de recidivas.
car todas las estructuras anatómicas. Desde Con esta técnica se coloca una gran ma-
este abordaje, Stoppa refiere no dar impor- lla protésica que debe mantenerse en con-
tancia al tipo de hernia tratada. tacto con las capas que apoya y no moverse.
Stoppa utiliza grandes parches sin reali- Para obtener este objetivo, debemos extender
zar un orificio para el cordón a través de ellas, la malla más allá de la zona inguinal débil en
evitando así que se produzca una recidiva por todas las direcciones, de forma que, cuando
este orificio (figura 5). También refiere que es el saco peritoneal es devuelto a su lugar, la
249
prótesis quede comprimida por la presión Inicialmente nuestra actitud fue fijar la
intraabdominal contra la cara interna de la prótesis, siguiendo los consejos del autor, al
pared pelviana a la cual se integra por la ligamento de Cooper por abajo y a la fascia
creación de tejido conectivo a través de los de Richet por arriba con el uso de la próte-
orificios de la prótesis. Así se utiliza la pre- sis de Mersilene, que permite la extensión
sión intraabdominal como fuerza para fijar mejor de la misma, pero hemos eliminado
la malla. este gesto.
La incisión de Pfannenstiel constituye la Sistemáticamente usamos dos drenajes
incisión de elección para nuestro grupo. He- aspirativos que se retiran a las 48 horas.
mos utilizado indistintamente la prótesis de En los sacos herniarios grandes, abando-
PTFE y la de Mersilene, inclinándonos por namos la parte distal. No es infrecuente que
esta última en espera de obtener conclusio- en este saco abandonado se produzca un se-
nes con el empleo de la malla modificada de roma. Esto se puede solucionar con una pun-
PTFE. ción aspirando el contenido.
250
Capítulo 22
Objetivos
Figura 1.
Introducción de un trocar
1.Incisión
de disección preperitoneal Se practica a 2 cm por debajo del om-
deslizandolo por encima
de la fascia posterior bligo y a 1 cm de la línea media infraumbi-
de los rectos hasta
contactar con el pubis.
lical, incisión transversa de 2-3 cm.
Con disección roma se visualiza la apo-
neurosis anterior del recto que se incide, des-
plazando externamente el paquete muscular
de los rectos, a fin de visualizar la aponeu-
rosis posterior, estructura que utilizaremos
para deslizar el balón de disección preperitoneal
hasta la sínfisis púbica.
El abordaje del plano preperitoneal tam-
Figura 2. bién podría realizarse por línea media, en la
Colocación de la óptica a través
del trocar de disección unión de los rectos, si bien el descenso del ba-
para disponer de visión directa
lón disector sobre el peritoneo puede produ-
en la maniobra de inflado
del balón (500-700ml. de aire) cir fácilmente un desgarro peritoneal, mientras
para disecar el espacio preperitoneal.
que la vaina posterior del recto que nosotros
utilizamos tiene mayor consistencia, motivo
por el que creemos que es más recomendable.
ria de Midazolam y Fentanilo.
2. Dado que la TEP se realiza cada vez más
en régimen de cirugía sin ingreso (UCSI), pre- 2. Disección
ferimos utilizar anestesia general y evitar las a. Creación del espacio preperitoneal: In-
complicaciones de la locoregional (hipoten- troducción de un trocar de disección
sión, retención urinaria, etc.), a fin de que el preperitoneal, de 10 mm de diámetro, des-
paciente pueda remitirse a su domicilio lo lizándolo por encima de la fascia posterior
antes posible. de los rectos en sentido horizontal hasta con-
tactar con el pubis (figura1).
Esta maniobra debe realizarse sin resisten-
cias, ya que, si se realizan maniobras forzadas,
Descripción de la técnica puede producirse un desgarro peritoneal, que,
como se ha citado anteriormente, dificulta enor-
Consideramos muy importante para el memente proseguir con esta técnica.
éxito de la TEP respetar los principios des- Se coloca la óptica a través del trocar de
critos por Stoppa (M) para la vía preperitoneal disección a fin de disponer de visión directa
abierta en cuanto a la disección y parietali- de la maniobra de inflado del balón (500-
zación de los elementos. 700 ml de aire) para disecar el espacio
El paciente se coloca en decúbito supi- preperitoneal. Posteriormente se retira el tro-
no a 0º en la mesa quirúrgica. Previamente car disector sustituyéndose por un trocar de
micciona antes de bajar al quirófano, por lo Hasson o de sellado (figura 2).
254
La cavidad preperitoneal se mantiene con
3 1
insuflación de CO2 a una presión de 10-11
mmHg.
Colocación de 2 trocares de 5 mm. en lí-
nea media con los que se realizará la disec-
ción. El primero se sitúa 2 cm por encima de
la sínfisis del pubis, mientras el segundo se
sitúa entre ambos.
Cuando la hernia es bilateral este acce-
so nos permite reparar ambos lados, no pre-
cisando canales de trabajo suplementarios.
260
Capítulo 23
roscopia, principalmente en pacientes con sis de cefazolina (2g) por vía endovenosa en
problemas respiratorios, obliga a descartar el momento de la inducción anestésica.
aquellos en que la anestesia general y la prác-
tica del neumoperitoneo pueda representar
un riesgo añadido innecesario, ante la posi-
Figura 2
bilidad de ser operados bajo anestesia local Descripción de la técnica Puertas de entrada
de los trocares
o locorregional.
con sus referencias anatómicas.
Otros casos pueden añadir dificultades Se coloca al paciente sobre la mesa ope-
al acto quirúrgico: los pacientes más obesos ratoria en posición de decúbito supino dorsal,
resultan muy laboriosos, al igual que ocurre bajo anestesia general y, eventualmente, se le
cuando se emplea la vía abierta; pero no ocu- coloca una sonda vesical que se conecta a una
rre lo mismo con los que presentan una her- bolsa de recogida de orina para mantener la
nia recidivada, ya que el campo quirúrgico vejiga urinaria vacía durante la intervención.
suele estar prácticamente intacto en el abor- Se practica al neumoperitoneo de la for-
daje posterior. En cualquier caso, el abanico ma habitual y, una vez introducida la óptica
de indicaciones viene siempre condiciona- por la incisión umbilical, se revisa la cavidad
do por dos factores: abdominal y se balancea la mesa en posición
- la experiencia del cirujano de Trendelenburg unos 10º.
- la utilización de dispositivos para tra- Por sendos orificios situados en los flan-
bajar a baja presión, al referirnos a pacien- cos, se pasan dos vainas, una de 12 mm por
tes con problemas respiratorios o cardiacos, el lado homolateral a la hernia y otra de 5 mm
para su mejor control durante la anestesia. por el contralateral (figura 2). Una vez dis-
Por último, cabe considerar aparte el tra- puestas las vainas para el paso del instrumen-
tamiento de las hernias tipo I, e incluso el tipo tal, se baja la presión intraabdominal alrededor
II, según la clasificación de Nyhus. En tales ca- de los 7-8 mm de Hg, o de 4-5 mm, si se em-
sos, pensamos más acertadamente reducir el plea un suspensor de pared abdominal.
saco herniario y ajustar el orificio inguinal pro- Una vez identificados los elementos de
fundo con un punto que no reforzar la pared referencia del área inguinal que nos han
con una malla. Por esto, la laparoscopia bajo de servir como puntos de referencia du-
anestesia general no tiene clara justificación. rante todo el acto quirúrgico, y compro-
bado el defecto herniario, se incinde el
peritoneo horizontalmente desde la espi-
na iliaca anterosuperior hasta el ligamen-
Preparación preoperatoria to umbilical. Es conveniente llevar a cabo
la incisión unos siete cm por encima del
En la preparación del paciente, solo lle- orificio inguinal profundo, punto de con-
vamos a cabo una pauta de profilaxis de la fluencia de los elementos que van a cons-
263
tituir el cordón espermático. rren junto al anillo herniario por fuera del mis-
3 4 5 6 7
El paso siguiente consiste en el abordaje mo, y evitar cualquier maniobra –cuidado con
del saco herniario para su eversión. En el ca- la utilización de la electrocoagulación que
so de las hernias indirectas, se inicia el des- represente un peligro para ellos–.
pegamiento de su cara superoanterior con Una vez solucionado el problema del sa-
una tijeras conectadas a la coagulación mo- co e identificados todos los elementos, se tra-
nopolar, siguiendo el plano de despegamiento ta de introducir una malla de polipropileno
2 que existe entre el mismo y el borde del mús- (PROLENE®, Ethicon) de un tamaño entre
1 8 culo transverso. Identificado el fondo del sa- 7x12 a 10x15 cm, aplicándola en el área in-
9
co, se sigue la disección en sentido retrógrado guinal y fijándola con agrafes mediante un
despegándolo de los elementos del cordón, dispensador diseñado para tal efecto. Final-
ejerciendo una discreta tracción de dicho mente se sutura el peritoneo con una conti-
fondo con una pinza hasta la completa ever- nua de monofilamento, a poder ser reabsorbible.
sión. La mayoría de las veces, esta maniobra Después del lavado del campo operatorio
Figura 3
Sección del peritoneo, permite disecar simultáneamente el lipoma con suero fisiológico, se vacía el gas de la
que descubre las estructuras:
1. Ligamento de Cooper.
que suele acompañarlo. En los casos de her- cavidad abdominal y se retiran las vainas de
2. Canal femoral. nias inguinoescrotales, solemos abandonar trabajo sin dejar drenaje alguno.
3. Cordón espermático.
4. Arco del transverso. el saco después de efectuar una incisión del Al principio disecábamos completamen-
5. Vasos epigástricos. peritoneo que sigue el borde superior del cue- te los vasos epigástricos y los elementos del
6. Orificio inguinal interno.
7. Tracto iliopúbico. llo herniario, rodeándolo. cordón al confluir junto al orificio inguinal
8. Vasos iliacos.
9. Conducto deferente. En el caso de las hernias directas, el pri- profundo, y pasábamos una malla por de-
mer paso de la intervención suele ser más lante de los primeros y por debajo de los otros.
sencillo. La incisión peritoneal es la descri- La disección de los vasos epigástricos no apor-
ta al principio, y el abordaje del saco, que taba más ventaja que una aposición casi per-
se inicia igualmente por su cara superior, ra- fecta de la malla a la pared inguinal, pero su
ramente plantea problemas. Una suave trac- disección resulta engorrosa en algunos casos
ción con una pinza facilita su eversión, así por el riesgo de sangrado. Por otra parte, se
como la identificación del anillo herniario, favorecía la recidiva por la misma escotadu-
por dentro de los vasos epigástricos, por en- ra, si quedaba mal ajustada. El paso siguien-
cima del ligamento inguinal, por fuera del te fue disecar solo el cordón y pasar la lengüeta
pubis y por debajo del tendón conjunto. En de la malla recortada por debajo del mismo.
pacientes obesos, la cantidad de grasa sue- Cerramos la escotadura en la parte interna
le ser considerable, lo cual dificulta un po- de la región inguinal, justo sobre el ligamento
co la disección. de Cooper, en las hernias indirectas, o en la
La eversión del saco de una hernia crural parte superoexterna del área, en las directas
Figura 4 puede ser un poco más problemática. El ani- (figura 3). Como ventaja técnica, la malla se
Prótesis colocada sobre
la región inguinocrural llo crural suele ser más pequeño que el saco superpone perfectamente a la superficie de
posterior que cubre los tres y, sobre todo, que el lipoma herniario que in- la pared, y resulta más fácil ajustar el diá-
orificios herniarios
simultáneamente. defectiblemente lo acompaña. Por ello, se metro de la escotadura y no hace falta des-
suele practicar una quelotomía de aproxima- pegar demasiado el peritoneo de la cara
damente un centímetro hacia dentro, donde superior de los elementos del cordón. A pe-
se halla el ligamento de Gimbernat, o hacia sar de ello, decidimos optar por el uso de ma-
arriba, seccionando parcialmente el ligamento llas enteras (figura 4) para evitar riesgos de
inguinal. Aquí es preciso tener perfectamen- recidiva e, incluso, en caso de hernias bila-
te localizados los vasos iliacos que transcu- terales, utilizamos una gran malla que cubre
264
ambas regiones inguinales, reproduciendo la resulta una buena intervención en manos ex-
técnica propugnada por Stoppa. pertas, la sencillez de la técnica cuando se tie-
ne una práctica quirúrgica endoscópica
consolidada, la hacen igualmente competitiva.
Sin embargo, cabe tener muy presente que se
Complicaciones trata de una intervención que requiere un apren-
dizaje por parte del cirujano, resulta algo más
A parte de las complicaciones locales que cara y, aunque comporta un curso postope-
pueden suceder a cualquier herida quirúrgi- ratorio todavía más benigno que el de la técni-
ca, la más temida en el caso de la reparación ca convencional, sus ventajas no son tan evidentes
de las hernias es la recidiva, que pone de ma- como en el caso de otras intervenciones que
nifiesto la inutilidad del gesto quirúrgico. Un requieren una laparotomía. Figura 6a
Malla con escotadura
repaso a la literatura refiere entre un 0 y un En principio, parece lógico pensar que la (fijada con grapas) que permite
7% de recidivas en el tratamiento primario colocación de una prótesis preperitoneal por el paso del cordón espermático.
Comentario
Figura 7
Para evitar riesgos de recidiva
El tratamiento de las hernias de la región Figura 5 y proteger toda la región,
inguinal no ha escapado a las influencias de la Cierre del peritoneo con sutura continua, se puede utilizar una gran malla,
monofilamento reabsorbible, que en el caso de hernias bilaterales
laparoscopia y, si bien la práctica tradicional que impide el contacto de las asas con la malla. reproduce la técnica de Stoppa.
265
espermático, el riesgo de ocasionar una orquitis mentos es mucho más fácil y precisa. Qui-
isquémica, y de lesionar la vejiga urinaria. zás la única objeción que se puede hacer al
En la tabla I se hallan los resultados del respecto de la vía laparoscópica para el tra-
estudio comparativo llevada a cabo por la tamiento de las hernias inguinales, sea el em-
Sección de Cirugía Endoscópica de la Aso- pleo de la anestesia general. En la actualidad,
ciación Española de Cirujanos, entre un gru- gracias al cuidado del Servicio de Anestesia
po de pacientes operados por la vía de Nyhus y a trabajar a baja presión, más del 60% de
y otros operados por vía laparoscópica. El los pacientes son dados de alta el mismo día
tiempo de intervención resultó parejo al que de la intervención siguiendo el Programa de
se invierte en la técnica por vía convencio- Cirugía Mayor Ambulatoria.
nal cuando se trata de hernias abordadas por Los resultados recogidos hasta ahora, aún
primera vez, pero inferior en el caso de las a falta de un seguimiento más largo de los
recidivadas. Ello viene a representar una ven- pacientes, permiten considerar la vía endos-
taja adicional sobre todo, si consideramos cópica como una buena alternativa frente a
que, en este caso, la identificación de los ele- la tradicional.
Herida 11 46
Saco residual 9 1
Cordón 16 3
Tabla 1. Estudio comparativo Neuralgia 5 4
sobre la hernioplastia inguinal
Urinarias 0 2
con prótesis de polipropileno.
El abordaje por vía anterior (Nyhus)
frente a la vía laparoscópica (Tapp).
266
Capitulo 24
La hernia crural
1. Herniorrafias
Suponen la reconstrucción del anillo
femoral mediante una sutura entre su borde
20 + cm
superior o techo (ligamento inguinal) y el
borde inferior o suelo, en su borde externo
2 cm (fascia pectínea) o en su borde interno (ligamento
de Cooper) (figura 6).
Bassini (sutura del ligamento inguinal a la
fascia pectínea)
Bassini-Kirshner (sutura del ligamento inguinal
al ligamento de Cooper) (figura 7).
Ambas técnicas tienen en común la
Figura 8
reparación mediante una sutura que moviliza
un elemento parcialmente inmóvil (el ligamento
inguinal, fijo en sus extremos) y otro
parcialmente inextensible (la fascia pectínea
o el ligamento de Cooper). Cada uno de ellos
tiene su inconveniente: la fascia pectínea es
más débil; el ligamento de Cooper es rígido
e inelástico, con una dirección y profundidad
que determinan una mayor distancia respecto
del ligamento inguinal. La consecuencia final
es que a pesar de preparar adecuadamente
los tejidos, la reparación del anillo femoral
con sutura crea siempre una tensión local.
2. Hernioplastias
1. Técnica de Irving L. Lichtenstein
Figura 9 La técnica de hernioplastia sin tensión se
272
basa en la colocación de un tapón de malla 3. Técnica de Robert Bendavid
como reparación suficiente del defecto herniario. Representa un bloqueo completo del
Reconstrucción con tapón. orificio femoral (no del canal) mediante la
1. Malla. inserción de una malla preperitoneal colocada
El tamaño adecuado para la malla suele en forma de paraguas por la vía anterior.
ser de 2 x 20 cm, o superior en función del Reconstrucción en paraguas.
tamaño del defecto. Se configura al enrrollarse 1. Malla.
la malla recortada de forma cilíndrica para La malla se recorta en forma de disco con
dar lugar a un tapón sólido y firme (debe de un diámetro de 8 cm. Se crea un pie o vástago
ser suficiente para obliterar adecuadamente que se anuda en el centro del disco por un
el canal femoral y los anillos de entrada y punto. El disco se cierra sobre el pie en forma
salida) (figura 8). de paraguas plegado y, ayudado por unas
2. Fijación. pinzas de Kelly, se introduce a través del
2.1. El borde inferior del tapón se fija a la defecto femoral.
fascia pectínea. 2. Fijación.
2.2. El borde medial se fija al ligamento lacunar. 2.1. Posterior: el disco se fija con tres puntos
2.3. El borde superior se fija al ligamento al ligamento de Cooper.
inguinal. 2.2. Medial: se fija con un punto al ligamento
Se utilizan puntos sueltos de un lacunar.
monofilamento irreabsorbible. Deben evitarse 2.3. Anterior: el disco se sutura al ligamento
los puntos cerca del borde lateral para evitar inguinal.
lesionar la vena femoral (figura 9 ). Lateralmente, el disco debe cubrir la vena
femoral en unos 2-4 cm.
Después de la fijación del disco, el vástago
2. Técnica de Ermanno E. Trabucco o pie, que facilita el manejo de la sombrilla,
Representa una hernioplastia anterior, similar se recorta y desecha.
en su ejecución a la técnica de Lichtenstein, De las tres técnicas descritas, la mayor
pero el tapón se realiza en forma de flecha o sencillez, seguridad, eficacia y universalidad
dardo, obliterando de forma tridimensional el (facilidad para aprenderla y enseñarla) de las
canal femoral. Para su autor, esta forma facilita dos primeras (hernioplastias con tapón para
su colocación y posterior sutura. obliterar el canal completo), ha hecho que
Reconstrucción por tapón tipo 1 (T1). en la actualidad sean estas modalidades las
1. Malla: primeras opciones elegidas por la mayoría
El T1 se confecciona con un cuadrado de de los cirujanos.
malla en función del tamaño del defecto. Se
da un punto a cada uno de los ejes del cuadrado
y se suturan. Si el defecto es grande, se anuda
el tapón en dardo a una base redondeada de Acceso inguinal
4 cm formando el tipo 2 (T2).
2. Fijación: No se describirán las opciones quirúrgicas,
Varias suturas se sitúan en los márgenes por no ser técnicas de primera elección para
del defecto y sobre la malla antes de colocar el tratamiento de la hernia femoral (ver el
el tapón para facilitar su correcta situación. tratamiento de la hernia inguinal).
Finalmente, los puntos se anudan tras deslizar
el tapón a su lugar.
273
Acceso preperitoneal sobre una reparación hecha previamente con
(de Cheatle-Henry) el tracto iliopúbico.
Pasos comunes a todas ellas: Reconstrucción.
Incisión. 1. Reparación formal del defecto
Corte abdominal transverso superior, a Cierre mediante 2-3 puntos aproximando
dos dedos por encima del pubis y desde la el tracto iliopúbico al ligamento de Cooper,
sínfisis púbica hasta el anillo inguinal interno. desde el borde medial (pubis) al borde lateral
Disección. (vasos iliacos). Si se considera necesario, se
(1) Exposición de la vaina anterior del puede realizar una incisión de relajación en
músculo recto. Sección transversal de la fascia el recto anterior del abdomen.
anterior del recto en un plano inmediatamente 2. Malla: Se utiliza una malla de 10 x 4 cm.
craneal al anillo interno. 3. Fijación:
(2) Sección y separación de las fascias y 3.1. El borde inferior se fija al ligamento
músculos oblicuo externo, interno y transverso de Cooper y se extiende sobre la reparación
hasta identificar correctamente la fascia fascial.
transversalis. 3.2. El borde superior se fija a la pared
(3) Sección de la fascia transversalis y inguinal posterior.
disección del espacio preperitoneal. 3.3. Finalmente, el resto de la malla se
Tratamiento del saco. dobla y su extremo se sutura por debajo de
No es preciso ligar los vasos epigástricos la herida abdominal.
inferiores de forma rutinaria.
(4) El orificio femoral interno y el canal
femoral se exploran. Se identifica y se reducen 2. Técnica de Ermanno E. Trabuco
los lipomas y los sacos herniarios. Supone una hernioplastia preperitoneal,
(6) Búsqueda meticulosa de otras hernias donde la hernia femoral se corrige mediante
o áreas débiles. un tapón de malla. Es de elección en los casos
(4) Los elementos del cordón se separan de hernias femorales de gran tamaño o
del peritoneo desde las cercanías del anillo recidivadas. A diferencia de la técnica de
inguinal interno. Los sacos o posibles sacos Nyhus, precisa menor disección, es muy eficaz
herniarios asociados (directos o indirectos) y y se puede realizar de forma ambulatoria bajo
lipomas, se deben disecar y aislar. anestesia local.
Cierre. Reconstrucción por tapón tipo 2 (T2).
Antes del cierre de la herida, se debe 1. Malla:
asegurar una correcta hemostasia y lavar El T2 se confecciona al suturar un T1 a
adecuadamente el espacio preperitoneal con una base redondeada de 4 cm.
suero salino. La fascia transversalis no es 2. Fijación:
necesario aproximarla. En ocasiones, se debe Los márgenes del defecto se fijan a la
considerar dejar un drenaje. Se suturan la malla preferentemente con helicosutura y ,
vaina anterior del recto y la aponeurosis lateral, adicionalmente, a la pared inguinofemoral
y después el tejido subcutáneo y la piel. posterior.
(Figura 6)
debe asegurar una correcta hemostasia y Reconstrucción.
Técnica de Wantz, lavar adecuadamente el espacio preperitoneal 1. Malla: la malla gigante de poliéster
o reforzamiento protésico
gigante unilateral del saco con suero salino. La fascia transversalis no no se corta para dejar paso al cordón, se co-
visceral, es el procedimiento es necesario aproximarla. Se suturan la vai- loca sobre él. El tamaño necesario se mide
de Stoppa aplicado a una sola ingle.
La malla puede ser implantada na anterior del recto y la aponeurosis la- en el paciente. La longitud transversal co-
a través de una incisión
abdominal transversal teral, y después el tejido subcutáneo y la rrecta es 2 cm menor que la distancia entre
en el cuadrante inferior piel. las dos espinas iliacas anterosuperiores; la
o también por una incisión
anterior en la ingle. vertical, igual a la distancia entre el ombligo
282
y el pubis (promedio: 26 x 16 cm). Poste- 2.1 Borde superior: se fija por 3 puntos
riormente se recorta en forma de cabrio. sueltos de colchonero con aguja de Rever-
2. Fijación: se coloca mediante pinzas din (2-3 cm por encima de la incisión); (1)
de Kelly en cada vértice, desplazándose la bajo la línea alba; (2) en la línea de Spiegel
mayor distancia posible bajo la pared abdo- y, (3) a través del músculo oblicuo en las cer-
minal, desplegándose la malla y cubriendo canías de la espina iliaca anterosuperior.
ampliamente todo el defecto. Se coloca un 2.2 Borde inferior: se sitúa mediante tres
único punto de colchonero cranealmente, pinzas largas en ambos extremos, y el centro
para fijar el borde superior de la malla al bor- de la malla desplegándose en lo posible: (1)
de inferior de la fascia umbilical de Richet. el vértice medial al espacio de Retzius bajo el
(Figura 7a)
recto; (2) el central hacia la rama superior del
pubis cubriendo el agujero obturador y los va-
Técnica original de Rigault sos iliacos y (3) el vértice lateral se dirige a la
Es una hernioplástia preperitoneal me- fosa iliaca para cubrir el anillo; parietaliza el
diante un abordaje distinto al clásico (inci- cordón y alcanza el músculo iliopsoas.
sión de Pfannenstiel) (figura 4):
Reconstrucción.
1. Reparación del defecto, cierre laxo del Técnica original de E. Trabucco
defecto para prevenir el bulto postoperatorio Este describe la técnica de corrección
inicial. preperitoneal de las hernias mediante tapo-
2. Malla: Se utiliza una prótesis de po- nes de malla, que se insertan dentro del de-
liéster de 10 x 12 cm. fecto y su base se fija a los márgenes. Si existiera (Figura 7b)
3. Fijación: No se utilizan suturas. La pre- una protrusión peritoneal detrás del tapón,
sión intraabdominal es suficiente para fijar la este no podría penetrar en un defecto oblite-
malla, pero habitualmente se suelen dar dos rado de forma tridimensional. A diferencia
puntos laterales: uno externo fijando la malla de las técnicas con prótesis gigantes, (1) pre-
al músculo iliopsoas y otro interno al área del cisa de menor disección, (2) es muy efectiva
obturador. El cordón se pasa por una incisión en la mayoría de los defectos recurrentes que
de 5-6 cm desde la línea media de uno de los suelen ser de pequeño tamaño y (3) se pue-
lados al centro de la malla. de realizar de forma ambulatoria bajo anes-
tesia local (4) (figuras 7a, 7b, 7c y 7d).
Reconstrucción:
Técnica original de Wantz 1. Tapón tipo 2 (T2).
(Figura 7c)
Variación unilateral de la técnica de Stop- 1.1 En un defecto recurrente directo con
pa mediante la incisión de Nyhus (figura 6): anillo inguinal interno fibroso y piso poste-
Reconstrucción. rior intacto, se utiliza una reparación con ma-
1. Malla. lla en T2. Se confecciona al suturar un tapón
La malla de mersilene se corta en forma en cola de flecha (T1) a una base redondea-
de diamante. La anchura debe ser igual a la da de 2 a 4 cm. Varias suturas se sitúan en
distancia entre la línea media y la espina ilia- los márgenes del defecto y sobre la base de
ca anterosuperior, menor 1 cm en el lado su- malla antes de la inserción del tapón, con-
perior (12 cm) y la inferior 2-4 cm mayor. La trolando así, adecuadamente, su situación
distancia vertical es de 14 cm medial y de 15 correcta. Luego se anudan las suturas y se
cm la lateral. aplican otras, si se considera necesario (pun-
(Figura 7d)
2. Fijación. tos o grapas de sutura helicoidal).
283
1.2. Si el defecto es indirecto, también se jas de una cirugía mínimamente invasiva (me-
utiliza el tipo T2, insertado lateral o me- nos dolor, menor cicatriz, rápida recupera-
dialmente al cordón espermático. ción y menor baja laboral). Los resultados,
1.3. Si existe un defecto femoral, se re- cuando se consigue una experiencia ade-
para también con un tapón tipo T2. cuada (50 casos), son similares a los de cual-
2. Tapón tipo 3 (T3). quier otra técnica preperitoneal y las recidivas
- Si existe un defecto único o múltiple son casi nulas (inferiores al 1%).
asociado a una debilidad del piso posterior, Apuntes técnicos: A continuación de-
se usa un tapón tipo T3. Se confecciona su- tallaremos de forma estandarizada la técni-
Figura 8. turando uno o más tapones T1 sobre una ba- ca del autor tal y como se ha adaptado a
Preparación del paciente con
una hernia inguinal recurrente se amplia de 10 x 14 cm, según la localización nuestro hospital de día (unidad sin ingreso
bilateral y con cirugía previa del defecto. hospitalario).
por apendicectomía
- Se utilizan suturas alrededor del defec-
to y, si es preciso, se fija también al ligamento Fase 1: Preparación del paciente.
1 2 de Cooper, fascia femoral y aponeurosis del No se precisa profilaxis antibiótica ni son-
transverso. daje vesical rutinario. Hay que asegurarse de
- El extremo distal de la base se secciona pa- que el paciente orina antes de su traslado al
ra dejar paso al cordón y suturarlo lateralmente. quirófano. El paciente se coloca en decúbi-
- La porción superior de la malla libre se to supino con los brazos extendidos a cada
dobla sobre la reparación, situándose bajo la lado (sin precisar posición de Trendelemburg).
incisión abdominal antes del cierre. El cirujano se sitúa en el lado contrario al de
Indicación: el autor aconseja esta técni- la hernia, el ayudante en el mismo lado y el
3 ca en todas las hernias inguinales recidiva- monitor a los pies del enfermo (figura 8).
das según el siguiente protocolo: Indirecta
aislada: T2; directa con piso posterior intac- Fase 2: Colocación de los trocares.
to: T2; directa con piso posterior débil: T3; a) En la hernia unilateral, los tres troca-
Figura 9. múltiple o combinada: T3 y hernia femoral res se sitúan 1-2 cm por fuera de la línea me-
Localización del espacio
retromuscular tras incidir recurrente: T2. dia en el lado contralateral.
la vaina anterior
del músculo recto anterior
1. En el área infraumbilical, se sitúa la óp-
1. Vaina del recto tica (10 mm). Se incide la vaina anterior del
2. Músculo recto anterior
3. Espacio preperitoneal Abordaje totalmente preperitoneal por la- recto y se separa el músculo entrando en el
paroscopia (TEP) espacio retromuscular (figura 8). Después se
La laparoscopia preperitoneal, técnica introduce el trocar balón de distensión (PdBR,
TEP, ofrece muchas ventajas para tratar las Origin) hacia la espina del pubis. Cuando se
hernias recurrentes con seguridad y eficacia: nota el contacto con el pubis, se mantiene fi-
1) un acceso con una anatomía integra; 2) jo y bajo visión se insufla unas 30 veces. Se
una visión amplia de todo el área miopectí- deja dos minutos para favorecer la hemosta-
nea de Fuchaurd bilateral; 3) la posibilidad sia y se retira para colocar el definitivo tro-
de explorar el lado contralateral en la misma car estructural que se insufla 3 veces y se fija.
intervención, defectos crurales y obturatri- Se conecta el CO2 a una presión de 6-8 mm
ces; 4) facilidad para emplear mallas gigan- de mercurio (figura 9).
tes que garantizan la reparación global y 2. Sobre el pubis y por fuera de la línea
Figura 10. disminuyen la necesidad de fijación; 5) la uti- media se sitúa el segundo trocar (5 mm) y, en
Creación del espacio lización del trocar con balón evita amplias y el punto medio entre ambos, se sitúa otro de
preperitoneal con el trocar
balón de distensión traumáticas disecciones y 6) tiene las venta- 5 mm, también 1 cm desplazado de la línea
284
media y del lado contrario de la hernia. del saco cerca del anillo interno mediante 1 2
los vasos epigástricos inferiores, el anillo in- Se amplia la disección del extremo del saco
guinal interno y el cordón espermático. Se va- hasta que no exista protrusión alguna de pe-
5
lora inicialmente el tipo de hernia existente. ritoneo (figura 16).
Paso 2: Disección medial, lateral e infe- Figura 11.
Disección lateral del espacio preperitoneal
rior. La disección medial debe liberar el li- 1.Arco muscular posterior.
2.Espina iliaca anterosuperior.
gamento de Cooper, el triángulo de Hesselbach Fase 5: Reconstrucción con prótesis gigante. 3.Fascia transversalis.
y el anillo femoral. La disección lateral se ini- Paso 1: Preparación y extensión de la ma- 4.Tracto iliopúbico.
5.Peritoneo.
cia por detrás de los vasos epigástricos y por lla. Actualmente, utilizamos la malla anatómi-
1 2
encima del tracto iliopúbico (para evitar rom- ca tridimensional autoexpandible (Parietex®),
per el peritoneo), entrando en el espacio de la cual se pliega y se introduce por el trocar de
Bogros y alcanzando en profundidad la es- 10 mm, se baja hasta la pared abdominal in-
pina iliaca anterosuperior. La disección infe- ferior y después se retiran los hilos guía auto-
rior debe visualizar el músculo psoas e iliaco expandiéndose. La malla cubre ampliamente
(figura 10 y 11). todos los defectos y se refuerza a sí misma en
la zona de la fenestración, ganando en seguri-
dad y evitando las tensiones. De su especial 3
Fase 4: Tratamiento de la hernia configuración espacial se derivan las siguien-
a. Hernias Directas. tes ventajas: (a) la hoja inferior no es de poli-
Paso 1: Reducción. Se suelen reducir tras propileno lo que evita posibles irritaciones y
la creación del espacio con el balón. Si se erosiones por fricción sobre los vasos femora-
Figura 12.
encuentra incarcerada, se reduce de forma les y ramas nerviosas; (b) la unión de las dos Disección inferior.
Se muestra el músculo psoas iliaco
cuidadosa (puede contener vejiga o intesti- hojas reproduce el ligamento de Cooper-trac- 1.Tracto iliopúbico.
no) (figura 12 y 13). to iliopúbico, con lo que facilita su correcta si- 2.Músculo iliaco.
3.Músculo psoas.
Paso 2: Fijación. En grandes defectos, el tuación; (c) el sistema de plegado facilita su
pseudosaco, se fija al pubis o al músculo rec- posterior extensión; (d) la gran superposición
to para evitar la posibilidad de colecciones de la hoja interna garantiza la creación de un
en el saco. nuevo anillo inguinal profundo a medida y evi-
1
Paso 3: Exploración del cordón. Aunque ta la tensión respecto de la hoja interna a la que
exista una hernia directa evidente, siempre se cubre manteniendo una relativa movilidad; (e)
exploran los elementos del cordón para des- el diseño global evita la necesidad de fijar la
cartar una posible hernia indirecta asociada malla y, por tanto, la posibilidad de lesiones
b. Hernias Indirectas. nerviosas y de hematomas. Por norma, la ma-
2
Paso 1: Sección de la fascia preperitoneal. lla siempre debe cubrir horizontalmente des-
Se identifica, aisla y secciona la fascia preperitoneal de la línea media (pubis) a la espina iliaca
Figura 13.
que envuelve al cordón (figura 14). anterosuperior, y verticalmente, desde 2 cm por Localización de un seudosaco al reducir una hernia
Paso 2: Identificación y separación de las debajo del ligamento de Cooper y músculo directa
1.Seudosaco.
estructuras del cordón. Se inicia la disección psoas hasta la arcada de Douglas (figura 17). 2.Ligamento de Cooper.
285
1 2 Paso 2: Fijación. No es necesaria. Se apli- guiendo los elementos del cordón. Los de-
can dos helicosuturas al ligamento de Coo- fectos que aparecen en el espacio directo
per y, opcionalmente, una, al músculo recto siempre pueden explicarse por la colocación
y, otra, por encima de la espina iliaca ante- de una malla demasiado pequeña que la ro-
rosuperior (figura 18). dea, abriéndose paso entre la malla y la pa-
red. La reparación debe hacerse por vía
preperitoneal abierta o laparoscópica.
3 Fase 6: Cierre.
El neumo se vacía bajo visión para va-
lorar la correcta situación y extensión de la Rerrecurrencias tras la colocación de malla
malla. Se aproxima la piel con una sutura. por vía preperitoneal
Figura 14. Hay que advertir al paciente que es común Solamente pueden producirse cuando la
Reducción de un saco directo la presencia de líquido en la zona donde es- malla no cubre todos los espacios débiles,
1.Músculo recto.
2.Hernia directa. taba la hernia simulando una falsa recurren- porque se desplaza inmediatamente al con-
3.Ligamento de Cooper.
cia. Este fluido desaparece en unos días. cluir la intervención por una inadecuada fi-
jación o porque un saco se propulsa fuera de
la misma, debido a su pequeño tamaño o a
una fenestración no protegida después. La
1 2 3 4
Recidivas tras la colocación reparación puede plantearse por vía intraab-
de prótesis dominal abierta o mediante laparoscopia (es-
ta es la única indicación donde el autor justifica
Es incorrecto pensar que la colocación la laparoscopia transabdominal preperitoneal
de una malla puede protegernos definitiva- –TAP- para tratar las hernias inguinales).
mente de las recurrencias. La gran diversidad
5
de técnicas empleadas (algunas de ellas mi-
6
nuciosas) y las modificaciones propias de ca- Tratamiento quirúrgico
7 da cirujano sobre la descripción original hacen de las rerrecurrencias
que la colocación de una malla no sea una Es preciso elegir adecuadamente la vía
solución todavía definitiva. Usualmente, las de abordaje, siempre es deseable la
Figura 15. nuevas rerrecurrencias son precoces duran- preperitoneal abierta o por laparoscopia (TEP).
Tratamiento de las hernias indirectas, te el primer año de la reparación. El conoci- Cuando la reparación previa fue ya por esta
recidivadas
Sección de la fascia preperitoneal miento de los mecanismos de producción vía, el acceso es laborioso y puede plantear
1.Vasos epigástricos inferiores
2.Arco muscular
puede ayudarnos a evitarlas. riesgos de lesiones peritoneales. Es preciso
3.Fascia preperitoneal experiencia y formación para resolver ade-
4.Peritoneo
5.Anillo inguinal interno cuadamente estos casos. Cuando se completa
6.Vasos espermáticos
Rerrecurrencias tras la colocación de una la disección y se trata el saco, se debe cubrir
7.Deferente
malla por vía inguinal con una malla más amplia que la previa, ge-
Los fallos a nivel del anillo inguinal pro- neralmente con una técnica tipo Stoppa.
fundo (recidivas oblicuas externas) pueden
responder a dos motivos: (1) a una fenestra-
ción amplia de la malla para el paso del cor-
dón que no ha sido cerrada adecuadamente Indicaciones
después; o (2) a la colocación de la malla en (aconsejadas según el autor)
un plano muy superficial donde no puede
impedir que el saco peritoneal avance si- A tenor de nuestra experiencia y resulta-
286
dos recomendamos para la mayoría de ciru- mayor. Las infecciones y el rechazo de la ma- 1 2
- Reparación previa sin malla: (a) defec- raras pero graves. Las rerrecidivas esperables 5
to pequeño, hernioplastia anterior y (b) de- usualmente son inferiores al 5% en centros
fecto grande o con pérdida de estructuras, de cirugía general e inferiores al 2% en cen-
hernioplastia preperitoneal anterior. tros con especial dedicación. Según Félix y
Figura 16.
- Reparación previa con malla premus- Lawham las rerrecurrencias son debidas a: la Tratamiento de las hernias
indirectas, recidivadas.
cular: Hernioplastia preperitoneal posterior inexperiencia del cirujano, una inadecuada Separación de los elementos
o laparoscopia TEP disección, el insuficiente tamaño de la pró- del cordón espermático
1.Fascia preperitoneal.
- Reparación previa con malla preperitoneal: tesis, las complicaciones postoperatorias y 2.Peritoneo.
hernioplastia anterior o laparoscopia transab- las hernias inadvertidas. 3.Anillo inguinal interno.
4.Vasos espermáticos.
dominal preperitoneal (TAP) 5.Deferente.
288
Capítulo 26
Organogénesis
Incidencia
En los primeros estadios de la vida
La incidencia de la hernia en la infancia embrionaria, al final de la tercera semana,
oscila entre un 0,8% y un 4,4%, aumentando, las células germinales primordiales (gametos
si se trata de niños prematuros de menos de extraembrionarios), que están en la pared del
36 semanas, a un 30%, y vuelve a incrementarse, saco vitelino emigran hacia las crestas gonadales
296
(6ª semana), que se han formado a mitad de por lo que continua siendo objeto de discusión.
la 4ª semana a partir de la cara anterointerna Podemos considerar tres factores como
del mesonefros, como una condensación inductores de este descenso que son:
mesodérmica recubierta de epitelio celómico.
En este estadio, la gónada indiferenciada
se encuentra unida a la pared posterior por Factores mecánicos:
un mesoperitoneo que, cranealmente, forma Gubernaculum: Desde la descripción inicial
el ligamento diafragmático y, caudalmente, de Hunter (1762), se ha considerado que el
el ligamento inguinal (gubernaculum). Hasta gubernaculum juega un papel activo en el
aquí la gónada indiferenciada presenta dos descenso testicular. Beasley comprueba como
zonas, una cortical y otra medular cubierta la denervación del gubernaculum mediante
por epitelio celómico. la sección del nervio genitofemoral determina
En la 7ª-8ª semana, los cordones sexuales la permanencia de los testículos en el abdomen.
penetran en la medula originando los cordones Castiñeras establece mediante unos estudios
testiculares que llegan hasta el mesorquio y experimentales en ratas, cómo en los animales
forman la rete testis (red de Haller), a los que se les secciona el gubernaculum la
transformándose posteriormente en los cordones gónada no desciende, al igual que sucede
eferentes. Si los cordones sexuales comienzan cuando el gubernaculum se extirpa totalmente.
a evaginar a la 10ª semana, intuimos por este Ello hablaría a favor de que la presencia del
retraso la formación de la rete ovarii. Sin gubernaculum es imprescindible para que se
embargo, serán los cordones sexuales produzca el descenso testicular.
secundarios los que formarán los folículos No parece, por tanto, que dicha estructura
primordiales. Al mismo tiempo, cuando se ejerza un papel meramente tractor, sino que
reabsorbe el mesonefros, va adquiriendo más bien podría actuar dilatando el canal
mayor entidad el gubernaculum (ligamento inguinal y la bolsa escrotal.
inguinal) que se fija distalmente al rodete Wensing opina que el factor más importante
labioescrotal, lo cual va a servir de eje alrededor en la última fase del descenso testicular sería
del cual se modela el mesodermo que dará la regresión del gubernaculum, permitiendo
lugar al conducto inguinal. una migración adicional del testículo dentro
En el 3° mes de gestación, se forma una del repliegue peritoneal.
evaginación peritoneal (epitelio celómico) en
la cara anteroinferior que sigue el trayecto Crecimiento Diferencial: La teoría del
del gubernaculum llegando al rodete crecimiento diferencial acepta que el
labioescrotal llamado conducto de Nück en crecimiento de la pared abdominal con relación
la hembra o conducto peritoneovaginal de a un gubernaculum relativamente inmóvil
Hertwig en el varón. Le acompañan en su determina el descenso testicular. El hecho de
trayecto todas las capas de la pared abdominal. que Wyndham comprobara que el guber-
A la par, en la 12ª semana, hay una primera naculum incrementa su talla previamente al
fase del descenso testicular, que desde su posición descenso, refuta dicha hipótesis.
lumbar pasa a las proximidades del OIE. Al
inicio del 7° mes, en una segunda fase, el testículo Presión Intraabdominal: El progresivo aumento
atraviesa el conducto inguinal ya formado, de la presión intraabdominal con el crecimiento
llegando al fondo del escroto en la semana 32. ha sido propuesto como fuerza impulsora del
El fin biológico y funcional del descenso testículo. Así mismo, la presión que ejercen
testicular sigue siendo en parte desconocido los órganos abdominales, juntamente con la
297
tensión del gubernaculum, facilitan el paso en el gubernaculum previo al descenso testicular
del testículo a través del conducto inguinal soporta la dependencia androgénica de dicho
en la tercera fase del descenso. Se ha observado descenso, siendo el gubernaculum, el órgano
una incidencia incrementada de testículos no diana de los andrógenos para el descenso. El
1
descendidos en aquellas patologías que cursan epidídimo es también considerado como
2 con defectos importantes de la pared abdominal. órgano diana de la acción androgénica.
Hemiescroto Agudo
encuentran edematosos y contundidos por el del asa. En las series más numerosas y en la
proceso incarcerativo y por las maniobras de nuestra, queda fijado globalmente el porcentaje
reducción. Si no conseguimos la reducción, de estrangulamiento herniario entre el 12 y
debemos establecer la indicación del tratamiento 17% del total de hernias incarceradas, siendo
quirúrgico urgente, previa estabilización en el primer año de vida muy próxima al
metabólica e hidroelectrolítica y descompresión 30%. Si ocurre esto, la tumoración se hace
digestiva, mediante colocación de sonda más dolorosa, tensa, enrojecida y edematosa.
nasogástrica. En el caso de que el estado del Aparecen vómitos biliosos y fecaloideos, e
niño sea insatisfactorio, todo esto se debe incluso deposiciones hemorrágicas y fiebre.
corregir mientras se practica la intervención En algunos pacientes, el testículo homolateral
quirúrgica, la cual se hace inexcusable. aparece hinchado y duro debido a la congestión
Generalmente se reducen el 75- 85% de las venosa por la compresión de las venas
hernias incarceradas en los niños. Es conveniente espermáticas a nivel del anillo herniario.
intentar primero la reducción manual, ya que Contrariamente a la hernia, el hidrocele
la intervención quirúrgica de urgencias tiene es una tumoración localizada en el trayecto
una tasa de complicaciones 20 veces mayor del cordón espermático que además
que la cirugía programada, siempre que no transilumuna. El hidrocele comunicante lo
se evidencien signos o síntomas de describe la madre como un aumento del
estrangulación como toxemia, fiebre, taquicardia tamaño del testículo a medida que transcurre
o coloración azulada en la región de la el día, viéndolo reducido a su tamaño normal
tumoración, en cuyo caso estaría indicada la por las mañanas, inmediatamente tras levantarse
intervención quirúrgica urgente. de la cama. Evidentemente, en este caso, sí
Si la hernia incarcerada no se trata, hay existe una influencia de la bipedestación. En
una progresión rápida hacia la estrangulación. el caso de que la tumoración se encuentre
Primero, aparece un edema progresivo del en el tercio medio del cordón en el varón o
contenido herniario con aumento de la del ligamento redondo en la hembra, estamos
compresión en el canal inguinal y posterior ante el hidrocele funicular en el primer caso
oclusión del flujo arterial, determinando la o quiste de Nück en el segundo.
isquemia, gangrena y, finalmente, la perforación Solamente nos obliga a un tratamiento
302
sin demora dentro de la patología del hidrocele, o menor intensidad. En la exploración cuidadosa
aquel que va aumentando de tamaño llegando y tras tranquilizar al niño, podemos apreciar
a estar a tensión, ya que ejerce una importante que el dolor es selectivo en el polo superior
compresión sobre los vasos deferenciales con del testículo, en la unión del teste con la
riesgo de la viabilidad del testículo. cabeza del epidídimo, es decir, en el lugar
La torsión testicular produce una donde asienta la hidátide de Morgagni. Si
interrupción del drenaje venoso y del aporte además se aprecia una pequeña tumoración
arterial debido a una rotación del cordón dolorosa y evidenciamos un nódulo azulado,
espermático, produciendo un daño testicular el diagnóstico es definitivo. La torsión de la
que puede llegar a la necrosis total. Se trata hidátide de Morgagni, en nuestra opinión, se
de un proceso agudo en el que el diagnóstico debe operar en el momento agudo, y tanto
y una rápida intervención es fundamental más cuanto mayor es la intensidad de los
para la viabilidad del testículo, ya que en signos asociados, como el hidrocele reaccional
trabajos experimentales ya clásicos, se ha y los signos inflamatorios de vecindad. En un
demostrado que las células de Leydig se dañan porcentaje alto, el contenido de la capa vaginal
a partir de las 6 horas con lesiones irreversibles es purulento y abundante y se beneficia de
a partir de las 10 horas de isquemia. la evacuación quirúrgica. La intervención
Clínicamente se caracteriza por dolor agudo consiste en practicar una pequeña incisión
o progresivo en el testículo, acompañado de de menos de un centímetro en el escroto y
otros síntomas abdominales. En la exploración la extracción únicamente de la hidátide
física encontramos un testículo extremadamente torsionada, extirpándola y evacuando el
doloroso, elevado y horizontalizado “teste contenido del hidrocele reaccional.
redux”, con el cordón engrosado, donde, La orquiepididimitis es una infección que
ocasionalmente, se puede palpar la zona de habitualmente afecta al epidídimo produ-
torsión. Se acompaña además de hidrocele ciéndose por un flujo retrógrado a través del
reaccional y signos inflamatorios a nivel deferente o sus linfáticos transmitida por una
escrotal. El paciente cuenta una historia de infección de las vías urinarias. Ocasionalmente,
episodios similares anteriores, pero de corta se produce por vía hematógena. Clínicamente,
duración que sugieren procesos de torsión se caracteriza por un dolor agudo-subagudo
incompleta. Se han descrito numerosas pruebas y progresivo acompañado de hinchazón
complementarias para su diagnóstico. En el testicular, con hidrocele reaccional. En el
momento actual la ECO-doppler puede ser caso de que los signos sean bilaterales, aunque
definitiva. de distinta intensidad, el diagnóstico es más
El tratamiento quirúrgico se debe realizar que probable. La muestra de orina suele dar
con carácter urgente para evitar una lesión, una piuria manifiesta.
incluso, en el testículo contralateral. En caso La hernia inguinal directa es una patología
de haber transcurrido menos de 10 horas excepcional en el paciente pediátrico. En
desde el inicio de los síntomas o la torsión nuestra serie tenemos un caso de una niña
sea incompleta, se realiza una detorsión. Casi de un año de edad con síndrome de Ehler-
con toda seguridad se llegará a la orquiectomía, Danlos con una gran hipoplasia muscular
si ha pasado ese tiempo. que no pudo ser reparada.
La torsión de la hidátide de Morgagni de La hernia crural es rara también en la
cualquier apéndice o resto embrionario del infancia. Se manifiesta como una procidencia
testículo produce un dolor agudo con reacción herniaria debajo del ligamento inguinal. En
inflamatoria e hidrocele reaccional en mayor nuestra serie hemos encontrado tres casos (2
303
niñas y un varón), lo que supone un 0,5% de el 20% restante con un proceso vaginal
toda nuestra patología herniaria. En las revisiones persistente que no desarrollará una hernia
de Fonkalsrud, 24 de 5452 hernias, y de Burke, inguinal clínicamente aparente. Esto sirvió
25 de 4567 hernias; con un total de 10019 como respuesta a la cuestión que se planteó
hernias, se encuentran 21 hernias crurales, tras analizar numerosos estudios de la época,
lo que supone un 0,2%. Es frecuente el error en los cuales el porcentaje de persistencias
diagnóstico y la confusión con una hernia de conductos peritoneales localizados en la
inguinal indirecta, dada la rareza de su exploración rutinaria contralateral en niños
presentación en los niños. con hernia inguinal unilateral era muy elevado,
en comparación con el porcentaje de niños
que desarrollaban una hernia inguinal
contralateral clínica, tras la intervención de
Exploración inguinal contralateral la primera hernia. Muchos autores que han
defendido la exploración rutinaria contralateral
La exploración de la ingle contralateral reflejaron en sus estudios las ventajas de esta
en niños con una hernia inguinal unilateral postura, como el elevado porcentaje de proceso
clínica es un tema controvertido desde la vaginal persistente localizado en dicho lado,
década de los 50, cuando Rothenberg y Barnett siendo este último un factor de riesgo para el
publican un estudio en el cual el 100% de los desarrollo de la hernia inguinal contralateral
niños menores de un año con hernia inguinal metacrónica. También se vio como ventaja,
unilateral clínica tenían realmente hernia el hecho de que se evita una segunda
inguinal bilateral. En la década de los 50 la hospitalización, anestesia y operación, lo cual
mayoría de autores abogaba por la exploración causa ansiedad en el paciente, en los padres
contralateral de forma rutinaria. Desde entonces, y en el cirujano, que además tiene que afrontar
se han publicado numerosos estudios con una segunda intervención.
incidencias de hernias inguinales contralaterales Actualmente sigue siendo un tema
localizadas mediante la exploración rutinaria controvertido, pero la mayoría de autores ya
contralateral en un rango amplio, desde 5,6% aboga por no realizar la exploración rutinaria
hasta el 73%. Estas diferencias en los estudios contralateral, al menos en todos los casos,
publicados y la razón de la controversia que dejando esta opción para determinados casos
todavía hoy persiste, se deben a la diferente seleccionados. Las principales razones son
consideración por parte de los cirujanos de el evitar una segunda cicatriz, evitar la
un proceso vaginal persistente y al estudio de exposición del deferente y de los vasos
poblaciones con diferentes edades. Rowe et espermáticos en el caso del varón, ya que la
al., ya en el año 1969, postula que el proceso posibilidad de lesionarlos, aunque es pequeña,
vaginal contralateral en lactantes se cierra existe, y se ha visto que es mayor en el caso
justo antes del nacimiento o en los primeros de que el cirujano manipule un cordón
meses de vida en aproximadamente el 40% buscando un saco peritoneal que no existe.
de los casos, quedando un 60% con un proceso Algunos autores como Kiesewetter y
vaginal persistente. En otro 20% se cierra antes Parenzan, y Boch y Sobye han sugerido que
de los dos años, quedando después de los dos los niños menores de un año con hernia
años el 40% de niños todavía con persistencia unilateral tienen de 2 a 4 veces más riesgo
de proceso vaginal, el cual ya no se va a de desarrollar una hernia contralateral que
obliterar nunca. La mitad de ellos desarrollará los mayores de un año, por lo que ellos
alguna vez en sus vidas una hernia, quedando recomiendan la exploración contralateral en
304
menores de 2 años.
También ha sido tema de numerosos Casuística: localización y sexo
estudios ver la relación existente entre el
desarrollo de hernia inguinal contralateral y Niños 1119 74,6 %
no la desarrolla hasta después del año, siendo mascarilla laríngea o un tubo endotraqueal,
el primer año la época de mayor incidencia se le coloca en decúbito supino y nuevamente
herniaria. Tampoco podemos aplicar la se aplica solución antiséptica (povidona
influencia del desgaste o atrofia-hipotrofia yodada o clorhexidina).
muscular. Sin embargo, el CPV permeable
con las características del conducto inguinal
ya vistas, hace fácil explicar la aparición de
asas en el mismo, desarrollando conse- Técnica de Mitchell-Banks
cuentemente una hernia.
El niño en el quirofano: La llegada del El principio fundamental en que se basa
niño al quirófano suele ser psicológicamente la técnica consiste en extirpar únicamente el
traumática y hay que tratar de tranquilizarlo. CPV a nivel del OII. Esto es posible debido
Es de singular importancia la actitud del personal a la buena calidad de las estructuras que
sanitario que hace el traslado al quirófano y forman el conducto inguinal en los niños,
del de enfermería y médicos que reciben al demostrándolo el escaso número de recidivas
niño en el mismo. El niño llega perfectamente que tenemos en la infancia.
duchado desde la sala y con la región inguinal La técnica consiste en:
”pintada” con solución antiséptica. Incisión transversal en el pliegue abdo-
El quirófano en sí tiene una serie de minopúbico, siguiendo los pliegues cutáneos
connotaciones derivadas de las necesidades por encima del OIE donde protruye el cordón.
fisiológicas del niño. Una de ellas es la pérdida Sección transversal del tejido celular
de temperatura por lo que el niño pequeño subcutáneo. Hemostasia cuando es necesaria.
tras sedarlo es envuelto en vendaje de algodón Identificación y sección de la fascia de
y colocado sobre una manta térmica, Scarpa en el mismo sentido.
monitorizando su temperatura. También se le Separación con dos separadores palpebrales
practica una monitorización estándar que o de Farabeuf, dependiendo de la edad del
consiste en ECG, PA, PO2 transcutaneo. Así niño, en el ángulo inferior de la herida.
mismo, se realiza una canalización venosa Exposición del OIE e identificación del
para la inducción anestésica ( y ocasionalmente nervio abdominogenital menor. Localización
arterial) y de vía de acceso ante cualquier del cordón espermático tomándolo con la
emergencia. pinza de Adson en la parte anteroexterna.
Una vez relajado el niño y aplicada una Disección y separación del cremáster
307
apareciendo debajo la fascia espermática la aponeurosis del oblicuo mayor desde el
interna que contiene las estructuras del cordón OIE, siguiendo la dirección de las fibras en
y el CPV (saco herniario). un trayecto de aproximadamente 1 cm. Se
Disección del saco herniario separándolo pone al descubierto el cordón espermático
de los elementos del cordón a nivel del cuello. tomándolo con una pinza de Adson.
No se deben tocar dichos elementos porque 6. Se diseca y separa el cremáster, apareciendo
provocaríamos un microtraumatismo de debajo la fascia espermática interna que
nefastas consecuencias. Una vez liberado el contiene las estructuras del cordón y el CPV
saco, este se abre y secciona longitudinalmente (saco herniario).
y se abandona su porción distal. La parte 7. Disección del saco herniario separándolo
proximal, a nivel del cuello, se liga por un de los elementos del cordón a nivel del cuello.
punto transfixivo con sutura reabsorbible con Una vez liberado el saco, este se abre y
4/0 a nivel del OII. Colocamos el teste en el secciona longitudinalmente, abandonando
escroto en su posición normal. su porción distal. La parte proximal, a nivel
Figura 5 .
Técnica de Mitchell-Banks Aproximación de la fascia de Scarpa con del cuello, se liga por un punto transfixivo
a.Incisión
sutura reabsorbible de 4/0 con puntos invertidos. con sutura reabsorbible de 4/0 a nivel del OII.
Sutura intradérmica continua con material Colocamos el teste en el escroto en su posición
irreabsorbible monofilamento de 4/0. normal.
Esta es la técnica que habitualmente 8. La reconstrucción del trayecto inguinal se
indicamos en niños menores de 12 años. realiza dejando el cordón en su ubicación.
Técnica de Mitchell-Banks Se colocan uno o dos puntos de sutura
reabsorbible de 3/0-4/0 del tendón conjunto
al ligamento inguinal evitando la tensión, tan
solo poniendo en contacto las estructuras.
Técnica de Ferguson 9. Reconstrucción de la aponeurosis del
oblicuo mayor con sutura reabsorbible de
El objetivo de la técnica consiste en extirpar 3/0.
b. Localización del orificio
inguinal externo
el saco en el OII, respetando el cordón en su 10. Aproximación de la fascia de Scarpa con
ubicación y suturando el tendón conjunto al sutura reabsorbible con puntos invertidos de
ligamento inguinal, con lo cual lo que se está 3/0.
consiguiendo es hacer permanente el “efecto 11. Sutura intradérmica del plano cutáneo
cortina” de Keith. con monofilamento de 4/0.
La técnica consiste en: Utilizamos esta técnica en niños a partir
1. Incisión transversal en el pliegue abdo- de los 12 años y también en niños menores
minopúbico, siguiendo los pliegues cutáneos de esa edad con hernias gigantes o conductos
por encima del OIE donde protruye el cordón. inguinales de mayor diámetro deformados
2. Sección transversal del tejido celular por la misma. Ante situaciones excepcionales,
subcutáneo. Hemostasia cuando es necesaria. aplicamos técnicas o sumación parcial de las
3. Identificación y sección de la fascia de mismas.
Scarpa en el mismo sentido. Finalmente, dos cosas hay que tener muy
4. Separación con dos separadores palpebrales claras: Uno, no tocar con las pinzas las
o de Farabeuf, dependiendo de la edad del estructuras vasculares y el deferente, ya que
niño, en el ángulo inferior de la herida. está descrita desde hace años la obliteración
5. Una vez expuesto el OIE, se identifica el completa y definitiva del mismo por los
c. Localización
y disección del saco nervio abdominogenital menor. Seccionamos microtraumatismos que produce su contacto.
308
Dos, no es recomendable extirpar la porción Para la cirugía laparoscópica de la hernia
distal del saco herniario, ya que el CPV es inguinal en el niño, se utiliza una presión
una estructura fisiológica. intraabdominal entre 5 y 8 mm de Hg, bajo
La hernia por deslizamiento suele ser más anestesia general con intubación endotraqueal
frecuente en las niñas en las cuales el porcentaje y colocación de tres trocares; ubicando la
de hernia deslizada es del 15% de todas las óptica a nivel umbilical, y dos trocares de 3
intervenidas. Los órganos deslizados con más mm a 3-4 cm por debajo del ombligo a ambos
frecuencia en este grupo son los ovarios y las lados; variando la localización exacta de estos d. Aislamiento
del saco herniario.
trompas de Falopio. En los niños, la vejiga, últimos en función de la edad. En las hernias
el ciego, el apéndice, y el colon sigmoide pequeñas, se realiza una sutura en “jareta”
suelen formar parte del saco herniario. con material reabsorbible de 3/0 alrededor
La técnica quirúrgica es variada, consis- del orificio inguinal interno. En las hernias
te en la apertura del saco, resección parcial mayores de 4-5 mm de diámetro, se realiza
del mismo evitando el órgano deslizado; una apertura del peritoneo periorificial y a
colocación de un punto en la “ bolsa de continuación una sutura en jareta a nivel del
tabaco” a nivel del OII, y reintroducción del orificio inguinal interno. Este último se transforma
órgano deslizado en cavidad abdominal, en un orificio más pequeño mediante la
cerrando la “bolsa de tabaco”. En la hernia colocación de una o más suturas separadas
cecoapendicular, personalmente preferimos con material irreabsorbible entre el tendón
extirpar el apéndice de forma convencional conjunto y el arco crural.
e. Sección del mismo.
y reducir el ciego. No suele adoptarse esta Esta vía de acceso deja una herida muy
postura por el riesgo de contaminación, sin pequeña y permite una disminución de la
embargo, en nuestra serie se han intervenido estancia hospitalaria. Se describen índices de
dos hernias deslizadas con contenido recurrencia y de complicaciones tanto
apendicular, el cual se ha extirpado no intraoperatorias como postoperatorias muy
evidenciando problemas postoperatorios por bajos. Esta técnica permite una evaluación
posible contaminación. contralateral sin un aumento excesivo del
En la intervención de una hernia incarcerada tiempo quirúrgico, corrigiendo la existencia
hay que tener en cuenta fundamentalmente de un CPVP en un solo acto quirúrgico,
dos puntos: 1) Evitar la reducción de las asas evitando una segunda intervención y anestesia,
herniadas en la inducción anestésica para por lo que se reducen los costes y los riesgos
poder comprobar el estado de viabilidad de del paciente. El tiempo quirúrgico es aproxi-
las mismas. Una vez comprobada la misma, madamente el mismo que en la cirugía abierta f. Colocación de punto transfixivo
se reintroducen y se procede a la reparación unilateral, pero, incluso, es más rápida en el en el cuello del saco
quirúrgica con las técnicas anteriormente caso de tener que operar ambos lados. Se
descritas.2) Cuando el edema del asa es produce además una disminución significativa
suficientemente importante como para no del dolor postoperatorio.
poder introducirla, se procederá a abrir el En la actualidad se está investigando la
OIE, con lo que cederá el edema parietal y, posible utilidad de una serie de sustancias
de esta forma, será posible pasar el contenido como el HGF (hepatocyte grow factor) y el
intestinal con una comprobación de viabilidad FCS (fetal calf serum) a través de las cuales
del asa previa. Cuando el asa no es viable, actúa el CGRP (calcitonin gene-related peptide),
se extirpa el segmento necrosado y se realiza cuyos receptores se localizan en los fibroblastos
una anastomosis termino-terminal. En ambos mesenquimales del tejido conectivo a nivel
g. El cordón queda ubicado
casos, el paciente requerirá profilaxis antibiótica. del proceso vaginal. Parece ser que estas en su localización anatómica.
309
sustancias promueven la fusión de un proceso actual son poco frecuentes, aunque su incidencia
vaginal persistente, por lo que podría haberse va a depender de la experiencia de los cirujanos
encontrado el futuro tratamiento médico de de la plantilla. Las posibles complicaciones
la hernia inguinal infantil con la inyección a intraoperatorias son la lesión del nervio
nivel local de estas sustancias. abdominogenital menor que inerva la base
del pene y escroto, bien por atrapamiento del
mismo en una sutura, o bien por sección
nerviosa. La sección del deferente es rara,
Cirugía sin ingreso pero posible, siendo quizá la complicación
más grave. Su reparación se realiza con una
Hubiéramos sido pioneros en la cirugía sin sutura monofilamento de 7/0 con ayuda de
ingreso, si los trámites burocráticos hospitalarios lentes de magnificación. La punción de la
nos lo hubieran permitido. Si hay un enfermo vena femoral suele resolverse con compresión
ideal para este tipo de cirugía, es el niño, ya digital, procediendo a la sutura del punto en
que no presenta afecciones concomitantes. El caso de que no ceda el sangrado tras la
paciente pediátrico estándar es un organismo exposición adecuada del vaso.
habitualmente sano que a diferencia del adulto Las complicaciones inmediatas que pueden
no fuma, no consume alcohol y, por lo tanto, aparecer son las hemorragias y hematomas
no presenta problemas bronquiales crónicos, del cordón por rotura del cremáster, lo cual
hepatopatías alcohólicas, hipertensión, tiene serias consecuencias, por lo que hay
sintomatología ulcerosa encubierta, ni diabetes, que intentar evitarlo.
etc. Por el contrario, presenta procesos frecuentes De forma más tardía se ha visto
catarrales de vías altas, siendo la causa que ocasionalmente un atrapamiento del cordón
con mayor frecuencia nos obliga a suprimir en la cicatriz, lo cual hace ascender el testículo.
niños del parte quirúrgico diario. Con el tiempo este desciende espontáneamente.
La cirugía sin ingreso ha demostrado unos Si esto no ocurre, hay que reintervenir para
índices de seguridad, eficacia y resultados descenderlo al escroto.
iguales a la cirugía convencional. Reduce el También se puede producir una atrofia
trauma psicológico por el ingreso, ya que el testicular que es más frecuente en las hernias
niño no se separa de su ambiente habitual, incarceradas. Se ha demostrado en algunos
y reduce también el trauma ante el quirófano estudios que la atrofia testicular llega a ser
al saber que al terminar el acto quirúrgico se del 1% en los pacientes operados por hernia
va a su domicilio. Por otra parte, se reduce inguinal; y en un 2,7% adicional, hay algún
considerablemente el coste hospitalario. grado de disminución del tamaño testicular.
En nuestra serie no hemos evidenciado ninguna
atrofia testicular tras la cirugía electiva.
La recidiva es muy infrecuente en niños.
Complicaciones Actualmente en las series españolas, las
recidivas en hernias infantiles van del 0%-
Las complicaciones en la reparación de 0,12% al 0,8%. En nuestra serie de 1.500
la hernia inguinal en el niño en el momento hernias solo hemos visto una recidiva.
310
Capítulo 28
12
la pared abdominal.
3. La existencia de cirugía abdominal pre-
11 via, tanto por la falta de integridad de la pa-
red como por la presencia de tabicaciones
que restrinjan la capacitancia de la cavidad.
10 4. La edad avanzada, multiparidad, tra-
tamiento esteroideo prolongado (frecuente
en pacientes procedentes de trasplante re-
nal), largo tiempo en DP o cualquier otra cir-
cunstancia que pueda ser causa de atrofia del
plano muscular.
5. Defectos anatómicos, como la persis-
Figura 1. durante la diálisis parece bastante diferente tencia del proceso vaginal en el adulto.
Representación por planos
de la pared abdominal:
como lo demuestra la escasa disminución del 6. La implantación no quirúrgica del ca-
1. Linea alba transporte peritoneal que se produce en ani- téter (practicada a través de la linea alba) es
2. Músculo recto anterior seccionado
3. Músculo oblicuo externo seccionado males eviscerados. causa frecuente de hernia incisional (ver pro-
4. Fascia posterior del recto
Drenaje linfático: Se produce de modo tocolos de implantación del catéter).
5. Vasos epigástricos
6. Linea semilunaris casi exclusivo a través de los linfáticos sub-
7. Fascia del recto anterior seccionada
8. Músculo oblicuo interno diafragmáticos.
9. Peritoneo El peritoneo se comporta como una mem-
10. Sínfisis del pubis
11. Ligamento inguinal brana que permite el paso a través de ella de Prevención
12. Aponeurosis del oblicuo externo
13. Celda anterior del recto agua y solutos de pequeño y mediano peso
14.Músculo oblicuo externo molecular, mediante fenómenos de difusión Un elevado porcentaje de hernias se ma-
y convección; es decir, se comporta como nifiesta en los primeros días o semanas, tras
una membrana de diálisis iniciar la diálisis como manifestación de un de-
Las hernias pueden aparecer a nivel de fecto previo de la pared; este tipo de hernias
cualquier debilidad anatómica de la pared precoces deberían evitarse mediante una anam-
abdominal. La frecuencia varía de unas se- nesis y exploración física previas e incluso me-
ries a otras del 5 al 20%. Las más frecuentes diante exploraciones isotópicas o RNM. La
son la inguinal, umbilical e incisional. La apa- ocurrencia de una hernia incisional se minimiza
rición de una hernia hiatal es excepcional, mediante una buena técnica de implantación,
pero puede manifestarse sobre un hiato in- que pasamos a describir a continuación tras
suficiente previo. analizar brevemente el catéter peritoneal.
312
Catéteres
Total 16 15 5 36
316
Capítulo 29
Hernia e infección
La meta de todo cirujano es curar la en- ta más variantes quirúrgicas en busca de con-
fermedad que trata, sin que exista recurren- seguir una rápida recuperación del pacien-
cia de la misma, procurando la máxima te, hasta llegar en los últimos años al concepto
comodidad para el paciente. de cirugía sin tensión. Con la aparición de
Uno de los problemas todavía no resuel- las mallas sintéticas, se han experimentado
tos en la cirugía actual es el de la infección importantes cambios por su sencillez de co-
de la herida operatoria, que constituye el 70% locación, disminución del dolor y disminu-
de las complicaciones sépticas globales. El cion de recidivas. Sin embargo, Ia utilización
objetivo principal de la profilaxis antibiótica de las mallas ha añadido un elemento más
es disminuir la incidencia de infecciones pos- de confusión a la hora de valorar la necesi-
toperatorias causantes de un alto índice de dad de realizar la profilaxis antibiótica en es-
fracaso de la cirugía, por lo que su utilización tos pacientes, ya que la malla, al comportarse
se considera un tema de máximo interés. Por como un cuerpo extraño, puede inducir a
no estar exento de riesgos potenciales como una mayor respuesta inflamatoria y, por tan-
hipersensibilidad y resistencias, es necesario to, causar una mayor susceptibilidad a la in-
valorar cuidadosamente su utilización rela- fección.
cionando los términos riesgo-beneficio. El análisis de la incidencia de infección
Aunque en la actualidad nadie discute la de la herida en la cirugía limpia muestra dis-
utilización de profilaxis antibiótica en los ca- crepancias en las diferentes series publica-
sos de cirugía potencialmente contaminada das. El National Research Council recomienda
o sucia, el intento de ampliar su aplicación que las cifras se mantengan en torno al 2%;
a la cirugía limpia no es aceptado por todos sin embargo, en estudios prospectivos con-
y constituye un motivo de controversia, con trolados, Ias tasas reales son mayores, hasta
resultados contradictorios que se traducen en encontrar cifras del 15 al 18% en los estu-
un problema todavía sin resolver. dios de Vinton y Hayes. En la encuesta rea-
La cirugía herniaria, sin ser una técnica lizada por la Asociación Española de Cirujanos
de realización compleja, por su frecuencia, en 1996, las tasas de infección varían entre
constituye un problema de gran impacto eco- menos del 1 % y más del 15%.
nómico y laboral; es sin duda la que presen- La misma discrepancia encontramos al
317
analizar los resultados de la profilaxis anti- de un 0,95% de infecciones en las heridas
biótica en la infección de la herida operato- cuando no había factores de riesgo; al 1,88%
ria. En España, Vara et al. la recomiendan en cuando había un factor y al 5,17%, si había
todas las hernias inguinales. Platt, en el me- dos; de ahí la importancia de ejercer un con-
taanálisis de 2587 mastectomías comprobó trol especial de estos pacientes, fundamen-
una significativa reducción de infecciones en talmente cuando coinciden dos o más factores
los pacientes con profilaxis. Morales et al. de riesgo.
en un estudio prospectivo aleatorio sobre 554 Con la aparición de los programas de ci-
pacientes no encuentra diferencias significa- rugía mayor ambulatoria en las últimas dé-
tivas. Gilbert y Fenton, en su análisis pros- cadas, parece disminuir la tasa de infecciones
pectivo de 2493 herniorrafias, encuentran un quirúrgicas. En ello puede influir el alta pre-
mayor índice de infecciones en los pacien- coz con un alejamiento del ambiente sépti-
tes que han recibido profilaxis antibiótica. co hospitalario; el ser pacientes seleccionados
Hopkins concluye que no está justificada la en los que no suelen existir factores de ries-
profilaxis antibiótica de forma generalizada go y quizas por ser programas de reciente im-
en la cirugía limpia. plantación, sean atendidos con especial
La influencia de factores de riesgo sobre cuidado. Otro factor que ha contribuido al
la infección postoperatoria es un aspecto bas- descenso de la infección es la cirugía lapa-
tante estudiado y, aunque hay opiniones di- roscópica, aunque su aplicación no está ex-
vergentes, en general se acepta que estos tendida en el tratamiento de la hernia
pacientes conllevan un riesgo más elevado inguinocrural.
que obliga a unos cuidados más exhaustivos, A pesar de que es inevitable la entrada
en especial en lo reterente a la profilaxis an- de bacterias en la herida operatoria, su ad-
tibiótica. La edad avanzada es el factor más herencia posterior y la colonización de las
debatido, pues debido al aumento significa- mismas pueden ser prevenidas por medio de
tivo de la expectativa de vida nos encontra- principios que trataremos de analizar; de tal
mos un número importante de pacientes que forma que, cada herniorrafia debe ser consi-
hace pocos años eran motivo de contraindi- derada como un ejercicio de todo el equipo
cación operatoria y que en la actualidad de- quirúrgico frente a la infección. En una se-
bemos intervenir. Este grupo presenta unas cuencia de sucesos, las bacterias primera-
particularidades que hacen que la interven- mente entran en contacto con la herida
ción comporte un mayor riesgo, siendo la in- quirúrgica, para, una vez allí, intentar la su-
fección, cuando aparece, de una forma más perviviencia y reproducción con la coloni-
larvada la que condiciona errores o retrasos zación de cualquier cuerpo extraño o tejido
en su diagnóstico y tratamiento. Además, en desvitalizado presente en la herida; en el sis-
el anciano suelen concurrir enfermedades tema inmunitario reconoce y hace frente a
concomitantes (diabetes, cardiopatías, en- las bacterias con el proceso de inflamación
fermedades pulmonares obstructivas cróni- que produce una infección clínica.
cas, alergias, etc.) que condicionan la evolución La ecuación necesaria para producir una
postoperatoria. infección requiere la existencia de bacterias
Aunque hay estudios que no encuentran y algo inerte o muerto, para proporcionar el
diferencias significativas, en la mayoría se ha sustrato donde los microorganismos puedan
demostrado con nitidez la importancia de los sobrevivir después de la contaminación.
factores de riesgo en las complicaciones. Se- Los tejidos sanos, que constan de células
gún Culver et al. en la herniorrafia se pasó vivas, contribuyen al desarrollo bacteriano.
318
Los tejidos sanos, que constan de células vi- dad del polipropileno facilitaría la coloniza-
vas cubiertas por líquido del espacio extra- ción celular, mientras que en las prótesis de
celular, tienen una buena capacidad de PTFE el tejido de granulación neoformado
resistencia frente a los agentes bacterianos. sería menor a causa de su reducida porosi-
Aunque los biomateriales se comportan dad.
como inertes, se integran con las moléculas En la estrategia para evitar o reducir la in-
de superficie del huésped, facilitando la ad- fección, seguiremos la secuencia de hechos
herencia, la inflamación y las respuestas in- antes descritos. Empezaremos con todas las
munitarias que dependen de diversos factores. medidas necesarias para disminuir la canti-
Una prótesis deberá tener, a nivel de las par- dad de bacterias que llegan a la herida, cum-
tículas de superficie una morfología que le pliendo todos los principios de asepsia y
permita interaccionarse e integrarse con las antisepsia bien conocidos por todos. Se pro-
células y líquidos del huésped de una forma cederá a la ducha del paciente y rasurado de
favorable. la piel del campo quirúrgico antes de la in-
Con el acto quirúrgico se alteran algunos tervención. El pincelado antiséptico debe so-
de los mecanismos de defensa del huésped, brepasar con amplitud los límites de la teórica
liberando radicales de oxígeno y enzimas, incisión que se va a practicar el cepillado de
que junto con las toxinas bacterianas au- manos y el uso de guantes, bata, campos e
mentan el daño del tejido de la herida. Ade- instrumental quirúrgico deben ser objeto de
más, cada tipo de bacteria libera productos una estricta supervisión.
metabólicos que tienden a producir destruc- Al aceptar el hecho de que, aun en las
ción tisular, facilitando así la adherencia mi- mejores condiciones, las bacterias llegan a
crobiana y la colonización. El contacto la herida, debemos esforzarnos en conseguir
bacteriano con biomateriales parece incre- que el volumen del tejido muerto sea el mí-
mentar su resistencia a los antimicrobianos. nimo posible para eludir la colonización. Evi-
Al llegar las bacterias a la herida, se es- taremos las maniobras de pinzamiento y
tablece una competencia entre sus macro- separación brusca. El uso del electrobisturí
moléculas de superficie y las células del tejido se reducirá en lo posible para evitar zonas
vivo para integrarse en la pared de la próte- de necrosis por coagulación. La cantidad de
sis, convirtiéndose esta interacción en un fac- material extraño en la herida será el mínimo,
tor crítico en la presentación de la infección. debiendo usar suturas reabsorbibles y evi-
Las superficies del biomaterial ofrecen sitios tando la tensión que conduce a la isquemia
de receptor para las células de tejido vivo o de los tejidos. Procederemos a una hemos-
para las bacterias. Cuando las células de te- tasia cuidadosa y se extirparán todas las zo-
jido sano colonizan la superficie de la pró- nas desvitalizadas del campo quirúrgico.
tesis, no es probable que exista infección, Conseguido el objetivo de un terreno des-
pero, si se permite que las bacterias se ad- favorable a los agentes bacterianos que han
hieran en primer lugar, se establecerá un fuer- llegado a la herida quirúrgica, realizamos to-
te enlace con la colonización de la prótesis, dos los pasos locales o sistémicos para erra-
por lo que la posibilidad de infección de- dicarlas, evitando que se adhieran a la superficie
pende del conocimiento de estos hechos. Las de la herida y comiencen a reproducirse. La
diferencias entre los tejidos neoformados con mejor medida local es la irrigación de la he-
cada biomaterial dependen fundamentalmente rida con una solución antibiótica, pudiendo
de la estructura de la prótesis empleada y, so- usar gentamicina disuelta en suero salino que
bre todo, de su porosidad. La mayor porosi- proporciona una alta concentración bacteri-
319
cida sin efectos sistémicos conocidos. lancia durante una semana, pero, si la infec-
Para la prevención sistémica, debemos ción prosigue, se procederá al drenaje am-
utilizar un antibiótico de amplio espectro, plio de la herida con cultivos del exudado
con una concentración tisular suficiente al para adecuar el tratamiento antibiótico espe-
comienzo de la intervención. Al emplear la cífico. Con estas medidas, se resuelve la ma-
vía intravenosa, se necesitan unos 30 minu- yoría de los procesos infecciosos de las heridas.
tos para conseguir que la concentración ti- Sin embargo, en algunos pacientes se pro-
sular sea similar a la plasmática, sobre todo, duce una cronicidad con supuración per-
si se usan antibióticos de vida media corta. sistente y formación de fístulas, que puede
Por tanto, se debe administrar el anti- obligar a reintervenciones para la extracción
biotico media hora antes del momento de la de todos los cuerpos extraños, suturas, mate-
inducción anestésica. Aunque tradicional- rial necrótico, con inclusión de la malla, si
mente se usa la vía endovenosa, se han rea- fuese necesario. Debido a las adherencias
lizado trabajos evaluando la vía oral con creadas, con inclusión frecuente de los ele-
resultados similares y con reducción de cos- mentos del cordón, Ia extracción de una pró-
tes. El antibiótico seleccionado debe poseer tesis no suele ser un procedimiento simple.
actividad frente a todos los gérmenes habi- Como consecuencia de la retirada de la
tuales de la piel y del área de intervención; prótesis, la pared inguinal posterior queda
aspectos que suelen cubrir las cefalosporinas desprotegida, lo que suele conducir a una re-
de primera o segunda generación, no siendo currencia herniaria, y que obligaría a una-
recomendables las cefalosporinas de tercera nueva reparación. Debemos asegurarnos un
generación y otros antibióticos más potentes campo estéril antes de insertar otra prótesis.
que deben reservarse para problemas más se- En la región inguinal, cuando el primer
veros. Únicamente, si existen alergias a los abordaje se ha realizado por vía anterior, es
penicilámicos, se utilizan antibióticos alter- aconsejable realizar la reintervención por vía
nativos. La administración de dosis única con- preperitoneal según tecnicas descritas por
sigue los mismos objetivos que la múltiple, Nyhus y Stoppa.
por lo que no esta justificado el manteni- En conclusion, la mejor prevención de
miento de la profilaxis salvo que la inter- la infección postoperatoria se consigue apli-
vención se prolongue más de dos horas o que cando de forma estricta las medidas de asep-
en el desarrollo de la misma se produzca un sia y realizando una técnica quirúrgica
cambio de cirugía limpia a contaminada. esmerada. La profilaxis antibiótica en cirugía
A pesar de todas las medidas aconseja- limpia, independientemente de la utilización
das, debemos estar alerta en el postoperato- o no de prótesis, debe aplicarse fundamen-
rio ante la posibilidad de que se produzca talmente en los pacientes que presentan dos
una infección de la herida. Si aparecen sín- o mas factores de riesgo. Para poder llegar a
tomas o signos de sospecha como dolor, eri- conclusiones definitivas, es necesario reali-
tema local, hematoma, exudado o fiebre, zar estudios que comprendan gran número
emplearemos un antibiótico de amplio es- de pacientes, pues, debido al bajo índice de
pectro durante 48 horas bajo estricto control. infecciones, es preciso comparar grupos de
Cuando consigamos atenuar los sintomas, se enfermos muy numerosos para encontrar di-
puede continuar con el tratamiento con vigi- ferencias significativas.
320
Capítulo 30
Capacidad
Discrimonatoria capacidad de desacreditar, separar los fenómenos distintos
334
Entonces los dos conceptos son indepen- La demanda del tipo de calidad que en
dientes y consecutivos. general se debe responder es la siguiente:
La calidad, sin embargo, puede ser defi- ¿merece la pena realizar una determinada in-
nida o sobre la base de indicadores pre- tervención, servicio, programa sanitario?
constituidos, o sobre la base de los contenidos. Para responder a tal pregunta se deben uti-
Si queremos, sin embargo, entrar en los lizar instrumentos que nos permitan evaluar:
méritos de los contenidos, podemos definir la (Tabla 1).
calidad con los términos de A. Donabedian:
“Es de calidad adecuada aquella asistencia 1. La eficacia de la intervención, servi-
sanitaria capaz de conseguir el mejor equili- cio, programa.
brio entre los beneficios producidos y riesgos
emprendidos, expresado en términos de sa- 2. La eficacia absoluta (efficacy). ¿La in-
lud con plena satisfacción de quien la recibe tervención, servicio, programa puede fun-
y según modalidades coherentes sea con los cionar en condiciones ideales?; ¿hay
principios morales de la sociedad de la cual probabilidad de obtener el efecto deseado?
es expresión, sea con todo lo que pueda ser
disponible por el progreso económico”. 3. La eficacia relativa (effectiveness). ¿La
Entonces, junto a la eficacia, se unen los intervención, servicio, programa funciona
atributos de la calidad, de lo apropiado de las efectivamente en condiciones reales?
intervenciones sanitarias, su aceptación, la
satisfacción que por ellos se produce, y su ac- 4. La disponibilidad (availability). ¿La inter-
cesibilidad. Algunos de estos atributos son es- vención, servicio, programa es realmente dis-
pecíficos de la estructura, otros, de los procesos, ponible para todos aquellos que lo necesitan?
otros, de los éxitos resultantes.
La evaluación económica puede ser con-
ducida a través de múltiples modelos, te-
niendo como objetivo el análisis comparativo
Tareas e instrumentos de acciones alternativas.
del médico dirigente Las técnicas de mayor uso son:
• Análisis de minimización de los costes.
El futuro prevé que el médico como profe- • Análisis coste - eficacia.
sional clínico autónomo, extienda sus propias • Análisis coste - utilidad.
competencias en el área gerencial (médico-di- • Análisis coste - beneficios.
rigente), reuniendo en una única figura, expe- Todos estos modelos de análisis se remiten
riencia clínica, responsabilidad en el gasto, en realidad a algunos conceptos básicos sobre
competencias de programación y gestión del la equidad distributiva de los recursos que han
presupuesto. Llega a ser, entonces, fundamen-
tal comprender los instrumentos de análisis úti-
Tabla 2. Esquema de una secuencia de
les para gestionar el problema de la relación análisis de eficencia de una prestación
coste-calidad de las prestaciones distribuidas.
efficacy
Las evaluaciones que el médico-dirigen-
te efectuará en el curso de la propia activi- effectiviness eficiencia availability
dad deben conducir a partir de los análisis
tanto del nivel de calidad como del nivel eco- lineas de dirección
nómico, conjugando ambos aspectos.
335
sido descritos por Pareto en sus axiomas. Los modelos gestionables:
Todos estos modelos de análisis se remi- recorridos de la estancia
ten, en realidad, a algunos conceptos básicos hospitalaria
sobre la equidad distributiva de los recursos
que ha descrito Pareto en sus axiomas: El análisis coste-eficacia debe ser des-
glosado partiendo de:
- La eficiencia global óptima se consigue • la confrontación entre las diferentes
solo cuando el proceso de organización glo- tecnologías.
bal no permite una sobreposición de recursos • la confrontación entre los regímenes
a favor o beneficio de una persona sin aportar de estancia.
daños a otra. • la integración de las relaciones
con la tecnología
- El individuo es el mejor juez de su pro-
pio interés; la disponibilidad individual para
soportar un determinado gasto para la ob-
tención de un determinado servicio (willig- Régimen de estancia
nes to pay) es el criterio principal para la
distribución de los recursos. La sanidad hospitalaria en particular es-
tá pasando un momento de grandes cambios,
- Los problemas de equidad y justicia dis- cuyo motor principal es la atención a los cos-
tributiva no interfieren con los problemas de tes. Los regímenes de estancia y los modelos
eficiencia, dado que los primeros son de per- de organización, en particular en cirugía, se-
tinencia de la programación central, mien- rán los instrumentos básicos para afrontar de
tras que los segundos afectan a la esfera modo cualitativo esta transformación. La in-
económica-administrativa. troducción de nuevas tecnologías (vídeola-
paroscópica protésica), la introducción en el
Todas estas evaluaciones se revelan de campo de la anestesia de nuevos fármacos
extrema utilidad para el análisis de tipo cen- que consienten el aumento de las indicacio-
tralizado, fase de la programación que de- nes en los tratamientos en régimen de anes-
ben proveer líneas de direcciones a las áreas tesias locales, locorregional y de sedación,
periféricas (unidades operativas de equipo) permite el desplazamiento de una cuota aun
para facilitar elecciones y comportamientos. más amplia de la patología de los regímenes
tradicionales a los regímenes de cirugía de
día, o de un día, o breves:
• Day surgery,
• One-day surgery,
• Week - surgery.
338
Capítulo 33
A menudo se escucha entre los cirujanos das, en pacientes obesos, que ponen a prue-
que “cuando haya que juzgar la experiencia ba la pericia del cirujano.
técnica de un cirujano, basta con verle ope- 2. En algunos casos hay que cambiar una
rar una herniorrafia”, frase que adquiere ca- técnica preconcebida, porque se trata de
si la categoría de axioma. Sin embargo, no una hernia en pantalón (directa e indirec-
puede aducirse que la mayoría de cirujanos ta), porque se descubre una hernia crural o
no realizan suficiente número de herniorra- porque la calidad de los tejidos es peor de
fias para alcanzar esta experiencia técnica, lo esperado.
y se considera una cirugía fácil, relegándola 3. Cirugía bien hecha. Una técnica quirúr-
a cirujanos jóvenes y residentes de primeros gica cuidadosa, respetuosa con los tejidos,
años. No obstante, cuando se analizan series con una correcta hemostasia, sin escaras por
con un seguimiento correcto y suficiente, la electrocoagulación, respetando los ner-
queda uno sorprendido al comprobar una ta- vios, sin tensión, empleando material de su-
sa de recidivas que alcanza en algunos ca- tura adecuado, constituye la mejor garantía
sos el 10%. Esta situación paradójica nos hace para evitar complicaciones durante el pos-
plantearnos una serie de interrogantes res- toperatorio inmediato y recidivas o moles-
pecto a la formación del cirujano: tias a largo plazo.
4. Valor de la herniorrafia para la forma-
ción del cirujano general. Los hechos an-
teriores no se dan exclusivamente en las
¿Por qué se considera una buena herniorrafias, sino que son propios de casi
prueba de la experiencia técnica? todas las intervenciones quirúrgicas; y el
valor de la herniorrafia radica en que se tra-
1. El grado de dificultad es muy variable, ta de una intervención de baja compleji-
puesto que podemos encontrar pequeñas her- dad, pero que presenta todas estas
nias en pacientes jóvenes y delgados, en los características, lo que la convierte en una
que la reparación resulta muy fácil, junto a técnica cuyo aprendizaje resulta crucial pa-
grandes hernias inguinoescrotales, desliza- ra el cirujano en formación.
339
¿Cuáles son las dificultades siones solo se interpretan correctamente du-
intrínsecas de la herniorrafia? rante el acto quirúrgico.
4. Los resultados, en cuanto a recidivas, so-
1. Conocimiento de la anatomía de la región lo se pueden evaluar tras un correcto y pro-
inguinal. Esta es enigmática y confusa: entre longado seguimiento. Los pacientes deben
las diversas estructuras que intervienen en la ser revisados a partir del alta hospitalaria 2 a
reparación herniaria están el tracto iliopúbi- 4 semanas después, a los 6 meses y a los dos
co, la aponeurosis del transverso del abdo- años o más de la operación. Al principio, ca-
men, la fascia transversalis y el canal inguinal. si todos están bien, pero cuanto más prolon-
Hoy en día persiste aún, entre cirujanos y gado es el seguimiento más deficientes son
anatómicos, una falta de acuerdo respecto a los resultados.
la existencia, estructura y función de estas El cirujano en formación no debe limi-
entidades anatómicas. Además, la disposi- tarse a aprender la técnica quirúrgica, sino
ción tridimensional de la anatomía de esta que deberá tener presentes todos los facto-
región hace que resulte difícil su representa- res enunciados, dado que van a influir tanto
ción gráfica y consecuentemente su com- o más que la propia técnica quirúrgica en los
presión por el cirujano en formación. resultados.
Condon publica un capítulo precioso ti-
tulado “Método para demostrar la anatomía
quirúrgica de la ingle en la sala de autopsia”,
que debería ser de obligada lectura para to- ¿Se han producido variaciones téc-
do cirujano en formación, donde termina di- nicas importantes en los últimos años?
ciendo: ‘“Nunca resultará excesivo enfatizar
que las disecciones repetidas y las demos- Hasta hace unos pocos años, los recur-
traciones de la anatomía quirúrgica de la in- sos técnicos con que contaba el cirujano eran
gle representan la forma más segura para escasos, generalmente una técnica de Bassi-
comprender con exactitud la anatomía de las ni con o sin la modificación de Mc Vay, por
estructuras de esta zona”. lo que el cirujano en formación se limitaba
2. Conocimiento de la fisiopatología. Los fac- a aprender estas técnicas. Sin embargo, du-
tores que intervienen en la producción de una rante los últimos años se han producido gran
hernia pueden ser muy variados e influir en número de innovaciones con distinta base y
distinta medida según los casos: anomalías finalidad que el cirujano debe conocer:
congénitas, defectos anatómicos, desnutri- 1. de base fisiopatológica. Fundamentalmente,
ción, ejercicio físico, aumentos de presión in- la gran innovación ha venido del concepto de
traabdominal, factores yatrógenos, etc. En herniorrafia sin tensión, objetivo que se preten-
cada paciente, el cirujano en formación de- de alcanzar a través de tres grupos de técnicas:
berá aprender a evaluar las posibles causas y • técnicas de refuerzo de planos, me-
a seleccionar el tratamiento más adecuado. diante la imbricación de varias capas de fas-
3. Posibles errores en el diagnóstico de las cia en un intento de reforzar la reparación
hernias. Cualquier estructura que esté den- quirúrgica (tipo Shouldice).
tro o alrededor del conducto inguinal puede • empleo de prótesis con la intención de
dar lugar a signos o síntomas que pueden si- reforzar las suturas o de reemplazar capas de
mular los de una hernia inguinal. La mayo- fascia ausentes o de baja calidad.
ría de estos problemas pueden ser identificados • abordaje preperitoneal que permite una
por un clínico con experiencia, pero en oca- reparación desde la parte interna de la pared
340
abdominal, con las consiguientes ventajas por nosotros entre los residentes de 25 hos-
para el tratamiento del contenido herniario pitales con programa de formación se com-
y mejor refuerzo. prueba que el residente de cirugía opera
2. De la forma de abordaje. Como conse- fundamentalmente en urgencias; por tanto,
cuencia de la gran revolución de la cirugía en caso de tener que operar hernias, se trata
laparoscópica hoy hemos de plantearnos: de hernias estranguladas o incarceradas.
• Cirugía abierta, a través de la cual se • La introducción de la cirugía laparos-
puede hacer cualquiera de las técnicas an- cópica ha hecho que, en determinados cen-
teriores. tros, la patología herniaria sea reclamada por
• Cirugía laparoscópica, defendida por los cirujanos de plantilla, que precisan ad-
unos y rechazada por otros que no deja de quirir experiencia.
constituir una opción a tener en considera- • La proliferación de las UCSI y UCMA,
ción. con su programa de cirugía sin ingreso, obli-
3. De la planificación quirúrgica. La gran fre- ga a practicar una cirugía segura y rápida,
cuencia de las hernias hace que su repara- evitando las complicaciones postoperatorias
ción constituya un importante porcentaje del y, en consecuencia, la participación de ciru-
gasto sanitario (en EEUU, un 3% del Producto janos en formación.
Interior Bruto), por lo que se han buscado fór- • Las distintas medidas administrativas
mulas para reducir el costo, sin que se afec- adoptadas para reducir las listas de espera han
ten los resultados, basadas en: pasado por la concertación cerrada de pres-
• anestesia local, posible en la mayoría taciones, entre las cuales la más frecuente ha
de los casos, sido la herniorrafia, intervención que casi ha
• sin ingreso en unidades especializadas desaparecido de los partes operatorios de los
(UCSI) que, como aplican unos criterios de hospitales con programa de formación, y las
exclusión, dejan un pequeño porcentaje de pocas que se operan son o bien hernias com-
pacientes, si bien son los más complejos y plejas o bien pacientes con riesgo elevado.
de riesgos mayores. En consecuencia, el residente ha visto muy
Todo ello ha cambiado el panorama de reducidas sus posibilidades de adquirir ex-
la formación del cirujano en esta patología, periencia en una técnica que hasta ahora era
pues ahora es más complejo y obliga a do- la que practicaba con mayor frecuencia y que
minar una serie de técnicas y a tener un cri- aún se considera básica para su formación.
terio que le permita sentar una indicación
correcta y elegir la técnica más idónea.
El consentimiento informado
de la Asociación Española de Cirujanos
Nº Historia:
Declaro:
1. Mediante este procedimiento se pretende reparar el defecto de la pared abdominal evitando el aumento de la hernia, las molestias
que ella le produce y la estrangulación de la misma que obligaría a una cirugía urgente. La realización del procedimiento puede ser
filmada con fines científicos o didácticos.
2. El médico me ha advertido que el procedimiento requiere la administración de anestesia y que es posible que durante o después
de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán los servicios de anestesia
y de hematología.
343
3. Se me va a reparar la hernia que es un defecto de la pared abdominal, por donde en algunos casos se desliza alguna víscera u órgano.
La operación consiste en recolocar el contenido de la hernia y reparar el defecto. El médico me ha advertido que, a veces, para una
reparación segura hay que colocar un material protésico.También sé que cabe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar
modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionarme el tratamiento más adecuado.
4. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables,
tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del
procedimiento; poco graves y frecuentes: Infección o sangrado de la herida quirúrgica. Flebitis. Retención aguda de orina. Hematoma.
Dolor prolongado en la zona de la operación, o poco frecuentes y graves: Dolor postoperatorio prolongado por afectación nerviosa.
Rechazo de la malla. En hernias inguinales: inflamación y atrofia testicular. Reproducción de la hernia. Lesión vascular. El médico me
ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden
llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad.
5. El médico me ha indicado que para la realización de ésta técnica puede ser necesaria una preparación previa, en ocasiones con
peculiaridades como …………………….………………………………………… (aunque puede ser posible su realización sin una
preparación completa).También me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra
circunstancia.Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada... ), puede aumentar la frecuencia
o la gravedad de riesgos o complicaciones como ……………………………………………………………
6. El médico me ha explicado que en mi caso no existe ningún otro método para realizar el tratamiento quirúrgico de la hernia, aunque
sería posible usar un braguero o faja de por vida, pero no es seguro que con ello se eviten las complicaciones. He comprendido las
explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar
todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.También comprendo que, en cualquier momento y sin
necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con
la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones
Consiento
Fdo.: El/la Médico Fdo.: El Paciente Fdo.: El representante legal, familiar o allegado
344
Revocación
Revoco
el consentimiento prestado en fecha ______________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________________________________
(Lugar y fecha)
Fdo.: El/la Médico Fdo.: El Paciente Fdo.: El representante legal, familiar o allegado
345
Documento de Consentimiento Informado para Abordaje por Vía Laparoscópica
Nº Historia:
Declaro:
1. Mediante este procedimiento se pretende evitar una incisión mayor. El dolor postoperatorio es más leve y la recuperación más
répida. Al realizarse incisiones más pequeñas se disminuye el riesgo de hernias postoperatorias. La realización del procedimiento
puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2. El médico me ha advertido que el procedimiento requiere la administración de anestesia y que es posible que durante o después
de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán los servicios de anestesia
y de hematología.
3. La técnica consiste en el abordaje de los órganos mediante la introducción de trócares creando un espacio tras la introducción de
aire. La intervención quirúrgica se realizará con instrumental especial. Esto evita las aperturas habituales, aunque se realizan pequeñas
incisiones a través de las cuales se introducen los instrumentos. La técnica quirúrgica no difiere de la habitual. Entiendo que en estos
casos en que técnicamente o por hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la cirugía por esta vía se procederá a realizar la
incisión habitual.
4. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables,
tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del
procedimiento; poco graves y frecuentes: Extensión del gas al tejido subcutáneo y otras zonas. Infección o sangrado de la heridas
quirúrgicas. Dolores referidos, habitualmente al hombro. Dolor prolongado en la zona de la operación, o poco frecuentes y graves:
Lesión de vasos sanguíneos o de vísceras al introducir los trócares. Embolia gaseosa, neumotórax, trombosis en extremidades
inferiores. El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos,
sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad.
346
5. El médico me ha indicado que para la realización de ésta técnica puede ser necesaria una preparación previa, en ocasiones con
peculiaridades como (aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa). También me ha indicado la necesidad
de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de
prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad,
hipertensión, anemia, edad avanzada... ), puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como
……………………………………………………………
6. El médico me ha explicado que la alternativa al tratamiento es el abordaje mediante la incisión habitual. En mi caso, la mejor
opción es la laparascopia.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me
ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que
ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en
tales condiciones.
Consiento
que se me realice tratamiento mediante abordaje por vía laparoscópica. En, ________________________________________
(Lugar y fecha)
Fdo.: El/la Médico Fdo.: El Paciente Fdo.: El representante legal, familiar o allegado
347
Revocación
Revoco
el consentimiento prestado en fecha ______________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________________________________
(Lugar y fecha)
Fdo.: El/la Médico Fdo.: El Paciente Fdo.: El representante legal, familiar o allegado
348
Bibliografía
Capítulo 1 Keen W. Cirugía. Tratado teórico-práctico de patología y Capítulo 2
Aproximación histórica al conocimiento clínica quirúrgicas. Vol. 4. Barcelona: Salvat, 1911. Importancia de la Hernia en nuestra
de la hernia. Los médicos que la describieron especialidad. Datos demográficos
y trataron. Kirschner, M. Tratado de Técnica Operatoria General y
Especial. Tomo VI Operaciones para la cura radical de Abramson JH, Gofin J, Hopp C, (et al). The epidemiology
Algunas ilustraciones que aparecen en este libro se han las hernias. (2ª ed.) Barcelona: Labor; 1943. of inguinal hernia: A survey in Western Jerusalem. J Epi-
extraído de trabajos citados en esta bibliografía. demiol Comm Health 1978; 32: 59.
Kurt Pollak. Los dicípulos de Hipócrates. Barcelona: Pla-
Allbutt TC. The historical relations of Medicine and Sur- za & Janés, 1969. Anonymous: Regional variations in costs of inguinal her-
gery to the end of the Sixteenth Century. Londres: Mac- nia operations. Stat Bull Metrop Insur Co 1987; 4.
millan, 1905. Laín-Entralgo P. Historia Universal de la Medicina. T I-VI.
Barcelona: Salvat, 1975. Conclusiones de la XI Edición de la Escuela de Verano de
Alibert JL. Nosologie Naturelle ou Les Maladies du Corps Salud Pública. (Observatorio Europeo de los Sistemas Sa-
Humain. París: Germer Bailliére, 1817. Lucas-Championiére J. Chirurgie Operatoire: Cure radi- nitarios). Mahón.
cale de Hernies, avec une étude stadtistique de deux-cents
Begouin (et al.) Tratado de Patología Quirúrgica. Valen- soixante-quinze operations et cinquante figures interca- Dirección General para la Prestación Asistencial. Conjunto
cia: Manuel Pubu; 1910. lées dans le texte. París: Rueff, 1892. Mínimo Básico de Datos (CMBD). Servicio de Análisis de la
Actividad Asistencial. Años 1996-97-98-99. Valencia: Con-
Bergmann, Mikulicz. Tratado de Cirugía Clínica y Ope- Mc Nair Wilson R. La Medicina en Gran Bretaña. Lon- sejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana.
ratoria. Tomo III. Barcelona: José Espasa, 1906. dres: Walter James Turner.
Rutkow IM, Robbins AW. Demographic, classificatory,
Bernard, Huette. Manual iconográfico de Medicina ope- Nyhus LM, Harkins H. Hernia (1ª ed.) Buenos Aires: and socio-economic aspects of hernia repair in the Uni-
ratoria y Anatomía Quirúrgica. T II. Madrid: Miguel Gui- Intermédica; 1967. ted States. Surg Clin North Am 1993; 73: 413.
jarro, 1865.
Nyhus-Condon. Hernia. 3ª Ed. Buenos Aires: Panameri-
Broca MP. De l´étranglement dans les Hernies Abdomi- cana, 1989.
nales. París: Victor Masson,1857.
Piperno D. La chirurgie dans le De Medicina de Celse. Capítulo 3
Brunn W von. En: Laín. Historia Universal de la Medici- Ann de Chir 1990; 52-6: 568-570. Anatomía topográfica de la Región
na. T- IV. Barcelona: Salvat, 1974. inguino abdominal e inguino crural
Rainal J,Rainal L. Le bandage herniaire. París: Masson,
Chalot. Cirugía Operatoria. Barcelona: Jose Espasa; 1902. 1899. Chevalier JM, Wind P, Lassau JP. La blessure des nerfs in-
guino-femoraux dans les cures de hernie. Un danger ana-
Cooper A. Oeuvres chirurgicales completes. París: Béchet Read RC. Evolución de la herniorrafia en la historia. Clin tomoque des tecniques traditionneles et laparascopiques.
Jeune, 1837. Quir Nort. (Ed. en español) 1984; 2:176-188. Ann Chir 1996; 50 (9): 767-775.
Debord J R. Desarrollo histórico de las prótesis en cirugía Read RC. Revisión histórica del tratamiento de la hernia. Lippert H. Anatomía. Texto y atlas. Madrid: Marban, 1999;
de hernia. Clin Quir Nort (ed. en español) 1988; 6: 919-949. En: Nyhus-Condon. Hernia 3ª. Buenos Aires: Panameri- 156-170.
cana, 1989.
Detrie Ph. Tratado de técnica quirúrgica. T. IX. Jean Patel Moore, KL. Anatomía con orientación clínica. Barcelona:
y Lucien Berger. Barcelona: Toray-Masson; 1972. Riera-Palmero J. Historia de la Cirugía. Madrid: EMISA, Panamericana, 1993; 135-160.
1993.
Farabeuf LH. Précis de Manuel Operatoire. París: Mas- Nyhus-Condon RE. La anatomía de la región inguinal y su
son; s.a. Ripoll A. Contribution a l´etude des hernies étranglées. relación con la hernia. En: Hernias. Barcelona: Panameri-
París: V. Adrien Delahaye, 1877. cana, 1996; 39-77.
Fielding HG. Introducción a la Historia de la Medicina.
Madrid: Calpe, 1922. Ritcher AA. Tratado de las hernias. Madrid: Ibarra, 1808. Rouvier H, Delmas A. Anatomía humana descriptiva to-
pográfica y funcional. Vol.II. Madrid: Masson, 1999; 84-
Forgue E. Manual de Patología Externa. Barcelona: José Rusell RH. The sacular theory of hernia and the radical 100.
Espasa, 1903. operation. Lancet 1906; 2: 1197.
Testut L, Latarjet A. Anatomía humana. Vol.1. Barcelona:
García del Real. Breve resumen de la historia de la Me- Rutkow IM. A selective history of groin herniorraphy in Salvat, 1974; 947-968.
dicina en España. En: T-II. Field H. Garrison (Tomo II). Ma- the 20 th century. Sur Clin North Am 1993; 73: 395.
drid: Calpe,1922. Testut L, Jacobj O. Anatomía topográfica. Vol.II. Barcelo-
Rutkow IM. Historia selectiva de la cirugía de la hernia na: Salvat, 1975; 31-59.
Gimbernat A de. Nuevo Método de operar en la hernia inguinal a principios del siglo XIX. Clin Quir Nort (Ed. es-
crural. Madrid: Ibarra, 1793. pañola) 1998; 6: 871-888.
Gonzalez-Iglesias J. Historia de la Anestesia. Madrid: Edi- Rutledge RH. Cooper´s ligament repair: A 25 year expe- Capítulo 4
tores Médicos S.A. Fundación Wellcome, 1995. rience with a single technique for all groin hernias in adults. Etiopatogenia. Últimos avances
Surgery 1988; 103: 1-10. y conceptos actuales
Heister L. Instituciones Chirurgicas y Cirugía Completa
Universal. T III. Madrid: Miguel Francisco Rodríguez, 1749. Stoppa R, (et al). Hernia Healers. An illustrated History. Andrews E. A method of herniotomy utilizing only white
Velizy Villacoublay. Arnette, 1998. fascia Ann Surg 1924; 80: 225-237.
Jacob NH. Traité Complet de l´anatomie de l’home, L´Ana-
tomie Chirurgicale et la Medecine Operatoire, par les doct- Zagdoun J. L´Utilisation des plaques de nylon dans la chi- Anson BJ, Morgan EH, McVay CB. Surgical anatomy of the
teurs Bourgery et Claude Bernard. París: L. Guerin, 1866-1868; rurgie des hernies inguinales. Mem Acad Chir 1959; 85: inguinal region based upon a study of 500 body-halves.
T VII. pág. 111. 28-29. págs. 747-754. Surg Gynecol Obstet 1960; 111: 707-725.
351
Arnbjornsson E. Development of right inguinal hernia after McVay CB. The anatomic basis for inguinal and femoral Gilbert AI. Prostheti adjunts to groin hernia repair: A
appendectomy. Am J Surg 1982; 143: 174-177. hernioplasty. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 931-935. classification of inguinal hernia. Contemp Surg 1988;
32: 28.
Bassini E. Sulla cura radicale dell´ernia inguinale. Archiv Nyhus LM. An anatomic reappraisal of the posterior in-
Soc Ital Chir 1887; 4: 379-382. guinal wall. Surg Clin North Am 1964; 44: 1305-1313. Keen W. Cirugía. Tratado teórico-práctico de patología y
clínica quirúrgicas. Vol. 4. Barcelona: Salvat, 1911.
Berliner S. An approach to groin hernia. Surg Clin Nor Am Peacock E, Madden J. Studies on the biology and treat-
1984; 64(2): 197-213. ment of recurrent inguinal hernia. Ann Surg 1974; 179(5): Kirschner, M. Tratado de Técnica Operatoria General y
567-571. Especial. Tomo VI Operaciones para la cura radical de
British hernias. (Editorial). Lancet 1985; 1 (8437): 1080-1081. las hernias. (2ª ed.) Barcelona: Labor; 1943.
Read RC. Bilaterality and the prosthetic repair of large re-
Buckley J.P. The etiology of the femoral hernial sac Br J Surg current inguinal hernias. Am J Surg 1979; 138: 788-793. Littre A. Observation sur une nouvelle espece de hernie.
1924; 12: 60-68. (Citado por William A. Tito, William C. Allen). En: Nyhus
Read R, White H. Inguinal herniation 1777-1977. Am J Surg and Condon. 3ª Ed. Hernia. Buenos Aires: Panamericana,
Cannon DJ, Read RC. Metastatic emphysema: a mecha- 1978; 136: 651-654. 1991; 304.
nism for acquiring inguinal herniation. Ann Surg 1981;
194: 270-278. Russell R.H. The saccular theory of hernia and the radical Nyhus LM, Condon RE. Hernia (3ª ed). Buenos Aires: Pana-
operation. Lancet 1906; 2: 1197-1203. mericana, 1991.
Cloquet J. Recherches anatomiques sur les hernies de l´ab-
domen. Vol. 133. París: 1817; (129). Stoppa R, Verhaeghe P, Marrasse E. Mécanisme des her- Nhyhus LM, Harkins H. Hernia (1ª ed). Buenos Aires: In-
nies de l´aine. J Chirur 1987; 124: 125-131. termédica, 1967.
Condon RE. The anatomy of the inguinal region and its re-
lationship to groin hernia. En: Nyhus and Harkins (eds). Tobin G, Clark S, Peacock E. A neuromuscular basis for de- Nyhus LM. Individualization of hernia repair: A new era.
Hernia (2ª ed). Philadelphia: JB Lippincott, 1978. velopment of indirect inguinal hernia. Arch Surg 1976; 111: Surgery 1993; 114: 1.
464-466.
Conner W, Peacock E. Some studies on the etiology of in- Patel J. Nuevo Manual de Patología Quirúrgica. (2ª Ed.)
guinal hernia. Am J Surg 1973; 126: 732-735. Wagh P, Leverich A, Sun C, White H, Read R. Direct in- Madrid: Morata, 1972.
guinal herniation in men: a disease of collagen. J Surg Res
Davis P. The causation of herniae by weight-lifting. Lan- 1974; 17(6): 425-433. Richter AG. Abhandlung von den Bruchen. (Citado por
cet 1959; 2: 155-157. William AT, William CA. En: Nyhus and Condon. 3ª Ed.
Wagh P, Read R. Defective collagen syntesis in inguinal her- Buenos Aires: Panamericana, 1991; 304.
Engeset J, Youngson GG. Ambulatory peritoneal dialysis niation. Am J Surg 1972; 124: 819-822.
and hernia complications. Surg Clin North Amer 1984; Rutkow IM, Robbins AW. Demografhic, classificatory, and
64: 385-392. socioeconomics aspects of hernia repair in the United Sta-
tes. Surg Clin North Am, 1993; 73: 413.
Fisher T. Inguinal hernias and employment. JAMA 1982; Capítulo 5
247(10): 1407. Clasificación Shumpelick V, Artl G. The Aachen classification of ingui-
nal hernia. Prob Gen Surg, 1995; 12: 57.
Flich J, Alfonso JL, Delgado F, Prado MJ, Cortina P. Ingui- Bendavid R. Demographic clasificatory, and socioecono-
nal hernia and certain risk factors. Eur J Epidemiol 1992; mic aspects of hernia repair in the United States. (Citado Stoppa R. Classification of hernias. In: Chevrel JP (ed).
8: 277-282. por Rutkow IM, Robbins AW): Surg Clin North Am 1993; Hernias and Surgery of the Abdominal Wall. Berlin: Sprin-
73:413. ger-Verlag, 1998; 175.
Flich J, Alfonso JL, Trullenque R, Cano J, Prado MJ, Saiz C.
Risk factors associated with inguinal hernias: A case con- Bernard B, Bernard C, Jacob NH. L’ anatomie de l’ ho-
trol study. Eur J Surg 1993; 159: 481-486. me. La anatomie chirurgicale et la medicine operatoire.
Tomo VI. París: L. Guerin, 1866-1867. Capítulo 6
Glassow F. The surgical repair of inguinal and femoral her- Exploración física
nias. Can Med Assoc J 1973; 108: 308-313. Bergmann, Mikulicz. Tratado de Cirugía Clínica y Ope-
ratoria. Tomo III. Barcelona: José Espasa, 1906. Bergmann, Mikulicz. Tratado de Cirugía Clínica y Ope-
Harrison PW. Inguinal hernia: A study of the principles ratoria. Tomo III. Barcelona: José Espasa, 1906.
involved in surgical treatment. Arch Surg 1922; 4: 680- Bernard, Huette. Manual iconográfico de Medicina Ope-
689. ratoria y Anatomía quirúrgica. TomoII. Madrid: Miguel Dunphy, Botsford. Manual de Cirugía operatoria. Explo-
Guijarro, 1865. ración del paciente quirúrgico. Méjico-Argentina-España:
Heifer L. (traducida de la lengua latina y añadida por el Interamericana, 1956.
Dr. Andres García Vazquez). Tomo III. Instituciones Chi- Campanelli G, Cavagnoli R, Bottero L, (et al). Hernies re-
rurgicas y Cirugía Completa Universal. Madrid: Miguel cidivées de l´aine, propositions de classification et de tac- Nyhus M, Harkins N. Hernia. 1ª Ed. Buenos Aires: Inter-
Francisco Rodríguez, 1749. tique chirurgicale. J Chir; 1996; 133:270. médica, 1967.
Hughson W. The persistent or preformed sac in relation to Casten DF. Funtional anatomy of the groin área as related Ralphs DN, Brain AJ, Grundy DJ, (et al). How accurately
oblique inguinal hernia. Surg Gynecol Obstet 1925; 41: to the classificatión and treatment of groin to the classifi- can direct and indirect inguinal hernias be distinguished?
610-614. cation and treatment of groin hernias. Am J Surg 1967; Br Med J, 1980; 280: 1039.
114: 894.
Keith A. On the origin and nature of hernia. Br J Surg 1924;
11: 455-475. Detrie P. Tratado de técnica quirúrgica. Tomo IX. Barce-
lona: Toray-Masson, 1972. Capítulo 7
Ljundahl I. Inguinal and femoral hernia. An investigation Exploraciones especiales: radiodiagnóstico
of 502 own operated cases. Act Chir Scand 1973; (Suppl.): Gilbert AI. An anatomic and functional clasification for
1-81. the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg Chou TY, Chu CC, Diau GY, Wu CJ, Gueng MK. Inguinal
1989; 157: 331. hernia in children: US versus exploratory surgery and in-
352
traoperative contralateral laparoscopy. Radiology 1996; Bendavid R. Prostheses and herniorraphies. In: Kurzer M, Oepel R. Der Verschluss von Nabel und Bauchwand her-
201: 385-388. Kark AE, Wantz GE. Surgical management of abdominal nien unter Verwendung gegliederter Silberdraht-netze.
wall hernias. London: Martin Dunitz, 1999; 73. Munch Med Wcbnschr 1928; 75: 127.
Gullmo A, Broomé A, Smedberg S. Herniografía. Clínicas
Quirúrgicas de Norteamérica 1984; 2: 221-235. Berliner SD. Biomaterials in hernia repair. In: Nyhus LM, Rives J. Surgical treatment of inguinal hernia with Dacron
Condon RE, eds. Hernia, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, patch. Principles, indications, techniques and results. Int
Harrison LA, Keesling CA, Martin NL, Lee KR, Wetzel LH. 1989; 541. Surg 1967; 47: 360.
Abdominal wall hernias: review of herniography and co-
rrelation with cross-sectional imaging. Radiographics 1995; Bobyn JD, Wilson GJ, McGregor DC, Pilliar RM, Weat- Scales JT. Discussion on metals and synthetic materials in
15: 315-332. herly GC. Effect of pore size on the peel strenght of at- relation to soft tissues; tissue reaction to synthetic mate-
tachment of fibrous tissue to porous-surfaced implants. J rials. Proc Roy Soc Med 1953; 46: 647.
Hÿjer AM, Rygaard H, Jess P. CT in the diagnosis of ab- Biomed Mater Res 1982; 16: 571.
dominal wall hernias: a preliminary study. Eur Radiol 1997; Sher W, Pollack D, Paulides CA, Matsumoto T. Repair of
7: 1416-1418. Bonwich JB, Johnson DD, Read RC, Yoder GG, Haynes abdominal wall defects: Gore-Tex vs. Marlex graft. Am
DE, Haver-Jensen M. Randomized trial of superficial and Surgeon 1980; 46: 618.
Jones RL, Wingate JP. Herniography in the investigation of preperitoneal prosthetic mesh placement in inguinal her-
groin pain in adults. Clin Radiol 1998; 53: 805-808. nia repair. Hernia 1998; 2 (Suppl. 1): 53. Soares BM, Guidoni RG. In vivo characterization of a fluo-
ropassivated gelatin-impregnated polyester mesh for her-
Korenkov M, Paul A, Troidl H. Color duplex sonography: Bord JR de. The historical development of prosthetics in nia repair. J Biom Mat Res 1996; 32: 293.
diagnostic tool in the differentiation of inguinal hernias. J hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 973.
Ultrasound Med 1999; 18: 565-568. Usher FC, Wallace SA. Tissue reaction to plastics: a com-
Burke GL. Corrosion of metals in tissues and an intro- parison of nylon, orlon, dacron, teflon and marlex. Arch
Loftus IM, Ubhi SS, Rodgers PM, Watkin DF. A negative duction to tantalum. Can Med Assoc J 1940; 43: 125. Surg 1958; 76: 997.
herniogram does not exclude the presence of a hernia.
Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 372-375. Burton CC. Classification and techniques of fascial grafts in
repair of inguinal hernias. Intl Abstr Surg 1957; 105: 521.
Magre GR, Terk M, Colletti P, Muggia F, Boswell W. Sali-
ne MR peritoneography. AJR 1996; 167: 749-751. Carlson RI. The historical development of the surgical tre- Capítulo 9
atment of inguinal hernia. Surgery 1956; 39: 1031. Las suturas
Makela JT, Kiviniemi H, Palm J, Myllyla V. The value of
herniography in the diagnosis of unexplained groin pain. Consensus Conference 1984. Clinical applications of Bio- Chu CC, Fraunhofer JA von, Greisler HP. Wound Closure
Ann Chir Gynaecol 1996; 85: 300-304. materials. JAMA 1984; 249: 1050. Biomaterials and Devices. CRC Press Inc 1997.
Miller PA, Mezwa DG, Feczko PJ, Jafri ZH, Madrazo BL. Cumberland VH. A preliminary report on the use of pre- San Román J. Polímeros Biodegradables de Interés en Ci-
Imaging of abdominal hernias. Radiographics 1995; 15: fabricated nylon fabric weave in the repair of ventral her- rugía. I. Síntesis, Propiedades y Mecanismos Biodegrada-
333-347. nias. Med J Australia 1952; 1: 143. tivos. Revista de Plásticos Modernos, 1990; (noviembre)
413: 689-704.
Sutcliffe JR, Taylor OM, Ambrose NS, Chapman AH. The Dabrowiecki S, Svanes K, Lekven J, Grong K. Tissue re-
use, value and safety of herniography. Clin Radiol 1999; action to polypropylene mesh: a study of oedema, blood San Román J. Polímeros Biodegradables de Interés en Ci-
54: 468-472. flow and inflammation in the abdominal wall. Eur Surg rugía. II. Comportamiento Biodegradativo y Aplicaciones
Res 1991; 23: 240. Biomédicas. Revista de Plásticos Modernos, 1990; (di-
Toms AP, Dixon AK, Murphy JMP, Jamieson NV. Illustra- ciembre) 414: 857-920
ted review of new imaging techniques in the diagnosis of Dayton MT, Buchele BA, Shirazi SS, Hunt LB. Use of an
abdominal wall hernias. Br J Surg 1999; 86: 1243-1249. absorbable mesh to repair contaminated abdominal wall
defects. Arch Surg 1986; 121: 954.
Van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch G.
Groin hernia: can dynamic magnetic resonance imaging Dler RH. An evaluation of surgical mesh in the repair of Capítulo 10
be of help? Eur Radiol 1998; 8: 270-273. hernias and tissue defects. Arch Surg 1962; 85: 156. Anestesia local aplicada por el cirujano
Van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch G. Gómez J, Wylie JH, Ponka JL. Epidermoid carcinoma in a Cushing H. The employment of local anesthesia in the
Detection of groin hernia with physical examination, ul- cutis graft after repair of an incisional hernia. Rev Surg radical cure of certain cases of hernia whih a note upon
trasound, and MRI compared with laparoscopic findings. 1972; 29: 381. the nervous anatomy of the inguinal region. Ann Surg,
Invest Radiol 1999; 34: 739-743. 1900; 31:1.
Gore RW. US Patent 3, 953,566 (to WL Gore and Assoc.)
Zarvan NP, Lee FT, Yandow DR, Unger JS. Abdominal her- 1976; April (27). Finochietto E. Técnica Quirúrgica. Anestesia Local.
nias: CT findings. AJR 1995; 164: 1391-1395. Tomo II. Buenos Aires: Cia. Argentina de Editores; s.a.
Haas A, Ritter SA. Use of stainless steel ring chain net for
reinforcement in the repair of large and recurrent hernias Firestone L. Procedimientos de Anestesia Clínica del Mas-
of the anterior abdominal wall. Am J Surg 1958; 95: 87. sachusetts General Hospital. Barcelona: Salvat; 1991.
Capítulo 8
Las prótesis Hamer-Hodges DW, Scott NB. Replacement of an abdo- Hirschel J. Compendio de Anestesia Local para médicos
minal wall defect using expanded PTFE sheet (Gore-Tex). y estudiantes. Barcelona: Salvat; 1921.
Amid PK. Classification of biomaterials and their related J Roy Coll Surg Edinburgh 1985; 30: 65. Kurzer M, Belsham P, Kark A. Reparación de Lichtens-
complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia tein. Clin Quir Nort (Ed. en español) 1998; 6: 967-986.
1997; 1: 15. Koontz AR. Preliminary report on the use of tantalum mesh
in the repair of ventral hernias. Ann Surg 1948; 127: 1079. Latham F, Basconm J. Reparación de la hernia inguinal:
Arnaud JP, Eloy R, Adloff M, Grenier JF. In vivo exploration Punto de vista del paciente acerca de la anestesia local.
of the tensile strenght of the abdominal wall after repair with Koontz AR, Kimberly RC. Further experimental work on prost- Clin Quir Nort (Ed. en español) 1984; 2: 249-259.
different prosthetic materials. Eur Surg Res 1979; 11: 1. heses for hernia repair. Surg Gynecol Obstet 1959; 109: 321.
353
Lerut JP, Luder PJ. Le Traitment des hernies inguinales par Callesen T, Bech K, Andersen J, Nielsen R, Roikjaer O, anesthesia. N Y State J Med 1979; 79: 1730-1733.
voie classique et sous anesthésie locale. Ann Chir; 1996; Kehlet H. Pain after primary inguinal herniorrhaphy: in- Johansson B, Hallerback B, Stubberod A, et al. Preopera-
50 (9): 747-754. fluence of surgical technique. J Am Coll Surg 1999; 188: tive local infiltration with ropivacaine for postoperative
355-359. pain relief after inguinal hernia repair. A randomised con-
Nyhus LM, Condon. Hernia (3ª Ed). Buenos Aires: Pana- trolled trial. Eur J Surg 1997; 163: 371-378.
mericana; 1991. Callesen T, Bech K, Nielsen R, et al. Pain after groin her-
nia repair. Br J Surg 1998; 85: 1412-1414. Karatassas A, Morris RG, Walsh D, Hung P, Slavotinek AH.
Ruiz Campa R. Guía Práctica de Anestesiología y Reani- Evaluation of the safety of inguinal hernia repair in the el-
mación del Hospital Universitario de Getafe (2ª Ed) Celoria G, Falco E, Nardini A, et al. [Inguinal hernia sur- derly using lignocaine infiltration anaesthesia. Aust N Z J
Madrid: Fundación Wellcome-Semfar; 1995. gery under local anesthesia. Technical note and imme- Surg 1993; 63: 266-269.
diate results]. Minerva Chir 1993; 48: 733-737.
Robbins A, Rutkow I. Reparación con tapón de malla y Klopfenstein CE, Gaggero G, Mamie C, Morel P, Forster
cirugía de hernia inguinal. Clin Quir Nort (Ed. en espa- Chang FC, Farha GJ. Inguinal herniorrhaphy under local A. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair
ñol) 1998; 6: 951-967. anesthesia. A prospective study of 100 consecutive pa- complicated by subcutaneous emphysema. Can J Anaesth
tients with emphasis of perioperative morbidity and pa- 1995; 42: 523-525.
Willian J. Anestesia para hernioplastias. Clin Quir Nort tient acceptance. Arch Surg 1977; 112: 1069-1071.
(Ed. en español) 1993; 3: 459-472. Knapp RW, Mullen JT. Clinical evalation of the the of lo-
Dierking GW, Dahl JB, Kanstrup J, Dahl A, Kehlet H. Ef- cal anesthesia for repair of inguinal hernia. Am Surg 1976;
fect of pre versus postoperative inguinal field block on 42: 908-910.
postoperative pain after herniorrhaphy. Br J Anaesth 1992;
Capítulo 11 68: 344-348. Magoha GA. Local infiltration and spermatic cord block
La anestesia en la hernia inguinal: for inguinal, scrotal and testicular surgery. East Afr Med J
el punto de vista del anestesista Dierking GW, Ostergaard E, Ostergard HT, Dahl JB. The ef- 1998; 75: 579-581.
fects of wound infiltration with bupivacaine versus saline
Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Simultaneous re- on postoperative pain and opioid requirements after her- Makinen MT, Yli-Hankala A. Respiratory compliance du-
pair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. niorrhaphy. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 289-292. ring laparoscopic hiatal and inguinal hernia repair. Can J
Ann Surg 1996; 223: 249-252. Anaesth 1998; 45: 865-870.
Ding Y, White PF. Postherniorrhaphy pain in outpatients
Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Local anesthesia after preincision ilioinguinal-hypogastric nerve block du- Makuria T, Alexander-Williams J, Keighley MR. Compa-
for inguinal hernia repair step-by-step procedure. Ann Surg ring monitored anaesthesia care. Can J Anaesth 1995; rison between general and local anaesthesia for repair of
1994; 220: 735-737. 42:,12-15. groin hernias. Ann R Coll Surg Engl 1979; 61: 291-294.
Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. [A five-step tech- Félix P, Guerineau JM, Vincent C, Brossard G, Granieri F. McCleane G, Mackle E, Stirling I. The addition of triam-
nique for local anesthesia in inguinal hernia repair]. Chi- [Shouldice steel wire repair and under local anesthesia: cinolone acetonide to bupivacaine has no effect on the
rurg 1994; 65: 388-390. prospective evaluation of postoperative comfort]. Ann Chir quality of analgesia produced by ilioinguinal nerve block.
1998; 52: 321-325. Anaesthesia 1994; 49: 819-820.
Armstrong DN, Kingsnorth AN. Local anaesthesia in in-
guinal herniorrhaphy: influence of dextran and saline so- Félix P, Ventadoux Y, Guerineau JM. [Outpatient mana- Merhav H, Rothstein H, Eliraz A, Hana R, Pfeffermann R.
lutions on duration of action of bupivacaine. Ann R Coll gement, patient comfort and satisfaction of 100 consecu- A comparison of pulmonary functions and oxygenation fo-
Surg Engl 1986; 68: 207-208. tive inguinal hernias treated by Shouldice procedures with llowing local, spinal or general anaesthesia in patients un-
steel wire under local anesthesia]. Ann Chir 1999; 53: dergoing inguinal hernia repair. Int Surg 1993; 78: 257-261.
Azagra-Soria J, Potvliege M, Jodaitis A, Clercx L. [106 in- 387-396.
guinal hernias treated under local anesthesia]. Acta Chir Mihic DN, Binkert E, Hess FA, Orucevic J, Turner J. [Pe-
Belg 1984; 84: 259-263. Ferzli G, Sayad P, Vasisht B. The feasibility of laparosco- ridural morphine in the treatment of postoperative pain
pic extraperitoneal hernia repair under local anesthesia. (author's transl)]. Reg Anaesth 1982; 5: 42-46.
Azurin DJ, Go LS, Cwik JC, Schuricht AL. The efficacy of Surg Endosc 1999; 13: 588-590.
epidural anesthesia for endoscopic preperitoneal her- Newman L, Eubanks S, Mason E, Duncan TD. Is laparos-
niorrhaphy: a prospective study. J Laparoendosc Surg 1996; Freedman DL. Inguinal herniorrhaphy in a health center. copic herniorrhaphy an effective alternative to open her-
6: 369-373. Acta Chir Scand 1979; 145: 235-237. nia repair? J Laparoendosc Surg 1993; 3: 121-128.
Bay-Nielsen M, Klarskov B, Bech K, Andersen J, Kehlet H. Le- Gardiner AS. Balanced anaesthesia for inguinal herniorr- Oikkonen M, Tallgren M. Changes in respiratory com-
vobupivacaine versus bupivacaine as infiltration anaesthesia haphy. Anaesthesia 1971; 26: 369-370. pliance at laparoscopy: measurements using side stream
in inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 1999; 82: 280-282. spirometry. Can J Anaesth 1995; 42: 495-497.
Gianetta E, Cian F de, Cuneo S, (et al). Hernia repair in
Bendavid B, Baune-Goldstein U, Goldik Z, Gaitini L. Is elderly patients. Br J Surg 1997; 84: 983-985. Peiper C, Tons C, Schippers E, Busch F, Schumpelick V.
preoperative ketorolac a useful adjunct to regional anest- Local versus general anesthesia for Shouldice repair of the
hesia for inguinal herniorrhaphy? Acta Anaesthesiol Scand Glassow F. Inguinal hernia repair using local anaesthesia. inguinal hernia. World J Surg 1994; 18: 912-915.
1996; 40: 358-363. Ann R Coll Surg Engl 1984; 66: 382-387.
Prado E, Herrera MF, Letayf V. Inguinal herniorrhaphy un-
Britton BJ. Inguinal hernia repair in England. Int Surg 1986; Grotzinger U. [Ambulatory hernia surgery]. Ther Umsch der local anesthesia: a study of intraoperative tolerance.
71: 144-145. 1992; 49: 478-481. Am Surg 1994; 60: 617-619.
Callesen T, Bech K, Kehlet H. The feasibility, safety and Hayse-Gregson PB, Achola KJ, Smith G. Changes in hae- Pulcini M, Palumbo P, Turano R, et al. [Use of the eutec-
cost of infiltration anaesthesia for hernia repair. Hvidov- modynamics and plasma catecholamine concentrations tic ointment EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics)
re Hospital Hernia Group. Anaesthesia 1998; 53: 31-35. after field block for inguinal herniorrhaphy using ligno- in the surgical treatment of inguinal hernia under local
caine with adrenaline. Anaesthesia 1990; 45: 7-10. anesthesia]. Ann Ital Chir 1998; 69: 221-223.
Callesen T, Kehlet H. [Inguinal herniotomy--which kind
of anesthesia? Economical considerations]. Ugeskr Lae- Job CA, Fernández MA, Dorph DJ, Betcher AM. Inguinal Rowbotham DJ, Peacock JE, Jones RM, et al. Comparison
ger 1995; 157: 421-424. hernia repair. Comparison of local, epidural, and general of remifentanil in combination with isoflurane or propo-
354
fol for short-stay surgical procedures. Br J Anaesth 1998; Bassini E. Ueber de behandlung des listenbruches. Arch McVay CB, Anson BJ. A fundamental error in current met-
80: 752-755. Klin Chir 1890; 40: 429-476. hods of inguinal herniorraphy. Surg Gynecol Obstet 1952;
Bassini E. Neue operations-methodezur radical-behandlung 74: 746.
Rudkin GE, Maddern GJ. Perioperative outcome for day-ca- der schenkelhernie. Arch Eur Klin Chir 1894; 47: 1-25.
se laparoscopic and open inguinal hernia repair. Anaesthesia Rutledge RH. Reparación del ligamento de Cooper. The
1995; 50: 586-589. Catterina A. L’operazione di Bassini per la cura radicale Surgical Clinics of North America. Hernia Surgery. 1993;
dell ernia inguinale. Bologna: L.Cappelli, 1932. 73: 505-519.
Schumpelick V, Peiper C, Tons C, Kupczyk-Joeris D, Busch
F. [Inguinal hernia repair with local anesthesia comparati- Catterina A. Bassini’s operation for the radical cure of in-
ve analysis]. Langenbecks Arch Chir 1993; 378: 329-334. guinale hernia. London: Lewis, 1934.
Schuricht AL, McCarthy CS, Wells WL, Kumor RJ, Cwik J. Chinaglia A. The original Bassini operation for inguinal Capítulo 14
A comparison of epidural versus general anesthesia for hernia. Centenary edition. Padova: Piccin, 1988. La técnica canadiense. Técnica de Shouldice
outpatient endoscopic preperitoneal herniorrhaphy. J Soc
Laparoendosc Surg 1997; 1: 141-144. Felici E. ll trattamento amburatoriale delle ernie inguina- Bendavid R. L’operation of Shouldice. En techniques chi-
li. La tecnica di Shouldice. Milano: Masson, 1990. rurgicales. Apparrell Digestif. Encycl Med Chir 1987;
Stoker DL, Spiegelhalter DJ, Singh R, Wellwood JM. La- 40112, 4.11.12. 5 p.
paroscopic versus open inguinal hernia repair: randomi- Kapral W (et al). Rate of recurrence in Bassini inguinal
sed prospective trial. Lancet 1994; 343: 1243-1245. hernia operation. Zentralbl Chir 1993; 118: 215-217. Bendavid R. The Shouldice method of inguinal herniorr-
haphy. In: Nyhus LM, Baker RJ. (eds.). Mastery of Surgery.
Sparks CJ, Rudkin GE, Agiomea K, Fa'arondo JR. Inguinal Halsted WS. An aditional note on the operation for in- ed. 2 Boston: Little, Brown, 1992; 1584-1593.
field block for adult inguinal hernia repair using a short- guinale hernia. Surgical papers by WS. Halsted. John Hop-
bevel needle. Description and clinical experience in So- kins Press, 1924; 1: 306. Glassow F. Inguinal hernia repair using local anesthesia.
lomon Islands and an Australian teaching hospital. Ana- Ann R Coll Surg Engl 1984; 66: 382-386.
esth Intensive Care 1995; 23: 143-148. Martin Duce A. Operación de Bassini. En: Porrero JL. Ci-
rugía de la pared abdominal. Barcelona: Masson, 1997: 57. Obney N. Shouldice technique for repair of inguinal her-
Spittal MJ, Hunter SJ. A comparison of bupivacaine insti- nia. Bull NY Acad Med 1979; 55: 863-866.
llation and inguinal field block for control of pain after Paul (et al). Ensayo con asignación aleatoria de la hernio-
herniorrhaphy [see comments]. Ann R Coll Surg Engl 1992; rrafia de Bassini modificada en comparación con la de Porrero-Carro JL, García-Villanueva A. Herniorrafia de
74: 85-88. Shouldice. Br J Surg (ed. esp.) 1995, 13: 45-48. Shouldice. Consideraciones generales y aspectos técni-
cos. En: Porrero JL. (dir). Cirugía de la Pared abdominal.
Tanphiphat C, Tanprayoon T, Sangsubhan C, Chatamra K. Pelissier EP (et al). The Bassini-houdard tipe herniorraphy. Masson, 1997; 60-66.
Laparoscopic vs open inguinal hernia repair. A randomi- Long term results and factors of recurrence. Chirugie 1993;
zed, controlled trial. Surg Endosc 1998;12: 846-851. 119: 252-255.
Teasdale C, McCrum AM, Williams NB, Horton RE. A ran- Read RC. Revisión histórica del tratamiento de la hernia.
domised controlled trial to compare local with general En: Nyhus and Condon. Eds. Hernia. Traducción españo- Capítulo 15
anaesthesia for short-stay inguinal hernia repair. Ann R la (3ª ed.). Buenos Aires: Panamericana, 1991; 25. La reparación de las hernias de la ingle por la vía
Coll Surg Engl 1982; 64: 238-242. preperitoneal «corta». Técnica de Nyhus
Tranvk (et al). A randomized controlled trial for inguinal
Wheeler KH. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy with hernia repair to compare the Shouldice and the Bassini- Annandale T. Case in wich a reducible oblique and direct
mesh: an 18-month experience. J Laparoendosc Surg 1993; Kerschner operation. Int Surg 1992; 77: 235-237. inguinal and femoral hernia existed on the same side and
3: 345-350. were successfully treated by operation. Edinburgh Med J
Worl J. Historical evolution of inguinal hernia repair. World 1876; 27: 1087.
Zieren J, Zieren HU, Jacobi CA, Muller JM. Repeated bo- J Surg 1997; 21 (2): 218-223.
luses of local anaesthetic for pain relief after inguinal her- Condon RE. Comentario del director. El abordaje preperitoneal
nia repair. Eur J Surg 1999; 165: 460-464. y la plástica de la hernia inguinal con el ligamento ilio-
pubiano. En: Nyhus LM, Condon RE. (Eds.) Hernia. 3ª ed.
Buenos Aires: Panamericana, 1992; 181-182.
Capítulo 13
La reparación al ligamento de Cooper. Dávila D, Trullenque R. Vía preperitoneal en el tratamiento
Capítulo 12 Técnica de Mc Vay de las hernias de la ingle. Técnica e indicaciones. En: Po-
La reparación al ligamento inguinal. rrero JL. (Coor.). Cirugía de la pared abdominal. 1ª ed.
Técnica de Bassini Barbier J, Carretier M, Richer J. Cooper ligament repair: Barcelona: Masson, 1997; 118-128.
an update. W J S 1989; 13: 499-505.
Barroetavena J. Hernias de la ingle. Buenos Aires: El Ate- Dávila D, Trullenque R. Empleo sistemático de la vía
neo, 1988. Cooper A. The Anatomy and Surgical Treatment of Tn- preperitoneal “corta” (tipo Nyhus) en la reparación de las
guinal ad Congenital Hernia. London: JT Cox, 1804. hernias de la ingle (primarias y recurrentes). En: Hidalgo
Bassini E. Sull cura radicale dell ernia inguinale. Arch Soc Halverson K, MacVay CB. Inguinal and femoral hernio- M, Porrero JL. (Coor.). Cirugía de las hernias inguinocru-
Ital Chir 1887; 4: 380-386. plasty. Arch Surg 1970; 101: 127-135. rales. Madrid: Asociación Española de Cirujanos, 1997;
93-115.
Bassini E. Nuovo metodo per la cura radicale dell ernia Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A (et al). Shouldice ingui-
inguinale. Atti Cong Ass Med Ital 1887; 2: 179. nal hernia repair in the male adult. The gold standard? A Lichtenstein IL, Shulman AG. Ambulatory outpatient her-
multicenter controlled trial in 1578 patients. Ann Surg nia surgery, including a new concept, introducing tension-
Bassini E. Sopra 100 casi di cura radicale dell ernia in- 1995; 222: 719-727. free repair. Int Surg 1986; 71: 1-2.
guinale operata col metodo dell autore. Arch Ed Atti Soc
Ital Chir 1888; 5: 315-319. Lotheissen G. Zur Radikaloperation der Schenkelhernien. Nyhus LM. El abordaje preperitoneal y la plástica de la
Centralbl Chir 1898; 25: 548. hernia inguinal con el ligamento iliopubiano. En: Nyhus
Bassini E. Nuovo metodo per la cura radicale dell ernia LM, Condon RE. (Coor.). Hernia. 3ª ed. Buenos Aires: Pana-
inguinale. Padova: Prosperini, 1889. mericana, 1992; 160-199.
355
Nyhus LM, Stevenson JK, Listerud MB (et al). Preperitoneal Lichtenstein I. Simplified repair of femoral and recurrent Rutkow IM. A selective history of groin herniorraphy in
herniorraphy: A preliminary report in fifty patients. West inguinal hernia by a “plug” technique. Am J Surg 1974; the 20 th century. Sur Clin North Am 1993; 73: 395.
J Surg Obstet Gynecol 1959; 67: 48-50. 44: 128-439.
Rutkow IM. Historia selectiva de la cirugía de la hernia
Nyhus LM, Pollak R, Bombek CT, Donahue PE. The Nyhus LM, Klein MS, (et al). Inguinal hernia. Curr Probl inguinal a principios del siglo XIX. Clin Quir Nort (ed. es-
preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for Surg 1991; 28: 407. pañola). 1998; 6: 871-888.
recurrent hernia. Ann Surg 1988; 6: 733-737.
Rutkow IM, Robbins AW. Hernioplastia con taponamien- Usher FC, Hill J, Ochsner J. Hernia repair with Marlex
Nyhus LM: The recurrent groin hernia: therapeutics solu- to de redecilla. Clin Quir Nort 1993; 3: 535-547. mesh. Surgery 1959; 46: 718.
tions. World J Surg 1989; 13: 541-544.
Zagdoun J. L´utilisation des plaques de nylon dans la chi-
Read RC. Herniorrhaphy: A historical review. World J Surg rurgie des hernies inguinales. Mem Acad Chir 1959; 85,
1989; 13: 532-540. 28-29: 747-754.
Capítulo 17
Rutkow IM. Cirugía de la hernia inguinal. Prefacy-com- Hernioplastia con taponamiento de redecilla.
ments. Surg Clin North Am 1998; 78: 919-929. Técnica de Rutkow
Sachs M, Encke DA: Historical evolution of inguinal her- Adler RH, Firme C: The use of nylon prostheses for dia- Capítulo 18
nia repair. World J Surg 1997; 21: 218-223. fragmatic defects. Sur Ginnecol Ostet 1957; 104: 669. Herniorrafia sin tensión.
La técnica inguinal de Lichtenstein
Stoppa R, Verhaeghe P, Warlaumont C. Procède original Aquaviva DE, Bourret P. Cure de eventrations par plaques
de plastie de l'aine? L'interposition sans fixation d'une de Nylon. Presse Méd 1948; 53.73.: 89218 (diciembre). Abraínson JH, Gafín J, Hopp C, (et al). The epiderniology
prothese en tulle de dacron par voie mediane sousperi- of inguinal hernia: a survey in westerrí Jerusalem. J Epid
toneale. Mem Acad Chir 1983; 99: 119-123. Gilbert AI. Inguinal hernia repair: Biomaterials and sutu- Commun Health 1978; 32: 59.
reless repair. Perpest Gen Surg 1991; 2: 113.
Trullenque R, Dávila D. Herniorrafia por vía preperitoneal. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL, Hakakha M. The
En: Tamames S, Martínez C. (Coor.). Avances, Controver- Gilbert AI. Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg goals of Modern Hernia Surgery. How to achieve Them:
sias y Actualizaciones en Cirugía General y del Aparato 1992; 163: 331. Open or Laparoscopic Repair? Problems in General Surgery.
Digestivo. Tomo I. 1ª ed. Madrid: Emisa, 1994; 113-127. Vol. 12. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995; 165-171.
Giraud, Vittori, Foucher. Emploi des plaques de nylon (cri-
Usher FC, Oschner J, Tuttle LL. Use of Marlex mesh in the noplaque) pour le traitament des eventrations et des her- Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Selecting synthe-
repair of incisional hernias. Am Surg 1958; 24: 969-972. nies inguinales. Bourdeaux Chir 1951; 1: 22-27 (enero). tic mesh for the repair of groin hemia. Postgraduate Ge-
neral Surgery 1992; 4: 150-5.
Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and
recurrent inguinal hernias by a “plug” technique. Am J Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Simultaneous re-
Surg 1974; 128: 439. pair of Bilateral Inguinal hernias Under Local Anesthesia.
Capítulo 16 Annals of Surgery. Vol. 223. Philadelphia: Lippincott-Ra-
La reparación sin suturas. Técnica de Gilbert Lichtenstein IL, Shulman AG. Ambulatory outpatient her- ven, 1996; 3: 249-252.
nia surgery, including a new concept: Introducing tension-
Carbonell-Tatay F, Gómez-Iglesias S. Hernia inguinal.Tec- free repair. Int Surg 1986; 71: 1. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. The Lichtenstein
nica de Gilbert. Video. IV Congreso Nacional de Video- Open "tension-free" Mesh Repair of Inguinal Hernias. Sur-
cirugía. León: 1995; (octubre). Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. The tension-free gery Today. Japan Journal of Surgery 1995; 25: 619-625.
hernioplasty. Am Surg 1989; 157: 188.
Carbonell-Tatay F, Gómez S. Hernia Inguinal. Recuerdo Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL, Hakakha M. Bio-
historico Tecnica de Gilbert. Video. XXI Congreso Na- Lubin P. L´emploi des crinoplaques dans la cure des her- materiales y Cirugía herniaria. Fundamentos para su em-
cional de cirugía. Madrid: 1996; (noviembre). nie inguinales. Press Med 1951; 59 (23): 468. pleo. Rev Esp Enf Ap Dig. 1995; 8: 582-586.
Carbonell-Tatay F, Gómez S. Gilbert´s technique in in- Maloney GE, Gill WG, Barclay RC. Operations for her- Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Selecting Synthe-
guinal hernia. Video-Review of Surgery 1997; 6: 16-28. nia: Technique of nylon darn. Lancet 1948; 2: 45. tic Mesh for the Repair of Groin Hernia. Postgraduate Ge-
neral Surgery 1992; 4: 150-155. (april).
Carbonell-Tatay F. Gilbert technique: Multicentric trial. Maloney GE. Results of nylon-darn repair of herniae.Lan-
Grepa, 21 st International Congress. Madrid: 1999; cet 1958; 1: 273. Barnes JP. Inguinal repair with routine use of Bard mesh.
(noviembre). Surg M Gyneco & Obstet 1987; 165: 33-37.
Nyhus LM. Individualization of hernia repair: A new era.
Gilbert AI. An anatomic and functional classification for Surgery 1993; 114: 1. Berliner SD. Adult inguinal hernia: pathophisiology and
the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg repair. Surg Annu 1983; 15: 307-329.
1989; 3: 535-547. Patel. Nuevo manual de Técnica quirúrgica. Pared Abdominal.
Barcelona 1972. Brandon WJ. Inguinal hernia: the unpredictable result. Br
Gilbert AI. Inguinal Hernia Repair: Biomaterials and Su- J Surg 1946; 34: 13.
tureless Repair. Preps In Gral Surg 1991; 2: 113-129. Robbins AW, Rutkow IM. The mesch-plug hernioplasty.
Sur Clin North Am 1993; 73: 501. Brauns J. Open approach: Skin incission and disecction
Gilbert AI. Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg of hernias. Expert meeting on Hernia Surgery, St. Moritz
1992; 3: 157-331. Robbins AW, Rutkow IM. Reparación con tapón de ma- 1994, Basel karger, 1995. pp. 102-108 en Inguinal Her-
lla y cirugía de la hernia inguinal. Clin Quir Nort (ed. es- nia Repair (Schumpelick v y Wants GE eds).
Gilbert AI. Improved sutureless Technique-Advice to Ex- pañola). 1998; 6: 951-966.
perts. Probl in Gral Surg 1995; 1 (12): 117-119. Brooks DC. A Prospective Comparison of Laparoscopic
Rutkow IM, Robbins AV. Demographic, classificatory and and Tension-Free Open Herniorrhaphy. The Archíves of
Lichtenstein I, Schulman AG, (et al). The tension-free her- socioeconomic aspests of hernia repair in the United Sta- Surgery 1994; 129: 361-366 (april).
nioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188. tes. Sur Clin North Am 1993; 73: 413.
356
Brooks DC. A prospective comparison of laparoscopic tal study. Surgery 1991; 109: 652-5. Moreno-Egea A, Pérez-Abad JM, Carrasco L, Lirón R, Agua-
and tension-free open (plug) hemiorrhaphy. Arch Surg yo JL. Descripción de una nueva intervención para el tra-
1994; 129: 361-366. Law NW, Ellis H. A Comparison of Polpropylene Mesh tamiento de las hernias inguinocrurales: técnica de duplicación
and Expanded Polytetrafluoroethylene patch for the repair del canal inguinal. Cir Esp 1997; 62: 463-465.
Bribián J, del Campo R, Gil R, Álvarez A, Pou G. Cirugía of contaminated abdominal wall defects. An Experimen-
de corta estancia en hernias de la ingle. A propósito de tal study. Surgery 1991;109: 652-655. Peacock EE. Wound repair. Philadelphia: WB Saunders,
306 casos. Cir Esp 1996; 60: 103-106. 1984; 336.
Lichtenstein IL. Herniorrhaphy. A personal experience with
Carvajal J, Sánchez R, Oliart S, Peña L, Gómez P, Berto- 6321 Cases. Am J Surg 1987; 153: 553-559. Peacock EE. Internal reconstruction of pelvic floor for re-
meu A, (et al). Técnica del plug de Lichtenstein en el tra- current groin hernia. Ann Surg 1984; 200: 321.
tamiento de la hernia crural: análisis de una serie de 80 Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The
casos. Cir Esp 1997; 62; 125-127. Tension Free Hernioplasty. The American Journal of Sur- Pedro J de, Suárez A, García G, Cuberes R, Fernández R,
gery 1989; 157: 188-193. Balibrea JL. Cirugía de la hernia en un programa de ciru-
Conceptualization and measurement of physiologic health gía ambulatoria. Cir Esp 1997; 62: 115-119.
for adults. Santa Monica: Rand, 1983; 3-120. Lichtenstein IL. Hernia repair without disability. St. Louis:
CV Mosby, 1970. Porrero Caro JL. Cirugía de la Pared Abdominal: estado
Condon RE. The anatomy of the inguinal region. In: Ny- actual. Cir Esp 1996; 60: 1-2.
hus LM, Harkins HH, coor. Hernia. Philadelphia: JB Lip- Lichtenstein IL. The one-day inguinal herniorrhaphy: the
pincott, 1964. American method. Contemp Surg 1982; 20: 17. Prior MJ, Williams EV, Shukla HS, Phillips S, Vig S, Lewis
M. Prospective randomized controlled trial comparing
Fogarty TJ, Scott JS, de la Torre R, (et al). Selected Appli- Lichtenstein IL, Herzikoff S, Shore JM, Jiron MW, Stuart S, Lichtenstein with modified Bassini repair of inguinal her-
cations of Balloon Dissection, Surgical Technology In- Mizuno L. The dynarnics of wound healing. Surg Gyne- nia. JR Coll Surg Edimb 1998; 43: 82-86.
ternational 45-48. col Obstet 1970; 130: 685.
Ravitch S. Repair of hernia. Chicago: Year Book Medical,
Gilbert Al. Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. Cause and pre- 1969.
1992; 163: 331-335. vention of postherniorrhaphy Neuralgia: A proposed pro-
tocol for treatment. Am J Surg 786-790. Revuelta S, Berrio I, Cayón R, García R, de la Torre F. Tra-
Gilbert Al. An anatomical and functional classification for tamiento de las hernias inguinocrurales con abordaje en-
the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and doscópico preperitoneal. Cir Esp 1997; 62: 34-38.
1989; 157: 331-333. recurrent inguinal hernias by a "plug" technique. Am J Surg
1974; 128: 439-444. Robbins AW, Rutkow IM. The mesh-plug hernioplasty.
Gilbert Al. Overnight hernia repair updated considera- Surg Clin of Nort Am 1993; 73: 501-12.
tions. South Med 1987; 80: 191-195. Lichtenstein IL, Shore JM. Exploding the rnyths of hernia
repair. Am J Surg 1976; 132: 307. Rutkow MI. The importance of socio-economic issues in
Gilbert Al. Inguinal hernia repair: biomaterials and sutu- surgical outcomes: What is an relevant end point? Eur J
reless repair. Persp Gen Surg 1991; 2: 113-129. Lichtenstein IL, Shulman AG. Ambulatory outpatient sur- Surg 1995; 161: 545-548.
gery. Int Surg 1986; 71: 1.
Gilbert AI, Graham MF. Improved sutureless technique- Rutkow MI, Robbins AW. Tension free inguinal hernio-
Advice to experts. Problems in General Surgery. Vol. 12 Lichtenstein IL. Hernia repair without disability. 2nd ed. rraphy: A preliminary report on the mesh plug technique.
Philadelphia: Lippincott Raven, 1995; 1: 117-119. St. Louis: Ishiyaku EuroAmerica, 1986. Surgery 1993; 114: 3-8
Grau E, García F, Moya J. La anestesia local en la repara- Lichtenstein IL, Shulman, AG, Amid PK. Twenty Quesbons Rutkow IM, Robbins AW. Groin Hernia, Current Surgical
ción de la hernia inguinal. Estudio de 400 casos. Cir Esp about Hernioplasty. The American Surgeon 1991; 57: 730- Therapy 1995; 481-486.
1996; 60: 172-176. 733.
Rutkow N, Robbins AW. Tension-free inguinal hemiorr-
Goussous HG. Letter to the editor. Surgery 1995; 117-600 Liem M, Vander GY, Van steensel C, Boelhouwer R, Cle- haphy: A preliminary report on the "mesh plug" techni-
(may). vers GJ, Meijer W, (et al). Comparison of conventional an- que. Surgery 1993; 114: 3-8.
terior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia
Halverson K, McVay CB. Inguinal and femoral hernio- repair. The New England Journal of Medicine 1997; 336: Rutkow IM. The Recurrence Rate in Hernia Surgery: How
plasty. Arch Surg 1970; 101: 127. 22-29. Important Is it? The Archíves of Surgery 1995; 130: 575-576.
Hidalgo M, Higuero F, Álvarez-Caperochipi J, Machuca Martin RE, Max CC. Primary inguinal hernia repair with Rutkow IM, Robbins AW. Open Mesh Plug Herniopiasty,
J, Laporte E, Córdoba H. Hernias de la Pared abdominal. prosthetic mesh. Hospi Med 1984; 1 (1): 1-4. Problems in General Surgery Spring 1995; 12: 121-127.
Estudio multicéntrico epidemiológico (1993-1994). Cir
Esp 1996; 59: 399-405. Martin R, Shurelh S. The use of Bard mesh in primary he- Rutkow IM, Robbins AW. Groin Hernia, Current Surgical
mia repairs. Surgical Rounds 1983; 52-77. Therapy 1995; 481-486.
Kieturakis MJ, Nguyen DT, Vargas H, (et al). Balloon Dissec- Martin R, Shurelh S, Classen JN. Polypropylene mesh in
tion Facilitated Laparoscopic Extraperitoneal Hernioplasty. 450 repairs: evaluation of wound ínfections. Contempo- Rutkow IM. Opon Versus Laparoscopic Groin Herniorrhaphy:
The American Journal of Surgery 1994; 168: 603-608 (dec.). rary Surgery 1982; 20: 46-49. Economic Realities. Inguinal Hernia 1994; 145-150.
Laporte E, Miras M, Ramírez JM, Segura J, Semeraro C, Vi- Martínez C, Núñez JR, Jorgensen TW, Sanz R, Ruiz M, Pas- Rutkow IM, Robbins AW. Tension-free inguínal herniorr-
cens C. Estudio comparativo sobre la hernioplastia ingui- tor L. Herniorrafia de Bassini en la Hernia Inguinal prima- haphy: A preliminary report on the "mesh plug" techni-
nal con prótesis preperitoneal de polipropileno.El abordaje ria. Recidivas tras 5-10 años. Cir Esp 1996; 59 (6): 509-513. que. Surgery 1993; 14: 3-8.
anterior frente al laparoscópico transabdominal. Estudio
multicéntrico. Cir Esp 1997; 61 (5): 325-328. Moreno-Egea A, Carrasco L, Lirón R, Pérez-Abad JM, Pe- Rutkow N, Robbins AW. 1669 mesh plug hernioplasties.
llicer E, Martín JG. Indicaciones de la hernioplastia sin Contemp Surg 1993; 43: 141-147.
Law NW, Ellis H. A comparison of polypropylene mesh tensión en el tratamiento de la hernia inguinal primaria
and expanded polytetrafluoroethylene patch for the repair (273 casos). Cir Esp 1997; 62: 120-124. Rutkow N, Robbins AW. Mesh plug hernia repair; a fo-
of contaminated abdominal wall defects. An experimen- llow-up report. Surgery 1995; 1 (17): 597-598.
357
Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein W. The safety of mesh Capítulo 20 Wantz GE. Cirugía de la Hernia Inguinal. México: Mc-
repair for primary inguinal hernias: Results of 3,019 ope- Técnica de Berliner Graw-Hill, 1998; 1015-1026.
rations from five diverse surgical sources. The American
Surgeon 1992; 58: 255-257. Berliner SD. Clinical experience with an inlay expanded
PTFE soft tissue patch as an adjunct in inguinal hernia re-
Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein W. Prosthetic mesh pair. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 323-326. Capítulo 22
plug repair of femoral and recurrent inguinal hernias: the La reparación por vía laparoscópica.
American experience. Annals of the Royal College of Sur- Berliner SD. Biomaterials in hernia repair. In: Nyhus LM, Vía preperitoneal (TEP)
geons of England 1992; 74: 97-99. Condon RE. eds Hernia. 3rd. Ed. Philadelphia: JB. Lip-
pincott, 1989: 541-554. Broin EO, Horner C, Mealy K, Kerin MJ, Gillen P, O'Brien
Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. The "plug" repair M. Meralgia paraesthetica following laparoscopic ingui-
of 1402 recurrent inguinal hernias. Arch Surg 1990; 125: Berliner SD. Biomaterials in hernia surgery. In: Arregui nal hernia repair. An anatomical analysis. Surg Endosc
265-269. ME, Nagan RF. eds. Inguinal hernia advances or contro- 1995; 9: 76-78.
versies?. Radcliffe Medical Press Itd 1994; 103-106.
Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Plug repair of re- Benchetrit S, Vautherin R, Chabal J. Traitement des her-
current inguinal hernias. Contemp Surg 1992; 40: 30-36. Berliner SD. Técnica para la hernia inguinal. Clinicas Qui- nies de l'aine par plaque de polypropyléne sous-périto-
rúrgicas de Norteamérica 1984; 2: 189-205. néale mise en place sous pelviscopie. Aspects techniques.
Socioeconomic factbook for surgery, 1984-1985. Chica- Lyon Chir 1993; 89: 443-445.
go. IL American College of Surgeons 1985: 32-33.
Crawford DL, Phillips EH. Laparoscopic repair and groin
Tobalina E, Rey JM, Hernández MJ. Hernia inguinal reci- Capítulo 21 hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 1047-1062.
divada.Tratamiento mediante malla preperitoneal. Cir Esp Reforzamiento protésico gigante
1996; 59: 292-295. del saco visceral. Técnica de Stoppa Champault G, Rizk N, Catheline JM, Barrat C, Turner R,
Boutelier P. Totally pre-peritoneal laparoscopic approach
Tyrell J, Silberman H, Chandrasoma P, Niland J, Shull J. Ab- Cheatle GL. An operation for the radical cure of inguinal versus Stoppa operation. Randomized trial: 100 cases.
sorbable versus permanent mesh in abdominal operations. and femoral hernia. Br Med J 1920; 2: 68-69. Hernia 1997; 1: 31-36.
Surgery, Gynecology & Obstettics 1989; 168: 227-232.
Fruchaud H. Anatomie chirurgicale des hernies de láine. Champault G, Barrat C, Catheline JM, Rizk N. Groin her-
Tyrell J, Silberman H, Chandrasoma P, Niland J, Shull J. Ab- París: Doin, 1956. nias: four-year follow-up of two randomised trials com-
sorbable Versus Permanent Mesh in Abdominal Operations. paring laparoscopic totally preperitoneal approach to
Surgery, Gynecology & Obsteffics 1989; 168: 227-232. Nyhus LM, Condon RE, Harkins HN. Clinical experien- Shouldice and Stoppa procedures: 461 cases. Ann Chir
ces with preperitoneal hernia repair for all types of her- 1998; 52: 132-136.
Usher FC (et al). Bard mesh. A New Plastic Mesh for Re- nia of the groin. Am J Surg 1960; 100: 234-244.
placing Tissue Defects I. Experimental Studies. Archives Feliu Palà X. Hernioplastia laparoscópica: complicacio-
of Surgery January 1959; 131. Lowham As, Filipi CJ, Fitzgibbons RJ, Stoppa R, Wantz GE, nes y resultados. Cir Esp 1997; 61: 288-292.
Félix EL (et al). Mechanisms of hernia recurrence after
preperitoneal mesh repair. Ann Surg 1997; 225: 422-431. Feliu X, Merello J, Martín M, Ramón JM, Hernández J.The
learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic her-
Rignault DP. Properitoneal prosthetic inguinal hernioplasty nia repair in Spain. Surg Endosc 1997; 11: 549.
Capítulo 19 through a Pfannenstiel approach. Surg Gynecol Obstet
Doble malla constituida. PHS. 1986; 163: 465. Feliu Palà X, Fernández Sallent E. Tratamiento laparoscó-
El sistema de Prolene® para hernias pico de la hernia inguinal recidivada. En: JL Porrero. dir.
Stoppa RE, Rives JL, Warlaumont CR (et al). The use of Da- Cirugía de la pared abdominal. Barcelona: Masson, 1997;
Gilbert AI, Graham MF, Voigt WI. Dispositivo de parche cron in the repair of hernias of the groin. Surg Clin North 180-187.
de dos copas para hacer la reparación de la hernia ingui- Am 1984; 64: 269.
nal. Hernia 1999; 32: 161-166. Félix EL, Michas CA, González MA. Laparoscopic her-
Stoppa RE, Warlaumont C. El abordaje preperitoneal y la nioplasty. TAPP vs TEP. Surg Endosc 1995; 9: 984-989.
Gilbert AI. Sutureless repair of Inguinal Hernia. Am J plástica protésica en la hernia inguinal. En: Nyhus LM,
Surg 1992; 163: 331-335. Condon RE. Hernia. 3ª ed. Philadelphia: Panamericana, Félix EL, Michas CA, McKnight RL. Laparoscopic repair
1989; 200-221. of recurrent hernias. Surg Endosc 1995; 9: 135-138.
Gilbert AI, Michael FG. Suturless technique for hernia
repair. C J S 1997; 40 (3): 209-212. Stoppa RE, Quintyn M. Les déficiences de la paroi abdo- Félix EL, Scott S, Crafton B, Geis P, Duncan T, Sewell R,
minale chez le sujet agé: Colloque avec le practicien. Sem- (et al). Causes of recurrence after laparoscopic hernio-
Lichtenstein IL, Shulman A, Amid PK. The tension-free Hop, 1969; 45: 2182. plasty. Surg Endosc 1998; 12: 226-231.
hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-192.
Stoppa RE. The treatment of complicated groin and inci- Ferzli G, Sayad P, Huie F, Hallak A, Usal H. Endoscopic
Robbins AW, Rutkow IM. The Mush-Plug Hernioplasty. sional hernias. World J Surg 1989; 13: 545-554. extraperitoneal herniorrhaphy. A 5-year experience. Surg
Endosc 1998; 12: 1311-1313.
Surg Chir North Am 1993; 73 (3): 501-512.
Stoppa RE, Warlaumont C, Verhaeghe P, (et al). Les prothè-
ses dans le traitment des hernies de láine: Pourquoi? Com- Fitzgibbons Jr RJ, Camps J, Cornet DA, Nguyen NX, Litke
Rutkow IM. “Tension-free” inguinal hernioplasty: A pre-
ment? Quand? Paris, Entretiens de Bichat L’Expansion BS, Annibali R (et al). Laparoscopic inguinal herniorrhaphy.
liminary report on the “mesh-plug” technique. Surg
Scientifique Francaise 1982; 36-40. Results of a multicenter trial. Ann Surg 1995; 221: 3-13.
1993; 114 (1): 3-8.
Wantz GE. Giant prosthetic reinforcement of the visceral Katkhouda N. Regional anesthesia in laparoscopic hernia
Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. The Safety of
sac. Surg Ginecol Obstet 1989; 169: 408. repair. En: Arregui ME. dir. Inguinal Hernia: Advances or
Mesh Repair for Primary Inguinal Hernias: Results of
controversies? Oxford: Radcliffe Medical Press, 1994.
3019 Operations from Five Diverse Surgical Sources. Am
Wantz GE. Refuerzo protésico gigante del saco visceral.
J Surg 1992; 58: 255-257.
Reparación de Stoppa de la hernia inguinal. Clínicas Qui- Liem MS, Van Vroonhoven JM. Laparoscopic inguinal her-
rúrgicas de Norteamérica 1998; 6. nia repair. Br J Surg 1996; 83: 1197-1204.
358
Liem MS, Van der Graaf Y, Van Steensel CJ, Boelhouwer Wilson MS, Deans GT, Brough WA. Prospective trial com- external hernia in a district general hospital. Br J Surg 1981;
RU, Clevers G, Meijer WS (et al). Comparison of con- paring Lichtenstein with laparoscopic tension-free mesh 68: 329-332.
ventional anterior surgery and laparoscopic surgery for in- repair of inguinal hernia. Br J Surg 1995; 82: 274-277.
guinal hernia repair. N Engl J Med 1997; 336: 1541-1547. Barbier J, Carretier M, Richer JP. Cooper ligament repair:
an update. World J Surg 1989; 13: 499-505.
Liem MS, Van Steensel CJ, Boelhouwer RU (et al). The lear-
ning curve for totally extraperitoneal laparoscopic ingui- Bendavid R. New techniques in hernia repair. World J Surg
nal hernia repair. Am J Surg 1996; 171: 281-285. Capítulo 23 1989; 13: 522-531.
El tratamiento de la hernia inguinal
MacFadyen BV, Mathis CR. Inguinal herniorrhaphy: com- por laparoscopia. La vía transperitoneal (TAPP) Berliner SD. The femoral cone and its clinical implications.
plications and recurrences. Seminars in Laparoscopic Sur- Surg Gynecol Obstet 1990; 171: 111-114.
gery 1994; 1: 128-140. The EAES Consensus Development Conferences on
laparoscopic cholecystectomy, appendectomy, and hernia Chamary VL. Femoral hernia: intestinal obstruction is an
McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic preperitoneal prost- repair. Surg End 1995; 9: 550-563. unrecognized source of morbidity and mortality. Br J Surg
hetic repair of inguinal hernias. Surg Rounds 1992; 15: 1993; 80: 230-232.
597-610. Condon RE, Nyhus LM. Complicaciones de la hernia
inguinal. En: Nyhus LM, Condon RE. (eds). Hernia. 3ª ed. Corder AP. The diagnosis of femoral hernia. Postgrad Med
McKernan JB. Prosthetic inguinal hernia repair using a la- Buenos Aires: Panamericana, 1991; 251-265. J 1992; 68: 26-28.
paroscopic extraperitoneal approach. Seminars in Lapa-
rosc Surgery 1994; 1: 116-122. Fitzgibbons RJ, Mckernan JB, Schultz LS, Spaw A. Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Risk of
Laparoscopic hernia repair. Techniques in endosurgery. strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991; 78: 1171-
Memon MA, Feliu X, Fernández-Sallent E, Camps J, Fitz- Ethicon endosurgery 1993. 1173.
gibbons RJ. Laparoscopic repair of recurrent hernias. Surg
Endosc 1999; 13: 807-810. Ger R, Monroe R, Duvivier R, Mishrick A. Management Glassow F. Femoral hernia. Review of 2105 repairs in a
of indirect hernias by laparoscopic closure of the neck of 17 year period. Am J Surg 1985; 150: 353-356.
Paganini AM, Lezoche E, Carle F, Carlei F, Favretti F, Feli- the sac. Am J Surg 1990; 159: 371-173.
ciotti F (et al). A randomized, controlled, clinical study of Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and
laparoscopic vs open tension-free inguinal hernia repair. Laporte E, Dulucq JL. El tratamiento de la hernia inguinal. recurrent inguinal hernias by a plug technique. Am J Surg
Surg Endosc 1998; 12: 979-986. En: Laporte E. dir. Cirugía Laparoscópica. Barcelona: Pulso, 1974; 128: 439-444.
1993; 197-213.
Payne JH Jr, Grininger LM, Izawa MT, Podoll EF, Lindahl PJ, Moreno-Egea A, Pérez-Abad JM, Lirón R, Carrasco L,
Balfour J. Laparoscopic or open inguinal herniorrhaphy? A Laporte E, Semeraro C, Vicens C, Armengol M. Reparación Martínez D, Martín JG, (et al). Descripción de una nueva
randomized prospective trial. Arch Surg 1994; 129: 973-981. de la hernia inguinal por laparoscopia. Descripción técnica hernioplastia sin tensión para el tratamiento de las hernias
y resultados preliminares en 159 pacientes controlados inguinocrurales: “Técnica de Hernioplastia Combinada”.
Phillips EH, Arregui B, Carrol J, (et al). Incidence of com- durante un año. Cir Esp 1996 (abril); (en prensa). Cir Esp 1998; 63: 454-456.
plications following laparoscopic hernioplasty. Surg En-
dosc 1995; 9: 16-21. Nyhus LM. Individualization of hernia repair: a new era. Moreno-Egea A, Pérez-Abad JM, Lirón R, Aguilar, Aguayo
Surgery 1993; 114: 1-2. JL. Hernioplastia sin tensión con tapón de polipropileno
Ponka JL. Hernias of the abdominal wall. Philadelphia: PA en el tratamiento de la hernia crural (82 casos). Cir Esp
Saunders, 1980; 587-618. Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, Donahue PE. The 1998; 63: 102-104.
preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for
Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G. Inguinal hernia re- recurrent hernia. Ann Surg 1988; 208: 733-737. Moreno-Egea A, Pérez-Abad JM, Aguayo JL. Aspectos
pair in adults. Lancet 1994; 344: 375-379. técnicos de la hernioplastia sin tensión en el tratamiento
Popp LW. Endoscopic patch repair of inguinal hernia in a de la hernia inguinal. Cir Esp 1998; 64: 556-558.
Spaw AT, Ennis BW, Spaw LP. Laparoscopic hernia repair: female patient. Surgical Endoscopy 1990; 4: 10-12.
The anatomic basis. J Laparoendosc Surg 1991; 1: 269- Navarro F, Novo C, Gándara N, Pinilla G. Tratamiento de
277. Shultz L, Graber J, Pietrafita J, Hickok D. Laser Laparoscopic la hernia crural con la técnica de Lichtenstein: nuestra
Herniorraphy: A clinical Trial. Preliminary results. Journal experiencia. Cir Esp 1996; 59: 406-407.
Stoker DL, Spiegelhalter DJ, Singh R, Wellwood JM. La- of Laparoscopic Surgery 1990; 1: 41-45.
paroscopic versus open inguinal hernia repair: randomi- Nicholson S, Keane TE, Devlin HB. Femoral hernia: an
zed prospective trial. Lancet 1994; 343: 1243-1245. Stoppa RE, Warlaumont CR. El abordaje preperitoneal y la avoidable source of surgical mortality. Br J Surg 1990; 77:
plástica protésica en la hernia inguinal. En: Nyhus LM, Condon 307-308.
Stoppa RF, Warlaumont CR. The preperitoneal approach RE. (eds). Hernia. 3ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 1991.
and prosthetic repair of groin hernia. En: Hernia. 3ª ed. Nyhus LM. Iliopubic tract repair of inguinal and femoral
Philadelphia: JB Lippincott Co, 1997; 199-221. hernia. Surg Clin North Am 1993; 73: 487-499.
Van Hee R, Goverde P, Hendrickx L, Van der Schelling G, Ortiz FJ, Lamata F, García FA, Pablo M, Jiménez A, González
Totte E. Laparoscopic transperitoneal versus extraperito- Capítulo 24 M. Hernia crural estrangulada. ¿Una causa evitable de
neal inguinal hernia repair: a prospective clinical trial. Ac- La hernia crural morbimortalidad quirúrgica? Revisión de una serie de 153
ta Chir Belg 1998; 98: 132-135. intervenciones. Cir Esp 1992; 51: 194-198.
Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. The femoral canal:
Vogt DM, Curet MJ, Pitcher DE, Martin DT, Zucker KA. the key to femoral herniorraphy. Int Surg 1990; 75: 69-72. Ponka JL, Brush BE. Problem of femoral hernia. Arch Surg
Preliminary results of a prospective randomized trial of la- 1971; 102: 417-423.
paroscopic onlay versus conventional inguinal herniorr- Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Critical scrutiny
haphy. Am J Surg 1995; 169: 84-90. of the open tension-free hernioplasty. Am J Surg 1993; Robbins AW, Rutkow IM. Repair of femoral hernias with
165: 369-371. plug technique. Hernia 1998; 2: 73-75.
Wantz GE. Complications of inguinal hernial repair. Surg
Clin North Am 1984; 64: 287-298. Andrews NJ. Presentation and outcome of strangulated Rico P, Ibáñez FJ, Bercedo J, Marcello M, Gómez R, Seoane
359
J, (et al). Herniorrafia con cilindro de polipropileno en la Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, Donahue PE. The Capitulo 27
hernia crural incarcerada. Cir Esp 1992; 51: 190-193. preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for Hernia en el lactante y en el niño
recurrent hernia. Ann Surg 1988; 208: 733-738.
Sandblom G, Haapaniemi S, Nilsson E. Femoral hernias: a Backhouse K. Embriology of testicular maldescent. Urol
register analysis of 588 repairs. Hernia 1999; 3: 131-134. Read RC, Barone GW, Hauer-Jensen M, Yoder G. Prope- Clin North Am 1982; 9 (3): 315-325.
ritoneal prosthetic placement through the groin. The an-
Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Prosthetic mesh plug terior approach. Surg Clin of North Am 1993; 73 (3): Beasley SW, Hutson JH. Effect of division of genitofemoral
repair of femoral and recurrent inguinal hernias: the American 545-555. nerve on testicular descent of the rat. Aust N Z Surg 1987;
experience. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 97-99. 57: 49-51.
Revuelta S, Berrio I, Gutiérrez A, Marrazo C, Prieto R, Ca-
Tingwald GR, Cooperman M. Inguinal and femoral hernia yon R, (et al). Tratamiento de las hernias inguinocrurales Burke J. Femoral hernia in childhood. Ann Surg 1967; 166:
repair in geriatric patients. Surg Gynecol Obstet 1982; con abordaje endoscopico preperitoneal. Cir Esp 1997; 287.
154: 704-706. 62: 34-38.
Castiñeiras J, Vilches J, López A, Varo C. Criptorquidias
Rigault DP. Preperitoneal prosthetic inguinal hernioplasty II. Bases anatomopatológicas. Actas urol Esp 1983; 7 (6):
through a Pfannenstiel approach. Surg Gynecol Obstet 416-426.
1986; 163: 465-468.
Capítulo 25 Cook BJ, Hasthorpe S, Hutson JM. Fusion of Childhood
La hernia inguinal recurrente Rives J, Lardennois B, Flament JB, Convers G. La piece en tu- Inguinal Hernia induced by HGF and CGRP Via an Epithelial
lle de dacron, traitement de choix des hernies de l´aine de Transition. J Pediatr Surg 2000; 35: 77-81.
Arregui ME, Navarrete J, Davis CJ, Castro D, Nagan RF. l´adulte. A propos de 183 cas. Chirurgie 1973; 99: 564-575.
Laparoscopic inguinal herniorraphy. Techniques and con- Elder JS, Isaacs JT, Walsh PC. Androgenic insensivity of the
troversies. Surg Clin North Am 1993; 73: 513-527. Segura J, Pérez F, Otero JC, Navarro J, Pierres M. Hernio- gubernaculum testis: evidence for hormonal/mechanical
plastia inguinal laparoscopica mediante técnica transab- interactions in testicular descent. J Urol 1982; 127: 170-176.
Bendavid R. New techniques in hernia repair. World J Surg dominal preperitoneal. Nuestra experiencia y resultados.
1989; 13: 522-531. Cir Esp 1999; 66 (5): 416-420. Erez I, Rathaus V, Werner M, (et al). Preoperative sonography
of the inguinal canal prevents unnecessary contralateral
Champault GG, Nabil R, Catheline JM, Turner R, Boutelier Stoppa RE, Warlaumont CR. The midline preperitoneal exploration. Pediatr Surg Int 1996; 11: 487-489.
P. Inguinal hernia repair. Totally preperitoneal laparosco- approach and the prosthetic repair of groin hernia. In: Ny-
pic approach versus Stoppa operation: randomized trial of hus LM, Baker RJ. (eds). Mastery of Surgery, de 2. Boston, Fonkalsrud EW, de Lorimier AA, Clatworthy HW Jr. Femoral
100 cases. Surg Laparosc Endosc 1997; 7(6): 445-450. Little, Brown, 1992. and direct inguinal hernias in infants and children. JAMA
1965; 192: 101.
Feliu Palà X. Hernioplastia laparoscopica: complicacio- Trabucco E. The office hernioplasty and the Trabucco re-
nes y resultados. Cir Esp 1997; 61: 288-292 pair. Ann It Chir 1993; 64 (2): 127-129. Frey HL, Rajter J. Role of the gubernaculum and intrabdominal
pressure in the process of testicular descent. J Urol 1994;
Félix EL, Michas C, McKnight RL. Laparoscopic repair of Wantz G. Giant prosthetic reinforcement of the visceral 131: 574-579.
recurrent groin hernias. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: sac. Surg Gynecol Obstet 1989; 169: 408-417.
200-4. Gill WB, Schumacher GF, Bibbo M, Straus FH. Association
of diethylstilbestrol exposure in utero with cryptorchidism,
Lawham AS, Filipi CJ, Fitzgibons RJ Jr. Mechanisms of her- testicular hypoplasia and semen abnormalities. J Urol
nia recurrence after preperitoneal mesh repair. Traditio- 1979; 122: 36-39.
nal and laparoscopic. Ann Surg 1997; 225: 422-31 Capítulo 26
La hernia complicada: Grapin C, Geraud M, Audry G. Mécanisme de la non
Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. The cause, pre- incarceración y estrangulación descente testiculaire. Chir Pediatr 1989; 30 (3): 134-137.
vention and treatment of recurrent groin hernia. Surg Clin
North Am 1993; 73 (3): 529-544. George SM Jr, Mangiante EC, Voeller GR, Britt LG. Grosfeld JL. Hernias inguinales en lactantes y niños. In:
Preperitoneal herniorrhaphy for the acutely incarcerated Nyhus LM, Condon RE. (eds.). Hernia. 3 ª ed. Buenos
Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montlor MM. The groin hernia. Am Surg 1991; 57: 139-41. Aires: 1991; 91-108.
tension free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-193
Malangoni MA, Condon RE. Preperitoneal repair of acute Hadziselimovic F. Mechanism of testicular descent. Urol
Moreno-Egea A, Aguayo JL. Intra-operative and postope- incarcerated and strangulated hernias of the groin. Surg Rev 1984; 12: 155-157.
rative complications of totally extraperitoneal laparosco- Gynecol Obstet 1986; 162: 65-67.
pic inguinal hernioplasty. Surgical Laparosc Endosc 2000; Hrabovszky Z, Pinter AB. Routine Bilateral Exploration for
10 (1): 30-33. Mann DV, Prout J, Havranek E, Gould S, Darzi A. Lateonset Inguinal Hernia in Infancy and Childhood. Eur J Pediatr
deep prosthetic infection following mesh repair of inguinal Surg 1995; 5: 152-155.
Moreno-Egea, Torralba JA, Pérez-Abad JM, Aguayo JL. Téc- hernia. Am J Surg 1998; 176: 12-4.
nica laparoscópica extraperitoneal en la hernia inguinal Hutson JM, Beasley SW, Bryan AD. Cryptorchidism in
indirecta: Anatomía de las lesiones nerviosas. Video Re- Mauch J, Helbling C, Schlumpf R. Incarcerated and spina bifida and spinal cord transection: a clue to the
view Surg 1998; 15 (1): 37-44. strangulated hernias-surgical approach and management. mechanism of transinguinal descent of the testis. J Pediatr
Swiss Surg 2000; 6: 28-31. Surg 1988; 23 (3): 275.
Muñoz V, Alcázar I, Díaz MJ, Barbero V. Nuestra expe-
riencia en el tratamiento de la hernia inguinofemoral re- Pans A, Desaive C, Jacquet N. Use of a preperitoneal Janik JS, Shandling B. The vulnerability of the vas deferens:
producida del adulto. Estudio sobre 155 casos consecutivos prosthesis for strangulated groin hernia. Br J Surg 1997; II The case against routine bilateral inguinal exploration.
y propuesta de un protocolo. Cir Esp 1998; 64 (5): 458-463. 84: 310-2 J Pediatr Surg 1982; 17: 585.
Nyhus LM. The recurrent groin hernia: therapeutic solu- Pollack R. Strangulated external hernia. In: Nyhus LM, Keith A. “On the origin and nature of hernia.” Br J Surg
tions. World J Surg 1989; 13: 541-544. Condon RE. (eds). Hernia. 3rd ed. Philadelphia: JB 1924; 11: 455-475.
Lippincot, 1989.
360
Kiesewetter WB. Early surgical correction of inguinal Wyndham NR. A morphological study of testicular descent. Culver GH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR,
hernias in infancy and childhood. Am J Dis Child 1958; J Anat, 1943; 77: 179. Emori TG, (et al). Surgical wound infection rates by wound
96: 362. class, operative procedure, and patient risk index. Am J
Med 1991; 91 (Supl 3B): 152-157.
Lambert J. Torsion of the testicle and of the hydatid of
Morgagni. Br J Surg 1983; 25: 553-560. Dalikert J, Hogt AH, Feijen J. Biomedical polymers: Bac-
Capitulo 28 terial adhesion, colonization and infection. CRC Crit Rev
Martínez JJ. Alteración de la espermatogénesis en la Hernias abdominales en diálisis peritoneal Biocompat 1986; 2: 219-301.
criptorquidia unilateral. Estudio experimental. Tesis doctoral.
Comité de registro de la SEN: Informe de diálisis y tras- Davis E. The future of major ambulatory surgery. Surg Clin
Montupet Ph, Esposito C. Laparoscopic treatment of plante de la Sociedad Española de Nefrología 1977. Ne- North Am 1987; 67: 893-901.
Congenital Inguinal Hernia in Children. J Pediatr Surg frología 1999; 3: 203-210.
1999; 34 (3): 420-423. Deysine M. Fisiopatología, prevención y tratamiento de
Chan M, Baillod R, Tanner A, (et al). Abdominal hernias infecciones de prótesis en cirugía de hernia. Surg Clin
Morgan EH, Anson BJ. Anatomy of region of inguinal in patient receiving continuous ambulatory peritoneal North Am (ed cast.) 1998; 1041-1049.
hernia. IV. The internal surface of the parietal layers. Q dialysis. Brit Med J 1981; 283-293.
Bull Northwestern Univ Med School 1942; 16: 20. Escartín A, Pellicer MM, Elía M, Jiménez A, Arribas
Durnad P, Chanliau J,Gamberoni J, Hestin D, Kessler M. MD, Lagunas E, Martínez M. Profilaxis antibiótica en
Muraji T, Noda T, Higashimoto Y, (et al). Contralateral Measurement of hydrostatic intraperitoneal presure; a ne- la cirugía de la hernia inguinal. Cir Esp 1999; 65: 24-
incidence after repair of unilateral inguinal hernia in infants cessary routine test in CAPD. Peritoneal dial Inter Suppl 27.
and children. Pediatr Surg Int 1993; 8: 455-457. 1986; 1: 84-87.
Florianello F, Caron R. Colorectal pathology: an analysis
Puri P, Guiney EJ, O’Donell B. Inguinal hernia in infants: Gupta S, Bagga S, Gelfman N, Margules R. Demonstra- and comparison between patients of different ages. G Chir
The fate of the testes following incarceration. J Pediatr Surg tion of subclinical inguinal hernia by peritoneal scinti- 1993; 14: 223-225.
1984; 19: 44. graphy. Clin Nucl Med 1997; 22 (6): 409-410.
Gilbert AI, Felton LL. Infection in inguinal hernia repair
Rajter J, Walsh PC. Hormonal regulation of testicular Juergensen P, Rizvi H, Caride V, Kliger A, Finkelstein F. considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol
descent: experimental and clinical observations. J Urol Value of scintigraphy in chronic peritoneal dialysis. Kid- Obstet 1993; 177: 126-130.
1977; 118: 985-990. ney Int 1999; 55 (3): 1111-1119.
Gómez A, Hernando F, Blanco S, Torres AJ, Balibrea JL.
Rescorla FJ, Grosfeld JL. Inguinal hernia repair in the Morris G, Coles G, Moore R, Jurewicz A, Lord R. Abdo- Tratamiento quirúrgico del carcinoma broncogénico en
perinatal period and early infancy: Clinical considerations. minal wall hernia in autosomal dominant polycistic kid- el anciano. Cir Esp 1995; 57: 120- 124.
J Pediatr Surg 1984; 19: 832. ney disease. Br J Surg 1997; 84 (5): 615-617.
Hayes JA, Bryan RM. Wound healing following, mastec-
Rowe MI, Lloyd DA. Inguinal hernia. In: Welch KJ, Randolt Oreopoulos D, Robson M, Izatt S, (et al). A simple and sa- tomy. Aust NZL Surg 1984; 54: 25-27.
JG, Ravitch RM, (et al). (eds). Pediatric Surgery. 4th ed. fe technique for continuous ambulatory peritoneal dialy-
Chicago-London, 1986; 779-793. sis. (CAPD). Trans Am Soc Artif Intern Organs 1978; 24: Hopkins CC. Antibiotic prophylaxis in clean surgery: pe-
484-489. ripheral vascular surgery, noncardiovascular thoracic sur-
Rusell RH. “The sacular theory of hernia and the radical gery, herniorraphy, and mastectomy. Rev Infect Dis 1991;
operation”. Lancet 1906; 2: 1197-1203. Popovich R, Moncrief J, (et al). The definition of a novel 13 (Supl 10P): 869-873.
portable wearable equilibrium peritoneal dialysis techni-
Schwöbel MG, Schramm H, Gitzelmann CA. The infantile que. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 5: 64. Itulburu IM, Emparan C, del Cura JL, Méndez JJ. Inciden-
inguinal hernia a bilateral disease? Pediatr Surg Int 1999; cia de la infección de herida en el anciano. ¿La edad avan-
15: 115-118. Popovich R, Moncrief J, Nolph K, (et al). Continuous am- zada representa un factor de riesgo? Cir Esp 1997; 62:
bulatory peritoneal dialysis (CAPD). Ann Intern Med 1978; 286-290.
Singer C. Galen on Anatomical Procedures. Oxford University 88: 449-456.
Press 1956; (Published for the Wellcome Historical Medical Karran SJ, Karran SE, Toyn K, Brough P. Antibiotic prophy-
Museum by Geoffrey Cumberlege). Roco M, Stone W. Abdominal hernias in chronic peritoneal laxis in clean surgical cases and the role of community
dialysis patients. A review. Perit Dial Bull 1985; 5: 171. surveillance. Eur J Surg 1992, 567 Supl: 3 I -32.
Skinner MA, Grosfeld JL. Inguinal and umbilical hernia
repair in infants and children. Surg Clin North Am 1993; Lozano SF. Consideraciones sobre la cirugía limpia. Cir
73 (3): 439-49. Esp 1995; 57: 191-192.
Subir KC. Inguinal hernia. Pediatric surgery Int 1993; 8: Morales R, Carmona A, Pagán A, García-Menéndez C,
453-54. Capitulo 29 Bravo R, Hernández MJ, (et al). Utilidad de la profila-
Hernia e infección xis antibiótica en la reducción de la infección de he-
Tackett LD, Breuer CK, Lux FI, (et al). Incidence of Contralateral rida en la reparación de la hernia inguinal o crural
Inguinal Hernia: A Prospective Analysis. J Pediatr Surg Bellón JM, Contreras LA, Pascual G, Buján J. Análisis ex- mediante malla de polipropileno. Cir Esp 2000; 67:
1999; 34 (5): 684-688. perimental de la respuesta de fase aguda al implante de 51-59.
diferentes tipos de biomateriales en la pared abdominal.
Van Glabeke E, Khairouni A, Gall O, (et al). Laparoscopic Cir Esp 1999; 65: 286-291. Naber SP. Molecular pathology and diagnosis of infec-
Diagnosis of Contralateral Patent Processus Vaginalis in tious diseases. N Engl J Med 1994; 331: 1212-1215.
Children Under 1 Year of Age UIT Unilateral Inguinal Cainzos M, Lozano F, Alcaraz P, Apecechea A, Balibrea
Hernia: Comparison UIT Herniography. J Pediatr Surg 34 JL, Bouza E, (et al). Profilaxis antibiótica en cirugía lim- Nichols RL, Hyslop NE Jr, Bartlett JG. Decision making in
(8): 1213-15. pia. (Encuesta nacional). Cir Esp 1996; 59: 7-10. surgical sepsis. Filadelfia: BC Decker, 1991.
Wensing CJ. The embriology of testicular descent. Horm Cristina AG, Giridhar G, Gabriel BL, (et al). Cell biology Norby SR. Cost-effective prophylaxis of surgical infections.
Res 1988; 30: 144-152. and molecular mechanisms in artificial device infections. Pharmaco Economics 1996; 10: 129-140.
Int J Artif Organs 1993; 16: 775-764.
361
Platt R, Zuckel JR, ZaleniK DF, Hopkins CC, Dellin- Glassow F. The surgical repair of inguinal and femoral Capítulo 31
ger EP, Karchmer AW (et al). Perioperative antibiotic hernias. Can Med Assoc J 1973; 108: 308-313. Hernia y cirugía ambulatoria
prophylaxis and wound infection following breast surgery.
J Antimicrob Chemother 1993; 31 (Supl BP): 43-48. Glassow F. The Shouldice repair for inguinal hernia. In: Comisión para la elaboración de pautas y recomenda-
Nyhus LM, Condon RE. (eds). Hernia. 2 nd ed. Phila- ciones para el desarrollo de la cirugía ambulatoria. Acá-
Pedro-Conal de J, Suárez-García A, García-Blanch G, Cu- delphia: JB Lippincott, 1978. demia de Ciéncies Médiques de Catalunya y de Balears.
beres-Monserrat R, Fernández-Roldan R, Balibrea JL. Ci- 3-4. Madrid: Ergon, 1993.
rugía de la hernia en un programa de cirugía ambulatoria. Heifetz CJ. Resection of the spermatif cord in selected
Cir Esp 1997; 62: 115-119. inguinal hernias: 20 years of experience. Arch Surg Collen, Dillon 1962 (citado por Davis, JE. "History of ma-
1970; 101: 127-135. jor ambulatory surgery". En: Davis JE. dir. Maior Ambu-
Ríos-Zambudio A, Rodríguez-González JM, Munítiz-Ruiz latory Surgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1986;
V, Alcaraz-Lorente P, Ortiz-Sebastián S, Pérez-Flores D, Iles JD. Inguinal hernia repair. Med Trial Tech Q 1973; 6: 3-31).
(et al). Importancia de la profilaxis antibiótica en las even- 448-463.
trorrafias con prótesis. Cir Esp 1999; 65: 495-499. Davis JE. Cirugía Mayor en pacientes ambulatorios. Clínicas
Kaufman Z, Engelberg M, Zager. Fecal fistula: A late Quirúrgicas de Norteamérica (ed Esp.) 1987; 4: 685-707.
Stoppa RE, Warlaumont CR. The preperitoneal approach complication of Marlex mesh repair. Dis Colon Rectum
and prosthetic repair of groin hernia. En: Nyhus LM, Con- 1986; 24: 543-544. Flanagan L, Bascon J. Herniorrhaphies performed upon
don RE (eds): Hernia. Philadelphia: JB Lippincott, 1989; outpatient under local anesthesia. Surg Gynecol Obst
199-221. Kraus MA. Brief clinical report: Nerve injury during lapa- 1981; 153: 557-560.
roscopic inguinal hernia repair. Presented at Hernia 93:
Vara R, Ruiz M, Rosell J, Tovar JL, Moreno A, Guerrero JA Advances or Controversies Symposium. Indianapolis: Giner M. Cirugía Mayor Ambulatoria. Barcelona: Forum
(et al). ¿Quimioprofilaxis en Ia cirugía de la hernia? Cir 1993. Sintex, 1991; 11-12.
Esp 1993; 53: 105-107.
Moosman DA, Oelrich TM. Prevention of accidental Gil de Bernabé E, Salleras V. El valor de la información
Vinton Al, Traverso LW, Jolly JC. Wound complications after trauma to the ilioinguinal nerve during inguinal her- en los programas de cirugía ambulatoria. Cir Esp 1992;
modified radical mastectomy compared with tylectomy with niorrhaphy. Clin J Surg 1997; 133: 146-148. 51 (2): 106-110.
axilary limph node dissection. Am J Surg 1991; 161: 584-588.
Nyhus LM. Reparación de la cintilla ileopectínea en las Morgan M, (et al). "Surgeons views of day surgery: is the-
hernias inguinal y crural. Clin Quir de Norteam 1993; 3: re a consensus a mong providers?" Journal of Public He-
521-534. alth Medicine 1992; 14 (2): 192-198.
Capítulo 30
Complicaciones de la cirugía Olson M, O´Connor M, Schwarz ML. Surgical wound MSC. Cirugía Mayor Ambulatoria. Guía de Organización
de la hernia inguinal infections. Ann Surg 1984; 199: 253-259. y Funcionamiento. Madrid: Ministerio de Sanidad y Con-
sumo. Dirección General de Aseguramiento y Planifica-
Barbier J, Carretier M, Richer JP. Cooper ligament repair: Read RC. The role of protease-antiprotease imbalance in ción Sanitaria, 1992.
an update. World J Surg 1989; 13: 499-505. the pathogenesis of herniation and abdominal aortic
aneurysms in certain smokers. (Postgrad). Gen Surg Zaragoza C, Villalba S, Trullenque R, Company R. Ciru-
Bendavid R. The merits of the Shouldice repair. Probl 1992; 4: 161-165. gía mínimamente invasiva. 100 pacientes intervenidos
Gen Surg 1995; 12: 105-109. consecutivamente en cinco meses. Cirugía Mayor Ambu-
Rydell WB Jr. Inguinal and femoral hernias. Arch Surg latoria. Barcelona: Forum Sintex, 89-92.
Bendavid R. Dysejaculation: An unusual complication of 1963; 87: 493.
inguinal herniorrhaphy. Postgrad Gen Surg 1992; 4: 139-141.
Shandling B, Janik JS. The vulnerability of the vas defe-
Bendavid R, Andrews DF, Gilbert AI. Testicular atrophy: rens. J Pediatr Surg 1981; 16: 461-464.
Incidence, and relationship to the type of hernia and multi- Capítulo 32
ple recurrent hernias. Probl Gen Surg 1995; 12: 225-227. Simchen E, Rozin R, Wax Y. The Israeli study of sur- Coste y beneficio del proceso herniario
gical infection of drains and the risk of infections in
Bendavid R. The space of Bogros and the deep inguinal operations for hernia. Surg Gynecol Obstet 1990; L’analisi costi benefici in medicina. Simposio della fon-
venous circulation. Surg Gynecol Obstet 1992;174: 355. 170: 331-337. dazione Smith Kline gardone 1980 Ed. Smith Kline 1981.
Bord de J. Vascular complications of hernia surgery. In: Stoppa R. Complications de la chirurgie herniarie. J Chir Internal auditing di Franco Mauro e Sergio Stoppa Fran-
Bendavid R. ed. Prostheses and abdominal wall hernias. (París) 1997; 134: 158-168. co Angeli 1989.
Austin: RG Landes, 1994; 357-366.
Stoppa R. Complications de la chirurgie herniarie. J Chir Economia della qualità di Massimo Saita Isedi 1991.
Condon RE. The anatomy of the inguinal region. In: Her- (París) 1997; 134: 162.
nia. Philadelphia: 1964; 51-56. Tecniche d’analisi dei progetti di Gilles Vallet Franco An-
Stulz P, Pfeiffer KM. Peripheral nerves injuries resulting geli 1992.
Danielli PG. Le complicazione dei plugs: Infezione e from common surgical procedures in the lower portion
recidive. Hernia 1997; 1 (1): S 5. of the abdomen. Arch Surg 1982; 117: 324-327. Manuale di programmazione e organizzazione sanitaria di
V. Demicheli e T. O. Jefferson La Goliardica Pavese 1992.
Favretti F, Valletta S, Da Rold A. Laparoscopic hernior- Urbach JT. In: Nyhus LM, Condon RE. eds. Hernia. 2 nd.
haphy: Transabdominal preperitoneal repair of inguino- Ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1978. Sanità e mangement di C. Ruta Etaslibri 1993.
femoral recurrences. In: Arregui ME, Nagan RF. (eds).:
Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford: Wantz GE. Testicular complications of inguinal hernio- Day hospital day surgery di E. Guzzanti, F. Mastrilli Edi-
Radcliffe Medical Press, 1994; 411-414. plasty. Probl Gen Surg 1995; 12: 219-224. team 1993.
Gilbert AL, Felton LL. Infection in inguinal hernia repair Welsh DR. Bilateral sliding inguinal hernias. (Postgrad). Rilevazione calcolo e controllo dei costi di Giuseppe Lo
considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Gen Surg 1992; 4: 114. Martire Franco Angeli 1994.
Obstet 1993; 177: 126-130.
362
Qualità concetti e metodi di C. Peri Franco Angeli 1994. Il responsabile del customer service di Lloyd Finch Fran- Capítulo 33
co Angeli 1998. La cirugía de la hernia
Migliorare la pratica clinica di Grilli/Penna/Liberati II pen- en la formación del residente
siero scientifico Editore 1995. L’azienda Sanità di Giuseppe Lo Martire Franco Angeli
1998. Condon RE. La anatomía de la región inguinal y su rela-
Il manuale della qualità di Bernard Froman Franco Ange- ción con la hernia. En: Nyhus LM, Condon RE. eds. Her-
li 1996. La qualità in Sanità da progetto a sistema pubblicato da nia. Buenos Aires: Médica Panamericana, 1991; 39-77.
Menarini soluzioni per il domani 1998.
Il Medico ed il Management di Mario Zanetti & Collabo- Donahue PE. Aspectos teóricos de las hernias. En: Nyhus
ratori Accademia Nazionale di Medicina 1996. 23. Il principio 80/20 di R. Koch Franco Angeli 1998. LM, Condon RE. eds. Hernia. Buenos Aires: Médica Pana-
mericana, 1991; 78-89.
Il sistema dei DRG raccolta decreti ministeriali prefazio- Manuale di anestesia ambulatoriale di R. S. Twersky Mi-
ne della Dott.ssa Ida Salva Di Renzo Editore 1996. nerva Medica 1998. Nyhus LM. Selected Topics in Hernia. World J Surg 1989;
13: 489.
Programmazione e controllo di M. Saita Centro studi azien- Gestione e controllo dei processi produttivi di Lorenzo
dali, Giuffrè 1996. Rossano Franco Angeli 1999. Rutkow IM, Robbins AW. Demographic, Classificatory,
and Socioeconomic aspects of Hernia Repair in the Uni-
Autodiagnosi organizzativa di Tito Conti Sperling & Kup- Il controllo di gestione di gestione di Giuseppe Lo Marti- ted States. Surg Clin North Am 1993; 73 (3): 413-426.
fer Editori 1997. re Franco Angeli 1999.
Skandalakis JE, Gray SW, Skandalakis LJ, (et al). Surgical
Il budget di T. Dickey Franco Angeli 1997. La qualità nell’impresa sociale di Enzo Mario Napolitano Anatomy of the Inguinal Area. World J Surg 1989; 13: 490-
Franco Angeli 1999. 498.
Guida al controllo di qualità di Kaoru Ishikawa Franco
Angeli 1997. Il marketing strategico nei servizi sanitari di Serena Cas-
cioli Franco Angeli 1999.
Il sistema qualità ISO 9000 in sanità di G. Baraghini, M.
Capelli Franco Angeli 1997. Le basi della qualità in day surgery di G. Bettelli Athena
1999.
Firma digitale e sicurezza informatica di Pierluigi Ridolfi
Franco Angeli 1998. Dal protocollo alla tariffa: un percorso per affrontare e
gestire le problematiche dei costi in sanità.
363
Índice alfabético
de autores
Alberto Carabias Fernández. FEA. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.
Alfredo Diego Pérez. Biólogo. Jefe de Producto, División mallas y suturas. Ethicon, Jhonson & Jhonson. Madrid
Alfredo Moreno Egea. Unidad de Pared Abdominal y Hernias FEA de Cirugía General. Hospital J.Mª Morales Meseguer. Murcia.
Antonio Torregrosa Gallud. Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Militar de Valencia.
Benjamín Solsona Narbón. Jefe Clínico del Servicio de Cirugía Infantil Hospital General Universitario de Valencia.
Conrado Herrero Bernabeu. Médico Adjunto del Servicio Cirugía General y Digestivo I, Hospital La Fe, Valencia.
Cristóbal Zaragozá Fernández. Jefe de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital General Universitario de Valencia. Profesor Aso-
ciado de Cirugía. Universidad de Valencia.
Dalila Patricia Greco. Cirujano Responsable de la Day Surgery Pizzamiglio II. Hospital Niguarda La Granda. Milano. Italia.
David Dávila Dorta. Médico Adjunto Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital General Universitario. Valencia.
Eduardo de la Morena Valenzuela. Jefe de Servicio de Cirugía General. Hospital General Universitario Marina Alta, Denia. Alicante
Enric Laporte Roselló. Jefe del Servicio de Cirugía. Hospital de Sabadell. Corporación Parc Taulí.
Francesco Gossetti. Profesor Asociado de Cirugía General. Universitá degli studi di Roma “La Sapienza”. Departamento de Chirugía Generale.
Francisco Martínez Soriano. Catedrático Anatomía Humana. Departamento Ciencias Morfológicas. Universidad de Valencia.
Fernando Carbonell Tatay. Profesor Asociado de Cirugía Universidad de Valencia. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía General y Digestiva
I, Hospital Universitario La Fe. Valencia Quirúrgica, Unidad de Cirugía Digestiva, Clínica Quirón.
Javier Alvariño Herrero. Médico Adjunto. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Javier Feliú Palá. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía General. Hospital de la Igualada. Barcelona.
Joaquín Ortega Serrano. Profesor Titular de Cirugía de la Universidad de Valencia. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía. Hospital Clínico
Universitario. Valencia
José Luis Aguayo AlbasiniI. Jefe de Servicio de Cirugía Gerneral. Hospital J.Mª Morales Meseguer. Murcia.
José Luis Ponce Marco. Profesor Titular de Cirugía Universidad de Valencia. Jefe de Sección del Servicio de Cirugía General y Digestiva I,
Hospital La Fe.
José Luis Porrero Caro. Jefe del Servicio de Cirugía Hospital Canto Blanco, Madrid.
367
José Ricart Santacruz. Jefe Clínico del Servicio de Anestesia. Hospital General Universitario. Unidad de Anestesia. Clínica Quirón. Valencia.
José Mª Aragón Caro. Médico Adjunto del Servicio Cirugía General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Unidad de Cirugía. Hospital
Católico La Salud, Valencia.
Juan Antonio Flich Carbonell. Médico Adjunto Servicio Cirugía General y Digestivo, Hospital Universitario Dr. Peset Aleixandre, Valencia.
Juan Soliveres Ripoll. Médico Adjunto del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
Linda D’amore. Profesor Asociado de Cirugía General. Universitá degli studi di Roma “La Sapienza”. Departamento de Chirugía Generale.
Luis Martí-Bonmatí. Jefe Clínico Servicio de Radiología del Hospital Universitario Doctor Peset. Servicio de Resonancia Magnética de la
Clínica Quirón de Valencia.
Manlio Carboni. Director. Universitá degli studi di Roma “La Sapienza”. Departamento de Chirugía Generale.
Manuel de Juan Burgueño. Profesor Asociado de Cirugía Universidad de Valencia. Médico Adjunto Unidad de Cirugía y Transplante Hepático,
Hospital Universitario La Fe. Valencia Quirúrgica, Unidad de Cirugía Digestiva, Clínica Quirón.
Manuel Hidalgo Pascual. Profesor Titular de Cirugía de la Universidad Complutense de Madrid. Jefe de Sección del Servicio de Cirugía
General, Aparato Digestivo y Transplante de Organos abdominales del Hospital 12 de Octubre, Madrid.Coordinador de la Sección de Pared
Abdominal de la Asociación Española de Cirujanos.
Manuel Limones Esteban. Jefe del Servicio de Cirugía. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.
María Consuelo Sebastián Pastor. Médico Residente del Servicio de Cirugía General Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
María José García Coret. Médico Adjunto de Cirugía General. Hospital General Universitario Marina Alta, Denia. Alicante.
Mercé Güell Garré. Médico Adjunto. Hospital de Sabadell. Corporación Parc Taulí.
Paolo Negro. Profesor Asociado de Cirugía General. Universitá degli studi di Roma “La Sapienza”. Departamento de Chirugía Generale.
Ramón Trullenque Juan. Médico Residente. Servicio de Cirugía General. Hospital Doctor Peset de Valencia.
Ramón Trullenque Peris. Profesor Titular de Cirugía Universidad de Valencia. Jefe del Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Ge-
neral Universitario.
Ricardo Baquero Valdelomar. Jefe Clínico. Servicio de Cirugía General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Segundo Gómez Iglesias. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Segundo Gómez Abril. Médico Residente del Servicio de Cirugía. Hospital Doctor Peset de Valencia.
Violeta Gisbert Ninet. Alumna Interna de Cirugía UCMA, Hospital General Universitario de Valencia.
368
Índice alfabético
de nombres propios
y materias
abordaje anterior de la hernia recurrente 279 bragueros-vendajes 22
abordaje preperitoneal abierto de la hernia recurrente 280 Broca, P. 19
abordaje preperitoneal anterior de la hernia recurrente 280 Bull 59
abordaje totalmente preperitoneal por laparoscopia (TEP) 284 bupivacaína 180
abordajes posteriores 63 calibrado de la suturas 169
adrenalina 179 Calvo, J. 28; 34
Aecio de Amida 23 cambios demográficos 107
agujas quirúrgicas 171 Camper, P. 44
Albucasis 23 canal femoral 268
análisis coste-eficacia 336 características de las agujas quirúrgicas 172
anatomía de la región inguinal 252 características físicas de las suturas 173
anatomía del espacio preperitoneal 245 catéteres 313; 316
anatomía quirúrgica de la región inguinal 75 catgut 175
anatomía quirúrgica del escroto y cordón testicular 76 Celso 21
anatomía topográfica de la región inguinal 111 cinta iliopubiana de Thompson 117
anatomistas prevesalianos 28 cintilla de Thomson 203
Andrews, E. W. 63 cirugía ambulatoria 327
anestesia 198; 227 cirugía de Corta Estancia 327
anestesia de la piel 180 cirugía de la Ilustración 37
anestesia de las aponeurosis 181 cirugía de urgencias 287
anestesia de los huesos y del periostio 181 cirugía del Barroco 36
anestesia de los músculos 181 cirugía del Renacimiento 29
anestesia del tejido celular subcutáneo 181 cirugía hipocrática 20
anestesia en la hernia inguinal 185 cirugía laparoscópica 68
anestesia en la herniorrafia sin tensión 240 cirugía prehelénica 19
anestesia en la técnica de Nyhus 205; 212 cirugía sin ingreso 310
anestesia en la TEP 253 cirujanos anatomistas 27
anestesia epidural 186 cirujanos anatomistas de la era preanestésica y prelisteriana 37
anestesia general 51; 185 cirujanos barberos 24
anestesia local 182; 183; 187; 321 cirujanos renacentistas 28
anestesia local aplicada por el cirujano 177 clasificación de Campanelli 145
anestesia local infiltrativa 180 clasificación de la hernia femoral 269
anestesia locorregional 186 clasificación de las hernias de Aachen 144
anestesia por planos 182 clasificación de las hernias de Bendavid 143
anestesia recomendada en la técnica de Berliner 243 clasificación de las hernias de Corbellini 139
anestesia recomendada en la técnica de Lichtenstein 235 clasificación de las hernias de Gilbert 141
anestesia recomendada en la técnica de Stoppa 246 clasificación de las hernias de Gilbert con ampliación 142
anestesia regional 186 clasificación de las hernias de Mc Vay 140
anestésicos locales 177 clasificación de las hernias de Stoppa 144
anestésicos para infiltración 179 clasificación de las hernias recidivadas de Campanelli 145
anillo crural 121 clasificación de las hernias según el contenido del saco 136
anillo femoral 268 clasificación de las hernias según la forma de presentación
anillo inguinal profundo 202 clínica 136
antecedentes de las actuales técnicas protésicas 93 clasificación de las hernias de Nhyus 141
Aquapendente, H. F. de 31 clasificación de los anestésicos locales 179
arterias 118; 123 Cloquet, H. 49; 50
asepsia 55 colágeno 130
aumento de presión endoabdominal 132 colegios de cirugía 38
Avicena 24 complicaciones debidas a la cirugía 322
Ball 56 complicaciones de la cirugía de la hernia inguinal 321
barberos legos 25 complicaciones de la hernioplastia sin tensión 238
Barker 56 complicaciones debidas a la anestesia 321
Bassini, E. 55; 59; 61; 189 complicaciones en la reparación de la hernia inguinal infantil 310
Béclard 50 complicaciones en la TAPP 265
beneficio del proceso herniario 333 conducto crural 121
Bichat, M. F. X. 42 consentimiento informado 343
biocompatibilidad 159 Cooper, A. P. 47
Blègny, N. de 36 coste del proceso herniario 333
Bonnet de Lyon 52 coste económico de la TEP 258
braguero 24 costes 109
bragueros 70; 79 cronología de la hernia inguinal recurrente 278
371
cuidados postoperatorios en la técnica de Bassini 192 fascia transversalis 116; 203
cultura árabe 26 fascia superficiales 112
Czerny, V. 56 fases clínicas de la hernia complicada 290
Championniére 56 Ferguson 63
Chopart, F. 42 field block 182
cacrón 162 formación del residente 339
catos demográficos 107 Fragoso 28; 34
Daza Chacón, D. 34 Franco, P. 33
descripción de la reparación sin suturas 220 Galeno de Pérgamo 21
descripción de la TAPP 263 ganglio de Cloquet 50
descripción de la técnica de Berliner 243 ganglio singular 41
descripción de la técnica de Lichtenstein 235 Garengot, R. J. C. 42
descripción de la técnica de McVay 195 Gerardo de Cremona 24
descripción de la técnica de Nyhus 205 Gerdy 52
descripción de la técnica de Shouldice 198 gestión de los recursos 107
descripción de la técnica de Stoppa 246 Gilbert 219
descripción de la TEP 254 Gimbernat, A. De39
desnutrición 130 gore-Tex® Dual Mesh Bio-material 165
Dessault, P. J. 42 gore-Tex® Mycromesh 165
diagnóstico 25 Günz 43
diagnóstico clínico de la hernia complicada 290 Guy de Chauliac 26
diagnóstico de la hernia infantil 300 Halsted 62
diagnóstico diferencial 147 Heaton 54
disección 27 Heister 43
disección humana 21 Henle 51
doble malla constituida 239 Henry de Mondeville 26
dolor postoperatorio 188 hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper 139
Durero, A. 28 hernia complicada 289
ecografía 153; 154; 291 hernia crural 139; 231; 267
edad de oro española 34 hernia crural prevascular o de Hesselbach 139
eficacia 335 hernia de Littré 137
elección del material de sutura 171 hernia de Richter 137
e-PTFE 163 hernia deslizada 137
escuela de Alejandría 20 hernia en el lactante y en el niño 295
Escuela de Medicina y Cirugía de Valencia 34 hernia estrangulada 20; 136
escuela médica de Salerno 25 hernia incisional 315
espacio preperitoneal 202 hernia inguinal congénita 135
estadios o etapas en las hernias inguinales 140 hernia inguinal oblicua externa 138
estrangulación 21; 289 hernia inguinal oblicua interna 138
estrangulación herniaria 23 hernia inguinal recidivada 230
etiología de la hernia femoral 268 hernia inguinal recurrente 277
etiopatogenia de la hernia 127 hernia no estrangulada 52
etiopatogenia de la hernia complicada 290 hernia pectínea o de Cloquet 139
etiopatogenia de la hernia inguinal recurrente 277 hernia primaria 136
evaluación económica 335 hernia recidivada o reproducida 136
examen de las regiones inguinal 147 hernia reductible 136
examen del conducto inguinal 148 hernia retrovascular de Serafini 139
exploración clínica de las hernias 147 hernia umbilical 315
exploración de la ingle contralateral en niños 304 hernia a través del ligamento de Gimbernat 139
exploración de la región crural 148 hernia abdominales en diálisis peritoneal 311
factores ambientales en la etiología de la hernia inguinal 132 hernia directa 230
factores anatómicos en la etiología de la hernia inguinal 128 hernia indirecta 228
factores biológicos en la etiología de la hernia inguinal 130 herniografía 152
factores favorecedores de la aparición de hernias 312 hernioplastia 55, 272
factores hormonales de la hernia infantil 298 hernioplastia combinada 270
factores mecánicos de la hernia infantil 297 hernioplastia con taponamiento de redecilla 225
factores neurológicos de la hernia infantil 298 hernioplastia preperitoneal posterior 287
Falopio, G. 31 herniorrafia 193; 340
fármacos 188 herniorrafia de Bassini 63
fascia de Scarpa 112 herniorrafia sin tensión 233
fascia innominada 112 herniorrafias 272
372
herniorrafias sin tensión 239 membrana peritoneal 311
herniotomía 53; 78 mepivacaína 180
Hesselbach 50 método antiséptico de Lister 56
Hilden 37 método de Cushing 182
Hipócrates 20 método esclerógeno 54
historia de la anestesia local 178 modificaciones de la técnica de Nyhus 212
historia de la hernia crural 267 morbilidad 287
historia de la hernia infantil 295 Morton 51
historia de la reparación con el ligamento de Cooper 194 Mouret 68
Hunter 40; 45 músculos oblicuo menor 113
importancia actual de la hernia crural 267 músculo transverso del abdomen 113
incarceración 289 nervios 119; 124
incidencia de la hernia infantil 296 Nück 37
incidencias en la TEP 257 Nyhus 201
incidencias intra- y postoperatorias en la técnica de Nyhus 209 objetivos de la herniorrafia sin tensión 239
incidencias per- y postoperatorias en la herniorrafia sin tensión 242 objetivos de la reparación sin suturas 220
incidencias per- y postoperatorias en la técnica de Stoppa 249 objetivos de la TAPP 262
incidencias pre- y postoperatorias a corto y largo plazo en la téc- objetivos de la técnica de Berliner 243
nica de Berliner 244 objetivos de la técnica de Lichtenstein 234
indicaciones de la hernioplastia 237 objetivos de la técnica de Rutkow 227
indicaciones de la TAPP 262 objetivos de la técnica de Shouldice 197
indicaciones de la técnica de Berliner 244 objetivos de la ténica de Stoppa 246
indicaciones de la técnica de McVay 196 objetivos de la TEP 253
indicaciones de la técnica de Nyhus 208 objetivos del abordaje preperitonal 204
indicaciones de la técnica de Rutkow 231 opciones técnicas en la hernia femoral 270
indicaciones de la TEP 256 organogénesis de la hernia infantil 296
indicaciones del procedimiento 248 orificio femoral 268
indicadores económicos 334 orificio superficial 113
infección 317 Pablo de Egina 23
inyecciones esclerosantes 54 Pancoast, J. 54
Kingstone 58 papiro de Ebers 19
Kirschner 66 Paracelso 29
Kocher 57 pared anterior del conducto inguinal 113
La Roque 64 pared posterior del abdomen 116
Lafranco de Milán 26 Paré, A. 32
Laguna, A. 34 partes de la aguja quirúrgica 171
Leonardo da Vinci 28 patogénesis de la hernia infantil 299
Leónidas de Alejandría 23 patogenia de la hernia femoral 269
Lequín 37 periodo árabe y judío 23
Lichtensteinn 233 periodo bizantino 23
lidocaína 180 periodo del prerrenacimiento 26
ligamento de Cooper 47; 193; 203 periodo del Renacimiento 27
ligamento de Gimbernat 41 periodo grecoromano 21
ligamento de Henle 117 periodo medieval 24
ligamento de Hesselbach 50; 117 periodo monástico 25
ligamento iliopubiano 203 periodo salernitano 25
ligamento inguinal 115 Petit 41
ligamento pectíneo 47 Phelps 58
Lister 55 PHS 239
Lotheissen 64 piel 112
Luton 54 plastias artificiales en la hernia 93
Macewen 57 poliamida 174
Marcy 58 poliéster 162; 175
material sintético absorbible monofilamento de larga duración 175 polipropileno 162; 163; 174
material sintético absorbible trenzado de soporte a medio plazo 175 politetrafluoretileno expandido 163
materiales de las suturas 167; 168 políticas de ahorro de recursos 108
Mc Burney 59 Porcel 34
Mc Ewedy 66 posición del paciente durante la intervención 26
McKernan 251 postoperatorio de la hernia complicada 294
Mondeville, Henry 26 postoperatorio en la técnica de Rutkow 231
medicina griega 20 Pott 44
373
preparación preoperatoria en la TAPP 263 suturas no absorbibles 169; 174
prevención de las recurrencias de la hernia inguinal 278 tabaco 131
principios anatómicos de la vía preperitoneal 202 TAC 291
principios de la reparación sin suturas 220 Tait 58
principios fundamentales de la técnica de Rutkow 226 TC 154; 155
procedimiento de Gilbert 221 técnica canadiense 197
procedimiento de Bonnet 53 técnica de Bassini 189; 190
procedimiento de Gerdy 53 técnica de Bendavid 281
procedimiento de Valette 53 técnica de Berliner 243
prótesis 68; 157; 247; 256 técnica de Ferguson 308
prótesis compuestas 166 técnica de Gilbert 219
prótesis no reabsorbibles 162 técnica de McVay 193
prótesis reabsorbibles 165 técnica de Mitchell-Banks 307
puntas de agujas 173 técnica de Nyhus 201; 274; 282
quelotomía 53; 78 técnica de Read 281
radiodiagnóstico 151 técnica de Rigault 283
radiografía simple 152 técnica de Rives 280
reconstrucción con tapón 273 técnica de Ruggi-Parlaveggio 64
recurrencias 326 técnica de Rutkow 225
recurrencias tardías de la hernia inguinal 278 técnica de Shouldice 197
recurrencias tempranas de la hernia inguinal 278 técnica de Stoppa 245; 282
referencias históricas de las prótesis 158 técnica de Trabucco 273; 283
reforzamiento protésico gigante del saco visceral 245 técnica de Wantz 283
región inguinocrural en la mujer 149 técnica inguinal de Lichtenstein 233
región inguinocrural o femoral 120 técnica quirúrgica de la herniorrafia sin tensión 240
renacimiento francés 34 técnica exploración tomográfica 153
reparación al ligamento de Cooper 193 técnicas anestésicas 185
reparación al ligamento inguinal 189 técnicas cerradas o acceso laparoscópico 274
reparación de las hernias de la ingle por la vía preperitoneal “corta” 201 técnicas de implantación de catéteres 313
reparación del “tapón de redecilla” 231 tejido celular preperitoneal 116; 118
reparación en la técnica de Bassini 192 tejido celular subcutáneo 112; 120
reparación en la técnica de Shouldice 199 teoría congénita 127
reparación mediante el ligamento de Cooper 193 tipos de catéteres 313
reparación por la vía anterior 56 tomografía computarizada (TC) 153
reparación por vía laparoscópica 251 toxinas 130
reparación sin suturas 219 tratamiento de la hernia infantil 306
rerrecurrencias tras la colocación de una malla por vía inguinal 286 tratamiento de la hernia inguinal por laparoscopia 261
resonancia magnética (RM) 153 tratamiento quirúrgico de la hernia recurrente 279
resultados actuales de la TEP 258 tratamiento quirúrgico de la hernia complicada 292
resultados de la técnica de McVay 196 tratamiento quirúrgico de la hernia femoral 269
resultados de la técnica de Nyhus 215 tumor herniario 22
Richter 44 ungüentos 21
RM 155; 156 Unidad de CMA del Hospital General de Valencia 328
Ruggi 64 Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) 327
ruptura de la pared abdominal 21 Usher 94
Rutkow 225 Velpeau 54
Saviard 36 venas 118; 123
Scarpa, A. 48 vendajes-bragueros 21
Schawalwer 54 ventajas de la anestesia local 187
Schultes 37 Verheijen 37
Schultz 261 Vesalio, A. 28; 30
secuencia clínica de la anestesia local 177 vía preperitoneal (TEP) 251
secuencia de la estrangulación herniaria 290 vía transperitoneal (TAPP) 261
seda 174 Virgili 38
Shouldice 197 Wells 51
sistema de Prolene® para hernias 239 Wiseman 37
Stoppa, R. 245 Wölfler 63
Stromayr, G. 35 Wutzer 52
suturas 167 yatrogenia 131
suturas absorbibles 169; 175
374
Páginas web relacionadas
con la hernia y la cirugía
Medicina y Cirugía Hernia Johnson & Johnson
Asociación Española de Cirujanos Dedicada a la hernia Página de Johnson & Johnson, productos profesionales
http://www.aecirujanos.es/ http://www.herniaweb.com/ http://www.jnjgateway.com/
377
La idea de hacer este Proyecto surgió en enero de
1999. El libro se terminó de imprimir en los
talleres de Gràfiques Vimar, S.L. en la Vila
de Picanya (Valencia) el día 12 de abril
Jueves Santo, de 2001, con una pri-
mera edición de 1500 ejemplares. Se
completa con un CD interactivo
de las películas sobre técnicas
quirúrgicas para la hernia y
una edición fascímil del
libro de Antonio de
Gimbernat impreso
en 1793.
Laus Deo
•