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Terapia de grupo en alcoholismo: un modelo ambulatorio para su abordaje

por el maestro en ciencias Mario Colli Alonso1 y la doctora Margarita Prendes Varela2

Resumen Se aborda una estrategia de alternativas psicoteraputicas para el manejo de la terapia grupal del paciente alcohlico, proponiendo un enfoque integrado (cognitivo-conductual, humanista, neopsicoanaltico, transaccional e interactivo), a partir de las corrientes contemporneas de la psicoterapia de grupo, y se plantea un breve esbozo de la intervencin familiar, todo en el marco del trabajo en nuestro centro. Palabras clave: psicoteraputico, alcoholismo, psicoterapia de grupo, terapia familiar. Introduccin Reporta Vannicelli (1995) que sobre las ltimas cuatro dcadas, la psicoterapia de grupo ha ido ganando terreno e incrementndose su aceptacin en la modalidad de consumidores de sustancias, o toxicmanos si aplicamos la terminologa de nuestro medio (Gonzlez Menndez,1997), y tambin en la modalidad de tratamiento a sus familiares; para estos ltimos seala, adems, que la descripcin de tcnicas de grupo apareci en la literatura por vez primera en 1946, en McCarthy (Vannicelli, 1995); para miembros de familia de consumidores en 1959, por Igershimer (Vannicelli, 1995), y para adultos hijos de alcohlicos en 1980, por Dietler (Vannicelli,1995). Dentro de la vasta literatura de terapia de grupo de alcohlicos existen contribuciones de consumidores colaterales o codependientes (Vannicelli, 1987; 1995) y adultos hijos de alcohlicos (ACOAS) (Brown, 1988; Vannicelli,1995); asimismo hay una vasta literatura que deende la terapia de grupo en alcohlicos exactamente, ya sea en forma de grupo de discusin, de orientacin psicodinmica, cognitivo-conductual, o interaccional (Mullan, 1963; Bogani, 1984; Sierra, 1978; Mathiasen, Davenport, 1988; Vannicelli, 1982; 1987; 1995; Golden, 1

Halliday, Khantzian, Mc Auliffe, 1995; Khantzian, 1989; Hernndez, 1989; Zaldvar, 1998; Martnez y Fernndez, 1996; Cuadrado, 1998: Monrs et al., 2000), a esto se suman todos los estudios que han combinado la terapia de grupo con otros mtodos en alcohlicos y demostrado su ecacia (Alfano, Thurstin, 1989; Gonzlez Menndez et al.,1995). Por las tcnicas empleadas en los mismos, algunos estudios comparten la idea de la combinacin de tratamientos institucionales con el manejo de las teoras de Alcohlicos Annimos (AA) (Brown, 1985; Alfano, Thurstin, 1989), incluso existen estudios que reportan a los grupos de AA como efectivos para ciertos tipos de personas, y los alcohlicos que fueron atendidos en estos grupos se reportaron con promedios bajsimos de patologas. Desarrollo Una vez expuestas estas breves consideraciones, propondremos un pequeo esquema que pudiera servir de gua al terapeuta de grupo con alcohlicos crnicos. Es el resultado de nuestra experiencia durante casi 10 aos y es un enfoque totalmente eclctico de la psicoterapia de grupo, basado, fundamentalmente, en el enfoque de las corrientes estadounidenses que funden la teora de la dinmica del grupo pequeo, y en la experiencia acumulada por los autores mencionados. A pesar de que no pensamos que esta sea la ltima palabra, entendemos que puede ser efectivo para otro terapeuta, como ha sido para nosotros. El esquema es el siguiente: 1) Objetivos a corto plazo:
Necesidad del paciente 1. Aceptacin de la enfermedad 2. Comprensin de la abstinencia total 3. Aceptacin de Si-mismo 4. Desaprendizaje del hbito 5. Resistencia la sobriedad 6. Depresin, desesperanza 7. Apoyo de pareja 8. Conducta verbal y fsica agresiva Tcnica a utilizar Impartir informacin Aceptacin incondicional Aprendizaje de habilidades sociales: asertividad Impartir informacin: terapia racional emotiva Marco terico Terapia cognitiva; terapia analtica breve Terapia centrada en el cliente: Anlisis Transaccional Conductismo social; terapia cognitiva Terapia analtica; terapia cognitiva

Aceptacin incondicional; apoyo social; terapia Terapia centrada en el cliente Racional Emotiva Impartir informacin esposa, amigo; terapia Terapia cognitiva; terapia sistmica sitmica Entorno asertivo; habilidades sociales; terapia Terapia cognitiva; Anlisis Transaccional; terapia racional emotiva; reconocimiento del estado Padre Gestalt (Padre cerdo) Recuperacin de los estados del yo; aprendizaje de Anlisis Transaccional los tipos de transacciones

9. Juegos patolgicos

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2) Objetivos a largo plazo:

Necesitat del paciente 1. Aprendizaje del conocimiento sobre la enfermedad 2. Asimilacin-interiorizacin del aprendizaje 3. Fortalecimiento del Yo 4. Comprensin del modelo patolgico del alcoholismo 5. Conocimiento de la prevencin y tratamiento de recadas 6. Etapas de cambio Tcnica a utilizar Factores curativos de grupo de Yalom* Potenciar el cambio Factores curativos Factores curativos Enseanza grupal Marco terico Modelo Interaccional Modelo interaccional Modelo interaccional Modelo interaccional Modelo cognitivo-conductual de Marlatt-Gordon Modelo Transterico de Prochaska y Diclemente

Enseanza de grupo

*A pesar de que los Factores Curativos no son tcnicas, s son mecanismos teraputicos de grupo, que estando presentes en casi todos los grupos de terapia (incluyendo de AA), benecian a los pacientes y pueden simultneamente ser manejados por los terapeutas de grupo en benecio de los pacientes. Aunque los hemos expuesto en esta tabla debe decirse que existen unos que operan a corto plazo, mientras que otros operan a largo plazo, lo cual no ser denido aqu, pero se analizar en un trabajo en proceso (Colli y Zaldvar, 2002).

Caractersticas de nuestros grupos 1. Son grupos abiertos pues la patologa del alcoholismo indica que es una enfermedad incurable, que es propensa a recadas (Marlatt y Gordon, 1985). Por este motivo entendemos que el grupo debe ser abierto, pues en caso de recada el paciente tiene su grupo donde recibir ayuda. 2. Son grupos grandes, conformados a lo largo de aos, con 30-35 personas en cada sesin. El grupo pequeo reproduce a la familia y el grupo grande a la sociedad, como ha enfatizado la literatura sobre el grupo grande (Lawrence, 1993; Klein, 1993; Agazarian, Carter, 1993; Carr, 1993; Rodrguez, 1988). 3. Son grupos de psicoterapia para la rehabilitacin de alcohlicos a largo plazo (Vannicelli, 1982; 1995). Pocos especialistas hablan de la rehabilitacin del alcohlico, se habla ms de la psicoterapia, del tratamiento del alcohlico, pero nunca debe olvidarse que es un proceso de psicoterapia que tiene como meta principal la rehabilitacin de las funciones cognitivas, afectivas, y psicosociales del paciente (Ceccanti, Balducci, Attilia, Romeo, 1999), lo cual no termina con el logro de la abstinencia total de la bebida, sino con la transformacin profunda de la personalidad alterada. 3

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4. El tipo de grupo teraputico es esencialmente el de grupo de discusin (Bogani, 1978; Avila Espada; 1993), ya que tiene como objetivo central el estmulo del aprendizaje mediante la discusin de los temas referidos y bsicos del alcoholismo. 5. Nuestra tcnica es diversa, tiene elementos de Anlisis Transaccional (Berne, 1992; Steiner, 1992; 1972), de grupos didcticos y de AT Gestltico, as como de tcnicas interactivas siguiendo el modelo de Yalom (Yalom, 1986; Vinogradov y Yalom, 1990; Vannicelli, 1982; 1987; 1995; Flores, 1997). 6. Tipo de internamiento del grupo (outpatient-inpatient): Parte de la clasicacin de Yalom-Vinogradov (1990) para los grupos de pacientes ingresados (inpatient) o ambulatorios (outpatient), que se muestra a continuacin:

1) Terapia de grupo con pacientes internos Terapias de Grupo 2) Terapia de grupo con pacientes ambulatorios 1) Grupos dinmicos y de relaciones interpersonales 2) Grupos orientados conductual y educacionalmente 3) Grupos de apoyo 4) Grupos de mantenimiento y rehabilitacin

Dentro de los grupos orientados conductual y educacionalmente estos autores (Yalom-Vinogradov, 1989) han incluido los siguientes grupos: 1) Grupos de desrdenes del comer. 2) Grupos de abuso de substancias. 3) Grupos de problemas mdicos (coronarios, asmticos, otros). Nosotros entendemos que nuestros grupos se clasican como grupos ambulatorios (outpatient) de abuso de substancias, en este caso alcoholismo. Explicacin del modelo y la interaccin de las tcnicas que lo integran La esencia de nuestro modelo parte, como ya se expuso, de la idea de grupo interaccional (Yalom, 1986; Vinogradov y Yalom, 1990) y ms exactamente de Vannicelli (1982; 1987; 1995) y de Flores (1997), quienes han reelaborado el modelo dinmico-interaccional partiendo de la obra de Yalom, pero aplicado exactamente a alcohlicos, y no es posible pasar por alto a estos autores en cuanto a terapia de grupo en alcohlicos se reere. 4

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Nuestra base terica tambin integra el Anlisis Transaccional (AT) aplicado al grupo, particularmente siguiendo la obra de Steiner quien desarroll la teora de Berne aplicndola a los alcohlicos (1972). El grupo de alcoholismo puede empezar con tcnicas participativas de grupo, partiendo siempre de las necesidades del auditorio alcohlico, una de las cuales, casi obligatoria, es que el terapeuta ayude al paciente que inicia con el grupo a diagnosticarse como alcohlico, para lo cual la ayuda del grupo es fundamental, porque es este quien realmente lo va a hacer. Es importante sealar que en los primeros tres meses de grupo deben proponerse los llamados objetivos a corto plazo, donde intervendr grandemente la terapia cognitiva, la cual es de gran valor en esta primera etapa, porque crea las bases de una futura abstinencia, ya que el paciente conoce lo irreversible de su enfermedad, y cmo cuidarse de las situaciones de peligro que se le presentarn. En esta etapa el AT aplicado al grupo le explica al paciente sus juegos patolgicos dentro de la familia, a travs del tringulo de Karpman, y como recuperar la funcin del adulto responsable, y dejar atrs la del nio irresponsable. Intervienen en esta etapa otras tcnicas, elementos como la aceptacin incondicional del paciente por el grupo, el anlisis de sus resistencias para el cambio, etctera, donde las tcnicas para romper resistencias en el paciente de la terapia analtica breve de Davanloo (1992) tienen un valor fundamental. En una segunda etapa, posterior a los primeros tres meses, se proponen los objetivos de mantenimiento de la abstinencia, en la que los factores curativos de grupo tienen un papel muy importante, los cuales ya haban comenzado a operar. Asimismo son importantes en esta etapa la explicacin y comprensin del Modelo de Prevencin y tratamiento de Recadas de Marlatt-Gordon (1985), que provee al paciente de un arsenal tcnico para la abstinencia total. Estamos trabajando tambin con la enseanza del Modelo Transterico de Prochaska y Diclemente en grupo, para que los pacientes conozcan las etapas de cambio por las que pasan. (Velicer, W., Prochaska, J.O., Norman, G.J.&Redding, C.A., 1998; Prochaska, J.O., Diclemente, C., Norcross, J., 1992; Diclemente, C., Prochaska, J.O., 1998). Descripcin general de las dinmicas del grupo teraputico En las dinmicas comienzan a ocurrir confesiones catrticas de pacientes que se ven impelidos a contar su historia personal para sentirse mejor, esto es lo que seala Bogani (1984) como grupos catrticos. Tambin se debe desculpabilizar a los pacientes puesto que ellos son enfermos y no antisociales ni degenerados. Durante el proceso se presentan los fenmenos de grupo, entre ellos el fenmeno del lder del grupo, el cual tiende a hacer catarsis entre los primeros, acta como facilitador, comenta ecazmente las pelculas proyectadas y hace crticas agudas en caso de recadas. El lder brinda un modelo, para l y por l, y no para no perder la esposa o hijos. La informacin facilitada por l servir como aprendizaje grupal, ya que los nuevos miembros se vern reejados en su conducta y en su patobiografa, 5

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cuando la cuente. Los factores curativos de grupo, piedra angular del modelo dinmico-interaccional que ya mencionamos, se producen desde el inicio del grupo operando inicialmente la universalidad, el aprendizaje interpersonal, la identicacin, la catarsis, entre los ms importantes (en estos momentos cerramos un trabajo con el Cuestionario de Yalom sobre factores de grupo, ejemplo de la investigacin, aplicada a la clnica de grupo de alcohlicos (Colli y Zaldvar, 2000). Muchas esposas que acuden a consulta con el paciente gustan de intervenir en estas dinmicas y se convierten en un factor potencial de la ayuda teraputica. Debe esclarecerse al paciente que su cambio es necesario para l y por l, y no para no perder a la esposa o los hijos. La informacin cognitiva sobre la enfermedad es imprescindible en el grupo, ya que sta propicia en el paciente la desculpabilizacin y traza las metas del futuro alcohlico abstinente: la abstinencia total, que es difcil de aceptar en un principio, porque es recibido como una prdida. El grupo de alcoholismo facilita la universalidad, la conducta imitativa, la catarsis, la cohesin grupal y, algo muy importante, potencia el cambio a partir del dolor, y slo a partir de este. Si el paciente alcohlico no sufre una o varias prdidas, a partir de su estado, no se producir cambio alguno sin este sufrimiento. Temas especiales de estos grupos de alcohlicos Ahora bien la aplicacin de las tcnicas parte del contenido de los temas de discusin en grupo, que como ha sealado Bogani (1984), deben ser los siguientes: a) Concepto de alcohlico, b) Concepto de vicio, c) Crtica de las normas de consumo habituales, d) Trastornos de la personalidad, e) Mecanismos de actuacin del alcohol, f) Repercusiones en el medio familiar, g) Deterioro social y laboral, h) Prdida del prestigio personal y su rol, i) Desmontaje de los prejuicios, j) Desmiticacin de los supuestos valores del alcohol, k) Aprender a convivir con el alcohol, l) Pautas de reinsercin laboral, m) Anlisis de recadas, n) Abstinencia total y de por vida, o) Factores pronsticos. Coincidimos con este autor en general, pero esta es su experiencia personal, nosotros deseamos agregar: a) Concepto de alcohlico y de alcoholismo, b) Sexo y alcohol, c) Abstinencia total, d) Afrontamiento social de la enfermedad (Debo declarar pblicamente mi alcoholismo?) e) Bsqueda de la pareja nueva, f) Prevencin y tratamiento de recadas, j) Tiempo de estada en el grupo de terapia. El penltimo y el ltimo aspectos son una ampliacin del propuesto por Bogani (1984), y se basa en el modelo de prevencin y tratamiento de recadas de Marlatt y Gordon (1985), conocido desde hace tiempo en la literatura del tema (Minguez, M.C.; Becoa, E.; 1997). Duracin del grupo y tiempo del grupo Como hemos expresado, una de las caractersticas de nuestros grupos es que son abiertos, , ya que el alcohlico puede tener recadas que le regresen al grupo antes de lo esperado. No obstante, estamos de acuerdo 6

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con Hernndez Boado (1989) en que la intervencin en alcoholismo debe llevarse a cabo por niveles, es decir en forma escalonada y que un primer nivel debe corresponder con una abstinencia de tres meses, despus de la cual podr pasar al segundo nivel que tendr otros requerimientos, y donde permanecer nueve meses; cuando este nivel se cumpla el alcohlico llevar un ao de abstinencia y estar en condiciones de pasar a un tercer nivel que durar un ao. Segn Hernndez Boado cada nivel tiene objetivos determinados, que aqu no expondremos (los abordaremos en un trabajo posterior sobre una gua para el trabajo grupal con el paciente alcohlico). Al respecto slo queremos agregar que coincidimos con este autor en la duracin del primer nivel, pero pensamos que el segundo debe reducirse a seis meses, ya que en nuestra experiencia debe estimularse al paciente con un pase de nivel puesto que podra abandonar denitivamente el grupo antes que termine el tiempo de duracin del nivel, lo cual debe evitarse. La Terapia Familiar Mltiple en el abordaje familiar del paciente alcohlico En nuestro centro se organizan grupos de terapia familiar mltiple con las familias de los pacientes alcohlicos, esto permite al terapeuta interactuar con las familias de los pacientes, y brindar informacin cognitiva sobre la enfermedad, lo cual disminuye el estrs de la familia en crisis y modicar las interacciones ante la queja familiar, que son entendidos en el sentido estratgico de la terapia sistmica. Este formato de Terapia Familiar Mltiple ha sido tomado por nosotros de un terapeuta sistmico que ha aplicado el sistema de Minuchin (1975) a las familias afectadas por enfermedad fsica y/o deciencia (Ros, 1994), y propone un esquema til de intervencin centrado en el control y superacin de los patrones de interaccin que Minuchin identic en la familia psicosomtica: a) Controlar la cohesin o forma extrema de proximidad e intensidad de las interacciones y emociones de la familia a partir del hecho enfermedad-deciencia. b) Controlar la presencia de la sobreproteccin o excesiva preocupacin por el bienestar del enfermo. c) Eliminar y disminuir la rigidez que mantiene el status quo y que les hace sentirse ms vulnerables de lo esperado. d) Ayudarles a eliminar la falta de resolucin de conictos que les conduce a conductas cargadas de mecanismos de evitacin, negacin de la realidad y desviacin del conicto. A lo cual nosotros, siguiendo a Minuchin, agregaramos: e) El terapeuta est obligado en este grupo a pedir a la familia que tengan conanza en el paciente, quien la ha perdido casi totalmente o totalmente, ya que muchos pacientes sufren 7

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mucho esta prdida de conanza y se puede volver un elemento vulnerable en su rehabilitacin. f) El terapeuta debe hacer un llamado al cambio de interaccin agresiva hacia el paciente por parte del sistema, ya que este continuum agresivo tiende a mantenerse, producto del resentimiento que existe de parte del sistema al paciente. g) La esposa del paciente debe denir su posicin en relacin con l y no permanecer a su lado con el pretexto condicional de que ste se va a rehabilitar, lo cual tiende a ser vivenciado como una obligacin (la abstinencia) y no como una concientizacin. Conclusiones 1. La terapia cognitiva constituye una piedra angular en la rehabilitacin del paciente alcohlico, ya que informar al paciente sobre su enfermedad es condicin sine qua non para el xito del tratamiento. 2. La proposicin de estrategias psicoteraputicas combinadas es un elemento fortalecedor en el tratamiento. 3. La psicoterapia puede ayudar, pero no debemos olvidar que el tratamiento psicofarmacolgico es elemental, sobre todo ante la presencia el sndrome de abstinencia. 4. El psiclogo tiene un papel fundamental en la rehabilitacin del paciente alcohlico, y su interaccin con el equipo de rehabilitacin es fundamental. 5. Consideramos el grupo de psicoterapia de importancia capital en el tratamiento del paciente alcohlico, ya que funciona como un laboratorio teraputico a partir del cual se condicionan los cambios personales. 6. Consideramos la Terapia Familiar Mltiple como elemento bsico para la total rehabilitacin del alcohlico, ya que sin esta no ser posible. 7. Nunca debe aceptarse una gua de intervencin como algo esquemtico e invariable, sino en constante transformacin, de acuerdo con las necesidades del grupo y del terapeuta de ese grupo. 8. Los factores curativos del grupo tienen una funcin doble : educativo y teraputico. Notas 1 Departamento de Psicologa-Servicio de Adicciones, Vicedireccin de Tratamientos Ambulatorios del Hospital Psiquitrico de La Habana (DTE). 2 Vicedirectora de Tratamientos Ambulatorios, Servicio de Alcoholismo y Drogas del HPH (DTE). 8

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Correspondencia: Mario Colli. Departamento de Psicologa-Servicio de Adicciones, Hospital Psiquitrico de La Habana, Calle Boyeros, entre Ave 26 y Czda. del Cerro, Plaza. email: mcolli@infomed.sld.cu Referencias Alfano, A.; Thurstin, A. (1989): Program Evaluation Research in Ongoing Alcoholism Treatment: A Summary of Tuscalosa VA Project, en Int. J. of the Addictions, 24 (4), pp. 303-314. Alonso, A. y Zwiller, H. (1995): Psicoterapia de grupo en la prctica clnica, Mxico, Ed Manual Moderno. Agazarian, I.; Carter, F.B.(1993): Discussions on the Large Group, en Group, Vol. 1, nm. 4, pp. 210-234. Avila Espada, A. (1993): La contribucin del grupo a la Psicologa Clnica y Comunitaria. (El grupo psicoanaltico y sus modalidades tcnicas en la psicologa clnica y comunitaria ). Manual de Psicoterapia de Grupo AnalticoVincular. Madrid: Quip. Berne, E. (1985 ): Qu dice usted despus de decir hola?, Grijalbo. Baltazar, M.L.(1995): Tratamento farmacolgico e psicoterpico do alcoolismo e otras drogas, en Temas. Teoria e pratica do psiquiatra, Sao Paulo, Vol. 15 nm. 50, pp.183-197. Bogani, E. (1984): Psicoterapia de Grupo en el Alcoholismo, en Drogalcohol, Vol I, X ao, nm. 2., pp. 65-77. Brown,S. (1985): Treating the Alcoholic, Ed.John Wiley and Son. Burdon, A.; Ryan, W. (1963): Group therapy as primary treatment in an outpatient setting, Current Psychiatric Therapies, Vol. III. Masserman, J. Ed. Carr, W.(1993): Some consequences of conceiving society as a large group, en Group, Vol. 17, nm. 4, pp. 235-244. Ceccanti, M.; Balducci, G.; Attilia, M.L.; Romeo, M. (1999): Diagnstico, aproximacin teraputica, y rehabilitacin del alcohlico, en Adicciones, Seccin Europea, Vol. 11, nm. 4, pp. 363-372. Colli, M. y Zaldvar, D.(2000): Expresin de los Factores Curativos de Yalom en un grupo de pacientes alcohlicos sometidos a terapia de grupo y rehabilitados (en proceso). Cuadrado, P. (1998): Evolucin de la dependencia alcohlica en tratamiento. Factores predictivos en un seguimiento de 5 a 7 aos, en Adicciones, Vol. 10, nm.4, pp. 335-341. Davanloo. H. (1992): Psicoterapia breve, DOR. Sl. Ediciones. Diclemente, C.; Prochaska, J.O.(1998): Toward a Cromprehensive, Transtheoretical Model of Change.Stages of Change and Addictive Behaviorsd, en Treating Addictive Behaviors, 2 ed., editado por Miller y Heather. Plenum Press, New York. Echebura, E. y de Corral, Paz (1986): Prediccin de la recada en las conductas adictivas: estrategias de intervencin. en Drogalcohol, Vol. XI, nm 1.pp. 27-33. 9

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