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• DIARREA
• Aumento de la frecuencia, el contenido líquido o el volumen de la
descarga fecal.
• En occidente, el peso de las heces de adultos sanos es de 100 a 300
g/d, según la cantidad de material dietético no absorbible (sobre
todo hidratos de carbono). La diarrea aparece cuando el peso de
las heces es >300 g/d, salvo si ese peso es normal (en personas cuya
dieta es rica en fibra vegetal). La diarrea se produce sobre todo
por un exceso de agua en las heces (es decir, si del 60 al 90% del
peso de las deposiciones es agua).
DIARREA
• ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
• La diarrea tiene causas infecciosas, farmacológicas, alimentarias,
posquirúrgicas, inflamatorias, relacionadas con el tránsito
intestinal y psicológicas. Estas numerosas causas producen
diarrea por cuatro mecanismos distintos: aumento de la carga
osmótica, aumento de secreciones, inflamación y disminución del
tiempo de absorción intestinal.
DIARREA
Diarrea osmótica se produce cuando permanecen en el intestino
solutos hidrosolubles no absorbibles, que retienen agua. La diarrea
osmótica se produce en intolerancia al azúcar, incluida intolerancia
a lactosa causada por deficiencia de lactasa, y con sales poco absor-
bibles (sulfato de Mg, fosfatos de Na), como laxantes y antiácidos.
La ingesta de cantidades de hexitoles (sorbitol, manitol), que se
usan como sustitutos del azúcar, causa diarrea osmótica como
consecuencia de su lenta absorción y del estímulo de la motilidad
rápida del intestino delgado (diarrea de los alimentos de régimen o
"de la goma de mascar"). Incluso comer demasiado de algunos
alimentos, como ciertas frutas, puede producir diarrea osmótica.
DIARREA
Diarrea secretora hay cuando los intestinos delgado y grueso secre-
tan más electrólitos y agua que la que absorben. Entre los secreta-
gogos están: toxinas bacterianas (en el cólera), los virus enteropa-
tógenos, los ácidos biliares (tras resección ileal), la grasa dietética
no absorbida (en esteatorrea), algunos fármacos (catárticos de
antraquinona, el aceite de ricino, las prostaglandinas) y hormonas
peptídicas (el péptido intestinal vasoactivo en tumores pancreáti-
cos). La colitis microscópica (colitis colagenosa o linfocitaria) es el
5% diarreas secretoras; 10 veces más frecuente en mujeres de 60
años. Tienen náuseas, vómitos, dolor abdominal, gases y pérdida de
peso. Frecuente diarrea sin otros síntomas. Se utiliza loperamida.
los cambios histológicos remiten con prednisona o sulfasalazina.
DIARREA
• Diarrea exudativa se presenta en varias enfermedades de la
mucosa (enteritis regional, colitis ulcerosa, TBC, linfoma, cáncer)
que causan inflamación, ulceración o tumefacción de la mucosa. El
vertido resultante de plasma, proteínas séricas, sangre y moco
incrementa la masa y el contenido líquido fecal. La afectación de la
mucosa rectal puede causar urgencia para la defecación y un
aumento de la frecuencia de las deposiciones porque el recto
inflamado es más sensible a la distensión.
DIARREA
• Disminución del tiempo de absorción tiene lugar cuando el quimo
no está en contacto con una superficie absortiva del tracto GI
suficiente durante un tiempo lo bastante largo, por lo que queda
demasiada agua en las heces. Factores que disminuyen el tiempo
de contacto son la resección del intestino delgado o grueso,
resección gástrica, piloroplastia, vagotomía, derivación quirúrgica
de segmentos intestinales y los fármacos (antiácidos o laxantes
que contienen Mg) o agentes humorales (prostaglandinas,
serotonina) que aceleran el tránsito estimulando el músculo liso
intestinal.
DIARREA
• Malabsorción produce diarrea por mecanismos osmóticos o
secretores. El mecanismo puede ser osmótico si el material no
absorbido es abundante, hidrosoluble y de bajo peso molecular.
Los lípidos no ejercen efectos osmóticos, pero algunos (ácidos
grasos, ácidos biliares) actúan como secretagogos y producen
diarrea secretora. En malabsorción generalizada (en esprue no
tropical), la malabsorción de grasas origina secreciones del colon,
y la malabsorción de hidratos de carbono causa diarrea osmótica.
DIARREA
• La diarrea relacionada con la malabsorción puede presentarse
también cuando el transporte del quimo se prolonga y las bacte-
rias fecales proliferan en el intestino delgado. Los factores que
alteran el tiempo de tránsito y permiten la proliferación bacte-
riana son segmentos estenosados, enfermedades esclerodermató-
sicas intestinales y asas paralizadas creadas por la cirugía.
• Diarrea paradójica se da por rezumamiento de secreciones en una
impactación fecal en niños y adultos debilitados o demenciados.
DIARREA
• COMPLICACIONES
• Puede producirse pérdida de líquidos con deshidratación, pérdida
de electrólitos (Na+, K+, Mg++, Cl-) e incluso colapso vascular. El
colapso puede aparecer con rapidez en pacientes muy jóvenes o
viejos, que están debilitados o tienen diarrea intensa (los que
padecen cólera). La pérdida de HCO3 puede causar acidosis
metabólica. Las concentraciones séricas de Na+ varían según la
composición de las pérdidas diarreicas en relación con el plasma.
Puede producirse hipopotasemia en la diarrea intensa o crónica si
las heces contienen moco en exceso. La hipomagnesemia tras una
diarrea prolongada puede originar tetania.
DIARREA
• DIAGNÓSTICO
• La historia clínica debe recoger las circunstancias de la
presentación, como un viaje reciente, los alimentos
ingeridos, el origen del agua y el uso de medicamentos,
la duración y la gravedad, el dolor abdominal o los
vómitos asociados, la presencia de sangre o el cambio
de color en las heces, la frecuencia y el ritmo de las
deposiciones, la consistencia de las heces, los signos de
esteatorrea (deposiciones grasas o aceitosas con olor
pútrido), los cambios asociados de peso y de apetito y la
urgencia o el tenesmo rectal.
DIARREA
• Debe evaluarse el estado de los líquidos y los electrólitos. Es
importante realizar una exploración completa, prestando especial
atención al abdomen, y un tacto rectal. Los pacientes con una
diarrea prolongada o grave deben someterse a exploración
proctoscópica y, en la sigmoidoscopia, a biopsia de la mucosa
rectal para examen histológico (diarrea infecciosa, ulcerosa o
colagenósica).
DIARREA
• Puede ser útil el examen micro y macroscópico de las heces. Debe
observarse la consistencia, el volumen y la presencia de sangre
(manifiesta u oculta), moco, pus o exceso de grasa. La microscopia
puede confirmar la presencia de leucocitos (que indican
ulceración o invasión bacteriana), grasa no absorbida, fibras de
carne o infestación de parásitos (amebiasis, giardiasis). El pH de
las heces, normalmente >6,0, disminuye con la fermentación
bacteriana de los hidratos de carbono y las proteínas no
absorbidas en el colon. La alcalinización de las deposiciones puede
revelar el color rosado de la fenolftaleína, un laxante del que se
abusa frecuentemente. En caso de grandes volúmenes, deben
medirse los electrólitos en las heces para determinar si la diarrea
es osmótica o secretora.
DIARREA
• En general, en las enfermedades del intestino delgado las heces
son voluminosas y acuosas o grasas. En las enfermedades del
colon las deposiciones son frecuentes, a veces de pequeño volumen
y posiblemente acompañadas de sangre, moco, pus y molestias
abdominales. En las enfermedades de la mucosa rectal, el recto
puede ser más sensible a la distensión y la diarrea puede
caracterizarse por deposiciones frecuentes de pequeño volumen.
DIARREA
• Diarrea aguda por excesos dietéticos o infección aguda remite sola;
si los síntomas (fiebre, dolor abdominal) son acusados, hacer cultivo
de heces, y luego iniciar tratamiento antibiótico. En diarrea crónica,
los cultivos y el examen microscópico de heces determinan si está
indicado tratamiento específico, y la sigmoidoscopia y las biopsias
deben realizarse a continuación en busca de causas inflamatorias.
En sospecha de malabsorción, medir excreción de grasa fecal.
Luego radiografías del intestino delgado (enfermedad estructural) y
de biopsias (enfermedad de la mucosa). Si evaluación sigue siendo
negativa, se necesita una valoración de la estructura y la función
pancreática (secreción de enzimas pancreáticas, pancreatografía).
DIARREA
• TRATAMIENTO
• Diarrea es un síntoma; en lo posible debe tratarse específicamente
el trastorno subyacente, pero será también imprescindible trata-
miento sintomático. El tránsito intestinal puede frenarse con
difenoxilato a dosis de 2,5 a 5 mg (tabletas o líquido) 3 o 4 veces/d;
fosfato de codeína, 15 a 30 mg 2 o 3 veces/d; elixir paregórico
(tintura de opio alcanforada), 15 ml cada 4 h, o clorhidrato de
loperamida, 2 a 4 mg 3 o 4 veces/d. Los anticolinérgicos (tintura
de belladona, atropina, propantelina) reducen el peristaltismo. El
caolín, la pectina y la atapulgita activada absorben líquido.
DIARREA
• Una diarrea aguda grave puede requerir urgentemente reposición
de líquidos y electrólitos para corregir la deshidratación, el
desequilibrio electrolítico y la acidosis. Para contrarrestar la
acidosis pueden estar indicados el NaCl, el KCl, la glucosa y los
líquidos (lactato, acetato, bicarbonato Na). Debe monitorizarse el
balance de líquidos y se debe estimar la composición de líquidos
corporales. Los vómitos asociados o una hemorragia GI pueden
requerir medidas adicionales.
DIARREA
• Si las náuseas y los vómitos no son intensos puede administrarse
una solución con glucosa y electrólitos por vía oral. Los líquidos
que contienen glucosa (o sacarosa, como el azúcar de mesa) son
muy fáciles de preparar y se absorben con rapidez: a 1 litro de
agua se añaden sal de mesa (una cucharada de 5 cc), 5 ml de
bicarbonato sódico, 20 ml de azúcar de mesa y un aromatizante.
DIARREA
• En las diarreas más graves se requieren líquidos parenterales. Si
existen náuseas y vómitos debe limitarse la ingesta oral. Sin
embargo, cuando es preciso reemplazar el agua y los electrólitos en
cantidades masivas (en el cólera epidémico), se administra a veces
solución de glucosa y electrólitos por vía oral además del
tratamiento más convencional i.v. con líquidos electrolíticos
(bicarbonato). Las modificaciones dietéticas pueden ayudar a las
personas con síntomas crónicos.
ESTREÑIMIENTO
• ESTREÑIMIENTO
• Evacuación difícil o infrecuente de las heces, dureza de éstas o
sensación de evacuación incompleta.
ESTREÑIMIENTO
• SÍNTOMAS
• La impactación fecal, que puede causar estreñimiento o ser
consecuencia de él, es particularmente frecuente en ancianos en
cama prolongada y después de administrar bario por vía oral o
en enema. El paciente tiene dolor y tenesmo rectal y hace
esfuerzos repetidos, aunque inútiles, para defecar. El paciente
puede tener espasmos abdominales y evacuar el material acuoso
mucoso o fecal que rodea a la masa impactada, simulando una
diarrea (seudodiarrea de Matieu). La exploración rectal descubre
una masa dura, a veces como una piedra, pero a menudo de
consistencia gomosa o de masilla.
ESTREÑIMIENTO
• Estreñimiento agudo se presenta cuando un cambio en los hábitos
intestinales produce deposiciones infrecuentes o duras difíciles de
evacuar. Un cambio brusco sugiere una causa orgánica. En los
pacientes que sólo se quejan de estreñimiento durante unas horas
o unos pocos días debe considerarse la posibilidad de una
obstrucción intestinal mecánica. El íleo adinámico suele
acompañar a una enfermedad intraintestinal aguda (peritonitis
localizada, diverticulitis) y puede complicar diversos trastornos
traumáticos (lesiones de la cabeza, fracturas espinales) o seguir a
una anestesia general. En estas circunstancias deben evitarse los
laxantes enérgicos.
ESTREÑIMIENTO
• Frecuente aparición aguda de estreñimiento en pacientes en cama
prolongadamente (particularmente en los ancianos). Obtener
historia detallada porque puede ser causado por fármacos, entre
ellos los que actúan en el interior de la luz intestinal (hidróxido de
aluminio, sales de bismuto, sales de hierro, colestiramina),
anticolinérgicos, opiáceos, bloqueadores ganglionares y muchos
tranquilizantes y sedantes.
ESTREÑIMIENTO
• Cuando un cambio del hábito intestinal persiste durante semanas
o se produce intermitentemente con una frecuencia o intensidad
creciente, deben sospecharse tumores del colon u otras causas de
obstrucción parcial. Las deposiciones de pequeña cantidad
sugieren una lesión obstructiva en el colon distal. Buscar
trastornos anorrectales (fisuras anales) que causan dolor y
hemorragia; Puede requerir Rx abdominales en bipedestación,
rectosigmoidoscopia y posiblemente enemas de bario. Si no se
encuentra ningún trastorno, el tratamiento debe ser sintomático.
ESTREÑIMIENTO
• Las causas funcionales de estreñimiento crónico dificultan los
movimientos intestinales normales porque se alteran los
mecanismos de almacenamiento, transporte y evacuación del
colon. La causa es a veces un trastorno sistémico como infecciones
debilitantes, hipotiroidismo, hipercalcemia, uremia, porfiria, pero
lo más frecuente es que sea un trastorno neurogénico local como
síndrome de colon irritable, megacolon.
ESTREÑIMIENTO
• Trastornos neurológicos (enfermedad de Parkinson, trombosis
cerebral, tumores, lesión de la médula espinal) son importantes
causas extraintestinales. Los factores psicógenos son muy
frecuentes. Constipación crónica es frecuente en ancianos por
disminución de reflejos intrínsecos del colon relacionada con
edad, dietas bajas en fibra, falta de ejercicio y el uso de
medicamentos astringentes.
ESTREÑIMIENTO
• Muchos creen erróneamente que una deposición diaria es
imprescindible y se quejan de estreñimiento si la frecuencia de las
deposiciones es inferior a la que esperan. Otras se preocupan por
el aspecto (cantidad, forma, color) o la consistencia de las heces,
aunque a veces la queja principal es el descontento por una
defecación incompleta. En consecuencia, maltratan el colon con
laxantes, supositorios y enemas. El tratamiento exagerado con
laxantes puede conducir a un colon catártico (un colon "en tubo"
que carece de haustras en la Rx con contraste, parecido a la colitis
ulcerosa) y a melanosis cólica (depósitos de pigmento pardo en la
mucosa que se observan en la endoscopia y la biopsia de colon).
ESTREÑIMIENTO
• Las personas obsesivo-convulsivas intentan dominar la ansiedad
con una conducta perfeccionista; su necesidad de liberar al
cuerpo diariamente de los residuos "sucios" puede adquirir una
importancia exagerada. Al fracaso en la deposición diaria puede
ir asociada una depresión. Es posible que se instaure un ciclo en el
cual la depresión reduzca la frecuencia de las deposiciones y la
ausencia de defecación aumente la depresión. Esta clase de
personas se convierten en consumidores crónicos de catárticos o
pasan un tiempo excesivo en el baño.
ESTREÑIMIENTO
• Localización:
• Inguinal directas e indirectas
• Crural
• Umbilical
• Spiegel
• Epigástrica
• Lumbar
• Obturatriz
• Isquiática
SEMIOLOGIA DE HERNIAS
• Contenido
• del intestino delgado: enterocele
• del intestino grueso
• del epiplon: epiplocele
• del apendice
• del diverticulo de Meckel (hernia de Littre)
SEMIOLOGIA DE HERNIAS
• Condición:
• Reducibles: pueden reintegrar contenido a la cavidad abdominal.
• Coercibles: reducida se mantiene por un tiempo.
• Incoercibles: se exteriorizan inmediatamente. Pueden ser:
• Atascadas: tienen alteración del tránsito intestinal.
• Estranguladas: cursan con compromiso vascular del asa
intestinal.
• Hernias con deslizamiento: aquellas en que la víscera forma parte
de la pared del saco. Voluminosas de variedad intrainguinal y son
la trompa y ovario en mujer y el i. grueso en hombre.
SEMIOLOGIA DE HERNIAS
• Etiología:
• dos tipos: congénitas o adquiridas
• Congénitas: por defecto del desarrollo
• Adquiridas aparecen luego de esfuerzos en zonas de debilidad
SEMIOLOGIA DE HERNIAS