Isquemia intestinal

Definicin y clasificacin
La lesin isqumica del intestino delgado o grueso aparece cuando el flujo sanguneo es insuficiente para cumplir con los requerimientos del intestino. La isquemia intestinal puede presentarse de forma aguda o crnica, y su origen puede ser arterial o venoso. Mientras que en la isquemia crnica el desarrollo progresivo de colaterales impide la necrosis intestinal, en la forma aguda puede quedar comprometida la viabilidad del intestino. La isquemia intestinal aguda es ms frecuente que la crnica, y la de origen arterial ms frecuente que la venosa. La mucosa intestinal recibe el 80 % del flujo sanguneo que llega al intestino, por lo que en las primeras horas de isquemia intestinal la mucosa es el rea ms afectada, con aparicin de necrosis y ulceraciones, edema y hemorragias submucosas. Si persiste la isquemia, progresa la afectacin intestinal y llega a la necrosis transmural, con posibilidad de perforacin, peritonitis y sepsis. En episodios menos graves de isquemia, la resolucin del cuadro puede conllevar la aparicin de estenosis intestinales. A pesar de los avances diagnsticos y teraputicos, la mortalidad de la isquemia mesentrica aguda sigue siendo muy elevada (alrededor del 60 %), lo que depende de la extensin y duracin de la isquemia, y tambin de la etiologa de sta. La mortalidad puede ser del 95 % en pacientes con trombosis arterial, del 50 % en la embolia arterial, del 67 % en la isquemia mesentrica no oclusiva, y del 30 % en la trombosis venosa. Se pueden distinguir los siguientes tipos de isquemia intestinal: a) isquemia intestinal aguda: incluye embolia arterial, trombosis arterial, isquemia intestinal no oclusiva, trombosis venosa y colitis isqumica, y b) isquemia intestinal crnica.

Embolia arterial
Es la causa ms frecuente de isquemia intestinal (40-50 % de casos de isquemia aguda). La mayora de los mbolos se originan en la aurcula o ventrculo izquierdos, o en una lesin valvular. Habitualmente los mbolos ocluyen ramas arteriales pequeas o medianas de la arteria mesentrica superior, con lo que se afectan segmentos variables de intestino delgado o colon, pero en un 15 % de casos pueden impactar muy cerca del origen de una arteria principal y afectar a una extensa parte de intestino. El comienzo del cuadro es extremadamente sbito debido a la falta de circulacin colateral.

Trombosis arterial
La trombosis arterial es la causa de isquemia intestinal en el 25 % de casos. Generalmente afecta a pacientes de edad avanzada con una marcada aterosclerosis, y la trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales del origen de una rama arterial importante. Suele tener un efecto devastador debido a la afectacin de una gran parte de intestino delgado y grueso, pudiendo extenderse desde el duodeno hasta el colon transverso, por lo que se asocia a una elevada mortalidad. Otras causas de trombosis arterial son las vasculitis, las enfermedades trombognicas o el aneurisma de aorta.

Isquemia intestinal no oclusiva

Es la causa del 20-30 % de casos de isquemia intestinal aguda, y se caracteriza por la ausencia de oclusin arterial o venosa demostrable, pero con un flujo sanguneo insuficiente para mantener la integridad del intestino. Ello ocurre en situaciones de bajo flujo sanguneo mesentrico, a lo que se asocia vasoconstriccin refleja, habitualmente en pacientes con una vasculopata de base. Suele presentarse en pacientes que presentan alguna de estas circunstancias: shock, insuficiencia cardaca, sepsis, arritmias, infarto agudo de miocardio,

insuficiencia renal, ciruga cardaca y abdominal mayor y administracin de frmacos vasoconstrictores. La afectacin intestinal suele ser segmentaria y puede estar confinada a la mucosa. Aunque su diagnstico puede ser difcil, es importante diferenciarla de otras causas de isquemia intestinal porque el tratamiento de la mayora de casos es mdico.

Trombosis venosa mesentrica

La trombosis venosa es responsable del 15-30 % de casos de isquemia intestinal aguda. La trombosis puede ser primaria (30 %), cuando se debe a un trastorno de coagulacin; secundaria (60 %), cuando se debe a procesos intraabdominales que ocasionan trombosis venosa por causa de una combinacin de hemoconcentracin, reduccin del flujo sanguneo y lesin endotelial; o idioptica (10 %). En la tabla 1 se observan las posibles causas de trombosis venosa mesentrica.

Tabla 1. Clasificacin de las causas de trombosis venosa mesentrica.

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Colitis isqumica
La colitis isqumica es la forma ms frecuente de lesin isqumica aguda del intestino. La causa puede ser emblica, trombtica o, ms frecuentemente, no oclusiva. Suele presentarse en pacientes de edad > 60 aos y la causa precipitante se identifica en menos del 20 % de casos. La afectacin del colon suele ser segmentaria, siendo el ngulo esplnico y el colon izquierdo las zonas ms frecuentemente afectadas (en 2/3 de pacientes). Aunque a menudo el aspecto de los pacientes no transmite sensacin de gravedad, la colitis isqumica puede evolucionar al infarto con perforacin, hemorragia, sepsis y muerte del paciente. En su diagnstico tiene poca utilidad la arteriografa y el tratamiento es mdico en la mayora de casos. La mortalidad es del 50 %, y se concentra en los pacientes que requieren tratamiento quirrgico.

Isquemia intestinal crnica

Es una entidad muy infrecuente, y en ms del 95 % de casos se asocia a ateroesclerosis. La obstruccin se situa en el ostium de los principales troncos arteriales: tronco celaco, arteria mesentrica superior y arteria mesentrica inferior. Para que se presente la clnica tpica debe haber oclusin completa de al menos dos de estos troncos. El sntoma principal es el dolor abdominal que aparece 30-60 min despus de la ingesta, y que est en relacin con la cantidad de alimento ingerido. Tambin es frecuente la prdida de peso, diarrea y esteatorrea. La ultrasonografa con Doppler y la tomografa computarizada pueden ser de utilidad en el diagnstico, pero la exploracin fundamental es la angiografa.

Diagnstico
El diagnstico de la isquemia intestinal no es fcil, ya que los sntomas y signos son habitualmente inespecficos. Cuando ya se ha producido el infarto intestinal y el paciente presenta claros signos de peritonitis y sepsis, probablemente ya es demasiado tarde y la mortalidad asociada ser de hasta el 90 %. Por ello, hay que intentar realizar un diagnstico precoz antes de que la situacin sea irreversible, para lo que es necesario un alto ndice de sospecha de esta entidad.

Cuadro clnico

La manifestacin clnica ms frecuente de la isquemia aguda es el dolor abdominal de aparicin sbita y gran intensidad, aunque hasta el 25 % de los casos evolucionan sin dolor (especialmente la forma no oclusiva). La distensin abdominal es frecuente. Puede asociarse a nuseas, vmitos y diarrea, sobre todo en la isquemia extensa. En la colitis isqumica es frecuente que el dolor se asocie a diarrea con o sin sangre, o con hematoquecia. El cuadro clnico de la trombosis venosa suele tener un curso ms insidioso. La isquemia intestinal crnica evoluciona con el tpico dolor abdominal posprandial asociado a prdida de peso y diarrea. La exploracin fsica en fases iniciales suele mostrar nicamente sensibilidad a la palpacin abdominal, y en fases ms avanzadas se pueden hallar claros signos de peritonitis, ascitis, fiebre, e incluso inestabilidad hemodinmica. En la analtica puede haber leucocitosis y aumento de fosfatasa alcalina, creatincinasa, lactato deshidrogenasa y amilasa. La acidosis metablica suele indicar lesin avanzada.

Radiologa simple y exploraciones con bario

La radiografa simple de abdomen es normal o inespecfica en la mayora de casos. La presencia de neumatosis intestinal o de gas intraportal son signos muy sugestivos, aunque no exclusivos, de isquemia intestinal, los cuales se encuentran muy pocas veces. En ocasiones, se puede observar asas de intestino delgado dilatadas y con pared engrosada, distensin de colon, o el tpico signo de thumb-printing (impresiones del pulgar) del luminograma intestinal debido a edema y hemorragia de la submucosa. Las exploraciones con bario deben evitarse si se sospecha isquemia intestinal, ya que podra dificultar la interpretacin de otras exploraciones de mayor utilidad. Cuando se realiza en casos insospechados o de presentacin atpica, se puede observar asas intestinales dilatadas con pared engrosada, vlvulas conniventes engrosadas, signo de thumb-printing , separacin de asas, trnsito intestinal lento. En fases ms evolucionadas se puede observar estenosis de intestino delgado o grueso secundarias a la isquemia intestinal.

Ultrasonografa abdominal
Puede ser difcil de interpretar debido a las alteraciones abdominales causadas por la propia isquemia intestinal. Habitualmente sirve para descartar otras entidades que se deben considerar en el diagnstico diferencial. Se puede detectar trombosis de vasos mesentricos y vena porta, neumatosis intestinal, presencia de gas intraportal y ascitis. La ultrasonografia con Doppler puede ser til como exploracin complementaria en el diagnstico y seguimiento de pacientes con isquemia intestinal crnica.

Tomografa computarizada y resonancia magntica

Todava existe poca experiencia con estas tcnicas, y los hallazgos son diagnsticos de isquemia intestinal en menos del 30 % de casos. Son tcnicas bastante sensibles para detectar la oclusin vascular tanto arterial como venosa. Adems, se puede observar las alteraciones causadas por la isquemia, como son: dilatacin de asas intestinales, retencin de gas intestinal, engrosamiento de la pared intestinal, ascitis, neumatosis intestinal, gas intraportal y estenosis.

Angiografa
La angiografa sigue siendo la exploracin ms importante en el diagnstico radiolgico de la isquemia intestinal y, en casos seleccionados, puede tener una aplicacin teraputica. Su importancia radica no slo en el diagnstico de la oclusin arterial o venosa, tambin permite

identificar los pacientes con isquemia intestinal no oclusiva en los que se deber evitar en lo posible la ciruga. Los criterios angiogrficos que sugieren isquemia no oclusiva son: estrechamiento del origen de mltiples ramas arteriales, irregularidad de las ramas arteriales, vasoespasmo de las arterias comunicantes, reduccin de los vasos intramurales. Generalmente, no est indicada en la colitis isqumica por la escasa informacin prctica que ofrece esta entidad. La angiografa es la exploracin de eleccin en el diagnstico de la isquemia intestinal crnica.

Endoscopia
La fibrocolonoscopia es la exploracin que frecuentemente permite confirmar el diagnstico de colitis isqumica y estimar la gravedad de la lesin colnica. Debe realizarse con gran precaucin por el riesgo de perforacin intestinal. Durante la exploracin es necesario obtener biopsias de la mucosa afectada para asegurar el diagnstico, debido a que la imagen endoscpica puede ser indistinguible de la colitis infecciosa o actnica y de la enfermedad de Crohn.

Tratamiento
Para poner en marcha el tratamiento adecuado es necesario realizar el diagnstico, cuanto ms precoz mejor, y as reducir al mximo las consecuencias de la isquemia intestinal. Para ello, ser importante un alto ndice de sospecha ante un cuadro clnico compatible con isquemia intestinal.

Medidas generales
Adems de un control clnico estricto de los pacientes, el tratamiento consiste en reposo intestinal, hidratacin por va parenteral, antibioterapia de amplio espectro y correccin de cualquier circunstancia que pueda favorecer la isquemia intestinal.

Cateterismo arterial percutneo

Durante el cateterismo arterial percutneo realizado para el diagnstico pueden infundirse frmacos por va intraarterial. Se ha propuesto la infusin intraarterial continua de papaverina (vasodilatador), a la dosis de 30-60 mg/h, en el tratamiento de la isquemia arterial no oclusiva, y tambin en las formas emblica y trombtica para mejorar el vasoespasmo asociado. La administracin intraarterial de fibrinolticos se ha utilizado en casos de embolia o trombosis arterial. Los resultados con estos tratamientos son prometedores, pero no concluyentes. El cateterismo arterial percutneo permite la realizacin de angioplastia en aquellos pacientes con isquemia intestinal crnica.

Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico est indicado en la isquemia arterial aguda debida a embolia o trombosis, y en cualquier otra forma de presentacin siempre que la presencia de signos de peritonismo o la mala evolucin del paciente sugieran infarto intestinal. Algunos autores sugieren realizar inicialmente una exploracin laparoscpica para confirmar el diagnstico y evaluar la extensin de la necrosis, aunque actualmente no es una prctica habitual. Durante la ciruga debe identificarse el segmento de intestino no viable para proceder a su reseccin. Dependiendo de la causa ser necesario realizar embolectoma o ciruga de revascularizacin.

Algunos autores realizan una reevaluacin quirrgica a las 24-48 h de la reseccin intestinal, con el fin de asegurar que todo el intestino es viable. Otros slo realizan la segunda intervencin si la evolucin del paciente es desfavorable.

Tratamiento especfico
Dependiendo de la causa de la isquemia intestinal se puede adoptar una conducta ms especfica.

Embolia arterial
La ciruga suele ser imprescindible para la embolectoma y proceder a la reseccin del segmento intestinal inviable. Se aconseja la perfusin intraarterial de papaverina para el tratamiento del vasoespasmo.

Trombosis arterial
Habitualmente se afecta una parte importante de intestino, por lo que la reseccin quirrgica suele ser amplia. Adems, puede ser necesario realizar una tcnica de revascularizacin (reimplantacin de la arteria ocluida, bypass , injerto).

Isquemia arterial no oclusiva

El tratamiento consiste en medidas generales de reanimacin, antibioterapia y tratamiento de la situacin subyacente que haya precipitado el cuadro. Se ha propuesto la infusin intraarterial de papaverina (30-60 mg/h) hasta la resolucin del cuadro. Si hay signos de peritonitis o evolucin desfavorable, que sugieran infarto intestinal, est indicada la ciruga con reseccin del segmento intestinal inviable, en cuyo caso el pronstico suele ser infausto.

Trombosis venosa mesentrica

El tratamiento es fundamentalmente conservador, y la ciruga ofrece la posibilidad de reseccin del intestino inviable si es preciso. Habitualmente es necesario establecer tratamiento anticoagulante (heparina seguida de dicumarnicos) para prevenir la recidiva del cuadro trombtico.

Colitis isqumica
La forma ms frecuente es la no oclusiva, por lo que el tratamiento es fundamentalmente mdico, con reposo intestinal, hidratacin parenteral y antibiticos de amplio espectro. La intervencin quirrgica se reserva para los pacientes con peritonismo o aquellos con evolucin desfavorable a pesar del tratamiento mdico.

Isquemia intestinal crnica

Como primera medida teraputica se puede realizar angioplastia percutnea con o sin colocacin de prtesis metlica intravascular. El xito inmediato de esta tcnica se cifra en un 70-100 %, con escasas complicaciones. La recurrencia de la clnica es mayor que en la ciruga, pudiendo ser de hasta el 50 % a los 2 aos. Si fracasa este tratamiento, la alternativa es la ciruga de revascularizacin.